Антимикробная терапия. Левомицетин — препарат выбора для лечения брюшного тифа, вызванного чувствительными к нему возбудителями. Несмотря на то что ряд антимикробных препаратов обладает высокой активностью против брюшнотифозных палочек, левомицетин. н еизменно отличается тем, что он более эффективен в купировании лихорадочного токсического течения болезни у большинства больных в более короткие сроки. Тем не менее клинический эффект при назначении левомицетина проявляется не столь резко или быстро. Самочувствие больных начинает улучшаться в течение 48 ч после начала лечения, однако на протяжении 2—5 дней после начала лечения температура остается еще повышенной. Бактериемия обычно прекращается в течение ближайших часов после начала лечения, однако иногда бактерии могут быть выделены из крови через 24—48 ч. Левомицетин следует назначать внутрь в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 3—4 равные дозы, с интервалом 6—8 ч. После нормализации температуры суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг. Лечение следует продолжать в течение 2 нед. Если нет возможности назначать препарат внутрь, соответствующие дозы его следует вводить парентерально.
Ампициллин парентерально в суточной дозе 80 мк/кг или 6 г для взрослых, разделенной на 4 или 6 доз, или комбинация триметоприма и сульфаметоксазола достаточно эффективны при лечении брюшного тифа, однако по сравнению с левомицетином результаты лечения не столь предсказуемы или быстрые. При наличии противопоказаний к левомицетину рекомендуется проводить лечение ампициллином, амоксициллином или триметопримом—сульфаметоксазолом (бисептол).
В редких случаях у больных с брюшным тифом без гнойных осложнений клиническое улучшение не отмечается даже после 4-го или 5-го дня антимикробной терапии, несмотря на то что посевы крови становятся отрицательными. Такого рода замедленный клинический эффе кт встр ечается примерно у 1% больных при лечении левомицетином по сравнению с 5—10% больных при лечении ампициллином.
Штаммы, устойчивые к левомицетину, стали регистрироваться с 1972 г . во многих странах мира, преимущественно в Мексике, Юго-Восточной Азии, а также в Индии. Устойчивость обусловлена наличием переносимого R-фактора, кодирующего также устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклину и стрептомицину. У небольшого числа больных были выделены брюшнотифозные палочки, устойчивые как к левомицетину, так и к ампициллину, наряду с этим сообщалась о приобретении устойчивости к левомицетину и сульфаниламидам — триметоприму у больных при лечении этими препаратами. Если наблюдается устойчивость к левомицетину, лечение следует проводить ампициллином, амоксициллином или триметопримом — сульфаметоксазолом.
Стероидные препараты. Лихорадка с тяжелыми токсическими проявлениями может быть купирована у некоторых больных в течение нескольких часов при назначении дексаметазона, предпизолона или других стероидных препаратов с аналогичным действием. Поскольку клиническое улучшение при лечении антимикробными препаратами наступает не сразу, больным с угрожающей жизни токсемией, гипотонией или с помраченным сознанием следует наряду с левомицетином назначать короткий курс кортикостероидов. В то время как хороший эффект отмечается уже при назначении 300 мг кортизона (или 60 мг преднизона), при введении более высоких доз дексаметазона (3 мг/кг), по имеющимся данным, удается снизить летальность при очень тяжелом течении брюшного тифа. В любом случае курс лечения стероидами в снижающихся дозах проводят в течение 24—48 ч. В ряде случаев в ближайшие часы после начала лечения стероидами отмечаются гипотермия и гипотензия.
Поддерживающая терапия. Весьма важно обеспечить больным необходимый уход и питание. Несмотря на нарушение деятельности кишечного тракта (запор), следует избегать назначение больным слабительных и клизм, ввиду угрозы развития кровотечения или перфорации. Не следует применять салицилаты, поскольку наряду с их влиянием на тромбоциты и раздражающим действием на кишечник эти препараты могут вызывать резкие колебания температуры с очень неприятными для больного ознобом и потоотделением. После назначения салицилатов у некоторых больных отмечаются гипотермия и гипотония.
Кровотечение и перфорация. Для своевременного выявления этих осложнений больные должны находиться под тщательным наблюдением. Непосредственно после установления диагноза брюшного тифа следует определить группу крови больного и подобрать соответствующую донорскую кровь, так как при наличии значительного кровотечения показана гемотрансфузия. Хирургическое вмешательство у больных брюшным тифом связано с большим риском. При подозрении на перфорацию особое внимание следует уделить профилактике шока и декомпрессии кишечника. Для борьбы с перитонитом целесообразно назначить дополнительные антимикробные препараты. При наличии мелких локализованных перфораций лечение следует проводить без хирургического вмешательства. Однако, если нет признаков локализованности патологического процесса, может потребоваться срочная операция.
Рецидивы. При рецидивах лечение проводится так же, как и при первичных проявлениях инфекции.
Хроническое носительство. Хронических носителей необходимо обследовать на наличие конкрементов в желчном пузыре или нефункционирующего желчного пузыря. Носители, у которых при холецистографии или при ультразвуковом исследовании не обнаружено признаков желчнокаменной болезни или холецистита, могут быть излечены путем длительного приема ампициллина. Один из вариантов эффективной программы лечения состоит в назначении внутрь ампициллина в суточной дозе 6 г , разделенных на 4 равные дозы, ежедневно в сочетании с пробенецидом. При наличии конкрементов или нефункционирующего желчного пузыря маловероятно, что лечение антимикробными препаратами прекратит состояние носительства. В этих случаях следует провести холецистэктомию, которая способствует излечению хронического носительства примерно у 85% больных. Лечение ампициллином может быть проведено в комплексе с холецнстэктомией. Прием ампициллина при этом следует начать за несколько дней до операции и продолжать в течение 2—3 нед. По данным одного исследования, хроническое носительство сальмонелл было успешно излечено при назначении сульфаметоксазола — триметоприма и рифампицина.
Профилактика. Борьба с брюшным тифом включает мероприятия по улучшению санитарного состояния, удалению сточных вод, водоснабжению, а также выявлению и лечению хронических носителей или контролю за ними . Хотя иммунизация брюшнотифозной вакциной обеспечивает существенную защиту против заболевания, степень иммунитета при этом не столь велика, и он может быть легко прерван при заражении большой дозой возбудителя. Тем не менее иммунизацию рекомендуется проводить лицам, проживающим или путешествующим в эндемичных по брюшному тифу районах, равно как и лицам, работающим с возбудителями инфекции в лабораториях. Взрослым вакцину следует вводить дважды по 0,5мл с интервалом 1—2 нед. Для поддержания иммунитета следует через каждые 3 года проводить ревакцинацию. Иммунизация брюшнотифозной вакциной вызывает транзиторное повышение в течение нескольких месяцев титров агглютининов против брюшнотифозного О-антигена и длительное повышение — против Н-антигена. Разрабатывается живая аттенуированная вакцина, первые полевые испытания которой дали обнадеживающие результаты.
Информацию о каждом больном с брюшным тифом следует направлять в местные органы здравоохранения, в период реконвалесценцин следует проверять посевы фекалий. Получение трех последовательных с недельным интервалом отрицательных посевов фекалий свидетельствует о полном, без формирования носительства, излечении больного.
Следует соблюдать меры предосторожности по предупреждению распространения инфекции от больных или носителей. Не следует допускать к работе с пищевыми продуктами хронических носителей или реконвалесцентов до тех пор, пока не будут представлены три отрицательных посева фекалий на брюшнотифозные палочки. Носителей следует предупредить о соблюдении ими элементарных правил гигиены.
Прогноз. До применения левомицетина летальность при брюшном тифе достигала примерно 12%. Смерть наступала в результате токсемии, истощения, пневмонии, перфорации кишечника и кишечного кровотечения. В настоящее время летальность все еще составляет около 2%; смертельные исходы наблюдаются главным образом у детей, у пожилых или у лиц с недостаточностью питания или другими фоновыми заболеваниями, а также с несвоевременно установленным диагнозом.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Основным антибиотиком, используемым в лечении брюшного тифа, является левомицетин. Вместо него также может использоваться триметоприм, ампициллин и сульфаметоксазол. Однако препаратом выбора все же является левомицетин. Если после 4 – 5 дней лечения этим медикаментом состояние пациента не улучшается, то подбирается другой препарат. Если же на фоне лечения левомицетином видна положительная динамика, то лечение продолжается до нормализации температуры. После того как температура стабилизовалась, дозу препарата снижают на 30 – 40 процентов от изначальной дозы, и продолжают лечение еще 10 дней.
Антибиотики, назначаемые в лечении брюшного тифа
Необходимо помнить, что антибиотики оказывают такое побочное действие как нарушение естественной кишечной и влагалищной флоры. Поэтому их назначение должно сопровождаться приемом противогрибковых средств (таких как, например, флуконазол).
Основным направлением в симптоматическом лечении является дезинтоксикация. Она направлена на выведение из организма как самих бактерий, так и их токсинов. Параллельно проводится коррекция и стабилизация гемодинамики — артериального давления, пульса. С этой целью назначаются средства, улучшающие циркуляцию крови, и кардиотоники. Важным моментом в лечении брюшного тифа является купирование почечной недостаточности и предотвращение развития синдрома шоковой почки. С этой целью проводится внутривенно капельное вливание (то есть посредством капельницы) изотонических растворов глюкозы, солевых растворов, растворов альбуминов. Так, назначается 5-процентный раствор глюкозы, 10-процентный раствор альбумина, энтеродез и другие растворы. Параллельно назначаются сорбенты (вещества, впитывающие на своей поверхности токсины и бактерии), средства, улучшающие реологические свойства крови.
В тяжелых случаях брюшного тифа назначаются инъекции преднизолона. Этот препарат оказывает выраженное противошоковое и противоаллергическое действие. Назначается он в дозе 1 миллиграмм на килограмм веса, что в среднем равняется 60 миллиграммам на пациента в сутки. Лечение проводится коротким курсом – от 5 до 7 дней под постоянным контролем врача. Также при тяжелых интоксикациях проводятся курсы оксигенотерапии ежедневно по 2 сеанса в течение 60 минут.
Тактика лечения брюшного тифа в случае кишечного кровотечения включает абсолютный покой, холодный компресс на живот, прекращение кормления пациента. Для остановки кровотечения назначают 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты (по 100 миллилитров два раза в сутки), 1-процентный раствор викасола (по 1 миллилитру внутримышечно два раза в сутки) и 10-процентный раствор кальция хлорида (внутривенно по 10 миллилитров два раза в сутки). После остановки кровотечения пациент не должен кушать еще 12 часов.
Профилактика брюшного тифа подразумевает проведение мероприятий и соблюдение ряда рекомендаций, позволяющих уменьшить риск инфицирования здорового населения.
К мерам, направленным на предотвращение брюшного тифа, относятся:
- индивидуальная профилактика;
- дезинфекция (при заражении брюшным тифом);
- экстренные меры при эпидемии брюшного тифа.
Индивидуальная профилактика брюшного тифа направлена на ограничение контактов с возбудителями этого заболевания. Входными воротами для проникновения тифозной палочки в организм человека является ротовая полость. Попасть в рот бактерия может пищевым, контактно-бытовым или водным путем. Поэтому в целях предотвращения этого заболевания нужно соблюдать личную гигиену и гигиену питания, а также выполнять все необходимые санитарные требования по отношению к условиям проживания.
Мерами индивидуальной профилактики являются:
- контроль качества потребляемых продуктов и питьевой воды;
- соблюдение стандартов личной гигиены;
- организация действенной борьбы с мухами.
Контроль качества потребляемых продуктов и питьевой воды
Источниками заражения брюшного тифа могут стать фрукты и овощи, на которых тифозная палочка сохраняется на протяжении 10 дней. Нередко причиной инфицирования являются мясные продукты, на которых бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 2 месяцев.
Распространенной причиной брюшного тифа является вода из зараженных источников. Заразиться можно не только употребляя воду для питья, но и используя ее для мытья посуды, продуктов.
Бактерия, которая провоцирует брюшной тиф, моментально гибнет при кипячении. Поэтому чтобы предотвратить это заболевание следует блюсти осторожность при употреблении продуктов, которые не проходят термическую обработку. Большую опасность заражения представляет пастеризованное молоко, которое употребляется в сыром виде. Попадая в молоко, бактерия начинает быстро размножаться, так как не встречает конкуренцию со стороны других микроорганизмов.
Мерами профилактики против алиментарного и водного заражения брюшным тифом являются:
- для питья применяется только кипяченая или бутилированная вода;
- все продукты (особенно скоропортящиеся) следует хранить в закрывающейся таре;
- контакт между сырыми продуктами и готовой пищей нужно ограничивать;
- не следует приобретать продукты в местах стихийной торговли (несанкционированные рынки, торговые палатки у обочин дорог);
- молоко следует кипятить, а творог, приготовленный из сырого молока, подвергать термической обработке;
- фрукты и овощи, употребляемые в сыром виде, нужно ошпаривать кипятком.
Соблюдение стандартов личной гигиены
Брюшной тиф часто называют болезнью грязных рук, поэтому в профилактике играет важную роль личная гигиена. После контакта с потенциальной зоной скопления бактерий (туалеты, общественный транспорт, животные, грязные предметы) обязательно нужно мыть руки с мылом. При посещении туалетов общественного пользования рекомендуется пользоваться специальными антисептическими средствами.
Особую бдительность следует соблюдать при контакте с канализацией и другими местами скопления нечистот. В таких местах тифозная палочка сохраняет свою жизнедеятельность на протяжении нескольких месяцев. Поэтому при авариях или проведении очистительных работ следует пользоваться защитной одеждой, которую впоследствии нужно подвергать кипячению.
Организация действенной борьбы с мухами
Мухи представляют собой большую опасность, так как на своих лапках переносят большое количество бактерий, обсеменяя ими продукты питания и предметы быта. В профилактике брюшного тифа борьба с мухами должна проводиться в двух направлениях – против насекомых в преимагинальных стадиях (яиц, куколок, личинок) и против взрослых мух.
Мерами борьбы с мухами являются:
- правильное хранение (в закрывающихся емкостях) и регулярный сбор пищевых отходов;
- обработка мусорных ведер дезинфицирующими средствами;
- при наличии на участках возле дома выгребных ям – обеспечение должного содержания в соответствии с санитарными нормами;
- установление специальных ловушек в местах большого скопления мух;
- предотвращение проникновения насекомых в помещение (установка на двери и окна защитных сеток);
- поддержка чистоты на кухне.
Дезинфекция при брюшном тифе представляет собой комплекс мер, целью которых является уничтожение потенциальных возбудителей болезни в зонах, где высока вероятность их присутствия. Различают 2 типа дезинфекции – текущая и заключительная. Основной мерой дезинфекции является обработка предметов, которыми пользуется больной, различными обеззараживающими средствами.
Текущая дезинфекция
Текущая дезинфекция начинается сразу после установления факта заболевания и до тех пор, пока пациента не госпитализируют. После выписки в помещениях, где проживает выздоравливающий (реконвалесцент) пациент, меры текущей дезинфекции проводятся на протяжении последующих 3 месяцев. В домах или квартирах, где проживают хронические бациллоносители, текущая дезинфекция проводится постоянно.
Мерами текущей дезинфекции являются:
- Предметы личного пользования (посуда, постельное белье, полотенца). Пациенту предоставляется отдельная посуда, полотенца и белье. Грязное белье и полотенца складируются в отдельную закрытую тару и стираются отдельно. Эффективным методом дезинфекции текстильных изделий является кипячение в растворе из соды и мыла (на 10 литров воды берется 100 грамм мыла и 30 грамм кальцинированной соды). Кипятить нужно минимум 2 часа. Посуду после использования кипятят в течение 15 минут, добавляя в воду любое моющее средство.
- Борьба с мухами. Систематически проводится дезинсекция (уничтожение мух химическими препаратами). Особое внимание уделяется местам, где мухи откладывают потомство (туалетам, мусоросборникам). На окна в помещениях, где проживает носитель бактерий, устанавливаются защитные сетки. Также рекомендуется использование липких лент, отравленных приманок и других средств борьбы с мухами.
- Выделения больного. Если пациент проживает в условиях, где отсутствует канализация, продукты его жизнедеятельности (кал, моча) засыпают порошком хлорной извести и только через час сливают в выгребную яму. Предметы, используемые для туалета (горшки, ведра), после каждого раза применения погружают в раствор хлорамина или хлорной извести на 30 минут, после чего подвергают кипячению.
- Стены, пол и другие поверхности. В комнате, где находится пациент, каждый день делают влажную уборку, используя горячую воду, в которую добавлено хозяйственное мыло (натертое на терке) или любой хозяйственный порошок. В туалете после посещения обрабатывают унитаз, пол и стены на высоте 2 метров раствором хлорамина или лизолом.
Заключительная дезинфекция
Заключительная дезинфекция начинается после госпитализации больного. Сначала проводится уничтожение мух и других насекомых путем распыления быстродействующих инсектицидов. Всех павших насекомых необходимо собрать и сжечь. Затем начинается последовательная обработка помещений – от самых дальних комнат и по направлению к выходу. Пол, стены (по возможности) и другие поверхности обрызгивают раствором хлорамина или лизола. Через 2 часа обработанные поверхности протирают салфеткой из ветоши, смоченной дезинфицирующим средством. Таким же образом дезинфицируется деревянная мебель и другие бытовые предметы. Для обработки мягкой мебели рекомендуется воспользоваться услугами специализированных служб.
Все текстильные изделия (полотенца, простыни), а также одеяло, подушки, матрасы отправляют в специальные камеры для дезинфекции. Посуду подвергают кипячению.
Все мероприятия заключительной дезинфекции проводятся под контролем врача (инфекциониста или эпидемиолога). Проверку качества выполненных мероприятий осуществляют представители санэпидстанции.
Экстренные меры (противоэпидемические) проводятся при вспышках брюшного тифа или при возникновении потенциальной угрозы. Относятся такие действия к мерам общей профилактики и играют важную роль в борьбе с брюшным тифом. Экстренные меры направлены на уничтожение источников инфекции и предупреждение их распространения. Ответственность за своевременное выполнение противоэпидемических мероприятий несет государство в лице органов санитарно-эпидемиологического надзора. В то же время, большое значение имеет и участие населения в таких действиях.
К противоэпидемическим мероприятиям относятся:
- повышенное внимание к лицам, которые могут быть больны брюшным тифом;
- учет и регистрация всех случаев заражения с предоставлением информации в соответствующие органы;
- обследование зон, в которых были выявлены случаи заболевания (выявление источника инфекции, путей передачи, условий, способствующих заражению);
- проверка лиц, с которыми контактировал больной (членов семьи, коллег по работе, одноклассников или одногруппников);
- своевременная госпитализация больных;
- выписка пациентов в соответствии с существующими правилами (не ранее, чем через 3 недели, после трехкратного исследования мочи и кала);
- наблюдение выписавшихся пациентов (на протяжении 3 месяцев они должны сдавать анализ на брюшной тиф);
- проведение санитарно-просветительной работы с населением.
Предпосылкой для проведения вакцинации в плановом порядке является высокий уровень заболеваемости в регионе. Иммунизации в таком случае подвергаются лица, проживающие в условиях, которые способствуют заражению брюшным тифом. Также прививаются люди, чей род деятельности связан с высоким риском инфицирования.
Лицами, которые проходят плановую вакцинацию против брюшного тифа, являются:
- сотрудники инфекционных больниц и бактериологических лабораторий;
- работники сетей общественного питания и пунктов торговли пищевыми продуктами;
- персонал служб, занимающихся транспортировкой и утилизацией бытовых отходов;
- персонал служб, обслуживающих канализационные сети;
- отдельные группы населения, подверженные высокому риску инфицирования.
Плановая иммунизация проводится перед началом сезонного всплеска заболеваемости, чаще всего в период с марта по апрель.
Существует несколько известных и широко используемых сегодня вакцин против брюшного тифа. Выбор препарата зависит от условий, которые спровоцировали необходимость вакцинирования и возраста пациента. Все препараты изготавливаются из живых возбудителей этого заболевания, которые проходят специальную очистку.
Видами вакцин против брюшного тифа являются:
- полисахаридные жидкие вакцины;
- сухая спиртовая вакцина;
- ослабленная живая вакцина.
Полисахаридные жидкие вакцины
Этот тип вакцин против брюшного тифа представлен на рынке 2 марками – вианвак (Россия) и тифим ви (Франция). Выпускаются препараты в форме прозрачной жидкости. Вакцина вводится один раз подкожно, в верхнюю часть плеча. После введения препарата начинает увеличиваться количество антител в крови. В результате этого через 1 – 2 недели после прививки у человека формируется стойкий иммунитет к брюшному тифу, который сохраняется на протяжении 3 лет. Спустя 2 года (для вианвак) и 3 года (для тифим ви) проводится ревакцинация (повторная вакцинация).
В большинстве случаев люди хорошо переносят полисахаридные жидкие вакцины. Реакция на введение препарата может проявляться покраснением в месте инъекции и небольшой болезненностью. Также возможна невысокая температура (не выше 37,5 градусов), которая может продолжаться 1 – 2 дня.
Минимальный возраст для вакцинирования этими препаратами – 3 года для вианвак и 5 лет для тифим ви. Но медики отмечают, что дети до 5 лет редко болеют брюшным тифом, поэтому ставить прививки раньше этого возраста не рекомендуется. И одна и другая полисахаридная вакцина обладает некоторыми противопоказаниями.
Противопоказаниями для использования препаратов вианвак и тифим ви являются:
- различные инфекционные и неинфекционные заболевания в острой форме;
- обострившиеся хронические заболевания;
- любые сроки беременности;
- плохая переносимость препарата (по факту прошлых прививок).
Сухая спиртовая вакцина
Этот тип вакцины выпускается в виде сухого белого порошка, который перед инъекцией разбавляется изотонической жидкостью. Существует один вид сухой вакцины – тифивак. Вводится препарат дважды с интервалом в 25 – 35 суток. Зона инъекции – подлопаточная область. Ревакцинацию проводят через 2 года. Минимальный возраст пациента для этого препарата – 15 лет.
После введения препарата у человека могут развиться как местные, так и общие реакции. На протяжении 2 дней после вакцинирования у человека может болеть голова, наблюдаться общая слабость, подниматься температура до 38,5 градусов. На месте инъекции краснеет кожа и формируется инфильтрат (уплотнение).
Сухая спиртовая вакцина обладает достаточным количеством противопоказаний.
Противопоказаниями для препарата тифивак являются:
- патологии печени и желчевыводящих путей;
- болезни почек;
- расстройства эндокринной системы;
- болезни сердца и пороки сердца;
- аллергические заболевания;
- заболевания нервной системы;
- болезни крови;
- беременность.
Ослабленная живая вакцина
Этот тип вакцины выпускается под названием ty21a (по названию штамма бактерии) в форме капсул, покрытых желатиновой оболочкой. В РФ этот препарат не зарегистрирован, но активно применяется для вакцинации в других странах. Принимается вакцина орально, по одной штуке через день (всего 4 капсулы). Повторный прием препарата осуществляется через 5 лет.
источник
Брюшной тиф — острая циклически протекающая кишечная инфекция, вызываемая бактериями Salmonella typhi. Течение тифа сопровождается лихорадкой, общей интоксикацией, розеолезными высыпаниями на коже, патологическим увеличением размеров печени и селезенки, поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки.
Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi. Это бактерия вида Salmonella enterica, подвида enterica, серовара typhi. Как и другие сальмонеллы она растет на обычных питательных средах, но особенно хорошо себя чувствует в среде, содержащей желчь. Оптимальными условиями роста называют температуру 37 °С, и кислотность pH=7,2-7,4. К окружающей среде тифо-паратифозные сальмонеллы относительно устойчивые, хорошо переносят низкие температуры в течение нескольких месяцев. Выживание этих возбудителей в воде зависит от условий: в проточной воде они сохраняются несколько дней, в водопроводной — до 3 месяцев, а в иле колодцев — до 6 месяцев. Очень хорошо они сохраняются в продуктах питания, а именно в молоке, сыре, сметане, мясном фарше, овощных салатах, где способны к размножению и с которыми часто проникают в организм человека.
Погибает Salmonella typhi под воздействием высокой температуры — в течение 1 часа при 50 ° С, в течение получаса при 60 °С и мгновенно при кипячении. Прямые солнечные лучи также действуют на них губительно. Обычные дезинфицирующие средства обусловливают их гибель через несколько минут.
Возбудителям тифо-паратифозных заболеваний, подобно другим сальмонеллам, свойственен широкий спектр ферментов, повышающих их агрессивность (гиалу- ронидаза, фибринолизин, лецитин аза, гемолизин и др.). Многие свойства тифо- паратифозных палочек (например, вирулентность, аглютинабельность, лизабельность) способны к изменениям под влиянием антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Примечательно, что в процессе заболевания у одного больного свойства возбудителя меняются.
Причины возникновения брюшного тифа объясняются его антропонозной природой, то есть источником инфекции всегда оказывается больной или носитель этих микробов. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный:
- хронические бактерионосии, в частности те, деятельность которых связана с продуктами питания, источниками водоснабжения;
- испражнения больного человека содержат миллионы микробов — самыми опасными считаются так называемые мочевые носители, поскольку акт мочеиспускания часто не сопровождается достаточным соблюдением гигиенических навыков;
- контактно-бытовой путь передачи — через загрязненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (непрямой путь);
- зараженная вода, вследствие фекальных загрязнений источников водоснабжения – вспышки носят взрывной характер
- продукты питания — преимущественно при потреблении инфицированного молока, молочных продуктов, изделий с кремом, мороженого, сливочного масла преимущественно в теплое время года; инфицирование готовых продуктов питания происходит при нарушении санитарных норм и правил переработки сырья, хранения, транспортировки, реализации готовой пищевой продукции;
- передача инфекции с участием насекомых, например мух — они оказываются механическим переносчиком микробов на продукты, потребляемые без термической обработки;
При попадании в организм 10 и микробных тел болезнь развивается в 25% инфицированных, 105 — 50%, 108 — 100%. Поскольку больных с тяжелым течением тифо-паратифозных заболеваний в основном выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником инфекции — обычно только для тех, кто ими занимается или непосредственно окружает.
Тифо-паратифозные заболевания характеризуются летне-осенней сезонностью, на этот период приходится до 75% всех случаев. Сезонное повышение заболеваемости обусловлено не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и следующими факторами:
- снижением реактивности организма под влиянием чрезмерной инсоляции,
- купанием в открытых водоемах,
- употреблением большого количества углеводов,
- нарушением водного обмена,
- снижением барьерной функции желудка,
- снижением бактерицидных свойств крови,
- усилением миграции населения летом (туризм, отдых у моря и пр.),
- потреблением некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей.
Перенесенное заболевание, если не сформировалось носительство, способствует возникновению длительного стерильного иммунитета.
Патогенез брюшного типа включает несколько этапов. В фазу проникновения возбудители через рот попадают в пищеварительный канал. Вследствие их высокой устойчивости к кислой среде желудка они беспрепятственно попадают в лимфатические образования: пейеровы бляшки и солитарные фолликулы тонкой кишки, которые служат барьером для других инфекций. Способствуют такому глубокому проникновению их операции на желудке, алкоголизм с формированием устойчивой ахлоргидрии, употребления антацидов, блокаторов Н2-гиетаминорецепторив или ингибиторов протонной помни. Иногда микробы способны попадать даже в лимфатические образования ротовой части горла.
Тифо-паратифозные палочки могут беспрепятственно проникать в лимфоидные клетки и размножаться там, тогда как в цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови привитых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг лимфоцитов. Микробы размножаются в этих лимфатических образованиях, накапливаются в достаточном количестве и лимфогенным путем попадают в следующий защитный барьер — мезентеральные лимфатические узлы, в результате чего происходит их гиперплазия, образование гранулем.
В фазу прорыва микробов в кровоток появляются клинические признаки заболевания:
- постепенное возбуждение терморегуляционного центра с повышением в типичных случаях температуры тела до фебрильных цифр в течение первых 3-5 дней болезни;
- общие интоксикационные проявления;
- перераспределение крови — скопление ее в сосудах внутренних органов с возникновением некоторого их отека и одновременного уменьшения кровотока в сосудах кожи;
- ослабление слюноотделения, что впоследствии приводит к проблемам в полости рта;
- задержка стула, мочеиспускания может быть обусловлена возбуждающим действием эндотоксина именно на симпатическую часть на уровне автономных узлов брюшной полости;
- уменьшение перистальтики кишечника также связано с выраженностью мезаденита;
- подавляется работа костного мозга, обуславливая снижение уровня лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.
Почти одновременно происходит паренхиматозная диффузия — микробы разносятся в различные органы и ткани, там образуются вторичные очаги воспаления и гранулемы. В результате возникают проявления поражения тех или иных органов, что способно искажать типичную клиническую картину (пневмония, нефрит, менингит).
Фаза выведения возбудителя из организма начинается примерно со второй недели клинических симптомов. Микроб выделяется с мочой и желчью. В кишки возбудители поступают в большом количестве именно из желчного пузыря, где могут размножаться и накапливаться. До этого в результате попадания возбудителей тифо-паратифозных инфекций в лимфатический аппарат тонкой кишки в инкубационный период происходит сенсибилизация антигенов к ним. Процесс повторного «прохождения» микробов через кишечник сопровождается рядом последовательно возникающих морфологических изменений:
- 1-я неделя — «мозгоподобное набухание» лимфатического аппарата кишечника как реакция на повторное попадание возбудителей;
- 2 неделя — образование местных некрозов в участке фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;
- 3 неделя — отторжение некротических масс и образование язв. Если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, при образовании глубоких язв могут возникать перфорации кишечника;
- 4 неделя — полное очищение язв; также возможны кровотечения, перфорации;
- 5-я неделя — заживление язв без формирования рубцов, стриктур.
Выделяют несколько периодов в течении заболевания:
- начальный — постепенное начало, повышение температура тела, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение разбитости, ухудшение аппетит, нарушение сна. Развивается бледность кожи. Спазм поверхностных сосудов и расширение их во внутренних органах приводят к постепенному увеличению печени и селезенки. Артериальное давление снижается, возникает брадикардия. Иногда может быть покашливание, особенно при изменении положення тела с горизонтального на вертикальное, что обусловлено передавливанием сосудов легких. Вследствие медленного кровотока и расширения сосудов ЦНС развивается отек мозга (токсическая энцефалопатия), из-за которого головная боль становится постоянной, назойливой, усиливается во второй половине дня. Появляется нарушение формулы сна — развивается сонливость днем и бессонница ночью. Сильная общая слабость заставляет больного оставаться в постели, он постепенно теряет интерес к окружению, неохотно отвечает на вопросы, реакция замедленная. Начальный период длится 4-7 дней и заканчивается, когда температура тела достигает максимума.
- период разгара — без лечения длится 2-3 нед. Лихорадка приобретает постоянный характер на уровне 39-40 °С без озноба. Интоксикация нарастает до максимума, бывает иногда очень выраженная, до тифозного статуса. При тяжелом течении у больного появляется спутанность сознания («нечеткость»), он беспокойный, полностью дезориентирован в пространстве, бредит. Лицо амимическое. Иногда возникают галлюцинации, агрессивность. Развившиеся в начальном этапе признаки приобретают максимального проявления. Артериальное давление может существенно снизиться, относительная брадикардия может перейти в абсолютную. Тоны сердца приглушены, возможен систолический шум на верхушке. У небольшого числа физически развитых лиц может появишься дикротия пульса (ощущение дополнительного пульсового удара сразу после основного). Над легкими выслушивается ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Кожа туловища и лица очень бледная, сухая на ощупь из-за высокой температуры тела. Язык утолщен, сначала он покрыт белым налетом, кроме краев и кончика, поэтому отпечатки зубов по краям хорошо заметны. Со 2-й недели при отсутствии ухода за полостью рта он покрывается черным налетом («фулигинозный язык»). Характерные метеоризм, увеличение печени и селезенки, запоры. При перкуссии правого подвздошного участка проявляется ощутимое укорочение перкуторного звука. На коже у половины больных может появляться розеолезная сыпь с типоичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки, иногда предплечья, поясница. Элементы сыпи представлены розово-красными или бледно-розовыми пятнами с четкими контурами, которые исчезают при нажатии, но возникают снова. Сыпь с геморрагическим компонентом — признак очень тяжелого течения болезни.
- период обратного развития болезни и период реконвалесценции — температура тела снижается как политически, так и критически, симптомы постепенно исчезают. Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции часто является предвестником обострения заболевания.
Далеко не всегда, все описанные выше периоды четко прослеживаются. Клиническое течение тифо-паратифозных заболеваний за последние десятилетия претерпел определенную трансформацию, что объясняется кардинальными изменениями условий жизни и значительным использованием антибиотиков. Чаще регистрируют острое начало болезни со стремительным повышением температуры тела и критическим ее снижением, короткий лихорадочный период, слабо выраженные проявления интоксикации, быстрое появление сыпи с очень малым количеством розеол; чаще встречаются легкие формы заболевания. Раннее применение антибиотикив в большинстве случаев значительно сокращает продолжительность тифо-паратифозных болезней, иногда буквально «обрывает» их течение.
Кроме обычного циклического течения брюшной тиф может отличаться:
Подозрение на обострение возникает, если на фоне снижения температуры тела до субфебрильных цифр и существенного улучшения самочувствия больного на протяжении нескольких дней возникает высокая лихорадка, с последующим появлением всех ведущих клинических симптомов. Сейчас причиной обострений чаще всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы.
Рецидивы могут возникать в любые сроки после нормализации температуры тела, но чаще на 2-3-й неделе, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние рецидивы — через 1-2 месяца после нормализации температуры тела. При рецидивах также с первых дней появляются типичные клинические признаки брюшного тифа или паратифа.
Особенностями паратифа А отмечают:
- значительно чаще, чем при брюшном тифе (более чем у половины больных), заболевание начинается остро;
- часто в первые дни у больных появляются признаки поражения дыхательных путей (першение, боль в горле, незначительный кашель);
- кожа и конъюнктивы часто гиперемированы, нередко возникают признаки фарингита;
- сыпь появляется раньше (у большинства больных — уже на 5-7-й день болезни); она чаще папулезная, иногда кореподобная; обильна, располагается не только на туловище, но и на сгибательных поверхностях рук;
- запоры и расстройства стула в начальный период болезни случаются с одинаковой частотой;
- нередко наблюдают ознобы, потливость.
К особенностям паратифа В относятся:
- более короткий, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный период;
- начало в большинстве случаев острое, внезапное, с умеренной тошноты и рвоты, расстройств стула;
- нередко в начальный период возникают озноб, потливость;
- лихорадка обычно кратковременная (1-5 дней), различного характера — субфебрильная, волнообразная;
- в связи с кратковременностью течения сыпь может отсутствовать, но иногда появляется на 4-5-й день; может быть обильной, полиморфной.
Лечение брюшного тифа носит этиотропный характер, то есть нацелено на устранение возбудителя. Лечение назначается в кратчайшие сроки после того, как возникли подозрения на тиф. Больной нуждается в госпитализации. Важно установить эпидемиологию инфекции с целью остановить ее распространение.
Основным антибактериальным средством оказывается левомицетин (хлорамфеникол), к которому циркулирующие в нашей стране микробы еще сохраняют чувствительность. Его назначают внутрь по 0,75-1,0 грамма 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и вплоть до 10-го дня нормальной температуры тела. Парентеральное введение левомицетина следует применять при тифозном статусе или определенных осложнениях (менинготиф) вследствие слабого проникновения препарата в лимфатические образования кишечника при этом пути введения.
Препаратами второй линии при лечении брюшного тифа оказываются фторхинолоны:
- ципрофлоксацин или офлоксацин — внутрь по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток;
- пефлоксацин — внутрь по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток.
В случае возникновения определенных осложнений, тифозного статуса эти препараты можно назначать и парентерально.
Однако сейчас для стран Восточной Европы ВОЗ рекомендует начинать лечение именно с вышеназванных фторхинолонов — препаратов первой линии (в случае осложнений — вводить их парентерально), а как препараты второй линии (т.е. при устойчивости или непереносимости препаратов первой линии) в не осложненных случаях внутрь применять:
- азитромицин — по 0,5 г в 1-й день, по 0,25 г во 2-5-й дни;
- амоксициллин — по 0,75-1,0 г в сутки в течение 7-10 суток;
- цефиксим — по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14 суток.
В осложненных случаях, при тифозном статусе препаратами второй линии для этих регионов становятся:
- ампициллин — по 1,0-2,0 г каждые 4-6 часов парентерально;
- цефотаксим — по 2 г 4 раза в сутки;
- цефтриаксон — по 1-2 г 2 раза в сутки.
Для лечения больного, который заразился в регионе с мультирезистентными тифо- паратифозными возбудителями (Южная и Восточная Азия), ВОЗ рекомендует в не осложненных случаях как препарат первой линии назначать цефиксим (по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14 суток) в сочетании с ципрофлоксацином или офлоксацином (по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток), а в качестве препарата второй линии — азитромицин (по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь в течение 10 суток).
В осложненных случаях к препаратам первой линии в этих регионах включают цефтриаксон (по 1-2 г 2 раза в сутки или дефотаксим по 2 г 4 раза в сутки) в обязательном сочетании с ципрофлоксацином или офлоксацином (по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток парентерально). Как препараты второй линии в этом регионе рекомендуют назначать азтреонам (по 1-2 г 3-4 раза в сутки) или имипинем вместе с диластином (по 0,5-1,0 г каждые 6 часов) в сочетании с ципрофлоксацином или офлоксадином (по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 14 суток) или гатифлоксацином (по 0,4 г в сутки в течение 7-14 суток), или левофлоксацином (по 0,5 г в сутки в течение 7-14 суток). Все препараты второй линии вводятся парентерально.
Нужно динамически оценивать эффективность препарата. В случае применения левомицетина эффект, свидетельствующий о чувствительности возбудителей, следует оценивать на 4-е сутки применения препарата, при всех других антибиотиках — на 2-е сутки. При подозрении на нечувствительность нужна быстрая замена антибактериального средства. Согласно рекомендациямы ВОЗ, появление обострения или рецидива тифо-паратифозной инфекции не требует замены антибактериального препарата, который до этого давал эффект, а побуждает к поиску других причин, которые привели к несоответствующему течению болезни.
Всем больным назначают строгий постельный режим в течение всего лихорадочного периода и еще 5 дней после нормализации температуры тела. В случае несоблюдения режима до этого срока очень вероятным оказывается возникновение таких осложнений, как коллапсы, кровотечения, перфорации. За больным нужно обеспечивать постоянное наблюдение, уход (регулярная обработка ротовой полости, кожи), при запорах — препараты лактулозы, очистительные клизмы. Диету №1 назначают с первого дня, постепенное расширение ее возможно лишь после нормализации температуры тела, но не ранее 5-й недели болезни. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и солей калия. Нельзя потреблять газированные минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы.
При наличии у больных токсикоза важное значение имеет применение дезинтоксикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг массы в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить внутривенные сбалансированные полиионные растворы (с целью компенсировать водно-электролитные расстройства), глюкозо-солевые смеси, смеси солей и других углеводов, 5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин.
Длительное применение антибиотиков может быть причиной развития кандидоза, дисбиоза. Поэтому на протяжении всего курса антибиотикотерапии больные должны получать флуконазол или другие противогрибковые препараты и средства, корригирующие микрофлору кишок.
В случае появления кишечной кровотечения срочно назначают холод на живот, специальные диеты, антигеморрагические средства, при необходимости — переливание эритроцитной, тромбоцитной массы, криопреципитата. Если в течение 2 суток консервативное лечение кишечного кровотечения не даст эффекта, необходимо хирургическое вмешательство с починкой кровоточащих язв. Как правило, ревизии подлежат последние 70 см тонкой кишки, где сосредоточены такие язвы.
Хроническое носительство в результате перенесенной острой формы тифо-паратифозной инфекции следует считать своеобразной хронической формой течения, потому что у этой категории лиц на протяжении жизни возникают кратковременные случаи повышения температуры тела с непродолжительной появлением возбудителя в крови. У хронических бактерионосителей частым местом локализации возбудителя является желчный пузырь, почки, костный мозг. Способствуют этому желчнокаменная или мочекаменная болезнь, наличие мочевого шистосомоза и др. Такие лица составляют 3-6% всех больных. После удаления желчного пузыря у «желчных» носителей нередко происходит элиминация сальмонелл из организма.
Кроме того, брюшной тиф провоцирует следующие осложнения
- кишечное кровотечение — развивается у 25% больных брюшным тифом и в 7-10% лиц с паратифом, но степень кровопотери разная; у большинства больных кровотечение клинически не выражено, а потому диагностируют только с помощью исследования испражнений на скрытую кровь; в определенном количестве случаев кровотечение приводит к выраженным гемодинамическим изменениям (тахикардия, еще большее снижение АД), внезапному снижению температуры тела, иногда ниже 37 °С, что заметно в температурном листе; стольмассивное кровотечение наблюдается при многочисленных кишечных язвах;
- перфорация кишечника — чаще возникает на 3-й неделе; участок перфорации обычно не велик по размерам, прикрыт брюшиной, за счет чего в отличие от прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются кинжальной болью, болевые ощущения при тифо-паратифозных перфорациях обычно отсутствуют и появляются только при развитии разлитого перитонита. Поэтому больной и медицинский персонал постоянно должны быть бдительными. При появлении у больного любых необычных ощущений в правой подвздошной области, выявления там резистентности брюшной стенки, позитивных симптомов раздражения брюшины, потенциально нужно эти признаки расценивать как подозрения на перфорацию кишки. Редко перитонит может быть следствием некроза мезентерального лимфатического узла.
К прочим осложнениям брюшного тифа следует относить любые клинически выраженные признаки инфекционных поражений тех или иных органов — пиевмотиф, менинготиф, миокардит, нефротиф, остеомиелит и прочие.
Лечение брюшного тифа противопоказано в домашних условиях в силу двух причин:
- во-первых, заболевание требует постойного медицинского контроля и повторных диагностических процедур, что удобнее и эффективнее проводит в условиях стационара;
- во-вторых, заболевание носит инфекционный характер и представляет опасность для лиц, контактных с больным.
Из стационара пациент выписывается на 21-й день нормальной температуры, учитывая, что на спад она идет в кратчайшие сроки при адекватно подобранном лечении.
Обязательно проводят контрольное обследование перед выпиской: через 2 дня после отмены антибиотика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи и однократно посев желчи (биликультуры). При отрицательных результатах посевов кала, мочи и биликультуры больного выписывают.
Впоследствии в домашних условиях важно вести здоровый образ жизни с соблюдением сбалансированного питания и исключением вредных привычек. Предметы личной гигиены, используемые больным до заболевания, необходимо санировать или уничтожить.
- Левомицетин — внутрь по 0,75-1,0 грамма 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и вплоть до 10-го дня нормальной температуры тела;
- Офлоксацин — внутрь по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток;
- Пефлоксацин — внутрь по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток;
- Ципрофлоксацин — внутрь по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток.
Препараты второй линии в не осложненных случаях:
- Азитромицин — внутрь по 0,5 г в 1-й день, по 0,25 г во 2-5-й дни;
- Амоксициллин — внутрь по 0,75-1,0 г в сутки в течение 7-10 суток;
- Цефиксим — внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14 суток.
Препараты второй линии в осложненных случаях:
- Ампициллин — парентерально по 1,0-2,0 г каждые 4-6 часов;
- Цефотаксим — внутрь по 2 г 4 раза в сутки;
- Цефтриаксон — внутрь по 1-2 г 2 раза в сутки.
Тиф, привезенный из южных регионов, поддается воздействию следующих медикаментов:
- Азтреонам — парентерально по 1-2 г 3-4 раза в сутки;
- Имипинем — парентерально по 0,5-1,0 грамму каждые 6 часов;
- Офлоксацин — внутрь по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток;
- Ципрофлоксацин — внутрь по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 7-14 суток;
- Гатифлоксацин — парентерально по 0,4 г в сутки в течение 7-14 суток;
- Левофлоксацин — парентерально по 0,5 г в сутки в течение 7-14 суток.
Применение народных средств в лечении брюшного тифа не способно оказать достаточного антибактериального эффекта, потому может применяться с другими целями, но на завершающем этапе лечения. Травяные сборы, рекомендуемые к применению, обладают бактерицидным, иммуноукрепляющим, противовоспалительным действием, помогают обезболить и восстановить функцию печени и желудочно-кишечного тракта. Любой рецепт должен быть обсужден с лечащим врачом и применяться с его согласия, а не в рамках самолечения.
В лечении брюшного тифа народными средствами применяются:
- корни кровохлебки — 1 ст. л. измельченных корней залить 1 стаканом кипятка, прокипятить 30 минут, остудить, процедить и принимать по 1 ст. л. 5-6 раз в день;
- сок смородины — в свежеотжатом виде по 100 мл 2-3 раза в день;
- травяной сбор — соединить по 4 части корней родиолы розовой и заманихи высокой, плодов шиповника коричневого, по 3 части плодов боярышника кроваво-красного и листьев крапивы двудомной, 2 части зверобоя продырявленного; 2 ст.л. сбора залить 200 мл воды, прокипятить 15 минут, процедить принимать по 1/3 и 1/2 стакана отвара 2-3 раза в день;
- мелиса и горец — соединить 2 части мелиссы лекарственной и 5 частей горца птичьего; 1 ст.л. сбора поместить в термос, залить стаканом кипятка, спустя 10 часов процедить; принимать по 2-3 стакана в течение дня.
Лечение брюшного тифа в период беременности — сложная задача, поскольку перед врачом стоит цель не навредить здоровью женщины и ее плода, но в то же время подобрать достаточно эффективные препараты.
Женщине в период беременности рекомендуется всячески оберегать себя от столь негативного и трудно излечимого заболевания как брюшной тиф. Для этого необходимо:
- соблюдение личной гигиены (прежде чистоты рук),
- предотвращение инфицирования продуктов питания, воды, предметов быта,
- соблюдения условий приготовления и хранения пищи.
По показаниям (чаще всего вспышка тифо-паратифозного заболевания на отдельной территории, путешествие в местности, неблагоприятные по этим инфекций) проводят прививки комплексной тривакциной ТАБ в дозе 0,5 мл подкожно (трехкратно с интервалами между введениями 10 дней). После прививки иммунитет сохраняется до 10 лет. На территории, где регистрируется повышение заболеваемости, ревакцинацию проводят каждые 3 года.
Путешественникам в эндемичные страны рекомендуется избегать потребления сырых фруктов или овощей, которые могли быть политы грязной водой; кроме того, они не должны пить простую воду, а лишь бутилированную от известных производителей или на худой конец кипяченую.
При наличии у беременных женщин повышенной температуры неясного происхождения рекомендуется произвести исследование крови на реакцию Видаля, Вейля-Феликса и на наличие спирохеты Обермейера. При брюшном тифе высок процент преждевременного прерывания беременности (до 80%), причем в большинстве наблюдений оно наступает на 2-3-й неделе болезни. Течение родового акта существенно не изменяется. Течение самой болезни под влиянием беременности часто более затяжное.
Начало диагностических процедур происходит с оценки эпидемиологических критериев — лихорадка, бледность лица и кожи туловища, тенденция к брадикардии и гипотензии, склонность к заторможенности нервной системы, нарушение формулы сна, назойливый характер головной боли, изменения языка, вздутие живота.
В общем анализе крови характерны для периода разгара тифо-паратифозных заболеваний является лейкопения с лимфоцитозом, анэозинофилия, в тяжелых случаях — тромбоцитопения, умеренная гипопластическая анемия. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20-25% больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной. В случае присоединения осложнений появляются признаки острой постгеморрагической анемии при кишечном кровотечении, при перфорации — лейкоцитоз и нейтрофилез. Другие изменения лабораторных и инструментальных показателей отвечают тем органным осложнениям, которые возникли в течение тифо-паратифозной болезни.
Положительный бактериологический посев кала, мочи, желчи не является подтверждением остроты процесса, а дает возможность прежде диагностировать возможное бактерионосительство. Посев желчи, взятой во время дуоденального зондирования, можно проводить исключительно в период реконвалесценции, потому что в период разгара болезни эта диагностическая методика может привести к нежелательным осложнениям — кишечному кровотечению, в большей мере к перфорации.
В ведущих странах мира для диагностики тифа используется ПЦР-диагностика.
Серологический метод применим для подтверждения диагноза со 2-й недели болезни; исследования обязательно проводят в динамике с интервалами 5-7 дней:
- РА (реакция Видаля) — диагностический титр — не менее 1 200, в дальнейшем возможно нарастание титра;
- РИГА — более специфическая, становится положительной на 6-7-е сутки;
- гемагглютинация — используется для диагностики бактерионосительства только при брюшном тифе;
- ИФА — более чувствительный, чем другие методы исследования, позволяет определять антитела разных классов (в, М) и прогнозировать вероятность последствий, в том числе и формирование бактерионосительства.
Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.
источник
S: Возбудитель брюшного тифа
+: растет на средах, содержащих желчь
S: Источник инфекции при брюшном тифе
S: Механизм заражения брюшным тифом
S: Ведущим в патогенезе брюшного тифа является поражением
+: лимфатического аппарата тонкой кишки
-: центральной нервной системы
-: лимфатического аппарата толстой кишки
S: Основные патоморфологические изменения при брюшном тифе локализуются в
S: Для брюшного тифа характерно поражение
-: майснерова и ауэрбахова сплетения
-: ретикулярной формации мозга
+: пейеровых бляшек и солитарных фолликулов
S: Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе составляет
S: Ведущими симптомами брюшного тифа является
-: лихорадка в сочетании с трахеитом
-: лихорадка и боли в животе
-: длительная лихорадка гектического типа с ознобами
+: длительная лихорадка в сочетании с головными болями
-: боли в животе, жидкий стул, повышение температуры
S: Характерным симптомом брюшного тифа является
-: пульсирующая головная боль
S: Специфическим осложнением брюшного тифа является
S: Специфическим осложнением брюшного тифа является
-: острая почечная недостаточность
S: Специфическим для брюшного тифа является синдромом ###
S: Для ранней диагностики брюшного тифа применяют
-: реакцию непрямой гемагглютинации
S: Наиболее достоверным методом лабораторной диагностики брюшного тифа на первой неделе болезни является
-: серологический анализ крови
+: бактериологическое исследование крови
-: бактериологическое исследование мочи
-: бактериологическое исследование кала
S: Основным препаратом для этиотропного лечения брюшного тифа является
S: Неверным по отношению к возбудителю дизентерии является следующее утверждение
относится к роду Shigella
-: имеет вид палочки с закругленными концами
+: способен образовывать споры
S: Неверным по отношению к возбудителю дизентерии является следующее утверждение
-: хорошо растет на простых питательных средах —
-: способен продуцировать экзотоксин
-: при разрушении выделяет эндотоксин
+: устойчив к нагреванию и действию прямых солнечных лучей
S: Источником возбудителя инфекции при дизентерии является
-: больной острой дизентерией человек
-: больной острой дизентерией человек и больное животное
-: бактерионоситель и больное животное
S: Больной дизентерией выделяет возбудителя в окружающую среду
-: с испражнениями и рвотными массами
-: с рвотными массами и мочой
S: Дизентерия передается следующим путем
+: посредством «мушиного фактора»
S: В патогенезе дизентерии не играет роли
-: колонизация возбудителя в слизистой оболочке толстой кишки
+: поражение лимфатического аппарата тонкой кишки
-: поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, обусловленное действием токсинов
-: нарушение процессов переваривания и всасывания пищи
S: При дизентерии в толстой кишке может развиваться
S: Типичными симптомами дизентерии являются
+: схваткообразная боль в нижних отделах живота
+: стул типа «ректального плевка»
S: Наиболее характерные испражнения при острой дизентерии
+: скудные слизистые с примесью прожилок крови
-: обильные водянистые без патологических примесей
-: водянистый, зловонный, с зеленью
S: Для дизентерии характерен стул
-: каловый, со слизью, пропитанный кровью («малиновое желе»)
-: обильный, водянистый, зловонный, со слизью
-: жидкий, пенистый, желтого цвета
+: скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый
S: Стул при тяжелой форме дизентери носит вид ###
S: Для колитического варианта дизентерии легкого течения не характерно
-: кратковременная лихорадка до 38 С
-: частота стула до 10 раз в сутки
-: катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит
-: длительность заболевания, в среднем , 3-5 дней
S: Наиболее информативным методом диагностики дизентерии является
-: бактериологическое исследование крови
-: реакция пассивной гемагглютинации
-: кожная аллергическая проба Цуверкалова
+: бактериологическое исследование кала
S: Для диагностики дизентерии применяют
-: бактериологическое исследование крови
+: бактериологическое исследование кала
S: Для диагностики дизентерии используют кожно-аллергическую пробу ###
S: Для этиотропной терапии дизентерии не применяют
S: Препаратом выбора для лечения легкой формы дизентерии является
S: Для возбудителя холеры характерно
+: чувствителен к действию дезинфицирующих средств
+: длительно сохраняется в воде
-: не устойчив в окружающей среде
-: содержит только эндотоксин
-: не размножается в слабощелочной среде
-: не устойчив в окружающей среде
-: хорошо размножается в продуктах, имеющих кислую рН
-: переносчиками болезни могут быть кровососущие членистоногие
-: заражение возможно при употреблении консервов домашнего производства
+: наиболее восприимчивы люди со сниженной кислотностью желудочного сока
-: наиболее высокая заболеваемость в странах с умеренным климатом
-: хлорирование воды не предохраняет от заражения
-: источником инфекции могут быть домашние животные
-: возбудитель выделяется в окружающую среду с испражнениями и мочой
+: основным фактором передачи является вода
-: повторные случаи заболевания часты
наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с легкими и стертыми
-: путь передачи воздушно-капельный
-: восприимчивость к инфекциям невысокая
-: иммунитет не вырабатывается
S: Ведущим звеном патогенеза холеры является
S: Основу патогенеза холеры составляет
S: Основные симптомы холеры
-: одномоментно появляются признаки общей интоксикации и диспепсические расстройства
-: выраженное обезвоживание развивается на 4-5-й день болезни
-: стул водянистый с примесью слизи, крови
+: при тяжелом обезвоживании характерно развитие судорожного синдрома
-: в тяжелых случаях наблюдается относительная брадикардия
S: Для холеры характерны следующие клинические симптомы
+: раннее развитие обезвоживания
-: зловонный водянистый стул с зеленью
-: начало болезни со рвоты и интоксикации
S: Для холеры типичны испражнения
-: скудные калового характера
-: обильные водянистые, зловонные
S: Для тяжелой формы холеры характерна температура
S: При холере не характерно
-: отсутствует общая интоксикация
-: появлению рвоты предшествует диарея
+: испражнения содержат примесь слизи и крови
-: в тяжелых случаях сознание остается ясным
-: жажда — один из признаков развивающегося обезвоживания
S: Для клиники холеры характерно
-: боли в эпигастральной области
-: общая интоксикация и лихорадка
-: диарея и катаральные явления
+: отсутствие болей в животе
-: первым симптомом является озноб
-: характерно наличие ложных позывов на дефекацию
-: болезненность при пальпации живота носит диффузный характер
-: тяжесть течения болезни соответствует уровню лихорадки
+: при тяжелом обезвоживании развивается картина гиповолемического шока
-: первым симптомом является тошнота и рвота
-: характерно наличие тенезмов
-: болезненность при пальпации живота локализуется в левой подвздошной области
-: в разгаре болезни пульс соответствует уровню лихорадки
+: отсутствует общая интоксикация
S: Объективным показателем степени обезвоживания при холере является
-: степень выраженности цианоза
S: Для диагностики холеры используют методы
S: Для диагностики холеры используют
+: выделение культуры возбудителя из испражнений
-: метод иммунного блоттинга
-: выделение гемокультуры возбудителя
S: Для оральной регидратации больных легкими формами холеры используются
S: Препаратом выбора для лечения холеры является
S: Для внутривенной регидратации больных холерой применяют
S: Основным методом лечения холеры является
S: Первичная регидратация взрослых больных холерой с обезвоживанием III-IV степени должна продолжаться
S: Для лечения холеры применяют
S: Основу лечения больных тяжелыми формами холеры составляет
-: дезинтоксикационная терапия с использованием тактики форсированного диуреза
+: проведение внутривенной регидратации путем струйного введения полиионных растворов
-: проведение внутривенной регидратации путем введения полиионных и коллоидных растворов в отношении 1:1
-: комбинированная терапия, включающая регидратацию и применение вазопрессоров
-: пероральная регидратация в сочетании с антибиотиками тетрациклинового ряда
S: Для лечения холеры применяют
-: антибиотики цефалоспоринового ряда
S: Для пищевых токсикоинфекции характерно
+: вызываются условно-патогенной флорой
-: вызываются патогенными микробами кишечной группы
-: характеризуются отсутствием интоксикационного синдрома
-: характеризуются тем, что источником являются инфицированные пищевые пищевые продукты
-: характеризуются тем, что размножение возбудителя и токсинообразование происходит в организме человека
S: Для пищевой токсикоинфекции характерен путь передачи
+: наиболее характерным симптомом является частый водянистый стул без патологических примесей
-: боли локализуются в левой подвздошной области
-: стул, как правило, жидкий, с примесью слизи
-: в тяжелых случаях часто развивается некротический энтерит
-: продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 часов до 3 суток
S: Для основных клинических симптомов пищевой токсикоинфекции не характерно
+: разлитые боли в животе постоянного характера
S: При тяжелом течении ПТИ
+: возможно развитие обезвоживания
-: возможна высокая лихорадка длятельностью до 5 суток и более
-: боли в животе обычно носят постоянный характер
-: понос предшествует появлению рвоты
-: в испражнениях появляется примесь слизи и крови
-: постоянным симптомом являются тупые боли в животе
-: длительность болезни составляет, как правило, от 4 до 7 суток
-: боли в животе носят опоясывающий характер
-: понос обычно предшествует появлению рвоты
+: у части больных наблюдается кратковременная лихорадка и симптомы общей интоксикации
-: во всех случаях необходима госпитализация
-: для выведения из шока необходимо экстренное введение кортикостероидов и полиглюкина
+: основу лечения составляет регидратационная терапия полиионными растворами
-: при появлении судорог показано введение реланиума
-: в большинстве случаев регидратация проводится внутривенным введением раствора глюкозы или физиологического раствора
S: Первоочередным мероприятием при оказании помощи больному при средней тяжести ПТИ является
-: следует назначать левомецитин или сульфаниламиды
-: лечение следует начинать с высокой сифонной клизмы с 5% раствором бикарбоната натрия
-: препаратом выбора является фуразолидон
-: промывать желудок целесообразно только в тяжелых случаях
+: обязательно проведение регидратационной терапии
S: Сальмонеллы характеризуются следующими свойствами
+: имеют вид палочки с закругленным концом
-: в окружающей среде образуют споры
S: Неверно в отношении сальмонелл
-: размножаются в пищевых продуктах
S: Наиболее полное правильное утверждение в отношении источника инфекции при сальмонеллёзе:
-: крысы, утки, гуси, коровы, свиньи, голуби, лошади
+: инфицированные животные, птицы, человек
S: В патогенезе сальмонеллеза ведущую роль играет
-: интенсивное размножение возбудителя в кишечнике
+: общее и местное действие эндотоксина
-: поражение сердечно-сосудистой системы
S: В патогенезе сальмонеллеза не имеет значения
-: активация аденилатциклазы в эритроцитах
+: развитие специфического гепатита
-: развитие обезвоживания с потерей белка и электролитов
-: острая сердечно-сосудистая недостаточность
-: выраженный интоксикационный синдром
S: Инкубационный период при сальмонеллёзе составляет
S: Из перечисленных симптомов для сальмонеллеза не характерны
S: При сальмонеллезе не характерно
-: симптомы интоксикации часто предшествуют диспепсическим расстройствам
-: обезвоживание развивается в результате потери жидкости с рвотным массами и обильным водянистым стулом
-: чаще всего наблюдается гастроинтестинальная форма болезни
-: в большинстве случаев рвота предшествует диарее
+: характерным симптомом является частый скудный слизисто-кровянистый стул
S: При лечении сальмонеллеза неверным является следующее утверждение
-: в легких случаях достаточно промывания желудка, обильного питья и диеты
-: при болевом синдроме полезны спазмолитики
+: раннее назначение антибиотиков значительно сокращает продолжительность болезни
-: ведущее значение имеет регидратационная терапия полиионными растворами
-: в большинстве случаев используется пероральная регидратация
S: Для регидратационной терапии при тяжелой форме сальмонеллеза с выраженным обезвоживанием применяют
-: 0,95% раствор хлорида натрия
+: размножается в пищевых продуктах при отсутствии доступа воздуха
-: может размножаться в организма человека
-: может размножаться в воде
-: размножается в пищевых продуктах при создании аэробных условий
-: источником инфекции является больной человек
-: источником инфекции являются зараженные пищевые продукты
+: резервуаром возбудителя являются животные
-: характерна летняя сезонность заболевания
-: заражение происходит чаще при употреблении консервов фабричного производства
S: Фактором передачи при ботулизме не может быть
S: Ботулотоксин действует на следующие структуры нервной системы
-: двигательные нейроны коры головного мозга
-: передние рога спинного мозга
+: холинэргические синапсы ЦНС и парасимпатической нервной системы
-: миелиновую оболочку мотонейронов головного и спинного мозга
-: развитие патологического процесса связано с образованием токсина в пищеварительном тракте
-: люди наиболее чувствительны к токсину серотипа С
-: поражение нервной системы обусловлено действием токсина на клетки серого вещества головного и спинного мозга
+: ботулинический токсин нарушает передачу нервных импульсов в холинергических синапсах
-: токсин обладает выраженным пирогенным действием и вызывает явления общей интоксикации
S: Паралитический синдром при ботулизме обусловлен
-: поражением мотонейронов спинного мозга
-: нарушением передачи импульсов на вставочных мотонейронов
+: нарушением передачи импульсов на холинэргических синапсах
-: повреждением миелиновой оболочки аксонов
S: Сроки инкубационного периода при ботулизме зависят от
-: рН желудочного содержимого
-: значительного обсеменения продукта спорами
-: употребления заболевшим алкоголя
S: Характерная лихорадка при ботулизме
+: нормальная или субфебрильная
S: Ведущим синдромом при ботулизме является
S: Особенно чувствительными к ботулотоксину являются
+: мотонейроны спинного и продолговатого мозга
-: серое вещество спинного мозга
S: Синдром, не характерный для ботулизма
S: Клиническими симптомами ботулизма не является
-: двоение, «сетка», «туман», перед глазами
-: затруднение глотания пищи, «комок» за грудиной
S: При ботулизме поражение нервной системы характеризуется
+: парезом глазодвигательных мышц
S: Ботулизму не свойственны
S: Для ботулизма не характерен синдром
-: острой дыхательной недостаточности
S: При ботулизме не наблюдается
S: Проявления поражения нервной системы при ботулизме
S: Для специфической диагностики ботулизма применяют
-: бактериологическое исследование крови
+: реакцию нейтрализации токсина на мышах
-: исследование цереброспинальной жидкости
-: реакцию непрямой гемагглютинации
S: При лечении больного ботулизмом
-: госпитализация осуществляется по витальным показаниям
-: промывание желудка целесообразно только в ранние сроки болезни
-: необходимо назначать солевое слабительное
+: во всех случаях необходимы промывания желудка и клизма 5% раствором гидрокарбаната натрия
-: промывание желудка и очистительная клизма показаны только при подтверждении диагноза
S: При лечении больного ботулизмом
-: введение специфической сыворотки показано только в 1 сутки болезни
-: вопрос о введении антитоксической противоботулинистической сыворотки решается индивидуально
+:основным методом лечения является введение противоботулинистической антитоксической сыворотки
-: основным методом лечения является дезинтоксикация путем использования форсированного диуреза
-: основным методом лечения является терапия левомицетином
S: Комплексная терапия ботулизма не включает
-: введение специфической сыворотки
S: Специфическим средством лечения ботулизма является
S: Разовая доза противоботулинической сыворотки типа ###
S: Источником инфекции при гепатите являются:
+: больной человек и вирусоноситель
-: больной человек и больное животное
S: Правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
-: ВГД имеет преимущественно фекально-оральный механизм передачи
+: ВГС по механизму передачи близок к ВГВ
-: наибольшую эпидемиологическую опасность представляют хронические носители вируса гепатита Е
-: при гепатите Е основной путь передачи — парентеральный
-: вирусные гепатиты С и Е являются наиболее распространенными видами гепатитов
S: Ведущим синдромом при острых вирусных гепатитах является:
S: Правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
+: вирус гепатита А обладает цитопатическим действием
-: механизм повреждения гепатоцитов при гепатите С сходен с таковым при гепатите А
-: генетический фактор не имеет существенного значения для течения и исхода ВГВ
-: наиболее тяжелые формы ВГВ наблюдаются у лиц с ослабленной иммунной системой
-: повреждение гепатоцитов при гепатите Д обусловлено аутоиммунными механизмами
S: Цитопатическим действием обладает вирус гепатита ###
S: Правильным является следующее утверждение:
+: вирус ГВ способен к длительному персистированию в организме
-: озбудитель ВГС быстро выводится из организма
-: инфицирование возбудителями ВГ чаще всего приводит к развитию клинически выраженных форм болезни
-: возбудитель ВГД часто обнаруживается в воде, в пищевых продуктах, на различных предметах
-: возбудители ВГЕ чаще вызывают бессимптомную хроническую инфекцию
-: в результате поражения гепатоцитов снижается активность ряда — цитоплазматических ферментов в сыворотке крови
-: в результате внутрипеченочного холестаза повышается уровень уробилина в моче
-: характерно резкое повышение активности щелочной фосфатазы
-: ведущую роль в патогенезе и клинике играет внутриклеточный холестаз
+: снижение сулемового титра обусловлено диспротеинемией
-: при ВГВ преджелтушный период длится до 3 суток
-: для ВГС характерно циклическое течение болезни
-: тяжесть течения болезни обусловлена поражением билиарной системы
-: для ВГВ характерна высокая лихорадка
+: ВГА протекает преимущественно в безжелтушной форме
-: желтушная форма ВГ часто сопровождается развитием острой почечной недостаточности
-: возбудитель ВГС быстро выводится из организма
-: вирус ВГВ часто обнаруживается в воде
+: возбудитель ГА является энтеровирусом
-: дельта-вирус способен репродуцироваться только в присутствии вируса гепатита С
S: Правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
-: для гепатита В характерно улучшение состояния в начале желтушного периода
-: при вирусном гепатите А характерно тяжелое течение болезни
-: гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита В
источник