Реабилитация при абсцессе легкого

АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Под абсцессом легкого понимают гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей в очагах деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В возникновении абсцесса главную роль играют нарушение дренажной функции бронхов, расстройство кровоснабжения легочной ткани, патогенная микрофлора.

Гангрена легкого — это гнойно-гнилостный некроз части или всего легкого, не отделенный от здоровой ткани пиогенной капсулой, имеющий склонность к дальнейшему распространению и проявляющейся крайне тяжелым общим состоянием больного. Гангрена и абсцесс являются единым нагноительным процессом в легком, отражающим общее состояние организма, его иммунобиологические возможности. Неспособность отграничить область некроза и распад тканей, тяжелая гнойная интоксикация и нарушения функции дыхания и кровообращения требуют длительного и нередко многоэтапного хирургического лечения, продолжительного восстановления жизнедеятельности и трудоспособности.
Больные с абсцессом и гангреной составляют до 20% от всех хронических неспецифических заболеваний легких и плевры. Болеют преимущественно мужчины (в 4—6 раз чаще женщин) молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста. По нашим данным, средний возраст больных, оперированных по поводу деструкции легких, составляет 44 года.
У подавляющего большинства больных после оперативного лечения трудоспособность восстанавливается, однако в 30—40% случаев заболевание переходит в хроническую форму и является причиной инвалидности.

Критерии экспертизы трудоспособности . Тип течения.
Различают острые и хронические абсцессы легкого, одиночные и множественные, осложненные и неосложненные. Если лечение острого абсцесса легкого малоэффективно, то через 1,5—2 мес возникает типичный хронический нагноительный процесс в легком, основными компонентами которого являются плохо дренируемая полость, периферично расположенные вторичные бронхоэктазы, выраженный склероз, деформация бронхов, бронхит и др.

Хронический абсцесс протекает с периодами ремиссии и обострения.

Обострение хронического деструктивного процесса в легком характеризуется уменьшением отделения гнойной мокроты вследствие обтурации дренирующего бронха отечной слизистой оболочкой, фибрином и т. д., повышением температуры тела усилением гнойной интоксикации (слабость, снижение массы тела и т. д.), характерными изменениями клинических и биохимических показателей.
Переход острого абсцесса в хронический без выраженного периода ремиссии является наиболее неблагоприятным типом течения. Нередко развиваются тяжелые осложнения и возникает необходимость в оперативном вмешательстве.
Прогноз сомнительный, целесообразно направление на освидетельствование через 4—5 мес временной нетрудоспособности для установления II группы инвалидности.

Форма течения. По частоте и продолжительности обострений различают тяжелую, среднюю и легкую формы течения.

Тяжелая форма течения хронического абсцесса характеризуется рецидивами до 4—5 раз в год, выраженной гнойной интоксикацией даже в период непродолжительных ремиссий. При освидетельствовании этим больным устанавливается, как правило, II группа инвалидности.

Средняя степень тяжести течения заболевания характеризуется обострениями до 2—3 раз в год, нерезко выраженными, как правило, без признаков гнойной интоксикации или же при их слабой выраженности. Это ведет к умеренному ограничению жизнедеятельности, и при необходимости рационального трудоустройства устанавливается III группа инвалидности.

Легкая форма хронического абсцесса характеризуется непродолжительными и редкими (1—2 раза в год) обострениями. После проведенного лечения необходимые ограничения им представляет ВК.

Наличие множественных и осложненных (кровотечение, пневмоторакс, амилоидоз паренхиматозных органов и др.) острых и хронических абсцессов указывает на резкое снижение защитных сил организма и на развитие сепсиса.
Прогноз при этом сомнительный, нередко требуется хирургическое вмешательство, что удлиняет сроки реабилитации и часто является причиной установления инвалидности.

Радикальность лечения и его эффективность зависит от выполнения следующих основных принципов:
— создание максимально полного и постоянного дренирования гнойных очагов, должного оттока из полости (пункция, дренирование, лаваж, пневмотомия, другие методы «малой хирургии»);
— лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноения, антибактериальное лечение (санация абсцессов и трахеобронхиального дерева антисептиками, внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры и др.);
— стимуляция защитных сил организма, общеукрепляющее и детоксикационное лечение.

При неэффективности консервативного лечения и «малой хирургии» (дренирование и т. д.) острых абсцессов, прогрессировании процесса и осложнениях проводится оперативное лечение — резекция легкого или пневмонэктомия.

При хронических абсцессах легкого консервативное лечение проводится, как правило, как подготовительный этап к операции. Радикальной является лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия.

Степень нарушения функции при консервативном и оперативном лечении имеет большое значение в определении жизнедеятельности освидетельствуемого (см.раздел «Бронхоэктазии»).

Осложнения и последствия.
Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями, ограничивающими жизнедеятельность, являются легочные кровотечения, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, хроническая гнойная интоксикация (анемия, истощение и др.), амилоидоз паренхиматозных органов, хроническое легочное сердце.

После консервативного лечения острого абсцесса нередко отмечается наличие сухой остаточной полости на месте деструкции легкого, что не приводит к ограничению жизнедеятельности сольного, если он работает в благоприятных условиях.

критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Продолжительность ВУТ определяется в первую очередь эффективностью проводимого комплексного лечения. Основными критериями эффективности проведенного лечения являются ликвидация воспалительных изменений в паренхиме легких, рубцевание гнойной полости или образование сухой остаточной полости на месте бывшего очага деструкции, восстановление массы тела, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, исчезновение одышки, тахикардии, нормализация или стабилизация лабораторных и биохимических показателей, данных инструментального исследования функций дыхания и кровообращения.
После хирургического лечения, помимо этого,— формирование окрепшего послеоперационного рубца на грудной стенке, восстановление функции плечевого пояса, позвоночника и других органов.
Для полного и успешного консервативного лечения при остром абсцессе требуется в среднем около 4 мес, при острых множественных, двусторонних, гангренозных абсцессах — 5—6 мес, при осложненных абсцессах — 4—5 мес.

При хроническом абсцессе для ликвидации обострения требуется не менее 1—1,5 мес. После пневмонэктомии при отсутствии осложнений для адаптации и компенсации требуется до 4—6 мес, после лобэктомии и билобэктомии — до 3—4 мес.
Лечение гангрены легкого чаще всего приводится в несколько этапов, длительно идет восстановление защитных сил организма, ликвидация гнойной интоксикации, восстановление нарушенных функций. После пневмонэктомии по поводу гангрены легкого частичное восстановление жизнедеятельности обычно наступает через 10—12 мес.

После эффективного законченного лечения ограничения жизнедеятельности, как правило, незначительны, рекомендации по трудоустройству при необходимости представляются ВК лечебного учреждения.

Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благоприятным прогнозом дает основание для продолжения лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности.
При сомнительном ближайшем прогнозе вследствие малой эффективности длительно проводимого лечения, переходе острого абсцесса в хронический, гангрене легкого, повторяющихся легочных кровотечениях и выраженной гнойной интоксикации целесообразно направлять больных на освидетельствование через 4—5 мес временной нетрудоспособности для определения II группы инвалидности .

Показания к направлению на МСЭ:
— необходимость рационального трудоустройства при легкой или средней форме течения, при сухой остаточной полости у лиц, работающих в неблагоприятных условиях, чье трудоустройство связано со снижением квалификации или объема трудовой деятельности;
— переход в хроническую форму при сомнительном прогнозе и продолжительном лечении;
— тяжелая форма хронического абсцесса;
— осложнения после хирургического лечения, необходимость длительного консервативного или многоэтапного оперативного лечения;
— незавершенность адаптации после хирургических вмешательств, состояние после пневмонэктомии;
— при развитии хронического легочного сердца;
— при дыхательной недостаточности II и III степеней; НК II и III стадий.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинические и биохимические (особенно белки и белковые фракции, электролиты) анализы крови;
— общий анализ мочи (содержание белка при амилоидозе почек);
— анализ мокроты и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам и антисептикам;
— рентгенологическое исследование органов дыхания, включая томографическое и рентгеноконтрастное с контролем в процессе лечения;
— инструментальные исследования функции внешнего дыхания и кровообращения;
— ЭКГ.

Критерии групп инвалидности.
Стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) наступает у больных со средней тяжестью течения хронического процесса, при легкой форме и сухой остаточной полости после оперативного лечения при ДН IIA и IIА-Б степеней, если имеется необходимость в рациональном трудоустройстве лиц, работающих в неблагоприятных условиях, и если это связано со снижением квалификации или объема трудовой деятельности либо при ограничении трудоустройства. После пневмонэктомии III группа инвалидности устанавливается бессрочно при наличии ДН и наблюдении за инвалидом не менее 2-х лет (и не более 4-х лет).

Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) наступает при тяжелой форме хронического абсцесса, осложненном абсцессе легких, гангрене, множественных абсцессах, эмпиеме плевры после резекции легкого или пневмонэктомии, выраженной гнойной интоксикации, дыхательной недостаточности IIБ степени, недостаточности кровообращения I и II степеней.

источник

Заболевание с самого начала протекает очень тяжело. Больные жалуются на боль в груди и мучительный кашель, который вначале сопровождается выделением лишь относительно небольшого количества гнойной, дурно пахнущей мокроты. Температура тела достигает 40 °С. Кожные покровы сухие, сероватого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшны. Над зоной поражения выслушивается дыхание с амфорическим оттенком и массой влажных хрипов. На рентгенограммах определяются большие зоны затемнения легочной ткани. Печень часто увеличена и слегка болезненна. В анализах мочи отмечается появление белка. СОЭ достигает 60-70 мм/ч. В крови наблюдается очень высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Уменьшается объем циркулирующей крови, возникают гипоальбуминемия, диспротеинемия, изменения водно-солевого и электролитного баланса, метаболический ацидоз. Через 10-15 дней начинается расплавление и отторжение некротических масс. Количество мокроты быстро увеличивается и достигает 1-1,5 л в сутки. Консистенция мокроты густая и даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный («гангренозный»). У 70-75% больных наблюдаются кровохарканья, легочные кровотечения. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уровнем жидкости и секвестрами, окруженная малоизмененной легочной тканью. Несмотря на обычно хорошее опорожнение гангренозных абсцессов через несколько дренирующих бронхов, интоксикация не уменьшается, а в ряде случаев даже нарастает из-за отсутствия демаркационного вала, вовлечения в процесс новых участков легкого, наличия в полости абсцесса больших некротических секвестров легочной ткани. При несвоевременно начатом интенсивном лечении или при его неэффективности больные умирают от прогрессирующей интоксикации или осложнений — легочного кровотечения, прорыва гангренозного абсцесса в плевральную полость с бурным развитием пиопневмоторакса. Под влиянием комплексного интенсивного лечения интоксикация постепенно уменьшается, нормализуется дыхание, кровообращение, обмен веществ, заметно улучшится самочувствие больного. Мокрота становится более жидкой, однородной, гнойной и теряет зловонный запах. Кровохарканья возникают реже и бывают менее обильными, но опасность легочных кровотечений остается. Дальнейшее течение чаще всего бывает благоприятным. Однако на месте гангренозного абсцесса всегда остается хорошо видимая на рентгенограммах остаточная полость, величина которой медленно уменьшается. Несмотря на клиническое благополучение, нормализацию гемограммы, отсутствие мокроты, стенки такой остаточной полости еще длительное время, как показывает абсцессоскопия, покрыты некротическим налетом.

ГЛАВА 2 Методы реабилитации больных с абсцессом легких

2.1 Средства ЛФК на стационарном этапе восстановительного лечения

На стационарном этапе восстановительного лечения можно выделить следующие задачи ЛФК:

— общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к мышечной работе;

— профилактическое воздействие: улучшение функции внешнего дыхания, овладение методикой управления дыханием, уменьшение интоксикации, стимуляция иммунных процессов, повышение защитной функции дыхательных путей;

— патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов.

Для каждого больного строго индивидуально подбирают те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта (обычно ставят не более четырех лечебных задач); кроме того, ЛФК имеет общие и профилактические цели.

Противопоказания для занятий ЛФК, наряду с общими противопоказаниями выделяют частные: дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования, кровохарканье или угроза его развития, астматический статус, большое количество экссудата в плевральной полости, полный ателектаз легкого.

Задачи ЛФК соответствуют двигательному режиму больного. Постельный режим. Задачи средств ЛФК:

1 Восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем:

а) снижения напряжения дыхательной мускулатуры;

б) выработки нормальных соотношений дыхательных фаз;

в) развития ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом;

г) увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы.

2 Развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем:

а) укрепления дыхательной мускулатуры;

б) увеличения подвижности грудной клетки.

3 Улучшение функции системы кровообращения.

4 Адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке.

Исходные положения: лежа на спине, на боку; сидя на кровати, опустив ноги.

Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно изотонического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы; дыхательные упражнения – статистические и динамические, произвольно управляемое (локализованное) дыхание. Нагрузки малой интенсивности. Кроме того, используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), самостоятельные занятия, массаж (приемы поглаживания и растирания). Метод проведения лечебной гимнастики (ЛГ) и УГГ – индивидуальный

Полупостельный, или палатный режим. Задачи средств ЛФК:

— нормализация функции внешнего дыхания;

— улучшение функций кардиореспир аторной системы;

— дальнейшая адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Исходные положения: сидя на стуле и стоя.

Средства ЛФК: физические упражнения (аналогично постельному режиму), постепенно включают в занятия упражнения для мышц и суставов плечевого пояса, конечностей и позвоночника; используют гимнастические снаряды и предметы (палки, булавы, мячи, амортизаторы и др.). Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений – 1:1; 1:2. Для стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения, влияния на дыхательную мускулатуру, улучшения отхождения мокроты проводят массаж мышц спины, конечностей, передней и боковых стенок грудной клетки.

Свободный режим. Задачи средств ЛФК:

— восстановление функции внешнего дыхания;

— дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической нагрузке;

— подготовка больного к бытовым и профессиональным нагрузкам.

Исходные положения: сидя, стоя, свободное передвижение.

Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с дыхательными упражнениями. Используются гимнастические снаряды и предметы. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений – 1:1; 1:2. Физические нагрузки умеренной интенсивности.

Целесообразно использовать элементы спортивных игр, дозированную ходьбу в темпе от 60 до 90 шагов/мин, велотренировки, тредмил, трудотерапию. Если при велоэргометрической пробе толерантность к мышечной работе ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны. Больные, имеющие толерантность к мышечной работе 75 Вт и выше, тренируются на велотренажере или тредмиле по следующей схеме: 5 мин 25 Вт; 5 мин 50 Вт; 5 мин 25 Вт, скорость педалирования 60 об/мин. После тренировки рекомендуется ходьба со скоростью 60 шагов/мин. Цикл велотренировок продолжается не менее двух недель.

При повышении толерантности к мышечной работе можно провести повторный цикл тренировок (в поликлинических условиях) с увеличением каждой нагрузки на 15-25 Вт. Критерий адекватности нагрузки при тренировках – отсутствие признаков ее непереносимости. Эта величина должна не превышать подпороговую или соответствовать формуле: 180 минус возраст (лет). Например, больному 40 лет, толерантность 100 Вт. Во время тренировки частота сердечных сокращений (ЧСС) не должна превышать 140 уд/мин, что соответствует нагрузке умеренной интенсивности. Период восстановления после тренировки должен продолжаться не более 5-7 мин. Так же применяют постуральный дренаж и дренажную гимнастику. При гнойных заболеваниях легких ЛФК направлена прежде всего на уменьшение интоксикации организма путем стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления мокроты. Выведение больных из состояния интоксикации облегчается специальными упражнениями, улучшающими отток мокроты, а также приемами постурального дренажа (дренаж положением). Методика занятий, помимо включения дренажных упражнений, улучшающих отслоение мокроты от стенок бронхов и отток ее, позволяет использовать положения тела, при которых обеспечивается расположение зоны поражения легких выше бифуркации трахеи. При этом создаются благоприятные условия доя оттока мокроты из полостей и пораженных бронхов. Достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота вызывает рефлекторно непроизвольный кашель, сопровождающийся ее отделением. Необходимое условие отделения мокроты – удлиненно-форсированный выдох, необходимый для создания мощного воздушного потока, способного увлечь за собой секрет. Усиление оттока мокроты достигается также применением в занятиях ЛГ частой смены исходных положений (например, переход из положения лежа в положение сидя или повороты туловища справа налево в исходном положении лежа и др.). Легкое поколачивание по спине больного и круговое растирание в области груди и спины, над предполагаемым местом поражения бронхов также усиливают отделение мокроты. Противопоказания для занятий дренажной гимнастикой и постуральным дренажем: легочные кровотечения (но не кровохарканье), выраженная легочно-сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда или легкого.

источник

Больные подлежат госпитализации. Их следует помещать в светлые хорошо проветриваемые помещения, при выделении зловонной мокроты желательно наличие отдельных палат. Больной снабжается банкой с крышкой для собирания мокроты. На дно банки помещается дезодорирующий раствор.

-восстановление дренажной функции бронхов

-ликвидация гнойного эндобронхита

-удаление гноя из полости абсцесса

Лучше всего поддаются консервативному лечению абсцессы легкого с хорошим бронхиальным дренажем. В этих случаях применяется постуральный дренаж , т.е. придание больному такого положения в кровати , которое облегчает отток содержимого абсцесса через бронх. Для этого требуется точное установление локализации абсцесса и тренировка больного, дающая возможность на достаточное время несколько раз в течение дня принимать соответствующее положение. Постуральный дренаж сочетают с поколачиванием по грудной стенке. Особенно эффективен он по утрам, после сна и утренней гимнастики.

Следующим лечебным мероприятием является санация бронхиального дерева , которая осуществляется введением антибиотиков в трахеобронхиальное дерево, нередко в сочетании с аспирацией мокроты из пораженной доли. При анестезии входа в гортань (новокаином 5-10мм 10% раствора) вводится через носовой ход в трахею катетер; больной укладывается на бок, на сторону поражения, с приподнятым или опущенным головным концом ствола. Через катетер вводится раствор антибиотика. При густом гное целесообразно осуществить через этот же катетер промывание полости абсцесса дробным введением антисептического раствора с добавлением протеолитических ферментов: трипсина, рибонуклеазы и др.( И. С. Колесников , Б. С. Вихриев).

Бронхоскапическая санация. В ряде случаев в прцессе бронхоскопической санации удается установить в полость абсцесса тонкий дренаж, введенный в трахею через прокол ее толстой иглой. Дренаж оставляют на несколько дней для повторного удаления гноя шприцем, введения протеолитических ферментов и больших доз антибиотиков. При достаточной ширине просвета иглы можно ввести через нее в полость абсцесса тонкий катетер для вливания протеолитических ферментов , антибиотиков и аспирации разжиженного гноя.

Пункция абсцесса. Проводится после тщательного рентгенологического и топографического обследования. При отсутствии сращений легкого с париетальной плеврой при пункции абсцесса может произойти инфицирование плевры и развитие эмпиемы. Через пункционную иглу производят аспирацию гноя и мокроты , промывание полости абсцесса и введение антибиотиков.

Весьма эффективным методом лечения острых абсцессов легкого , в частности множественных гнойников , является длительна катетеризация верхней полой вены или системы легочных артерий с капельным введением массивных доз антибиотиков. Полиэтиленовый катетер вводят обычно путем пункции правой подключичной , реже бедренной вены и проводят в легочную артерию пораженного легкого, что обеспечивает создание очень высокой концентрации антибиотиков в гнойном очаге и окружающих его тканях.

При отсутствии явного клинического , лабораторного, рентгенологического улучшения от консервативного лечения в течение 10-21 дней показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение острого абсцесса легкого осложнившегося напряженным пиопневмотороксом, раком, гангреной,легочным кровотечением включает:

-окклюзия дренирующего бронха с дренированием плевральной полости и активной аспирацией

— дренирование плевральной полости

— трансторакальное микродренирование и дренирование

— перевязка легочной артерии

— Резекция легкого, пульмонэктомия

Хирургическое лечение хронического абсцесса легкого включает:

-ТТМД с управляемой санацией

Показания к оперативному лечению абсцесса легких:
• гнойник в легких строго ограничен, а объем остающихся отделов достаточен для нормальной жизнедеятельности;
• плохой эффект от консервативной терапии и малоинвазивных методах, длительное сохранение большой полости (более 6 см в диаметре);
• развитие осложнений — массивное легочное кровотечение, рецидивирующие кровохарканья, стойкие бронхоплевральные свищи;
• переход АЛ в хронический;
• подозрение на бронхогенный рак или формирование в его зоне АЛ;
• наличие бронхоэктазов в рубцово-измененной и нефунк-ционирующей легочной ткани на фоне хронического АЛ.

• послеоперационный период 2-3 недели – коррекция функциональных нарушений.
• период неустойчивой компенсации (1 месяц после выписки из стационара – б/л).
• поликлинический этап диспансерного наблюдения с проведением противорецидивного лечения, профессиональной и социальной реабилитацией. (1 год – 4 раза, до 5 лет — 2 раза в год, до 10 лет – 1 раз в год). Больничный лист 3-5 месяцев после резекции легкого, после пульмонэктомии на 1 год инвалидность 2 или 3 группы

Исходы абсцесса легких:
— полное выздоровление (заживление, облитерация гнойной полости)более чем в половине случаев;
-клиническое выздоровление с очищением хорошо дренирующейся через бронхи полости, ее стабилизацией и превращением в небольшую тонкостенную воздушную кисту (без клинических проявлений). В ней при неблагоприятных обстоятельствах (активизация инфекции, нарушение проходимости дренирующих бронхов) может возникнуть рецидив нагноения;

-формирование хронического абсцесса легких (в 15% случаев), его прогрессирование, формирование осложнений и неизбежный последующий летальный исход. В этих случаях операция — единственный радикальный метод лечения;
-смерть в 5—10% случаев.

Прогноз абсцесса легких в большинстве случаев благоприятный (отмечается облитерация полости и выздоровление). Предикторы плохого прогноза при абсцессе легкого: наличие полости более 6 см в диаметре; длительность симптоматики более 8 недель; развитие некротизирующей пневмонии; аэробная бактериальная флора (включая золотистый стафилококк) и грамотрицательные бациллы; плохое состояние организма (пожилой возраст, ослабленные лица и с нарушением иммунитета); абсцесс легкого на фоне обструкции бронха. Два последних состояния являются доминирующими в неблагоприятном прогнозе.

Профилактика абсцесса легких заключается в:

-ликвидации очагов инфекции в дыхательных путях;

-предотвращении условий, способствующих аспирации в бронхи крови, гноя или содержимого желудка,

— а также в коррекции иммунодефицитных состояний.

Гангренозным абсцессом, считают переходную форму абсцесса легкого в гангрену или, чаще, переход гангрены под влиянием лечения в ограниченный процесс – абсцесс легкого, но еще с сохранением ряда признаков гангрены, таких, как омертвение значительных участков легочной ткани, отсутствие выраженного грануляционного вала. Однако следует отметить, что это деление весьма условное.

Гангрена – наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Заболевание характеризуется омертвением и гнилостным распадом лёгочной ткани, которое вызывается гнилостной инфекцией. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к сильнейшей интоксикации больного. При гангрене легкого начинает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты с примесью крови из легочных сосудов. Запах бывает настолько сильным , сто слышен на далеком расстоянии. В процесс, как правило, вовлекается и плевра.

При обследовании больного обращают на себя внимание выраженная одышка, анемия, множество влажных хрипов различного калибра. Повешена температура тела. Мокрота грязно серого цвета, легко разделяется на з слоя; в нижнем , крошковатом, обнаруживаются гнойные пробки Дитриха и обрывки легочной ткани. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела больного.

Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем. Для гангрены легкого характерно отсутствие ограничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок гангренизированной ткани без резких границ переходит в размягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань.

Нагноение лёгкого чаще всего возникают как осложнение острой пневмонии, бронхоэктазов, а также при попадании в бронхи инородного тела, при ранении лёгкого или при опухоли. Реже инфекция попадает в лёгкое из отдалённых очагов воспаления гематогенно или по лимфатическим сосудам.

Гангрена никогда не переходит в абсцесс.

• ППТ и эмпиема плевры,
• Острая ЛСН (около 100%),
• Легочное кровотечение (30-50%),
• бронхогенная (контралатеральная пневмония и абсцессы) и гематогенная диссеминации,
• гнойный перикардит,
• флегмона грудной стенки,
• ППН и ПОН.

До появления антибиотиков больные с гангреной легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания. Но и сейчас, при консервативном лечении летальность достигает 100%.

Единственной тактикой лечения является радикальная хирургическая операция по удалению источника инфекции. Оптимальными сроками оперативного лечения является 14-21 -и день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно гангреной легкого остается высокой. Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис, полиорганная недостаточность и легочное кровотечение.

Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что прогресс в борьбе с этим сложным заболеванием должен быть связан, прежде всего, со своевременным предупреждением легочных нагноений.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

   ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
   ДН	–	Дыхательная недостаточность
   ИФА	–	иммуноферментный анализ
   КТ	–	компьютерная томография
   МНО	–	международное нормализованное отношение
   МРТ	–	магнитно-резонансная томография
   ОАК	–	общий анализ крови
   ОАМ	–	общий анализ мочи
   СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
   УД	–	Уровень доказательности
   УЗИ	–	ультразвуковое исследование
   ФБС	–	Фибробронхоскопия
   ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
   ЭКГ	–	Электрокардиография
   ЭхоКГ	–	Эхокардиография
   Naocl	–	Гипохлорит натрия

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
   2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
   3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
   4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

   Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Приложение 1

   Методы диагностического вмешательства

   Санационные мероприятия

   Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства:

   Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
   · постуральный дренаж;
   · отхаркивающие микстуры, отвары трав;
   · ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
   · эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
   · назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
   Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
   Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
   В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

   Трансторакальная санация абсцесса легкого:
   · чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
   · микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

   Индикаторы эффективности:
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   Метод оперативного вмешательства
   Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

   I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
   Цель проведения процедуры/вмешательства:
   Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
   Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

   Индикаторы эффективности
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   источник