Миндалины при дифтерии глотки

Дифтерия представляет собой инфекционное заболевание, которое характеризуется интоксикацией и воспалительным процессом с образованием фибринозных налетов на миндалинах, в глотке, реже в гортани, трахее, бронхах и других органах. Считается, что данная патология чаще встречается в детском возрасте, но также дифтерией болеют и взрослые, как правило, не привитые от нее. Тяжелее заболевание протекает у детей первых лет жизни и у лиц после 40 лет.

В прошлом, до получения противодифтерийной сыворотки, эта болезнь уносила много жизней. И только в результате разработки методов профилактики и лечения дифтерии удалось снизить заболеваемость данной патологией во всех странах мира. Однако в последние годы отмечается некоторая отрицательная тенденция в этой проблеме, так как несмотря на вакцинацию, участились случаи болезни с высокой летальностью.

Возбудителем данной патологии является дифтерийная палочка. Источником инфекции может быть как больной человек, так и реконвалесцент (недавно переболевший) или бактерионоситель. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем (при разговоре, чихании, кашле). Однако в связи с высокой устойчивостью возбудителя дифтерии в окружающей среде его проникновение в организм может происходить и контактным путем (через посуду, белье, игрушки). Причем человек становится опасным в плане распространения инфекции в последние дни инкубационного периода и продолжает таким оставаться в течение всей болезни до полного излечения.

Период от инфицирования до появления первых симптомов болезни обычно составляет от 2 до 10 дней. В большинстве случаев при дифтерии поражается именно зев и глотка. Заболевание начинается остро, но его клиническое течение и тяжесть могут варьировать в достаточно широких пределах. Это зависит от патогенности и вирулентности возбудителя, состояния иммунной системы организма заболевшего, его возраста, а также – от наличия или отсутствия специфического иммунитета. Основными клиническими формами болезни являются:

локализованная (поражение только глотки и миндалин);
распространенная (вовлечение в патологический процесс гортани, трахеи, бронхов и т. д.);
токсическая.

Кроме того, по характеру изменений в глотке выделяют катаральную, островчатую, пленчатую и геморрагическую формы дифтерии. Причем легкое течение болезни с преобладанием местных симптомов обычно наблюдается у привитых, а тяжелое – с выраженной интоксикацией и воспалением – у лиц с отсутствием специфического иммунитета.

Для катаральной формы дифтерии характерны невыраженные местные симптомы с небольшой гиперемией, отеком миндалин и небных дужек без лихорадки и признаков интоксикации. Нередко такой вариант болезни принимается за обычную ангину или обострение хронического тонзиллита. Распознать истинный патологический процесс можно только посредством бактериологического исследования.
При островчатой форме на поверхности гиперемированных миндалин появляются сероватые островки фибринозных налетов. У таких больных повышается температура до 38 градусов, появляется слабость, недомогание, могут увеличиваться лимфоузлы.
Дифтерия с образованием пленок характеризуется более глубоким поражением тканей. При этом миндалины увеличиваются, их поверхность покрывается плотными беловато-серыми пленками, спаянными с окружающими тканями, которые трудно снимаются и оставляют после себя кровоточащую поверхность.
Токсическая форма дифтерии сопровождается выраженными явлениями интоксикации (лихорадкой, головной болью, ознобом, отсутствием аппетита), резкой бледностью, отеком глотки и подкожной клетчатки шеи, увеличением лимфатических узлов. Отек глотки и налеты могут распространяться не твердое и мягкое небо, корень языка. Больные отмечают боль и нарушение глотания, слюнотечение, сладковатый запах изо рта. Нередко у них затрудняется дыхание, голос становится гнусавым. Отек мягких тканей может быть настолько выраженным, что миндалины и мягкое небо смыкаются между собой, практически не оставляя просвета. Причем на шее он может доходить до ключиц, а иногда и ниже. При тяжелом течении и дальнейшем прогрессировании болезни у пациентов нарушается сознание, появляется бред, многократная рвота, судороги, гемодинамические расстройства. Такое течение дифтерии через 2-3 суток заканчивается летальным исходом.
Геморрагическая форма встречается крайне редко и характеризуется присоединением к токсической дифтерии геморрагического синдрома. Налеты в глотке и на миндалинах пропитываются кровью, у больных появляются различного рода кровотечения (носовые, кишечные, маточные). Как правило, такой вариант болезни, даже несмотря на правильное лечение, приводит к смерти.

Осложнения чаще возникают при токсической форме дифтерии, так как связаны со специфическим действием токсинов. Наиболее распространенными среди них являются:

стеноз гортани и асфиксия (чаще возникают у детей до 3 лет или при тяжелом течении у взрослых);
поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит);
поражение нервной системы (периферические парезы и параличи, косоглазие, паралич мягкого неба);
вовлечение в патологический процесс почек (нефротический синдром);
пневмония.

При благоприятном исходе болезни утраченные функции восстанавливаются через несколько месяцев.

Диагноз «дифтерия» выставляется на основании клинических данных и результатов бактериологического исследования. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с ложно-пленочными, герпетическими ангинами, скарлатиной и др.

Причем при всех видах ангин в медицинских учреждениях берутся мазки из зева для выявления в них коринебактерии дифтерии. Ее обнаружение служит поводом для проведения лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Лечение дифтерии проводится в условиях инфекционного стационара, основным его методом является введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредки. Оно направлено на нейтрализацию циркулирующих в крови токсинов и должно назначаться как можно раньше, так как токсины, связанные с клетками, уже не могут быть обезврежены. Доза вводимого препарата рассчитывается в соответствии с тяжестью процесса.

При необходимости назначается:

детоксикационная терапия (введение плазмозамещающих растворов);
кортикостероиды;
метаболики;
витамины.

При угрозе отека гортани проводится превентивная интубация трахеи или трахеотомия.

Следует отметить, что после перенесенной дифтерии часть пациентов остаются бактерионосителями и представляют опасность для окружающих. Абсолютно здоровыми и незаразными таких лиц можно считать после троекратного отрицательного результата исследования мазков из носа и зева.

Дифтерия – опасная и тяжелая инфекционная патология. Профилактика ее крайне важна, так как случаи заражения все же случаются и в настоящее время. Именно поэтому все дети должны вакцинироваться против дифтерии согласно действующему календарю прививок. Это поможет предупредить болезнь и возможные осложнения после нее.

Врач-педиатр Е. О. Комаровский говорит о дифтерии:

О дифтерии в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (с 32:15 мин.):

источник

19 мая 2016, 18:22 Эксперт статьи: Курбанов Курбан Саматович 0 1,573

Возбудитель Corynebacterium diphtheriae вызывает острое токсическое поражение организма с началом местного воспалительного процесса и с образованием белого плотного налета на лимфоидной ткани.

Важно знать! Даже «запущенное» горло можно вылечить дома, без операций и больниц при помощи узнать подробности >>>

Бактерии-возбудителю дифтерии из рода Corynebacteriae свойственны:

ЭТО действительно ВАЖНО! Ларина О.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения горла и сопутствующих заполеваний» УЗНАТЬ.

полиморфность;
Гр ();
неподвижность;
отсутствие спор, капсул и жгутиков;
наличие вздутий на концах с зернами волютина, отсюда характерный внешний вид гантели.

Палочка располагается под углом или парно. Активно растет в сывороточно-теллуритовом агаре, в свернувшейся бычьей сыворотке.

Классификация бактерий-возбудителей производится на три типа:

Горло лечится мгновенно! Если запустить лечение больного горла, то болезнь может перейти в хроническую форму в виде воспаленных гланд, постоянного першения, болей в глотке и гортани, в а некоторых случаях это может привети к раковым опухолям! Люди, наученные горьким опытом для лечения горла пользуются. читать далее >>>

По патогенным факторам палочки различают:

Бактерия переносит К-антигены, растущие на приповерхностных слоях клеточной структуры. Палочка может содержать более 20 видов биологически активных соединений, например, нейраминидаз, гиалуронидаз, некротизирующий фактор и т. п.

Обращаем внимание! Умоляем, не затягивайте с лечением горла, потом будет только хуже Чистать историю Ольги Лариной >>

Отмечают случаи, когда нетоксигенные штаммы бактерии вызывают в организме аналогичные изменения, как и токсигенные. В этом случаи проявления менее тяжелые.

Дифтерийная палочка устойчива в условиях внешней среды. Ее активность в среднем составляет 15 суток, в осенний период может достигать 5 месяцев. В молочной и водной средах бактерия живет от одной до трех недель. При кипячении возбудитель гибнет уже через минуту.

Заразиться дифтерией можно от больного человека или носителя палочки. Наиболее опасен второй тип, так как начальные стадии выявляются крайне редко. Риск заражения при заболевании носителя ОРЗ с кашлем и чиханием повышается в 100 раз.

Иммунитет к С. diphtheriae кратковременен, поэтому в закрытых помещениях возбудитель способен циркулировать вечно, вызывая реинфекцию.

Первые сутки при воздушно-капельном заражении в назофарингеальных выделениях содержится максимальное количество бактерий. Заражение бытовым способом происходит через грязные игрушки, посуду. При наличии ран и повреждений слизистых и тела вероятен контактный перенос инфекции.

Степень тяжести болезни при заболевании миндалин определяют по уровню отравления токсинами и распространенности воспалительного процесса.

Максимальной восприимчивостью к дифтерийной палочке обладают неиммунные или непривитые дети и взрослые, у которых индекс контагиозности равен 20. Риск заболеть дифтерией у привитых людей через полтора года также повышается, так как антитоксический иммунитет кратковременный. Обычно заражению предшествует ОРЗ.

Заболеваемость растет в осеннее и зимнее время. В эти периоды учащаются ОРВИ, случаи переохлаждения, что понижает устойчивость организма к инфекциям. Миндалины становятся восприимчивы к возбудителям, происходит чрезмерное выделение лимфоцитов в их тканях, что приводит к отечности слизистой.

В зависимости от уровня коллективной защищенности от дифтерии возможны одиночные проявления или вспышки инфекции.

Симптоматика дифтерии миндалин определяется степенью заболевания. Различают разные формы.

1. Острая дифтерия. Возникает при соблюдении календаря прививок.

увеличение миндалин с 1 до 4 мм, характерны неправильные очертания;
на миндалине образуется белый или сероватый налет;
температура возрастает до 38,5°С;
общее самочувствие не изменяется;
дискомфорт при глотании;
увеличение близлежащих лимфоузлов.

Острую дифтерию сложно обнаружить из-за кратковременности интоксикации с незначительной симптоматикой первые дни.

2. Тяжелая форма характеризуется резким развитием, реже с прогрессированием на близлежащие ткани, слизистые и системы из-за сниженного иммунитета. Но чаще болезнь локализирована.

быстрое развитие симптоматики;
острое начало;
резкий скачок температуры до 41 °C;
сильные боли в голове;
слабость и бледность;
резкий упадок сил;
рвота;
анорексия.

На начальной стадии заболевания, длящейся от часа до двух дней, виден быстро нарастающий диффузный характер, не имеющий границ и локальности. Сильно отекает ротоглотка от миндалин до твердого неба, так что лимфоидная ткань с обеих сторон начинает соединяться. Начальная стадия тем короче, чем тяжелее форма.

Налет на увеличенных, гиперемированных миндалинах имеет синюшный оттенок, при этом очень тонкий и неоднородный. Пленку легко можно снять, но эффект не длителен — через некоторое время она появляется снова. Голос становится гнусавый, лицо бледнеет, а губы пересыхают. Характерна режущая боль в горле и шейном отделе из-за увеличения лимфоузлов. Появляется сильный гнилостный запах изо рта.

3. Гипертоксичная форма быстро развивается за сутки.

боль в горле и шейном отделе;
высокая температура выше 40 °C;
анорексия;
жар, ломота в теле, озноб;
сильная слабость с головокружением;
частая рвота;
постоянная тошнота.

Резкая слабость может смениться возбуждением. В результате наступает инфекционно-токсический шок. Летальный исход в этом случае наступает через два дня.

За первый час развития интоксикации сильно отекает ротоглотка и миндалины, резко и сильно увеличиваются лимфоузлы. Наблюдается гиперемия — усиление притока крови к миндалинам, как следствие, проявляется тромбогеморрагический синдром, который сопровождается сильными кровотечениями в тканях.

Отдельным видом является дифтерийный или изолированный круп. Для этого типа заболевания характерны такие симптомы:

постепенное начало воспаления;
медленное повышение температуры тела от 37,1 до 38 °C;
голос сипнет и грубеет с последующей полной или частичной его потерей;
быстро нарастает дыхательная недостаточность;
в середине болезни дыхание становится шумным с удлиненными вдохами.

Вернуться к оглавлению

Диагностируется воспаление в лаборатории путем проведения ряда анализов и тестов.

Общие анализы: крови, мочи, кала.
Бактериоскопия общего мазка на изменение флоры миндалевидной слизистой.
Бактериологический или культуральный метод исследования позволяет выявить общность микроорганизмов, вызывающих дифтерийное воспаление. Предварительный ответ получают на следующий день, окончательные сведения с параметром токсичности и биохимией коринебактерий — через два-три дня.
Метод Иенсена для определения степени повышения антитоксического иммунитета. Дифтерии соответствуют пределы от 0,03 АЕ/мл до 0,05 МЕ/мл.
Выявление специфических антител в крови и динамический прирост.

Анализы необходимы при пленочной ангине, гортанном стенозе, отечности подкожных тканей шейного отдела у непривитых или некорректно привитых детей. Подозрительными случаи являются дети с выраженным иммунодефицитом, члены неблагополучных семей с пленочными ангинами.

Когда миндалину поражает дифтерийная палочка, пациента направляют в инфекционный стационар. Располагают в закрытом боксе или в реанимации в зависимости от стадии.

Назначается строгая диета с достаточным количеством витаминов, калорий. Не разрешается употреблять сырые или полуготовые продукты.

Осуществляется противодифтерийное вакцинирование. Дозировка и количество уколов определяются в соответствии с формой и тяжестью заболевания. Укол не делается детям, которым поставлен диагноз по истечении семи дней, а также при отсутствии симптоматики интоксикации и наслоений на лимфоидной ткани. Введение инъекции осуществляется только после анализа поставленной предварительно внутрикожно пробы.

За больными легкой формой наблюдают в течение двух дней без вакцинирования. Назначаются:

эритромицин и рифампицин при легкой дифтерии;
пенициллиновые и цефалоспориновые антибиотики в среднетяжелых и тяжелых случаях.

Длительность курса — до двух недель. Производится полоскание с орошением ротовой области дезинфицирующими растворами. Проводится дезинтоксикация глюкозосолевыми и коллоидными препаратами.

Дифтерия дает осложнения на нервную, кровеносную, сердечно-сосудистую систему. Возможные проявления нарушений кровообращения мозга, кардиопатии, миокардита, острой почечной и полиорганной недостаточности, паралича дыхательных мышц, дифтерийного гепатита.

Возможны неспецифические осложнения, такие как паратонзиллярный абсцесс, пневмония, отит.

Основной профилактической мерой является иммунотерапия. Для этого разрабатывается график вакцинирования детей с трех месяцев путем трехкратного введения вакцин АКДС, АДС с перерывом в 1 месяц. Ревакцинация назначается в 18 месяцев, 11, 14 и 18 лет.

источник

Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.

Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.

Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.

Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания. Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева. Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.

Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.

Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.

При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной. Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.

При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.

Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.

Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.

Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета. Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют. Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.

Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.

В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.

Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании. Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.

При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.

Рис. 5. На фото паратонзиллит.

Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.

Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита. Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем. Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные. При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.

Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.

Скарлатина всегда начинается остро, внезапно. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. В лакунах определяется незначительное количество гноя. В первые сутки заболевания на теле больного на фоне выраженной гиперемии появляется обильная точечная сыпь.

Рис. 7. На фото слева ангина при скарлатине. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. На фото справа сыпь при скарлатине.

Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.

Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.

Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.

При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева. Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит. На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.

Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию. При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона). Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.

При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.

Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.

Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом. Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта. Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.

Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания. При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты. Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.

Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.

Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.

Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.

Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.

Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна. Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные. Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

источник

Дифтерия глотки. Этиология и патогенез. Возбудитель – коринебактерия дифтерии (обладает сильными токсигенными св-ми). Все изменения (местные, общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на которых обычно развивается дифтерийный процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя. Заражение – воздушно-капельным или контактным путем. Классификация. По распространенности — а) локализованная, б) распространенная; по хар-ру локальных изменений зева — а) катаральная, б) пленчатая, в) геморрагическая; по тяжести течения – а) токсическая, б) гипертоксическая. Клиника. Инкубационный период от 2 до 7 дней. Локализованная форма – наиболее частая и наиболее легкая, сначала нередко протекает под видом обычной ангины с небольшой болезненностью при глотании; температура тела не выше 38 град.С, м.б. нормальной; общее состояние нарушено, слабость, недомогание, плохой аппетит; нерезкие явления интоксикации. Дети иногда локализуют боль в зубах, ухе, голове. Распространенная форма – интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможенность, анорексия; температура в первые дни повышается до 38-39 град.С; боль в горле умеренная; имеются фибринозные налеты на миндалинах, дужках, мягком небе, задней стенки глотки, в полости носа и носоглотке, в у маленьких детей часто и в гортани; налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукровичные выделения; значительное увеличение регионарных л/у с обеих сторон. Катаральная форма – протекает наиболее легко, хар-ся умеренным увеличением и гиперемией небных миндалин; начало заб-я постепенное, температура тела субфебрильная; симптомы интоксикации отсутствуют; при данной форме выздоровление может наступить самостоятельно => часто просматриваются (выявление только при бак. исследовании), но через 2-3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба, резко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Пленчатая форма – хар-но более глубокое поражение небных миндалин, они увеличены, гиперемированы, покрыты толстым налетом серо-белого или грязно-серого цвета; на полнокровной слизистой оболочки – уч-ки поверхностного некроза, обильный выпот (состоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов); налет располагается на выступающих частях небных миндалин, затем распространяется на дужки, мягкое небо, язычок, очень плотно спаян с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточащую пов-ть; слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована; верхние шейные л/у умеренно увеличены и слегка болезненны при пальпации. Островчатая форма – на небных миндалинах на фоне слабой гиперемии опред-ся плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серовато-белого цета. Геморрагическая форма – резко выраженная токсическая дифтерия; налеты становятся геморрагическими, появл-ся подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ; эта форма обычно заканчивается смертью. Токсическая форма – отмечаются общая интоксикация, выраженные воспалительные явления в глотке с тяжело снимающимися налетами грязно-серого цвета, выходящими за пределы миндалин с кровоточащей пов-тью после их; появляется отек глотки вплоть до соприкосновения отечных миндалин между собой, отек подкожной клетчатки шеи (иногда и ниже нее); температура 39-40 град.С; отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость; пульс слабый, частый, аритмичный; шейные л/у увеличены; процесс нередко распростаняется на носоглотку, гортань и трахею. Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) — у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента»; выраженная интоксикация с преобладанием фарингеального стеноза; положение тела вынужденное, тризм, быстро нарастающий студневидный отек глотки с четкой демаркационной зоной; миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим содержимым. Осложнения. При токсической форме – миокардит; периферические параличи: а) ранние (1-2 нед) – паралич мягкого неба => его подвижность нарушается => пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость); б) поздними (3-4 нед); редко – периферические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия. Дифтерия гортани. Чаще заб-е возникает вторично в комбинации с дифтерией зева или носа. Клиника. Хаар-на триада симптомов: стеноз, дисфония, соответствующий голосу кашель. 3-и стадии развития заб-я: 1) стадия катаральных явлений – длится от 2 до 4 сут, а у детей младшего возраста – несколько часов; начинается с повышения температуры до 38 град.С; отмечается вялость, бледность кожных покровов, легкая гиперемия слизистой глотки, заложенность носа; появляется навязчивый сухой кашель, сначала сухой, затем лающий. 2) стадия выраженных клинических проявлений – быстро ухудшается общее состояние, появл-ся лающий кашель, который в дальнейшем становится беззвучным, голос угасает до афонии, нарастают симптомы затрудненного дых-я; на голосовых складках и в подголосовой полости появл-ся фибринозные пленки; приступы стенотического дых-я (обусловлены заполнением просвета гортани фибринозными пленками, рефлекторным спазмом внутренних м-ц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином) сначала продолжаются недолго и сменяются периодами покоя, которые становятся все короче, а приступы стеноза все длиннее. 3) стадия асфиксии – дети сонливы, безучастны, лицо становится бледным, с землисто-серым оттенком, конечности холодные, дых-е частое, поверхностное, приступы кашля становятся все реже, пульс нитевидный, АД падает, при общих клонико-тонических судорогах ребенок умирает от паралича дых-го центра. Лечение – введение противодифтерийной антитоксической сыв-ки «диаферм» по способу Безредки 2-3 раза в день, пока налеты не начинают пропадать, затем 1 р/д до их полного исчезновения; при локализованном крупе 10000-40000 АЕ, при распространенном крупе 40000-80000 АЕ, при токсической форме 150000-200000 АЕ. Осложнения. Чаще при токсической форме: нефроз, миокардит, сердечный коллапс, полирадикулоневрит (нервит блуждающего, преддверно-улиткового нерва, паралич мягкого неба, глазных м-ц, поражение двигательных нервов верхних и нижних конечностей).

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник

Дифтерия глотки – это острое воспалительное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой.

Источником (распространителем) дифтерийной инфекции может быть больной человек, реконвалесцент (выздоровевший) или здоровый (переносчик).

Возбудитель попадает в организм воздушно-капельным путем.

Чаще заражение происходит через воздух, но возможна передача инфекции через бытовые предметы (посуду, белье, инструменты, игрушки) и продукты питания (молоко). Более подвержены развитию дифтерии маленькие дети (от 1 до 5 лет). Довольно часто заболевают дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 5 до 10 лет). В последнее время на дифтерию нередко болеют и взрослые, что связано с уменьшением числа прививок.

У больных глоточной дифтерией наблюдают отек и гиперемию слизистой глотки (ее мягких тканей), желтовато-белые или бело-серые налеты на миндалинах. Последние являются признаком дифтерийного воспаления. Оно сопровождается отеком (набуханием) и разрушением покрывного эпителия слизистой оболочки, скоплением фибрина в межклеточном пространстве. Дифтерийное воспаление может распространяться на мягкое небо, небные дужки, слизистую оболочку гортани, трахеи, бронхов, носовой полости, задней (или боковой) стенки глотки.

К местным проявлениям дифтерии относят поражение регионарных (подбородочных, шейных, околоушных) лимфатических узлов и воспалительно-токсический отек жировой клетчатки на шее.

Общая дифтерийная интоксикация приводит к снижению выработки адреналина в надпочечниках. Это вызывает нарушение функций периферической нервной системы (развитие параличей и парезов) и ухудшение работы сердечнососудистой системы. Нарушения со стороны сердечнососудистой системы возникают в результате действия на сердечные мышцы дифтерийного токсина. Он сначала приводит к дистрофическим изменениям в мышечных волокнах, а затем вызывает их воспаление (миокардит). При дифтерии могут наблюдаться признаки токсического поражения многих органов и систем.

Различают локализованную (легкую), распространенную и токсическую (тяжелую) формы дифтерии глотки.

При локализованной (легкой) форме симптомы интоксикации не выражены, фибринозные налеты не выходят за пределы миндалин. Распространенная форма сопровождается умеренными симптомами интоксикации, налет может распространяться на заднюю стенку глотки, язычок и небные дужки. Выраженные симптомы интоксикации и распространенный воспалительный процесс в глотке наблюдается при токсической форме дифтерии. Она может сопровождаться воспалительным отеком подкожной клетчатки на шее и груди.

Инкубационный период при любой форме дифтерии длится от 2 до 7 дней. Больные с локализованной формой дифтерии глотки жалуются на умеренную болезненность при глотании, плохой аппетит, общую слабость. Температура тела у них может быть повышена (чаще не превышает 38 градусов). Локализованную форму дифтерии глотки (в зависимости от вида воспаления) подразделяют на катаральную, островковую и пленчатую.

Катаральная форма характеризуется слабой гиперемией, умеренным воспалением и увеличением миндалин. Общая температура тела невысокая, симптомы интоксикации отсутствуют. При островковой форме заболевания на воспаленных и гиперемированных миндалинах определяются отдельные островки серых налетов. Они могут быть округлыми, в виде капель или полосок.

Пленочная форма характеризуется едва выраженной или умеренной гиперемией слизистой оболочки. Миндалины немного увеличены, покрыты серовато-белым налетом, который (особенно в первые часы заболевания) похож на густую паутину. Этот налет трудно снимается. Процедура его снятия сопровождается повреждением слизистой оболочки и появлением на ней капель крови (характерный признак заболевания). Обнаруживают незначительное увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Распространенная форма дифтерии сопровождается выраженными симптомами интоксикации (слабостью, отсутствием аппетита). Температура тела может достигать 38-39 градусов. Больные жалуются на умеренную боль в горле, (чаще при глотании). Регионарные (шейные, подчелюстные) лимфоузлы незначительно увеличены. При осмотре глотки определяются гиперемия и отек слизистых оболочек глотки и небных миндалин, пленчатые (фибринозные) налеты на слизистой мягкого неба.

Токсическая форма дифтерии может развиваться после локализованной (как осложнение). Начало заболевания сопровождается общей слабостью, вялостью, рвотой (нередко повторной), выраженной болью в горле. У больных отмечается частый пульс, бледное лицо, повышенная температура тела (до 40 градусов). Отек глотки может быть резко выражен. Слизистая оболочка гиперемирована, покрыта плотным налетом серого цвета, который быстро выходит за пределы миндалин. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы болезненны и значительно увеличены. Вокруг них может возникать отек жировой (подкожной) клетчатки.

Дифференциальную диагностику всех форм дифтерии глотки проводят с лакунарной ангиной, паратонзиллитом, заболеваниями крови (в некоторых случаях).

Больных с дифтерией необходимо госпитализировать в инфекционное отделение больницы. Главным мероприятием в лечении любой формы дифтерии является введение пациенту противодифтерийной антитоксической сыворотки.

Для восполнения организма жидкостью и дезинтоксикации назначают реополиглюкин, глюкозу, витамины. С целью профилактики осложнений назначают антибиотики, сердечные и общеукрепляющие препараты. Больным рекомендован постельный режим, калорийное и витаминизированное питание. Больных выписывают домой после полного выздоровления. Критериями последнего являются отсутствие проявлений и симптомов заболевания, удовлетворительное самочувствие и отсутствие дифтерийной палочки в мазках из зева.

Профилактика дифтерии заключается в проведении активной иммунизации детского и взрослого населения. Важным является своевременное выявления и лечение больных, общее укрепление организма и иммунной системы.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

источник

Дифтерия глотки является наиболее частой формой заболевания (70-90%). Встречается у детей любого возраста.

Этиологию дифтерии установили Е.Клебс, обнаруживший в 1883 г. дифтерийную палочку в срезах пленок из зева больного, и ФЛеффлер, выделивший этот же возбудитель в чистой культуре.

Коринебактерия дифтерии обладает сильными токсигенными свойствами. Все изменения при дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на которых обычно и развивается характерный для дифтерии патологический процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным или контактным путем.

Анализ последней эпидемии дифтерии у нас в стране показал, что после многих лет благополучия по дифтерии сформировался неиммунный контингент взрослого населения (до 70%), в связи с чем возросла заболеваемость наиболее тяжелыми формами у людей старше 40 лет (по выражению инфекционистов, «болезнь постарела).

Изменился штамм возбудителя дифтерии, чаще стала выявляться Соrупеbacterium gravis, реже mittis, чему в значительной степени способствовали социальные потрясения и усиление миграции населения.

Классификация по распространенности: локализованная; распространенная. По характеру локальных изменений зева: катаральная; пленчатая; геморрагическая.

По тяжести течения: токсическая; гипертоксическая.

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней.

Клиническое течение дифтерии глотки очень разнообразно и имеет неодинаковую тяжесть. Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены формой заболевания.

Локализованная форма, наиболее легкая и наиболее частая (70-80%), сначала нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликулярной) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Дети иногда локализуют боль в зубах, ухе, голове.

Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит; явления интоксикации нерезкие.

Распространенная форма составляет 3-5% случаев поражений глотки при дифтерии. Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможенность и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38-39 °С. Боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дужках, мягком небе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукровичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон.

Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки от налетов в течение 2-3 дней.

Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умеренным увеличением и гиперемией небных миндалин. Начало заболевания постепенное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Легкие формы дифтерии глотки часто просматриваются. Их распознавание возможно только посредством бактериологического исследования.

При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2-3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опасны в эпидемиологическом отношении.

Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани миндалин. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты толстым налетом серо-белого или грязно-серого цвета. На полнокровной слизистой оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, состоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов.

В первые часы он образует густую паутинную сетку и располагается главным образом на выступающих частях небных миндалин, а затем распространяется на дужки, мягкое небо, язычок. Налет очень плотно спаян с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточащую поверхность (рис. 4.7, см. цветную вклейку). Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно у в е -личены и слегка болезненны при пальпации.

Островчатая форма — на небных миндалинах на сроне слабой гиперемии определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серовато-белого цвета.

Геморрагическая форма — резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Заболевание, как правило, заканчивается смертью.

Токсическая форма — отмечаются общая интоксикация, выраженные воспалительные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за пределы миндалин с кровоточащей поверхностью после их (снимаются с трудом).

Появляется отек глотки различной выраженности вплоть до соприкосновения отечных миндалин между собой, а также отек подкожной клетчатки шеи (иногда и ниже нее). Температура обычно повышена до 39_40 °С.

Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глазами круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота и боли в животе. Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость. Пульс слабый, частый, аритмичный. Шейные лимфатические узлы увеличены.

Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею.

Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный.

Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) как правило, развивается у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента». Спустя несколько часов после начала заболевания развивается значительный отек мягких тканей глотки и шеи при резко выраженной интоксикации («галопирование» симптомов) с преобладанием явлений фарингеального стеноза.

Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студневидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей

Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно обусловлено снижением количества тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ангинами другого происхождения.

Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2-3 лет и вфтозный стоматит, распространяющийся на миндалины.

Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм», которая очищена от балластных белков и вызывает минимальную реакцию. Сыворотку вводят внутримышечно немедленно после установления диагноза и даже при подозрении на дифтерию.

При нетяжелых формах сыворотку обычно применяют однократно, а при налетах повторяют введение через 1 — 2 сут. Первая доза составляет 1/2 или 1/3 общей дозы на курс лечения.

За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции на фоне гипосенсибилизирующей терапии сыворотку вводят дробно, сначала 0,1 мл, через 30 мин — 0,2 мл. Всю остальную дозу вводят внутримышечно через 1-2 ч. Общее количество сыворотки зависит от выраженности дифтерийной интоксикации.

При локализованной форме дифтерии зева и носа общая доза составляет 5000-20 000 АЕ (первая доза 500-15 000 АЕ). При распространенной форме дифтерии зева вводят 30 000-40 000 АЕ (первая доза 15 000-20 000 АЕ).

При токсической форме дифтерии применяют наибольшие дозы сыворотки (150 000-200 000 АЕ в ряде случаев до 750 000 АЕ), инъекции производят в течение первых 2-4 дней 1-2 раза в сутки.

При строгом соблюдении постельного режима и щадящей диете повышенной энергетической ценности одновременно проводится активная дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением препаратов, а в тяжелых случаях — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Назначают гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, витаминотерапию (витамины С, В,, РР); антибиотики для подавления вторичной инфекции; местное орошение глотки, полоскания щелочными растворами, ингаляционную терапию.

Через 7-12 дней после введения сыворотки может развиться сывороточная болезнь: зудящая сыпь, напоминающая крапивницу; артралгия; периферический полиаденит; повышение температуры без резкого нарушения общего состояния.

Симптомы сохраняются от 4 до 15 дней. В лечении используют препараты кальция, антигистаминные средства, гормоны.

В комплексное лечение гипертоксической формы в связи с развитием тромбоцитопении включают гемостатики. П р и лечении этой формы дифтерии значительно увеличивают дозу вводимой противодифтерийной сыворотки, в ряде случаев до 750 000 АЕ на сроне массивной внутривенной дезинтоксикацион-ной терапии одновременно с проведением экстракорпоральной детоксикапки (гемосорбция, плазмасререз). При последней эпидемии дифтерии летальность достигла 16,7%, а у больных с гипертоксической срормой и крупом — 60%, значительно возросло число осложнений.

Осложнения. Миокардит возникает при токсической форме.

Периферические параличи бывают ранними (1-2 нед) — раньше всего появляется паралич мягкого неба, подвижность которого нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость — rhinolalia aperta) и поздними (3-4 нед). Реже наблюдаются периферические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия.

Прививки с применением нативного или адсорбированного анатоксина. Выявление и лечение бациллоносителей дифтерии (свободным от бациллоносительства после лечения считается ребенок после троекратного отрицательного анализа слизи из глотки и носа). Своевременное выявление заболевания, госпитализация и изоляция больного. Четкое выполнение общесанитарных мероприятий. Повышение общей резистентности.

Результаты поиска по теме в других рубриках:

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее при явлениях интоксикации, воспалительного процесса в зеве, глотке, реже в гортани, трахее, носу и других органах с образованием налетов, сливающихся с некротизированной тканью пораженных слизистых оболочек.

При токсических формах поражаются сердце и периферическая нервная система.

Впервые описал клинические признаки дифтерии сирийский врач Аретей Канпадокииский в I в. н. э., и на протяжении нескольких веков дифтерию называли «сирийской болезнью» или «сирийскими язвами». В XVII в. дифтерию называли «garatillo» (петля палача), так как болезнь часто заканчивалась смертью от удушья. В Италии, начиная с 1618 г., дифтерия была известна под названием «болезнь дыхательной трубки», или «удушающей болезни». Для спасения больных уже тогда применяли трахеотомию. «Крупом» дифтерию гортани начали называть в XVIII в. В 1826 г. французский врач Вrеtonneau дал полное описание клинических проявлений дифтерии, которую он назвал «дифтеритом», отметив идентичность дифтеритической и крупозной пленки и доказав, что задушение при дифтерии связано с узостью гортани ребенка. Он же разработал трахеотомию. Его ученик А.Труссо (A.Trousseau) на основании наблюдений, сделанных во время эпидемии дифтерии в Париже в 1846 г., назвал эту болезнь «дифтерия», что подчеркивало значение общих явлений этого острого инфекционного заболевания. В 1883 г. Е.Клебс (E.Klebs) обнаружил возбудителя дифтерии в срезах дифтерийной пленки, а в 1884 г. Ф.Лефлер (F.Loffler) выделил его в чистой культуре. В 1888 г. П.Ру (P.Roux) и Н.Иерсен (N.Jеrsen) получили специфический токсин, а в 1890 г. И.И.Орловский обнаружил в крови больного человека антитоксин и, наконец, в 1892 г. Я.Ю.Бардах и Е.Беринг (E.Вering) независимо друг от друга получили антитоксическую противодифтерийную сыворотку, сыгравшую огромную роль в профилактике этого заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источником возбудителя инфекции является больной дифтерией человек или бактерионоситель токсигенной коринебактерии дифтерии. Инфекция передается воздушно-капельным путем: при кашле, чиханье, разговоре вместе с капельками слюны, мокроты, слизи возбудитель попадает в окружающую среду. Возбудитель весьма стоек во внешней среде, поэтому заражение может происходить через различные предметы, зараженные больным (белье, посуда, игрушки и др.). Больной становится заразным в последние дни инкубационного периода и продолжаег им быть в течение всего периода болезни до освобождения от возбудителя.

За последние 3-4 десятилетия в связи с проведением массовых профилактических прививок заболеваемость дифтерией и частота токсигенного бактерионосительства на территории бывшего СССР и в России резко снизились, однако единичные вспышки этого заболевания все еще возникают.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Возбудителем дифтерии является коринебактерия дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующая токсин, оказывающий выраженное нейротропное действие, поражающим также слизистую оболочку и подслизисгый слой различных полых органов. Имеются также нетоксигенные дифтерийные палочки, которые не опасны для человека.

Входными воротами для возбудителей инфекции обычно являются верхние дыхательные пути, но возможно их проникновение через кожу, половые органы, глаза и др. В месте внедрения коринебактерии дифтерии возникает очаг фибринозного воспаления, из которого в организм поступает выделяемый возбудителем токсин. В процесс вовлекаются близлежащие лимфатические узлы, которые увеличиваются. При токсической форме появляется отек подкожной клетчатки. После перенесенной дифтерии развивается специфический иммунитет.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней, чаще 5 дней. В зависимости от локализации процесса наблюдается большое разнообразие клинических форм болезни. Принято различать дифтерию зева, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаз, наружных половых органов и др.

Дифтерия зева является наиболее частой формой заболевания. Она бывает локализованной, распространенной и токсической.

Локализованная дифтерия зева характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации. По данным разных авторов, частота этого вида дифтерии в первой половине XX в. составляла 70-80%. Болезнь начинается общим недомоганием, слабостью, плохим аппетитом, повышением температуры тела до 38°С. По выраженности местного процесса локализованная дифтерия зева подразделяется на пленчатую, островковую и катаральную формы.

При пленчатой форме обнаруживается небольшое увеличение тонзиллярных (верхних шейных) лимфатических узлов, умеренно болезненных при пальпации. Слизистая оболочка зева легко или умеренно гиперемирована, преимущественно в области миндалин. Последние увеличены, также слегка гиперемированы, отмечается незначительная болезненность при глотании или ее отсутствие. На миндалинах появляется налет, который в первые часы заболевания напоминает густую паутинную сеть. К концу первых или на вторые сутки налет принимает характерные для дифтерии свойства: он становится серовато-белым или грязно-серым, реже желтым с гладкой блестящей поверхностью и четко очерченными краями, располагается главным образом на выпуклых поверхностях миндалин, выступает над поверхностью слизистой оболочки, плотно спаян с подлежащей тканью, удаляется с трудом, на его месте появляются мелкоточечные кровотечения (симптом кровавой росы), всегда имеет фибринозный характер.

При островковой форме на слабо гиперемированных миндалинах обнаруживают плотно спаянные с подлежащей тканью налеты.

Катаральная форма локализованной дифтерии зева проявляется умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией покрывающей их слизистой оболочки. При этом симптомы общей интоксикации выражены незначительно или отсутствуют, температура тела невысокая. Часто такую форму дифтерии принимают за вульгарный катаральный тонзиллит и распознают только на основании бактериологического исследования мазка, взятого с поверхности миндалин или при прогрессировании клинических проявлений дифтерии.

После введения противодифтерийной сыворотки при локализованной дифтерии зева через сутки наступает быстрое улучшение общего состояния больного, температура тела нормализуется, налеты становятся более рыхлыми, и через 2-3 дня зев очищается. Без применения сыворотки локализованная дифтерия зева может прогрессировать: налеты увеличиваются, возможен переход данной клинической формы в следующие — распространенную или токсическую. Спонтанное излечение может наступить при наиболее легких формах дифтерии зева (катаральной и островковой). При пленчатой форме в нелеченных случаях нередко развиваются осложнения (не резко выраженные сердечно-сосудистые расстройства, изолированные парезы токсигенного характера, например парез мягкого неба, иногда легкий полирадикулоневрит.

Распространенная дифтерия зева составляла в прошлом веке 3-5% от всех поражений зева. Симптомы. обшей интоксикации при ней более выражены, чем при локализованной дифтерии зева: усиливается общая слабость с появлением признаков апатии, утрачивается аппетит, спонтанная боль и боль при глотании умеренны, слизистая оболочка зева гиперемирована более ярко, чем при локализованной дифтерии зева, отек ее более значителен. Характерные пленчатые налеты распространяются на другие участки зева, глотки и язычок.

В нелеченных случаях или при позднем введении сыворотки чаще наблюдаются характерные для дифтерии осложнения. В настоящее время распространенная дифтерия зева встречается редко.

Токсическая дифтерия зева иногда развивается из локализованной дифтерии зева, но чаще возникает с самого начала, приобретая выраженные признаки общей интоксикации. Чаще поражает детей в возрасте от 3 до 7 лет. В этом же возрасте возникают наиболее тяжелые ее формы. Дифтерийный круп при токсической дифтерии зева встречается главным образом у детей 1-3 лет, однако его появление не исключено и в более старшем возрасте и даже у взрослых.

Токсическая дифтерия зева обычно достигает полного развития на 2-3-й сутки, причем явления могут прогрессировать еще в течение 1-2 сут, несмотря на введение больших доз противодифтерийной сыворотки, после этого признаки ее идут на убыль. Начинается бурно с высокой температуры тела (39-40°С), может наблюдаться повторная рвота. Пульс частый, нитевидный, дыхание учащенное, поверхностное, лицо бледное. Отмечаются общая слабость, вялость, апатия, реже возбуждение и бред. Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны; вокруг них появляется отек подкожной клетчатки, который иногда распространяется на значительное расстояния (книзу до сосков, кзади — на верхнюю часть спины, вверх — на область щек). Отек мягкий, тестообразный, безболезненный, на шее образует 2-3 и более толстые складки. Кожа над отеком не изменена.

Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии зева является отек мягких тканей зева, никогда не возникающий в такой выраженной степени при вульгарных фарингитах и тонзиллитах. Иногда при таком отеке ткани миндалин и мягкого неба смыкаются, почти не оставляя просвета; дыхание при этом становится шумным, напоминающим храп во время сна, голос — гнусавым, измененного тембра, прием пищи резко затруднен. Гиперемия слизистой оболочки зева чаще носит застойный характер с резко выраженным синюшным оттенком, но может быть и более яркой. Налет в первые часы тонкий паутинообразный, затем более плотный, грязно-серый, быстро распространяющийся за пределы миндалины на мягкое и твердое небо, боковые стенки глотки. Нередко процесс распространяется на носоглотку; в этом случае рот открыт, дыхание становится храпящим, появляются обильные серозные стекловидные выделения из носа, раздражающие кожу в области преддверия носа и верхней губы.

Токсическая дифтерия зева в зависимости от распространенности отека подкожной клетчатки (служащего критерием классификации), коррелирующего но своей величине с тяжестью болезни, разделяется на три степени в зависимости от распространение отека: I — до второй шейной складки, II — до ключицы и III — ниже ключицы. Наиболее тяжелые признаки общей интоксикации, доходящие до сопорозного состояния, наблюдаются при III степени токсической дифтерии зева.

В зависимости от тяжести интоксикационного синдрома и степени выраженности патоморфологических изменений токсическая дифтерия зева подразделяется на субтоксическую, гипертоксическую и геморрагическую формы.

При субтоксической форме описанные выше признаки проявляются в рередуцированном виде. Гипертоксическая дифтерия начинается бурно с высокой температурой тела, повторной рвотой, бредом, судорогами. При этом местные проявления дифтерии могут быть умеренными. Явления общей интоксикации при данной форме преобладают над морфологическими изменениями; наблюдаются адинамия, затемненное сознание, выраженная слабость сердечной деятельности с гемодинамическими нарушениями, сопор, переходящий в кому. Смерть наступает в течение первых 2-3 сут.

Геморрагическая форма характеризуется присоединением к клинической картине токсической дифтерии (чаще III степени) геморрагических явлений. Налеты приобретают геморрагический оттенок, пропитываются лизированной кровью, появляются кровоизлияния под кожу, носовые, глоточные, пищеводные, желудочные, кишечные, маточные и другие кровотечения. Как правило, при этой форме заболевание заканчивается смертью, даже несмотря на своевременно предпринятое и правильное лечение.

Осложнения при дифтерии зева возникают главным образом при токсической ее форме. К ним относятся миокардиты (слабость сердечной деятельности, изменения ЭКГ, ФКГ и др.), моно- и полиневриты, проявляющиеся периодически возникающими параличами мягкого неба (открытая гнусавость, попадание жидкой пищи в нос), глазных мышц (косоглазие, диплопия), мышц конечностей и туловища, а также нефротоксический синдром (белок в моче, явления уремии, почечные отеки). Нередко при тяжелых формах дифтерии развивается воспаление легких, обычно стрептококковой этиологии.

Дифтерия взрослых нередко принимает атипичное течение и напоминает лакунарную ангину, что нередко вводит в заблуждение лечащего врача и затрудняет диагностику. У взрослых возможно возникновение и токсической формы дифтерии.

[17], [18], [19], [20]

источник