Кожно аллергическая проба при бруцеллезе

mForum.ws

Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина, В.В. Захлебаева

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОСВОЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

для врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов высших медицинских заведений образования ІІІ-ІV уровней аккредитации

Методические указания к освоению практических навыков по диагностике и лечению инфекционных болезней /Составители: Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина, В.В. Захлебаева. – Сумы: Изд-во СумГУ, 2009. – 62 с.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

^ СОДЕРЖАНИЕ С.

^ 1 ПРОВЕДЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПРОБ

Цель: диагностика бруцеллеза, орнитоза, токсоплазмоза, туберкулеза, туляремии, сибирской язвы.

Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы емкостью 1 мл, тонкие инъекционные иглы, аллергены, спирт, вата.

Методика: тому, кого обследуют, после тщательной обработки кожи спиртом и после его испарения с помощью шприца с тонкой инъекционной иглой вводят 0,1 мл аллергена внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Шприц держат почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен полностью войти в кожу и просвечиваться сквозь эпидермис. На месте инъекции образуется белесоватая папула типа ’’лимонной корки’’, которая рассасывается через 10-15 мин.

А

Рис. 1 — Техника проведения кожной аллергической пробы (А) и ее оценивания (В)

^ 1.1 Кожная аллергическая проба с бруцеллином (реакция Бюрне при бруцеллезе)

Через 24 часа после введения бруцеллина в месте введения образуются выраженный болезненный отек и покраснение кожи. Реакция считается положительной, если воспалительный инфильтрат имеет размеры 3-6 см, больше 6 см – резко позитивной. Реакция Бюрне становится положительной через 1-2 недели от начала заболевания, но может быть положительной и у вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особенно важна проба для выявления латентного и хронического бруцеллеза.

^ 1.2 Кожная аллергическая проба с орнитином

Аллерген вводят внутрикожно по средней линии внутренней поверхности правого предплечья, контрольный препарат вводят внутрикожно в левое предплечье.

Результат оценивают через 24 часа. Через 6 часов после введения на месте инъекции образуется красное пятно, которое в месте введения контрольного препарата постепенно угасает и через 18-24 часа полностью исчезает. При положительной реакции в месте введения специфического аллергена отмечаются гиперемия и инфильтрат, выступающий над поверхностью кожи.

Оценка пробы: инфильтрат размером 0,3 х 0,5 см (+), 0,5 х 1 см (++), 1 х 3 см (+++), 2 х 4 см (++++). Положительная реакция появляется с первых дней заболевания и держится не менее 3 мес. от начала заболевания.

^ 1.3 Кожная аллергическая проба с токсоплазмином (для диагностики токсоплазмоза)

Для постановки пробы используют токсоплазмин.

Измеряют размеры покраснения и инфильтрата. Положительной реакцию считают в том случае, если через 48 часов после инъекции диаметр участка покраснения и инфильтрации был не менее 5 мм; резко положительной – 15- 30 мм, слабо положительной – 5-10 мм; отрицательной – менее 5 мм. При положительной реакции могут наблюдаться лихорадка, увеличение лимфоузлов. Эти проявления держатся 3-5 дней и потом исчезают бесследно.

^ 1.4 Кожная аллергическая проба с туберкулином (при туберкулезе)

Вводится доза 2 туберкулиновые единицы, которые содержатся в 0,1 мл стабилизирующего растворителя. Результат оценивается через 72 часа.

Регистрируют диаметр папулы. Зону гиперемии при этом не учитывают. При размере папулы 0-1 мм в диаметре реакция считается отрицательной, 2-4 мм – сомнительной, а 5 мм и более – положительной. Используется с целью отбора контингента для ревакцинации, диагностики туберкулеза.

^ 1.5 Кожная аллергическая проба с тулярином (при туляремии)

Для постановки кожной пробы при туляремии используют два вида аллергена: тулярин для накожного использования и тулярин для внутрикожного использования. Внутрикожную пробу с тулярином проводят по общей методике.

При положительной реакции на месте введения тулярина уже через 4-10 час появляются гиперемия и отек. Реакция учитывается через 24-48 часов.

Накожную пробу проводят в средней трети наружной поверхности плеча. Участок кожи протирают спиртом, ампулу тщательным образом взбалтывают и наносят каплю тулярина на подготовленный участок кожи. Осповакцинирующим пером через нанесенную каплю делают на коже 2 параллельные насечки длиной 8-10 мм на расстоянии 4-5 мм; плоской поверхностью пера каплю втирают в насечки. В случае положительной реакции вокруг насечек через 24 часа появляются покраснения и отек кожи, которые достигают максимума через 48-72 часа. Реакцию учитывают через 48 часов.

Реакцию считают положительной при размерах реагирующего участка кожи 0,5 мм (поперек сделанных насечек) и больше или при наличии вдоль насечек явного покраснения и отека (валика).

^ 1.6 Кожная аллергическая проба с антраксином (при сибирской язве)

Учитывается через 24 и 48 часов. Считается положительной при наличии через 24 часа гиперемии и инфильтрации кожи не менее 16 мм в диаметре, а через 48 часов – 8 мм. Эти проявления или только гиперемия должны сохраняться и через 48 часов.

Проба дает положительный результат уже после 5-го дня болезни. Положительная кожная проба не может считаться достоверным подтверждением диагноза сибирской язвы, если больной переболел сибирской язвой в прошлом или в течение последнего года был вакцинирован против сибирской язвы.

^ 2 МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ СЫВОРОТОК

Цель: лечение столбняка, ботулизма, дифтерии, лептоспироза, сибирской язвы, анаэробной инфекции (против газовой гангрены, противоботулиническая, противодифтерийная, противостолбнячная сыворотки, иммуноглобулины – противолептоспирозный, противосибироязвенный, антирабический).

Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы на 1 мл, 10 мл, 20 мл, инъекционные иглы, лечебные сыворотки, ватные шарики, спирт.

Методика: перед введением сыворотки проводится внутрикожная проба для выявления чувствительности к инородному белку. С этой целью используется стандартная сыворотка в разведении 1:100. Ее вводят в количестве 0,1 мл внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. При наличии чувствительности к данной сыворотке в месте введения возникают отек и покраснение кожи диаметром 1 см и больше.

При отрицательной реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Через 45±15 мин, если отсутствует реакция на предыдущее введение, внутримышечно вводится полная доза сыворотки (температура 36±1 ºС). За больным наблюдают на протяжении часа.

В случае положительной внутрикожной пробы, а также в случае реакции на подкожное введение 0,1 мл концентрированной сыворотки препарат используют только по жизненным показаниям. Проводят десенсибилизацию введением подкожно разведенной 1:100 сыворотки в дозе 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалом в 20 мин. Потом вводят 0,1 мл цельной сыворотки подкожно, через 30 мин — 1,0 мл, а дальше при отсутствии реакции вводят внутримышечно всю лечебную дозу.

3.1 ЗАБОР КРОВИ НА ГЕМОКУЛЬТУРУ

Цель: диагностика брюшного тифа, паратифов, генерализованых форм сальмонеллеза.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, одноразовый шприц на 10-20 мл, игла с достаточно широким просветом для внутривенных инъекций, стерильный пинцет, резиновый жгут, валик, спирт и раствор Люголя, стерильные ватные шарики, спиртовка, флаконы со стерильными средами накопления (10 % желчный бульон, среда Раппопорта).

Методика: рука больного отведена от туловища и повернута ладонью кверху. Под руку на уровне локтевого сустава подкладывают валик. На плечо в средней трети накладывают жгут. Кожу в участке локтевого изгиба обрабатывают спиртом.

^ Рис. 2 — Техника забора крови из локтевой вены

Шприцом берут кровь из локтевой вены. Нельзя водить поршнем по цилиндру шприца, чтобы не засосать воздушную флору. Чтобы предупредить бактерицидное действие крови, соотношения между засеянной кровью и средой должно быть 1:10. На первой неделе болезни кровь берется в количестве 10 мл, в каждую последующую неделю на 5 мл больше. У маленьких детей берут кровь из пальца, пятки, мочки уха. Вынимают пробку из флакона с питательной средой, обжигают в пламени спиртовки устье флакона, пинцетом снимают иглу со шприца, сквозь канюлю кровь выливают в флакон, обжигают пробку, закрывают флакон. Если флакон со средой закатанный (заводской способ заготовки среды), то пробку не снимают, а прокалывают иглой с соблюдением правил асептики.

^ 3.2 ЗАБОР КРОВИ НА СТЕРИЛЬНОСТЬ

Цель: диагностика лихорадки неясного генеза, сепсиса.

Оснащение: такое же, как при заборе крови на гемокультуру, но вместо сред с желчью используют сахарный бульон и среды для роста анаэробов (среда Китта-Тароцци).

Методика: кровь в количестве 10 мл по вышеупомянутой методике берут из локтевой вены и засевают в 100 мл сахарного мясо-пептонного бульона.

Рис. 3 — Среда накопления и одноразовый шприц

^ 3.3 ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показания: серологическая диагностика инфекционных болезней.

Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы на 5-10 мл, иглы для инъекций с широким просветом, стерильные пробирки, ватные шарики, спирт, резиновый жгут, валик.

Методика: для серологического исследования кровь берут натощак (для предупреждения помутнения сыворотки) из локтевой вены в количестве 5-6 мл. Положения больного сидя или лежа. Рука отведена от туловища и повернута ладонью кверху. Под руку в области локтевого сустава подкладывают валик. На среднюю треть плеча накладывают жгут. Кожу в области локтевого изгиба смазывают спиртом. Шприцом из вены берут кровь, а затем выливают в стерильную пробирку.

Достоверные результаты серологической диагностики получают при исследовании „парных” сывороток крови больного, взятых в первые дни болезни (при госпитализации, при обращении к врачу) и через разные промежутки времени от начала болезни. Это дает возможность наблюдать динамику роста титра антител. Повышение титра антител во второй сыворотке в 4 раза и больше имеет диагностическое значение. При бактериальных инфекциях чаще используют реакции агглютинации (РА), пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГA), преципитации (РП), связывания комплемента (РСК); при вирусных – реакции торможения гемаглютинации (РГГА), задержки гемабсорбции (РЗГА), нейтрализации (РН). Используется иммуноферментный метод исследования (ИФА).

^ 3.4 ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: исследование содержимого билирубина и его фракций, активности ферментов, флокулярных проб и других биохимических показателей, которые имеют решающее значение в диагностике вирусного гепатита, а также для оценки функционального состояния печени, почек и других органов при различной патологии.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, вата, иглы, химически чистая посуда.

Методика: забор крови для биохимического исследования проводится натощак из вены в количестве 5-10 мл (в химически чистые пробирки, стерильность не нужна). Забор может осуществляться шприцом. При этом кровь должна стекать по стенке сосуда, а не капать, потому что при толчках возможно разрушение эритроцитов с последующим изменением показателей. Иглы и шприцы должны быть сухими, потому что возможен гемолиз. Последующее исследование проводится в биохимической лаборатории.

^ 4 ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА МАЛЯРИЙНЫЙ ПЛАЗМОДИЙ

Цель: обнаружение малярийного плазмодия в крови (в «толстой» капле или мазке) позволяет подтвердить диагноз малярии и определить вид возбудителя.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, эфир, вата, одноразовые иглы или иглы-скарификаторы, предметные стёкла, реактивы для окраски по Романовскому.

Методика: перед забором крови палец обрабатывают спиртом и эфиром. После прокола пальца первую каплю крови вытирают сухой марлевой салфеткой. Для получения «толстой» капли к вновь выступающей капле крови прикасаются сухим обезжиренным стёклышком в 2-3 местах и размазывают каждый из образованных отпечатков круговыми движениями до диаметра 1-1,5 см (можно углом другого стеклышка). “Толстую” каплю перед окрашиванием не фиксируют, высушивать нужно постепенно (без действия солнца и подогрева). Окрашивают на протяжении 20-25 мин 4-5 % водным раствором красителя Романовского. Тонкие мазки перед окраской обязательно фиксируют в течение 3-5 мин в этиловом или метиловом спирте. Цитоплазма плазмодия окрашивается в голубой цвет, ядро — в вишнево-красный. В препаратах можно увидеть малярийные плазмодии на разных стадиях развития, при этом в «толстой» капле оказывается значительное количество паразитов, что облегчает их обнаружение. Уточнение вида плазмодия возможно только по мазку, для этого необходимо знать форму и размеры эритроцитов, количество паразитов в эритроцитах.

А

Рис. 4 — Техника приготовления мазка (А) и “толстой” (В) капли крови

^ 5 ЗАБОР МАТЕРИАЛА (МОЧА, КАЛ, ЖЕЛЧЬ) ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: выявление возбудителя и выделение его в чистой культуре из разных биосубстратов от больного является подтверждением диагноза целого ряда инфекционных заболеваний. При брюшном тифе возбудитель может быть найден в крови, моче, испражнениях, желчи; при шигеллезе, эшерихиозе, сальмонеллезе, холере – из испражнений, рвотных масс и т. п.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, стерильная посуда для забора материала, ватные тампоны, металлические петли, консерванты, спиртовка и питательные среды для выращивания возбудителя.

Методика: для получения достоверных результатов бактериологического исследования необходимо придерживаться таких правил:

• забор материала проводить до начала этиотропной терапии или после ее окончания (не раньше, чем через 48 часов);
• в посуде для сбора материала не должно быть даже следов дезинфицирующих веществ (с этой целью судна, горшки, банки и тому подобное обрабатывают кипячением или сухим жаром);
• посев на питательные среды желательно проводить у постели больного;
• при невозможности доставки материала в бактериологическую лабораторию в первые три часа после забора необходимо использовать консерванты (например, для испражнений смесь глицерина и физраствора в соотношении 3:7) или хранить материал в холодильнике (+ 4 °С).

Испражнения для бактериологического исследования собирают после акта дефекации в чистое судно или горшок, откуда с помощью стерильного шпателя в количестве 3-5 г переносят в стерильную пробирку. Забор материала может быть осуществлен во время ректороманоскопии. Во всех случаях необходимо направлять для исследования не только испражнения, но и патологические примеси (слизь, гной) в них.

Мочу для бактериологического исследования собирают в стерильную пробирку в количестве 10-20 мл после предыдущей обработки внешних половых органов. У мужчин возможен забор мочи во время естественного мочеиспускания, у женщин – с помощью стерильного катетера.

Желчь собирают во время дуоденального зондирования в отдельные стерильные пробирки все порции желчи (А, В, С) по 10-20 мл. Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, наполняют пробирки непосредственно через зонд или путем отсасывания желчи из зонда стерильным шприцом. В зависимости от предусмотренного заболевания материал от больного сеют на разные питательные среды – простые (мясо-пептонный бульон и агар), среды обогащения (щелочная пептонная вода для холерного вибриона), элективные (желчный бульон для сальмонелл), дифференционные (Эндо, Левина, Плоскирева для кишечных бактерий).

^ 6 ЗАБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИРУСЫ

Цель: выявление возбудителя в различном материале, взятом от больного для подтверждения диагноза инфекционного заболевания.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, стерильная посуда для взятия материала, ватно-марлевые тампоны, посуда с питательными средами, спиртовка, термосы со льдом, чашки Петри.

Методика: материал для исследования должен быть получен в наиболее ранние сроки в остром периоде заболевания. Чтобы пробы не высыхали при транспортировке, их помещают в среду, которая содержит буферный раствор, специфический для каждого вируса, белок как защитный фактор и антибиотики. Среду готовят заблаговременно и хранят в пробирках по 2 мл в холодильнике.

При респираторных инфекциях для выявления вирусов исследуют мазки из носа и глотки, носоглоточные смывы, мокроту, кровь, спинномозговую жидкость. В случае смерти больного исследуют секционный материал из легких, трахеи и бронхов.

Для выявления вируса гриппа мазок со слизистой оболочки носа и задней стенки глотки берут сухим ватно-марлевым тампоном, не касаясь языка, и помещают в пробирку, которая содержит 2 мл физраствора NaCl и 1 % бычьей сыворотки.

При подозрении на респираторно-синцитиальную инфекцию материал берут тампоном из носа и зева и переносят в пробирку с раствором ХЕНКСА, который содержит 0,5 % раствор желатина или 5 % раствор подогретой куриной сыворотки. Важно, чтобы среда, которая используется для забора материала, имела нейтральную рН и антибиотики из расчета 400 ЕД/мл пенициллина и 200 ЕД/мл стрептомицина. Материалы от больных доставляют в термосе со льдом. Тампоны тщательным образом прополаскивают в среде транспортировки, отжимают и удаляют; смывы центрифугируют при 2000 об/мин 5-10 мин. Надосадочную жидкость используют для заражения куриных эмбрионов и культуры клеток, из осадка изготовляют препараты для иммунофлюоресцентного исследования.

А

Рис. 5 — Забор материала из ротоглотки (А) и носа (В)

Кровь для серологического исследования берут в острый период заболевания на 1-2-й день или через 2-3 недели после начала заболевания сухим стерильным шприцом в количестве 5 мл. После отделения сыворотки ее отсасывают, освобождают от эритроцитов и хранят в закрытых ампулах на холоде, лучше в замороженном виде (при t — 10-20 ˚С).

Спинномозговую жидкость берут при люмбальной пункции, центрифугируют и обрабатывают как носоглоточные смывы.

Кусочки органов (легкие, трахея, бронхи) трупов получают во время секции стерильно и в чашках Петри доставляют в лабораторию. Ткани отмывают от крови, измельчают и готовят 10 % суспензию в физрастворе. Центрифугируют 10-15 мин при 3000 об/мин. К надосадочной жидкости добавляют антибиотики и после 30-60 минут контакта при комнатной температуре используют для заражения куриных эмбрионов или культуры клеток. Хранить суспензии можно в замороженном состоянии при температуре — 20 ˚С. На пробирку или чашку с материалом наклеивают этикетку с отмеченными фамилией, именем, отчеством больного, дату забора материала, также должна быть короткая выписка из истории болезни с диагнозом. Материал, который поступил в лабораторию, регистрируется и сохраняется в холодильнике при 4˚ С или в замороженном состоянии при 20 ˚С ниже нуля.

Цель: с диагностической и лечебной целью при менингитах (разной этиологии), при назначении антикоагулянтной терапии больным с инсультом, субарахноидальных кровоизлияниях, эпилептическом статусе.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, шприц, малая игла для анестезии кожи, пункционная игла с мандреном, стеклянная трубка с канюлей, зажимом, раствор новокаина, спирт, йод, стерильные салфетки, пробирки.

Методика: пункция проводится в лежачем положении на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами, наклоненной вперед головой. Пункцию проводят между остистыми отростками третьего и четвертого или пятого поясничных позвонков. Ориентиром для места пункции является линия, которая соединяет гребни подвздошных костей и отвечает остистому отростку четвертого поясничного позвонка. Участок пункции обрабатывают раствором йода, а затем спиртом.

Для обезболивания применяют хлорэтил или инфильтрируют место прокола раствором новокаина. Игла для люмбальной пункции должна иметь длину 9-12 см и хорошо подобранный мандрен. Она вводится между остистыми отростками по средней линии по ходу позвоночника, угол между иглой и поверхностью кожи 75-80 ˚. Введение иглы продолжается до преодоления сопротивления связки и твердой мозговой оболочки, после чего возникает ощущение «провала». После этого можно осторожно извлечь мандрен. Обычно из иглы появляется цереброспинальная жидкость.

^ Рис. 6 — Техника проведения люмбальной пункции

В случае ее отсутствия мандрен нужно вставить обратно, а иглу осторожно продвинуть вперед или назад, после чего мандрен опять вынуть. При неудаче пункцию повторяют. Для исследования не рекомендуется брать больше 1-2 мл цереброспинальной жидкости (обязательно для бактериологического, вирусологического, клинического и биохимического исследования ликвора). После пункции место прокалывания обрабатывается раствором йода и налагается стерильная наклейка.

Цель: промывание желудка с лечебно-диагностической целью показано при пищевых токсикоинфекциях, пищевом отравлении, отравлении медикаментами или химическими веществами, при пилоростенозе, химических ожогах.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, желудочный зонд, переходник с диаметром 1 см и 4-5 см длиной, резиновая трубка длиной 1 м, стеклянная или пластиковая лейка, которая имеет емкость 0,5 л, клеёнчатые передники, раствор для промывания (вода, 2 % раствор пищевой соды, 3 % раствор борной, уксусной, лимонной кислот), 5-10 % раствор новокаина или 2 % раствор дикаина, стерильные баночки.

Методика: процедуру выполняет врач с помощью медицинской сестры. При удовлетворительном состоянии больного его сажают на стул, прислоняя к спинке стула спиной. Голова должна быть слегка наклонена вперед. Перед промыванием ротовую полость больного очищают от слизи и рвотных мас, снимают зубные протезы, ослабляют тесную одежду. Зонд, хорошо смазанный вазелином или подсолнечным маслом, вводится по задней поверхности глотки.

Нужно убедиться, что зонд попал в желудок, а не в трахею (при правильном введении больной дышит свободно, нет кашля, в лейке появляется содержимое желудка). Больного необходимо предупредить, что зонд нельзя сжимать зубами. В лейку медленно вливают до 0,5 л чистой воды комнатной температуры и поднимают ее так, чтобы вода попала в желудок. Когда уровень воды достигает шейки лейки, ее опускают ниже уровня желудка и переворачивают, забирая при этом порцию промывной воды для бактериологического, клинического и биологического исследований.

А

В

Рис. 7 — Введение толстого зонда (А) и промывание желудка (В)

Процедуру повторяют, но уже с добавлением лечебных препаратов. Если после опускания лейки жидкость назад не вытекает, вероятно зонд забит плотным желудочным содержимым. Для возобновления его проходимости необходимо промыть зонд с помощью шприца Жане. Промывание продолжают до получения чистых промывных вод.

^ 9 ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Цель: диагностика дискинезий и воспаления желчных путей, забор желчи для бактериологического и паразитологического исследования.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки. Обязательным условием фракционного дуоденального зондирования является одновременное отсасывание желудочного содержимого, что возможно при использовании двуканального гастродуоденального зонда. Кроме последнего, необходимы штатив с пробирками, мерная пробирка, стерильные пробирки, шприц, 25 % раствор сульфата магния.

Методика: зондирование проводится натощак. Длину отрезка зонда, который вводят, определяют индивидуально, измеряя расстояние от резцов до пупка, к которой добавляют 15-17 см, чтобы олива достигла 12-перстной кишки. Больного усаживают на кушетку, слегка наклонив голову назад, и просят открыть рот. Олива зонда помещается на корень языка и больного просят глотать. Во время глотания зонд продвигают в пищевод, а затем в желудок на расстояние около 40 см от конца оливы.

После этого больного укладывают на правый бок, под который подкладывают высокий валик или подушку, чтобы олива в силу своего веса продвигалась в 12-перстную кишку. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, который ставится в изголовье больного. В положении лежа больной продолжает сам заглатывать зонд до нужной отметки. Как правило, через ворота желудка олива проходит через 2 часа. Для ускорения ее продвижения можно предложить больному походить 20-30 мин, медленно глотая зонд.

^ Рис. 8 — Техника проведения дуоденального зондирования

Дуоденальное содержимое каждые 5 мин собирают в отдельные пробирки. У здоровых людей после введения зонда открывается сфинктер Одди и выливается 15-20 мл светло-жёлтой желчи (порция А), которая является смесью желчи и секрета поджелудочной железы с кишечным соком. Эта первая, так называемая холедоховая фаза, в норме длится 10-15 мин. В течение следующих 3-6 мин (2-я фаза) сфинктер Одди сокращен – желчь не выделяется. 3-я фаза, собственно холедоховая, начинается через 5-7 мин после введения химического раздражителя (25 % раствора магния сульфата или 40 % раствора глюкозы) и заканчивается открытием сфинкера Люткенса-Мартынова; за 2-5 мин выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи (порция А1). Пузырная фаза отвечает опорожнению желчного пузыря на химический раздражитель. У здоровых людей она характеризуется выделением в течение 20-30 мин 30-50 мл желчи (порция В) темно-желтого или коричневого цвета. 5-я фаза наступает после расслабления дистальной части общего печеночного пролива (сфинктера Мирици). В течение 10-20 мин можно получить 10-30 мл светло-желтой желчи (порция С) из печеночных протоков. Обязательно проводят забор каждой порции желчи для бактериологического исследования в стерильные пробирки.

Показания: ботулизм, острые кишечные инфекции, кишечная непроходимость, выведение газов и промывание нижней части толстого кишечника.

Цель: освобождение кишечника от токсинов, каловых масс, газов, подготовка больного к диагностическим манипуляциям, хирургическим вмешательствам, механическое устранение непроходимости в нижней части толстого кишечника, стимуляция перистальтики кишечника.

Оснащение: лейка объемом 0,5 л, резиновая трубка длиной 1,5 метра, 10-12 л воды при температуре 38 0 С, кружка, клеенка, ведро или миска.

Методика: уложить больного на левый бок с приведенными к животу ногами, под ягодицы подложить клеенку. Около кровати поставить миску или ведро для сливания воды. Конец трубки смазать вазелином и ввести легкими вращательными движениями в прямую кишку на глубину 20-30 см. На свободный конец трубки надеть лейку и установить ее ниже уровня ягодиц больного в наклоненном положении. Наливая воду в лейку, постепенно поднимать ее до 0,5 м над телом больного. Когда вода дойдет до горла лейки, лейку опустить и подождать, пока она наполнится содержимым кишечника. Опорожнить лейку и, как только жидкость перестанет вытекать, опять наполнить водой и повторить процедуру до получения чистой воды. Необходимо контролировать количество введенной и выведенной жидкости. По окончании процедуры Рис. 9 — Промывание кишечника и необходимое оборудование

лейку снять, вымыть и прокипятить. Трубку в прямой кишке оставить на 10 – 20 минут, опустив нижний конец в ведро для стока жидкости и отхождения газов. Вытянуть трубку, промыть в проточной воде с мылом и прокипятить.

^ 11 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цель: введение катетера в мочевой пузырь для удаления мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственных веществ, сбора мочи для исследования.

Оснащение: халат, передник, маска, перчатки; стерильный бокс с вложенными туда катетером, салфетками, тупферами; стерильный корцанг и пинцет; стерильный лоток; раствор фурациллина 1: 5000; стерильное вазелиновое масло; лоток для сбора мочи; клеенка, пеленка, емкость с дезраствором.

^ Рис. 10 — Виды катетеров — (а) мягкий, (б) металлический мужской, (в) металлический женский

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у женщины

1. Объясните пациентке о ходе и цели процедуры.

4. Обработайте стерильный бикс 1 % раствором хлорамина (внешнюю поверхность).

5. Откройте бикс, не касаясь внутренней стороны.

7.Обработайте руки, как перед инъекцией.

8. Возьмите со стерильного стола рабочим пинцетом лоток, 4 шарика, пинцет, салфетки. Закройте стол.

9. Возьмите из бикса стерильный катетер стерильным рабочим пинцетом, положите его в стерильный лоток.

10. Стерильным пинцетом из лотка поочередно смочите шарики из флакона (предварительно небольшое количество раствора слить) или смочите в стерильной емкости с фурациллином.

11. Обработайте стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер (катетер держать стерильным пинцетом).

13. Положите пациентку на спину с согнутыми коленами и разведенными ногами (предварительно пациентка подмыта).

14. Положите под пациентку клеенку, судно или поставьте мочеприемник.

1. Разведите 1-м и 2-м пальцами левой руки большие и малые половые губы, определите место нахождения внешнего отверстия мочеиспускательного канала (уретры).

2. Возьмите пинцетом шарик из стерильного лотка с фурациллином, промокательными движениями обработайте внешнее отверстие уретры (трижды меняя шарики). Обработанные шарики кладите в судно.

3. Стерильным пинцетом возьмите стерильный катетер на расстоянии 3-5 см от слепого конца. Внешний конец катетера зафиксируйте между 2-3-м пальцами правой руки.

4. Введите осторожно без усилий катетер в уретру на 5-7 см, внешний конец катетера опустите в мочеприемник. Появление мочи свидетельствует о том, что катетер находится в мочевом пузыре.

1. После остановки самостоятельного выделения мочи из катетера слегка нажмите над лобком, удалите из мочевого пузыря остатки мочи и вытяните катетер.

2. После использования катетер обезжирьте и замочите в 3% растворе хлорамина на 1 час (согласно приказу № 408). Заполните канал дезраствором и проведите предстерилизационную обработку и стерилизацию.

4 . Помогите пациентке встать.

Рис. 11 — Катетеризация мочевого пузыря женщины

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчины

1. Объясните пациенту ход и цель процедуры.

4. Обработайте стерильный бикс с внешней стороны 1 % раствором хлорамина.

5. Откройте бикс, не касаясь внутренней стороны.

7. Обработайте руки, как перед инъекцией.

8. Возьмите из стерильного стола рабочим пинцетом лоток, 4 шарика, пинцет, салфетки, закройте стол.

9. Возьмите из бикса стерильный катетер стерильным рабочим пинцетом, положите его в стерильный лоток.

10. Стерильным пинцетом из лотка поочередно смочите шарики из флакона (предварительно небольшое количество раствора слить) или в стерильной емкости с фурациллином.

11. Обработайте стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер (держа катетер стерильным пинцетом).

13. Помогите принять пациенту удобное положение “полусидя”, с разведенными бедрами.

14. Подстелите под таз и бедра клеенку и пеленку.

15. Поставьте между бедрами пациента лоток со стерильными салфетками, судно или мочеприемник.

1. Освободите головку полового члена от крайней плоти 1-м и 2-м пальцами левой руки.

2. Правой рукой головку полового члена в участке внешнего отверстия обработайте марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором (трижды меняя шарики).

3. 1-м и 2-м пальцами левой руки приоткройте внешнее отверстие уретры.

4. Правой рукой стерильным пинцетом возьмите катетер из стерильного лотка на расстоянии 5-6 см от его отверстия, а внешний конец катетера наиболее удобно удерживать между 4-м и 5-м пальцами той же руки.

5. Кончик катетера введите во внешнее отверстие уретры и, понемногу перехватывая его пинцетом, просовывайте глубже в уретру, а половой член левой рукой подтяните кверху, как бы натягивая его на катетер. Иногда бывает стойкий спазм сфинктера. Для его устранения пациенту рекомендуют успокоиться, расслабиться, глубоко дышать.

6. Опустите внешний конец катетера в мочеприемник.

1. После выделения мочи слегка нажмите над лобком. Вытяните катетер и одновременно остатками мочи промойте уретру.

2. После использования катетера проведите его дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию.

4. Помогите пациенту встать.

^ 12 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПИГМЕНТОВ В МОЧЕ (ПРОБА РОЗИНА)

Цель: диагностика вирусных гепатитов, желтухи другой этиологии.

Оснащение: резиновые перчатки, пробирка, пипетка, раствор Люголя или реактив Блюменталя.

Методика: в пробирку наливают 3-5 мл мочи больного, на которую осторожно по стенке наслаивают 2-3 капли раствора Люголя (1 г йода и 2 г йодистого калия на 50 мл дистиллированной воды). При наличии в моче желчных пигментов сразу или через минуту на границе жидкостей появляется зеленое кольцо, которое сохраняется очень долго.

Цель: выявление патологии дистального отдела желудочно-кишечного тракта.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, ректороманоскоп, вазелин, вата, спирт, стакан с дезраствором для дезинфекции использованных тубусов и обтураторов, стерильные пробирки с петлями.

Методика: подготовка больного к ректороманоскопии начинается с беседы о сущности исследования и его необходимости. Накануне нужно провести пальпаторное исследование органов брюшной полости. Больной не ужинает или принимает легкую пищу (чай, сухари, рис, картофель). Между 20-21 часами ставят очистительную клизму с 1,5 л кипяченой воды (t – 36,5-37 ˚С). Утром за 2 часа до исследования клизму повторяют. Такая подготовка к ректороманоскопии требует много времени и является тяжелой для больных. Кроме того, возможны изменения слизистой оболочки кишечника, что снижает диагностическую ценность осмотра. С целью устранения вышеупомянутых недостатков, повышения информативности ректороманоскопичного исследования, возможности проведения дополнительных исследований (изучение РН слизистой, забор материала на бактериологическое и паразитологическое исследование), проведение ректороманоскопии в амбулаторных условиях предложено подготовку к ректороманоскопии проводить путем инсуфляции толстого кишечника газом (воздух, кислород). Сущность такой подготовки заключается в том, что через час до исследования в положении лежа на правом боку через анальное отверстие дозированно вводится газ в количестве 1000-1500 мл. Больному предлагают его удержать в течение 10-15 мин, после чего он встает, делает несколько приседаний и идет в туалет. После этого можно проводить осмотр. Положение больного при ректороманоскопии – коленно-локтевое или коленно-грудное, для больного в тяжелом состоянии — лежа на спине или на правом боку. Перед исследованием осматривается перианальная область (покраснение, складчатость, наличие геморроидальных узлов и др.). Тубус ректороманоскопа с обтуратором подогревают до температуры тела и смазывают вазелином, вращательными движениями вводят через анальное отверстие на глубину 8-10 см, затем изымают обтуратор, вставляют окуляр, включают свет и проводят осмотр при продвижении тубуса внутрь кишки и его выведении. При этом, осторожно вращая конец тубуса, врач осматривает слизистую оболочку прямой кишки и нижнего сегмента (25-30 см) сигмовидной кишки. Необходимо обращать внимание на цвет, блеск, гладкость, влажность, эластичность, резистентность слизистой, рельеф сосудов, наличие эрозий, язв, новообразований, патологических выделений, кровоточивости и кровоизлияния. Кроме того, необходимо обратить внимание на тонус и перистальтическую функцию кишки. Участок анального отверстия осматривается при извлечении тубуса и повороте его конца в сторону, вверх и вниз. Более точно можно определить морфологические изменения слизистой оболочки прямой кишки с помощью микроскопа при ректомикроскопии.

Цель: выявление яиц, личинок или фрагментов гельминтов в испражнениях для диагностики гельминтозов.

Оснащение: изотонический раствор NaCl, 10% раствор формалина, эфир, емкость вместимостью 150 мл, лейка на 50 мл, центрифуга, пробирки с резиновой грушей.

Методика: в пробирке смешивают 2 г фекалий и 10 мл изотонического раствора NaCl. Закрывают пробкой и стряхивают в течение 30 с. Пробку удаляют, а содержимое центрифугируют в течение 2 мин при 2000 об/мин. После центрифугирования надосадочную жидкость сливают, к осадку добавляют 10 мл 10 % раствора формалина, тщательным образом смешивают и дают отстояться 5 мин. Добавляют к ней 3-4 мл эфира, закрывают пробкой, встряхивают до получения однородной массы, удаляют пробку и центрифугируют повторно в течение 2 мин. Сливают все и исследуют осадок.

^ 15 БЫСТРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Цель: экспресс-диагностика инфекционных болезней.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, пробирки (только для венозной крови или сыворотки или плазмы), ланцеты (для взятия цельной крови из пальца), центрифуга (только для плазмы), часы или таймер, тест-наборы.

Методика: для экспресс-выявления специфических антигенов и антител исследуют цельную кровь (из вены или из пальца) или сыворотку и плазму крови.

Для отбора цельной крови из пальца необходимо:

• вымыть руки пациента водой с мылом или протереть смоченной в спирте ваткой;
• движениями от запястья до кончиков пальцев размять средний или безымянный пальцы, не затрагивая места прокола;
• проколоть кожу стерильным скарификатором, вытереть первую каплю крови;
• мягко массируя палец, достичь образования достаточной капли крови;
• используя пипетку, набрать ею приблизительно 50 мю крови, при этом необходимо избегать образования пузырей, и внести весь объем крови в зону S (лунку) теста-кассеты;
• можно вносить исследуемую цельную кровь из пальца путем истекания капли: подвести палец пациента сверху зоны S на кассете и капнуть две капли крови в центр лунки или дотронуться истекающей каплей непосредственно центра лунки (S);
• цельную кровь из пальца необходимо исследовать немедленно, не сохраняя.

Для получения сыворотки необходимо собрать кровь в емкость без коагулянта, дать крови свернуться, отделить сыворотку как можно быстрее во избежание гемолиза и перенести ее в отдельную пробирку или флакон.

Для получения плазмы кровь собирают в емкость с коагулянтом, потом после оседания форменных элементов (центрифугированием) отделяют плазму в отдельную емкость.

Сыворотку или плазму вносят в лунку S на кассете. Образцы сыворотки и плазмы крови могут сохраняться на протяжении 3-7 дней при температуре + 2-8 °С, для длительного хранения — при температуре ниже — 20 0 С. Перед тестированием замороженные образцы размораживают и тщательно перемешивают.

Цельная венозная кровь может сохраняться при температуре + 2-8 °С и использоваться для тестирования на протяжении двух дней.

В случае необходимости транспортировки образцы упаковывают согласно соответствующим санитарно-эпидемическим требованиям.

Перед использованием кассету, буфер и образцы необходимо выдержать при комнатной температуре столько времени, чтобы их температура стала комнатной (+ 15-25 0 С).

Открыть запаянный пакет, вытянуть тест-кассету и разместить на рабочем столе горизонтально. Подготовить необходимое оборудование и протокол исследования.

Для образцов цельной крови из пальца: наполнить пипетку кровью и выдавить приблизительно 50 мю ее в лунку S на кассете, после чего добавить 1 каплю буфера (приблизительно 40 мю) и указать время; используя каплю крови, которая истекает из пальца, внести 2 капли цельной крови в центр лунки S на кассете, затем добавить 1 каплю буфера и указать время.

Для образцов сыворотки или плазмы: держа пипетку вертикально, внести 3 капли сыворотки или плазмы (приблизительно 75 мю) в лунку S на кассете и указать время.

Для образцов цельной венозной крови: держа пипетку вертикально, внести 2 капли цельной венозной крови (приблизительно 50 мю) в лунку S на кассете, добавить 1 каплю буфера (приблизительно 40 мю) и указать время.

Во всех вариантах исследования дождаться появления красной линии или линий. Результат учитывать через 15 минут. Нельзя принимать во внимание результаты после 20 минут.

Рис. 12 — Внешний вид быстрых тестов для экспресс-диагностики инфекционных болезней

1

Б

Рис. 13 — Экспресс-тест для определения HBsAg (А): 1 — место нанесения сыворотки или плазмы, 2 — Т-место появления результатов теста, 3 — С-место нахождения контрольной полоски. Определение специфических антигенов (Б)

Рис. 14 — Экспресс-тест HBV-combo

^ 16 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ

Цель: определение группы крови.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, скарификаторы (для взятия цельной крови из пальца), часы или таймер, тарелка, маркер, сыворотки двух серий — 0(І), А(ІІ), В(ІІІ), AB(IV) групп, предметные стекла, изотонический раствор натрия хлорида.

Методика: тарелку делят маркером на сектора и обозначают их 0(І), А(ІІ), В(ІІІ). В соответствующий сектор тарелки с помощью пипетки наносят большую каплю сыворотки двух серий — 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп. Подушечку пальца пациента обрабатывают спиртом и прокалывают кожу скарификатором. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие — разными уголками предметного стеклышка наносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля крови, которая наносится, — должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Сначала оценивают результат реакции через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида, снова смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации. Если реакция изогемагглютинации положительная, склеенные хлопья эритроцитов не разделяются в случае добавления изотонического раствора натрия хлорида и перемешивания. Если реакция отрицательная, капли сыворотки прозрачные, хлопья эритроцитов отсутствуют. Если сыворотки 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп крови дают положительную реакцию во всех сыворотках, кровь принадлежит к AB(IV) группе. Тогда необходимо провести реакцию агглютинации со стандартной сывороткой AB(IV) группы по такой же методике. Если все 3 сыворотки в обеих сериях не дают реакции агглютинации, исследуемая кровь является 0(І) группы. Если реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой А(ІІ) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0(І) и В(ІІІ) групп, исследуемая кровь является А(ІІ) группы. В случае положительной реакции изогемагглютинации с сывороткой 0(І) и А(ІІ) групп и отрицательной с сывороткой В(ІІІ) в обеих сериях кровь есть В(ІІІ) группы .

Появление других комбинаций является ошибкой, поэтому определение группы крови нужно повторить. Группу крови и резус-принадлежность вносят в историю болезни и в паспорт, отмечая дату, проведенное исследование подтверждают подписью врача.

^ 17 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА

Цель: определить резус-фактор для предотвращения развития резуса-несовместимости при гемотрансфузии.

Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, пипетки, пробирки, 0,9 % р-р натрия хлорида, чашки Петри, водяная баня, стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО, универсальная для всех групп крови по системе АВО сыворотка.

1 Наиболее распространенный метод коаглютинации на чашках Петри. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, по левую сторону — одной серии, по правую сторону — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию добавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают на водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствии ее — отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо резус-отрицательные и резус-положительные эритроциты.

2 Для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, изготовленная особым способом на полиглюкине. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

^ 18 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ

Эпидемиологические показания:

• лица, которые проживают в общежитиях и неудовлетворительных бытовых условиях (большая скученность, отсутствие изолированного санузла и т.п.);
• пациенты, которые принадлежат к декретированным группам;
• лица, которые проживают совместно с работниками пищевых предприятий или детьми, которые посещают дошкольные учреждения;
• больные чумой, холерой, геморрагическими лихорадками Эбола, Ласса, Марбурга, смешанными инфекциями, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными гепатитами, дифтериею, сибирской язвой, сыпным тифом, менингококковой инфекцией и прочие.

Клинические показания:

• среднетяжелая и тяжелая степени течения болезни;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• малые дети и лица преклонного возраста;
• контактные лица с повышением температуры госпитализируются для уточнения диагноза.

^ 19 НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

— острая остановка кровообращения:

— проникающее ранение груди;

Массаж сердца осуществляют путем ритмического сжимания сердца между грудиной и позвоночником. Закрытый массаж сердца приме няют в большинстве ситуаций сердечно-легочной реанимации. Это простой и наиболее оперативный способ неотложного искусственного поддержания кровообращения. Ритмическое нажатие на грудную стенку в области сердца предопределяет изгнание некоторого объема крови из левого желудочка в аорту, а из правого желудочка — в легкие, где происходит ее обогащение кислородом (при условии одновременного проведения искусственной вентиляции легких). После прекращения нажатия грудная полость расширяется, что способствует дальнейшему заполнению желудочков кровью.
^

^ Массаж сердца осуществляют до достижения эффекта (восстановление эффективного кровотока) или до появления признаков смерти мозга (25-30 минут).

При неправильной технике массажа возможны:

— перелом ребер, грудины, мечевидного отростка;

— повреждение легких, печени, желудка, сердца, плевры;

— тромбоз легочной и мозговых артерий.

Для избежания осложнений необходимо следить за соотношением силы давления реаниматора и упругости грудной стенки пострадавшего.

источник