Анализ крови при лихорадке денге

Возможно, многие слышали о случаях, когда приехавшие с отдыха туристы внезапно поражаются неизвестным заболеванием, которое называется «вирус денге». Что это за болезнь? Можно ли избежать заражения ею? Чем лечится лихорадка денге (вирус)? Как проявляется и какие органы затрагивает? В чем заключается профилактика этой болезни?

Лихорадка денге представляет собой острое вирусное заболевание с интоксикационными признаками, сопровождающееся мышечно-суставными болями, высокой температурой, а также мелкой сыпью в виде кровоизлияний точечного характера различной степени выраженности. По своему антигенному составу данный вирус схож с вирусами японского и западно-нильского энцефалитов и желтой лихорадки. Он не боится пересушивания и замораживания, но поддается ультрафиолетовому воздействию и нагреванию. Источниками и носителями данной инфекции помимо заболевшего человека являются летучие мыши и обезьяны.

Вирус денге — что это? Возбудителем данной болезни, до середины 20-го века носившей название костоломной, или суставной, лихорадки, является вирус семейства Togaviridae рода Flavsvsrus. Насколько опасен вирус денге? Как передается данное заболевание? Наиболее всего лихорадка денге распространена в регионах с субтропическим и тропическим климатом: это Австралия, Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Африка и прочие. Встречается данная болезнь и за пределами ареала ее распространения.

Обусловлено это миграцией инфицированных людей и ввозом комаров Aedes aegypti и Aedes albopictus – ее переносчиков. Этим насекомым свойственна легкая адаптация к холодным условиям, способность укрытия в микросредах, зимняя спячка и, соответственно, высокая выживаемость. Инфицированным крылатое насекомое становится через 1-2 недели после насыщения кровью зараженного человека и носит в себе приобретенный вирус денге, которого насчитывается 4 типа, около трех месяцев. Самка комара Aedes aegypti обитает в жилище человека, наибольшую активность проявляет при температуре 25-28 °С и кусает только днем. Излюбленное время укуса комара Aedes albopictus – раннее утро либо вечерние часы перед закатом.

Являясь высоковосприимчивой особью, вирус лихорадки денге человек может подхватить после первого же укуса. Размножение попавшего в организм вируса происходит в течение 3-5 дней в сосудах и лимфоузлах. Затем его частицы проникают в кровь и обусловливают развитие вирусемии, клинически проявляющейся лихорадочно-интоксикационным синдромом. Далее вирус денге попадает в ткани и органы; по мере его накопления в крови наступает купирование клинической симптоматики. Более всего заболеваемости лихорадкой денге подвержены лица, приехавшие в регионы распространения данного заболевания, пожилые и ослабленные люди и дети, среди которых наиболее всего отмечаются случаи летального исхода, особенно у малышей в возрасте до 1 года.

За последние десятилетия в мире наблюдается значительное повышение числа людей, которых поразил вирус лихорадки денге. Так, в 1981 году на Кубе этот вирус охватил примерно 350 000 человек, 10 000 из которых подверглись его тяжелой форме, а 158 умерли. В 1980 году в Китайской Народной Республике заболели почти 440 000 человек, летальный исход наступил для 54 из них. Впервые тяжелая денге была распознана в 1950 году, во время эпидемий данного заболевания в Таиланде и на Филиппинах. Этот вид лихорадки, поражающий в настоящее время население большинства латиноамериканских и азиатских стран, является одной из ведущих причин госпитализации и смертности в этих регионах детской категории населения. Крупные эпидемии связаны с проникновением несвойственного типа вируса в определенный регион.

При заражении лихорадкой денге в течение 5-7 дней (иногда от 3 до 15 дней) сохраняется инкубационный период, после чего происходит активное проявление симптомов, из которых можно сложить цельную клиническую картину. В некоторых случаях выделяется продромальный период, сообщающий о начале болезни до момента появления определенных клинических признаков; наблюдается состояние, очень напоминающее предгриппозное: постоянный озноб, суставные и головные боли, всеобщая слабость, разбитость. Вирус денге, симптомы которого всегда включают резкое повышение температуры, протекает в двух формах: классической, характеризующейся доброкачественным течением болезни, и геморрагической, с высоким процентом случаев летального исхода.

Классическая (доброкачественная) форма протекает достаточно благоприятно. При этом характеризуется определенной динамикой пульса: сначала он учащен, через 2-3 дня показатель количества ударов в минуту составляет 40 раз, что говорит о возникновении брадикардии. Лихорадка Денге, инкубационный период которой составляет около одной недели, в классической форме проявляется двумя заходами: в первые сутки происходит резкое повышение температуры до 38-41 °С, через 3-4 дня — ее нормализация.

Затем снова повторный подъем до высокой отметки – основной признак того, что в организме присутствует вирус денге. Симптомы, проявляющиеся попутно с повышением температуры:

• увеличение лимфатических узлов;
• сильный озноб;
• выраженная тахикардия;
• слабость, вялость, боязнь света;
• насморк;
• давящая боль в области глазных яблок;
• головная боль, отечность лица;
• нарушение аппетита, сна;
• появление горечи во рту;
• мышечная и суставная боль, на фоне которой может произойти обездвиживание больного;
• рвота, бред, нарушение сознания – при тяжелом течении болезни.

Вирус денге, поражая организм человека, с первого дня обусловливает кардинальное изменение его внешнего вида: у больного ярко гиперемировано лицо, обложен язык, появляется зернистость на мягком небе, выражена инъекция сосудов склер, по причине светобоязни прикрыты глаза.

Примерно на 6-й день, во вторую лихорадочную волну, на теле наблюдается появление сыпи – главный признак лихорадки денге. В некоторых случаях данного симптома может и не наблюдаться. Сначала сыпь локализируется в области груди, затем распространяется по всему телу, захватывая конечности. Сыпь обильная, представляет собой пятна разного размера, мелкоточечные кровоизлияния и папулы красного оттенка. Все это сопровождается сильным зудом и шелушением. В завершающий период болезни еще на протяжении 4-8 недель больной чувствует слабость, астению, мышечные и суставные боли, снижение аппетита, страдает бессонницей.

После выздоровления у пациентов происходит вырабатывание стойкого пожизненного иммунитета к типу вируса, вызвавшего конкретный случай заражения, но сохраняется риск повторного заболевания, обусловленного иным типом инфекции. Классическая форма заболевания возникает, если заражение происходит впервые, геморрагическая является следствием вторичного инфицирования жителей эндемичной местности либо первичного заражения новорожденных, унаследовавших от матери антитела. Промежуток между начальным и вторичным заражением может составлять от нескольких месяцев до пяти лет.

Вирус денге (фото проявлений болезни представлено ниже) в геморрагической форме протекает тяжелее, чем классический, и характеризуется высоким процентом смертности. Начинается он внезапно и на начальной стадии сопровождается высокой температурой тела, резким понижением артериального давления, сильной тошнотой, многократной рвотой, острыми болями в области живота, кашлем, обильным жидким стулом, развитием пятнисто-папулезной сыпи по телу с распространением на лицо.

Имеет место увеличение лимфоузлов и печени, гиперемия зева и миндалин, появление кровяных высыпаний на теле, кровоизлияний в слизистую оболочку желудка, кишечника и головного мозга, маточных кровотечений. Состояние больного стремительно ухудшается, происходит нарастание слабости.

Различается 4 степени геморрагической формы лихорадки денге:

• 1-я степень. Сопровождается лихорадкой, признаками общего отравления организма, сгущением крови.
• 2-я степень. К признакам 1-й степени добавляются внезапные кровотечения (из десен, внутрикожные, желудочно-кишечные). Анализ крови показывает выраженную тромбоцитопению и гемоконцентрацию.
• 3-я степень. Признаки 2-й степени плюс возбужденное состояние, сердечно-сосудистая недостаточность.
• 4-я степень. Все симптомы 3-й степени, запредельно низкое артериальное давление и глубокий шок.

3-я и 4-я степени иначе называются шоковым синдромом денге, возникающим на 3-6-й день болезни. При обследовании пациента в самый пик лихорадки отмечается неестественная бледность лица, посинение губ, уменьшение пульсового давления, общее беспокойство, липкие холодные конечности, тахикардия, а также:

• нарушение сознания;
• судороги отдельных мышечных групп;
• резкое понижение артериального давления;
• расширение зрачков;
• рефлекторное угнетение;
• синюшность и холодность кожных покровов.

Длительность шока малопродолжительна: больной может скончаться в течение 12-24 часов. Именно в этот период и наблюдается самое большое число летальных исходов, показатель которых в среднем составляет 5-20 % от числа заболевших геморрагической лихорадкой денге. Больные, которым удалось пережить пик заболевания, начинают стремительно идти на поправку. Благоприятным прогностическим признаком является восстановление аппетита. Второй волны подъема температуры при геморрагической форме, как правило, не бывает. Осложнениями данной болезни являются психоз, пневмония, отит, энцефалит, полиневрит, менингит, тромбофлебит, паротит.

Распознавание лихорадки денге происходит с учетом эпидемиологических предпосылок: пребывания в эндемичной зоне, уровня заболеваемости, вспышек инфекции, укусов москитов. Болезнь легко диагностируется в период эпидемических вспышек по определяющим ее признакам: двухволновая лихорадка, артралгия (боли в суставах), экзантема (сыпь), миалгия (мышечные боли), лимфаденопатия (увеличение в размерах лимфоузлов). Вспомогательным показателем может являться проба жгута — подкожное кровоизлияние после аппликации жгута либо манжеты на область локтевого сгиба.

Ключевые показатели для диагностирования лихорадки денге:

• резкое начало, высокая температура длительностью около недели;
• рвота кровью, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, красные пятна на коже, кровотечения из десен;
• геморрагические симптомы с положительной пробой жгута;
• гемоконцентрация, увеличение печени в размерах, тромбоцитопения не более 100*109/л, повышение гематокрита не меньше чем на 20 %.

Шоковый синдром денге определяют:

• по быстрому слабому пульсу со снижением пульсового давления;
• гипотензии;
• липкой, холодной коже;
• беспокойному состоянию.

Лабораторно заболевание подтверждают в первые два-три дня выделением вируса из крови и по выявлению повышения в парных сыворотках титра антител (РТА, РСК, реакция нейтрализации). Данный анализ характеризуется более точными результатами, но для такого рода исследований требуется специально оснащенная лаборатория. Можно провести серологические тесты, которые на порядок проще выделения вируса из крови и занимают намного меньше времени, но существует вероятность возможных перекрестных реакций с другими вирусами, что может стать причиной постановки ложноположительного диагноза.

Важно своевременно выявить вирус денге, лечение которого заключается в оперативности оказания медицинской помощи. Следует иметь в виду: чем позже принято лекарственное средство, тем меньше его эффективность.

На начальной стадии действенны препараты, в основе которых имеется интерферон. Также для более легкого перенесения лихорадки применяются симптоматические препараты: жаропонижающие, антигистаминные, обезболивающие. Пациентам требуется дезинтоксикационное лечение, обязательное поддержание оптимального водного баланса и употребление средств, увеличивающих количество плазмы, при необходимости производится назначение кортикостероидов и антибиотиков (при наличии бактериальных осложнений).

На сегодняшний день каких-либо лицензированных вакцин против лихорадки денге не существует. Их разработка осложнена по причине существования 4 типов вируса (то есть вакцина должна бороться со всеми ними — быть тетравалентной) и по причине отсутствия необходимых животных моделей, неполной ясности патологии лихорадки денге и иммунных реакций, отвечающих за защиту. Существует несколько экспериментальных вакцин, которые в настоящее время находятся на различных стадиях клинических испытаний.

Борьба с москитами-переносчиками считается в настоящее время единственным методом контроля либо предупреждения передачи вируса денге. В Африке такие москиты распространяются в естественной среде (пазухах листьев, древесных дуплах), в Америке и Азии – в различных емкостях искусственного происхождения: бетонных цистернах, металлических бочках, глиняных сосудах, в которых происходит хранение домашних припасов воды, а также в других предметах, пригодных для накопления жидкости. Это могут быть непригодные контейнеры из пластика, ненужные автомобильные шины и прочее. Лихорадка денге, профилактика и лечение которой являются важной задачей в странах с теплым влажным климатом, географически распространилась в результате международной торговли использованными автомобильными покрышками – идеальной средой для этих насекомых.

В районах, где зарегистрирована высокая степень заболеваемости, требуется исключить доступ москитов к местам отложения яиц, а именно к искусственно созданным резервуарам с водой. Рекомендуется организовать подобающие условия для хранения запасов жидкости (закрытые емкости, которые следует опустошать и мыть хотя бы раз в неделю). При сбережении емкостной воды в технических целях вне помещений следует использовать дозволенные инсектициды. Также для предотвращения проникновения комаров в помещение будет актуальным использование москитных сеток. Актуальна борьба с заболоченностью территории и ее засорением. Иногда от таких насекомых избавляются при помощи мелкой рыбы и крошечных ракообразных – естественных природных хищников. В регионах, где высока возможность заражения, требуется надевать одежду с длинными рукавами, применять индивидуальные средства защиты, при пребывании на улице использовать спирали и испарители против комаров. Для основательной борьбы с переносчиками инфекции требуется мобилизация специальных сообществ. Определить эффективность проводимых мероприятий по борьбе с переносчиками вируса можно путем постоянного проведения мониторинга и эпидемического надзора за носителями инфекции.

Человеку свойственно чувство познания: новые знакомства, новые страны, новые поездки. Собираясь посетить регион, где существует возможность заразиться вирусом, в первую очередь следует повысить собственный иммунитет. Для этого рекомендуется пропить курс витаминов, направленных на укрепление иммунной системы организма, употреблять натуральные свежевыжатые соки, свежие фрукты и овощи, побольше бывать на воздухе и регулярно заниматься физическими упражнениями. А в поездку желательно захватить защитные спреи от насекомых.

По возвращении на родину в случае появления недомогания требуется обратиться к врачу-инфекционисту. Высокая температура, сильная головная боль, кожная сыпь, мышечно-суставные боли, боли в области за глазами, рвота, увеличение лимфоузлов – основные признаки, сообщающие о том, что в организме присутствует лихорадка денге. Прививка в настоящее время от этого заболевания еще не придумана.

источник

Что такое лихорадка Денге? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Темник Е. И., инфекциониста со стажем в 3 года.

Лихорадка денге (от исп. danguero — денди) — острое зооантропонозное (общее для человека и животных) арбовирусное инфекционное заболевание, передающееся трансмиссивным путём, то есть при укусах кровососущих членистоногих переносчиков . Оно характеризуется развитием интоксикации, лихорадки, суставного и геморрагического синдромов. Название «денди» указывает на изменение походки у больных в связи с развитием суставного синдрома.

Вирусные геморрагические лихорадки, распространяясь достаточно широко во всех странах мира, в большинстве своём поражают жителей тропических регионов. [1] Однако в связи с бурным развитием туризма, в том числе и в достаточно экзотические страны «третьего мира», в настоящее время происходит рост инфекционных неэндемичных заболеваний (не встречающихся в нашей стране). К числу таких болезней можно отнести отдельную группу вирусных тропических лихорадок, среди которых лихорадка денге.

Возбудителем лихорадки является вирус рода Flavivirus, а переносчиками — самки комаров рода Aedes: Aedes aegypti и Aedes albopictus в большинстве случаев. [1]

Ареал распространения болезни включает в основном тропические и субтропические зоны: Южную и Юго-Восточную Азию; страны Африки, расположенные южнее Сахары; Центральную и Южную Америку, включая регион Карибского моря; страны Океании и Австралии. [1]

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние десятилетия число случаев лихорадки денге во всём мире резко возросло. Ежегодно насчитывается примерно 50 млн заболевших, при этом 21 тысяча из них умирает. [2]

В Российской Федерации лихорадка денге наблюдается с 2010 года, а официально её стали регистрировать с 2012 года. Все случаи были завозными, в основном при посещении нашими туристами таких стран, как Таиланд, Вьетнам, Бангладеш, Индия. За первое полугодие 2018 года на территории РФ было зарегистрировано 148 случаев лихорадки. [3]

К группам риска относятся люди старше 65 лет, имеющие сахарный диабет, гипертензию и почечную недостаточность. [4]

Инкубационный период лихорадки денге длится от 3 до 14 дней, чаще 4-7 суток с момента укуса инфицированного комара. Болезнь в среднем длится 2-7 дней и заканчивается выздоровлением.

Среди основных синдромов заболевания следует выделить:

• синдром интоксикации — головная боль (55,4 %), боль в области орбиты глаза, общая слабость, недомогание, тошнота, рвота;
• синдром лихорадки (96,1 %) — повышение температуры тела до 40-41 °C, которое носит двухволновый характер;
• суставной синдром (68,5 %) — боли в мышцах, суставах;
• синдром лимфаденопатии — увеличение лимфатических узлов;
• синдром конъюнктивита — гиперемия конъюнктив (покраснение, вызванное притоком крови);
• синдром экзантемы (53,7 %) — на 4-5-й день может появиться петехиальная сыпь.

В тяжёлых случаях возникают:

• геморрагический синдром (73 %) — повышенная кровоточивость сосудов, накожные и слизистые кровоизлияния, внутренние кровотечения; [4]
• инфекционно-токсический шок.

Следует отметить вариабельность клинических симптомов.

У детей и людей старших возрастных групп болезнь протекает более тяжело, напоминая в своём начале «простудное» заболевание: лихорадка, выделения из носа, боли при глотании. [1]

Лихорадка денге является системным и динамичным заболеванием, которое при поздней диагностике или неверной тактике лечения может привести к серьёзным последствиям, вплоть до летального исхода. В то же время, в большинстве случаев оно протекает в лёгкой форме и не требует стационарного лечения. [5]

Классическая лихорадка денге носит доброкачественный характер, тогда как её геморрагическая форма чаще имеет тяжёлое течение с развитием тромбогеморрагического синдрома и встречается в основном у местных жителей. [3] Т акже для этой формы характерно нарушение проницаемости сосудов, тромбоцитопения (повышенная кровоточивость вследствие уменьшения количества тромбоцитов), резкое снижение артериального давления, нарушение кровообращения с уменьшением объёма циркулирующей крови и развитие шока. Все это может привести к смерти. [1]

Патогенез заболевания до сих пор остается недостаточно ясным.

В сочетании с геморрагическим синдромом и шоком лихорадка чаще развивается у детей и лиц старших возрастных групп, а также у людей, ранее перенёсших эту болезнь. [1] Это связано с действием не нейтрализующих перекрестных антител, образованных при первичном инфицировании или полученных от матери при рождении. Эти антитела связываются с антигенными детерминантами (частями молекул, которые распознаются иммунной системой) на поверхности гетерологичного вируса и способствуют его повторному проникновению в клетки. [5]

Вирус лихорадки денге проникает через кожу во время присасывания инфицированного москита. Его размножение осуществляется в клетках макрофагально-моноцитарной системы.

При тяжёлой форме лихорадки в результате повреждающего действия вируса на сосуды микроциркуляторного русла происходит выход плазмы в ткани и межтканевое пространство (плазморрея). Вследствие этого возникает коагулопатия потребления (нарушение свертывающей системы крови), ведущая к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Этот синдром характеризуется образованием тромбов в мелких кровеносных сосудах, помимо этого может возникнуть септический шок, при котором ухудшается кровообращение и нарушается доставка кислорода и других питательных веществ к тканям. [3]

К причинам тромбоцитопении следует отнести следующие факторы:

• вирус-индуцированное подавление кроветворения на уровне костного мозга;
• образование антител, перекрестно реагирующих с тромбоцитами;
• дисфункция эндотелия (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечных полостей).

Выход плазмы крови за пределы сосудистого русла, согласно последним данным, обусловлен скорее функциональными, нежели прямыми повреждающими эффектами на эндотелиальные клетки.

Активация инфицированных моноцитов и Т-клеток, система комплемента (комплекса сложных белков крови), цитокины (белки, передающие сигналы иммунной системе) и другие медиаторы воспаления также способствуют возникновению дисфункции эндотелия.

Вирус циркулирует в крови во время острой фазы заболевания, и его выведение из клеток крови обычно совпадает со спадом лихорадки.

Предполагается, что гуморальный (осуществляемый через жидкости тела) и клеточный иммунные ответы выводят вирус посредством генерации нейтрализующих антител и активации кровяных клеток, которые обнаруживают и уничтожают патогены (CD-4 и CD-8 T-лимфоцитов). После перенесённой инфекции серотип-специфические и перекрестные антитела и CD-4, CD-8 T-лимфоциты могут быть обнаружены в крови в течение нескольких лет.

Таким образом, патогенез тяжёлой лихорадки денге связан со временным и обратимым дисбалансом медиаторов воспаления (цитокинов и хемокинов), который, возможно, обусловлен высокой ранней вирусной нагрузкой и ведёт к дисфункции эндотелия сосудистого русла, нарушению работы свертывающей системы, а затем к выходу плазмы из кровеносного русла в ткани, шоку и кровотечениям. [5]

Выделяют два основных клинических варианта лихорадки:

• классическая лихорадка денге;
• лихорадка денге с геморрагическим синдромом и шоком.

Заболевание начинается остро, протекает циклично и традиционно состоит из трёх периодов: лихорадочного, критического и реконвалесценции.

Лихорадочный период возникает внезапно на фоне полного здоровья и обычно сопровождается такими симптомами:

• гиперемия лица — сильное покраснение;
• кожные эритемы — красные пятна, вызванные воспалением и расширением подкожных капилляров;
• генерализованное акне;
• миалгии — воспаление мышечных волокон;
• суставная и головная боли. [6]

У отдельных больных отмечают боль в горле при глотании, инъекции склеральных сосудов и в области слизистой оболочки ротоглотки. Отсутствие аппетита, тошнота и рвота также имеют место быть.

Следует отметить, что ввиду отсутствия какой-либо специфики, отличить тяжёлую лихорадку от нетяжёлой непросто. Поэтому в данный период важен тщательный мониторинг больного на предмет развития так называемых «тревожных знаков»:

• боль в животе или возникновение симптомов раздражения брюшины;
• персистирующая, неукротимая рвота;
• отёки;
• массивные кровотечения;
• сонливость или беспокойство;
• увеличение размеров печени на 2 см и более;
• повышение уровня гематокрита (объёма красных кровяных клеток в крови) на фоне резкого падения числа лейкоцитов периферической крови.

В то же время лёгкие проявления геморрагического синдрома, такие как петехиальная сыпь, кровоточивость десен, носовые кровотечения часто встречаются в данном периоде. Массивные вагинальные кровотечения у женщин детородного возраста и гастроинтестинальные (желудочно-кишечные) кровотечения крайне редки. [8] Печень обычно мягкой консистенции и остается увеличенной в течение нескольких дней от начала периода.

К моменту спада лихорадки, когда температурный уровень держится в пределах 37,5-38 °C или ниже, обычно на 3-7 сутки болезни, может произойти резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы за пределы кровеносного русла и, как следствие, снижение гематокрита. Этот момент ознаменовывает начало критического периода, который длится в среднем 24-48 часов. Прогрессирующая лейкопения (снижение уровня лейкоцитов) с последующей тромбоцитопенией обычно предшествует выходу плазмы.

В этот момент пациентам, у которых проницаемость сосудов не повысилась, становится лучше, состояние же других резко ухудшается в связи с резким выходом жидкой части крови за пределы сосудистого русла. Выявляются плевральный выпот (скопление жидкости в плевральной полости) или/и асцит (скопление жидкости в брюшной полости), выявляемые дополнительными методами клинических исследований (УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, рентгенография и КТ органов брюшной полости и грудной клетки). Шок наступает в том случае, когда критическое количество плазмы выходит за пределы сосудов. Его возникновению обычно предшествуют характерные симптомы. Температура тела при этом может быть ниже нормы. По мере прогрессирования шока, постоянное пониженное кровоснабжение органов ведёт с тяжёлой полиорганной недостаточности (поражению нескольких органов или систем), метаболическому ацидозу (нарушению кислотно-щелочного баланса в крови) и ДВС-синдрому. Вместо снижения уровня лейкоцитов наблюдается повышение их числа, в связи с массивным кровотечением. В то же время такие тяжёлые органные повреждения, как гепатит, энцефалит или миокардит, а также кровотечения различных локализаций, могут возникнуть и без явлений выхода плазмы и шока.

Те больные, которые выздоравливают к концу лихорадочного периода после спада температуры, переносят классическую лихорадку денге. Некоторые пациенты переходят в критическую фазу без периода спада температуры. В этом случае важен тщательный мониторинг общего анализа крови на предмет снижения уровня лейкоцитов и повышения объёма красных кровяных клеток.

У некоторых пациентов может наблюдаться сыпь по типу «белых островов в красном море». [9] Другие отмечают генерализованный зуд. В данном периоде также характерны брадикардия и электрокардиографические изменения.

Если больной переживает критический период, в последующие 24-72 часа происходит обратное всасывание жидкости по градиенту концентрации. Общее состояние улучшается, аппетит восстанавливается, желудочно-кишечные симптомы ослабляются, движение крови по сосудам стабилизируется и восстанавливается объём мочи.

К осложнениям лихорадки денге можно отнести следующие:

• инфекционно-токсический шок;
• ДВС-синдром;
• респираторный дистресс-синдром (воспалительное поражение лёгких, с развитием отёка лёгочной ткани);
• тяжёлые кровотечения;
• острую печёночную недостаточность;
• острую почечную недостаточность;
• кардиомиопатию;
• энцефалопатию или энцефалит.

Перегрузка жидкостью с объёмным её скоплением в плевральной и брюшной полости обычно сопутствуют острому респираторному дистресс-синдрому при тяжёлой форме лихорадки денге. Проявления этого синдрома включают отёк легких и тяжёлое нарушение кислотно-щелочного баланса в крови.

Кроме этого, к осложнениям лихорадки можно отнести как повышение так и снижение уровня сахара в крови даже при отсутствии сахарного диабета в анамнезе. Электролитные и кислотно-основные сдвиги также характерны, что может быть связано с рвотой или диареей, либо с использованием гипотонических растворов с целью коррекции обезвоживания организма. Могут наблюдаться гипонатриемия (снижение концентрации ионов натрия), пониженный или повышенный уровень ионов калия, дисбаланс содержания кальция. Следует помнить о возможности коинфекции (заражения несколькими видами вирусов) и присоединения инфекции во время госпитализации или при посещении больницы.

Лихорадку денге в лихорадочном периоде необходимо отличать от следующих заболеваний:

• по гриппоподобному синдрому — грипп, корь, лихорадка Чикунгунья, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция;
• по синдрому экзантемы — краснуха, корь, скарлатина, менингококковая инфекция, лихорадка Чикунгунья, лекарственная экзантема;
• по синдрому диареи — ротавирусная инфекция и другие кишечные вирусы;
• по неврологическому синдрому — менингоэнцефалиты, фебрильные судороги.

Начальные симптомы лихорадочного периода довольно неспицифические, поэтому при диагностике достаточно сложно отличить лихорадку денге от других инфекционных заболеваний. В этом случае положительный турникет-тест (тест хрупкости капилляров) может быть полезен. [7]

В критическом периоде исключают следующие виды заболеваний: острый гастроэнтерит, малярия, лептоспироз, брюшной тиф, вирусный гепатит, острая ВИЧ-инфекция, сепсис, острый лейкоз, заболевания с симптомокомплексом острого живота (острый холецистит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка), кетоацидоз, тромоцитопатии, почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и дебют системного заболевания соединительной ткани.

Лабораторная диагностика включает в себя выполнение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи, показателей гемостаза, определение группы крови и резус фактора.

Инструментальная диагностика заключается в проведении ультразвуковых, а при необходимости и рентгенологических методов обследования.

Специфическая лабораторная диагностика направлена на идентификацию РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в плазме крови до 5 дня заболевания. По окончании острой фазы болезни предпочтение отдается серологическим методам (исследованиям сыворотки крови), например, эффективен иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела IgM в течение первых двух недель от момента начала заболевания и IgG после сероконверсии (периода выработки иммунитетом антител для борьбы с потенциальной угрозой).

Специфическая химиотерапия не разработана. Проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, которое заключается в адекватной оральной регидратации в соответствии с весом больного при лёгкой форме лихорадки денге без «тревожных знаков» или парентеральной (внутривенной) регидратации. В связи с лихорадкой и анорексией у больных часто отмечается обезвоживание. Именно поэтому быстрое введение жидкости в начале заболевания уменьшает риск развития осложнений.

Эффективность лечения определяется быстрым установлением диагноза и срочным началом лечения. В качестве жаропонижающих лекарственных средств предпочтение отдается парацетамолу.

До и после внутривенного введения растворов необходим тщательный мониторинг уровня объёма красных кровяных клеток. Также с целью коррекции объёма циркулирующей крови рекомендуется использование изотонических солевых растворов. [10]

Не рекомендуются внутримышечные инъекции. Переливание свежей крови показано при развитии острой кровопотери и шока.

Терапия заключается в адекватной инотропной (повышающей артериальное давление) поддержке, заместительной почечной терапии, возможном использовании глюкокортикостероидов (аналогов естественных гормонов коры надпочечников). [5]

Прогноз нетяжёлой лихорадки денге благоприятный: заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием сероспецифического иммунитета.

Прогноз тяжёлой формы лихорадки с геморрагическим синдромом и шоком серьёзный: частота летальных случаев колеблется от 1,5 до 23 %.

В 2015 году компания Sanofi Pasteur разработала первую вакцину против лихорадки денге. Она получила название Dengvaxia® (CYD-TDV). В 20 странах её уже одобрили для применения среди людей в возрасте 9-45 лет в эндемичных районах.

В апреле 2016 года появились условные рекомендации ВОЗ по использованию вакцины в высокоэндемичных областях, где число людей с положительным результатом теста на заболевание составляет 70 % или выше. В ноябре 2017 года стали известны результаты дополнительного анализа, который проводился с целью выяснить наличие или отсутствие антител в сыворотке людей (серологический статус) в момент вакцинации. Исследования показали, что вакцина против лихорадки денге эффективна и безопасна для людей, которые ранее уже перенесли заболевание (для серопозитивных пациентов). Однако у людей, которые до вакцинации никогда не болели лихорадкой (серонегативных пациентов), повышался риск тяжёлой формы болезни в случае последующего естественного инфицирования.

Единственным способом контроля и профилактики распространения вируса денге на сегодняшний день является борьба с комарами-переносчиками. [2]

источник

Сам я ни разу не болел лихорадкой Денге (т-т-т), но некоторым моим знакомым не так повезло. Вокруг этой лихорадки слишком много мифов в последнее время, поэтому появилась необходимость написать этот пост, чтобы вы понимали, что это такое, стоит ли боятся, надо ли делать страховку, и вообще как избежать. Надеюсь, данная информация поможет вам сделать свои выводы.

У лихорадки Денге есть 4 штамма (серотипа), которые её вызывают, и 2 формы протекания болезни: классическая лихорадка Денге и геморрагическая. Геморрагическая — это более тяжелая и опасная форма, она бывает только у тех, кто уже переболел одним из штаммов, и, к сожалению, у новорожденных, если мать уже переболела денге и ребенок получил от неё антитела. Так что принимая решение рожать в Таиланде озаботьтесь выбором очень хорошего госпиталя.

Те, кто переболел Денге хоть раз, уже знают всё про её симптомы и лечение, и они вряд ли будут читать этот пост. Поэтому дальше я буду писать только в контексте классической формы.

Симптомы, её подтверждающие, будут следующими: озноб (температура резко подскакивает до 39-40′), болит голова, область за глазами, мышцы, позвоночник и суставы (преимущественно колени), на коже появляется сыпь. Всё это начинается внезапно, без предварительных недомоганий, за редким исключением, когда у человека за шесть-десять часов до явного проявления болезни начинается головная боль и ощущение разбитости. Тошнота, отсутствие аппетита, отечность лица, увеличение лимфоузлов, покраснение глаз и горла тоже относятся к симптомам лихорадки Денге.

Если перечисленные симптомы попали в точку более, чем по трём пунктам вместе с высокой температурой, то для вас есть три новости: две хороших и одна плохая. Плохая в том, что примерно 4-7 дней назад, где-нибудь на веранде отеля или вечером, в ресторане, вас укусил инфицированный комар. Лихорадка Денге — это острая вирусная болезнь, у которой инкубационный период варьируется от 3 до 14 дней, так что многие «счастливчики» сталкиваются с симптомами уже вдали от тропиков и тропических врачей. Хорошие же новости в том, что вы — не заразны для окружающих, а российские доктора уже научились определять симптомы лихорадки Денге не хуже тайских.

Ни в коем случае нельзя принимать АСПИРИН, ИБУПРОФЕН И НУРОФЕН — это главное, что вам надо знать при проявлении симптомов в первые дни. Пока вы не знаете Денге у вас или нет — считайте по умолчанию, что это именно она и принимайте только ПАРАЦЕТАМОЛ для снижения температуры.

Люди болеют по-разному, поэтому в сети можно встретить, как печальный опыт с кучей осложнений вплоть до летального исхода, так и бодрые отзывы а-ля «через пару дней отпустило». Один болеет 2 дня, другой может умирать 2 недели и потом еще месяц восстанавливаться. Как правило, высокая температура спадает через 3-4 дня и потом снова подскакивает на несколько дней, 2 волны. При лихорадке сильно падают эритроциты в крови, и именно по ним могут стопроцентно подтвердить Денге. Правда, анализ крови можно сделать не раньше 3-4 дней протекания болезни. То есть, вы уже половину срока отмотаете к тому времени.

Лихорадка Денге не лечится, лекарства от неё нет вообще. Есть у вас страховка или нет — обязательно сходите в больницу. Хотя, по мнению некоторых экспатов в посещении врача вообще нет смысла, если по симптоматике у вас классическая форма, а бежать к докторам стоит при проявлении геморрагической. Но я бы лично перестраховался, особенно если речь идет о ребенке, для них даже классическая форма может проходит тяжело. Так что врач сможет сделать тот самый анализ крови, сказать, как облегчить протекание болезни, и госпитализировать, если в этом есть необходимость. Основная проблема у детей при высоких температурах — это обезвоживание, и порой без капельницы никак. Впрочем, капельница может и взрослому понадобится.

• Температуру сбивают парацетамолом каждые 4-6 часов, соблюдая дозировку по возрасту и весу. Учтите, что парацетамол не сразу даёт облегчающий эффект, поэтому можно облегчать состояние обтиранием водой.
• Обязательно постоянное и обильное питьё, много-много питья. Еще раз повторюсь, не проморгайте у ребенка обезвоживание, оно приходит незаметно и довольно быстро. Если видите, что ребенок слабеет, то сразу в госпиталь. Как вариант, заставлять себя пить кокосовую воду в качестве естественного электролита. И необязательно покупать именно сами зеленые кокосы, можно взять в 7-eleven такую воду в бутылках, также подойдут спортивные напитки с электролитами.
• Чтобы не нагружать больные суставы — постельный режим, чтобы облегчить боль в области глаз — приглушённый свет и шторы, и спать. А для снятия ломоты во всем теле тайцы используют лист папайи. Покупают в аптеке готовый в бутылочке, или готовят сами — отжимают в соковыжималке, делают отвар или миксуют в виде смузи с мёдом. На вкус — просто чудовищно, но это очень эффективный помощник при Денге.
• Если появится сыпь, которая будет жутко чесаться — используйте Calamine, недорогое, но эффективное тайское средство. Поглядывайте на кожу внимательнее, если появляются мелкие красные точки, как при засосах, значит тромбоциты в крови упали до такого уровня, что появилась опасность кровотечений и сейчас крайне нежелательно травмировать кожу и слизистую (чистить зубы только полосканием, не бриться).

Из-за тошноты и отсутствия аппетита вы не будете есть, от этого упадок сил только увеличивается, причем, люди в буквальном смысле ходят держась за стену, а в руках не могут удержать даже ложку. В этом плане, конечно, лихорадка Денге — это адский ад.

Иногда Денге проходит в госпитале

Лихорадка Денге переносится комарами Aedes Aegypti и Aedes Albopictus. В основном источники пишут про эдес эгипти, хотя при изучении темы Денге я так и не понял в чем разница между египти и альбопикусом. Оба полосатые, оба живут в городских условиях и легко переносят околонулевые температуры воздуха, размножаются везде, где только есть вода. После подхвата инфекции с летучей мыши, обезьяны или больного человека, аедесы остаются носителями заразы до конца своей недолгой жизни.

Единственная эффективная мера предохранения от Денге, которую вы можете для себя предпринять — часто использовать репелленты и крема от москитов (есть в 7-eleven), спиральки и вентиляторы в номере отеля или в доме. Каждый вечер перед сном проводите инспекцию всех углов комнат и особенно в шкафах, где эти сволочи любят прятаться. В этом вам очень поможет электромухобойка из Теско — потрясающе эффективная штука.

Пиковые часы опасности — раннее утро и час после заката, так что избегайте пресных водоёмов и потенциально опасных мест в эти часы, и носите репеллент с собой. Старайтесь выбирать жильё с противомоскитными сетками на окнах и без болота рядом. Кстати, в хороших резортах периодически делают антимоскитную обработку.

Переносчики комары Aedes Aegypti — фото Muhammad Mahdi Karim

Репеленты от москитов продаются в каждом 7-eleven

Еще один способ обезопасить себя от последствий лихорадки Денге — купить нормальную медицинскую страховку (мой рейтинг страховок в Тай), в которую входит покрытие Денге. Посмотрите мой рейтинг, там указано, какие страхуют, а какие нет. На текущий момент не покрывают Денге: Согласие, Гайде, ВСК.

Но, как я уже писал выше, при коротком отпуске вполне может быть, что Денге вы будете уже болеть дома. Тем не менее, всегда делайте мед страховку в свои путешествия, особенно детям. Знаю, о чем говорю.

Госпитализация при лихорадке Денге вещь необязательная, да. Но если протекание болезни у вас будет тяжелое или повторное, то без госпиталя не обойтись, а медицина в Таиланде дорогая. Можно, конечно, полежать в государственном медицинском учреждении, но это будет койко-место за шторкой в общей палате на двадцать человек, с соответствующим антуражем. А можно болеть в отдельной палате приличного стационара типа Бандон Госпиталь или Бангкок Госпиталь, в диапазоне цен от 5-20 тыс бат/сутки. Недельку повалялись под капельницей, потом пол-года работаете на погашение финансовой бреши. Страховка в этом плане — вещь необходимая, одна госпитализация отбивает сразу годы страхования.

По данным с сайта ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), человек, переболевший Денге получает пожизненный иммунитет к конкретному штамму и частичный(или временный) иммунитет к некоторым из оставшихся трёх. Если вам не повезло со второй частью бонусов, то при укусе комаром-переносчиком другого штамма, у вас все шансы заболеть даже через 2 месяца после выздоровления.

При заездах на срок меньше года прививка от Денге по прибытию не имеет смысла.

С декабря 2015 года по сети гуляет информация о прививке производства компании Sanofi Pasteur на основе вакцины «Денгваксия», которая якобы защищает комплексно ото всех 4-х штаммов сразу. Но при ближайшем изучении вопроса оказывается, что нынешняя прививка от лихорадки Денге — вовсе не панацея. На сайте ВОЗ можно найти их рекомендацию — применять только локально, на местных жителях, в районах с реальной эпидемиологической угрозой. Как вы понимаете, туристы к этой категории не относятся.

Во-первых, для полноценного эффекта, прививку от лихорадки Денге делают 3 раза раз в пол-года: 0 мес — 6 мес — 12 мес. То есть полноценно работать она начнет только через год. Ставить прививку по приезду в Таиланд, даже если у вас в планах зимовка — это пустая трата времени и денег, ибо вы можете отдать

7000 батов врачам за услуги и вакцину, а уже через неделю получить укус залетного москита в соседнем ресторане.

Во-вторых, даже при условии, что вы готовы ждать год перед вылетом в Таиланд, в России такую прививку не ставят. В-третьих, эффективность прививки зависит от штамма (то есть помогает не от всех серотипов одинаково) и от нюансов вроде возраста, серологического статуса и ещё каких-то страшных слов, из которых я понял, что в процентах это можно выразить так — в среднем 52%. То есть 50 на 50, что прививка сработает.

Обобщая сказанное, прививка от Денге может интересовать только тайцев и иностранцев, у которых срок проживания от года и дольше, а значит и шансов подхватить Денге больше. Причем, подхватить, как легкую форму лихорадки, так и геморрагическую. В последнем случае прививка от лихорадки Денге очень помогает облегчить протекание осложнённой формы, хотя тоже там процентное соотношение сильно скачет.

В качестве резюме хочу написать вам следующее: несмотря на все вышесказанное, у вас меньше шансов заболеть Денге в самом комарином месте Таиланда, чем у тайца заболеть гриппом в вагоне метро зимой. Денге — это вирус, который протекает без соплей, кашля и не передаётся воздушным путём, в отличие от гриппа. То есть вам не нужно изолировать себя от семьи или прятаться от заболевшего супруга.

Опасность возникновения осложнений или летального исхода при гриппе не менее вероятны, чем у Денге. Просто СМИ (а именно оттуда распространяются все опасения и страхи) не любят рассказывать про российские напасти типа тулеремийных комаров или энцефалитного клеща, да и эпидемии гриппа давно уже так не поднимают рейтинги, как экзотическая лихорадка Денге, которая «свирепствует» в Юго-Восточной Азии. Как только вы встретите очередное паническое сообщение о массовом заболевании в Таиланде — машите на это рукой и не вздумайте сдавать билеты.

Лайфхак 1 — как купить хорошую страховку

Выбрать страховку сейчас нереально сложно, поэтому в помощь всем путешественникам я составляю рейтинг. Для этого постоянно мониторю форумы, изучаю страховые договоры и сам пользуюсь страховками.

Лайфхак 2 — как найти отель на 20% дешевле

Сначала выбираем отель на Booking. У них хорошая база предложений, но вот цены НЕ лучшие! Тот же самый отель часто можно найти на 20% дешевле в других системах через сервис RoomGuru.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лихорадка денге — острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространённая в странах тропического и субтропического пояса.

[1], [2], [3], [4], [5]

Источник возбудителя инфекции — больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно.

В эндемичных регионах существуют природные очаги болезни, в которых циркуляция вируса происходит между обезьянами, лемурами, белками, летучими мышами и, возможно, другими млекопитающими. Переносчики — комары рода Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), возможно, определённая роль принадлежит комарам родов Anopheles и Сиleх.

Комары рода Aedes после кровососания становятся заразными через 8-12 дней в зависимости от температурных условий. Их способность к заражению сохраняется в течение жизни, т.е. 1-3 мес, однако при температуре воздуха ниже 22 °С размножения вируса в организме комара не происходит, поэтому ареал денге меньше ареала комаров-переносчиков и ограничивается 42° северной и 40° южной долготы.

Заражение человека в эндемичных регионах привело к формированию стойких антропургическнх очагов инфекции независимо от природных условии. В этих очагах источник возбудителя — больной человек, который становится заразным почти за сутки до начала болезни и остаётся заразным в течение первых 3-5 дней болезни.

Основной переносчик возбудителя в человеческой популяции — комар A. aeguti, обитающий в жилище человека. Самка комара кусает человека днём. Комар наиболее активен при температуре 25-28 °С, при этой же температуре его численность достигает максимума, а сроки заразительности после кровососания минимальны. Человек высоковосприимчив к лихорадке денге. заражение происходит даже при однократном укусе комаром. У человека каждый из четырёх типов вируса способен вызывать классическую форму лихорадки денге и геморрагическую лихорадку Денге. Иммунитет после перенесённой болезни кратковременный, длится несколько лет, типоспецифический, поэтому после перенесённой болезни человек остаётся восприимчивым к другим серотипам вируса. Крупные эпидемии всегда связаны с заносом типа вируса, не свойственного данному региону или в регионы (страны), где отсутствует эндемическая заболеваемость. Классическая лихорадка денге и геморрагическая лихорадка Денге существенно различаются. Классическую денге наблюдают среди местных жителей, преимущественно детей и приезжих любого возраста, а геморрагической лихорадкой Денге заболевают главным образом дети. Пики заболеваемости приходятся на две возрастные группы: до 1 года, имеющие пассивный иммунитет против вируса другого типа, и дети 3-летнего возраста, переболевшие классической денге. В первой группе формируется иммунный ответ по типу первичного, во второй — по типу вторичного. Геморрагическая лихорадка Денге в тяжелой форме — шоковый синдром денге чаще всего развивается при заражении вторым типом вируса при инфицировании детей, перенёсших в прошлом денге, вызванную вирусами I, III или IV типа. Так, во время эпидемии на Кубе в 1981 г. было установлено, что у более 98% больных тяжёлое течение болезни и шоковый синдром денге были связаны с заражением вирусом II типа при наличии антител к вирусу I типа.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причина лихорадки денге — арбовирус, который относится к роду Flavivirus, семейству Feaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона 40-45 нм. Имеет дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства. Устойчивость в окружающей среде средняя, хорошо сохраняется при низких температурах (-70 °С) и в высушенном состоянии: чувствителен к формалину и эфиру, инактивируется при обработке протеолитическими ферментами и при нагревании до 60 °С. Известны четыре антигенных серотипа вируса денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вирус денге передаётся человеку через укусы комаров и поэтому входит в экологическую группу арбовирусов. Выраженной зависимости клинической картины от серотипа вируса не установлено. Вирус обладает слабой цитопатической активностью. Его репликация происходит в цитоплазме поражённых клеток. У обезьян он вызывает бессимптомную инфекцию с формированием прочного иммунитета. Вирус патогенен для новорождённых белых мышей при заражении в мозг или внутрибрюшинно. Вирус размножается в культурах тканей почек обезьян, хомячков, яичек обезьян, а также на линиях клеток HeLa, KB и кожи человека.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопровождающаяся развитием лихорадки и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплемент-связывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохраняются в течение нескольких лет.

Подобная схема патогенеза характерна для классической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптомы лихорадки денге могут отсутсвовать или протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или геморрагическая лихорадка Денге.

В клинически выраженных случаях инкубационный период лихорадки денге длится от 3 до 15 дней, чаще 5-8 дней. Различают классическую, атипичную геморрагическую лихорадку Денге (без шокового синдрома денге и сопровождающегося им).

Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует. Симптомы лихорадки денге начинаются с озноба, быстрого повышения температуры до 38-41 С, сохраняющейся в течение 3-4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную головную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» — медицинские носилки). При тяжёлом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание.

Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы. Часто на мягком нёбе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за светобоязни. Отмечают увеличение печени, однако желтухи не наблюдают. Характерно увеличение периферических лимфатических узлов. К концу 3-х суток или на 4-е сутки температура критически снижается до нормальной. Период апирексии длится обычно 1-3 дня, затем температура повышается вновь до высоких цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. Характерный симптом — экзантема. Сыпь появляется обычно на 5-6-й день болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение.

Общая продолжительность лихорадки — 5-9 дней. В гемограмме в начальном периоде — умеренный лейкоцитоз и нейтрофилёз. позже — лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия.

При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию. головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.

Геморрагическая лихорадка Денге имеет типичные симптомы, из которых выделяют 4 основных: высокая температура, геморрагии, гепатомегалия и недостаточность кровообращения.

Геморрагическая лихорадка денге начинается с внезапного повышения температуры тела до 39-40 С, сильного озноба, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от классической денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжёлых случаях быстро развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, гиперемия всех видимых оболочек. Нередко отмечают скарлатиноподобное покраснение всего тела, на фоне которого появляется точечная сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. В последующие 3-5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто-папулёзная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем — на конечностях и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопровождающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.

Через 2-7 дней температура тела часто снижается до нормального или пониженного уровня, симптомы лихорадки денге могут регрессировать, наступает выздоровление. При тяжёлом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак — положительный тест со жгутом (у большинства больных возникают кровоподтеки в местах инъекций). На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.

[29], [30], [31], [32], [33]

источник

Инфекция денге, имеющая глобальное значение, представляет собой арбовирусную инфекцию, передаваемую комаром рода Aedes (в основном Aedes aegypti, но также A albopticus), – насекомым, которое можно обнаружить в тропических и субтропических регионах.

Существует 4 различных по антигенному составу серотипов вируса денге: DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Они представляют собой РНК-вирусы, принадлежащие к роду Flavivirus/семейству Flaviviridae, который также включает вирус желтой лихорадки, вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита, вирус Зика и вирус энцефалита Сент-Луиса. Инфекция вируса денге вызывает широкий спектр тяжелых и не тяжелых клинических проявлений.

Инфекция денге вызывается 4 антигенно отличающимися серотипами вируса: DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Они являются РНК-вирусами, принадлежащим к роду Flavivirus (флавивирус) / семейства Flaviviridae (флавивирусов), которое также включает вирус желтой лихорадки, вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита, вирус Зика и вирус энцефалита Сент-Луис. Об инфекции, сочетающей более одного серотипа, сообщалось в 48% вспышек. Серотип DENV-2 был доминирующим серотипом во вспышках, которые происходили до 2000 года, DENV-3 превалировал в 2000–2009 годах, а DENV-1 стал преобладающим после 2010 года. Все 4 подтипа могут вызывать тяжелое заболевание; однако есть доказательства, что специфические серотипы могут повысить риск возникновения тяжелой инфекции.

Первичными переносчиками при распространении инфекции являются комары Aedes aegypti (комары жёлтолихорадочные), значительно одомашненные, кусающие днем (наиболее активны в период сумерек и на рассвете) комары. Однако, причиной распространения вируса денге является и другой вид, Aedes albopictus (азиатский тигровый комар). Хотя комары имеют азиатское происхождение, теперь они распространены в Африке, Европе и США. Международные поездки и транспортировка товаров привели к распространению как переносчиков, так и самого вируса, что сделало лихорадку денге глобальной инфекцией. Комары рода Aedes также являются переносчиком вирусов Зика и Чикунгунья.

Эволюция, адаптация и изменение вирулентности вируса денге происходили в течение многих столетий. Точные доказательства происхождения вируса отсутствуют; однако полагается, что он происходит либо из Африки, либо из Азии. Сообщается, что некоторые серотипы имеют дикие циклы (т.е., часть продолжительности жизненного цикла патогена происходит циклично между дикими животными и переносчиками), но он является, в сущности, вирусом человека. Цикл развития вируса до передачи человеку происходит в эпителиальной клеточной оболочке средней кишки комара.

В каждом серотипе вируса возникает значительная генетическая вариация, вследствие чего формируется филогенетически отличающиеся генотипы. Вирион состоит из 3 структурных белков плюс липопротеиновая оболочка и 7 неструктурных белков, из которых неструктурный белок 1 (NS1) имеет диагностическое и патологическое значение. Инфицирование каким-либо одним серотипом обеспечивает пожизненный иммунитет к данному специфическому серотипу; однако перекрестный иммунитет к другим серотипам длится всего несколько месяцев. Некоторые исследования показали, что инфицирование серотипом DENV-1 или DENV-2 может привести к более тяжелой инфекции.

Наравне с передачей комарами, вирус денге также может передаваться через продукты крови, кожно-слизистое воздействие или травмы от укола иглой. По результатам одного исследования передача лихорадки денге через продукты крови составляет приблизительно 37%.

Патогенез связан с иммунным ответом хозяина, который вызван заражением вирусом денге. Первичная инфекция обычно имеет доброкачественный характер; однако вторичное инфицирование другим серотипом или множественными инфекциями с различными серотипами может привести к инфекции тяжелой степени, которая в зависимости от клинических признаков может быть классифицирована как геморрагическая лихорадка денге (ГЛД) или шоковый синдром денге (ШСД).

Инкубационный период заболевания составляет от 4 до 10 дней. Не нейтрализующие, перекрестно-реактивные антитела, вызванные предшествующей первичной инфекцией, участвуют в феномене антитело-зависимого усиления (AЗУ), которое вызывает тяжелую вирусную нагрузку. Основными областями репликации вируса являются клетки моноцитарно-макрофагальной клеточной линии, но вирус также может поражать другие ткани в организме, такие как печень, головной мозг, поджелудочную железу и сердце.

В патогенез вовлечены антигенпрезентирующие дендритные клетки, гуморальный иммунный ответ и клеточно-опосредованный иммунный ответ. Пролиферация Т-клеток памяти и продуцирование провоспалительных цитокинов приводит к дисфункции васкулярных эндотелиальных клеток, что приводит к пропотеванию плазмы. Наблюдается более высокая концентрация цитокинов, таких, как гамма интерферон, фактор некроза опухоли (ФНО)-альфа и интерлейкин-10, а также снижение уровня оксида азота и некоторых факторов комплемента. NS1 является модулятором пути комплемента и влияет на низкие уровни факторов комплемента. После инфицирования специфические перекрестно-реактивные антитела, а так же как и CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, остаются в организме в течение многих лет.

Отличительной чертой ГЛД и ШСД является пропотевание жидкости через сосуды, что вызывает повышение гематокрита, гипоальбуминемию и развитие плевральных выпотов или асцита. Предварительные данные указывают на то, что транзиторная дисфункция эндотелиального гликокаликсного слоя приводит к пропотеванию жидкости через сосуды. Существует также склонность к возникновению кровотечений, связанная с тяжелой тромбоцитопенией и нарушениями коагуляции.

При тяжелой инфекции потеря внутрисосудистой жидкости приводит к гипоперфузии тканей, что вызывает лактоацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности. Полиорганная недостаточность, включая миокардит, энцефалопатию и некроз клеток печени, также может быть результатом прямого поражения тканей вирусом и последующего их воспаления.

У младенцев во время первичного инфицирования может возникнуть тяжелая инфекция денге (которая обычно доброкачественная) вследствие трансплацентарной передачи материнских антител от матери, обладающей иммунитетом, что впоследствии усиливает иммунный ответ ребенка на первичную инфекцию.

Возможна коинфекция вирусом Чикунгунья или вирусом Зика (или и тем и другим). Также возможно коинфицирование малярией. Полиморфизм ФНО-альфа (-308) был связан с предрасположенностью к вирусу денге.

Лихорадка денге – это заболевание, подлежащее обязательной регистрации. В денге-эндемичных регионах следует в кратчайшие сроки сообщать уполномоченным органам о случаях подозрения на лихорадку денге, а также о вероятных и подтвержденных случаях лихорадки денге, с целью принятия соответствующих мер для предотвращения передачи вируса денге.

Ранний диагноз затруднен, так как клиническая картина похожа на многие другие вирусные и бактериальные инфекции. Повторные появляющиеся арбовирусные инфекции, такие как чикунгунья и вирус Зика, клинически неотличимы от лихорадки денге без лабораторных исследований, и важно различать эти инфекции, поскольку они могут вызывать подобные симптомы, особенно во время острой фазы.

Пациенты с вирусом денге могут быть бессимптомными или иметь лихорадку неясного генеза (вирусный синдром). Когда у пациента наблюдается клиника геморрагической лихорадки денге (ГЛД), либо шокового синдрома денге (ШСД), его может быть трудно отличить от других причин шока. Поэтому лабораторные исследования играют важную роль в диагностике с первого дня заражения. Диагноз лихорадки денге следует рассматривать у любого пациента с лихорадкой, генерализованной гиперемией кожи, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Установление правильного диагноза на ранней стадии инфекции важно для лечения и предотвращения осложнений.

Диагноз ЛД следует подозревать у любых пациентов, проживающих в странах, где инфекция денге является эндемической или у путешествующих из таких районов в течение последних 2 недель.

После инкубационного периода (4-10 дней) симптомы обычно начинаются остро. Лихорадка характерна для инфекции. Очень часто она имеет острое начало с очень высокими пиками от 39,4 ° C до 40,5 ° C. Она также может быть двухфазной и иметь ремитирующий характер или быть субфебрильной. Лихорадка обычно длится приблизительно от 5 до 7 дней и может вызвать фебрильные судороги или делирий у маленьких детей. Быстрое выздоровление может указывать на то, что пациент с инфекцией денге вот-вот вступит в критическую фазу заражения.

Типичными являются боли, особенно боли в спине, артралгия, миалгия и боль в костях. Головная боль также распространена, обычно она постоянна и локализуется в лобной части головы. Она обычно уменьшается в течение нескольких дней. Тяжелая ретроорбитальная боль при движении глаз или при небольшом надавливании на глазное яблоко, также распространена. Чаще всего сообщается о таких симптомах, как лихорадка (98%), головная боль (76%), слабость (76%) и астения (74%).

Также могут присутствовать симптомы нарушения желудочно-кишечного тракта (например, анорексия, тошнота / рвота, дискомфорт / боль в эпигастральной области), летаргия / беспокойство, коллапс или головокружение. Часто пациент будет сообщать об отсутствии аппетита и / или изменениях вкусовых ощущений. Желудочно-кишечные симптомы, слабость и головокружение могут быть более выраженными в ГЛД.

Симптомы поражения дыхательных путей (например, кашель, боль в горле) обычно отсутствуют; однако, могут возникать атипично при легкой инфекции.

Диффузная гиперемия кожи, шеи и грудной клетки развивается на начальной стадии инфекции. Обычно на третий или четвертый день лихорадки она превращается в макулопапулезную сыпь или сыпь, похожую на таковую при краснухе, которая распространяется по всему телу. Покраснение бледнеет при нажатии на пораженные участки кожи. Сыпь исчезает со временем и появляется как островки бледных областей во время фазы выздоровления.

Геморрагические признаки включают петехии, пурпуру или положительный тест жгута (выполняется путем раздувания манжеты кровяного давления до точки между систолическим и диастолическим давлением крови в течение 5 минут, тест положительный, если на предплечье появляются ≥10 петехий на квадратный дюйм). Более значимое кровотечение может проявляться как носовое кровотечение, кровотечение десен, кровавая рвота, мелена, вагинальное кровотечение (у женщин детородного возраста) или кровотечение с места венепункции. Эти признаки могут встречаться либо с ЛД, либо с ГЛД.

Может присутствовать гепатомегалия. Утечка плазмы является признаком ГЛД, и клинические доказательства этого включают наличие асцита, постурального головокружения или плеврального выпота.

Сосудистый коллапс (т. е. холодная липкая кожа, быстрый и слабый импульс с уменьшением импульсного давления 20 мм рт.ст., время наполнения капилляра > 3 секунды, снижение выхода мочи) указывает на наличие шока и поддерживает диагностику ШСД.

Необычные симптомы и осложнения являются нетипичными, и клиническая картина будет зависеть от затронутой системы органов. В редких случаях инфекции, вызванные вирусом денге, могут сопровождаться бактериемией. Факторы риска могут включать тяжелую инфекцию, вызванную вирусом денге, преклонный возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Фебрильная фаза характеризуется внезапной лихорадкой высокого уровня и обезвоживанием, которое может длиться от 2 до 7 дней.

Критическая фаза характеризуется утечкой плазмы, кровотечением, шоком и нарушением функции органов и длится примерно от 24 до 48 часов. Обычно она начинается примерно во время снижение температуры(хотя это не всегда происходит), примерно 3-7 день инфекции. Следующие признаки могут указывать на то, что пациент с инфекцией денге вот-вот вступит в критическую фазу заражения.

Боль или чувствительность в брюшной полости Персистирующая рвота Клиническое накопление жидкости (например, асцит, плевральный выпот) Кровотечение из слизистой Сонливость /возбужденное состояние Увеличение печени> 2 см Лабораторно: увеличение гематокрита одновременно с быстрым снижением количества тромбоцитов

Пациенты с ГЛД/ ШСД проходят через все 3 стадии; однако пациенты с ЛД обходят критическую фазу.

Лабораторные тесты следует проводить всем пациентам с признаками и симптомами, которые указывают на заражение вирусом денге. Конкретные тесты будут зависеть от того, какие из них будут доступны в регионе. В регионах с ограниченными ресурсами доказательные лабораторные анализы обычно недоступны, следовательно, можно назначить стандартные лабораторные анализы (например, ОАК, включая гематокрит и функциональные печеночные пробы [ФПП]).

Результаты этих тестов следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину. Например, если пациент испытывает острую лихорадочную болезнь и покраснение кожи и находится в районе, эндемическом по инфекции денге, вероятность инфекции денге высока, и результаты базовых лабораторных анализов могут быть использованы для поддержки диагноза. Тем не менее, подтверждающие лабораторные анализы всегда следует заказывать, когда это возможно, чтобы исключить какие-либо дифференциальные диагнозы.

ОАК следует заказывать первоначально у всех пациентов с симптомами. Как правило, лейкопения и тромбоцитопения возникают уже во второй день лихорадки. Лейкопения, в сочетании с положительным тестом жгута, в эндемичной области денге имеет положительную прогностическую ценность от 70% до 80%. Лейкопения (с нейтропенией) сохраняется в течение лихорадочного периода. При классической ЛД тромбоцитопения обычно мягкая, хотя она также может быть тяжелой.

Гематокрит может также повышаться приблизительно на 10% у пациентов с ЛД из-за обезвоживания. Обычно ФПП повышаются, особенно аланин и аспартатаминотрансферазы. Исследования свертывания крови не требуются для диагностики, но могут играть полезную роль в лечении инфекции у пациентов с геморрагическими признаками.

Быстро развивающуюся, тяжелую тромбоцитопению Снижение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов и изменение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам Повышенный гематокрит (т. е. увеличение на 20% от исходного уровня является объективным свидетельством утечки плазмы) Гипоальбуминемия (то есть сывороточный альбумин Повышенные уровни ФПП (соотношение аспартатаминотрансферазы [АСТ]:аланинаминотрансферазы [АЛТ] >2).

Подтверждающие тесты всегда должны быть заказаны, если они доступны. Это важно, потому что ЛД можно спутать со многими болезнями, не связанными с денге. Существует 4 типа диагностических тестов для подтверждения инфекции вируса денге:

Выделение вируса Выявление вирусного антигена Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты Серология (реакция на антитела).

Выбор теста зависит от множества факторов, включая местную доступность, стоимость, время сбора проб, доступные средства и техническую экспертизу. Хотя прямые методы, такие как обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного антигена, более специфичны, они являются более дорогостоящими и трудоемкими. Непрямые методы (т.е. серология) менее специфичны, но являются более доступными, более быстрыми и менее дорогостоящими. Идентификация вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного антигена плюс обнаружение антител (серология) предпочтительнее любого подхода, если это возможно. Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного антигена в первую очередь используется в первые 5 дней болезни и серологические тесты после пятого дня. В некоторых тестах проводится различие между вирусными серотипами; однако это не полезно клинически.

Изоляция вируса возможна во время начальной вирусемической фазы; однако это доступно только в некоторых местах, и результаты обычно недоступны в клинически значимых временных рамках, поэтому этот тест обычно не рекомендуется. Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (RT-PCR), серология (образец с одной сывороткой) и тест на антиген NS1 точно идентифицировали более 90% случаев первичной и вторичной лихорадки денге в течение первых 10 дней болезни в одном исследовании.

Обнаружение неструктурного белка 1 (NS1) с использованием иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА) или быстрых наборов полезно при ранней диагностике и может быть проведено на 1–5 день болезни. Следует использовать образец сыворотки. Положительный результат подтверждает диагноз. Преимущества: легко выполнять; экспресс-тесты можно использовать в полевых условиях и давать результаты в течение нескольких часов; возможна ранняя диагностика, которая может повлиять на лечение. Недостатки: может быть столь же чувствительным, как обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты; однако не идентифицирует серотип.

ОТ-ПЦР является методом выбора и может быть заказана в первые 5 дней начала лихорадки. Можно использовать образец ткани, цельной крови, сыворотки или плазмы. Положительный результат подтверждает диагноз. Преимущества: наиболее чувствительный и специфический тест, особенно при ранней инфекции; возможна ранняя диагностика, которая может повлиять на лечение; может идентифицировать серотип. Недостатки: дорогостоящий, требует лабораторных средств и опыта, не быстрый (длится 24-48 часов), не может различать первичную и вторичную инфекцию, возможность ложно положительного результата из-за загрязнения.

Серология может быть отрицательной в первые 5 дней болезни; поэтому IgM ELISA и IgG ELISA являются критериями выбора после первых 5 дней болезни (ПЦР более чувствительна в первые 5 дней). Наличие IgG в первые несколько дней заражения настоятельно указывает на вторичную инфекцию. Положительный тест на IgM и IgG в одном образце сыворотки наводит на мысль об инфекции денге, в то время как сероконверсия IgM или IgG в парных сыворотках или четырехкратное увеличение титров IgG в парных сыворотках подтверждает диагноз. Можно использовать образец цельной крови, сыворотки или плазмы. Быстрые тесты на IgM являются коммерчески доступными и простыми в использовании; однако их точность невелика, поскольку может произойти перекрестная реакция с другими инфекционными агентами и при аутоиммунных нарушениях. Тест на ингибирование гемагглютинации (HI) полезен для диагностики вторичной инфекции денге (титр ≥1: 1280). Преимущества: недорогие, легкие в использовании, более доступные в эндемических областях денге, могут различать первичную и вторичную инфекцию (то есть соотношение IgM: IgG Недостатки: более низкая специфичность по сравнению с другими тестами, требует 2 образца сыворотки, задерживает подтверждение диагноза.

Крайне важно дифференцировать ЛД от вирусной инфекции Зика во время беременности, поскольку, как известно, последняя связана с микроцефалией у новорожденных. Так как вирусная инфекция Зика аналогична ЛД (и Чикунгунья), может потребоваться специальное диагностическое тестирование, если подозревается вирусная инфекция Зика. В США Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) выдало неотложное разрешение на использование анализа Trioplex RT-PCR. Анализ позволяет врачам определить, инфицирован ли человек вирусом денге, Зика или Чикунгунья, используя один тест, вместо того, чтобы выполнять 3 отдельных теста. Доступность этого теста зависит от местоположения.

Антитела IgM к вирусу Зика, вирусу денге и другим флавивирусам имеют сильную перекрестную реактивность, которая может вызывать ложно-положительные результаты при серологических исследованиях. Таким образом, положительный результат наличия IgM антител к вирусу денге с отрицательным результатом наличия IgG антител к вирусу денге на сыворотках в период выздоровления может указывать на инфицирование вирусом Зика. Сообщалось о ложноположительном результате для лихорадки денге у пациента с вирусной инфекцией Зика.

Недавно разработанный изотермический ПЦР-анализ с обратной транскрипцией (RT-iiPCR) в сочетании с анализатором нуклеиновой кислоты может обеспечить в будущем надежный, чувствительный и специфический диагностический анализ точки необходимости.

Визуализация необходима только в случае подозрения ГЛД/ ШСД. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки справа можно заказать для обнаружения клинически необнаруживаемого плеврального выпота на ранней стадии утечки плазмы. Ультразвуковая диагностика брюшной полости очень полезна для обнаружения присутствия асцита и утечки плазмы или других патологических изменений в органах брюшной полости, включая печень, желчный пузырь (то есть отек может предшествовать утечке плазмы) и почки.

Лечение поддерживающее, специфическая противовирусная терапия для лечения инфекции денге отсутствует. Лечение основано на рекомендациях, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и другими региональными уполномоченными органами. Единственное общепринятое лечение заключается в поддержании достаточной гидратации при лихорадке денге и инфузионная терапия при геморрагической лихорадке денге (ГЛД) и шоковом синдроме денге (ШСД). В регионах, эндемичных по денге, сортировку пациентов с подозрением на денге следует проводить в специально предусмотренном месте больницы.

Ранняя диагностика и оптимальное клиническое лечение уменьшают ассоциированную заболеваемость и смертность. Задержка установления диагноза, неправильный диагноз, применение несоответствующей терапии (например, нестероидных противовоспалительных средств) и хирургическое вмешательство оказывают неблагоприятное действие. Информирование общественности о том, как на раннем этапе выявить признаки и симптомы денге, а также когда обращаться за медицинской помощью, является ключевым фактором оптимальной диагностики и лечения.

Наиболее часто используемый и практичный план лечения был разработан ВОЗ и основан на степени тяжести инфекции. Классификация ВОЗ предполагает разделение пациентов на 3 группы (А, В и С), в зависимости от клинических проявлений.

Пациенты со следующими признаками попадают в группу А; этих пациентов можно лечить дома:

Отсутствие настораживающих признаков (в особенности когда лихорадка уменьшается) Способность употреблять внутрь достаточное количество жидкости и диуреза с частотой не реже, чем каждые 6 часов Результаты анализа крови и показатель гематокрита приближены к норме.

Пациенты со следующими признаками попадают в группу В; эти пациенты требуют госпитализации:

Развитие настораживающих признаков Сопутствующие факторы риска серьезных инфекций (например, беременность, ранний возраст или пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, нарушение функции почек, гемолитическая болезнь) Недостаточная поддержка от членов семьи или социальная поддержка (например, пациенты, которые проживают одни или проживают далеко от медицинских учреждений и не имеют надежного способа транспортировки) Увеличение гематокрита или быстрое снижение количества тромбоцитов.

Пациенты со следующими признаками попадают в группу С; эти пациенты требуют срочного медицинского вмешательства:

Развились настораживающие признаки В критической фазе инфекции с тяжелой утечкой плазмы крови (с шоком или без), тяжелым кровотечением или тяжелым нарушением функции органов (например, нарушением функции печени или почек, кардиомиопатией, энцефалопатией или энцефалитом).

Таким пациентам требуется неотложное медицинское вмешательство. Необходим доступ к отделениям интенсивной терапии и возможность проведения переливания крови. Рекомендуется быстрое внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соответствии с алгоритмами, разработанными ВОЗ. Следует совершить попытку узнать, как долго пациент находился в критической фазе, а также каким был его предшествующий водный баланс.

Общее количество жидкости, необходимой в течение 48 часов, следует рассчитать на основании следующей формулы:

Поддерживающая доза (П) + 5% дефицит жидкости П = 100 мл/кг для первых 10 кг массы тела, 50 мл/кг для вторых 10 кг массы тела и 20 мл/кг для каждого килограмма свыше 20 кг массы тела до 50 кг; 5% дефицит жидкости рассчитывают как 50 мл/кг массы тела до 50 кг Например, для взрослого массой 50 кг общее количество жидкости, необходимой в течение 48 часов, составляет 4600 мл.

Формулу можно использовать у детей и взрослых; впрочем, скорость введения у этих групп пациентов различается, и необходимо следовать региональным протоколам. В формуле для детей следует использовать идеальную массу тела.

Были разработаны другие формулы для инфузионной терапии, поэтому необходимо изучить региональные протоколы и придерживаться их. Скорость инфузии следует откорректировать в соответствии с обычными параметрами мониторинга, и терапия обычно требуется только в течение 24–48 часов, с постепенным уменьшением после снижения утечки плазмы к концу критической фазы.

Клинические преимущества введения коллоидных растворов (например, декстрана 70 или 6% крахмала) над кристаллоидными растворами (например, 0,9% раствора натрия хлорида, лактата Рингера) отсутствуют. В рекомендациях ВОЗ четко указано, когда следует применять коллоидные растворы (например, при не купируемом шоке, устойчивости к кристаллоидной реанимации).

Пациенту требуется тщательное наблюдение, в том числе контроль основных показателей жизнедеятельности, периферической перфузии, жидкостного баланса, гематокрита, количества тромбоцитов, диуреза, температуры, глюкозы крови, функциональных печеночных проб (ФПП), почечных проб, профиля коагуляции и других исследований функций органов согласно показаниям.

Как правило, состояние пациента стабилизируется в течение нескольких часов после начала инфузионной терапии. Если состояние по-прежнему нестабильно, необходимо обследовать пациента на предмет других способствующих причин, таких как метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс (например, гипокальциемия, гипогликемия), миокардит или некроз печени, и обеспечить соответствующее лечение. Если состояние пациента не улучшается и гематокрит снижается, следует подозревать внутреннее кровотечение и немедленно произвести переливание крови; впрочем, вследствие риска гиперволемии рекомендуется соблюдать осторожность. Общепринятая процедура предполагает раннее применение коллоидных растворов и переливание крови у пациентов в нестабильном состоянии, не поддающихся лечению.

Сверхусердное лечение и чрезмерно быстрая гидратация может привести к гиперволемии, которая вызывает отек легких, повышение яремного венозного давления, плевральный выпот или асцит. Для лечения этих осложнений следует ограничить инфузионную терапию и ввести болюсные дозы фуросемида внутривенно до стабилизации состояния пациента.

Таким пациентам требуется госпитализация. Необходимо оценить степень тяжести инфекции. Если пациент не находится в ранней критической фазе (т.е. с утечкой плазмы), он или она получают жидкость перорально (т.е. приблизительно 2500 мл/24 часа для взрослого или соответствующее возрасту количество жидкости для ребенка). Если это невозможно или пациент перешел в критическую фазу (о чем свидетельствует повышение гематокрита, гипоальбуминемия, прогрессирующая лейкопения, тромбоцитопения, потеря жидкости третьего пространства и уменьшение пульсового давления с постуральной гипотензией), следует начинать внутривенную инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида (или лактата Рингера), используя формулу: поддерживающая доза (П) + 5% дефицит жидкости. Клинические преимущества введения коллоидных растворов (например, декстрана 70 или 6% крахмала) над кристаллоидными растворами (например, 0,9% раствора натрия хлорида, лактата Рингера) отсутствуют. В рекомендациях ВОЗ четко указано, когда следует применять коллоидные растворы (например, при не купируемом шоке, устойчивости к кристаллоидной реанимации).

Пациенту требуется тщательный мониторинг, в том числе контроль основных показателей жизнедеятельности, периферической перфузии, жидкостного баланса, гематокрита, количества тромбоцитов, диуреза, температуры, глюкозы крови, печеночных проб, почечных проб и профиля коагуляции.

Таких пациентов можно лечить дома. Пациенту следует сообщить о необходимости употребления большого количества жидкости (например, приблизительно 2500 мл/24 часа для взрослого или соответствующее возрасту количество жидкости для ребенка). Лучше употреблять препараты для пероральной регидратации, фруктовые соки и прозрачные супы, чем воду; впрочем, рекомендуется избегать красных или коричневых жидкостей, так как они могут способствовать ошибочному выявлению гематэмезиса в случае рвоты пациента.

Пациенту рекомендуется постельный режим. При лихорадке можно применять прохладные обтирания. При боли или лихорадке можно применять парацетамол в нормальных дозах; впрочем, следует избегать приема нестероидных противовоспалительных средств, так как они увеличивают предрасположенность к кровотечениям.

Пациенту следует дать лифлет с инструкциями, в котором содержится информация о настораживающих признаках, а также необходимо рекомендовать пациенту немедленно вернуться в больницу при развитии каких-либо из этих признаков. Ежедневно следует проводить ОАК.

Беременность — это фактор риска более высокой материнской смертности и плохих дородовых исходов. Существует также более высокая частота кесарева сечения, преэклампсия, преждевременные роды, маленький вес плода при рождении и вертикальная передача инфекции. Однако один метаанализ 14 исследований обнаружил, что современные доказательства не предполагали, что материнская инфекция повышает риск преждевременных родов, недостаточного веса плода при рождении, выкидыше и мертворождении. В данной группе пациентов важно обеспечивать тщательное наблюдение и лечение. Введение жидкости осуществляется так же, как и у небеременных взрослых; впрочем, в формуле следует использовать массу тела до беременности.

Поскольку беременность ассоциируется с различными физиологическими изменениями, такими как учащенный пульс, низкое артериальное давление, большее пульсовое давление, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, снижение количества тромбоцитов, следует учитывать исходные параметры в первый день инфекции и интерпретировать последующие результаты с осторожностью. Кроме того, следует помнить, что другие состояния, которые развиваются при беременности, такие как преэклампсия и синдром HELLP, также могут изменять лабораторные параметры.

Выявление утечки плазмы (например, асцита, плеврального выпота) затруднено у беременных женщин, поэтому рекомендуется раннее проведение УЗИ. Крайне важно дифференцировать лихорадку денге от вирусной инфекции Зика во время беременности, поскольку последняя, как известно, связана с возникновением микроцефалии у новорожденных.

Рекомендации ВОЗ основаны главным образом на исследованиях, проведенных в популяции пациентов детского возраста; таким образом, подход к лечению у детей аналогичен таковому у взрослых, при этом расчет жидкости основан на идеальной массе тела.

Поскольку тенденция к развитию ГЛД или ШСД у детей увеличивается, следует регулярно проверять лабораторные показатели гематокрита, количества тромбоцитов и диуреза.

Оценка степени тяжести симптомов у детей раннего возраста чрезвычайно затруднена, по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. У младенцев меньший дыхательный резерв и они более предрасположены к электролитному дисбалансу и нарушению функции печени. Утечка плазмы, которая происходит у детей, может быть менее длительной, и ответ на регидратацию наступает быстрее.

Профилактическая трансфузия тромбоцитов требуется редко (даже при очень низком уровне тромбоцитов) и не рекомендуется, за исключением случаев активного кровотечения. Клиническая ценность введения свежезамороженной плазмы крови, кортикостероидов, внутривенного введения иммуноглобулинов и антибиотиков является спорной и требует большего количества данных для рекомендации таких мер.

В многоцентровом открытом рандомизированном исследовании было обнаружено, что профилактическое переливание тромбоцитарной массы в сочетании с поддерживающим лечением не превосходила поддерживающее лечение в отдельности в отношении профилактики кровотечений у взрослых с денге и тромбоцитопенией, а также могла ассоциироваться с нежелательными явлениями (например, крапивницей, анафилаксией, острым поражением легких, связанным с трансфузией, гиперволемией).

источник