Ботулизм лечение для врачей

Ботулизм – инфекционно-токсическое заболевание, вызываемое токсинами бактерий Clostridium botulinum. Болезнь распространена повсеместно. Источник возбудителя инфекции – теплокровные животные, рыбы и человек, с фекалиями которых, клостридии попадают в окружающую среду, где происходит их превращение в споры. В такой форме они могут сохраняться в воде и почве длительное время. В этой статье мы расскажем о признаках и лечении ботулизма.

Попадая в пищевые продукты, бактерии быстро размножаются в условиях отсутствия кислорода, выделяя при этом токсин. Чаще всего ботулизм развивается при употреблении в пищу консервированных овощных, мясных, грибных или рыбных продуктов, особенно тех, которые приготовлены в домашних условиях. Возможно заражение ботулизмом при употреблении в пищу колбасы, ветчины, копченой рыбы, консервов. Известны случаи заболевания раневым ботулизмом, который развивается при попадании бактерий в рану.

Следует отметить, что человек, заболевший ботулизмом, не опасен для окружающих.

Инкубационный период при заболевании длится несколько часов, иногда несколько дней. Основными признаками ботулизма являются неврологические симптомы. Симптомы гастроэнтерита и общей интоксикации выявляются только у половины больных. Больные жалуются на сильные боли в животе, сопровождающиеся многократной рвотой. Немного позже присоединяется диарея, стул жидкий до 10 раз в сутки без примесей. Интоксикационный синдром характеризуется повышением температуры тела до 40 С, недомоганием, головными болями. К концу первых суток наступает атония кишечника, и диарея сменяется стойкими запорами, а температура тела при этом нормализуется.

После гастроинтестинальных симптомов начинают проявляться неврологические. Наиболее типичные ранние признаки ботулизма – нарушение остроты зрения. Больные жалуются на «пелену перед глазами», двоение предметов, им трудно различать близлежащие предметы. Затем развивается птоз (опущение верхних век) и прогрессирующая мышечная слабость.

Мышечная слабость нарастает с прогрессированием болезни. В начале она выражена в затылочных мышцах, пациентам трудно удерживать голову. В связи с нарастающей слабостью межреберных мышц становится поверхностным дыхание, больным кажется, что грудная клетка сжата. Больные адинамичные, вялые, лицо маскообразное, возможно развитие косоглазия. Больным трудно высунуть язык изо рта.

Из-за атрофии мышц гортани изменяются высота и тембр голоса, иногда развивается гнусавость, голос становится сиплым. Один из типичных признаков ботулизма – нарушение глотания. Сначала больные испытывают затруднения при глотании твердой пищи, а затем и жидкости. В самых тяжелых случаях наступает полная афагия, при попытках проглотить воду, она выливается через нос. В этом периоде возможно развитие аспирационной пневмонии из-за аспирации кусочков пищи, воды или слюны. Из-за паралича диафрагмальных мышц нарушается отхождение мокроты, ее скопление может привести к асфиксии.

Еще одним обязательным симптомом ботулизма является нарушение саливации, больные жалуются на сухость во рту. Слизистая оболочка ротовой полости и глотки ярко-красного цвета.

Ботулизм требует неотложной терапии в стационаре, где может быть оказана экстренная помощь при прогрессировании болезни и развитии осложнений.

При первых признаках заболевания необходимо выполнить больному промывание желудка. Сначала следует использовать кипяченую воду, а рвотные массы собрать для исследования. В машине скорой помощи и в стационаре для промывания используют зонды. После промывания желудка больным назначают энтеросорбенты для нейтрализации токсинов из просвета кишечника.

Одновременно с механическим удалением ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта больным вводится противоботулиническая сыворотка. Введение сыворотки производится в случае постановки диагноза по клиническим данным, не дожидаясь лабораторного подтверждения ботулизма. Сыворотка вводится повторно и в последующие дни лечения, кратность введения зависит от степени тяжести заболевания. Критерием оценки эффективности антитоксической сыворотки является обратное развитие симптомов ботулизма. Обычно сначала исчезает сухость во рту, затем постепенно исчезает неврологическая симптоматика.

В схему лечения входит и дезинтоксикационная терапия, введение растворов осуществляется внутривенно (5% раствор глюкозы, лактасоль). С целью коррекции диуреза возможно назначение диуретиков.

Всем больным назначается левомицетин для подавления жизнедеятельности возбудителя. Вместо этого препарата могут быть назначены ампициллин или тетрациклины. В случае развития гнойных осложнений назначается антибактериальная терапия.

В случае прогрессирования паралича дыхательных мышц врач может принять решение о подключении больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Основные меры профилактики заключаются в соблюдении правил приготовления и хранения консервированных продуктов, мясных и рыбных полуфабрикатов.

При возникновении заболевания подозрительная продукция должны быть изъята и подвергнута лабораторному контролю. Люди, которые вместе с заболевшими, употребляли в пищу эти продукты, должны находиться под медицинским наблюдением 10-12 дней. Показано внутримышечное введение антитоксических противоботулинических сывороток и назначение энтеросорбентов.

Иммунизация полианатоксином проводится только тем лицам, которые могут иметь контакт с ботулотоксинами.

При подозрении на ботулизм (тошнота, рвота, лихорадка, понос, возникшие после употребления консервов домашнего производства) необходимо вызвать «Скорую помощь», которая доставит больного в инфекционный стационар. Кроме врача-инфекциониста, в лечении больного может участвовать невролог, в тяжелых случаях — врач анестезиолог-реаниматолог.

источник

Ботулизм (лат. botulus) – это опасное инфекционное отравление, которое развивается на фоне попадания в организм человека ботулотоксина (ботулинический токсин, токсин ботулизма), возникающий вследствие бактерий Clostridium botulinum.

При попадании в продукты питания эти бактерии начинают активно размножаться. Отсутствие кислорода является благоприятным условием для их стремительного роста. В процессе выделяется ботулин – токсичное вещество, опасное для жизнедеятельности человека.

Болезнь протекает в острой форме, характеризуется нарушением работы центральной и вегетативной нервных систем. Отмечается паралич мускулатуры, возможно развитие тяжёлых осложнений, вплоть до летального исхода.

Причина ботулизма отравление ботулиническим токсином. Нейротоксин образуется бактерией Clostridium botulinum. Однако ботулизм не вызывает инфекции в истинном смысле этого слова. Потому что тяжелые симптомы вызывается не бактерия, а исключительно поглощением бактериального токсина. Поэтому это чистое отравление.

Ботулинический токсин блокирует передачу сигналов от нервов к мышцам. Это приводит к параличу. Ботулизм обычно возникает в результате ботулинического токсина типа А и В.

Наиболее опасные продукты питания, употребление которых чаще всего вызывает ботулизм:

• консервы и закатки;
• копчёная и вяленая рыба;
• колбасные изделия;
• мёд (в редких случаях).

Максимальный риск инфицирования несут продукты, приготовленные в домашних условиях. Основная причина недостаточная термическая обработка пищи, несоблюдение температурных условий последующего хранения.

Ботулин никак не проявляется в продукте: ни цветом, ни запахом. Определить, что продукт непригодный к употреблению очень сложно. Верный признак испорченного состояния консервированных банок – это вздутые крышки. Нельзя открывать такие банки и пробовать на вкус продукт.

Проявление первых симптомов ботулизма может проходить как в острой стремительной форме, так и постепенно с нарастающим характером. Важной отличительной особенностью патологии являются выраженные неврологические нарушения.

Инкубационный период ботулизма может составлять от 2 до 36 часов. Во время инкубационного периода, а также на протяжении всей болезни, инфицированный человек не заразен для окружающих.

Характерные симптомы ботулизма, как у взрослых, так и у детей:

• тошнота и рвота;
• резкие боли в животе;
• диарея;
• общее состояние слабости, отсутствие сил;
• сухость во рту (проблемы со слюноотделением);
• изменение голоса (появляется охриплость, изменяется тембр);
• нарушения в речи (теряется чёткость в произношении, речь становится неразборчивой и несвязной);
• желание откашляться;
• осложнённое дыхание, одышка;
• проблемы со зрением (в глазах двоится, не получается прочитать текст, появляется сетка, мерцание);
• выражение лица становится похожим на маску.

Часто начальный этап напоминает признаки простого отравления, что может привести к неправильной диагностики. Это повлияет на своевременность оказания медицинской помощи.

Важным отличительным признаком протекания ботулизма на ранней стадии является отсутствие повышения температуры в остром периоде. Любое другое отравление практически всегда сопровождается лихорадкой.

Выделяют 5 разновидностей ботулизма:

• Пищевой. Наиболее распространённый тип. Заражение происходит через продукты, в которых присутствует возбудитель ботулизма.
• Детский. Наблюдается у младенцев в возрасте до 6 месяцев. Инфекция попадает в организм ребёнка из-за несоблюдения правил гигиены (через пыль).
• Дыхательный. Человек заболевает в результате массивной атаки бактериями через воздух.
• Раневой. Заражение возникает через открытую рану на теле человека в результате контакта с инфицированной землёй.
• Неопределённый. Встречается в очень редких случаях, характеризуется невозможностью установить причину заражения.

Характерные симптомы детского ботулизма:

• плачет с хрипом;
• не держит головку;
• общее слабое состояние;
• расстройства желудка;
• проблемы с сосанием и глотанием.

Тяжесть болезни и выраженность симптомов принято делить на 3 стадии:

• Лёгкая (протекает до 3-х дней). Характеризуется слабыми признаками ботулизма, симптоматика нечёткая. Возможно незначительное нарушение зрения, небольшие изменения в голосе, опускание век, общая слабость.
• Средняя (длится 2-3 недели). Появляются все характерные симптомы заболевания, но проблем с дыхательной системой нет.
• Тяжёлая. Ввиду общего осложненного состояния организма (в том числе дыхательной системы) человек погибает в течение 2-3 суток, если не оказать своевременную медицинскую помощь.

При появлении первых признаков следует обратиться за медицинской помощью.

Диагностирование проводится с помощью специальных комплексных мероприятий. Важно отличить ботулизм от неврологических заболеваний со сходными признаками, а также от отравления ядом любого вида.

Собирается информация о факторах, предшествующих появлению симптоматики. В частности, употреблялись ли консервированные продукты либо вяленое мясо (рыба) домашнего приготовления.

Если первичное обследование проходит в домашних условиях, то больному и родственникам объясняется, чем опасен ботулизм. Особенно важно провести такую беседу, если больной отказывается от госпитализации.

В медицинском учреждении продолжается сбор анамнеза. Проводится лабораторная диагностика: собираются анализы для определения, есть ли ботулин в составе крови, моче, рвотной массе.

Также, если изначально был выявлен продукт, после которого могла возникнуть инфекция, то и его необходимо отдать в лабораторию для исследования. Установить, где был приобретён и приостановить последующие продажи во избежание вспышки заболевания.

Лечение ботулизма проводится только в стационарных условиях. При проявлении опасных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Диспетчеру важно сообщить о подозрении на данное инфекционное поражение организма. Несмотря на то, что больной не является переносчиком инфекции, его госпитализируют в инфекционную больницу.

В стационаре проводятся комплексные мероприятия, направленные на выведение токсина из организма.

• если после употребления в пищу предполагаемого отравленного бактериями продукта прошло не больше 72 часов, то проводится промывание желудка;
• вводится сыворотка, призванная выводить ботулинические токсинные вещества. Если нет срочности в терапи, проводится аллергическая проба, так как препарат может вызвать острую непереносимость. Для подавления возможного анафилактического шока начинают вводить гормон Преднизолон;
• проводится симптоматическое лечение в зависимости от того, как проявляет себя заболевание;
• в случае осложнений функционирования дыхательных путей возможно подключение больного к аппарату искусственного дыхания;
• назначается терапевтическое лечение Лошадиным иммуноглобулином.

Сыворотка вводится в организм до лабораторного подтверждения диагноза: на основании общей оценки симптомов.

Характерным признаком вывода токсического вещества из организма является исчезновение сухости во рту. Затем исчезает неврологическая симптоматика.

Схема лечения предполагает назначение следующих лекарственных препаратов:

• дезинтоксикационная терапия (глюкоза, лактасоль);
• диуретики (мочегонные);
• цитопротекторы;
• левомицетин;
• ампициллин либо тетрациклины.

После проведения лечебных мероприятий и терапевтического курса, назначают ряд анализов. Пациент выписывается из стационара в течение 2 недель, но имеет обязательства продолжать проходить медицинский контроль по месту жительства.

Однако если выявлены остаточные явления, то профилактические мероприятия и контроль за состоянием должны проводиться до полного выздоровления.

Своевременное обращение за медицинской помощью не даёт болезни развиться и привести к непоправимым осложнениям. Однако до приезда бригады скорой помощи нужно оказать ряд мероприятий, способных облегчить состояние больного.

Такие действия целесообразны только тогда, когда приезд специалистов задерживается.

Первая помощь, которую можно оказать в домашних условиях, заключается в обильном тёплом питье и принятие активированного угля.

После того, как диагноз ботулизм был подтверждён , а симптомы и острая стадия болезни нейтрализованы, приходит время для применения терапевтического лечения. На этой стадии допускается использование средств народной медицины, но только в сочетании с прописанным курсом медикаментов.

Самое распространённое народное средство, помогающее быстрее справиться с ботулизмом, – это корица.

Способ приготовления: 1 ч.л. измельчённой корицы залить 1 стаканом воды, поставить на огонь. После закипания поварить 2-4 минуты, затем снять с огня и немного охладить. Такой отвар рекомендуется пить тёплым, допускается добавление небольшого количества сахара.

Среди травяных отваров и настоев выделяют:

Смертельно опасную болезнь легче не допустить, чем полностью лечить.

Основные принципы профилактики ботулизма:

• не приобретать консервы, закатки, солёную и вяленую рыбу домашнего производства у незнакомых людей;
• при самостоятельных заготовках на зиму учитывать все правила безопасного консервирования: добавлять уксус или лимонную кислоту, обрабатывать банки и крышки, хранить в тёмном помещении при температуре 2-6 градусов;
• не заниматься в домашних условиях закатыванием в банки продуктов, как мясо, рыба, зелень и грибы;
• не открывать и не пробовать закатки и консервы со вздутой крышкой;
• во время приготовления пищи отделять сырое от готового, держать разные разделочные доски для этих продуктов.
• правила личной гигиеной: мыть руки после похода на улицу, перед едой;
• совершать влажную уборку в доме, особенно если в семье есть маленький ребёнок;
• при наличии ранок и порезов на руках избегать прямого контакта с землёй.

В настоящее время существует комплекс вакцинаций от ботулизма, однако такие меры профилактики рекомендуются только для людей, находящихся в постоянном контакте с вредоносными бактериями.

На государственном уровне профилактика ботулизма осуществляется за счёт санитарных проверок заводов по производству консервированной продукции. Также подлежат контролю все складские помещения и магазинные полки. Не допускаются к продаже продукты, не прошедшие проверку по нормам изготовления и хранения.

В случае, если лечение начато вовремя, то риски серьёзных осложнений снижаются. Своевременное введение сыворотки для вывода токсичного вещества делает прогноз на выздоровление благоприятным.

Одним из наиболее тяжких осложнений заражения развитие воспаления лёгких, на фоне проблем с гипоксией. Самый страшный исход заболевания – это смерть человека. Случается в основном на фоне дыхательной недостаточности, также из-за анафилактического шока после введения сыворотки.

В случае отказа от лечения либо неправильной диагностики заболевания, риск летального исхода составляет около 60%. Если же профессиональная помощь была оказана вовремя, то вероятность смертности снижается до 6%.

Вспышки заболевания в развитах странах происходят редко, однако при каждом обращении важно определить источник заражения. Хоть сам человек и не является заразным для окружающих, возможно инфицированный продукт был взят в местах продажи с неправильными условиями хранения, что может привести к последующим заболеваниям.

Полное выздоровление может наступить только через 1-2 месяца. Лечение ботулизма – это долгий комплексный процесс.

источник

Лечение ботулизма основано на сути происходящего при попадании бактерий clostr >Ботулизм относится к тяжелым токсикоинфекциям с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Токсины, выделяемые бактерией, являются сильнейшим ядом, поэтому от них нужно избавить организм и одновременно нейтрализовать их действие.

Вывод токсинов осуществляется промыванием желудка через зонд раствором пищевой соды (5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.). Также промывают кишечник очистительными клизмами 5% раствором гидрокарбоната натрия.

Нейтрализация токсинов осуществляется с помощью противоботулинической сыворотки, в которой содержатся анатоксины типа А, С, Е в дозе 5000 МЕ, типа В – 2500 ME и типа F – 1500 ME. Причем сыворотка вводится всем людям, которые употребляли в пищу те продукты, которыми отравились выявленные пострадавшие.

В курс лечения может войти также искусственная вентиляция легких, если будет отмечена дыхательная недостаточность.

Инфицирование происходит при употреблении пищи, содержащей ботулотоксины. В редких случаях, отмечают развитие раневых форм заболевания, связанных с попаданием ботулотоксинов и бактерий на раневую поверхность.

Несмотря на то, что в кишечнике многих животных находятся споры клостридий ботулизма, заразиться от животных также нельзя.

Из ЖКТ споры активно выделяются в окружающую среду и длительное время сохраняются в почве. Однако, при употреблении немытых фруктов или овощей ботулизм также не развивается (возможно возникновение острой кишечной инфекции). Это связано с тем, что ботулизм вызывается ботулотоксином, продуцируемым вегетативными формами клостридий, а сами споры не способны продуцировать токсины.

Для перехода споровой формы в токсинопродуцирующую требуются бескислородные условия, создающиеся во время изготовления домашних солений, консерваций, маринадов и т.д.

Уничтожить споры в условиях домашнего производства невозможно. Они гибнут только при промышленном изготовлении консерваций, при использовании высоких температур и давления.

Полностью обезопасить домашние продукты можно при помощи качественной термической обработки. Токсины ботулизма имеют полипептидную структуру и окончательно гибнут при обработке в течение 30-ти минут температурой свыше 80-ти градусов. При протушивании продуктов для консервации, их следует тщательно перемешивать, чтобы исключить недостаточную температурную обработку отдельных кусков пищи.

При кипячении вегетативные формы и токсины нейтрализуются в течение 10-15 минут. Следует отметить, что споровые формы бактерий при такой обработке сохраняются в продукте, поэтому при каждом следующем употреблении уже открытой консервы ее снова необходимо термически обрабатывать.

Распознать пищу, содержащую токсины по вкусу, цвету или запаху невозможно. Ботулотоксины абсолютно не изменяют вкусовых свойств продукта и не имеют запаха. В единичных случаях, от консервов, содержащих токсины и вегетативные формы ботулизма, может исходить слабый запах прогорклого масла.

Отличительной особенностью ботулотоксина является также гнездность распределения в твердых продуктах. То есть, если несколько человек употребляли один и тот же продукт, заболеет только тот, кто съел кусок, содержащий токсины и вегетативные формы. Остальные лица, употреблявшие этот же продукт, могут остаться абсолютно здоровыми, либо, при употреблении малого количества токсина, перенести заболевание в более легкой форме.

Наиболее распространенными причинами развития ботулизма является употребление домашних грибных, мясных, рыбных или овощных консерваций, солений, маринадов, колбас, тарани.

Однако, были зарегистрированы также случаи развития ботулизма после употребления:

• не до конца приготовленного в фольге картофеля,
• китовых консерв,
• чеснока в масле,
• меда (у малышей младше шести месяцев).

Как правило, симптомы болезни появляются в первые сутки, после приема испорченных продуктов. Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает болезнь.

Первые проявления ботулизма могут напоминать картину пищевого отравления. Пациента начинают беспокоить схваткообразные боли в животе (как правило, в эпигастральной области), появляется сильная тошнота, рвота, вздутие живота. Может отмечаться диарея.

Единственное специфическое лечение ботулизма – это противотоксические сыворотки, применить которые могут только в условиях стационара.

В течение 1-3 часов после появления симптомов отравления присоединяются специфические симптомы болезни (зрительные нарушения, дисфагия, сухость во рту и т.д.). В некоторых случаях, зрительные расстройства (нечеткость зрения, пятна перед глазами, двоение и т.д.) служат первыми проявлениями заболевания.

Основными критериями, позволяющими заподозрить ботулизм, являются:

• употребление незадолго до появления симптомов заболевания домашних консерваций, грибов, тарани, маринадов и т.д.
• невысокая лихорадка или ее отсутствие;
• сильная, нарастающая слабость в мышцах, без болевого синдрома;
• жалобы на сильную сухость во рту;
• появление запоров;
• вздутый, напряженный живот;
• гнусавый голос;
• нарушение акта глотания;
• признаки ДН (дыхательная недостаточность);
• появление специфических зрительных расстройств.

Для подтверждения диагноза и определения серовара бактерий, выполняют диагностику на белых мышах. Подопытным мышам вводят специальную смесь антитоксической сыворотки (тип А, В и Е) и крови пациента.

Длительность исследования составляет четыре дня. За это время в живых остается только та мышь, которой была введена сыворотка, соответствующая типу токсина, вызвавшего болезнь.

Также выполняется бак.диагностика каловых масс, рвоты, содержимого ран и остатков употребляемой пищи, с целью выявления токсинов в исследуемом материале.

Все лечение направлено на:

• максимально быструю утилизацию токсинов из организма, предотвращения их дальнейшего образования и всасывания;
• связывание и нейтрализацию токсина в крови;
• лечение последствий воздействия ботулотоксина на центральную нервную систему;
• профилактику осложнений;
• дальнейшую реабилитацию пациентов.

При подозрении на ботулизм, пациенту:

• промывают желудок (эта процедура вначале осуществляется обычной кипяченой водой, а затем растворами двух или пятипроцентного Na гидрокарбоната, с целью максимально быстрого инактивирования токсинов). Промывание может выполняться один-два раза в сутки в течение четырех дней;
• ставят высокую очистительную щелочную клизму (щелочная среда хорошо нейтрализует токсины);
• дают сорбенты.

В дальнейшем, пациент транспортируется в инфекционное отделение для оказания специализированной помощи и проведения специфического лечения ботулизма.

Данный тип терапии включает в себя промывание желудка, постановку сифонных клизм и назначения диеты (стол №10).

В зависимости от состояния пациента, питание может проводиться:

• энтерально (при помощи назогастральных зондов, вводятся питательные смеси, обладающие высочайшей энергетической ценностью);
• парентерально (вводятся концентрированные растворы десяти или сорокапроцентной глюкозы, смеси аминокислот и жировые эмульсии).

Парентеральное питание в обязательном порядке должно дополняться энтеральным.

В независимости от срока заболевания, после проведения промывания желудка всем пациентам назначают сорбенты (эффективно использование активированного угля, диоктаэдрических смектидов, гидролизных лигнинов, микрокристаллической целлюлозы и т.д.).

Единственный специфический метод лечения ботулизма – это введение антитоксических противоботулинических лошадиных сывороток. При известном типе токсина, пациенту вводят моновалентную сыворотку, действующую только на данный тип токсина.

В случаях, если тип токсина, вызвавшего заболевание не известен, пациенту вводят смесь сывороток (поливалентные сыворотки А, В, и Е).

Перед введением сыворотки проводится проба по Безредко, для исключения развития анафилактических реакций. Также проводится дополнительная десенсибилизация пациента.

Сыворотки вводятся в дозировках:

• десять тысяч МЕ анатоксна для токсинов А и Е;
• пять тысяч для токсина В.

Струйное введение сывороток без их предварительного разведения может применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям, в случае, если капельное введение невозможно.

Для нормализации кислотности желудочного сока (снижение кислотности, с целью профилактики повреждения слизистых дыхательных путей при аспирации) используют препараты:

• ранитидина,
• фамотидина,
• омепразола,
• рабепразола и т.д.

Также целесообразно применение средств, нормализирующих перистальтику и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, препараты домперидона, метоклопрамида.

С учетом частого развития бактериальных осложнений, лечение ботулизма также включает назначение антибактериальных препаратов, обладающих широчайшим спектром противомикробного воздействия. Рекомендовано использование:

• цефуроксима;
• цефотаксима;
• цефтриаксона;
• цефтазидима;
• оксациллина;
• ампициллина;
• ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота).

По показаниям, пациентам могут вводиться препараты иммуноглобулинов (эффективно использование октагама, пентаглобина).

При гипоксии эффективно проведение гипербарических оксигенаций.

В соответствии с результатами анализов выполняют нормализацию кислотно-щелочного баланса и электролитного состава крови, восстановление нормального уровня гемоглобина, восстанавливают ОЦК, сердечный выброс, устраняют лихорадку.

Также показано проводить стимуляцию отхождения мокроты (выполняют вибрационные массажи), удалять застоявшуюся мокроту при помощи дренажей, проводить оксигенацию. При этом, используемая дыхательная смесь должна быть подогретой и увлажненной.

Дополнительно могут применяться препараты:

• витаминов группы В,
• витамины А и Е,
• аскорбиновая кислота,
• препараты с антиоксидантной активностью.

При необходимости проводится консультация хирургов (при постоянных болевых синдромах), неврологов (развитие парезов черепно-мозговых нервов, периферических полинейропатий), кардиологов (при возникновении поражений миокарда), реаниматологов (присоединение дыхательной недостаточности при тяжелом течении заболевания, а также развитие полиорганной недостаточности).

Наиболее эффективным методом профилактики заболевая является отказ от приема продуктов домашнего производства (консервы, маринады), не прошедших достаточную термическую обработку.

Особую опасность представляют мясные и рыбные консервы и тушенки, вяленая рыба, домашняя тарань, консервы из грибов и овощей, соления и маринады.

Для полного уничтожения в продуктах вегетативных форм и уже образовавшихся токсинов, перед употреблением продукт необходимо термически обработать. Для этого его нужно кипятить в течение десяти-пятнадцати минут или протушить в течении получаса, регулярно помешивая.

Такие пациенты в дальнейшеем подлежат медицинскому наблюдению в течение двенадцати суток.

В связи с высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, прогноз при ботулизме всегда серьезный. Однако, при своевременной госпитализации и введении сыворотки прогноз благоприятный.

Неврологические расстройства при ботулизме временные и после перенесенного заболевания в течениеи от двух до шести месяцев наблюдается полное восстановление утраченных функций.

После выписки пациенту показано наблюдение у узких специалистов по месту жительства (офтальмолог, кардиолог, невролог) в течение шести месяцев.

В восстановительном периоде пациенту показано:

• полноценное питание (исключаются спиртные напитки, жирные, жареные, соленые, острые продукты);
• увеличенное употребление нежирной рыбы, овощей и фруктов;
• прием поливитаминных препаратов (в особенности комплексов, содержащих витамины группы В), адаптогенных средств, антиоксидантных комплексов, кардиотрофических средств (милдронат);
• обильный питьевой режим (эффективно употребление отвара шиповника, щелочных минеральных вод).

Также следует нормализировать режим сна и отдыха.

источник

Ботулизм — это острое токсико-инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно действием токсина Clostridium botulinum. Характеризуется, прежде всего, миоплегией и офтальмоплегией, парезом кишечника, вегетативными расстройствами, а при тяжелом течении — бульбарным синдромом и острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

Несмотря на тот факт, что ботулизм встречается гораздо реже, чем другие кишечные инфекционные болезни, он постоянно привлекает внимание исследователей и клиницистов, что объясняется общей тяжестью заболевания, многими невыясненными аспектами патогенеза и высокой смертностью, а также высокой стоимостью лечения.

В странах, где существует традиция консервировать продукты в домашних условиях (приготовление слабосоленой, вяленой рыбы или мяса), что часто происходит с нарушениями соответствующей технологии, ботулизм имеет особое значение. Ежегодно в мире регистрируют десятки тысяч больных ботулизмом, однако общая заболеваемость намного больше. Часто происходят вспышки при потреблении определенных домашних продуктов. Однако известны и групповые заболевания вследствие заражения продуктов, которые готовили на крупных предприятиях.

Ботулинический микроб принадлежит к роду Clostridium, семьи Bacillaсеае. Большое количество клостридий патогенны для человека, некоторые (Cl. Perfringens, Cl. Bifеrmentans, Cl. Oedematiens и др.) способны вызывать газовую гангрену, Cl. Тetani — столбняк, Cl. Difficile — псевдомембранозный колит.

Название «Clostridium botulinum» происходит от латинского closter — веретено, botulus — колбаса. Возбудитель ботулизма имеет форму палочки с закругленными концами, относится к строгим анаэробам, существует в двух формах — вегетативной и споровой. Молодые культуры микробов оцениваются как грамположительные, тогда как среди старых могут быть и грамотрицательные бактерии; микробы подвижны, имеют жгутики, которые расположены по всей поверхности тела. Выращивание микроорганизмов возможно на твердых и в жидких средах в анаэробных условиях (например, на кровяном агаре). Оптимальный рост наблюдают при температуре 30°С, pH 7,3-7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут расти и при хранении продуктов в холодильнике. Вегетативные формы отличаются температурной лабильностью, но они погибают при кипячении за 10-15 минут. Содержимое соли в продукте более 15% и/или сахара более 50% подавляет их размножение.

Некоторым штаммам присущий протеолиз в процессе роста (особенно он характерен для типа А), в связи с чем могут изменяться органолептические свойства продуктов питания (прогорклость), происходит вздутие консервов («бомбаж») через накопления газообразных продуктов протеолиза. Бытует мнение, что в этих случаях вместе с Cl. botulinum в продуктах растут еще и другие анаэробы, в частности Cl. butyricum, имеющие огромную протеолитическую активность, которая и предопределяет прогорклость и бомбаж.

В неблагоприятных анаэробных условиях вегетативные формы образуют споры, напоминающие теннисные ракетки или веретена (расширенные с одной стороны). Споры исключительно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. В высушенном состоянии они сохраняют жизнеспособность в течение десятилетий, хорошо переносят низкие температуры, заморозки. Во время кипячения споры погибают лишь через несколько часов, в случае автоклавирования — при 120°С через 30 минут.

Также эти бактерии устойчивы к дезинфекционным средствам. Основным фактором патогенности Cl. botulinum является экзотоксин, который продуцируется вегетативными формами. Это мощнейший из известных науке токсинов: он в 10 млн. раз сильнее цианистого калия, в более чем 375 тыс. раз мощнее, чем нейротоксин гремучей змеи. Доза токсина типа А в 6 мг может убить 60 биллионов белых мышей суммарной массой 12 тонн. Один грамм токсина гипотетически может поразить около 8 млн. человек.

Ботулинический экзотоксин — это полипептид. В ходе изучения возбудителей были обнаружены различные антигенные свойства их токсинов, что обусловило разделение Сl. botulinum на 8 типов (А, В, С, С₂, D, Е, F, G). Однако в последнее время появились свидетельства, что токсин типа F выделяют не Сl. botulinum, а очень похожа бактерия Cl. baratii. Кроме того, считают, что нейротоксин такого типа способны выделять в продуктах питания Сl. argentinense и уже упомянутая Сl. butyricum. Поэтому в некоторых информационных медицинских источниках ботулизм называют токсикоинфекцией, которую вызывают несколько возбудителей, но следует признать, что главным фактором все же является именно Cl. botulinum.

Антигенные различия токсинов настолько существенны, что противоботулиническая моноспецифическая сыворотка не обезвреживает токсины других типов. В микробной клетке токсин синтезируются в виде термолабильного белка-предшественника, у которого токсический компонент защищен особым полипептидным экраном; его расщепления происходит с помощью протеолитических ферментов.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Споры Cl. botulinum типа А, В, G, изредка Е обнаружены в почве, большинство штаммов типа Е — в прибрежном иле, песке берегов (вот почему пресноводная рыба часто инфицирована патогенами именно типа Е). Споры способны в течение длительного времени (десятилетий) храниться, а при определенных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве, иле, а особенно в трупах животных. Считается, что биологическое значение токсина — вызвать смерть макроорганизма и трансформировать его остатки в окружающую среду для интенсивного размножения патогенных микроорганизмов. Таким образом, ботулизм относится к группе сапронозов. Споры и вегетативные формы с пищей и водой могут попадать в кишечник человека, теплокровных животных, птиц и рыб. В некоторых регионах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицирование животных и птиц составляет 15-40%.

Пребывание Cl. botulinum в кишечнике живых существ в основном не сопровождается образованием токсина; его образование возможно у детей раннего возраста (преимущественно до 6 месяцев), крайне редко — у раненых взрослых с травмами кишечника.

Таким образом, причинами возникновения ботулизма принято считать:

• мертвых животных, птицу, рыбу,
• почву, летний ил,
• потребление в пищу накопленного токсина вследствие загрязнения продукта и размножения вегетативных форм возбудителя,
• преимущественно вяленой или слабосоленой рыбы, колбас, ветчины, мясных, рыбных, овощных, грибных консерв.

Если мясо животных было заражено после смерти, вследствие неправильного хранения тушей, обработки без соблюдения санитарных норм, недостаточной термической обработки полуфабрикатов, это влечет к накоплению токсина:

• во время варки колбас в домашних условиях следует тщательно обрабатывать кишки (используемые как внешнюю пленку колбасы), где могли бы существовать при жизни животного болезнетворные ботулинические микроорганизмы;
• в производстве консервов из овощей и грибов надо быть особенно осторожными, тщательно вымывать остатки почвы, где тоже могут содержаться ботулинические палочки или споры;
• заражение рыбы возможно как эндогенным, так и экзогенным путем, решающими тут являются условия перевозки, обработки и хранения рыбы — например, рыба, которую хранят и перевозят навалом, без тары, в разы чаще оказывается инфицированной и нередко уже содержит токсин в мякоти, очень опасным является длительное хранение раненой рыбы на почве, ее нельзя использовать для слабого посола, копчения, вяления.

Нередко зараженная ботулиническим микробом пища кажется попробовавшему ее человеку непригодной дальнейшего потребления, но для возникновения ботулизма иногда достаточно даже следового количества токсина, оказавшегося в ротовой полости. Опасно потреблять вздутые консервы, даже если вкус и другие качества продукта не изменились.

Заболеть пищевым ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых болезнь возникает, прежде всего, в результате попадания токсина с пищей (экзогенным путем), то у детей раннего возраста (до 6 месяцев) возможно развитие болезни вследствие попадания спор в кишечник и превращение их в вегетативную форму с продукцией токсина (эндогенным путем). Причины этого явления плохо изучены, его до сих пор пытаются объяснить неразвитой кишечной микрофлорой младенцев.

В развитии заболевания большую роль играет доза токсина и индивидуальная реактивность организма, которая, вероятно, реализуется при определенных генетических особенностях человека. В случае основного (пищевого) пути попадания ботулинического токсина последний может начинать всасываться уже в ротовой полости (кроме типа Е и отдельных штаммов А и В). В желудке ботулотоксин не разрушается под действием соляной кислоты и может частично адсорбироваться. Основное количество токсина всасывается без повреждения слизистой оболочки в тонкой кишке.

Если количество токсина небольшое, впитывается он постепенно; в этом случае инкубационный период будет растягиваться во времени, симптомы появляются постепенно. Начальное небольшое количество токсина действует первостепенно на ближайшие к месту всасывания нервно-мышечные синапсы, блокируя выделение ацетилхолина и связывая тот медиатор, который уже попал в синаптическую щель.

При быстром поступлении большой дозы токсина или длительном накоплении его вышеперечисленные расстройства нарастают, а также происходит блокада ферментов пентозофосфатного цикла в клетках крупных мотонейронов спинного мозга, гомологичных им ядер черепных нервов, повреждения центров вегетативной регуляции, эритроцитов. Активация симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов, гистамина, что приводит к нарушениям усвоения тканями кислорода и гемодинамическим расстройствам, возникновению гипоксии. Гипоксия значительно ухудшает функцию всех внутренних органов (прежде всего сердца, почек). Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагий, метастазов, тромбов.

В большинстве случаев существует прямая зависимость между продолжительностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение имеет ботулизм.

Начало заболевания обычно более или менее постепенное, клиническая картина нарастает постепенно. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что и объясняет большое количество диагностических ошибок. В клинической картине ботулизма чаще всего выделяют следующие синдромы:

• миоплегичный синдром:
  • повышенная утомляемость,
  • мышечная слабость («ноги ватные»),
  • головокружение,
  • в период разгара болезни нарастает поражение мышц шеи и конечностей,
  • если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удерживать ее, она буквально падает на грудь;
• синдром пареза кишок:
  • кратковременные признаки поражения пищеварительного канала (тошнота, рвота, неоформленный кал),
  • рвотные массы состоят из остатков непереваренной пищи с гнилостным запахом,
  • острый панкреатит или обострение его хронической формы,
  • кратковременное повышение перистальтики,
  • боль в животе — преимущественно в подложечной области, сопровождающая рвоту и расстройство стула,
  • впоследствии тошнота, рвота, понос очень быстро прекращаются, и наступает стадия пареза кишок — появляются вздутие живота, запор, иногда боль в животе, обладающая распирающим характером;
• синдром других вегетативных расстройств:
  • нарушения слюноотделения,
  • иногда сухость во рту бывает настолько сильной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык,
  • умеренная боль в горле, умеренная гиперемию слизистой оболочки ротовой полости, ее сухость с отсутствующими признаками реакции подчелюстных лимфатических узлов,
  • расстройство мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи),
  • в тяжелых случаях развивается торможение или даже прекращение функционирования потовых, слезных и пищеварительных желез;
• офтальмоплегический синдром:
  • нарушение зрения — один из наиболее выраженных и ранних симптомов ботулизма,
  • больные не могут читать текст, который лежит перед ними, но хорошо видят предметы, расположенные далеко,
  • иногда перед глазами появляется «сетка», «мгла», мешающая видеть предметы,
  • при осмотре становится заметным расширение зрачков и вялая реакция их на свет,
  • в последующие дни острота зрения прогрессивно снижается,
  • возникает двоение предметов;
• бульбарный синдром:
  • нарушение глотания, возникает «ком в горле», першение при глотании,
  • в случае прогрессирования симптомов — невозможность глотать, захлебывание, жидкость выливается через нос; в такие моменты больной может даже умереть в результате асфиксии,
  • голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью исчезает,
  • при осмотре становится заметным недвижимое мягкое небо, рвотный рефлекс отсутствует;
• синдром ОДН:
  • нарушение дыхания — ощущение нехватки воздуха, особенно затрудненный вдох,
  • ночью больные могут просыпаться от удушья,
  • дыхание учащенное, становится все больше поверхностным, периодически больной делает (или пытается сделать) глубокий вдох,
  • при осмотре грудной клетки видно, как активно сначала работают межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становится все более частым и более поверхностным,
  • кожа бледная,
  • в случае нарастания ОДН развивается акроцианоз, а затем тотальный цианоз,
  • лицо маскообразное, амимичное, поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессивной мышечной слабостью, характерна симметричность поражений.

Даже при тяжелом течении болезни сознание у больных сохранено. Практически всегда при ботулизме остается нормальным слух, нет изменений на глазном дне. Происходит значительная нагрузка на сердце вследствие гипоксии, что приводит к тахикардии. При изменении положения тела у больных уже в начальный период можно обнаружить лабильность пульса и АД.

При тяжелом течении болезни может наступить смерть вследствие токсического миокардита, тромбоза коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда. Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональные расстройства могут быть обусловлены гипоксией. Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания.

Все больные ботулизмом, независимо от тяжести, подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания и вероятность осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружающих больные не представляют.

Назначают строгий постельный режим из-за выраженной мышечной слабости, возможности внезапного снижения АД. Питание в тяжелых случаях проводят или через назогастральный зонд или внутривенно нутриетивными смесями. В легких случаях особой диеты не требуется.

В приемном отделении врачу необходимо прежде решить вопрос — требует этот больной ботулизмом немедленной вентиляции легких или нет. Адекватная ИВЛ имеет первостепенное значение, потому что нарушения дыхания являются наиболее серьезной угрозой для жизни у пациентов с ботулизмом.

Больным, у которых существует опасность возникновения выраженной ОДН, нужны постоянная пульсоксиметрия, определение жизненной емкости легких и парциального давления газов артериальной крови. ОДН может возникнуть с неожиданной скоростью. Вопрос о необходимости проведения интубации и ИВЛ нужно обязательно рассмотреть, когда жизненная емкость легких снижается менее чем на 30% от должного (особенно в случае быстрого прогрессирования паралича), а также имеются гипоксемия и гиперкапния. Многие пациенты в дальнейшем нуждаются в интубации и ИВЛ длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев; в этом случае необходима трахеотомия с тщательным трахеобронховым лаважем для предотвращения вторичной инфекции.

При задержке мочеиспускания проводят катетеризацию с помощью катетеров Фоли для предотвращения восходящей мочевой инфекции.

Если выраженных дыхательных расстройств у больного нет, следует приступить к методам неотложной детоксикации. В этом случае лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, промывание желудка и кишок (сифонная клизма) 3-5% раствором натрия бикарбоната (300-500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающего токсин. Промывкой достигается удаление токсина, который еще не впитался. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить полученные таким образом промывные воды для специфического исследования. Слабительные средства не следует назначать, так как они могут усилить парез кишок и вызвать нервно-мышечные расстройства. Промывать желудок следует с помощью зонда, чтоб избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания.

Больным с выраженными бульбарными расстройствами зонд нужно вводить очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц неба, голосовых связок и отсутствия рвотного рефлекса. Промывание желудка необходимо проводить независимо от сроков госпитализации больного. Но если больной госпитализирован в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться лишь промыванием кишечника на фоне ИВЛ (до введения постоянного назогастрального или желудочного зонда). Таким больным промывание следует начинать с сифонной клизмы потому, что при этом уменьшается вздутие живота, создаются благоприятные условия для экскурсии легких, вследствие чего больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы с щелочными растворами необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота дважды в день до тех пор, пока у больного не восстановится самостоятельное моторика кишок.

Следующий этап — нейтрализация токсина, циркулирующего в крови и еще не зафиксированного в органах-мишенях. Больному в приемном отделении, независимо от сроков заболевания, необходимо вводить гетерогенную противоботулиническую сыворотку (ПБС). Для возможности введения препаратов обеспечивают центральный доступ с введением соответствующего катетера надключичной вены, проводят тщательный уход за ним, профилактику тромбоза.

Наиболее тяжелым осложнением в процессе лечения ботулизма является анафилактический шок, который может возникнуть немедленно даже при соблюдении всех необходимых правил, а также сывороточная болезнь (через 7-10 дней), развивающаяся у части больных после серотерапии.

При тяжелом течении и быстром прогрессировании заболевания ПБС нужно вводить внутривенно капельно (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 часов такую же дозу вводят внутримышечно. При необходимости через 12-24 часов сыворотку можна ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) назначение ПБС нецелесообразно из-за длительной циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 недель и более).

Высокоэффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация (ГБО), которая позволяет тканям, особенно ЦНС, без посредников пребывать под повышенным парциальным давлением, даже в условиях тяжелой гистотоксической гипоксии, таким образом нивелируя гипоксическое действие ботулотоксина. Для возможности введения препаратов обеспечивают центральный доступ с помощью соответствующего катетера надключичной вены, проводят тщательный уход за ним, вводят гипокоагуляционные препараты с целью профилактики тромбоза надключичной и других вен организма.

Другие виды лечения в определенной степени являются второстепенными. Антибиотики (хлорамфеникол, клиндамицин, пенициллин) назначают для предотвращения развития вторичной инфекции (пневмония, пиелит и др.), а не для эрадикации возбудителя ботулизма (кроме случаев ботулизма у младенцев или раневого ботулизма). При раневом ботулизме проводят тщательную хирургическую обработку раны. Попытки использовать существующие антихолинэстеразные средства для улучшения нервно-мышечной проводимости не обладают желаемым эффектом.

Тяжелейшими осложнениями являются остановка дыхания и остановка сердца. Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвотных масс, пищи и внезапной смерти даже при течении средней тяжести. Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости вызывают возникновение отека мозга.

Течение ботулизма нередко затрудняет присоединение вторичной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникновению гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения приводит к активации бактериальной флоры ротовой полости с последующим развитием гингивитов, стоматитов, паротита.

Атония мочевого пузыря и необходимость выпускать сета через катетер могут вызвать развитие восходящего пиелита, циститов.

В период реконвалесценции у части больных могут возникнуть миозиты, проявляющиеся уплотнением, болью при пальпации отдельных мышц, особенно в местах их скелетного прикрепления.

Тяжелые формы ботулизма сопровождаются высокой летальностью — до 50% и более. Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических расстройств, к инвалидизации ботулизм не влечет; все симптомы постепенно, в разные сроки, исчезают.

Лечение ботулизма должно проходить под тщательным контролем медицинского персонала. Более того, даже восстановительный процесс столь труден, что требует периодических квалифицированных консультаций.

Длительность течения ботулизма, сохранение отдельных патологических симптомов в значительной мере зависят от тяжести болезни, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на недели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определяется их выраженностью в острый период болезни. Реконвалесценты иногда не могут долго читать, потому что предметы начинают двоиться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некоторые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить тихим голосом, потому что при попытке разговаривать громко у них «садится» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет, периодически возникают запоры, вздутие живота. Медленно восстанавливаются мышечная сила, работоспособность.

И основной терапевтический, и следующий за ним восстановительный период требуют внимания специалистов из различных медицинских сфер и при необходимости госпитализации отказываться от нее не стоит. В то же время, если доктор допускает лечение больного на дому, то этим можно воспользоваться, однако не допускать самолечения и в точности соблюдать все профессиональные назначения.

Противоботулиническая сыворотка и глюкокортикостероиды — применяются в рамках воспрепятствования всасывания токсина в кровь, его нейтрализации.

Антибиотики (хлорамфеникол, клиндамицин, пенициллин) применяются для припятствования присоединению вторичной инфекции.

Лечение ботулизма народными средства не представляется возможным по причине высокой токсичности ботулинического микроба, противостоять которым не способны экстракты лекарственных растений. Однако от них не стоит отказываться в лечении конкретных синдромов или в восстановительном периоде, что рекомендуется обсудить с лечащим врачом. В любом случае применение лекарственных снадобий сопрягается с методами традиционной медицины и применением фармацевтических препаратов.

Ботулизм столь сложное и системное заболевание, что возникновение его у беременной женщины в преобладающем числе случаев ставит беременность под угрозу. Потому беременным женщинам рекомендуется применять профилактические мероприятия, нежели рисковать здоровьем своим и будущего ребенка и рассчитывать на успешное излечение заболевания. Последнее не исключено, однако на сохранение беременности рассчитывать не приходится.

Основным мероприятием профилактики ботулизма является тщательное соблюдение технологии приготовления копченостей, солений, консервированных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, соленую или копченую рыбу, буженину, ветчину, консервированные грибы в точках стихийной торговли.

Вопрос о целесообразности введения вакцины ПБС с профилактической целью решают индивидуально. Специфическую профилактику полианатоксином (трехкратно с интервалом 1,5 месяца) проводят только лицам, работающим с натуральным ботулотоксином.

Постановка диагноза производится на основании таких клинически эпидемиологических критериев:

• потребление больным продуктов, которые могут содержать возбудителя ботулизма, отсутствие аналогичных симптомов у других лиц, потребляющих тот же продукт, в любом случае не может быть основанием отказа от диагноза, потому что им токсин мог не попасть через его гнездовое расположение в продукте;
• отсутствие лихорадки;
• прогрессивная мышечная слабость, не коррелирующая с выраженностью гастроинтестинального синдрома (тошнота, рвота), если такой развивается;
• возникновение парезов, параличей по нисходящему типу;
• выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания;
• вздутие живота, задержка стула (могут возникать и без предварительной диареи);
• наличие глазных симптомов (нечеткость зрения, «сетка», мерцание перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и пр.);
• признаки ОДН, которые проявляются в начальный период только ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбе;
• ощущение дискомфорта, «клубка» в горле, изменение тембра голоса;
• сохранение сознания, чувствительности, слуха.

Иногда только наблюдения в динамике позволяет установить диагноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направления больного в стационар, где можно обеспечить надлежащее наблюдение и своевременное оказание медицинской помощи. В общих анализах особых изменений не обнаруживают.

Для дифференциальной диагностики ботулизма с нейроинфекциями при нечеткой клинической картине и неубедительных результатах специфического метода важное значение приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изменена при ботулизме) и глазного дна (изменения при ботулизме не характерны).

В значительном количестве случаев ботулизм является исключительно клинико-эпидемиологическим диагнозом.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

источник

Что такое ботулизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит), неврологическими синдромами. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти (летальность до 10%).

возбудитель — Clostridium botulinum (ботулотоксин)

Возбудитель был выявлен в 1895 году Эмилем ван Эрменгемом. В природе — грамположительная палочка, имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека — грамотрицательная. Анаэроб (развивается только при отсутствии кислорода), подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).

Вегетативные формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды, сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, определяемый в закрытых банках в виде бомбажа (вздутия консервов). Сахаролитические свойства возбудителя: разлагает лактозу, глюкозу, мальтозу и глицерин с появлением кислоты и газа. Протеолитические свойства: растопляет фрагменты печени, разлагает белок яйца, образует сероводород и аммиак.

В составе имеется общий О-соматический антиген и Н-антигены — подразделение по типам. Все серотипы возбудителей ботулизма выделяют токсин — наиболее сильный из многообразия ядов природного происхождения (всего лишь в 1 мкг ботулинического токсина достаточно для получения 100 миллионов смертельных доз для белой мыши). Типы ботулотоксина: А, B, E, F (патогенные для человека). Из подопытных животных более восприимчивы морские свинки, кролики, белые мыши. При введении данным животным ботулотоксина появляется мышечная слабость, одышка, слабость конечностей. Смерть наступает в течении 1-3 дней.

Под влиянием щелочей при повышенной температуре быстро инактивируется, при кипячении погибает за несколько минут. Хлорсодержащие вещества, марганцовка и другое приводят к его гибели лишь через 20 минут. Солнечный свет и высушивание практически не влияют на него. Вкус пищи не изменяет. Для возбудителя ботулизма характерно гнёздное расположение (в одной банке консервов могут быть зараженные и свободные от возбудителя места — не все, употребляющие одну пищу, могут заразиться). При неблагоприятных условиях образуются споры, обладающие достаточной устойчивостью — при кипячении погибают через пять часов. Иногда возможно формирование «дремлющих» спор — прорастающих через шесть месяцев (образуются при недостаточном прогревании). Развиваются в продуктах питания (консервы с грибами, колбасы, бобовые), размозжённых тканях, в ранах наркоманов. [1] [2] [3]

Зооантропоноз. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы (в их пищеварительной системе могут собираться вегетативные формы возбудителя), а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое.

Болезнь появляется только при употреблении продуктов, в которых возникали характерные условиями для развития и роста вегетативных форм и образования токсина (отсутствие кислорода и термической обработки). В основном, это закатанные консервы, особенно приготовленные дома «кустарно», мясные и рыбные блюда.

Таким образом, ботулизм может развиться при попадании в организм человека только ботулотоксина, ботулотоксина и бактерии ботулизма или только спор.

От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается.

Механизмы передачи: фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути), воздушно-капельный (пылевой путь — биотерроризм), контактный (раневой, у наркоманов). [1] [2]

Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.

Начало внезапное. Характерны синдромы:

• общей инфекционной интоксикации;
• поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, редко энтерит, парез);
• неврологических нарушений (псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы и параличи).

Первые проявления — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, иногда возникает умеренное повышение температуры тела, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. Внезапно всё быстро прекращается (к концу первых суток), и на первый план выходят неврологические расстройства.

Основной период заболевания характеризуется парезом глазодвигательных мышц (офтальмоплегия) и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание мушек перед глазами. Контуры вещей расплываются (расслабляется ресничная мышца, возникает парез аккомодации — адаптации), двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.

Нарастает чувство сухости во рту, голос становится гнусавым, появляются нарушения глотания (дисфагия), в горле чувствуется «комок». Больной попёрхивается грубой твёрдой, затем уже и жидкой пищей, жидкое питание и вода изливаются через нос. Нарастает и прогрессирует слабость мышц, дыхание становиться поверхностным, ощущается сжимание грудной клетки (как будто «обручем»). Парезы и параличи наблюдаются только симметричные.

Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), нистагм неконтролируемые колебательные движения глаз (нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет (может быть попёрхивание слизью). Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).

При благоприятном течении процесса (лечении) медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.

Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев, которые проглатывают споры, из которых впоследствии произрастают вегетативные формы бактерий, колонизирующие неокрепший кишечник и выделяющие токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головки. [1] [3] [4]

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожа с нарушениями защитной структуры.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в макроорганизм человека. Ботулотоксин активно всасывается через слизистую оболочку ЖКТ, начало идёт со слизистой полости рта. После поступлении его из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном), тем самым нарушая нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах (возникают парезы и параличи).

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз). Дезорганизации вентиляции содействует парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо (нет органической патологии), и со временем (при устранении токсина — лечении) двигательная активность полностью восстанавливается.

Посредством функционального нарушения вегетативной иннервации происходит угнетение секреции пищеварительных желез (выделение слюны и желудочного сока), развитие выраженного пареза желудочно-кишечной системы, на фоне гипосаливации воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин — его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения ликвора при люмбальной (спинномозговой) пункции;
• центральные (спастические) параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

• миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — отличить помогает отсутствие пищевого анамнеза, в большинстве случаев возникает неоднократно, положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат);
• полиомиелит (+ паралич мышц конечностей и туловища и наличие препаралитического периода);
• отравление атропином (соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия);
• дифтерийные полиневриты (анемнез и характерная картина заболевания);
• пищевая токсикоинфекция (выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита). [1][4]

По клинической картине выделяют пять форм ботулизма:

• типичная;
• раневая;
• наркоманов;
• ботулизм у младенцев;
• неуточнённый ботулизм.

По течению ботулизм бывает:

• лёгким (расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, гипосаливация — пониженное слюноотделение);
• среднетяжёлым (все симптомы налицо, но жизнеугрожающих расстройств нет);
• тяжёлым (появление жизнеугрожающих расстройств). [1][3]

• острая вентиляционная дыхательная недостаточность (нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание, нет одышки и психомоторного возбуждения);
• ателектазы (спадение доли лёгкого);

• гнойный паротит;
• ботулинический миозит (боли в мышцах на 2-3 неделе заболевания, чаще икроножных);
• сывороточная болезнь (при применении сыворотки);
• миокардит, сепсис. [1][2]

• газовый состав крови (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз);
• обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного (с помощью биопробы на белых мышах с реакцией нейтрализации антитоксическими сыворотками);
• бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибная);

• серологические реакции (РНГА);
• общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях). [1][3]

Место проведения лечения — инфекционное отделение больницы, ОРИТ.

Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное непрерывное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации.

Режим палатный, постельный.

Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.

Всем больным уже на догоспитальном этапе следует осуществлять промывание желудка, необходимо назначение слабительных, очистительных клизм и сорбентов — это уменьшает количество возбудителя и токсина.

Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая осуществляет нейтрализацию ботулотоксина.

Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя, нормализация кишечной микрофлоры.

Выписка реконвалесцентов (пациентов, идущих на поправку) производится после полного клинического выздоровления (исключая астенический синдром). [1] [3]

Прогноз при своевременном лечении ботулизма благоприятный.

Основа профилактики — соблюдение гигиены питания и контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства. [1] [4]

источник