Дифтерия гортани – это острое инфекционное заболевание. Его вызывает дифтерийная палочка. В гортани образуются фибринозные пленки, развивается отек слизистой оболочки, возникает спазм внутренних мышц и стеноз гортани (патологическое сужение просвета гортани).
Причины возникновения и течение болезни. Чаще всего дифтерией гортани болеют дети. Возбудителем этого заболевания является палочка дифтерии, или по другому Бацилла Лефлера (BL). Изолированное поражение гортани бывает очень редко. Как правило, это заболевание возникает в сочетании с дифтерией носа и зева.
Клиническая картина. При развитии дифтерии гортани четко просматривается картина возникновения острого стеноза: образование фибринозных налётов, отёк слизистой оболочки гортани и спазм внутренних мышц гортани. При этом заболевании симптомы нарастают в определенной последовательности и поэтому можно выделить следующие стадии:
- Дисфоническая, иногда называют стадией крупозного кашля;
- Стенотическая;
- Асфиктическая.
На первой стадии заболевания развиваются катаральные изменения: значительно повышается температура тела, проявляются симптомы, характерные для общей интоксикации организма. Появляется кашель, который постепенно усиливается. Наблюдаются изменения голоса – охриплость вплоть до афонии (отсутствие звучного голоса). Это происходит из-за того, что голосовые связки покрывает фибринозный налет. Кашель сначала становится хриплым, а потом практически беззвучным. Продолжительность этой стадии может составлять как несколько часов, так и дней.
При наступлении второй, стенотической фазы заболевания, такие проявления как афония и беззвучный кашель сохраняются. К ним присоединяется затруднение дыхания, которое возникает из-за уменьшения просвета в гортани. Это вызвано наличием пленок, а также рефлекторным спазмом внутренних мышц гортани, которое возникает из-за того, что нервные окончания раздражаются дифтерийным токсином. Затрудненный вдох (инспираторная отдышка) сопровождается резким втяжением уступчивых мест грудной клетки (межреберные промежутки, верхняя часть живота и ямка, расположенная между ключицами). По мере увеличения отека возрастает и степень нарастания стеноза гортани. При этом пациент бледнеет, а в некоторых случаях появляется цианотическая окраска кожи (синюшный цвет слизистых и кожи). Кроме того он мечется и буквально обливается холодным потом, пульс становится более частым, а дыхание – шумным.
Асфиктическая стадия оправдывает свое название. Она наблюдается при переходе стеноза гортани в терминальную стадию. Больной становится безучастным к происходящему вокруг него, сонливым. Частота дыхания увеличивается, а пульс становится нитевидным. В итоге наступает смерть от удушья.
Диагностика. При подозрении на дифтерию назначают бактериологическое исследование мазков, взятых из глотки, носа и гортани. Кроме этого, для постановки правильного диагноза проводится ларингоскопия. При дифтерии пленки снимаются с большим трудом и после этого слизистая оболочка сильно кровоточит. В случае если вышеперечисленные исследования указывают именно на наличие дифтерии, то учитывая нарастающие проявления стеноза гортани, можно поставить точный диагноз.
Это заболевание следует отличать от острого ларинготрахеита, который часто возникает приОРВИ. В случае если есть подозрение на дифтерию, больного немедленно изолируют и направляют в инфекционную больницу.
Лечение. Больному вводят противодифтерийную антитоксическую сыворотку. Её доза определяется тяжестью заболевания. Лечение проводится исключительно в инфекционной больнице.
Прогноз. Прогноз в основном зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и тяжести течения заболевания, а так же правильности назначенного лечения.
источник
Синонимами термина «дифтерия гортани» (diphtheria laryngis) являются «дифтерийный круп», или «истинный круп». Дифтерией гортани чаще всего заболевают дети младшего возраста, хотя заболевание может наблюдаться у детей старшего возраста, а также у взрослых.
Дифтерия гортани часто встречается в комбинации с дифтерией глотки, носа, поэтому это состояние называется нисходящим крупом. Изолированная дифтерия гортани (первичный круп) бывает реже.
Возбудителем заболевания является палочка дифтерии, открытая Г. Клебсом в 1883 г. и выделенная в чистой культуре Леффлером в 1884 г.
Заражение преимущественно происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным дифтерией, выздоравливающим или здоровым бациллоносителем, реже — посредством предметов или продуктов питания (молоко).
Клиническая картина дифтерии характеризуется развитием острого стеноза гортани, в патогенезе которого можно выделить следующие факторы: образование фибринозных пленок (налетов) в полости гортани; отек слизистой оболочки гортани; спазм внутренних мышц гортани.
Дифтерия гортани протекает с постепенным развитием симптоматики, позволяющей выделить 3 стадии заболевания: I — дисфоническая, или крупозного кашля; II — стенотическая; III — асфиксическая.
Первая стадия, соответствующая катаральным изменениям, характеризуется появлением симптомов общей интоксикации, высокой температуры тела. Появляется и постепенно усиливается кашель, который становится лающим. Изменяется голос, появляется охриплость и даже афония. Кашель становится хриплым, а со временем беззвучным. Голосовые расстройства объясняются тем, что голосовые складки покрыты фибринозными пленками. Эта стадия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
На фоне афонии и малозвучного кашля появляется затрудненное дыхание, что соответствует II стадии. Эта стадия обусловлена уменьшением просвета гортани из-за наличия пленок и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани в результате раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. Появляется инспираторная одышка, сопровождающаяся втягиванием податливых мест грудной клетки. С увеличением тяжести стеноза гортани у больного нарастает тревога, он мечется, покрывается потом, его кожные покровы становятся бледными, появляется акроцианоз, пульс учащается, дыхание становится шумным.
Следующая стадия — асфиксическая — соответствует переходу стеноза в терминальную стадию. Больной становится вялым, сонным, дыхание значительно учащается, пульс — нитевидный с выпадением отдельных пульсовых волн. На этом фоне может наступить смерть. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение заболевания.
Диагноз ставят на основании постепенного нарастания стеноза гортани, часто дифтерия гортани сочетается с дифтерией глотки; при фарингоскопии в горле выявляются налеты. Правильный диагноз помогает поставить ларингоскопия — на слизистой оболочке гортани определяется тяжело снимающаяся пленка; при этом слизистая оболочка кровоточит (рис. 137). Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков из носа, глотки и гортани.
Лечение дифтерии гортани предусматривает как можно более раннее внутримышечное введение сыворотки в дозе, соответствующей тяжести течения заболевания. При токсической форме дифтерии назначают продолжительный постельный режим. Обязательным является строгий контроль состояния сердечно-сосудистой системы. Для устранения спазма мышц гортани внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка.
Назначают аскорбиновую кислоту, комплекс витаминов группы В. Улучшают состояние больного щелочные ингаляции, способствующие отхождению дифтерийных пленок. Для борьбы с вторичной инфекцией назначают антибиотики.
В случае перехода стеноза гортани из стадии неполной компенсации в декомпенсированную выполняют трахеостомию.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
источник
Гортанный дифтерийный круп, или дифтерия гортани наблюдается при тяжелых формах дифтерии, проявляющейся признаками общего инфекционного заболевания.
И хотя дифтерийные ангина и ларингит в наше время, благодаря вакцинации противодифтерийным анатоксином, встречаются редко, все же имеют место случаи острого первичного дифтерийного ларингита, ограниченного только заболеванием гортани.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Дифтерия гортани возникает в результате нисходящей инфекции, гнездящейся в полости носа и носоглотке у бактерионосителей. Реже дифтерия гортани возникает после перенесенной банальной ангины. Дифтерийный круп намного чаще возникает у детей младше 5 лет, особенно ослабленных детскими инфекциями, авитаминозом, алиментарной недостаточностью и др.
[15], [16], [17], [18], [19]
В дебютной стадии заболевания инфекция вызывает воспалительную реакцию, ничем не отличающуюся от банального катарального воспаления. Однако вскоре на слизистой оболочке образуются язвочки, на поверхности которых образуются псевдомембранозные пленки желтовато-зелеиого цвета, образованные из фибрина и содержащие большое количество возбудителей дифтерии. Эти пленки плотно спаяны со слизистой оболочкой гортани, особенно на ее задней поверхности и голосовых складках. Позже они отторгаются, образуя как бы слепки с внутренней поверхности гортани. В некоторых случаях дифтерийный токсин вызывает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки и подлежащих тканей.
[20], [21], [22], [23], [24]
Начало заболевания отличается коварством, его часто принимают за обычное простудное заболевание или катаральный фарингит: небольшой субфебрилитет, бледность лица, адинамия, покраснение зева и легкий насморк — симптомы, не могущие в дебютной стадии указывать на возникновение весьма серьезного по своим последствиям заболевания. Однако вскоре с появлением дифтерийных пленок общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела до 38-39°С, изменяется голос, который становится тусклым, невыразительным, почти шипящим, появляется кашель, дыхание приобретает шумный, а при нарастании стеноза гортани — и стридорозный характер, что свидетельствует о наступившем крупе гортани.
В клиническом течении дифтерии гортани можно различить три стадии:
- стадия дисфонии, характеризующаяся охриплостью голоса, сухим вначале лающим кашлем; через 1-2 дня дисфония завершается полной афонией;
- диспноэтическая стадия, признаки которой наступают уже в середине стадии дисфонии и уже на 3-4-й день доминируют в клиническом течении заболевания — появляется шумное стридорозное дыхание, учащаются приступы спазма гортани с явлениями удушья инспираторного характера; последнее проявляется втяжением на вдохе над груд и иной и надключичных ямок, межреберий; в общем состоянии больного преобладают признаки гипоксии, лицо приобретает землистый оттенок, губы и носогубныи треугольник цианотичны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, тоны сердца ослаблены и глухие, могущие свидетельствовать о возникновении токсического миокардита; ребенок лежит в кровати с запрокинутой головой (явления менингизма), проявляет двигательное беспокойство, взгляд потухший, блуждающий; конечности холодные, тело покрыто холодным потом;
- терминальная стадия характеризуется выраженным гипоксическим токсическим синдромом, проявляющимся поражением сосудодвигательного и дыхательного центров; если заболевание достигло этой стадии, то любое медикаментозное, а также кислородное лечение не приносит улучшения состояния больного, который в итоге погибает от паралича бульбарных центров.
При ларингоскопии в стадии дебюта заболевания выявляются диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки, которая покрыта легким беловатым налетом, в дальнейшем преобразующимся в грязно-серые или зеленые пленки, как уже отмечалось выше, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке их удаления под ними выявляются язвы и мелкоточечные кровоизлияния (симптом «кровавой росы»). Эти псевдомембранозные налеты могут распространяться книзу в подскладочное пространство и далее на слизистую оболочку трахеи. В некоторых случаях выявляется отек преддверия гортани, который скрывает картину дифтерии подскладочного пространства и трахеи.
Осложнения дифтерии гортани: бронхомневмония, абсцес и перихондрит гортани, последифтерийный полиневрит (паралич мягкого неба, экстраокулярных мышц, нарушения аккомодации, параличи конечностей).
[25], [26], [27], [28], [29]
Если вместе с дифтерийным крупом развивается установленная бактериологически дифтерия глотки, или если после последней развиваются признаки острого ларингита, то диагностика не вызывает особых затруднений. Если же дифтерия гортани развивается первично, то предположить наличие дифтерийной инфекции, особенно на начальной стадии, можно лишь на основании эпидемиологического анамнеза, т. е. если ребенок находился в контакте с больным дифтерией или в среде, где наблюдались заболевания дифтерией и имеются носители возбудителя дифтерии.
Дифтерию гортани дифференцируют от псевдокрупа, гриппозного ларингобронхита и других острых инфекционных заболеваний гортани. Дифтерию гортани дифференцируют также от гортанного стридора, ларингоспазма, инородных тел гортани, заглоточного абсцесса, аллергического отека и папилломатоза гортани и др.
Окончательный диагноз устанавливают только после получения положительного бактериологического ответа. Но даже если его результаты сомнительны или еще не получены, а клиническая картина свидетельствует о возможном наличии дифтерии гортани, незамедлительно начинают проводить специфическую серотерапию.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Лечение при подозрении на дифтерию гортани является срочным и комплексным, проводится в специализированном стационаре для инфекционных больных. Оно включает в себя следующие мероприятия:
- назначают большие дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки (3000 АЕ/кг) как внутримышечно, так и подкожно по модифицированному способу А.М. Безредки, одновременно применяют антигистаминные препараты (супрастин, диазолин и др.);
- назначают антибиотики в комбинации с гидрокортизоном для профилактики пневмонии, токсического отека легких и вторичных осложнений;
- назначают также сердечные и дыхательные аналептики, витамин В12 и кокарбоксилазу для предотвращения токсического поражения жизненно важных центров и дифтерийных полиневритов;
- проводят интенсивную детоксикационную терапию;
- для предотвращения рефлекторных спазмов гортани назначают барбитураты (фенобарбитал) в малых дозах, часто;
- проводят ингаляции и инстилляции в гортань протеолитических ферментов, гидрокортизона, щелочно-масляных растворов, антибиотиков, адреналина, эфедрина;
- маленьких детей помещают в кислородную камеру, детям старшего возраста назначают масочную кислородо- или карбогенотерапию;
- при возникновении обструкционной асфиксии проводят прямую ларингоскопию с аспирацией ложных мембран, загустевшей слизи;
- при возникновении явлений асфиксии не следует надеется на улучшение дыхания и откладывать производство трахеотомии, поскольку дыхательная обструкция гортани может наступить мгновенно, и тогда все вмешательства по реабилитации дыхания могут оказаться запоздалыми.
Профилактика дифтерии гортани заключается в проведении следующих мероприятий:
- обязательная вакцинация всех детей противодифтерийной вакциной;
- учет носителей возбудителя дифтерии и недопущение их к работе в детских учреждениях;
- проведение бактериологического обследования на возбудителя дифтерии всех лиц, поступающих на работу в детские коллективы, детские и взрослые психоневрологические стационары;
- проведение в очаге дифтерии заключительной дезинфекции и др.
[38], [39]
Прогноз при дифтерии гортани серьезен, особенно у детей младше 2 лет, у которых инфекция часто распространяется на трахею и бронхи, вызывая тяжелые формы дифтерийной бронхопневмонии. При гипертоксических формах даже у детей старшего возраста и взрослых прогноз остается осторожным.
[40], [41], [42]
источник
001. Наиболее частая причина ятрогенного стеноза гортани:
а) длительная интубация гортани
г) неадекватная антибактериальная терапия
002 Стеноз гортани подразделяется на степени:
003. В течении стенозов гортани выделяют стадии:
004. При остром стенозе гортани вне лечебного учреждения показана
005. Для коникотомии при стенозе гортани необходимо произвести разрез:
006. Причиной хронического рубцового стеноза гортани чаще всего является:
а) длительное бактерионосительство
г) воспалительные заболевания гортани
007. При хроническом рубцовом стенозе гортани показана:
008. При хроническом рубцовом стенозе гортани II степени трахеостомия
а) привентивной палиативной операцией
в) необязательной операцией
009. Степень патологических проявлений на разных этапах развития стенозов
гортани, в основном, зависит от:
б) от уровня гемоглобина крови
г) от резистентности организма
010. При нарастающих симптомах удушья следует делать трахеотомию при
б) в стадию субкомпенсации
011. Причины обуславливающие стеноз гортани в поздние сроки после ее
012. К парезу гортани с явлениями стеноза приводит поражение нерва:
013. К парезу гортани при операции на органах шеи чаще всего приводит:
014. Парезом гортани чаще осложняется инфекционное заболевание:
015. Односторонний парез гортани необходимо дифференцировать с:
б) функциональной дисфонией
г) анкилозом черпалоперстневидного сустава
016. При двухстороннем парезе гортани голосовые складки чаще всего
а) срединном или парамедиальном
г) типичном для здорового человека
017. Подскладковый ларинготрахеит чаще наблюдается:
а) в половозрелом возрасте
018. Для подскладкового ларинготрахеита характерна одышка:
а) непостоянного характера
в) экспираторного характера
г) инспираторного характера
019. Острый приступ подскладкового ларинготрахеита чаще начинается:
020. Для ларинготрахеита характерна триада симптомов:
а) кашель, насморк, повышенная температура тела
б) лающий кашель, удушье, осиплость голоса
в) боли в горле, кашель, осиплость голоса
г) дисфагия, дисфония, насморк
021. При «ложном» крупе показана госпитализация:
а) в педиатрическое отделение
в) в инфекционное отделение
г) в терапевтическое отделение
022. При некупирующемся «ложном» крупе предпочтительным является:
023. Подскладковый ларингит имеет синоним:
024. Появление «ложного» крупа у детей обусловлено:
а) частыми аллергическими реакциями
б) узостью всех отделов гортани
в) узостью подскладкового отдела гортани и рыхлостью подслизистого слоя этого отдела
г) наличием лимфоузлов в подскладковом отделе гортани
025. «Ложный» круп развивается:
в) как хроническое заболевание
г) в течение нескольких суток
026. Ларингоскопическая картина при «ложном» крупе – это :
а) увеличение надгортанника
б) парез истинных голосовых складок
в) наличие белых пленок и налетов в подскладковом отделе
г) сужение подскладкового пространства в виде красных валиков
027. Для «ложного» крупа характерно:
а) першение, сухость в горле
б) слизистогнойная мокрота
в) одышки, лающий кашель, афония
028. Острый эпиглоттит это:
а) воспаление надгортанника
б) воспаление гортанной миндалины
в) воспаление язычной миндалины
г) разлитое воспаление глотки
029. Для эпиглоттита характерна ларингоскопическая картина:
б) гнойник на надгортаннике
в) увеличение, отек и гиперемия надгортанника
г) сужение подскладкового пространства
030. Для больных с эпилоглоттитом характерны жалобы на:
б) быструю утомляемость голоса
в) кашель, сухость и першение в горле
г) дисфагию различной степени тяжести и боли в горле
031. Абсцесс надгортанника опасен:
032. Жалобы характерные для больных с острым ларингитом:
а) першение, сухость в горле, кашель, хриплый голос
б) одышка, дисфагия, обильное количество мокроты
в) затруднение дыхания в покое
033. Основные патологические изменения, наблюдающиеся в гортани, при
а) кровоизлияния в голосовые складки
б) налет на голосовых складках
в) неподвижность одной голосовой складки
г) гиперемия, отек, инфильтрация слизистой оболочки
034. Наиболее опасные осложнения при флегмонозном ларингите:
035. Грозное осложнение, ведущее к смерти, имеет место при резанных ранах
в) кровотечение из крупных сосудов шеи
036. Расстройство глотания и боли чаще всего возникает при повреждении:
а) ложных голосовых складок
б) надгортанника и области черпаловидных хрящей
в) истинных голосовых складок
г) подскладкового пространства
037. Функциональная дисфония это:
а) органическое заболевание гортани
б) снижение тонуса или гипертонус мыщцы гортани
г) соматическое проявление психического заболевания
038. Синонимом врожденного стридора является:
039. «Внутривенная» трахеотомия это:
в) в/в введение антигистаминных препаратов
г) в/в введение антибиотиков
040. Хронический гипертрофический ларингит дифференцируется со
а) с доброкачественными опухолями гортани
041. Дифтерия гортани имеет синоним:
042. Причиной контактной гранулемы голосовых связок является:
а) длительная интубация гортани
б) жесткая атака голосообразования и рефлюксэзофагит
043. Наиболее типичная локализация интубационной гранулемы:
б) передние отделы истинных голосовых складок
в) черпаловидные хрящи и задние отделы истинных голосовых складок
г) ложные голосовые складки
044. Голосовая щель при наличии певческих узелков в гортани во время
045. Папилломатоз гортани чаще наблюдается:
б) у пациентов среднего возраста
в) у лиц старческого и пожилого возраста
046. Основной жалобой у пациентов с доброкачественными опухолями
047. Наиболее типичная локализация доброкачественных опухолей гортани:
а) ложные голосовые складки
в) истинные голосовые складки
г) подскладковое пространство
048. Наиболее частая причина появления полипов в гортани:
б) злоупотребление алкоголем
в) неправильное голосоведение и голосовые перегрузки
г) работа в запыленной и загазованной обстановке
049. Причиной появления папиллом в гортани является:
а) наличие вируса в организме
г) работа в загазованной обстановке
050. Малигнизация наблюдается наиболее часто доброкачественной опухоли гортани:
051. Чаще наблюдается рецидив после удаления доброкачественной опухоли гортани:
052. Рак гортани наиболее часто встречается:
в) в подскладковом пространстве
053. При раке гортани показана:
054. Наиболее часто регистрируется гистологическая форма рака
055. Наиболее высокая частота регионального метастазирования
а) надскладкового отдела гортани (вестибулярного)
б) складкового отдела гортани
в) подскладкового отдела гортани
г) все перечисленное верно
056. Наиболее часто встречается форма роста рака гортани:
г) все перечисленное верно
057. Наиболее достоверный признак злокачественной опухоли складкового
а) неподвижность голосовой складки
б) гиперемия голосовой складки
в) сохранение подвижности голосовой складки
г) неровность свободного края голосовой складки
058. При невозможности поставить морфологический диагноз рака гортани до операции – наиболее рационально:
в) ларингофиссура со срочным гистологическим исследованием
059. Основным методом лечения рака гортани является:
060. К облигатным предракам гортани относится:
б) пахидермия и лейкоплакия
061. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов рака гортани:
062. Обычная локализация пахидермии в гортани:
б) в области черпалонадгортанных складок
г) в межчерпаловидном пространстве
063. Возбудителем склеромы гортани является:
а) спирохета Симановского – Венсана
б) палочка Волковича – Фриша
064. При склероме гортани показано:
б) симптоматическая терапия
в) консервативная терапия с бужированием гортани
г) хирургическое иссечение инфильтратов
065. В склеромных инфильтратах гортани обнаруживают:
066. Инфильтраты гортани не изъязвляются при:
источник
«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко
«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко представлять себе, что означают перечисленные термины.
Наверно, наиболее широко распространен, особенно в педиатрической практике, термин «круп», а наиболее общим можно считать термин — «острая обструкция дыхательных путей», зато в МКБ-10 шифры даны по «органному принципу».
Итак, круп (от шотландского croup — каркать) — это синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие острого стенозирующего ларингита (или ларинготрахеита, или реже ларинготрахеобронхита), сопровождающийся охриплостью, «лающим» кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. То есть под крупом понимают наличие определенного синдрома с триадой клинических симптомов: стридор—«лающий» кашель—осиплость. Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям! Отечественные педиатры традиционно разделяют круп на «истинный» и «ложный», в зависимости от уровня поражения гортани, хотя это деление чрезвычайно условно, так как в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всем ее протяжении, а также слизистая нижележащих отделов дыхательного тракта. «Истинный» круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок). Единственный пример «истинного» крупа — дифтерийный круп, протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой оболочке голосовых связок. «Ложный» круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. «Острый ларингит» имеет в МКБ-10 шифр J04.0, «острый ларинготрахеит» — J04.2, «острый обструктивный ларингит» — J05, а «хронический ларингит» и «хронический ларинготрахеит» — соответственно J37.0 и J37.1. В любом случае следует понимать, что острая обструкция верхних дыхательных путей (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности) — это прежде всего неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии еще на догоспитальном этапе.
Состояние это наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста (от 6 мес. до 3 лет, причем в 34% случаев — у детей первых 2 лет). Связана острая обструкция с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких детей: узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической), склонностью их слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека, особенностями иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма, и относительной слабостью дыхательной мускулатуры. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину! Развитие острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых — явление достаточно редкое и связано оно, как правило, с дифтерией.
Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей. К инфекционным причинам относятся вирусные инфекции (вызванные в 75% случаев вирусами гриппа и парагриппа I типа, а также риносинцитиальными вирусами, аденовирусами, реже вирусами кори и герпеса) и бактериальные инфекции (с развитием эпиглоттита, заглоточного и паратонзиллярного абсцесса, дифтерии). При этом механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания. Аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отек, ларингоспазм могут явиться неинфекционными причинами развития острой обструкции верхних дыхательных путей.
В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три фактора: отек, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом (слизью) или инородным телом (в том числе пищей, рвотными массами и т. д.). В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать.
Основная причина развития крупа — воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит). Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с реакцией ткани гортани на инфекционный агент, в том числе запускающий и аллергическую реакцию. При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отека воспаленной слизистой оболочки, спазма мышц гортани и трахеи и гиперсекреции слизи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения.
Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.
Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности.
При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции — хриплое, клокочущее, шумное дыхание, при выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых характеристик. Следует запомнить, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным!
Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервно-вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
По выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине (см. таблицу). Однако при постановке диагноза определяют прежде всего тяжесть крупа, а не выраженность стеноза (оценка последнего возможна при прямой ларингоскопии, что невыполнимо на догоспитальном этапе). При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей), симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и стойкой гипертермии.
Таким образом, классификация крупа построена с учетом:
- этиологии крупа (вирусный или бактериальный);
- стадии стеноза гортани (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, терминальный);
- характера течения (неосложненный или осложненный — появление микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции).
- при развитии дифтерийного крупа учитывают также характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол — так называемый нисходящий круп).
- рецидивирование синдрома.
Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В терапии дифтерии гортани наряду с мероприятиями, направленными на восстановление проходимости дыхательных путей, необходимо срочное введение ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко в дозе 40—80 тыс. ME на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.
Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне терапии ингаляционными глюкокортикоидами с добавлением b2-адреномиметиков (сальбутамол — вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид — атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и ипратропия бромида — беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.
Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.. Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов ватной турундой. При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам.
Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Пальпация гортани болезненна. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.
На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше сделать инъекцию антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон). Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя. Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.
Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста. Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.
Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.
Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела.
После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела путем механического «выбивания» его. Ребенка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).
При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.
Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.
- Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар при наличии в нем отделения реанимации и интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.
- Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха.
- Температура в помещении не должна превышать 18°С. Эффективному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где находится ребенок, атмосферы повышенной влажности (эффект «тропической атмосферы»), паровые ингаляции (изотонический раствор NaCl через небулайзер). Показано теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми).
- Этиотропная терапия эффективна при дифтерийном крупе — введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.
- Антибиотики — при дифтерийном крупе и крупе, осложненном вторичной бактериальной инфекцией.
- Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуют отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом, например амброксол (лазолван) и др.
- Учитывая значительное участие в развитии крупа аллергического компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин (супрастин) и др.). Рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование Gwaltney J. M. И соавт. [3] показало, что при терапии острых респираторных заболеваний комбинация жаропонижающих, антигистаминных и противовирусных средств позволяет эффективно (на 33-73% по сравнению с плацебо) уменьшить тяжесть различных клинических проявлений болезни, в том числе количество продуцируемой слизи и болезненность в глотке и гортани. В другой работе те же авторы [2] продемонстрировали, что клемастин, назначаемый в комплексном лечении ОРИ, в отличие от фенирамина, только усиливает ощущения сухости и першения в глотке. А Gaffey M. J. и соавт. [1] не отметили никакого эффекта от применения терфенадина в сходной клинической ситуации.
- Глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 3-10 мг/кг — для купирования отека слизистой гортани.
- Психоседативные вещества — при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.
- Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).
Итак, до недавнего времени терапия крупа ограничивалась в основном подачей увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Однако, учитывая тот факт, что круп чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у которых как оральное, так и инъекционное введение стероидов представляет серьезную проблему, а также то, что вся медицинская общественность в настоящее время стремится уменьшить возможный риск побочных эффектов системной стероидотерапии, особенно перспективным представляется применение ингаляционных глюкокортикоидов. На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Эффективности подобного рода терапии был, в частности, посвящен проведенный Ausejo и соавт. метаанализ 24 (!) рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых том числе сравнивалась эффективность ингаляционного будесонида и системного дексаметазона. Было показано, что применение при крупе будесонида через небулайзер по сравнению с дексаметазоном в инъекциях достоверно снижало число случаев, когда было признано необходимым применение адреналина (на 9%), а также влияло на длительность оказания неотложной помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у детей как при легком-среднетяжелом, так и при среднетяжелом-тяжелом крупе. Более того, ингаляции единственной дозы (2 или 4 мг) будесонида были достоверно более действительными, чем плацебо, и оказались сравнимы по эффективности с дексаметазоном (0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к нивелированию крупозной симптоматики и снижению продолжительности стационарного лечения.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с будесонидом можно применять b-адреномиметики (сальбутамол — сальгим, вентолин, холинолитики — ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и антихолинергического средства — беродуал).
Следует отметить, что в структуре вызовов скорой медицинской помощи к детям острый стенозирующий ларинготрахеит занимает значительное место. Так, в Москве в прошлом году родители обращались в «Скорую» около 198 тыс. раз. И если отбросить случаи ОРЗ и гриппа (примерно 70 тыс.), острую хирургическую патологию и травму (58 тыс) и группу кишечных инфекций (12 тыс.), то из оставшихся вызовов каждый девятый или десятый был как раз по поводу затрудненного дыхания ребенка (приступа бронхиальной астмы или «ложного» крупа). Причем если частота вызовов по поводу обострения астмы за последние 3 года уменьшилась, то по поводу крупа, наоборот, возросла (примерно на 1000 случаев).
В нашем отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН, где также оказывается неотложная помощь детям, в течение последних 2,5 лет (с сентября 2000 г.) лечение острого стенозирующего ларинготрахеита проводили 100 детям (67 мальчикам и 33 девочкам) в возрасте от 6 мес. до 7 лет. Острая обструкция верхних дыхательных путей развилась у 32 детей на фоне ОРВИ, у 5 — при контакте с причинно-значимым аллергеном, у 8 — на фоне ОРВИ и физической нагрузки, у 1 — на фоне физической нагрузки и контакта с аллергеном, у 54 — без видимых провоцирующих факторов, в том числе ОРВИ. Родители всех детей обратились в наше отделение, рассматривая этот альтернативный вариант оказания неотложной помощи как более эффективный. Все дети получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пульмикорта) в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (атровента) в дозе 20 капель или комбинированного препарата беродуала в дозе детям до 6 лет — 10 капель, детям после 6 лет — 20 капель), муколитического препарата лазолвана (в дозе 20 капель на изотоническом растворе NaCl.
Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у 53% детей (в течение 15—25 минут после ингаляции дыхание успокоилось, исчезли одышка, мучительный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось беспокойство). 44 детям понадобились 2–3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 3 пациентов эффекта удалось достичь на 4–5-й день. Таким образом, будесонид, вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать высокоэффективным препаратом для проведения неотложной терапии острой обструкции верхних дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе на догоспитальном этапе.
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук
Н. И. Вознесенская
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, ННПОСМП, Москва
источник
001. Ангина это острое воспаление:
002. Предрасполагающее факторы возникновения ангин это:
а) лакунарное строение миндалин
г) хроническая обструкция полости носа
003. Причиной возникновения ангины чаще могут быть:
а) энтерококк, вирус гриппа
б) стрептококк, стафилококк, пневмококк
004. Для катаральной ангины характерно:
а) гиперемия дужек и небных миндалин
б) расширенные устья лакун небных миндалин
в) белые или светло-желтые налеты в лакунах
005. Для лакунарной ангины характерно:
а) гиперемия дужек и небных миндалин
б) расширенные устья лакун небных миндалин
в) белые или светло-желтые налеты в лакунах
г) нагноившиеся фолликулы на поверхностях небных миндалин
006. Для фолликулярной ангины характерно:
б) расширенные устья лакун небных миндалин
в) белые или светло-желтые налеты в лакунах
г) нагноившиеся фолликулы небных миндалин
007. Налеты желто-белого цвета в устьях лакун характерны для ангины:
008. Для лечения вульгарных ангин наиболее эффективно применение антибиотиков группы:
а) сульфаниламиды (бисептол)
б) синтетические пеннициллины (амоксиклав)
в) тетрациклины (доксициклин)
г) фторхинолоны (ципрофлоксацин)
009. Осложнением ангины у взрослых может быть абсцесс:
010. Первое место среди осложнений ангин занимают:
а) парафарингиты и парафарингеальный абсцесс
б) паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс
011. При заболевании крови вторичная ангина наблюдается при:
г) гемморагическом васкулите
012. Плотные, грязно-серые, плохо снимаемые налеты на миндалинах, распространяющиеся на небные дужки свидетельствуют о:
013.При ангине налеты с миндалин удалять:
в) только при язвенно-пленчатой
014.Некротические изменения в глотке, налеты, в крови лейкопения, уменьшенное количество зернистых лейкоцитов. Диагноз:
в) агранулоцитарная ангина
г) язвенно-пленчатая ангина
015. В переводе с древне – греческого слово ангина означает:
016. Возбудителем ангины Симоновского – Венсана является:
а) симбиоз спирохеты полости рта и веретенообразной палочки
б) симбиоз В – гемолитического стрептококка и грибов рода Candida
в) симбиоз эпидермального стрептококка и синегнойной палочки
г) сперохеты полости рта и стрептококка
017. Токсический миокардит характерен для ангины:
018. Синоним флегмонозной ангины это:
а) внутриминдаликовый абсцесс
б) паратонзиллярный абсцесс
019. Феномен гашения сыпи Шульца – Чарлтона наблюдается при ангине:
в) сифилитическом поражении глотки
а) флегмона дна полости рта
б) ангина, возбудителем которой является симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта
в) это воспаление гортанной миндалины
021. Возбудителем ангины при инфекционном мононуклеозе является:
б) В – гемолитической стрептококк
022. Для инфекционного мононуклеоза характерно увеличение лимфоузлов:
а) системное с преимущественным поражением шейных
в) увеличены только подмышечные и паховые
023. Тонзилэктомия при ангине проводится:
б) в случае септических осложнений
в) при осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом
024. При паратонзиллярном абсцессе гной локализуется в:
б) лакунах небной миндалины
в) околоминдалликовом пространстве
г) в ткани небной миндалины
025. Самое опасное осложнение паратонзиллярного абсцесса:
в) тромбоз сигмовидного синуса
026. Для паратонзиллита характерно:
а) нагноение ткани миндалин
б) воспаление околоминдаликовой клетчатки
в) инфильтрация зачелюстной оболочки
г) воспаление заглоточных лимфат ических узлов
027. Для фарингоскопической картины при одностороннем
паратонзиллярном абсцессе характерно:
а) только выпячивание мягкого неба и передней дужки на стороне поражения
б) только гиперемия и инфильтрация небной миндалины
в) только смещение язычка в сторону поражения
028. При паратонзиллярном абсцессе необходимо провести:
а) пункцию с последующим вскрытием абсцесса
в) полоскание антисептиками
029. Паратонзиллярный абсцесс можно не дифференцировать с:
030. Односторонняя боль при глотании, температура 38 градусов, инфильтрация над миндалиной слева, язычок смещен вправо. Ваш диагноз:
г) паратонзиллярный абсцесс слева
001. Различают 2 формы хронического неспецифического тонзиллита по И.Б.Солдатову:
а) туберкулезный и сифилитический
б) простая и токсикоаллергическая
в) компенсированный и субкомпенсированный
г) компенсированный и декомпенсированный
002. При лакунарном строении небных миндалин, начинать лечение хронического тонзиллита лучше всего с:
б) системной антибиотикотерапии
003. К консервативному лечению хронического тонзиллита относится:
г) смазывание задней стенки глотки
004. К консервативному лечению хронического тонзиллита относятся:
г) смазывание задней стенки глотки
005. Показанием к тонзиллэктомии является:
г) неэффективность консервативной терапии
006. Хронический тонзиллит дифференцируют с:
б) гипертрофией небных миндалин
007. К осложнениям после тонзилэктомии относится только:
б) острый шейный лимфаденит
008. Для юношеской ангиофибромы характерна триада симптомов:
а) носоглоточная опухоль, заложенность носа, рецидивирующие носовые кровотечения
б) аденоиды, опухоль в носоглотке, субфебрилитет
в) изменение мягкого неба, насморк, приступы удушья
г) опухоль носовой перегородки, бледная слизистая полости носа, инъекция сосудов полости носа
009. Юношескую ангиофиброму необходимо дифференцировать с:
а) хроническим тонзиллитом
в) гипертрофией язычной миндалины
Заболевания (ожоги, рубцовые сужения, инородные тела) пищевода.
001. Наиболее часто встречаются следующие ожоги пищевода:
002. Ятрогенными чаще бывают следующие ожоги пищевода:
003. Электрические ожоги пищевода относятся к следующим поражениям:
004. В клинике острых ожогов пищевода выделяют:
005. Коликвационный (мокнущий) некроз пищевода образуется:
006. Коагуляционный некроз пищевода образуется:
007. Прогностически наиболее неблагоприятный в отношении последующего рубцевания ожог пищевода:
008. Ретроградное бужирование пищевода проводят чаще при:
а) сужении в грудном отделе
б) сужении при входе в пищевод
в) эксцентрическом положении входа в суженный участок
г) сужении у входа в желудок
009. Пациентов со свежими ожогами пищевода лучше
госпитализировать в отделение:
010. Струп в полости рта и в глотке при ожогах уксусной эссенции бывает:
011. Струп в полости рта и в глотке при ожогах азотной кислотой бывает:
012. Струп в полости рта и в глотке при ожогах серной кислотой бывают:
013. Фиброэзофагоскопия в первые сутки после ожога пищевода:
а) показана в случае подозрения на перфорацию пищевода
в) показана в случае угрозы перфорации
014. Рекомендуемый контраст для рентгенографии пищевода при подозрении
г) металлический проводник вместо контраста
015. Раннее бужирование для профилактики рубцового стеноза пищевода:
а) показано абсолютно всем
б) противопоказано абсолютно всем
в) решается индивидуально в лечении каждого больного
г) зависит от установок и приоритетов клиники
016. Рентгенконтрастное исследование пищевода показано при:
а) металлических инородных телах
в) инородных телах растительного и животного происхождения
г) категорически не показано при данной патологии
017. Последовательность диагностических мероприятий при рентгеннегативных инородных телах пищевода:
а) фиброэзофагогастроскопия, затем контрастное рентгенологическое исследование
б) контрастное рентгенологическое исследование пищевода, затем фиброэзофагогастроскопия
в) последовательность роли не играет
г) обзорная, затем контрастная рентгенография пищевода, затем фиброэзофагоскопия
018. Инородные тела пищевода чаще всего встречаются:
а) во входе в пищевод (рот пищевода)
б) в бифуркационном сужении
в) в диафрагмальном сужении
019. При острых инородных телах пищевода и его перфорации, чаще всего повреждается:
020. При перфорации пищевода наиболее грозное осложнение:
Заболевания гортани
001. Наиболее частая причина ятрогенного стеноза гортани:
а) длительная интубация гортани
г) неадекватная антибактериальная терапия
002 Стеноз гортани подразделяется на степени:
003. В течении стенозов гортани выделяют стадии:
004. При остром стенозе гортани вне лечебного учреждения показана
005. Для коникотомии при стенозе гортани необходимо произвести разрез:
006. Причиной хронического рубцового стеноза гортани чаще всего является:
а) длительное бактерионосительство
г) воспалительные заболевания гортани
007. При хроническом рубцовом стенозе гортани показана:
008. При хроническом рубцовом стенозе гортани II степени трахеостомия
а) привентивной палиативной операцией
в) необязательной операцией
009. Степень патологических проявлений на разных этапах развития стенозов
гортани, в основном, зависит от:
б) от уровня гемоглобина крови
г) от резистентности организма
010. При нарастающих симптомах удушья следует делать трахеотомию при
б) в стадию субкомпенсации
011. Причины обуславливающие стеноз гортани в поздние сроки после ее
012. К парезу гортани с явлениями стеноза приводит поражение нерва:
013. К парезу гортани при операции на органах шеи чаще всего приводит:
014. Парезом гортани чаще осложняется инфекционное заболевание:
015. Односторонний парез гортани необходимо дифференцировать с:
б) функциональной дисфонией
г) анкилозом черпалоперстневидного сустава
016. При двухстороннем парезе гортани голосовые складки чаще всего
а) срединном или парамедиальном
г) типичном для здорового человека
017. Подскладковый ларинготрахеит чаще наблюдается:
а) в половозрелом возрасте
018. Для подскладкового ларинготрахеита характерна одышка:
а) непостоянного характера
в) экспираторного характера
г) инспираторного характера
019. Острый приступ подскладкового ларинготрахеита чаще начинается:
020. Для ларинготрахеита характерна триада симптомов:
а) кашель, насморк, повышенная температура тела
б) лающий кашель, удушье, осиплость голоса
в) боли в горле, кашель, осиплость голоса
г) дисфагия, дисфония, насморк
021. При «ложном» крупе показана госпитализация:
а) в педиатрическое отделение
в) в инфекционное отделение
г) в терапевтическое отделение
022. При некупирующемся «ложном» крупе предпочтительным является:
023. Подскладковый ларингит имеет синоним:
024. Появление «ложного» крупа у детей обусловлено:
а) частыми аллергическими реакциями
б) узостью всех отделов гортани
в) узостью подскладкового отдела гортани и рыхлостью подслизистого слоя этого отдела
г) наличием лимфоузлов в подскладковом отделе гортани
025. «Ложный» круп развивается:
в) как хроническое заболевание
г) в течение нескольких суток
026. Ларингоскопическая картина при «ложном» крупе – это :
а) увеличение надгортанника
б) парез истинных голосовых складок
в) наличие белых пленок и налетов в подскладковом отделе
г) сужение подскладкового пространства в виде красных валиков
027. Для «ложного» крупа характерно:
а) першение, сухость в горле
б) слизистогнойная мокрота
в) одышки, лающий кашель, афония
028. Острый эпиглоттит это:
а) воспаление надгортанника
б) воспаление гортанной миндалины
в) воспаление язычной миндалины
г) разлитое воспаление глотки
029. Для эпиглоттита характерна ларингоскопическая картина:
б) гнойник на надгортаннике
в) увеличение, отек и гиперемия надгортанника
г) сужение подскладкового пространства
030. Для больных с эпилоглоттитом характерны жалобы на:
б) быструю утомляемость голоса
в) кашель, сухость и першение в горле
г) дисфагию различной степени тяжести и боли в горле
031. Абсцесс надгортанника опасен:
032. Жалобы характерные для больных с острым ларингитом:
а) першение, сухость в горле, кашель, хриплый голос
б) одышка, дисфагия, обильное количество мокроты
в) затруднение дыхания в покое
033. Основные патологические изменения, наблюдающиеся в гортани, при
а) кровоизлияния в голосовые складки
б) налет на голосовых складках
в) неподвижность одной голосовой складки
г) гиперемия, отек, инфильтрация слизистой оболочки
034. Наиболее опасные осложнения при флегмонозном ларингите:
035. Грозное осложнение, ведущее к смерти, имеет место при резанных ранах
в) кровотечение из крупных сосудов шеи
036. Расстройство глотания и боли чаще всего возникает при повреждении:
а) ложных голосовых складок
б) надгортанника и области черпаловидных хрящей
в) истинных голосовых складок
г) подскладкового пространства
037. Функциональная дисфония это:
а) органическое заболевание гортани
б) снижение тонуса или гипертонус мыщцы гортани
г) соматическое проявление психического заболевания
038. Синонимом врожденного стридора является:
039. «Внутривенная» трахеотомия это:
в) в/в введение антигистаминных препаратов
г) в/в введение антибиотиков
040. Хронический гипертрофический ларингит дифференцируется со
а) с доброкачественными опухолями гортани
041. Дифтерия гортани имеет синоним:
042. Причиной контактной гранулемы голосовых связок является:
а) длительная интубация гортани
б) жесткая атака голосообразования и рефлюксэзофагит
043. Наиболее типичная локализация интубационной гранулемы:
б) передние отделы истинных голосовых складок
в) черпаловидные хрящи и задние отделы истинных голосовых складок
г) ложные голосовые складки
044. Голосовая щель при наличии певческих узелков в гортани во время
045. Папилломатоз гортани чаще наблюдается:
б) у пациентов среднего возраста
в) у лиц старческого и пожилого возраста
046. Основной жалобой у пациентов с доброкачественными опухолями
047. Наиболее типичная локализация доброкачественных опухолей гортани:
а) ложные голосовые складки
в) истинные голосовые складки
г) подскладковое пространство
048. Наиболее частая причина появления полипов в гортани:
б) злоупотребление алкоголем
в) неправильное голосоведение и голосовые перегрузки
г) работа в запыленной и загазованной обстановке
049. Причиной появления папиллом в гортани является:
а) наличие вируса в организме
г) работа в загазованной обстановке
050. Малигнизация наблюдается наиболее часто доброкачественной опухоли гортани:
051. Чаще наблюдается рецидив после удаления доброкачественной опухоли гортани:
052. Рак гортани наиболее часто встречается:
в) в подскладковом пространстве
053. При раке гортани показана:
054. Наиболее часто регистрируется гистологическая форма рака
055. Наиболее высокая частота регионального метастазирования
а) надскладкового отдела гортани (вестибулярного)
б) складкового отдела гортани
в) подскладкового отдела гортани
г) все перечисленное верно
056. Наиболее часто встречается форма роста рака гортани:
г) все перечисленное верно
057. Наиболее достоверный признак злокачественной опухоли складкового
а) неподвижность голосовой складки
б) гиперемия голосовой складки
в) сохранение подвижности голосовой складки
г) неровность свободного края голосовой складки
058. При невозможности поставить морфологический диагноз рака гортани до операции – наиболее рационально:
в) ларингофиссура со срочным гистологическим исследованием
059. Основным методом лечения рака гортани является:
060. К облигатным предракам гортани относится:
б) пахидермия и лейкоплакия
061. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов рака гортани:
062. Обычная локализация пахидермии в гортани:
б) в области черпалонадгортанных складок
г) в межчерпаловидном пространстве
063. Возбудителем склеромы гортани является:
а) спирохета Симановского – Венсана
б) палочка Волковича – Фриша
064. При склероме гортани показано:
б) симптоматическая терапия
в) консервативная терапия с бужированием гортани
г) хирургическое иссечение инфильтратов
065. В склеромных инфильтратах гортани обнаруживают:
066. Инфильтраты гортани не изъязвляются при:
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-25; Нарушение авторского права страницы
источник