Инфекционное заболевание, вызываемое бруцеллами и характеризующееся длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной, половой и других систем организма — это бруцеллез (Brucellosis). Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы бруцеллеза у детей, о том как проводится лечение бруцеллеза у человека и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить ребенка от болезни.
Первый из возбудителей, Micrococcus melitensis, обнаружен в 1886г. Д.Брюсом у человека, умершего от «мальтийской лихорадки». Под таким названием в 1859 г. бруцеллез выделен в самостоятельную нозологическую форму. Затем в 1906 г. и в 1914 г. от коров и свиней выделены Bad. abortus bo-vis и Bact. abortus suis. В1920 г. все возбудители болезни объединены в группу бруцелл, а заболевание получило название «бруцеллез».
Бруцеллез у человека вызывают микроорганизмы, принадлежащие к роду Brucella. Известно 6 видов бруцелл. В основном, заболевание у человека вызывают 4 вида.
- Самым частым возбудителем является Brucella melitensis, она имеет 3 биотипа и поражает преимущественно овец и коз.
- Brucella abortus bovis подразделяют на 9 биотипов, основным резервуаром является крупный рогатый скот.
- Brucella abortus suis имеет 4 биотипа: 1, 2 и 3 встречаются у свиней, 4-й — у северных оленей.
- Brucella canis поражает собак и относительно редко вызывает заболевания у человека.
- Brucella ovis и Brucella neotomae, хозяевами которых являются соответственно бараны и крысы, для человека не патогенны.
Возбудители бруцеллеза мало отличаются друг от друга по морфологическим и культуральным свойствам. Они могут быть шаровидной (0,5-0,6 мкм в диаметре), овальной или палочковидной (размером 0,6 — 2,5 мкм) формы. Это неподвижные, не имеющие жгутиков и спор грамотрицательные возбудители. Бруцеллы образуют эндотоксин, отличаются высокой инвазивной способностью. Очень медленно растут на питательных средах, характеризуются изменчивостью и способны переходить из S-форм в R- и L-формы.
Бруцеллы устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкую температуру и могут сохраняться в почве от 9 до 150 дней, воде — более 2 мес., замороженном мясе — более 5 мес., засоленном мясе — до 30 дней, молоке — 40 дней. Микробы моментально погибают при кипячении, через 30 мин — при температуре +60° С, губительно на них действуют УФО, солнечный свет и обычные дезинфицирующие растворы. Возбудители бруцеллеза чувствительны к тетрациклину, доксициклину, рифампицину, стрептомицину, левомицетину, гентамицину и бисептолу.
Бруцеллез — зоонозная инфекция.
Источники — домашние животные: овцы, козы, коровы, свиньи, реже — собаки.
Механизмы передачи: контактный, фекально-оральный, капельный.
Пути передачи. Заражение человека может происходить несколькими путями: контактно-бытовым — при непосредственном контакте во время ухода за больными животными, пищевым — при употреблении сырого молока, молочных продуктов (брынза, сыр, масло, сметана, мороженое) и инфицированного мяса, редко — воздушно-пылевым (при стрижке животных или вычесывании пуха). От человека человеку бруцеллез не передается; не доказана передача возбудителя с молоком матери.
Заболеваемость. Заболевание бруцеллез распространено во многих странах мира, где развито животноводство. В России бруцеллез встречается в Краснодарском и Ставропольском краях, на Южном Урале и др. Заболевание встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев.
Возрастная структура. Чаще болеют лица 18-50 лет, проживающие в сельской местности. Дети болеют бруцеллезом редко, преимущественно в возрасте 7 — 10 лет.
Иммунитет, формирующийся после перенесенного бруцеллеза, нестойкий.
Входными воротами являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательньо путей, а также поврежденная кожа. В месте внедрения возбудителя изменения отсутствуют. Бруцеллы довольно быстро проникают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются, а затем поступают в кровь. Возникающие бактериемия токсинемия обусловливают симптоматику заболевания (лихорадка, интоксикация) Генерализация инфекции приводит к формированию депо возбудителя в различных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, костном мозге. Из этих органов может происходить повторное проникновение бруцелл в кровь (повторная бактериемия), что клинически проявляется возникновением рецидивов и обострений.
В ответ на бруцеллезную инфекцию в организме вырабатываются антитела — агглютинины, бактериолизины, опсонины, преципитины и комплементсвязывающие. Со 2-й нед. болезни начинают вырабатываться специфические антитела, первыми появляются специфические IgM, а затем IgG, титр последних постепенно становится доминирующим. Специфические антитела способствуют повышению фагоцитарной активности полиморфноядерных и мононуклеарных клеток; бруцеллы быстро исчезают из крови больных с высоким титром антител. Однако они сохраняются в клетках, где действие антител не проявляется. Этим объясняется возможность длительной персистенции возбудителя в организме и склонность заболевания к хроническому течению.
Кроме того, заражение бруцеллезом сопровождается развитием гиперчувствительности замедленного типа к бруцеллезному антигену. В условиях повышенной сенсибилизации наступает повторная генерализация с выходом бруцелл из метастатических очагов, что определяет хроническое течение болезни с рецидивами у многих больных.
Бруцеллез — что за болезнь?
Все виды бруцелл вызывают гранулематозные изменения, выявляемые в различных органах. В регионарных лимфатических узлах наблюдается очаговая пролиферация тканевых макрофагов и образование гигантских клеток с последующим их некрозом преимущественно в центре очагов воспаления. Генерализация инфекции сопровождается развитием очагов гранулематозного воспаления в печени, селезенке, костном мозге, нервной, и соединительной тканях. Для хронического процесса характерно преимущественное поражение отдельных органов и систем, при этом бруцеллезные гранулемы могут подвергаться организации и деструкции с последующим фибро-склерозированием. В таком случае возможны атрофия пораженного органа или формирование пролиферативного воспаления.
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем составляет 2 — 3 недели. Лечение должно быть начато незамедлительно.
Симптомы бруцеллеза в острой форме
Острая форма заболевания начинается постепенно, но возможно острое развитие клинических признаков инфекции. В случаях с постепенным началом бруцеллеза первыми проявлениями болезни являются слабость, утомляемость, снижение аппетита, головная боль. По мере прогрессирования болезни, обычно к концу 1-й недели с момента появления первых симптомов, отмечается повышение температуры тела, которая вскоре достигает очень высоких цифр (41 — 42° С). Появляются ознобы, сменяющиеся пот боли в суставах и мышцах, нарушение возможны носовые кровотечения. Лихорадка может быть постоянной или волнообразной.
Острое начало болезни и субфебрильная температура тела, это показатели которыми характеризуется бруцеллез у детей.
Наряду с лихорадкой и синдромом интоксикации отмечается реакция лимфатических узлов. Умеренно развиваются шейные, паховые, реже — лимфатические узлы других групп; они чувствительны при пальпации. Обычно в конце 1-й — начале 2-й нед. заболевания наблюдается увеличение и болезненность печени и селезенки. Характерны такие симптомы: повышенная потливость, боли в суставах, чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей. Редко появляются розеолезные, точечные, геморрагические высыпания на коже.
Симптомы бруцеллеза в хронической форме
Эта форма характеризуется такими симптомами:синдромом интоксикации, поражением различных органов. Остаются длительная субфебрильная темпетура тела, слабость, повышенная раздражительность, нарушение сна и аппетита, снижение работоспособности.
Поражение нервной системы проявляется радикулоневритами, возможно развитие миелита, менингита, энцефалита. У мужчин нередко возникает орхит, эпидидимит, снижение половой функции, у женщин — сальпингит, эндометрит, аменорея, может развиться бесплодие. Иногда наблюдаются поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератит), сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, васкулит), вялотекущие пневмонии.
Для хронического бруцеллеза характерно длительное (от нескольких месяцев до многих лет) течение с рецидивами и обострениями. При этом каждое обострение сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
Опорно-диагностические признаки бруцеллеза:
- характерный эпиданамнез;
- острое начало болезни;
- выраженная интоксикация;
- длительная лихорадка;
- полиаденопатия;
- гепатоспленомегалия;
- повышенная потливость;
- боли в крупных суставах;
- характерны фиброзиты, целлюлиты (при хронических формах).
Методы диагностики бруцеллеза
Лабораторная диагностика бруцеллеза включает бактериологический, серологический методы и проведение аллергической кожной пробы с бруцеллином. Материалом для бактериологического анализа является кровь (в ocrpoi фазе заболевания), а также моча, синовиальная жидкость, мокрота, содержимое пунктатов лимфатических узлов, костно го мозга. Выделение возбудителя — абсолютное подтверждение. что у ребенка бруцеллез.
Из серологических реакций наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Для ускоренной диагностики применяют реакцию агглютинации Хеддлсона (ставят на предметном стекле, результат определяют течение 8 мин). Специфические антител; начинают выявляться со 2-й нед. болезни, диагностическим считается титр антител в сыворотке крови 1:200 и выше На более поздних сроках заболевания можно использовать РСК, повышена титра комплементсвязывающих антител до 1:16.
Чтобы поставить диагноз бруцеллез и начать лечение, проводят аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином (фильтрат бульонное культуры бруцелл). Аллерген вводя: внутрикожно на внутренней поверхности предплечья в количестве ОД мл. Реакцию учитывают через 24 и 48 ч. Аллергическая проба становится положительной в конце 1-й — начале 2-й нед. заболевания. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить диагноз бруцеллеза, однако у ВИЧ-инфицированных, в связи с исчезновением всея реакций ГЗТ, она теряет свою информативность. Кроме того, необходимо учитывать, что бруцеллин, введенный внутрикожно, значительно стимулирует синтез специфических антител в крови (это затрудняет оценку результатов серологической диагностики).
Следует учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно длительное время после вакцинации могут быть положительные результаты как серологических, так и аллергических реакций.
В анализе крови отмечается гипохромная анемия, эозинопения, лимфоцитоз и моноцитопения, повышенная СОЭ; число лейкоцитов может быть повышено, в пределах нормы или снижено.
Дифференциальная диагностика бруцеллеза
Острые формы бруцеллеза необходимо дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, в частности от брюшного тифа, сепсиса, лимфогранулематоза, туберкулеза.
Хронические формы заболевания требуют дифференциального диагноза с псевдотуберкулезом, иерсиниозом, ревматизмом, неспецифическим полиартритом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией и др. Отличить их в большинстве случаев позволяет комплекс клинических признаков и симптомов, не характерных для бруцеллеза, а также соответствующие лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Препараты для лечения бруцеллеза у ребенка
Антибиотики эффективны для лечения лишь при острых формах бруцеллеза. Используют тетрациклин и доксициклин в возрастных дозах курсом 3 — 6 недель. При невозможности использования данной схемы (дети до 12 лет, беременные) можно назначать бисептол в течение 4 недель. Хорошие результаты дает сочетание бисептола и рифампицина. При проведении полного курса антибактериальной терапии рецидивы заболевания наблюдаются редко.
Вакцинация против бруцеллеза
При хронических формах бруцеллеза применяют для лечения специальную (убитую) лечебную вакцину, которую можно вводить внутримышечно, внутривенно, подкожно или внутрикожно. Доза подбирается индивидуально: обычно начинают с введения 100-200-500 тыс. микробных тел. Интервал между введениями вакцины составляет 2-5 дней, курс — 8-10 инъекций.
Патогенетическая и симптоматическая терапия при лечении бруцеллеза у детей
При хроническом бруцеллезе, а также в тяжелых случаях острой формы болезни назначают для лечения кортико-стероидные препараты, чаще преднизолон в дозе 1 — 2 мг/кг в сутки курсом 2-4 нед.
Всем больным назначают комплекс витаминов, десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства (жаропонижающие, болеутоляющие, противовоспалительные), физиотерапевтическое лечение (УВЧ, светолечение, озокерит, массаж, гимнастика).
Прогноз лечения при своевременной антибиотикотерапии благоприятный, длительное течение заболевания наблюдается лишь при позднем установлении диагноза. При отсутствии рациональной терапии возможен летальный исход.
Профилактика бруцеллеза у детей
Неспецифическая профилактика бруцеллеза включает мероприятия по ликвидации источников инфекции среди домашних животных (выявление больных, профилактическая вакцинация крупного и мелкого рогатого скота) и меры по предупреждению заражения людей через пищевые продукты. Продукты питания, получаемые из хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, должны подвергаться тщательной термической обработке: молоко, сливки пастеризуют 30 мин при температуре +70° С, мясо проваривают в течение 3 ч. Для профилактики бруцеллеза очень важна охрана источников водоснабжения от загрязнения, а также санитарно-просветительная работа в очагах инфекции.
Специфическая профилактика бруцеллеза заключается в применении по эпидемическим показаниям живой вакцины. Вакцинации в эпидемических очагах подвергаются лица, обслуживающие животных.
Поствакцинальный иммунитет нестойкий, поэтому при необходимости проводят ревакцинацию.
Теперь вы знаете основные причины и симптомы бруцеллеза у детей, а также о том, как проводится лечение бруцеллеза у ребенка. Здоровья вашим детям!
источник
Бруцеллёз у детей — острое или хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
- А23.0 Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensis.
- А23.1 Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus.
- А23.2 Бруцеллёз, вызванный Brucella suis.
- А23.3 Бруцеллёз, вызванный Brucella canis.
- А23.8 Другие формы бруцеллёза.
- А23.9 Бруцеллёз неуточнённый.
Бруцеллёз — типичная зоонозная инфекция. В естественных условиях бруцеллёзом болеют коровы, свиньи, овцы, козы и др. Заражение человека может происходить во время окота и отёла больных бруцеллёзом животных, а также при употреблении инфицированных мяса, молока, сыра и других продуктов питания. Особенно часто причиной инфицирования становится молоко, употребляемое в сыром виде, а также овечья брынза. Представляют опасность шерсть, кожа, щетина и другие продукты животноводства, загрязнённые выделениями больных животных. Возможен контактный и аэрозольный путь заражения. У детей чаще бывает алиментарное заражение при употреблении сырого молока, молочных и других продуктов. Контактный путь передачи наблюдают относительно редко, преимущественно в очагах овечьего бруцеллёза. Заражение детей в этих случаях происходит в основном через кожные покровы и слизистые оболочки. Аэрозольный путь возможен при стрижке животных, вычесывании пуха, а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных и обрабатывают сырьё. Передачи инфекции от больного человека здоровому не происходит. Не доказана и передача инфекции с молоком матери.
Бруцеллёзом болеют дети всех возрастов. Наиболее высокую заболеваемость отмечают у детей младшего школьного возраста. Дети первого года жизни болеют редко из-за меньшего контакта с больными животными и особенностей питания. Восприимчивость к бруцеллёзу точно не установлена.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Известны шесть видов возбудителей бруцеллёза: Br. melitensis поражает преимущественно мелкий рогатый скот, Br. abortus bovis — преимущественно крупный рогатый скот, Br. abortus suis — свиней, Br. ovis — баранов, Br. canis — собак, Br. neotomae — крыс. Каждый из этих видов подразделяется на биотипы.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Инкубационный период от 7 до 40 сут, у вакцинированных может удлиняться до 2 мес. Заболевание у детей чаще начинается остро с подъёма температуры тела. Больные предъявляют жалобы на головную боль, слабость, повышенную утомляемость, боли в суставах и мышцах, понижение аппетита, нарушение сна, возможны ознобы, чередующиеся с потами. В случаях с постепенным началом болезнь проявляется недомоганием, слабостью, повышенной утомляемостью, лёгкой головной болью и понижением аппетита. Через 5-7 сут появляется ведущий признак бруцеллёза — лихорадка. Она может быть постоянной, ремиттирующей, волнообразной или субфебрильной. У детей чаще бывает длительная субфебрильная температура.
источник
Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года
«Бруцеллез у взрослых» Клинические рекомендации
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией Минздрава России по специальности «инфекционные болезни» на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года
Члены Профильной комиссии:
Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты-Мансийский автономный округ — Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика КарачаевоЧеркессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская об-
ласть), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).
Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.
Члены Правления Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов» :
Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.
Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Острый бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекает по типу токсико-бактериемиемической инфекции, характеризуется ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами, полимикролимфаденопатией, гепато/гепатоспленомегалией, полиартронейромиалгиями с длительностью заболевания до 3 месяцев.
Подострый бруцеллез – следующая за острым бруцеллезом стадия болезни, с длительностью от 3 до 6 месяцев, характеризуется появлением очагового поражения органов и систем инфекционно-аллергического и септико-метастатического характера на фоне клинических проявлений бактериемической инфекции (лихорадка, ознобы, поты, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) с длительностью заболевания от 3 до 6 месяцев.
При развитии острого бруцеллеза на сенсибилизированном фоне (в эндемичном регионе) отмечается раннее вовлечение в патологический процесс (в сроке до 3 месяцев) преимущественно опорно-двигательной, нервной, половой и других систем с развитием воспалительного процесса инфекционно-аллергического и септико-метастатического характера[2].
Бруцеллѐз человека – это системная инфекция, вовлекающая в патологический процесс многие органы и ткани.
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети, взрослые, в том числе беременные.
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, акушер-гинекологи, невропатологи, урологи, ревматологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Нервная система
ЦНС: менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.
ПНС: неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.
ВНС: вегето-сосудистая дистония, метеочувствительность, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.
Психобруцеллез: астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.
Органы чувств: невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.
ССС: миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит,тромбофлебит и т.д.
Половая система: орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.
Мочевыделительная система: гломерулонефрит и др.
Дыхательная система: бронхит, пневмония – редко.
Пищеварительная система: гепатит, холецистит, гастрит – редко
Первично-хронический бруцеллез (отсутствие острой фазы при хроническом течении болезни);
Вторично-хронический бруцеллез (следующая после острого и\или подострого бруцеллеза стадия болезни)
суперинфекция – повторное заражение на фоне продолжающегося инфекционного процесса;
реинфекция – повторное заражение после завершения предшествующего инфекционного процесса
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2]
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Диагностические критерии [1,2,3]
• эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.
• боли, отек, гиперемия, местная гипертермия яичек и его придатков (одно-или двухстороннее);
• отсутствует резидуальная форма (остаточные явления бруцеллеза).
повышение уровня аминотрансфераз, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии — редко);
анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии).
Выделение культуры BrucellaSpp. (из крови).
Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Учитывая трудности доставки посевов крови больных из отдаленных сельских районов в бактериологическую лабораторию, рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объѐмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Количество бруцелл, находящихся в крови больного при посеве, через 5-7 суток увеличивается в 9 раз. Использование транспортной среды дало ряд преимуществ: значительно упрощена доставка образцов крови; обеспечена еѐ безопасность; сохранена стерильность посевов; в 3 раза повысился объѐм бактериологической диагностики в ранние сроки болезни, в 2 раза сократился срок выделения культур. В итоге высеваемость культур бруцелл достигла 60-70% .Обычно культуры бруцелл из крови положительны до 4-го дня инкубации, большинство культур крови — между 7 и 21, и только 2% — после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до того, как выдать отрицательный результат. Гемокультура чаще выделялась от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями.
Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика: полиморфизм клиники бруцеллеза, а также стереотипность ответной реакции организма при ряде инфекционных болезней, особенно на первоначальном этапе развития инфекционного процесса, затрудняют клиническую диагностику. Необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой. Характерная выраженность клинических симптомов (высокой температуры тела) при относительно удовлетворительном самочувствии. Необходимо обязательно учитывать эпидемиологические данные и верифицировать диагноз лабораторными исследованиями.
Алгоритм дифференциальной диагностики острого бруцеллеза [1]
Диагностический алгоритм острого бруцеллеза
Стандартное определение случая острого бруцеллеза [5]
Предположительный случай: Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой со значительными дневными перепадами, продолжающейся более 5 дней и характеризующееся как минимум 4-мя из следующих признаков:
• положительный результат реакции агглютинации;
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Этапность лечения обусловлена длительностью антибактериальной терапии, продолжительность которого должна быть не менее 6 недель (45 дней). Количество антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл ограничено в связи с внутриклеточной локализацией возбудителя. В связи с этим, необходимо адекватная антибактериальная терапия с соблюдением схемы и сроков лечения для предупреждения развития резистентности возбудителя. Бруцеллы медленно растут на питательных средах, результат бактериологического исследования и определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам выдается через 45 дней [2]. Поэтому данные по чувствительности бруцелл к антибиотикам можно использовать при втором курсе лечения (по показаниям).
Таким образом, рекомендуется комбинация 2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл с продолжительностью лечения не менее 45 дней.
Немедикаментозное лечение [2]:
Режим – полупостельный, при развитии менингита/менингоэнцефалита бруцеллезной этиологии — постельный.
Диетотерапия. Стол №13 на весь лихорадочный период с последующим переводом на Стол №15.
Медикаментозное лечение
для подростков — 1 г)– 14 дней +рифампицин* СД8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней
для подростков – 1 г)– 14 дней +рифампицин* СД8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней
Патогенетическое лечение
Дезинтоксикационная терапия:
При легких и средних степенях тяжести инфекционного процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды.
При тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствора декстрозы, натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0)и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворовв соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-7 дней;
При наличии очаговых воспалительных проявлений в течение 4-6 недель диклофенак натрия внутримышечно в течение 10 дней, затем диклофенак или нимесулид, или ибупрофен внутрь и местно:
для детей: ибупрофен – средняя разовая доза составляет 5 – 10 мг/кг массы тела ребенка 3 — 4 раза в сутки. Детям старше 12 лет внутрь, в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сут.
Стероидные противовоспалительные средства (преднизолон или дексаметазон в инъекционной форме) при поражениях ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, миелит) — 5-7 дней, орхитах/орхоэпидимитах — 3-5 дней.
Десенсибилизирующие средства в течение 10 дней (хлоропирамин или тавегил или цетиризин или лоратадин).
Профилактика НПВП-гастропатий: гастропротекторы (омепразол) на период использования НПВП.
Коррекция дисбиоза кишечника: Bifidobacteriumlongum по 1-2 капсулы 3 раза в день (назначается после завершения курса антибактериальной терапии).
Лечение грибковой инфекции (по показаниям): флуканозол 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней или 100 мг через день №3. Детям 3-6 мг/кг сутки 1 раз в день в течение 7 дней.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Примечание: * — применение в Республике Казахстан только для лечения беременных и неэффективности других схем терапии.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не показано.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
В острой и подострой стадиях бруцеллеза после нормализации температуры и стихания острых воспалительных явлений в суставах можно применять физиотерапевтические методы лечения в зависимости от локализации и степени выраженности очаговых проявлений ежедневно или через день 10 процедур:
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не показано.
Другие виды лечения, оказываемые на скорой медицинской помощи: не показано.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не показано.
• лица с первично-латентным бруцеллезом и положительно реагирующие на бруцеллез по серологическим реакциям.
В случаях неполного охвата диспансеризацией до начала работ временно привлеченный контингент подлежит обследованию в первые 10 календарных дней пребывания в очаге, поскольку при свежем инфицировании гуморальный ответ развивается позже этого срока. При этом медицинский работник составляет список фактически привлеченных к сакману лиц.
Диспансеризация перечисленного контингента проводится не только в официально объявленных неблагополучными по бруцеллезу хозяйствующих субъектах, но и в благополучных.
Лица, положительно реагирующие на бруцеллез, больные с клиническими проявлениями, характерными для бруцеллезной инфекции, подлежат углубленному медицинскому осмотру с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений (инфекционист, невропатолог, гинеколог, уролог, хирург).
Уточнение или подтверждение диагноза проводится в инфекционных стационарах (отделении, больнице) врачом-инфекционистом.
Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания», учетная форма №307/У.
Все лица, имевшие контакт в очаге с животными личного хозяйства, включая детей, подлежат немедленному обследованию (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона) по указанию территориального подразделения ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинское наблюдение за этими лицами устанавливается в течение 6 месяцев (максимальный срок инкубационного периода) от момента уничтожения больных животных и санации очага. Контактным лицам проводят лабораторное исследование и наблюдение каждые 2 месяца. При отсутствии жалоб по истечении указанного срока наблюдение в очаге прекращается. В случае появлении жалоб, следует провести углубленное обследование (посев крови, реакция Райта и др.).
— использование спецодежды (перчатки, фартук, сапоги) лицами, соприкасающимися с больными животными и животным сырьем при окотной кампании, захоронении выкидышей, сотрудников боен, шерстомоек и т. д.
Дальнейшее ведение [3,4,10]
Лица, переболевшие острым бруцеллезом, наблюдаются в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. Переболевшие лица подвергаются тщательному клиническому и серологическому обследованию инфекционистом в первый год через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев, а в течение второго года — через 6 месяцев.
Переболевших острым и подострым бруцеллезом с диспансерного учета снимают комиссионно в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечалось признаков хронизации процесса.
Больным хроническим бруцеллезом ежеквартально проводится тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта, пассивной гемагглютинации). Переболевшие хроническим бруцеллезом снимаются с диспансерного учета также, как лица с острым и подострым бруцеллезом.
Категория годности к воинской службе военнослужащих, проходящих воинскую службу по контракту, перенесших острую форму бруцеллеза с осложнениями, или рецидивы хронического бруцеллеза, определяется индивидуально[9].
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев после острого периода болезни (Мерке, Муялды, Яны-Курган, Алма-Арасан, Арасан-Капал и др.).
источник
1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года Протокол 16 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Острый и подострый бруцеллез. 2. Код протокола: 3. Код (ы ) МКБ- 10: А23 Бруцеллез А23.0 Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis А23.1 Бруцеллез, вызванный Brucellaabortus A23.2 Бруцеллез, вызванный Brucellasuis A23.3 Бруцеллез, вызванный Brucella canis A23.8 Другие формы бруцеллеза A23.9 Бруцеллез неуточненный 4. Сокращения, используемые в протоколе: CД суточная доза IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М IgА иммуноглобулины класса А peros перорально (внутрь) АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ВНС вегетативная нервная система ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ИФА иммуноферментный анализ НПВП нестероидные противовоспалительные средства ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения 1
2 ПНС ПЦР РА РХ СМЖ ССС ТМП-СМТ УЗДГ УЗИ ЦНС периферическая нервная система полимеразная цепная реакция реакция агглютинации Райта реакция агглютинации пластинчатая Хаддлсона спинномозговая жидкость сердечно-сосудистая система триметоприм-сульфаметоксазол ультразвуковая доплерография ультразвуковое исследование центральная нервная система 5.Дата разработки протокола: 2015 год. 6.Категория пациентов: дети, взрослые, в том числе беременные. 7.Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, акушер-гинекологи, невропатологи, урологи, ревматологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств: Классы рекомендаций: Класс I польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны Класс II противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения Класс IIа имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия Класс IIb польза / эффективность менее убедительны Класс III имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое 2
3 исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение[1,2,3]: Острый бруцеллез зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекает по типу токсикобактериемиемической инфекции, характеризуется ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами, полимикролимфаденопатией, гепато/гепатоспленомегалией, полиартронейромиалгиями с длительностью заболевания до 3 месяцев. Подострый бруцеллез следующая за острым бруцеллезом стадия болезни, с длительностью от 3 до 6 месяцев, характеризуется появлением очагового пораженияорганов и систем инфекционно-аллергического и септикометастатического характера на фоне клинических проявлений бактериемической инфекции (лихорадка, ознобы, поты, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия)с длительностью заболевания от 3 до 6 месяцев. При развитии острого бруцеллеза на сенсибилизированном фоне (в эндемичном регионе) отмечается раннее вовлечение в патологический процесс (в сроке до 3 месяцев) преимущественно опорно-двигательной, нервной, половой и других систем с развитием воспалительного процесса инфекционно-аллергического и септико-метастатического характера[2]. Бруцеллѐз человека это системная инфекция, вовлекающая в патологический процесс многие органы и ткани. 9.Клиническая классификация[2]: Клиническая форма Латентный бруцеллез (субклиническая форма, положительно реагирующие по серо- и/или аллергическим реакциям) Острый бруцеллез (длительность болезни до 3 Степень тяжести и стадия компенсации инфекционного процесса Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение месяцев) Подострый бруцеллез (длительность болезни от 3 до 6 месяцев) Хронический бруцеллез Компенсация Органопатология (очаговые проявления) — — Опорно-двигательный аппарат: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит, фиброзит, периостит, перихондрит, остеохондроз и т.д. 3
4 (длительность болезни свыше 6 мес.): Первичнохроническийбруцеллез (отсутствие острой фазы при хроническом течении болезни); Вторично-хронический бруцеллез (следующая после острого и\или подострого бруцеллеза стадия болезни) Остаточные явленияперенесенно го бруцеллеза (наличие дегенеративнодистрофических изменений в тканях при отсутствии в организме возбудителя) Повторный бруцеллез (с указанием формы): суперинфекция повторное заражение на фоне продолжающегося инфекционного процесса; реинфекция повторное заражение после завершения предшествующего инфекционного процесса (трудоспособность сохранена) Субкомпенсация (трудоспособность снижена) Декомпенсация (трудоспособность утеряна) — В зависимости от клинической формы Острый бруцеллез Подострый бруцеллез Вторичнохронический бруцеллез Первичнохронический бруцеллез Нервная система ЦНС: менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д. ПНС: неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д. ВНС: вегето-сосудистая дистония, метеочувствительность, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д. Психобруцеллез: астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д. Органы чувств: невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д. ССС: миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит,тромбофлебит и т.д. Половая система: орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д. Мочевыделительная система: гломерулонефрит и др. Дыхательная система: бронхит, пневмония редко. Пищеварительная система: гепатит, холецистит, гастрит редко Примерная формулировка диагноза[2]: Острый бруцеллез, среднетяжелое течение. Полиартралгия. (РА-1:200, РХ-резко положительная). Острый бруцеллез, среднетяжелое течение. Артрит левого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава (РА-1:100, РХ-положительная, ИФА IgM положительные). Острый бруцеллез, тяжелое течение. Суперинфекция на фоне первичнохронического бруцеллеза. Двухсторонний сакроилеит. Остеохондроз поясничнокрестцового отдела позвоночника. Артроз правого коленного сустава (РА-1:100, РХ-положительная, ИФА IgG положительные). Подострый бруцеллез, тяжелое течение. Серозный менингит (ПЦР Brucellaspp.) 4
5 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2]: 10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; реакция Райта; реакция Хеддльсона; ИФА для обнаружения противобруцеллезных антител Ig классов М, G, А Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: рентгенография органов грудной клетки (дифференциальная диагностика с туберкулезом легких); рентгенография пораженных суставов и позвоночника Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимыена стационарном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой,алт, АСТ, глюкоза); посев крови в транспортную среду (для выделения гемокультуры бруцелл); реакция Райта; реакция Хеддльсона; ИФА для обнаружения противобруцеллезных антител Ig классов М, G,А; ПЦР крови для детекции ДНК Brucellaspp.; УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ЭКГ; ЭхоКГ; посев крови на стерильность (сепсис); спинномозговая пункция; осмотр глазного дна (при нейробруцеллезе); УЗДГ сосудов головного мозга (при васкулите сосудов головного мозга); КТ, МРТ (дифференциальная диагностика с ОНМК, онкологическими заболеваниями головного мозга). 5
6 10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится. 11. Диагностические критерии[1,2,3]: 11.1 Жалобы: повышение температуры, озноб, потливость; боли костно-суставные, нервно-мышечные, боли в пояснице (полиартронейромиалгии «летучего» характера); отечность, покраснение и ограничение движений в области пораженных суставов; слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности; головная боль; метеочувствительность. Анамнез: острое начало с озноба и повышения температуры во второй половине дня и последующим потоотделением (ночью) при еѐ снижении; относительно удовлетворительное самочувствие в начале заболевания; присоединение интоксикации (головная боль, слабость, снижение веса)при длительности заболевания более 2-3 недель; Эпидемиологический анамнез: участие в окотной кампании; уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот); забой животных и разделка туш, потрошение кишок; контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, лимфатические узлы, кишки и т.д.); употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог); употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.); обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль, каракульча); стрижка овец; работа с шерстью животных, первичная обработка, вычесывание пуха и т.д.; уборка помещений для животных; производство мясокостной муки; работа на мясокомбинате, мясных рынках; работа на молочных фермах, заводах; работа поваром, шашлычником; эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей Физикальное обследование: в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь; в период лихорадки: гиперемия лица, горячая кожа, тахикардия, гипотония; 6
7 в период апирексии: общий и локальный (ладоней и стоп) гипергидроз; увеличение печени; полимикроаденопатия: пальпируются все группы лимфатических узлов, мелкие, безболезненные; увеличение селезенки ( в 30% случаев); При тяжелом течении болезни: упорная головная боль (при менингите бруцеллезной этиологии); поражение черепно-мозговых нервов (при развитии энцефалита). При развитии острого бруцеллеза (ре- и суперинфекции) на фоне хронического бруцеллеза возможно развитие органопатологии (см.классификацию): при длительности болезни более 3 месяцев боли, отек, гиперемия, локальная гипертермия, ограничение движений в пораженных суставах (чаще крупных, но могут во всех без исключения вплоть до височно-челюстного, межпозвоночных, межфаланговых и т.д.), сочленениях (крестцово-подвздошном, ключичноакромиальном и др.), позвоночнике (спондилодисциты, спондилиты, спондилоартриты); боли, отек, гиперемия, местная гипертермия яичек и его придатков (одно-или двухстороннее); Клинико-эпидемиологические особенности бруцеллеза у детей[4]: ведущий путь заражения у детей алиментарный (употребление некипяченого молока и других молочных продуктов); преобладает постепенное начало болезни; у 1/3 больных отсутствует лихорадка; преобладает субфебрильный тип лихорадки; чаще наблюдаются бледность кожи, сыпь различного характера (папулы, пятна, розеолы, петехии, эритема %); реже увеличиваются лимфатические узлы; изменения со стороны костно-суставной системы менее выражены. Реже поражаются: подвздошно-крестцовые сочленения; периферическая нервная система; мочеполовая система основной исход выздоровление, реже хронизация процесса; отсутствует резидуальная форма (остаточные явления бруцеллеза) Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ). Изменения более выражены в зависимости от тяжести. ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) 7
8 Биохимические анализы крови: повышение уровня аминотрансфераз, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии — редко); анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии). Специфические методы: Выделение культуры BrucellaSpp. (из крови). Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Учитывая трудности доставки посевов крови больных из отдаленных сельских районов в бактериологическую лабораторию, рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объѐмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Количество бруцелл, находящихся в крови больного при посеве, через 5-7 суток увеличивается в 9 раз. Использование транспортной среды дало ряд преимуществ: значительно упрощена доставка образцов крови; обеспечена еѐ безопасность; сохранена стерильность посевов; в 3 раза повысился объѐм бактериологической диагностики в ранние сроки болезни, в 2 раза сократился срок выделения культур. В итоге высеваемость культур бруцелл достигла 60-70%.Обычно культуры бруцелл из крови положительны до 4- го дня инкубации, большинство культур крови — между 7 и 21, и только 2% — после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до того, как выдать отрицательный результат. Гемокультура чаще выделялась от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями. Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта 9 небольшой концентрации. Отрицательные результаты говорят против активности бруцеллѐза, но положительные не всегда достаточно надѐжно подтверждают диагноз заболевания.для диагностической оценки результатов реакции Хаддлсона рекомендуется следующая схема: а) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки реакция «отрицательная»; б) агглютинация в первой дозе 0,04 мл сыворотки результат «сомнительный»; в) агглютинация на 2+, 3+ во второй или третьей дозах (0,02 0,01 мл сыворотки) результат «положительный», г) агглютинация на 4+ во всех дозах сыворотки результат «резко положительный». При постановке реакции пластинчатым методом диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции. Положительный результат ИФА с бруцеллезным антигеном класса IgМ (острый бруцеллез), IgG, IgA (при супер-и реинфекции на фоне хронического бруцеллеза). ИФА в сравнении с вышеперечисленными серологическими тестами имеет ряд преимуществ, основными их которых являются высокая чувствительность, возможность автоматизации постановки и учета, высокая информативность и относительная простота постановки реакции при наличии коммерческих препаратов. Чувствительность ИФА превышает РА при всех формах бруцеллеза. Положительный результат ПЦР крови (в режиме реального времени)является наиболее чувствительной и специфичной. При использовании ПЦР можно сразу идентифицировать виды и биовары бруцелл, а также вакцинные штаммы. Для проведения анализа можно использовать любые биопробы: кровь, биологические жидкости, молоко животных и т. п. Кроме того, ПЦР может быть использован для контроля излеченности и ранней диагностики рецидива Инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия; рентгенография суставов и позвоночника (признаки артрита, спондилита, остеохондроза и др.); ЭКГ(нарушение ритма и проводимости); ЭхоКГ (очаговый миокардит, эндокардит); УЗДГ (нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, компрессионный синдром за счет остеохондроза позвоночника); КТ (дисциркуляторная энцефалопатия); МРТ позвоночника (по показаниям: спондилит, спондилодисцит, остемиелит, эпидуральный натечник) Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога (нейробруцеллез); консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отеке мозга, поражении органов зрения); консультация уролога (орхит, орхоэпидимит); консультация гинеколога (беременные, нарушение менструального цикла, бесплодие, сальпингоофориты); 9
10 консультация реаниматолога (нарушение сознания при менингите/менингоэнцефалте бруцеллезной этиологии); консультация физиотерапевта (для определения показаний к физиотерапии) Дифференциальный диагноз: Дифференциальная диагностика: полиморфизм клиники бруцеллеза, а также стереотипность ответной реакции организма при ряде инфекционных болезней, особенно на первоначальном этапе развития инфекционного процесса, затрудняют клиническую диагностику. Необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой. Характерная выраженность клинических симптомов (высокой температуры тела) при относительно удовлетворительном самочувствии. Необходимо обязательно учитывать эпидемиологические данные и верифицировать диагноз лабораторными исследованиями. Алгоритм дифференциальной диагностики острого бруцеллеза [1] Генерализованная лимфаденопатия Лихорадка,симптомы интоксикации Тонзиллит,нейтропения Инфекционный мононуклеоз Поражение суставов, мышц, периферической нервной системы Крупнопятнистая экзантема энантема, конъюнктивит Корь Бруцеллез Длительный субфебрилитет мезаденит Мелкопятнистая экзантема, удовлетворительное самочувствие Токсоплазмоз Длительное,прогрессирующее течение, изменения крови Краснуха Ринофарингит, конъюнктивит Заболевание крови, необходима консультация гематолога Аденовирусная инфекция 10
11 Преобладает ларингит Парагрипп Розеолезная сыпь с 7-го дня, гепатолиенальный синдром Брюшной тиф Немотивированная лихорадка, потеря веса, диарея свыше 3мес Обследовать на ВИЧ-инфекцию Тяжелое,быстро п/р течение Возможен острый лейкоз Диагностический алгоритм острого бруцеллеза Острый бруцеллез подозревается при наличии у пациента: Острое развитие заболевания Ремиттирующая лихорадка (ознобы, потливость) Полиартронейромиалгии Полимикроаденопатия Гепатоспленомегалия Необходимо выяснить Эпидемиологический анамнез Дифференциальная диагностика с Диагноз вероятен 11
12 Посев крови в транспортную среду РА, РХ ИФА IgM,G,A ПЦРкрови -тифо-паратифозными заболеваниями -гриппом -лептоспирозом -Ку-лихорадкой -орнитозом -зоонозным хламидиозом -лейшманиозом -геморрагическими лихорадками -инфекционным мононуклеозом -острым токсоплазмозом -малярией -сепсисом -лимфогранулематозом -ревматизмом -ревматоидным артритом -болезнью Бехтерева -подагрой и др. «Бруцеллез» Стандартное определение случая острого бруцеллеза[5] Предположительный случай: Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой со значительными дневными перепадами, продолжающейся более 5 дней и характеризующееся как минимум 4-мя из следующих признаков: ознобы и поты; повышенная утомляемость и общее недомогание; увеличение печени; костно-суставные и нервно-мышечные боли; полиаденопатия. Вероятный случай: случай, соответствующий предположительному и наличии как минимум одного из следующего: участие в окотной кампании; контакт с животными; разделка и приготовление мяса; употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства; употребление недостаточно термически обработанного мяса; эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей; положительный результат реакции агглютинации; 12
13 Подтвержденный случай: ставится при наличии не менее одного из следующего: выделение BrucellaSpp. из пробы крови или другого клинического материала; положительный результат ПЦР в реальном времени; титр агглютинирующих антител к Brucella в одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания >/= 1:200 или как минимум двухкратное увеличение титра титр агглютинирующих антител 14 связи с внутриклеточной локализацией возбудителя. В связи с этим, необходимо адекватная антибактериальная терапия с соблюдением схемы и сроков лечения для предупреждения развития резистентности возбудителя. Бруцеллы медленно растут на питательных средах, результат бактериологического исследования и определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам выдается через 45 дней [2]. Поэтому данные по чувствительности бруцелл к антибиотикам можно использовать при втором курсе лечения (по показаниям). Таким образом, рекомендуется комбинация 2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл с продолжительностью лечения не менее 45 дней Немедикаментозное лечение[2]: Режим полупостельный, при развитии менингита/менингоэнцефалита бруцеллезной этиологии — постельный. Диетотерапия. Стол 13 на весь лихорадочный период с последующим переводом на Стол Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия [6] Категория лиц Стандартная схема лечения 15 8-18 лет стрептомицин15-20 мг/кг массы тела/сут.в 2-3приѐмав\м (максимальная суточная доза для детей 0,5 г, для подростков 1 г) 14 дней +рифампицин* СД8-10 мг/кгмассы тела/ сутки в 2-3приѐмаperos 45 дней 18 лет Доксициклин 100 мг 2 р\д 45 дней +ципрофлоксацин 0,5 г 2 р\д 45 дней При нейробруцеллезе (менингит, менингоэнцефали т), эндокардите Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ +доксициклин 200 мг\сут в 2 приема peros 45 дней Доксициклин 200 мг\сут в 2 приема peros45 дней+ ципрофлоксацин 1000 мг\сут в 2 приема Триметопримсульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6-8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней или Офлоксацин от 8 до 12 лет по 200мг мг 2 р\д — 45 дней, от 12 до18 лет по 400 мг 2 р\д — 45 дней + рифампицин 8-10 мг/кг массы тела/ сутки-в 2-3 приема peros 45 дней Ципрофлоксацин СД 1,0 г в 2 р\д45 дней + рифампицин* СД 600 мг 2 р\д 45 дней Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ) СД8/40 мг/кг, в 2 приема peros 6-8 нед. +рифампицин 900 мг\сутperos 6 нед. Доксициклин 200 мг\сут в 2 приема peros 45 дней+стрептомици н 1.0 г\сут в\м 14- суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 3 раза в сутки. Доксициклин 200 мг\сутв 2 приема peros45 дней+ гентамицин СД 3-5 мг\кг массы тела/ сутки 2 раза в\м дней Офлоксацин 400 мг 2 р\д — 45 дней +рифампицин* г/сут в 2-3 приема 45 дней — 15
16 +Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ)peros6-8 недель Беременные Рифампицин* 900 мг\сут в 3приема peros 45 дней 21 дней +рифампицин мг/сут peros6-8 недель Триметопримсульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 5 мг/кг по ТМП в 2 приема peros 45 дней — Патогенетическое лечение: Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести инфекционного процесса больным назначается обильное питье из расчета мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. При тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствора декстрозы, натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0)и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворовв соотношении 3-4:1 в общем объеме мл в течение 3-7 дней; Нестероидные противовоспалительные препараты: при полиартронейромиальгиях, внутрь и местно течение 2-4 недель; один из ниже перечисленных препаратов: диклофенак натрия 50 мг 3 раза в день [УД А]; нимесулид 100 мг 2 раза в день [УД В]; ибупрфен 200 мг 3 раза в сутки [УД А]; диклофенак гель наружно (3-4 раза в день) [УД А]. При наличии очаговых воспалительных проявлений в течение 4-6 недель диклофенак натрия внутримышечно в течение 10 дней, затем диклофенак или нимесулид, или ибупрофен внутрь и местно: для детей: ибупрофен средняя разовая доза составляет 5 10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Детям старше 12 лет внутрь, в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сут. 16
17 Стероидные противовоспалительные средства (преднизолон или дексаметазон в инъекционной форме) при поражениях ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, миелит) дней, орхитах/орхоэпидимитах дней. Десенсибилизирующие средства в течение 10 дней (хлоропирамин или тавегил или цетиризин или лоратадин) Профилактика НПВП-гастропатий: гастропротекторы (омепразол) на период использования НПВП Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Антибактериальная терапия (продолжение схемы, назначенной в стационаре); НПВП при наличии очаговых воспалительных проявлений, внутрь и местно; Гастропротекторы (омепразол) на период использования НПВП; Коррекция дисбиоза кишечника: Bifidobacteriumlongum по 1-2 капсулы 3 раза в день (назначается после завершения курса антибактериальной терапии). Лечение грибковой инфекции (по показаниям): флуканозол 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней или 100 мг через день 3. Детям 3-6 мг/кг сутки 1 раз в день в течение 7 дней Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Перечень основных лекарственных средств: п\п Лекарственное средство Доказательный уровень 1. Доксициклин B 2. Рифампицин * B 3. Ципрофлоксацин B 4. Пефлоксацин B 5. Гентамицин B 6. Стрептомицин B 7. Офлоксацин B 8 сульфаметоксазол + триметоприм B Примечание: * — применение в Республике Казахстан только для лечения беременных и неэффективности других схем терапии. Перечень дополнительных медикаментов: диклофенак натрия, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл; мазь, гель [УД В]; нимесулид, 100 мг [УД В]; преднизолон, 25 мг/мл, 30 мг/мл, для наружного применения 0,5% [УД В]; 17
18 дексаметазон, 0,4% [УД В]; натрия хлорид, 0,9%- 500,0 [УД В]; натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0, [УД В]; меглюмина натрия сукцинат, 400,0 [УД В]; Bifidobacteriumlongum, для приема внутрь; лоратадин, 10 мг, 5 мг/5 мл; [УД В]; супрастин, 25 мг, 20мг/1 мл [УД В]; клемастин, 1 мг [УД В]; омепразол, 20 мг [УД С]; флуконазол, 50, 100 мг [УД А] Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не показано Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: В острой и подострой стадиях бруцеллеза после нормализации температуры и стихания острых воспалительных явлений в суставах можно применять физиотерапевтические методы лечения в зависимости от локализации и степени выраженности очаговых проявлений ежедневно или через день 10 процедур: ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс) по 1,5-2 мин.; диадинамические токи (ДДТ) ежедневно по 4-10 мин.; электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств; ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств; УВЧ-терапия по 7-15 мин. ; микроволны по 7-15 мин.; лазеротерапия; светотерапия плоскополяризованным некогерентным светом (длина волны нм) Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не показано Другие виды лечения, оказываемые на скорой медицинской помощи: не показано Хирургическое вмешательство Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не показано. 18
19 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не показано Профилактические мероприятия Вакцинация людей против бруцеллеза в Республике Казахстан была отменена[3]. Обязательному обследованию на бруцеллез реакциями Хеддельсона и Райта подлежат [3,9,10]: граждане, работающие в животноводстве и имеющие скот в личных хозяйствах, перед призывом на срочную воинскую службу [9]; доноры, ткани, органы и другие биологические материалы; при поступлении на работу и далее ежегодно: животноводы и члены их семей; временно привлеченные работники, занятые обслуживанием скота, строители, механизаторы, привлекаемые к работе в животноводческих хозяйствующих субъектах; постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продукции животноводства; рабочие каракулевых, кожевенных заводов, фабрик первичной обработки шерсти, малых предприятий по обработке шкур, шерсти; медицинский, ветеринарный и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл, зараженным материалом, вакцинными препаратами; лица с первично-латентным бруцеллезом и положительно реагирующие на бруцеллез по серологическим реакциям. В случаях неполного охвата диспансеризацией до начала работ временно привлеченный контингент подлежит обследованию в первые 10 календарных дней пребывания в очаге, поскольку при свежем инфицировании гуморальный ответ развивается позже этого срока. При этом медицинский работник составляет список фактически привлеченных к сакману лиц. Диспансеризация перечисленного контингента проводится не только в официально объявленных неблагополучными по бруцеллезу хозяйствующих субъектах, но и в благополучных. Лица, положительно реагирующие на бруцеллез, больные с клиническими проявлениями, характерными для бруцеллезной инфекции, подлежат углубленному медицинскому осмотру с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений (инфекционист, невропатолог, гинеколог, уролог, хирург). Уточнение или подтверждение диагноза проводится в инфекционных стационарах (отделении, больнице) врачом-инфекционистом. Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания», учетная форма 307/У. 19
20 Профилактические медицинские осмотры постоянных животноводов и временно привлеченных в животноводство лиц следует проводить в течение 1-2 месяцев после завершения окота и отела сельскохозяйственных животных (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона). Постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продукции животного происхождения подлежат диспансерному обследованию после массового убоя животных и убоя животных на санитарных бойнях в течение четвертого квартала каждого года (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона). В диспансерную группу включаются рабочие тех цехов, которые связаны с риском заражения. Рабочие каракулевых, кожевенных заводов, малых предприятий по обработке шкур, шерсти, а также медицинский, ветеринарный и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл, подлежат диспансерному обследованию 1 раз в год (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона). Лица с первично-латентным бруцеллезом и положительно реагирующие на бруцеллез по серологическим реакциям подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года с периодичностью обследования 1 раз в квартал. В случае нарастания титра серологических реакций они повторно обследуются 1 раз в 2 месяца (при установлении диагноза назначается лечение). В случае появления жалоб, напоминающих бруцеллез, следует провести углубленное исследование (посев крови, общий анализ крови и мочи, повторная постановка реакций Хаддлсона и Райта, почасовое измерение температуры) и направить на консультацию к инфекционисту. При отсутствии жалоб в конце диспансерного срока проводят исследование крови в реакции Райта, и при отрицательном результате наблюдение прекращается. Все лица, имевшие контакт в очаге с животными личного хозяйства, включая детей, подлежат немедленному обследованию (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона) по указанию территориального подразделения ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинское наблюдение за этими лицами устанавливается в течение 6 месяцев (максимальный срок инкубационного периода) от момента уничтожения больных животных и санации очага. Контактным лицам проводят лабораторное исследование и наблюдение каждые 2 месяца. При отсутствии жалоб по истечении указанного срока наблюдение в очаге прекращается. В случае появлении жалоб, следует провести углубленное обследование (посев крови, реакция Райта и др.). Основным профилактическим мероприятием в условиях отсутствия вакцинации является строгое соблюдение санитарно-гигиенических навыков для исключения риска супер- и реинфицирования в очагах бруцеллеза: кипячение или пастеризация молока; пастеризация молочных продуктов; термическая обработка мяса; использование перчаток при разделке сырого мяса; 20
21 использование раздельных ножей, досок для сырого мяса; использование спецодежды (перчатки, фартук, сапоги)лицами, соприкасающимися с больными животными и животным сырьемпри окотной кампании, захоронении выкидышей, сотрудников боен, шерстомоек и т. д Дальнейшее ведение[3,4,10]. Лица, переболевшие острым бруцеллезом, наблюдаются в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. Переболевшие лица подвергаются тщательному клиническому и серологическому обследованию инфекционистом в первый год через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев, а в течение второго года — через 6 месяцев. Переболевших острым и подострым бруцеллезом с диспансерного учета снимают комиссионно в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечалось признаков хронизации процесса. Больным хроническим бруцеллезом ежеквартально проводится тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта, пассивной гемагглютинации). Переболевшие хроническим бруцеллезом снимаются с диспансерного учета также, как лица с острым и подострым бруцеллезом. Категория годности к воинской службе военнослужащих, проходящих воинскую службу по контракту, перенесших острую форму бруцеллеза с осложнениями, или рецидивы хронического бруцеллеза, определяется индивидуально[9]. Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев после острого периода болезни (Мерке, Муялды, Яны-Курган, Алма-Арасан, Арасан- Капал и др.). 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: отсутствие клинических проявлении острого бруцеллеза (проявлений токсикобактериемической инфекции- лихорадки, потливости); регресс воспалительных проявлений (отечности, гиперемии, боли при пальпации и движении в суставах); негативация ПЦР. Выявление ДНК бруцелл в крови пациента после окончания курса этиотропного лечения является показателем несостоятельности эрадикации бруцелл из внутренней среды макроорганизма и статистически значимым предиктором развития рецидива заболевания; результаты серологических методов исследований не являются критерием эффективности лечения, так как титры противобруцеллезных антител могут нарастать после лечения и сохраняться длительное время). III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА. 16. Список разработчиков протокола: 21
22 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория. 2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней 3) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. 4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна — главный эксперт по клинической фармакологии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии». 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензенты: Кульжанова Шолпан Адылгазиевна доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. (Серия «Национальные руководства»). 2.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты.-алматы, 2002 г.-352 с. 3. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях: Практическое руководство / С.А.Амиреев, Т.А.Муминов, Б.Л. Черкасский и др. Алматы, 2014, 1 том. 4. Л.А. Муковозова, Ш.А. Кулжанова «Бруцеллез: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация» Методические рекомендации, Астана, 2006, 38с. 5. «Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК 623 от 15 декабря 2006 года. 6. Corbel M.J. Brucellosis in humans and animals / UN FAO; World Organisation for Animal Health; WHO, p. 7. Этиотропная терапия острого бруцеллѐза(методические рекомендации)/ Сыздыков М. С., Кузнецов А. Н., Бердалиева Ф. А. и др.- Алматы, с. 8. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения/фарматека
23 9. Приказ Министра обороны Республики Казахстан от 29 января 2013 года 37 «Об утверждении требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в Вооруженных Силах, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан». 10. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 25 февраля 2015 года 136 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарноэпидемиологические требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению особо опасных инфекционных заболеваний»». 23
источник