Прививка от дифтерии при пиелонефрите

7. Вакцинация детей с пиелонефритом

Вакцинация детей с пиелонефритом осуществляется после достижения ремиссии, с обязательным предварительным лабораторным контролем анализов крови, мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.

8. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом

Показаниями к санаторно-курортному лечению у больных пиелонефритом являются:

период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания);

первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

Проводится в поликлинике. Участковый педиатр ставит ребёнка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите — 5 лет, при хроническом пиелонефрите — до перехода ребенка во взрослую поликлинику.

После выписки из стационара до окончания курса непрерывной антибактериальной терапии анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес -1 раз в месяц. Через год после начала последнего обострения анализы мочи производят 1 раз в 2 — 3 мес и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй — через неделю после его окончания). Осматривает больного врач в первый год после начала обострения 1 раз в месяц, а в дальнейшем при отсутствии обострений — раз в квартал. Перед осмотром педиатром у больного нужно определить степень лейкоцитурии (по Нечипоренко, но лучше по Каковскому-Аддису) и бактериурии; раз в полгода врач направляет ребенка на осмотр к стоматологу (исключение кариеса зубов), отоларингологу (исключение хронического тонзиллита, аденоидита и др.), производит троекратные анализы как на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц).

Целесообразна организация специальных детских садов (или групп) для детей с нефропатиями.

Из рациона на все время диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету, т.е. 7 — 10 дней с преобладанием продуктов, обусловливающих преимущественно щелочную, а следующие 7-10 дней — кислую реакцию мочи.

Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе дают на год после обострения. В то же время ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.

С учетом характера заболевания в настоящее время рекомендуют в течение года после острого пиелонефрита и по крайней мере 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводить следующую противорецидивную терапию: первые 7 — 10 дней каждого месяца — уросептик, а следующие 20 дней — упомянутые выше сборы трав по Ковалевой. Применяют и более простые сборы: ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный. Уросептик дают лишь 1 раз в день на ночь (1/4 суточной дозы).

При наличии у ребенка рефлюкса, аномалии развития повторная госпитализация производится через 1,5 года, а уросептики рекомендуют давать непрерывно в течение 3 — 6 мес (1/3 суточной дозы дается раз в день на ночь). Фитотерапию проводят курсами по 2-3 мес с интервалом в месяц.

Санаторное лечение больных пиелонефритом осуществляется в местных санаториях, а через 1/2-1 год после обострения на курортах: в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае, Саирме.

Прогноз при пиелонефрите у детей

Зависит прежде всего от того, какой характер носит болезнь (первичный или вторичный), от интенсивности лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Если при вторичном пиелонефрите невозможно ликвидировать причину уростаза, лечение должно быть направлено на профилактику обострений заболевания.

В то же время при первичном пиелонефрите, особенно у детей раннего возраста, возможно полное выздоровление. На это указывает тот факт, что среди детей раннего возраста, больных пиелонефритом, одинаково часто встречаются и мальчики, и девочки, тогда как среди взрослых женщин в 5 — 7 раз больше, чем мужчин. Первичный острый пиелонефрит излечивается (при правильной терапии и рациональной профилактике обострений) в 40 — 60%, первичный хронический пиелонефрит — в 25 — 35% случаев. Однако прогноз в отношении полного выздоровления надо ставить во всех случаях осторожно, при условии 5-летнего наблюдения за больным, изучения анализов мочи, определения бактериурии и функции почек.

Антибактериальная терапия при тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита (парентеральное введение препаратов — в/в; в/м)

Возможна «ступенчатая терапия»

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

«3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Период стихания активности

Пероральноe применение препаратов

«3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Вакцинация и пациенты с заболеванием почек:
критический анализ предполагаемых безопасности и эффективности

. Здоровье не священно и не свободно от корыстных интересов. Традиционно высокое положение людей, получивших медицинское образование, не может считаться само собой разумеющимся. Оно должно завоевываться каждым новым поколением врачей [1].

Наблюдая за здоровьем пациентов, нефрологи сталкиваются со случаями воспалительных заболеваний почек неизвестного происхождения, аутоиммунными болезнями, а также острыми и хроническими поражениями почек различной этиологии. Нефрологи являются специалистами-консультантами, и пациенты часто обращаются к нам по направлению семейных врачей и терапевтов. Некоторые врачи, обычно присылающие ко мне своих пациентов, беспрекословно восприняли идею, что «прививки безопасны для всех» и «польза перевешивает небольшой риск». Они интересуются моими аргументами, так как я предлагаю не прививать пациентов с больными почками.

До проведения своих собственных исследований я была так же не осведомлена по этому вопросу и считала прививки безопасными и эффективными. Врачам не дают никаких знаний о составе вакцин и возможных негативных последствиях их использования. Когда мы получали медицинское образование, нам объясняли, что вакцинация должна проводиться пациентам по календарю прививок, и мы были уверены, что вакцины безопасны и эффективны для всех, за исключением, возможно, очень небольшого числа людей — скажем, одного на миллион.

Информация, получаемая врачами о двухсотлетней истории вакцинации, ограничивается тщательно отобранными лозунгами, призванными упредить возникновение любых опасений. Нас заставили поверить, что только благодаря прививкам были искоренены инфекционные заболевания, например, натуральная оспа. Большинство приняло без сомнения или личного исследования что прививки значительно снизили заболеваемость и являются благом для общего здоровья человека. Немногие знают, что смертность от «предотвращаемых прививками болезней» резко снизилась до начала прививочных кампаний [2]. На рис.1 показано явно, что смертность населения от инфекционных заболеваний снизилась до почти неопределяемого уровня задолго до того, как появились прививки.

Пациенты с острыми и хроническими заболеваниями являются активно прививаемыми целевыми контингентами, хотя в действительности вакцины едва ли изучались на безопасность и долгосрочные последствия для этих групп населения. Большинство врачей и пациентов считают, что вакцины представляют собой просто смесь стерильного физираствора с убитыми микроорганизмами. Они не знакомы с процессом производства вакцин, содержимым ампул и потенциальными рисками каждого компонента. Врачи ошибочно полагают, что вакцины защищают их пациентов от болезни, не имеют неблагоприятных последствий для их здоровья и что привитые люди не заболеют данной болезнью.

Помимо вакцин, есть ли другие лекарства или биологические вещества, которые вводились бы всем желающим повсеместно, без учета состояния их здоровья, возраста или риска обострения существующего заболевания? Учитывая конфликт интересов членов основных продвигающих прививки организаций, вакцины следует отнести к той категории, которая заслуживает независимого исследования медработниками.

Каждый пациент должен быть информирован о возможных рисках вакцинации и отсутствии доказательств того, что прививки не повредят ему в долгосрочной перспективе. Пациенты имеют личное право выбирать и отказываться. Их информированный выбор следует уважать. Но для того, чтобы они были информированы, человек, их информирующий, должен быть информирован сам, а врачи не информированы.

Среди причин заболеваний почек можно выделить аутоиммунные, воспалительные и гранулематозные (описаны ниже). В нефрологии есть также много идиопатических состояний (когда причина неизвестна), но многие из них имеют воспалительный характер. Когда врачи установят связь между вакцинацией и этими побочными эффектами?

Механизм, называемый молекулярной мимикрией [3], срабатывает в тех случаях, когда антитела, порожденные вакциной, случайно распознаются и связываются со здоровыми тканями организма. Затем иммунная система реагирует на комплекс «антитело–здоровая ткань» как на чужой и атакует его. В результате в ранее здоровой ткани, например, в почечных клубочках (крошечные фильтры в почке) или в мелких кровеносных сосудах в почках может развиться сильное воспаление и болезнь. Это и есть аутоиммунная реакция (направленная против себя самого).

Помимо всего прочего, клинические и эпидемиологические данные о способности вакцин провоцировать аутоиммунные реакции очень скудны. Эти нежелательные явления, независимо от того, возникают ли они через несколько дней, недель или месяцев после вакцинации, часто упускаются из виду. Вайнер-Моссель и соавт. пишут, что осведомленность врачей и медицинского персонала относительно этих связей и сообщений могла бы позволить лучше оценить поствакцинальные осложнения, а также восприимчивость и вопросы безопасности [4].

Вакцины предназначены для создания состояния воспаления и повышения уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности. — Прим. перев.) и С-реактивного белка [5]. Почему же тогда мы вводим вакцину пациенту, который уже имеет воспаленные почки или перенес сердечный приступ? Разве не очевидно, что вакцинация может ухудшить эти состояния? Понимая вышесказанное, при отсутствии плацебо-контролируемых долгосрочных исследований последствий вакцинации мы не можем убедить людей, что прививки не создадут или не усилят аутоиммунное заболевание. Вызванные вакциной острые аутоиммунные реакции, включая синдром Гийена-Барре, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, васкулиты и нефриты [6], хорошо описаны в медицинской литературе и часто упоминаются на вкладышах к упаковкам вакцин. Если бы пациенты наблюдались дольше и если бы врачи были внимательнее к их прививочному анамнезу (новые медицинские проблемы возникают из-за ранее сделанных прививок), докторам стало бы очевидно, что связанных с вакцинами повреждений гораздо больше.

Редкие и подострые проявления поствакцинальных аутоиммунных явлений приводят к тому том, что установление причинной связи между событиями может быть затруднено. Кроме того, латентный период между вакцинацией и проявлением аутоиммунности может варьироваться в диапазоне от нескольких дней до нескольких лет [7].

Гранулема — это очаговое узловое воспаление. Гранулемы дают типичную картину при исследовании под микроскопом и содержат клетки-макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы (связанные с аллергией иммунные клетки). Образование гранулем может быть вызвано целым рядом биологических, химических и физических раздражителей ткани.

Некоторые идиопатические (не имеющие известной причины) заболевания почек имеют гранулематозную природу и могут быть вызваны аллергической реакцией [8]. Пациенты с гранулематозными болезнями часто имеют также почечное заболевание, и у них могут быть проявления аллергии [9]. Никакие причины не обнаруживаются в половине всех случаев [10] гранулематозного интерстициального нефрита — специфической гранулематозной болезни. Алюминий в вакцинах является документированной причиной гранулемных образований [11], и нет никакой уверенности, что алюминий в вакцинах не является причиной многих скрытых или идиопатических проблем с почками. Алюминий присутствует в следующих вакцинах: DPT (АКДС. — Прим. перев.), некоторых ХИБ-вакцинах, пневмококковой конъюгированной вакцине, вакцинах от гепатита B, во всех комбинациях DPT/Tdap/ХИБ/вакцин от гепатита В, в вакцине от гепатита А, в вакцине от ВПЧ, вакцине от сибирской язвы и в вакцине от бешенства. Могут ли пациенты быть уверены, что их почечная интерстициальная гранулематозная или аутоиммунная болезнь не связана с тяжелой аллергической реакцией на предшествовавшую им прививку? Или что у них не разовьется атипичная аллергия на вакцинный компонент? Ответ, конечно, отрицательный. Вот неполный список болезней, которые являются гранулематозными, связаны с почками и основная причина их в большинстве случаев неизвестна:

1. Гранулематоз Вегенера
2. Болезнь Черджа–Стросса
3. Саркоидоз
4. Гранулематозный интерстициальный нефрит

Эти болезни часто имеют весьма плохие прогнозы, а лечение их очень неприятно и опасно. Учитывая вероятность того, что прививки могут вызвать заболевание у уязвимых пациентов, невозможно прогнозировать полную безопасность и то, кто из пациентов пострадает от последствий вакцинации. Соотношение риск-польза не обязательно будет в пользу вакцинации, и наши пациенты с воспаленными почками не могут быть уверены, что прививка для них необходима и безопасна. Большинство людей скорее бы выбрали заражение гриппом с незначительным риском его осложнений, чем развитие вызванного прививкой заболевания почек. Но для части населения, размер которой невозможно определить, такого выбора нет. Вакцинация подобна игре в рулетку. Некоторые люди, похоже, переносят ее (по крайней мере в течение первых нескольких недель, а что будет дальше — никому не известно), в то время как другие могут стать случаем для сообщения в медицинской литературе.

Я наблюдала многих пациентов, которые долгие годы находились в стабильном состоянии, имея хроническую болезнь почек, но после прививки от гриппа или пневмонии их состояние быстро ухудшалось, или прививка приводила к рецидиву их болезни. Другие врачи просто предполагают, что ухудшение — то, что следовало ожидать от человека с хроническим заболеванием, поэтому, когда они это видят, они не связывают изменение состояния с прививкой. Учитывая, как часто это случается, если бы врачи задавали вопросы о прививках, когда состояние пациентов с болезнями почек внезапно и быстро ухудшалось, и видели, что это происходит неоднократно, можно было бы надеяться, что они установят эту связь. Но они таких вопросов не задают. Это огромное таинственное слепое пятно.

Зимой 2009 года я лечила множество взрослых пациентов, которым потребовался диализ после прививки от сезонного гриппа и гриппа H1N1 или прививки от пневмонии. Никаких других причин для развития у них почечной недостаточности не было установлено. Некоторые пациенты утверждали, что они заболели после прививки от гриппа. Двое из этих пациентов умерли, а один остался на диализе.

С другой стороны, за мои одиннадцать лет работы в этой больнице ни один пациент не был на диализе просто после перенесенного гриппа. Мы видим, как у больных развивается почечная недостаточность при гриппоподобных заболеваниях, но происходит это почти исключительно в тех случаях, если им назначают и они принимают большие дозы обезболивающих НПВП (например, ибупрофен), ингибиторов АПФ (лекарства от гипертонии), блокаторов рецепторов ангиотензина, или они были сильно обезвожены.

Когда свежепривитые люди предстают перед доктором с острой почечной недостаточностью, причем известно, что они не получали никаких других нейротоксинов и не имеют никаких других причин для отказа почек, следует со всей серьезностью рассмотреть возможность того, что именно прививка ответственна за эту проблему. Тем не менее врачи прикладывают все усилия, чтобы отвести подозрения от прививок, даже после того, как не могут найти другую проблему, лежащую в основе происходящего. Для них ничего не стоит признать, что другие препараты вызывают заболевания почек, но они, похоже, инстинктивно отрицают проблематичность прививок. Может, из-за того, что они постоянно слышат звонкие лозунги о безопасности вакцин?

Рекомендация Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC):

Вакцинация должна быть отложена, если имеются противопоказания. Однако вакцинация может быть показана и при противопоказаниях, потому что преимущества вакцинной защиты перевешивают риск побочных реакций. Принятие решения остается за лечащим врачом. Существуют следующие противопоказания для TIV (трехвалентная противогриппозная вакцина. — Прим. перев.):

• Наличие умеренного или тяжелого острого заболевания с лихорадкой или без нее. Лица, которые были госпитализированы с острой болезнью, но состояние которых улучшилось настолько, что их готовят к выписке из больницы, могут быть вакцинированы [12].

Эта рекомендация оставляет лазейки для вакцинации почти каждого, но есть ли какие-либо научные ее подтверждения? Как может польза прививания перевесить риск для тяжелобольного пациента или для пациента, у которого поврежден какой-то орган (и он ни в каком случае не может дать достаточный иммунный ответ)? Почему необходимо спешить прививать всех пациентов больницы, даже если никакая потенциальная защита не появится в течение ближайших недель? Не связано ли это больше с медицинской политикой и денежными выплатами, чем с интересами больного человека?

Что касается врачей, они не связаны этой рекомендацией Центра контроля заболеваний, потому что прежде, чем мы оцениваем состояние пациента, тот уже получает прививку от медсестры и других людей, не имеющих медицинских полномочий. Это часто происходит в первый больничный день, а не тогда, когда «состояние. улучшилось настолько, что их готовят к выписке из больницы». Мои усилия изменить больничные прививочные правила так, чтобы прививки не делались до получения рекомендаций, были категорически отвергнуты администрацией и людьми, определяющими политику больницы, причем на встрече, на которой мне не разрешили присутствовать. Пациенты регулярно получают прививки против гриппа и пневмонии в первый день пребывания в больнице, после крупного хирургического вмешательства, во время острой болезни (такой как почечная недостаточность, лимфома, пневмония, инфекции, аутоиммунные заболевания, сердечные приступы) и часто до того, как установлен полный диагноз.

Часто я пыталась отменить или отложить вакцинацию посредством письменного распоряжения, но это не удавалось, так как медсестра уже успевала ввести пациенту вакцину, назначенную фармацевтом в соответствии с больничными правилами. Я считаю это неприемлемым, но мои усилия урегулировать принятые в больнице правила в отношении вакцинации были бесплодны.

Эта вакцинация может причинить вред пациентам, которые уже больны, особенно пациентам с болезнями почек. В то время как нефрологи продолжают попытки выяснить причину почечной недостаточности у пациента, любая прививка может усилить уже имеющиеся воспалительные реакции в почках.

Хорошо известно, что уязвимость почек перед воспалительными и лекарственными воздействиями может быть следствием сахарного диабета, воздействия сопутствующих токсичных для почек препаратов, миеломы, восстановления после острого повреждения почек или какого-то существующего, но еще не диагностированного заболевания почек. Вакцинация немедленно после поступления пациента в отделение не имеет никакого логичного научного смысла, к тому же она намного осложняет для врача диагностику проблемы, с которой пациент поступил в больницу. Ненужная вакцинация связана с вопросом об ответственности врача и больницы, и вопрос о ней должен быть пересмотрен.

Литература изобилует сообщениями о случаях острого повреждения почек, почечной недостаточности и васкулита после вакцинации [13]. В 2009 году журнал ВМС Nephrology опубликовал сообщение о случае, сопровождавшееся следующим заключением:

Наш случай, как и предыдущие неподтвержденные сообщения, показывает, что вакцинация и результирующая стимуляция иммунной системы может вызвать нефротический синдром с минимальными изменениями (МСNS) и другие тяжелые иммунные реакции. Лучшая осведомленность в этом вопросе могла бы помочь расширить базу данных таких случаев [14].

Осведомленность вырастет только в том случае, если врачи и больницы честно изучат вероятность поствакцинальных реакций у своих пациентов и соберут точный прививочный анамнез. Они должны рассмотреть возможность поствакцинальных реакций, происходящих на протяжении недель и даже месяцев после вакцинации, поскольку рассмотрение такого периода времени целесообразно и поскольку связь вакцин с аутоиммунностью в таких временны́х рамках не изучалась. Бремя доказательства все еще лежит на производителях вакцин и консультативных группах, которые пренебрегают долгосрочными исследованиями и все так же рекламируют прививки как приемлемую профилактику для хронических больных, основываясь на ограниченной научной информации.

За последние несколькл лет я много времени провела за чтением имеющейся литературы, традиционной и альтернативной, о безопасности вакцин. Ни одно из исследований не доказывает убедительно, что вакцины безопасны и обладают защитным эффектом. Нет ни одного обсуждения безопасности введения двух вакцин в течение одного дня пациенту с острым или хроническим заболеванием почек. Если пациент со впервые выявленной почечной недостаточностью получает прививку и не восстанавливает функции почек, как можно быть уверенным, что восстановления не случилось бы, не получи пациент прививку? Но всегда предполагается, что прививка никак не связана с неудачей лечения.

Отсутствуют плацебо-контролируемые двойные слепые исследования с использованием физраствора в качестве плацебо, статистически значимые и длящиеся дольше, чем несколько недель, которые бы продемонстрировали эффективность и безопасность для почек любой вакцины, вводимой пациентам с почечной недостаточностью. Тем не менее пациентам с заболеваниями почек постоянно говорят, что выгода перевешивает риск. Откуда это следует? Из экстраполяции и «согласованного общего мнения» на основе рекомендаций MMWR [15].

Образование иммунных комплексов при гломерулонефрите и почечном васкулите вызывает очень серьезный вид воспалительных заболеваний. Они с трудом поддаются лечению, и у пациентов такое подавляющее лечение сопровождается стрессом как физическим, так и эмоциональным. По этой причине врачи должны рассмотреть возможные неблагоприятные последствия или угрозу восстановлению почек, которые могут последовать после инъекции антигенов, адъювантов, дезинфицирующих средств, скрытых вирусов и консервантов пациентам с этими болезнями.

При обзоре исследования часто делается вывод, что вакцинация может быть выполнена «безопасно» всем пациентам с заболеваниями почек, независимо от того, каковы их хронические заболевания. Но эти исследования прослеживают лишь очень небольшое число пациентов в течение 4–6 недель. Эти статьи показывают, что многие испытуемые принимали НПВС, кортикостероиды, метотрексат или ритуксимаб — мощные моноклональные антитела. В этих исследованиях предполагается, что у хронически больных людей может быть достигнута адекватная выработка антител, но редко или вообще не обсуждаются рецидивы или ускорение развития первоначального заболевания после проведенной вакцинации. Иммунносупрессивные препараты в этих исследованиях могут очень хорошо маскировать острые воспалительные поствакцинальные реакции, поэтому оказывается, что воздействие прививок несущественно. Но кто может экстраполировать эффект их воздействия на длительную ремиссию после того, как прививка была сделана и действие лекарств сузилось? Исследования вакцин не прослеживают снижение почечной функции у субъектов с нормальными почками и у тех, кто был уже болен до вакцинации, а также последующие воспалительные заболевания или реактивацию почечных воспалительных расстройств после того, как болезнь находилась в стадии ремиссии в течение многих лет. Они не оценивают также возникновение случаев инфаркта миокарда, инсультов и рака. Ни в одной из этих статей нет убедительного вывода, что вакцины безопасны и могут защитить хронических больных.

В 2004 году журнал Vaccine опубликовал статью под названием «Нарушенная скорость ответа, но адекватный уровень защиты при вакцинации против гриппа пациентов на диализе» [16]. Эта вводящая в заблуждение статья является типичной для исследования, утверждающего, что прививки безопасны и защищают людей, находящихся на диализе. После прочтения ее остается только удивляться, как подобный вывод мог быть сделан на основе данных исследования. Пациенты на диализе не отвечают на вакцину даже после многократных инъекций. Защита считалась адекватной, если человек имел «титр гемагглютининов более 40», но не было длительного наблюдения, заразился ли гриппом кто-либо из вакцинированных в течение оставшегося зимнего сезона.

Хорошо документировано, что титр антител не является адекватным отражением иммунитета. Например, недавние вспышки эпидемического паротита [17] и коклюша [18] произошли в группах населения, где более 80% были адекватно вакцинированы, и предполагалось, что они имели защитные титры. Из отчета MMWR об эпидемическом паротите [17]:

Из 24 пациентов с известным прививочным анамнезом 20 (83%) получили соответствующие возрасту две дозы вакцин, один (4%) получил соответствующую возрасту одну дозу вакцины.

По сведениям из «Британского медицинского журнала» [15], 85,9% детей с коклюшем, которых привели к врачу с более чем 14-дневным кашлем, были в полной мере привиты.

Защитный иммунитет представляет собой сложный механизм и включает в себя гораздо больше, чем просто антитела. При всем том, что IgA является природным антителом на слизистых оболочках и что клеточный иммунитет является другой ветвью иммунитета, выработка антител является тем, на чем наиболее сосредоточились при вакцинации. Д-р Джерри Вейр из Управления контроля пищевых продуктов и лекарств США (FDA) заявил:

Отсутствует какая-либо корреляция между специфическим титром антител IgA и сокращением гриппоподобных заболеваний. Клеточный иммунитет вносит свой вклад и может обеспечить некоторую степень перекрестной защиты (для других видов гриппа). Никакие специфические измерения клеточного иммунитета не коррелируют со снижением гриппоподобных заболеваний [19].

Таким образом, существуют и другие важные аспекты иммунитета, которые остаются полностью неизвестными, когда дело доходит до вакцинации и рецензируемой литературы. Было бы очень смелым предположить, что иммунитет может быть надежно воспроизведен исключительно благодаря грубой стимуляции образования временных антител с помощью прививок.

Исследование, которое демонстрирует, что лечебный подход эффективен, исходит из того, что этот подход дает хорошие результаты в контролируемом экспериментальном испытании, часто в очень ограниченных условиях. Перевод эффективной практики в рутинную для получения эффективных результатов (то есть результатов, которые показывают защиту перед лицом болезни, или эффективность) является одним из наиболее сложных вопросов научно обоснованной практики.

Эффективность в литературе о прививках как правило определяется как выработка антител нужного титра. Предположение, что титр антител 1:40 является защитным и означает эффективность, является не более чем догадкой и далеко от научно установленной истины. Вот некоторые примеры заявлений, сделанных ведущими исследователями и фармацевтическими компаниями о титрах антител к возбудителю гриппа и предполагаемой защите:

В некоторых исследованиях на людях титр антител ≥ 1:40 связывали с защитой от заболевания гриппом не менее 50% пациентов [20].

. Торможение гемагглютинации (ТГ) и микронейтрализация антител при титре 1:40 и более были отмечены соответственно у 92–100% и у 100% реципиентов вакцины с адъювантом MF59 и соответственно у 74–79% и у 78–83% реципиентов неадъювантных вакцин. Моновалентная вакцина против гриппа A (H1N1) сезона 2009 года с адъювантом MF59 создает антитела, по-видимому, ассоциированные с защитой, после введения одной дозы [21].

Критерий титра ТГ, который должен составлять не менее 40 МЕ, основан на предположении о корреляции со снижением гриппоподобных заболеваний, когда бо́льшая часть вакцинированного населения уже имеет той или иной степени иммунитет против межпандемических штаммов [22].

Реакция ТГ с сывороточными антителами с титром 40 принята (но не проверена. — Прим. авт.) как уровень ТГ с сывороточными антителами, ассоциированный с более чем пятидесятипроцентным снижением риска заражения гриппом или гриппоподобной болезнью. Однако следует иметь в виду, что и другие иммунные параметры также вносят свой вклад в защиту, поэтому титр ТГ сам по себе не может гарантировать иммунитет или предсказать чувствительность [23].

Хотя существуют тысячи опубликованных исследований по различным аспектам прививок против гриппа, результаты широко варьируются в зависимости от дизайна исследования. Но в основе большинства из них лежит предположение о том, что титр 1:40 защищает. Предположение, а не факт, не доказательство и не истина. Это следует учесть, когда делаются глобальные заявления об эффективности и результативности вакцин против гриппа. (Автор пишет «efficacy and effectiveness». Оба эти слова означают эффективность, но первое из них употребляется чаще, когда речь идет о наличии какого-то эффекта и о достижении цели с минимальными затратами, а второе — о результативности, т. е. о качестве полученного результата. — Прим. перев.)

Результативность была бы предпочтительной конечной точкой в исследовании, так как она лучше отражает действительность, чем ограничения при изучении эффективности. В то время как реклама в СМИ и доклады определяющих политику медицинских органов шумят о безопасности и результативности вакцин против гриппа, на деле это просто никогда не было доказано. Когортных исследований, которые бы сравнивали уровни заболеваемости гриппом и заболеваемость у привитых в сравнении с непривитыми, проводилось очень мало.

Манзоли и соавт. сообщили в 2009 году о когортном исследовании с участием 32 457 вакцинированных, которые сравнивались с невакцинированными. Это исследование показало, что «вакцинация не дает значительного снижения риска больничной смерти пациентов, госпитализированных с гриппом или пневмонией» [24]. Таким образом, результативность в данном исследовании выявлена не была.

Я консультировалась по поводу случаев острой внутрибольничной почечной недостаточности, которая развивалась в течение 24 часов из-за новой на рынке «вакцины флюзон в большой дозе» у пациентов, имевших к моменту вакцинации легкие нарушения в работе почек. В этих случаях функции почек резко нарушились после вакцинации. НЕТ данных, поддерживающих такую практику вакцинации. Кроме того, вкладыш к упаковке гриппозной вакцины и документы Центра контроля заболеваний признаю́т:

Данные клинических испытаний, сравнивающих флюзон с флюзон в большой дозе при их назначении лицам в возрасте 65 лет и старше, показывают, что более сильный иммунный ответ (то есть более высокие уровни образующихся антител) происходит после инъекций флюзон в большой дозе. Пока неизвестно, ведет ли улучшенный иммунный ответ после вакцинации к большей защите от гриппа.

Таким образом, результативность этой особой вакцины совершенно неизвестна, а эффективность измеряется антителами. И как всегда нет данных о канцерогенности и о безопасности для почек.

Рецензируемая литература и вкладыши сообщают, что выработка антител часто притупляется в группах высокого риска [25]. Следовательно, даже если вызванная вакциной выработка антител коррелировала бы с результативностью, все же нет оснований полагать, что это будет способ защиты для хронически больных людей.

Влияние различных токсичных компонентов вакцин, таких как формальдегид и тимеросал в вакцинах от гриппа и фенол в вакцине от пневмонии для взрослых, как следует из медицинской литературы, очень слабо изучено, но токсические уровни хорошо документированы Агентством по охране окружающей среды (EPA). Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH) утверждает, что формальдегид непосредственно опасен для жизни и здоровья при концентрации 20‰ [26]. Все предназначенные для инъекций вакцины имеют измеримое количество формальдегида. Он отмечается на вкладыше к упаковке как «микрограммы на дозу», но пересчет показывает, что вакцины от гриппа могут содержать от 50 до 200‰ формальдегида. Противники этого аргумента приведут в доказательство то, что организм вырабатывает формальдегид, но это недопустимое сравнение. Инъекция вещества в количестве, измеряемом в мкг/мл, несопоставима с естественной и рассеянной выработкой в организме формальдегидоподобных углеводородов в количестве, измеряемом нанограммами. В организме человека образуется очень кислый желудочный сок, стул и желчь. Это естественные явления в естественном месте. Инъекция этих выделений в мышцы не будет столь же безобидной. Нет опубликованных исследований, которые бы рассматривали результаты инъекций 50–200‰ формальдегида из года в год.

Формальдегид в небольших количествах, как известно, взаимодействует с другими токсичными веществами [27] и является известным канцерогеном с клеточной мультитоксичностью, вызывающей повреждение ДНК, аллергии и спонтанные аборты [28]. Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицирует формальдегид как человеческий канцероген [29].

Некоторые часто используемые вакцины по-прежнему содержат ртуть в форме тимеросала. Ртуть — известный нейротоксин и нефротоксин, который способствует развитию гипертонии, подавлению иммунитета, некрозу почечных канальцев, почечной недостаточности, анемии, протеинурии и целого ряда других заболеваний. Ампула с флюзоном в большой дозе производства «Санофи Пастер», содержит 25 мкг тимеросала в каждой взрослой дозе. Кумулятивный эффект ежегодных ртутьсодержащих вакцин, с детства до взрослой жизни, не может содействовать укреплению здоровья, а нейротоксичность и нефротоксичность этих вакцин представляет очень реальный риск.

Агентство по охране окружающей среды определило, что уровень фенола в озерах и реках не должен превышать 21‰, чтобы избежать токсического воздействия. Тем не менее врачи, по-видимому, не беспокоятся, когда читают в документах производителей, что концентрация фенола во взрослых вакцинах от пневмонии составляет 2,500‰ (0,25%). Управление охраны труда и здоровья (OSHA) утверждает, что «эффекты воздействия фенола на человека аналогичны тем, которые вызываются у животных: системная абсорбция вызывает повреждения центральной нервной системы, печени и почек» [30].

Другие ингредиенты вакцин от гриппа могут удивить неосведомленных: птичьи вирусы (вирусы-невидимки) [31], антибиотики (аминогликозиды), дезинфицирующие средства (тритон Х—100 и дезоксихолат натрия), гидрокортизон, глутамат натрия (MSG), полисорбат 80, сахароза, тимеросал (ртуть) и желатин. Все эти вещества могут быть опасными и токсичными, особенно при инъекциях.

Клетки почек обезьян, абортированные человеческие зародыши, бессмертные (подобно раковым) клетки являются субстратами клеточной линии, используемой для производства вирусных вакцин. Загрязнение любой вакцины клетками животных и животными и рекомбинантными ДНК весьма вероятно [32]. В публикации Управления контроля пищевых продуктов и лекарств высказана озабоченность по этому поводу. Животные клетки загрязняют вакцину с момента появления вакцинации, и это продолжается до сегодняшнего дня. Вакцины проверяются на скрытые вирусы, и если последние не найдены, считаются «свободными от специфических патогенов». Но вакцины могут быть проверены только на известные вирусы и только на такие, для которых разработан тест.

В настоящее время является признанным фактом, что вакцины были средством передачи вируса полиомы от животных людям (poly означает множественный, а oma — опухоль, так как эти вирусы, как известно, вызывают множественные опухоли). Обезьяний вирус SV40 (simian virus 40), впервые найденный в почках обезьян, связывают с двумя распространенными формами человеческой патологии почек, называемых фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS) [33] и тубулярный некроз [34]. Другие вирусы полиомы могут реактивироваться во время иммуносуппрессивного лечения почечных заболеваний и трансплантации, в результате чего трансплантация не удается, и могут возникнуть онкологические заболевания.

SV40 получил такое название, так как это был сороковой вирус, обнаруженный у обезьян. С тех пор обнаружено более 100 таких вирусов. SV40 тропен к человеческим почкам (тропизм у микроорганизмов выражается в выборе для места своего обитания определенных организмов или органов. — Прим. перев.). Невидимые патогенные микроорганизмы, которые не могут быть обнаружены с помощью тестов, способны привести к разрушительным последствиям после того, как иммунная система привитого подверглась опасности. Ведущий исследователь SV40 показал [35], что современных тестов для обнаружения этого вируса недостаточно. Проблема скрытых вирусов не исчезла в далеком прошлом, она не изучена и не разрешена. «Семенной вирус», используемый для выращивания дикого полиовируса в культуре, был выделен в конце 1990-х годов из сохраненной загрязненной вакцины против полиомиелита [36]. Инактивированные вакцины против аденовирусов и вируса гепатита А также способствовали передаче SV40 людям [37].

Более 30 лет тому назад обезьяний вирус SV40 был признан медицинским и фармацевтическим сообществом как канцерогенный фактор, загрязняющий вакцины. С тех пор им были инфицированы сотни миллионов человек. Этот потенциальный вирус рака был описан одним из ведущих ученых в области вирусологии д-ром Мишелем Карбоуном как «совершенный боевой механизм», поскольку он воздействует по крайней мере на 4 основных клеточных механизма, которые либо способствуют развитию рака, либо нарушают защиту организма [38]. В последнее время три новых вируса полиомы [KIV, WUV и вирус клеток Меркеля (MCV)] были добавлены в список вирусов, заражающих людей, но SV40 является единственным изученным, хоть и бегло, в связи с контаминацией вакцин. И это произошло только потому, что ученый, работающий в Бюро биологических стандартов (в настоящее время Управление контроля пищевых продуктов и лекарств), д-р Бернис Эдди, в 1950-х годах опубликовала свои результаты, несмотря на согласованные усилия, предпринятые, чтобы заставить ее замолчать. Вырусы полиомы в настоящее время считаются повсеместно распространенными, и специалисты пришли к консенсусу относительно того, что эти вирусы приобретаются в детстве. Вопрос в том, приобретены ли они естественно по ходу жизни или были получили из вакцин животного происхождения, введенных в детстве. Эта область вирусологии остается нетронутой.

Вирусы полиомы, поражающие человека, активизируются в периоды иммуносупрессии [39]. Другой тип полиомы, называемый BK-вирусом полиомы, связан с неудавшимися трансплантациями почки и злокачественными опухолями у больных с почечной трансплантацией [40]. Вирусная реактивация была хорошо документирована у пациентов, перенесших трансплантации органов [41]. Как подтвердит любой нефролог, занимающийся трансплантацией, реактивация вируса полиомы часто достигает кульминации при отторжении трансплантата, и пациенты после трансплантации имеют гораздо больше злокачественных новообразований, чем популяция в целом.

BK-полиома также признана вызывающей осложнения при почечной недостаточности у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии из-за рака и непочечной трансплантации органов [42]. В то время как BK-полиома считается редким осложнением, почечная недостаточность не является редкостью у пациентов, получающих химиотерапию. Без более полного исследования почечной недостаточности во время химиотерапии остается неизвестным, как часто встречаются эти проблемы. Большинство случаев почечной недостаточности во время химиотерапии просто относят к тубулярному некрозу и не исследуют достаточно глубоко.

Многие почечные больные получают иммуносупрессивные препараты для лечения их собственной болезни клубочков почек (различных форм воспалительного нефрита), которую, безусловно, может активировать скрытый вирус полиомы. Малоизвестен тот факт, что как BK-полиома, так и SV40 способны вызывать некроз почечных канальцев [43]. Это может быть причиной почечной недостаточности в случаях, когда врачи часто не видят никакой причины.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (FSGS) является еще одним серьезным и трудноизлечимым заболеванием почек. В нефрологической литературе документировано, что вирус SV40 полиомы был обнаружен в участках гломерулосклероза при биопсии почек [44]. Общепринятое медицинское лечение включает в себя высокие дозы кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, часто получаемых на протяжении нескольких месяцев или лет. Следствием потенциальной скрытой вирусной активации может быть дополнительная травма почки или раковая стимуляции во время иммуносупрессивного лечения пациента с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Мы знаем, что иммуносупрессивная терапия может быть канцерогенной, но нет серьезных исследований дремлющих вирусов рака, вносящих свой вклад в повышение заболеваемости раком у лиц, получающих иммуносупрессивное лечение. Пока эти опасности игнорируются, мы не можем просто так утверждать, что польза от вакцинации превышает риск.

Когда пациент не выздоравливает после лечения обострения гломерулонефрита, всегда предполагается, что лечение просто не работает, но, возможно, что почки не восстанавливают свою функцию в связи с активизировавшимся скрытым вирусом.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять возможные последствия заражения вирусом полиомы пациентов, получающих стероиды и цитостатики для лечения аутоиммунных заболеваний, т. е. лечение, направленное на разрушение иммунных клеток организма.

Потенциальная проблема скрытых вирусов будет существовать до тех пор, пока для производства вакцин будут использоваться продукты животного происхождения. Большинство вакцин содержат более одного животного побочного продукта. В 2009 году свиной вирус был обнаружен в обеих разновидностях детской ротавирусной вакцины, изготавливаемой из вирусов, находящихся в кишечнике обезьян. PCV-2 (свиной цирковирус типа 2) выделен из рутинно используемой протеазы, получаемой под названием свиного трипсина [45]. Этот вирус является известной причиной гипотрофии и подавления иммунитета у свиней.

Управление контроля пищевых продуктов и лекарств опубликовало заявление о возобновлении выпуска ротавирусной вакцины для детей обеими компаниями, ссылаясь на доброкачественный характер поведения этого вируса в организме человека. Эта декларация была сделана без всякого исследования возможного воздействия свиного вируса на детей в настоящий момент или в будущем. Любая связь между загрязнением вакцин и раком или гипотрофией, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, остается неизвестной и неизученной.

В 1986 году был принят закон, который освободил фармацевтические компании и врачей от любой ответственности за побочные эффекты вакцин. «Производитель вакцин не несет ответственности по гражданскому иску за ущерб, возникший из-за вызванных вакцинами повреждений или смерти» (Public Law 99–660). Тогда же был создан фонд, который пополняется за счет денег налогоплательщика. Этот фонд предназначен для компенсации в наиболее тяжелых случаях. Пациенты, у которых хронические воспалительные проблемы усугубляются от вакцинации, на компенсацию права не имеют.

В 2010 году Верховный суд США, приняв решение по делу Брюзвица и др. против «Вайет Эл-Эл-Си» («Wyeth LLC», фармкомпания. — Прим. перев.), создал новый прецедент, который еще больше подстраховал производителей вакцин. В решении говорилось, что вакцины «неизбежно небезопасны».

Все медработники, имеющие отношение к лечению пациентов с болезнями почек, должны оценивать истинный риск прививки для общего состояния здоровья. Это должно быть сделано с учетом широкого спектра доступной информации. Те, кто сделают это, несомненно будут удивлены тем, что они обнаружат, если рассмотрят этот вопрос тщательно и беспристрастно, понимая, что нет ни одного лекарства или процедуры, которые можно рутинно назначать всем пациентам, шестимесячным или старше, ежегодно.

Многие пациенты боятся последствий отказа от прививок со стороны медработников. Последние должны ухаживать за пациентами и давать им обоснованные советы, а не выполнять функции диктатора. Пациенты заслуживают, чтобы к их здоровью относились внимательно, с учетом долгосрочной перспективы и информации, включающей в себя больше, чем «протоколы» и методические рекомендации Центра контроля заболеваний, которые не рассматривают индивидуальное здоровье и индивидуальные потребности. Медработники не уполномочены навязывать прививки, а также, мы надеемся, связаны клятвой не навредить.

В сегодняшних условиях медработники, к сожалению, становятся скорее прославляемыми рабами техники, а не свободомыслящими интеллектуальными защитниками здоровья. Как мы можем видеть по крайней мере у пациентов с болезнями почек, прививочные рекомендации и предположения опережают имеющуюся для них научную базу. В связи с этим проблема ложится на плечи медработников, желающих предоставить наилучшую медицинскую помощь, потому что необходимо индивидуализировать лечение тех пациентов, для которых данные отсутствуют либо являются неполными или сомнительными. Врачи имеют право индивидуализировать медицинскую помощь, в том числе и прививки, но для этого они должны самостоятельно исследовать весьма реальные риски, связанные с конвейерной вакцинацией.

источник

Заведующая кафедрой педиатрии ФПК Северного государственного медицинского университета, доцент; Попова Е.А.

Главный детский нефролог департамента здравоохранения адми-нистрации Архангельской области; Смородина Ю.В.

1. Особенности иммунного и эндокринного гомеостаза почки

Основная функция почек заключается в поддержании постоянства «внутренней среды» организма, которое Клод Бернар назвал главным условием свободной жизни (независимой от внешних факторов). Для нормальной жизнедеятельности клеток необходимы постоянная величина осмотического давления и устойчивый ионный состав внеклеточной жидкости, ее постоянный объем и рН. Уникальную способность осуществлять экскрецию избытков и в то же время экономить нужные соединения называют гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в поддержании постоянства внутренней среды.

Почки выполняют также и эндокринную функцию, которая не связана непосредственно с процессом образования мочи, но в определенной мере способствует выполнению ими гомеостатической функции, — это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов, простагландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока. Ренин повышает продукцию ангиотензина 2, высвобождаемого при снижении внутрисосудистого объема, например, при кровопотере или дегидратации.

Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальном канальце и собирательной трубочке, где Na обменивается на К и ионы водорода специфическими клеточными помпами.

Предсердный натрийуретический пептид секретируется при повышении давления в предсердиях, например при сердечной недостаточности или жидкостной перегрузке, и приводит к повышению потерь натрия, хлоридов и воды преимущественно за счет повышения СКФ.

АДГ повышает проницаемость стенок дистального канальца и собирательной трубки для воды и, таким образом, концентрирует мочу.

Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное соединение – 1,25-дегидроксихолекальциферол, которое стимулирует синтез белка, специфически связывающего ионы кальция. Только секреция эритропоэтинов, а также ингибиторов эритропоэза, осуществляемая почками, представляя собой важное звено эндокринной активности этих органов, не связана прямо или косвенно с их основной гомеостатической функцией.

В основе деятельности почек по поддержанию постоянства внутренней среды лежат фильтрация плазмы крови в клубочках и процессы активного транспорта или диффузии ионов и органических соединений в почечных канальцах. Мембранные транспортные процессы – основа канальцевой реабсорбции и секреции, способности почек к концентрированию ультрафильтрата плазмы крови.

Функция клубочков заключается в фильтрации. Клубочковый фильтрат формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением.

Ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации достигается посредством ауторегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как «клубочково-канальцевое равновесие».

Функция канальцев – селективная реабсорбция 99% клубочкового фильтрата. Проксимальный каналец абсорбирует 60% всех растворенных веществ, в том числе 100% глюкозы и аминокислот, 90% бикарбоната и 80-90% неорганического фосфора воды. Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. В петле Генле моча при необходимости концентрируется за счет наличия «противоточно-поворотной системы». В дистальных канальцах под воздействием АДГ происходит дополнительное всасывание воды и активная секреция веществ.

Регуляция КОС: почки поддерживают рН крови и внеклеточной жидкости в пределах 7,35-7,45. Почки удаляют связанную кислоту посредством трех процессов:

клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+: Н2СО3, НРО3.

реабсорбция бикарбонатов в проксимальном канальце, при этом происходит обмен натрия на ионы водорода;

аммониогенез — аммиак образуется ферментативно из глутамина и других аминокислот и секретируется в канальцы нефрона и секреция ионов водорода в дистальных канальцах.

В свете современных данных о синхронном развитии органов мочевой системы и иммунокомпетентных органов становится очевидной возможность параллельного дизэмбриогенеза этих двух систем организма, что может сказаться на характере патологии в постнатальном периоде.

Выделяют два основных типа иммунопатологических состояний при заболеваниях почек:

взаимодействие антител с соответствующими антигенами почечной ткани при участии комплемента;

повреждение клубочков и канальцев циркулирующими иммунными комплексами. У детей с заболеваниями органов мочевыводящей системы независимо от сущности процесса HLA-фенотип характеризуется высокой частотой носительства антигенов главного комплекса гистосовместимости первого класса В12, В16, В18, В35, а также второго класса DR5 и DR7, что повышает восприимчивость к почечной патологии.

Предполагается, что именно базальная мембрана клубочков является почечным мембранным аутоантигеном, а именно неколлагеновые белки, входящие в состав базальной мембраны.

Гетерополисахаридный комплекс также играет существенную роль в антигенной структуре базальной мембраны.

Если рассматривать иммунокомплексный нефрит, то иммунные комплексы постоянно образуются в сосудистом русле человека при проникновении различных антигенных структур. В норме они быстро элиминируются фагоцитарными клетками, частично выводятся почками, вызывая транзиторную реакцию (изолированную протеинурию или мочевой синдром – «токсическая нефропатия» — протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия). Но, при определенных условиях, иммунные комплексы фиксируются в клубочках или интерстиции почек, вызывая иммунокомплексный нефрит. Способствуют фиксации иммунных комплексов: изменения сосудистой проницаемости, повышение гидростатического давления крови, ишемия почки, недостаточность фагоцитоза. Решающее условие фиксации иммунных комплексов – заряд антигена.

В развитии гуморальных реакций, ответственных за почечное поражение, большое место принадлежит комплементу. При многих формах гломерулонефрита содержание комплемента в крови снижено, он обнаруживается в депозитах почечной ткани. При гипокомплементарных гломерулонефритах вовлекается и альтернативный путь активации с отложение в почках С3, пропердина и компонентов мембраноатакующего комплекса.

Полиморфно-ядерные лейкоциты, привлеченные хемотаксическими факторами иммунных реакций, фагоцитируют депозиты, при этом разрушая соответствующие участки базальной мембраны своими лизосомальными ферментами, что приводит к возрастанию выведения антигенов базальной мембраны.

При рассмотрении иммунопатологической характеристики интерстициального нефрита, можно отметить, что клетки канальцевого эпителия и интерстиция имеют ряд антигенных компонентов – антигены клеточной каймы, базальной мембраны.

Типы иммунных реакций, которые могут развиться:

Пиелонефрит – в его этиологии превалируют инфекционные агенты, чаще различные типы эшерихий. Антигены кишечной палочки похожи на структурные белки почечной ткани. При пиелонефрите в ответ на воздействие инфекционного агента отмечается увеличение иммуноглобулинов различных классов. Вслед за воздействием бактерий идет выработка IgG и секреторного IgA. Клеточное звено – в начальном периоде происходит депрессия Т-системы с последующим увеличением показателей реактивности и специфической сенсибилизации. Это характерно для острого пиелонефрита.

2. Чем объясняется осторожность педиатров при вакцинации почечных больных

Необходимо помнить, что многие заболевания органов мочевой системы длительно протекают скрыто, бессимптомно. Подобная ситуация требует большого такта в деятельности медицинского работника по выявлению скрытой нефропатии у детей, которые считаются здоровыми.

Нефрологи осторожны и консервативны в решении вопроса о проведении профилактических прививок детям с хронической почечной патологией. Поэтому, в связи с нарушенным состоянием здоровья таким детям профилактические прививки либо вообще не проводятся, либо курс иммунизации не бывает завершенным, и они оказываются незащищенными от «управляемых» инфекций. Известно, что хронические заболевания усугубляют тяжесть течения инфекции и способствуют развитию осложнений, что повышает значение профилактических мероприятий у этого контингента детей.

Каков же выход? Большое место в своевременном выявлении заболеваний почек на стадии «пограничных состояний» должны были бы занимать скринирующие методы, но это довольно затруднительно в повседневной практике педиатра, перед которым оказывается ребенок, нуждающийся в проведении вакцинопрофилактики. И, чаще всего, перед прививкой ребенку, считающемуся здоровым, не проводится даже минимум лабораторных исследований (общий анализ мочи на предмет протеинурии, гематурии, лейкоцитурии).

О чем же должен всегда помнить педиатр? В настоящее время возрастает число детей с почечными дисплазиями (дизэмбриогенезом) в связи с неблагоприятным течением беременности у матерей с хронической экстрагенитальной патологией. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды.

У этих детей заболевания органов мочевой системы вначале не дают о себе знать, а протекают длительное время скрытно. Поэтому нужно внимательно относиться к детям с множеством малых аномалий развития.

Исходя из выше изложенного, важно сделать такой вывод: при планировании профилактических прививок и их проведении нужно индивидуально оценивать ситуацию в каждом конкретном случае, взвесит все «за» и «против», и определить, готов ли ребенок с определенным заболеванием почек в данный момент времени адекватно ответить на воздействие иммунного препарата, выработать иммунитет с последующим его сохранением, и не повлияет ли вакцинация негативно на течение основного заболевания.

Т.е. ребенок с заболеванием почек на момент проведения профилактической прививки должен быть компенсирован в своем заболевании, иметь длительный период ремиссии и по данным лабораторных исследований у него должна отсутствовать активность воспалительного процесса.

Известно, что состояние иммунной недостаточности, имеющее место при хронических почечных заболеваниях, приводит в дальнейшем к увеличению частоты и тяжести течения инфекций у таких детей.

При этом вторичные инфекции, осложняющие течение основного процесса, иногда выходят на первый план и определяют прогноз заболевания (например, осложнение нефротического синдрома в виде перитонита, вызванного Str.pneum.A, St или Haemoph.infl. тип В). Важно отметить тяжелое течение всех вирусных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов. Все это свидетельствует об актуальности проблемы профилактики инфекций у детей с заболеваниями почек, в том числе путем активной иммунизации.

Исходя из вышеизложенного врачу-педиатру, планирующему профилактические прививки ребенку с патологией почек, необходимо тщательно проанализировать данные о течении заболевания, исследований, учитывая все нюансы, определенные ранее.

Специалистами ВОЗ накоплен большой опыт по иммунизации детей с данной патологией, и они настоятельно рекомендуют использовать любую возможность проведения прививок таким детям, при этом календарь профилактических прививок должен быть расширен за счет включения в него вакцинации против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, ветряной оспы, гепатита В, гриппа.

В настоящих рекомендациях речь идет о вакцинации детей, уже имеющих установленный диагноз определенной патологии почек ранее (до начала определенного курса иммунопрофилактики). Вопрос об иммунопрофилактике у детей, у которых при скринирующих исследованиях выявлена или предполагается почечная патология, решается после тщательного дообследования и установления нозологического диагноза.

3. Вакцинация при инфекции мочевыводящих путей

В мировой литературе под термином «инфекция мочевой системы» понимается инфицированность ОМС без специального указания на ее уровень (мочевые пути или почечная паренхима) и определения воспалительного процесса, связанного с этим инфицированием. В это понятие включается и транзиторная бактериурия, от которой ребенок может избавиться в связи с естественной бактерицидностью мочи.

Собирательное понятие инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) употребляется тогда, когда нет данных за поражение почек, но имеются признаки микробного воспаления мочевого тракта, определить топику которых в данный момент затруднительно. По МКБ-10 ИМВП имеет следующие шифры: ИМВП без установления локализации N.39.0; Острый цистит N 30.0; Уретрит N34.

Иммунопрофилактика детям, перенесших ИМВП, с применением как «живых», так и «убитых» вакцин, возможна при констатации полного выздоровления на основании клинической картины и лабораторных исследований через 1 месяц после окончания курса терапии. Считается, что такого промежутка вполне достаточно для того, чтобы организм смог адекватно ответить на введение вакцинного препарата. При исследовании поствакцинального периода у детей с подобной патологией не отмечалось каких-либо реакций, выходящих за рамки физиологических, не было зарегистрировано осложненного течения вакцинального процесса, также не отмечалось рецидивов основного заболевания.

4. Вакцинация при гломерулонефритах

Гломерулонефрит представляет собой иммунопатологическое заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почечных клубочков. Наблюдаемые при гломерулонефрите нарушения со стороны иммунной системы могут усугубляться за счет длительной иммуносупрессивной терапии.

N 00 – острый нефритический синдром (острая гломерулярная болезнь, острый гломерулонефрит, острый нефрит).

N 01 – быстро прогрессирующий нефритический синдром (быстро прогрессирующая гломерулярная болезнь, гломерулонефрит, нефрит).

N 03 – хронический нефритический синдром (хроническая гломерулярная болезнь, хронический гло-мерулонефрит, хронический нефрит).

N 05 – нефритический синдром неуточненный (гломерулярная болезнь, гломерулонефрит, нефрит).

Ввиду того, что дети с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, проведение иммунопрофилактических мероприятий должно быть тщательно обдумано педиатром. Накопленный опыт подтверждает мнение большинства авторов о том, что введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с гломерулонефритом в стадии ремиссии является безопасным и эффективным.

Рассмотрим правила вакцинации отдельными вакцинами.

· Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка. Для иммунизации применяются следующие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный и столбнячный анатоксины: АКДС, АДС-м, АД-м, АС, Д.Т.Вакс, Имовакс Д.Т. Адюльт. Анализируя возрастной состав детей, страдающих гломерулонефритом, они, как правило, уже имеют в анамнезе первичный курс иммунизации против дифтерии и столбняка (еще до установления диагноза основного заболевания), т.к. этот курс обычно проводится начиная с 3-х месяцев 3-хкратно с интервалом в 45 дней.

При первичной вакцинации вводить дифтерийный и столбнячный анатоксины лицам, страдающим гломерулонефритом, рекомендуется спустя 1,5-2 года с момента установления ремиссии заболевания. Если необходима иммунизация по эпид. показаниям вышеуказанные сроки могут быть сокращены. Однако в каждом конкретном случае вопрос о проведении прививок следует решать индивидуально.

При решении вопроса о ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином детей с продолжительностью ремиссии гломерулонефрита менее 3 лет целесообразно предварительно исследовать уровни титров противодифтерийных и противостолбнячных антител:

при высоких значениях антител – 1:640 и более для дифтерии и 1:320 и более для столбняка – проведение ревакцинации не показано в течение года;

при средних параметрах специфического иммунитета – 1:160-1:320 и 1:80-1:160 соответственно – рекомендуется повторить серологическое обследование через 6 мес;

если протективные антитела обнаруживаются только к столбняку с непродолжительной ремиссией гломерулонефрита для снижения антигенной нагрузки целесообразно проводить ревакцинацию АД-м анатоксином.

В поствакцинальном периоде у детей, страдающих гломерулонефритом, не отмечено развития сильных поствакцинальных реакций и осложнений. Введение анатоксина не приводит к развитию рецидива основного заболевания. Формирование поствакцинального иммунитета у детей с гломерулонефритом не отличается от такового у здоровых детей.

Вакцинация против полиомиелита. Вакцинацию осуществляют инактивированной полиовакциной (ИПВ), которая является усиленной и содержит в 1 дозе вирусы 3 типов, вводится внутримышечно.

Как правило, почти все пациенты с гломерулонефритом имеют в анамнезе несколько доз полиомиелитной вакцины. Ревакцинацию проводят по индивидуальному плану с учетом предыдущих прививок. Учитывая то, что пациенты с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, для вакцинации или ревакцинации рекомендуется использовать только инактивированную полиовакцину.

Иммунизацию следует проводить спустя 1-1,5 года с момента установления ремиссии заболевания. При выраженном иммунодефиците (дети на длительной иммуносупрессивной терапии) для профилактики полиомиелита ИПВ рекомендуют использовать не только для самих иммунокомпрометированных детей, но и лиц, находящихся с ними в тесном контакте, т.к. известно, что при иммунизации ОПВ в поствакцинальном периоде происходит выделение вакцинного вируса из организма привитого человека, который, таким образом, может стать источником инфекции для других. Таким образом, использование живой оральной полиомиелитной вакцины не желательно.

В поствакцинальном периоде у детей с гломерулонефритом не наблюдается ухудшения течения основного заболевания или снижения функции почек, равно как и развития поствакцинальных осложнений. Через месяц после введения ИПВ у всех иммунизированных лиц отмечен значительный рост титров антител ко всем 3 серотипам вируса полиомиелита.

Вакцинация против вирусного гепатита В. Пациенты с гломерулонефритом и, особенно в стадии хронической почечной недостаточности являются контингентом высокого риска по инфицированию вирусом гепатита В. Поэтому их не только можно, но и обязательно нужно прививать против гепатита В.

Вакцины, которые используются в настоящее время (вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая, Эувакс В, Н-В-Вакс 2, Энджерикс В) – содержат лишь вакцинный белок (HBs-аг) и могут быть отнесены к инактивированным.

Показано вакцинировать лиц с гломерулонефритом в стадии ремиссии, которая по продолжительности не должна быть менее 1,5 лет. В связи с тем, что при стандартной схеме иммунизации против гепатита В у пациентов с заболеваниями почек, особенно в стадии ХПН, зачастую отмечается низкий иммунный ответ, предложены различные модификации стандартной схемы (0-1-6 мес), касающиеся как дозы вводимого антигена, так и кратности введения вакцины. При ХПН рекомендуется вводить двойную дозу вакцинного препарата, или использовать усиленную схему 0-1-2-6 или 12 мес. Для лиц с гломерулонефритом при сохранной функции почек вакцинация может проводиться по обычной схеме. Рекомендовано проводить ревакцинацию лиц с хроническими заболеваниями почек против вирусного гепатита В каждые 3 года после завершения первичного курса иммунизации.

Вакцинация против пневмококковой инфекции. Streptococcus pneumoniae является одной из главных причин пневмонии, отита и гнойного менингита. Гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность являются показанием к иммунизации пневмококковой вакциной, поскольку у пациентов с заболеваниями почек пневмококковые инфекции встречаются значительно чаще, чем в среднем в популяции, характеризуются более тяжелым течением – развитием пневмококкового перитонита и сепсиса – и являются значимой причиной смертности.

В настоящее время для вакцинопрофилактики используют 23-валентную полисахаридную вакцину Пневмо-23, которая представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка.

Иммунизацию проводят однократно, начиная с 2-х летнего возраста, естественно ориентируясь на то, что прививки можно начинать в периоде стойкой ремиссии.

Показано, что у детей с нефропатологией синтез антител к антигенам поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцины не отличается от такового у лиц контрольной группы. Однако у пациентов с ХПН в дальнейшем наблюдается значительное снижение титров антител – на 60% в течение 2 лет, в то время как у здоровых людей через 4 года после иммунизации было отмечено падение уровня антител только на 10%.

Динамическое снижение уровней антител у пациентов с заболеваниями почек диктует необходимость серологического мониторинга в поствакцинальном периоде. При отсутствии возможности контроля титров специфических антител пациентам с хроническим гломерулонефритом показано введение бустерных (усиленных) доз пневмококковой вакцины каждые 2 года при наличии стойкой ремиссии.

Вакцинация против гриппа. Пациентам с гломерулонефритом в анамнезе показано ежегодное введение 3-хвалентной вакцины против гриппа, так как эта инфекция может протекает очень тяжело с появлением неврологических нарушений, дыхательной недостаточности, с высокой летальностью.

Иммунизацию против гриппа детям с гломерулонефритом рекомендуется проводить сплит-вакциной, содержащей гемагглютинины 3 актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидемический сезон.

Так как степень защиты у детей с иммунодефицитом, который имеет место при гломерулонефрите, несколько ниже, им рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 недели.

Вакцинация против гриппа противопоказана в момент острого основного заболевания, а также при коротком периоде ремиссии (до 1,5 лет).

Вакцинация против ветряной оспы. У иммунокомпрометированных пациентов часто наблюдается генерализованная форма ветряной оспы, заболевание характеризуется тяжелым течением вплоть до летальных исходов. Активная иммунизация с использованием вакцин, особенно живых, у больных с гломерулонефритом связана с большим риском генерализации прививаемой инфекции. Поэтому в России рекомендовано использовать пассивную иммунизацию против ветряной оспы иммуноглобулином “VARITEC”, что позволяет безопасно защитить больных от этой контагиозной инфекции. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуется внедрить выборочную вакцинацию против ветряной оспы восприимчивых групп с помощью живой аттенуированной вакцины. В России это предложение находится в стадии рассмотрения.

Вакцинация против Hib-инфекции. Haemophilus influenza тип В (Hib-инфекция) – широко распространенный возбудитель инвазивной инфекции. У иммунокомпрометированных лиц (с гломерулонефритом и ХПН) выше риск заболеваний, вызванных этим возбудителем. Особая значимость вакцинации против Hib-инфекции подтверждается более тяжелым течением заболевания.

Иммунизация проводится вакциной Акт-ХИБ, это капсульный полисахарид возбудителя, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина, который играет роль белка-носителя.

Таким образом, детям с гломерулонефритом показана вакцинация против Hib-инфекции. Схема иммунизации детей с гломерулонефритом не отличается от таковой у здоровых детей. Достаточно бывает для детей старше одного года одной инъекции. Длительность ремиссии при вакцинации должна быть не менее 1,5 лет. Вакцинация безопасна и эффективна.

Вакцинация против кори, эпид. паротита, краснухи. Это высококонтагиозные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами. Рекомендации по иммунизации детей против этих инфекций едины, так как профилактику проводят только живыми аттенуированными вакцинами, и помимо моновакцин, используют ассоциированные вакцины, содержащие 3 вакцинных вируса.

У пациентов с гломерулонефритом и ХПН в связи с наличием вторичного иммунодефицита живые вирусные вакцины против кори, краснухи и паротита должны использоваться с осторожностью, так как имеет место неадекватный иммунный ответ, который может закончиться возникновением вакциноассоциированного заболевания, осложнением основного заболевания, иммунологическим срывом. Возможна вакцинация таких детей при длительности ремиссии не менее 3-4 лет.

Как правило, большинство пациентов с гломерулонефритом имеют в анамнезе первую прививку против кори и паротита, реже – краснухи. Вопрос о ревакцинации возникает только при снижении титров специфических антител ниже протективного уровня. Необходим серологический мониторинг. Вопрос о возможной ревакцинации решается только после консилиума, в состав которого входит лечащий врач, нефролог и иммунолог.

5. Вакцинация при тубулоинтерстициальном нефрите (включая пиелонефрит)

N 10 – острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый инфекционный интерстициальный нефрит, острый пиелит, острый пиелонефрит).

N 11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, хронический пиелит, хронический пиелонефрит).

N 12 – тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический.

N 14 – тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами.

N 15 – другие тубулоинтерстициальные болезни почек.

Тубулоинтерстициальный нефрит – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся интерстициальным воспалением и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, сочетающимися с нарушением тубулярных функций. Данный нефрит является абактериальным.

В связи с тем, что при пиелонефрите имеются морфологические признаки тубулоинтерстициального нефрита, предлагается пользоваться термином «бактериальный интерстициальный нефрит» для обозначения микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.

Существует мнение, что вакцинация детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей, в том числе пиелонефритом, в период ремиссии практически всегда протекает гладко. Введение дифтерийного и столбнячного анатоксинов лицам с пиелонефритом возможно спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии, иногда и в более короткие сроки. В эти же сроки можно вводить полисахаридные, генноинженерные, сплит-вакцины (против Hib-инфекции, против гепатита В, против гриппа).

Вакцинация детей с пиелонефритом против других инфекционных заболеваний (коклюш, полиомиелит, корь, паротит, краснуха) – проводится в период стойкой ремиссии, т.е. через 1 год клинико-лабораторной ремиссии при остром пиелонефрите, и 2 года при хроническом пиелонефрите. По данным отечественных и зарубежных исследователей течение поствакцинального периода у пациентов с пиелонефритом не отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению основного заболевания.

Если рассматривать абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит, то, как правило, он развивается часто вследствие аллергической или токсикоаллергической реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные, бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в почечной ткани. Однако у части больных возможно последующее длительное течение патологического процесса. В педиатрии чаще наблюдается хроническое течение интерстициального нефрита, который характеризуется нередко длительным латентным периодом до выявления изменений мочи. Участие различных иммунных реакций при интерстициальном нефрите без сомнения подтверждается.

Исходя из вышеизложенного, тактика вакцинации детей с абактериальным тубулоинтерстициальным нефритом несколько отличается от пиелонефрита. Если говорить об иммунопрофилактике «убитыми» вакцинами и анатоксинами, то правила те же, что и при других хронических заболеваниях почек: вакцинацию проводят в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии не менее 1,5 лет, подтвержденной тщательным нефрологическим обследованием. В силу изменения иммунологической толерантности и нарушения элиминирующей функции макрофагально-фагоцитирующей системы, которая играет ведущую роль в удалении антигена при хроническом воспалении, введение «живых» вакцин должно быть тщательно обдумано педиатром, и проводиться при более длительной ремиссии после совместного обсуждения педиатром, нефрологом и иммунологом.

6. Возможные реакции и осложнения

Поствакцинальные реакции можно разделить на физиологические и патологические. Физиологические реакции могут быть общими (недомогание и повышение температуры тела при слабой реакции до 37,5С, средней степени тяжести до 38,5 С, при тяжелой до 39,5С) и местными (гиперемия на месте введения до 5 см в диаметре, уплотнение до 2 см в диаметре), которые сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят.

Патологическая реакция на прививку – гипертермия выше 39,5С и местно гиперемия более 5 см в диаметре, инфильтрат более 2 см в диаметре.

Побочное действие вакцинации – изменение органов и тканей, которые выходят за пределы физиологических колебаний и не способствуют развитию иммунитета.

Побочные действия вакцин могут быть обусловлены:

Фармакологическим действием вакцин.

Поствакцинальным инфекционным процессом, вызванным либо остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией патологических свойств вакцинного штамма.

Индукция образования антител к непротективным антигенам вакцин.

Аллергия к антигенам вакцин, к примесям и добавкам, к экзоаллергенам, не связанным с вак-циной.

Иммуномодулирующее действие антигенов, сорбентов, носителей, цитокинов.

Индукция иммунодефицитных состояний.

Психогенное действие вакцин.

Токсические (общетоксическая реакция, ухудшение самочувствия, повышение температуры тела более 39,5С, интоксикация).

Аллергические (анафилактический шок, коллапс, сывороточная болезнь, кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм).

Неврологические: энцефалические – фебрильные судороги, афебрильные судороги с потерей сознания, монотонный пронзительный крик, энцефалитоподобный синдром с продолжительными судорогами и потерей сознания, энцефалиты и менингоэнцефалиты; мононевриты, полиневриты, полирадикулоневриты.

Местные – резкая гиперемия, отек, инфильтрация более 8 см в диаметре.

Патологические процессы в поствакцинальном периоде: при нарушении правил асептики (абсцесс, флегмона, рожа); обострение хронических болезней, латентных инфекций, патологические процессы с интеркуррентной инфекцией.

7. Как избежать осложнений или минимизировать их

Чтобы избежать осложнений в ходе вакцинации детей с хронической патологией почек следует проводить ее в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной при предварительном обследовании ребенка. Всем детям необходимо сделать 2-3 общих анализа мочи, пробу Нечипоренко или Аддис-Каковского (количественный анализ мочи). Пациентам с гломерулонефритом исследуют суточную протеинурию и функцию почек (проба Зимницкого, проба Реберга). При пиелонефрите необходимо провести посев мочи.

Иммунизацию проводят по индивидуальному плану, ни в коем случае не придерживаясь каких-либо стереотипов, учитывая данные прививочного анамнеза.

Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется характером сопутствующей патологии. Всем пациентам на 5 дней до и после прививки назначают один из антигистаминных или антимедиаторных (кетотифен) препаратов в возрастной дозе 1-2 раза в сутки.

На протяжении 1 месяца после вакцинации анализы мочи контролируют каждые 10 дней, в последующие 3 месяца – ежемесячно, далее – в течение года – ежеквартально. При выявлении каких-либо изменений в этих анализах ребенок должен быть проконсультирован нефрологом для уточнения их причины и своевременного начала терапии в случае необходимости.

Аналогично поступают при развитии необычных поствакцинальных реакций или при наслоении интер-куррентных инфекций на течение вакцинального процесса.

При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначают фурагин в возрастной дозе, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг на ночь в течение 2-3 недель.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК ТРЕБУЕТ ТЩАТЕЛЬНОГО СБОРА АНАМНЕЗА, ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК, ОТСУТСТВИЯ ИНТЕРКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В РЯДЕ СЛУЧАЕВ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ОБСУЖДЕНИЯ: ПРИВИВКИ ЖИВЫМИ ВАКЦИНАМИ – ОБСУЖДЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ С НЕФРОЛОГОМ И ИММУНОЛОГОМ.

1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: руководство для врачей. – Ленинград: Медицина, 1989г.

2. Папаян А.В., Савинкова И.Д. Клиническая нефрология: руководство для врачей. – Санкт-Петербург: Медицина, 1997.

3. Организация безопасной иммунопрофилактики детских инфекционных заболеваний. Методические рекомендации. – Минск, 1992г.

4. Мешкова Р.Я. Иммунопрофилактика: руководство для врачей. Смоленск: СГМА, Русич, 1999г.

5. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста: руководство для врачей. – Москва: Медицина, 1996 г.

6. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах: справочное руководство. – Санкт-Петербург, Специальная литература, 1997г.

7. Специфическая иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Методическое руководство из серии «В помощь практикующему врачу», в.16, Архангельск, 2002г.

8. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья, под ред. Семенова Б.Ф., Баранова А.А., Москва, 2001г. 9. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей. Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И., Москва, 1994г.

10. Костинов М.Л. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. Практическое руководство для врачей, Москва, 2000г.

11. Иммунопрофилактика – 2001г. Справочник. Москва, 2001г.

12. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с заболеваниями почек. Пособие для врачей, Москва, 2000г.

13. Коровина И.А., Астафьева А.Н., Машковцева И.А. Диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при пиелонефрите у детей раннего возраста // Педиатрия. – 1993г. — №3.

14. Лакоткина Е.А. Индивидуальная тактика иммунопрофилактики // Журнал микробиологии. – 1992г. — №1.

15. Магаршак О.О. Иммунизация детей с гломерулонефритом и пиелонефритом АДС-м анатоксином // Диссертация канд. мед. наук. – Москва, 1999г.

16. Журналы «Вакцинация» 2000-2002г.

17. Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.01г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемиологическим показаниям», Москва. 2001г.

18. Медуницин Н.В. Побочное действие вакцин// Иммунология. – 1995г. — №2.

19. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гарюшова Л.П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. // Пособие для врачей. – Москва. – 2003. – 71с.

20. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В., Столова Э.Н. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение) // Пособие для врачей и студентов старших курсов. – С-Пб. – 2001. – 54с.

источник