Немецкий бактериолог открывший возбудитель брюшного тифа

Немецкий врач и бактериолог Генрих Герман Роберт Кох родился в Клаусталь-Целлерфельде. Его родителями были Герман Кох, работавший в управлении шахт, и Матильда Юлия Генриетта Кох (Бивенд). В семье было 13 детей, Роберт был третьим по возрасту ребенком. Развитой не по годам, Роберт рано начал интересоваться природой, собрал коллекцию мхов, лишайников, насекомых и минералов. Его дедушка, отец матери, и дядя были натуралистами-любителями и поощряли интерес мальчика к занятиям естественными науками. Когда в 1848 г. КОХ поступил в местную начальную школу, он уже умел читать и писать. Он легко учился ив 1851 г. поступил в гимназию Клаусталя. Через четыре года он уже был первым учеником в классе, а в 1862 г. окончил гимназию.

Сразу по окончании гимназии Кох поступил в Геттингенский университет, где в течение двух семестров изучал естественные науки, физику и ботанику, а затем начал изучать медицину. Важнейшую роль в формировании интереса КОХа к научным исследованиям сыграли многие его университетские преподаватели, в т. ч. анатом Иаков Генле, физиолог Георг Мейсснер и клиницист Карл Гассе. Эти ученые принимали участие в дискуссиях о микробах и природе различных заболеваний, и молодой Кох заинтересовался этой проблемой.

Когда Кох учился в Геттингенском университете, Луи Пастер опубликовал свои знаменитые работы, в которых опроверг теорию самопроизвольного зарождения живых организмов из неживого вещества и разработал микробную теорию брожения. И хотя Пастер тогда еще не исследовал роль микробов в развитии заболеваний у человека, такое предположение вызвало бурную дискуссию. Через 20 лет после опубликования работ Пастера Иаков Генле в эссе «О миазмах и заражениях» («Von den Miasmen und Contagion») сформулировал основные идеи о том, как можно доказать, что отдельные заболевания вызываются специфическими микроорганизмами – возбудителями. Однако, хотя эссе и содержало теоретически убедительные аргументы, практическая его проверка казалась с точки зрения технологии того времени невозможной.

В 1866 г. Кох получил медицинский диплом, а затем у него наступил период неустроенности, когда он работал в различных больницах и пытался организовать частную практику в пяти различных городах Германии. КОХ хотел стать военным врачом или совершить кругосветное путешествие в качестве корабельного доктора, однако такой возможности у него не было. В конечном счете Кох обосновался в немецком городе Раквице, где начал врачебную практику и вскоре стал известным и уважаемым врачом. Однако эта работа КОХа была прервана, когда в 1870 г. началась франко-прусская война.

Несмотря на сильную близорукость, Кох добровольно стал врачом полевого госпиталя и здесь приобрел большой опыт в лечении инфекционных болезней, в частности холеры и брюшного тифа. Одновременно он изучал под микроскопом водоросли и крупные микробы, совершенствуя свое мастерство в микрофотографии. В 1871 г. Кох демобилизовался и в следующем году был назначен уездным санитарным врачом в Вольштейне (ныне Волынтын в Польше). Кох обнаружил, что в окрестностях Вольштейна распространена сибирская язва, эндемическое заболевание, которое вызывается бактерией Bacillus anthracis и распространяется среди крупного рогатого скота и овец, поражает легкие, вызывает карбункулы кожи и изменения лимфоузлов. Вскоре Кох начал изучать с помощью микроскопа возбудителя, который предположительно вызывал сибирскую язву.

Проведя серию тщательных, методичных экспериментов, Кох установил, что единственной причиной сибирской язвы была бактерия Bacillus anthracis. Он доказал также, что эпидемиологические особенности сибирской язвы, т.е. взаимосвязь между различными факторами, определяющими частоту и географическое распределение инфекционного заболевания, обусловлены циклом развития этой бактерии. Исследования Коха Bacillus-anthracis впервые доказали бактериальное происхождение заболевания. Его статьи по проблемам сибирской язвы были опубликованы в 1876 и 1877 гг. при содействии ботаника Фердинанда Кона и патолога Юлия Конгейма в университете Бреслау (ныне польский город Вроцлав). Кох опубликовал также описание своих лабораторных методов, в т. ч. окраски бактериальной культуры и микрофотографирования ее строения. Результаты исследований Коха были представлены ученым лаборатории Конгейма, в т.ч. Паулю Эрлиху.

Открытия Коха сразу принесли ему широкую известность, и в 1880 г. он, в значительной мере благодаря усилиям Конгейма, стал правительственным советником в Имперском отделении здравоохранения в Берлине. В 1881 г. Кох опубликовал работу «Методы изучения патогенных организмов» («Methods for the Study of Pathogenic Organisms»), в которой описал способ выращивания микробов в твердых средах. Этот способ имел важное значение для изолирования и изучения чистых бактериальных культур. В это время развернулась острая дискуссия между Кохом и Пастером, лидерство которого в микробиологии было поколеблено работами Коха. После того как КОХ опубликовал резко критические отзывы о пастеровских исследованиях, касающихся сибирской язвы, между двумя выдающимися учеными вспыхнула нелицеприятная дискуссия, продолжавшаяся несколько лет, которую они вели как на страницах журналов, так и в публичных выступлениях.

Величайшего триумфа Кох достиг 24 марта 1882 г., когда он объявил о том, что сумел выделить бактерию, вызывающую туберкулез. В то время это заболевание было одной из главных причин смертности. В публикациях Коха по проблемам туберкулеза впервые были обозначены принципы, которые затем стали называться постулатами Коха. Эти принципы «получения исчерпывающих доказательств. что тот или иной микроорганизм действительно непосредственно вызывает определенные заболевания», вытекающие из тезисов Генле, до сих пор остаются теоретическими основами медицинской микробиологии.

Изучение Кохом туберкулеза было прервано, когда он по заданию германского правительства в составе научной экспедиции уехал в Египет и Индию с целью попытаться определить причину заболевания холерой. Работая в Индии, Кох объявил, что он выделил микроб, вызывающий это заболевание. Открытия Коха сделали его одним из тех лиц, кто определяет направления развития здравоохранения, и в частности ответственным за координацию исследований и практических мер в борьбе с такими инфекционными заболеваниями, как брюшной тиф, малярия, чума крупного рогатого скота, сонная болезнь (трипаносомоз) и чума человека.

В 1885 г. Кох стал профессором Берлинского университета и директором только что созданного Института гигиены. В то же время он продолжал исследования туберкулеза, сосредоточившись на поисках способов лечения этого заболевания. В 1890 г. он объявил о том, что такой способ найден. Кох выделил так называемый туберкулин (стерильную жидкость, содержащую вещества, вырабатываемые бациллой туберкулеза в ходе роста), который вызывал аллергическую реакцию у больных туберкулезом. Однако на самом деле туберкулин не стал применяться для лечения туберкулеза, т. к. особым терапевтическим действием он не обладал, а его введение сопровождалось токсическими реакциями, что стало причиной его острейшей критики. Протесты против применения туберкулина стихли, лишь когда обнаружилось, что туберкулиновая проба может использоваться в диагностике туберкулеза. Это открытие, сыгравшее большую роль в борьбе с туберкулезом у коров, явилось главной причиной присуждения КОХу Нобелевской премии.

В 1905 г. Кох за «исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза», был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине. В Нобелевской лекции Кох сказал, что, если окинуть взором путь, «который пройден за последние годы в борьбе с таким широко распространенным заболеванием, как туберкулез, мы не сможем не констатировать, что здесь были сделаны первые важнейшие шаги».

Люди, мало знакомые с Кохом, часто считали его подозрительным и нелюдимым, однако друзья и коллеги знали его как доброго и участливого человека. КОХ был поклонником Гете и заядлым шахматистом.

В 1867 г. Кох женился на Эмме Адельфине Жозефине Фрац. В семье у них родилась дочь. В 1893 г. Кох развелся со своей первой супругой и женился на молодой актрисе Хедвиге Фрайбург. КОХ скончался в Баден-Бадене от сердечного приступа 27 мая 1910 г.

Кох был удостоен многих наград, в т. ч. прусского ордена Почета, присуждаемого германским правительством (1906), и почетных докторских степеней университетов Гейдельберга и Болоньи. Он был иностранным членом Французской академии наук, Лондонского королевского научного общества, Британской медицинской ассоциации и многих других научных обществ.

источник

Возбудители брюшного тифа, паратифов

Возбудителя брюшного тифа (S. typhi) выявил впервые немецкий гистолог Эберт в 1880 г., увидевший его при микроскопии гистологических препаратов – срезов селезенки, периферических лимфоузлов и пейеровых бляшек, взятых у умерших от тифа больных. В 1884 г. Гаффки получил чистую культуру возбудителя. В этом же году А. Брион и Х. Кайзер описали возбудителя паратифа А (S. paratyphi A), а Г. Шоттмюллер – возбудителя паратифа В (S. paratyphi В). Этих сальмонелл выделили в чистой культуре и изучили Ашар и Бедсон в 1896 г.

Родовое название связано с именем американского ветеринарного врача Д. Сальмона, который в 1885 г. выделил возбудителя сальмонеллезов (S. choleraesuis) от больных свиней. В 1888 г. Гертнер выделил S. enteritidis из мяса и селезенки коров, погибших от острой пищевой инфекции. В 1890 г. Леффлер, 1893 г. С.С. Мережковский и 1900 г. Даниш обнаружили другого возбудителя S. typhimurium, вызвавшего аналогичные заболевания у человека и у мышей.

В 1934 г. Ф. Кауфман и П. Уайт разработали классификацию сальмонелл по антигенной структуре.

(вызывают заболевания у человека и животных)

S. typhi (палочка Эберта-Гаффки)

S. paratyphi A (палочка Бриона-Кайзера)

S. paratyphi В (палочка Шоттмюллера)

Однако в большинстве учебных пособий и справочников для удобства используется исторически сложившаяся таксономия, рассматривающая серовары, как виды (например, S . typhi , вместо S . enterica подвид enterica серовар Typhi )

Морфология и тинкториальные свойства.

Мелкие грамотрицательные палочки с закругленными концами размером 0,7-1,5?2-5 мкм, в мазках располагаются беспорядочно, подвижны (перетрихи), имеют пили I и II типов, S . typhi – микрокапсулу, спор не образуют.

Факультативные анаэробы, хемоорганогетеротрофы. Не требовательны к условиям культивирования: оптимальная температура роста 370С, значение рН 6,8-7,2, длительность культивирования – 24-48 часа. Хорошо растут на простых питательных средах (МПБ, МПА). В МПБ наблюдается рост в виде диффузного помутнения с последующим образованием осадка. На МПА образуют колонии в S — (средних размеров, гладкие, блестящие, полупрозрачные с голубоватым оттенком) и R -форме, S . paratyphi В и S . enteritidis по краю колоний формируют слизистый валик. В качестве накопительных сред используют желчный и селенитовый бульон. На дифференциально- диагностических средах Эндо, Левина и Плоскирева образуют бесцветные колонии (не ферментируют лактозу). На висмут-сульфитном агаре – колонии черного цвета с металлическим блеском, окруженные черным ободком прокрашенной среды.

Сальмонеллы обладают выраженной ферментативной активностью. Оксидазоотрицательны и каталазоположительны. Реакция Фогеса-Проскауэра отрицательная. Сахаролитическая активность: не расщепляют лактозу и сахарозу; глюкозу, маннит, мальтозу и другие сахара разлагают до кислоты и газа (исключение, S . typhi – до кислоты), по способности разлагать ксилозу и арабинозу различают 4 типа: К+А+; К-А-; К+А-; К-А+. Протеолитические свойства: не образуют индол, желатин не разжижают, образуют H 2 S (исключение, S . paratyphi A ).

Антигенная структура сальмонелл – сложная, имеются О-, Н-, Vi -, М-антигены.

* О – соматический антиген, липополисахарид клеточной стенки, термостабильный, (выдерживает кипячение в течение 2,5 часов, автоклавирование при 1200 С – 30 мин.), чувствительны к формальдегиду, но устойчив к спирту, групповой – согласно классификации Кауфмана-Уайта, семейство делится на 67 серогрупп (А, В, С, Д…). О-АГ состоит из R -ядра и боковой S -цепи, к которой присоединяются сахара – рецепторы (обозначаются цифрами). Общность конечного сахара (по химической природе является 3,6-дидезоксигексозой) является основанием для объединения в серогруппу. Некоторые группы имеют общие О-АГ, но каждая группа содержит один основной антиген: в группе А – 2, в группе В – 4, в группе С – 7, Д – 9…

* Н – жгутиковый антиген, белок флагеллин, термолабильный (разрушается при нагревании до 75-100С, а также под действием соляной кислоты, спирта, протеолитических ферментов), типовой (более 250 сероваров, расположены в алфавитном порядке в таблице Кауфмана-Уайта). У Н-АГ сальмонелл различают 2 фазы: I (специфическая) – различна у серотипов, входящих в одну группу, обозначается строчными латинскими буквами; II (неспецифическая) – содержат в своем составе общие для всей группы компоненты, обозначается арабскими цифрами. Если у серовара присутствуют обе фазы Н-АГ, то его называют двухфазным, если одна – монофазным.

* Vi -АГ – поверхностный полисахаридный антиген S . typhi , являющийся разновидностью К-АГ, термолабильный (разрушается при кипячении за 10 минут), чувствительный к соляной кислоте и спирту, встречается только у вирулентных сальмонелл, препятствует агглютинации О-антисыворотками, является рецептором для бактериофагов.

* М-АГ – слизистый, водонерастворимый, разрушается под действием кислот и спиртов.

* эндотоксин – липополисахарид клеточной стенки, высвобождается при массовой гибели возбудителей, играет основную роль в патогенезе брюшного тифа, оказывая пирогенное и токсическое действие;

* возбудители сальмонеллезов выделят экзотоксины – термолабильный белковый энтеротоксин, сходный с холерогеном и LT -токсином E . coli (увеличивают в клетках эпителия тонкого кишечника содержание цАМФ, что приводит к повышенному выходу воды из клеток и развитию диареи) + цитотоксическое действие, вызывая гибель энтероцитов.

2. Ферменты патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, муциназа, протеаза, супероксиддисмутаза (инактивирует суперактивные радикалы О2, что придает устойчивость к фагоцитозу).

3. Структурные и химические компоненты клетки:

* белки наружной мембраны – инвазины (обеспечивающие инвазию слизистой и резистентность к фагоцитозу, позволяющую сальмонеллам сохраняться и размножаться внутри фагоцитов);

Резистентность у сальмонелл – достаточно высокая. Выдерживают рН в диапозоне 4-9, в водоемах, сточных водах, почве сохраняют жизнеспособность до 3 месяца, в комнатной пыли – от 80 до 550 дней. Хорошо переносят низкие температуры: во льду сохраняются более 60 дней, в замороженном мясе – 6-13 месяцев (в толще мяса могут сохраняться и после тепловой обработки), размножается в мясном фарше при +50С, в яйцах – до 13 месяцев (при хранении яиц в холодильнике могут проникать через неповрежденную скорлупу и размножаться в желтке), в колбасе – 2-4 месяца, в хлебе – до 3-х месяцев, на овощах и фруктах – 5-10 дней. Хуже выдерживают высокую температуру: при 560 С выдерживают 40-60 минут, при 700 С погибают через 10 минут, при 1000 С – моментально. Чувствительны к дезрастворам в рабочей концентрации (5% фенол, 3% хлорамин, 3% лизол вызывают гибель бактерий через 2-3 минуты) и антибиотикам.

Брюшной тиф (название болезни дал Гиппократ, происходит от греч. typos – туман, спутанное сознание) – острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидного аппарата тонкого кишечника, бактериемией, выраженной лихорадкой, интоксикацией и розеолезной сыпью. Паратифы А и В сходны по характеру и клиническим проявлениям с брюшным тифом, но протекают более легко.

Сальмонеллезы – группа полиэтиологичных острых зооантропонозных кишечных инфекций, протекающих по типу гастроэнтеритов у взрослых и токсико-септических инфекций у детей.

Источник инфекции: больные и бактерионосители.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути: пищевой, водный, контактно-бытовой). Брюшной тиф и паратиф А распространяются чаще водным путем (употребление воды из неглубоких загрязненных водоемов, технических водопроводов, в случаях прорыва канализационных вод). При паратифе В преобладает пищевой путь (заражение чаще происходит через молоко, молочные продукты, кремы, овощные салаты). Бытовой путь реализуется, как правило, через бактерионосителей.

Патогенез и клинические особенности брюшного тифа и паратифов А и В .

1. Стадия внедрения возбудителя: сальмонеллы попадают в организм через рот и преодолев барьеры неспецифической защиты организма, проникают в тонкий кишечник, где происходит их адгезия к энтероцитам за счет пилей I типа.

2. Стадия поражения лимфоидной ткани: поражают пейеровы бляшки тонкого кишечника, в лимфатических фолликулах тонкой кишки сальмонеллы фагоцитируются макрофагами, с которыми проникают сначала в лимфоузлы, затем через грудной проток и в кровь.

3. Бактериемия (конец инкубационного периода): с током крови макрофаги вместе с поглощенными сальмонеллами циркулируют по организму (микроорганизмы могут даже в них размножаться).

4. Интоксикация: под воздействием бактерицидных факторов крови сальмонеллы погибают и при этом высвобождается эндотоксин, обусловливая лихорадку и сильнейшую интоксикацию, которая сохраняется на протяжение всего заболевания. (соответствует периоду выраженных клинических проявлений заболевания, температура тела достигает 39-400С и держится от 4 до 8 недель).

5. Стадия паренхиматозной диффузии: макрофаги с сальмонеллами циркулируют по организму и после гибели фагоцитов микробы могут попасть в различные органы: костный мозг, селезенку, печень, желчный пузырь, кожа и т.д. (воспаление, образование гранулем).

6. Выделительно-аллергическая стадия: вместе с желчью возбудители снова попадают в тонкий кишечник, при повторном контакте с сенсибилизированной лимфоидной тканью развивается гиперчувствительность немедленного типа (феномен Артюса), что приводит к некрозу пейеровых бляшек и образованию язв (кишечные кровотечения, прободение кишечника). По мере накопления антител организм постепенно освобождается от возбудителя – они выделяются со слюной, потом, испражнениями, желчью и мочой.

Инкубационный период – 10-14 дней. Клиника брюшного тифа, паратифов А и В характеризуется циклическим течением и проявляется лихорадкой (повышение температуры тела до 39-400С), интоксикацией, появлением розеолезной сыпи, гепатолиенальным синдромом,нарушениями со стороны нервной (бред, галлюцинации) и сердечно-сосудистой (падение АД, коллапс…) систем. Выздоровление не всегда совпадает с освобождением организма от возбудителей, этот процесс затягивается; 5 % переболевших становятся бактерионосителями.

Патогенез и клинические особенности сальмонеллезов .

Возбудители попадают в организм человека с обсемененными пищевыми продуктами. В желудке происходит частичная гибель сальмонелл. Воротами инфекции являются клетки слизистой тонкого кишечника. Здесь сальмонеллы внедряются между ворсинками, колонизируют и повреждают их. Это вызывает умеренное воспаление слизистой оболочки. Эндотоксин, выделяющийся при разрушении сальмонелл, обуславливает интоксикацию. Вырабатываемый сальмонеллами экзотоксин (энтеротоксин) вызывает диарею и рвоту, нарушение водно-солевого обмена и обезвоживание организма. Он обладает также цитотоксическим действием, вызывая гибель энтероцитов. Сальмонеллы проникают в подлежащие ткани слизистой оболочки, транспортируются через нее в макрофаги и могут поступать в лимфу и кровь, вызывая бактериемию и генерализацию инфекционного процесса.

Короткий инкубационный период – 12-24 часа. Начала заболевания – острое: озноб, повышение температуры до 390С, интоксикация (головная боль, слабость, тошнота), боли в животе, диспептические расстройства (рвота, понос), признаки обезвоживания организма, падение АД. Заболевание протекает обычно в течение 3-5 дней и заканчивается выздоровлением. При генерализованных формах сальмонеллез протекает более тяжело и длительно. Как субклиническую форму сальмонеллеза рассматривают бактерионосительство (острое – до 3 месяцев, хроническое – более 3 месяцев).

Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе и паратифах – гуморальный, напряженный, длительный (не менее 15-20 лет, часто пожизненный). Образуются антитела к О-, Н-, Vi-антигенам:

* Первыми к концу 1-й недели заболевания появляются антитела к О-АГ, достигая максимума к периоду разгара (14-15 дней), а затем исчезают.

* Антитела к Н-АГ появляются к концу 2-й недели, достигая максимума в период реконвалесценции и длительно сохраняясь в организме после перенесенного заболевания.

* Антитела к Vi-АГ обнаруживаются у бактерионосителей брюшного тифа.

Постинфекционный иммунитет при сальмонеллезах – гуморальный и клеточный, типоспецифический, ненапряженный и недлительный, опосредован SIgA.

Микробиологические исследования при брюшном тифе и паратифе

Исследуемый материал: выбор материала для исследования при брюшном тифе и паратифах определяется стадией заболевания (инкубационный период – испражнения, продромальный период, 1-я неделя заболевания – кровь на посев, разгар заболевания и период реконвалесценции, с конца 2-ой недели – моча, испражнения, желчь, соскоб из розеол, костный мозг…, кровь на серодиагностику), при сальмонеллезах – испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты, кровь.

1. Бактериоскопический метод.

2. Бактериологичекий метод (основной).

* Реакция Видаля (развернутая РА с О- и Н-антигенами);

* РНГА с эритроцитарными О-, Н-, Vi-диагностикумами;

4. Молекулярно-биологический метод (ПЦР, ДНК-зонды).

5. Аллергологический метод (кожно-аллергическая проба с эбертином).

Специфическая профилактика проводится по эпидпоказаниям:

— Вакцина ТАБТе – химическая сорбированная вакцина (содержит полные антигены брюшнотифозные, паратифозные А и В, столбнячный анатоксин);

— Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi- антигеном;

Неспецифическая профилактика : ранняя диагностика и изоляция больных, дезинфекция в очаге инфекции, выявление бактерионосителей, соблюдение санитарного режима в детских учреждениях, предприятиях питания, санитарно-бактериологический контроль за работой систем централизованного и нецентрализованного водоснабжения.

Лечение : ХТП и антибиотики; при сальмонеллезах применяется, в основном, патогенетическая терапия, направленная на нормализацию ВЭБ (антибиотики назначают только при генерализованных формах); спецефическое лечение – брюшнотифозные и сальмонеллезные бактериофаги.

источник

ГБОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

Методические указания №17 к практическим занятиям для студентов

ООП специальности 060101.65 Лечебное дело Дисциплина С2.Б.10 Микробиология, вирусология

1. Тема : Сальмонеллы и сальмонеллезы. Возбудители брюшного тифа и

2. Цели занятия : Изучить со студентами свойства сальмонелл, факторы патогенности и патогенез сальмонеллезов, методы диагностики, профилактики и лечения сальмонеллезов.

3.1. Изучение свойств сальмонелл.

3.2. Изучение патогенеза заболеваний, вызываемых сальмонеллами.

3.3. Изучение методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызываемых сальмонеллами.

3.4. Выполнение самостоятельной работы.

4. Продолжительность занятия в академических часах : 3 часа.

5. Контрольные вопросы по теме :

5.1. Морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства сальмонелл.

5.2. Факторы патогенности сальмонелл и патогенез вызываемых заболеваний.

5.3. Методы диагностики, профилактики и лечения сальмонеллезов.

6. Задания и методические указания к их выполнению .

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1. Ответить на вопросы преподавателя.

6.2. Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.

6.3. Выполнить самостоятельную работу.

Теоретическая справка Сальмонеллы и вызываемые ими заболевания

В 1880 г. немецкий ученый К. Эберт открыл возбудителя брюшного тифа. Американские ветеринарные врачи Д. Сальмон и Т. Смит в 1885 г. выделили из органов животных во время эпидемии холеры свиней микроб, названный Bact. suipestifer . В 1888 г. немецкий бактериолог А. Гертнер при выяснении этиологии отравлений людей обнаружил один и тот же микроб в мясе коровы и селезенке умершего человека. Он был назван Bact. enteritidis (палочка Гартнера). В 1892 г. Леффлер выделил от павших мышей микроб, получивший название Bact. typhimurium . В честь Сальмона микроорганизм, выделенный им, в 1900 году был

назван сальмонеллой, а пищевое отравление, вызываемое микробом, — сальмонеллезом.

Классификация сальмонелл . Сальмонеллы относятся к отделу Gracilicutes ,

семейству Enterobacteriaceae , роду Salmonella .

Первые выделенные сальмонеллы получали название болезни, которую они вызывали ( S. typhi , S. paratyphi ). Многие сальмонеллы получили название страны ( S. brasil , S. canada ) или города ( S. hamburg , S. moscov ).

Существует несколько схем классификации сальмонелл.

По классификации Кауфмана-Уайта сальмонеллы распределяются на серогруппы по строению О-антигена (серогруппы А, В, С1, С2, Д, Е и т. д.). Внутри серогрупп они распределяются на серовары по строению Н-антигена с учетом фаз (фаза 1 и фаза 2). В настоящее время известно более 2300 сероваров сальмонелл.

В соответствии с современной классификацией род Salmonella включает два

1) Salmonella enterica ( Salmonella enter >).

S. choleraesuis ; S. salamae ;

S. diarizonae ; S. houtenae ; S. indica .

Патогенными для теплокровных являются S. choleraesuis и S. salamae , чрезвычайно редко — представители других подвидов. Внутри подвидов выделяют серовары, которые имеют названия, соответствующие прежним видовым названиям.

2) Salmonella bongori . Вид S. bongori подразделяется на 10 сероваров и включает в себя сальмонеллы, изолированные от холоднокровных животных.

Для удобства на практике используют не совсем корректную, но исторически сложившуюся таксономию сальмонелл, рассматривающую серовары как виды

(например, S. typhi вместо Salmonella enterica подвид choleraesuis серовар typhi ).

Экология . Сальмонеллы широко распространенным во всех странах. При этом одни серовары являются убиквитарными (распространены повсеместно), например, S. typhimurium , тогда как другие свойственны определенным регионам ( локальные ). Так, S. berta , обнаруживается чаще в странах Сев. Америки, S. Sendai

– в странах Дальнего Востока.

Сальмонеллы характеризуются выраженной полипатогенностью (патогенны и для человека, и для животных). Исключение составляют S. typhi , S. paratyphi A и S. paratyphi С, патогенные только для человека. S. paratyphi B является возбудителем инфекции преимущественно у человека, но может вызывать заболевания у молодняка крупного рогатого скота и цыплят.

Свойства . Сальмонеллы – короткие грамотрицательные палочки с закругленными концами. В мазках располагаются одиночно, беспорядочно. Подвижные. Не образуют спор.

Факультативные анаэробы. Неприхотливы, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от 4°С до 45°С (оптимум – 35-37 О С) и рН 4,1- 9,0. На плотных питательных средах образуют прозрачные, нежные, голубоватые колонии диаметром 1-3 мм. На среде Эндо колонии прозрачные. На висмут-сульфит

агаре образуются черные колонии с ртутным блеском, среда под колонией окрашивается в черный цвет. В жидких питательных средах сальмонеллы вызывают диффузное помутнение.

Углеводы ферментируют до кислоты и газа (кроме S. typhi ), продуцируют сероводород. Не сбраживают лактозу и сахарозу, не разжижают желатин, не образуют индол.

Антигенная структура . Соматический О-антиген локализуется в клеточной стенке, представляет собой комплекс липополисахарида с белком. Термостабилен (выдерживает кипячение в течение 2,5 часов и автоклавирование при 120°С в течение 30 минут). По строению О-антигена сальмонеллы делятся на серологические группы, которые обозначаются прописными буквами латинского алфавита: А, В, С, D и др. Всего установлено свыше 60 серологических групп. Специфичность О-антигенов определяется полисахаридом ЛПС. У всех сальмонелл полисахариды обладают общим внутренним ядром, к которому прикрепляются О- специфические боковые цепи, состоящие из повторяющегося набора олигосахаров. Различия в связях и композициях этих сахаров обеспечивают химическую основу серологической специфичности. Например, специфичность О2-антигена определяется сахаром паратозой, О4 — абеквозой, О9 — тивелозой и т. д.

Жгутиковый Н-антиген существует в двух серологических фазах: первой (специфической, характерной для определенного серовара сальмонелл) и второй (неспецифической, общей для нескольких сероваров). Имеет белковую природу, термолабилен, разрушается формалином и при нагревании до 75-100 О С. Если сальмонеллы содержат оба жгутиковых антигена, их называют двухфазными, если один – однофазными (монофазными).

Известно более 80 антигенов I-й фазы, их обозначают строчными латинскими буквами (а-z) и арабскими цифрами (z 1 -z 59 ). По Н-антигенам серогруппы разделяют на серотипы.

Антигены II фазы обозначают арабскими цифрами. Всего известно 9 антигенов, присутствующих у разных сероваров.

Ряд сероваров сальмонелл содержит капсульные К-антигены , имеющие полисахаридную природу. Разновидностью К-антигенов является Vi-антиген . Он термолабилен, обладает выраженной иммуногенностью и протективными свойствами, в связи с чем применяется в качестве диагностикума в серологических реакциях и для приготовления брюшнотифозной вакцины.

Распознавание О- и Н-антигенов положено в основу диагностической антигенной схемы Кауфмана-Уайта . Серологическая классификация сальмонелл насчитывает свыше 2300 серовариантов. Для серологической идентификации сальмонелл выпускаются диагностические адсорбированные моно- и поливалентные О- и Н-сыворотки, которые используются в реакции агглютинации на стекле с живыми культурами.

Резистентность. Сальмонеллы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. При 60 О С погибают в течение 1 часа, при 70°С — в течение 30 минут, при 100 О С – моментально, но присутствие в воде белковых веществ увеличивает термоустойчивость сальмонелл.

В сухой почве сохраняются от 145 до 270 суток, в воде открытых водоемов и

в питьевой воде – 11-120 суток, в морской воде – 15-27 суток, в комнатной пыли –

80-547 суток, в замороженном мясе – от 6 месяцев до 3 лет, в колбасных изделиях – от 60 до 130 суток, в скорлупе яиц – до 3 месяцев, в яичном порошке – до 9 месяцев, в яйцах – до 13 месяцев, на замороженных овощах и фруктах – от 2 недель до 2,5 месяцев.

Дезинфицирующие вещества (2%-ный раствор фенола, хлорсодержащие растворы с 5% активного хлора, 3%-ный раствор формальдегида) убивают сальмонелл в течение 10-20 минут. Сальмонеллы чувствительны к гентамицину, неомицину, тетрациклинам, левомицетину, стрептомицину, менее чувствительны к сульфаниламидным и нитрофурановым препаратам.

Факторы патогенности сальмонелл: 1. Токсины.

Эндотоксин выделяется при разрушении бактериальной клетки, вызывает развитие лихорадки в случае бактериемии, обусловленной сальмонеллами.

Некоторые сальмонеллы образуют белковые термостабильный и термолабильный энтеротоксины , которые обладает гомологией с холерным энтеротоксином и LТ-токсином энтеротоксигенной кишечной палочки.

Цитотоксины (шигаподобные) угнетают синтез белка энтероцитами.

2. Факторы инвазии ( белки наружной мембраны) . Эти белки синтезируются в среде с высоким осмотическим давлением, соответствующим таковому в тонком кишечнике.

3. Резистентность к фагоцитозу .

4. Vi-антиген вызывает гиперчувствительность замедленного типа.

В зависимости от источника инфекции, путей передачи, особенностей патогенеза и форм проявления инфекционного процесса, выделяют следующие

заболевания сальмонеллезной этиологии :

— брюшной тиф и паратифы А и В;

— сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами животного происхождения;

— госпитальный (нозокомиальный) сальмонеллез.

Брюшной тиф и паратифы А и В

Брюшной тиф и паратифы А и В являются антропонозами, то есть вызывают заболевание только у человека. Брюшной тиф – это острая инфекция, характеризующаяся циклическим течением, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, бактериемией, продолжительной лихорадкой, высыпаниями на коже, кишечным расстройством и тяжелой интоксикацией организма.

Возбудитель брюшного тифа — S. Typhi (палочка Эберта-Гаффки) впервые обнаружена К. Эбертом в 1880 году в срезах селезенки, лимфатических узлов и пейеровых бляшек людей, умерших от брюшного тифа. В 1884 г. немецкий бактериолог Г. Гаффки выделил возбудитель в чистой культуре. S. Paratyphi А, описанный А. Брионом и X. Кайзером, и S. Paratyphi В, описанный немецким бактериологом Х. Шотмюллером, являются возбудителями паратифов, которые схожи с брюшным тифом по патогенезу, клиническим проявлениям и эпидемиологии заболевания.

Эпидемиология . Брюшной тиф распространен повсеместно. Чаще регистрируется в летне-осеннее время (июль – сентябрь). Протекает в виде эпидемий, вспышек или спорадических случаев. Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах является больной человек или бактерионоситель,

которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи возбудителей — водный (основной), алиментарный и контактно-бытовой. Эпидемии возникают при неисправности водопроводной сети, проникновении в нее канализационных вод.

Патогенез брюшного тифа . Заражение человека происходит через рот с водой или пищей. Возбудитель попадает в желудок, затем в тонкий кишечник. Бактерии трансцитозом через М-клетки проникают в пейеровы бляшки тонкой кишки и вызывают их воспаление с развитием лимфаденита. В результате воспаления нарушается барьерная функция лимфоузлов. В связи с этим сальмонеллы с током лимфы поступают в кровь ( бактериемия ), где в большом количестве разрушаются. При этом освобождается эндотоксин. Это совпадает с концом инкубационного периода. Клинически высвобождение эндотоксина проявляется заторможенностью больных и развитием “тифозного состояния” (греч. typhos – туман, дым, затуманенное сознание). Бактерии присутствуют в кровеносном русле в течение всего лихорадочного периода ( первая неделя заболевания ).

С током крови сальмонеллы разносятся по организму, оседают в различных органах и тканях (в печени, в желчном пузыре, в костном мозге, в селезенке). В паренхиматозных органах бактерии размножаются . Затем основная масса бактерий (80%) через желчные протоки с током желчи возвращаются в кишечный тракт – наступает реинфекция тонкого кишечника ( вторая неделя болезни ). В кишечнике сальмонеллы вновь активно размножаются . Из кишечника часть сальмонелл выводится из организма, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. Повторное внедрение сальмонелл в сенсибилизированные пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаления, их некрозу и изъязвлению. В слизистой оболочке кишечника пораженные лимфоидные скопления увеличиваются в размерах, в них образуются бугорки, которые затем некротизируются, а на их месте появляются глубокие язвы. На третьей неделе начинается отторжение некротизированных тканей, что может привести к прободению стенки кишечника. Если некроз захватывает стенку сосуда, может возникнуть опасное для жизни кровотечение.

В период разгара заболевания появляются элементы сыпи, располагающейся на животе. Они содержат большое количество бактерий. В печени и почках развиваются дегенеративные изменения. Возможно токсическое поражение сердечной мышцы. Следствием болезни может стать хроническое воспаление желчного пузыря, и бактерии могут находиться в нем многие месяцы и годы.

Клиника брюшного тифа . Инкубационный период при брюшном тифе продолжается от 5 до 39 дней (в среднем — 15 дней), при паратифах — от 3 до 14 дней (чаще 7 дней). Клиника брюшного тифа характеризуется острым началом, циклическим течением и проявляется лихорадкой (повышение температуры до 3940°), интоксикацией, ознобом, головной болью, нарушениями со стороны нервной системы (бессонница, бред, галлюцинации) и сердечно-сосудистой системы (падение кровяного давления, коллапс и др.). Лишь в конце первой недели появляются боли в животе, живот вздут, появляется жидкий стул.

Вторая неделя характеризуется разгаром болезни. Выражены явления интоксикации. Сохраняется температура. Появляется тифоидное состояние (status

typhosus), для которого характерны вялость, апатия, оцепенение, безразличие, затуманенное сознание. В конце 2-й, начале 3-й недели учащается жидкий стул, усиливаются боли в животе. На 10-12-й день заболевания может появиться сыпь (на животе, бедрах, пояснице). На третьей неделе температура снижается. Начинается выздоровление.

Одной из характерных особенностей брюшного тифа являются рецидивы болезни. Во время рецидивов вновь повышается температура, из крови снова удается выделить возбудителя. Часть переболевших, несмотря на клиническое выздоровление, продолжает сохранять в организме возбудителей и выделять их с испражнениями и мочой. Бактерии длительно сохраняются в желчном пузыре.

Осложнения — другая характерная особенность брюшного тифа:

— эрозия стенки кишечника – кровотечение;

— прободение стенки кишечника и развитие перитонита;

— специфический холецистит — возбудитель провоцирует воспалительные процессы в желчном пузыре;

— поражение почек, особенно почечных лоханок – пиелит;

— поражение мочевого пузыря — цистит.

Диагностика брюшного тифа . Основным методом диагностики брюшного тифа является бактериологический. Материалом служат: пробы пищевых продуктов, подозрительных на обсемененность сальмонеллами, рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, кровь, в случае летального исхода — секционный материал. Материал от больного должен быть взят в ранние сроки заболевания, до начала применения антибиотиков и химиопрепаратов.

На первой неделе болезни берут кровь в количестве 5-10 мл с целью выделения гемокультуры. Сальмонеллы могут быть выделены из крови на протяжении всего лихорадочного периода. Со второй недели заболевания можно проводить серодиагностику брюшного тифа (реакция агглютинации Видаля, реакция непрямой гемагглютинации), так как к этому времени в крови появляются антитела. На третьей неделе болезни сальмонеллы в большом количестве начинают обнаруживаться в фекалиях и моче (выделяют копро- и уринокультуру).

Первичный посев материала делают на среды накопления (обогащения): селенитовый бульон, магниевая среда, среда Мюллера, с последующим пересевом на плотные среды.

Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования определяются стадией течения болезни.

В первые дни заболевания наблюдается бактериемия, поэтому на 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода проводят выделение гемокультуры : посев крови в желчный бульон с последующим пересевом на дифференциально-диагностические среды (Эндо, Левина, Плоскирева, висмутсульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi типируют Viфагами для определения источника инфекции.

В конце первой недели , в начале второй недели болезни показано серологическое исследование на наличие специфических антител. Исследование проводится постановкой РНГА. РНГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр не менее 1:200. Ранее для серологи-

ческой диагностики применяли развернутую реакцию агглютинации Видаля . В настоящее время серологическое исследование проводят также постановкой ИФА. Достоверность серологической диагностики повышается при исследовании парных сывороток (выявлении диагностического прироста титров антител).

С третьей недели болезни выделяют сальмонеллы из мочи, испражнений и желчи (копрокультура, уринокультура, биликультура). При исследовании копрокультуры проводят не менее чем 3-х кратный посев фекалий. Наибольшую ценность представляет выделение биликультуры (дуоденальное зондирование и посев желчи).

Для выявления бактерионосителей применяют реакцию непрямой гемагглютинации ( РНГА ) с эритроцитарным Vi-диагностикумом для выявления антител к Vi-антигену. Реакция считается положительной, если обнаруживаются антитела в разведении 1:40 и выше. Такие лица подозрительны на носительство, и они подвергаются 5-6-кратному бактериологическому обследованию. Наибольшую ценность представляет выделение биликультуры. При невозможности исследования желчи выделяют копро- и уринокультуру.

У лиц, перенесших брюшной тиф, но не являющихся носителями, РНГА будет отрицательной.

Иммунитет после перенесенного заболевания напряженный и длительный (пожизненный). Иммунный ответ обеспечивается клеточными и гуморальными факторами. В развитии клеточного иммунитета ведущая роль принадлежит активированным макрофагам. Гуморальный иммунитет обеспечивается антителами к соматическому О-антигену, жгутиковому Н-антигену и капсульному Vi-антигену. Первыми к концу 1-й недели заболевания появляются антитела к О-антигену, которые максимальных титров достигают к разгару заболевания, сохраняются в течение нескольких месяцев, а затем исчезают. Антитела к Н-антигену появляются в период реконвалесценции и у привитых лиц и сохраняются в течение нескольких лет. Антитела к Vi-антигену у переболевших сохраняются не более месяца. У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживаются антитела к Vi-антигену. Возникновение бактерионосительства связано с функциональной недостаточностью макрофагов.

Профилактика брюшного тифа.

Специфическая профилактика осуществляется по строгим эпидпоказаниям. Вакцинация проводится планово, в местностях с повышенной заболеваемостью, плохим водоснабжением. Для специфической профилактики брюшного тифа и паратифов разработаны и применяются следующие препараты:

— брюшнотифозная сорбированная вакцина;

— брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном. Используется для детей с 7 лет;

— дивакцина тифо-паратифозная В (вакцины, убитые спиртом либо высокой температурой);

— сочетанная тифо-паратифозная А и В вакцина со столбнячным анатоксином (химическая вакцина TABte). В состав этой вакцины входят О-антигены S. typhi , S. paratyphi A, B и столбнячный анатоксин. Вакцинируются лица от 15 до 55 лет однократно, подкожно. Ревакцинация проводится через 9-12 месяцев.

Для профилактики брюшного тифа по эпидемическим показаниям лицам, проживающим совместно с больным и употреблявшим продукты и воду, зараженные или подозрительные на заражение S. Typhi , назначают сухой

Ведущая роль принадлежит неспецифической профилактике – санитарногигиенический контроль за водоснабжением и продуктами питания, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи, выявление и изоляция бактерионосителей, особенно среди работников пищеблоков и торговли, своевременная диагностика заболеваний и госпитализация больных, предотвращение заражения контактирующих с больным (членов семьи, персонала больниц).

Лечение брюшного тифа — этиотропная антибиотикотерапия. Антибиотики следует назначать только после проверки чувствительности к ним выделенных сальмонелл. Используют левомицетин, тетрациклин, ампициллин. Из химиопрепаратов наиболее эффективны производные нитрофуранового ряда, бисептол. В острой фазе заболевания обязательна общая дезинтоксикационная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса.

Возбудитель паратифа А — S. paratyphi А (палочка Бриона-Кайзера); возбудитель паратифа В — S. schotmulleri (палочка Шотмюллера); возбудитель паратифа С — S. hirschfeldii (палочка Хиршфельдта).

Паратиф А . Заболевание протекает менее тяжело, сыпь полиморфная (розеоло-папулёзная, кореподобная, петехиальная), появляется на более ранних сроках, в ходе болезни обычно бывает несколько волн высыпаний. Паратиф А чаще начинается остро, с диспептических расстройств (тошнота, рвота, диарея) и катаральных явлений (кашель, насморк).

Паратиф В . Течение вариабельно — от стёртых до тяжёлых форм с симптомами менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии. Нередко появляется обильная розеоло-папулёзная сыпь, захватывающая лицо (на 4-7-е сутки). Кишечные поражения напоминают таковые при сальмонеллёзных гастроэнтеритах. При водном пути передачи чаще регистрируют постепенное начало болезни с абортивным и относительно лёгким течением.

Паратиф С как самостоятельное заболевание выявляют редко, обычно у пациентов с иммунодефицитами. Характерны симптомы интоксикации, миалгии, желтушность кожи, лихорадка.

При паратифах бактерионосительство формируется в 2-2,5 раза чаще, чем при брюшном тифе. Бактерионосителями сальмонеллы выделяются периодически или постоянно с испражнениями или с мочой.

Сальмонеллы животного происхождения

Это многочисленная группа сальмонелл разных видов животных, однако они могут вызывать заболевания людей ( бипатогенные сальмонеллы ). Наиболее часто вызывают заболевание людей S. typhimurium , S. heidelberg , S. derbi , S. anatum , S. choleraesuis . В настоящее время на территории России доминирует серовар S. Enteritidis .

Основной резервуар возбудителя и первичный источник инфекции —

сельскохозяйственные животные и птица. У крупного рогатого скота и свиней

сальмонеллез протекает как в форме клинически выраженной системной инфекции, так и в форме бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, слюной и молоком. У водоплавающей птицы

и кур происходит трансовариальная передача возбудителя. При нарушении правил забоя скота бактерии могут попадать в мясо и даже размножаться в нем, что может приводить к накоплению возбудителя и его эндотоксина. Сальмонеллы животного происхождения относительно устойчивы во внешней среде и отличаются полирезистентностью: обладают тремя и более плазмидами лекарственной устойчивости.

Основные факторы передачи — мясо, молоко, яйца, субпродукты, особенно печень крупного рогатого скота и свиней, а также вода. Работники пищевых предприятий, заражаясь от сырья животного происхождения, могут занести возбудителей в пищевые продукты и явиться вторичным источником инфекции для потребителей этого продукта.

Механизм передачи — фекально-оральный. Пути передачи – алиментарный

и водный. Но не исключен и контактно-бытовой путь инфицирования (особенно для детей раннего возраста и взрослых, ослабленных сопутствующими заболеваниями). Источником сальмонеллезной инфекции может быть и человек (больной стертой формой сальмонеллеза или бактерионоситель). Больной сальмонеллезом человек выделяет сальмонеллы в период от 3 дней до 3 недель, иногда до 1 года.

Патогенез . Заболевание чаще протекает в локальной форме гастроэнтерита, ведущим синдромом которого является диарейный. Сальмонеллы инвазируют слизистую оболочку тонкого кишечника и проникают трансцитозом через М-клетки в подслизистый слой. Затем сальмонеллы частично захватываются макрофагами и переносятся в пейеровы бляшки, где размножаются в макрофагах и формируют первичный очаг инфекции. При этом выделяются эндотоксин и белковый энтеротоксин. Энтеротоксин активирует Са-зависимую аденилатциклазу эпителиальных клеток крипт тонкого кишечника, результатом чего является повышение уровня цАМФ, что влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, К, Nа и хлоридов. У больных возникают понос и рвота, приводящие к обезвоживанию организма.

При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, и возникает бактериемия, в результате которой сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы и костный мозг, формируя вторичные гнойные очаги (септико-пиемическая форма). Патогенез возникающей при этом тифоподобной формы аналогичен патогенезу брюшного тифа и паратифов.

Инкубационный период короткий, от 3,5 до 24 часов. Начало заболевания острое. Отмечаются явления гастроэнтерита с выраженными симптомами общей интоксикации (рвота, диарея). Частота стула, как правило, не превышает 10 раз в сутки. Нормализация самочувствия наступает не позднее 7 дня от начала заболевания, однако, улучшение общего состояния не совпадает со временем освобождения организма от возбудителя.

1. С клиническими проявлениями:

1.1. Гастроннтестинальная форма . Это наиболее распространенный тип сальмонеллезной инфекции, вызываемой сальмонеллами животного происхождения.

источник

Фармацевтика, медицина, биология

Брюшной тиф (лат. Typhus abdominalis) — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, которую вызывает сальмонелла брюшного тифа, характеризуется лихорадкой преимущественно постоянного типа, общей интоксикацией с развитием заторможенности нервной деятельности до тифозного статуса, кожной сыпью, увеличением печени, селезенки и поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Со времен Гиппократа до XIX века тифом (от греч. Τυφος — дым, туман, мгла) называли те болезни, которые сопровождались лихорадкой, затемнением сознания и бредом. Таким образом, очень долгое время под совокупным названием «тиф» проходили такие заболевания, как брюшной тиф и паратиф, эпидемический сыпной, возвратный и другие тифы, чума, сепсис и др. Только в начале XIX в. были накоплены данные, как клинические, так и морфологические, позволившие выявить особенности течения различных форм «тифов». В течение многих лет врачи разных стран отмечали особенности течения брюшного тифа, однако достоверное комплексное описание клинических проявлений его были сделаны выдающимися французскими врачами: Пьером Бретонне в 1826, а затем Пьером Луи в 1829, когда последний и предложил современную название болезни.

Возбудитель брюшного тифа обнаружен в 1880 году немецким микробиологом Карлом Эбертом в мезентериальных лимфатических узлах В чистой культуре возбудителя получил немецкий бактериолог Георгом Гаффки в 1884 г. Но не смог установить его родовую принадлежность. Но его совместные исследования вместе с выдающимся патологом Вирхов позволили утверждать, что эта болезнь передается водным путем, а не через воздух. Через год после выделения возбудителя Г. Гаффки американские ученые — ветеринарный хирург Даниель Сальмон и выдающийся эпидемиолог, патолог Теобальд Смит обнаружили, исследуя выделенного ими микроба «свиной холеры» (лат. Cholera sius), что существует целая группа возбудителей одного рода, которые получили в дальнейшем название «сальмонеллы». В дальнейшем быстро было доказано, что «палочка Эберта-Гаффки» принадлежит к роду сальмонелл. Из крови больного (гемокультура) впервые возбудителя выделил российский ученый, врач А. И. Вильчур в 1887, а В. Колеман и Б. Бакстон в 1907 году предложили для выделения возбудителя брюшного тифа искусственные живильни среды, содержащие желчь, которая используется и по сей день. Широко применяют до сих пор диагностическую реакцию агглютинации (так называемая реакция Видаля), которая была предложена французским врачом Георгом-Фердинандом Видалем в 1896

ВОЗ считает, что каждый год происходит в мире в 22-30 млн случаев брюшного тифа. Он вызывает до 1-3 млн смертей. Как полагают, из-за некачественного характер статистического учета в большинстве развивающихся стран, истинная заболеваемость и смертность большая зарегистрированной минимум втрое. Брюшной тиф и паратиф, возникая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, обуславливают значительные экономические потери. Последняя на сегодня эпидемия произошла в Уганде в начале 2015 года, когда, по состоянию на 5 марта, было обнаружено 1940 случаев заболевания. В Украине сейчас преобладает спорадическая заболеваемость регистрируют отдельные небольшие вспышки с преимущественно пищевым заражением.

Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi, или как ее на данный момент называют согласно существующей международной микробиологической классификации — вида Salmonella enterica, подвида enterica, серовар typhi) относят к роду Salmonella, семейства Enterobacteriaceae. По схеме Кауфмана-Уайта с дополнением Попофф / Ле Минор (международная классификация рода сальмонелл согласно разницей в О-и Н-антигенам) тифозная бактерия отнесена к серологической группы D1 В: 9.

Тифозные бактерии — это грамотрицательные палочки, имеют жгутики, со слабой биохимической активностью в отличие от других сальмонелл. Все они растут на обычных питательных средах, но особенно хорошо на содержащих желчь. Оптимум роста + 37 ° С, рН — 7,2-7,4.

Во внешней среде тифо-паратифозные сальмонеллы относительно устойчивые, хорошо переносят низкие температуры в течение нескольких месяцев. Выживание этих возбудителей в воде зависит от условий — в проточной они хранятся несколько дней, в водопроводной — до 3 мес., В иле колодцев — до 6 месяцев. Очень хорошо они сохраняются в пищевых продуктах, особенно в молоке, сыре, сметане, мясном фарше, в овощных салатах. Под действием высокой температуры быстро погибают (при t + 50 ° С — через час, + 60 ° С — через 20-30 мин., При кипячении — мгновенно). Прямые солнечные лучи действуют на них губительно. Под действием обычных дезинфектантов они погибают через несколько минут.

Брюшнотифозные палочки содержат:

• 2-3 соматические О-антигены,
• Базальное Н-антиген,
• особый антиген вирулентности — Vi-антиген.

Ведущий фактор патогенности тифо-паратифозных микробов — эндотоксина (липидно-полицукридний комплекс), который выделяется при разрушении бактерии. Именно он является ведущим в формировании многих основных клинических проявлений брюшного тифа. Общее токсическое действие эндотоксина тифозной бактерии выражена сильнее, чем в других сальмонелл.

Возбудители имеют достаточно большой набор ферментов, повышают их агрессивность:

• гиалуронидаза,
• фибринолизин,
• лецитиназа,
• гемолизинов т.

Многие атрибуты тифозных палочек — вирулентность, аглютинабильнисть, лизабельнисть не является постоянной степени, неизменными, они могут изменяться под влиянием антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже в процессе заболевания у одного больного свойства возбудителя меняются.

Брюшной тиф относится к антропонозам. Источником инфекции является больной или носитель этих микробов. Больной выделяет возбудителей во внешнюю среду клинически значимое с испражнениями и мочой. 1 г фекалий больного в разгаре болезни (на 2-3 недели) содержит сотни миллионов микробов, а 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем человек выделяет в сутки около двух литров мочи, то самыми опасными считают так называемых «мочевых »носителей. Кроме того, акт мочеиспускания часто не сопровождается достаточным соблюдение навыков гигиене. При попадании в организм 1 000 микробных тел заболевает 25% инфицированных, 10000 — 50%, 10000000 — 100%. Так как больных с тяжелым течением брюшного тифа в большинстве случаев проявляют и госпитализируют, они реже становятся источником инфекции, как правило, только для тех, кто ими занимается или их непосредственно окружает. Интенсивно рассеивают возбудителей во внешней среде больные с легкими, атипичными формами. Эпидемиологическая опасность больного любую клиническую форму значительно уменьшается в периоде реконвалесценции.

Особую опасность в широком распространении этих микробов составляют хронические бактерионосители, а особенно те, которые по роду своей деятельности связаны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения. В мировой медицинской практике в настоящее время известно много таких случаев. Первым установленным медицинскими работниками хроническим фекальным носителем была американка Мэри Меллон, более известная, как «Тифозная Мэри», которая, работая кухаркой в ​​различных семействах и учреждениях Нью-Йорка в начале XX века, заразила по официальным данным 53 человека, из которых 4 умерли от брюшного тифа.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача возбудителей происходит контактным, водным, пищевым путями, определенную роль играют механические переносчики — мухи. Факторами передачи служат зараженная вода, пищевые продукты.

Возникают в результате фекальных загрязнений источников водоснабжения, для них характерно поражение ограниченного контингента населения, территориально связанного с инфицированным водным источником. Водные вспышки брюшного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно возникновение случаев среди купающихся в загрязненных водоемах, при случайном заглатывании инфицированной воды. Водные вспышки чаще носят взрывной характер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового заражения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответствующих мер на водопроводе, а «эпидемический хвост» обусловлен контактными случаями заражения.

Характеризуются быстрым нарастанием количества заболевших и возникают преимущественно при употреблении инфицированного молока, молочных продуктов, преимущественно в горячую пору года. Можно заразиться при употреблении в пищу инфицированного мороженого, сливочного масла. Инфицирования пищевых продуктов, в том числе готовых блюд происходит при нарушении санитарных норм и правил переработки сырья, хранения, транспортировки, реализации готовой пищевой продукции. При пищевых вспышках источником инфекции чаще всего является носитель, этим объясняется необходимость строгого контроля за работниками предприятий общественного питания. На овощах, фруктах, хлебе и других продуктах, принимаемых без термической обработки, могут откладывать возбудителей мухи, которые являются механическим переносчиком, из-за чего возможно передачи инфекции именно таким образом. Жизнеспособных тифозных возбудителей находили в кишечнике и на лапках мух.

Происходит через загрязненные руки (прямой путь передачи), посуда, белье, дверные ручки (непрямой путь). При этом заболеваемость невысокая, но в случае выявления источника заражения заболевания могут регистрировать длительное время. Этот путь передачи способствует возникновению спорадических случаев, а источник инфекции выявить не удается только в 10-15% случаев.

Заболевания брюшным тифом в Украине характеризуются преимущественно летне-осенней сезонностью, на этот период приходится до 75% всех случаев. Считают, что сезонный подъем заболеваемости обусловлен не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влиянием чрезмерной инсоляции, а также купанием в открытых водоемах, употреблением в пищу в большом количестве углеводов, нарушением водного обмена, снижением барьерной функции желудка, бактерицидных свойств крови. Определенное значение в распространении инфекции имеет также усиление миграции населения в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), Купание в загрязненных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей. В субтропических и тропических регионах заболеваемость сезонности отсутствует, случаи и вспышки встречаются равномерно в течение года. Риск заболевания брюшным тифом в Южной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш) в 30 раз больше, чем при поездках в другие географические регионы распространения брюшного тифа. В частности, больше всего случаев его регистрируют в Индии (980 на 100 тыс. Населения) и в дельте Меконга — Вьетнам, Камбоджа (200 на 100 тыс. Населения).

Восприимчивость к брюшного тифа всеобщая. Невосприимчивость определенной части населения обусловлена ​​наличием специфического иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая иммунизация). Наиболее резистентны к брюшного тифа лица с O (I) группой крови, у них и реже формируется носительство. Более склонны к этому заболеванию люди с АВ (IV) группой крови. Большое число носителей среди лиц с A (II) группой крови является генетически детерминированным. Перенесенное заболевание, если не сформировалось носительство, приводит к длительному стерильного иммунитета. На данный момент существует также мнение, что хроническое носительство, которое сформировалось после перенесенной острой формы брюшного тифа нужно рассматривать как своеобразную хроническую форму клинического течения, потому что у этих лиц происходят в течение жизни кратковременные подъемы температуры тела с непродолжительной появлением возбудителя в крови. В хронических бактерионосителей наиболее частая локализация возбудителя — желчный пузырь, почки, костный мозг. Способствуют этому желчнокаменная или мочекаменная болезни, наличие мочеполового шистосомоза и тому подобное. Такие лица составляют 3-6% от всех заболевших. После удаления желчного пузыря в «желчных» носителей нередко происходит элиминация сальмонелл из организма.

Через рот тифозные бактерии попадают в пищеварительный тракт, через их большую устойчивость к кислой среде желудка, они спокойно проходят внутрь барьерных к другим инфекционным агентам лимфатических образований: пейеровых бляшек и солитарных фолликулов тонкого кишечника. Способствуют такому глубокому их проникновению операции на желудке, алкоголизм с образованием устойчивой ахлоргидрии, прием антацидов, блокаторов Н2-гистаминорецепторов или ингибиторы протонного насоса. Иногда микробы способны попасть даже в лимфатические образования ротоглотки. Тифозные палочки способны спокойно проникать в лимфоидные клетки неиммунный человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму иммунных лимфоцитов из периферической крови привитых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг лимфоцитов. Микроорганизмы размножаются в этих лимфатических образованиях, накапливаются в достаточном количестве и лимфогенно поступают в следующий защитный барьер — мезентериальные лимфатические узлы. В результате происходит гиперплазия, образование гранулем с крупными «тифозными» клетками со светлой цитоплазмой в этих лимфоузлах.

С момента прорыва лимфатического барьера и попадания первых тифозных сальмонелл к кровтотоку появляются клинические признаки заболевания. Эндотоксина, который выделяют первые тифозные бактерии, попавшие в кровь и гибнут в результате действия иммунной защиты, вызывает постепенное возбуждения терморегуляционные центра с повышением в типичных случаях температуры тела до фебрильных цифр в течение первых 3-5 дней болезни, загальноинтоксикацийни проявления, подавляет отдельные составляющие симпатической иннервации вегетативной нервной системы (кровеносных сосудов, сердца, слюнных желез и т.д.), приводя к соответствующему росту там парасимпатического влияния, что приводит, в первую очередь, перераспределение крови — скопление ее в кровеносных сосудах внутренних органов с возникновением некоторого отека их, вместе с тем уменьшение кровотока в кровеносных сосудах кожи. Происходит уменьшение слюноотделения, что в дальнейшем приводит к проблемам в полости рта. Однако общего угнетения симпатического влияния на все составляющие вегетативной нервной системы не происходит. Так при снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышении активности парасимпатической должны проходить повышение перистальтики кишечника, расслабление мочевого пузыря, расширение бронхов и зрачков. Этого при брюшном тифе не происходит, что означает избирательность действия эндотоксина на симпатичную иннервацию. Более того, задержка стула, мочеиспускания может быть обусловлена ​​возбуждающие действием эндотоксина именно на симпатичную иннервацию на уровне автономных узлов брюшной полости. Уменьшение перистальтики кишечника также обусловлено и выразительностью мезаденита. Эндотоксина подавляет работу костного мозга, вызывая уменьшение уровня лейкоцитов и нейтрофилов, тромбоцитов. Именно ендотоксинемия приводит на раннем этапе всю клиническую симптоматику.

Практически одновременно идет так называемая паренхиматозная диффузия — возбудители разносятся в разные паренхиматозные органы и ткани, там образуются вторичные очаги воспаления и гранулемы. В результате возникают те или иные проявления поражения тех или иных органов, может искажать типичную клиническую картину (пневмония, нефрит, менингит и т.д.). Есть предположение, что преобладание того или иного поражения внутренних органов при брюшном тифе связано с преморбидным фоном — наличием слабых мест в организме, иногда некоторые из них даже клинически проявлялись к возникновению брюшного тифа. Из этих очагов, образовавшихся и с мест первичной локализации периодически возбудители поступают в кровь, таким образом, поддерживая бактериемию, который может длиться до 5-6 недель при отсутствии антибактериального лечения. Именно наличие Vi-антигена обеспечивает возбудителю брюшного тифа большую вирулентность, агрессивность, из-за чего лихорадочно-интоксикационные проявления при этой болезни поддерживаются продолжалось.

Начинается примерно со 2 недели клинических проявлений. Тифозная сальмонелла выделяется через почки в мочевые пути, через желчь. В кишечник возбудители поступают в большом количестве именно из желчного пузыря, где могут размножаться и накапливаться. При этом пик выделения тифозной сальмонеллы из желчного пузыря и соответственно из кишечника приходится на 2-3 неделе болезни. К этому вследствие попадания возбудителей тифа в лимфатического аппарата тонкого кишечника в инкубационном периоде произошла сенсибилизация к антигенам тифозных сальмонелл. Повторное попадание антигенов приводит к реакциям, описанных как феномен Артюса. Процесс повторного «прохождение» тифозных возбудителей через кишечник сопровождается рядом последовательно возникающих морфологических изменений:

• I неделя болезни — «мозгоподобных набухание» лимфатических образований кишечника, как гистиомоноцитарна реакция на повторное попадание тифозных сальмонелл;

• II неделя — образование местных некрозов в участке фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;

• III неделя — происходит отторжение некротических масс и образование язв. Если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, при образовании глубоких язв могут возникать перфорации кишечника;

• IV неделя — происходит полное очищение язв, также еще возможны кишечные кровотечения и перфорации;

• V неделю — заживление язв. В отличие от язв других отделов пищеварительной системы они не оставляют после себя ни рубцов, ни стриктур. На месте язв образуется пигментация, которая сохраняется много лет и носит название «пятна Петена».

Уже со второй недели болезни можно обнаружить антитела, агглютинируются тифозные сальмонеллы, а также антитела против O, H, и Vi-антигена. Они способствуют более быстрому «очищения» крови от возбудителей, но не играют решающей роли в процессе выздоровления, потому что не могут подействовать на расположенные внутриклеточно микроорганизмы. Главным фактором освобождения организма от возбудителей тифо-паратифозных инфекций являются клеточные защитные реакции, обеспечивающие уничтожение этих микробов и клеток, содержащих их в инфицированных тканях. Выделенная на высоте болезни тифозная сальмонелла более вирулентная, чем обнаружена в период угасания болезни, потому что пребывание в иммунном организме ведет к уменьшению содержания в микробной клетке Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно имеют большую вирулентность, чем те, которые выделены от хронических носителей. В период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пассаж тифозной сальмонеллы с одной чувствительного организма в другой ведет к росту вирулентности и патогенности тифозных микроорганизмов. Напротив, повышение коллективного иммунитета населения способствует снижению его вирулентных свойств.

Согласно МКБ-10 выделят подкласс «Тиф ​​и паратиф А01», а в этом подклассе выделяют отдельно «Брюшной тиф А01.0».

Длится от 7 до 30 дней, в среднем — 10-14 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количеством тифозных сальмонелл, попавшие в организм, их вирулентностью, по состоянию макроорганизма. Кратчайший период встречается при массивном заражении, водном пути передачи, при наличии тяжелых фоновых заболеваний.

В ходе заболеваний выделяют несколько периодов:

В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: повышается температура тела, появляется слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Практически все симптомы на этом этапе обусловлены действием эндотоксина. Именно поэтому отмечают нарастающую бледность кожи, особенно лица, хотя при повышении температуры тела должно происходить обратное. Спазм поверхностных кровеносных сосудов и расширения их во внутренних органах приводит к постепенному увеличению печени и селезенки. Происходит снижение АД, брадикардия. Нарушается правило Либермейстера — на каждый градус выше 37 ° С частота сердечных сокращений увеличивается не на 10-12, как при большинстве случаев лихорадки, а лишь на 2-4 сокращения. Иногда может быть покашливание, особенно при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, что связано с переполнении кровеносных сосудов легких. Вследствие медленного кровотока и расширения кровеносных сосудов ЦНС происходит определенный отек мозга (токсическая энцефалопатия), через который головная боль становится постоянной, упорным, разлитым, что растет во второй половине дня. Появляется нарушение формулы сна: сонливость днем ​​и бессонница ночью. Как правило, при этом менингеальные признаки не выражены. На раннем этапе перистальтика кишечника еще не возбуждено, но к концу этого периода происходит задержка стула, ухудшение перистальтики, видимо вздутие живота. Сильная слабость заставляет больного оставаться в постели. Больной постепенно теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы, реакция его замедленная, четко видно заторможенность больного, особенно при попытке установить с ним словесный контакт. Начальный период заканчивается, когда температура тела достигает максимума, длится 4-7 дней.

Без лечения длится 2-3 недели. Лихорадка приобретает устойчивый постоянный характер на уровне 39-40 ° С без озноба. Однако при приеме жаропонижающих средств может будет ремитирующий с несвойственным типичном течении небольшим ознобом. Интоксикация нарастает до максимума, бывает иногда выражена до тифозного статуса. При тяжелом течении у больного появляется спутанность сознания («нечеткость»), он нечетко ориентируется в окружающем, бредит, у него может даже возникнуть психоз. Лицо амимичне. В этих случаях больной беспокоен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появляются галлюцинации, агрессивность — но все это происходит в пределах кровати (в отличие от других тифов — сыпного, возвратного!). Иногда это называют «бред бормотание» или «лат. Coma vigile — кома бодрствования». Все признаки, появившиеся в течение предыдущего периода, получают своего наибольшего развития. АО может быть ощутимо снижен. Если до этого была только относительная брадикардия, то она может перейти в абсолютную. Тоны сердца приглушены, может появиться систолический шум на верхушке. У небольшого числа физически развитых людей может появиться дикротия пульса (пальпаторные ощущение дополнительного пульсового удара сразу же после основного). При других инфекционных болезнях такой феномен не встречается. Над легкими прослушивают ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Кожа и лица бледные. Кожа сухая на ощупь за высокой температуры тела. Язык утолщен, в начале он покрыт белым налетом, но края его и кончик от наслоения свободны, поэтому четко видны отпечатки зубов по краям. Со 2-й недели при отсутствии ухода за полостью рта он покрывается черным налетом («фулигинозный язык»). Закономерный метеоризм, увеличение печени и селезенки. Типичные запоры. При перкуссии правой илеоцекальной участка отмечается ощутимое укорочение перкуторного звука — положительный симптом Падалки. Этот симптом связан со значительным правосторонним мезентериальным лимфаденитом. Возможны дизурические проблемы.

На кожи начиная с 8 дня болезни у половины больных может появляться розеолы с типичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки; изредка на предплечьях, верхней части грудной клетки, шеи, коже на пояснице. Представляют они собой розово-красные или бледно-розовые пятна с четкими контурами, до 1 см в диаметре, исчезают при надавливании, но сразу же появляются вновь. Элементов немного, элемент существует 3-5 дней. Новые розеолы могут подсыпать в течение лихорадки. Высыпания с геморрагическим компонентом — признак очень тяжелого течения болезни.

Появляются органные поражения в зависимости от преморбидного фона (легкие, миокард, почки, мозговые оболони и т.д.), что может приводить через выразительность этих проявлений к диагностическим ошибкам.

При этом температура тела может падать как политически, так и критически, симптомы постепенно исчезают в течение 1-2 недель. Длительный субфебрилитет в периоде реконвалесценции — часто предвестник обострение заболевания. Далеко не всегда все описанные выше периоды четко прослеживают. Клиническое течение брюшного тифа за последние десятилетия пережил определенные изменения, объясняют кардинальными переменами условий жизни людей и большим использованием антибиотиков. Чаще регистрируют острое начало болезни с быстрым повышением температуры тела и критическим ее падением, короче лихорадочный период, проявления интоксикации выражены слабо. Тифоидной изменения ЦНС смутные или вообще отсутствуют. Скорее появляется сыпь, розеол очень мало, чаще встречаются легкие формы болезни. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает продолжительность брюшного тифа, иногда буквально «обрывает» его течение.

Кроме типичного течения клинически выделяют еще атипичные формы брюшного тифа. К ним относят:

• Абортивный тиф, при котором начинается заболевание и в дальнейшем протекает согласно всеми характерными для него закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни и больной быстро выздоравливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериальной терапии, хотя описывали подобные ситуации и в доантибиотичну эру;
• Легкий тиф (стертая форма), носивший в прошлом название «амбулаторный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (несколько дней) лихорадка, незначительная интоксикация, при которой больные даже сохраняют работоспособность. Такие проявления, как сыпь, гепатоспленомегалия у них практически не проявляют. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают или ретроспективно (серологические исследования), либо на основании случайно сделанных бактериологических исследований, а также при появлении таких осложнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

Кроме типичного циклического течения брюшной тиф может протекать с обострениями или с рецидивами.

Четко очерченные обострения — это такие случаи, когда после снижения температуры тела на несколько дней до субфебрильных цифр и существенного улучшения самочувствия больного, снова поднимается температура тела до высоких цифр с последующим проявлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является раннее отмены антибиотика или уменьшения его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации температуры тела, но чаще на 2-3 недели, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако, описаны и более поздние рецидивы — через 1-2 месяца после нормализации температуры. При рецидивах также с первых дней вырисовывается типичная клиническая картина брюшного тифа.

У пожилых людей брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное разогрева), характерно длительное течение, реже бывают сыпь, диарея, но нередко вместо брадикардии обнаруживают тахикардию. В них редко происходит перфорация кишечника через инволюцию лимфоидной ткани, но чаще формируется бактерионосительство.

Специфическими осложнениями брюшного тифа являются кишечное кровотечение и перфорация кишечника, возникающие в течение 2-5 недели болезни, чаще на 3-м.

Считают, что кишечное кровотечение происходит в четверти заболевших брюшным тифом. Однако степень потери крови разный. В большинстве происходит клинически незначительное кровотечение, определяющие только с помощью исследования испражнений на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Как правило, из-за отсутствия кровеносных сосудов крупного калибра в тифозных язвах, молотый появляется редко. Однако в определенном количестве случаев кровотечение сопровождается значительным молотой, приводит к выразительным гемодинамических изменений (тахикардия, еще большее снижение АД), внезапного снижения температуры тела, иногда ниже 37 ° С, что на температурном листке может быть замечено в виде так называемого «чертова креста» (пульс, температура тела ↓). Чаще такая массивное кровотечение бывает при возникновении большого количества язв в кишечнике.

Перфорация возникает часто как небольшая по размерам, часто прикрыта брюшиной, через что в отличие от прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся «кинжальным» болью, болевые ощущения при тифозных перфорациях нередко отсутствуют и появляются только при развитии разлитого перитонита, когда делать что-то поздно. Поэтому больной и медицинский персонал должны быть постоянно настороже. При появлении у больного каких-либо необычных ощущений в правой илеоцекальной области, выявлении там резистентности брюшной стенки, положительных симптомов раздражения брюшины, потенциально эти признаки нужно расценивать как подозрительные на перфорацию кишечника. Редко перитонит может быть вследствие некроза мезентериального лимфатического узла.

К другим осложнениям следует относить любые клинически явные признаки поражений тех или иных органов (пневмотиф, менинготиф, миокардит, нефротиф, остеомиелит и т.д.).

В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания крайне редки. Основными причинами смерти являются осложнения — массивное кишечное кровотечение, перитонит, миокардит, тяжелое поражение ЦНС.

При наличии опорных клинических симптомов и эпидемиологических признаков нужно проводить диагностику брюшного тифа и паратифа. Однако из-за отсутствия високоимовирних (патогномоничных) симптомов главным в клинической диагностике алгоритм: «Если горячку продолжительностью более 5-ти суток клинически ничем нельзя объяснить, то в комплексе обследования больного нужно не забыть соответствующие исследования на брюшной тиф и паратиф»

В общем анализе крови в разгар типичного течения выявляют лейкопению (уменьшение количества лейкоцитов), сдвиг в лейкоцитарной формуле крови вправо — отсутствие эозинофилов (анэозинофилия), уменьшение количества нейтрофилов, увеличение лимфоцитов, в тяжелых случаях — еще и анемия, тромбоцитопения. При появлении осложнений возможно изменение лейкопении на лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов и, соответственно, уменьшением — лимфоцитов. В общем анализе мочи обычная альбуминурия. При значительном поражении внутренних органов могут наблюдать рентгенологические проявления пневмонии, ультразвуковые изменения в почках, увеличение печени и селезенки. При возникновении менинготифу есть изменения в спинномозговой жидкости как это характерно для гнойного менингита.

Остается и сегодня ведущим для специфической диагностики брюшного тифа, а также паратифа. В первую очередь главным исследованием является посев крови («гемокультура») с целью выделения сальмонелл брюшного тифа. Наличие устойчивой бактериемии, о чем при брюшном тифе свидетельствует любое повышение температуры тела, обусловливает возможность выделения тифозных сальмонелл. Наиболее часто можно выделить тифозных возбудителей на первой неделе болезни, в дальнейшем вероятность обнаружения этих сальмонелл в крови уменьшается, поэтому для посева берут все большее количество крови. Для выделения используют питательные среды, содержащие желчь, так как именно она не дает возможности роста других микробов, а для сальмонелл является селективным. Положительная гемокультура — наиболее надежное подтверждение диагноза. Посев проводят на 10% желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и питательной среды — 1:10. На 1-й неделе для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, на 2-м — 20 мл, на 3-м — 30 мл и т. Д.

Хотя ВОЗ считает, что выделение тифозных возбудителей из костного мозга более уловистым — таким образом тифозных сальмонелл можно выделить до 5-го дня после назначения антибактериальных средств, однако технические условия этого исследования и болезненность процедуры уменьшают процент применения методики костно-мозговой культуры. Неплохой результат дает бакпосев с розеол, но эта методика также достаточно болезненной, и поэтому практически ее в Украине на сегодня не используют. Также могут быть выделены тифозные возбудители при развитии осложнений со спинномозговой и перитонеальной жидкости, мезентериальных лимфатических узлов, резецированои кишки, из полости абсцесса и тому подобное. Положительный бактериологический посев кала, мочи, желчи не является подтверждением остроты процесса, а его нужно рассматривать, прежде всего, как возможно носительство. Посев желчи можно проводить через дуоденальное зондирование только в периоде реконвалесценции, потому что его проведение в разгар болезни может привести к нежелательным осложнениям — кишечного кровотечения, особенно перфорации кишечника.

Можно применять для подтверждения диагноза с 2-й недели болезни, исследования обязательно проводят в динамике с интервалом 5-7 дней. Применяют:

• Реакция агглютинации (реакция Видаля), ее диагностический титр не менее 1: 200, в дальнейшем возможен рост титра;
• Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) более специфическая, становится положительной на 6-7 сутки.
• Vi-гемагглютинацию используют для диагностики бактерионосительства;
• Иммуноферментный анализ (ИФА) более чувствителен других серологические методы, позволяет определять антитела разных классов (G, M) и прогнозировать вероятность последствий, в том числе и формирование носительства.

В мире широко используют полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определить в крови больного ДНК брюшнотифозной сальмонеллы.

При брюшном тифе этот вид терапии является ведущим. В этих случаях этиотропную терапию назначают сразу, как только была высказана подозрение. Но в мире в последние годы существует проблема мультирезистентности тифо-паратифозных сальмонелл в гиперэндемичных районах, поэтому при назначении ведущей в этой ситуации этиотропной терапии необходимо тщательное изучение эпидемиологического анамнеза.

ВОЗ для Украины, других стран Восточной Европы (а также субсахарской Африки, Южной Америки, Ближнего Востока) рекомендует данный момент начинать с фторхинолонов (препаратов первой звена): ципрофлоксацин офлоксацин per os 0,2-0,4 г 2 раза в сутки 7-14 суток, или пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки 7-14 дней. При возникновении определенных осложнений, тифозного статуса эти препараты назначат можно и парентерально. Как препараты второго звена (т.е. при устойчивости или непереносимости препаратов первого звена) в неосложненных случаях нужно применять азитромицин 0,5 г 1 раз в 1-й день, 0,25 г 1 раз 2-5-й день, или цефиксим 0,2 г 2 раза в день 14 дней, или амоксициллин 0,75-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 дней перорально. В осложненных случаях, при тифозной статусе препаратами второго звена для этих регионов ВОЗ рекомендует цефтриаксон 1-2 г 2 раза в день, или цефотаксим 2 г 4 раза в день, или ампициллин 1,0-2,0 г каждые 4-6 часов парентерально.

Для лечения больного, заразился в регионе с мультирезистентнистю тифо-паратифозных сальмонелл (Южная и Восточная Азия), ВОЗ считает необходимым как первая звено в неосложненных случаях использования цефиксиму 0,2 г 2 раза в день 14 дней вместе с ципрофлоксацином или офлоксацина 0,2-0,4 г 2 раза в сутки до 7-14 суток, а как 2-й звена — азитромицин 0,5 г 1 раз в день до 10 суток per os. В осложненных ситуациях в первую звено в этих регионах включают цефтриаксон 1-2 г 2 раза в день, или цефотаксим 2 г 4 раза в день обязательно вместе с ципрофлоксацином или офлоксацина 0,2-0,4 г 2 раза в сутки до 7-14 суток парентерально. Как препараты второго звена в этом регионе предлагаются азтреонам 1-2 г 3-4 раза в день (в Украине на сегодняшний день не зарегистрирован) или имипенем (в Украине он только в комбинации с циластином) по 0,5-1 г каждые 6:00 обязательно вместе с ципрофлоксацином или офлоксацина 0,2-0,4 г 2 раза в сутки до 14 суток, или гатифлоксацином 0,4 г в сутки в течение 7-14 суток, или левофлоксацином 0,5 г в сутки в течение 7 -14 суток — все препараты парентерально.

Нужно динамично оценить эффективность препарата. При подозрении на нечувствительность нужна быстрая смена антибактериального средства. ВОЗ считает, что появление обострения или рецидива тифо-паратифозной инфекции не требует изменения антибактериального препарата, который до этого оказував эффект, а побуждает провести поиск других причин, которые привели к несоответствующего течения болезни. Эксперты ВОЗ считают, что при терапии брюшного тифа в процессе самого лечения в антибактериального препарата выработаться устойчивость не может, а это происходит за этим процессом через плазмидную передачу нечувствительности, свойственную всем кишечным бактериям. Длительное применение антибиотиков может служить причиной развития кандидоза, дисбиоза кишечника. Поэтому в течение всего курса антибиотикотерапии больные должны получать флуконазол или другие противогрибковые препараты, средства, корректирующие микрофлору кишечника.

Патогенетические мероприятия очень важны при брюшном тифе. Всем больным назначают строгий постельный режим в течение всего лихорадочного периода и еще 5 дней после нормализации температуры тела. В случае неосторожного расширение режима к этому сроку существует очень серьезная вероятность возникновения таких осложнений как коллапс, кишечное кровотечение, перфорация кишечника. За больным осуществляют постоянное наблюдение, уход (регулярная обработка полости рта, кожи), при запорах — препараты лактулозы, очистительные клизмы. Диету N1 по Певзнеру назначают с 1-го дня, постепенное расширение ее возможно только после нормализации температуры тела, но не раньше 5-й недели болезни (заживление язв). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, солей калия. Не назначают газированные минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы. Учитывая наличие у больных интоксикации, которая в первые дни может даже усиливаться на фоне приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезинтоксикационная терапия. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл / кг массы в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить в / в сбалансированы полийонни растворы, которые позволят компенсировать водно-электролитные сдвиги, глюкозо-солевые смеси, смеси солей и других углеводов, 5-10% раствор глюкозы, реополиглюкин.

При появлении кишечного кровотечения назначают срочно холод на живот, специальные диеты, Антигеморрагические средства, при необходимости — переливание эритроцитарной массы, тромбомасы, криопреципитата. Если в течение 2-х суток консервативная борьба с кишечным кровотечением к успеху не приводит — необходимо ставить вопрос о хирургическом вмешательстве с починкой кровоточащих язв. Как правило, ревизии подлежат последние 70 см тонкого кишечника, где сосредоточенные такие язвы. При наличии перфорации только немедленная операция по полноценной ревизии перитонеуму может спасти жизнь больному. Весь этот период продолжают антибактериальной терапии.

Согласно существующим в Украине нормативными документами по стационара реконвалесцентов выписывают на 21-й день нормальной температуры тела. Обязательным является контрольное обследование перед выпиской: через 2 дня после отмены антибиотика назначают 3 дня подряд бактериологические посевы кала и мочи (так называемая копроуринокультура — КУК) и однократно — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах Кук и биликультуры больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживают тифозных возбудителей, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которому возбудитель чувствителен (10-14 дней) с последующим обследованием перед выпиской, как указано выше. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-х лет, но реконвалесценты из числа работников предприятий общественного питания, пищевой промышленности, системы водопровода, детских дошкольных учреждений (так называемых декретированных групп) — пожизненно. Порядок обследования различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу регламентируют специальные подробные инструкции Министерства здравоохранения. Носителей к работе на предприятиях общественного питания, в детских учреждениях не допускают. Санация носителей — сложное, до конца не решен вопрос. При остром носительстве показано назначение антибактериальной терапии, хотя хорошие результаты скорее исключение, чем правило. При хроническом носительстве нужно лечить фоновые болезни, если их удается ликвидировать, то может наступить и элиминация тифозных возбудителей.

Важнейшим условием профилактики брюшного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего, чистоты рук), защиты от инфицирования продуктов, воды, предметов быта, соблюдения условий приготовления и хранения пищи, выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех, кого относят к декретированных групп, кого нанимают на работу к специальностям этих групп.

После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию. Осуществляют активный врачебное наблюдение за теми, кто был в контакте с заболевшим. Профилактическая санация контактных не показано. С целью активного выявления бактерионосителей обследуют всех, кто поступает на работу на декретированы специальности, а также лиц, которые общались с больным в эпидемическом очаге. Обследованию подлежат также лица с впервые установленным хроническим заболеванием печени, желче- и мочевыводящих путей.

По показаниям (чаще всего, это вспышка тифо-паратифозной заболевания отдельной территории, поездка в местности, где существует угроза заболеть этими инфекциями) проводятся вакцинацию. Комплексную тривакциной ТАБ (против тифа и паратифа А и В) в дозе 0,5 мл вводят подкожно, троекратно с интервалами между приемами в 10 дней вводят при поездках на гиперэндемичных территории, где распространены эти инфекции вместе, особым категориям граждан (военнослужащие, работники системы ликвидации чрезвычайных ситуаций, лабораторные работники, работающие с культурами этих возбудителей и т.д.). После вакцинации иммунитет сохраняется до 10 лет. На территории, где регистрируют повышение заболеваемости, ревакцинация проводится каждые 3 года. Проводят также вакцинацию против одного брюшного тифа, существуют как пероральные, так и парентеральные такие вакцины.

Путешественники в эндемичные страны должны избегать сырых неочищенных фруктов или овощей, так как они, возможно, были промыты загрязненной водой. Кроме того, путешественники должны пить только в соответствии подготовленную чистую или обеззараженную, иногда и кипяченую воду, как это описано для профилактики диареи путешественников. Путешественники должны быть вакцинированы по крайней мере за неделю до отъезда в эндемичный район. Поскольку эти вакцины создают искусственный иммунитет лишь на несколько лет, консультацию со специалистом по медицине путешествий настоятельно рекомендуют, если человек едет в эндемичные по брюшному тифа страны через несколько лет после вакцинации.

Находка останков Миртиды позволила ученым установить, что первая в истории человечества эпидемия, чей факт был научно доказан, вспыхнула 430 до н. е. в Древних Афинах после массового заболевания брюшным тифом. Эта эпидемия протяжении 4 лет уничтожила около трех населения города и стала одной из причин поражения государства в Пелопоннесской войне. В остатках костей методом суицидальные полимеразной цепной реакции было найдено ДНК тифозной сальмонеллы. 2010 года в Интернете стартовал проект «Myrtis», на котором размещено обращение Миртиды 15 языках, в котором она призывает мир объединить усилия в борьбе с брюшным тифом и не допустить новые смерти, которые можно и нужно предотвратить.

Вместе с тем определенные описания проявлений тогдашней болезни в записях ее выдающегося современника Фукидида противоречат известным симптомам брюшного тифа, особенностям его эпидемиологического распространения, что сохраняет среди ученых мнение, что так называемая «Пелопоннесская / Афинская чума V в. до н. э. »была вызвана другой болезнью. Возможно сама Миртида и умерла от брюшного тифа, тогда как другие сограждане — от другой болезни. Ведь в период древних эпидемий встречались случаи смерти и от других заболеваний. А может Миртида была просто хроническим носителем брюшнотифозной сальмонеллы, а погибла вообще от совсем второй причины. Поэтому интерпретировать результаты исследования в Миртиды как имеющие автоматически распространиться на всю эпидемию, пока рано. Результаты были получены при исследовании всего лишь трех зубов, поэтому безоговорочно считать, что тайна «чумы Фукидида» раскрыта, пока преждевременно.

источник