1. Выберите неправильное утверждение в отношении возбудителя дифтерии:
а) относится к микобактериям +
б) грамм-положительная бактерия
в) длительно сохраняется на различных предметах
2. Определите неправильное утверждение. Возбудители заболеваний, протекающих с синдром тонзиллита:
а) стафилококк
б) борелии +
в) коринебактерии
3. Укажите неправильное утверждение об эпидемиологии дифтерии:
а) восприимчивость зависит от уровня антитоксического иммунитета
б) источником возбудителя инфекции являются больные дифтерией
в) носители нетоксигенных штаммов возбудителя являются дополнительным источником инфекции +
4. При дифтерии протективный иммунитет:
а) антитоксический +
б) клеточный
в) нестерильный
5. Укажите неправильное утверждение о патогенезе дифтерии:
а) в результате перенесенной болезни формируется антитоксический иммунитет
б) основная роль в патогенезе болезни принадлежит действию экзотоксина
в) важным звеном патогенеза является бактериемия +
6. Найдите неправильное утверждение о возможных локализациях патологического процесса при дифтерии:
а) наружные половые органы
б) мочевыводящие пути +
в) дыхательные пути
7. Отметьте правильное утверждение о возможной локализации патологического процесса при дифтерии:
а) кишечник
б) оболочки мозга
в) кожа +
8. Выберите неправильное утверждение. При дифтерии поражаются:
а) тонкий и толстый кишечник +
б) сердце
в) нервная система
9. Характер поражения миндалин при локализованной форме дифтерии ротоглотки:
а) гнойные наложения в лакунах
б) гнойные фолликулы на миндалинах
в) фибринозные наложения в виде пленок и островков +
10. Характерные признаки дифтерийной пленки:
а) легко снимается шпателем
б) в воде тонет +
в) между стеклами легко растирается
11. Определите неправильное утверждение. Дифтерийная пленка:
а) растворяется в воде +
б) серовато-белого цвета
в) спаяна с подлежащей тканью
12. Наиболее распространенной формой дифтерии является:
а) распространенная ротоглотки
б) локализованная ротоглотки +
в) токсическая ротоглотки
13. Симптомы интоксикации при локализованной дифтерии:
а) слабо выражены +
б) сильная головная боль
в) длятся до 10 дней
14. Выберите неправильное утверждение об особенностях налетов при дифтерии ротоглотки:
а) могут распространяться за пределы миндалин
б) с трудом снимаются шпателем
в) имеют грязно-серую негомогенную окраску +
15. Основные признаки распространенной формы дифтерии:
а) расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки +
б) яркая гиперемия слизистой ротоглотки
в) расположение фибринозных налетов только на миндалинах
16. Основным клиническим признаком токсической дифтерии является:
а) распространение налетов за пределы миндалин
б) отек подкожной клетчатки шеи +
в) увеличение регионарных лимфоузлов
17. Отметьте неправильное утверждение. Признаки дифтерийного крупа:
а) пленчатый налет на голосовых связках
б) учащение дыхания
в) экспираторная одышка +
18. Укажите неправильное утверждение о критериях тяжести при дифтерии ротоглотки:
а) выраженность гемодинамических нарушений
б) расстройство сознания +
в) выраженность интоксикационного синдрома
19. Выберите неправильное утверждение об основных симптомах дифтерии дыхательных путей:
а) затрудненный вдох
б) афония
в) лихорадка до 39-40 с и резкая интоксикация +
20. Найдите неправильное утверждение. Для дифтерийного крупа у взрослых характерно:
а) постепенное развитие стеноза
б) острое начало +
в) слабо выраженная интоксикация
21. Определите правильное утверждение о наиболее раннем признаке развивающейся миокардиопатии при дифтерии:
а) повышение активности в крови кардиоспецифических ферментов +
б) субъективные признаки поражения сердца
в) нарушение проводимости по данным экг
22. Укажите правильное утверждение. Характерным осложнением токсический дифтерии является:
а) пневмония
б) полинейропатия +
в) полиартрит
23. Определите неправильное утверждение о характерных осложнениях токсической дифтерии:
а) токсическая полинейропатия
б) токсическая миокардиопатия
в) токсический гепатит +
24. Выберите неправильное утверждение о диагностики дифтерии:
а) серологические методы диагностики имеют второстепенное значение
б) выделение любого штамма дифтерийной палочки из очага поражения достаточно для подтверждения диагноза +
в) ведущий диагностический симптом – наличие фибринозных пленок на поверхности слизистых оболочек или кожи
25. Укажите неправильное утверждение. при наличии острого тонзиллита с налетами на миндалинах, интоксикацией, лихорадкой можно предположить:
а) инфекционный мононуклеоз
б) скарлатину
в) ангину Симановского-Венсана +
26. Найдите неправильное утверждение. диагноз дифтерии устанавливают:
а) на основании эпидемиологических данных
б) на основании исследований парных сывороток в рск +
в) на основании клинических данных
27. Обозначьте неправильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:
а) дозу сыворотки обычно рассчитывают на 1 кг массы больного +
б) доза сыворотки определяется тяжестью течения болезни
в) сыворотка эффективна только при введении в первые дни болезни
28. Выберите правильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:
а) эффективность сыворотки прямо пропорциональная ее дозе
б) сыворотку следует вводить немедленно на дому при подозрении на дифтерию
в) в легких и среднетяжелых случаях при наличии противопоказаний можно воздержаться от введения сыворотки +
29. Определите неправильное утверждение о лечении дифтерии дыхательных путей:
а) в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому +
б) антибиотики играют вспомогательную роль
в) обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки
30. Найдите неправильное утверждение о профилактике дифтерии:
а) главное место в профилактике отводится иммунизации
б) изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому +
в) больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции
источник
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ:
А. грамм-положительная бактерия,
Б. относится к микобактериям,
В. основной фактор патогенности – экзотоксин,
Г. болезнь вызывают только токсигенные штаммы,
Д. длительно сохраняется на различных предметах.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМ ТОНЗИЛЛИТА.
А. гемолитический стрептококк,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДИФТЕРИИ.
А. источником возбудителя инфекции являются больные дифтерией,
Б. основным источником возбудителя инфекции являются носители токсигенных штаммов возбудителя,
В. носители нетоксигенных штаммов возбудителя являются дополнительным источником инфекции,
Г. основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой,
Д. восприимчивость зависит от уровня антитоксического иммунитета.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ДИФТЕРИИ ПРОТЕКТИВНЫЙ ИММУНИТЕТ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ДИФТЕРИИ:
А. основная роль в патогенезе болезни принадлежит действию экзотоксина,
Б. на слизистой оболочке и кожных покровах в месте внедрения возбудителя образуется фибринозная пленка,
В. поражения сердца и нервной системы, обусловленные токсином, определяют тяжесть течения болезни,
Г. важным звеном патогенеза является бактериемия,
Д. в результате перенесенной болезни формируется антитоксический иммунитет.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗМОЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИФТЕРИИ:
Г. наружные половые органы,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗМОЖНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИФТЕРИИ.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ДИФТЕРИИ ПОРАЖАЮТСЯ:
Д. тонкий и толстый кишечник.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:
А. гнойные фолликулы на миндалинах,
Б. гнойные наложения в лакунах,
В. язвенно-некротический процесс,
Г. фибринозные наложения в виде пленок и островков,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИФТЕРИЙНОЙ ПЛЕНКИ:
А. не спаяна с подлежащей тканью,
Б. между стеклами легко растирается,
В. легко снимается шпателем,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИФТЕРИЙНАЯ ПЛЕНКА:
А. спаяна с подлежащей тканью,
Д. не растирается на шпателе.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А. локализованная ротоглотки,
В. распространенная ротоглотки,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ:
В. нарастают к концу 1-й недели,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НАЛЕТОВ ПРИ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:
А. имеют грязно-серую негомогенную окраску,
Б. могут распространяться за пределы миндалин,
В. с трудом снимаются шпателем,
Г. расположены на некротизированной слизистой оболочке.
Д. тонут, не растворяясь в воде.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ:
А. отек слизистой ротоглотки,
Б. отек подкожной клетчатки шеи в подчелюстной области,
В. расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки,
Г. расположение фибринозных налетов только на миндалинах,
Д. яркая гиперемия слизистой ротоглотки.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А. распространение налетов за пределы миндалин,
Б. увеличение регионарных лимфоузлов,
В. отек подкожной клетчатки шеи,
Г. поражение других отделов верхних дыхательных путей,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИЗНАКИ ДИФТЕРИЙНОГО КРУПА:
Д. пленчатый налет на голосовых связках.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О КРИТЕРИЯХ ТЯЖЕСТИ ПРИ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ:
А. выраженность интоксикационного синдрома,
В. распространенность отека мягких тканей,
Г. выраженность гемодинамических нарушений,
Д. наличие и выраженность геморрагического синдрома.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ОБ ОСНОВНЫХ СИМПТОМАХ ДИФТЕРИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
А. лихорадка до 39-40С и резкая интоксикация,
Д. втяжение межреберной, над- и подключичных впадин на вдохе.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИФТЕРИЙНОГО КРУПА У ВЗРОСЛЫХ ХАРАКТЕРНО:
Б. постепенное развитие стеноза,
В. пленчатые налеты на голосовых связках,
Д. слабо выраженная интоксикация.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О НАИБОЛЕЕ РАННЕМ ПРИЗНАКЕ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ МИОКАРДИОПАТИИ ПРИ ДИФТЕРИИ:
А. субъективные признаки поражения сердца,
Б. увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически),
В. нарушение проводимости по данным ЭКГ,
Г. повышение активности в крови кардиоспецифических ферментов,
Д. появление гемодинамических нарушенией.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ХАРАКТЕРНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ТОКСИЧЕСКИЙ ДИФТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ХАРАКТЕРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИФТЕРИИ:
А. токсическая миокардиопатия,
Б. токсическая полинейропатия,
Д. инфекционно-токсический шок.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИИ:
А. ведущий диагностический симптом – наличие фибринозных пленок на поверхности слизистых оболочек или кожи,
Б. выделение любого штамма дифтерийной палочки из очага поражения достаточно для подтверждения диагноза,
В. для подтверждения диагноза необходимо выделение токсигенного штамма возбудителя,
Г. серологические методы диагностики имеют второстепенное значение,
Д. наличие в крови больного высоких титров антитоксина (1:160) исключает тяжелые формы дифтерии.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ НАЛИЧИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА С НАЛЕТАМИ НА МИНДАЛИНАХ, ИНТОКСИКАЦИЕЙ, ЛИХОРАДКОЙ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ:
В. ангину Симановского-Венсана,
Г. инфекционный мононуклеоз,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ УСТАНАВЛИВАЮТ:
А. на основании клинических данных,
Б. на основании исследований парных сывороток в РСК,
В. на основании эпидемиологических данных,
Г. на основании бактериологического исследования мазков с пораженных слизистых данных,
Д. на основании определения токсичности выделенного штамма коринебактерии.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКОЙ:
А. сыворотка эффективна только при введении в первые дни болезни,
Б. в тяжелых случаях сыворотку приходится вводить даже при наличии противопоказаний,
В. доза сыворотки определяется тяжестью течения болезни,
Г. дозу сыворотки обычно рассчитывают на 1 кг массы больного,
Д. при повторном введении высоких доз сыворотки чаще наблюдается развитие сывороточной болезни.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКОЙ:
А. сыворотку следует вводить немедленно на дому при подозрении на дифтерию,
Б. сыворотку следует вводить только при получении бактериологического подтверждения диагноза дифтерии,
В. в легких и среднетяжелых случаях при наличии противопоказаний можно воздержаться от введения сыворотки,
Г. эффективность сыворотки прямо пропорциональная ее дозе,
Д. сыворотка эффективна для лечения специфических осложнений дифтерии.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ ДИФТЕРИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
А. обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки,
Б. антибиотики играют вспомогательную роль,
В. показано применение антигистаминных препаратов,
Г. необходима оксигенотерапия, по показаниям искусственная вентиляция легких,
Д. в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ О ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ:
А. больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции,
Б. изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому,
В. главное место в профилактике отводится иммунизации,
Г. иммунизация эффективна, если иммунная прослойка достигает 80% населения,
Д. при проведении вакцинации учитываются противопоказания, подтвержденные медицинскими документами.
Самым характерным признаком при любой форме дифтерии является образование дифтерийной пленки на месте локализации возбудителя. Пленка тесно спаяна с нижележащими тканями, при насильственном отделении пленки слизистая оболочка кровоточит и пленка снова образуется на том же месте.
Температурная реакция обычно непродолжительная, 3-5 дней, но несмотря на снижение температуры местные изменения остаются.
- Цели диагностики
- Диагностировать дифтерию.
- Определить форму и степень тяжести заболевания.
- Выявить факторы, повышающие риск развития осложнений.
- Своевременно диагностировать осложненное течение заболевания.
- Сбор анамнеза При сборе анамнеза обращают внимание на
- Острое начало заболевания.
- Развитие лихорадки, особенностью которой является ее непродолжительность (не более 3-5 дней).
- Интоксикацию, проявляющуюся вялостью, сонливостью, адинамией.
- Симптомы поражения сердечно-сосудистой (токсический миокардит) и нервной систем (полинейропатия), почек (в виде токсического нефроза), надпочечников (проявляется расстройством гемодинамики).
- Появление местных изменений, характер которых зависит от локализации и тяжести воспалительного процесса.
- Важно выяснить наличие факторов, повышающих риск развития осложнений (возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, алкоголизм).
- Изучается прививочный анамнез (когда и какие профилактические прививки были сделаны, проводилась ли своевременно ревакцинация против дифтерии).
- Важно выяснить наличие факторов, повышающих риск развития осложнений (возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем).
- При сборе эпиданамнеза уделяется внимание возможным контактам с больными дифтерией, бактериовыделителями.
- Физикальное исследование
- Дифтерия ротоглотки.
- Локализованная форма дифтерии ротоглотки.
В типичных случаях при осмотре ротоглотки видна неяркая застойная разлитая гиперемия, умеренный отек миндалин, мягкого неба и дужек.
Фибринозные налеты не выходят за границы миндалин, расположены островками или в виде пленки (островчатый или пленчатый варианты) тонкой, паутинообразной (в первые часы болезни) или плотные, гладкие, сероватого цвета с перламутровым блеском (на 2-е сутки болезни). Пленки снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая кровоточит, на следующий день в том же месте появляется новая пленка.
Налеты могут быть разрыхлены и сниматься легко, кровоточивость слизистой при их снятии не выражена. Это наблюдается при локализованной форме, так как типичные фибринозные налеты встречаются не более, чем у 1/3 взрослых больных.Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.
Катаральная форма дифтерии зева. Миндалины слегка гиперемированы, отечны. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,0 см, безболезненные при пальпации.
Фибринные пленки распространены с миндалин на небные дужки, маленький язычок. Миндалины умеренно отечны, гиперемия слизистой оболочки выражена ярко.
Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.Токсическая дифтерия ротоглотки.
Местно: диффузная гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки. При токсической дифтерии II и III степеней отечные миндалины смыкаются друг с другом и отечной тканью мягкого неба, не оставляя просвет зева. Фибринозные налеты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В первые сутки болезни фибринная пленка паутинообразная, в дальнейшем становится толще и грубее. Процесс чаще односторонний.
Голос приобретает носовой оттенок. Изо рта исходит сладковато-приторный запах.
При токсической дифтерии I степени отек подкожной клетчатки двухсторонний, распространяется до щитовидного хряща, при II степени – до ключиц, при III степени – под ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спину, быстро прогрессирует.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, иногда до размеров куриного яйца и более, плотные, болезненные, сопровождаются периаденитом.При токсической дифтерии II и III степени характерен внешний вид больного: голова несколько запрокинута назад вследствие резкого отека шеи и как бы переходит в туловище.
Общетоксический синдром проявляется бледностью кожных покровов, цианозом губ, тахикардией, снижением артериального давления.Гипертоксическая дифтерия.
Проявляется расстройствами гемодинамики в виде тахикардии, слабого наполнения пульса, снижением артериального давления, бледностью, акроцианозом.
Симптомы ДВС-синдрома: кровоизлияния в кожу, особенно в области отека на шее, слизистые оболочки, желудочное кровотечение (рвота «кофейной гущей», мелена), пропитывание кровью фибринозных налетов.В стенотическую стадию дыхание шумное с затруднением вдоха, наблюдается втяжение податливых мест грудной клетки (на вдохе втягиваются яремная, надключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки). В асфиксическую стадию дыхание поверхностное, появляется синюшность кожных покровов, нитевидный пульс.
Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с эрозиями и язвочками, при пленчатом варианте – с фибринозными наложениями. На коже около носа появляются раздражение, мокнутие и корочки. На стороне поражения – лимфаденит.
Токсическая дифтерия носа проявляется массивными пленками в носовых ходах, отеком лица, преимущественно в области носа. - Дифтерия глаз.
- При катаральной форме определяется умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, серозно-гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка.
- Пленчатая форма. На гиперемированной конъюнктиве – пленка, которая вначале легко удаляется тампоном, через сутки она становится толще, плотнее, удаляется с трудом. Веки отечны, смыкаются между собой. Из конъюнктивального мешка вытекает серозно-гнойное отделяемое.
- Токсическая форма. Плотный отек век, смыкающихся между собой. Сукровично-гнойный секрет из глаза обильный, склеивает ресницы. Кожа вокруг глаз мацерирована. Отек век распространяется на параорбитальную область, щеку. Пленка на конъюнктиве может быть пропитана кровью. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.
- Дифтерия кожи.
Участки ранее пораженной кожи отечные, в глубине складок формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым.
Регионарные лимфоузлы увеличены, чувствительны при пальпации.
При токсической форме помимо этого наблюдается выраженный отек подкожной клетчатки вокруг пораженного участка. - Дифтерия половых органов (анально-генитальная).
При локализации на наружных половых органах у женщин половые губы резко отечны, слизистая оболочка гиперемирована, иногда изъязвлена, на ней располагаются типичные для дифтерии пленки. При распространенно форме те же изменения наблюдаются на слизистой влагалища, коже промежности и области заднего прохода. Вульва изъязвлена, покрыта обширными пленками.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
У мужчин фибринные пленки локализуются в области крайней плоти.
- Локализованная форма дифтерии ротоглотки.
- Лабораторная диагностика
- Анализ крови клинический .
Обнаруживается лейкоцитоз, умеренный при локализованной форме дифтерии, высокий при токсической форме, нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующая тромбоцитопения.
При субтоксической форме дифтерии и токсической I степени тяжести – нормальное или умеренное повышение лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, умеренное ускорение СОЭ.
При токсической дифтерии II и III степени тяжести лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядерный сдвиг, резкое повышение СОЭ. В первые 2-е суток повышается свертываемость крови, затем развивается тромбоцитопения.При развитии ДВС-синдрома наблюдается снижение гемоглобина.
Анализ мочи .При развитии токсического нефроза: альбуминурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые).
При развитии ДВС-синдрома — гематурия.Исследование кислотно-щелочного состояния крови.
Обязательное исследование при токсической дифтерии любой степени тяжести, и при подозрении на круп. Выявляется значительное снижение РО 2 .
Биохимический анализ крови.
При развитии токсического нефроза выявляется повышение уровня мочевины и креатинина .
При развитии миокардита выявляется резкое повышение активности кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназы (КФК) , аспартатаминотрансферазы (АсАт) и гидроксибутиратдегидрогиназы (ГБД) .
Рекомендуется проводить исследование кардиоспецифических ферментов всем больным, госпитализированным с диагнозом дифтерии или подозрением на нее, в динамике. - Бактериологическое исследование — посев на дифтерию .
Материал из очага воспаления отбирают стерильными ватными тампонами. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Посев производится не позднее 2-4 часов после взятия материала.- Серологическая диагностика.
Определяется титр антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Метод подходит для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови в динамике. Кровь исследуется в первые дни болезни, и в последующем через 7-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание титра антител в 2-4 раза. - Бактериологическое исследование мокроты .
Выполняется при подозрении на пневмонию . Из мокроты чаще всего выделяют стрептококки, стафилококки, синегнойную палочку и палочку Фридлендера.
- Серологическая диагностика.
- Анализ крови клинический .
- Инструментальная диагностика
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
Проводится при подозрении на миокардит. Выявляется удлинение интервала P-Q, выпадение желудочковых сокращений при нормальном интервале P-Q, деформация и уширение комплекса QRS при блокаде ножек, признаки мерцания предсердий и желудочков.
Рентгенограмма органов грудной клетки.
Выполняется при подозрении на пневмонию
Выполняется при подозрении на дифтерию гортани. Выявляется гиперемия и отек надгортанника или всей гортани, пленки на голосовых связках или вокруг них.
Выполняется при подозрении на дифтерию носа. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой оболочки носа. При локализованной форме заболевания на переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые налеты.
Выполняется при подозрении на миокардит. Выявляется отек сердечной мышцы, расширение полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда.
- Тактика диагностики
Диагностика дифтерии основывается на клинических данных с учетом характерных свойств дифтерийных пленок при их расположении в визуально доступных местах: слизистая оболочка ротоглотки, рта, носа, глаз, половых органов, кожа.
Признаком токсической дифтерии является появление отека мягких тканей вблизи расположения пленок (шея, грудная клетка, лицо, половые органы).
Диагноз дифтерии подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.
При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно.
Выявленные в эпидемических очагах дифтерии больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию ангины.
Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (его высокий уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLV токсина).
Наряду с бактериологическим исследованием для подтверждения диагноза дифтерии гортани проводится ларингоскопия, носа — риноскопия.
- Дифференциальная диагностика
- Цели лечения
- Нейтрализация дифтерийного токсина путем введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС).
- Профилактика осложнений.
- Показания к госпитализации Госпитализация в специализированные отделения или боксы обязательна для всех больных дифтерией или с подозрением на нее, а также носителей токсигенных коринебактерий.
- Методы лечения
- Немедикаментозное лечение
- Режим. Режим постельный. Продолжительность соблюдения режима зависит от клинической формы и тяжести заболевания.
- Диета. Стол № 2.
При токсической дифтерии ротоглотки и при дифтерии гортани – стол № 11 (пища полужидкая или жидкая, небольшими порциями через 3-4- часа).
В период реконвалесценции – стол № 15 . - Гипербарическая оксигенация. При распространенной и токсической дифтерии зева, тяжелой комбинированной формах болезни проводится в течение 6-10 суток.
- При дифтерии гортани механически устраняют фибринозные наложения бронхоскопическим путем, ингалируют увлажненный кислород.
- При нарастающей дыхательной недостаточности проводится трахеостомия, искусственная вентиляция легких.
- Медикаментозное лечение
- Этиотропная терапия.
- Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС).
Вводится как можно раньше, наилучший результат — при применении в первые 3 дня болезни. В случае отсутствия эффекта в течение12-24 ч, при позднем начале лечения (после 3-го дня болезни) вводят препарат в той же дозе.
Перед введением сыворотки проводят кожную пробу (проба Шика): в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной в 100 раз (1:100) противодифтерийной сыворотки и наблюдают за больным в течение 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. Если папула достигает 1 см в диаметре и более и окружена большой зоной красноты, проба считается положительной.
При отрицательной внутрикожной пробе 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки вводят подкожно, при отсутствии в течение 30 мин реакции вводят всю назначенную дозу препарата.
Положительная кожная проба не является противопоказанием для применения ПДС при гипертоксической, токсической дифтерии II и III степеней тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах.Дозы сыворотки при различных клинических формах дифтерии.
80-100 внутримышечно и внутривенно
100-120 внутримышечно и внутривенно
120-150 внутримышечно и внутривенноПри комбинированных поражениях доза увеличивается на 20-30 тыс.МЕ.
- Антибиотикотерапия.
Проводится при субтоксической и токсической формах.- Антибиотики пенициллинового ряда:
- Бензилпенициллин ( бензилпенициллина натриевая соль )по 2 млн Ед через 4 часа внутримышечно 5-7 дней; или
- Полусинтетические пенициллины:
- Амоксициллин ( амоксициллин )по 0,5 г 3 раза в день перорально, или
- Гентамицин ( гентамицина сульфат ) по 80-120 мг 2 раза в сутки внутримышечно или
- Цефалоспорины : Офлоксацин ( офлоксацин или офлоксин ) внутрь по 400 мг 2 раза в сутки.
- Антибиотики пенициллинового ряда:
- Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС).
- Патогенетическая терапия.
- Плазмаферез при токсической дифтерии II и III степени тяжести, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии. Проводится дискретным методом с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Проводится 2-3 раза при стабильной гемодинамике.
- Дезинтоксикационная терапия. Проводится внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме 1500-2000 мл в сутки, 10% раствор альбумина 200-400 мл в сутки со строгим учетом суточного баланса жидкости и применение глюкокортикостероидов.
- Раствор глюкозы 5 % по 500 мл внутривенно капельно.
- Гемодез внутривенно капельно 500 мл/сут.
- Реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно.
- Раствор альбумина 10 % 200-400 мл внутривенно капельно.
- Глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг/сут.
- Свежезамороженная плазма по 200-400 мл в сутки внутривенно применяется при геморрагической форме.
- Десенсибилизирующие средства.
- Мебгидролин ( диазолин ) по 1 драже 3 раза в сутки; или
- Клемастин ( тавегил ) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или
- Хлоропирамин ( супрастин ) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по ½ таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям т 1 до 12 мес по ¼ таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или
- Ципрогептадин (перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или
- Эбастин ( кестин ) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по ½ таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или
- Лоратадин ( кларитин таблетки ) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или в виде сиропа ( кларитин сироп ) 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или ½ таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.
- Витаминотерапия.
- Аскорбиновая кислота : аскорбиновая кислота в таблетках по 1 таб. 3 раза в день или раствор аскорбиновой кислоты 5 % по 1 мл внутримышечно 2 раза в день, и
- Рибофлавин : рибофлавин в таблетках1 таб. 2 раза в день внутрь или раствор рибофлавина 1 % 1 раз в день внутримышечно, и
- Тиамин : тиамин в таблетках по 1 таб. 3 раза в день внутрь или раствор тиамина 2,5 % по 1 мл 1 раз в день внутримышечно.
- Этиотропная терапия.
- Немедикаментозное лечение
- Тактика лечения Тактика лечения. Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.
- Лечение локализованной и распространенной формы дифтерии ротоглотки.
Кроме противодифтерийной сыворотки по показаниям назначают десенсибилизирующие препараты (тавегил, фенкарол, супрастин, димедрол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течение 3-5 дней. Рекомендуется полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором. При субтоксической и токсической формах одновременно с введением противодифтерийной сыворотки назначаются антибиотики в течение 5-8 дней ( пенициллины , тетрациклины , цефалоспорины ), оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микробную флору, отягчающую течение болезни. Не рекомендуется назначение аминогликозидов, обладающих нейро- и нефротоксическим действием.
С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначается альбумин , плазма, реополиглюкин , глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды ( преднизолон ) из расчета 2,5-5,0 мг/кг массы в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Курс лечения преднизолоном 7-10 дней. При токсической дифтерии II и III степени тяжести, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии, при установлении диагноза позже 3-х суток от начала болезни, наряду с противодифтерийной сывороткой, этиотропной и патогенетической терапией, показан плазмаферез (предпочтительно дискретный метод) с последующим замещением криогенной плазмой.
Целесообразно 2-3-х кратное проведение плазмафереза, который проводится только при стабильной гемодинамике. При этом недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. - Лечение дифтерии гортани.
Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается хорошей аэрацией палаты, теплым питьем (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с раствором гидрокортизона (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отваром ромашки , настоем эвкалипта, введением эуфиллина , салуретиков, антигистаминных и седативных препаратов с одновременным введением противодифтерийной сыворотки.
Для уменьшения гипоксии используется увлаженный кислород через носовые катетеры, для улучшения дыхания — удаление пленок с помощью электроотсоса. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначается преднизолон 2-5 мг/ кг массы в сутки до уменьшения стеноза.
С первых часов госпитализации больного с крупом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в минуту, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).
При локализованном крупе возможна длительная интубация трахеи пластиковыми трубками, при распространенном нисходящем крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами дифтерии показана трахеостомия, ИВЛ. - Терапия инфекционно-токсического шока.
Госпитализация больных с синдромом шока осуществляется скорой медицинской помощью в реанимационное отделение. Терапия зависит от степени шока, сроков от начала болезни и ее проявлений. Экстренная комплексная терапия должна быть направлена на нейтрализацию и выведение дифтерийного токсина, коррекцию расстройств гемодинамики и микроциркуляции, метаболического ацидоза, борьбу с острой недостаточностью надпочечников, ДВС-синдромом.
Лечение начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием преднизолона (40-60 мг), который предварительно вводится внутривенно.
Для стабилизации гемодинамики вводят кортикостероидные гормоны в дозе, зависящей от степени шока: преднизолон 5-20 мг/кг массы тела, гидрокортизон 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерона ацетат (ЦОКСА) – 0,5-2,0 мл внутримышечно.
Для восстановления объема циркулирующей крови используют реополиглюкин , полиглюкин, раствор альбумина 5-10% внутривенно струйно до подъема артериального давления, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой , витаминами группы В и кокарбоксилазой . Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. При отсутствии альбумина и реополиглюкина можно вводить одногрупную плазму.
Для стабилизации артериального давления следует вводить допамин (200-400 мг на 400 мл 10% глюкозы) капельно 5-8 мг/кг в 1 минуту. Инфузионная терапия должна сочетаться по показаниям с введением салуретиков.
Необходимо вводить ингибиторы протеаз — трасилол или контрикал 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно. Кроме реополиглюкина с целью дезаггрегации вводят по показаниям трентал (2 мг/кг массы внутривенно капельно в 50,0 мл 10% глюкозы), эуфиллин 2,4% — 1 мл (после стабилизации артериального давления).
Рекомендуется также в/м или в/в введение дицинона по 2-4 мл каждые 6 часов. - Терапия миокардита.
В лечении дифтерийного миокардита большое значение имеет соблюдение строгого постельного режима.
Для предупреждения тррмбо-эмболических осложнений назначают гепарин до 2000 ЕД в сутки, под контролем времени свертывания крови.
Одновременно вводится свежезамороженная плазма 200-400 мл в сутки, раствор рибоксина 5-10 мл в сутки в/в или в таблетках по 0,6-0,8 г в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, ибупрофен).
Показано использование десенсибилизирующих препаратов, трентала внутрь (0,6 г) или внутривенно, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.
Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца.
При миокардите средней тяжести и тяжелом рекомендуется назначение кортикостероидов по 30-50 мг в сутки перорально. - Терапия дифтерийной полинейропатии, полирадикулонейропатии.
Показаны строгий постельный режим, тщательный уход, кормление через зонд при параличе глоточной мускулатуры.
Легкие формы моно-, олиго, полинейропатии, которые чаще всего проявляются в виде пареза мягкого неба, ограничиваются приемом дибазола , витаминов группы В. Рекомендуется раствор тиамина 2,5 % и раствор рибофлавина 1 % в инъекциях, чередуя их через день. Также назначаются прозерин, галантамин.
Применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
При развитии дыхательной недостаточности назначают ингаляции кислородно-воздушной смесью или больных переводят на постоянную искусственную вентиляцию легких.
Хороший лечебный эффект дает применения плазмафереза (2-3 процедуры) при нарастающей симптоматике полирадикулонейропатии.
В восстановительном периоде применяют физиотерапевтические процедуры, гимнастику, массаж.
После тяжелых полирадикулонейропатий необходимо пребывание в отделении реабилитации. - Санация бактерионосителей.
При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия ( рифампицин , тетрациклины , эритромицин ) в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней, симптоматическую и общеукрепляющую терапию.
Правила выписки.
Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведенного с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии.
Выписка носителей токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования. После выписки больных и бактерионосителей допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей. - Лечение локализованной и распространенной формы дифтерии ротоглотки.
- Специфическая профилактика Основным способом профилактики дифтерии является вакцинация дифтерийным анатоксином. Проводится вакциной АКДС, начиная с 3-х месячного возраста. Зарубежные вакцины, зарегистрированные в России:
- Инфанрикс (Бельгия) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,
- Д.Т.Вакс (Франция) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,
- Тетракок (Франция) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина и инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита.
Вакцинация проводится трехкратно с интервалом 30-40-дней.
Ревакцинация (повторная вакцинация) осуществляется АКДС-вакциной однократно через 1,5-2 года после законченной вакцинации. Для ревакцинации в возрасте 6-7, 11-12, 16-17 лет используется вакцина АДС-М.
Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат вакцинации.Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшая вакцинация проводится по календарю прививок.
Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с календарем прививок.
Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии прививаются вакциной в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания.Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат, при перенесении токсической формы проводят иммунизацию не ранее, чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Ревакцинация проводится через 10 лет.
Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические антитела, при отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) проводится вакцинация.
- Неспецифическая профилактика В целях раннего выявления дифтерии за больным ангиной с патологическими наложениями на миндалинах наблюдают в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток.
При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводится обязательная госпитализация больного дифтерией, а также больных ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии.
В эпидемическом очаге после изоляции больного проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, заключительная дезинфекция игрушек, постельных принадлежностей и белья.
Однократно бактериологически обследуют общавшихся с больным лиц. Медицинское наблюдение за ними при отсутствии сведений о прививках осуществляют в течение 7 дней. - локализованная (островчатая, плёнчатая) — налёты не выходят за пределыминдалин;
- распространённая — налёты переходят на мягкое и твёрдое нёбо, дёсны.
- прогрессирующая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу (по клиническим данным);
- выраженные нарушения проводимости, такие, как атриовентрикулярная диссоциация с идиовентрикулярным ритмом, АВ-блокада II степени 2-го типа по Мобитцу, сочетающиеся с ди- и трифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса (по данным ЭКГ);
- снижение сократимости, т.е. уменьшение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% (по данным ЭхоКГ);
- выраженное повышение или, наоборот, относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с перечисленными выше признаками;
- развитие в поздние сроки болезни электрической нестабильности миокарда в виде частых тахиаритмий и фибрилляции желудочков.
- развитием выраженного ДВС-синдрома и гиповолемии на 5-20-е сутки болезни;
- развитием полиорганной (септической) недостаточности после 40-х суток;
- ятрогенными причинами (передозировка противодифтерийной сывороткой, назначение аминогликкозидов).
- Осложнения, связанные с развитием сывороточной болезни вследствие введения противодифтерийной сыворотки: экзантема, миокардит, полиартрит, «обострение» ДВС-синдрома, поражение почек, дыхательная недостаточность; возможен анафилактический шок.
- Осложнения, обусловленные длительным назначением глюкокортикостероидов, что приводит к угнетению иммунитета, гипокалиемии (с развитием мышечной слабости, экстрасистолии, вялой перистальтики кишечника, со вздутием живота), эрозивному гастриту, трофическим нарушениям.
- Поражение почек вследствие приёма аминогликозидов.
Локализованную дифтерию ротоглотки необходимо дифференцировать со стрептококковой и стафилококковой ангиной, инфекционным мононуклеозом, язвенно-некротической ангиной Симановского — Венсана, а также сифилитическими поражениями ротоглотки, грибковой ангиной, ангинозной формой туляремии.
При распространенной дифтерии ротоглотки дифференциальный диагноз проводится с поражением слизистых оболочек при остром афтозном стоматите, с синдромом Бехчета (болезнь из группы инфекционных экссудативных эритем, при которой ведущим признаком является обширный некроз слизистой оболочки рта, включая ротоглотку), с термическими и химическими ожогами.
При токсической дифтерии дифференциальный диагноз проводится с паратонзиллярным и тонзиллярным абсцессами, эпидемическим паротитом, флегмоной полости рта (ангина Людвига), ангиной при болезнях крови.
Дифтерию дыхательных путей следует дифференцировать с ларингитом при респираторных вирусных инфекциях (в особенности, с острым ларингитом при гриппе и парагриппе, коревым крупом), бронхиальной астмой, бронхитом, пневмонией, инородным телом гортани.
Дифтерию носа следует отличать от ринита при ОРВИ.
Дифтерию глаза дифференцируют с аденовирусным пленчатым конъюнктивитом.
Прогноз заболевания зависит от клинической формы болезни, сроков применения противодифтерийной сыворотки, преморбидного состояния макроорганизма и от быстроты выработки им антитоксинов.
Наиболее тяжелые формы дифтерии наблюдаются у лиц, страдающих алкоголизмом, хроническими активными гепатитами, сахарным диабетом.При катаральной и локализованной формах, как правило, наступает полное выздоровление.
При распространенной и токсической дифтерии ротоглотки, при дифтерии гортани, особенно при наличии у больных сопутствующей соматической патологии, возможен летальный исход.При распространенном нисходящем крупе прогноз тяжелый, так как оперативное лечение малоэффективно.
При развитии осложнения в виде дифтерийной полинейропатии прогноз благоприятный, изменения в нервной системе носят обратимый характер.
Основной причиной летальных исходов являются сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью надпочечников, миокардитом, параличом мышцы сердца, а также острая дыхательная недостаточность, связанная с крупом (при дифтерии гортани), или с параличом диафрагмы и дыхательных мышц (при токсических формах дифтерии).
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дифтерия имеет инкубационный период, который длится 2-12 (чаще 5-7) сут, после чего появляются симптомы дифтерии.
Дифтерия классифицируется по локализации процесса и тяжести течения болезни. Самые частые формы — дифтерия ротоглотки (зева) и дыхательных путей. Возможна также дифтерия носа, глаз, уха, половых органов. Эти формы обычно сочетаются с дифтерией ротоглотки. Дифтерия кожи и ран встречается главным образом в тропических странах.
Симптомы дифтерии ротоглотки характеризуются наличием на миндалинах плёнчатых налётов, которые могут распространяться за пределы миндалин на нёбную занавеску, язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Налёты имеют равномерную белую или серую краску, расположены на поверхности миндалин («плюс ткань»), с усилием снима ются шпателем, при этом обнажается эрозированная кровоточащая поверхность.
Налёты не растираются, не тонут и не растворяются в воде.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7] Дифтерия ротоглотки диагностируется очень редко на основании эпидемиологических, клинических и бактериологических данных, когда налёты отсутствуют, есть лишь лёгкая гиперемия и отёчность миндалин. Симптомы дифтерии ротоглотки а также характер налётов позволяют разделить ее на следующие формы:
Возможно формирование налётов на слизистой оболочке щёк после химического ожога, на ранке после экстракции зуба и прикуса языка. По тяжести течения эти формы относят к лёгкой дифтерии. Для лёгкой формы дифтерии ротоглотки характерны острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С, общего недомогания, боли в горле (незначительной или умеренной). Налёты появляются через сутки, на 2-й день приобретают характерный вид. При осмотре отмечают бледность лица, умеренную гиперемию миндалин с синюшным оттенком. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, как правило, не увеличены, безболезненны при пальпации. Лихорадка длится до 3 сут. Без лечения налёты сохраняются до 6-7 дней. При лёгких формах дифтерии ротоглотки (локализованная и распространённая) возможен отёк миндалин.
[8], [9], [10], [11], [12], [13] Наличие отёка ротоглотки даёт основание диагностировать токсическую форму дифтерии, которая протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Тяжесть течения обусловлена степенью выраженности основных синдромов, прежде всего степенью функциональных изменений различных органов и систем во все периоды болезни. Выраженность отёка слизистой ротоглотки и шейной клетчатки — лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, зачастую не самый важный.
Субтоксическая и токсическая дифтерия ротоглотки I степени чаще имеет среднетяжёлое течение. Эти формы имеют более выраженные симптомы дифтерии: общая интоксикация, более высокая (до 39 °С) и длительная лихорадка, выраженная астения, тахикардия, более сильные боли в горле. Налёты на миндалинах распространённые, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отёчны, ярко гиперемированы. Отёк шейной клетчатки локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распространяется до середины шеи.
Токсическая дифтерия II, III степени и гипертоксическая дифтерия характеризуется тем, что симптомы дифтерии развиваются очень быстро: наблюдатся общая интоксикация, озноб, повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая мышечная слабость, головная боль, сильные боли в горле. При осмотре выявляют бледность кожи, выраженный отёк шейной клетчатки, распространяющийся при токсической дифтерии II степени до ключиц. при III степени — ниже ключиц на грудную клетку. Отёк тестоватой консистенции, безболезненный. Поднижнечелюстные лимфатические узлы умеренно болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отёка и периаденита нечёткие. При осмотре слизистой ротоглотки обнаруживают диффузную гиперемию и резкую отёчность миндалин, которые могут смыкаться по средней линии, что затрудняет дыхание, глотание, придаёт голосу носовой оттенок. Налёты в первые сутки могут иметь вид белесоватой паутинки, на 2-3-й день болезни приобретают характерный вид, причём у этой категории больных плёнки плотные, распространённые, выходят за переделы миндалин, образуют складки.
При гипертоксической дифтерии на 2-3-й день болезни развиваются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность. Для геморрагического варианта характерно пропитывание налётов кровью, из-за чего они приобретают багровую окраску.
Наблюдают также кровоизлияния в зоне отёка, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома.
При тяжёлом течении болезни симптомы дифтерии, лихорадка и интоксикация сохраняются до 7-10 сут, налёты отторгаются ещё в более поздние сроки, оставляя после себя эрозированную поверхность.
Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) — частая форма болезни. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани), распространённым (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящим, когда процесс распространяется на бронхи и бронхиолы. Тяжесть течения этой формы болезни определяется степенью стеноза (т.е. выраженностью дыхательной недостаточности).
Дифтерийный круп начинается с небольшого повышения температуры тела, появления сухого, «лающего» кашля, охриплости голоса, переходящей в афонию. В течение 1-3 сут процесс прогрессирует, появляются типичные симптомы дифтерии и признаки стеноза гортани: шумный здох, сопровождающийся втяжением эпигастральной области, межреберий, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Через несколько часов — 2-3 сут присоединяются признаки дыхательной недостаточности: двигательное беспокойство, бессонница, цианоз, бледность кожи, тахикардия, повышение артериального давления, сменяющиеся заторможенностью, судорогами, артериальной гипотензией. При исследовании крови выявляют нарастающую гнпоксемию, гиперкапнию. респираторный ацидоз. У взрослых из-за широкого просвета гортани такие симптомы, как афония и стенотическое дыхание, могут отсутствовать, процесс развивается медленно. Признаки дыхательной недостаточности проявляются на 5-6-й день болезни при развитии нисходящего крупа: возникают чувство нехватки воздуха, тахикардия, бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно — ослабление дыхания. Локализованный и распространённый круп часто выявляют только при ларингоскопии — обнаруживают дифтерийные плёнки на голосовых связках. Плёнки легко снимаются и могут быть удалены электроотсосом.
[14], [15], [16], [17], [18] Дифтерия носа — третья по частоте форма болезни. Симптомы дифтерии носа начинаются постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или слизисто-гнойные выделения, чаще односторонние, появляется мацерация кожи у входа в нос, при риноскопии выявляют эрозии, корки, фибринозные плёнки в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу, слизистую оболочку гайморовых пазух. В редких случаях возникает отёк лица.
[19], [20], [21], [22], [23], [24] Процесс обычно односторонний. Характерен отёк век, сужение глазной щели, гнойно-сукровичное отделяемое. На переходной складке конъюнктивы появляется фибринозная плёнка, которая может распространяться на глазное яблоко. Возможен отёк мягких тканей в области глазницы.
[25], [26], [27] Дифтерия половых органов встречается у девочек. Симптомы дифтерии половых органов характеризуются отёчностью вульвы, выделения. Фибринозные плёнки локализуются в области малых губ и входа во влагалище.
[28] Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках; симптомы дифтерии кожи и ран характеризуются наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной плёнкой. Общее состояние нарушается мало; течение вялое, до 1 мес.
[29], [30] Чаще всего наблюдается сочетание дифтерии ротоглотки с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов.
[31], [32], [33], [34] Для тяжёлых токсических форм дифтерии характерно поражение различных органов и систем. В клинической практике целесообразно выделять несколько клинических синдромов.
[35], [36], [37], [38], [39] Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.). В абсолютном большинстве случаев именно на основании этого синдрома врач может диагностировать дифтерию.
Интоксикационный синдром наблюдают у всех больных с токсическими формами дифтерии. Характерны резкая слабость, лихорадка, артериальная гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница.
Выраженность интоксикационного синдрома в острый период болезни — один из критериев тяжести течения.
При особо тяжёлом течении дифтерии (фульминантная форма) и выраженной интоксикации у 3-7% больных развивается токсико-метаболический шок. Он характеризуется тяжёлым ДВС-синдромом (проявляющимся не только лабораторными изменениями, но и клиническими симптомами), выраженной гиповолемией, острой дыхательной недостаточностью и почечной недостаточностью, нарушениеу функции миокарда (нарушение сократимости и проводимости) и поражением черепных нервов. При синдроме токсико-метаболического шока происходит быстрое и выраженное поражение клеток-мишеней, и в последующем декомпенсируются нарушения функций многих органов и систем. При развитии синдрома токсико-метаболического шока летальный исход наблюдается практически в 100% случаев.
Синдром дыхательной недостаточности при тяжёлой дифтерии может быть обусловлен следующими основными причинами: инфекционно-токсическим шоком, стенозом гортани, частичной непроходимостью верхних дыхательных путей (отёк надгортанника, выраженный отёк ротоглотки с дисфункцией мягкого нёба, западение корня языка, преимущественно у алкоголиков, аспирация плёнки в трахею), нисходящим крупом, быстрым внутривенныу, введением больших доз противодифтерийной сыворотки с развитием респираторного дистресс-синдрома, обструктивным бронхитом и тяжёлой пневмонией, полинейропатией с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц.
Синдром дыхательной недостаточности в период своего проявления практически всегда определяет тяжесть течения болезни, при тяжёлом течении дифтерии наблюдается в 20% случаев.
Наиболее частые признаки дыхательной недостаточности — одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипертензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипокапния.
Стеноз гортани и нисходящий круп — наиболее частые причины летального исхода при дифтерии (особенно в первые 10 дней болезни). В отдалённые сроки болезни (после 40-го дня) синдром дыхательной недостаточности также часто приводит к гибели больных: развивается он прежде всего из-за нарушения иннервации дыхательной мускулатуры и присоединения пневмонии.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) наблюдают при всех формах токсической дифтерии. Клинические признаки ДВС-синдрома при тяжёлых формах регистрируют в 15% случаев. Развитие сывороточной болезни усугубляет течение ДВС-синдрома.
Сердце страдает в результате непосредственного действия экзотоксина. При тяжёлых формах дифтерии действуют дополнительные поражающие факторы: гипоксические состояния различного генеза (ДВС-синдром, дыхательная недостаточность, анемия), объёмные перегрузки при острой почечной недостаточности, электролитные нарушения. Поражение сердца в большинстве случаев определяет тяжесть состояния больного, особенно с 10-го и по 40-й день болезни.
Симптомы дифтерии при этом синдроме складываются из кардиальных жалоб, синдрома сердечной недостаточности и физикальных данных. Кардиальные жалобы при дифтерии непостоянны и не отражают тяжести поражения сердца. При обследовании наибольшее значение имеет выявление аритмии и дефицита пульса. бледности или цианоза. Для более точной и ранней оценки состояния миокарда необходимы данные ЭКГ, ЭхоКГ исследований, а также результаты исследования активности кардиоспецифических ферментов.
Критерии, определяющие тяжёлое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом:
Синдром поражения миокарда при тяжёлой дифтерии выявляют постоянно, в сочетании с другими синдромами это наиболее частая причина летального исхода при тяжёлых формах дифтерии ротоглотки.
Синдром поражения периферической нервной системы связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, проявляется в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии.
Бульбарный парез (паралич) при токсических формах дифтерии выявляют в 50% наблюдений. Возникают гнусавость голоса и поперхивание при приёме жидкой пищи. Эти изменения регистрируют как в начальном периоде (3-16-е сутки), так и в более поздние сроки (после 30-х суток) болезни. Поражение других пар черепных нервов (III, VII, X, XII) встречается реже, возникает парез (паралич) мышц глотки, языка, мимической мускулатуры, нарушается кожная чувствительность.
Полинейропатия возникает в 18% случаев, проявляется нарушением функции (парез или паралич) конечностей, диафрагмы, межреберных нервов. Полинейропатия возникает, как правило, после 30-го дня болезни. Выявляют периферический парез (или паралич) с угнетением или отсутствием сухожильных рефлексов, уменьшением мышечной силы, нарушениями чувствительности, ограничением подвижности диафрагмы (определяют рентгенологически или по экскурсии нижнего края лёгких). Больные предъявляют жалобы на мышечную слабость, нарушение чувствительности, онемение пальцев, нарушение походки или невозможность ходьбы, чувство нехватки воздуха, одышку. Поражение конечностей всегда возникает раньше дыхательных расстройств, а восстанавливается раньше функция дыхательной мускулатуры.
Степень тяжести полинейропатии оценивают на основании жалоб больного и результатов общепринятых методов клинического обследования (определение рефлексов, кожной чувствительности, частоты дыхательных движений и др.). Методом электронейромиографии можно выявить значительную диссоциацию между темпом развития и выраженностью клинических признаков и степенью электрофизиологических нарушений. ЭНМГ-исследования выявляют сниженную скорость проведения импульса по нервам и уменьшение амплитуды М-ответа не только при явных клинических признаках, но и в их отсутствие. Изменения электронейромиографии возникают за 2-3 нед до клинических проявлений. Наиболее часто и тяжело полинейропатия протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Поражение почек при дифтерии принято характеризовать термином «токсический нефроз». При тяжёлом течении заболевания поражение почек проявляется макрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией.
Прямое поражающие действие экзотоксина на паренхиму почек минимально, не приводит к клиническим проявлениям почечной недостаточности и не влияет на тяжесть течения. Развитие острой почечной недостаточности при дифтерии определяется только вторичными факторами воздействия:
При развитии острой почечной недостаточности у больных наблюдают олигоанурию, повышение уровня мочевины, в меньшей степени креатинина и калия в плазме крови. Большее повышение уровня мочевины по сравнению с уровнем креатинина связано с высокой активностью катаболических процессов. При повышении концентрации калия в плазме возможны асистолия и летальный исход.
Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и поражения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложнений может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённые сроки (после 30-го дня болезни). Чаще всего регистрируют пневмонию, бронхит, инфекцию мочевыводящих путей; возможно развитие абсцесса миндалин, перитонзиллярного абсцесса.
Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеобронхиального дерева при длительной ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания.
Все вышеперечисленные синдромы и симптомы дифтерии связаны с действием токсина, местным процессом. Они определяют тяжесть, течение и исход болезни, поэтому рассматриваются как характерные проявления, а не осложнения. При тяжёлой дифтерии возможны осложнения неспецифического характера, которые могут превалировать в клинической картине и даже быть непосредственной причиной летального: исхода.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48] Возможны следующие виды ятрогенных осложнений.
Тяжёлые симптомы дифтерии приводят к достаточно большой летальности, которая составляет 10-70%. Основные причины смерти — поражение сердца, паралич дыхательной мускулатуры, асфиксия при дифтерии дыхательных путей, инфекционно-токсический шок, а также вторичные бактериальные осложнения.
источник
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
- Дифтерия ротоглотки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]