Ботулизм у детей клинические рекомендации

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней

1. Симптомы общей интоксикации, возможна гипертермия в первые сутки заболевания;
2. Гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, возможен одно- или двукратный жидкий стул в начальный период, далее метеоризм с последующими запорами);
3. Паралитический синдром (поражение нервных структур, обеспечивающих медиаторный процесс в синаптических звеньях двигательной сферы).

Легкая форма ботулизма:

• Офтальмоплегический синдром (нарушения зрения: нечеткость видения, диплопия, мидриаз, возможна анизокория, ограниченная подвижность глазных яблок, ослабленная или отсутствующая реакция зрачков на свет, птоз);
• Легкая мышечная слабость.

Среднетяжелая форма:

• Офтальмоплегический синдром;
• Бульбарный синдром (дисфагия, афония, назолалия, дизартрия);
• Возможны парезы и параличи мимических и жевательных мышц;
• Выраженная мышечная слабость, при физической нагрузке;
• расстройства функции внешнего дыхания.

Тяжёлая форма:

• Выраженный офтальмоплегический синдром;
• Выраженный бульбарный синдром;
• Симметричный нисходящий паралич;
• Нарушения функции внешнего дыхания (поражение межреберных мышц и диафрагмы), вплоть до остановки дыхания;
• Метеоризм, парез мочевого пузыря;
• Артериальная гипотензия.

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
4. Пульсоксиметрия;
5. Термометрия общая.

Дополнительно при тяжелой форме:

• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;
• Для врачей анестезиологов-реаниматологов — контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

1. Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

1. Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

• Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
• Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

1. При гипертермии (t тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ (ИВЛ) мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

1. Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

• Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
• Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

При артериальной гипотензии (САД

источник

случаях так называемых «внезапных» остановок дыхания, т.к. у большинства больных данной патологией отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, до определенного момента могут отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха (дыхательный дискомфорт), т.е. декомпенсация ОДН в таких случаях может манифестировать остановкой дыхания — апноэ.

Принципиально важно, что общее состояние больных ботулизмом в целом (и состояние внешнего дыхания в частности), особенно при ранней госпитализации, может ухудшаться в течение первых 3-х суток пребывания на стационарном лечении (даже в случае не осложненного течения ботулизма), несмотря на проведение всего комплекса терапевтических мероприятий. Декомпенсация ОДН сразу переводит больных в контингент пациентов, нуждающихся в интенсивной, а то и реанимационной терапии.

Ботулизм новорожденных ( в формулировке ВОЗ — ботулизм детского возраста).

Ботулизм детей в возрасте до 6 месяцев, развивающийся в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными Cl. botulinum, был распознан как самостоятельная форма заболевания в 1976 году в США, а к 1978 году было описано уже более 60 случаев. Болезнь у детей характеризуется запорами в сочетании с парезами и параличами, начинающимися с мускульных групп, иннервируемых черепно-мозговыми нервами и распространяющимися на периферию, в том числе на дыхательную мускулатуру. Выраженность клинической картины колеблется от легкой сонливости до сильной гипотонии и дыхательной недостаточности. В целом симптомы болезни идентичны таковым при пищевом ботулизме у взрослых с учетом специфики детского возраста. Так, больной ребенок перестает держать голову, плач становится редким и хриплым, отмечается вялость сосания и пр.

Во всех описанных случаях дети до заболевания были совершенно здоровы, преморбидный фон отсутствовал. Все дети находились на грудном или искусственном вскармливании, однако получали еще докорм или прикорм. Ни разу не было отмечено группового характера заболевания — все дети были единственными заболевшими членами семьи. Никаких признаков токсина в пище, которую получали дети до заболевания, обнаружено не было. У всех пациентов в анализе кала выявлялся либо возбудитель ботулизма, либо токсин, либо то и другое вместе, в то время как сыворотка крови больных детей не содержала даже следов токсина. Предполагают, что Cl. Botulinum попадают в кишечник детей непосредственно из окружающей среды, так как лишь в одном случае возбудитель (но не токсин) был обнаружен в пище, которой кормили ребенка. В пользу теории о внутрикишечной продукции токсина у грудных детей говорит и факт выделения его из кала одного из пациентов через 100 дней после клинического выздоровления. Возбудитель в кале переболевших обнаруживался даже через 120 дней после выписки. Учитывая неопределенность клинико-эпидемиологической ситуации, зарубежные клиницисты предлагают проводить дифференциальную диагностику с ботулизмом при острой гипотонии у любого младенца в возрасте до одного года.

Как и при пищевом ботулизме у взрослых, антитела к токсину в сыворотке больных детей не обнаруживаются, поэтому основные моменты механизма выздоровления не совсем ясны. Высказывается мнение, что Сl.bоtulinum могут быть выведены из организма в результате конкурентной борьбы с другими представителями кишечной флоры.

Раневой ботулизм . Раневой ботулизм, развивающийся в результате выработки токсина вегетативными формами возбудителя в области травмированных тканей, представляет собой казуистически редкие случаи.

Впервые он был описан в 1961 году (наблюдение относится к 1943 г.). В мировой литературе зафиксировано только несколько десятков случаев данной разновидности ботулизма, что объясняется редкостью массивного обсеменения раны.

Основная масса больных раневым ботулизмом — лица молодого возраста. Мужчины

болеют значительно чаще, чем женщины, что связано с большей частотой травм у первых. Инкубационный период составляет 4-14 дней.

Клиническая картина раневого ботулизма мало отличается от классической, однако чаще имеется и более выражена лихорадочная реакция. При раневом ботулизме не наблюдается гастроинтестинальных симптомов (рвота, диарея), которые часто сопровождают начальный период пищевого ботулизма.

Однако в последние два десятилетия появились, а затем стали нарастать сообщения о наблюдениях случаев ботулизма у героиновых наркоманов. При этом обращается внимание на то, что основным фактором риска развития раневого ботулизма у наркоманов является именно внутримышечное или подкожное введение наркотического средства. Отсутствие предшествующих желудочно-кишечных расстройств и не очевидность инфицированных мест инъекций у данного контингента больных сильно осложняют своевременную диагностику ботулизма. Предлагается подозревать раневой ботулизм у наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, когда у пациентов развивается парез черепномозговых нервов и нисходящий паралич. Справедливости ради надо отметить, что за более чем 30-летнюю практику лечения больных ботулизмом как в Москве, так и по всей территории РФ, авторам ни разу не встретился пациент с героиновой наркоманией, заболевший раневым ботулизмом.

Ботулизм в результате вдыхания . Развивается редко. Случаи заражения не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, террористический акт с применением аэрозоля ботулотоксина). Аэрозоль ботулотоксина не теряет поражающих свойств в воздухе до 12 часов. Средняя летальная доза для человека оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма. Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Клиническая картина схожа с клинической картиной пищевого ботулизма.

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика ботулизма производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии, а так же выявления в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующих коррекции терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов, используемых на данном этапе лечения; -угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического

заболевания, требующее привлечение специалистов по профилю; -беременность, т.к. некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности,

Диагностика ботулизма, как правило, основывается на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтверждение — процесс длительный и трудоемкий. Не менее чем в 50% случаев диагноз ботулизма ставится при отрицательных анализах на наличие в крови токсина, а также при отсутствии Cl. botulinum в подозрительной пище и материале, полученном от больного (выделение бактериальной культуры и/или исследование на токсин-продуцирующие клостридии методом ПЦР).

4.5 Дифференциальная диагностика ботулизма с другими заболеваниями

Несмотря на характерную для ботулизма клиническую картину, некоторые симптомы болезни могут иметь место и при других заболеваниях как инфекционного, так и не инфекционного генеза. Начальные симптомы заболевания в виде гастроэнтерита, общетоксические проявления, связь с употреблением недоброкачественных продуктов, «взрывной» характер вспышек — все это сближает ботулизм с сальмонеллезом и пищевыми

Однако при сальмонеллезах и пищевых токсикоинфекциях любого другого генеза никогда не бывает расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушений глотания. Для ботулизма характерны нарушения дыхания, в то время, как при пищевых токсикоинфекциях преобладают сердечно-сосудистые расстройства.

Сальмонеллез протекает с ознобом и лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей. Стул частый — от 5 до 10 раз в сутки, испражнения водянистые, зловонные, с примесью зеленоватой слизи. Могут возникать обмороки, судороги.

Пищевые токсикоинфекции стафиллококковой этиологии чаще возникают при употреблении в пищу недоброкачественного молока и молочных продуктов и характеризуются явлениями интоксикации, симптомами гастрита при отсутствии или малой выраженности диареи, бурным, но кратко¬временным течением болезни. На фоне тяжело протекающей токсикоинфекции может развиться токсическая энцефалопатия.

Довольно часто приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

энцефаломиелорадикулоневропатией (ЭМРН) типа Гийена-Баре . Скорость развития симптомов при ЭМРН может существенно варьировать и сопровождаться общемозговой симптоматикой. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), выявляются пара – и тетрапарезы различной степени выраженности. Типичным являются выпадение сухожильных и периостальных рефлексов и нарушения различных видов чувствительности, что не характерно для ботулизма Существенную помощь в дифференциации ботулизма и ЭМРН оказывает ЭМГ исследование выявляющее у больных с ЭМРН признаки полиневропатии.

Наличие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений сочетающихся со слабостью мышц туловища и конечностей указывает на близость клинических проявлений ботулизма с генерализованной миастенией . Однако отсутствие эпидемиологического анамнеза, менее стремительное развитие болезни, асимметричность экстраокулярных расстройств и динамичность клинических симптомов отличают миастению от ботулизма. В дифференциальной диагностике ботулизма и миастении большое значение имеет фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов, которые значительно уменьшают клинические проявления миастении. ЭМГ исследование также выявляет существенные различия электрофизиологических показателей в мышцах больных ботулизмом и миастенией. Для ботулизма типичным является инкремент на высокочастотную стимуляцию и в период посттетанического облегчения (ПТО), тогда как миастении характерен декремент на низкую и высокую частоту стимуляции и минимальная величина ПТО.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что электрофизиологические характеристики ботулизма наиболее близки к таковым у больных с миастеническим синдромом ЛамбертаИтона (МСЛИ). Значимыми отличиями является более низкая амплитуда М-ответа и наличие декремента при низкочастотной стимуляции у больных с МСЛИ по сравнению с больными ботулизмом. Следует отметить и сходство целого ряда клинических симптомов ботулизма и МСЛИ, которые проявляются патологией вегетативной нервной системы. Однако отсутствие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений позволяют провести дифференциацию этих состояний.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

энцефалитом . Энцефалит обычно начинается постепенно, с продромальных явлений в виде недомогания и головной боли. Температура тела повышается, лихорадка имеет неправильный или ремитирующий характер. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением ядер чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), чего не бывает при ботулизме. При эпидемическом энцефалите отмечается сонливость, реже упорная мучительная бессон¬ница. Заболевание нередко сопровождается различного типа гиперкинезами, расстройствами чувствительности, слуховой и зрительной гиперестезией, иногда галлюцинациями, спутанностью сознания, конвульсивными движениями. Указанные симптомы свидетельствуют о диффузном поражении глубинных структур мозга, чего при ботулизме не встречается.

Клиническая картина ботулизма иногда характеризуется сочетанием симптомов, сходных с таковыми при верхнем и нижнем полиэнцефалите . Патогномоничным признаком полиэнцефалита считается начальная сонливость, переходящая в сопорозное состояние. На этом фоне появляются глазодвигательные нарушения — офтальмоплегия, при которой сфинктер радужной оболочки может не затрагиваться. Возможны паралич взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, с поражением ядер могут отмечаться перекрестные гемиплегии, псевдобульбарные расстройства. Ранним симптомом считается ретробульбарный неврит.

Стволовые явления могут сочетаться с черепно-мозговым полиневритом (V, VII, VIII, IX пары), особенно при энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза. Возможны психические нарушения. Выраженность общемозговых и менингеальных явлений вариабельна. Заболевание протекает с повышением температуры, изменениями в крови и ликворе.

Клиническая картина в течение полисезонных энцефалитов отличается большим полиморфизмом, причем при стволовой локализации процесса может наблюдаться сходство этого заболевания с ботулизмом. Однако при энтеровирусном энцефалите очаговые симптомы поражения серого вещества вокруг сильвиева водопровода и ядер ствола на разных уровнях сочетаются с грубыми общемозговыми симптомами, пирамидными знаками, реже — с мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. Для ботулизма характерны симметричность стволовых симптомов, отсутствие пирамидных знаков и расстройств чувствительности.

Поражение нервной системы при ботулизме может быть смешано с бульбарной формой полиомиелита . Особенно затрудняется диагностика при отсутствии анамнестических сведений, указывающих на пищевое отравление. В таких случаях необходимо иметь в виду, что при ботулизме поражение глазодвигательных нервов (парез аккомодации, диплопия и др.) носит симметричный характер. Поражения глазодвигательных нервов при полиомиелите встречаются редко и носят почти всегда характер односторонних парезов. Для полиомиелита характерны параличи мышц туловища и конечностей с рано развивающейся гипотрофией мышц и специфическими электромиографическими данными. Состав ликвора при ботулизме нормальный, в то время как при полиомиелите выявляются воспалительные изменения.

В последние годы чаще обычного стали ошибочно связывать неврологическую симптоматику при ботулизме с расстройствами кровообращения в области ствола мозга .

При подозрении на сосудистую природу заболевания следует обращать внимание на состояние внутренних органов, особенно сердца и почек. В анамнезе, как правило, имеется указание на повышение артериального давления или на церебральный атеросклероз, ревматизм или другое системное сосудистое заболевание. Для ишемических поражений в области ствола мозга характерна мозаичность, разбросанность очагов поражения. На стороне очага бывает паралич подъязычного нерва, мягкого неба в голосовых связок (синдром Авеллиса), на противоположной — диссоциированная анестезия с болями или парестезиями. Могут наблюдаться пирамидные и мозжечковые симптомы в виде повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических знаков, атаксии. Для ботулизма

характерна известная избирательность поражений, их симметричность при отсутствии симптомов выпадения со стороны чувствительных и пирамидных путей. Сознание не изменяется, как это часто бывает при сосудистых заболеваниях, никогда не наблюдается повышения мышечного тонуса. Коагулирующие свойства крови во всех неосложненных случаях ботулизма остаются нормальными.

При передозировке атропина и родственных ему препаратов (скополамин, экстракт и настойка красавки, противоастматические сигареты, астматик и астматол), а также при отравлениях растениями, содержащими этот алкалоид (красавка, белена, дурман), возникает клиническая картина отравления, в общих чертах напоминающая ботулизм. Явления отравления беленой развиваются быстро (иногда через 10-15 минут): появляется сухость во рту и носу, головокружения, головная боль. Зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет. Лицо становится гиперемированным, на туловище появляется скарлатинозоподобная сыпь. Наблюдаются расстройства психики, клонико-тонические судороги, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение ритма и глухость сердечных тонов. При ботулизме, в противоположность отравлению атропином, поражаются не только парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, но и ядро самого нерва, а также ядра отводящего и блоковидного нервов, поэтому наблюдается не только парез аккомодации, но и другие глазные симптомы.

4.6. Клинические критерии диагностики ботулизма Оценка силы признаков при диагностике ботулизма в соответствии с рейтинговой

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

Для цитирования: Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №8(II). С. 88-91

Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children
M.V. Bykov 1,2 , D.F. Bykov 3 , V.V. Lazarev 1 , A.V. Gorelov 2,4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
4 Sechenov University, Moscow

Botulism is a serious infectious disease caused by an effect on the nervous system of the strongest of all known bacterial toxins. The causative agent of botulism is an anaerobic spore-forming rod Clostridium botulinum. First symptoms of the disease are manifested by a gastrointestinal tract lesion: nausea, vomiting, loose stools, epigastric pain; in severe forms of the disease, gastrointestinal tract paresis may develop. Neurological symptoms are progressing. Botulism is characterized by diplopia, ptosis, corectasis, rhinolalia, choking (paresis of the soft palate), lethargy, decrease in abdominal reflexes, more often tachycardia, dry mucous membranes, white dermographism. Treatment of patients with botulism should be carried out only in a hospital. The effectiveness of intensive therapy and the number of potentially life-threatening complications depend on multicomponent, timely actions during intensive treatment of severe forms of botulism in children. An important factor in addition to the necessary drug therapy is the creation of a favorable, benevolent atmosphere that teaches the patient to work hard, ensuring an early rehabilitation of impaired functions and recovery.

Key words: botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, children, intensive therapy.
For citation: Bykov M.V., Bykov D.F., Lazarev V.V., Gorelov A.V. Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 88–91.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сl.bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, детские инфекционисты, детские анестезиологи-реаниматологи, детские невропатологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика ботулизма проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра,общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии.

Жалобы [3,5]:
· тошнота, повторная рвота;
· сухость во рту;
· диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны;
· «туман», «сетка», «мушки» перед глазами;
· затруднение чтения обычного шрифта;
· затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;
· чувство «комка» в горле;
· поперхивание;
· учащенный жидкий стул;
· отрыжка воздухом, вздутие живота;
· чувство тяжести, боль в эпигастральной области;
· к началу 2-х суток понос сменяется стойким запором;
· голос – охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях – афония, анартрия;
· головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница;
· чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди;
· в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

При раневом ботулизме [1]:
· выше перечисленные жалобы, но нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.

При ботулизме детского возраста [1]:
· вялость;
· слабое сосание или отказ от груди;
· задержка стула;
· ребенок перестает улыбаться;
· синдром внезапной смерти.

Анамнез заболевания:
· острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала болезни выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез:
· употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления, меда;
· возможно одномоментное заболевание нескольких лиц.

Физикальное обследование[3,5]:
· птоз век;
· движений глазных яблок во все стороны;
· расширение зрачка (мидриаз);
· вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;
· нистагм (чаще горизонтальный);
· угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;
· расходящийся или сходящийся страбизм;
· анизокория;
· в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;
· сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;
· амимия лица;
· ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;
· в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;
· сознание ясное;
· менингеальные симптомы отсутствуют
· температура тела нормальная или субфебрильная.

Предположительный случай пищевого/раневого ботулизма [4]:
Острое заболевание без лихорадки и нарушения сознания, с симметричными поражениями черепных нервов (с или без симметричных дистальных нисходящих параличей), характеризующимися не менее чем пятью из следующих признаков:
· сухость слизистой полости рта («пересыхание», жажда), глаз («песок в глазах»), носа;
· нарушение зрения в виде двоения (диплопия), «сетки», «мушек», или «тумана» перед глазами;
· парез или паралич аккомодации, глазодвигательной мускулатуры, взгляд, устремленный в одну точку;
· мидриаз (расширение зрачков);
· головокружение, шаткая походка;
· паралич мышц мягкого неба, приводящий к нарушению глотания (поперхивание);
· ларингеальный стаз (нарушение тембра голоса, гнусавость или сиплость, дизартрия);
· маскообразное, амимичное лицо;
· опущение век (птоз);
· парез/паралич дыхательной мускулатуры, нарушения дыхания.

Предположительный случай детского ботулизма [4]:
острое заболевание у ребенка в возрасте до одного года, не сопровождающееся лихорадкой и характеризующееся как минимум пятью из следующих признаков:
· сухость слизистых;
· сонливость (летаргия);
· амимия, маскообразное лицо;
· мышечная слабость, утрата способности держать голову;
· птоз;
· затруднение при кормлении (глотании), молоко выливается через нос, поперхивание;
· нарушение (отсутствие) аппетита, отказ от пищи;
· дыхательная недостаточность.

Вероятный случай ботулизма [4]:
Случай, соответствующий определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) употребление в пищу в период от нескольких часов до 7суток до начала заболевания одного из следующих продуктов (домашнего приготовления):
· овощные, мясные, рыбные, фруктовые консервы;
· маринованные грибы;
· копченая или вяленая рыба;
· колбаса или окорок;
2) появление симптомов ботулизма через неделю после рваных, колотых, резаных, огнестрельных ран или открытых переломов, или хирургических вмешательств;
3) наличие эпидемиологической связи с подтвержденным случаем.

Подтвержденный случай ботулизма [4]:
как минимум одно из следующего:
· выявление ботулинистического токсина в сыворотке крови, пробе стула, промывных водах, рвотных массах, мазках из носоглотки, отделяемого ран или в пробе продукта явившегося вероятной причиной заболевания в тесте на мышах;
· выделение Clostridiumbotulinumиз проб стула, содержимого желудка или отделяемого ран;
· положительный результат исследований в ПЦР проб стула, содержимого желудка, мазка со слизистых или отделяемого ран.

Лабораторные исследования:
· ОАК– незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ;
· Биологический метод–обнаружение и идентификации токсина как в сыворотке больных, так и во внешней среде.
· Бактериологический метод– обнаружение спор и вегетативных форм возбудителя в кале, крови, рвотных массах или промывных водах желудка. В случае раневого ботулизма на исследование берутся отделяемое от раны, кусочки отторгаемых тканей и мазки – отпечатки с поверхности раны.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ– синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т;
· Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков пневмонии;
· ЭМГ –состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов, в остром периоде ботулизма выявляется существенное снижение средней длительности ПДЕ, наиболее выраженное в клинически пораженных мышцах.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;
· консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;
· консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

источник

«М. А. ИВАНОВА БОТУЛИЗМ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2009 УДК 616.981.553 (075.8) ББК 55.14 я 73 И 21 Рекомендовано Научно-методическим советом . »

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве

учебно-методического пособия 24.10.2007 г., протокол № 2 Р е ц е н з е н т ы : ассист. каф. инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования Н. М. Шавлов; зав. клинико-экспериментальной лабораторией хронических нейроинфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии С. О. Вельгин Иванова, М. А.

И 21 Ботулизм : учеб.-метод. пособие / М. А. Иванова. – Минск : БГМУ, 2009. – 24 с.

Представлены современные данные по клинике, диагностике и лечению ботулизма. Даны подробные рекомендации по тактике ведения больных ботулизмом.

Издание предназначено для студентов 4–6-го курсов всех факультетов, врачей-стажеров.

УДК 616.981.553 (075.8) ББК 55.14 я 73 © Оформление. Белорусский государственный ISBN 978-985-462-801-1 медицинский университет, 2009 Бог изощрен, но не злонамерен А. Эйнштейн

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, обусловленное поражением экзотоксинами Clostridium botulinum нервной системы с развитием вялых параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, потенциально смертельное при вовлечении дыхательной мускулатуры.

Ботулизм (от латинского слова — колбаса) известен с начала XIX в., когда в 1822 г. предположили, что виновницей заболевания является «жирная кислота» колбас. В 1897 г. Van Ermengen установил связь ботулизма с бактериальным токсином.

Возбудители ботулизма — Clostridium botulinum — классифицируются как один вид, однако это неоднородная группа бактерий. C. botulinum представляют собой анаэробные подвижные грамотрицательные (в молодых культурах) палочки; образуют при неблагоприятных условиях овальные субтерминальные споры; продуцируют нейротоксины (ботулотоксины). Однако токсины, проявляя сходную фармакологическую активность, имеют различные антигенные свойства, т. е. антитела к одному токсину не нейтрализуют другие. Известно 8 серологических вариантов ботулотоксина и, соответственно, 8 серологических типов C. botulinum — А, В, С1, С2 (не имеет свойств нейротоксина), D, Е, F и G. Ботулизм у людей в первую очередь обусловлен токсинами C. botulinum, однако выявлены нейротоксигенные штаммы других клостридий — C. baratii, продуцирующие токсин типа F, и С. butyricum, производящие токсин типа Е. Интересно, что, несмотря на статус самого сильного биологического яда (ботулотоксин в 15–100 тыс. раз токсичнее зарина!), восприимчивость к ботулотоксину значительно варьируется среди позвоночных животных. Заболевание у человека вызывают токсины А, В, E и очень редко F. Из всех патогенных клостридий ботулинические клостридии больше всего отвечают критериям сапрофитизма. Они широко распространены в природе, в почве (причем не только в окультуренной), в иле озер и прудов, гниющих останках животных и растений. Пищеварительный тракт птиц, млекопитающих и рыб редко содержит эти клостридии, обычно это транзиторное состояние.

В неблагоприятных условиях во внешней среде вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, в частности, выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств, сохраняются в продуктах, содержащих до 18 % поваренной соли при Ph 4,6. Споры устойчивы к замораживанию (до –190 °С!) и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

Однако токсин, который отвечает за клинические проявления ботулизма, продуцируется только вегетативными формами C. botulinum. Угроза возникает при прорастании спор и размножении C. botulinum в подходящих условиях: при отсутствии кислорода, оптимальных температуре, кислотности среды, наличии других микроорганизмов и др. Чтобы споры проросли, необходимо сочетание этих условий. Именно поэтому ботулизм встречается довольно редко, а ботулотоксин образуется в первую очередь в консервированных пищевых продуктах. Отравление ботулотоксином не может быть связано со свежеприготовленной пищей, даже если она содержит термоустойчивые споры C. botulinum.

Целый ряд веществ, задействованных при консервировании: нитриты, сорбитоловая кислота, феноловые антиоксиданты, полифосфаты, аскорбиновая кислота — тормозят рост C. botulinum и токсинообразование.

Молочнокислые бактерии (Lactobacillus, Pediococcus, Lactococcus) также ингибируют рост C. botulinum благодаря продукции кислоты. Что касается температурного диапазона роста и токсинообразования, то он достаточно велик: от 10 до 50 °С. Более того, непротеолитические штаммы возбудителя, включая тип Е, растут даже при 3,3 °C!

Оптимальная для роста кислотность среды ограничена диапазоном pH = 4,6–4,8. Однако некоторые белки сои и говядины могут «защищать»

C. botulinum при pH 4,6. К тому же некоторые консервированные продукты могут содержать своеобразные «карманы низкой кислотности», особенно при малом содержании воды, что бывает достаточным для поддержания токсинообразования.

Ботулотоксин является экзотоксином, накапливается в цитоплазме бактерий и высвобождается при их аутолизе (усиливается при образовании спор) в виде комплекса с инертными белками. Последние защищают токсический компонент от действия протеолитических ферментов и кислоты желудочного сока, но эта защита относительна и в кровь всасывается только малая часть токсина. По химической структуре ботулотоксин — белок. При накоплении в консервированных продуктах сохраняется годами, стоек к высоким концентрациям поваренной соли (до 18 %), сахарозы (до 55 %), специям. Термолабилен, при температуре 85 °C инактивируется через минуту, при 80 °C — через 5 мин. Чтобы полностью обезопасить пищевой продукт, достаточно равномерно прогревать до 100 °C в течение 10 мин или до 80 °C в течение получаса.

Несмотря на серологическую специфичность, ботулинические токсины идентичны по механизму патологического воздействия на организм человека и, соответственно, по клиническим проявлениям заболевания.

По источникам и способам поступления ботулотоксина в организм человека выделяют четыре формы ботулизма. Наиболее часто встречается пищевой ботулизм как результат употребления в пищу продуктов, в которых уже накопился токсин. Раневой ботулизм обусловлен токсином, который образуется в анаэробных условиях контаминированной спорами C. botulinum раны (как при столбняке). Ботулизм младенцев (только дети до 12 мес.!) — результат продукции и всасывания токсина в кишечнике детей при прорастании спор C. botulinum. Спорная четвертая форма — ботулизм взрослых и детей старше года, возникающий вследствие эндогенного кишечного токсинообразования (несколько сообщений в литературе).

Как уже говорилось выше, возбудители ботулизма широко распространены в природе. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры C. botulinum. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении в пищу таких продуктов питания, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обработки (причем в домашних условиях невозможно добиться при консервировании температуры 120 °С и повышенного давления, необходимых для гибели спор C. botulinum). Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. В подходящих условиях для накопления патогенетически значимого количества токсина в культуре C. botulinum типа А достаточно суток. Продукция токсина не изменяет органолептических свойств продуктов, можно лишь отметить легкий запах прогорклого масла. Знание врачом возможных пищевых источников ботулотоксина имеет большое значение для сбора эпиданамнеза и постановки диагноза (табл. 1).

В Беларуси по данным, опубликованным в 1984 г., ботулизм был связан преимущественно с употреблением маринованных грибов домашнего приготовления, реже копчеными мясными продуктами, консервированными овощами и рыбой.

В России чаще регистрируются заболевания, связанные преимущественно с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы.

В странах Европейского Союза были зафиксированы вспышки ботулизма, вызванные консервированными грибами и овощами в Италии, креветками во Франции, вяленой рыбой в Норвегии и Великобритании. Во Франции и Италии вспышки были обусловлены токсином типа В. Несколько случаев заболевания, вызванного токсином типа Е, были связаны с морепродуктами.

Сообщения из Китая и Италии свидетельствуют о случаях пищевого ботулизма, вызванного C. butyricum (продуцирует токсин типа Е) — другого вида клостридий.

В США за период 1973–1996 гг. зарегистрировано 724 случая пищевого ботулизма, 103 — раневого ботулизма, 1444 — ботулизма новорожденных. Почти половина случаев пищевого ботулизма связана с токсином типа А, остальную часть разделили токсины В и Е. Источниками ботулотоксина чаще всего являлись традиционные американские продукты: картофель, запеченный в алюминиевой фольге, сырные палочки, чеснок и лук в масле, соленая и вяленая рыба. Почти 4 % от всех вспышек заболевания были связаны с ресторанным питанием!

Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран субстратом, содержащим споры C. botulinum. При создании в ране анаэробных условий из спор прорастают вегетативные формы, продуцирующие ботулотоксин. При его резорбции развиваются типичные для ботулизма неврологические расстройства. Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов. Заражение происходит в результате инъекций или даже накожных скарификаций «черного героина»

(«черной смолы»), исходный материал для приготовления которого загрязнен почвой и может содержать споры C. botulinum. В случае абсцедирования в местах инъекций создаются предпосылки развития заболевания, как и при раневом ботулизме. В США с 1986 по 1996 гг. зарегистрировано 78 случаев раневого ботулизма у инъекционных наркоманов. Большинство наркоманов вводило героин подкожно. Наиболее вероятная причина заболевания — применение загрязненного наркотика, произведенного в Мексике.

Раневой ботулизм в Европе встречается редко, в отличие от США, где он в основном наблюдается среди инъекционных наркоманов. В Италии раневой ботулизм встречается среди некоторых категорий рабочих.

Эта форма ботулизма наблюдается преимущественно у детей 1-го года жизни. Впервые эта форма заболевания описана в США в 1975 г.

Ежегодно в США регистрируется около 60 случаев, в этой стране ботулизм младенцев встречается чаще всего. Большинство заболевших детей находились на частичном или полном искусственном вскармливании, имели при рождении высокую массу тела, страдали запорами, их матери старше по возрасту и более образованные по сравнению с основной популяцией. Полагают, что вследствие особенностей микрофлоры кишечника младенцев, попавшие в желудочно-кишечный тракт ребенка споры находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и продуцирования токсинов. Вероятнее всего в кишечник детей споры попадают с медом.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности заболевания в результате аэрогенного заражения ботулотоксинами. В таких случаях всасывание их в кровь происходит через слизистую оболочку дыхательных путей. В естественных условиях подобные заболевания невозможны.

Несмотря на сообщения в литературе о случаях ботулизма у взрослых и детей старше года вследствие токсинообразования in vivo (в кишечнике) после поглощения спор C. botulinum, эта форма заболевания весьма неубедительна.

Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная. Болезнь может развиться вследствие попадания в организм только ботулотоксинов, токсинов и возбудителей или только спор.

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. Именно поэтому необходимо остановиться на изучении этого вещества более подробно. Без этих подробностей невозможно переходить к клинике, знание которой врачом любой специальности ведет к постановке раннего диагноза и спасению жизни больного.

Структура и механизм действия каждого из семи нейротоксинов схожи. Гены, кодирующие ботулотоксины, локализованы на плазмидах или присутствуют в составе бактериофагов. Нейротоксины синтезируются в виде неактивных полипептидов с молекулярной массой 150 кДа, которые активируются протеазами при бактериолизисе. Активный токсин состоит из тяжелой (Т, 100 kDa) и легкой цепей (Л, 50 kDa), связанных дисульфидной связью, как показано на рис. Трипсин, тканевые и собственные протеиназы расщепляют молекулу на два субкомпонента (легкий и тяжелый), которые до внедрения в чувствительные клетки (нейроны) соответствуют А- и Вфрагментам бинарных токсинов.

Поражение нервной клетки (холинергического нервного окончания) происходит в четыре этапа:

I — связывание тяжелой цепи с рецепторами на пресинаптической мембране моторных нейронов периферической нервной системы.

II — интернализация активного токсина в виде эндосомы.

III — транслокация токсина в цитозоль (работает тяжелая цепь).

IV — ферментативное расщепление белков-мишеней с помощью легкой цепи, что препятствует высвобождению нейротрансмиттера ацетилхолина и передаче нервного импульса. Дело в том, что легкие цепи ботулотоксинов всех типов представляют собой цинкзависимые (Zn) эндопептидазы, которые расщепляют по крайней мере три белка (на рис.

VAMP, SNAP-25, syntaxin), ответственные за высвобождение ацетилхолина из везикул. Эффект ботулотоксина строго избирателен только в отношении транспортных белков ацетилхолина, он не нарушает высвобождение других нейромедиаторов и трофических факторов.

Возникающая функциональная денервация мышц способствует активации синтеза нейротрофических факторов и развитию дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервномышечные синапсы. Помимо образования новых синапсов для восстановления нормальной нервно-мышечной передачи, необходимо обновление транспортного белка SNAP-25, который синтезируется в телах мотонейронов и транспортируется по аксонам к пресинаптическим мембранам.

Процесс реиннервации занимает несколько месяцев, чем и объясняется срок непосредственного действия ботулотоксина и восстановления после болезни.

Рис. Механизм повреждающего действия ботулотоксина Важно понимать, что ботулотоксин нарушает высвобождение ацетилхолина, а не его образование.

Таким образом эффект токсина будет ограничен блокадой периферических холинергических нервных окончаний, включая нервномышечные соединения, постганглионарные парасимпатические нервные окончания и периферические ганглии. Такая блокада приведет к характерным двусторонним нисходящим вялым параличам мышц, которые иннервируются краниальными, спинальными и холинергическими автономными нервами, но без вовлечения адренергических и чувствительных нервов.

Ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер. Сознание пациентов с ботулизмом не нарушается до появления тяжелой гипоксии, с ними легко вступать в контакт, что имеет огромное значение для сбора анамнеза и обследования.

Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксинов. Установлено, что они способствуют резкому угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушениям метаболизма в эритроцитах, трофики. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии — гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная.

В прил. приведены данные по некоторым аспектам структуры и функции нервной системы человека, которые помогут понять патогенез и клинику ботулизма.

При осмотре в разгар заболевания больные в сознании, адинамичные. Лицо гипомимичное, маскообразное. Двусторонний, реже односторонний птоз. Зрачки расширены (мидриаз), вяло или не реагируют на свет, возможны нистагм, косоглазие (страбизм). Слизистая оболочка ротоглотки — сухая, глотки — ярко-красная. Отмечается парез мягкого нёба (рефлекс ослаблен или отсутствует).

Из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны, при ходьбе могут пошатываться. Сухожильные рефлексы снижены, иногда отсутствуют.

При обследовании органов дыхания обращает внимание поверхностное дыхание, дыхательные шумы ослаблены.

Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни — тахикардия, артериальная гипотензия, а иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ.

Для развернутой клинической картины ботулизма характерен выраженный парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических шумов. Симптомы, встречающиеся при ботулизме, регистрируются у отдельных пациентов в индивидуальных сочетаниях (табл. 3).

Таблица 3 Частота регистрации симптомов при ботулизме Симптомы Частота, % Сохранность сознания 90 Птоз 73 Паралич взора 65 Мидриаз, вялая реакция зрачков на свет 44 Нистагм 22 Вялые параличи лицевой мускулатуры 63 Снижение глоточного рефлекса 65 Слабость мышц языка 58 Слабость мышц верхних конечностей 75 Слабость мышц нижних конечностей 69 Гипо- или арефлексия 40 Атаксия 17 Исследования периферической крови не выявляют особых отклонений от нормы, за исключением моноцитоза, который встречается тоже не всегда. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ должны настораживать в отношении возможного гнойного осложнения ботулизма.

Вовлечение в процесс поражения дыхательной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности и даже смерти без вентиляционной поддержки. Учитывая, что восстановление функции мышц при ботулизме происходит в результате регенерации новых нервно-мышечных соединений, то понятны средние сроки вентиляционной поддержки — от 2 до 8 нед., теоретически — до 7 мес. Летальность от пищевого ботулизма — 5–10 % случаев, причем в ранние сроки болезни основные причины — недооценка тяжести и развитие вторичных бактериальных процессов в легких. Летальность после 2 нед. чаще связана с осложнениями длительной механической вентиляции легких.

В отношении исходов деление болезни по степени тяжести довольно условно, т. к. даже при легком и тем более среднетяжелом течении заболевания наблюдаются случаи внезапной остановки дыхания.

Раневой ботулизм. Средняя продолжительность инкубационного периода 10 дней. Неврологическая симптоматика та же, что и при пищевом ботулизме. Гастроинтестинальный синдром отсутствует. Возможна лихорадка при смешанном микробном раневом процессе.

Ботулизм младенцев. Инкубационный период, по литературным данным, — 3–30 дней. Клиническое течение заболевания от бессимптомного до паралитического и внезапной смерти. Основным и часто первым проявлением болезни является запор (3 и более суток отсутствие дефекации). Другие клинические симптомы включают вялость, заторможенность, слабое сосание и глотание, гипотонию, негромкий крик, отказ от еды, генерализованную мышечную слабость, недержание головы. Неврологическая симптоматика включает офтальмоплегический синдром, бульбарные нарушения, слабость анального сфинктера. Дыхательная недостаточность встречается почти у 50 % пациентов. При раннем развитии поражений дыхательных мышц эта болезнь может быть причиной так называемой внезапной смерти детей годовалого возраста.

Наиболее типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный сиаладенит.

Осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.), обусловлены присоединением вторичной инфекции.

Одним из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма является сывороточная болезнь, развивающаяся на 8–10 сут примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку. Она развивается, как правило, в период регрессии неврологических симптомов ботулизма.

Распознавание ботулизма основывается на всестороннем знании и анализе клинической картины болезни и эпидемиологических предпосылках. Отсутствие последних не исключает этого опасного заболевания.

Неврологические расстройства часто служат поводом для ошибочной диагностики заболеваний нервной системы иной этиологии. Дифференциальная диагностика заболевания проводится с миастенией гравис, нарушением мозгового кровообращения, энцефалитом, синдромом Гийена– Барре, бактериальными и химическими интоксикациями (угарный газ, метиловый спирт, фосфорорганические соединения, атропин), отравлением грибами, реакцией на медикаменты (аминогликозиды), полиомиелитом, дифтерией, психиатрическими заболеваниями.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относятся менингеальные симптомы, патологические изменения цереброспинальной жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта.

В настоящее время в связи с повышением заболеваемости дифтерией актуальна дифференциальная диагностика с дифтерийными полиневритами. Необходимо учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам лихорадку и дифтерийное поражение глотки, остаточные проявления которого могут еще сохраняться, а также одновременные тяжелые поражения миокарда.

При передозировке атропина или отравлении веществами со сходным действием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные и ботулизму. Но ботулиническую интоксикацию в таких случаях позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случаях — судороги.

Определенные трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при наличии синдрома острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с пищевыми токсикоинфекциями. При ботулизме рвота, диарея — кратковременные, редко сопровождаются синдромом общей инфекционной интоксикации, а внимательный осмотр и последующее обязательное в таких случаях, целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства и, прежде всего, нарушения остроты зрения.

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови, рвотных массах больных или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Обнаружение ботулинического токсина в крови является абсолютным подтверждением этиологии заболевания. Биологическая проба на мышах в настоящее время является единственным диагностическим методом для определения и идентификации ботулотоксина. Мышам внутрибрюшинно вводят кровь больного, экстракты испражнений или пищевых продуктов, фильтрат микробиологической культуры и наблюдают 4 сут. Контрольным мышам вводят нейтрализующие сыворотки типов А, В и Е. Признаки интоксикации у животных регистрируются уже через 6–24 ч. Этот метод позволяет определить не более, чем 0,03 нг токсина.

В стадии разработки и внедрения реакция твердофазного иммуноферментного анализа, полимеразная цепная реакция для определения Clostridia spp и бактериальной ДНК, кодирующей токсин, и другие методики. Определение антител к ботулотоксину неинформативно, т. к. он обладает слабой иммуногенностью.

Для выделения возбудителя ботулизма можно производить посевы содержимого желудка (в первые 72 ч от начала клиники), испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Кита– Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хотингера и др.). Необходимо помнить, что C. botulinum широко распространены в природе, поэтому наличие их в образцах пищевых продуктов не является подтверждением диагноза.

Однако для определения серологического типа, продуцируемого возбудителем токсина, требуется дополнительное время. Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм младенцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) возбудителей в испражнениях.

Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем больным, если прошло не более 72 ч от момента поглощения токсина с пищей, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено — тонкий желудочный или назогастральный зонд. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Следует помнить, что при парезах или поражениях мышц глотки и гортани промывание желудка небезопасно изза возможного попадания его содержимого в дыхательные пути. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы (при отсутствии признаков кишечной непроходимости) с 5%-ным раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований. После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными растворами больным, не дожидаясь лабораторного подтверждения, вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Промедление недопустимо, т. к. антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин, который еще не связался с нервными окончаниями. Установлено, что у нелеченных специфической сывороткой пациентов ботулотоксин определяется вплоть до 28 сут от начала интоксикации. Таким образом, для введения антитоксина нет временных ограничений. Для специфической антитоксической терапии обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А и Е, 5 тыс. ME — типа В. Сыворотки типов С, F и G в комплекты обычно не включаются из-за ограниченной потребности в них. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А + В + Е, т. е.

25 тыс. МЕ). Сыворотку подогревают до температуры 37 °С и вводят внутривенно одну дозу вне зависимости от степени тяжести заболевания. Введение одной дозы определено установленным периодом полувыведения антитоксина из организма человека, который равен 5–8 дням. Если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку.

Перед введением противоботулинической сыворотки обязательно проводят пробы для выявления чувствительности к чужеродному белку (методика по А. М. Безредко). Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1 : 100 лошадиной сыворотки. При отсутствии местной аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробы (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии общих реакций через 30 мин вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5–2,0–5,0 мл и с одновременным назначением десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

Перспективным является использование фрагмента F(ab9)2 лошадиного гептавалентного иммуноглобулина для лечения ботулизма. Недавние исследования продемонстрировали эффективность нейтрализации ботулотоксина моноклональными антителами, причем олигоклональные антитела можно будет использовать как для лечения ботулизма (особенно у детей, которым противопоказано применение лошадиной сыворотки), так и для профилактики.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.). Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для выполнения которой используют кристаллоиды, декстраны, растворы глюкозы.

Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно B1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов не доказана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергических реакций или сывороточной болезни.

Из специальных методов терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности аналептики дыхания противопоказаны. Необходимо обеспечение воздухопроводимости верхних дыхательных путей, а при необходимости — перевод больных на ИВЛ.

Антибактериальная терапия проводится при риске развития осложнений, связанных с присоединением вторичной микрофлоры.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков. Противопоказаны (!) стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, способствующие нарушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах.

Больные выписываются после клинического выздоровления. В течение длительного периода возможны небольшие нарушения остроты зрения, склонность к мышечной слабости, проявляющиеся при нагрузках.

В связи с этим необходим индивидуальный подход к экспертным выводам о степени восстановления работоспособности, особенно лицам операторского профиля или выполняющим сложную, требующую большой физической нагрузки работу.

ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛОТОКСИНА С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ

Клиническое применение ботулинического токсина в медицине началось с 80-х гг. прошлого столетия, когда калифорнийский офтальмолог A. Scott использовал токсин в лечении косоглазия. В 1989 г. Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами США одобрило использование ботулинического токсина типа А (ботулинический токсин) для лечения косоглазия, доброкачественного блефароспазма и расстройств, связанных с нарушением функции VII черепно-мозгового нерва, а ботулинический токсин типа В (миоблок) для лечения больных с цервикальной дистонией (спастическая кривошея).

Показания к применению ботулотоксина чрезвычайно широкие, он эффективен для временного устранения любых проявлений мышечной гиперактивности: дистонии, спастичности, тремора, других гиперкинезов, а также спазмов гладких мышечных волокон (ахалазия кардии, асинергия сфинктера мочевого пузыря, трещины анального прохода, вагинизм). Расслабление мышц, достигнутое при инъекциях токсина, не только нормализует функцию определенной мышечной группы, но и устраняет болевой синдром, нередко сопутствующий спазму. Ботулотоксин может успешно применяться для лечения болевых синдромов, связанных с мышечным напряжением (вертеброгенные и миофасциальные боли, головные боли напряжения). Возможно применение ботулотоксина и при локальном гипергидрозе вследствие блокады холинергических волокон, иннервирующих потовые железы. Отдельной широкой сферой применения является косметология, где ботулотоксин зарекомендовал себя как эффективное средство для разглаживания гиперкинетических морщин. Весьма существенна нормализация эмоционального состояния и социального статуса больных, у которых низкая эффективность многолетней традиционной терапии приводила к развитию выраженных тревожно-депрессивных изменений, а чувство стеснения своих, нередко ярко выраженных гиперкинезов, способствовало развитию замкнутости и снижению социальной активности.

Таким образом, ботулотоксин является не только эффективным и безопасным лечебным средством, но и оказывает принципиальное влияние на качество жизни большинства пациентов.

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т. п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, т. к. их кустарное производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов целесообразно их прокипятить в течение 10–15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

В целях профилактики ботулизма при домашнем консервировании нужно придерживаться следующих правил:

1. Не следует изготавливать баночные консервы из мяса, рыбы, грибов, зелени.

2. Консервировать овощи (огурцы, зеленый горошек и др.), не содержащие естественной кислоты, можно только с добавлением кислоты.

3. Соблюдать чистоту при обработке сырья, не допускать использования для консервирования лежалых, подвергшихся порче овощей, фруктов.

4. Строго выполнять правила обработки банок, крышек и режимов тепловой обработки продуктов в домашних условиях.

5. Обязательно хранить домашние консервы при температуре 3–6 °С с отбраковкой и уничтожением бомбажных банок.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лицами — медицинскому наблюдению в течение 10–12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2 тыс. ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только тем лицам, которые имеют или могут иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят пентавалентным (А, В, С, Е, D) полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками.

Для достижения адекватного уровня антител необходимо бустерное введение через год от первой прививки. Полианатоксин индуцирует иммунный ответ через несколько месяцев, поэтому не может применяться для быстрой постэкспозиционной профилактики.

1. Cox, N. Infant Botulism / N. Cox, R. Hincle // Am. Fam. Physician. 2002;65:1388–92.

2. Goonetilleke, A. Clostridial neurotoxins / A. Goonetilleke, J. B. Harris // J. Neurol.

Neurosurg. Psychiatry 2004;75;35–39.

3. Mnchau, A. Uses of botulinum toxin injection in medicine today / A. Mnchau, K. P. Bhatia // BMJ. 2000;320:161–5.

4. Shapiro, R. L. Botulism in the United States / R. L. Shapiro // Ann. Intern. Med.

5. Wound botulism associated with subcutaneous drug use / А. F. A. Merrison [et al.] // BMJ. 2002;325:1020–1.

Вегетативная нервная система. Сердце, легкие, пищеварительный тракт и другие внутренние органы иннервированы особым комплексом периферических нервов, в совокупности называемых автономной, или вегетативной, нервной системой. Система эта в свою очередь состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической. Вегетативная нервная система в целом содержит как чувствительные, так и двигательные нервы, но она отличается от остальной нервной системы рядом особенностей.

Волевой контроль над этими нервами со стороны больших полушарий невозможен: мы не можем произвольно ускорить или замедлить ритм сердечных сокращений или действие мускулатуры желудка и кишок. Связь между чувствительными нервами и большими полушариями является менее прямой, поэтому нормальное раздражение этих нервов не вызывает ощущений.

Еще одна важная особенность вегетативной системы состоит в том, что каждый внутренний орган получает двойной набор волокон: одна группа их подходит к органу через симпатические нервы, а другая — через парасимпатические. Импульсы с симпатических и парасимпатических нервов оказывают на иннервируемый орган противоположное действие. Если первые, например, усиливают какую-либо активность, то вторые ослабляют ее.

Парасимпатическая система. Эта система состоит из волокон, начинающихся в головном мозгу и выходящих в составе III, VII, IХ и особенно Х (блуждающего) черепно-мозговых нервов и из волокон, начинающихся в крестцовом отделе спинного мозга и выходящих со спинномозговыми нервами этого отдела. Нейромедиатором является ацетилхолин. Блуждающий нерв берет начало в продолговатом мозгу и спускается через область шеи в грудную и брюшную полости, где иннервирует сердце, дыхательную систему и пищеварительный тракт. Толстые кишки, мочевая система и половые органы иннервируются парасимпатическими волокнами через тазовые спинномозговые нервы. Радужная оболочка глаза, подъязычные, подчелюстные и околоушная железы иннервированы соответственно III, VII и IX парами черепно-мозговых нервов. Все эти нервы содержат аксоны первых нейронов в цепи, ганглии парасимпатической системы расположены в иннервируемых ими органах или около них, поэтому все аксоны вторичных нейронов сравнительно короткие (табл. 1).

Таблица 1 Вегетативная нервная система Эффекты в организме симпатическая парасимпатическая Расширяет зрачки, угнетает Сужает зрачки, стимулирует слюноотделение и слезослюноотделение течение Повышает амплитуду и час- Уменьшает амплитуду и частоту сокращений тоту сокращений Окончание табл. 1 Эффекты в организме симпатическая парасимпатическая Расширяет бронхи, усили- Сужает бронхи, уменьшает вентиляцию вает вентиляцию Угнетает перистальтику, Усиливает перистальтику, стимулирует секрецию писекрецию пищеварительных щеварительных соков, угнетает сокращение анального соков, усиливает сокраще- сфинктера ние анального сфинктера Сужает артериолы кишеч- Поддерживает постоянный тонус артериол кишечника, ника и гладких мышц, рас- мозга, гладких и скелетных мышц, снижает кровяное ширяет артериолы мозга и давление скелетных мышц, повышает кровяное давление, увеличивает объем крови за счет сокращения селезенки Вызывает сокращение Расширяет артериолы в коже лица мышц, приподнимающих волосы, сужает артериолы в коже конечностей, усиливает потоотделение Усиливает сокращение Расслабляет сфинктер мочевого пузыря сфинктера мочевого пузыря

Бульбарный паралич (лат. bulbus — луковица, bulbus cerebri — старинное название продолговатого мозга) — синдром поражения каудальной группы черепных нервов (IX, X, XII пар). Наблюдается при поражении ядер этих нервов, их связей в стволе или самих нервов. Нарушаются артикуляция, глотание и фонация: дизартрия, дисфагия, дисфония. Пища попадает в гортань, вызывая кашель, либо из-за паралича мягкого нёба попадает в носоглотку и выливается через нос (регургитация). Голос вследствие паралича гортани становится хриплым, а носовой оттенок (назолалия) — приобретает из-за паралича мягкого нёба. В тяжелых случаях больные совершенно не могут говорить и глотать. Периферический характер паралича обусловливает атрофию и фибриллярные подергивания языка, исчезновение глоточного рефлекса. Иногда процесс может распространиться на V, VII и XI пары черепных нервов, при этом к перечисленным выше симптомам присоединяются расстройства жевания, мимики, движения головой. Бульбарный паралич развивается при полиневропатиях, энцефалитах (клещевой и др.), ботулизме, опухолях ствола, нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, боковом амиотрофическом склерозе, сирингобульбии, миастении, бешенстве.

Офтальмоплегический синдром. При поражении всех нервов, иннервирующих мышцы глазных яблок, развивается полная офтальмоплегия:

двусторонний птоз, фиксированное положение глазных яблок прямо, зрачки расширены и не реагируют на свет.

Особенности раневого ботулизма и ботулизма младенцев

источник