Работа медицинской сестры в профилактике дифтерии

Сестринский процесс при дифтерии.

Ø Боль в горле при глотании;

Ø Гиперемия, цианотичность и отек слизистой зева;

Ø Миндалины почти смыкаются друг с другом;

Ø Грязно-серые пленки на миндалинах;

Ø Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов;

Ø Сниженная способность обслуживать себя;

Ø Высокий риск распространения инфекции;

Цели сестринского вмешательства:

1. Уточнение и подтверждение диагноза

План сестринского вмешательства:

Ø Осмотр зева, носа пальпация регионарных лимфоузлов;

Ø Ежедневное наблюдение за больным;

Ø Ежедневная двукратная термометрия, ведение температурного листа;

Ø Взятие мазков из зева и носа, оформление направлений и доставка в лабораторию.

2. действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции

План сестринского вмешательства:

Ø Если позволяет состояние пациента, обсуждение с ним тяжести заболевания, возможности осложнений, высокой заразительности, необходимое соблюдение рекомендаций для облегчения состояния, выздоровление без осложнений и предупреждение дальнейшего распространения заболевания;

Ø Контроль за соблюдением пастельного режима, ограничение контактов, запрещение курения;

Ø Контроль за питанием пациента, режиму обильного питья;

Ø Контроль за выполнением дезрежима (кварцевание палаты, проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезсредств, регулярное проветривание палаты);

Ø Замена нательного и постельного белья в случае его загрязнения, при потении больного, их дезинфекция (после смены белья протереть пол и предметы дезраствором );

Проблемы пациента потенциальные:

Ø Переход в более тяжелую форму;

Ø Развитие истинного дифтерийного крупа и гибель от удушья;

Ø Паралитические параличи конечностей;

Цели сестринского вмешательства:

Ø Профилактика осложнений;

План сестринского вмешательства:

Ø Тщательное наблюдение для выявления признаков крупа (затрудненное дыхание, лающий кашель, втягивание межреберных мышц, цианоз, частый пульс);

Ø При появлении признаков крупа немедленно вызвать врача, до его прихода: приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под спину больного взбитые подушки, освободить от тяжелого одеяла, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв окно, дать больному кислородную подушку. В этот момент необходимо полный физический и психологический покой;

Ø Оказание помощи врачу при интубации или трахеотомии;

Ø Осуществление ухода за интубированным;

Ø Кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки не большими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, полоскание слабыми дезинфицирующими растворами, подогретыми до 38 ° С обработка ватными тампонами, смоченными в этих растворах;

Ø Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

Ø Выполнение парентеральных процедур, введение противодифтерийной сыворотки после предварительно определения чувствительности к лошадиному белку с соблюдением правил десенсибилизации;

Ø При малейшем ухудшении состояния пациента немедленное сообщение врачу и оказание помощи больного под руководством врача.

Клиническая симптоматика крупа 3 степени:

Ø Тяжелое состояние больного;

Ø Резко выраженный цианоз;

Ø Втяжение податливых мест грудной клетки «межреберные мышцы»;

Взятие содержимого носа и зева для бактериологического исследования.

Последовательность действий при взятии содержимого носа:

1. Подготовьте стерильную пробирку с сухим ватным тампоном;

2. Объясните пациенту ход предстоящей манипуляции;

4. Наденьте маску и перчатки;

5. Сядьте напротив пациента;

6. Попросите его слегка запрокинуть голову;

7. Возьмите закрытую пробирку в левую руку (если вы «правша»), а затем правой рукой извлеките там­пон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробки, в которую вмонтирован тампон);

8. Придерживая пробирку левой рукой, введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа;

9. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку;

10. Доставьте пробирку с сопроводительным документом в лабораторию как можно быстрее (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).

Последовательность действий при взятии содержимого зева:

1. Подготовьте стерильную пробирку с влажным тампоном, шпатель;

2. Объясните пациенту ход манипуляции;

4. Наденьте маску и перчатки;

5. Сядьте напротив пациента,

6. Попросите его слегка запрокинуть голову;

7. Возьмите в левую руку (если вы «правша») пробирку и шпатель;

8. Надавите шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлеките из пробирки стерильный там­пон;

9. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам, при подозрении на дифтерию — на границе измененной и неизмененной поверхности миндалины;

Запомните! Рекомендуется сначала обтереть правую миндалину, затем перейти к небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине и в конце к задней стенки глотки. Используется только один тампон.

10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверх­ности;

11. Заполните сопроводительный документ и отправьте пробирку в лабораторию.

источник

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Coreynebacterium diphteriae, характеризующееся образованием дифтерийных налетов на коже и слизистых.

Возбудитель — дифтерийная палочка или бактерия Леффлера, продуцирующая экзотоксин. Источники инфекции — больной дифтерией человек, реконвалесценты и здоровые носители дифтерийных бактерий. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Инкубационный период — 2–10 дней.

Клинические проявления

Выделяют следующие формы заболевания: дифтерия носа, зева, гортани, трахеи, бронхов, наружных половых органов и кожи.

Чаще встречается дифтерия зева. В первые сутки заболевания отмечаются повышенная температура тела, недомогание, боль в горле, гиперемия и отечность слизистой оболочки миндалин, появление белесоватого налета на них (фибринозной пленки). На вторые сутки налет приобретает характерный вид: гладкую поверхность, четко очерченные края, возвышается над слизистой оболочкой миндалины, имеет серовато-белый цвет, плотно спаян с подлежащей тканью. Одновременно увеличиваются и становятся резко болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Возможно появление отека подкожной клетчатки шеи, груди (в тяжелых случаях).

При дифтерии гортани наблюдается развитие синдрома крупа: лающий кашель, изменение голоса, одышка, цианоз. При отсутствии своевременной помощи может наступить смерть.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Инфекционно-токсический шок, токсический нефроз, миокардит, полиневрит, парезы и параличи дыхательной мускулатуры, периферические параличи верхних и нижних конечностей.

Диагностика

1. Учет эпидемиологической ситуации.

2. Бактериологическое исследование материала, полученного с фибринозной пленки.

3. Серологическое исследование.

2. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.

3. Медикаментозная терапия: дезинтоксикация, глюкокортикостероиды, антигистаминные, седативные препараты, ингибиторы протеаз, альбумин, антибиотики.

4. При нарастании симптомов дифтерийного крупа и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводится трахеотомия.

Профилактика

1. Активная иммунизация ослабленным дифтерийным токсином (анатоксином), который входит в состав вакцины АКДС. Вакцинацию начинают в возрасте 3 месяцев. Первичная вакцинация состоит из 3 инъекций с промежутком в 45 дней. Первая ревакцинация поводится через 1,5–2 года.

2. Госпитализация всех больных дифтерией. Выписка пациента из стационара производится при наличии двух отрицательных посевов слизи из зева, проведенных с 2-дневным промежутком.

3. После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция очага.

4. Проводится бактериологическое обследование на дифтерию всех больных ангиной.

5. При подозрении на дифтерию обязательна госпитализация в стационар.

Сестринский уход

1. Необходимо лечение пациента в инфекционном стационаре. Палата должна быть изолированой. Нужно регулярно проветривать помещение (не менее 2 раза в день).

2. Больному надо обеспечить общий уход: гигиену тела, ротовой полости.

3. Питание должно быть протертым, полужидким, теплым, так как необходимо механическое, химическое и термическое щажение ротоглотки. Пища должна быть витаминизированной, рекомендуется включать в рацион продукты с повышенным содержанием калия. Для предотвращения дополнительного раздражения ротоглотки нужно немного ограничить количество поваренной соли. Ограничение жидкости нужно при выраженной отечности тканей в зеве. Этих правил надо придерживатся до 3 недель от начала заболевания.

4. В течение 3 недель следует контролировать количество выделенной мочи, так как возможно токсическое поражение почек.

источник

Теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии: этиология, патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БУГУРУСЛАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ

Зиборова Виктория Сергеевна,

специальность 060501 «Сестринское дело»_

ПМ: 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

МДК: 02.01.05. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях.

Руководитель: Бородёнкова Зоя Алексеевна

Глава 1. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии

1.2 Этиология и эпидемиология

1.4 Клинические проявления и осложнения

1.5 Принципы лечение и особенности ухода

1.6 Лабораторные и инструментальные методы обследования

Глава 2. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии

2.1 Статистические данные о заболеваемости дифтерией

2.2 Профилактика и проведение противоэпидемических мероприятий

2.3 Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии

Одним из наиболее значимых инфекционных заболеваний относящихся к группе аэрозольных антропонозов в современных условиях является дифтерия.

Название болезни дифтерия (лат. diphthera — пленка) обусловлено наличием характерного симптома заболевании, связанного с поражением верхних дыхательных путей.

Дифтерия известна с давних лет, первое достоверное описание этой болезни принадлежит древнегреческому врачу Аретею, жившему в 1 веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, удушающая болезнь. С XVIII по настоящее время применяется термин «круп» при поражении гортани. Родина дифтерии Азия откуда она распространилась по всему Земному шару.

Несмотря на давность и повсеместную распространенность, в самостоятельную нозологическую единицу дифтерия была выделена в 20 годах XIX века французскими учеными Бретони и Трусе.

Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а в следующем эти данные были подтверждены Лёфлером выделением чистой культуры бактерий дифтерии. [6]

В нашей стране на фоне довольно низкой заболеваемости с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года. диагностический дифтерия медицинский противоэпидемический

Традиционно это заболевание считалось «детской инфекцией», однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.

С 1977 года в мире вступила в силу расширенная программа иммунизации, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, резко снизить или искоренить дифтерию, полиомиелит, коклюш, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.

В Российской Федерации, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика».

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена тем, что несмотря на единичные случаи заболевания дифтерией, эпидемическая ситуация в отношении этой инфекции требует строго контроля.

Цель исследования: изучить роль медсестры в лечебно-диагностическом процессе и профилактике дифтерии.

Для достижения поставленной цели курсовой работы необходимо решить следующие задачи:

— на основе теоретических данных современных литературных источников выявить особенности этиологии, эпидемиологии, клинической картины и профилактики дифтерии;

— провести практическое исследование и определить динамику заболевания на территории России;

— проанализировать данные и сформировать основные принципы и тактику работы медицинской сестры с пациентами при обнаружении данного заболевания и профилактики.

Объект исследования: статистические данные Роспотребнадзора по Российской Федерации о заболеваемости дифтерией.

Предмет исследования: сестринский уход, предоставляемый пациентам.

В данной работе были использованы следующие методы исследования:

-анализ теоретических источников;

— обработка статистических данных.

Структура исследования: курсовая работа состоит из:

— списка использованной литературы.

Практическая значимость данного исследования заключается в разработке конкретных рекомендаций по работе медицинской сестры с пациентами. Полученные в результате исследования данные могут иметь применение в практической работе среднего и младшего медицинского персонала, сформулированные рекомендации могут быть использованы для создания программ, проведения бесед.

Глава 1. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса и профилактики дифтерии

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Повреждающее действие на органы и ткани обусловлено токсином, выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения. [4]

Рис. 1. Дифтерийная палочка

Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. coryne — булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L рис. 1. Выделяют 2 основных биовара возбудителя (gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патогенности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильнодействующим бактериальным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать болезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 месяцев). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50-60° этиловым спиртом — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60°С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства. [2]

Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стертой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 суток (иногда до 3 месяцев). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного носительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах.[5]

Основные входные ворота инфекции — слизистые оболочки ротоглотки, реже — носа и гортани, еще реже — конъюнктива, уши, половые органы, кожа рис.2. Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая пленка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при легком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налетов.

Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отека окружающих тканей. Токсин не только повышает порозность эндотелия кровеносных сосудов, но и вызывает парез лимфатических сосудов, что становится причиной формирования отека. В тяжелых случаях отек нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отек шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах — сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках. [5]

1.4 Клинические проявления и осложнения

I. По локализации процесса.

3. Дифтерия редких локализаций:

4. Комбинированные формы дифтерии:

— дифтерия ротоглотки и носа,

— дифтерия гортани и глаз и так далее.

II. По распространенности налетов

а) локализованная (легкая форма):

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

— гортань + трахея + бронхи. [1]

Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (чаше 3 — 5 дней). Выделение различных клинических форм дифтерии проводят с учетом локализации и характера патологического процесса. В зависимости от локализации различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, потных органов, кожи. Типичным для дифтерии бывает образование и месте входа инфекции фибринозных налетов и отека, однако в некоторых случаях, когда воспалительная реакция выражена слабо, фибринозные налеты могут отсутствовать, и заболевание протекает и катаральном варианте. Дифтерия может быть локализованной (когда процесс ограничен одной анатомической областью), распространенной (с поражением двух близкорасположенных анатомических областей) и комбинированной (с поражением двух анатомически не связанных друг с другом областей). По распространенности отека подкожной клетчатки определяют тяжесть заболевания. Наиболее тяжелыми являются субтоксическая, токсическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы дифтерии.

Наиболее часто регистрируется дифтерия ротоглотки, которая составляет до 90 — 95 % всех случаев дифтерии и в 70 — 75 % случаев носит локализованный характер.

Локализованная дифтерия ротоглотки является наиболее легкой формой заболевания. Она может протекать по катаральному, островчатому или пленчатому варианту. Интоксикация обычно бывает выражена умеренно, температура, хотя и может достигать высоких значений, не бывает длительной. Больные отмечают появление боли в горле при глотании, головной боли, слабости. Кожные покровы бледные. При осмотре ротоглотки выявляются увеличение (за счет отека) небных миндалин, умеренная гиперемия, небольшое увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При катаральном варианте никаких налетов на миндалинах не определяется, в силу чего поставить диагноз дифтерии у таких больных бывает достаточно трудно. При островчатом варианте дифтерии определяется одно или двустороннее поражение миндалин, которое характеризуется, помимо указанных выше симптомов, наличием налетов на небных миндалинах в виде небольших островков размером от одного до нескольких миллиметров. Пленчатый вариант локализованной дифтерии ротоглотки характеризуется формированием фибринозных пленок на миндалинах (процесс может быть одно- или двусторонним), которые не выходят за пределы пораженных миндалин рис. 3. Налеты имеют бело-серый с перламутровым оттенком цвет, гладкие и плотные. Поскольку фибриноз налеты пропитывают ткань миндалин,снимаются они с трудом. Попытки снятия налета шпателем обычно приводят к кровоточивости ткани миндалин. Типичный характер налетов при пленчатом варианте локализованной дифтерии ротоглотки обычно встречается не более чем в трети случаев. При позднем обращении больных за медицинской помощью налеты могут достаточно легко сниматься без выраженной травматизации ткани миндалин. Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки относится к числу легких форм болезни, следует помнить, что в некоторых (нелеченных) случаях она может прогрессировать и переходить в распространенную и даже токсическую форму заболевания.

Рис. 3 Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка.

При распространенной дифтерии ротоглотки всегда выявляются фибринозные налеты, распространяющиеся с миндалин на любые окружающие их мягкие ткани рис. 4. Данная форма заболевания встречается в 3 — 11 %. По своему клиническому течению она мало отличается от локализованной формы дифтерии. У больных выявляются боль в горле, головная боль, увеличение и умеренная болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Отека слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи у больных не бывает.

Рис. 4 Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке.

Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки относится к тяжелым формам заболевания. Как правило, субтоксическая и токсические формы развиваются у непривитых и лиц, имеющих низкие титры антитоксических антител (например, прошедших неполный курс вакцинации). Заболевание характеризуется более ярко выраженными признаками. При осмотре ротоглотки выявляются признаки распространенной дифтерии, миндалины отечные, багрово-цианотичного цвета. У больных отмечается умеренный отек дужек, язычка и мягкого неба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, отмечается изменение контура шеи, имитирующее отек подкожной клетчатки в области увеличенных регионарных лимфатических узлов. Более внимательный осмотр позволяет установить отсутствие отека подкожной клетчатки шеи. Изменение контура шеи обусловлено отеком самих лимфатических узлов и окружающих их тканей. Часто процесс имеет одностороннюю локализацию.

Токсическая дифтерия ротоглотки характеризуется быстрым прогрессированием заболевания. Температура, как правило, уже с первых дней заболевания достигает высоких значений, отмечаются ознобы, выраженная боль в горле, головная боль, в отдельных случаях может быть рвота. Вследствие формирующегося отека носовое дыхание затруднено, и больные дышат открытым ртом. Голос осипший. Важнейшим клиническим признаком и критерием токсической дифтерии является отек подкожной клетчатки шеи. При осмотре больных выявляются выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, тахикардия, снижение артериального давления. Миндалины резко увеличены, отечны, часто практически полностью закрывают зев рис. 5. Тризм жевательных мышц может затруднять осмотр ротоглотки. Налеты уже к концу первых суток от начала заболевания покрывают миндалины и распространяются на мягкие ткани. Очень часто налеты имеют бурый цвет за счет геморрагического пропитывания. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В области шеи определяется тестообразный безболезненный отек подкожной клетчатки, границы распространения которого позволяют установить степень тяжести течения токсической дифтерии рис. 6. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, II степени — до ключиц и III степени — ниже ключиц. Иногда отек может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спины, что свидетельствует о тяжелой форме заболевания.

Рис. 5. Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести: гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка

Рис. 6. Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести: отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц.

При токсической дифтерии ротоглотки часто выявляются комбинированные формы заболевания с одновременным поражением гортани и носа.

Гипертоксическая дифтерия является наиболее тяжелой формой заболевания, для которой характерно бурное развитие рис. 7. Отек мягких тканей ротоглотки и шеи формируется уже спустя 6—12 ч с момента начала заболевания, предшествуя появлению фибринозных налетов в ротоглотке. В этом случае уже в 1 — 2-е сутки от начала заболевания может наступить летальный исход, причиной которого является развитие инфекционно-токсического шока.

Рис. 7. Гипертоксическая форма дифтерии

Дифтерийный круп (дифтерия гортани). Наиболее часто такая форма дифтерии является следствием прогрессирования дифтерии ротоглотки, хотя может возникать и самостоятельно. Для нее характерно распространение дифтеритического воспаления на гортань, трахеи и даже бронхи. В клинической картине выделяют три стадии или периода: дисфонический, стенотический и асфиктический. Важными клиническими признаками, свидетельствующими о развитии дифтерии гортани, являются изменение тембра голоса от осиплости до полной афонии, грубый «лающий» кашель, одышка, затрудненное дыхание (шумное с удлиненным вдохом), на вдохе отмечается втяжение податливых мест грудной клетки. Больные становятся беспокойными, отмечаются синюшность лица, тахикардия, повышенная потливость. При прогрессировании болезни появляются признаки асфиктической стадии: одышка нарастает, дыхание становится поверхностным, изменяется его ритм, падает сердечная деятельность, пульс становится нитевидным, нарастает цианоз, появляется сонливость и без оказания экстренной помощи (интубации или трахеостомии) больной погибает от асфиксии.

Дифтерия носа может наблюдаться либо в качестве самостоятельной формы, либо в комбинации с дифтерией ротоглотки. Как самостоятельная форма дифтерия носа характеризуется слабо выраженной интоксикацией, затруднением носового дыхания, наличием сукровичных или серозно-гнойных выделений рис.8. При осмотре выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки носовых ходов, фибринозные наложения или эрозии. На крыльях носа отмечаются раздражение, намокание, корочки.

Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи относится к редким формам.

Обычно они развиваются в сочетании с дифтерией зева или носа. Общие черты этих форм:

— фибринозный налет в области поражения;

При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространенным и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затрудненным и болезненным мочеиспусканием.

Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым рис. 9. Общетоксические признаки при этом незначительны, однако местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).

Развитию этих форм способствуют травматизация участков слизистых оболочек или кожи, занос возбудителей руками.

У лиц, перенесших дифтерию или никогда ею не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства. [3]

Осложнения. К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят:

— моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов;

Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжелых формах она значительно возрастает:

— при субтоксической дифтерии — до 50% случаев;

— при различных степенях токсической дифтерии — от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжелый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано — в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжелые и легкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 месяца после выздоровления. [5]

1.5 Принципы лечения и особенности ухода при дифтерии

При лечении дифтерии все больные с установленным диагнозом или с подозрением на нее, а также носители токсигенных дифтерийных палочек подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Главным и специфическим средством лечения больного является антитоксическая противодифтерийная сыворотка.

Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения противодифтерийной сыворотки, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию противодифтерийной сыворотки, особенно у больных с токсической формой дифтерии.

Введению противодифтерийной сыворотки должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 минут, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30—40 минут после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Важное значение имеют режим и диета. Режим в стационаре устанавливается в зависимости от формы заболевания. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа постельный режим назначается в острый период болезни до нормализации температуры и исчезновения налетов. При токсической дифтерии назначается длительный строгий постельный режим и при наличии осложнений (миокардит, полиневропатия) срок постельного режима увеличивается.

Особенностью диеты в остром периоде заболевания является необходимость употребления жидкой или полужидкой пищи, не травмирующей зев. После снижения температуры и особенно исчезновения налетов и эрозий слизистых диета становится обычной. При необходимости используется кормление через зонд.

Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. Из антибиотиков обычно используют пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициллин, эритромицин.

Больным с локализованной и распространенной формами дифтерии помимо противодифтерийной сыворотки назначают аскорбиновую кислоту или аскорутин, препараты кальция и по показаниям десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, димедрол). Больным с дифтерией ротоглотки назначают также полоскание зева дезинфицирующими растворами (настой календулы, ромашки, раствор фурацилина 1:5000, настой листьев эвкалипта).

Больным с токсической формой дифтерии наряду с введением противодифтерийной сыворотки для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают реополиглюкин, 10%-й раствор альбумина, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, дезинтоксикационные растворы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.

Введение гормонов в комплексную терапию больным с дифтерией ротоглотки токсической формы I степени нецелесообразно.

Гормоны в комплексном лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы II и III степени должны назначаться по показаниям.

Лечение больных с гипертоксической формой дифтерии должно проводиться в специализированном реанимационном отделении. Обязательны: использование высоких доз глюкокортикоидов (5 мг/кг по преднизолону и выше), применение массивной инфузионной терапии (плазма, 10%-й раствор альбумина, реополиглюкин, 10%-й раствор глюкозы и др.), нормализация кислотно-щелочного равновесия, при необходимости — симпатомиметики, оксигемотерапия. Необходима коррекция терапии с учетом изменяющихся клинико-лабораторных показателей.

В терапии больных с дифтерией токсической формы III степени и гипертоксической формой перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Проводить сеансы детоксикации целесообразно через 4-6 часов после введения противодифтерийной сыворотки при стабильной гемодинамике. Недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. На курс 2-4 сеанса.

Лечение больных с геморрагической формой дифтерии также требует интенсивной терапии включают гепарин, свежезамороженную плазму, кровь, реополиглюкин, трентал, курантил. При геморрагическом синдроме в терапию вводят гемостатические средства: дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, препараты кальция.

Больным с дифтерийным крупом обеспечивают охранительный режим, проводят аэрацию палаты, назначают отвлекающие процедуры, используют диуретики, препараты кальция, эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. Обязательна коррекция кислотно-щелочного равновесия (оксигемотерапия и др.), нормализация процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол). Целесообразно применение глюкокортикоидов. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения позволяет своевременно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (при локализованном крупе возможна интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией).

В лечении больных с миокардитом большое значение имеет соблюдение строгого постельного и охранительного режима.

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой миокардита назначают глюкокортикоиды.

С целью улучшения реологических показателей крови используют трентал, курантил, гепарин.

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают глюкозовитаминные комплексы, коферменты, рибоксин.

В комплексное лечение входят препараты калия (аспаркам, панангин).

Инфузионную терапию при миокардитах нужно проводить в ограниченном объеме.

Больным с начинающимися параличами дыхательной мускулатуры назначают антибиотики с учетом чувствительности микробов, регулярно проводят бронхосанацию и ингаляции с антибактериальными препаратами. Учитывая возможность развития пролежней и с целью дренирования легких, необходимо часто изменять положение больного. Искусственная вентиляция легких проводят больным в условиях отделения реанимации.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином, дибазолом и др.), Лечебную физическую культуру и массаж назначают в восстановительном периоде.

Санацию пациентов, повторно выделяющих токсигенные дифтерийные палочки, проводят с использованием антибактериальных препаратов (левомицетин, эритромицин, ампициллин, цефалексин, доксициклин и др.), местной терапии (полоскание зева антисептическими средствами и т. д.), физиопроцедур, иммуностимуляторов, адаптогенов, поливитаминов и симптоматических средств. [16]

Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в отделении с дифтерийными больными, должен быть вакцинирован против дифтерии. При уходе за больными следует постоянно пользоваться масками во избежание инфицирования. Палаты, в которых находятся больные с дифтерией, необходимо часто и хорошо проветривать, кроме того, нужно своевременно проводить текущую и заключительную дезинфекцию.

Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими) формами дифтерии, которые находятся на постельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и составляет 10 — 30 дней. Больные должны находиться в постели с приподнятыми головой и туловищем. Кормление таких больных осуществляется только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные могут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути (опасность аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и обрабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом растворе. Кожные покровы также следует ежедневно обтирать теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в постели. Необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) оповещать о них дежурного или лечащего врача. При наличии у больных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т.д.) помощь медицинской сестры больному особенно необходима.

При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции. [3]

1.6 Лабораторные и инструментальные методы обследования

В обследовании больного большое значение имеют дополнительные методы исследования. Медицинская сестра, согласно врачебных назначений, оформляет направления на исследования, разъясняет больным условия сбора материала. От правильности подготовки больного к исследованиям, соблюдения правил сбора биологических материалов (мочи, кала, крови, мокроты и т.д.), своевременности доставки материала в лабораторию — зависят результаты исследования и в итоге правильность постановки диагноза, назначенного лечения.

Требования к сбору материала для лабораторных исследований:

— собирать достаточное количество материала;

— при заборе материала для бактериологических исследований использовать стерильные инструменты и посуду, соблюдать правила асептики;

— материал доставлять в лабораторию в максимально короткие сроки;

— материал для исследования брать до начала курса лечения противомикробными препаратами.

Правила оформления направления:

— фамилия и инициалы больного;

— отделение, № палаты ( при обследовании в поликлинике — адрес пациента), при необходимости указать количество материала и время.

— дата и подпись медсестры (акушерки)

Указывается лаборатория, куда направляется анализ — клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.

— общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

— общий анализ мочи (возможно, повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

— посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

— ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

— забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

— бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

— биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции);

— определение токсикогенности выделенных дифтерийных палочек;

— для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза, а также полимеразной цепной реакции. [14]

Изучив теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии, сделаны выводы:

— важно клинически распознать токсические формы дифтерии ротоглотки в начальном периоде до появления отека подкожной клетчатки шеи.

— дифференциальный диагноз дифтерии редких локализаций, и особенно атипичных форм, сложен. В этих случаях важное значение имеют эпидемиологический анамнез и результаты бактериологического исследования материала из очагов поражения.

— прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки — благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.

Глава 2. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии

2.1 Статистические данные о заболеваемости дифтерией

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.

Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности. [18]

В рамках федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 1999-2000 годы и на период до 2005 года» были проведены комплексные мероприятия, которые позволили увеличить охват профилактическими прививками детей первых трех лет жизни и взрослого населения. В результате этих действий заболеваемость дифтерией снизилась.

В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.

Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой — токсическая.

Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей — 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии.

У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. У 3-х больных и 6 бактерионосителей выявлены токсигенные штаммы биовара mitis, у двух больных и у 5 носителей — токсигенные штаммы gravis. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии. [11]

В 2013 году в Российской Федерации сохранялась стабильная эпидемиологическая ситуация по дифтерии. В 4-х субъектах страны зарегистрированы 2 больных и 4 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии.

Среди заболевших один подросток (16 лет), проживающий в сельской местности, и один взрослый (54 года), привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 2 до 8 лет. У обоих заболевших диагноз подтвержден бактериологически — дифтерия типа gravis. У подростка диагностирована субтоксическая форма дифтерии зева. Из 4 выявленных носителей — 3 дети, все привиты против дифтерии. [12]

За 2014 год зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией токсической формы в Свердловской области, диагноз поставлен клинически без бактериологического подтверждения. [13]

Самый низкий показатель заболеваемости за весь период наблюдения за этой инфекцией.

По состоянию на 01.01.2015 охват прививками составил:

Самая низкая защищенность от дифтерии среди детей 3-4 лет выявлена в 17 субъектах Российской Федерации:

Наименьшая защищенность у подростков зарегистрирована:

В разрезе возрастных групп взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили:

Таким образом, характер течения эпидемического процесса дифтерии в стране не претерпел изменений благодаря сохраняющейся высокой степени фактической защищенности населения всех возрастных групп.

2.2 Профилактика и проведение противоэпидемических мероприятий

Эпидемиологический надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики.

— наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией;

— изучение иммунологической структуры населения;

— наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой.

Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.

Вакцинопрофилактика остается основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 месяцев жизни (вакцинируют троекратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых.

Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

— лиц, проживающих в общежитии;

— работников сферы обслуживания;

— персонал школ, средних и высших специальных заведений;

— работников детских дошкольных учреждений и др.

Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические тела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой Всемирной организацией здравоохранения расширенной программе иммунизации указано, что только 95%-й охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путем раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение 1-х суток. [5]

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причем при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 МЕ противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжелыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на возбудителя дифтерии, проведенного с двухдневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов C. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, после последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антитоксических тел (менее 1:20), что определяют при проведении реакции пассивной гемагглютинации. [5]

2.3 Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии

Очень важна своевременная клиническая диагностика дифтерии, особенно тяжелых форм дифтерии зева. Поэтому медицинской сестре необходимо знать клинические формы, катаральные признаки и проблемы пациента при дифтерии.

Катаральные признаки: налеты не выходят за пределы миндалин.

Клинический осмотр. Состояние средней тяжести. В зеве — незначительный отек миндалин и налеты в виде островков («островчатая» форма) или пленок («пленчатая» форма).

Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка

— обеспечить постельный режим;

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— выполнение врачебных назначений.

Катаральные признаки: налеты выходят за пределы миндалин и располагаются на миндалинах, дужках, язычке, стенках глотки.

— боль в горле при глотании.

Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до умеренно тяжелого. Выражена интоксикация. t тела до 38,5°С-39°С. Отек слизистой зева и налеты, выходящие за пределы миндалин. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке

— уложить в постель, создать удобное положение;

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— проводить физические методы охлаждения;

— подсчитать пульс, число дыханий в минуту, измерять артериальное давление.

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин и отек шейной клетчатки;

I степень — отек до средины шеи,

II степень — отек до ключиц,

III степень — отек ниже ключиц.

— затруднение носового дыхания;

— изменение голоса (гнусавый оттенок);

— затруднения и боль при глотании;

— сухость губ, неприятный запах изо рта;

— изменение конфигурации шеи (отек, припухлость).

Клинический осмотр. Состояние от тяжелого до очень тяжелого. Заторможенность, адинамия; t тела до 39,5°С-40°С. Гнусавый оттенок голоса, неприятный приторно сладкий запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы. Резкая бледность с цианозом губ. Приглушенность тонов сердца, тахикардия, низкое артериальное давление. Одышка (токсическая). Резкий отек слизистой зева и обширные налеты на миндалинах, язычке, дужках. Отек шейной клетчатки (симптом «желе»).

Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести (отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка.

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— обеспечить строгий постельный режим с созданием возвышенного положения головного конца кровати;

— исключить шум, громкие разговоры;

— обеспечить оптимальную t воздуха в палате и достаточную аэрацию;

— оказывать физическую помощь при кормлении, переодевании, гигиенических процедурах;

— измерять t тела, пульс, частоту дыхания и величину артериального давления.

— строгое выполнение назначений врача.

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин, но без отека клетчатки и регионарный лимфаденит.

Проблемы пациента: аналогичны проблемам при токсической форме, за исключением отека шеи.

Клинический осмотр. Аналогичный как при токсической форме, за исключением отека шейной клетчатки и регионарный лимфаденит.

Действия медсестры: аналогичны как при токсической форме.

Катаральные признаки: быстрое развитие инфекционно-токсического шока с летальным исходом.

источник

«РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ Вернидуб И.А., Сосновская А.К., Волкова О.И. ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый . »

Вернидуб И.А., Сосновская А.К., Волкова О.И.

ГБПОУ «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

Vernidub A. I., Sosnovskaya A. K., Volkov O. I.

COLLEDGE «Krasnodar regional base medical College» of the Ministry of healthcare of Krasnodar region АННОТАЦИЯ В дипломной работе «Роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии» освещена эффективность деятельности медицинской сестры в профилактике различных форм дифтерии.

Показана актуальность проблемы и возможные пути решения.

Во введении обоснована актуальность темы дипломной работы, сформулирована гипотеза работы, даны цель, задачи исследования и методы их достижения.

Актуальность данной работы связана с тем, что, несмотря на заметное падение числа больных дифтерией, носители токсигенных коринебактерий представляют серьезную эпидемиологическую опасность.

Область исследования: специфическая профилактика дифтерии Объект исследования: деятельность медицинской сестры по проведению специфической профилактики дифтерии.

Предмет исследования: нормативная документация, прививочная документация, материал анкетирования родителей.

Цель исследования: исследовать роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии.

Задачи исследования:

1. Провести аналитический сбор литературных источников и нормативной документации об иммунизации детей.

2. Провести оценку базы исследования.

3. Разработать анкету, определяющую осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам.

4. Провести анкетирование родителей детей детской поликлиники №3 г.

5. Выполнить анализ результатов анкетирования родителей детей.

6. Провести выборку и систематизацию послепрививочных реакций, т.е.

проявлений обычного вакцинального процесса, и осложнений по материалам детской поликлиники.

7. Проанализировать данные прививочной документации в поликлинике №3 г.

8. Разработать рекомендации для родителей по профилактике дифтерии для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.

Гипотеза: в проведении специфической профилактики дифтерии существенная роль, разъяснительная и организационная принадлежит участковой медицинской сестре.

Дипломная работа в структурном отношении состоит из введения, двух глав с выводами по каждой из них, общими выводами, заключения, списка использованной литературы и приложения. Дипломная работа изложена на __ страницах машинописного текста. В работе представлены приложения, рисунки, диаграммы.

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время дифтерия является актуальной проблемой инфекционной патологии.

Заболевание известно очень давно:

опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории.

К сожалению, дифтерия известна тем, что смертность от нее была очень высокой, достигала 100% среди детей. После введения вакцинопрофилактики, заболеваемость дифтерией резко снизилась.

Однако, дифтерия не ликвидирована полностью, несмотря на вакцинацию 98,6% населения. В связи с грубыми нарушениями календаря прививок в 1989годах в России возникала эпидемия, и сегодня, несмотря на положительные результаты, прогноз ситуации на близкую перспективу не выглядит оптимистичным.

В 2003-2008 годах заболеваемость данной инфекцией в стране составила 0,25 на 100 тыс. населения, в последние годы 0,04-0,01 на 100 тыс., число субъектов федерации, где регистрируются случаи болезни, варьирует от 40 в 2006 году до 11 в 2009. Дифтерия существует на всех континентах, не исключено появление новых очагов заболевания. Свидетельство тому сохраняющаяся высокая заболеваемость в Индии, Таиланде, Вьетнаме, на Филиппинах, Гаити, в Иране, Йемене, Непале и Индонезии. Все вышесказанное позволяет считать исследования этой инфекционной патологии актуальными и в настоящее время. Современная медицинская сестра в любой момент может оказаться перед необходимостью оказания неотложной помощи задыхающемуся ребенку или спасать больного дифтерией от тяжелейших осложнений. Поэтому так велика роль медицинской сестры в проведении эффективной специфической профилактики этого заболевания.

Область исследования: специфическая профилактика дифтерии Объект исследования: деятельность медицинской сестры по проведению специфической профилактики дифтерии.

Предмет исследования: нормативная документация, прививочная документация, материал анкетирования родителей.

Цель исследования: исследовать роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии.

Задачи исследования:

9. Провести аналитический сбор литературных источников и нормативной документации об иммунизации детей.

10. Провести оценку базы исследования.

11. Разработать анкету, определяющую осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам.

12. Провести анкетирование родителей детей детской поликлиники №3 г.

13. Выполнить анализ результатов анкетирования родителей детей.

14. Провести выборку и систематизацию послепрививочных реакций, т.е.

проявлений обычного вакцинального процесса, и осложнений по материалам детской поликлиники.

15. Проанализировать данные прививочной документации в поликлинике №3 г. Краснодар.

16. Разработать рекомендации для родителей по профилактике дифтерии для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.

Гипотеза: в проведении специфической профилактики дифтерии существенная роль, разъяснительная и организационная принадлежит участковой медицинской сестре.

Методы исследования:

— метод теоритического анализа литературных источников и нормативной документации;

— метод социологического опроса (анкетирование);

— метод научного исследования (анализ карт развития и прививочной документации детской поликлиники №3)

— метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: полученные материалы могут быть использованы в учебном процессе медицинского колледжа при изучении ПМ 01. «Профилактическая деятельность», ПМ 02. «Участие в лечебнодиагностическом и реабилитационном процессах» по специальности «Сестринское дело». Разработанные рекомендации для родителей о необходимости вакцинации детей могут быть полезны (использованы) при проведении санитарно-просветительной работы медицинской сестры детской поликлиники.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ

1.1 Дифтерия 1.1.1 Определение дифтерии Дифтерия (diphtheria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Упоминания о дифтерии имеются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь» ее описывали врачи I—II вв.

н.э. В начале XIX в. дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболевания французским ученым П.Ф.Бретонно, который предложил название «дифтерит» (от греч. diphthera– пленка, перепонка). В конце XIX в. его ученик А.Труссо анатомический термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия».

Возбудитель инфекции был открыт Т.А.Клебсом в 1883 г. и Ф.Леффлером в 1884 г.

Спустя несколько лет Э.Берингом и Э.Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить летальность заболевания. В 1923 г. Г.Рамон предложил иммунизацию анатоксином, что явилось основанием для активной профилактики болезни. В результате вакцинации заболеваемость во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, резко снизилась.

Однако, начиная с 1990г., в крупных городах России, прежде всего в С.Петербурге и Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 человек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.

1.1.2 Этиология и эпидемиология дифтерии Возбудитель заболевания – corinebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии – грамположительны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто, вследствие деления в виде излома – в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет. Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера). Оптимальные условия роста имеются в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют три культурально-биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis.

Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae.

Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизогенным штаммам С. diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности, -фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий токсикогенез. Степень токсигенности различных штаммов может колебаться.

Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смертельная доза (Dosis letalis minima – DLМ) – наименьшее количество токсина С.

diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3—4 сут. В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу. С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.

С практической точки зрения различают транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются во внешнюю среду в течение 1—7 дней, кратковременное – в течение 7—15 дней, средней продолжительности – в течение 15—30 дней и затяжное – более 1 мес.

Наблюдается также более продолжительное носительство коринебактерии дифтерии у лиц, которые находятся в тесном контакте с больными дифтерией и у больных хроническими инфекциями верхних дыхательных путей. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний период.

Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.) Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время, в связи с активной вакцинопрофилактикой детей младшего возраста, болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.

Дифтерия – циклическая локализованная форма инфекционного процесса, характеризующегося развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Входными воротами инфекции обычно являются глотка, полость носа, гортань, изредка слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа (рана, уши и др.). Проникнув в организм человека, возбудитель поселяется в области входных ворот (слизистая оболочка ротоглотки, носа и др.), продуцируя экзотоксин. В отдельных случаях отмечается кратковременная бактериемия, но ее роль в патогенезе болезни невелика.

1.1.3 Клиника Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Различают ряд форм болезни: по локализации – дифтерия глотки, носа, гортани, дыхательных путей (трахеи, бронхов) и редких локализаций (глаза, кожи, раны, половых органов, уха); по характеру течения – типичные (пленчатые) и атипичные – катаральная, гипертоксическая и геморрагическая; по степени тяжести – легкая, средней тяжести и тяжелая. При поражении нескольких органов выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей является дифтерия глотки (90—95 % всех случаев болезни).

При дифтерии глотки различают локализованную, распространенную, субтоксическую и токсическую формы.

При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах.

Болезнь начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных (у взрослых более выраженных) болей при глотании.

Температура повышается до 38°С, реже до 39 °С, держится от нескольких часов до 2—3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений. У больных выявляется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны.

Различают пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями покрывает всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образование нового налета на месте снятого – важный диагностический признак. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду. В поздние сроки налеты становятся грубыми, рыхлыми и легче снимаются. На фоне серотерапии они исчезают в течение 3—4 дней. Миндалины умеренно отечны. Отмечается неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. Островчатая форма характеризуется наличием на миндалинах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или совсем отсутствует, реакция лимфатических узлов незначительно.

Катаральная форма относится к атипичному варианту течения дифтерии, при котором отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин.

Температурная реакция и интоксикация могут отсутствовать. В установлении диагноза помогают эпидемиологические данные и бактериологические исследования. Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную.

Распространенная дифтерия глотки встречается в 15—18 %. При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространенной формы может быть такой же, как локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и отек миндалин более выражены, лимфатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует.

Токсическая форма часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 °С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, который предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются, почти не оставляя просвета. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь.

На 2—3-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болезненны.

Развивается отек шейной клетчатки. Выраженность и распространенность отека шейной клетчатки адекватны общетоксическим проявлениям и лежат в основе подразделения токсической дифтерии. Отек шейной клетчатки I степени достигает середины шеи, II степени – распространяется до ключицы, III степени

Особенностью современного течения токсических форм дифтерии у взрослых является частое развитие комбинированных форм с поражением ротоглотки, гортани и носа. Такие формы имеют быстро прогрессирующее злокачественное течение и плохо поддаются терапии.

При гипертоксической форме резко выражены, симптомы интоксикации:

гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Пленки обширные; характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки.

Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока или асфиксии.

При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия гортани может быть изолированным и комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос). В зависимости от распространения процесса различают дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);

дифтерийный круп распространенный: дифтерия гортани и трахеи, дифтерия гортани, трахеи и бронхов – дифтерийный ларинготрахеобронхит.

В клинической картине крупа выделяют три стадии: катаральную, или дисфоническую, стенотическую и асфиксическую.

Дисфоническая стадия начинается постепенно с повышения температуры тела до 38 °С, умеренной интоксикации (недомогание, снижение аппетита), грубого лающего кашля и осиплости голоса. Продолжается она 1—3 сут и в дальнейшем переходит во вторую – стенотическую стадию. Появляются шумное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий, над– и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц и др.). Голос сиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным. Стенотический период продолжается от нескольких часов до 2—3 сут. В переходный период от стадии стеноза в стадию асфиксии присоединяются сильное беспокойство, чувство страха, потливость, цианоз губ и носогубного треугольника, выпадение пульса на входе («парадоксальный пульс»).

При отсутствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия.

Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледно-серого цвета, цианоз не только носогубного треугольника, но и кончика носа и губ, пальцев рук и ног.

Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление падает, зрачки расширены. В дальнейшем нарушается сознание, развиваются судороги, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. Смерть наступает от асфиксии. Своевременное проведение специфической терапии предотвращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки клинические проявления болезни начинают купироваться.

Дифтерия гортани у взрослых имеет ряд особенностей. Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. У части больных единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса. О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и экстрасистолии.

Начало болезни при дифтерии носа постепенное, с незначительных симптомов интоксикации. Температура тела умеренно повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной ноздри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные, сукровичные выделения (катаральная форма), вызывающие мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе.

Носовые ходы при осмотре сужены из-за отечности слизистой оболочки, на носовой перегородке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения (катарально-язвенная форма) или белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой оболочке (пленчатая форма). Иногда процесс выходит за пределы слизистой оболочки носа, приобретая черты распространенной или токсической формы. Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевременное введение антитоксической сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.

Дифтерия кожи развивается при повреждении эпителиального покрова.

Образуется плотная фибриновая пленка, наблюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте трещин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов.

Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, а также перенесенные другие заболевания, неблагоприятные экологические и социальные факторы снижают напряженность противодифтерийного иммунитета и создают предпосылки для возникновения дифтерии. Течение дифтерии у привитых обычно достаточно гладкое, реже встречаются осложнения. Интоксикация уменьшается на 2—3-й день болезни, отек незначительный, пленки чаще всего островчатые, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3—5-му дню заболевания. Такая клиническая картина отмечается обычно в тех случаях, когда болезнь возникает на фоне остаточного противодифтерийного иммунитета. При полном отсутствии прививочного иммунитета симптоматика дифтерии не отличается от таковой у непривитых.

Выделяют специфические (токсические) и неспецифические осложнения дифтерии. Специфические осложнения могут развиваться при любой форме заболевания, но чаще наблюдаются при токсических формах дифтерии. К ним относятся миокардит, моно– и полиневриты, нефротический синдром.

Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени токсическим поражением миокарда (синдром «инфекционного сердца»). Кожные покровы бледны, цианотичны, пульс слабый, нитевидный, артериальное давление быстро падает.

Развивающийся шок может быть причиной смерти.

Миокардиты могут быть ранними и поздними. Ранний миокардит возникает в конце 1-й – начале 2-й недели болезни и протекает тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные адинамичны, жалуются на боли в области живота, рвоту. Пульс частый, аритмичный, границы сердца расширены, выслушивается систолический шум. Характерны выраженные нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая аритмия, ритм галопа). Артериальное давление резко снижается. Печень обычно увеличена, чувствительна.

Ранние и поздние периферические параличи являются типичными осложнениями дифтерии. Ранние параличи черепных нервов возникают на 2-й неделе болезни. Чаще отмечаются парез мягкого неба и паралич аккомодации.

Голос становится гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глотании жидкая пища выливается через нос, отсутствует рефлекс с мягкого неба, небная занавеска неподвижна, свисает или асимметрична, язычок отклонен в непораженную сторону. Иногда больные не могут читать и различать мелкие предметы. Реже наблюдаются офтальмоплегия, птоз, неврит лицевого нерва.

При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель становятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и даже слюну, втягивается живот. Эти поражения могут быть изолированными либо встречаются в различных сочетаниях.

Полирадикулоневриты исчезают через 1—3 месяцев с полным восстановлением структуры и функций мышц.

Нефротический синдром развивается в остром периоде болезни и характеризуется главным образом изменениями мочи (большое количество белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов).

Функция почек обычно не нарушена.

В первые 2—5 дней смертельные исходы наступают преимущественно в случае токсических форм дифтерии от инфекционно-токсического шока и асфиксии – в случае распространенного крупа; на 2—3-й неделе заболевания – в случае тяжелых миокардитов. Угроза летального исхода у больных с дифтерийным полирадикулитом обусловлена поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания), а также проводящей системы сердца (паралич сердца).

1.1.4. Диагностика Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ведущий клинический симптом дифтерии наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи.

Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и помещают в термостат при 37 °С. В случае обнаружения роста на средах через 24 час. сообщают предварительный результат, а через 48—72 час. – окончательный, после изучения биохимических токсигенных свойств возбудителей.

Из серологических методов используют РНГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни. Перспективно изучение токсинемии.

Дифтерию глотки следует дифференцировать от стрептококковой ангины, ангины Симановского – Плаута – Венсана, инфекционного мононуклеоза, ангинозно-бубонной формы туляремии, эпидемического паротита. Дифтерию гортани отличают от ложного крупа, возникающего при острой респираторной вирусной инфекции, кори и других заболеваниях.

Наиболее сложно дифференцировать токсическую дифтерию от паратонзиллярного абсцесса.

1.1.4. Принципы лечения и ухода Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная – терапия, проводимая в комплексе с патогенетическими методами в условиях изоляции больного в инфекционный стационар и обеспечения необходимого санитарно-гигиенического, двигательного и диетического режимов. Решающее значение в излечении больных имеет ранняя специфическая, преимущественно серотерапия с использованием адекватных доз антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС) «Диаферм» в соответствии с формой и сроками болезни.

Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или часов болезни, при этом в случаях локализованных форм болезни достаточным может быть однократное введение ПДС. К сожалению, при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременном (на 3-й сутки болезни и позднее) лечении токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

Противодифтерийную антитоксическую сыворотку вводят в соответствии с общими правилами применения гетерологичных белковых препаратов, направленными на предупреждение анафилактических реакций. Больным гипертоксической, геморрагической и токсическими формами дифтерии ПДС назначают независимо от результатов определения чувствительности к гетерологичному белку, но в случаях сенсибилизации сыворотку вводят на фоне комплекса мероприятий, предупреждающих развитие анафилаксии, в частности анафилактического шока.

Лечебный эффект серотерапии проявляется уже в первые часы лечения в виде уменьшения степени отека тканей, площади налетов, их истончения («подтаивания») и исчезновения. При развитии положительного эффекта, улучшении состояния больного последующая суточная доза ПДС может быть уменьшена вдвое. ПДС отменяют по исчезновении налетов. Наряду с ПДС получен положительный эффект от использования препаратов из донорской крови – противодифтерийной плазмы и иммуноглобулина, титрованных на антитоксические антитела.

Одновременно с серотерапией проводят антибиотикотерапию с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспориновых производных, рифампицина и т.д. в общепринятых дозах в течение 5—10 дней.

Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др. Больным необходим строгий постельный режим в течение 3—4 нед при осложненных токсических формах и 5—7 нед и более – при развитии осложнений.

Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это достигается хорошей аэрацией палаты, назначением теплого питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ингаляцию), введением эуфиллина, эфедрина, антигистаминных и седативных препаратов. Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2—5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.

1.2. Современные тенденции заболеваемости дифтерии

В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.

Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска.

Результаты анализа привитости населения страны по состоянию на 01.01.2013 свидетельствуют, что в среднем в России в течение многих лет остается высокий уровень охвата прививками: у детей до 14 лет – 98,1%;

подростков – 98,9% и взрослых – 98,2%, в том числе в возрасте 60 лет и старше

Охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах во всех субъектах России составляет от 96,3% до 97,9%, подростков – 99,8%, т.е. превышает 95% уровень. Охват прививками взрослого населения также высокий (95% и выше), кроме Республики Северная Осетия (90,5%) и Республики Адыгея (92,7%).

Тем не менее, в стране остаются непривитыми 2 388 736 человек (386 189 детей, 9 824 подростка и 1 992 723 взрослых).

Как и в предыдущие годы, высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого в соответствии с требованиями эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2012 году серомониторинг не осуществлялся в республиках Ингушетия, Чеченской, а также у детей в Республике Хакасия, Хабаровском крае, Еврейской автономной области и взрослых в Камчатском крае.

По данным исследований в среднем в Российской Федерации в 2012 году дифтерийный антитоксин на защитном уровне обнаружен у 95,7% детей 3-4 лет, 98,1% подростков и 93,1% взрослых. Напряженность иммунитета в этих возрастных категориях была высокой: средние и высокие титры антител были обнаружены в 80,7%, 88,2% и 78,8% соответственно.

Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в 11 субъектах Российской Федерации: Республике Тыва (71,4%), Пермском (84,8%) и Краснодарском краях (89,9%), Магаданской (87,9%), Костромской (88%) и Вологодской (89,7%)областях, Республике Адыгея (90,4%), Брянской области (90,5%), Республике Калмыкия (90,5%), Ханты Мансийском автономном округе (91,8%) и Тверской области (93%). Наиболее низкая напряженность иммунитета в этой возрастной группе выявлена в 8 субъектах: Псковской области — 34,5%, республиках Тыва — 44,6%, Дагестан – 54,8%, Саха (Якутия) — 54,4%, Тюменской — 54%, Вологодской — 57,9%, Брянской областях — 59,5% и Ставропольском крае – 60%. Вместе с тем, охват прививками в этих субъектах Российской Федерации составляет от 89,5% (Республика Тыва) до 99,8% (Краснодарский край).

Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков остается стабильно высоким 98,1% (2010 г. – 98%, 2011 г. – 97,6%). Напряженность иммунитета составляет 88,2% (2010 г. – 89,6%, 2011 г. — 89,5%). Наименьшие показатели защищенности у подростков регистрировались в Республике Тыва (92,8%) при охвате прививками 99,5%.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на высоком уровне и составила 93,1% (92,4% – 2010г., 91,1% – 2011 г.). Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на достаточно высоком уровне – 78,8% (78% – 2010 г., 74,1% – 2011 г.). У взрослых с 18 до 49 лет указанные показатели составили 93,9% — 96,4% и 79,2%

— 88,5% соответственно, при этом у лиц старше 50 лет защищенность не превышала 88,2%, напряженность – 67,6%.

Показатели напряженности более низкие по сравнению со средними показателями напряженности по России отмечены в 18 субъектах Федерации:

от 46,2% в Якутии до 70,9% в Волгоградской области, что ниже официальных сведений об охвате их прививками: от 90,5% в Республике Северная Осетия – до 99,4% в Санкт- Петербурге и Республике Саха (Якутия).

По результатам контрольных исследований образцов сывороток крови защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими и соответствовали данным серомониторинга, проведенного в субъектах Российской Федерации: в 95,5% сывороток крови выявлены защитные титры дифтерийных антител, из них у 86,7% среднее и высокое содержание антитоксина. Наименьшая защищенность детей по результатам контрольных исследований отмечена в Республике Хакасия – 91%, Красноярском крае – 93%, при этом уровень охвата прививками в указанных субъектах составил 99,3% и 98,9% соответственно. Среди взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили 91,6% и 84,2% соответственно. Наименьшая защищенность взрослых по результатам контрольных исследований выявлена в Кировской области (87,3%) и Красноярском крае (88%), что ниже результатов серомониторинга, проводимого в этих субъектах – 94,7% и 96,3% соответственно.

1.3. Профилактика дифтерии

Вакцинопрофилактика остаётся основным способом контроля дифтерии.

Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-40 дней).

Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых.

Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

— лиц, проживающих в общежитии;

— работников сферы обслуживания;

— персонал школ, средних и высших специальных заведений;

— работников детских дошкольных учреждениях и др.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в лёгкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические антитела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ Расширенной программе иммунизации указано, что только 95-процентный охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путём раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек.

Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток.

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки.

Больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налётами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу и в детские дошкольные учреждения.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр санитарно-эпидемиологического надзора. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов С.

dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке.

В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, с момента последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антител (менее 1:20), что выявляют в РПГА.

1.3.1 Обзор положений нормативной документации, обеспечивающих проведение иммунопрофилактики дифтерии в РФ Осуществление профилактики проводится на основании постановления главного государственного санитарного врача РФ от 06.03.2013 N 8 (ред. от 11.11.2013) «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНИТАРНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ «ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ. СП 3.1.2.1108-02», который гласит, что:

— основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный календарь прививок. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

— отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.

-план профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно — профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы — интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

В план включаются дети и подростки:

— не привитые против дифтерии;

— находящиеся в стадии вакцинации;

— подлежащие очередной возрастной ревакцинации.

Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные.

План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно — профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы. В этот план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет. Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).

Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.

В случае отсутствия прививок врач — педиатр, врач — терапевт выясняет причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не был привит, и принимает необходимые меры по их иммунизации.

Охват прививками должен составлять:

— законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;

— первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;

— взрослых в каждой возрастной группе 90%.

Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием.

Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.

Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного протектора (в дозах не более 0,5 мл).

1.3.2. Этическая и правовая база иммунопрофилактики (Национальный проект «Здоровье» в 2010-2011гг.) Важнейшими событиями политического и организационного характера, оказавшими существенное влияние на стратегию и тактику борьбы с инфекционными болезнями на современном этапе, направленную на сохранение здоровья нации, снижение уровня смертности и преодоление демографического спада в стране, явились:

-разработка и реализация Правительством Российской Федерации концепции финансового обеспечения российских инициатив в области борьбы с инфекционными болезнями;

-реализация федеральных и региональных программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 — 2011 годы)»;

-осуществление комплекса мероприятий по санитарной охране территории страны в рамках федеральной целевой программы «Государственная граница Российской Федерации».

На современном этапе возникла настоятельная необходимость решения проблемы обеспечения биологической безопасности населения страны, обусловленной сохраняющейся угрозой заноса, возникновения и распространения опасных и особо опасных инфекций в связи с неблагополучной ситуацией в мире, а также наличием стойких природных очагов опасных инфекционных болезней на территории Российской Федерации и сопредельных государств.

В целях максимального охвата населения дополнительной иммунизацией и обеспечения ее эффективности на федеральном и региональном уровнях осуществлен комплекс организационных и практических мероприятий, в том числе мониторинг за ходом иммунизации, учет и контроль поступления и расходования вакцин, практическое завершение создания холодовой цепи на 3-4 уровнях и др.

В 2010 году отмечается снижение заболеваемости дизентерией на 16,9%, энтеровирусной инфекцией на 20%, острым гепатитом А на 23%, острым гепатитом С на 21,3%, дифтерией на 43,3%, коклюшем в 2,6 раз, эпидемическим паротитом на 13,9%, менингококковой инфекцией на 12,4%, клещевым весенне-летним энцефалитом на 7,8%.

С целью сохранения здоровья нации, основными задачами в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения являются:

— Дальнейшее развитие нормативной и методической базы в этой области.

— Разработка новых и внесение корректив в действующие региональные программы в этой области с выделением приоритетов в соответствии со складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановкой.

— Снижение заболеваемости вирусным гепатитом, краснухой коклюшем, корью, эпидемическим паротитом, дифтерией, ликвидация местных случаев малярии, снижение интенсивности эндемичных очагов аскаридоза и описторхоза.

— Реализация мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

— Совершенствование эпидемиологического надзора на основе использования современных информационных технологий и лабораторных методов исследования.

— Расширение фундаментальных и прикладных исследований в целях создания эффективных методов индикации возбудителей инфекционных болезней и профилактических средств и, прежде всего для борьбы с вновь возникающими и новыми инфекционными болезнями.

1.3.3. Особенности иммунопрофилактики детей. Реакции и осложнения после прививок.

Многочисленные исследования и практический опыт показали, что практически все дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы.

Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь.

Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета.

При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки.

Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы.

Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1—1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе.

После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5—6-й и 10—11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим.

Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь. Самое главное правило, которого должны придерживаться все медицинские работники – вакцинацию можно и нужно проводить только здоровому ребенку. Это основное противопоказание прививки. Если есть сомнения, то лучше предложить родителям написать заявление о временном отказе.

Кроме того, чтобы быть уверенными в том, что ребенок на момент прививки совершенно здоров, необходимо сделать общий анализ крови и мочи.

На основании этих показателей, педиатр решит можно ли делать малышу прививку и даст направление. За несколько дней до прививки нужно начинать давать ребенку антигистаминные препараты, что поможет избежать аллергических реакций. Часто на составляющие компоненты вакцин открывается подобная реакция. Если ребенок страдает аллергией или имеются другие хронические заболевания, иммунизацию лучше начать с консультации иммунолога, который назначит дополнительные исследования. На основании этих данных он поможет выбрать наиболее подходящую вакцину.

Активная иммунизация против дифтерии в нашей стране проводится в обязательном порядке, за исключением случаев, когда имеются противопоказания.

Для проведения прививки против дифтерии используются следующие препараты:

— анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС- вакцина);

— анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М).

Первичная вакцинация производится с трехмесячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом в 1,5 месяца (в 3, 4,5 и 6 месяцев). Сокращение интервалов не допускается.

В первые дни возможно проявление поствакцинальной реакции повышение температуры, недомогание. Местная реакция может проявиться в виде болезненности, гиперемии, отечности в месте инъекции.

К возможным поствакцинальным осложнениям относятся:

— судорожный синдром на фоне температуры;

— эпизоды пронзительного крика;

— аллергические реакции в виде крапивницы, полиморфной сыпи, отека Квинке.

За ребенком устанавливается наблюдение в течение 30 минут после прививки на случай развития анафилактических реакций. Для их купирования в прививочном кабинете должны быть в наличии медикаменты экстренной помощи.

К противопоказаниям проведения прививок относятся прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие общей реакции на предшествующее введение АКДС-вакцины (в виде температуры до 40°С и выше) или другие осложнения. Если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным.

При наличии тяжелых реакций у привитых (температура выше 38,5°С;

выраженные местные реакции в виде отека мягких тканей; инфильтрат диаметром больше 2 см у более 4 % привитых) вакцинацию препаратом данной серии прекращают, вакцину изымают.

1.3.4. Тактика и организация специфической профилактики дифтерии детям Прививки проводят вакциной АКДС, анатоксинами АДС, АДС-М, АД-М.

1. Целью вакцинации против дифтерии, по рекомендации ВОЗ, является достижение к 2012 г. уровня заболеваемости от 0,1 и менее на 100 тыс.

населения. Это станет возможным при обеспечении не менее 95 %-ного охвата законченной вакцинацией детей в возрасте 12 мес., первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес. и не менее 90 %-ного охвата прививками взрослого населения.

2. Вакцинации против дифтерии подлежат дети с 3-месячного возраста, а также подростки и взрослые, ранее не привитые против этой инфекции.

Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл.

3. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую вакцинацию в возрасте 4,5 мес., третью вакцинацию — в возрасте 6 мес.

Первую ревакцинацию проводят через 12 мес. после законченной вакцинации. Вакцинации АКДС-вакциной подлежат дети с 3-месячного возраста до 3-х лет 11 месяцев 29 дней. Вакцинацию проводят 3-кратно с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка.

Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

4. АДС-анатоксин используют для профилактики дифтерии у детей до 6летнего возраста:

• имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины;

• старше 4 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней.

Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Первую ревакцинацию АДСанатоксином проводят однократно через 9 — 12 мес. после законченной вакцинации.

Выводы по главе 1

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.

2. Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу.

3. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.)

4. Патогенез инфекции обусловлен размножением возбудителя в области входных ворот. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок.

5. Клинические проявления разных этиологических форм дифтерии имеют свои особенности, но также имеют общие черты: выраженность проявлений интоксикации характеризуется умеренностью, болевой синдром, отечность и распространение налета в области входных ворот.

6. К осложнениям относятся миокардит, моно– и полиневриты, нефротический синдром. Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени токсическим поражением миокарда.

Угроза летального исхода обусловлена поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания), а также проводящей системы, сердца (паралич сердца).

7. Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды.

8. Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная терапия, проводимая в условиях изоляции больного в инфекционный стационар и обеспечения необходимого санитарногигиенического, двигательного и диетического режимов. Решающее значение в излечении больных имеет серотерапия с использованием адекватных доз антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки.

2.1 Характеристика базы исследования МБУЗ «Детская городская поликлиника № 3» образована в 1962 году в составе детского поликлинического отделения МСЧ ХБК, а с 1994 года является самостоятельным лечебным учреждением. Поликлиника обслуживает 13800 детей, проживающих на территориях Карасунского и Центрального округов города Краснодара.

В поликлинике работают 17 врачей педиатров участковых, из них 10 врачей имеют квалификационные категории – высшую, 1 – первую.

С 2006 года поликлиника полностью укомплектована участковыми педиатрами и участковыми медицинскими сестрами.

25 медицинских сестер имеют квалификационные категории, из них 18 – высшую.

Поликлиника является базой для работы студентов Кубанского медицинского университета и Краевого медицинского колледжа.

В поликлинике функционирует физиотерапевтическое отделение и ингаляторий, оснащенные новым оборудованием.

2.2 Анализ анкетирования родителей детей детской поликлиники №3 г.

Краснодар, определяющий осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам Мною проведен социально-психологический опрос 60 родителей детей (11 мужчин и 49 женщин), имеющих различное отношение к необходимости проведения активной вакцинопрофилактики детей против дифтерии.

Критериями включения в исследование были:

— наличие 1 и более детей в возрасте до 18 лет;

— согласие на участие в исследовании;

— способность адекватно отвечать на поставленные вопросы.

Отбор опрашиваемых родителей проводился случайным сплошным методом.

В зависимости от отношения к иммунопрофилактике все опрошенные родители были разделены на 3 группы:

1) родители, положительно относящиеся к вакцинации (41 чел.);

2) родители, отрицательно относящиеся к вакцинации (13 чел.);

3) родители, не сформировавшие своего отношения к вакцинации (6 чел.).

Каждому участнику опроса были предложены 7 вопросов анонимной анкеты (Приложение 1) Согласно результатам опроса, количество родителей, которые когда-либо отказывались делать прививки своему ребенку, составило 23 % от числа всех опрошенных (в их числе 2 человека первой группы, 23 человека второй группы и 6 человек третьей группы). Интересным фактом явилось нежелание 1,9 % респондентов первой группы (то есть положительно относящихся к иммунопрофилактике) вакцинировать своих детей, мотивируя отказ наличием у ребенка хронического заболевания.

В зависимости от отношения родителей к вакцинации показатели распределились следующим образом:

— в первой группе (родители, позитивно относящиеся к вакцинопрофилактике) 23 детей (56,8 %) привиты согласно календарю, 16 детей (41,9 %) — по индивидуальному графику, 1 ребенок (0,65 %) привит только в роддоме и 1 ребенок (0,65 %) не получил ни одной прививки;

— во второй группе (негативно относящиеся к вакцинации родители) только 3 ребенка (23%) привито согласно календарю прививок, 8 (61,5%) — по индивидуальному графику (большинство из них привиты только БЦЖ и АКДСребенок (7,7 %) вакцинирован только в роддоме и 1ребенок (7,7 %) не привит;

— в третьей группе (родители, не сформировавшие своего отношения к вакцинации) соответственно календарю прививок вакцинированы 2 детей (33,3 %), 3 детей (50 %) — по индивидуальному графику, 1 (16,6%) — привиты только в роддоме.

Был осуществлен анализ причин принятия негативного решения о проведении прививок у детей, а также проведена оценка степени влияния определенных медико-социальных факторов на формирование отношения родителей к иммунопрофилактике.

По результатам анкетирования выделены следующие причины отказов от вакцинации:

— убежденность в некачественности отечественных вакцин — 3 %;

— скептическое отношение к традиционной медицине и фармацевтической промышленности — 3 %;

— страх развития возможных поствакцинальных осложнений — 32 %;

— полное отсутствие понимания, для чего нужно прививать ребенка — 2 %;

а) проведение активной иммунизации бесполезно — 10 %;

б) вакцинация не нужна, поскольку такие болезни, как дифтерия, полиомиелит, коклюш, столбняк, в нашей стране встречаются редко — 2 %;

в) прививки ослабляют иммунную систему — 10 %;

г) несколько вакцинальных компонентов в одном шприце — слишком большая нагрузка на иммунитет ребенка — 9 %;

д) прививки представляют собой угрозу духовному и психическому развитию ребенка — 2 %;

— собственный негативный опыт прививок — 6 %;

— информация, полученная из материалов СМИ, от родственников и знакомых, о конкретных случаях осложнений или летальных исходов, явившихся результатом вакцинации, — 16 %;

— совет врача отказаться от проведения вакцинации — 8 %.

Наиболее распространенными причинами отказа оказались страх развития поствакцинальных осложнений (32 %), а также сведения о вреде прививок и неблагоприятных событиях после вакцинации, которые родители получили из материалов, представленных СМИ (16 %). В то же время собственный негативный опыт прививок стал причиной отказов лишь в 6 % случаев. Приведенные данные свидетельствуют о наличии существенного, если не определяющего влияния СМИ на формирование родительского отношения к иммунизации. Следует заметить, что все родители, отказавшиеся от вакцинации под влиянием СМИ, до получения негативной информации прививали своих детей без каких-либо осложнений и даже без наличия выраженных поствакцинальных реакций.

В ходе анализа анкетирования выяснилось, что большая часть родителей (55%) хорошо осведомлены о том, что привитые против дифтерийной инфекции дети переносят данное заболевание легче, плохо осведомлены 34%.

Оказалось, что 33 опрашиваемых (55%) прививают своего ребенка в поликлинике по месту жительства, 19 родителей (31,7%) – в детском образовательном учреждении, 8 родителей (13,3) – в частном медицинском центре.

Также выяснилось, что 25 опрашиваемых родителей (42%) получают сведения о прививках от врачей, 17 участников опроса (28%) – из средств массовой информации, 7 родителей (12%) – из распространяемых информационных материалов, 11 участников (18%) – от знакомых и родственников.

2.3. Анализ постпрививочных реакций (проявлений обычного вакцинального процесса и осложнений) по материалам детской поликлиники Исследовательская работа выполнена на базе МБУЗ «Детская городская поликлиника №3», где проанализированы данные прививочной работы, проводимой на участке у детей по материалам документации.

Постпрививочные реакции, местные и общие наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей.

Тяжелых вакциноассоциированных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Наибольшее число постпрививочных реакций отмечали на введение вакцины АКДС, что можно считать вполне естественным. Обычно реакции возникали через несколько часов после введения вакцины и выражались быстрым подъемом температуры тела до 38°C и выше, ухудшением аппетита.

У некоторых детей возникали общие и местные побочные реакции. Эти побочные реакции были в пределах компенсации и не сопровождались значительным нарушением состояния здоровья. Они не требовали специального лечения и проходили после однократной или двукратной дачи сиропа бруфена или детского тайленола, супрастина и других симптоматических средств.

Побочные действия вакцин, как правило, проявляются в пределах 4-х недель после иммунизации. Лишь после БЦЖ-прививки остеомиелиты могут проявляться даже через 14 месяцев после вакцинации. Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано (в течение нескольких часов) и их проявления являются более кратковременными. При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут проявляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения полиомиелитной и паротитной вакцины. Это связано с тем, что общие реакции после прививок живыми вакцинами развиваются после «инкубационного периода», необходимого для размножения микроорганизма.

Тяжелых вакциноассоциированных осложнений у контингента привитых детей в детской поликлинике №3 не наблюдалось ни в одном случае. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде выраженного патологического процесса, их называют поствакцинальными осложнениями.

Помимо «истинных» поствакцинальных осложнений, в постпрививочном периоде могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия прививок. Речь идет об обострении хронических болезней и оживлении латентной инфекции у привитых. При этом прививки являются скорее не причиной, а условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

2.4. Анализ прививочной документации в детской поликлинике №3 г.

Краснодар Изучив и обработав карты развития детей, мной были получены такие данные: из 58 детей медицинский временный отвод от прививок был у одного ребенка. Постпрививочные реакции, местные и общие наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей.

В процессе анализирования прививочного анамнеза 58 детей, по данным, полностью невакцинированные дети составили 13,7 % (8 человек). Частично вакцинированные дети составили 48,6 % (28 человек), при этом 3,3 % (8 детей) были привиты только вакциной БЦЖ.

Интересным фактом явилось то, что большинство родителей объясняло нежелание прививать своего ребенка, наличием у него хронического заболевания.

2.5. Разработка рекомендаций для родителей по профилактике дифтерии и проведение санитарно-просветительской работы медицинской сестры.

Основной принцип санитарно-просветительной работы – пропаганда здорового образа жизни. Профилактические прививки – это один из важных моментов охраны здоровья. Считаю, что информация должна быть донесена до каждого человека в соответствии с его состоянием, поэтому беседа является наиболее предпочтительным видом санпросвет работы.

Были проведены беседы с родителями детей о пользе и необходимости профилактических прививок, их своевременно й постановки, о течении поствакцинального периода. Также, учитывая результат анкетирования, и принимая во внимание степень осведомленности родителей о дифтерийной инфекции, мной разработаны памятки для родителей по профилактике инфекционных заболеваний, которые представлены в приложении в виде картинок.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

1. МБУЗ Детская городская поликлиника № 3 г. Краснодара обладает достаточным потенциалом для оказания квалифицированной медицинской помощи детям на обслуживаемой территории.

2. Анализ статистических данных показал, что носителей токсигенных коринебактерий в два раза больше, чем больных, что представляет серьезную эпидемиологическую опасность.

3. Результат анкетирования показал, что уровень осведомленности родителей детей о заболеваемости дифтерией остается высоким (55%).

4.Также анализ анкетирования показал, что родители, негативно относящиеся к вакцинации, отказываются от прививок из-за страха развития поствакцинальных осложнений – 32%.

5. В ходе исследования материалов поликлиники выяснилось, что постпрививочные реакции, местные и общие, наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей. Тяжелых осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

6. В процессе анализирования прививочного анамнеза 58 детей, полностью невакцинированные дети составили 13,7 %. Частично вакцинированные дети составили 48,6 %, при этом 3,3 % были привиты только вакциной БЦЖ.

1. Проведенный анализ литературы показал, что вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики дифтерии у детей уделяется много внимания.

2. Однако, начиная с 1990г., в крупных городах России, прежде всего в С.Петербурге и Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 человек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.

3. Анкетирование родителей детей, посещающих МБУЗ «Детская городская поликлиника № 3» г. Краснодара по вопросам осведомленности о причинах, симптомах дифтерии и принципах ухода за больным ребенком, показал их недостаточную и противоречивую осведомленность в указанных вопросах.

4. В ходе исследования подтверждена важность санитарно-просветительской работы участковой медицинской сестры в профилактике дифтерии и ее осложнений.

1. Цель и задачи исследования выполнены

3. Разработана памятка для родителей по профилактике дифтерии, которая может быть использована в санитарно-просветительной работе медицинских сестер детских поликлиник

4. Результаты работы могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности Сестринское дело ПМ.01. «Проведение профилактических мероприятий» и ПМ.02.

«Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

1. Возраст Вашего ребенка (вписать) ____________________

2. Вакцинация у Вашего ребенка проводится:

а) Согласно Национальному календарю профилактических прививок

б) По индивидуальному графику

в) Я не прививаю своего ребенка

г) Ребенок привит только в роддоме

3. Прививаете ли Вы ребенка от дифтерии:

4. В курсе ли вы, что привитые против дифтерии дети легче переносят данное заболевание, чем непривитые:

5. Где Вы вакцинируете Вашего ребенка:

а) В поликлинике по месту жительства

б) В детском образовательном учреждении

в) В частном медицинском центре

6. Из каких источников Вы получаете сведения о прививках?

а) От врачей (врач родильного дома, педиатр из участковой поликлиники)

б) Из СМИ (телевидение, радио, газеты и журналы, сеть Internet)

в) Из распространяемых информационных материалов (листовки, буклеты)

г) От знакомых и родственников

7. Чем вы объясняете причину отказа от вакцинации?

а) Считаю некачественными отечественные вакцины

б) Страх развития возможных поствакцинальных осложнений

в) Собственный негативный опыт прививок

г) Совет врача отказаться от прививок Благодарим за участие в анкетировании и желаем Вам и Вашим детям крепкого здоровья!

«Труды БГУ 2008, том 3, часть 1 Физиология животных УДК 612.893:615.21 РОЛЬ НЕЙРОАКТИВНЫХ АМИНОКИСЛОТ В МЕЖКЛЕТОЧНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ НЕЙРОНОВ ЗАДНЕГО РОГА СПИННОГО МОЗГА С.А. Руткевич, Т.В. Каравай, А.Г. Чумак Белорусский государств. »

«УДК 008.001 КУЗНЕЦОВ М.В. СМЫСЛОВОЕ НАПОЛНЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ФУТБОЛЬНЫЕ ФАНАТЫ» Кузнецов Максим Викторович ТГУ им. Г.Р. Державина Аннотация. В статье рассматриваются термины и смыслы болельщиков футбола зависящие от функциональной определенности их деятельности. Ключевые слова: футбол, фанат, болельщик. По. »

«Филология и лингвистика ФИЛОЛОГИЯ И ЛИНГВИСТИКА Невзорова Мария Сергеевна аспирант ФГАОУ ВПО «Волгоградский государственный университет» г. Волгоград, Волгоградская область ДИАГНОСТИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ И Т. »

«328 Вестник Чувашского университета. 2014. № 2 ПРОХОРОВ ГЕННАДИЙ ПЕТРОВИЧ – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (proxorovg@mail.ru). PROKHOROV GENNADY – candidate of medical sciences. »

«Министерство здравоохранения Амурской области Амурский областной центр медицинской профилактики Физ и ч еская а кти вность и з д ор о в ь е К XXI веку физическая нагрузка человека уменьшилась почти в 50 раз по сравнению с предыдущими столетиями. Люди в основном ведут малоподвижный образ жизни. В России оздоровительной физкультуро. »

«1 Программа «ALTEY» для контроля качества клинических лабораторных анализов Балаховский И.С., д.м.н., действительный член Академии космонавтики им. К.Э. Циолковского. Чтобы выводы доказательной медицины были действительно доказательными исходные данные должны быть достоверны. Таки. »

«ЧУРАКОВ Тимур Касимович ОЦЕНКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ПО МЕТОДИКЕ LASIK 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор. »

«МАМИЕВ Владимир Олегович ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДА К СНИЖЕНИЮ КРОВОПОТЕРИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 14.01.01. акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2014 Работа выполнена на кафедре аку. »

«Современный метод лечения Кератоконуса Альберт Даксер, дмн, асс.проф. (доц.) мед. университет Инсбрук, Австрия, дипл. инженер физик 1. Кератоконус Центр, SehRing Центр 3370 Ybbs, Stauwerkstrae 1 4600 Wels, Salzburg. »

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения АДВАНТАН® Регистрационный номер: П N013563/02 Торговое название Адвантан® Международное непатентованное название или группировочное название Метилпреднизолона ацепонат. Лекарств. »

«ПРОЕКТ УТВЕРЖДАЮ Министр образования Республики Беларусь М.А.Журавков 2016 г. ПОЛОЖЕНИЕ о проведении Республиканской студенческой гандбольной лиги –2017 г.Минск – 2017 СТАТЬЯ 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Республиканская студенческая гандбольная лига (далее – РСГЛ) проводится в программе Республиканск. »

«549 Медицина УДК 616.441-008.64; 616.441-008.61; 616-008.9 ББК 54.15 Н.В. ТУКТАНОВ ЭФФЕКТЫ ИНФУЗИОННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ключевые слова: перекисное окисление липидов, щитовидная железа, ги. »

«Инновации в информационно-аналитических системах: сб. научн. трудов. Вып. 2 – Курск: Науком, 2011. 93 с., ил. ISBN 978-5-4297-0003-8 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИХ СИСТЕМ ПРИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ. »

«156 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ К Д Серия Медицина. Фармация. 2013. № 4 (147). Выпуск 21 ГЕНЕТИКА УДК 577.21:617.55-007 ВОВЛЕЧЕННОСТЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ НЕКОТОРЫХ МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ В РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ЧЕЛОВЕ. »

«УРОДЕРМ (мазь с мочевиной 30 %) Под общей редакцией проф. В.И. Ноздрина Москва ЗАО Ретиноиды УДК 615.263 ББК 52.81 У69 Авторы: Т.А. Белоусова, К.С. Гузев, О.И. Лаврик, В.И. Ноздрин Рецензент: докт. мед. наук, п. »

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №12-1/2016 ISSN 2410-6070 посещаемости клиники, планирование приемов, приглашение пациентов на профосмотры, ведение листа ожидания, рассылка СМС. В этой же программе ведется учет заработной платы, в том числе расчет повр. »

«ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ www.oftalmika.com Большую часть информации об окружающем мире мы получаем посредством зрения. Если оно ухудшается, мы сразу теряем ощущение уверенности, а жизнь становится тусклой. Много лет назад я решил стать офтальмологом, чтобы дарить людям возможность виде. »

«УДК 616.14:615.849.19.373.34 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ (ЭВЛК) МАГИСТРАЛЬНЫХ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ А.С. Бабажанов1, А.С. Тоиров2, А.И. Ахмедов3, У.Р. Худайназаров4, Г.К. Ахмедов5, Ж.К. Тухтаев6 доцент, заведующий кафедрой, 2, 3, 4, 5, 6 преподаватель, ассистент Кафедра хирургических бо. »

«Ученые записки ЗабГГПУ УДК 621 791 ББК К641 С. Ф. Забелин, А. А. Дорожков г. Чита, Россия Совершенствование технологии получения металлических имплантантов биомедицинского назначения В статье рассматривается наноструктурированный титан как металл, представляющий наибольший интерес для. »

«Вопросы медицинского образования, аккредитации и сертификации в переходный период (2016гг.) Дорофеев Александр Леонидович Декан ФПК и ППС ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России Проблемы кадрового обеспечения системы здравоохранения Отсутствие эффективного управления • Недостаточный уровень. »

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31 277 _ УДК 616-053.2-056.7 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ПФАЙФФЕРА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА CLINICAL CASE OF A PFEIFFER SYNDROME AT INFANT Т.А.Крючкова, Л.Г. Агаркова T. A. Kryuchkova, L. G. Agarko. »

2017 www.lib.knigi-x.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник