Правильный диагноз необходим для правильного лечения.
Мы уже говорили, что у нас все больные с фибромиалгией идут под маркой «остеохондроз» и лечатся обезболивающими из группы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Насчет моей нескрываемой иронии про слишком большое для запоминания количество точек: на самом деле и правда – слишком большое число параметров ведет к пренебрежению ими. Почему фармакологи стали разрабатывать препараты продленного действия, для приема лишь раз в сутки? Для удобства пациентов? Да, но и основываясь на статистике: если препарат надо принимать 3 раза в день, то его постоянно будет принимать лишь 45 % больных, если 2 раза в день, то уже 60 %, один раз в день – наиболее распространенная форма приема, при которой лечения придерживается большинство.
Но при фибромиалгии эти препараты практически неэффективны, что хорошо знают те несчастные люди, которые горстями пьют подобные таблетки, сталкиваясь с побочными действиями на желудок и сердце, и удивляются: почему их «остеохондроз» не отпускает?! (Подробнее разновидности обезболивающих препаратов будет посвящена отдельная глава.)
Статистика показывает, что больные с фибромиалгией обычно терпят боль и пытаются с ней справиться сами, не обращаясь к врачу, где-то год. Потом в западных странах проходит еще 2,5 года до постановки правильного диагноза.
За это время в среднем пациент проходит через руки 4 различных врачей (Choy Е, Perrot S, Leon Т, ВМС Health Serv Res. 2010;10;102).
Что происходит с такими больными у нас в стране – ну, не мне вам говорить! Вместо современного обучения врачей и информирования пациентов, вместо попыток правильно классифицировать имеющиеся у людей симптомы создана чудовищная карусель по выкачиванию денег с больных людей! Миллионы дорогостоящих исследований – от рентгена до МРТ, зомбирование словом «грыжа», сотни тысяч несертифицированных «мануальщиков», всевозможные шарлатанские аппараты для лечения, колоссальный по размерам бизнес на обезболивающих, агрессивные нейрохирурги, плотоядно предлагающие операции «по полному избавлению», и многое, многое другое!
Диагностика фибромиалгии основана на подсчете количества болезненных точек в определенных местах: их должно быть не менее 11.
На первом этапе больным с фибромиалгией предлагается наиболее эффективное средство: аэробные физические упражнения. Быстрая ходьба, плавание, велосипед, водная аэробика, тай-чи и йога – все это оказывает хороший эффект, при условии, что пациент занимается ими регулярно. Вот ключевое слово – регулярно. Здоровому-то человеку часто не хватает силы воли начать заниматься физическими упражнениями, а каково больным с фибромиалгией! Все тело болит, начинаешь заниматься, и боль только усиливается, усталость нарастает! Тут надо собрать всю силу воли, чтобы не бросить в самом начале! Не менее 30 минут, с хорошей интенсивностью, 3 раза в неделю. Для достижения устойчивого эффекта необходимо заниматься не менее 3 месяцев, ну и далее постоянно! Кроме аэробных упражнений, необходимы упражнения на растяжку: постепенно, но регулярно! Чтобы мотивировать пациента с фибромиалгией на такие «подвиги», врачи долго и подробно объясняют людям причину и особенности его состояния, обучают алгоритму действий. Непрерывно доносят до пациента мысль, что при его состоянии боль не является индикатором какого-либо повреждения, что ее можно и нужно преодолеть!
Из лекарств при фибромиалгии, в случае, когда упражнения не до конца помогают, в первую очередь в обязательном порядке применяют все тот же «Амитриптилин» – антидепрессант первого поколения с выраженной анальгетической активностью. Их других антидепрессантов применяют «Дулоксетин» («Симбалта»), «Милнауипран» («Савелла») и некоторые другие.
Как вариант, врач для начальной монотерапии может выбрать противосудорожный препарат «Прегабалин» («Лирика»).
Другой альтернативой амитриптилину может быть миорелаксант «Циклобензаприн». При неуспехе первоначальной терапии применяют другие противосудорожные препараты («Габапентин»), антидепрессанты и миорелаксанты. Не применяют только обезболивающие – нестероидные противовоспалительные препараты, все эти мази с вольтареном, напроксен и проч, и проч.! (Сравните с практикой, существующей у нас!)
У Джерома К. Джерома есть фраза:
«Прочитав, что первыми симптомами заболевания печени является апатия и отвращения ко всякого рода труду, понял, что болезнями печени я страдаю с детства!».
Тем, у кого подобный симптом наблюдается с детства, хочу сказать – у вас не синдром хронической усталости! Причин хронической усталости может быть великое множество, и «синдром хронической усталости» – лишь одна из них, притом и не самая частая! И для него характерно как раз резкое изменение состояния: был активный жизнедеятельный человек, и вдруг его как сглазили! Все стало валиться из рук, сон облегчения не приносит, от физических нагрузок становится еще хуже.
Жалобы на слабость чрезвычайно распространены. Вот статистика по США: 7 млн обращений к врачам в год, каждый третий, кто обращается к врачам, жалуется и на слабость, 136 млн долларов в год – потери от нетрудоспособности людей, страдающих этим недугом.
Для того чтобы правильно разобраться в причинах и определиться с правильным лечением усталости, вначале надо определиться – что каждый из нас понимает под этим словом.
Для болезни «синдром хронической усталости» характерно резкое начало, и ее надо отличать от бытовой усталости.
Артериальное давление, пульс, температуру и многое другое можно измерить, усталость – термин более расплывчатый, у каждого могут быть свои понятия. Обычно под «усталостью» понимают неспособность к какой-либо активности, не достаток энергии. Мышечная слабость, повышенная сонливость, одышка, как правило, под термин «усталость» не должны попадать, хоть и могут быть спутником этого симптома.
Дежурства в приемном отделении госпиталя в воюющей стране крайне тяжелы и требуют максимального напряжения сил. Африка, гражданская война, отсутствие медицинской помощи повсеместно. Население сутками стекается в несколько функционирующих госпиталей, где стараниями врачей, в основном из стран социалистического лагеря, еще сохраняется активность, и есть медикаменты. В одну из ночей захожу в смотровую, уже одуревший от круговорота лиц, ран, тел… Пока занимаюсь очередным больным, слышу за дверями шум. И тут врывается здоровенный негр со словами: «Мне срочно надо!». Ну раз срочно, ладно, махнул рукой: «Заходите, что случилось?!» и слышу: «Доктор, мне нужна экстренная помощь: я сейчас был с женщиной, 4 раза смог, а вот пятый никак! Немедленно сделайте мне какой-нибудь укол. ». Видимо, в моих глазах что-то такое мелькнуло, и он уже почти шепотом добавил: «Пожалуйста, очень вас прошу!». Ну, этого я оставить просто так не смог. Набрал полный шприц «Седуксена» (многие помнят этот весьма действенный снотворный препарат) и вкатил ему в вену. И ободрил: «Иди, сейчас сможешь!». А про себя подумал: «А не сможешь, так выспишься!» а то – кто его знает: может, он и в 6-й или 7-й раз прибежит и опять будет мешать работать!»
Врачи разделяют усталость, выражающуюся неспособностью начать какую-либо активность, усталость в результате активности, трудность концентрировать мысли, проблему с памятью – то есть «ментальную усталость». Если усталость длится более 6 месяцев, ее определяют как «хроническую усталость».
Вот наиболее распространенные причины этого состояния:
1. Психиатрические. Депрессии, тревоги, панические атаки, соматоформные расстройства лежат в основе хронической усталости в 60–70 % случаев. И в основном это депрессия.
2. Лекарства. Антидепрессанты, снотворные, многие препараты для лечения гипертонии, бета-блокаторы, препараты против аллергии, миорелаксанты.
3. Гормональные расстройства. Болезни щитовидной железы (при снижении ее функции), диабет, повышение кальция, снижение калия, недостаточность надпочечников.
4. Гематологические проблемы: анемия, скрытая онкология.
5. Инфекции: гепатит, эндокардит, мононуклеоз, туберкулез, ВИЧ, цитомегаловирус, бруцеллез и особенно боррелиоз, а также многие другие.
6. Ревматологические болезни: системная красная волчанка (типично!), ревматоидный артрит, да практически все заболевания этой группы.
7. Нарушения сна: апноэ сна (особенно!), аллергический ринит, полипы носовой полости.
8. Болезни сердца и легких: сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких.
9. Неясной этиологии: это те, что имеют непосредственное отношение к нашей главе и являются диагнозами исключения – могут быть выставлены лишь при условии, что все другие причины отвергнуты:
• идиопатическая хроническая усталость
• синдром хронической усталости
Под эту категорию попадают 37,5 % больных с хронической усталостью (данные голландских семейных врачей, которые суммировали данные за 10 лет наблюдений: Okkes IM, Oskam SK, Journal of Family Pract, 2002;51). Другие исследования показывают меньший процент – от 8,5 до 33 %.
Про фибромиалгию разговор был в предыдущей главе, здесь же разберем «идиопатическую хроническую усталость» и «синдром хронической усталости», как я уже говорил, здесь есть нюансы. Эти два состояния лечатся по-разному, поэтому необходимо их различать. (Ну, лечатся – это громко сказано, тут врачам похвастаться особо нечем, однако направления определены, и они при этих двух состояниях разные.) Для того чтобы дать всем врачам универсальный инструмент для правильной оценки состояния больного, разработан специальный набор критериев, по наличию которых возможно определить: есть у больного синдром хронической усталости или же речь пойдет об идиопатической хронической усталости.
Вот пишу, а в голове крутится картинка – эпизод из «Брата-2», там, где речь идет про Киркорова:
Разница есть, и вот критерии «синдрома хронической усталости»:
1. Наличие усталости на протяжении не менее 6 месяцев, при этом она должна наблюдаться большую часть времени.
2. Усталость усиливается при физической нагрузке.
4. Наличие «ментальной усталости» – нарушения памяти, трудности концентрировать мысли и проч.
5. Наличие ортостатических реакций – головокружение и другие неприятные симптомы при резком вставании.
Статистика показывает, что из всей неоднородной группы больных с хронической усталостью неясной причины под критерии синдрома хронической усталости попадают лишь около 15 % таких больных.
Почему его вообще выделяют в отдельную нозологическую единицу? Нозологическая единица – это определенная болезнь со специфическим именно для нее симптомокомплексом. Вот, например, мировая медицина вегетососудистую дистонию за нозологическую единицу не принимает, а синдром хронической усталости признает!
Ну, во-первых, это сразу выводит пациентов, соответствующих критериям синдрома хронической усталости, из разряда «симулянтов» и «нытиков». Это заболевшие люди, болезнь которых внесена в международную классификацию.
Отсюда совсем другое отношение и врачей, и работодателей, и семьи. Согласитесь – это очень важно! Ведь такие больные, несмотря на их часто цветущий вид, реально больны и не способны к активности, им нужна помощь, а зачастую они вместо нее получают лишь косые взгляды и обвинения…
Во-вторых, постановка диагноза завершает дальнейший диагностический поиск, этим самым сокращает ненужные затраты и риски ложноположительных результатов (скольким таким больным диагностируют рак, который в дальнейшем, после операции, не подтверждается!). Хочу подчеркнуть, что без очень веских оснований больным с хронической усталостью не проводят специфические тесты на выявление состояния иммунного статуса, гиповитаминоза или расширенный поиск инфекций.
В-третьих, определены состояния, с которыми этот синдром часто сочетается, поэтому возможна их ранняя профилактика.
В-четвертых, хоть лечебные подходы сегодня мало эффективны, но они есть и постоянно разрабатываются.
Между прочим, синдром хронической усталости сегодня официально называется не так. Его очередной раз переименовали.
Когда-то, в 1750 году, похожее состояние описывали как «фебрикула», или «маленькая лихорадка».
В 1871 году описали, как «синдром Да Коста».
С 1889 года и на протяжении двух столетий бытовало название «неврастения». Впрочем, под ней скорее подразумевались все соматоформные расстройства. Вот какое определение неврастении давал сэр Вильям Ослер в книге «Принципы и практика медицины» в 1895 году: «Все состояния, при которых жалобы пациента не совпадают с данными нормального объективного обследования, проведенного врачом».
В 1988-м появился термин «синдром хронической усталости» впервые разработаны его критерии.
В 2015-м эти критерии модифицировали и предложили название: «Болезнь систематической непереносимости каких-либо усилий» (Systemic exertion intolerance disease).
При этом название «синдром хронической усталости» пока тоже оставили в употреблении, чтобы обеспечить преемственность терминологии.
Новое название более точно описывает суть болезни – не полупоэтический термин «усталость», а именно регулярная постоянная неспособность выполнять ежедневные нагрузки, как физические, так и умственные. Жил активный человек, работал, радовался жизни (в отличие от больных с депрессией, когда усталость развивается исподволь и является уже практически частью характера). Потом, обычно после появления симптомов легкой простуды или без оных, все начинает валиться из рук.
Больные с синдромом хронической усталости могут выглядеть здоровыми, но им действительно нужна медицинская помощь.
Физические нагрузки облегчения не приносят, «расходиться» не удается, становится только хуже! Нарушается сон, появляется трудность концентрировать мысли, присоединяется ощущение повышенной температуры (помните, «маленькая лихорадка»?), летучие боли в суставах, слегка увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы. Более того, у многих больных с систематической непереносимостью нагрузок появляются болезненные точки на теле, что типично для фибромиалгии. Надо сказать, что эти два заболевания часто накладываются одно на другое и подчас разделить их очень трудно.
Еще раз подчеркну: как правило, заболевают активные люди! Ожидаемо, когда подобные жалобы появляются у человека, который годами мается от головной боли или боли в спине, который частый посетитель поликлиник и больниц, полупрофессиональный больной! Нет, здесь обычно как раз противоположный случай.
И все-таки какие предположения, от чего все это берется? Понятно, что причины мы не находим, но предположения же есть?! Есть. Вот они:
1. Вирусы. Давно известно, что инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом и другими, часто сопровождаются выраженными симптомами хронической усталости (особенно подозревался вирус со сложным названием «вирус мышиной ксенотропической лейкемии»). Да, это так, и если мы находим активность этих вирусов, мы их лечим, как правило, получаем эффект и рассматриваем симптомы усталости как проявление инфекционной болезни. Одно время и синдром хронической усталости расценивался как проявление рецидивирующей инфекции вирусом Эпштейн-Барра. Потом повторные исследования не смогли доказать наличие активной вирусной инфекции у больных. Хотя у трети из них все начиналось после перенесенного мононуклеоза (болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барра. См. мою книгу «Свой – чужой»). Возможно, определенный толчок к развитию болезни вирусы все-таки дают!
2. Дисфункция иммунной системы. Есть работы, подтверждающие определенные сдвиги в показателях работы иммунной системы при болезни систематической непереносимости нагрузок. Некоторые даже на основании этих данных стали называть эту болезнь «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции». Однако анализ этих изменений неоднозначен. Многие из них идентичны таковым, что наблюдаются при банальном воспалении. В любом случае истинного иммунодефицита тут нет!
3. Эндокринно-метаболическая дисфункция. У части больных с синдромом хронической усталости находят низкий уровень гормонов надпочечников и другие нейроэндокринные расстройства. Но и тут истина вертится где-то под кончиками пальцем, но пазл не складывается.
Скорее всего, факторов развития этой болезни несколько, все они взаимодействуют с индивидуальной реакцией организма на стресс, выстраивая платформу для развития болезни.
Теперь другой вариант. 8-30 % больных с хронической (более 6 месяцев) усталостью невыясненной этиологии не соответствуют критериям «синдрома хронической усталости», или, по-новому, – «болезни систематической непереносимости нагрузок». Таких больных относят к группе «идиопатической, или неспецифической хронической усталости». Процент нетрудоспособных людей и прогноз у этой группы примерно такой же, как и у тех, кто этим критериям соответствует.
В большей части оба состояния лечатся на сходный манер.
Пока на полное выздоровление рассчитывать не приходится – лечение направлено на уменьшение симптомов. Наиболее эффективна групповая психотерапия и дозированные физические нагрузки. Первая подразумевает регулярные часовые занятия с психотерапевтом – пока для нас это экзотика. Дозированные нагрузки: сначала нагрузки лишь усиливают симптоматику, поэтому нужен специальный тренер, знакомый с методикой. Может быть эффективными тай-чи и йога.
Для лечения синдрома хронической усталости недавно в клиническую практику внедрен препарат «Ринтатолимод». Он обладает противовирусной и иммунномодуляторной активностью, большого клинического опыта его применения пока нет.
К лечению с недоказанной эффективностью относится применение антибиотиков, противовирусные препараты, антидепрессанты, витамины, магнезия, препараты от ВИЧ-инфекции, экстракт бычьей или свиной печени. У некоторых имеет эффект смена зубных протезов и давних пломб – подозревают неблагоприятное действие устаревших зубопротезных материалов, там могут быть такие представители таблицы Менделеева, как мышьяк, ртуть, свинец!
Зубные протезы – это вообще отдельная тема для разговора.
Частично мы ее касались в главе про расстройства челюстно-лицевого сустава. Протезы есть у многих, пломбы – почти у всех! В США – вот у этих белозубых американцев – к возрасту 60 лет у 25 % населения отсутствуют ВСЕ зубы! Причина – перидонтит, инфекции полости рта. Они доказанно провоцируют воспаление, отсюда резко повышается угроза сердечно-сосудистых заболеваний! Не говоря уже о прямом распространении инфекции на все органы. Ведь даже при чистке зубов жесткой щеткой у большинства людей в крови кратковременно появляются бактерии! Про аллергию на зубопротезные материалы мы еще поговорим ниже в следующих главах.
На протяжении многих столетий люди пытались улучшить память и ускорить мыслительные процессы с помощью лекарств. От наркотиков для этой цели отказались очень быстро, потому как очень кратковременное возбуждение сопровождается искажением реальной действительности и сменяется неадекватными реакциями. Один из популярных препаратов – «Гинкго-билоба». Реликтовое растение «Гинкго» тысячелетиями используется в китайской медицине для улучшения памяти и концентрации внимания. Последние 200 лет стал популярен и в Европе. Отзывы были разные – от восторгов до неприятия. Настало время доказательной медицины. Проведены исследования, и вердикт неутешительный: эффект не выше эффекта плацебо. А вот побочные явления возможны.
Во всяком случае американское FDA (правительственное агентство по контролю за лекарствами) применять гинкго-билоба для предотвращения снижения когнитивной функции (хорошо, скажу по-нашему: чтобы не «тормозить»!) не рекомендует. Но поиски препарата продолжаются. Многообещающи оказались – что бы вы думали – пластыри с никотином! Также звучит необычно, но пока с успехом идут испытания лечением ингаляциями с инсулином через нос. Раз в день на протяжении 20 дней; улучшают память и ясность мысли. Также нужны специальные диеты с высоким содержанием жиров и фосфолипидов. В предотвращении деменции возможно найдут свое место обезболивающие (вот гримасы доказательной медицины!) и статины.
Давайте вначале все-таки о мужчинах. Они очень трепетно относятся ко всему, связанному с их мочеполовой сферой! Многократно видел, как самые отпетые хулиганы, которые и спят с сигаретой в зубах, питаются водкой и колбасой, пренебрежительно отмахиваясь от всех предупреждений беречь здоровье, превращались в покорных овечек, готовых пить таблетки и подвергаться болезненным процедурам, при малейшем намеке на дисфункцию их драгоценного аппарата! Опять прибегну к американской статистике из-за ее точности и объективности: 10 % мужчин среднего возраста имеют те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит.
Носителей такого диагноза только в США 2 миллиона визитов в год! Только вот тот самый острый, или хронический бактериальный («настоящий»!), простатит имеет место только в 4 % от них! Тогда чем же больны остальные 96 % страдальцев?
источник
Давно было сказано: «Язва не от того, что мы едим, а от того, что съедает нас!» И знаете, кем? Английской аристократкой, герцогиней Мари Монтегю, ставшей известной писательницей. Вот удивительное чутье 250 лет назад! Роль стрессов в развитии язв желудка известна, конечно, давно, но я не представлял, что настолько! Совсем недавно (по таким-то меркам) стало ясно, что эрозии и язва желудка – инфекционная болезнь, вызывается бактерией Хеликобактер Пилори. И тем не менее на английском языке язва желудка пишется, как peptic ulcer – дословно «кислотная язва». И открытие инфекционной природы болезни смысл ее не изменило: повышение кислоты – часть патогенеза болезни, и лечение направленно не только на уничтожение бактерий, но и на нормализацию кислотности. А раз так, то насколько наша диета может влиять на кислотность желудка?
Мы все из личного опыта знаем, что некоторые продукты провоцируют изжогу, отрыжку – то, что доктора называют диспепсией. Но вот провоцируют ли они язву? Исследовали множество из них, и оказалось, что ни язв, ни эрозий они практически не вызывают. Также подробно изучили продукты, которым молва приписывает защитное или целебное действие. И также результаты пока неопределенные. То защитное, или повреждающее, действие тех или иных продуктов на желудок и 12-перстную кишку определяется, видимо, не влиянием их на кислотность, а, скорее, воздействием на слизистую желудка и изменением степени ее защиты. Поэтому кто-то является просто бессимптомным носителем Хеликобактера, а у кого-то появляются рецидивирующие язвы желудка.
Давайте посмотрим на некоторые результаты исследований и сравним их с нашими привычными представлениями о действии тех или иных продуктов на желудок.
Продукты из цельных пшеничных зерен и необмолоченного риса могут обладать определенным защитным действием. Рафинированная мука такого действия не оказывает. В исследованиях сравнивались южные районы Индии, где едят преимущественно рис, и северные, где потребляют в основном пшеницу. Наложили на карту распространения язвы 12-перстной кишки, и получилось, что на севере язв меньше. Стали разбираться и увидели, что рис на юге потребляют без шелухи, а пшеницу на севере пускают на муку цельным зерном.
Молоко. Вопреки устоявшемуся мнению о его защитном (обволакивающем) действии, исследования этого пока не подтвердили…
Фрукты и овощи с высоким содержанием клетчатки – и тут польза, люди, регулярно их потребляющие в достаточном количестве, болеют язвой желудка реже.
Кофе. Мощный стимулянт желудочной секреции, часто ведет к изжоге. Но не более того. В развитии эрозий и язв в исследованиях не замечен!
Частый прием пищи. Однозначного мнения нет. Возражения противников такого подхода в питании язвенников: частый прием пищи только стимулирует секрецию желудка и тем самым неоправдан.
Больше всего язву провоцируют стрессы, которые человек испытывает на протяжении долгого времени.
Есть теоретические и экспериментальные доказательства, что полиненасыщенные жиры могут улучшать барьерную функцию слизистой желудка. Напоминаю, что основной источник этих полезных во всех смыслах жиров – растительное масло и рыба. Народная молва также приписывает растительному маслу защитное для желудка действие. Однако пока исследования убедительной, статистически достоверной разницы в частоте язв у тех, кто потребляет много растительного масла, и тех, кто нет, – не выявило…
Перец чили. А вот этот точно полезен! Те, кто его потребляет часто, значительно реже развивают эрозии и язвы! Считается, что он активирует защитные механизмы слизистой желудка – такая своеобразная тренировка!
Алкоголь – выраженное повреждающее действие на слизистую желудка. Как и курение. Наносят вред не только прямо, но и опосредованно: через нарушения синтеза простагландинов – биологически активных веществ, среди многочисленных функций которых есть и защита слизистой желудка. Наши любимые обезболивающие вредят нашему желудку точно по такой же схеме – через блокировку синтеза простагландинов. Поэтому они вредны для желудка не только при приеме внутрь, но и в уколах, и в мазях, и в виде ректальных свечей!
Самый частый вопрос: «Доктор, а что же мне теперь есть?» Ответ: специальной диеты нет, главное – придерживаться принципов здоровой диеты. Ограничение общей калорийности, исключение транс-жиров, животных жиров, «легких» углеводов – словом, смотри предыдущие главы.
Надо запомнить накрепко одну вещь: ваша печень теперь больна, и лучшее, что вы можете для нее сделать – это прекратить ее нагружать. Калориями, вредными жирами, алкоголем. Нет безопасной дозы алкоголя для воспаленной печени! В стадии ремиссии можно иногда позволить себе бокал вина, но это в виде исключения! Следующим по вредности для печени после алкоголя идет прием так называемых гепатопротекторов. Сколько же у нас рекламируют препаратов, трав и прочего! Десятки! За единичными исключениями пользы никакой, а вред для уже больной печени весьма возможен! Я бы не стал вдаваться в поиск тех единичных препаратов, которые потенциально могут быть обещающими – реальной пользы и они не принесут, испытания пока идут, и они очень неоднозначны. И сделал бы для себя вывод: если специалист гепатолог, который вас лечит, рекомендует гепатопротекторы, то лучше его сменить!
А вот то, что и правда полезно для печени – это кофе. Задерживает переход гепатита в цирроз и даже улучшает действие противовирусных препаратов!
Врачи традиционно рекомендуют «подагрикам» диету с ограничением пуринов – азотсодержащих соединений, которые распадаются в организме с образованием мочевой кислоты. Продукты с высоким содержанием пуринов: мясо, рыба (особенно консервированная – сардины, шпроты), птица, кофе, какао, баклажаны, паштеты, колбасы.
В борьбе с подагрой лучшее средство – снижение веса. Сегодня доступны препараты, выводящие мочевую кислоту, поэтому придерживаться какой-то специальной диеты «подагрикам» не нужно.
Однако в последнее время, основываясь на полученных данных эпидемиологических исследований, роль такой диеты считается переоцененной. Она снижает уровень мочевой кислоты в крови совсем ненамного. Оказалось значительно более важным бороться с излишним весом. Исследование, в котором участвовало больше 41 000 пациентов, продемонстрировало, что мужчина, прибавивший 13 кг, имеет риск развития подагры в 2–3 раза больше, чем человек со стабильным нормальным весом. И наоборот, снижение веса всего на 4,5 кг значительно снижает риски подагры!
При этом важно не только ограничение калорий, но и соблюдение общих принципов здорового питания: максимальное сокращение транс-жиров, переход с рафинированных продуктов на углеводы с низким гликемическим индексом, повышение в диете доли растительного белка (фасоль, бобовые, соя), а также обезжиренных молочных продуктов. Как часто бывает, макронутриенты, в нашем случае – это белок, действуют на организм совершенно по-разному, в зависимости от того, в чем они содержатся. Если в «красном» мясе или рыбе – они повышают риск подагры, то в молочных продуктах или бобовых – понижают!
Вывод: сегодня при доступности препаратов, выводящих мочевую кислоту, придерживаться какой-либо специальной диеты «подагрикам» не нужно. Надо просто снижать вес и соблюдать общие принципы здорового питания.
Помните, что алкоголь резко повышает риск подагры, особенно пиво и крепкие спиртные напитки. Красное вино – в значительно меньшей степени.
Сначала я не планировал эту главу, но потом вспомнил, сколько обычно вопросов от вас мне приходит на эту тему, и решил, что она необходима! Тем более что существуют четкие рекомендации диетологов по питанию беременных.
И первая из них сродни постулату «береги честь смолоду»: еще до беременности соблюдайте принципы здорового питания и избегайте лишнего веса. Помимо этого женщинам с метаболическими нарушениями рекомендуется озаботиться нормализацией своих показателей еще до наступления беременности. Далее следуют ориентиры нормальной прибавки в весе в течение беременности в зависимости от исходной величины индекса массы тела.
1. Для нормального индекса (18,5-24,5 кг/м 2 ) общая прибавка в 11,5-16 кг считается нормальной (0,5–2 кг в первый триместр и по полкило каждую последующую неделю).
2. При повышенной массе тела – индекс 25–29,9 кг/м 2 – нормальной считается уже меньшая прибавка – 7-11,5 кг.
3. Ну, а ожиревшие – индекс массы тела • 30 кг/м 2 – должны прибавить не более 5–9 кг.
Рекомендации диетологов направлены не только на сохранении нормального развития и здоровья плода, но и на предотвращения различных осложнений беременности, в том числе и таких грозных, как преэклампсия! Равно применимы и к кормящим матерям.
1. Беременным следует увеличить потребление белка для покрытия нужд плода и плаценты.
2. Увеличивается и потребность в углеводах.
3. Исключить потребление транс-жиров – беременным это особенно необходимо, так как они пересекают плацентарный барьер и могут подавлять рост плода!
4. Обязательное адекватное потребление Омеги-3, полезных полиненасыщенных жиров. Они жизненно необходимы для формирования и правильного развития мозга будущего ребенка. Минимум два раза в неделю употреблять рыбу – жирные сорта: лосось, свежую сельдь, сардины… Почему не чаще – все та же проблема повышенного ныне содержания ртути в рыбе. Отсюда и следующая рекомендация избегать хищных видов – меч-рыба, тунец, крупная макрель. (При этом тунец в консервах есть и можно, и нужно – он делается из маленьких экземпляров и ртути почти не содержит.) Вообще, отдавать предпочтения мелкой рыбе. Хороши также креветки.
5. Мультивитамины. Тем женщинам, которые нормально, полноценно питаются, мультивитамины не нужны. Они зарезервированы для тех, у кого изначально имеется неадекватный уровень питания или специ фические диетические пристрастия (веганы, например). Однако на некоторые минералы надо обратить особое внимание.
6. Железо. Тут единого мнения экспертов нет: некоторые рекомендуют препараты железа всем беременным, другие настаивают на том, что их необходимо давать только женщинам со сниженным гемоглобином (первый и третий триместр 2 , и все тщетно – раз! Тем, у кого он 26–29,9 кг/м 2 , и при этом есть сопутствующие упомянутые выше заболевания – это два. То есть тем, кому вес надо снижать не для красоты, а для того чтобы предотвратить неблагоприятный сценарий развития болезней.
Лекарствам для снижения веса как-то не везло с клинической практикой! Еще несколько лет назад одному из них – «Римонобант» («Акомплиа», «Зимулти») пророчили блестящее будущее, превосходящее успех виагры! И вес хорошо снижает, и сахар, и холестерин. Да еще желание курить отшибает! Но спустя год после начала продаж лекарство было отозвано из-за того, что оно провоцирует депрессии и даже доводит людей до самоубийств! Снято с производства и запрещено как в Америке, так и в Европе.
Я кликнул в Интернете – что бы вы думали?! Продают! Что? Не знаю, название то же! Другое популярное лекарство для снижения веса, как в Европе, так и в Америке, было «Меридиа» (Сибутрамин). Работало, но вызывало повышенную раздражительность, бессонницу. Как-то ко мне пришел муж пациентки, которая принимала этот препарат, и слезно попросил: «Доктор, отмени это лекарство, жизни в доме больше нет, тарелки, вилочки по воздуху летают!» Но раздражительность – это полбеды. Оказалось, что «Меридиа» провоцирует аритмии, инфаркты и инсульты. Ее отозвали, изъяли, но в России она пока доступна производства стран близкого зарубежья.
Зато один из старожилов лекарств для похудения «Ксеникал» (орлистат) до сих пор «в игре», да еще остается препаратом первой линии. Не только снижает вес, но и улучшает показания холестеринового обмена. Благотворно влияет на артериальное давление. Работает на уровне кишечника, замедляет всасывание жиров. Одно «но»: работает, только когда провоцирует понос. Оно и понятно – если жиры перестают всасываться, они выходят жидким, жирным стулом. Не каждый может выдержать подобное побочное явление. Этот препарат является рекордсменом по длительности непрерывного применения – до 4 лет. Тем не менее многие пациенты принимают его неохотно – вес в их понимании снижается несильно, а побочные явления хоть и не опасны, но удручающие.
Сегодня на первую линию в качестве препаратов для снижения веса вышли антидепрессанты, противосудорожные препараты, стимулянты центральной нервной системы и некоторые противодиабетические препараты.
Практически все таблетки для лечения диабета второго типа имеют своим побочным действием набор веса и/или задержку жидкости. Кроме «Метформина» («Глюкофаж», «Сиафор»). «Метформин» вообще очень интересное лекарство. Снижает резистентность (устойчивость) тканей к инсулину. Во всех своих книгах я упоминаю и описываю это состояние – ведь резистентность к инсулину лежит в основе многих заболеваний, не только диабета, но и онкологии, ожирения, атеросклероза. «Метформин» действует настолько эффективно, что он положен всем больным диабетом второго типа как препарат первой линии. При этом «Метформин» официально входит в список препаратов, использующихся для химиопрофилактики рака. Доказано – снижает риск инфарктов и инсультов у диабетиков. И даже способствует овуляции, что объясняет его применение у женщин с бесплодием. И еще его прием сопровождается снижением веса. В среднем на 2–4 кг. Что и определило его использование у людей с повышенным весом – тем более что у них резистентность к инсулину встречается почти без вариантов! Побочные действия – тошнота, отрыжка, тяжесть. Обычно проходят через 2–3 недели применения. Есть и более грозные осложнения, возникают у людей с больными почками. Поэтому начинать прием «Метформина» можно только по назначению врача.
Другой антидиабетический препарат, только уже в инъекциях, – «Виктоза» (лираглутид – так называемый GLP-ингибитор), тоже может успешно применяться для некоторого снижения веса. Основное побочное явление – сильная тошнота, что, наверное, и то, что нужно для снижения веса.
В России доступен антидепрессант «Зибан» и его дженерик «Бупропион». Официально показан тем, кто хочет бросить курить и не набрать при этом вес. Однако этот препарат может помочь и тем, кто не курит. Особенно в сочетании с другими лекарствами, применяемыми для этой же цели, например, с «Метформином» или «Налтрексоном». Последний относится к лекарствам, применяемым при лечении отравления опиоидами. Также может снижать вес. В США доступна комбинация «Бупропиона» и «Налтриксона» под названием «Контрав».
Следующие препараты для снижения веса относятся к агонистам серотонина. Серотонин – биологически активное вещество, которое помимо всего прочего снижает аппетит. Лекарство, стимулирующее его выработку – «Лоркасерин» («Белвик») – в 2012 году разрешено для применения с целью снижения веса. Эффективность такая же примерно, как у «Ористата», и немного меньше, чем была у «Меридии» – той самой, что отозвали с рынков Европы и Америки. Побочные явления: головная боль, тошнота.
Еще одна группа препаратов: симпатомиметики. Я специально упоминаю эти медицинские термины. Не для того, чтобы вы их запоминали, или хотя бы произносили. Просто как дань уважения всем медикам и фармацевтам, которые эти препараты разрабатывали и испытывали! «Меридиа» относилась как раз к этой группе. Из оставшихся – «Диэтилпропион», «Режимекс» (бензфетамин), «Супренза» (фентермин) и некоторые другие. По сути своей, стимуляторы. Все они разрешены только для кратковременного применения из-за большого спектра побочных явлений. Не более 3 месяцев. Возможно сердцебиение, повышенная возбудимость, повышение артериального давления. Исследователи рекомендуют прибегать к симпатомиметикам в последнюю очередь и с большой осторожностью, однако в США, например, «Супренза» является наиболее часто выписываемым лекарством для похудения.
Практически все китайские «травяные» таблетки и чаи для похудения содержат симпатомиметик стимулятор эфедрин. Эфедра и алкалоид эфедры «Ма Хуанг» запрещены к применению в Америке и Европе из-за большого числа опасных побочных явлений. Делайте выводы.
В одной из своих книг я уже упоминал эпизод из моей клинической практики, когда ко мне обратился уважаемый бизнесмен и попросил проверить китайские таблетки, которые ему посоветовали. «Какой-то я дурной после них хожу! – пожаловался он. – А голова у меня – это самый важный рабочий инструмент!» Мы проверили. В них оказалась огромная доза наркотика, типа «экстази». Хорошо, пациент вовремя спохватился и пошел к врачу!
С целью снижения веса также применяют препараты, которые обычно используются при лечении судорожных расстройств. «Топамакс» (топирамат), «Зонегран» (зонисамид). По сравнению с плацебо, показывают снижение веса в среднем на 3,7 кг (2,17–5,23 кг)… Побочные явления «Зонеграна» на центральную нервную систему свели перспективы его применения при ожирении на нет. «Топирамат» с целью снижения веса применяется только в комбинации с «Фентермином» – такая комбинированная таблетка носит название «Ксимиа».
Вопросы применения лекарств для снижения веса достаточно сложны и многообразны: с чего начинать, с чем комбинировать, как их сочетать с наличием у тучных разнообразных болезней, как долго принимать, и проч. Это надо оставить врачам, здесь же только краткий ознакомительный обзор для любознательных. Ниже приведен список основных препаратов, которые, при надлежащих показаниях, применяются сегодня для снижения веса:
«Ксеникал» (ористат), блокатор всасывания жира.
«Белвик» (лоркасерин), агонист 5-НТ серотониновых рецепторов.
«Ксимиа» (фентермин/топирамат), симпатомиметик плюс противосудорожное.
«Топамакс» (топирамат), противосудорожное.
«Виктоза» (лираглутид), противодиабетический препарат, GLP-агонист.
«Контрав» (буприон + налтрексон), антидепрессант и ингибитор обратного захвата допамина.
«Зибан» (бупропион), антидепрессант.
«Режимекс» (бензфетамин), симпатомиметик, стимулятор ЦНС.
«Диэтилпропион», стимулятор ЦНС.
«Супренза» (фентермин), стимулятор.
«Сиафор» (метформин), противодиабетический препарат.
«Симлинпен» (прамлинтид), синтетический аналог Амилина – пептида, вырабатывающегося поджелудочной железой вместе с инсулином.
«Прегнил», человеческий гонадотропин.
Ну, а что же хирургия, какое ее место в лечении ожирения?! Подход, сходный с назначением лекарственной терапии, – либо выраженное ожирение, либо чуть меньший вес, но наличие сопутствующих заболеваний. Итак: • При индексе массы тела более 40 кг/м 2 .
• При индексе массы тела 35 кг/м 2 и выше, при наличии диабета, гипертонии, хронических заболеваний сердца или легких.
Разновидностей возможных вмешательств три:
1. Бандаж на желудок. Накладывается без большого разреза, посредством так называемой лапаротомии. Сужает вход в желудок и пища может поступать только мелкими порциями. После хирургии бандаж можно подтягивать или, наоборот, отпускать, регулируя поступление пищи. Прогнозируемое снижение веса в последующие 2 года – до 50 % при условии следования предписанных врачом правил. (Как минимум не принимать жидкую высококалорийную пищу, ну, например, мороженое!)
2. «Байпас», «обход» желудка. Хирургическим путем формируют совсем маленький желудок и подшивают к нему тонкий кишечник. Официальное название – «желудочное шунтирование». Пища может поступать в этот резко уменьшенный объем желудка очень маленькими порциями да еще минует начальную часть тонкого кишечника, где обычно и происходит ее всасывание. Операция может проводиться и без большого разреза, путем лапароскопии. Потеря веса после операции в первый год может составить 75 %!
3. Так называемый «рукав», по-научному: «рукавная гастропластика». Если при желудочном шунтировании желудок «урезается» поперек, то в этом варианте хирургии – вдоль! Операция заключается в продольной резекции тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий «рукав», внутренним диаметром около 1 см. (Как это все похоже на текст журналов кройки и шитья! Только тут шьют из материала заказчика!) Менее травматичная операция, чем байпас, потому как не предусматривает «перекройку» тонкого кишечника. Ожидаемая потеря веса в первые 2 года – 60–65 %.
источник
Есть ли толк от витамина С и ношения масок в сезон простуд? Можно ли верить лекарствам, которые рекламируют по ТВ? Какие болезни диагностируют и лечат только в России? Ответы на эти и другие вопросы в интервью Anews дал главный врач московской городской клинической больницы №71 Александр Мясников.
Александр Мясников – потомственный врач, кандидат медицинских наук, член американской медицинской ассоциации. Долгое время работал за рубежом: в Африке, США, Франции. В конце 2000-х возглавлял Кремлевскую больницу Управления делами президента. Александр Мясников – автор многочисленных книг по медицине («Как прожить дольше 50 лет», «О самом главном», «Русская рулетка»), ведущий программы «О самом главном» на телеканале «Россия 1».
— Александр Леонидович, осенью страна традиционно готовится к сезону простудных заболеваний: кто-то налегает на витамины, кто-то объедается чесноком и пьет настойку эхинацеи. Какие из популярных в народе средств самые бесполезные и опасные? А что бы вы наоборот порекомендовали?
— Это иллюзия, что с простудой можно бороться какими-то средствами, включая лекарственные, за очень редким исключением. Бороться с простудой надо начинать не сейчас, когда простуда идет, а за много месяцев до этого. Единственное хорошее средство против простуды – высокий крепкий иммунитет.
Лекарства для повышения иммунитета не существует. Если бы оно было, давно был бы побежден СПИД, многие заболевания. На самом деле, все то, что у нас так агрессивно рекламируется, как лекарство для повышения иммунитета – это маркетинговый ход, который только обогащает фармакологические компании. К примеру, за рубежом ни одно из этих лекарств не зарегистрировано и хождения не имеет. Никаких иммуномодуляторов за рубежом не существует.
Итак, для повышения иммунитета – только здоровый образ жизни. Избегать ожирения. Потому что две вещи сильно ослабляют иммунитет: курение и избыточный вес. Правильное питание, физическая нагрузка, закаливание. Чему еще со времен советской власти мы пытались учить наших школьников, ничего не изменилось. «Нет лучше одежи, чем крепость мышц и бронза кожи».
А что касается всевозможных народных средств, я даже затрудняюсь сказать, какие…. Даже витамин С либо в продуктах либо в чистом виде не предотвращает развитие простудных заболеваний. Есть работы, которые говорят, что может снижать, но не предотвращать. Эти работы повторно не подтвердили эти способности.
Поэтому народных средств борьбы с простудой – если вы потрете чеснок, закапаете в нос – нет. Равно как и все средства от «Арбидола» до «Кагоцела» — двойной удар по почкам. Бред это, обман.
Единственное противовирусное противогриппозное мощное – это «Осельтамивир», он же «Тамифлю», это «Реленза», есть третье, но у нас не зарегистрировано в России. Вот лекарства, которые могут применяться для профилактики. Но кому? Как антибиотик противовирусный… Мы практически потеряли антибиотики, потому что даем их направо-налево, продаем без рецепта, резистентность к ним огромная. Чтобы не потерять «Тамифлю», мы даем только в тяжелых случаях для лечения, допустим, человека, которого грипп может убить. И то только в первые 48 часов. И для профилактики опять же тем, кто не успел привиться и имел контакт с больным гриппом, а самому заболеть никак нельзя.
— А что вы думаете про так называемые «активные» средства защиты – медицинские маски, оксолиновая мазь…
— Доказательной базы никакой нет по оксолиновой мази. Маска – и да, и нет. Понятно, что маска вирус не удержит. Потому что вирус – это молекулы ДНК и РНК. Но маска должна быть, когда, например, больной человек с кем-то контактирует, просто чтобы капли слюны на человека не падали, потому что вирус еще какое-то время живет. Поэтому если вы касаетесь стола, дверных ручек, надо мыть руки. Потому что вы можете почесать глаза – а это прекрасные входные ворота для вируса. Поэтому, чтобы избежать осеменения, вы надеваете маску. Но эту маску надо все время менять.
-Вы как-то отметили, что «у нас в стране проповедуется неграмотная медицина».
— Почему так получилось? Смогли бы вы назвать несколько вещей, избавление от которых уже улучшило бы ситуацию в здравоохранении?
— Неграмотная медицина проповедует не только идеологические соображения и даже не только и не столько… Здоровье – это колоссальные финансовые потери. Мы выделяем на медицину меньше других развитых стран. А тратим в разы больше на бессмысленные вещи.
Потому что если вы даже, допустим, оперируете камни из желчного пузыря всем, у кого их нашли… Теперь как делается в мире – камни из желчного пузыря есть у каждого десятого человека. Мы оперируем каждого десятого. Во всем мире камни могут быть находкой, но подсчитано, что каменная болезнь проявляется только у каждого 20-го. Поэтому там оперируют, только если есть симптомы, боли. А тем самым снижают количество операций и связанных с ними осложнений. То же самое касается щитовидной железы.
В Америке в диспансеризацию не входит такая вещь как кардиограмма. Казалось бы, 3 копейки. Но 3 копейки умножьте на 100 миллионов! Нужно четко понимать, что ты делаешь.
У нас любого человека, у которого болит голова, посылают на компьютерную томографию. Но это же абсурд. Или болит спина, посылают на МРТ позвоночника. Нигде страховая компания вам не заплатит – это закон. А у нас, если что-то находят, начинается маховик бессмысленных исследований, операции. Сейчас будем оперировать грыжи, это очень модно… Если б вы вызнали, сколько людей у нас обездвиженными остаются после этих операций.
Во всем мире, прежде чем идти на операцию, пациент должен подписать бумагу – я такой-то, мне врач такой-то объяснил, что хирургическое лечение может ускорить выздоровление, но оно не лучше, чем консервативное лечение. Только после этого можно брать на операцию.
— Вы неоднократно отмечали, что дисбактериоз или вегетососудистая дистония — это не болезни, хотя российские врачи часто озвучивают пациентам данные диагнозы. С какими еще выдуманными болезнями можно столкнуться?
— Та же самая эрозия шейки матки. У нас говорят, что это предрак, что это воспалительное, инфекционное, что это ведет к бесплодию. Это бред, это не болезнь. Это физиологическое состояние – когда один эпителий заменяется другим. Это нормально физиологическое состояние. Это не ведет к бесплодию, это не результат половой инфекции. Да, это более нежная кожица, иногда это вызывает проблемы, но это бывает крайне редко, и не каждый гинеколог это видел. У нас это болезнь, которая лечит и калечит многих женщин.
Да и много еще чего нет. Это вопрос не в терминологии. Потому что симптоматика всегда есть. Слабость, потливость и так далее. Если бы одну и ту же болезнь называли по-разному, тогда бог с ним. Но это не языковая проблема. Мы называем вегето-сосудистую дистонию, начинаем все списывать сюда, а за этим может скрываться анемия, онкология, депрессия, проблемы с щитовидной железой, панические атаки. Мы все списываем и забываем – вегето-сосудистая дистония… Потом человек поступает с тяжелой анемией или онкологией, или запущенной красной волчанкой…
Или дисбактериоз. Нет такой болезни в мире – «дисбактериоз». Кроме как анализ кала на яйца глист, никогда не сдавайте. Это бессмысленно – сдавать анализ на бактерии. Нигде в мире этого не делают. Иногда могут сдать на антиген, который выявляет онкологию кишечника… В общем, дисбактериоз и связанный с ним анализ кала – это бессмысленно.
— Если человек пришел к врачу и врач диагностирует несуществующую болезнь, что ему делать?
— Искать второе мнение. У нас нет профессионального сообщества. Человек не защищен законами… Во всем мире врач имеет персональную лицензию. Если он начинает больному глупости говорить, он лишится лицензии, пойдет водить такси. У нас врач безнаказан. И я как главный врач тоже не могу его наказать. Потому что придет инспекция, подаст в суд, я это все проходил… Единственное, что можно – искать других врачей, адекватных, они есть, стали появляться.
— Есть ли принципиальная разница между нашими подходами к медицине и болезням? Например, какие-то заболевания, на которые у нас предпочитают не обращать внимания, но которыми активно занимаются на Западе?
— Да, конечно. У нас все беспокоятся о мифическом остеохондрозе, которого нет как единой болезни. Это 3-4 разных заболевания, которые смешаны в одну кучу. Поэтому и не помогают лекарства от остеохондроза, потому что лечат одну болезнь, а оставляют другую.
Такая проблема, как гипертония – у меня скачет давление. Или гипертонический криз – такое может быть только в России. Если человек правильно лечит гипертонию, то у него не может быть криза, это что-то из ряда вон выходящее.
У нас нет культуры правильно держать давление. У нас нет культуры того же сахарного диабета. Человек ходит с сахаром 9, а то и 10, считает это нормальным и лечится мочой или пиявками. Ходят люди с повышенным холестерином и не понимают, что это может убить.
У нас ни мы, ни врачи на очень многое не обращают внимание. Мы можем заморочиться какой-то кистой в печени, которая абсолютно доброкачественная или какими-то мифическими камнями… И в то же время мы, врачи, московские врачи, не посылаем на колоноскопию человека, которому не только по возрасту это положено сделать, а у которого родители все умирали от рака толстого кишечника. За это лишают диплома на раз. У нас я даже выговор не могут сделать. Потому что врач же ходит на работу – он скажет: «А что вы от меня хотите?»
У нас нет установки на выявление тех болезней, которые надо выявлять. Мы палим по площадям с маммографией, с остеохондрозом, ультразвуком, камнями и при этом то, что мы должны реально сделать, мы не делаем.
«У нас медицина как была сострадательной – за руку подержать, в глаза посмотреть, лечить банками – так ей и осталась»
— Как это изменить? Я не знаю. Все это написано… Это даже уже стало появляться в приказах Минздрава. Потому что как ни смешно – у нас наверху это понимают. Что Скворцова, что Печатников. Люди, управляющие медициной, это понимают, но довести до низа мы это не можем.
Мы не можем изменить обучение врачей – нет учителей. Приходят в институт, а там те же доценты, что 100 лет там сидят, читают те же книжки, которые давно устарели и их надо сжечь за ненадобностью. Сегодня медицина – не та специальность, которая была 30 лет назад. Она другая, основана на доказательной медицине, на статистике, на биостатистике. А у нас она как была сострадательной – за руку подержать, в глаза посмотреть, лечить банками – так она и осталась… И пока мы не начнем учить наших студентов по-новому, никакая реформа здравоохранения не пройдет.
«Не хватает ума понять, что на этой больничной койке до него умер не один десяток человек. Труп вынесли, койка осталась»
— А если мы начнем реформы правильные, у нас будет социальный бунт, потому что сразу все больные с хроническими заболеваниями, бабушки, которые любят полежать в больнице, они выпадают из этого. Они ж не понимают, что больница – это самое опасное место. У них не хватает ума понять, когда они ложатся просто так прокапаться с гипертонией, не понимают, что на этой койке, где он лежит, умер до него не один десяток человек – труп вынесли, а койка осталась. И бактерии, которые в этом трупе жили – вот они, здесь.
Вы думаете, что если в реанимации лежит человек, загибаясь с совершенно сумасшедшей инфекцией, на которую ни один антибиотик не действует, то эти бактерии только в реанимации? По системе вентиляции – они там.
Вы приходите в больницу, там требуют надеть бахилы, халат. Это не для того, чтобы защитить пациентов. Вы хуже ничего принести не можете, вы идете в клетку с тигром. Это для того, чтобы вас защитить, вашу одежду. Недаром мы делим пневмонию на внебольничную и внутрибольничную. Внутрибольничные инфекции это по некоторой статистике – третья причина смерти. А мы идем в больницу. Во всем мире врачи специально прививаются. К ним относятся как к хроническим больным. Во всем мире ты не можешь держать больного дольше 10 дней. Тебя заставят сто тысяч бумаг подписать, почему вы это делаете. А у нас все эти вопли – почему вы закрываете больницы?
— Стало быть, история с сокращением коек, на которую общество так резко отреагировало, несет в себе пользу?
— Конечно. Только мы, не сделав одно, разрушили другое. Раньше можно было хоть в больницу прийти. Там тебе утку поднесут, помереть не дадут. Сейчас этого лишили, а поликлиники пока так и не сделали. Вернее, у нас сделали все красиво, электронная запись, унифицированные таблички… Только врача, который умеет работать в поликлинике – нет.
На самом деле – в стационаре работать легко. У тебя анализы, КТ, заведующий, старший ординатор. Тебя всегда прикроют – живи не хочу… А в поликлинике за 15 минут попробуй понять, что с больным: он тебе Ваньку валяет, псих, психосоматика или реальная болезнь? Попробуй раскусить, послать на нужные анализы. Это особое искусство. Врач, работающий в поликлинике более профессионален и быстр, чем врач в стационаре. Но у нас не учат ни тех, ни других.
— Есть мнение, что если лекарство активно рекламируют на ТВ, оно совершенно точно бесполезно.
— 95% — так и есть. Чтобы не заморачиваться на счет этих 5% оставшихся, нужно делать для себя простой выбор: все, что вы видите, любую рекламу лекарственных средств, вы их не покупаете. Вы будете и здоровее, и с деньгами. Все, что вам нужно, выпишет врач. И он-то выпишет ерунду, но это уже будет хоть первичный отбор. Потому что то, что рекламируют – это все нерецептурные препараты, с недоказанной эффективностью, устаревшие.
Очень много лекарств, которые сошли с рынка за границей, были отозваны из-за вредного действия, они появляются у нас. Ну нет гепатопротекторов (лекарственные препараты, влияющие на функцию печени – прим. ред.), никакого «Эссенциале» ни в какой Америке нет. Подумайте, почему. Нигде «Эссенциале» нет, а у нас есть. Не смотрите рекламу, вас разводят и обманывают.
— Сегодня стала активно распространяться мода на здоровый образ жизни. Правильно ли россияне ведут этот самый здоровый образ жизни? Что делают зря, а чего зря не делают?
— Мы делаем неправильно все. Здоровый образ жизни – это не бег по утрам. Это именно образ жизни. Отдельные люди, которые зацикливаются на подсчете калорий — это такая же разновидность нервного расстройства как булимия и анорексия. Просто не надо быть фанатиком, надо иметь голову.
5 раз в неделю – физическая нагрузка минимум по 40 минут. Правильное питание с упором на овощи и фрукты. Человек должен съесть полкило овощей и фруктов в день, с совмещением мяса, с упором на рыбу.
У нас неправильно все – от питания с излишними животными жирами, с увлечением колбасами, с высококалорийной пищей, с упором на картошку, на рафинированную муку. Пищевая промышленность убивает нас еще больше, чем фармацевтическая. Колбасные отделы, кулинария – так же вредны как табачные киоски.
— Особо острый вопрос для многих наших соотечественников – алкоголь и здоровый образ жизни. Эти понятия совместимы?
— Да. Алкоголь, с одной стороны, это вещь, которая повышает смертность, увеличивает заболеваемость. С другой стороны – вещь, которая понижает это. Все зависит от доз. Яд и лекарство отличаются только дозой.
В доме повешенного не говорят о веревке. Мы не можем говорить фразой сатирика о том, что алкоголь в малых дозах полезен в любых количествах, за шутку-то не считается. Но тем самым мы лишаем себя благ алкоголя для здоровья. Потому что 19 граммов чистого спирта — это либо небольшой бокал вина или 0,33 пива. Но вот если не можете остановиться…
У нас либо пьют на глушняк, либо употребляют как все. В субботу по 150. Так вот в субботу по 150 увеличивает смертность, а каждый день по 50 граммов – нет. Парадоксальная вещь доказана во множестве исследований. И если вы откроете факторы риска для сердечных болезней, там будет – пол, возраст, наследственность, повышение сахара, давления, холестерина, отсутствие регулярного приема малых доз алкоголя – отдельный факт.
— Если из всех ваших советов читатель запомнит, скажем, три вещи… Какие три совета вы бы дали?
— Не жалейте себя. А это значит, не кормить себя булочками, не баловать попу мягким диваном, а двигаться, двигаться… Забудьте о лифте. Живете на 18 этаже, поднимитесь хотя бы на третий. На второй этаж можно с ножом в спине доползти. Это первое.
Второе – не доверяйте рекламе лекарств.
И третье – не переживайте о будущем. Не портьте свою жизнь стрессами. Что будет, то будет. И будет точно не то, как вы сейчас думаете. Не заморачивайтесь о будущем, живите сегодняшним днем и живите правильно!
источник
Бруцеллез – это инфекционное зоонозное заболевание, поражающее нервную и сердечно-сосудистую системы, опорно-двигательный аппарат. Также болезнь известна как ундулирующая лихорадка, мальтийская лихорадка, мелитококция, болезнь Брюса и болезнь Банга.
Инкубационный период заболевания 1-4 недели. Однако в некоторых случаях он может продлиться до 2 месяцев. Симптомы бруцеллеза очень разнообразны. Чаще всего болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40°. Температура сопровождается ознобом, обильным потоотделением, слабостью, болью в мышцах и суставах, а также ограничением подвижности суставов.
Однако болезнь может развиваться и постепенно. В этом случае пациента беспокоят субфебрильная температура, бессонница, снижение аппетита, головная боль и раздражительность. Суставы и мышцы в этом случае также болят, но боль не острая. Лимфатические узлы увеличиваются. Однако через некоторое время температура поднимается, и все симптомы усиливаются. Они то стихают, то вновь возвращаются на протяжении примерно 3-4 недель.
Часто при бруцеллезе развиваются аллергические заболевания – экзантемы, дерматиты. Также поражается опорно-двигательная система – развиваются артриты, полиартриты, синовиты, бурситы, тендовагиниты.
При поражении мочеполовой системы у женщин происходит расстройство менструального цикла, может развиться эндометрит. Если женщина беременна, может случиться самопроизвольный аборт. У мужчин при поражении мочеполовой системы развиваются эпидидимиты и орхиты.
Поражения нервной системы проявляются невритами (например, лицевого или слухового нерва), неврозами и ишиорадикулитами.
Возбудители бруцеллеза – бактерии рода Brucella. Они названы в честь открывшего их английского бактериолога Д. Брюса. Именно он выделил Brucella melitensis из организма погибшего человека. Всего известны 6 видов этих бактерий, однако для человека опасны только 4 Brucella melitensis, Brucella abortus (палочка Банга), Brucella suis, Brucella canis. Однако главную опасность для человека представляет именно Brucella melitensis.
Бруцеллы – мелкие шаровидные или палочковидные микроорганизмы, устойчивые к низким температурам и влажной среде. Они очень долго сохраняются в навозе, в земле, на шерсти овец. В молоке они могут сохраняться 20-70 дней, а в сыре – до года. Однако при кипячении бруцеллы погибают почти мгновенно. Всего за несколько минут с ними можно справиться при помощи дезинфицирующих растворов.
Источник инфекции – крупный и мелкий рогатый скот. Иногда бруцеллы могут поражать собак и кошек. Болезнь у животных часто протекает в скрытой форме, и единственным ее признаком может быть самопроизвольный?? аборт. Однако стоит подозревать это заболевание, если у животного обнаружен мастит, артрит, тендовагинит, бурсит. В окружающую среду животные выделяют бруцелл с молоком, испражнениями, абортированным плодом.
Пути передачи инфекции человеку – алиментарный (при употреблении загрязненных продуктов) и контактный. Чаще всего бруцеллез обнаруживают у пастухов, фермеров, работников мясокомбинатов, кожевенных и шерстеобрабатывающих предприятий. Пик заболеваемости приходится на зиму и весну.
А вот заболевший человек не представляет опасности для других людей. Более того, у женщины, страдающей бруцеллезом, рождаются здоровые дети.
В болезни различают несколько стадий: лимфогенную, фазу гематогенного заноса, острого бруцеллезного процесса, фазу экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений, исхода и остаточных явлений.
Бруцеллы проникают в организм человека через слизистые оболочки и поврежденную кожу и с током лимфы заносятся в лимфатические узлы. Это лимфогенная гематогенного заноса стадия заболевания, ее длительность зависит от иммунитета человека и активности возбудителя. В это время нет никаких клинических проявлений заболевания, однако в организме накапливаются антитела к возбудителю заболевания.
После лимфогенной фазы следует фаза гематогенного заноса. В это время проявляются симптомы заболевания, а в крови обнаруживаются его возбудители. Под влиянием токсинов, выделяемых бактериями, нарушается работа нервной системы.
С током крови бруцеллы разносятся по всему организму и образуют вторичные очаги инфекции в различных его органах. Это фаза острого бруцеллезного процесса.
Бруцеллез может перейти в хроническое течение. При этом создаются новые очаги инфекции, да и в старых бактерии сохраняются очень долго. Также развиваются аллергические реакции. Это фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений. Хроническое заболевание может длиться до трех лет, и даже больше.
Даже после полного излечения и санации организма в нем остаются необратимые изменения. Это могут быть рубцы, деформация костей и суставов. Эти изменения служат причиной для развития резидуальных (остаточных) явлений. Это фазы исхода и остаточных явлений.
После излечения от бруцеллеза возможны повышенная потливость, боли в суставах, их деформация, неврологические симптомы.
При подозрении на бруцеллез нужно получить консультацию у инфекциониста. Врач должен тщательно опросить пациента, выяснить, не было ли у него контактов с больными животными или животным сырьем.
Также сдают общий анализ крови, общий анализ мочи. Делают бактериологический посев крови и пунктата лимфатических узлов.
На рентгенограмме при бруцеллезе видны поражения костей и суставов.
Лечат бруцеллез в стационаре. Для этого применяют антибиотики, антигистаминные препараты, седативные средства. Показаны при этом заболевании и витамины, особенно С и группы В.
При полиартрите для снятия воспаления назначают глюкокортикоидные препараты. Также часто для этого применяют и нестероидные противовоспалительные средства.
Хороший эффект дает физиотерапия – УВЧ, ультразвук, ультрафиолетовое облучение, электрофорез.
Для устранения последствий бруцеллеза показана бальнеотерапия.
Через 3 месяца после стихания симптомов показано санаторно-курортное лечение.
В некоторых случаях после лечения бруцеллеза требуется лечение от его осложнений, например, хирургическое лечение деформаций суставов.
В течение двух лет после выздоровления перенесшие бруцеллез находятся на диспансерном учете.
Для предупреждения бруцеллеза нужно соблюдать правила личной гигиены, правила обработки сельскохозяйственной продукции.
Со стороны государства для профилактики этого заболевания важно контролировать эпидемиологическую обстановку и своевременно проводить противобруцеллезные мероприятия. Также важно правильно организовать ветеринарный контроль, регулярно обследовать животных, избавляться от больных бруцеллезом.
Работающие со скотом и мясом должны регулярно делать прививки от бруцеллеза. Те, кто работали с зараженными животными проходят обследование после обнаружения инфекции, и еще через три месяца.
источник