Длительные лихорадки при инфекционных заболеваниях

Дифференциальная диагностика

Многообразие нозологических форм, длительно проявляющихся гипертермией, затрудняют формулировку надежных принципов дифференциальной диагностики. Принимая во внимание распространенность болезней с выраженной лихорадкой, рекомендуется дифференциально-диагностический поиск сосредоточить прежде всего на трех группах заболеваний: инфекции, новообразования и диффузные болезни соединительной ткани, на долю которых приходится 90 % всех случаев лихорадки неясного происхождения.

Наиболее частой причиной лихорадки, по поводу которой больные обращаются к врачу общей практики, являются:

1. инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов (сердце, легкие, почки, печень, кишечник и др.);
2. классические инфекционные болезни с выраженной острой специфической лихорадкой.

Инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов.С лихорадкой различной степени протекают все инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов и неспецифические гнойно-септические процессы (поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени и почек, холангит и др.).

В настоящем разделе рассмотрены те из них, которые наиболее часто встречаются в лечебной практике врача и длительно могут проявляться лишь лихорадкой неясного происхождения.

Эндокардит.В практике терапевта особое место как причина лихорадки неясного генеза занимает в настоящее время инфекционный эндокардит, при котором лихорадка (ознобы) часто задолго опережает физические проявления заболевания сердца (шумы, расширение границ сердца, тромбоэмболия и др.). В группе риска инфекционного эндокардита находятся наркоманы (инъекции наркотиков) и лица, которым длительное время парентерально вводят лекарственные препараты. При этом обычно поражаются правые отделы сердца. По данным ряда исследователей, выявить возбудителя заболевания трудно: бактериемия, часто перемежающаяся, почти у 90% больных требует 6-кратного посева крови. Следует иметь в виду, что у больных с дефектом в иммунном статусе причиной эндокардита могут быть грибы.

Лечение — антибактериальные препараты после определения чувствительности к ним возбудителя.

Туберкулез. Лихорадка нередко бывает единственным проявлением туберкулеза лимфатических узлов, печени, почек, надпочечников, перикарда, брюшины, брыжейки, средостения. В настоящее время туберкулез часто сочетается с врожденным и приобретенным иммунодефицитом. Наиболее часто при туберкулезе поражаются легкие, и рентгенологический метод является одним из информативных. Надежный бактериологический метод исследования. Микобактерии туберкулеза можно выделить не только из мокроты, но и из мочи, желудочного сока, спинномозговой жидкости, из перитонеального и плеврального выпота.

Следует иметь в виду, что только у 7 % больных пожилого возраста на рентгенограммах отмечается изолированное поражение верхушки легкого, а почти у 50 % из них туберкулезные очаговые тени выявляются в средних и базальных отделах легких, при этом они сочетаются с плевральным выпотом или утолщением плевры. Каверны обнаруживают у 1/3 больных. Туберкулезное поражение плевры наиболее надежно выявляются при торакоскопии и микроскопическом исследовании биоптатов плевры. К тому же у пожилых развитие заболевания может произойти за счет не только реактивации первичного очага, но и первичной экзогенной инфекции, склонной у них вовлекать в процесс внутренние органы. Наконец, трудно диагностируются милиарные и так называемые криптогенные формы туберкулеза, при которых туберкулиновые пробы обычно бывают отрицательными.

Лечение — в специализированном учреждении.

ВИЧ-инфекция, вызываемая ретровирусом, который повреждает прежде всего лимфоциты, макрофаги, нервные клетки и эпителий кишечника, проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом сначала без выраженных клинических признаков (бессимптомная стадия), но затем постепенно возникают лихорадка с общей слабостью и ночным потоотделением, лимфаденопатия, понос, головная боль. Затем развиваются тяжелые проявления СПИДа, присоединяется различная оппортунистическая инфекция (пневмонии, кандидоз, менингиты, герпетические инфекции, туберкулез), резко прогрессирует истощение. У взрослых основной тип передачи вируса — половой и парентеральный. Группы риска — гомосексуалисты, бисексуалы, гетеросексуалы, наркоманы, реципиенты крови и ее компонентов. Диагностика: выделение вируса из крови, спермы, слюны, влагалищного секрета, определение в крови антител к ВИЧ-инфекции, специфического IgA в крови и моче и др.

Лечение должно проводиться под постоянным наблюдением и с участием специалистов. Этиотропное лечение: назначение ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, зальцид и др.) и ингибиторов протеаз (саквиновир, индинавир). С целью предупредить развитие резистентности рекомендуется назначать не менее двух препаратов, в частности по одному из каждой группы. В комплексном лечении следует предусмотреть воздействие на оппортунистическую инфекцию.

В настоящее время в мире весьма актуальна атипичная пневмония, одним из ранних проявлений которой может быть лихорадка неясного генеза. Задача врача общей практики — внимательно следить за развитием ситуации, тщательно расспрашивать больных о контактах, пребывании в странах с неблагоприятной ситуацией по заболеваемости и др.

Лечение — антибактериальная терапия.

Причиной лихорадки неясного генеза иногда являются скрыто протекающий экссудативный плеврит, перитонит, органные (печень, почки, поджелудочная железа) и межорганные абсцессы брюшной полости. Конечно, чаще речь идет о сравнительно небольших по объему абсцессах и без выраженной локальной симптоматики. У женщин детородного возраста не следует забывать об эндометриозе яичников.

Лихорадка при инфекционных болезнях.При инфекционных болезнях клинические варианты или типы лихорадок давно стали одним из спорных симптомов в дифференциальной диагностике. Для большинства из них характерен свой тип лихорадки, что оказывает существенную помощь в установлении клинического диагноза даже тогда, когда другие симптомы не выражены, а решающие лабораторные данные вызывают сомнение или отсутствуют.

С целью диагностики используют такой критерий, как интенсивность повышения температуры тела в начальном периоде болезни. При остром начале болезни, характерном для гриппа, менигококкового менингита, малярии, температура повышается внезапно в течение нескольких часов. При подостром начале заболевания разогревание организма достигает апогея в течение 2-3 сут. Это характерно для сыпного тифа, тифопаратифозных заболеваний, орнитоза, Ку-лихорадки. При постепенном начале болезни (например, при брюшном тифе, бруцеллезе, некоторых формах орнитоза и Ку-лихорадке) температура тела повышается до максимальных цифр к 5-7-м суткам.

При повышении температуры тела наблюдается преимущественное возбуждение симпатической нервной системы, а при ее снижении — парасимпатической. Отклонение в частоте пульса по отношению к температуре используют и в настоящее время в качестве вспомогательного диагностического признака. При нормальном их соответствии повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 10-12 уд./мин (правило Либермейстера). При ряде инфекционных болезней (например, сыпном тифе) наблюдается относительная тахикардия (пульс «обгоняет» температуру), а при брюшном тифе, гриппе, крымской геморрагической лихорадке, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, Ку-лихорадке, вирусном гепатите в период выраженной желтухи — относительная брадикардия. Причем при брюшном тифе и крымской геморрагической лихорадке брадикардия отличается постоянством, при гриппе она непостоянна (частота пульса меняется при изменении положения тела).

Правильная оценка типа лихорадки имеет большое значение для диагностики многих инфекционных болезней. Постоянный или послабляющий тип лихорадки характерен для большинства случаев различных тифов и тифоподобной кишечной инфекции: сальмонеллеза, включая его генерализованные и септические формы, иерсиниоза, а также сыпного тифа, Ку-лихорадки.

Перемежающаяся лихорадка типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневная апирексия — при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной. Аналогичные температурные кривые наблюдаются при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите, желчно- и мочекаменной болезнях с явлениями обтурации. Истощающая лихорадка характерна для сепсиса, холангита и туберкулеза. В тяжелой и терминальной стадии последнего возможна извращенная лихорадка.

При длительной хронической лихорадке перечень болезней в дифференциальной диагностике необычайно широк. Помимо хронических форм инфекционных болезней (бруцеллез, орнитоз, токсоплазмоз) и паразитарных заболеваний (описторхоз, трихинеллез, висцеральный лейшманиоз), следует дифференцировать сепсис, туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы), лимфогранулематоз, опухоли, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит.

После исключения общих инфекций и других заболеваний, при которых возможна лихорадка, диагностический поиск целесообразно направить на распознание очаговой инфекции, как возможной причины лихорадки. Считают, что самой частой очаговой инфекцией при лихорадке неясного генеза является воспаление желчных путей. Далее следуют инфекции мочевыделительной системы (пиелонефрит, нефрит, пиелит, цистит), а также простатит, аднексит и др. Кстати, простатит может сопровождаться очень высокой лихорадкой, коллапсом, что нередко вводит в заблуждение даже опытных врачей. Очаговая кишечная инфекция иногда протекает с повышением температуры тела, но без клинических проявлений диареи (дивертикулит, хронический аппендицит, неспецифический язвенный колит, которые следуют дифференцировать с болезнью Крона, лимфомой толстой кишки).

Следует помнить и о редких инфекционных и паразитарных болезнях, включая завозные, в частности лейшманиоз.

При наличии лихорадки, сочетающейся с высокой эозинофилией, часто трактуемой как аллергическая реакция неизвестного происхождения, следует иметь в виду прежде всего острую фазу описторхоза и трихинеллеза.

При лихорадке, возникшей (в пределах З нед.) после укуса клеща (укусы клещей безболезненны, находка их на теле может быть неожиданной), оправдан диагностический поиск боррелиоза Лайма. При нем часты поражения кожи в виде больших кольцевидных пятен с просветлением в центре, артралгия. При заболеваниях, возникших в период тесного общения с природой в соответствующих регионах, когда отмечаются укусы клещей, снятие их с одежды и тела, необходимо также иметь в виду начальный период крымской и омской геморрагической лихорадки, клещевой энцефалит, лихорадку Западного Нила, марсельскую лихорадку.

Длительной лихорадкой сопровождается шистосомоз, филяриатоз, при котором брать кровь для поиска филярий следует ночью; амебиаз, особенно его печеночная форма (абсцесс печени, гнойный гепатит), при которой кишечные расстройства в виде поноса с примесью в кале слизи и крови могут отсутствовать или отмечаться в прошлом. Успешной диагностике помогает скрупулезный целенаправленный расспрос больного о развитии болезни и месте возможного заражения.

Большие диагностические трудности возникают при лихорадке, обусловленной микст-инфекцией.

Частота лихорадки как важнейшего симптома болезни в клинике уступает, пожалуй, лишь симптому боли. Она служит ранним проявлением прежде всего инфекционных заболеваний. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важен тщательный анализ не только всего лихорадочного периода (определение типа лихорадки), но и особенностей колебания температуры в пределах суток при 3-часовом ее измерении.

Клинико-лабораторное обследование больного при наличии лихорадки должно быть направлено в первую очередь на исключение инфекционных болезней, так как первичный осмотр больного и первые лабораторные клинические данные определяют круг противоэпидемических мер, вытекающих из предварительного заключения о характере инфекционного заболевания.

Обоснованное исключение инфекционного заболевания открывает путь для дальнейшего обследования больного и более раннего установления диагноза неинфекционного заболевания (гематологического, онкологического, аутоиммунного, иммунокомплексного и др.), протекающего с лихорадкой.

Лечение.При умеренном повышении температуры тела (до 38-38,5 °С) назначение жаропонижающих средств не требуется, так как во время лихорадки в организме мобилизуются защитно-приспособительные реакции и иммунитет. Исключение составляют больные, плохо переносящие фебрильную температуру тела (38,5 °С и более).

В качестве жаропонижающих лекарственных средств издавна применяют салицилат натрия и его производные, в частности аспирин, а также парацетамол, диклофенак и др. При гипертермической лихорадке показаны процедуры, охлаждающие тело (влажное обертывание, холод на голову, шею, паховые области).

Этиотропная терапия. Брюшнотифозные заболевания: левомицетин, ампициллин; эффективно сочетание с триметопримом и сульфаметоксазолом. В тяжелых случаях — глюкокортикоиды. При кишечном кровотечении — гемостатическая терапия.

Бруцеллез: антибиотики (рифампицин, тетрациклин, стрептомицин в сочетании с бисептолом); при хронических формах — вакцинотерапия.

Орнитоз: азитромицин, эритромицин.

Иерсиниоз: левомицетин, тетрациклин, гентамицин, ампициллин в средних дозах; антигистаминные средства; витамин С, эубиотики, иммунокорректоры.

Малярия: хлорохин, хинидин, мефлохин, делагил, примахин.

ВИЧ-инфекция: азидомицин прерывистыми курсами или пожизненно ; — нистатин, кето- и флуконазол, рифампицин, изониазид, триметоприм и др.

Гнойно-септические процессы (абсцесс, остеомиелит, холангит и др.): комбинированная антибиотикотерапия; при неустановленном возбудителе — бензилпенициллин с аминогликозидами, при неэффективности — цефалоспорин и др. Кортикостероиды назначаются (в небольших дозах) при выраженных иммунокомплексных осложнениях.

Дата добавления: 2015-05-08 ; Просмотров: 2059 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Сущность и классификация лихорадки. Бруцеллез: симптомы, диагностика, лечение. Характерные признаки и методы диагностики брюшного тифа. Клиническое проявление паратифов А и В. Малярия, лихорадка Ку, болезнь Брилла-Цинссера: возбудители и методы лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лихорадка — один из древнейших защитно-приспособительных механизмов организма, возникающий в ответ на действие патогенных раздражителей, главным микробов, обладающих пирогенными свойствами. Лихорадка может возникать и при неинфекционных болезнях в связи с реакцией организма либо на эндотоксины, поступающие в кровь при гибели собственной микрофлоры, либо на эндогенные пирогенны, высвобождаемые при разрушении в первую очередь лейкоцитов, других нормальных и патологически измененных тканей при септическом воспалении, а также при аутоиммунных и обменных нарушениях. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и изменениями во всех органах и системах. Больных беспокоит головная боль, разбитость, чувство жара, сухость во рту. При лихорадке усиливается обмен веществ, учащается пульс и дыхание. При резком повышении температуры больные ощущают озноб, чувство холода, дрожь. При высокой температуре тела кожа становится красной теплой на ощупь. Быстрое снижение температуры сопровождается обильным потом.

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекция и продукты распада тканей. Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Степень повышения температуры может быть различной и зависит от состояния организма.

Терморегуляция в человеческом организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенном в гипоталамусе, путем сложной системы контроля над процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие между этими двумя процессами, обеспечивающими физиологические колебания температуры тела человека, может быть нарушено различными экзо- или эндогенными факторами (инфекция, интоксикация, опухоль и др.). При этом образующиеся при воспалении пирогены воздействуют прежде всего на активированные лейкоциты, которые синтезируют ИЛ-1 (а также ИЛ-6, ФНО и другие биологически активные вещества), стимулирующий образование ПГЕ2, под влиянием которого изменяется деятельность центра терморегуляции.

На теплопродукцию оказывают влияние эндокринная система (в частности, температура тела, повышается при гипертиреозе) и промежуточный мозг (температура тела повышается при энцефалите, кровоизлиянии в желудочки мозга). Повышение температуры тела может временно возникать при нарушении равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи при нормальном функциональном состоянии центра терморегуляции гипоталамуса.

1. В зависимости от причины возникновения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку.

2. По степени повышения температуры тела: субфебрильную (37-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), пиретическую или высокую (39-40,9 °С) и гиперпиретическую или чрезмерную (41 °С и выше).

3. По длительности лихорадки: острую — до 15 дней, подострую — 16-45 дней, хроническую — свыше 45 дней.

4. По изменению температуры тела во времени выделяют следующие типы лихорадки:

1. Постоянная — температура тела обычно высокая (около 39 °С), держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1 °С (при крупозной пневмонии, сыпном тифе и др.).

2. Послабляющая — с суточными колебаниями от 1 до 2 °С, но не достигающая нормального уровня (при гнойных заболеваниях).

3. Перемежающаяся — чередование через 1-3 дня нормального и гипертермического состояния (характерная для малярии).

4. Гектическая — значительные (свыше 3 °С) суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры с резким падением и подъемом (при септических состояниях).

5. Возвратная — с периодами повышения температуры до 39-40 °С и периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе).

6. Волнообразная — с постепенным изо дня в день повышением и таким же постепенным снижением (при лимфогранулематозе, бруцеллезе и др.).

7. Неправильная лихорадка — без определенной закономерности в суточном колебании (при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях).

8. Извращенная лихорадка — утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).

Инфекционное заболевание, вызываемое бруцеллами — мелкими патогенными бактериями. Бруцеллез относится к зоонозам. Человек заражается от домашних животных (коров, овец, коз, свиней) при уходе за ними (ветеринарные работники, доярки и т.д.) или при употреблении инфицированных продуктов — молока, мало выдержанной брынзы, плохо проваренного или прожаренного мяса. Возбудитель, проникая в организм через пищеварительный тракт, трещины, царапины и другие повреждения на коже или слизистой оболочке, распространяются затем по лимфатическим путям и кровеносным сосудам, что делает доступным этой болезни любой орган. В мезенхимной и соединительной ткани образуются гранулемы. На месте прикрепления сухожильных мышц возникают образования хрящеватой консистенции (фиброзиты) величиной с чечевицу и крупнее. Они являются причиной болевых ощущений в суставах, костях, мышцах. Последствия бруцеллеза могут приобретать стойкий и необратимый характер, вызывая временную или постоянную потерю трудоспособности.

Симптомы и течение. Инкубационный период около 14 дней. Организм на инфекцию реагирует увеличением ряда лимфатических желез, печени и селезенки. По своему течению бруцеллез может быть острым (длится 2 мес.), подострым (от 2 до 4-5 мес.) и хроническим, в том числе с рецидивами и генерализацией инфекции (бактериемия) — длится до 2 лет, иногда дольше.

Начало заболевания проявляется общим недомоганием, потерей аппетита, плохим сном. Больные жалуются на боли в суставах, пояснице, мышцах. Температура тела постепенно (3-7 дней) повышается до 39°С, принимая в дальнейшем волнообразный характер. Пот обильный, влажность кожи, особенно ладоней, наблюдается даже при снижении температуры до нормальной. После 20-30 дней с начала заболевания самочувствие больных ухудшается, у них усиливаются боли, преимущественно в крупных суставах — коленных, затем тазобедренных, голеностопных, плечевых, реже локтевых. Размер и форма сустава изменяется, его очертания сглаживаются, мягкие ткани, его окружающие, воспаляются, отекают. Кожа вокруг сустава лоснится, может приобретать розовый оттенок, иногда отмечаются различного характера розеоло-популезные сыпи.

В дальнейшем без соответствующего лечения многочисленные нарушения в опорно-двигательном аппарате (суставах, костях, мышцах) прогрессируют, что вызвано распространением инфекции (бактериемией). Нарастают патологические симптомы со стороны нервной системы, больные становятся раздражительными, капризными, даже плаксивыми. Их мучают невралгические боли, ишиас, радикулит. У некоторых наблюдаются поражения гениталий. У мужчин бруцеллез может осложниться орхитами, эпидидимитами. У женщин возможны аднекситы, эндометриты, мастит, спонтанные выкидыши. Со стороны крови — анемия, лейкопения с лимфоцитозом, моноцитоз, увеличение СОЭ.

Диагностика. Помогает тщательно собранный анамнез с учетом эпизоотологической обстановки и конкретных обстоятельств заражения, лабораторные анализы (картина периферической крови, серологические и аллергические реакции).

Подтверждают диагноз специальные серологические исследования: реакция агглютинации (реакция Райта), РСК, РНГА, аллергические пробы. Высоко чувствительным и специфическим методом диагностики бруцеллеза является ПЦР. Болезнь необходимо различить с брюшным тифом, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, с ревматическим полиартритом. Во всех случаях нужно иметь в виду типичные именно для бруцеллеза осложнения, например, орхиты.

Острое инфекционное заболевание, обусловленное бактерией из рода сальмонелл (s.typhi). Возбудитель может сохраняться в почве и воде до 1-5 месяцев. Погибает при нагревании и действии обычных дезинфицирующих средств. Единственный источник распространения инфекции — больной человек и бактерионоситель. Палочки брюшного тифа переносятся непосредственно грязными руками, мухами, сточными водами. Опасны вспышки, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные мясные блюда и др.).

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 3 недель. В типичных случаях заболевание начинается постепенно. Больные отмечают слабость, быструю утомляемость, умеренную головную боль. В последующие дни эти явления усиливаются, начинает повышаться температура тела до 39-40 °С, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем и бессонница ночью). Наблюдается задержка стула, явления метеоризма. К 7-10 дню болезни на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, обычно на переднебоковой поверхности, появляется характерная сыпь, представляющая собой небольшие красные пятнышки с четкими краями, диаметром 23 мм, возвышающиеся над уровнем кожи (розеолы). На смену исчезающим розеолам могут появляться новые. Характерны своеобразная заторможенность больных, бледность лица, урежение пульса и снижение артериального давления. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы — проявление специфического бронхита. Язык сухой, потрескавшийся, покрыт грязно-бурым или коричневым налетом, края и кончик языка свободны от налета, с отпечатками зубов. Наблюдается грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области, печень и селезенка при пальпации увеличены. Снижаются число лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофилов и эозинофилов. СОЭ остается нормальной или повышается до 15-20 мм/ч. К 4 неделе состояние больных постепенно улучшается, понижается температура тела, исчезает головная боль, появляется аппетит. Грозными осложнениями брюшного тифа являются перфорация кишечника и кишечные кровотечения.

Диагностика болезни. Большое значение имеет своевременное выявление основных симптомов: высокая температура тела длительностью более недели, головная боль, адинамия — снижение двигательной активности, упадок сил, нарушения сна, аппетита, характерная сыпь, чувствительность при пальпации в правой подвздошной области живота, увеличение печени и селезенки. Из лабораторных анализов для уточнения диагноза применяются бактериологический (иммунофлюоресцентный метод) посев крови на среду Раппопорта или желчный бульон; серологические исследования — реакция Видаля и РНГА. Иммунологические методы: ИФА, РИА, РКА, О-АГА.

Острые инфекционные болезни, которые по клинической картине сходны с брюшным тифом. Возбудители — подвижные бактерии из рода сальмонелл, устойчивые во внешней среде. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают их через несколько минут.

Единственным источником заражения при паратифе А являются больные и бактериовыделители, а при паратифе В им могут быть и животные (крупный рогатый скот и др.). Пути передачи чаще фекально-оральный, реже контактно-бытовой (включая мушиный). Подъем заболеваемости начинается с июля, достигая максимума в сентябре-октябре, носит эпидемический характер. Восприимчивость высокая и не зависит от возраста и пола.

Симптомы и течение. Паратиф А и В, как правило, начинается постепенно с нарастания признаков интоксикации (повышение температуры, возрастающая слабость), присоединяются диспепсические явления (тошнота, рвота, жидкий стул), катаральные (кашель, насморк), розеолезно-папулезная сыпь и язвенные поражения лимфатической системы кишечника.

Особенности клинических проявлений при паратифе А. Заболевание обычно начинается более остро, чем паратиф В, инкубационный период от 1 до 3 недель. Сопровождается диспепсическими расстройствами и катаральными явлениями, возможно покраснение лица, герпес. Сыпь, как правило, появляется на 4-7 день болезни, часто обильная. В течение болезни обычно бывает несколько волн подсыпаний. Температура ремитирующая или гектическая. Селезенка увеличивается редко. В периферической крови часто наблюдается лимфопения, лейкоцитоз, сохраняются эозинофилы. Серологические реакции часто отрицательные. Большая возможность возникновения рецидивов, чем при паратифе В и брюшном тифе.

Особенности клинических проявлений паратифа В. Инкубационный период значительно короче, чем при паратифе А. Клиническое течение отличается большим разнообразием. При передаче инфекции через воду наблюдается постепенное начало болезни, относительно легкое его течение.

Когда сальмонелла проникает вместе с пищей и происходит ее массивное поступление в организм, преобладают желудочно-кишечные явления (гастроэнтерит) с последующим развитием и распространением процесса на другие органы. При паратифе В чаще, чем при паратифе А и брюшном тифе, наблюдаются легкие и среднетяжелые формы болезни. Развитие рецидивов возможно, но реже. Сыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнообразной, появиться рано (4-7 день болезни), селезенка и печень увеличиваются раньше, чем при брюшном тифе.

Диагностика аналогична брюшному тифу.

Возбудитель — фильтрующийся вирус Эпштейна-Барра, относящийся к группе герпеса. Заражение возможно только при очень тесном контакте больного со здоровым, происходит воздушно-капельным путем. Чаще болеют дети. Заболеваемость отмечается круглый год, но более высокая в осенние месяцы.

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода 5-20 дней. Чаще начинается остро, реже постепенно. Повышение температуры обычно постепенное. Лихорадка может быть постоянного типа или с большими колебаниями. Лихорадочный период зависит от тяжести и течения заболевания. При легких формах он короткий (3-4 дня), при тяжелом течении — до 20 дней и более. Температурная кривая может быть различной — постоянного или ремитирующего типа. Лихорадка может быть и субфебрильной. Свойственны перепады температуры в течение суток с размахами 1 — 2°С и литическое ее снижение. Увеличение лимфатических узлов наиболее отчетливо и постоянно в шейной группе, по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Они могут иметь вид цепочки или пакета. В диаметре отдельные узлы достигают 2-3 см. Отечности шейной клетчатки нет. Узлы не спаяны между собой, подвижны. Назофарингит может проявляться как резким затруднением дыхания и обильным слизистым отделяемым, так и легкой заложенностью носа, першением и слизистым отделяемым на задней стенке глотки. «Копьевидный» налет, свисающий из носоглотки, обычно сочетается с массивными наложениями на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого цвета. У всех больных наблюдается гепато-лиенальный синдром (поражение печени и селезенки). Нередко заболевание может протекать с желтухой. Возможны различные высыпания на коже: сыпь различна и сохраняется в течение нескольких дней. В ряде случаев конъюнктивит и поражение слизистых оболочек может преобладать над остальной симптоматикой.

Диагностика. Возможно только при комплексном учете клинических и лабораторных данных. Обычно в формуле крови отмечают увеличение лимфоцитов (не менее 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление в крови «атипичных» мононуклеаров. Проводят серологические исследования с целью выявления гетерофильных антител к эритроцитам различных животных.

Острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся общетоксическими явлениями, лихорадкой и нередко атипичной пневмонией. Возбудитель — Coxiella burnetii. Очень устойчив к высушиванию, нагреванию, ультрафиолетовому облучению. Резервуаром и источником инфекции служат различные дикие и домашние животные, а также клещи. Заражение людей происходит при соприкосновении с ними, употреблении молочных продуктов и воздушно-пылевым путем. Заболевание выявляется в течение всего года, но чаще весной и летом. КУ-лихорадка широко распространена по всему земному шару, природные очаги обнаружены на 5 континентах.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 14-19 дней. Болезнь начинается остро с озноба. Температура тела повышается до 38-39°С и держится 3-5 дней. Характерны значительные колебания температуры, сопровождающиеся повторными ознобами и потоотделением. Выражены симптомы общей интоксикации (головная боль, мышечно-суставные боли, болезненность глазных яблок, ухудшение аппетита). Кожа лица умеренно гиперемирована, сыпь бывает редко. У некоторых больных с 3-5 дня болезни присоединяется болезненный сухой кашель. Легочные поражения отчетливо выявляются при рентгенологическом исследовании в виде очаговых теней округлой формы. В дальнейшем появляются типичные признаки пневмонии. Язык сухой, обложен. Отмечаются также увеличение печени (у 50%) и селезенки. Диурез уменьшен, в моче существенных изменений нет. Выздоровление медленное (2-4 недели). Длительно сохраняется апатия, субфебрильная температура, снижение трудоспособности. Рецидивы возникают у 4-20% больных.

Диагностика. Учитываются эпидемиологические предпосылки и клиническое проявление болезни. Лабораторным подтверждением диагноза является обнаружение антител с помощью серологических реакций: РСК и реакция непрямой иммунофлюоресценции. Достоверным подтверждением диагноза является выделение возбудителя из крови, мочи или мокроты больных.

Группа протозойных трансмиссивных болезней. Характерны острые приступы лихорадки и анемия. Возбудителями малярии являются малярийные плазмодии, относящихся к типу простейших, переносчиками — кровососущие самки комара рода анофелес. Источник инфекции — больной человек и паразитопоситель. Болезнь распространена в странах Юго-Восточной Азии и Африки.

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода при трехдневной малярии 14-20 дней на юге, 7-14 месяцев на севере, при тропической малярии 8-16 дней. У многих больных нередко появляются продромальные (начальные) симптомы: слабость, разбитость, ухудшение аппетита, сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головная боль, а также боли в мышцах и суставах. Это продолжается 2-3 дня. Затем наступает характерный лихорадочный приступ. Типичный приступ начинается с озноба: конечности холодные, кончик носа и губы синюшны. Потрясающий озноб через 30-40 минут сменяется жаром. Температура повышается до 40-41°С. Состояние больного ухудшается. Появляется беспокойство, одышка, сильная головная боль, головокружение, боль в пояснице, конечностях. Кожа сухая, часто серовато-желтой окраски, язык обложен белым налетом. Пальпация живота болезненна. Спустя 6-12 часов жар сменяется потом. Температура критически падает до субнормальной. Наступает межприступная пауза, продолжительность которой связана с периодичностью процесса шизогонии — бесполого размножения в организме человека малярийных паразитов: 1 день при 3-дневной или 2 дня при 4-дневной малярии. Приступы могут возникнуть в любое время суток. Количество пароксизмов при свежей, первичной малярии достигает 8-12. В одних случаях паразиты погибают, и наступает выздоровление, в других — циркуляция возбудителя в крови продолжается и возможны ранние и поздние рецидивы. С первых приступов малярии увеличиваются размеры печени и селезенки. Нарастает анемия, лейкопения, нейтропения, увеличивается СОЭ. Наиболее тяжело протекает тропическая малярия, при которой есть угроза развития малярийной комы (тяжелая общая интоксикация, нарушение сознания, менингеальные явления) вследствие воздействия паразитов на центральную нервную систему.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинико-лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза. У всех больных с подозрением на малярию проводят микроскопическое исследование крови (толстой капли и мазка). Обнаружение плазмодиев является единственным бесспорным доказательством. Применяются и серологические методы исследований (РФА, РНГА).

Заболевание, вызываемое менингококком, протекающее в различных клинических формах. Во внешней среде возбудитель погибает быстро, при температуре 55°С — в течение 5 мин, под влиянием дезинфицирующих средств в течение 1-2 мин, чувствителен к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам, сульфаниламидным препаратам. Источником инфекции могут быть больные менингококковым менингитом, бактерионосители. Заболевшие интенсивно выделяют микробы во внешнюю среду в начальном периоде болезни. Носительство менингококков в период выздоровления продолжается около 3 недель. Механизм распространения инфекции воздушно-капельный. Часто болеют дети дошкольного возраста. Максимум заболеваний приходится на осенне-зимний период.

Менингококк локализуется главным образом в мягких мозговых оболочках, вызывая в них гнойное воспаление. В центральную нервную систему проникает или через носоглотку по ходу обонятельных нервов, или гематогенным путем.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Выделяет локализованные формы, когда возбудитель находится в определенном органе (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы при распространении инфекции по всему организму (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит); редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония).

Острый назофарингит может быть начальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением. При умеренном повышении температуры тела (до 38,5°С), появляются признаки интоксикации и поражения слизистой оболочки глотки и носа (заложенность носа, покраснение и отечность задней стенки глотки).

Менингококцемия — менингококковый сепсис начинается внезапно, протекает бурно. Наблюдается озноб, головная боль, температура тела поднимается до 40° С и выше. Повышается проницаемость кровеносных сосудов и через 5-15 часов от начала болезни появляется геморрагическая сыпь, от мелких петехий до крупных кровоизлияний, которые нередко сочетаются с некрозом кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Симптомы менингита при этой форме отсутствуют. Возможны артриты, пневмонии, миокардит, эндокардит. В крови резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Менингит. Заболевание начинается с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляется сильнейшая головная боль, рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия (повышенная кожная, слуховая, зрительная чувствительность). К концу 1 суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига — невозможность разогнуть под прямым углом ногу, согнутую в колене, и симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных суставах при пригибании головы к груди. Возможны бред, возбуждение, судороги, тремор, у некоторых поражаются черепные нервы, у детей грудного возраста может наблюдаться выбухание и напряжение родничков. У половины больных на 2-5 день болезни появляется обильная герпетическая сыпь, реже петехиальная. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена. При правильном лечении выздоровление наступает на 12-14 день от начала терапии.

Осложнения: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутреннего уха; слепота вследствие поражения зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза; водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая реакция на свет, угасание менингеальных синдромов).

Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. В стационаре особое значение имеет люмбальная пункция. Бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки. А также выявление нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови.

Болезнь Брилла-Цинссера (сыпной спорадический тиф)

Спорадический отдалённый эндогенный рецидив сыпного тифа в отсутствие педикулёза. Проявляется типичными симптомами сыпного тифа, но более лёгким течением. Резервуар и источник инфекции — человек, переболевший 10-40 лет назад сыпным тифом. В развитии болезни отсутствует фактор инфицирования. Случаи заболевания появляются в отсутствие вшей, часто у лиц, проживающих в хороших гигиенических условиях. Болеют люди пожилого возраста, в прошлом перенёсшие сыпной тиф. При завшивленности больные болезнью Брилла-Цинссера представляют опасность для окружающих. Предполагается возможность длительного (многолетнего) сохранения возбудителя в организме. Частота заболевания зависит от числа лиц, ранее перенёсших сыпной тиф; она высока там, где в прошлом отмечались вспышки этой болезни. Болезнь Брилла-Цинссера чаще регистрируют в городах; обычно она проявляется в виде спорадических случаев. Заболевание регистрируют в любое время года.

Симптомы и течение. Заболевание встречают преимущественно у лиц старшего возраста; оно последовательно проходит те же периоды, что и сыпной тиф: начальный, разгара болезни и реконвалесценции. Клиническая картина болезни Брилла-Цинссера соответствует лёгким или среднетяжёлым формам сыпного тифа. Обычно температура повышается в течение 2? ? — 3 дней до 39 — 40°С. Температура нарастает как вечером, так и утром. Через 4 — 5 дней температура носит постоянный характер. Иногда при раннем применении антибиотиков возможен ремитирующий тип лихорадки. В разгар заболевания могут наблюдаться «врезы» температурной кривой., когда температура тела понижается на 1,5 — ? 2°С, а на следующий день с появлением сыпи на коже вновь поднимается до высоких цифр. Это наблюдается в разгар заболевания. На 8 — 10 день болезни у больных сыпным тифом также может отмечаться «врез» температурной кривой, аналогичный первому. Но через 3 -4 дня температура снижается до нормы. При неосложненной форме болезни лихорадка длится обычно ?2 — 3 дня. При осмотре больного уже с первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки, сосуды склер инъецированы. Ранними признаками болезни являются пятна Киари-Авцына и энантема Розенберга. В крови умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.

Диагностика. Основывается на клинических и эпидемических данных. Диагноз спорадических случаев затруднен, его постановка облегчается эпидемиологическими сведениями лишь во время эпидемических вспышек. Серодиагностика дает положительные результаты в период разгара болезни: РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, реакция микроагглютинации, гемагглютинации, непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Обследование больного с длительной и высокой лихорадкой на догоспитальном этапе.

С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.

* Перед тем как назначить больному большое количество исследований, необходимо исключить наиболее распространённые заболевания (пневмонию, синуситы, инфекции мочевых путей).

* Решение о неотложности проведения разнообразных исследований принимают в зависимости от общего состояния больного, наличия факторов риска (например, иммунодепрессии) и местных проявлений.

* Перед повторным назначением анализов следует снова собрать анамнез и провести объективное обследование.

Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38°С сохраняется более 2-3 нед, а причина лихорадки остаётся невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки. Окончательный диагноз приблизительно у 35% больных — инфекция, у 20% — злокачественное новообразование, у 15% — системное заболевание соединительной ткани и у 15% — другие заболевания. Примерно у 15% больных причина лихорадки остаётся невыясненной.

1. До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространённые заболевания.

* Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт лёгкого или лимфому.

* Инфекция мочевых путей (анализ мочи, её бактериологическое исследование).

По анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки.

* Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).

2. Обследование для выявления предполагаемой этиологии заболевания. Большое значение имеют следующие факторы

* Наличие и длительность лихорадки (измерение температуры тела обязательно!)

* Путешествия, место (страна) рождения и проживания

* Перенесённые заболевания, особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца

* Приём ЛС, в том числе отпускаемых без рецептов

* Данные объективного клинического обследования, которое пациент проходил ранее.

3. Лабораторные и инструментальные исследования.

— Hb крови, количество лейкоцитов (с определением лейкоцитарной формулы) и количество тромбоцитов

— Анализ мочи и бактериологическое исследование мочи

— Возможно замораживание образца сыворотки крови для проведения последующих серологических исследований

— Рентгенография органов грудной клетки

— УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа

— УЗИ органов брюшной полости

— Исследование аспирата костного мозга

— Серологические исследования [виды Yersinia, туляремия, ВИЧ инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, АНАТ, реакция пассивной гемагглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации с риккетсиями фон Провачека]

— Бактериологическое исследование крови

— Мазок и метод толстой капли крови для обнаружения в крови малярийного плазмодия

— Исследование аспирата костного мозга.

4. Перед проведением дальнейших исследований необходимо продумать последующую тактику: уточнить анамнез, провести повторное физикальное обследование и повторно изучить медицинскую документацию больного. Неспешно обдумать данный случай.

5. Необходимо изучить нижеприведённый список причин лихорадки, чтобы не упустить ни одну из них.

· Туберкулёз (любой локализации).

· Бактериемия без очага инфекции (значительно чаще протекает как острое заболевание, чем в виде длительной лихорадки).

· Генерализованные вирусные и бактериальные инфекции

· Доброкачественная гипертермия после перенесённого инфекционного заболевания.

· Синдром хронической усталости.

· Посттравматическое повреждение тканей и гематома.

· Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной артерии.

· Злокачественный нейролептический синдром

· Аллергический альвеолит. «Лёгкое фермера».

· Заболевания соединительной ткани

· Воспалительные заболевания кишечника

· Цирроз печени, алкогольный гепатит.

Приложение №1. Виды температурных кривых при лихорадке

лихорадка болезнь бруцеллез тиф малярия

Приложение №? ?2. Таблица дифференциальной диагностики

источник

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].‘

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией(не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Тепловой удар Гипертиреоз

Отравление некоторыми ядами

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Физическая перегрузка После еды

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37. 37,9°С), умеренную лихорадку (38. 39,9°С), высокую лихорадку (40. 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой.Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3. 4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2. 3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) —длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3. 5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З. 5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10. 20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия.При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия,при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощениехарактеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой ударпредставляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия.Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43. 46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами,также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38. 39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное .заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП)

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный)

Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы

Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадкине очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Актиномикоз. Бешенство. Ботулизм. Болезни РС-вирусные. Бруцеллез. Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция. Кандидозы. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмоз. Описторхоз. ‘Парагрипп. Пастереллез. Паравакцина. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Стафилококковое пищевое отравление. СПИД. СЛАП. Токсоплазмоз. Трихинеллез. Хламидиоз. Холера. Цитомегаловирусная инфекция. Эризипелоид. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковый энтерит. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Трихинеллез. Туляремия,бубонная форма. Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит. Энцефалит японский. Эритема Розенберга. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона. Эшерихиозы. Ящур

Ангина. Аспергиллез. Бабезиоз. Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Блошиный сыпной тиф. Венесуэльский энцефалит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Герпангина. Гистоплазмоз, Грипп. Денге. Дифтерия. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Клещевой сыпной тиф. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Лимфоцитарный хориоменингит. Лептоспироз. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Мелиоидоз. Мононуклеоз инфекционный. Нокардиоз. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа ветряная. Оспа обезьян. Паратифы А и В. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз веэикулезный. Рожа

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез, септическая форма. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Легионеллез. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Менингококковая инфекция. Сап. Сепсис. Сибирская язва, легочная форма. Туляремия, легочная форма. Чума, легочная форма

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразо­вания и др.).

Длительность лихорадкиимеет более важное значение для дифферен­циальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное по­вышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2. 3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болез­ни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6. 10 и даже 11. 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2. 3 дня. Это может быть в результате естественного тече­ния болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10. 20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длитель­ностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка дли­тельностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Ангина. Бешенство. Вирусные гепатиты. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дизентерия. Дифтерия. РС-вирусные болезни. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Лихорадка паппатачи. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмозные ОРЗ. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Парагрипп. Паравакцина. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва, кожная форма. Скарлатина. Стафилококковое отравление. Чинга. Эризипелоид. Эшерихиоз. Ящур

Инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Острый панкреатит. Острый холецистит

Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Гистоплазмоз. Денге. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилоба ктериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка марсельская. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Менингококковая инфекция. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Некробациллез. Оспа обезьян. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулеэ. Пятнистая лихорадка. Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Трихинеллез. Туляремия бубонная. Хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция. Чума. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия. Энцефалит японский. Инфекционная эритема Розенберга

Бабеэиоэ. Бруцеллез остро-септический. Легионеллез. Листериозный менингит. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Орнитоз. Оспа натуральная. Пастереллез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф сыпной. Туляремия, легочная форма. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона

Актиномикоз. Амебиаз. Аспергиллез. Бруцеллез хронический. Кампилобактериоз хронический. Кокцидиоидомикоз. Лейшманиоз висцеральный. Листериоз хронический. Мелиоидоз. Нокардиоз. Описторхоз. Пастереллез септический. Сап. Сепсис. СПИД. Тиф возвратный клещевой. Токсоплазмоз

Туберкулез. Бронхэктатическая. Болезнь. Дерматомиозит. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Периодическая болезнь. Хронический гепатит. Агаммаглобулинемия. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Регионарный энтерит. Саркоидоз. Опухоли, лейкоз. Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой.Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2. 3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Типы. температурной кривой

Болезнь Брилла Гистоплазмоз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Паратифы А и В. Сыпной тиф. Сыпной тиф блошиный. Эритема инфекционная Розенберга. Ремиттирующая лихорад- Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез острый. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Желтая лихорадка. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз). Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Легионеллез. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Мелиоидоз, легочная форма. Менигококковый менингит. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оcnaооезьян. Сибирская язва. Трихинеллез. Хламидиозы. Чума бубонная. Энцефалит клещевой. Энцефалит Сен-Луи. Энцефалит японский. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Ящур

Малярия трехдневная. Малярия овале. Малярия четырехдневная. Клещевой возвратный тиф Возвратная лихорадка Вшивый возвратный тиф. Содоку

Бруцеллез, остро-септическая форма. Висцеральный лейшманиоз

Гектическая и септическая лихорадки

Бруцеллез, остро-септическая форма. Генерализованная герпетическая инфекция. Генералиэованная ветряная оспа. Кампилобактериоз, септическая форма. Легионеллеэ. Листериоз, ангинозно-септическая форма. Мелиоидоз, септическая форма. Сальмонеллез, септическая форма. Сап. Сепсис. Цитомегаловирусная генерализованная инфекция. Токсоплазмоз генерализованный. Волнообразная острая Грипп осложненный. лихорадка Денге. Желтая лихорадка. Корь осложненная. Мононуклеоэ инфекционный. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Парагрипп осложненный. Паротит эпидемический осложненный. Паратифы А и В. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия

Лептоспироз. Бруцеллез, остросептическая форма. Орнитоз. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Сальмонеллез, тифоподобная форма. Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы тем­пературных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диа­гностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует неболь­шое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода.При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений вы­явить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1. 2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3. 5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

Аденовирусные болезни. Ангина. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дифтерия. Денге. Дизентерия. РС-вирусные болезни. Кампилобактериоз. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Легионеллез. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Менингококковая инфекция. Микоплазмоз. Мононуклеоз инфекционный. Оспа ветряная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Риновирусное заболевание. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковое пищевое отравление. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Чума бубонная. Чума легочная. Энтеровирусный менингит. Эпидемическая миалгия. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Эризипелоид. Ящур

Амебиаз. Аргентинская геморрагическая лихорадка. Бабезиоз. Балантидиаз. Бешенство. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Западный энцефалит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Лептоспироз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Малярия. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Туляремия. Инфекционные эритемы

Актиномикоз. Аспергиллез. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. Гистоплазмоз. Кандидоз. Коклюш, паракоклюш. Кокцидиоидоз. Лейшманиозы. Нокардиоз. Описторхоз. Мелиоидоз .Паратифы А и В. Полиомиелит .Сап .Сепсис .Септическая форма бруцеллеза .СПИД .СЛАП .Тиф брюшной .Токсоплазмоз .Трихинеллез

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений.Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема.Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Герпетическая инфекция. Краснуха. Менингококкемия. Оспа ветряная. Псевдотуберкулез. Скарлатина. Энтеровирусная экзантема. Эритема инфекционная Чамера. Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая. Лихорадка. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Омская геморрагическая лихорадка. Опоясывающий лишай. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сепсис. Тиф сыпной. Эритема инфекционная Розенберга. Эритема многоформная

Лептоспироз. Лихорадка цуцугамуши Мононуклеоз инфекционный. Паратифы А и В. Сальмонеллез, генералиэованные формы. Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема.Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

источник