Меню Рубрики

История болезни диагноз брюшной тиф

на тему: « Паратиф А и В, брюшной тиф»

средней школы № 12 Бурдина Ольга

В Республике Беларусь сохраняется реальная угроза осложнения эпидситуации позаболеваемости брюшным тифом и паратифами. Это обусловлено тем, что приежегодном выявлении от 20 до 75таких больных наряду со спорадическими случаями регистрируются и групповые, на учете состоит 450 хронических бактерионосителейбрюшного тифа и 60 — паратифов.

Не исключается завоз этих инфекций из неблагополучных побрюшному тифу и паратифамстран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья всвязи с интенсивнымразвитием туризма, деловых отношений имиграциинаселения.

Следует учитывать и возможную активность эпидемическогопроцесса в связи с клинико-эпидемиологическими особенностямивозбудителей заболеваний: высокая устойчивость во внешней среде(вода, почва, молоко и др. пищевые продукты), формированиедлительного носительства, различная степень манифестности — от тяжелых форм до легких, абортивных ибессимптомных. В связи с низким уровнем заболеваемости тифо-паратифознойинфекцией снизилась эпиднастороженность медицинских работников поотношению к этим заболеваниям. Зачастую без соответствующегомедицинского контроля осуществляетсяотправка детей на оздоровлениев эпиднеблагополучные районы, отправка и встреча вахтовых бригад,групп специалистов, работающих в неблагополучных странах и регионах,значительная часть больных госпитализируется после 6-го днязаболевания.

Недооценивается роль и значениепрофилактических прививокпротив брюшного тифа,осуществляемых по эпидпоказаниям. Возрастающая доля частного предпринимательства в приготовлениии реализации широкого ассортимента пищевых продуктов,функционирование большогоколичества кооперативов и различного родамалых предприятий, расширениеторговли на рынках, улицах, подземныхпереходах и других неприспособленных местах, осуществляемой какпредприятиями торговли, так и частными лицами, требуют усиления

санитарногонадзора за выполнением установленных правилпроизводства, хранения, транспортировкии реализациипродовольственного сырья и продуктов питания.

В комплексе мероприятий по профилактике брюшного тифа важноезначение имеет удовлетворение потребностей населения вдоброкачественной воде.

Целенаправленная санитарно-просветительнаяработа срединаселения по предупреждению заболеваемости брюшным тифом в настоящеевремя находится не надолжном уровне.

Необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения больныхбрюшным тифом и паратифами,особенно в части организациисвоевременного выявления игоспитализации, лабораторной диагностики,наблюдения за переболевшимии контактными с больными.

Необходимо усиливать контроль за:

1. обеспечением населения питьевой водой, соответствующей

требованиямГОСТ, соблюдением правил эксплуатации и эффективностью

работысооружений биологической очистки;

2. прохождением медицинского обследования работниками

пищевыхпредприятий и лицами, к нимприравненными, при поступлении

наработу, особенно лицами, привлекаемыми к обслуживанию различных

контингентовв период сезонных работ или отдыха, а также соблюдением

санитарных правил при производстве, хранении, транспортировке и

реализациипродовольственного сырья и пищевых продуктов на всех

объектахнадзора, независимо от формы собственности.

3. Обеспечивать своевременное и полное проведение комплекса

противоэпидемическихмероприятий в очагах брюшного тифа и паратифов.

Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов

Брюшной тиф и паратифы А и В относятся к кишечнымантропонозам бактериальной природы. Общим эпидемиологическим признаком тифо-паратифозных инфекций является фекально-оральный механизмпередачи возбудителей, соответствующийих основной локализации в кишечнике.

Восприимчивость людей к брюшному тифу ипаратифам различная, но

примассовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Повторные заболевания встречаются редко и через значительные сроки после первичногозаболевания. В структуре тифо-паратифозных заболеваний паратифы составляют от 10 до 30% всех случаев.

Возбудитель брюшного тифа неоднороден по антигенному строению (имеет О, Н и Vi-антигены), подразделяется на 92 стабильных фаготипа, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до Т, а часть типовобозначается арабскими цифрами. В Республике Беларусь наиболее распространенным фаготипом брюшнотифозных бактерийявляется ЕI. Возбудители паратифов А и Втакже неоднородны по антигенному строению, имеется 6 паратифозных А и 11 паратифозных В фаготипов.

Фаготипштамма является стабильным признаком и не меняется в течение болезни, не зависит от среды выделения. Фаготипирование является объективным методомисследования, повышающим достоверность данных эпидемиологического обследования.

Возбудители брюшного тифа и паратифовотносительно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры. Нагревание при 60°С они выдерживают до 30 минут, но быстро погибают при кипячении.

Впищевых продуктах и воде бактерии могутсохраняться, не теряя патогенности, донескольких недель. В молоке, студне, мясном и рыбном фаршах, винегретах, мясных, рыбных и овощных салатах при благоприятных условияхи температуре не ниже 18°С они могут даже размножаться. Выживаемость в испражнениях и содержимомвыгребных ям наружных уборных колеблется от одной до семи недель. Они довольно быстро (через 30-45 мин) погибают при обработке зараженныхобъектов применяемыми дезинфицирующими средствами.

При воздействии химических, физических факторов, антибиотиков, иммунныхантител и других могут образовываться измененные штаммы, отличающиеся от типичных формприобретением иных качеств:

— снижение агглютинабильности в присутствии специфической

— возникновение агглютинабильности под воздействием

— появление лекарственной устойчивости;

— образование L-форм бактерий.

L-формы бактерий брюшного тифа и паратифовА и В могут вызывать инфекционный процесс. Наряду с этимможет происходить и обратный

процесс- реверсия L-форм в бактериальные. L-трансформация имеет важное значение в поддержании эпидемического процесса брюшного тифа ипаратифов.

Тифо-паратифозные заболевания занимают особое место в обширной группе сальмонеллезов. В отличие от других заболеваний сальмонеллезной природы брюшной тиф и паратиф А рассматриваютсятипичными антропонозными заболеваниями, где источником инфекции являетсятолько человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель). В значительнойстепени это относится и к паратифу В, хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником при этой инфекции могут быть инекоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).

Значение больных как источниковинфекции в различные периоды болезни различно. В инкубационном периоде человек не представляет эпидемической опасности для окружающих. По мере развития патологического процесса эпидемическая опасность возрастает. Массивность выделениявозбудителя наиболее велика на 2-3 неделях болезни, когда микробы с большим постоянством и в огромном количестве обнаруживаются в фекалиях (сотни млн. на 1 г), в моче

(десяткимлн. в 1 мл), других выделениях (глотки, потовых желез и др.).

При наличии таких сопутствующихзаболеваний как холецистит и пиелит больные особенноинтенсивно выделяют возбудителей во внешнюю среду. В периоде реконвалесценсиибольшинство больных освобождается от возбудителя. Однако в первые 2-3 недели этого периода возможно появлениеклинически выраженных рецидивов и бактерионосительства. От 3 до 5% переболевших брюшным тифом остаютсяхроническими и до 10% — острыми носителями. При паратифах хроническое носительство наблюдается в 2-2,5 раза чаще.

Ведущая роль в распространении брюшного тифа и паратифов принадлежитхроническим бактерионосителям. Роль последних резко возрастает,когда они попадают на предприятия и учреждения общественного питания и торговли, водообеспечения, детские учреждения и другие эпидемическизначимые объекты.

Наиболее сложные эпидемическиеситуации возникают в связи с мочевымбактерионосительством.

Механизм передачи возбудителя тифо-паратифозной инфекции фекально-оральный. Факторами передачи возбудителей служат вода, пищевые продукты, загрязненные руки, предметы обихода, насекомые (механическиепереносчики). Наиболее важным из этих факторов в распространении инфекции является вода. Водный путь передачи в основном связан с загрязнением децентрализованных систем водоснабжения. Однако большуюэпидемическую опасность представляет

загрязнениеводы в водопроводной сети, которое может произойти при заборе воды изоткрытых водоемов без очистки и обеззараживания, при авариях на головных сооружениях,негерметичности водоразводящей сети и смотровых колодцев, нерегулярной подачеводы, перепадах давления в сети и других ситуациях.

Из пищевых продуктов наиболее опасными вэпидемическом плане являются молоко и молочные продукты, контаминированные в процессе дойки,переработки и реализации. Факторыпередачи обуславливают пути распространения брюшного

тифаи паратифов: водный, пищевой и контактно-бытовой. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в основном имеет спорадический уровень. Однако, на фоне даже низкой заболеваемости регистрируются вспышки. Причинами вспышек является употреблениеконтаминированной воды и недостаточно эффективная борьба с хроническим носительством. Различают три вида вспышек: водные,

Проявление эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов приводных вспышках определяется видом водоисточника, массовостью и длительностью загрязнения воды, условиями водопользования ичисленностью населения, получающегоинфицированную воду. В зависимости от длительности действия причинного фактора различают острые вспышки ихронические водные эпидемии. Для острых вспышек характерно:

— одновременное возникновение единичных имножественных очагов

натерритории пользования водным источником;

— наблюдается высокий уровень заболеваемости;

— подъему заболеваемости брюшным тифом и паратифами предшествует повышениезаболеваемости острыми кишечными инфекциями;

— заболевания, в основном, имеют легкое исреднее течение;

— среди заболевших преобладают взрослые и дети старших возрастных групп. Дети в возрасте до 2 лет, как правило, в эпидемический процессне вовлекаются;

— от больных выделяются различные фаготипыбактерий (возможен и

— наличие последующего «эпидемическогохвоста».

Хронические водные эпидемии проявляются в виде периодически повторяющихся острых водныхвспышек на фоне повышенной (по сравнению с другими территориями)заболеваемости.

Установление бактериального загрязнения воды по коли-индексу свыше опустимых норм, регламентируемых для каждого вида водопользованиясоответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения — не более 3, нецентрализованного — не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможностираспространения водным путем возбудителей кишечных инфекций.

Установление бактериального загрязнениясвыше допустимых норм при повторном исследовании питьевойводы, обнаружение коли-индекса в питьевой воде свыше 20 следует рассматривать как эпидемически опасное итребует принятия неотложных мер по выявлению источникабактериального загрязнения и его устранения.

При подозрении на действие водного путипередачи брюшного тифа и паратифов с целью выяснения источниказагрязнения воды проводится детальный анализ санитарно-гигиенических условийхозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования.

В ЦГЭ должны быть систематизированыматериалы, характеризующие

системуводоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройстванаселенных мест. Этот анализ позволитоценить степень отенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактическиемероприятия.

Учитывая активное действие водного путипередачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степеньопасности. При повышенной заболеваемости брюшным тифомисследования воды проводят не только на коли-индекс и общее числомикроорганизмов, но и на наличиевозбудителей брюшного тифа.

Лабораторный контроль качества воды, используемой населением дляразличных нужд, и организация профилактических мероприятий проводятся в соответствии с документами водно-санитарногозаконодательства и указаниями Минздрава.

При пищевых вспышках наблюдается высокийуровень заболеваемости нередко с одномоментным возникновением множественных очагов. У большинства заболевших наблюдается тяжелое течение болезни. Как правило, от больных выделяется один фаготип возбудителя. Возрастной ипрофессиональный состав заболевших зависят от места инфицирования. Контактно-бытовые вспышки характеризуются невысоким уровнем заболеваемости, наличием очагов с вторичными заболеваниями, приуроченностью заболеваний к жилищам с низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства и невысокой санитарной культуройнаселения.

В настоящее время из проявленийэпидемического процесса брюшного тифа и паратифов характерны:тенденция к снижению заболеваемости, отсутствие четкой периодичности, преобладание в заболеваемости детей до 14 лет, наличие летне-осеннейсезонности (40-60% всех заболеваний за год). Сезонный подъем особенно выражен вгоды с жарким летом. Наблюдаетсясезонность (с января по май) и в

увеличениивыделения возбудителей бактерионосителями.

В снижении заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежитмероприятиям в отношении источниковинфекции — больных и бактерионосителей. Мероприятия в отношении больных иреконвалесцентов

Принимая во внимание трудность постановкиклинического диагноза тифо-паратифозных заболеваний, а также наблюдающеесянередко легкое,

атипичноетечение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненногопроисхождения, продолжающимся более 5дней, должны в

амбулаторныхусловиях обследоваться методом выделения гемокультуры

Всевыявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательнойгоспитализации. Госпитализацию больныхосуществляют в течение первых трехчасов, в сельской местности — шестичасов после установления диагноза. Транспортировка больного должна осуществляться специальным медицинскимтранспортом.

Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследованиепроводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие — с пятидневным интервалом. Реконвалесцентов, получавших антибиотики,выписывают из стационара не ранее 21 днянормальной температуры.

Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей не являетсяпротивопоказанием к выписке из стационара.

Все переболевшие независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течениетрех месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем — не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного, включая бактериологическое исследование крови, кала, мочи, и, при установлении рецидива, больные вновь

госпитализируются.Им проводится бактериологический анализ проб кала, мочи,желчи для установления хронического носительства.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевыхпредприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своейспециальности на протяжении одного месяца после выписки из больницы. Их берут на постоянный учет в ЦГЭ, трудоустраиваютна такую работу, где они не будут представлять эпидемиологической опасности. К концу указанного срока у них исследуются кал и моча пятикратно.

В случае, если через месяц послевыздоровления они продолжают выделять бактерии брюшного тифа или паратифов, их переводят на работу, не связанную с пищевыми продуктами, питьевой водой и непосредственно с обслуживанием людей. По истечении трех месяцев после выздоровления таких лиц подвергают тщательному

бактериологическомуобследованию. У них пятикратно исследуют кал и мочу с интервалом в 1-2 дня и однократно желчь. При отрицательном результате обследования эти лица допускаются к работе, но напротяжении 2 лет они подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (кали моча однократно). К концу 2-го года после перенесенного заболевания у таких лиц ставят серологическуюреакцию пассивной гемагглютинации с цистеином. В случае положительного

результата иммунологического обследования проводятпятикратное исследование кала и мочи, а при отрицательных результатахисследования кала и мочи- однократное исследование желчи. Лица, давшие отрицательные результатысерологического и бактериологическогообследования, с учета не снимаются и на

протяжениивсей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуются кал и моча. При отрицательном результате обследования эти лица допускаются

к работе, но на протяжении последующих 2 месяцев ониобследуются ежемесячно (кал имоча). К концу третьего месяцаисследуется однократно желчь. В случае

отсутствияповторных высевов эти лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально (кал имоча однократно) и далее по схеме, описанной выше. Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3 месяцевпосле выздоровления, у таких лицхотя бы однократно была выделена культурабактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническиминосителями, отстраняются от работыи должны изменить профессию. Необходимо информацию о всех переболевших учитывать в ЦГЭ и использовать ее припроведении эпиданализа.

Мероприятия вотношении лиц, общавшихся с больным

брюшным тифоми паратифами

С цельювыявления источников инфекции бактериологическому (кал, моча) и серологическому(кровь в РПГА) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства. При положительном РПГА ее повторяют сцистеином. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводящих путей, подлежат дополнительному однократному бактериологическому исследованию дуоденального содержимого. По эпидемическимпоказаниям кратность обследования общавшихся может бытьувеличена, а также расширеныконтингенты лиц, подвергающиеся обследованию.

На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшномутифу и паратифам, оправдано проводитьподворные обходы для раннеговыявления лиц, подозрительных на заболевание. Эпидемиологическоеобследование очага, как правило, осуществляетсяврачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведениеобследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливаетсямедицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе и 2 недель припаратифах с обязательной термометрией один раз в три дня с целью раннего выявления новых заболеваний. Результатыосмотра заносятся в амбулаторную карту. В очаге проводится фагопрофилактика.Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов. Пригрупповых заболеваниях и вспышкахобследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источникамассового заражения — работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживаниянаселения.

Специфическая профилактика брюшного тифа.

Известно,что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа (против паратифов вакцин нет) при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течениезаболеваний. Однако, иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимыхпрофилактических мероприятий. Прививки,будучи средством индивидуальной защиты, в современных

условияхотносительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий немогут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививкипроводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям. Вплановом порядке прививаются отдельные «эпидемиологически

Читайте также:  Инфекционные заболевания дизентерия брюшной тиф холера

значимые»группы населения и лица, которые породу своей деятельности подвергаютсянаибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологическихлабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники пообслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях до окончания коммунального благоустройства.

Для выявления лиц, имеющихпротивопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией долженбыть осмотрен врачом.

По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа

проводят:при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные

бедствия,крупные аварии на водопроводной и канализационной сети),

приэтом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения. В случае, если вспышка брюшного тифа уженачалась, вакцинацию проводить неследует. С учетом времени, необходимогодля выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.

Все привитые регистрируются в учетных формах 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и серии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата:химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащеннаяVi-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствоватьнаставлению по применению препарата. Планирование и проведение прививок.

1. Планирование прививок проводят наоснове эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом нанеблагополучных территориях вкаждом населенном пункте. Анализируют в интенсивных показателях заболеваемость всегонаселения, в разрезе возрастных групп (7-14, 15-24 лет и др.), по роду занятий, сезонности и др. При этом учитывается исанитарно-гигиеническая ситуация на территории или в населенном пункте. Именно на основе такого анализа намечают конкретныенаселенные пункты и контингенты населения, которые должны

бытьпривиты против брюшного тифа. Прививочная кампания должна быть закончена доначала сезонного подъема заболеваемости.С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, наиболее подходящимидля этой цели являются март-апрель.

2. Прививки по эпидемическим показаниямцелесообразно проводить лишь в тех населенных пунктах, в которых заболеваемость сохраняется втечение длительного времени на высокомуровне, где имеется много невыявленныххронических бактерионосителей, учитывая, что основным путемпередачи инфекции является водный. Однако, даже в таких условиях вакцинация является лишь средствоминдивидуальной защиты. Уменьшение числа больных (в результате проведения прививок) не влияет на действие водногофактора, т.к. водоисточники загрязняются главным образом бактерионосителями. Поэтому иммуннаяпрослойка, как бы велика она не была, не может способствовать снижению заболеваемости среди

непривитыхлиц. В связи с этим, при проведении прививочной компании в

населенныхпунктах с повышенной заболеваемостью необходимо стремиться к максимальному охвату прививками избранныхконтингентов населения, ибо эффективность вакцинопрофилактики будет пропорциональна числу лиц, которые были правильно привиты и которыеоказались способными к выработке специфической защиты противбрюшного тифа.

3. Прививки проводят специально организованные бригады из врачей и средних медицинских работников. Персонал должен быть обученорганизации проведения прививок, ознакомлен с перечнем медицинскихпротивопоказаний, ведением учетной документации. Каждая бригада составляет график работы. Этот график должен быть согласован сдиректорами школ, других учебныхзаведений и руководителями прочихорганизаций, в которых намечено провести прививки. Необходимо

выборочнопроверять достоверность сведений о при

источник

Этиология. Возбудитель болезни относится к сальмонеллам группы D —
Salmonella typhi. По чувствительности к типовым бактериофагам
возбудители брюшного тифа подразделяются на 78 фаговаров. При
неблагоприятных условиях (воздействие антимикробных средств, реакция
иммунной системы) они могут трансформироваться в L-формы, которые
способны к длительному внутриклеточному персистированию,
обусловливающему развитие хронических форм инфекции. На фоне
иммуносупрессии L-формы реверсируют в исходные формы бактерий,
вызывающие обострения и рецидивы болезни. Salmonella typhi устойчива
во внешней среде: в воде сохраняется до 1-5 мес, в испражнениях — до 25
дней. При нагревании, воздействии дезинфицирующих средств в обычных
концентрациях погибает в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с
ма-нифестным и бессимптомным течением брюшного тифа. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют лица с хронической формой
заболевания. Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи
инфекции — водный, пищевой и контактно-бытовой. Наиболее часто острые
случаи заболевания регистрируются в возрастной группе 15-45 лет.
Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки
заболевания. За последние 10 лет ежегодная заболеваемость брюшным
тифом в России составляла менее 1 на 100 тыс. человек. Брюшному тифу,
как и другим кишечным инфекциям, присуще сезонное повышение
заболеваемости в летне-осенний период.

Патогенез. Проникнув в кишечник, возбудитель брюшного тифа
внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки — одиночные и
групповые (пейеровы бляшки) фолликулы — и затем в регионарные
мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию
лимфаденита (фаза первичной ревионапьной инфекции), а в дальнейшем — к
характерным стадиям их патологоанатомических изменений. Из
лимфатических образований возбудитель попадает в кровеносное русло —
начинается бактериемия, которая соответствуетпервым клиническим
проявлениям болезни. Циркулирующие в крови микроорганизмы частично
погибают, высвобождается эндотоксин, обусловливающий
интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии-
инфекционно-токсический шок. Проникновение бактерий в паренхиматозные
органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в
них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций. Одновременно с
этим, начиная с 8-го дня болезни, происходит массивное выделение
возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой
(выделительная фаза). В течение всего заболевания в кишечнике больных
происходят стадийные изменения со стороны его лимфоидных образований.
Так, на первой неделе от начала заболевания наблюдается мозговидное
набухание лимфоидных образований подвздошной кишки, на второй — их
некротизация, на третьей — отторжение некротизированных масс, на
четвертой — период «чистых язв» и на пятой-шестой неделях — заживление
язв. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования
специфического иммунитета, восстановления гомеостазаи освобождения
организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней
реконвалесценции.

Клиника. Инкубационный период — от 7 до 25 дней. Могут быть
выделены следующие формы и варианты течения инфекции.

I. Острый брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения.

Манифестное течение: типичная и атипичная (абортивная, стертая,
маскированная) формы. По тяжести клинических проявлений они могут
иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный
варианты.

II. Хронический брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения.

Манифестное течение: рецидивирующий вариант.

Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный
варианты.

Острый брюшной тиф манифестного течения может встречаться в
типичной и атипичной формах.

Типичная форма характеризуется цикличностью течения, в котором
могут быть выделены 4 периода: начальный, разгара, разрешения болезни
и реконвалесценции.

Начальный период — первая неделя болезни, характеризуется
преимущественно симптомами интоксикации: наблюдается постепенно или
остро (за 1-2 дня) развившаяся гипертермия до 38-39 °С, выраженная
слабость, анорексия. В прошлом у многих пациентов имела место головная
боль постоянного типа, бессонница ночью и сонливость в дневные часы. У
некоторых больных возникает диарея тонкокишечного типа (стул типа
«горохового супа»).

При физикальном обследовании обращает на себя внимание некоторая
заторможенность и адинамия больных. Наблюдается умеренно выраженная
бледность и пастозностъ лица. Кожа на фоне повышения температуры тела
сухая, при некотором ее снижении — умеренно влажная. Дермографизм
стойкий розовый или красный. Наблюдается относительная брадикардия,
артериальное давление снижено. При аускультации легких — жестковатое
дыхание, непостоянные сухие хрипы. Язык утолщен, с отпечатками зубов
на боковых поверхностях. Спинка языка густо покрыта серовато-белым
налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-красный
цвет. Зев умеренно гиперемирован. У некоторых больных наблюдается
увеличение и гиперемия миндалин. Живот несколько вздут за счет
метеоризма. Отмечается болезненность и урчание в илеоцекальной
области, причем при пальпации слепой кишки урчание грубое
«крупнокалиберное», а при пальпации подвздошной — «мелкокалиберное».
Могут быть выявлены признаки мезаденита: укорочение перкуторного звука
в илеоцекальной области (симптом Падалки), положительный
«перекрестный» симптом Штернберга.

К концу начального периода заболевания наблюдается увеличение
печени, реже — селезенки. В периферической крови в первые 3 дня болезни
отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ. С 4-5-го дня болезни развивается лейкопения,
анэозинофилия, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз, сохраняется
повышение СОЭ. В урограмме: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

С конца первой — начала второй недели заболевания наступает период
развара, продолжающийся 1-2 нед. В этот период усиливается
интоксикация, и температура тела больных достигает максимально высокого
уровня. Наблюдаемая лихорадка может иметь континуальный
(вундерлиховский тип), многоволновый (боткинский тип) или одноволновый
(типа «наклонной плоскости» по Кильдюшевскому) характер. Больные
заторможены, негативны к окружающему. При тяжелом течении болезни
может развиться status typhosus — резкая слабость, апатия, адинамия,
нарушение сознания, бред, галлюцинации. На 8-10-й день болезни у 55-65%
больных возникает экзантема. Она преимущественно локализуется на коже
верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Сыпь скудная,
число ее элементов обычно не превышает 5-6, п о характеру розеолезная,
мономорфная. Розеолы, диаметром около 3 мм, несколько возвышаются
над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на ее бледном фоне.
Элементы сыпи существуют до 3-4 дней, оставляя после себя чуть
заметную пигментацию кожи. Для брюшного тифа характерен феномен
«подсыпания» — появление новых розеол на протяжении периода разгара
болезни. У некоторых больных наблюдается феномен каротиновой
гиперхромии кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича)

Со стороны сердечно-сосудистой системы: относительная
бради-кардия, дикротия пульса, глухость тонов сердца, гипотония. Язык
утолщен, обложен серо-коричневатым налетом, с отпечатками зубов по
краям. Края и кончик его, по-прежнему, имеют ярко-красный

цвет. В тяжелых случаях язык становится сухим и имеет фулигинозный
вид. Живот вздут, еще более отчетливыми становятся болезненность и
урчание в илеоцекальной зоне, положительные симптомы Падалки и
Штернберга. Печень и селезенка увеличены. В разгар болезни, наряду со
снижением диуреза, возникает бактериурия, более выражены протеинурия,
микрогематурия и цилиндрурия.

В периоде разрешения болезни происходит угасание основных
клинических проявлений. Температура тела литически снижается,
уменьшается интоксикация — появляется аппетит, увлажняется и очищается
от налета язык, увеличивается диурез, нормализуется сон, постепенно
исчезает слабость, улучшается самочувствие.

В периоде реконвалесценции у 7-9% больных может наступить рецидив
болезни. Предвестниками рецидива являются субфебрилитет, отсутствие
нормализации размеров печени и селезенки, сниженный аппетит,
продолжающиеся слабость, недомогание. Рецидив сопровождается теми
же клиническими проявлениями, что и основная болезнь, но менее
продолжительными.

Типичная форма брюшного тифа может иметь легкое, средней тяжести и
тяжелое течение.

Атипичная форма болезни включает абортивный, стертый и
маскированный варианты течения. Абортивный вариант характеризуется
типичным для начального периода брюшного тифа течением, но, не
достигнув своего полного развития, все симптомы заболевания
регрессируют в срок от 5 до 7 дней, и наступает клиническое
выздоровление. При стертом варианте («амбулаторный тиф») интоксикация
слабо выражена, температуратела субфебрильная, продолжительность ее
часто не превышает одной недели. Изменения со стороны внутренних
органов выражены слабо, экзантема отсутствует. Маскированный вариант
характеризуется своеобразием клинической картины заболевания, в которой
резкое преобладание симптомов поражения какого-либо отдельного органа
значительно затрудняет диагностику брюшного тифа. К данному варианту
течения относятся так называемые пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф,
колотиф, тифозный гастроэнтерит, холангиотиф, нефротиф.

Бессимптомное течение острого брюшного тифа сопровождается
бактериовыделением, непревышающем по длительности Змее.

К субкпиническому варианту острого бессимп томного течения
относятся случаи, характеризующиеся отсутствием каких-либо признаков
заболевания в период обследования и в предшествующие ему 3 мес при
наличии выделения брюшнотифозных бактерий с калом.

Среди лиц с субклиническим вариантом течения в прошлом выявляли
достаточно редкие случаи так называемого транзиторноао
бактериовыдепения. Его существование признавалось лишь в иммунном
организме, ранее привитых против брюшного тифа, при следующих
условиях: наличие контакта с источником брюшного тифа, однократного
обнаружения только копрокультуры возбудителя, отсутствие перенесенного
брюшного тифа в анамнезе или какого-либо лихорадочного заболевания в
течение ближайших Зм ее, повторных отрицательных бактериологических
исследований кала, мочи, крови, желчи, костного мозга и отсутствие
сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА (РА) с
сальмонеллезными антигенами в динамике.

Выделение S. typhi после клинического выздоровления наблюдается
при ремэнбалесцентном варианте бессимптомного течения брюшного тифа.

Хронический брюшной тиф (манифестное течение)

Наличие клиники заболевания, обычно в виде рецидивирующего
течения, и сохраняющееся бактериовыделение S. typhi более 3 мес, по
окончании острого периода болезни, свидетельствуют в пользу
хронического брюшного тифа. Рецидивы болезни при ее хроническом
течении мало напоминают острый период заболевания. Они чаще
протекают под маской обострения какой-либо очаговой патологии
(хронического холецистита, пиелонефрита, энтероколита). В эти периоды
резко усиливается бактериовыделение и эпидемиологическая опасность
таких больных.

Хронический брюшной тиф (бессимптомное течение)

К субкпиническому варианту хронического бессимптомного течения
относятся случаи, характеризующиеся выделением S. typhi с калом и/или
мочой в течение более 3 мес при отсутствии в этот период и
предшествующие ему 3 мес каких-либо признаков заболевания.

Выделение S. typhi на протяжении более 3 мес после клинического
выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте
бессимптомного хронического течения брюшного тифа. Данный

вариант нуждается в дифференцировании с рецидивирующим течением
хронического брюшного тифа, что возможно лишь при длительном
мониторинге.

У 3-5% переболевших брюшным тифом формируется хроническое
течение данной инфекции. При этом возбудитель с фекалиями и мочой
выделяется в течение всей жизни постоянно или периодически.

К числу наиболее опасных осложнений брюшного тифа относятся:
инфекционно-токсический шок (ИТШ), перфорация кишечных язв и
кишечное кровотечение. ИТШ развивается в период разгара болезни. На
фоне резкого нарастания интоксикации снижается температура, падает АД,
появляется тахикардия, снижается диурез. Смерть наступает при явлениях
падения сердечно-сосудистой деятельности. Перфорация кишечника с
последующим перитонитом может осложнить течение любой формы
брюшного тифа. Это осложнение развивается чаще на 2-4-й неделе
болезни. От сроков диагностики зависит успех лечения, поэтому
необходимо хорошо знать первые признаки перфорации. Перфорация
кишечника у 80% больных брюшным тифом сопровождается болевым
синдромом, даже незначительные боли в животе должны быть поводом для
тщательного обследования больного и консультации хирурга. При
прободении кишечника ухудшается состояние больного, повышается
температура тела. Нарастание метеоризма, угнетение перистальтики,
локальная мышечная защита в правой подвздошной области являются
основанием для подозрения на перфоративное состояние, требующее
хирургического вмешательства.

При кишечном кровотечении, наблюдающемся в те же сроки, что и
перфорация кишечника, внезапно снижается температура тела, отмечаются
усиливающаяся бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия,
снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики. Появление жидкого
черного стула (мелена) или стула со сгустками свежей крови
свидетельствует о развившемся кишечном кровотечении.

Выписывают больных не ранее 21-го дня нормальной температуры тела
после бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз —
через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней.
Кроме того, проводят бактериологическое исследование дуоденального
содержимого за 7-10 дней до выписки.

После выписки переболевшие брюшным тифом состоят на
диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний в течение 3
мес, проводится бактериологическое исследование кала и мочи. Затем
наблюдение за реконвалесцентами осуществляет
санитарно-эпидемиологическая станция в течение 2 лет (наблюдение за
работающими в пищевой промышленности — на протяжении их трудовой
деятельности). Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят
на учете в СЭС пожизненно.

Диагностика. Ведущим в специфической диагностике является
выделение гемокультуры. Кровь для посева берут во все периоды болезни,
5-10 мл из вены, и засевают в 50-100 мл желчного бульона или среды
Раппопорта. Врач должен помнить, что высокая температура тела у
пациента свыше 5 дней обязывает провести посев крови. Первый посев
крови желательно осуществить до начала антибактериальной терапии. В
диагностике используют также серологические реакции — РА, РНГА,
диагностический титр — 1:200 и выше. Для выявления лиц с бессимптомным
течением заболевания назначают РНГА с Vi-антигеном. Разработаны и
высокочувствительные методы ранней диагностики, основанные на
выявлении антигенов возбудителя или антител к нему- ИФА, ВИЭФ, РИА и
др.

Читайте также:  Когда сдается кровь на брюшной тиф

Лечение. Больные брюшным тифом подлежат обязательной
госпитализации в инфекционные стационары. Важными в лечении являются
организация правильного ухода за больными, соблюдение постельного
режима. Сидеть разрешается больным с 7-8-го дня нормальной
температуры тела, ходить — с 10-11-го. Необходим тщательный уход за
кожей и слизистой оболочкой полости рта. Нужно следить за регулярным
отправлением кишечника, категорически запрещается ставить
очистительные клизмы без назначения врача. Рекомендуется
легкоусвояемая и щадящая желудочно-кишечный тракт пища (стол 4а), с
выздоровлением диету расширяют постепенно.

К этиотропным препаратам выбора относятся фторхинолоны
(ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день) и цефтриаксон (роцефин по 1-2 г/сут
внутримышечно или внутривенно). Основным этиотропным препаратом
резерва остается левомицетин, который назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в
сутки до 10-го дня нормальной температуры. Для устранения интоксикации
применяют инфузионную терапию.

При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое
вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой,
голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения,
направленного на эрадикацию возбудителя при хроническом течении
брюшного тифа, не разработано.

Профилактика. Основные меры профилактики — улучшение качества
водоснабжения, канализации, контроль за приготовлением пищи,
санитарная очистка населенных мест. Имеют значение
санитарно-просветительная работа с населением, воспитание гигиенических
навыков. По эпидемиологическим показаниям некоторым контингентам
населения (работники канализации, лица в окружении хронических
бактериовыделителей и др.) проводят вакцинацию. В очаге брюшного тифа
проводится заключительная дезинфекция. За лицами, имевшими контакт с
больным и, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной
термометрией в течение 25 дней и бактериологическим исследованием кала
и мочи. Дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий и
лица, к ним приравниваемые, до получения результатов
бактериологического обследования не допускаются в коллективы

Kolychii 18 Апреля 2008, 15:03:37 191 3850 191″>

источник

Диагноз основного заболевания: Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество — ФИО.

Место работы — не работает

Дата поступления — 3.10.2011

Жалобы при поступлении.

Жалобы на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

Жалобы на момент курации.

Жалобы на общую слабость, однократный жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови.

Anamnesis morbi

Больная с 10.09 по 20.09 перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию (отмечалась субфебрильная температура, кашель, насморк, боль в горле). С 15.09 по 20.09 принимала сумамед по 500 мг/сутки, с положительным эффектом.

Ухудшение в самочувствие отмечает с 28.09, когда появились боли в животе, частый жидкий стул водянистого характера, тошнота, периодически 1-2 раза в день рвота съеденной пищей. Накануне заболевания употребляла в пищу красную рыбу.

С 30.09 начала принимать эрсефурил, энтеросгель, регидрон с небольшим положительным эффектом: боли в животе стали менее выражены, прекратилась рвота, однако сохранилась тошнота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без примеси слизи и крови (по словам пациентки).

Направлена на консультацию к инфекционисту 3.10, госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ.

Эпидемиологический анамнез. С 1997 года не работает. Имеет высшее экономическое образование. Проживает с двумя детьми в двухкомнатной квартире в Москве. Выезды за пределы места проживания: отдых летом 2011 года в Московской области. В тропики не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает. В окружении пациентки заболевших нет.

Парентеральные манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2011 года забор венозной крови с диагностической целью. Заболевание связывает с употреблением в пищу красной рыбы.

Anamnesis vitae

Родилась 2.06.1966 года в Москве первым и единственным ребёнком в семье. На момент рождения матери было 26 лет, отцу 25. Раннее развитие, со слов пациентки, протекало без особенностей. В школу пошла в 7 лет. В 15 лет поступила в банковский лицей. По окончании лицея поступила в институт. Имеет высшее экономическое образование. С 1997 не работает. Замужем, двое детей. Проживает в Москве в двухкомнатной квартире.

Отец умер в возрасте 45 лет от острой печёночной недостаточности на фоне цирроза печени. Матери 73 года, здорова.

Вредные привычки отрицает.

Болела ОРВИ, краснухой, ветряной оспой.

10.09-20.09.2011 перенесла ОРВИ.

Аллергологический анамнез: поллиноз. Анафилактический шок на антибиотики группы пенициллина.

Status praesens.

Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. ИМТ 22,1 кг/м 2 .

Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, горячие на ощупь. Пигментаций, депигментаций, «сосудистых звёздочек», геморрагий, послеоперационных рубцов, видимых опухолей, сыпи не выявлено. Тургор нормальный, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределение её равномерное.

Затылочные, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены.

Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.

Мышцы развиты удовлетворительно.

Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров — 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 16 в минуту.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.

Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация: над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Вены шеи не набухшие. Положительного венозного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация брюшной аорты пальпаторно не определяются.

Сердечный толчок пальпируется, нормальной силы.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая — на 3 см кнаружи от грудины, левая — на 1,5 см медиальнее срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений 70 в минуту, I и II тоны выслушиваются отчётливо, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Исследование артерий. Пульсация сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Артериальное давление — 105 и 70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалобы на тошноту, умеренные боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

Живот нормальных размеров, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области. Расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, не урчит, слабо болезненна при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диаметром 2,5 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются, нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультация. Над всей поверхности живота выслушивается нормальная перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Пальпация . Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю рёберной дуги, по срединной линии — на 6 см ниже мечевидного отростка, закруглён, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой рёберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, правый френикус-симптом отрицательны.

Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии — на уровень VII ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии совпадает с краем рёберной дуги, нижняя граница по срединной линии — середина расстояния от мечевидного отростка до пупка, нижняя граница по левой рёберной дуге — левая передне-аксиллярная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья.

Поджелудочная железа.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области при дыхании нет.

Перкуссия. Продольный размер селезёнки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер 4 см.

Аускультация . Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Пальпация. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-позвоночной точке нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Видимые слизистые не гиперемированы.

Слизистые полости рта бледно-розового цвета, язык обложен беловатым налетом. Мягкое небо инъецировано сосудами. Энантемы отсутствуют. Зев симметричный, не сужен. Миндалины слегка увеличены.

Конъюнктивы бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Зрение соответствует норме.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Больная спокойна, адекватна. Интеллект сохранён. Память в норме.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвега нет.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, гастроэнтеритическая форма, тяжёлого течения.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул без примеси слизи и крови (со слов пациентки), рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

2. Данных анамнеза заболевания: употребление в пищу красной рыбы, предположительный инкубационный период около 8 часов (время, прошедшее с момента употребления в пищу рыбы до появления болей в животе, жидкого стула и тошноты); проявления в виде частого жидкого стула, болей в эпигастральной и левой подвздошной области, лихорадки постоянного характера

3. Данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Клинический анализ кала.

4. Бактериологический анализ кала.

5. Биохимический анализ крови.

6. Серодиагностика сифилиса.

8. УЗИ органов брюшной полости.

10. Рентген грудной полости

11. Рентген брюшной полости

12. Посев крови на стерильность

Анализы крови позволяют установить выраженность интоксикации и тяжесть течение болезни (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ).

Бактериологический анализ кала необходим для идентификации возбудителя пищевой токсикоинфекции.

УЗИ органов брюшной полости, рентген брюшной полости позволяет исключить заболевания, требующие хирургического лечения (аппендицит, мезентериальный тромбоз, странгуляционная кишечная непроходимость). Также необходимо исключить наличие в брюшной полости свободной жидкости. Поскольку у пациентки на момент поступления имелись жалобы на боль в животе, повышение температуры до 38 градусов, необходимо было исключить острый аппендицит. При поступлении у пациентки было подозрение на острый живот, проводилась консультация хирурга.

ТВУЗИ матки необходимо провести для исключения патологии гинекологического профиля т.к. у пациентки в течение недели сохранялась фебрильная температура, при поступлении отмечались боли в животе.

Рентген грудной полости необходимо выполнить для исключения диагноза пневмония.

Посев крови на стерильность позволяет выявить бактериального агента в случае бактериемии, а также при генерализации инфекции.

План лечения.

2. Режим постельный, полубокс.

5. Регидратационная терапия

8. Спазмолитическая терапия

Результаты анализов и обследований.

Клинический анализ крови

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Клинический анализ мочи

Печень не увеличена, передне-задний размер правой доли 10,8 см (в норме до 12,5 см), левой доли 5,6 см (в норме до 7,0 см). Контуры ровные. Структура паренхимы однородная, эхогенность обычная.

Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены — 1,0 см. При УЗ-ангиографии кровоток в воротной и печёночной венах не изменён.

Поджелудочная железа: головка 2,0 см, тело 1,1 см, хвост 1,9 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная.

Желчный пузырь: в размерах не увеличен, стенка толщиной до 0,2 — 0,25 см, в шейке перегиб, камней в просвете нет. Холедох 0,4 см, просвет свободный.

Селезёнка: не увеличена, размерами 8,0*4,1 см (в норме до 12,0*6,0 см). Контуры ровные, структура не изменена. Диаметр селезёночной вены в воротах селезёнки 0,5 см.

Расширение петель тонкого кишечника до 2,2 см, преимущественно в мезогастральной области, заполненных жидкостным содержимым, перистальтика кишечника наблюдается.

Рентген грудной полости. Легочные поля без инфильтративных изменений, корни легких не расширены. Диафрагма расположена обычно. Сердце и аорта без особенностей. Данных за пневмонию нет.

Рентген брюшной полости. Свободного газа в брюшной полости не определяется, отмечается умеренный пневматоз селезеночного изгиба ободочной кишки. Тонкокишечных арок и горизонтального уровня жидкости не определяется.

Анализ крови на иерсиниоз и псевдотуберкулез.

источник

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

На момент курации: на общую слабость

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 30.09.2016 года, когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была однократная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечал повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне дикого мяса.

Больной принимал активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больного в ККИБ с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне дикое мясо. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В течение последней недели питался дома, в столовой. Жена и ребенок не заболели.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: На языке белый налет, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

— Биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, сахар, билирубин.

— анализ кала на я/г и простейшие;

— РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

— бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

относительная плотность- 1016

эпителий — единичный в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Все показатели в пределах нормы.

Анализ кала на я/г : Отрицательно.

РПГА — отриц.

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

  1. Эпидемического анамнеза: на кануне заболевания употребление в пищу дикого мяса.

2.Анамнеза болезни: показывающих острое начало заболевания, короткий инкубационный период, непродолжительность заболевания.

  1. На основании жалоб при поступлении: умеренные боли в животе больше справа, температура 37,5, тошнота, однократная рвота съединой пищей, жидкий стул в течении суток более 10 раз, слабость, недомогание.

3.Данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом.

4.Лабораторных данных: лейкоцитоз, СОЭ мало повышено.

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать ПТИ следует с такими заболеваниями как: сальмонелез, холера, дизентерия, иерсинеоз, хирургтческие заболевания – аппендицит.

Общие признаки такие как ( острое начало, боли в животе, короткий инкубац. период, тошнота, рвота, диарея, температура 37,5, лекоцитоз ) между ПТИ и этими заболеваниями могут давать основание заподозрить их.

Проведем диф. диагностику с холерой. Она отличается обильным, ранним поносом с более поздней рвотой, протекающей часто без тошноты. Болей в животе как правило не бывает. Отсутствие лихорадки, лабораторные признаки, отсутствуют у нашей больной. При дизентерии с – ом интоксикации более варажен, стул с примесью крови, слизи, тенезмы. Что у нашей больной не наблюдается.

Если дифференцировать с иерсинеозом то при нем наблюдается выраженный с – ом интоксикации, появление сыпи на 3 – й день, лимфоденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии. Сальманеллез отличается серологической диагностикой нарастанием титра антител в динамике заболевания. Положительный бак. анализ. Что не выявленно у нашей больной и дает повод думать в пользу пищевой токсикоифекции.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 37,2°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул неоформленный 2 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 36,6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Выписной эпикриз.

Больной . 59лет поступила в инфекционное отделение с жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Из анамнеза известно, что на кануне заболевания употребляла дикое мясо. При проведении объективного обследования отмечалось: бледность кожных покровов, язык обложен сероватым налетом, при пальпации живота чувствителен больше справа. При проведении бак. исследования, РПГА все отрицательно. Возбудитель не выявлен.

Проведено лечение:
Режим палатный.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Состояние улучшилось, осложнений нет.
Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

источник

Популярные записи