Дифференциальная диагностика грипп парагрипп аденовирусная инфекция таблица

Дифференциальная диагностика респираторных инфекций у детей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция).

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.

ОРВИ — самое распространённое заболевание, в том числе у детей. Даже в неэпидемические годы регистрируемая заболеваемость ОРВИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями

Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров)

Болеют дети любого возраста.

Источник инфекции — больной человек.

Пути передачи инфекции — воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже).

Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение первой недели заболевания.

Для ОРВИ характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на холодное время года.

После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет. ОРВИ распространены повсеместно. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.

Все возбудители ОРВИ эпителиотропны. Вирусы адсорбируются (фиксируются) на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции.

Последующая репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот.

Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определённым отделам дыхательной системы.
Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе — гортани. Кроме того, аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.

Через повреждённые эпителиальные барьеры возбудители ОРВИ проникают в кровоток.

Выраженность и продолжительность фазы вирусемии зависит от степени дистрофических изменений эпителия, распространённости процесса, состояния местного и гуморального иммунитета, преморбидного фона и возраста ребёнка, а также от особенностей возбудителя. Продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действия. Токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Из-за нарушений микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах. При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций.

Поражение эпителия дыхательных путей приводит к нарушению его барьерной функции и способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений.

Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе.
Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратко- временной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа.
Аденовирусную инфекцию отличает постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, некоторые серотипы вируса (40, 41) могут размножаться в энтероцитах с развитием диареи.
РСВ поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней.

Особенность начального периода гриппа — преобладание симптомов интоксикации над катаральными.

В типичных случаях заболевание начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 39-40 ?C, озноба, головокружения, общей слабости, ощущения разбитости.

У детей раннего возраста интоксикация проявляется лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за грудиной, иногда появляются рвота и менингеальные знаки.

Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно и ограничиваются сухим кашлем, чиханием, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки.

Иногда обнаруживают точечные кровоизлияния на мягком нёбе. Часто наблюдают лёгкую гиперемию лица и инъекцию сосудов склер, реже — носовые кровотечения. Отмечают тахикардию и приглушённость сердечных тонов. При выраженном токсикозе наблюдают транзиторные изменения со стороны мочевыделительной системы (микроальбуминурию, микрогематурию, снижение диуреза).

Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни: температура тела становится ниже, интоксикация уменьшается, катаральные явления могут сохраняться и даже усиливаться, окончательно они исчезают через 1,5-2 нед.

Характерная черта гриппа — длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

В тяжёлых случаях возможно развитие геморрагического бронхита и пневмонии, возникающих в течение нескольких часов. Иногда в течение 2 сут от начала заболевания наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Показатели общего анализа крови: со 2-3-го дня болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 дней, в среднем 2-4 дня.

Заболевание начинается остро с умеренного повышения температуры тела, катаральных явлений и незначительной интоксикации. В последующие 3-4 дня все симптомы нарастают. Температура тела обычно не превышает 38-38,5 ?C, редко сохраняясь на таком уровне более 1 нед.

Катаральное воспаление верхних дыхательных путей — постоянный признак парагриппа с первых дней болезни. Отмечают сухой грубый «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле, насморк. Выделения из носа бывают серозно-слизистыми.

При осмотре больного выявляют гиперемию и отёчность миндалин, нёбных дужек, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки.

Часто первым проявлением парагриппа у детей 2-5 лет выступает синдром крупа. Внезапно, чаще ночью, появляются грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание, т.е. развивается стеноз гортани. Иногда эти симптомы появляются на 2-3-й день болезни. У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита. При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней.

Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней. Основные клинические формы аденовирусной инфекции у детей — фаринго- конъюнктивальная лихорадка, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пневмония.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, кашля, насморка.

Лихорадка в типичных случаях продолжается 6 дней и более, иногда бывает двухволновой.

Интоксикация выражена умеренно. Постоянные симптомы аденовирусной инфекции — выраженные катаральные явления со значительным экссудативным компонентом, ринит с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулёзный фарингит, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, тонзиллит с отёком миндалин (часто с фибринозными наложениями), влажный кашель, полилимфаденопатия, реже увеличение печени и селезёнки.

В разгар заболевания наблюдают признаки ларингита, трахеита, бронхита.

Патогномоничный симптом аденовирусной инфекции — конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, плёнчатый). В процесс чаще вовлекается конъюнктива одного глаза, в основном нижнего века (рис. 19-1 на вклейке). Через 1-2 дня возникает конъюнктивит другого глаза. У детей раннего возраста (до 2 лет) нередко наблюдают диарею и боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.

Аденовирусная инфекция протекает довольно длительно, возможно волнообразное течение, связанное с новой локализацией патологического процесса. Некоторые серотипы аденовирусов, в частности 1-й, 2-й и 5-й, могут длительно сохраняться в миндалинах в латентном состоянии.

Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. У детей старшего возраста респираторно-синцитиальная инфекция протекает обычно в виде лёгкого катарального заболевания, реже по типу острого бронхита.

Температура тела субфебрильная, интоксикация не выражена.

Наблюдают ринит и фарингит. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, часто поражаются нижние дыхательные пути — развивается бронхиолит, протекающий с бронхообструктивным синдромом.

Заболевание начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, появления скудного вязкого отделяемого, умеренной гиперемии зева, нёбных дужек, задней стенки глотки на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела.

Отмечают частое чихание.

Затем присоединяется сухой кашель, который становится навязчивым, несколько напоминающим кашель при коклюше; в конце приступа кашля выделяется густая, вязкая мокрота. По мере вовлечения в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол нарастают явления дыхательной недостаточности.

Дыхание становится более шумным, усиливается одышка, преимущественно экспираторного характера.

Отмечают втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе, усиливается цианоз, возможны короткие периоды апноэ. В лёгких выслушивают большое количество рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нарастает эмфизема. В большинстве случаев общая продолжительность заболевания составляет не менее 10-12 дней, у части больных процесс приобретает затяжное течение, сопровождается рецидивами.

В общем анализе крови выраженных изменений обычно не обнаруживают. Содержание лейкоцитов нормальное, может быть небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ в пределах нормы.

Продолжительность инкубационного периода составляет 1-6 дней, в среднем 2-3 дня. Риновирусная инфекция протекает без выраженной интоксикации и повышения температуры тела, сопровождается обильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Тяжесть состояния определяется обычно количеством носовых платков, использованных за сутки. Выделения при риновирусной инфекции очень обильные, что приводит к мацерации кожи вокруг носовых ходов. Наряду с ринореей часто наблюдают сухой кашель, гиперемию век, слезотечение. Осложнения развиваются редко.

Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке заболевания и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры. Наиболее частыми осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты. Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп). Реже наблюдают неврологические осложнения — менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов. Тяжёлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.). На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита. ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит.

Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания. Учитывают выраженность и динамику появления основных клинических симптомов (лихорадки, интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей, физикальных изменений в лёгких) и эпидемиологические данные.

Для лабораторного подтверждения диагноза широко используют экспресс-методы — РИФ и ПЦР, позволяющие определить Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Реже применяют метод определения вирусной нейраминидазной активности в реакциях со специфическим субстратом (для выявления вируса гриппа). Вирусологические и серологические [исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции с помощью ИФА, реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА)] методы имеют ретроспективное значение.

Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжёлом или осложнённом течении заболевания.

Объём лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии.

Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим.

Традиционно в лечении ОРВИ широко используют симптоматические (обильное тёплое питьё, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства.

Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея).

Используют отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.), витамины, комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»), кофеин + парацетамол + фенилэфрин + терпингидрат + аскорбиновая кислота («Колдрекс»), и др.].

При выраженном рините интраназально применяют растворы эфедрина, нафазолина, ксилометазолина и др. При поражении глаз назначают мази (с бромнафтохиноном («Бонафтон»), «Флореналь»). Антибактериальные препараты показаны только при наличии бактериальных осложнений, лечение которых проводят по общим правилам.

Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интра- назального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь, противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др.

Комплексное лечение больных с тяжёлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приём адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.

Меры специфической профилактики до настоящего времени остаются ещё недостаточно эффективными. В эпидемическом очаге ре- комендуют профилактически использовать интерфероны, например интерферон альфа-2 («Гриппферон», по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 3-5 дней), индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский» — по 1 таблетке 1 раз в сутки курсом от 1 до 3 мес), строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, УФО и влажная уборка помещения слабым раствором хлорамина, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана:

• введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения (отмена массовых праздничных мероприятий, удлинение школьных каникул, ограничение посещения больных в стационарах и т.д.);

• предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семьях (ранняя изоляция больного — одна из важнейших мер, направленных на прекращение распространения ОРВИ в коллективе);

• повышение устойчивости ребёнка к заболеваниям с помощью закаливающих процедур, неспецифических иммуномодуляторов [на- значение эхинацеи пурпурной, «Арбидола», лизатов бактерий смеси («ИРС-19»), «Рибомунила»];

— детям до 10 лет вакцину (например, «Ваксигрипп») вводят в/м дважды по 0,25 мл с интервалом 1 мес, а в возрасте старше 10 лет — однократно в дозе 0,5 мл; применяют и другие специфические вакцины: зарубежные (Инфлювак, Бегривак, Флюарикс) и отечественную (Гриппол);

— в ряде стран используют ежегодную сезонную профилактику инактивированной вакциной против гриппа («Ваксигрип»), которую вводят до начала эпидемии (в начале октября) или во время эпидемии, если пациент ещё не заразился.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Тяжёлые формы (с развитием энцефалопатии, отёка лёгких, крупа III-IV степени) могут представлять угрозу для жизни.

источник

Дифференциальную диагностику гриппа и других острых респираторных заболеваний необходимо проводить как между собой, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп и другие ОРЗ .

Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений. Ниже представлены опорные дифференциаль­но-диагностические критерии различных по этиологии ОРЗ.

Опорные диагностические критерии эпидемического гриппа:

– преобладание признаков генерализованного инфекцион­ного процесса (высокая лихорадка, выраженная интокси­кация) при относительно меньшей выраженности катара­льного синдрома;

– жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечно­стях, потливость;

– в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложенность носа, покашливание и саднение за грудиной), «вирусный зев»;

– быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки глотки) к вирусно-бактериальной (слизисто-гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости);

– отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении.

Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отдифференцировать от других острых респираторных заболеваний, так как на долю гриппа в этот период приходится 3–5% от всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.

Опорные диагностические критерии парагриппа:

– установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

– сезонность – конец зимы, начало весны;

– инкубационный период чаще составляет 2–4 дня;

– начало болезни чаще постепенное;

– катаральный синдром возникает рано. Характерно преоб­ладание синдрома ларингита (охриплость или осиплость голоса, упорный сухой кашель), который у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи;

– лихорадка чаще не превышает 38,0°С, проявления интоксикации выражены слабо;

– течение вялое, у взрослых не тяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни.

Опорные диагностические критерии аденовирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости, эпидемического очага аденовирусной инфекции;

– преимущественный сезон – летне-осенний период;

– возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения;

– инкубационный период 5–8 дней;

– начало болезни острое с характерного сочетания экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимуще­ственно шеи);

– основной симптомокомплекс заболевания – фаринго-конъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, лихо­радка выше 38°С);

– характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тон­зиллита (ринофаринготонзиллит);

– проявления интоксикации умеренные;

– возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже – печени;

– течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7–10 дней.

Опорные диагностические критерии респираторно-синцитиальной инфекции:

– установление групповой заболеваемости и эпидемического очага (РС-инфекция – высококонтагиозное ОРЗ);

– сезонность – холодное время года;

– инкубационный период длится 3 – 6 дней;

– клинически манифестные формы наблюдаются у малень­ких детей, протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом, длите­льностью течения до 2 – 3 недель;

– характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный;

– проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз);

– лихорадка не выше 38°С при выраженных проявлениях об­щей инфекционной интоксикации;

– часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией;

– у взрослых протекает легко, с постепенным началом, сла­бовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезко выраженными проявления­ми трахеобронхита.

У взрослых при клинической диагностике учитывается пре­обладание симптомов бронхита над симптомами поражения вер­хних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии.

Опорные диагностические критерии коронавирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости коронавирусной инфекции в детских коллективах, семьях;

– сезонность – преимущественно зимне-весенняя;

– инкубационный период 2 – 4 дня;

– ведущий симптомокомплекс – интенсивный ринит, ино­гда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

– лихорадка не постоянна, интоксикация выражена умеренно;

– течение болезни острое, продолжительность 1 – 3 дня.

Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем.

При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными диарея­ми.

Опорные диагностические критерии риновирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости риновирусной инфекцией;

– инкубационный период 1 – 3 дня;

– ведущее проявление – ринит («заразный насморк») с оби­льным серозным, а позже и слизистым отделяемым;

– лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо;

– течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.

Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выражен­ными симптомами ринита, умеренном кашле и отсутствии сим­птомов интоксикации.

Дифференциальная диагностика проводится с коронавирус­ной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику, и парагриппом.

Опорные диагностические критерии реовирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости преимущественно в детских коллективах;

– механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

– инкубационный период 1 – 5 дней;

– характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритическим (тошнота, боли в животе, послабление стула);

– возможно увеличение лимфатических узлов, печени;

– лихорадка и синдром интоксикации разной степени выра­женности;

– течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5 – 7 дней.

Опорные диагностические критерии энтеровирусной инфекции:

– установление групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией;

– сезонность летне-осенняя (так называемый «летний грипп»);

– механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;

– инкубационный период 2 – 4 дня;

– начало болезни острое с лихорадкой выше 38°С, интокси­кацией (характерны мышечные боли). Острый период длится 2 – 4 дня;

– катаральный синдром – ринофарингит (гиперемия и зер­нистость слизистой оболочки ротоглотки) выражен слабо;

– часто выявляются другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит);

– иногда выявляется лимфоаденопатия, увеличение печени и селезенки;

– течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.

Опорные диагностические критерии респираторного микоплазмоза:

– установление групповой заболеваемости микоплазменной инфекции;

– отсутствие сезонности (регистрируется круглый год);

– инкубационный период 7 – 14 дней;

– начало болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией;

– катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита (диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки) и трахеобронхита (ин­тенсивный мучительный кашель, сначала сухой, в даль­нейшем продуктивный);

– увеличение шейных лимфатических узлов;

– иногда отмечается небольшое увеличение небных минда­лин;

– воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют;

– течение болезни может затягиваться до 14 дней.

Опорные диагностические критерии бактериальных ОРЗ:

– преимущественное развитие у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей;

– связь развития с простудными факторами или с предшест­вующими вирусными ОРЗ;

– катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, по­кашливание быстро переходит в продуктивный кашель);

– при первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно;

– при вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирус­ные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной вол­ной, развитием воспалительных очагов разной локализа­ции (синусит, отит, пневмония, лимфаденит);

– воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.

Опорные диагностические критерии ОРЗ хламидийной этиологии:

– характерный эпиданамнез (контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага);

– механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой;

– острое (гриппоподобное) начало с лихорадки (до 38–39°С) и интоксикации (головная боль, слабость, нарушение сна, ломота в мышцах и суставах) с одновременным развитием острого трахеобронхита (сухой упорный кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы), реже – постепенное;

– пневмония развивается на 2–4–и день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению;

– признаки дыхательной недостаточности выражены нерезко;

– характерно увеличение печени и селезенки;

– в крови характерно отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.

Грипп и другие ОРЗ необходимо дифференцировать с другими инфекциями, характеризующимися воздушно-капельным механизмом заражения и преобладанием в начальном периоде болезни катаральной симптоматики:

Опорные диагностические критерии локализованной формы менингококковой инфекции – острого менингококкового назофарингита:

– установление эпидемического очага менингококковой инфекции;

– инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 5 – 7 дней;

– умеренная лихорадка (до 38,5°С) в течение 3 – 5 дней;

– проявления общей интоксикации (головная боль, недомогание, вялость, нарушение сна) относительно слабовыраженные или умеренные;

– жалобы на затруднение носового дыхания, насморк (с самого начала слизисто-гнойный), першение и боли в горле;

– при фарингоскопии яркая гиперемия и гиперплазия (отечность) слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко со стекающей гнойной слизью;

– воспалительные изменения крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ) при локализо­ванной форме менингококковой инфекции выражены нерезко;

– течение нетяжелое, до 5 – 7 дней;

– возможны признаки менингизма и трансформация в генерализованные формы менингококковой инфекции;

– диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10198 — | 7222 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Острые респираторные вирусные инфекции у детей. Грипп. Парагрипп, аденовирусная, рс-инфекция. Нейротоксикоз. Лечение.

Методическая разработка для студентов

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Тема семинара: «Острые респираторные вирусные инфекции у детей.

1. Ознакомить студентов с ОРВИ у детей, грипп, парагрипп, аденовирусная, РС – инфекция. Нейротоксикоз. Лечение.

2. Научить студентов методике исследования с учетом анатомо-физиологических особенностей больного.

3. Научить студентов выявлять симптомы и синдромы воздушно-капельных инфекций детского возраста .

4. Оценивать данные лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования детей с данной с патологией .

5. Знать классификации наиболее часто встречающихся заболеваний данной патологии.

6. Составлять планы лечения и профилактики заболеваний воздушно-капельных инфекций.

7. Знать специфическую профилактику этих заболеваний, календарь прививок

8. Знать комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез (акцентируя внимание на эпидемиологический анамнез), обследуют больного, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни, делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.

Рекомендуемые к использованию, интернет-порталы и сайты.

Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. http://www.vidal.ru/

Электронный фармакологический справочник для врачей http://medi.ru/

«Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского http://www.pediatriajournal.ru/about.html

Всероссийский медицинский портал http://bibliomed.ru/

Сайт Астраханской государственной медицинской академии

Интернет-портал “КонсультантПлюс» — законодательство РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=58254

Сайт Союза педиатров России: Методические рекомендации http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend/

Русский медицинский сервер http://www.rusmedserv.com/

Вестник инфектологии и паразитологии: Руководство по инфекционным болезням http://www.infectology.ru/RUK/Ruk_2000/index.aspx

ОРВИ – группа инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами, передаются преимущественно воздушно-капельным путём и клинически сопровождаются катаром дыхательных путей и синдромом общей интоксикации.

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей в возрасте от 3 до 14 лет. В структуре и заболеваемости, и смертности ОРВИ стоят на I месте.

Острые вирусные инфекции занимают от 70 до 95% от числа всех инфекций верхних дыхательных путей.

При рождении антитела к ряду вирусов достаются ребёнку от матери – врождённый иммунитет. Но сохраняется он недолго – до 3-х месяцев, титр антител невысокий.

Считается, что ОРВИ – это естественно, они формируют иммунный ответ организма, который будет использоваться в дальнейшем. Иммунитет, однако, после перенесённой инфекции недлительный и нестойкий. Кроме того, отсутствие перекрёстного иммунитета, а также большое число серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год.

Повторные ОРЗ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, развитию иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д. Педиатры особо выделяют группу «часто болеющие дети» (ЧБД).

Значительны и экономические потери, связанные как с лечением и реабилитацией больного, так и с нетрудоспособностью родителей.

Это одна из самых больших проблем как для педиатров, так и для семьи.

Возбудитель заболевания – вирус – обычно представляет собой ДНК или РНК, вокруг которой находится капсид.

Вирусы, таким образом, подразделяются на РНК-содержащие — миксовирусы: гриппа, парагриппа, РС-вирусы;

и ДНК-содержащие: аденовирусы, риновирусы. Энтеровирусы типа Коксаки и ЕСНО — РНК-содержащие.

В диагнозе обычно указывают тип вируса (серотип, если возможно) и вызванные заболевания (ларингит, фарингит, ларинготрахеит и т.д.).

В патогенезе у всех ОРВИ много общего – это и эпителиотропность вирусов, и их токсическое действие, а также вирусемия.

Вирусы способствуют развитию заболевания, снижают защитные силы и приводят к развитию бактериальных осложнений.

Входные ворота у большинства вирусов – это слизистая верхних дыхательных путей. Важное значение придаётся местному иммунитету, который обеспечивают секреторные иммуноглобулины Ig (IgA) и интерфероны. Возбудитель локализуется в месте входных ворот. Если местный иммунитет недостаточен, вирус будет размножаться и распространяться: сначала в трахее, затем в бронхи, в бронхиолы и в лёгочную ткань. Соответственно, развивается ринит, фарингит, трахеобронхит, пневмония. Крайнее проявление респираторной вирусной инфекции – вирусная пневмония.

РС-вирус (респираторно-синтициальный вирус) у детей раннего возраста вызывает бронхиолит – тяжёлое состояние, сопровождающееся дыхательной недостаточностью и клинически напоминающее бронхиальную астму.

При вирусной инфекции происходят дегенеративно-десквамативные процессы в цилиндрическом эпителии дыхательных путей. Слизистая оболочка лишается защитного слизистого слоя, и происходит активизация бактериальной флоры и развитие бактериальных осложнений. В процесс включается подлежащая ткань и сосуды. Появляются все признаки воспаления – развивается катаральный синдром, включающий соответствующие клинические признаки (ринит, кашель и т.д.).

Из верхних дыхательных путей вирус проникает в кровь и развивается вирусемия, которая проявляется синдромом интоксикации. Вирусемия непродолжительна, она может продолжаться всего 1-3 дня. В первую очередь страдает ЦНС. Поражение ЦНС сопровождается гемодинамическими расстройствами, и, как следствие, развивается отёк головного мозга.

Сначала возникают явления менингизма (судороги, менингеальные знаки). Но процесс может идти и дальше, и вирус, пройдя гемато-энцефалический барьер, может привести к развитию серозного менингита, менингоэнцнфалита или энцефалита. Появляются органические знаки – параличи и парезы.

Больше всего страдают дыхательные пути. Могут быть сосудисто-интерстициальные изменения, развитие бронхитов и развитие бронхиолитов. В результате развивается гипоксия и гипоксемия. Бронхопневмония обычно развивается вирусно-бактериальная.

В первые 2 дня – вирусная пневмония, позже – смешанная.

Страдают почки. В моче определяется белок, эритроциты, лейкоциты. Когда воспалительных изменений со стороны почек нет, но имеются функциональные нарушения: белок, лейкоциты, эритроциты — на фоне токсикоза, — это называется «токсическая почка».

При ОРВИ пищеварительный тракт тоже может вовлекаться в процесс, и изменения такие же, как и в верхних дыхательных путях. Появляются поносы — водянистая диарея. Часто это бывает при аденовирусной этиологии заболевания. Тогда говорят об ОРЗ с кишечным синдромом.

Таким образом, можно выделить 5 фаз патологического процесса:

I фаза – это репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II фаза – вирусемия и токсические или токсико-аллергические реакции во всех органах. Есть органы-мишени (в т.ч. и «токсическая почка»);

III фаза проявляется воспалительными изменениями в верхних дыхательных путях. При этом существует тропизм к определённым отделам верхних дыхательных путей у различных вирусов;

IV фаза – это развитие бактериальных осложнений (бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы);

V фаза – обратное развитие процесса, формирование иммунитета. В этой фазе может происходить и формирование латентных и хронических форм инфекции у некоторых больных.

Клиника, вызванная миксовирусами, РНК-содержащими вирусами.

Основные синдромы: катаральный и синдром интоксикации.

Инкубационный период – от нескольких часов до 1-2 дней. Вирусоносительства нет. Источник – больной человек. Заразность – от 5 до 8 дней (соответственно, изоляция должна быть 8 дней).

Катарального синдрома яркого, выраженного обычно не бывает. Ринита практически нет. Сухая инфекция. Носовое дыхание изначально затруднено из-за набухания и отёка слизистой. Ринит появляется на 2-3 день в результате присоединения бактериальной инфекции. Выделения из носа слизистые, слизисто-гнойные, необильные.

Яркость слизистых оболочек ротоглотки не характерна. Неярко. Глаза воспаляются – явления склерита.

Отдел поражаемого тракта – чаще всего трахея: сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болью за грудиной и изматывающий больного.

Со временем развивается гнойный трахеобронхит, кашель становится более влажный и начинает отходить гнойная мокрота.

Поражаются голосовые связки – кашель грубый, лающий, одышка инспираторная, может развиваться и стеноз гортани.

Синдром стеноза и синдром обструкции – может быть у некоторых больных в начале осложнений.

Вирус гриппа обладает капилляротоксичным действием – развивается геморрагический синдром – петехиальная сыпь на коже лица, иногда конечностей, необильная. Могут быть различные кровотечения – носовое, желудочное или кишечное. Повышается ломкость кровеносных сосудов, могут быть точечные кровоизлияния на мягком нёбе, на слизистой оболочке дыхательных путей, внутренних органов, вещества мозга. Может развиваться геморрагическая пневмония. Аускультативно выявить её практически невозможно.

У части больных может быть абдоминальный синдром – боли в животе, расстройства стула.

Синдром интоксикации – при типичном течении – выражен, и, как правило, чрезмерно. Температура тела достигает фебрильных цифр. Состояние тяжёлое. Расстройства гемодинамики, расстройства дыхания, сердечно-сосудистой системы. Выбухание большого родничка, явления менингизма. Наиболее характерен токсикоз по типу нейротоксикоза.

У детей в возрасте 1-3 лет заболевание начаться может с синдрома нейротоксикоза, что обусловлено поражением гипоталамуса, кровоснабжение которого в 4 раза больше, чем других отделов мозга. Нейротоксикоз возникает с первых часов болезни. Без отсутствия интенсивной терапии проходит ряд фаз с летальным исходом.

I фаза – эритативно-сопорозная – длится от 6 до 48 часов. Температура тела 40° и выше, бессонница, тремор, переходящий в генерализованные судороги → потеря сознания. Ребёнок очень бледный с ледяными руками и ногами. Олигурия.

II стадия – коматозная. Происходит отёк и набухание головного мозга, развивается среднемозговая кома — полная и стойкая потеря сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители, непрерывные судороги, тахикардия, сочетанная с существенным приглушением сердечных тонов. Мраморный рисунок кожи (нарушение кровообращения). Цианоз ногтей и слизистых. Олигурия.

III стадия – отёк и набухание ствола мозга – стволовая кома. Проявляется расширением зрачков и косоглазием, резкой мышечной гипертонией. Определяется эмбриокардия (систолическая пауза = диастолической паузе). Очень слабый пульс. Снижение температуры происходит до субфебрильной. Вся коматозная фаза длится от 12 до 72 часов. Состояние обратимо.

Без интенсивной терапии наступает необратимая III фаза токсикоза.

Глубочайшая кома. Трупные пятна. Брадикардия. Пульс не определяется. Очень глухие тоны, аритмия. Остановка дыхания, ребёнок погибает.

Течение гриппа обычно при адекватном лечении гладкое, 7-10 дней. Длительность лихорадки составляет обычно 3-5 дней (вирусемия) или длительнее – если присоединяется бактериальная инфекция.

Характерная черта гриппа – длительная астения в период реконвалесценции (слабость, утомляемость, потливость) – несколько дней, а иногда – недель.

Иногда в течение 2 суток от начала заболевания у новорождённых и детей первых месяцев жизни наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие геморрагического отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или вирусно-бактериальная, геморрагическая, пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Гемограмма в начале заболевания: лейкоцитоз, формула не меняется, при бактериальных осложнениях – нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом.

Со 2-3 дня болезни – м.б. лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

В моче могут быть лейкоциты, эритроциты, белок.

Осложнения. У детей в возрасте от 6 месяцев до 3х лет грипп может осложняться тяжёлым ларингитом, а при гриппе на фоне ларингита развивается стеноз гортани (ложный круп), который возникает внезапно и может достигать IV степени. Может быть интерстициальная пневмония. Редко – вирусный энцефалит и острый гриппозный панкреатит.

Бактериально-вирусные осложнения: Бронхит. Пневмония. Плеврит. Отит. Синусит. Ангина. На II – III неделе – миокардит или полиартрит.

Парагрипп вызывает также РНК-вирус.

Инкубационный период – от 2 до 7 дней (в среднем 2-4 дня). Источник – больной человек – заразен 7-10 дней. Чаще болеют дети до 2-х лет.

Синдром интоксикации выражен нерезко. Температура субфебрильная или нормальная. На первый план выступают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ларингит, ларинготрахеит, ложный круп.

Сначала появляется ринит, сухой, грубый, «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле. Появляется одышка инспираторного характера (затруднён вдох). Три компонента действуют одновременно и быстро:

1й – воспалительный отёк подскладочного пространства голосовых связок

2й – спазм гладкой мускулатуры гортани (ларингоспазм)

3й – обструкция верхних дыхательных путей воспалительным экссудатом

За несколько часов процесс проходит от I до IV стадии – развивается удушье – ложный круп. Чаще это происходит у детей в первые 3 года жизни. У них процесс протекает очень быстро, поэтому при появлении первых признаков, особенно «в ночь», крайне желательна госпитализация ребёнка в инфекционную больницу, где при необходимости могут провести интенсивную терапию.

До 1980 года было много случаев смерти от стеноза гортани у детей и в инфекционной больнице, и на дому, а примерно с 1990 года в больнице не зарегистрировано.

Рассмотрим клиническую картину стеноза гортани по стадиям развития (соответственно степени тяжести).

I степень стеноза гортани – компенсированная. Самочувствие не страдает. Ребёнок активен. Температура невысокая. Кашель громкий, лающий. Голос охрипший. Одышки нет. Кожа обычной окраски. При физической нагрузке и при беспокойстве может возникать кратковременная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, стенотическое дыхание.

II степень – субкомпенсированная. Состояние более тяжёлое. Ребёнок возбуждён, беспокоен, дышит приоткрытым ртом. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Инспираторная одышка в покое – число дыханий в минуту 50 или чуть больше 50. Западают над- и подключичные ямки и межрёберные промежутки. Бледность, цианоз носогубного треугольника. Тахикардия.

III степень стеноза гортани. Выраженная инспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, может быть акроцианоз. Западение всех уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины. На этом фоне может появляться неблагоприятный прогностический признак – выпадение пульса (дефицит пульса). Состояние требует неотложной помощи.

Беспокойство сменяется адинамией, апатией. Ребёнок может успокоиться, уснуть, втяжение уступчивых мест может стать меньше – это видимое благополучие. Стадия кратковременная – предшествует терминальной стадии. Бледность сменяется цианозом. Дыхание по типу Чейна-Стокса.

Это IV степень стеноза – терминальная. Развивается тяжёлая кома. Ребёнок погибает от асфиксии.

У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита.

вирусные – миокардит, энцефалит, моно- или полиневрит.

Вирусно-бактериальные осложнения – как при гриппе.

При микст-инфекции (наслоении любой другой вирусной инфекции на парагрипп) состояние резко ухудшается, и заболевание может закончиться летально.

При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней.

РС-инфекция (респираторно-синцитиальная). Инкубационный период – 2-7 дней.

Обычно болеют дети первых месяцев жизни, может встречаться у новорождённых, случаются вспышки в роддомах. Может закончиться летально.

Синдром интоксикации никогда не выступает на первый план. Температура не выше 38°.

Поражаются нижние отделы дыхательных путей. Развивается бронхиолит, протекающий с бронхообструктивным синдромом.

На первый план выступает дыхательная недостаточность. Нарушается вентиляция лёгких и возникает одышка, которая не соответствует температурной реакции.

Аускультативно – в лёгких разнокалиберные, в том числе крипитирующие хрипы. Может напоминать приступ бронхиальной астмы.

У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно в виде лёгкого катарального заболевания, реже по типу острого бронхита. Температура тела субфебрильная, интоксикация не выражена. Наблюдают ринит и фарингит.

Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней

Катар верхних дыхательных путей

*Конъюнктивит и кератоконъюнктивит

Фарингоконъюнктивальная лихорадка чаще всего возникает в августе. Вирус передаётся и воздушно-капельным путём, и фекально-орально. Вирус устойчив к воздействиям внешней среды. У вирусоносителя выделяется до 2-х недель (соответственно изоляция должна быть до 12 дней точно).

Болеют в любом возрасте, но с 6 мес. до 3-х лет – чаще. Старшие дети и взрослые болеют реже и легче.

Начало внезапное, острое. Повышение температуры до 38° и 39° постепенно. Степень выраженности токсикоза высокая. Лихорадка 5-10 дней – до 2-х недель. Может носить волнообразный характер (2-3 волны). У 25% детей может с субфебрильной температурой.

Аденовирус обладает выраженным тропизмом к железистой ткани. Выражен экссудативный компонент воспаления. С первых дней болезни ринит с обильным отделяемым, который быстро проходит все стадии и становится гнойным, сохраняется 1-4 недели.

Характерен конъюнктивит, который может быть катаральный, фолликулярный или плёнчатый. Наиболее характерен плёночный. Плёнка легко снимается, возникает снова. Нежная, паутинообразная. Быстро переходит в гнойный. Пастозные веки, глазная щель сужается.

В процесс вовлекается зев, миндалины и лимфоидные образования задней стенки глотки. Тонзиллит – миндалины увеличены до II размера, гиперемированные, отёчные, яркие, сочные, по ходу лакун – гнойные наложения («пробки»). Болевой синдром – боль при глотании.

Задняя стенка глотки неровная – зернистая – увеличиваются в размерах лимфоидные фолликулы – гранулёзный фарингит.

Множественное увеличение лимфоузлов – полиадения. Увеличиваются преимущественно переднешейные лимфоузлы, а также подмышечные, паховые, мезентериальные – мезентериальный лимфаденит – одна из форм аденовирусной инфекции. Он проявляется болевым синдромом в животе, особенно у детей до двух лет, возможна вирусная диарея вследствие десквамативно-дегенеративных изменений в ЖКТ. Болевой синдром в животе нередко создаёт картину острого живота.

В процесс вовлекается ретикулоэндотелиальная ткань – увеличение печени и селезёнки без нарушения их функций (трансаминазы в норме, пигментный обмен не страдает). Печень на 2 см выступает из-под рёберной дуги, гладкая, эластичная.

Параллельно происходят изменения в дыхательных путях. Образуется большое количество мокроты, влажный кашель появляется с первых часов болезни, довольно часто развивается синдром бронхиальной обструкции (СБО). Одышка экспираторного характера.

Энтеровирусными инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО-вирусом, болеют преимущественно дети в возрасте от 3 до 10 лет, чаще организованные в коллективы. ЭХО-

Источник инфекции – больной или вирусоноситель. Пути передачи – воздушно-капельный и фекально-оральный.

Клиническая картина разнообразна, но есть и общие признаки.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней (2-4 дня).

По ведущему клиническому синдрому выделяют следующие типичные формы энтеровирусных инфекций:

Лихорадка, вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО – частая форма с ведущим лихорадочным синдромом. Начало острое, со значительным повышением температуры тела. Выражены боли в мышцах, гиперемия лица, умеренные катаральные явления. Могут увеличиваться все группы лимфоузлов, печень, селезёнка. Температура обычно нормализуется в течение 2-4 дней, но может сохраняться до 1-1,5 недель.

Экзантема, вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО – типичное проявление. На 3-4 день болезни появляется сыпь. Начало острое: повышается температура тела, появляется головная, возможна и мышечная боль, склерит. Нередки катаральные явления в носоглотке, рвота и боли в животе. На 1-2 день болезни на лице, туловище, реже – конечностях появляется пятнистая или пятнисто-папулёзная сыпь, иногда с геморрагическим компонентом. Возможна пятнистая энантема на слизистой полости рта. Сыпь появляется на высоте лихорадки или после снижения температуры тела и исчезает бесследно.

Серозный менингит, вызванный вирусами Коксаки и ЕСНО. 80% серозного менингита у детей обусловлено энтеровирусами. Начало острое: температура 38-39 O С, озноб, мышечные боли; иногда – желудочно-кишечные расстройства; иногда – сыпь, герпетическая ангина и др. на 2-3 день на фоне лихорадки появляется головная боль, светобоязнь, общая гиперестезия, повторная рвота. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. Изменения в составе ликвора. Течение менингита обычно доброкачественное. Санация наступает через 2-3 недели, но может быть и рецидив болезни.

Герпетическая ангина проявляется изолированно или сочетается с другими формами. Температура высокая. Головная боль, боли в животе и спине. Появляются единичные мелкие красные папулы на слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягкого и твёрдого нёба, которые превращаются в везикулы, а потом в язвочки, окружённые красным венчиком. Спустя 1-3 дня температура тела критически падает. Через 5-7 дней исчезают проявления ангины.

Эпидемическая миалгия проявляется в виде сильных приступообразных мышечных болей, чаще в мышцах груди и верхней половины живота, которые появляются на фоне гипертермии и других проявлений энтеровирусной инфекции. Во время приступа болей ребёнок бледнеет, покрывается потом, у него учащается дыхание. Длительность приступа – от 30-40 секунд до 1 – 15 минут и больше. Боль исчезает, как и появляется, внезапно, может повторяться в течение суток. Течение болезни может быть двухэтапным — после короткой ремиссии боли возобновляются. Продолжается болезнь от 3 до 10 дней.

Другие формы энтеровирусных инфекций: кишечная, миокардит, перикардит, увеит, энцефаломиокардит новорождённых – могут быть

изолированными или комбинированными; развиваются редко.

Осложнения крайне редки. Может осложниться присоединением бактериальной флоры. В исключительных случаях при энтеровирусном менингите может развиться отёк мозга с вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

источник

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ГРИПП, ПАРАГРИПП, АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, РС-ИНФЕКЦИЯ, РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ). КОКЛЮШ. ПАРАКОКЛЮШ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ГРИПП, ПАРАГРИПП, АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, РС-ИНФЕКЦИЯ, РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ). КОКЛЮШ. ПАРАКОКЛЮШ

План лекции:

Патогенез ОРВИ .

Классификация гриппа у детей.

Критерии гриппа у детей.

Критерии парагриппа у детей.

Критерии аденовирусной инфекции у детей.

Критерии РС-инфекции у детей.

Диагностические критерии ОРВИ у детей.

Лечение ОРВИ.

Диагностические критерии коклюша и паракоклюша у детей.

Диагностика коклюша и паракоклюша у детей

Клинический протокол

Диагностики и лечения нового гриппа А H1N1 (Калифорния) у детей

Подозрительный случай инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1)

Больной с острым респираторным заболеванием неясной этиологии, сопровождающееся:

 Внезапным подъемом температуры тела более 38 0 С;

Вероятный случай инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1)

 Больной с острым респираторным заболеванием, который за 7 дней до этого находился в тесном контакте с человеком с подтвержденным диагнозом инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1);

 Больной с острым респираторным заболеванием, который за 7 дней до этого находился в стране, в которой имели место подтвержденных случаях гриппа А (H1N1).

 Работа в лаборатории или других местах с образцами, взятые у человека с подтвержденным случаем гриппа А (H1N1).

 Лабораторное подтверждение наличия инфекции гриппа типа А, но недостаточно доказательств для лабораторного подтверждения инфекции H1N1.

 Лицо, умершее от острого респираторного заболевания невыясненной этиологии, эпидемиологически связанного по времени, месту и контактом с вероятным или подтвержденным случаем гриппа А (H1N1).

Подтвержденный случай инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1)

 Лицо, отвечающее критериям, определенным для вероятного или подозрительного случая и имеет положительный результат, полученный из лаборатории национального, регионального или международного уровня, результаты которых ВОЗ принимает как подтвержденные.

Организация сообщений о подозрительных и вероятные случаи гриппа А (H1N1)

При обнаружении медицинским работником любого случая с подозрением на грипп А (H1N1) у человека необходимо немедленно направить срочное сообщение в районную СЭС с помощью любого средства коммуникации (телефона, факса, электронной почты или курьером).

Клиническая картина заболевания

 Инкубационный период от 1 до 7 дней;

 Внезапный подъем температуры тела более 38 о С, иногда заболевание может протекать без повышения температуры тела;

 Боль в горле, головная боль;

 Иногда может быть рвота, диарея.

Диагностика

Первичная диагностика, особенно при возникновении первых случаев гриппа А (H1N1) на основе клинических данных и эпидемиологического анамнеза:

1. Высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем.

2. Контакт с больным, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа (H1N1) за 7 дней до появления первых клинических симптомов.

3. Контакт с больным острое респираторное заболевание невыясненной этиологии, которое закончилось летально за 7 дней до появления первых клинических симптомов заболевания.

4. Сведения о выезде больного в страну или регион, где есть сообщение о возгорании гриппа (H1N1).

Заключительный диагноз может быть установлен после лабораторного подтверждения иммунологическими методами (четырехразовое увеличение титров антител к вирусу гриппа свиней A (H1N1), молекулярно-генетическими методами (ПЦР на Н1), в случаях выделения вируса (положительная вирусная культура на Н1).

Лечение гриппа А (H1N1 Калифорния) в амбулаторных условиях легких неосложненных форм

1. Употребление большого количества жидкости.

2. Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) по показаниям.

3. При кашле противокашлевые и муколитические средства.

4. При насморке — деконгестанты, для детей первых трех лет жизни — 0,65% раствор хлорида натрия (капли в нос).

5. Антигистаминные препараты II-III поколений.

6. Постельный режим в течение острого периода.

7. При ухудшении состояния — госпитализация.

Диагностические критерии

У 11-43% детей, перенесших вирусное заболевание (грипп, парагрипп, корь и др.) вследствие аутоиммунного процесса формируется отек подсвязочного пространства, которое является узким местом гортани у детей. Быстрое увеличение отека в указанных местах обусловлено аэродинамическими особенностями, возникающие при увеличении инспираторних усилий и увеличении газотока через просвет гортани (закон Бернулли). Нарушение дыхания (ипспираторная одышка) обусловлено сопротивлением при вдохе (верхний обструктивно-констриктивный тип острой дыхательной недостаточности).

Стеноз подсвязочного пространства разделяют на I, II, II, IV степень. Степень стеноза устанавливается по совокупности клинических признаков, ведущими из которых являются характеристики параметров дыхания.

I степень стеноза характеризуется следующими признаками: сиплый голос, лающий кашель, незначительное удлинение вдоха, непостоянная инспираторна одышка при физической нагрузке и при плаче. Степень инспираторних усилий может быть разным. Цианоз отсутствует при дыхании комнатным воздухом, может появляться при физической нагрузке и при плаче. Показатели кислотно-щелочного состояния крови в пределах нормы.

II степень стеноза характеризуется беспокойством ребенка, постоянно пытается найти положение, при котором уменьшится сопротивление при вдохе. К признакам, которые характерны для первой степени стеноза присоединяется постоянное наличие инспираторнои одышки. Во время вдоха задействована дополнительная мускулатура, втягивание слабых мест грудной клетки (над- и подключичные области), межреберные промежутки, грудина приближается к позвоночнику. Степень проявления этих признаков может быть различной. Но постоянно имеющийся «симптом качели», который одинаково проявляется при каждом вдохе.

Места ретракций при крупе

В легких выслушивается жесткое дыхание (интерстициальный отек легких и большое количество хрипов, дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Появляется периферический спазм сосудов, который сопровождается тахикардией и гипертензией. цианоз при дыхании комнатным воздухом. По данным КОС определяется компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований. При контроле желудочно-кишечного содержимого определяется «кофейная гуща».

III степень стеноза К вышеперечисленным признакам добавляются нарушения сознания ребенка (ребенок реагирует только на сильный раздражающий фактор — тактильные, звуковые, световые раздражители. Появляется апноэ, как следствие истощения ребенка, поскольку преодоление сопротивления во время вдоха — это очень энергозатратный процесс. Уменьшается «симптом качели», но не исчезает. Больше он выражен во время первых вдохов после апноэ. Перед апноэ «симптом качели» максимально уменьшается и даже может появиться «ладьеподобний живот». Во время УЗИ можно определить смещение органов брюшной полости в сторону плевральной полости. При аускультации регистрируются хрипы крепитирующего характера, что свидетельствует об альвеолярном отеке легких. Сохраняется гипертензия, тахикардия, появляются экстрасистолы. Цианоз сохраняется даже при ингаляции кислорода. В крови регистрируется декомпенсированный смешанный ацидоз.

IV степень стеноза. Ребенок устает бороться с удушьем. Исчезают «симптом качели», шум во время вдоха. Состоит неверный вывод, что болезнь отступает, но сознание у ребенка отсутствует, цианоз сменяется бледностью. Могут возникать судороги, непроизвольная дефекация. Артериальное давление не определяется, появляется брадикардия.

Вирусный ларингит до и после лечения

Симптом «карандаша» при вирусном крупе

Дифференциальную диагностику крупа надо проводить с травматическим стенозом, рубцовым стенозом гортани и трахеи вследствие их химического и термического поражения, а также другими видами верхнего обструктивно-констриктивного типа острой дыхательной недостаточности.

Особенно необходима дифференциация с острым эпиглоттитом, так как он опасен быстрой обтурацией входа в гортань, пораженнием надгортанника с летальным исходом.

Дифференциально-диагностические отличия острого стеноза и эпиглоттита

Диагностические критерии аденовирусной инфекции

· Спорадичная заболеваемость и эпидемические вспышки.

· Зимняя сезонность, вероятные вспышки летом.

· Инкубационный период 2-12 сут.

· Первое проявление – катар верхних дыхательных путей, интоксикационный синдром умеренно выражен.

· Выделение вируса со смывов из носоглотки, фекалий, крови: ИФ, РСК, РГГА.

Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5—7 дней).

Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и керато-конъюнктивиты, аденовирусная пневмония.

Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы — диарею, острый неспецифический мезаденит и др.

Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.

Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу.

Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6—14 дней, иногда носит двухволновой характер.

При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2—3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания.

Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита.

Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания.

Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.

Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив.

Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных, однако начинаются нередко как односторонние.

Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40°С и сохраняется до 5—10 дней.

Катаральный конъюнктивит, пленчатый конъюнктивит

У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена.

В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.

Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, сравнительно частым присоединением пневмонии.

Диагностические критерии РС-инфекции

· Инкубационный период 3-7 сут.

· Зимняя сезонность, острое начало.

· Легкий ход у детей старшего века (по типу острого бронхита).

· Развитие бронхиолита у грудных детей.

· Выделение вируса из смывов из носоглотки, ИФ, РСК, РГГА.

Диагностические критерии риновирусной инфекции

· Эпидемические вспышки (зимой, осенью).

· Инкубационный период 1-5 сут.

· Слабо или умеренно выраженный интоксикационный синдром.

· Катар верхних дыхательных путей.

· Из первой поры – развитие ринита со значительными выделениями.

· Часто – присоединение бактерийной инфекции.

· Внешний вид больного риновирусной инфекцией

Особенности ОРВИ у новорожденных и грудных детей:

· Отказ от груди, потеря массы.

· Растройства сна, беспокойство.

· Постепенное начало, невыраженный интоксикационный синдром.

· Риновирусная инфекция чаще сопровождается развитием трахеобронхита.

· При РС-инфекции – чаще бронхиолит, интерстициальная пневмония.

· При аденовирусной инфекции – часто интестинальный с-м, редко – увеличение лимфоузлов, коьюнктивит, чаще бронхит, интерстициальная пневмония.

· Частые бактериальные осложнения.

Если диагностика возможна вовремя эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев трудно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ.

В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).

Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном).

Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Дифференциальную диагностику надо проводить с гриппом, парагриппом и другими ОРЗ.

Дифференционная диагностика ОРВИ проводится с:

· Риновирусная инфекция: аллергический ринит, постороннее тело пустоты носа.

· РС-инфекция: коклюш, хламидиоз, микоплазменная инфекция.

· Аденовирусная инфекция: инфекционный мононуклеоз, микоплазменная инфекция, корь.

· Парагрипп: круп при дифтерии, кори.

Дифференционная диагностика аденовирусной инфекции:

Они могут возникнуть на любом сроке вирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры.

Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже — гаймориты, фронтиты.

С присоединением пневмонии состояние больного ухудшается, температура достигает 39—40°С, появляется одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация.

Клинически и рентгенологически пневмония является очаговой или сливной.

Лихорадка сохраняется до 2—3 нед, а изменения в легких(клинические и рентгенологические) до 30—40 дней от начала болезни.

Перибронхиальная инфильтрация легочной ткани

Всем больным ОРВИ, независимо от тяжести болезни, назначают:

— Постельный режим до нормализации температуры;

— Молочно-растительную, обогащенную витаминами диету;

— Употребление большого количества жидкости, включая чай с лимоном, малиной, щелочные минеральные воды, соки, морсы и т.д.;

— При заложенности носа у детей до 6 месяцев увлажняют слизистую носа физиологическим раствором натрия хлорида. Детям старше 6 месяцев можно назначать сосудосуживающие детские капли для носа, но применять их не дольше 3 дней;

— При сухом, мучительном кашле назначают противокашлевые средства (декстраметорфан и др.);

— При влажном кашле с тяжелым выделением мокроты — муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, гвайфенозин т.п.);

— При длительном кашле — грудные сборы (корень алтея, лист мать-и-мачехи, сосновые почки и др.);

— Температуру тела необходимо снижать, когда она превышает 38,5-39 град.С. Но детям в возрасте до 2 месяцев, а также с перинатальной энцефалопатией, судорогами в анамнезе и тяжелым заболеванием сердца надо постоянно проводить контроль горячки, не допускать повышение температуры тела выше 38 град.С. Назначают антипиретики в возрастных дозах (парацетамол, ибупрофен и т.п.). Детям до 12 лет противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты с целью снижения температуры.

2. Противовирусная терапия.

— Возможно применение арбидола, тилорона, инозина пранобекса.

· 0,5 % ДНК-аза 1-2 кап. х 3 р. в коньюнткивальный мешок (при коьюнктивите).

· 0,2 % водный р-н оксолина 1-2 кап. х 3р. или 0,25 % оксолиновую мазь; 20-30% р-н альбуцида.

Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ:

— Присоединение осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванные хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями).

Обычно используют пенициллин, аминопенициллины, особенно те, которые защищены от действия бета-лактамаз микробов клавулоновой кислотой или сульбактамом, цефалоспорины, макролиды.

Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненной аденовирусной инфекции проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах.

Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.

При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25-0,5% мазь теброфена.

При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина — все в возрастных дозах).

Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5-7 дней.

При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, метициллин в обычных возрастных дозах в течение 7—14 дней.

Лечение синдрома крупа

При I степени стеноза проводится местная терапия, направленная на улучшение венозного оттока и нормализации лимфооттока. Сухое тепло па шею. Теплое дозированное питье. Ингаляции противоотечной смесью, паровые ингаляции.

Отвлекающая терапия способствует перераспределению кровотока: согревание межлопаточного участка, икроножных мышц, пят. Воздух в помещении должен увлажняться. Ребенку обеспечивают эмоциональный и физический комфорт.

Из медикиментозной терапии целесообразно назначить аскорутин и антигистаминные средства в возрастных дозах. Госпитализация только в случае наличия проблем в транспортном сообщении между больницей и местом пребывания ребенка.

Ребенок со II степенью стеноза должен быть транспортирован в стационар, где возможно проведение искусственной вентиляции легких. Лечение ребенка должно начинаться на догоспитальном этапе с продолжением в стационаре.

1. Ингаляция увлажненного и согретого кислорода.

2. Седация ребенка с целью уменьшения инспираторних усилий.

3. Глюкокортикоиды 10 мг/кг в сутки в расчете по преднизолону. Доза распределяется на 4-6 приемов без соблюдения биологического ритма.

4. Антигистаминные препараты в возрастных дозах (димедрол).

5. Тщательное лечение бронхообструктивного синдрома: бронхолитики, муколитики. При значительной обструкции осуществляется лаваж трахеобронхиального дерева течение нескольких часов.

6. Уменьшение массы тела ребенка на 3-4%, что достигается стимуляцией диуреза с сокращением суточного поступлений жидкости до 80% физиологической потребности. Санация трахеобронхиального дерева и кормление ребенка перед следующим очередным введением седативных препаратов.

При III степени стеноза к приведенной терапии добавляется обязательное обеспечение искусственных дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия (в случае невозможности провести в трахею интубационную трубку). Интубацию трахеи осуществляют только на самостоятельном дыхании! Для снижения рефлексов с трахеи и гортаноглотки возможно орошение полости рта, носовых ходов местными анестетиками (0,1% р-р лидокаина). Используется интубационная трубка диаметром меньше возрастной. Возрастной диаметр интубацийнои трубки (мм) определяется по формуле: (Возраст + 16) : 4. Весомых преимуществ оротрахеальнои или назотрахеальнои интубации не обнаружено.

Под контролем ЧСС возможно использование ингаляции адреналина в разведении 1:20, 1:15, что дает возможность быстро уменьшить отек подсвязочного пространства, но на неопределенное время. В качестве монотерапии стеноза ингаляция адреналина не может использоваться.

При IV степени стеноза проводится сердечно-легочная реанимация, лечение отека-набухания головного мозга.

Профилактика ОРВИ:

Для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний можно использовать арбидол, рекомбинантные α-интерфероны для назального введения, растительные адаптогены (ехинацея, элеутерококк и другие) в комбинации с поливитаминами, при контакте с больным показано использование марлевых респираторов, частое мытье рук, полоскание рта и горла.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ГРИПП, ПАРАГРИПП, АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, РС-ИНФЕКЦИЯ, РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ). КОКЛЮШ. ПАРАКОКЛЮШ

План лекции:

Патогенез ОРВИ .

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник