Защитные титры дифтерия столбняк

А. П. Подаваленко

Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации

Харьковский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии и медпаразитологии

Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит основным инструментом управления эпидемическим процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых, относящихся к категории повышенного риска заражения [2]. Условно состояние иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о произведенных прививках и суммированным показателям охвата ими разных групп населения. Такая информация является формальной и не отражает фактической защищенности.

Уже с 60-х годов на территориях республик бывшего СССР проводили выборочные серологические исследования, которые помогли определить динамику формирования противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета населения. В дальнейшем были разработаны научно-исследовательские программы по слежению за состоянием коллективного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Мониторинг результатов выборочного серологического обследования показал, что доля незащищенных в разных группах взрослого населения колеблется в значительных пределах [1]. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному компонентам ассоциированных вакцин в защитных и больших титрах должно определять целесообразность
освобождения значительной части населения от необоснованной иммунизации, которая может оказаться и вредной. Известно, что успех иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит и от качества выполняемых прививок, т. е. вида вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое направление иммунопрофилактики отражено и в рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ в странах Европы и мира, поставившей задачу достичь 90%-ного уровня иммунности [2].

В период эпидемиологического благополучия по дифтерии серологическое наблюдение выборочного масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период эпидемии результаты сероконтроля должны определять тактику иммунопрофилактики. Более того, в период эпидемии дифтерии иммунные и восприимчивые лица «перемешаны». У большинства населения данных о прививках нет, но даже если бы они и были, запись не гарантирует защищенности, что важно для принятия решений по изменению тактики ИП.

С 1991 года в Украине начали проводить «иммунокорригирующие» профилактические прививки взрослому населению и детям, которые имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг. практически все регионы страны провели туровую массовую иммунизацию населения против дифтерии. Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до 59 лет.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у студентов как одной из наиболее пораженной декретированной категории взрослого населения. Именно в силу повышенного риска заражения и была взята под наблюдение группа студентов в количестве 131 человека. Формирование группы для серологического обследования осуществлялось на основе кластерной выборки. При подборе репрезентативной и контрольной групп руководствовались данными о прививках, внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против дифтерии и столбняка, к исследованию не привлекались. Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет определяли в РПГА с активностью гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного 1:1280.

В группу обследованных входили студенты Харьковского авиационного института в возрасте 18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90 студентов, которые были обследованы 4 раза. Первое обследование проводили перед туровой иммунизацией, второе — через один месяц после иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье — через шесть месяцев и четвертое — через один год. Контрольную группу (41 человек) обследовали один раз. Все студенты, входившие в контрольную группу, последнюю прививку против дифтерии и столбняка получили за 1,5—2 года до обследования (в период туровой иммунизации они не прививались).

Состояние антитоксического иммунитета против дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 — отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены; 1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры; 1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0 — отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены; 1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше — средние и высокие титры антител.

Обследование студентов до и после проведения прививок выявило достоверные различия между уровнями напряженности противодифтерийного иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное изменение уровня антител на протяжении года. Так, незащищенных против дифтерии до иммунизации было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%, через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%. Различия между показателями до иммунизации и через год существенны (t > 2). В течение года несколько увеличилось число лиц с минимальными титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t 2), через шесть месяцев — 37,8% (t 2). То есть за год число лиц с защитными титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через год после иммунизации появились лица с высокими титрами антител (3,3%), хотя прирост их был незначительным (t

Таблица 1. Показатели антитоксического иммунитета к дифтерии у студентов после туровой иммунизации

Периоды обследований	Титры противодифтерийных антител
	0; 1:10; 1:20		1:40		1:80; 1:160		1:320; 1:640		1:1280
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	2	2,2	9	10,0	41	45,5	38	42,2	—	—
2	9	10,0	9	10,0	57	63,3	15	16,7	—	—
3	16	17,8	20	22,2	20	22,2	34	37,8	—	—
4	19	21,1	13	14,4	36	40,0	19	21,2	3	3,3
KК	1	2,6	3	7,3	11	26,8	19	46,3	7	17,0

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Результаты исследования напряженности иммунитета против столбняка (табл. 2) свидетельствуют, что число лиц, у которых отмечено нарастание титров антител после иммунизации было незначительным — 2,2% до прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год. Существенные изменения отмечены также в группе наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t > 2).

Таблица 2. Показатели антитоксического иммунитета к столбняку у студентов после туровой иммунизации

Периоды обследований	Титры противодифтерийных антител
0; 1:10;	1:20; 1:40	1:80; и выше
абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	2	2,2	1	1,1	87	96,6
2	—	—	—	—	90	100,0
3	4	4,4	12	13,4	74	82,2
4	3	3,3	8	9,0	79	87,7
KК	—	—	2	4,9	39	95,5

Проведение туровой иммунизации взрослого населения существенно не сказалось на улучшении показателей защищенности против дифтерии и столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
Если в межэпидемический период достаточно серологических наблюдений выборочного масштаба, то во время эпидемии, когда ставятся задачи проведения внеплановых профилактических прививок, необходим серологический скрининг, с целью выявления незащищенных к дифтерии и столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.

Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор приоритетов в эпиднадзоре и управление некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч. труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
Рур К. Расширенная программа иммунизации в Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.

источник

Одним из самых эффективных средств для вакцинации, отвечающим требованиям ВОЗ, является дифтерийный анатоксин. Препараты на его основе используются для формирования специфического иммунитета против дифтерии – опасного заболевания верхних дыхательных путей бактериальной природы с риском распространения на ткани нервной системы, сердца, почек.

Названия прививок складываются из обозначения действующего компонента вводимого средства, в некоторых случаях добавляется информация о их концентрации или форме.

Аббревиатура АД-М используется для обозначения противодифтерийной вакцины, побуквенная ее расшифровка – адсорбированный дифтерийный анатоксин малого (уменьшенного) содержания.

Анатоксин – это вещество, полученное из соответствующих болезнетворных бактерий, вводимое в организм для формирования специфического иммунитета.

Адсорбированным он называется из-за применяемого при изготовлении препарата процесса адсорбции, когда деактивированный токсин собирается на поверхности раздела двух фаз (в данном случае на гидроксиде алюминия).

Средство для вакцинации АД-М выпускается в виде раствора в ампулах для инъекции. Действующий компонент – анатоксин – полученное из бактерий (дифтерийной палочки Corynebacterium) токсическое вещество, обезвреженное для безопасного введения в организм.

Токсины, выделяемые микроорганизмами – это основной фактор патогенности, действие которого на ткани вызывает патологические сдвиги, приводящие к развитию определенного заболевания.

В то же время токсины вызывают запуск иммунных реакций, так как распознаются в качестве чужеродного соединения (антигена). При заражении бактерией токсин нарушает проницаемость тканей, белковый синтез и ряд важных клеточных реакций. Анатоксин, вводимый при вакцинации – это обезвреженный токсин, не способный оказывать губительное влияние на клетки, и, соответственно, вызывать развитие заболевания.

Кроме основного действующего соединения вакцина содержит вспомогательные компоненты, используемый для увеличения срока хранения средства, и гидроксид алюминия.

Инъекционным введением препарата создают депо анатоксина (подкожное или внутримышечное), который начинает действовать на иммунную систему. В месте введения возникает воспалительный процесс, активирующий иммунокомпетентные клетки, некоторые из которых способны поглощать анатоксин (фагоцитировать).

Это естественная реакция организма на внедрение генетически чужеродного агента, направленная на создание важнейших элементов специфического иммунитета – антитител. Антитела необходимы для распознавания в тканях и нейтрализации микроорганизмов и их токсинов, предотвращая этим развитие заболевания.

Под воздействием анатоксина дифтерии в ходе сложных иммунных реакций формируются антитела именно к данному виду токсина, поэтому попавшая в вакцинированный организм дифтерийная палочка и ее токсин (например, при контакте с носителем инфекции) сразу же распознается, нейтрализуется, и человек не заболевает.

На этом механизме воздействия основываются практически все виды вакцинирования при помощи анатоксинов, среди которых прививки против столбняка, ботулизма, коклюша.

После прививки АД-М формируется искусственный активный специфический иммунитет. Он называется активным, так как сформирован в результате активации каскада иммунных реакции с образованием собственных антител (пассивный тип формируется с введением готовых антител).

Искусственным он является, так как приобретается организмом в ходе вакцинации, а не по причине заражения и перенесения заболевания.

Дифтерийный анатоксин может использоваться для:

профилактики дифтерии в виде плановой вакцинации у детей с 6-лет, привитых против столбняка;
иммунизации взрослых (ревакцинация каждые 10 лет);
экстренной профилактики дифтерии.

Препарат для вакцинации от дифтерии имеет сложное системное действие, поэтому имеет определенные ограничения применения.

Противопоказано использование в случае:

гиперчувствительности к компонентам вакцины;
злокачественных новообразований;
выраженной реакции на предыдущее применение;
иммунодефицита.

Существуют относительные противопоказания, которые, как правило, имеют временный характер – после нормализации состояния и одобрения процедуры врачом можно производить вакцинацию дифтерийным анатоксином.

Ограничениями являются:

вирусные или инфекционные заболевания;
обострившиеся хронические болезни;
прием иммунодепрессивных средств;
беременность;
острые аллергические заболевания;
химиотерапия.

В случае острых заболеваний инфекционного или вирусного генеза (например, ОРВИ) вакцинацию производят спустя 2-4 недели после выздоровления.

Инъекция препарата может производиться внутримышечно (в верхний квадрант ягодицы или переднюю область бедра), а также глубоко подкожно (в область под лопаткой). Перед вакцинацией ампулу необходимо тщательно встряхнуть. Необходимая дозировка – 0,5 мл однократно, если содержимое ампулы использовалось частично остатки препарата не подлежат хранению.

Определение антител (иммуноглобулина G) к анатоксину дифтерийной палочки используется чаще всего для оценки качества проведенной вакцинации или выявления лиц с отсутствием иммунитета к дифтерии. Целью процедуры также может быть микробиологическая и серологическая диагностика при подозрении у пациента признаков дифтерии.

В ходе анализа венозной крови определяют, присутствуют ли в организме антитела, способные распознать и нейтрализовать токсин дифтерийной палочки, измеряют его содержание. Для этого используют реакцию гемагглютинации – высокочувствительный серологический метод.

Результат анализа обозначается как положительный или отрицательный. Титр менее 1/200 (отрицательно) говорит об отсутствии дифтерии. Если перед анализом проводилась вакцинация, такой результат свидетельствует о ее неэффективности.

Также отрицательное значение выявляется у пациентов, никогда не получавших прививки от дифтерии или в случае, если после вакцинации прошло более 10 лет. Титр более 1/200 (положительно) при наличии клинических признаков подтверждает диагноз дифтерии.

Если анализ проводится после вакцинации такой результат говорит о ее эффективности: в организме в достаточном количестве образовались антитела, обеспечивающие стойкий иммунитет к дифтерии.

Также положительный результат на антитела может быть у людей, недавно перенесших дифтерию. Перед сдачей анализа рекомендуется проконсультироваться у специалиста.

Врачу необходимо сообщить о всех принимаемых препаратах, так как некоторые средства могут влиять на результат процедуры (например, антибиотики). В течении 30 минут перед забором крови следует воздержаться от курения.

В единичных случаях развивается реакция непереносимости или аллергия (отек Квинке, крапивница). У особо чувствительных лиц есть риск развития аллергических реакций немедленного типа на какой-либо из компонентов вакцины, поэтому места проведения прививок оснащаются средствами противошоковой терапии.

В течении 30 минут после инъекции за такими пациентами осуществляется наблюдение.

Препарат для прививок АД-М имеет частичные аналоги – средства, применяемые для формирования комплексного иммунитета против нескольких заболеваний.

В ветеринарии для иммунизации используется препарат Боприва, содержащий гонадолиберин (синтетический гормон), конъюгированный с дифтерийным анатоксином.

Средняя цена анатоксина АД-М – от 110 рублей за упаковку с 10 ампулами. Поставка из аптек осуществляется только в специализированные медицинские учреждения.

О вакцинации против дифтерии в видео:

источник

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ УПРАВЛЯЕМЫХ

ИНФЕКЦИЙ (ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК, КОРЬ, КРАСНУХА,

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, ПОЛИОМИЕЛИТ)

1. Разработаны: Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (к.м.н. Г.Ф.Лазикова); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, Е.А.Котова); Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ (д.м.н. Н.М.Максимова, к.м.н. С.С.Маркина, д.б.н. Н.Т.Тихонова, к.м.н. Г.В.Игнатьева, к.м.н. А.Г.Герасимова, к.м.н. Д.К.Садыкова, к.м.н. О.В.Цвиркун); Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ (д.м.н. Т.С.Селезнева, д.м.н. Н.С.Титова, к.м.н. А.И.Заргарьянц); Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН (к.м.н. В.Б.Сейбиль); Московским научно-исследовательским институтом вирусных препаратов (д.м.н. Н.В.Юминова, д.м.н. Р.Г.Десятскова); Омской Государственной медицинской академией (проф., д.м.н. В.В.Далматов).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (протокол N 16 от 25 декабря 2003 года).

3. Утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 5 октября 2003 г.

1.1. В Методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит).

1.2. Настоящие Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.

Серологический мониторинг включает:

— подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

— оценку эффективности проведенной иммунизации.

Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.

Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:

1) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;

2) иммуноферментный анализ (ИФА) — для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;

3) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) — для выявления антител к вирусу полиомиелита.

Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.

Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.

О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.

Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.

Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.

Процент трижды серонегативных лиц.

Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.

Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. Прилож. 1).

Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).

4. Методические подходы к отбору групп населения

При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т.д., где проводили прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).

Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.

Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.

Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации — по графику, один раз в 6-7 лет.

Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.

В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.

Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.

5. Индикаторные группы населения, подлежащие серологическому

обследованию на наличие специфических антител

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории «индикаторных» групп населения. Дети должны иметь документально подтвержденные сведения о прививочном анамнезе. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, должен составлять не менее 3 месяцев.

В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; не привитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1-1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.

Введение «индикаторных» групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделять следующие индикаторные группы (табл. 1).

ДЛЯ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ

КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА К ИНФЕКЦИЯМ, УПРАВЛЯЕМЫМ

СРЕДСТВАМИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16-17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет и 9 — 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16-17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 23-25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе — женщин детородного возраста.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1-2, 3-4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых — о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.

По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 10% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7% серонегативных лиц.

Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15% у однократно и 10% — у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4%.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 20% серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:

— 10% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня, или

— 7% лиц, серонегативных к вирусу кори, или

— 15% лиц, однократно привитых против паротита, и более 10% — двукратно, или

— 20% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.

1. Выявить причины низкого уровня иммунитета:

— провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки — сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);

— оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.

2. Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.

Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.

Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.

Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.

Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.

Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).

Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20%, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20%, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.

Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровне заболеваемости.

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ

КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА, КОРИ,

КРАСНУХИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА И ПОЛИОМИЕЛИТА

источник

^ Нозологическая форма	Защитный титр	Метод определения
Коклюш	1:160

РА, ИФА

Дифтерия 0,03 МЕ/мл (или 1:40) РПГА Столбняк 0,1 МЕ/мл (или 1:20) РПГА Корь 1:100

РТГА

Полиомиелит 1:4 РН Грипп 1:40 РТГА ^ Эпидемический паротит 1:40

ИФА

Вирусный гепатит В 10 мМЕ/мл – для др. категорий

100 мМЕ/мл – для групп риска

ИФА

При наличии защитного титра антител в случае контакта с больным или при опасности заражения специфическую профилактику можно не проводить.

Интенсивность клеточного поствакцинального иммунитета оценивают с помощью внутрикожных проб с аллергенами. Используется внутрикожная проба Манту с туберкулином. Нормергическая реакция у вакцинированных БЦЖ проявляется через 24-72 часа, регистрируется на 3-ий день и проявляется папулой бледно-розового цвета, без чётких контуров, диаметром 5-17 мм у детей и 5-21 мм у взрослых.

^ Другие показатели качества иммунизации: показатели своевременности проведения прививок в установленные сроки, частота медицинских противопоказаний, показатель среднего расхода вакцины на одну прививку, эпидемиологическая и экономическая эффективность иммунизации.

2.7. Побочные явления при вакцинации. К побочным явлениям относятся поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения.

2.7.1. Поствакцинальные реакции — изменения функционального состояния организма, связанные с вакцинацией и не выходящие за пределы физиологической нормы. Суть поствакцинальных реакций – мобилизация защитных физиологических функций организма, связанная с формированием специфического иммунитета. Степень выраженности и длительность поствакцинальных реакций зависит от:

свойств препарата (природы вакцины, степени её очистки, дозы). Наиболее реактогенны инактивированные вакцины, вводимые п/к; наименее реактогенны – ОПВ и живые вакцины, вводимые н/к.

Поствакцинальные реакции на инактивированные вакцины, как правило, однотипны, обычно развиваются рано (в течение нескольких часов), их проявления кратковременные.

Поствакцинальные реакции на живые вакцины специфичны, обычно проявляются в мягкой форме и не вызывают серьёзных расстройств жизнедеятельности организма. При введении живых вакцин поствакцинальные реакции не могут проявляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцины. Это связано с тем, что общие реакции после прививок живыми вакцинами развиваются после инкубационного периода, необходимого для размножения микроорганизма.

индивидуальной чувствительности организма и возраста привитого.

Различают местные и общие поствакцинальные реакции.

Местные реакции возникают на месте введения препарата, для живых вакцин не оцениваются. Появляются через 1-2 суток, наблюдаются 2-8 суток, у некоторых привитых вакцинами, сорбированными на адъювантах, в месте введения может наблюдаться безболезненное уплотнение, медленно рассасывающееся до 40 суток.

Местные реакции классифицируются по диаметру инфильтрата (= папулы):

— слабые — гиперемия, инфильтрат до 4,9 см,

— средние — инфильтрат диаметром 5-7,9 см с регионарным лимфангоитом, без лимфаденита,

— сильные — инфильтрат диаметром 8 см и более или наличие лимфангита с лимфаденитом, тяжёлые гнойные абсцессы либо отёк в месте введения вакцины.

^ Общие реакции проявляются в виде повышения температуры, общего недомогания, головной боли, головокружения, кратковременного обморочного состояния, тошноты, рвоты, полиаденопатии, катаральных явлений в носоглотке, конъюнктивита, артралгии, артрита, сыпи, гипотонии. Умеренное недомогание у детей после прививки проявляется большей капризностью.

Общие реакции классифицируются по температуре:

— сильные — t выше выше 40 0 С.

Общие реакции возникают у части привитых, максимальная выраженность наблюдается через 9-12 часов, затем в течение 36-48 часов температура постепенно снижается до нормальной, восстанавливается общее состояние организма.

Слабые поствакцинальные реакции у лиц, не имеющих противопоказаний к вакцинации и при правильном проведении прививок, не носят патологического характера и не требуют терапевтического вмешательства. В остальных случаях проводится симптоматическая терапия.

2.7.2. Поствакцинальные осложнения — клинические проявления стойких патологических (функциональных и морфологических) изменений в организме, связанные с вакцинацией, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета.

Поствакцинальные осложнения проявляются в пределах 4 недель после иммунизации, лишь после БЦЖ остеомиелиты могут проявляться даже через 14 месяцев после вакцинации.

Виды поствацинальных осложнений.

Аллергические реакции на компоненты вакцины:

местные:

— кожные сыпи, обычно крапивница, часто после коревой вакцины, АКДС-вакцины, антирабической вакцины;

— отёки.

общие:анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного медиаторного типа, развивается в сенсибилизированном организме при повторном парентеральном введении чужеродного белка сразу после введения (через несколько секунд, минут) или в течение нескольких часов. Анафилактический шок характеризуется проявлением резкого возбуждения с последующим угнетением ЦНС, резким падением артериального давления — коллапсом, иногда сопровождается судорогами, бронхоспазмом, аллергической сыпью, кишечными симптомами; может наступить смерть.

Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью к введё нному препарату представляют наибольшую опасность, поскольку прогнозировать их возможное развитие у конкретного пациента в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому медицинский персонал, проводящий вакцинацию, должен иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи.

Вовлечение в процесс различных систем и органов:
- поражение ЦНС (неврит, энцефалит, менингоэнцефалит);
- поражение костей (остеомиелит);
- специфические осложнения со стороны органа, который является объектом поражения при естественной инфекции: при гепатитах — печёночные осложнения, при полиомиелите — симптомы повреждения двигательных нейронов.

Первое место в структуре поствакцинальных осложнений (до 60% всех осложнений) занимают осложнения после АКДС-вакцинации. Предполагают, что широкое использование бесклеточного коклюшного компонента приведёт к значительному снижению этих осложнений.

Ложные поствакцинальные осложнения.Появление клинических симптомов после введения вакцины вовсе не означает, что именно вакцина вызвала эти симптомы. Наиболее частой причиной возникновения ложных поствакцинальных осложнений является провоцирующее действие вакцин. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.
- Интеркурренная инфекция, возникшая у привитого в раннем поствакцинальном периоде, может утяжелить поствакцинальные реакции или способствовать появлению поствакцинальных осложнений. Поэтому следует помнить о важности предупреждения инфицирования в раннем постпрививочном периоде, когда поствакцинальный иммунитет ещё не сформировался.
- Обострение хронических заболеваний после вакцинации. Описаны случаи, когда после вакцинации происходило обострение ревматизма, бронхиальной астмы, туберкулёза, хронической дизентерии, гепатита, эпилепсии.
- Возникновениеаутоиммунных расстройств у привитых связано с феноменом антигенной мимикрии и наличием перекрёстных антигенных структур между вакциной и собственными компонентами организма.
- Инфекционное заболевание у привитого, от которого в анамнезе он был привит.Иногда люди заболевают инфекциями, от которых были привиты, но, как правило, переносят их легко. Причиной заболеваний в данном случае может являться отсутствие формирования поствакцинального иммунитета или его недостаточная напряжённость. Это, в свою очередь, может быть связано с индивидуальными особенностями пациента, неправильным его поведением в поствакцинальном периоде, нарушениями правил хранения вакцины (особенно актуально для живых вакцин).

Причины поствакцинальных осложнений.

Качество вакцинного препарата.

Поствакцинальные осложнения могут быть обусловлены:

— токсическим действием вакцины (инактивированные вакцины);

— вакцинальным инфекционным процессом (живые вакцины);

— сенсибилизацией к одной из добавок к вакцинам (тиомерсал, фенолы, альбумин, глицин, неомицин);

— реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств.

Проведение профилактических прививок без учёта медицинских противопоказаний. Типичные ошибки, которые приводят к поствакцинальным осложнениям: проведение прививки на фоне недиагностированного заболевания, несоблюдение интервала между перенесённым заболеванием и прививкой, игнорирование необычных и тяжёлых реакций на предыдущие прививки, состояние повышенной аллергической чувствительности, которое не всегда выявляется при обследовании.
Неправильное хранение вакцины.Нарушение температурного режима хранения вакцин не только сопровождается снижением их эффективности, но может привести к повышению реактогенности. Так, хранение сорбированных препаратов при высокой температуре и их замораживание приводит к десорбции антигенов. Введение такого препарата, ставшего несорбированным или сорбированным частично, будет сопровождаться быстрым поступлением антигенов в систему циркуляции, что у лиц с высоким уровнем антител может привести к развитию аллергических реакций.
Неправильная дозировка и приготовление вакцины:

— введение препарата в большем объёме; при этом развиваются тяжёлые токсико-аллергические реакции, вплоть до летального исхода.

— плохое перемешивание сорбированного препарата перед введением;

— использование неправильного растворителя. В качестве растворителей вакцин могут использоваться стерильная вода, физиологический раствор, протеиновый раствор, что указывается в наставлении по применению. Для разведения живых вакцин применяют растворители, которые не содержат консервантов и веществ, которые могут инактивировать живые микроорганизмы.

Нарушение правил асептики и контаминация вакциныприводят к развитию нагноительного процесса в месте введения. Для каждой инъекции необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы, чтобы предупредить передачу парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции.
Нарушение техники вакцинации. Диаметр и длина иглы зависят от способа введения вакцины. Подкожное введение вакцин, разведённых для накожной аппликации или внутрикожного введения, обычно ведёт к развитию абсцесса, при этом часто наблюдается вовлечение в процесс лимфоузлов, в ряде случаев заканчивающееся развитием гнойных лимфаденитов (часто при неправильном введении БЦЖ).
Индивидуальная реакция пациента. В возникновении поствакцинальных осложнений важную роль играют особенности иммунореактивности и индивидуальная чувствительность.

При развитии поствакцинального осложнения врач обязан:

оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар;
немедленно информировать руководителя организации здравоохранения;
зарегистрировать данный случай в журнале учёта инфекционных заболеваний;
направить экстренное извещение в территориальный ЦГЭ.

Каждый случай состояния (заболевания), развившегося в поствакцинальном периоде и трактуемый как поствакцинальное осложнение, подлежит расследованию и требует тщательной дифдиагностики как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями.

Результаты активного мониторинга за поствакцинальными осложнениями используются для контроля за качеством вакцин и разработки индивидуальной тактики безопасной вакцинации. Правильная оценка побочных явлений при вакцинации важна для определения качества применяемой вакцины, для компенсации ущерба, нанесённого привитому, и для отказа в компенсации по ложному заявлению. Вместе с тем, анализ причин побочных явлений при вакцинации у конкретных больных достаточно затруднён.

2.8. Расширенная программа иммунизации. На основании многолетнего опыта вакцинопрофилактики, проводимой во многих странах мира, ВОЗ в 1974г. разработала расширенную программу иммунизации (РПИ).

РПИ — система организационных мероприятий по созданию искусственного активного иммунитета у населения во всех странах мира путём введения вакцин для предупреждения распространённых инфекционных заболеваний.

— снижение инфекционной заболеваемости;

— снижение детской смертности;

— увеличение продолжительности жизни и обеспечение активного долголетия,

— эрадикация (глобальная ликвидация) некоторых инфекций.

РПИ-1 (май 1974-1990г.г.); планировалось:

— снизить заболеваемость 6 инфекциями (полиомиелитом, корью, дифтерией, столбняком, коклюшем, туберкулёзом);

— обеспечить иммунную прослойку в 80%.

РПИ-2 (1990-2000г.г.); планировалось:

— ликвидировать полиомиелит, краснуху у беременных, врождённую краснуху, столбняк новорожденных, «местные» случаи дифтерии и кори;

— снизить заболеваемость эпидемическим паротитом, коклюшем, корью, ВГВ, гемофильной ннфекцией;

— обеспечить иммунную прослойку в 95%;

— в развивающихся странах в зависимости от эпидемиологической обстановки и финансирования проводить активную иммунизацию против ряда других инфекций (гемофильной инфекции, менингококковой инфекции, жёлтой лихорадки, японского энцефалита).

^ РПИ-3 — стратегическая программа на первые 10 лет XXI века и в перспективе до 2025 г.; планируется:

— к 2025 г. защитить каждого жителя Земли от 20-30 наиболее опасных инфекций (кишечных, хламидийных, аденовирусных, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции, рака), при этом в экономически развитых странах планируется прививать против 28 инфекций, в развивающихся странах – против 37 инфекций;

— снизить количество инъекций за счёт увеличения количества ассоциированных препаратов,

— ликвидировать корь, краснуху, эпидемический паротит, дифтерию, гемофильную инфекцию, что позволит отменить эти вакцинации;

— отслеживать инфекционные заболевания у грудных детей.

2.9. Юридические аспекты вакцинации. Проведение профилактических прививок гражданам Республики Беларусь регламентировано в Законе РБ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения». При этом должны быть учтены интересы, как общества, так и вакцинируемого.

Вакцинируемый имеет право:

на бесплатные прививки согласно календарю;
на другие прививки, не входящие в календарь, на коммерческой основе;
может отказаться от прививки письменно за себя или несовершеннолетнего ребёнка (за исключением прививок по эпидпоказаниям от ООИ). Таким лицам в случае заболевания больничный не оплачивается. Формальных причин для недопущения невакцинированных в организованные коллективы нет. Однако контакт с вакцинированными лицами может оказаться опасным для самого невакцинированного: например, вакцинный штамм ОПВ выделяется с испражнениями и может вызвать заболевание у контактных лиц, неимеющих иммунитета.
бесплатную медицинскую помощь при возникновении побочных явлений при вакцинации.

Профилактические прививки дошкольникам проводятся в поликлиниках по месту жительства в присутствии родителя (или опекуна). Профилактические прививки могут проводиться в специально оборудованных кабинетах по месту работы (учёбы) прививаемых, только при возможности соблюдения в них в полном объёме правил асептики, по согласованию с территориальным ЦГЭ. Для проведения прививок в учебных заведениях несовершеннолетним, родителей (или опекуна) информируют об инфекционном заболевании, против которого будет проводиться прививка, свойствах вакцинного препарата, возможных поствакцинальных реакциях и действиях в случае их возникновения. Родитель (или опекун) даёт 1 раз в год письменное согласие на проведение прививок его ребёнку.

При отказе пациента (для несовершеннолетних детей — родителей или опекуна) от прививок, ему в доступной форме медработником разъясняются возможные последствия отказа от вакцинации. Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (родителями или опекуном), а также медработником. В случае отказа от подписи пациента или родителя (опекуна) об этом делается запись в медицинской документации за подписью двух медработников.

^ Производитель несёт ответственность за качество вакцины. Если количество сильных поствакцинальных реакции на серию препарата превышает указанное в наставлении, серия вакцины изымается из употребления.

При реализации любых программ массовых иммунизаций следует учитывать соотношение между безопасностью вакцин и их эффективностью. В программах иммунизации имеется конфликт между интересом индивидуума (вакцина должна быть безопасна и эффективна) и интересом общества (вакцина должна вызывать достаточный протективный иммунитет). Следует помнить, что нет вакцин совершенно безопасных или совершенно эффективных.

^ Врачи:

должны иметь ясные представления о механизмах вакцинопрофилактики и её роли в деле сохранения здоровья населения, способствовать проведению мероприятий по предупреждению отрицательных последствий вакцинации, знать схемы иммунизации и противопоказания к вакцинации, уметь составить индивидуальный график иммунизации.
обязаны активно разъяснять родителям, что отказ от вакцинации ребёнка нарушает право последнего на жизнь и здоровье.

2.10. Стратегия вакцинации. Наилучший путь снижения заболеваемости вакциноуправляемыми заболеваниями — создание популяции высокоиммунных лиц. Достигается это путём реализации программ иммунизации.

Основным объектом внимания большинства программ иммунизации являются дети раннего возраста. Для развитых стран ВОЗ предлагает:

Рутинную иммунизацию детей против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидпаротита, краснухи, полиомиелита. Перспективным считается включение в национальные прививочные календари вакцинации против гемофильной, пневмококковой и менингококковой инфекций, ВГВ, гриппа.
Всем больным, находящимся на гемодиализе, показана стафилококковая вакцина.

Всё больше акценты программ иммунизации смещаются на подростков и взрослых. Разработка стратегии вакцинации взрослых — одна из наиболее сложных задач вакцинологии. Все взрослые должны получать бустерные дозы АДС каждые 10 лет.У взрослых важно проводить профилактикустолбняка, гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов.На постсоветском пространстве, в том числе в Беларуси, является актуальной проблема, решённая в ряде развитых стран, — вакцинация молодых девушек и женщин детородного возраста против краснухи.

Ещё одна группа лиц, для которых иммунизация является необходимой, — пожилые люди старше 65 лет, для которых наиболее полезными являются гриппозная и пневмококковая вакцины.

В последние годы в мире создано много новых вакцин, которые могут помочь в предотвращении таких заболеваний, как герпес, холера, болезнь Лайма, малярия. Эти вакцины следует использовать в соответствии с индивидуальными показаниями и эпидемической обстановкой.

Иммунопрофилактика гриппа. Грипп — единственная инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии и периодические пандемии, причиной которых является постоянная мутация вируса. Ежегодная смена циркулирующих серотипов вирусов гриппа и их комбинации в сезон эпидемических подъёмов усложняют специфическую профилактику.

Эффективно противостоять этому свойству вируса гриппа помогает ежегодная смена штаммового состава вакцин. Современные противогриппозные вакцины являются тривакцинами, т.е. содержат штаммы или антигены трёх актуальных вирусов: 2 вида типа А и 1 вид типа В. Несмотря на одно и то же название препарата, состав вакцины ежегодно меняется. Экспертами ВОЗ для стран Северного полушария в сезоне 2008-2009гг. в составе противогриппозной вакцины были рекомендованы следующие штаммы: A/Brisbane/59/2007 (H1N1); A/Brisbane/10/2007 (H3N2) и B/Florida/4/2006.

Стойкий поствакцинальный иммунитет формируется через 4 нед после вакцинации и сохраняется 6 мес. Вирус гриппа активен на территории Беларуси с декабря по март, поэтому оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь-ноябрь. Вакцинация до октября не целесообразна, т.к. уровень защитных антител может начать снижаться раньше окончания эпидемии. Обычно вакцинация против гриппа проводится однократно. Однако детям раннего возраста, ранее не болевшим гриппом, вакцинация проводится двукратно.

Вакцинопрофилактика — наиболее эффективный и экономичный метод профилактики гриппа.

Вакцины против гриппа (сх. 4):

I поколение – живые или цельновирионные инактивированные вакцины, содержащие полный вирус. Они содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вирусов гриппа, иммуногенность их высокая, но из-за большого количества антигенов в составе эти вакцины самые реактогенные. При этом иммуногенность и реактогенность живых вакцин выше, чем инактивированных.

Живая аллантоисная сухая вакцина (Россия). Применяется с 7 лет интраназально.
Цельновирионная инактивированная жидкая вакцина (Россия). Применяется с 18 лет п/к.

Схема 4. Вакцины для иммунопрофилактики гриппа.

II поколение — расщеплённые субвирионные (сплит-вакцины) высокой степени очистки (ВАКСИГРИПП (Франция), БЕГРИВАК (Германия), ФЛЮАРИКС (Германия)). Они содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность. Сплит-вакцины разрешено использовать у детей с 6 мес п/к или в/м.

^ III поколение — субъединичные вакцины, содержащие только очищенные поверхностные антигены вирусов гриппа, что обеспечивает хорошую иммуногенность. Частота местных и общих реакций наименьшая по сравнению со сплит и цельновирионными вакцинами. Субъединичные вакцины разрешены к использованию у детей с 6 мес (ГРИППОЛ (Россия), ИНФЛЮВАК (Нидерланды), АГРИППОЛ (Италия)). В вакцине ГРИППОЛ поверхностные антигены вирусов гриппа адсорбированы на синтетическом носителе, разрушающемся в организме — полиоксидонии, являющемся одновременно иммуностимулятором.

Цельновирионные и субъединичные противогриппозные вакцины иммуноэквивалентны у лиц, ранее подвергавшихся воздействию вируса. У лиц, ранее не подвергавшихся воздействию вируса, цельновирионные вакцины эффективнее субъединичных вакцин.

^ Иммунопрофилактика гриппа используется как метод:

снижения риска развития постгриппозных осложнений и предупреждения смертельных случаев у лиц из группы высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом;
гарантирующий минимизацию клинических проявлений гриппа в случае его возникновения у привитых;
контролирования эпидемий гриппа, особенно в группах населения высокого риска заражения; для предотвращения эпидемии гриппа необходима вакцинация не менее 12% населения.

^ Иммунопрофилактика гепатита B. Первая вакцина против ВГВ была получена в 1982 г. из крови носителей НВs-Аг. В 1986 г. появилась генноинженерная рекомбинантная субъединичная вакцина ( ЭНДЖЕРИКС-В (Бельгия), HBVax — II (США), ЭУВАКС В (Корея), ЭБЕРБИОВАК HB (Куба), ШЕНВАК-В (Индия), КОМБИОТЕХ (Россия)).

Первый этап вакцинопрофилактики ВГВ (1982-1991г.г.) включал вакцинопрофилактику среди лиц групп риска (дети, родившиеся от матерей-носительниц HBs-АГ, и медработники). Эта группа имела малый удельный вес среди населения, поэтому такая профилактика не привела к уменьшению общей заболеваемости. В 1992 г. ВОЗ предложила наряду с группами риска вакцинировать всех новорожденных и подростков.

В развитых странах вакцинация против ВГВ входит в рутинный календарь прививок. Благодаря вакцинопрофилактике в ряде европейских стран и США заболеваемость ВГВ существенно снизилась, резко сократилось число хронических форм, первичных гепатом и летальных случаев. Однако в некоторых странах постсоветского пространства наблюдается обратная тенденция.

В Беларуси вакцинация против ВГВ проводится в/м с 1999 г. новорожденным в первые 12 часов после рождения и ранее не привитым подросткам в 13 лет. Предлагаются две схемы календарной вакцинации:

стандартная схема: 0-1-5 мес; при её использовании титр антител оказывается более высоким;
ускоренная схема: 0-1-2-12 мес; используется:

— при вакцинации новорожденных, родившихся от матерей — носительниц HBs-Аг (одновременно вводится 0,5 мл иммуноглобулина к ВГВ);

— для лиц, находящихся на гемодиализе и регулярно получающих препараты крови (разовая доза вакцины увеличивается до 40 мкг).

С 2006г. проводится вакцинация медработников и студентов медицинских учебных заведений, с 2007 г. — вакцинация контактных лиц в г. Минске. Другим категориям граждан вакцинация доступна на коммерческой основе.

При использовании стандартной схемы иммунизации в реквакцинации нет необходимости в течении 5 лет, а при иммунизации по ускоренной схеме – в течение 8 лет. В то же время считается, что при постоянном контакте с больными или носителями ВГВ происходит дополнительная бытовая иммунизация. Ревакцинация рекомендована лицам с низким уровнем защиты, если концентрация HBs-Ат ^ Иммунопрофилактика гепатита A. Вакцинация против ВГА проводится в разных странах мира с 1993 г. На сегодняшний день основные показания к вакцинации против гепатита А — эпидемические. Используются вакцины ХАВРИКС (Бельгия), АВАКСИМ (Франция), ВАКТА (США), ГЕП-А-ин-ВАК (Россия) в/м. Стандартная схема: 0-6(12 или 18) мес, вакцины взаимозаменяемы. Сероконверсия достигается через 1 мес после прайминга у 99 % иммунизированных. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более.

Иммунопрофилактика туберкулёза. Ввиду низкого уровня заболеваемости туберкулёзом, Австрия, Бельгия, Дания, Италия, Германия, Испания, Нидерланды, Швеция отказались от применения БЦЖ. В США БЦЖ используется очень редко для отдельных категорий граждан.

На неблагоприятных по туберкулёзу территориях (некоторые европейские страны, в том числе страны постсоветского пространства; Иран и др.) за период с 1988 по 1996 г. возросло количество случаев туберкулёза среди детей и взрослых, появились формы, устойчивые к нескольким химиопрепаратам.

Поэтому в РБ вакцинацию против туберкулёза проводят новорожденным в роддомах на 3-5 сутки после рождения. Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 12 мес после введения вакцины. Ревакцинации подлежат дети, у которых через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды (после вакцинации или ревакцинации) рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

Первая ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным детям (с отрицательной пробой Манту) в 7 лет. Вторая ревакцинация БЦЖ проводится отдельным категориям неинфицированных детей в 14 лет.

В случае «виража» пробы Манту, гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

Иммунопрофилактика ветряной оспы. Существует живая аттенуированная вакцина ВАРИЛРИКС (Великобритания) для профилактики ветряной оспы с 12 месяцев у ранее неболевших. Вакцинация против ветряной оспы входит в календарь профилактических прививок в США, а в России и Беларуси используется на коммерческой основе.

Иммунопрофилактика полиомиелита. Вакцинацию проводят ИПВ (3, 4, 5 мес), ревакцинацию – ОПВ (ИПВ) (18 мес, 24 мес и 7 лет). Используются живые вакцины ОПВ (Россия) или ^ ПОЛИО СЭБИН ВЕРО (Франция); инактивированные вакцины ИПВ (Россия) или ИМОВАКС ПОЛИО (Франция).

Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка. При введении инактивированных вакцин и анатоксинов материнские антитела не препятствуют выработке иммунитета в возрасте 6-8 нед. В РБ оптимальным для введения АКДС определён срок в 3 мес. Вакцинацию проводят АКДС трёхкратно с интервалом между прививками 1 мес, ревакцинацию проводят однократно в 18 мес. Пропуск одной прививки не влечёт за собой повторение всего цикла вакцинации.

Прививки против коклюша проводят в/м детям в возрасте с 3 мес до 4 лет. Для иммунизации предпочтительно использовать АаКДС или ТЕТРАКСИМ (Франция) или ПЕНТАКСИМ (Франция), содержащие бесклеточный коклюшный компонент. При применении этих вакцин количество поствакцинальных осложнений существенно снижается.

Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка проводят АДС в 6 лет, третью – АД-М в 11 лет, четвёртую — АДС-М в 16 лет, последующие — АДС-М каждые 10 лет.

АДС используют для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет:

— имеющих противопоказания к введению АКДС;

— от 4 до 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи. Если ввести живые противовирусные вакцины очень рано, они будут нейтрализованы материнскими IgG. Поэтому наиболее приемлемым для начала вакцинации против кори, краснухи, эпидпаротита является возраст 12 мес, когда материнские антитела катаболизируются. Детей, не болевших указанными инфекциями, вакцинируют в 12 мес и ревакцинируют в 6 лет, п/к или в/м комбинированной тривакциной. Вакцинацию и ревакцинацию детей, переболевших корью, эпидпаротитом или краснухой, проводят с использованием тривакцины или моновакцин. Используют тривакцины: ТРИМОВАКС (Франция), MMR II (США), ПРИОРИКС (Англия), КПК (Индия) или моновакцины против кори (РУВАКС, Франция), краснухи (РУДИВАКС (Франция), ЭРВЕВАКС (Англия), КВ (Индия)), эпидпаротита.

Иммунопрофилактика гемофильной инфекции (Хиб-инфекции). Гемофильные инфекции – группа заболеваний, вызванных ^ H. influenzae типа b: тяжёлых гнойных менингитов, эпиглоттитов, пневмоний, отитов, артритов, сепсиса. Гемофильные инфекции характеризуются тяжёлым течением, множественными осложнениями и стойкой инвалидизацией до 20% случаев, входят в 5 основных причин смерти от инфекций среди детей в возрасте до 5 лет. Гемофильные инфекции трудно поддаются лечению, так как возбудитель обладает широким спектром антибиотикоустойчивости. Для профилактики гемофильных инфекций используется вакцина Акт-ХИБ (Франция), которая введена в график профилактических прививок в 90 странах мира.

1. Классическая: начало вакцинации в 3 мес;

трёхкратная вакцинация в 3, 4, 5 мес; однократная ревакцинация в 18 мес.

А. начало вакцинации с 6 мес до 12 мес;

двухкратная вакцинация в 6 и 7-7,5 мес; однократная ревакцинация в 18 мес.

Б. начало вакцинации с 12 мес до 5 лет;

однократная вакцинация, без последующей ревакцинации.

Иммунопрофилактика бешенства. После укуса, оцарапывания, ослюнения, нанесённого животным, пострадавшему необходимо немедленно оказать первую медпомощь: рану обильно промыть тёплой кипячёной водой с хозяйственным мылом или 3% Н₂О₂, обработать 70% спиртом или 5% спиртовой настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны в течение 3 суток не иссекают и не зашивают, так как это сокращает инкубационный период заболевания. При загрязнении раны вводится столбнячный анатоксин для профилактики столбняка и антибиотик широкого спектра действия для профилактики других раневых инфекций. Экстренно решается вопрос о необходимости специфической профилактики и выборе её курса. Чем раньше прививки начаты, тем успех лечения более вероятен. При выборе схемы иммунопрофилактики учитывают: место и характер поражения (укус, ослюнение), вид животного, обстоятельства нападения (спровоцировано или нет), наличие антирабической вакцинации в анамнезе, эндемичность региона.

Безусловный курс (БК) — полный курс пассивно-активной иммунопрофилактики проводится, если диагноз у животного установлен или неизвестен (убежало, убито, неизвестное).

Условный курс (УК) — только активная иммунопрофилактика (2-4 инъекции вакцины) проводится при множественных укусах ранее привитым; укушенным внешне здоровым животным, находящимся под наблюдением.

Для пассивной иммунопрофилактики предпочтителен гомологичный антирабический иммуноглобулин (ранее вакцинированным не назначается). Менее желательна, но вполне пригодна гетерологичная антирабическая сыворотка. ½ дозы препарата вводится в область укуса, ещё ½ дозы – в/м. Пассивная иммунопрофилактика увеличивает профилактический эффект вакцинации и удлиняет инкубационный период.

Активная иммунопрофилактика начинается через 24 часа. Применяют инактивированную культуральную концентрированную вакцину (КАВ (Россия), КОКАВ (Россия), РАБИПУР (Германия)). Курс состоит из 6 инъекций (1, 3, 7, 14, 30 и 90 сут). КАВ вводится п/к в область живота, КОКАВ и РАБИПУР — в/м. Противопоказаний для введения антирабической вакцины нет, по жизненным показаниям она вводится даже грудным детям и беременным женщинам. Для формирования напряжённого поствакцинального антирабического иммунитета настоятельно рекомендуется:

— не употреблять алкоголь и не курить в течение курса вакцинации, +6мес при вакцинации по БК или +1мес при вакцинации по УК;

— не делать прививки натощак;

— во время курса прививок избегать переутомлений, перегреваний, переохлаждений, соблюдать гигиену кожи.

Иммунопрофилактика во время беременности. Активное перемещение материнских специфических IgG через плаценту в позднюю гестацию может обеспечить новорожденному высокие титры антител и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Наряду с этим, неоднократно рассматривались предложения об использовании для предотвращения неонатального столбняка и ряда других инфекций иммунизации беременных женщин. Однако это встречает неприятие из-за опасений возможного отрицательного воздействия на плод. Дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

^ Живые вирусные вакцины беременным противопоказаны. В редких случаях, когда контакт с возбудителем неизбежен (например, при поездке в район его распространения), можно ввести вакцину против жёлтой лихорадки. Инактивированные вирусные вакцины (антирабическую, противогриппозную применяют по строгим показаниям). Столбнячный и дифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны и даже рекомендуются, если ранее не применялись. Субъединичными противогриппозные вакцины могут быть использованы во II и III триместрах.

^ Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребёнка, в том числе живыми вирусными вакцинами.

Иммунопрофилактика перед зарубежными поездками регламентируется Санитарными правилами «Санитарная охрана территории Республики Беларусь» (2003 г.). Граждане РБ, выезжающие в страны, неблагополучные по инфекционным заболеваниям должны быть:

1) извещены направляющими организациями за 7 дней до прибытия в пункт пропуска через границу о санитарно-эпидемической обстановке и существующем риске заболеваний в странах, куда они направляются; о симптомах заболеваний, мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания;

источник