Дифтерия уход за больным ребенком

Одно из самых серьезных заболеваний детского возраста – дифтерия. Дифтерия у детей может протекать как со стертыми симптомами, так и с молниеносным течением с летальным исходом. У непривитых детей вероятность тяжелых форм очень велика. Но в условиях поголовной иммунизации, когда показатель вакцинированности населения превышает 97%, вероятность заражения практически исключена.

Дифтерию вызывают микробы – коринебактерии. Они передаются только от человека к человеку, чаще всего в результате воздушно-капельного контакта. Попадание в организм через неповрежденные кожные покровы невозможно, бацилла проникает в ткани через слизистые оболочки или раневые поверхности эпидермиса.

При внедрении в поверхностные слои инфекционные носители провоцируют локальные воспаления и, выделяя экзотоксин в процессе жизнедеятельности, оказывают общее токсическое воздействие на организм. Последнее вызывает серьезные осложнения, оставляющие последствия на всю жизнь.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

По локализации наиболее часто инфекции подвергается зев и гортань. Дифтерия носа, глаз и половых органов практически не встречается и относится к казуистическим явлениям.

Различат следующие формы дифтерии зева:

При своевременно поставленном диагнозе и скором начале лечения болезнь ограничивается локализованной формой и проходит за 6 – 10 дней, заканчиваясь полным выздоровлением. При отсрочке начала лечения высока вероятность распространения инфекции, тогда воздействие экзотоксина на внутренние среды и органы неизбежно. В этом случае болезнь становится опасной для жизни.

Симптомы дифтерии зева в различных стадиях приведены ниже:

• Органы ротоглотки: налет в виде пленки на миндалинах, сплошной или отдельными пятнами (островками);
• Лимфоузлы: увеличены незначительно или умеренно;
• Отек тканей: отсутствует;
• Общее состояние: боль в глотке несильная, температура повышена незначительно.

• Органы ротоглотки: на миндалинах, дужках неба, язычке, плотный налет;
• Лимфоузлы: значительно увеличены в зоне поражения;
• Отек тканей: зев отечен;
• Общее состояние: высокая температура, слабость.

• Органы ротоглотки: заметное увеличение миндалин, специфический сладковатый запах от налета;
• Лимфоузлы: резкое увеличение узлов;
• Отек тканей:отек подкожной клетчатки:- 1-я степень – до кадыка;- 2-я степень – до ключиц;- 3-я степень – распространение на верхнюю часть грудины.
• Общее состояние: очень высокая температура, слабость, отсутствие аппетита, рвота, боли в животе. Развивается почечная и сердечная недостаточность.

Вариантом этих форм болезни служит субклиническая дифтерия зева, когда симптомы выражены неубедительно и самочувствие страдает мало. Однако при отсутствии мер лечения и данная форма может вызвать осложнения.

Локализация инфекции в дыхательном горле вызывает дифтерийный (или истинный) круп. В настоящее время этот тип дифтерии встречается все реже, но не исчез совсем.

Болезни данного типа свойственно быстро прогрессирующее течение. Различают 3 стадии заболевания при отеке гортани и трахеи:

Характерные признаки каждой стадии при отеке и сужении дыхательных путей приведены в таблице.

Важно! Если приступ крупа случился дома, а причина его неизвестна, не стоит полагаться на домашние средства и методы: как ложный, так и истинный круп может развиться молниеносно, его последствия могут быть необратимы. В любом случае необходимо вызвать бригаду неотложной помощи.

В ожидании прибытия врачей нужно:

• Успокоить и отвлечь ребенка – смена акцентов может снизить напряжение и затормозить нарастание симптомов;
• Взять его на руки или усадить;
• Проветрить помещение;
• Увлажить воздух в комнате;
• Дать щелочное питье.

В большинстве случаев болезнь начинается с признаков, похожих на симптомы ОРВИ или ангины. Поэтому диагностируют дифтерию не только по характерным проявлениям, но и при помощи лабораторных исследований – обязательно проводят посев соскобов со слизистых на питательные среды. Уже через сутки возможно выделение коринебактерии.

В редких случаях, дифтерия может возникнуть и у привитых детей, такая ситуация возможна в случае снижения иммунитета ребенка после перенесенных заболеваний. Дифтерия у привитых детей протекает чаще всего без осложнений. Симптоматика заболевания пропадает на 4-7 день заболевания. Однако, в случае, если иммунитет после прививки не выработался, течение болезни у привитых детей аналогичен течению заболевания у непривитых детей.

Важно! Коварство дифтерии – в сходстве первых симптомов с несложными детскими инфекциями. Поэтому при каждом эпизоде подобных заболеваний необходимо обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Основой метод терапии при дифтерии – незамедлительное введение (чем раньше, тем лучше) внутримышечно специфической сыворотки (противодифтерийной). Дозы лекарства и продолжительность лечения при той или иной форме заболевания давно разработаны и успешно применяются медиками. Сама сыворотка перестала быть дефицитом – в каждом населенном пункте есть банк медикаментов первой помощи.

Лечение дифтерии у детей, помимо специализированной помощи, при тяжелых формах заболевания вкючает в себя и неспецифическое лечение (по показаниям):

• Капельные вливания плазмы и альбумина – белковые препараты;
• Введение глюкозы;
• Лечение преднизолоном, кокарбоксилазой;
• Витаминотерапия.

Большое значение при тяжелых формах имеет соблюдение режима (постельного) и создание спокойной обстановки вокруг больного (особенно при крупе). В условиях стационара назначают легкие седативные средства, не вызывающие глубокий сон.

Дополнительные методы лечения, предотвращающие осложнения или уменьшающие их тяжесть:

• Парокислородные ингаляции;
• Удаление слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса;
• Антибиотики для профилактики вторичной инфекции в легких.

При упорном прогрессировании стеноза проводят трахеотомию – прокол в области трахеи для обеспечения поступления воздуха в легкие. В современном лечении эта процедура сопровождается установлением стомы – устройства, которое может предотвратить преждевременное заживление места прокола. По окончании лечения целостность тканей восстанавливают наложением шва.

В подавляющем большинстве случаев дифтерия у детей сегодня закачивается полным выздоровлением. Если болезнь не была своевременно продиагностирована и лечение запоздало, случаются осложнения, даже при не слишком тяжелом, казалось бы, течении.

Слабость как симптом при дифтерии имеет серьезную подоплеку: дифтерийный экзотоксин с током крови проникает в сердечную мышцу и поражает миокард. Уже на второй неделе может быть выявлен миокардит – снижаются сократительная и проводящая функции сердечной мышцы. Обратное развитие (восстановление полноценной работы органа) проходит длительно. Острый миокардит может стать причиной летального исхода при дифтерии.

Осложнения после дифтерии у детей, со стороны нервной системы во время и после болезни, могут спровоцировать невриты в виде атонических парезов и параличей:

• Мягкого неба;
• Наружных мышц глаз;
• Мускулатуры рук и ног;
• Мышц туловища, в том числе шеи;
• Тканей гортани, дыхательных и межреберных мышц, диафрагмы – опасность остановки дыхания;
• Сердечной мускулатуры – грозит остановкой сердца.

При отсутствии фоновой антибактериальной терапии осложнения возникают в виде присоединения вторичной инфекции, чаще всего пневмонии.

Основой эффективной борьбы с дифтерией стала активная иммунизация. Прививка обеспечивает организм антидифтерийным анатоксином, что, в случае заражения, помогает успешно преодолеть болезнь. Иммунитет после прививки, как и после болезни, не слишком стойкий, поэтому регулярно проводят ревакцинацию: детям троекратный курс в младенчестве подкрепляют прививками через 5 лет, а взрослых вакцинируют каждые 10 лет.

Для предотвращения распространения в массах единичных случаев инфекции, больных непременно госпитализируют. В доме после отправки заболевшего в больницу проводят заключительную дезинфекцию, близким вводят внеплановые профилактические дозы анатоксина.

Важно! Не стоит сопротивляться госпитализации ребенка. Его помещают в стационар, где может находиться и один из родителей или другой член семьи. Госпитализация – обязательный этап борьбы с болезнью, предусмотренный международным протоколом лечения.

Выписывают выздоравливающих из стационара после двукратного бактериологического анализа с отрицательным результатом. Допуск в детские учреждения также разрешается по результатам анализов.

В условиях массовой иммунизации появилась прослойка лиц, в организме которых периодически обнаруживают коринебактерии. Сегодня бактерионосительство рассматривается как бессимптомная болезнь, ее стремятся устранить. Но поскольку не каждая бацилла дифтерии токсична, ребенка-бактерионосителя могут допустить в дошкольное или школьное учреждение через 30 дней после установки факта бактерионосительства, если в коллективе все дети привиты от дифтерии.

Таким образом, дифтерия у детей сегодня, благодаря плановой вакцинации, редко проходит в тяжелой форме с необратимыми последствиями. Однако интеграция населения, миграция жителей из стран со слаборазвитой медициной, а также немотивированный отказ некоторых родителей от прививок своему ребенку приводят к единичным спорадическим вспышкам заболевания. Роль близких при малейшем подозрении на дифтерию – немедленное обращение за квалифицированной медицинской помощью.

Помните, что поставить правильный диагноз может только врач, не занимайтесь самолечением без консультации и постановки диагноза квалифицированным врачом.

источник

Дифтерия у детей – это инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, вызванное бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, дифтерийная палочка). Дифтерия чаще всего поражает носоглотку ребенка, но также может затрагивать гортань, бронхи, кожу и другие органы.

С самого рождения организм человека атакуется болезнетворными микроорганизмами. ОРВИ, грипп, корь, дифтерия – далеко не весь перечень заболеваний, подстерегающих ребенка с первых дней жизни.

Чтобы уберечь своего малыша от острой респираторно-вирусной инфекции, достаточно изолировать его на «вирусный» период и с самого рождения укреплять его организм. Когда дело касается детских инфекций, лучшая профилактика – это вакцинация.

Однако некоторые мамы и папы категорически отказываются от прививок, подвергая тем самым своего ребенка колоссальной опасности. Ведь корь или дифтерия у детей может привести к самым плачевным последствиям.

Конечно же, вакцинация не убережет малыша от инфицирования, но болезнь пройдет в легкой форме и не повлечет последствий и осложнений.

Дифтерия – это патология инфекционного характера, остро проявляющаяся в любом возрасте, и без своевременной терапии способная привести к смерти пациента. Известно, что «львиная доля» всех случаев инфицирования приходится на детей до 4 лет.

Возбудитель дифтерии – палочковидная бактерия, обладающая невероятной живучестью, и сохраняющая свои свойства даже при низких температурах.

Оказавшись в организме, палочка начинает вырабатывать смертельный бактериальный яд – экзотоксин. Именно он и представляет смертельную опасность для всего организма.

Микроорганизм сохраняет свою жизнедеятельность на бытовых предметах, игрушках, посуде и т.д. Если подвергнуть коринебактерию кипячению, она гибнет. Также микроб не выносит воздействия хлора.

Восприимчивость к дифтерии составляет около 15% детей, а в основную группу риска входят не привитые дети. Вспышки инфекции приходятся на зиму или весну.

Токсичная палочка попадает в детский организм разными способами:

• В большинстве случаев ребенок заражается дифтерией через слизистые носоглотки;
• Через слизистую оболочку глаз;
• Через половые органы;
• Через кожный покров, если на нем есть царапины, ссадины или другие повреждения.

К счастью, определить место проникновения инфекции несложно, поскольку именно там начинают образовываться раздражения и выделения гнойного характера.

Как правило, микроорганизм разносится по воздуху, особенно при постоянном контакте с больным ребенком или здоровым носителем патологии. Но заразиться контактным путем тоже возможно, если ребенок возьмет предмет, которого касался больной. Иногда дифтерийную палочку можно обнаружить в не обработанном молоке или молочных продуктах.

Основной источник инфекции – больной или носитель, без признаков инфицирования.

С момента заражения до первых проявлений патологии проходит 72 часа. С начала болезни и до полного выздоровления, ребенок заразен.

Симптомы дифтерии у ребенка отличаются в зависимости от области попадания бактерии, но существую общие признаки:

• Опухание лимфоузлов;
• Высокая температура;
• Головная боль;
• Плаксивость и апатичность малыша;
• Припухлость шеи (отечность);
• Ребенок становится малоподвижным и отказывается от еды.

Со временем отек распространяется на ключицы. Чем больше площадь отека, тем тяжелее состояние ребенка.

Особенно часто у малышей возникает дифтерия гортани, развиваясь как самостоятельное заболевание, так и виде осложнения другой формы дифтерии. Серо-белая фиброзная пленка доходит до гортани и «растекается» на голосовой просвет, закрывая ее. В итоге дыхание ребенка затрудняется. Основными симптомами являются:

• Температура 38°С;
• Сухой кашель постепенно переходящий в лающий;
• Сиплость голоса;
• Боль в горле;
• Общая слабость и вялость;
• Спустя 2-3 суток, дыхание свистящее, а вдох затрудненный.

Спустя какое-то время, температура падает, и некоторые родители думают, что «простуда» пошла на убыль. Однако, это большая ошибка! Ведь снижение температуры говорит о том, что болезнь стремительно развивается, отравляя организм малыша.

Болезнь прогрессирует и через несколько дней проявляются следующие симптомы:

• Показатели температуры тела в норме;
• Дыхание «рваное» (аритмичное);
• Иногда случаются самопроизвольные мочеиспускания;
• Ребенок теряет сознание;
• Губы синеют;
• Кожа бледнеет;
• Начинаются судороги.

Если не обратиться к врачу, у ребенка перекрывается дыхание, и он умирает.

В самом раннем возрасте часто диагностируется дифтерия носа, которая имеет следующие проявления:

• Повышение температуры до 38°С;
• Заметная отечность слизистой носа;
• Затрудненное дыхание;
• Боль в горле;
• С одной из ноздрей выходит сукровичная жидкость.

При осмотре полости рта можно заметить, что миндалины сильно увеличены и покрыты серо-белой пленкой, которая практически не удаляется — это самый главный симптом дифтерии.

Существует две разновидности «дифтерийного покрытия»:

Пленочное – миндалины закрыты полностью;

Островчатое – пленка покрывает отдельные островки миндалин.

Сначала это прозрачная и легко удаляемая пленочка. Спустя какое-то время она становится плотнее и приобретает серо-белый оттенок.

Неудивительно, что многие родители принимают начальную стадию дифтерии за обычную простуду и борются с заболеванием самостоятельно. Однако следует знать: там, где речь идет о здоровье маленького ребенка – самолечение неуместно. Обращайтесь к врачу при первых подозрениях на простуду и получайте безопасное и грамотное лечение.

Некоторые родители принимают проявления дифтерии за симптомы ангины и начинают лечение на дому. Данное обстоятельство приводит к тому, что дифтерия прогрессирует и отравляет детский организм.

Чтобы избежать подобного, следует знать основные отличия между этими схожими патологиями:

Миндалины при дифтерии покрыты пленкой белого цвета, а при ангине миндалины красные, воспаленные, иногда с желтоватым налетом или гноем.

При дифтерии в воспалительный процесс вовлекается небо, а при ангине поражаются только миндалины.

Сильные боли при глотании характерны для ангины, но при дифтерии боль слабовыраженная, а больной чувствует дискомфорт.

После обследования и постановки диагноза ребенка помещают в инфекционное отделение и вводят противодифтерийную сыворотку. Дозировка зависит от возраста ребенка, его состояния и формы заболевания.

Как только налет начинает исчезать, малышу назначаются антибиотики, подавляющие болезнетворные микроорганизмы.

Следует отметить, что дифтерия у непривитого ребенка протекает остро и крайне тяжело. Симптомы стремительно проявляются, а осложнения почти неизбежны.

Если ребенок привит от дифтерии, в большинстве случаев он становится здоровым носителем. Если все-же инфицирование случается – проявления слабые, а выздоровление абсолютное.

Дифтерия – это заболевание, опасное своими последствиями, особенно в детском возрасте. Без адекватного, а главное, быстрого лечения, токсичная бактерия разносится по внутренним органам и системам организма. Как правило, подобное происходит с не привитыми детьми. Основные осложнения:

• Сбои в работе ЦНС;
• Серьезные поражения почек;
• Токсический шок – как следствие серьезного отравления организма;
• Воспаление легких;
• Поражение сердечной мышцы.

Самая главная профилактическая мера – своевременная вакцинация против дифтерии. Конечно же, можно изолировать ребенка, если в коллективе выявили дифтерию. Однако, к тому времени может быть поздно, ведь заражение происходит при малейшем контакте с инфицированным.

Следует помнить, что самолечение может повлечь тяжелые осложнения, даже если малышу проводилась вакцинация. Поэтому, следует обращаться к врачу при первых подозрениях на инфекцию.

Внимание! Употребление любых лекарственных средств и БАДов, а так же применение каких-либо лечебных методик, возможно только с разрешения врача.

источник

Дифтерия — это тяжелое заболевание, которое развивается не за счет действия возбудителя, которым в данном случае являются дифтерийные коринебактерии, а за счет его токсина. Следует отметить, что при контакте с источником инфицирования заболевают далеко не все. Восприимчивость к дифтерии составляет, по разным данным, 10-30%.

Заболеваемость и тяжесть протекания дифтерии находятся в прямой зависимости от социальных условий. Наибольшее значение имеет скученность проживания, низкий уровень гигиены, недоедание, алкоголизм и наркомания. Возрастным фактором риска является группа младше 5 и старше 40 лет. Кроме того, группой риска по отношению к дифтерии являются дети с хроническими заболеваниями и сниженными функциями иммунной системы, в чем не последнюю роль играет наследственность. Каждый шестой-седьмой ребенок является тем слабым звеном, которое поражает эта инфекция. Следует особо отметить, что хронический тонзиллит значительно повышает риск заболевания дифтерией.

Возбудителем дифтерии, как было сказано выше, является дифтерийная коринебактерия. Заболевание передается воздушно-капельным путем и характеризуется развитием своеобразного воспаления в месте входных ворот инфекции, интоксикацией и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем. Источником инфекции является больной человек и носитель дифтерийных палочек. Инкубационный период составляет 3-10 дней.

Проявления дифтерии настолько разнообразны, что до 19 века отдельные ее формы считались различными заболеваниями. В зависимости от места внедрения возбудителя заболевания могут различать несколько видов дифтерии:

• дифтерия зева,
• дифтерия носа,
• дифтерия гортани,
• дифтерия кожи,
• дифтерия глаз,
• дифтерия наружных половых органов и др.

Наиболее распространенными являются дифтерия зева и гортани.

1. Воспаление проявляется образованием пленки серовато-белого или грязно-серого цвета, возвышающейся над пораженной поверхностью. Пленка имеет четкие границы, распространяется на близлежащие пространства.
2. Боль в области воспаления умеренная, покраснение неяркое, лимфоузлы увеличены, плотные, малоболезненные. Тяжесть состояния не соответствует картине в глотке, что отличает дифтерию от ангины.
3. Температура тела держится в пределах 37,5-38,5ºС.
4. Интоксикация соответствует величине местного процесса (чем больше пленки, чем тяжелее состояние).

Наиболее часто, практически в 90% случаев, встречается дифтерия зева. При этой форме заболевания на миндалинах образуются характерные налеты, которые быстро утолщаются, становятся плотными, покрывают значительную часть, а иногда и всю поверхность миндалин. Лимфоузлы болезненные.

Другой распространенной формой является дифтерия гортани, которая может протекать на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Общее состояние и самочувствие почти в норме. Затем появляется сухой «лающий» кашель и осиплость голоса. Слизистые зева и носа чистые, без налетов, катаральные явления отсутствуют, нарушений дыхания нет. Этот период длится 1-3 дня, затем кашель и голос теряют звучность, и появляется шумное затрудненное дыхание — приступы удушья. Затруднение дыхания, осиплость и потерю голоса вызывают налеты, спазмы и отеки гортани. Потеря голоса может быть длительной. Дифтерия гортани с признаками удушья является истинным крупом.

Легкие формы дифтерии возможно лечить в домашних условиях полосканием и орошением глотки растворами антисептиков. Но это необходимо делать под наблюдением врача. Поскольку существует большое количество атипичных форм дифтерии, врач старается брать мазок из горла больного при любой ангине, чтобы не пропустить более грозное заболевание — дифтерию.

Главные опасения медработников связаны с нераспознанной токсической формой дифтерии, которая заканчивается летальным исходом или тяжелейшими осложнениями.

Тяжелые и среднетяжелые формы дифтерии лечат в стационаре. Главным средством лечения является введение антитоксической сыворотки. Эта мера, проведенная в первые 3 дня болезни, уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть и длительность.

Большое значение при уходе за больным имеет режим. Постельный режим должен соблюдаться в течение 10-30 дней от начала заболевания.

В тяжелых случаях применяется специфическая терапия, направленная на дезинтоксикацию организма, поддержку работы почек и сердца, а также общеукрепляющие процедуры.

источник

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся фиброзным воспалением на месте входных ворот и явлениями интоксикации, вызывающей (при отсутствии адекватного лечения) миокардит, полиневрит, инфекционно-токсический шок, нефроз и другие осложнения.

Эволюция клинической картины болезни на фоне резкого снижения заболеваемости создает реальные трудности для ранней диагностики, к тому же редкость дифтерии в современных условиях притупляет бдительность врача в отношении данной патологии. Тем не менее следует помнить, что при ничтожно малой заболеваемости и в настоящее время еще сохраняется летальность от токсической дифтерии, обусловленная запоздалым (после 3-го дня болезни) введением противодифтерийной сыворотки и отсутствием комплексной патогенетической терапии.

Этиология. Возбудитель дифтерии открыт в конце прошлого столетия Т. Клебсом и Ф. Леффлером. Дифтерийные бактерии имеют вид тонких, слегка искривленных палочек, длиной до 8 мкм, с булавовидными утолщениями на концах. Палочка грамположительная, при окраске по Нейссеру в утолщениях выделяются ярко-синие зерна волютина.

Патогенные свойства дифтерийной палочки определяются продуцируемым ею экзотоксином.

Дифтерийная палочка устойчива в окружающей среде, хорошо переносит низкую температуру (до —20°С), может долго сохраняться на предметах, которыми пользовался больной. В высохшей слизи она сохраняет жизнеспособность в течение ряда недель, в то же время быстро гибнет при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств (фенола, хлорамина, перекиси водорода и др.).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные дифтерией и реконвалесценты, продолжающие выделять возбудителя, а также здоровые носители токсигенных штаммов дифтерийных бактерий.

Путь передачи инфекции при дифтерии — воздушно-капельный. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами для возбудителя дифтерии являются слизистые оболочки и раневая поверхность кожи. В процессе жизнедеятельности дифтерийные палочки продуцируют экзотоксин, нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы. Ведущим фактором патогенности дифтерийных бактерий является дифтерийный токсин.

Изменения возникают не только на месте первичной выработки токсина. Лимфогенное и гематогенное распространение последнего приводит к поражению других органов и систем.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Локализация первичного воспалительного процесса определяет клинические формы дифтерии. По локализации выделяют дифтерию зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, наружных половых органов, кожи (у новорожденных — дифтерию пупка). При сочетании нескольких из указанных локализаций говорят о комбинированной форме дифтерии. Общим для дифтерии любой локализации является воспалительный процесс на месте внедрения возбудителя с образованием плотных фибринозных налетов.

Дифтерия зева. В современных условиях составляет до 95—98% всех случаев дифтерии. Заболевание начинается с болей в горле, недомогания, повышения температуры тела, т. е. признаков, лишенных какой — либо специфичности. С первых часов отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки миндалин, появляются участки белесоватости, которые постепенно приобретают вид характерных для дифтерии налетов. На вторые сутки болезни налеты имеют гладкую поверхность, четко очерченные края, которые как бы наплывают слегка на близлежащую слизистую оболочку и выстоят над ее поверхностью. Налеты плотно связаны с подлежащей тканью, цвет их серовато-белый. Одновременно с формированием налетов увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, расположенные у угла нижней челюсти, возможно появление отека шейной клетчатки.

Характерен параллелизм между интенсивностью местных воспалительных изменений и клиническими проявлениями интоксикации. По выраженности местных и общих (токсических) явлений дифтерию зева подразделяют на локализованную (легкую), распространенную (среднетяжелую), токсическую (тяжелую).

При локализованной форме воспалительная реакция в области миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов слабо выражены, налеты имеются только на миндалинах, температура тела редко превышает 38—38,5°С, интоксикация минимальная. В зависимости от протяженности налетов различают точечно-островчатую и пленчатую (тонзиллярную) формы. При последней на миндалинах имеется один или 2—3 крупных участка, покрытых пленкой. Возможна и катаральная форма локализованной дифтерии зева, при которой налетов не отмечается совсем, имеется лишь легкая гиперемия миндалин, интоксикация отсутствует, температура тела субфебрильная или нормальная. Отсутствие при данной форме основного признака дифтерии (фибринозной пленки) позволяет считать катаральную форму атипичной. Диагностируют ее только при наличии соответствующих лабораторных данных.

Распространенная форма характеризуется появлением типичны: налетов не только на миндалинах, но и на небных дужках, язычке, мягком нёбе. Признаки интоксикации (недомогание, головная боль, расстройство сна, анорексия, рвота, лихорадка) и реакция со стороны лимфатических узлов более выражены, чем при локализованной форме. Без введения противодифтерийной сыворотки эта форма переходит в токсическую.

Главным отличием токсической формы в разгар заболевания (на 2—3-й день болезни) является отек подкожной жировой клетчатки. При этом всегда имеются отек миндалин, язычка, края мягкого неба и обширные налеты. Они сплошь покрывают миндалины и язычок, нередко распространяясь на мягкое небо. Отечность мягких тканей зева может быть выражена настолько резко, что миндалины соприкасаются между собой, отодвигая язычок кзади. Носовое дыхание бывает затруднено, голос приобретает носовой оттенок, возникает сладковато-гнилостный запах изо рта. Вследствие отека подкожной жировой клетчатки сглаживаются контуры нижней челюсти. При поколачивании над местом отека выявляется зыбление (симптом «желе»), при собирании кожи в складку отмечается симптом «выскальзывания». Кожная складка на месте отека утолщена, цвет кожи не изменен. Общие явления выражены резко: лихорадка достигает 39,5—40°С, наблюдаются повторная рвота, вялость, отсутствие аппетита.

При токсической дифтерии зева имеется параллелизм между протяженностью налетов, выраженностью местного отека мягких тканей, распространенностью отека подкожной жировой клетчатки шеи и количеством поступающего в кровь токсина — основного повреждающего фактора при этом заболевании. Чем больше токсина фиксируется тканями, тем вероятнее возможность осложнений, омрачающих прогноз при позднем введении антитоксической сыворотки.

В соответствии с протяженностью отека различают разные по степени тяжести токсические формы дифтерии. При распространении отека до середины шеи диагностируют токсическую дифтерию зева I степени. Если отек достигает ключицы, то следует констатировать токсическую дифтерию II степени. При III степени тяжести отек часто выполняет яремную и подключичные ямки, спускается ниже ключицы до II—III ребра и ниже. Иногда в подобных случаях отек имеется на заднебоковой поверхности шеи и верхней части спины.

При субтоксической форме отек подкожной жировой клетчатки наблюдается только в области тонзиллярных лимфатических узлов, возможна и односторонняя его локализация. В таких случаях изменения в зеве максимально выражены на соответствующей стороне.

В начале заболевания, когда не обнаруживается еще отек шейной клетчатки для ориентировочного суждения о тяжести дифтерии зева следует учитывать выраженность интоксикации и отека слизистых оболочек ротоглотки, протяженность налетов, степень увеличения регионарных лимфатических узлов, а также динамику патологических проявлений. Бурное развитие и резкая выраженность указанных симптомов уже в первые сутки болезни позволяют предполагать гипертоксическую или токсическую дифтерию зева III степени. В таких случаях еще до появления отека шейной клетчатки развивается инфекционно-токсический шок I степени, который без специфического лечения быстро прогрессирует, достигая на 2-3-и сутки болезни II степени, на 4—5-е сутки — III—IV степени. Правильная оценка тяжести состояния в период формирования клинических признаков дифтерии имеет значение для своевременного назначения адекватной терапии и спасения жизни больного.

Дифтерия носа. Протекает без выраженных симптомов интоксикации и может начинаться незаметно. Подозрение на дифтерию возникает обычно при упорном сукровичном отделяемом из носа и раздражении кожи у входа в полость носа. При риноскопии на перегородке носа обнаруживают эрозии, кровянистые корочки или фибриозную пленку. При отсутствии специфической терапии возможно распространение процесса на слизистые оболочки зева, гортани, кожу.

Дифтерия гортани. В этом случае наряду с общим недомоганием развивается синдром крупа: «лающий» кашель, изменение голоса, инспираторная одышка. Поначалу обращают внимание лишь легкая осиплость и грубый кашель. Через 1—2 дня симптомы крупа нарастают. Более отчетливо обозначаются затруднение дыхания и втяжение уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве (стеноз гортани I степени). В дальнейшем (при отсутствии специфической терапии) развивается стеноз II степени — шумное дыхание сохраняется постоянно и даже во время сна полностью не проходит. Кашель становится беззвучным (афония).

При стенозе III степени инспираторная одышка резко выражена, ребенок беспокоен, мечется, не может уснуть. Дыхание слышно на расстоянии; имеются грубые втяжения яремной ямки, межреберной, нижней части грудины; напряжена грудиноключичнососцевидная мышца. Появляются потливость, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, выпадение пульса на вдохе, плохо проводится дыхание. Симптомы стеноза III степени свидетельствуют о приближающейся асфиксии и являются показанием к немедленному оперативному вмешательству (назотрахеальная интубация или трахеотомия). В противном случае наступает асфиксия (IV степень стеноза) — усиливается цианоз, появляется слабость, мышечная гипотония, спутанность сознания, судороги, брадикардия, едва ощутимый пульс, при запаздывании оперативного вмешательства наступает смерть.

Помимо локализованной (преимущественно среднетяжелой формы) дифтерии гортани возможен распространенный процесс (нисходящий дифтерийный круп), когда наряду с поражением истинных голосовых связок фибринозные пленки образуются в трахее (распространенная дифтерия гортани А) или в трахее и бронхах (распространенная дифтерия гортани В). Угроза развития асфиксии в таких случаях особенно велика (тяжелая форма дифтерии).

Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов, пупка. Наблюдается в современных условиях крайне редко.

Диагноз. Диагностика дифтерии трудна, главным образом потому, что должна осуществляться в ранние сроки, когда еще не проявились в полной мере все характерные признаки болезни. Формирование достаточно типичной клинической картины дифтерии происходит в первые 2—3 сут. Большая изменчивость симптомов и разнообразие клинических форм болезни дезориентируют врача при однократном эпизодическом осмотре больного. Учитывая, что окончательные результаты бактериологического исследования нередко запаздывают и могут быть отрицательными, а введение противодифтерийной сыворотки в поздние сроки болезни не эффективно, необходимо стремиться распознать дифтерию по клиническим данным в течение первых 2—3 сут болезни, еще до получения результатов лабораторного исследования.

Наиболее важна ранняя диагностика токсической формы дифтерии зева. Основным критерием при этом служит отек слизистых оболочек ротоглотки сочетании с обширными налетами, которые имеют тенденцию к уплотнению, слиянию и переходу с миндалин на близлежащие участки слизистой оболочки. Важно учитывать и другие, свойственные дифтерийным налетам черты: гладкую поверхность, серовато-белый цвет, наплыв на неизмененную близлежащую слизистую оболочку, тесную связь с подлежащей тканью. Следует помнить, что перечисленные признаки формируются постепенно, соответствующую динамику можно уловить при повторных осмотрах зева в течение нескольких часов. Раннее обращение к врачу и активное наблюдение за больным имеют решающее значение для своевременной диагностики. Отек подкожной шейной клетчатки, выявляемый на 2-е сутки болезни, является веским доводом в пользу токсической дифтерии зева. Отказываться от этого диагноза не следует и в случае отмечаемого иногда к 3-му дню болезни улучшения самочувствия (не состояния!) больного за счет нормализации температуры тела и уменьшения болей в горле. Уменьшение болевых ощущений обусловлено вероятнее всего анализирующим влиянием токсина на нервные окончания в области миндалин и слизистой оболочки глотки. Определенную помощь в диагностике могут оказать изменения окраски слизистых оболочек зева; ко 2—3-му дню болезни, вследствие пареза капилляров, гиперемия сменяется цианозом.

Таким образом, на 2—3-й сутки заболевания, когда проявляются все характерные черты токсической дифтерии зева, диагностика вполне возможна по клиническим данным. Результаты бактериологического исследования в большинстве случаев подтверждают установленный в ранние сроки (по клиническим данным) диагноз. Однократный отрицательный результат бактериологического исследования не исключает в таких случаях диагноза дифтерии.

Для успешности бактериологического исследования необходимы правильный забор материала (с краев налета, натощак, без предварительного полоскания зева), быстрая транспортировка его в лабораторию, использование соответствующей питательной среды, определение токсигенности выделенной культуры.

В редких случаях для постановки диагноза дифтерии может быть использовано тестирование сыворотки крови больного на содержание антитоксина. Так, например, диагностика катаральной формы локализованной дифтерии зева невозможна без указанного серологического исследования. В очагах дифтерии, где подозревают указанную форму болезни, возможно и носительство дифтерийных бактерий. Неспецифическое катаральное состояние слизистых оболочек глотки у носителя может послужить поводом для ошибочного предположения о катаральной форме локализованной дифтерии зева. Достоверный диагноз в таких случаях возможен при нарастании титра антитоксина с цифр, лежащих ниже защитного уровня (менее 0,03 АЕ/мл), до превышающих этот уровень в несколько раз.

Помимо лабораторного обследования, при постановке окончательного диагноза следует учитывать эпидемиологическую ситуацию и совокупность клинических данных на протяжении всего заболевания.

Лечение. Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации. В лечении решающее значение имеет антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Антитоксический эффект достигается при возможно более раннем введении сыворотки, так как в этом случае удается предотвратить фиксацию тканями массивных доз токсина. При гипертоксической дифтерии для предупреждения летального исхода сывороточную терапию необходимо начинать в первые часы заболевания, при других формах — не позже 3-го дня болезни. Раннее введение сыворотки предупреждает развитие осложнений, а при дифтерии гортани позволяет избежать оперативного вмешательства.

Противодифтерийную сыворотку получают из крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным токсином. Во избежание анафилактических реакций на чужеродный белок перед введением необходимой дозы проводится проба на чувствительность к лошадиному белку. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Если через 20 мин на месте введения не отмечается реакция или образуется папула диаметром не более 9 мм, то вводят ОД мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 1ч — положенную дозу (внутримышечно). В случае анафилактической реакции на пробные дозы лечение токсических форм II—III степени, гипертоксической формы проводят под защитой наркоза и гормональных препаратов.

При тяжелом состоянии, наличии признаков инфекционно-токсического шока наряду с противодифтерийной сывороткой необходимо введение больших доз преднизолона (5—20 мг/кг) или гидрокортизона (20—75 мг/кг в сутки). Для восстановления объема циркулирующей крови требуется введение альбумина (5— 10%), реополиглюкина до 10—15 мл/кг, сначала струйно (до ликвидации коллапса), а затем — капельно, чередуя коллоидные растворы с 10% раствором глюкозы (в соотношении 1:2). Одновременно назначается лазикс или маннитол. Показаны витамины С, В6, кокарбоксилаза. Для улучшения микроциркуляции используют также антигистаминные препараты, трентал, эуфиллин. При ДВС-синдроме назначают гепарин, свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз. При дифтерии гортани наряду с сывороточной терапией необходим щадящий режим, исключающий волнение ребенка, так как беспокойство усиливает явления стеноза за счет спазма мускулатуры гортани. Показаны седативные средства, горячая ванна, паровые ингаляции. Может быть полезным пребывание больного в атмосфере повышенной влажности в специальных палатках. Назначение кортикостероидных гормонов уменьшает отек слизистой оболочки гортани.

Больной крупом должен быть под непрерывным наблюдением медицинского персонала. При нарастании стеноза может потребоваться оперативное вмешательство. Показанием для оперативной помощи являются стойкие, резко выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки, беспокойство ребенка, потливость, выпадения пульса, ослабление дыхательных шумов, намечающийся цианоз губ, бледность. Наличие указанных признаков говорит об опасности асфиксии. При локализованной дифтерии гортани и распространенном крупе А проводят назотрахеальную интубацию пластиковыми трубками, при нисходящем крупе В — трахеостомию с последующим отсасыванием отторгающихся пленок. Развитие тяжелых сердечнососудистых расстройств при токсических формах дифтерии требует назначения строгого постельного режима, продолжительность которого зависит от течения болезни. При отсутствии осложнений постельный режим следует соблюдать в зависимости от тяжести дифтерии 3—6 нед, при осложнениях — вплоть до восстановления нарушенных функций.

При появлении симптомов миокардита, помимо строжайшего постельного режима, назначают нитрат стрихнина внутрь и подкожно до 5—6 раз в день внутривенное введение 20% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, рибоксина, преднизолон внутрь (2—4 мг/кг в сутки), по показаниям — курантил, трентал, гепарин (для профилактики тромбоэмболических осложнений).

При развитии полиневрита вводят парентерально витамины группы В и нитрат стрихнина, назначают прозерин, галантамин. При нарушении глотания проводится кормление через зонд, при скоплении слизи в дыхательных путях — дренажное положение и последующее отсасывание мокроты, при резко ограниченной экскурсии грудной клетки и кислородной недостаточности — аппаратное дыхание.

Антибиотики имеют ограниченное применение. Они безусловно показаны в случаях инфекционно-токсического шока, при крупе, а также распространенных полиневритах с нарушением функции дыхательной мускулатуры для профилактики и лечения пневмоний.

источник

Статистические данные Роспотребнадзора по РФ о заболеваемости дифтерией. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса и профилактики дифтерии. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и ухода при дифтерии. Методы обследования.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

дифтерия лечебный диагностический

Дифтерия на сегодняшний день является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний. Именно поэтому важно знать не только методы ее лечения, но и понимать саму ее суть, уметь распознавать ее в случае заражения и знать методы профилактики.

Эпидемия дифтерии была известна еще Гиппократу. Первое достоверное описание дифтерии принадлежит историку-врачу Аретею, жившему в I веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, трахеальная ангина, удушающая болезнь, болезнь дыхательной трубки и т. д. С XVIII века по настоящее время применяется термин «круп» при поражении дифтерийным процессом гортани.

Существует мнение, что родиной дифтерии является Азия, откуда она проникла в Европу и постепенно распространилась по всему земному шару. Известны обширные эпидемии дифтерии в XVII и XVIII столетиях, наводившие ужас на население Европы, особенно Италии и Испании. В XVIII веке дифтерия появилась в Англии, Германии, Голландии, Швейцарии, Северной Америке. С первой половины XIX века эпидемии дифтерии регистрировались почти во всех странах мира с высокой детской смертностью.

Возбудителем дифтерии является бактерия Corynebacterium diphtheria. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах пленок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Т. Клебсом. Через год Ф. Леффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен (1884-1888 гг.). Э. Беринг в 1894 г., выделив анатоксин, предложил для лечения болезни антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Анатоксин обнаружил Г. Рамон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

До недавнего времени дифтерия была широко распространена во всех странах. Заболеваемость составляла 400-500 случаев на 100 тыс. детей, смертность при тяжелых токсических формах превышала 50 % (до введения в практику прививок и сывороток). В связи с массовой активной иммунизацией произошло снижение заболеваемости дифтерией. Но и в настоящее время возможны групповые заболевания инфекцией.

В нашей стране с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года.

Традиционно это заболевание считалось «детской инфекцией», однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.

С 1977 года в мире вступила в силу расширенная программа иммунизации, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, резко снизить или искоренить дифтерию, полиомиелит, коклюш, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.

В Российской Федерации, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика».

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена тем, что несмотря на единичные случаи заболевания дифтерией, эпидемическая ситуация в отношении этой инфекции требует строго контроля.

Цель исследования: изучить роль медсестры в лечебно-диагностическом процессе и профилактике дифтерии.

Для достижения поставленной цели курсовой работы необходимо решить следующие задачи:

— на основе теоретических данных современных литературных источников выявить особенности этиологии, эпидемиологии, клинической картины и профилактики дифтерии;

— провести практическое исследование и определить динамику заболевания на территории России;

— проанализировать данные и сформировать основные принципы и тактику работы медицинской сестры с пациентами при обнаружении данного заболевания и профилактики.

Объект исследования: статистические данные Роспотребнадзора по Российской Федерации о заболеваемости дифтерией.

Предмет исследования: сестринский уход, предоставляемый пациентам.

В данной работе были использованы следующие методы исследования:

-анализ теоретических источников;

— обработка статистических данных.

Структура исследования: курсовая работа состоит из:

— списка использованной литературы.

Практическая значимость данного исследования заключается в разработке конкретных рекомендаций по работе медицинской сестры с пациентами. Полученные в результате исследования данные могут иметь применение в практической работе среднего и младшего медицинского персонала, сформулированные рекомендации могут быть использованы для создания программ, проведения бесед.

Глава 1. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса и профилактики дифтерии

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Повреждающее действие на органы и ткани обусловлено токсином, выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения. [4]

Этиология и эпидемиология

Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. coryne — булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L рис. 1. Выделяют 2 основных биовара возбудителя (gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патогенности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильнодействующим бактериальным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать болезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 месяцев). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50-60° этиловым спиртом — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60°С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства. [2]

Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стертой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 суток (иногда до 3 месяцев). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного носительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах.[5]

Основные входные ворота инфекции — слизистые оболочки ротоглотки, реже — носа и гортани, еще реже — конъюнктива, уши, половые органы, кожа рис.2. Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая пленка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при легком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налетов.

Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отека окружающих тканей. Токсин не только повышает порозность эндотелия кровеносных сосудов, но и вызывает парез лимфатических сосудов, что становится причиной формирования отека. В тяжелых случаях отек нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отек шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах — сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках. [5]

Клинические проявления и осложнения

I. По локализации процесса.

3. Дифтерия редких локализаций:

4. Комбинированные формы дифтерии:

— дифтерия ротоглотки и носа,

— дифтерия гортани и глаз и так далее.

II. По распространенности налетов

а) локализованная (легкая форма):

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

— гортань + трахея + бронхи. [1]

Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (чаше 3 — 5 дней). Выделение различных клинических форм дифтерии проводят с учетом локализации и характера патологического процесса. В зависимости от локализации различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, потных органов, кожи. Типичным для дифтерии бывает образование и месте входа инфекции фибринозных налетов и отека, однако в некоторых случаях, когда воспалительная реакция выражена слабо, фибринозные налеты могут отсутствовать, и заболевание протекает и катаральном варианте. Дифтерия может быть локализованной (когда процесс ограничен одной анатомической областью), распространенной (с поражением двух близкорасположенных анатомических областей) и комбинированной (с поражением двух анатомически не связанных друг с другом областей). По распространенности отека подкожной клетчатки определяют тяжесть заболевания. Наиболее тяжелыми являются субтоксическая, токсическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы дифтерии.

Наиболее часто регистрируется дифтерия ротоглотки, которая составляет до 90 — 95 % всех случаев дифтерии и в 70 — 75 % случаев носит локализованный характер.

Локализованная дифтерия ротоглотки является наиболее легкой формой заболевания. Она может протекать по катаральному, островчатому или пленчатому варианту. Интоксикация обычно бывает выражена умеренно, температура, хотя и может достигать высоких значений, не бывает длительной. Больные отмечают появление боли в горле при глотании, головной боли, слабости. Кожные покровы бледные. При осмотре ротоглотки выявляются увеличение (за счет отека) небных миндалин, умеренная гиперемия, небольшое увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При катаральном варианте никаких налетов на миндалинах не определяется, в силу чего поставить диагноз дифтерии у таких больных бывает достаточно трудно. При островчатом варианте дифтерии определяется одно или двустороннее поражение миндалин, которое характеризуется, помимо указанных выше симптомов, наличием налетов на небных миндалинах в виде небольших островков размером от одного до нескольких миллиметров. Пленчатый вариант локализованной дифтерии ротоглотки характеризуется формированием фибринозных пленок на миндалинах (процесс может быть одно- или двусторонним), которые не выходят за пределы пораженных миндалин рис. 3. Налеты имеют бело-серый с перламутровым оттенком цвет, гладкие и плотные. Поскольку фибриноз налеты пропитывают ткань миндалин,снимаются они с трудом. Попытки снятия налета шпателем обычно приводят к кровоточивости ткани миндалин. Типичный характер налетов при пленчатом варианте локализованной дифтерии ротоглотки обычно встречается не более чем в трети случаев. При позднем обращении больных за медицинской помощью налеты могут достаточно легко сниматься без выраженной травматизации ткани миндалин. Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки относится к числу легких форм болезни, следует помнить, что в некоторых (нелеченных) случаях она может прогрессировать и переходить в распространенную и даже токсическую форму заболевания.

При распространенной дифтерии ротоглотки всегда выявляются фибринозные налеты, распространяющиеся с миндалин на любые окружающие их мягкие ткани рис. 4. Данная форма заболевания встречается в 3 — 11 %. По своему клиническому течению она мало отличается от локализованной формы дифтерии. У больных выявляются боль в горле, головная боль, увеличение и умеренная болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Отека слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи у больных не бывает.

Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки относится к тяжелым формам заболевания. Как правило, субтоксическая и токсические формы развиваются у непривитых и лиц, имеющих низкие титры антитоксических антител (например, прошедших неполный курс вакцинации). Заболевание характеризуется более ярко выраженными признаками. При осмотре ротоглотки выявляются признаки распространенной дифтерии, миндалины отечные, багрово-цианотичного цвета. У больных отмечается умеренный отек дужек, язычка и мягкого неба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, отмечается изменение контура шеи, имитирующее отек подкожной клетчатки в области увеличенных регионарных лимфатических узлов. Более внимательный осмотр позволяет установить отсутствие отека подкожной клетчатки шеи. Изменение контура шеи обусловлено отеком самих лимфатических узлов и окружающих их тканей. Часто процесс имеет одностороннюю локализацию.

Токсическая дифтерия ротоглотки характеризуется быстрым прогрессированием заболевания. Температура, как правило, уже с первых дней заболевания достигает высоких значений, отмечаются ознобы, выраженная боль в горле, головная боль, в отдельных случаях может быть рвота. Вследствие формирующегося отека носовое дыхание затруднено, и больные дышат открытым ртом. Голос осипший. Важнейшим клиническим признаком и критерием токсической дифтерии является отек подкожной клетчатки шеи. При осмотре больных выявляются выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, тахикардия, снижение артериального давления. Миндалины резко увеличены, отечны, часто практически полностью закрывают зев рис. 5. Тризм жевательных мышц может затруднять осмотр ротоглотки. Налеты уже к концу первых суток от начала заболевания покрывают миндалины и распространяются на мягкие ткани. Очень часто налеты имеют бурый цвет за счет геморрагического пропитывания. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В области шеи определяется тестообразный безболезненный отек подкожной клетчатки, границы распространения которого позволяют установить степень тяжести течения токсической дифтерии рис. 6. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, II степени — до ключиц и III степени — ниже ключиц. Иногда отек может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спины, что свидетельствует о тяжелой форме заболевания.

При токсической дифтерии ротоглотки часто выявляются комбинированные формы заболевания с одновременным поражением гортани и носа.

Гипертоксическая дифтерия является наиболее тяжелой формой заболевания, для которой характерно бурное развитие рис. 7. Отек мягких тканей ротоглотки и шеи формируется уже спустя 6—12 ч с момента начала заболевания, предшествуя появлению фибринозных налетов в ротоглотке. В этом случае уже в 1 — 2-е сутки от начала заболевания может наступить летальный исход, причиной которого является развитие инфекционно-токсического шока.

Дифтерийный круп (дифтерия гортани). Наиболее часто такая форма дифтерии является следствием прогрессирования дифтерии ротоглотки, хотя может возникать и самостоятельно. Для нее характерно распространение дифтеритического воспаления на гортань, трахеи и даже бронхи. В клинической картине выделяют три стадии или периода: дисфонический, стенотический и асфиктический. Важными клиническими признаками, свидетельствующими о развитии дифтерии гортани, являются изменение тембра голоса от осиплости до полной афонии, грубый «лающий» кашель, одышка, затрудненное дыхание (шумное с удлиненным вдохом), на вдохе отмечается втяжение податливых мест грудной клетки. Больные становятся беспокойными, отмечаются синюшность лица, тахикардия, повышенная потливость. При прогрессировании болезни появляются признаки асфиктической стадии: одышка нарастает, дыхание становится поверхностным, изменяется его ритм, падает сердечная деятельность, пульс становится нитевидным, нарастает цианоз, появляется сонливость и без оказания экстренной помощи (интубации или трахеостомии) больной погибает от асфиксии.

Дифтерия носа может наблюдаться либо в качестве самостоятельной формы, либо в комбинации с дифтерией ротоглотки. Как самостоятельная форма дифтерия носа характеризуется слабо выраженной интоксикацией, затруднением носового дыхания, наличием сукровичных или серозно-гнойных выделений рис.8. При осмотре выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки носовых ходов, фибринозные наложения или эрозии. На крыльях носа отмечаются раздражение, намокание, корочки.

Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи относится к редким формам.

Обычно они развиваются в сочетании с дифтерией зева или носа. Общие черты этих форм:

— фибринозный налет в области поражения;

При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространенным и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затрудненным и болезненным мочеиспусканием.

Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым рис. 9. Общетоксические признаки при этом незначительны, однако местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).

Развитию этих форм способствуют травматизация участков слизистых оболочек или кожи, занос возбудителей руками.

У лиц, перенесших дифтерию или никогда ею не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства. [3]

К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят:

— моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов;

Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжелых формах она значительно возрастает:

— при субтоксической дифтерии — до 50% случаев;

— при различных степенях токсической дифтерии — от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжелый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано — в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжелые и легкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 месяца после выздоровления. [5]

Принципы лечения и особенности ухода при дифтерии

При лечении дифтерии все больные с установленным диагнозом или с подозрением на нее, а также носители токсигенных дифтерийных палочек подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Главным и специфическим средством лечения больного является антитоксическая противодифтерийная сыворотка.

Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения противодифтерийной сыворотки, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию противодифтерийной сыворотки, особенно у больных с токсической формой дифтерии.

Введению противодифтерийной сыворотки должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 минут, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30—40 минут после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Важное значение имеют режим и диета. Режим в стационаре устанавливается в зависимости от формы заболевания. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа постельный режим назначается в острый период болезни до нормализации температуры и исчезновения налетов. При токсической дифтерии назначается длительный строгий постельный режим и при наличии осложнений (миокардит, полиневропатия) срок постельного режима увеличивается.

Особенностью диеты в остром периоде заболевания является необходимость употребления жидкой или полужидкой пищи, не травмирующей зев. После снижения температуры и особенно исчезновения налетов и эрозий слизистых диета становится обычной. При необходимости используется кормление через зонд.

Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. Из антибиотиков обычно используют пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициллин, эритромицин.

Больным с локализованной и распространенной формами дифтерии помимо противодифтерийной сыворотки назначают аскорбиновую кислоту или аскорутин, препараты кальция и по показаниям десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, димедрол). Больным с дифтерией ротоглотки назначают также полоскание зева дезинфицирующими растворами (настой календулы, ромашки, раствор фурацилина 1:5000, настой листьев эвкалипта).

Больным с токсической формой дифтерии наряду с введением противодифтерийной сыворотки для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают реополиглюкин, 10%-й раствор альбумина, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, дезинтоксикационные растворы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.

Введение гормонов в комплексную терапию больным с дифтерией ротоглотки токсической формы I степени нецелесообразно.

Гормоны в комплексном лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы II и III степени должны назначаться по показаниям.

Лечение больных с гипертоксической формой дифтерии должно проводиться в специализированном реанимационном отделении. Обязательны: использование высоких доз глюкокортикоидов (5 мг/кг по преднизолону и выше), применение массивной инфузионной терапии (плазма, 10%-й раствор альбумина, реополиглюкин, 10%-й раствор глюкозы и др.), нормализация кислотно-щелочного равновесия, при необходимости — симпатомиметики, оксигемотерапия. Необходима коррекция терапии с учетом изменяющихся клинико-лабораторных показателей.

В терапии больных с дифтерией токсической формы III степени и гипертоксической формой перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Проводить сеансы детоксикации целесообразно через 4-6 часов после введения противодифтерийной сыворотки при стабильной гемодинамике. Недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. На курс 2-4 сеанса.

Лечение больных с геморрагической формой дифтерии также требует интенсивной терапии включают гепарин, свежезамороженную плазму, кровь, реополиглюкин, трентал, курантил. При геморрагическом синдроме в терапию вводят гемостатические средства: дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, препараты кальция.

Больным с дифтерийным крупом обеспечивают охранительный режим, проводят аэрацию палаты, назначают отвлекающие процедуры, используют диуретики, препараты кальция, эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. Обязательна коррекция кислотно-щелочного равновесия (оксигемотерапия и др.), нормализация процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол). Целесообразно применение глюкокортикоидов. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения позволяет своевременно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (при локализованном крупе возможна интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией).

В лечении больных с миокардитом большое значение имеет соблюдение строгого постельного и охранительного режима.

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой миокардита назначают глюкокортикоиды.

С целью улучшения реологических показателей крови используют трентал, курантил, гепарин.

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают глюкозовитаминные комплексы, коферменты, рибоксин.

В комплексное лечение входят препараты калия (аспаркам, панангин).

Инфузионную терапию при миокардитах нужно проводить в ограниченном объеме.

Больным с начинающимися параличами дыхательной мускулатуры назначают антибиотики с учетом чувствительности микробов, регулярно проводят бронхосанацию и ингаляции с антибактериальными препаратами. Учитывая возможность развития пролежней и с целью дренирования легких, необходимо часто изменять положение больного. Искусственная вентиляция легких проводят больным в условиях отделения реанимации.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином, дибазолом и др.), Лечебную физическую культуру и массаж назначают в восстановительном периоде.

Санацию пациентов, повторно выделяющих токсигенные дифтерийные палочки, проводят с использованием антибактериальных препаратов (левомицетин, эритромицин, ампициллин, цефалексин, доксициклин и др.), местной терапии (полоскание зева антисептическими средствами и т. д.), физиопроцедур, иммуностимуляторов, адаптогенов, поливитаминов и симптоматических средств. [16]

Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в отделении с дифтерийными больными, должен быть вакцинирован против дифтерии. При уходе за больными следует постоянно пользоваться масками во избежание инфицирования. Палаты, в которых находятся больные с дифтерией, необходимо часто и хорошо проветривать, кроме того, нужно своевременно проводить текущую и заключительную дезинфекцию.

Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими) формами дифтерии, которые находятся на постельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и составляет 10 — 30 дней. Больные должны находиться в постели с приподнятыми головой и туловищем. Кормление таких больных осуществляется только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные могут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути (опасность аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и обрабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом растворе. Кожные покровы также следует ежедневно обтирать теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в постели. Необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) оповещать о них дежурного или лечащего врача. При наличии у больных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т.д.) помощь медицинской сестры больному особенно необходима.

При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции. [3]

Лабораторные и инструментальные методы обследования

В обследовании больного большое значение имеют дополнительные методы исследования. Медицинская сестра, согласно врачебных назначений, оформляет направления на исследования, разъясняет больным условия сбора материала. От правильности подготовки больного к исследованиям, соблюдения правил сбора биологических материалов (мочи, кала, крови, мокроты и т.д.), своевременности доставки материала в лабораторию — зависят результаты исследования и в итоге правильность постановки диагноза, назначенного лечения.

Требования к сбору материала для лабораторных исследований:

— собирать достаточное количество материала;

— при заборе материала для бактериологических исследований использовать стерильные инструменты и посуду, соблюдать правила асептики;

— материал доставлять в лабораторию в максимально короткие сроки;

— материал для исследования брать до начала курса лечения противомикробными препаратами.

Правила оформления направления:

— фамилия и инициалы больного;

— отделение, № палаты ( при обследовании в поликлинике — адрес пациента), при необходимости указать количество материала и время.

— дата и подпись медсестры (акушерки)

Указывается лаборатория, куда направляется анализ — клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.

— общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

— общий анализ мочи (возможно, повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

— посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

— ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

— забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

— бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

— биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции);

— определение токсикогенности выделенных дифтерийных палочек;

— для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза, а также полимеразной цепной реакции. [14]

Изучив теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии, сделаны выводы:

— важно клинически распознать токсические формы дифтерии ротоглотки в начальном периоде до появления отека подкожной клетчатки шеи.

— дифференциальный диагноз дифтерии редких локализаций, и особенно атипичных форм, сложен. В этих случаях важное значение имеют эпидемиологический анамнез и результаты бактериологического исследования материала из очагов поражения.

— прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки — благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.

Глава 2. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии

Статистические данные о заболеваемости дифтерией

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.

Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности. [18]

В рамках федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 1999-2000 годы и на период до 2005 года» были проведены комплексные мероприятия, которые позволили увеличить охват профилактическими прививками детей первых трех лет жизни и взрослого населения. В результате этих действий заболеваемость дифтерией снизилась.

В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.

Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой — токсическая.

Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей — 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии.

У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. У 3-х больных и 6 бактерионосителей выявлены токсигенные штаммы биовара mitis, у двух больных и у 5 носителей — токсигенные штаммы gravis. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии. [11]

В 2013 году в Российской Федерации сохранялась стабильная эпидемиологическая ситуация по дифтерии. В 4-х субъектах страны зарегистрированы 2 больных и 4 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии.

Среди заболевших один подросток (16 лет), проживающий в сельской местности, и один взрослый (54 года), привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 2 до 8 лет. У обоих заболевших диагноз подтвержден бактериологически — дифтерия типа gravis. У подростка диагностирована субтоксическая форма дифтерии зева. Из 4 выявленных носителей — 3 дети, все привиты против дифтерии. [12]

За 2014 год зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией токсической формы в Свердловской области, диагноз поставлен клинически без бактериологического подтверждения. [13]

Самый низкий показатель заболеваемости за весь период наблюдения за этой инфекцией.

Профилактика и проведение противоэпидемических мероприятий

Эпидемиологический надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики.

— наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией;

— изучение иммунологической структуры населения;

— наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой.

Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.

Вакцинопрофилактика остается основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 месяцев жизни (вакцинируют троекратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых.

Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

— лиц, проживающих в общежитии;

— работников сферы обслуживания;

— персонал школ, средних и высших специальных заведений;

— работников детских дошкольных учреждений и др.

Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические тела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой Всемирной организацией здравоохранения расширенной программе иммунизации указано, что только 95%-й охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путем раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение 1-х суток. [5]

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причем при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 МЕ противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжелыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на возбудителя дифтерии, проведенного с двухдневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов C. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, после последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антитоксических тел (менее 1:20), что определяют при проведении реакции пассивной гемагглютинации. [5]

Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии

Очень важна своевременная клиническая диагностика дифтерии, особенно тяжелых форм дифтерии зева. Поэтому медицинской сестре необходимо знать клинические формы, катаральные признаки и проблемы пациента при дифтерии.

Катаральные признаки: налеты не выходят за пределы миндалин.

Клинический осмотр. Состояние средней тяжести. В зеве — незначительный отек миндалин и налеты в виде островков («островчатая» форма) или пленок («пленчатая» форма).

Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка

— обеспечить постельный режим;

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— выполнение врачебных назначений.

Катаральные признаки: налеты выходят за пределы миндалин и располагаются на миндалинах, дужках, язычке, стенках глотки.

— боль в горле при глотании.

Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до умеренно тяжелого. Выражена интоксикация. t тела до 38,5°С-39°С. Отек слизистой зева и налеты, выходящие за пределы миндалин. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке

— уложить в постель, создать удобное положение;

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— проводить физические методы охлаждения;

— подсчитать пульс, число дыханий в минуту, измерять артериальное давление.

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин и отек шейной клетчатки;

I степень — отек до средины шеи,

II степень — отек до ключиц,

III степень — отек ниже ключиц.

— затруднение носового дыхания;

— изменение голоса (гнусавый оттенок);

— затруднения и боль при глотании;

— сухость губ, неприятный запах изо рта;

— изменение конфигурации шеи (отек, припухлость).

Клинический осмотр. Состояние от тяжелого до очень тяжелого. Заторможенность, адинамия; t тела до 39,5°С-40°С. Гнусавый оттенок голоса, неприятный приторно сладкий запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы. Резкая бледность с цианозом губ. Приглушенность тонов сердца, тахикардия, низкое артериальное давление. Одышка (токсическая). Резкий отек слизистой зева и обширные налеты на миндалинах, язычке, дужках. Отек шейной клетчатки (симптом «желе»).

Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести (отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка.

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

— обеспечить строгий постельный режим с созданием возвышенного положения головного конца кровати;

— исключить шум, громкие разговоры;

— обеспечить оптимальную t воздуха в палате и достаточную аэрацию;

— оказывать физическую помощь при кормлении, переодевании, гигиенических процедурах;

— измерять t тела, пульс, частоту дыхания и величину артериального давления.

— строгое выполнение назначений врача.

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин, но без отека клетчатки и регионарный лимфаденит.

Проблемы пациента: аналогичны проблемам при токсической форме, за исключением отека шеи.

Клинический осмотр. Аналогичный как при токсической форме, за исключением отека шейной клетчатки и регионарный лимфаденит.

Действия медсестры: аналогичны как при токсической форме.

Катаральные признаки: быстрое развитие инфекционно-токсического шока с летальным исходом.

— катастрофическое начало заболевания;

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Многократная рвота. «Мраморность» кожных покровов с цианозом. Токсическая одышка. Тахикардия. Потеря сознания, судороги, коллапс.

— вызов «Скорой помощи или срочная консультация реаниматолога;

— разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками.

Кардинальные признаки: кашель, осиплость голоса (1-3 суток).

— быстро нарастает осиплость голоса.

Клинический осмотр. Состояние до средней тяжести, t тела до 38°С. Катаральные явления носоглотки. Дыхание свободное. Быстро прогрессирующая осиплость голоса.

— выделить индивидуальную посуду, полотенце;

а) постельный илиполупостельный режим;

б) оптимальную t в комнате;

в) достаточную аэрацию и влажность воздуха;

— при невысокой t тела (до 38°С) провести отвлекающие процедуры.

— нарастающая инспираторная одышка;

— отсутствие звучности речи (голоса);

— расстройство дыхания (тяжелое «шумное», затрудненное, «задыхается»);

— бледность с синюшностью губ, кончиков пальцев;

— западение подложечной области и мягких тканей грудной клетки;

— быстрое ухудшение самочувствия.

Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до тяжелого. Беззвучный кашель. Афония. Шумное «скребущее», стенотическое дыхание (инспираторная одышка) с втяжением

вспомогательной мускулатуры грудной клетки. На фоне бледности нарастают цианоз и беспокойство пациента.

— обеспечить вертикальное положение;

— обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха;

— создать спокойную обстановку;

— вызвать «Скорую помощь» или обеспечить срочный врачебный осмотр;

— строгое выполнение назначений врача.

Переходная (предасфиктическая) стадия

— периодические приступы беспокойства;

— усиленное потоотделение(особенно головы);

— нарастающие цианоз, дыхательная и сердечная недостаточность.

— потливость (особенно головы);

— сонливость и безучастие к окружающему;

— нарастающая синюшность кожи.

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Периодические приступы беспокойства, усиленное потоотделение; ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (парадоксальный пульс).

— разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками;

— оказание физической помощи;

Понятие дифтерии как острого инфекционного заболевания. Симптомы, течение и классификации дифтерии. Диагностика и осложнения дифтерии. Распознавание катаральной дифтерии зева. Методы лечения и предупреждения. Профилактика и мероприятия в очаге болезни.

реферат [20,9 K], добавлен 26.08.2011

Описания симптомов и клинической картины коклюша, острой антропонозной воздушно-капельной бактериальной инфекции. Изучение периода спазматического кашля. Лабораторная диагностика дифтерии. Исследование особенностей токсической дифтерии и дифтерии глаза.

презентация [3,9 M], добавлен 23.02.2014

Основные эпидемические признаки дифтерии. Лечение противоэпидемических заболеваний. Специфическая, патогенетическая, симптоматическая и этиотропная терапия. Критерии выздоровления. Проведение противоэпидемических мероприятий. Виды комбинированных вакцин.

презентация [496,8 K], добавлен 24.03.2016

Этиология и патогенез цирроза печени. Его клинические проявления, осложнения, принципы диагностики и лечения. Алкоголизация как фактор риска развития болезни. Роль медицинской сестры в профилактике употребления алкоголя. Сестринский уход за пациентами.

дипломная работа [277,8 K], добавлен 03.08.2015

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием фибринозного налета на поверхности. Этиология, патогенез, клинические проявления и осложнения заболевания. Особенности лечения. Реабилитация, профилактика, прогноз. Методы сестринского обследования.

курсовая работа [38,8 K], добавлен 21.11.2012

Сущность инфекции и пути ее попадания в организм человека. Клинические проявления наиболее распространенных детских инфекционных заболеваний: скарлатины, кори, краснухи, ветрянки, ангины, свинки, дифтерии, коклюша и бронхита, методика их лечения.

реферат [20,4 K], добавлен 19.08.2009

Сущность детской респираторной инфекции и пути ее попадания в организм. Клинические проявления наиболее распространенных детских инфекционных заболеваний: кори, дифтерии, коклюша. Методика лечения заболеваний. Возникновение осложнений после болезни.

презентация [3,6 M], добавлен 23.10.2014

Основная характеристика острого аппендицита, его формы, симптоматика. Клинические проявления и принципы лечения острого аппендицита. Транспортировка пациента в операционную. Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита, уход за больным.

курсовая работа [179,4 K], добавлен 24.06.2015

Теоретические основы организации вакцинопрофилактики. Проведение профилактических прививок против Гепатита В, дифтерии, кори, гемофильной палочки. Побочные реакции после проведения вакцинации. Меры для предупреждения распространения инфекции в учреждении.

дипломная работа [930,9 K], добавлен 19.05.2015

Общая характеристика паратонзиллярного абсцесса, дифтерии, ларингоспазма: этиология и патогенез заболеваний, клиническая картина, неотложная помощь, возможные осложнения и принципы лечения. Неотложная помощь при инородных телах в трахее, гортани.

реферат [375,3 K], добавлен 22.09.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник