Работать с больными брюшным тифом

Что такое брюшной тиф? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Брюшной тиф (Typhys abdominalis typhoid fever) — инфекционная патология острого характера, вызываемая бактерией Salmonella typhy, которая поражает эндотелиальную выстилку сосудов и лимфоидные формирования тонкого кишечника. Клинически характеризуется специфическим синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (энтерит), розеолёзной экзантемой (сыпью), увеличением печени, селезёнки и внутрибрюшных лимфоузлов, а также бронхитом.

Термин «Typhy» (от греч. τῦφος) означает дым, туман.

Данные бактерии являются грамм-отрицательными палочками, не образующими спор. В своей структуре содержат от 8 до 14 жгутиков, мобильны, произрастают на простых питательных средах с примесью желчи.

Их антигенная структура весьма непростая. Она состоит из:

О-антигена (лежит на поверхности микроорганизма, представляет липидно-полисахаридный комплекс, термолабильный, кипячение около двух часов не приводит к деструкции; отвечает за видовую специфичность — серогруппы);
Н-антигена (жгутиковый, термолабильный);
Vi-антигена (включен в О-антиген, термолабилен, является антигеном вирулентности, который способствует к заражению организма);
К-антигена (белково-полисахаридные комплексы, отвечающие за способность бактерий к внедрению в макрофаги и дальнейшему размножению в них).

Способны к L-трансформации — частичному или полному исчезновения клеточной стенки, в результате чего бактерия обретает способность переносить неблагоприятные для себя условия.

Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут. [1] [2] [5]

Антропоноз. Убиквитарная (повсеместная) инфекция, но преимущественно распространённая в тёплых странах. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом составляет более 20 млн человек, из которых погибает до 200 тысяч заболевших.

Первоисточник инфекции — люди (больные и носители). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой пути).

Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.

Сезонность летне-осенняя (в жарких странах круглогодично).

Иммунитет типоспецифичный, продолжительный, однако не исключается вторичное заболевание через длительное время. [2] [4]

Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Заболевание начинается постепенно, при этом лихорадка имеет постоянный характер.

специфической общей инфекционной интоксикации;
розеолёзной экзантемы — ведущий синдром;
синдром поражения желудочно-кишечного тракта (воспаления тонкой кишки (энтерита) или запора — парез кишечника);
увеличения печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром);
воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника (мезаденита);
брюшнотифозного бронхита.

Преимущественно заболевание начинается с медленно нарастающей квёлости, малоподвижности, головной боли нечёткой локализации, появляется озноб, скачок температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днём). Через пару дней присоединяется кашель, метеоризм, урчание в животе, диарея (впоследствии сменяющаяся запором), появляются кошмарные сновидения.

Объективные данные выявляют оглушенность, больные мало двигаются, лежат в прострации с закрытыми глазами, на вопросы дают малоинформативные ответы после некоторого раздумья. Лицо больного бледное, покровные ткани суховатые и горячие на ощупь. На 7-8 день от начала заболевания появляется розеолёзная сыпь в виде единичных элементов, отграниченных от здоровых покровов и несколько выступающих над ней, исчезают при нажатии, после себя оставляет пигментацию, иногда происходит пропитывание кровью, редко возникают новые подсыпания. Локализация сыпи — на животе, внизу груди.

Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).

Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы.

Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.

При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.

Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки, возможно возникновение симптома Падалки — укорочение перкуторного звука в правой подвздошной зоне, обусловленное воспалением внутрибрюшных лимфоузлов. С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси брыжейки в результате воспаления в брыжеечных лимфоузлах. Наблюдается отсутствие стула (обстипация) или умеренный энтерит.

При фарингоскопии виден язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, закрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.

В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.

Необходимо дифференцировать брюшной тиф, отличительным симптомом которого является длительная высокая лихорадка при отсутствии органных поражений, с другими заболеваниями:

гнойно-воспалительные заболевания почек (дискомфорт и боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, нарушения мочеиспускания, изменения в общих анализах мочи);
острые респираторные заболевания (при брюшном тифе нет синдрома поражения верхних дыхательных путей, а при ОРЗ нет мезаденита);
пневмония;
малярия (пароксизмы (резкое увеличение) температуры, повышенное потоотделение, колебания температуры более 1°С);
ку-лихорадка (острое начало, гиперемия лица (приток крови), острая потливость);
лептоспироз (внезапное начало, боли в мышцах икр, лицо и шея красные, желтуха, нейтрофильный лейкоцитоз);
бруцеллёз (неплохое самочувствие при высокой температуре, резкая потливость, нет вздутия живота, специфические симптомы). [1]

Заражающая доза — от 10 млн до 1 млрд микробов (находится только лишь в 0,001-0,01 г фекалий больного). Входные ворота — рот. Далее микроорганизмы переходят в желудок (часть их гибнет), затем в тонкий кишечник и его слизистую оболочку, где захватываются макрофагами, в которых тифозные бациллы не только не погибают, но живут и даже множатся.

После этого сальмонеллы мигрируют в лимфоидные органы тонкого кишечника (одиночные лимфатические узлы и бляшки Пейера), а оттуда в умеренном количестве попадают в кровь.

Начинается развитие бактерий в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, а после посредством грудного протока происходит высвобождение их в системный кровоток — начинается бактериемия (часть их гибнет с высвобождением эндотоксина), вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладжанием процессов торможения (status typhosus).

Угнетение диэнцефальных структур ведёт к инверсии сна, нарушению аппетита, нарушению вегетативной функции. Эндотоксин воздействует и на чувствительные нервные волокна, что ведёт к питательным нарушениям кожи, нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке и лимфоидных структур — механизм возникновения язв тонкого кишечника. Наблюдается токсическое поражение миокарда, возможно возникновение инфекционно-токсического шока. Нарушается тонус периферических сосудов, выход части плазмы в экстравазальное пространство, что ведёт к развитию гиповолемии и циркуляторному коллапсу. В процессе заболевания возбудитель повторно попадает в кишечник с желчью. Происходит патологический процесс в красном костном мозге (нарушение кроветворения).

Значительная роль в патогенезе болезни принадлежит и самостоятельной роли микроорганизма: при бактериемии паренхиматозные органы нашпиговываются болезнетворными агентами, где попадают в захват элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы и из-за несостоятельности работы последних образуют гнойные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии и другое). Также при жизни бактерии выделяют энтеротоксин, приводящий к диарее.

В дальнейшем при борьбе организма и микроба начинается освобождение человеческого тела от сальмонелл посредством органов выделения (преимущественно в печени): большая часть их погибает, а некоторые поступают с желчью в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду, а оставшиеся снова проникают в лимфоидные образования кишечника. Отдача брюшнотифозной бактерии идёт различными путями с различными секретами организма (кал, моча, пот, материнским молоком).

Приблизительно на пятый день заболевания появляются антитела IgM к возбудителю, а к концу второй недели специфические антитела Ig G. Под влиянием иммунных факторов может происходит L-трансформация бактерий, приводящая к длительному неинфекционному процессу (для иммунитета) и возникновению рецидивов.

Периоды патологических изменений в тонком кишечнике:

первая неделя — набухание групповых лимфатических фолликулов;
вторая неделя — их некроз;
третья неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
третья-четвёртая неделя — период чистых язв;
пятая-шестая неделя — заживление язв.

В любой период может развиться кровотечение и перфорация язв. [2] [3] [6]

По клинической форме заболевание делится на:

— атипичная форма — подразделяется на абортивную (быстрое обратное развитие) и стёртую (все признаки выражены слабо);

— первичное (при длительной персистенции возбудителя в гранулёмах);

— вторичное (возникает при проникновении возбудителя в патологически измененные органы — желчный пузырь, костный мозг — на любом этапе инфекционного процесса). [5]

Факторами риска развития осложнений являются:

тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
поздняя госпитализация;
микст-инфекция;
комбинированные поражения;
появление лейкоцитоза.

К осложнениям заболевания относятся:

перфорация кишечника — сопросвождается болями в животе, симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту;

Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение.

кишечное кровотечение — происходит снижение температуры тела, прояснение сознания, временное улучшение самочувствия, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, увеличивается пульс;
инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и артериальное давление, возникает состояние прострации, бледность с сероватым оттенком;
пневмония, миокардит, холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефрит;
инфекционный психоз. [3][5]

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток, окончательный — через 10 дней). [1][4]

Место лечения — инфекционное отделение больницы.

Режим — бокс, строго постельный до 10 дня нормальной температуры тела. В этот период недопустимо натуживание.

Показана диета № 4 по Певзнеру (калорийная, с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая).

Этиотропная терапия проводится до 10 дня нормальной температуры тела при любой степени тяжести (перекрывается естественный цикл возбудителя). Назначаются препараты выбора — фторхинолоны, цефалоспорины.

Патогенетически осуществляется комплекс мероприятий по восполнению ОЦК, энтеросорбции, повышения регенеративных процессов в кишечнике, а также показана антиоксидантная терапия, насыщение витаминами, восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Проводится постоянный мониторинг больных для исключения осложнений, появление которых требует перевода пациентов в реанимационное отделение.

Выписка осуществляется при нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, трёхкратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21 дня нормальной температуры тела.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца с обязательным посевом крови и мочи в конце периода наблюдения. [1] [2]

К методам неспецифической профилактики относятся:

поддержание на достаточном уровне санитарного состояния источников водоснабжения, очистных сооружений;
борьба с источниками загрязнения окружающей среды, очистка и обеззараживание сточных вод, выгребных ям;
соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, хранении и приготовлении пищевых продуктов;
соблюдение людьми правил санитарно-гигиенической культуры;
своевременное выявление бактерионосителей (особенно среди лиц декретированного контингента, в частности работников сферы питания и обслуживания населения).

В течение трёх месяцев переболевшие из лиц декретированного контингента не допускаются на объекты общепита и водоснабжения.

Специфической профилактикой является вакцинация (полисахаридные вакцины, основанные на очищенном Vi-антигене для лиц с двухлетнего возраста — инъекционно и живая аттенуированная вакцина с 5 лет — орально). [6]

источник

Брюшной тиф представляет собой острую циклическую кишечную антропонозную инфекцию. Она развивается после попадания в организм болезнетворной бактерии Salmonella typhi при помощи алиментарных путей передачи. Это значит, что способ перемещения возбудителя инфекции осуществляется от зараженного организма к восприимчивому иммунитету. Она может попасть внутри через уже зараженную воду, пищу или грязные руки. Именно поэтому важно следить за элементарными правилами личной гигиены.

После заражения человек чувствует лихорадочное состояние, а организм подвергается общей интоксикации. В организме постепенно развивается тифозный статус, появляются розеолезные высыпания на верхних слоях эпидермиса, а также специфическое поражение лимфатической системы в нижних отделах тонкой кишки.

Главный возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi представляет собой активную грамотрицательную палочку, которая имеет немного закругленные концы. Она хорошо окрашивается, если задействовать для ее выявления анилиновые красители. После попадания в организм бактерия начинает выработку эндотоксина, который считается патогенным только для людей, процесс протекает без образования спор.

Сальмонелла достаточно устойчива к условиям окружающей среды. Она может находиться в водоемах, где есть пресная вода. Бактерия сохраняет свою жизнедеятельность на протяжении одного месяца, если находится в жидкости. Но если ее поместить в молочную среду, то бактерии начинают активно размножаться и постепенно накапливаться.

Механизм передачи брюшного тифа происходит при помощи приема зараженной пищи или воды. Пациенты, которые столкнулись с этим заболеванием, могут передавать бактерии через системы водоснабжения после похода в туалет. В стуле больного содержится огромное количество болезнетворных микроорганизмов, которые хорошо сохраняются в воде.

Некоторые люди имеют легкую разновидность и степень брюшного тифа, поэтому даже не догадываются о ее существовании. Также ее трудно идентифицировать в обычной жизни. Вследствие этого они остаются носителями очень опасных микроорганизмов на протяжении длительного времени.

Бактерии имеют свойство размножаться в желчном пузыре, протоках и печени. Носитель брюшного тифа Salmonella typhi может не иметь никаких признаков или симптомов, поэтому он не догадывается о своем заболевании и представляет опасность для здоровых людей. Возбудители болезни хорошо сохраняют свою жизнеспособность в сточной воде.

Все чаще люди сталкиваются со следующими разновидностями брюшного тифа:

Сыпной тиф. Он относится к отдельной группе инфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев развиваются после попадания в организм риккетсий. Главные переносчики болезни от больного к здоровому человеку – это платяные, головные или лобковые вши, которые могут распространять педикулез. Существует несколько разновидностей этого заболевания – это эпидемический сыпной тиф риккетсий вида R.mooseri и Rickettsia prowazekii. В роли возбудителей и переносчиков инфекций выступают мыши и вши.
Возвратный тиф. Этот термин используется для того, чтобы обозначить патогенные спирохеты болезни, когда переносчиками выступают вши и клещи. В таком случае инфекционное заболевание брюшного тифа протекает с чередованием симптомов. Человек может резко почувствовать приступ лихорадки, после чего температура тела приходит в свое нормальное значение.
Брюшной тиф (дизентерия). Это инфекционная болезнь или кишечный антропоноз, который начинает развиваться после попадания в организм бактерии сальмонеллы. Существует несколько клинических форм этого заболевания – типичная и атипичная.

Также существует несколько стадий брюшного тифа – это легкая, средняя и тяжелая. При любых проявлениях этой болезни необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Также стоит постоянно соблюдать правила личной гигиены, особенно в общественных местах.

В начальной фазе брюшного тифа пациент чувствует отсутствие аппетита, сильные головные боли, слабость, недомогание, лихорадку, диарею и состояние апатии. Если вовремя не принимать никаких мер, то человек может столкнуться с повторным рецидивом брюшного тифа.

Если вовремя не обратиться к врачу, то заболевание может перерасти в более тяжелую форму, что усложнит лечение и выздоровление больного. Несколько столетий назад, еще до внедрения в медицину левомицетина, брюшной тиф становился причиной развития тяжелой степени астении, и приводил к быстрому снижению веса и нарушению питания. В крайне тяжелых формах протекания заболевания у пациентов наблюдалось внутреннее кишечное кровотечение и перфорация толстого кишечника.

В первом случае происходит эрозия кровеносных сосудов в пейеровых бляшках, а также местах, где наблюдается высокое скопление мононуклеарных клеток в стенках кишечника. Пациенты отмечают появление кровяных прожилок в фекалиях. Обильное кровотечение происходит спустя три недели после появления болезни. Основной клинический признак, на который стоит обратить внимание – это быстрое снижение артериального и кровяного давления, а также температуры тела. Это специфические осложнения брюшного тифа, на которые нужно сразу же обратить внимание.

Перфорация кишечника подразумевает под собой развитие патологического процесса в лимфоидной ткани. Постепенно инфекция распространяется на мышечные и серозные слои стенок кишечника, вследствие чего происходит его перфорация. Антимикробные препараты помогают за максимально короткое время справиться с клиническими проявлениями, а также предупреждением осложнений.

Палочка брюшного тифа в некоторых случаях локализуется в любых внутренних органах, где вызывает образование местного гнойного процесса. Эти процессы становятся причиной развития менингита, хондрита, периостита, остеомиелита, артрита, а также пиелонефрита.

К наиболее часто встречающимся осложнениям можно отнести пневмонию, которая образуется после попадания в организм бактериальной инфекции.

Если человек отметил у себя первые симптомы брюшного тифа, то стоит немедленно обратиться за консультацией к инфекционисту. Он внимательно выслушает все жалобы пациента и назначит полное обследование, чтобы определить возбудителя заболевания. Специалист обязательно обратит внимание на историю болезни, а также определит эпидемиологический анамнез. Сюда относится определение контакта с инфицированными больными или выезд в зараженные зоны. Часто врачу может потребоваться дополнительное обследование, после чего он назначит необходимое лечение.

Для определения брюшного тифа потребуется сдать посев и мазки на микрофлору, выполнить ПЦР-диагностику, биохимический анализ и маркеры крови. Важно помнить, что инкубационный период брюшного тифа составляет около двух недель, после чего болезнь начинает развиваться в острой форме. Необходимо вовремя определить заболевание для быстрого выздоровления.

Пути передачи брюшного тифа бывают разнообразными, а маленькие дети часто плохо моют руки после прогулки, поэтому в кишечник может легко попасть инфекция сальмонеллы. Родители смогут заметить первые симптомы очень быстро. Поведение и состояние ребенка изменяются, он становится вялым, снижается физическая активность, а также отношение к любимым игрушкам.

Острая форма брюшного тифа у детей характеризуется появлением высокой температуры, лихорадки, ярко выраженных симптомов интоксикации, а также обнаружением розеолезных высыпаний на коже. Дети, в отличие от взрослых, чаще сталкиваются с негативными последствиями, поэтому важно вовремя обратиться к опытному инфекционисту за квалифицированной помощью.

Дети нуждаются в обязательной госпитализации, где им проведут комплексное лечение и подберут специальную диету. При этом важно соблюдать тщательную гигиену полости рта, а также ухаживать за кожей, чтобы уберечь себя от развития стоматита.

Симптомы брюшного тифа зависят от клинической формы и степени тяжести заболевания. Выделяются типичная и атипичная (абортивная, стертая) формы, различный вид течения заболевания: рецидивирующий, циклический. Признаки брюшного тифа изменяются по мере развития болезни:

Инкубационный период. Характеризуется общей слабостью, тошнотой, чувством разбитости. Может продолжаться от трех дней до трех недель.
Повышение температуры. Нарастание температуры идет постепенно, может достигать 40 градусов через неделю после появления первых симптомов болезни у детей.
Высыпания на животе и груди. Сыпь при брюшном тифе не яркая, округлая, имеет четкие контуры. Появляется после двух недель болезни.
Интоксикация организма. У больного появляются головокружения, слабость, бредовые состояния, потливость.
Поражение тонкого кишечника, лимфоузлов. При брюшном тифе врач обращает внимание на синдром Падалки. При простукивании брюшной стенки специалист может отметить, что в правом нижнем отделе изменяется звук. Появляется боль внизу живота.
Поражение печени, селезенки. Печень увеличивается, у человека начинается желтуха.

Если не производится лечение, при брюшном тифе возможно развитие кишечного кровотечения. Заболевание опасно своими осложнениями: перитонитом, менингитом, холециститом и другими последствиями.

У взрослых симптомы брюшного тифа начинают проявляться еще в инкубационный период. Больные отмечают недомогание, слабость, снижение аппетита, головные и мышечные боли. Температура держится в пределах 37,5-38,5 градусов, повышаясь к вечеру.

Состояние больного ухудшается быстрыми темпами, при брюшном тифе температура может достигать 39,5-40 градусов. Пациенты жалуются на ряд неприятных симптомов:

бессонницу, отсутствие аппетита;
жажду, сухость во рту, горечь на языке;
учащение сердцебиения;
потливость;
боли в мышцах и суставах;
боли в брюшине, вздутие живота;
заторможенность, потерю сознания.

Сроки появления сыпи при брюшном тифе колеблются от одной недели до двух. Высыпания розоватые, с четкими контурами, чаще всего внизу груди, на боках, вверху живота. Больному элементы сыпи не доставляют неприятных ощущений. Пятна исчезают через 3-5 дней, возможно подсыпание новых элементов, кожа остается слабопигментированной небольшой промежуток времени.

В острый период болезни увеличивается селезенка и печень. Лицо пациента становится бледным, одутловатым. При брюшном тифе отмечается нестабильный стул. Запоры чередуются с поносом. Если развивается осложнение, появляются кровотечения в кишечнике, кровавая диарея.

При тяжелом протекании заболевания специалисты диагностируют у пациентов «тифозный статус», который сопровождается следующими симптомами:

источник

Уход при брюшном тифе и паратифах

Правила ухода за пациентами с брюшным тифом и паратифами такие же, как и при уходе за любыми инфекционными больными с ярко выраженной лихорадочной реакцией. К специфическим особенностям таких больных относится вероятность развития у них острого инфекционного психоза, возникновения кишечного кровотечения и перфорации кишечника. Данные особенности в любой момент могут потребовать оказания неотложной помощи.

Инфекционный психоз, как правило, развивается в самом разгаре заболевания. Ранними симптомами психоза на фоне инфекционной интоксикации являются тревога, нарушения сна (вплоть до бессонницы) и выраженное двигательное возбуждение. У больного может наблюдаться делирий (бред), протекающий с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, как правило, пугающими. Пациент, страдающий галлюцинациями, нередко стремится убежать от мнимой опасности, может покинуть палату и даже выпрыгнуть из окна. Если возникает самое минимальное подозрение на развитие подобного состояния, у постели пациента необходимо установить круглосуточный индивидуальный пост. При ярко выраженном возбуждении пациенту вводят медикаментозные средства: 2 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2%-ного раствора димедрола и 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния.

Пожалуй, наиболее грозным осложнением брюшного тифа и паратифов является перфорация (прободение) кишечника, приводящая к развитию перитонита и сепсиса. Максимальный риск перфорации кишечника существует на 3 – 4-ой неделях заболевания. Огромное значение в данном случае имеет ранняя диагностика – при своевременном выявлении данного осложнения и проведении неотложного хирургического лечения угроза жизни больного, как правило, сводится к минимуму. В противном случае у пациента наблюдается разлитой перитонит (воспаление брюшины) и прогноз становится весьма серьезным.

Кишечное кровотечение также может развиться на 3 – 4-ой неделях заболевания. Симптомами данного осложнения являются развитие резкой общей слабости, падение артериального давления и температуры, учащение пульса, появление примеси крови в фекалиях. При подозрении на возникновение кишечного кровотечения активность пациента следует резко ограничить и запретить что-либо есть и пить. К низу живота прикладывают холод, проводят гемотрансфузию и внутривенно вводят 10%-ный раствор кальция хлорида. Первые 12 ч после появления признаков кишечного кровотечения пациенту не разрешают принимать пищу и позволяют выпить только немного подкисленной воды или натурального сока. Далее, если не отмечается повторного кровотечения, разрешается прием небольшого количества мягкой пищи (яйцо всмятку, желе или кисель). Новые продукты следует включать в рацион с осторожностью. Лишь спустя 4 – 5 дней пациента переводят на обычное питание.

У больных брюшным тифом и паратифами следует контролировать соблюдение постельного режима и назначенной врачом диеты. Принимать в постели сидячее положение пациенту позволяется только на 9 – 10-й день с момента нормализации общей температуры тела, а вставать с постели и самостоятельно передвигаться ему можно только с 14 – 15-го дней, но при условии отсутствия симптомов осложнения заболевания.

Особенно пристальное внимание уделяют больным пожилого возраста и пациентам с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы в анамнезе.

Для этих групп пациентов время пребывания на постельном режиме должно быть увеличено в зависимости от общего состояния.

При неосложненном течении тифа и паратифов пациенты должны получать диету № 2, а перевод на обычное питание производится за 5 – 7 дней до выписки из стационара. В случае развития дисфункции кишечника на протяжении нескольких дней рекомендуется стол № 4.

У пациентов, перенесших тиф или паратифы, период реконвалесценции (выздоровления) характеризуется возникновением резко повышенного аппетита.

В связи с этим необходимо разъяснить опасность переедания в их положении, поскольку это может спровоцировать развитие дисфункции кишечника и даже рецидива заболевания.

Уход при дизентерии и других острых диарейных кишечных инфекциях

В отделении, где лежат больные с дизентерией и другими кишечными инфекциями со схожей симптоматикой, повышенное внимание уделяют санитарно-гигиеническим вопросам и текущей дезинфекции. Особенно тщательная дезинфекционная обработка должна проводиться в туалетах. В теплое время года большое значение имеет борьба с насекомыми, в частности с мухами. Всем без исключения пациентам, поступающим в специализированные отделения стационара, предназначенные для лечения кишечных инфекций, проходящим лечение в домашних условиях, а также родным и близким больных, проживающих с ними на одной жилплощади и осуществляющих уход, разъясняют правила соблюдения личной гигиены. Подразумевается, в частности, мытье рук с мылом после посещения туалета, перед приемом пищи и курением – это связано с фекально-оральным механизмом передачи данной категории заболеваний.

В летнее время значительно учащаются случаи «диареи путешественников». Как правило, во время нахождения в дороге зачастую сложно полностью соблюдать правила личной гигиены, правильно хранить продукты, что и приводит к развитию кишечных инфекций.

В том случае, если лечебные мероприятия проводятся в домашних условиях, следует научить пациентов и их окружающих простейшим и доступным методам проведения текущей дезинфекции. В обязанности медсестры входит регулярный контроль стула пациентов с дизентерией и подобными заболеваниями с последующей регистрацией данных в истории болезни.

При тяжелом течении заболевания за больными требуется особый уход. Ни в коем случае не следует допускать ситуации, при которой пациент находится в белье, загрязненном фекалиями. Кожные покровы в области промежности должны постоянно находиться в хорошем гигиеническом состоянии и после каждого акта дефекации нужно обмывать область вокруг анального отверстия теплой водой с мылом. У кишечных больных с тяжелым течением заболевания существенно увеличивается чувствительность к холоду, их регулярно знобит вследствие токсического расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса. Поэтому следует согревать пациентов с помощью грелок.

Уход при холере

При холере происходит постоянное значительное обезвоживание организма больного, от выраженности которого зависит тяжесть заболевания. В связи с этим одной из важнейших задач медсестры и врача является постоянный скрупулезный учет объема жидкостей, которые пациент теряет с испражнениями и рвотой и которые вводятся парентерально с терапевтическими целями. Не менее важная задача – строгое соблюдение мер по предотвращению распространения этой опасной инфекции, включающих особые правила сбора и дезинфекционной обработки заразного материала, нательного и постельного белья, а также одежды больного и предметов обстановки. В острой фазе заболевания, если у пациента присутствуют такие симптомы, как диарея и рвота, прием пищи исключен. Для частичного предотвращения обезвоживания и потери солей натрия допустимо пить только воду и солевые растворы.

По мере ликвидации кишечной дисфункции больному назначается cтол № 4 сроком на 2 – 3 дня, затем стол № 13 и за несколько дней до выписки из стационара – стол № 15.

Уход при инфекциях дыхательных путей

При гриппе и других заболеваниях, поражающих респираторную систему человека, нередко развиваются пневмонии, которые в случае тяжелого течения могут приобретать геморрагический характер, что обусловливает некоторые особенности ухода. Пациенту, страдающему пневмонией, следует помочь принять в постели максимально комфортное и удобное для дыхания и деятельности сердечнососудистой системы положение. Необходимо приподнять головную часть кровати и разместить под головой и верхней частью туловища больного 2 – 3 подушки. Очень важно при респираторных заболеваниях следить за чистотой и хорошей проходимостью дыхательных путей пациента: носовые ходы, глотку и ротовую полость следует регулярно подвергать осмотру и удалять из них слизь и насохшие корки. Если губы и видимые слизистые оболочки сухие, целесообразно смазывать их свежим сливочным маслом или глицерином.

Нуждающемуся в искусственной подаче кислорода пациенту, как правило, дают его не ранее, чем через 10 – 15 мин после смазывания слизистой. При регулярной и долговременной кислородотерапии посредством носовых катетеров следует контролировать состояние слизистых оболочек носовых ходов пациента – они не должны травмироваться и подвергаться образованию пролежней. Если слизистые оболочки все же повреждены, можно заменить носовые катетеры маской для подачи кислорода.

К сожалению, в ряде случаев у таких больных развиваются весьма тяжелые осложнения в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов. Причем на фоне заболевания гриппом данные осложнения со стороны нервной системы нередко имеют геморрагический характер. В таких ситуациях пациенты теряют сознание и зачастую впадают в коматозное состояние. Потере сознания могут предшествовать симптомы острого психоза, сопровождающегося галлюцинациями. У постели больных в бессознательном состоянии непременно устанавливается круглосуточный индивидуальный пост, поскольку необходим постоянный контроль функций всех органов и систем. При этом в первую очередь обращают внимание на деятельность сердца и легких, принимая все возможные меры для улучшения деятельности этих жизненно важных органов. Сотрудники лечебного отделения обязаны работать в стерильных масках, закрывающих нижнюю часть лица, меняя их через каждые 3 – 4 ч работы.

Уход при скарлатине

Специфика ухода обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой токсической или септической формой скарлатины довольно часто возникает рвота. Этот симптом особенно характерен для начального периода заболевания. В связи с этим у постели больного с тяжелой формой скарлатины должна всегда стоять емкость, специально предназначенная для сбора рвотных масс. Осуществляя уход за подобными больными, внимательно следите за гигиеническим состоянием ротовой полости и глотки, обрабатывая их по мере необходимости. Для очистки полости рта целесообразно использовать 0,5%-ный раствор перманганата калия или 0,02%-ный раствор фурацилина. Шею больного следует закрыть ватно-марлевой повязкой: равномерное тепло, создаваемое ею, благоприятствует ликвидации воспалительных изменений в лимфатических узлах, затронутых патологическим процессом. Если у больного скарлатиной отмечается характерная геморрагическая сыпь, надо принять все меры для предотвращения травмирования кожных покровов. У особо тяжелых и ослабленных пациентов следует регулярно проверять места обычной локализации пролежней и опрелостей, принимая меры по профилактике их возникновения.

Если у больного диагностирована тяжелая токсическая форма скарлатины, то, ухаживая за ним, особенно тщательно следите за деятельностью его сердечнососудистой системы, поскольку велик риск развития острой сердечнососудистой недостаточности, требующей принятия неотложных мер. Осуществляя уход за больными скарлатиной, сотрудники профильного отделения стационара обязаны иметь халаты, которые никогда нельзя выносить за пределы отделения.

Уход при дифтерии

Больному следует обеспечить полный покой, оградив его от любых раздражителей, которые могут вызвать его возбуждение или беспокойство. Ухаживая за «тяжелыми» пациентами с токсической и геморрагической формами дифтерии зева, особое внимание обратите на гигиеническое состояние ротовой полости, глотки и носовых ходов, регулярно удаляйте из них некротические массы, слизь и корки посредством полосканий и обработки ватными тампонами с дезинфицирующими растворами. Важно помнить, что не следует пытаться смыть дифтерийные пленки и ни в коем случае нельзя убирать их механическим способом, поскольку это оказывает неблагоприятное местное воздействие и усугубляет общую интоксикацию. Пациентам с симптомами крупа нужно придать полусидячее положение. При стенозе II – III степеней начинают подачу кислорода посредством маски или носовых катетеров. После осуществления интубации трахеи или трахеотомии возле больного обязана постоянно находиться высококвалифицированная медицинская сестра. Если дыхательная трубка закупоривается слизью или дифтерийными пленками, у пациента начинает определяться характерный клокочущий дыхательный шум. В данной ситуации следует срочно извлечь трахеостомическую трубку для последующей очистки или убрать ее совсем.

Все больные фибринозной ангиной обязательно проходят бактериологическое обследование на дифтерию: у них берут мазки из зева и производят посев на питательную среду с целью выявления возбудителя заболевания.

При дифтерии, поражающей глаза, уши, гениталии и раны, назначается местное лечение с применением капель, примочек и мазей, в состав которых входят антибиотики. Осуществляя уход за пациентом, больным дифтерией, медицинский персонал обязан надевать вторые медицинские халаты и носить марлевые повязки.

Уход при менингококковой инфекции

Исключительно тяжелым течением отличается менингококцемия, представляющая собой менингококковый сепсис с формированием очагов кровоизлияния и некроза в коже. Из-за тяжелой интоксикации организма нарушается питание кожных покровов и слизистых оболочек. У «тяжелых» больных, находящихся без сознания, стремительно образуются пролежни. Все проявления менингококковой инфекции требуют исключительно тщательной и регулярной обработки кожи пациента, а также слизистых оболочек носовых ходов, полости рта, глотки и конъюнктивы глаз.

Следует регулярно осуществлять профилактику пролежней и некрозов: не позволяйте пациенту подолгу лежать в одном положении, смазывайте места, где наиболее часто образуются пролежни, камфарным спиртом.

При заболевании менингитом и менингоэнцефалитом у пострадавших нередко развивается рвота центрального происхождения. При этом, если больной находится без сознания, создается серьезная угроза попадания рвотных масс в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии. Учитывая риск возникновения такого серьезного осложнения, важным представляется не только очистить ротовую полость и провести гигиеническую обработку при рвоте, но и принять все необходимые меры для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути. Если все же сложилась такая неприятная ситуация, то следует незамедлительно ввести катетер в трахею для отсасывания попавших в нее рвотных масс.

У «тяжелых» менингококковых больных в большинстве случаев отмечаются интенсивная головная боль, высокая чувствительность к световым и звуковым раздражителям, повышена чувствительность кожи. Учитывая эти специфические особенности, в палатах отделения, где находятся подобные пациенты, следует особенно строго следить за соблюдением правил лечебно-охранительного режима.

Нередко у больных тяжелой формой менингита, длительное время находящихся в бессознательном состоянии, развивается задержка мочеиспускания вследствие пареза мочевого пузыря. При подобных обстоятельствах нужно периодически обеспечивать отток мочи посредством введения мочевого катетера. Медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентами с менингококковой инфекцией, обязан использовать марлевые повязки.

Уход при трансмиссивных инфекциях

Трансмиссивные инфекции передаются человеку насекомыми, например малярийными комарами, вшами и т. д. Наиболее распространенными патологиями являются сыпной тиф и малярия.

Сыпной тиф. При поступлении в инфекционное отделение стационара пациента с подозрением на сыпной тиф безотлагательно проводится его проверка на педикулез. При обнаружении паразитов (вшей и гнид) волосы больного остригаются и уничтожаются посредством сжигания. Голова пациента обрабатывается инсектицидным раствором, а спустя 2 – 3 дня по показаниям обработка повторяется. Одежда и белье поступившего пациента подвергаются обязательной обработке в специальных дезинфекционных камерах.

Если сыпной тиф протекает тяжело, то зачастую возможно развитие менингоэнцефалита, характеризующегося такими симптомами, как интенсивная головная боль, возбуждение и явления психоза. В связи с этим необходимо установить постоянное наблюдение за пациентом с сыпным тифом, контролировать его поведение и общее состояние.

Сыпной тиф сопровождается сосудистыми поражениями и нарушениями местного кровообращения, поэтому пролежни образуются в кратчайшие сроки. Следует постоянно контролировать состояние кожных покровов «тяжелых» больных и принимать меры, направленные на профилактику возникновения пролежней. У больных сыпным тифом в подавляющем большинстве случаев наблюдается склонность к развитию запоров. Если стул отсутствует двое суток и более и при этом отмечается вздутие кишечника, надо поставить очистительную клизму.

Тяжелое течение сыпного тифа нередко сопровождается острой задержкой мочи, обусловленной парезом мочевого пузыря. В данной ситуации во избежание его переполнения необходимо провести катетеризацию. За исключением перечисленных особенностей уход за пациентом осуществляется так же, как и при других инфекционных заболеваниях с тяжелым течением.

Малярия. Это заболевание характеризуется приступообразным течением, начало каждого приступа сопровождается внезапно начинающимся и ярко выраженным ознобом. При нем целесообразно укрыть больного одеялами и обложить теп лыми (но не горячими!) грелками. Когда озноб стихает, пациент чувствует очень сильный жар, общая температура тела при этом может превышать 40 °C. В этот момент нужно убрать одеяла и грелки и накрыть больного обычной простыней. Температура воздуха в палате должна поддерживаться в пределах 20 – 22 °C.

Больному, испытывающему чувство жара, свойственно сбрасывать простыню и одежду, по этому во избежание переохлаждения следите за тем, чтобы в палате не было сквозняка. Охладить тело пациента можно с помощью емкости со льдом, подвешенной над его лобно-теменной областью, или холодной влажной марли, наложенной на лоб. Данные процедуры провести несложно, а эффект они дают весьма ощутимый: помимо снижения жара, уменьшается и интенсивность головной боли, также характерной для приступов малярии.

Завершается приступ, как правило, резким (до критического) снижением общей температуры тела, сопровождающимся значительным потоотделением. В этот момент надо наблюдать за тем, чтобы пациент не лежал в мокром белье. Очень важно следить за возможным появлением симптомов коллапса и при необходимости принять неотложные меры. Особое внимание при этом следует уделять лицам пожилого и старческого возрастов, а также пациентам, у которых в анамнезе имеются заболевания сердечнососудистой системы. Если в стационаре находятся пациенты с малярией, чрезвычайно важным представляется постоянная борьба с комарами на всей территории лечебного учреждения. Для этих целей используются специальные аэрозольные инсектициды, а окна палат должны быть закрыты противомоскитными сетками.

Все длительно лихорадящие без объективной причины больные подлежат обязательному обследованию на малярию. Для выявления малярийного плазмодия под микроскопом рассматривают препарат крови «толстая капля», а также мазки крови.

Уход при зоонозных заболеваниях

Зоонозы – это инфекционные заболевания, передающиеся человеку от животных. К ним относятся чума, туляремия, сибирская язва.

Чума. У пациентов, больных чумой, вследствие поражения центральной нервной системы патологией токсического свойства нередко отмечаются бред, носящий галлюцинаторный характер, а также выраженное психическое возбуждение. В связи с этим они нуждаются в постоянном наблюдении. При осуществлении ухода за «тяжелыми» пациентами внимательно следите за состоянием функций сердечнососудистой системы, поскольку ее поражение является частой причиной летального исхода при данном заболевании. Если развивается легочная форма чумы, то у больного нарастает одышка, отмечаются цианоз и прочие симптомы дыхательной недостаточности. Для поддержания нормального уровня оксигенации крови, больному следует регулярно подавать кислород посредством носовых катетеров или маски.

Осуществление ухода за «тяжелыми» больными чумой в бессознательном состоянии предполагает контроль чистоты ротовой полости, глотки и носовых ходов. Следует предпринимать необходимые меры, направленные на предотвращение возникновения пролежней, которые чрезвычайно быстро развиваются в связи с выраженным поражением сосудов кожи. Все медицинские работники, контактирующие по роду деятельности с больными чумой, должны быть в обязательном порядке вакцинированы против данного вида инфекции.

Для работы в специализированном чумном стационаре используется защитная противочумная одежда – так называемый костюм 1-го типа, включающий:

5) ватно-марлевую маску на лицо;

Костюм данного типа надевается медицинскими работниками при осуществлении ухода за пациентом, у которого диагностированы легочная и септическая формы чумы.

В процессе ухода за больным с бубонной формой чумы допустимо снимать защитные очки и маску-респиратор, надевать противочумной костюм 2-го типа. Особенно пристальное внимание в стационаре, где размещаются больные чумой, уделяется проведению текущей дезинфекционной обработки, уничтожению насекомых (дезинсекции) и грызунов (дератизации).

Сибирская язва. При кожной форме сибирской язвы чрезвычайно важно не травмировать те участки кожных покровов, на которых происходит развитие острых воспалительных изменений (сибиреязвенный карбункул), поскольку это может стать причиной возникновения тяжелого септического состояния, способного привести к смерти больного. Самого пациента нужно предупредить о том, чтобы он не трогал образовавшиеся на коже пузырьки и не пытался удалить корочки с карбункулов. Одежда больного, особенно на шее, не должна касаться карбункулов, натирать их – во избежание срывания. Медсестра, в чьи обязанности входит забор материала для лабораторных исследований и наложение лечебных повязок, должна соблюдать максимальную осторожность и аккуратность, чтобы не травмировать область грануляционного вала на границе очага некроза тканей.

Уход за тяжелыми больными с различными формами сибирской язвы не имеет принципиальных отличий от ухода при иных заболеваниях инфекционного генеза, характеризующихся преимущественным поражением легких и кишечника. При заборе материала для бактериологического исследования и при обычных манипуляциях, осуществляемых при уходе за больным, медицинский работник должен надевать стерильные резиновые перчатки.

Туляремия. У пациентов с тяжелым течением туляремии в начальном периоде заболевания нередко отмечаются рвота, вызванная общей интоксикацией, и кровотечение. В случае рвоты для пред отвращения аспирации рвотными массами поверните голову больного набок и немного наклоните ее вниз.

С целью купирования носового кровотечения положите больного в горизонтальное положение на спине, уберите подушку и поместите в носовые ходы ватные или марлевые тампоны. Если кровотечение не останавливается, срочно вызывайте специалиста-оториноларинголога для осуществления задней тампонады полости носа.

При бубонной форме заболевания для скорейшего рассасывания бубона на его область целесообразно поместить согревающий компресс или сухое тепло. При ангинозно-бубонной форме туляремии нужно периодически выполнять полоскание полости рта и глотки слабым раствором дезинфицирующего средства, например 0,05%-ным раствором перманганата калия или 0,02%-ным раствором фурацилина. В случае развития глазобубонной формы заболевания пораженный глаз в утреннее время после сна следует промывать теплым 1 – 2%-ным раствором пищевой соды или обычной кипяченой водой, а затем в течение дня 2 – 3 раза закапывать 20 – 25%-ные растворы сульфацила натрия (альбуцида).

При осложнении заболевания пневмонией больному необходимо периодически давать кислород с помощью маски или носовых катетеров. В палатах следует регулярно проводить текущую дезинфекционную обработку, закрывать окна и двери противомоскитными сетками, использовать репелленты против крылатых насекомых, поскольку они являются переносчиками возбудителя заболевания.

источник

Брюшной тиф — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением, интоксикацией, бактериемией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Брюшной тиф является системным заболеванием, обусловленным S. typhi. Симптомы включают высокую лихорадку, прострацию, абдоминальную боль и розовую сыпь. Диагностика основана на клинике заболевания и подтверждается культуральным исследованием. Лечение роводится цефтриаксоном и ципрофлоксацином.

Брюшной тиф относят к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам. Источник инфекции — только человек — больной или бактериовыделитель, из организма которого возбудители выделяются во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже — с мочой. С испражнениями возбудитель выделяется с первых дней болезни, но массивное выделение начинается после седьмого дня, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалесценции. Бактериовыделение в большинстве случаев продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение), но у 3-5% формируется хроническое кишечное или реже — мочевое бактериовыделение. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении мочевые носители в связи с массивностью бактериовыделения.

Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путём. Передача возбудителя через воду, преобладавшая в прошлом, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются, когда прекращают пользоваться заражённым источником воды. Если эпидемии связаны с употреблением воды из загрязнённого колодца, заболевания носят обычно очаговый характер.

Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены употреблением воды из открытых водоёмов и технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с употреблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить также контактно-бытовым путём, при котором факторами передачи становятся окружающие предметы. Восприимчивость значительная.

Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет.

После перенесённого заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизненный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и её иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряжённость и длительность приобретённого иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.

Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне-осенняя сезонность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Около 400-500 случаев брюшного тифа выявляется в США ежегодно. Тифоидные бациллы выделяются с калом бессимптомных носителей и людей, имеющих активные случаи заболевания. Неадекватная гигиена после дефекации может распространить S. typhi на системы общественного пище- и водоснабжения. В эндемичных регионах, где санитарные меры обычно являются неадекватными, S. typhi передается в большей степени с водой, нежели с пищей. В развитых странах основной путь передачи — пищевой, при этом микроорганизмы попадают в пищу во время ее приготовления от здоровых носителей. Мухи могут переносить возбудителя с фекалий на еду. Иногда брюшной тиф передается прямым путем (фекально-оральный путь). Это может произойти у детей во время игр и у взрослых во время секса. Изредка больничный персонал, не соблюдающий адекватных мер предосторожности, получает заболевания во время смены грязного постельного белья.

Возбудитель попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт. Далее он проникает в кровь через систему лимфатических каналов. При острых случаях заболевания могут возникнуть изъязвление, кровотечение и кишечная перфорация.

Около 3 % нелеченных пациентов становятся хроническими носителями. Микроорганизм находится в их желчном пузыре и выделяется с калом в течение более чем 1 года. Некоторые носители не имеют анамнеза клинического заболевания. Большинство из установленных 2000 носителей в США являются пожилыми женщинами, имеющими хроническую билиарную патологию. Обструктивная уропатия, связанная с шистосомозом, может стать предрасполагающим фактором у определенных пациентов с брюшным тифом к тому, что они станут мочевыми носителями. Эпидемиологические данные указывают на то, что носители имеют большую вероятность развития гепатобилиарного рака, нежели общая популяция.

Брюшной тиф имеет инкубационный период (обычно 8-14 дней), который обратно пропорционально связан с количеством попавших в организм микроорганизмов. Брюшной тиф имеет обычно постепенное начало. При этом появляются лихорадка, головная боль, артралгия, фарингит, запоры, анорексия и абдоминальная боль и болезненность при пальпации живота. Менее частые симптомы брюшного тифа включают дизурию, непродуктивный кашель и носовое кровотечение.

Если лечение брюшного тифа не проводится, то температура тела повышается ступенчато в течение 2-3 дней, остается повышенной (обычно 39,4-40 °С) в течение последующих 10-14 дней, начинает постепенно снижаться к концу 3-й недели и возвращается к нормальным значениям в течение 4-й недели. Длительная лихорадка обычно сопровождается относительной брадикардией и прострацией. В острых случаях заболевания возникают симптомы со стороны ЦНС, такие как делирий, ступор и кома. Приблизительно у 10 % пациентов на поверхностях груди и живота появляется дискретная розовая бледная сыпь (розовые пятна). Данные повреждения появляются на 2-й неделе заболевания и исчезают в течение 2-5 дней. Часты спленомегалия, лейкопения, нарушения функции печени, протеинурия и умеренная коагулопатия потребления. Могут возникнуть острый холецистит и гепатит.

В более поздние стадии заболевания, когда повреждения со стороны ЖКТ выходят на первый план, может появиться кровянистая диарея, и кал может содержать примесь крови (20 % скрытая кровь и в 10 % очевидная). Приблизительно у 2 % пациентов развивается острое кровотечение на 3-й неделе заболевания, что сопровождается уровнем смертности около 25 %. Картина острого живота и лейкоцитоз в течение 3-й недели заболевания наводят на мысль о кишечной перфорации. При этом обычно повреждается дистальный отрезок подвздошной кишки. Это возникает у 1-2 % пациентов. Пневмония может развиться в течение 2-3-й недели заболевания. Она обычно обусловлена вторичной пневмококковой инфекцией, однако S. typhi также может вызывать образование легочных инфильтратов. Бактериемия иногда приводит к развитию фокальных инфекций, таких как остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягких тканей, гломерулит или вовлечение мочеполового тракта. Нетипичные проявления инфекции, такие как пневмонит, лихорадка без других симптомов или симптомы, постоянные для мочевых инфекций, могут стать причиной поздней диагностики. Выздоровление может продолжаться несколько месяцев.

У 8-10 % нелеченных пациентов симптомы брюшного тифа, схожие с начальным клиническим синдромом, исчезают после 2-й недели падения температуры. По неизвестным причинам лечение брюшного тифа антибиотиками в начале заболевания увеличивает частоту возникновения рецидивов лихорадки на 15-20 %. В отличие от медленного падения температуры при инициальном заболевании при рецидиве лихорадки, если снова назначают антибиотики, температура быстро снижается. В некоторых случаях возникают рецидивы лихорадки.

Брюшной тиф необходимо дифференцировать со следующими болезнями: другие инфекции, обусловленные Salmonella, основные риккетсиозы, лептоспироз, диссеминированный туберкулез, малярию, бруцеллез, туляремию, инфекционный гепатит, пситтакоз, инфекцию, обусловленную Yеrsinia enterocolitica, и лимфому. На ранних стадиях заболевание может напоминать грипп, вирусные инфекции верхних дыхательных путей или мочевого тракта.

Необходимо забирать для исследования культуры крови, кала и мочи. Культуры крови обычно положительны только в течение первых 2 недель заболевания, но культуры кала, как правило, положительны в течение 3-5 недель. Если данные культуры отрицательны, а есть все основания подозревать брюшной тиф, МО может выявить культуральное исследование биопсийного образца костной ткани.

Тифоидные бациллы содержат антигены (О и Н), которые стимулируют образование антител. Четырехкратное увеличение титров антител к этим антигенам в парных образцах, забранных с интервалом в 2 недели, предполагает наличие инфекции, обусловленной S. typhi. Как бы там ни было, этот тест имеет лишь умеренную чувствительность (70 %), и ему недостает специфичности. Многие нетифоидные сальмонеллы реагируют перекрестно, а цирроз печени может дать ложноположительные результаты.

Без назначения антибиотиков уровень смертности достигает около 12 %. Своевременное лечение позволяет снизить уровень смертности до 1 %. Большинство случаев смерти возникает среди ослабленных пациентов, младенцев и пожилых лиц. Ступор, кома и шок отображают серьезное заболевание, при них прогноз неблагоприятный. Осложнения в основном возникают у тех пациентов, которые не получают лечение брюшного тифа, либо лечение у них запоздалое.

Брюшной тиф лечится следующими антибиотиками: цефтриаксон 1 г/кг внутримышечно или внутривенно 2 раза в день (25-37,5 мг/кг для детей) в течение 7-10 дней и различные фторхинолоны (например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10-14 дней, гатифлоксацин 400 мг внутрь или внутривенно 1 раз в день в течение 14 дней, моксифлоксацин 400 мг внутрь или внутривенно в течение 14 дней). Хлорамфеникол в дозе 500 мг внутрь или внутривенно через каждые 6 часов, все еще находит широкое применение, однако резистентность к нему растет. Фторхинолоны можно использовать при лечении детей. Альтернативные препараты, назначение которых зависит от результатов исследования чувствительности in vitro, включают амоксициллин 25 мг/кг внутрь 4 раза в день, триметоприм-сульфаметоксазол 320/1600 мг 2 раза в день или 10 мг/кг 2 раза в день (по триметоприм-компоненту) и азитромицин 1,00 г в первый день лечения и 500 мг 1 раз в день в течение 6 дней.

В дополнение к антибиотикам для лечения острой интоксикации можно использовать глюкокортикоиды. После такого лечения обычно следуют падение температуры и улучшение клинического состояния. Преднизолон в дозе 20-40 мг 1 раз в день внутрь (или эквивалентный глюкокортикоид) назначают в течение 3 дней, обычно этого достаточно для лечения. Более высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон 3 мг/кг внутривенно назначают в начале терапии, а впоследствии 1 мг/кг через каждые 6 часов в течение 48 часов) используют для пациентов с выраженным делирием, комой и шоком.

Питание должно быть частым и дробным. До тех пор пока лихорадка не упадет ниже фебрильных значений, пациенты должны придерживаться постельного режима. Необходимо избегать назначения салицилатов, которые могут вызвать гипотермию, гипотензию и отеки. Диарею можно свести к минимуму, при назначении только жидкостной диеты; на какое-то время может понадобиться назначение парентерального питания. Может понадобиться назначение жидкостной и электролитной терапии, а также кровозамещающей терапии.

Кишечная перфорация и ассоциированный с ней перитонит требуют хирургического вмешательства и расширения покрытия антибиотиками грамотрицательной флоры, а также бактероидов.

Рецидивы заболевания подлежат такому же лечению, однако лечение антибиотиками в случаях рецидива редко продолжается более 5 дней.

Если у больного заподозрен брюшной тиф, должен быть оповещен местный отдел здравоохранения, а пациенты должны быть отстранены от приготовления пищи до тех пор, пока не будут получены доказательства отсутствия у них МО. Тифоидные бациллы могут обнаруживаться в течение 3-6 месяцев после перенесенного острого заболевания даже у тех людей, которые не становятся впоследстви и носителями. Поэтому после этого периода необходимо получить 3 отрицательных культуральных исследования кала, проведенных с недельными интервалами, для исключения носительства.

Носители, не имеющие патологии со стороны билиарного тракта, должны получать антибиотики. Частота выздоровления при применении амоксициллина в дозе 2 г внутрь 3 раза в день в течение 4 недель составляет около 60 %. У некоторых носителей, имеющих заболевания желчного пузыря, удается добиться эрадикации путем использования триметоприм-сульфаметоксазола и рифампина. В других случаях эффективна холецистэктомия. Перед ее проведением пациент должен в течение 1-2 дней получать антибиотики. После операции прием антибиотиков также назначается в течение 2-3 дней.

источник