Абсцесс после операции на сердце

Успешное хирургическое лечение пациента с инфекционным эндокардитом, обширным разрушением структур выходного отдела левого желудочка сердца и корня аорты, инфарктом селезенки

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Тюрин В.П., Гороховатский Ю.И., Василашко В.И., Назаров В.А., Гудымович В.Г., Асташев П.Е., Мамадалиев Д.М.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это заболевание сердца, обусловленное воспалительными изменениями его внутренней выстилки, с появлением в зоне деструкции вегетаций микроорганизмов [Шевченко Ю.Л., 2015]. ИЭ является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний.

Ежегодно в мире появляются 200000 больных ИЭ. Летальность при консервативном лечении достигает ввиду быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Именно поэтому современное лечение этого заболевания немыслимо без раннего оперативного вмешательства, которое целесообразно выполнять в условиях многопрофильного стационара [Wallace A.G., et. al., 1965; Шевченко Ю.Л., 2015].

Абсцессы сердца при ИЭ возникают в случаев. При поражении клапана аорты (АК) частота их возникновения может достигать 40% и более, сочетаясь при этом с плохим клиническим прогнозом. Более частое поражение АК связано с такими его анатомическими особенностями, как бо́льшая гемодинамическая нагрузка и отсутствие кровеносных сосудов на полулунных заслонках, что делает инфекционный очаг недоступным для антибактериальной терапии.

Несмотря столь на далеко шагнувшие достижения кардиохирургического направления, не все особенности этого опасного состояния — гнойника в сердце — доступны для понимания. Даже сейчас столь грозная находка может перечеркнуть все старания оператора.

Для операций на открытом сердце при обширной деструкции структур левого желудочка (ЛЖ) и корня аорты характерна крайняя техническая сложность фиксации, обусловленная воспалением прилежащих тканей, что приводит к грандиозной реконструкции, увеличению длительности искусственного кровообращения (ИК) и операции в целом, повышенному риску массивной инвазии инфекционного агента. Нестандартность в выборе хирургической тактики и разнообразие реконструктивных приемов превращает операцию при абсцедирующей инфекции в искусство — искусство, как полагается, с муками поиска оптимального и наиболее простого решения. Современное лечение инфекционного эндокардита немыслимо без раннего оперативного вмешательства, которое целесообразно выполнять в условиях многопрофильного стационара, используя все преимущества коллективного опыта, накопленного за долгие годы практики.

В отделение кардиологии Пироговского Центра поступил пациент П., 43 лет с жалобами на общую слабость, одышку, учащенное сердцебиение и повышение температуры тела до 39,4ºС. Из анамнеза удалось выяснить, что больной с 2013 года отмечал склонность к повышению артериального давления (АД) до 170 и 90 mm Hg. Впервые обратился за помощью через 2 года, когда при обследовании и был выявлен порок АК.

Пациент был проконсультирован кардиохирургом Пироговского Центра. При подготовке к операции у стоматолога по месту жительства подвергся лечению пульпита одного из моляров, после чего появилась фебрильная лихорадка с ознобом. Больной был госпитализирован в отделение кардиологии городской больницы, где и выявили ИЭ с поражением АК. После безуспешной двухнедельной антибактериальной терапии пациент переведен в отделение кардиологии Пироговского Центра.

При объективном обследовании выявлены: петехиальная сыпь на коже предплечий, голеней и стоп; повышение температуры тела до 39,5ºС; увеличенная частота дыхательных движений (24/мин), ослабление везикулярного дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; патогномоничное для недостаточности АК повышение систолического и снижение диастолического АД (140/50 mm Hg); приглушенность основных тонов сердца и систоло-диастолический шум во всех точках аускультации, который проводился на сосуды шеи.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен врожденный порок сердца — двустворчатый АК, а также вегетации как признак инфекционного процесса. У основания АК лоцировалось образование округлой формы — обширный абсцесс корня аорты, полость которого дренировалась как в ЛЖ, так и в аорту, что свидетельствовало о деструкции фиброзного основания клапана (рис. 1).

По данным рентгенографии органов грудной клетки отмечалось значительное расширение тени сердца и признаки застоя в малом круге кровообращения (рис. 2). При УЗИ органов брюшной полости и спиральной компьютерной томографии верхнем полюсе селезенки обнаружен очаг деструкции в виде равностороннего треугольника (инфаркт? септический метастаз?).

По результатам лабораторных исследований отмечалось повышение активности печеночных ферментов, концентрации амилазы, мочевины и креатинина; снижение концентрации альбумина; увеличение концентрации NT-proBNP; лейкоцитоз, увеличение СОЭ; нормохромная анемия средней степени тяжести. Таким образом, в динамике наблюдались признаки нарастающей сердечной и полиорганной недостаточности, сепсиса.

На основании жалоб, анамнеза и лабораторно-инструментальных данных установлен клинический диагноз «Основное заболевание: Врожденный порок сердца — двустворчатый аортальный клапан. Вторичный острый инфекционный эндокардит. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности 3 степени. Абсцесс корня аорты. Осложнения: Сепсис. НК IIБ. Легочная гипертензия (СДЛА=40 mm Hg). Абсцесс верхнего полюса селезенки?». По жизненным показаниям пациенту была запланирована двухэтапная симультанная операция: спленэктомия с удалением возможного вторичного очага инфекции в селезенке, а затем санация камер сердца и протезирование АК.

Первым этапом выполнена лапароскопическая спленэктомия. На рис. 3 удаленная селезенка с очагом деструкции, который, как показало дальнейшее гистологической исследование, был представлен инфарктом. Второй этап был кардиохирургическим.

У пациента в условиях ИК рассечена аорта и обнаружен двустворчатый АК (рис. 4 А). В области основания левой коронарной створки выявлена полость абсцесса (рис. 4 Б), а также зона отрыва створки с участком фиброзного кольца (рис. 4 В, Г, Д). На желудочковой поверхности створок выявлены вегетации и участки кальциноза (рис. 4 Е).

После иссечения АК было обнаружено, что дном абсцесса является расплавленный миокард межжелудочковой перегородки (рис. 5 А). Принято решение выполнить фиксацию протеза в области переднего сектора к стенке аорты ввиду высокого риска прорезывания швов. В аортальную позицию имплантирован механический двустворчатый протез (рис. Б, В, Г).

Однако при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) была обнаружена обширная парапротезная фистула (рис. 6). Предположен отрыв протеза в области переднего сектора и принято решение выполнить ревизию корня аорты.

При ревизии подтвердились сомнения: произошел отрыв протеза в области переднего сектора (рис. 7 А). Было найдено нестандартное и рискованное решение: протез фиксирован отдельными узловыми швами на прокладках из ксеноперикарда непосредственно к миокарду (рис. 7 Б). Заплатой из ксеноперикарда устранена полость абсцесса (рис. 7 В), а затем повторно выполнена фиксация переднего сектора протеза (рис. 7 Г).

После остановки ИК контрольная эхокардиография подтвердила успешность хирургического вмешательства. Суммарная длительность этой тяжелой операции составил 10,5 часов, включая 4 часа ИК и 3 часа кардиоплегии.

Чтобы добиться улучшения в послеоперационном периоде, были задействованы силы 9 клинических подразделений Пироговского Центра: отделения кардиология для больных с нарушением ритма, кардиохирургическое отделение, кардиореанимация, второе хирургическое отделение, отделение радионуклидной и функциональной диагностики, отделение ультразвуковых и рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение рентгено-хирургических методов диагностики и лечения нарушений ритма сердца, терапевтическое отделение, отделение восстановительного лечения. Пациент провел 13 дней в реанимации, из которых 6 дней проводилась искусственная вентиляция легких. Было перелито около 50 литров растворов и крови, применено 7 классов антимикробных препаратов, за время лечения больной принял более двухсот таблеток.

На 31 сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии переведен в отделение кардиологии городской больницы по месту жительства, где после еще 1 месяца реабилитации больной был окончательно выписан для дальнейшего лечения под контролем кардиолога по месту жительства.

Пациент наблюдается специалистами Пироговского Центра. При контрольных осмотрах через 5 и 9 месяцев чувствует себя хорошо, признаков рецидива инфекции не выявлено.

Таким образом, данное клиническое наблюдение является ярким примером особенностей оперативных вмешательств у больных ИЭ, абсцедирующим поражением выходного отдела ЛЖ сердца и корня аорты. К таковым следует отнести непредсказуемость степени и объема деструкции при внутрисердечной инфекции, что влечет за собой нестандартный интраоперационный подход и необходимость принятия экстренных и порой рискованных решений. Течение послеоперационного периода часто крайне тяжелое, требует привлечения максимальных возможностей лечебного учреждения. Только консолидация широкого круга специалистов по ИЭ может обеспечить успешный результат лечения данной категории тяжелобольных.

Несмотря на все трудности лечебного процесса, описанные в данном клиническом наблюдении, коллективный опыт специалистов Пироговского Центра позволил остановить опасный инфекционный процесс и спасти жизнь пациента.

источник

Абсцесс (нарыв, гнойник) – это гнойное воспаление, сопровождающееся расплавлением тканей и образованием заполненной гноем полости. Он может образовываться в мышцах, подкожной клетчатке, костях, во внутренних органах или в окружающей их клетчатке.

Причиной абсцесса является гноеродная микрофлора, которая проникает в организм пациента через повреждения слизистых оболочек или кожных покровов, или же заносится с током крови из другого первичного очага воспаления (гематогенный путь).

Возбудителем в большинстве случаев становится смешанная микробная флора, в которой преобладают стафилококки и стрептококки в сочетании с различными видами палочек, например, кишечной палочкой. В последние годы значительно возросла роль анаэробов (клостридий и бактероидов), а также ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов в развитии абсцессов.

Иногда бывают ситуации, когда полученный при вскрытии абсцесса гной при посеве на традиционные питательные среды не дает роста микрофлоры. Это свидетельствует о том, что в данных случаях заболевание вызывается нехарактерными возбудителями, обнаружить которые обычными диагностическими приемами невозможно. В определенной мере это объясняет случаи абсцессов с атипичным течением.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

При развитии гнойного воспаления защитная система организма стремится локализовать его, что и приводит к образованию ограничивающей капсулы.

В зависимости от места расположения:

• поддиафрагмальный абсцесс;
• заглоточный;
• паратонзиллярный;
• окологлоточный;
• мягких тканей;
• легкого;
• головного мозга;
• предстательной железы;
• пародонтальный;
• кишечника;
• поджелудочной железы;
• мошонки;
• дугласова пространства;
• аппендикулярный;
• печени и подпеченочный; и др.

Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением.

По особенностям клинического течения выделяют следующие формы абсцесса:

1. Горячий, или острый. Сопровождается выраженной местной воспалительной реакцией, а также нарушением общего состояния.
2. Холодный. Отличается от обычного абсцесса отсутствием общих и местных признаков воспалительного процесса (повышение температуры тела, покраснение кожи, боль). Данная форма заболевания характерна для определенных стадий актиномикоза и костно-суставного туберкулеза.
3. Натечный. Образование участка скопления гноя не приводит к развитию острой воспалительной реакции. Образование абсцесса происходит на протяжении длительного времени (до нескольких месяцев). Развивается на фоне костно-суставной формы туберкулеза.

Клиническая картина заболевания определяется многими факторами и, прежде всего, местом локализации гнойного процесса, причиной абсцесса, его размерами, стадией формирования.

Симптомами абсцесса, локализованного в поверхностных мягких тканях, являются:

• отечность;
• покраснение;
• резкая болезненность;
• повышение местной, а в некоторых случаях и общей температуры;
• нарушение функции;
• флюктуация.

Абсцессы брюшной полости проявляются следующими признаками:

• перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка с гектическим типом температурной кривой, т. е. подверженной значительным колебаниям в течение суток;
• сильные ознобы;
• тахикардия;
• головная боль, мышечно-суставные боли;
• отсутствие аппетита;
• резкая слабость;
• тошнота и рвота;
• задержка отхождения газов и стула;
• напряжение мышц брюшной стенки.

При локализации абсцесса в поддиафрагмальной области пациентов могут беспокоить одышка, кашель, боль в верхней половине живота, усиливающаяся в момент вдоха и иррадиирующая в лопатку и плечо.

При тазовых абсцессах происходит рефлекторное раздражение прямой кишки и мочевого пузыря, что сопровождается появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию), поноса, учащенного мочеиспускания.

Забрюшинные абсцессы сопровождаются болью в нижних отделах спины, интенсивность которых усиливается при сгибании ног в тазобедренных суставах.

Симптомы абсцесса головного мозга схожи с симптомами любого другого объемного образования (кисты, опухоли, гематомы) и могут варьировать в очень широком пределе, начиная от незначительной головной боли и заканчивая тяжелой общемозговой симптоматикой.

Для абсцесса легкого характерно значительное повышение температуры тела, сопровождаемое выраженным ознобом. Пациенты жалуются на боли в области грудной клетки, усиливающиеся при попытке глубокого вдоха, одышку и сухой кашель. После вскрытия абсцесса в бронх возникает сильный кашель с обильным отхождением мокроты, после чего состояние больного начинает быстро улучшаться.

Абсцессы в области ротоглотки (заглоточный, паратонзиллярный, окологлоточный) в большинстве случаях развиваются как осложнение гнойной ангины. Для них характерны следующие симптомы:

• сильная боль, отдающая в зубы или ухо;
• ощущение инородного тела в горле;
• спазм мышц, препятствующий открыванию рта;
• болезненность и припухлость регионарных лимфатических узлов;
• повышение температуры тела;
• бессонница;
• слабость;
• гнусавость голоса;
• появление изо рта неприятного гнилостного запаха.

Поверхностно расположенные абсцессы мягких тканей затруднений в диагностике не вызывают. При более глубоком расположении может возникнуть необходимость в выполнении УЗИ и/или диагностической пункции. Полученный во время пункции материал отправляют на бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам.

Абсцессы ротоглотки выявляют во время проведения отоларингологического осмотра.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

Значительно сложнее диагностика абсцессов головного мозга, брюшной полости, легких. В этом случае проводится инструментальное обследование, которое может включать:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• магниторезонансную или компьютерную томографию;
• рентгенографию.

В общем анализе крови при любой локализации абсцесса определяют признаки, характерные для острого воспалительного процесса (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

В начальной стадии развития абсцесса поверхностных мягких тканей назначается противовоспалительная терапия. После созревания гнойника производится его вскрытие, обычно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только при тяжелом общем состоянии пациента, анаэробном характере инфекционного процесса.

В качестве вспомогательного средства при лечении, а так же для профилактики осложнений абсцессов подкожно-жировой клетчатки, рекомендуется использовать мазь Илон. Мазь следует наносить на пораженный участок под стерильную марлевую повязку или пластырь. В зависимости от степени нагноения, менять повязку необходимо один или два раза в день. Срок лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, но, в среднем, для получения удовлетворительного результата нужно применять мазь не менее пяти дней. Мазь Илон К продается в аптеках.

Лечение абсцесса легкого начинается с назначения антибиотиков широкого спектра действия. После получения антибиотикограммы проводят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При наличии показаний с целью улучшения оттока гнойного содержимого выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Неэффективность консервативного лечения абсцесса является показанием к хирургическому вмешательству – резекции (удалению) пораженного участка легкого.

Лечение абсцессов головного мозга в большинстве случаев хирургическое, так как они могут привести к дислокации мозга и стать причиной летального исхода. Противопоказанием к удалению абсцессов является их локализация в глубинных и жизненно важных структурах (подкорковые ядра, ствол мозга, зрительный бугор). В таком случае прибегают к пункции полости абсцесса, удалению гнойного содержимого аспирационным способом с последующим промыванием полости раствором антисептика. Если требуется многократное промывание, катетер, через который оно проводится, оставляют в полости на некоторое время.

При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Абсцессы брюшной полости удаляют хирургическим путем.

Абсцессы при несвоевременном лечении могут приводить к тяжелым осложнениям:

• неврит;
• остеомиелит;
• флегмона;
• гнойное расплавление стенки кровеносного сосуда с возникновением угрожающего жизни кровотечения;
• гнойный менингит;
• эмпиема плевры;
• перитонит;
• сепсис.

Прогноз зависит от локализации абсцесса, своевременности и адекватности проводимого лечения. Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением. При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Профилактика развития абсцессов направлена на предупреждение попадания патогенной гноеродной микрофлоры в организм пациента и включает следующие мероприятия:

• тщательное соблюдение асептики и антисептики при проведении медицинских вмешательств, сопровождающихся повреждением кожных покровов;
• своевременное проведение первичной хирургической обработки ран;
• активная санация очагов хронической инфекции;
• повышение защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

ВОЕ ИМ О — МЕДИЦИНСКАЯ Л К А Д К М И Я

МАТВЕЕВ Сергей Анатольевич

ХИРУРГИЯ АБСЦЕССОВ СЕРДЦА

14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

— доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев,

— доктор медицинских наук профессор С.Б.Шустов,

— доктор медицинских наук профессор Ф.В.Балдюзек.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский институт им. академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится «^апреля 1995 г. в _часов на заседании специализированного совета Л 106.03.04 в Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук профессор

Обособление «гнойно-септической кардиохирургии» в самостоятельное направление в последние годы (Шевченко Ю.Л., 1993) открывает новые перспективы в комплексной разработке проблемы внутрисердечной инфекции, наиболее тяжелой формой которой являются абсцессы сердца (АС). Многие годы эта патология была находкой практически исключительно патоморфоло-гов. А клиницисты лишь периодически сообщали о единичных случаях с неизменно Фатальным исходом. Интерес к этой патологии возрастая в периоды мировых войн (Rudolf R. D., Moorho-use V.H.K., 1916; Агейченко Ф.Е., 1947; Вишневский A.A., 1947), а также при локальных военных действиях (Шевченко Ю.Л., 1983; 1991).

Интенсивное развитие сердечно-сосудистой хирургии: активная хирургическая тактика в лечении инфекционного эндокардита, широкое применение синтетических материалов при реконструктивных вмешательствах, резко возросшая агрессивность диагностических методов, существенно повлияли на специфику внутрисердечной инфекции. На ней также ощутимо отразилось появление проблемы вторичного иммунодефицита, как «печального» результата неконтролируемого применения антибиотиков, иммунодепрессантов, а также экологических катастроф. Обратной стороной достижений в лечении клапанных пороков сердца стал протезный эндокардит, абсцедирование при котором наблюдается до 27% (Sett S.S. et al., 1993). Хотя по данным Zei-neddin M. и Stewart J.А. (1988 г.) этот показатель при ак-

тивных формах инфекционного эндокардита нативных клапанов достигает 20% случаев. В отличие от сепсиса довоенных лет и периода Великой Отечественной войны (Елапоберский В.Я.,1952) метастатические гнойные очаги в миокарде у обследованных умерших от пиемии в 80-е годы наблюдались в 58,8%, уступая по частоте только почкам (Агеев А.К. и др., 1975). В научной медицинской литературе сложилась несколько парадоксальная ситуация в освещении проблемы абсцедирующих форм внутрисер-дечной инфекции: обилие наблюдений и статей в периодической печати и практически полное забвение или более чем скромное упоминание в фундаментальных руководствах (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Попкиров С., 1977; Стручков В.И. и др., 1991; Braunwald Е., 1980; Glenn W.W.L. et al., 1983; Klrklln J.W., Barratt-Boyes B.G., 1986). Для объяснения отсутствия объективной статистики этой патологии весьма удачно подходят слова одного из основоположников кардиохирургии Ю.Ю. Джанелидзе (1924 г.) в отношении ран сердца «. в эти статистики попадают скорее благоприятные случаи, чем случаи, окончившиеся неудачно, которые мало побуждают хирурга сделать их достоянием печати».

Это и побудило к изучению настоящей проблемы. .

Используя современные возможности кардиохирургии, ин тенсивной терапии и трансфузиологии улучшить результаты ле чения абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции.

1. На основании имеющегося клинического материала изучить особенности вариантов клинического течения абсцессов сердца.

2. Изучить и оценить возможности методов диагностики абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции.

3. Изучить роль кальциноза в развитии внутрисердечной инфекции.

4. Изучить особенности оперативных вмешательств при абсцессах сердца различной локализации.

5. Изучить результаты лечения больных с абсцедирующими формами внутрисердечной инфекции и на их основе разработать оптимальную лечебную тактику.

Научная новизна исследований.

Уточнены этиологические факторы возникновения абсцессов сердца, систематизирована антибактериальная и противовоспалительная терапия в зависимости от микрофлоры очага.

Изучены особенности клинического течения абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции в зависимости от причины возникновения, вида возбудителя, локализации очага и состояния макроорганизма.

Исследованы патоморфологические особенности внутрисер-

дечной инфекции в условиях современной антибактериальной терапии.

Показана роль обызвествления внутрисердечных структур как условия для развития инфекционного процесса в сердце.

На основании клинико-морфологических и бактериологических исследований усовершенствована классификация абсцессов сердца применительно к потребностям практической медицины.

Впервые на значительном числе наблюдений систематически изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных абсцедирующими формами внутрисердечной инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. АС являются кардиальной формой ангиогенного сепсиса.

2. При отсутствии патогномоничных симптомов доопераци-онная диагностика АС возможна и реальна при динамической оценке результатов комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований при ведущей роли эхокардиографичес-ких методов диагностики.

3. Внутрисердечный кальциноз целесообразно рассматривать как потенциальный очаг инфекции с высоким риском абсце-дирования.

4. Обоснованное предположение о внутрисердечном абсце-дировании является абсолютным показанием для хирургического лечения.

5. Перспективы улучшения результатов лечения АС связаны с ранней диагностикой признаков внутрисердечного абсцедиро-

вания и объективизацией противопоказаний для хирургического метода лечения.

Практическая значимость работы и ее реализация.

На основании анализа результатов изучения информативной ценности доступных методов диагностики разработана комплексная программа выявления абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции, в основу которой положен принцип динамического проведения эхокардиографического, электрокардиографического и традиционного лабораторного исследования. Подтверждено значение бактериологических посевов артериальной и венозной крови в динамике заболевания, а также интраоперационного изучения гемокультур из предсердий и гистобактериологическо-го исследования операционного материала в этиологической диагностике.

На основании гистобактериологического исследования показана роль кальциноза в развитии внутрисердечной инфекции. Внедрен комплекс интра- и послеоперационных мероприятий для профилактики инфекционных осложнений.

Показана роль экстракорпоральных методов коррекции нарушений гомеостаза у больных с абсцедирующими формами внутрисердечной инфекции в предоперационном периоде как важного элемента в подготовке пациента к вмешательству в условиях ЭКК.

Результаты исследования опубликованы в 43 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику в клинике сер-

дечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова ВМедА, кар-диохирургическом отделении областной больницы. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, академических курсов, факультета руководящего состава ВМедА.

Основные материалы диссертации доложены на: I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (М., 1990 г.); II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (СПб., 1993 г.); П Всероссийском съезде гематологов и трансфузио-логов (Челябинск, 1986 г.); V Республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов (Ворошиловград, 1988 г.); Всесоюзной конференции «Ангиогенный сепсис» (Л., 1986 г.); Всесоюзно!; конференции «Актуальные вопросы сепсисологии» (Тбилиси, 199С г.); Всесоюзной конференции «Огнестрельная рана и раневая инфекция» (Л., 1991 г.); Всероссийской конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи» (СПб., 1993 г.); конференции хирургов «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы» (Барнаул,1988 г.); конференции «Актуальные вопросы совершенствования диагностики I лечения: Деонтологические аспекты деятельности военного врача» (Л., 1989 г.); 10-й конференции молодых ученых академии (Л., 1989 г.); конференции «Актуальные вопросы аутотрансфу-зии крови и ее компонентов» (СПб., 1991 г.); 12-й конференции молодых ученых и специалистов академии (СПб., 1992 г.); на заседаниях секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (И 22 — 1993 г.; N 25, 26 — 1994 Г.; N 34 — 1995 г.).

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 42 рисунка. Указатель литературы включает 243 отечественных и 141 зарубежных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

С 1972 по 1994 г.г. в клиниках торакальной (госпитальной) и сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии обследовано 107 больных с абсцедируклцей формой внут-рисердечной инфекции в возрасте от 4 лет до 71 года. Подавляющее большинство пациентов было в возрасте от 21 до 50 лет (72,9%). Причем мужчины составили 74,8% от всего количества наблюдений.

В абсолютном большинстве случаев формирование АС явилось результатом течения различных форм инфекционного эндокардита (ИЭ) — 101 (94,4%). Формы заболевания определяли по клинико-лабораторным и бактериологическим исследованиям в соответствии с критериями, разработанными Ю.Л. Шевченко (1986). По клиническому течению острые формы составили 30,7%, а хронические — 69,3%. Такое соотношение, вероятно, можно объяснить тем, что при остром течении (молниеносная и

острая формы сепсиса, фатальные осложнения АС) значительная часть пациентов «заканчивают» свое лечение в терапевтических и инфекционных лечебных учреждениях до перевода в кардиохи-рургический стационар. При хроническом течении преобладали латентные формы — 41,6%.

Подавляющее большинство больных поступали в клинику в тяжелом состоянии. К III и IY функциональному классу по NYHA было отнесено 75,ЭХ пациентов с абсцедирующими формами ИЭ.

Диагноз внутрисердечной инфекции был установлен в сроки до 6 месяцев у 64,ЪУ. больных, а в срок до 1 месяца — только в 11,2% случаев. Распределение больных по продолжительности болезни до постановки диагноза АС представлено на рис.1. Абсцедирование было выявлено до операции в 32,77. случаев, на операции — в 61.6Х, а у 6 пациентов абсцессы сердца были обнаружены только на аутопсии (рис.2).

Основной причиной формирования АС был инфекционный эндокардит (101 случай) и только у 6 пациентов — инфаркт миокарда (3) и ранения сердца (3). Два случая абсцедирования при наличии опухолей сердца (миксомы) отнесены в группу ИЭ, так как абсцессы явились осложнением инфицирования миксома-тозных масс, локализующихся в камерах сердца. Среди пусковых факторов возникновения внутрисердечной инфекции преобладали переохлаждение, инфекции верхних дыхательных путей и ангина — свыше 537,. Результаты анализа пусковых факторов представлены в таблице 1.

Однако необходимо отметить, что абсолютное большинство пациентов получали интенсивное лечение включая инфузионную терапию.

42 40 38 36 34 32 29 27 25 23 21 19 17 15 ’13 11 . 8 6 4

До 1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6-9 мес 9-12 мес > 12 мес

Рис.1. Распределение больных по продолжительности болезни до постановки диагноза АС.

66 63 59 56 53 50 46 43 40 36 33 30 26 23 20 17 13 10 7 3 0

До операции На операции На аутопсии

Рис.2. Распределение больных в зависимости от момента постановки диагноза АС.

Инфекция верхних дыхат. путей Ангина

Рецидив внутрисердечной инфекции

Гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки Гинекологический сепсис Инфицированные миксомы Наркомания

Термические поражения Итого

Особо следует отметить роль одонтогенной инфекции в формировании АС. Причинная связь с ней установлена в 6 случаях, причс:’ в ляти из них сформировались парапротезные абсцессы. Это еще раз подчеркивает значение антибнотикопрофи-лактики при оказании стоматологической помощи пациентам с внутрисердечными имплантатами. Тем более, что одонтогенные медиастиниты и сепсис составляют отдельную проблему стоматологии (Груздев H.A., 1978).

При генерализованных формах инфекционного процесса неизбежно развиваются патологические изменения вне сердца, в тяжелых случаях проявляясь яркой клиникой синдрома полиорганной недостаточности. Вид и частота осложнений, развившихся в дооперационном периоде, представлена в таблице 2.

ВИД И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АС, РАЗВИВШИХСЯ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Виды осложнений I иэ II ИЭ

Сердце: 1.миокардит 2.перикардит — экссудативный — фибринозный — гнойный 17 14 7 4 3 53,1 43.8 21.9 12,5 9,4 28 16 16 40,6 23,2 23,2

Легкие: 1.пневмония 2. инфаркт-пневмония 3.легочная гипертензия 4.плеврит 12 7 9 21 37.5 21,9 28,1 65.6 9 5 38 7 13.0 7,2 55.1 ‘10,1

Почки: 1.диф. нефрит 2.нефротич. синдром 3.почечная недостат. 4.абсцесс 11 17 16 3 34,4 53,1 50,0 9,4 13 16 27 18.8 23,2 39,1

Печень: 1.гепатит 2.цирроз 3.печеночная недостат. 7 9 21,9 28,1 3 7 9 4,3 10,1 13,0

Селе- 1.спленомегалия зенка: 2.абсцесс 19 2 59,4 6,3 7 ‘10,1

Частота локализации абсцессов в сердце представлена в таблице 3. В более чем 84% случаев гнойники формировались в области фиброзного кольца клапанов, причем наиболее часто поражалось кольцо клапана аорты (46,7%), несколько реже -митрального клапана (40,2%).

Всем больным выполнялось физикальное обследование по общепринятой методике при поступлении в стационар, в процессе лечения и при контрольных осмотрах в период диспансерного наблюдения. Для диагностики полиорганной недостаточности и

Фиброзное кольцо АК 43 40.3

Фиброзное кольцо МК 36 33,6

Фиброзное кольцо АК и МК 7 6,5

Основание папиллярной мышцы ТК 1 0,9

Аортолегочная перегородка 1 0,9

синдрома общей инфекционной интоксикации проводились лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ ) (Капьф-Калиф Я.Я., 1941), индекса сдвига лейкоцитов крови (Яблучанский Н.И. и др., 1983), комплексное изучение иммунологических и биохимических показателей крови. Состояние гуморального иммунитета оценивали по изменен™ таких показателей, как уровень иммуноглобулинов А, 6, М (определяли методом радиальной иммунодиффузии по МапсШ Б е1 а1., 1965), фракции Сз комплемента (метод иммунодиффузии), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Бактериологическое исследование проводилось как по об-

щепринятой методике, так и с использованием строгой анаэробной техники в лаборатории Института военной медицины (руководитель — Добрынин В.М.).

Материал для бактериологических исследований получали до операции — пункцией локтевой вены или из кавакатетера и из бедренной артерии, в ходе операции — из левого и правого предсердий до подключения АИКа, а также на этапе ЭКК после кардиотомии — содержимое абсцессов, удаляемые клапаны и нек-ротизированные ткани.

Полученный материал немедленно помещали проколом в герметично завальцованные стерильные флаконы с предварительно восстановленной глюкозо-пептонно-дрожжевой средой (типа PYG) и с бескислородной газовой смесью, состоящей из 80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа с содержанием кислорода менее 0,01%. При этом во флакон с бескислородной газовой смесью вводили до 10 мл крови или содержимое абсцесса.

Гистобактериоскопические исследования выполняли с использованием больших увеличений и иммерсионной системы микроскопа в срезах, окрашенных азуром Ii-эозином, по Гра-му-Вейгерту (для выявления грамполщительной бактериально!? флоры и грибов), обработанных с помощью ШИК-реакции (для выявления некоторых бактерий и грибов). Для гистобактериоско-пии, кроме выше описанных, использовали методику окрашивали тканевых срезов по Граму в модификации R.C.Brown и Н.С.Норр: (1978), позволяющую определять грампринадлежность бактерий тканях. Вактериоскопическое исследование для выявления мик робов и изучения клеточного состава проводили в мазках, ок рашенных азуром Ii-эозином, по Граму, по Романовскому,

также — по Грачу в модификации И.Коре1о£Т г.- Р.Веегтап (1922).

Гистологическое исследование проводили на микроскопе МББ-1 и Ш 2Е «Карл Цейсс ИЕНА» с полным использованием диапазонов их разрешающей способности.

Обязательным исследованием у всех больных была зхокар-диография. Исследования проводились на аппаратах «А1о-ка-Б30-28О ЬЗ» и «Hewllet-Packard». С помощью ЭхоКГ выявляли вегетации, повреждение внутрисердечных структур, отложения солей кальция, определяли размеры камер сердца, степень ре-гургитации. Показатели сократительной способности миокарда рассчитывались при М-эхокардиографии. Использовали индексированные (приведенные к площади поверхности тела) показатели конечно-систолических и конечно-диастолических размеров и объемов левого желудочка. Фракции выброса и укорочения и другие показатели. Исследования неоднократно повторялись для изучения динамики внутрисердечного инфекционного процесса.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК) проводили с помощью лазерного терапевтического аппарата с одноразовыми световодными наконечниками «АТОЛЛ». Суммарную дозу за один сеанс определяли из расчета :

Е = кМ , где Е — суммарная энергетичеркая доза (Дж), к — коэффициент, составляющий для детей 0,1 (Дж/кг), для взрослых 0,1-0,15 (Дж/кг), М-масса тела (кг). Рекомендуемая мощность лазерного излучения на выходном торце световода (Р) для детей старше года — 2 мВт, для взрослых — 4-5 мВт. Время экспозиции облучения рассчитывали на основе вышеуказанных данных, исходя из основного соотношения лазеротерапии:

Р (Вт) , где Т — время облучения (сек), Р — мощность на выходном конце световода (Вт), Е — суммарная энергетическая доза (Дж). Для изучения влияния БЛОК на реологические свойства крови больных с АС определяли: относительную вязкость крови и плазмы, индекс деформируемости эритроцитов, коэффициент относительной вязкости эритроцитов (Федорова 3.Д. И др., 1989).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statgraphics на ЭВМ типа IBM PC/AT. Оценка значимости различий определялась на основе вычисления t-критерия Стьюдента.

Несмотря на то, что АС рассматривали как абсолютное показание к операции, 16 пациентов лечились консервативно. В оперативном лечении им было отказано из-за крайней степени тяжести общего состояния. Все они погибли в клинике.

Виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики представлены в таблице 4.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ АС

АС являются наиболее тяжелой кардиалыюй формой ангио-генного сепсиса, при котором первичный очаг располагается в кровеносном русле и его микрофлора имеет свободный доступ непосредственно в кровоток.

Причинам абсцедирования в различных отделах сердца яв-

ВИДЫ КОРРЕКЦИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Вид операции Число операц.

Протезирование АК и МК 11 12,1

Протезирование АК, МК, ТК 1 1,1

Протезирование АК и ОМКТ 3 3,3

Протезирование АК и пластика

Протезирование АК и МК и шов-

Протезирование АК и ушивание

ЛЗК-перикардиальной фистулы 1 1.1

Протезирование АК и восходя-

Протезирование АК и АКШ 1 1,1

Протезирование МК и ТК 3 3,3

Протезирование МК и вальвуло-

Протезирование МК и ОТКТ 1 1,1

Протезирование МК и пластика

Удаление осколка из КИП 1 1.1

Протезирование грудной аорты 1 1.1

Удаление опухоли из ЛП 1 1.1

Удаление опухоли из ПЖ 1 1.1

— инфекционный эндокардит (ИЭ), при которое АС в определенной степени является закономерным осложнением этого грозного в прогностическом отношении заболевания;

— метастазирование из экстракардиалыюго септического очага при септикопиемии;

— наличие в сердце инородных тел, имплантируемых при кардиохирургических вмешательствах;

— гнойная инфекция органов, непосредственно окружающих сердце и имеющих тесную связь с лимфатическим аппаратом последнего;

Анализ литературы и собственный опыт позволяют однозначно согласиться с выводом НШлапп Б. и соавт. (1991) об отсутствии специфического возбудителя АС. Это положение делает исключительно важной бактериологическую диагностику для проведения этиотропной терапии и показывает невозможность разработки универсальной стандартной схемы антибактериального лечения.

Клиника АС отличается исключительной вариабельностью: от внезапной смерти из-за эмболии в мозговые или коронарные сосуды, или от тампонады сердца вследствие разрыва его стенки при вскрытии гнойника на фоне септического шока до бессимптомного течения. При столь широком диапазоне клинических проявлений необходимо отметить отсутствие патогномоничных

симптомов, а удивительная полиэтиологичность этой патологии делает практически невозможным классическое описание клиники АС. Ее полиморфность соответствует особенностям различных форм ангиогенного сепсиса (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н.,1393). Традиционное выделение общих и местных симптомов при различных вариантах клинического течения АС будет в большей мере условно, так как локализация гнойного очага находится в органе, от функции которого самым непосредственным образом зависит состояние всех без исключения систем жизнеобеспечения организма. Этим объясняется быстрое появление признаков полиорганной недостаточности, которая нередко маскирует собой собственные признаки поражения сердца, лежащего в основе патологического процесса.

Начальные признаки формирования абсцесса, как правило, прочно маскируются фоновым заболеванием (ИЭ, сепсис, миокардит, инфаркт миокарда, травмы и ранения сердца, паразитарные заболевания, опухоли сердца). Следует отметить, что клинические признаки любой из причин формирования АС в свою очередь могут иметь крайне широкий диапазон проявления. Симптоматика абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции к тому же во многом определяется особенностями локализации очагов.

Выделяют следующие значимые признаки абсцесса:

2) недавно возникшая регургитация;

4) высокая степень атриовентрикулярного блока;

5) короткая продолжительность возникновения симптомов, приводящих к тяжелой декомпенсации или смерти.

На клинические признаки АС, несомненно, сильное воздействие оказывает тот факт, что нередко пациенты, прежде чем попадут в специализированный стационар, длительное время безуспешно лечатся с применением широкого арсенала медикаментозных средств в других лечебных учреждениях с самыми разнообразными диагнозами. Вероятно, это одна из причин столь обострившейся проблемы хрониосепсиса и возросшей частоты хронических АС.

В современных условиях проявление общесептических симптомов внутрисердечной инфекции имеет определенные особенности:

— взаимодействие макро- и микроорганизма происходит в условиях антибактериальной терапии;

— давно вышедшее из-под контроля медицинских работников применение населением антибиотиков широкого спектра действия (в силу их доступности и коммерческой рекламы) обусловливает непредсказуемую селекцию микроорганизмов;

— патологический процесс развивается на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита;

— возросла роль медикаментозной, пищевой и контактной аллергии в развитии генерализованных форм инфекции. В то же время лекарственная аллергия может симулировать сепсис (Ганцев Ш.Х., Ганцева Х.Х., 1990);

— увеличилась доля хронических форм внутрисердечной инфекции с атипичным или даже бессимптомным течением;

— возрастает количество отрицательных результатов бактериологических исследований гемокультуры, для верификации возбудителя инфекционного процесса требуются все более изощ-

ренные условия культивирования;

— существенно изменяется структура возбудителей внутрисердечной инфекции и их чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам.

Группа симптомов, традиционно считающаяся характерной для внутрисердечной инфекции: эмболические и пиемическке явления со стороны различных органов. Со стороны почек — очаговый нефрит, что проявляется гематурией, а также перерождение канальцев, гнойный перикардит, плеврит, артриты, эмболии в селезенку, мозг и т.д., петехиальная сыпь. Однако в условиях современной антибактериальной терапии диагностическая ценность считавшихся ранее «патогномоничных» симптомов внутрисердечной инфекции в корне пересмотрена.

С весьма существенной долей допущения можно говорить о некоторой специфичности кардиальной группы симптомов в клинической картине АС. В эту группу входят: жалобы на боли в области сердца, клинико-инструментальные данные об изменившейся картине порока сердца или о вновь сформировавшемся пороке, нарушения сердечного ритма, признаки перикардита. Анализ кардиальных симптомов становится особенно ценным при комплексной оценке симптомов общесептических и эмболических.

Бактериологические исследования имеют исключительно важное значение не только в диагностике, но и в лечебной тактике при внутрисердечной инфекции, тем более ее абсцеди-рующих формах. Эти. исследования проводятся на всех этапах лечения, как правило, с первого дня поступления пациента в стационар. Учитывая то, что не существует специфического возбудителя внутрисердечной инфекции, впрочем как и сепсиса

(что является еще одним аргументом, позволяющим рассматривать внутрисердечный очаг, как форму ангиогенного сепсиса), идентификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам становится обязательным условием в организации лечения этой категории больных.

Необходимо отметить, что в монокультуре и в микробных ассоциациях стафилококки составили 31,3% положительных гемо-культур. На долю анаэробных микроорганизмов пришлось только 4,6%. Последний показатель объясняется тем, что возможность культивирования микроорганизмов с применением строгой ан-. аэробной техники появилась относительно недавно. Дальнейшие исследования, несомненно, позволят уточнить структуру возбудителей абсцедирующей внутрисердечной инфекции. Однако уже сейчас можно однозначно сказать, что полученные результаты убедительно подтверждают отсутствие специфического возбудителя АС и доминирующее положение стафилококков в структуре этиологических факторов. Обращает на себя внимание рост доли грамотрицательных микроорганизмов в развитии внутрисердечной и:-:£зкции.

Виды микроорганизмов, идентифицированные у больных с абсцедирующими формами внутрисердечной инфекцией, представлены в таблице 5.

Следует подчеркнуть, что в 13% у больных с АС выявлены микробные ассоциации, что соответствует данным литературы при сепсисе (Агеев А.К. и др., 1982). При внутрисердечной инфекции этот показатель может достигать 20% (Каргальцева Н.М., Кочеровец В.И., 1988). Состав выявленных микробных ассоциаций представлен в таблице 6.

ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ

NN Вид микроорганизма Семейство, род

Факультативно — анаэробные микроорганизмы

1 St. aureus Staphilococcus

4 Str. faecal is Streptococcus

7 Enterobacter cloacea Enterobacteriaceae

10 Alcaligenes faecalis Alcaligenes

11 Flavobacterium meningosepticum Flavobacterium

12 Kl. aerogenes Klebsiella

13 B. pyocyaneum Pseudomonas

Анаэробные миароорганиз» 1Ы

16 Bacteroides fragil is Bacteroidaceae

17 Fusobacterium nucleatum

18 Peptococcus sp. Peptococcaceae

19 Veillonella parvula Veillonellaceae

СОСТАВ МИКРОБНЫХ АССОЦИАЦИЙ

N П/П Виды микроорганизмов

3 St. epidermldis + Candida albicans

4 St. aureus + Flabobacterium

5 St. epidermidis +• St. aureus

6 Enterobacter + St. aureus + Str. faecal is

7 Alcaligenes faecal Is + B. pyocyaneum

8 E. coli + Candida albicans

9 Veilonella + peptococcus

10 Bacteroides fragil Is + Peptococus

11 St. epidermidis + Alcaligenes faecalis

12 Bacteroides fragilis + Bifidobacterium

Как показали исследования, наибольшей чувствительностью грамположительные микроорганизмы, возбудители АС, обладают к рифампицину (74,2%), стрептомтицину (71,0%), гентаыицину (64,5%), доксициклину (51,6%). Из полусинтетических пеницил-линов наиболее эффективными оказались оксациллин (48,4%) и карбенициллин (41,9%).

Современную диагностику патологии сердца трудно представить без ультразвукового исследования. Под термином эхо-

кардиография понимают комплексное ультразвуковое исследование при помощи четырех методов: одно-, двухмерная, допп-лер-эхокардиография (ДЭхоКГ) и контрастная ЭхоКГ (Соловьев Г.М. и др., 1990; Велоконь H.A., Подзолков В.П., 1991; Feigenbaum Н., 1986; Goldberg S.J., 1989). В последнее время ЭхоКГ пополнилась еще одним методом — цветное допплеровско-сканирование (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Учитывая, что абсолютное большинство АС являются следствием деструктивных форм ИЗ, определенное диагностическое значение могут иметь ЭхоКГ-признаки, характерные для ИЭ: разрывы хорд, надрывы створок с их пролабированием, возникновение перфорации створок, появление недостаточности клапанов, наличие вегетаций, кальцинатов.

Наиболее частым ЭхоКГ-признаком абсцесса является наличие полости с эхо-негативным центром. При вскрытии абсцесса может произойти острая деструкция внутрисердечных структур с возникновением порока сердца. С помощью ДЭхоКГ можно уточнить степень регургитации. Наиболее полно позволяет оценить регургитацию цветное допплеровское сканирование, так как при этом методе не создают помех эхосигналы от кальциевых конгломератов, протезов клапанов.

Диагностическая ценность ЭхоКГ-данных существенно возрастает при их сопоставлении с клинико-лабораторными признаками ангиогенного сепсиса. Внезапно возникшая регургитация при наличии общесептических симптомов и/или эмболического синдрома с большой вероятностью позволяет предположить вскрывшийся внутрисердечный абсцесс. Однако на дооперацион-ном этапе диагноз «абсцесс сердца» был поставлен только

32,7% больных с этой патологией. И это при том, что почти у 100% была диагностирована внутрисердечная инфекция.

Результаты лабораторных исследований полностью подтвердили отсутствие специфических изменений при АС. Биохимичес-I кие показатели отражали степень выраженности синдрома поли-органой недостаточности у каждого конкретного пациента.

Информативность рентгенологического метода заключалась в подтверждении характера порока сердца, степени расширения его камер, состояния легочной ткани, выявление изменений в плевральных полостях и полости перикарда. Специфических рентгенологических признаков АС выявить не удалось. Степень кальциноза внутрисердечных структур оценивали с помощью ЗхоКГ.

Изменения при ЭКГ исследовании были выявлены у 89 больных (83,2% ). Из них у 91% регистрировались признаки перегрузки камер сердца. Обращает внимание высокая частота нарушений проводимости (58,4%) и возбудимости (36,0%).

Таким образом, дооперационная диагностика АС представляется весьма сложной. Диагностическая ценность широко применяемых в клинической практике методов исследования проявляется наиболее полно только при комплексной оценке клини-ко-лабораторных и инструментальных данных. Необходимо подчеркнуть, что ведущим по информативности методом является ЭхоКГ, включающая в себя целый комплекс ультразвуковых методов исследования. Исключительно важное значение имеет многократное повторение этого исследования.

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЙ КАЛЬЦИНОЗ И ИНФЕКЦИЯ

Явления кальциноза при внутрисердечной инфекции встречаются довольно часто, при хронических АС до 827.. При анализе собственного материала разные степени кальциноза выявлены у 53 больных, что составило 74,6% от всего числа случаев хронических абсцессов.

Характер приобретенных пороков и степень кальциноза представлены в таблице 7.

ХАРАКТЕР ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ И СТЕПЕНЬ КАЛЬЦИНОЗА

Пороки Степень кальциноза Аортальный порок Митральный порок Сочетанные пороки Всего

У 16 пациентов в послеоперационном периоде развились осложнения инфекционного генеза (31,4% случаев): послеоперационный ИЗ, нагноение раны, эмпиема плевры, медиастинит, сепсис, пневмония. Причем в 81,0% случаев в этой группе была III — IV степень кальциноза. В трех случаях ранний после-

операционный ИЭ протекал с абоцедированием. Бактериологические исследования кальцинированных масс показали их нестерильность и соответствие возбудителей на иссеченных клапанах гемокультуре. Нам представляется вполне обоснованным рассматривать очаги внутрисердечного кальциноза в качестве резервуара и маркера хронической внутрисердечной инфекции. А при выявлении обширных кальцинатов необходимо учитывать большую вероятность обнаружения на операции хронического АС. Это требует выполнения оперативных вмешательств на пораженных кальцием структурах в полном соответствии с принципами гнойно-септической кардиохирургии.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ АС

При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирова-ние в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению, так как консервативная терапия на современном этапе однозначно обрекает пациента на летальный исход. Существующее в плановой хирургии противопоказания для операций в данной ситуации учитываются лишь в плане принятия превентивных мер для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Программа предоперационной подготовки строится с учетом дефицита времени, органично переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Целью такой программы является в предельно сжатые сроки максимально коррегировать проявления синдрома полиорганной недостаточности. Однако очевидная необходимость в проведении интенсивной медикаментозной тера-

пии, использовании методов экстракорпоральной коррекции го-меостаза не должна быть причиной в отдалении сроков оперативного лечения.

Принципиально различают два вида предоперационной подготовки больных с внутрисердечной инфекцией: подготовка к. плановой операции (для больных, состояние которых позволяет ее осуществить, — хронические абсцессы, невыраженные проявления сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности) и подготовка к неотложной операции (Шевченко ¡0. Л. ,1986).

В программу подготовки больных к плановой операции входили: кардиотонизирующая терапия и уменьшение или устранение декомпенсации кровообращения, нормализация показателей красной крови и коррекция ее белкового состава, стимуляция иммунной защиты, лечение почечно-печеночной и дыхательной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эту программу продолжали осуществлять в ходе операции и в послеоперационном периоде.

При проведении кардиотонизирующей терапии с использованием дофаминергических препаратов (дофамин и его аналоги в дозе 5-10 мкг/кг в мин) осуществляли мониторный контроль за ЭКГ-данными и показателями частоты пульса и артериального давления.

Для лечения дыхательной недостаточности проводилась ингаляция увлажненного кислорода через вилкообразные носовые канюли. Очевидными преимуществами этого метода кислородной терапии являются минимальный дискомфорт, отсутствие необходимости в ее перерыве при питье, приеме пищи, откашливании мокроты, разговоре. При недостаточной эффективности ингаля-

ционной оксигенотерапии возникают показания к гипербарической оксигенации (ГБО). Метод ГБО при предоперационной подготовке применен у 17 больных с АС. Сеансы проводились в барокамерах «Ока-МТ» при давлении кислорода от 1,2 до 1,8 атм и экспозиции 30-60 минут 1 раз в сутки. Время компрессии определялось индивидуальной переносимостью ГБО, декомпрессия осуществлялась со скоростью не более 2 мм рт.ст. в сек. Осложнений, требующих специального лечения, при проведении ГБО не наблюдали.

Антибактериальная терапия в клинике проводится с учетом обьема и характера лечения на предыдущих этапах. Как правило, до получения результатов бактериологических исследований с определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам назначают комбинацию полусинтетических пеницил-линов и цефалоспоринов в высших терапевтических дозах. Для’ исключения роли анаэробных микроорганизмов в формировании АС с «лечебной целью назначается метрагил. Столь интенсивная антибактериальная терапия проводится на фоне обязательного приема аитигрибкових препаратов. В случаях выраженных явлений сепсиса на основе накопленного опыта о преобладании в структуре возбудителей стафилококков используем антистафилококковую плазму из расчета 3-5 мл на 1 кг массы больного.

При обязательном соблюдении условия получения отрицательной венозной гемокультуры в клинике многие годы широко применяются для трансфузиологического обеспечения операций на сердце различные варианты аутогемотрансфузии у больных с внутрисердечной инфекцией, в том числе и при ее абсцедирую-щей форме. В последние годы предпочтение отдается заготовке

компонентов аутокрови с помощью аппаратов-фракционаторов крови (плазмаферез, плазмотромбоцитаферез). Гемотрансфузио-логические операции с целью заготовки аутологичных сред выполнены в предоперационном периоде у 27 больных с АС с помощью аппаратов ПФ-0,5 и «Гемонетикс-30 С». В среднем заготавливали до 1150 ± 120 мл аутоплазмы. У 11 пациентов одновременно была заготовлена терапевтическая доза аутотромбоци-тов. Для хранения последних в виде концентрата использовали метод криоконсервирования. Комплексное исследование параметров центральной гемодинамики, биохимических, иммунологических и коагулологических показателей крови в первые сутки после эксфуаии не выявило отчетливой отрицательной динамики. Более того, при исходно высоком уровне билирубина, креатини-на, ЦИК отмечали существенное снижение этих показателей. Как правило, наблюдали и отчетливое улучшение показателей центральной гемодинамики. При необходимости аутоплазму перед замораживанием подвергали сорбции (сорбент СКН) на приспособленном для этих целей аппарате для прямого переливания крови AT-196. Аутоплазму использовали для заполнения АИК. Состав перфузата, как правило, был следующим:

— нативная аутоплазма — 1000 мл,

— 5% раствор натрия бикарбоната — 200 мл,

— 5% раствор калия хлорида — 50 мл.

В этих случаях исключалось применение донорской крови и ее компонентов для осуществления ЭКК. Остающийся после ИК перфузат подвергали фракционированию с целью получения отмытых эритроцитов на аппарате ПФ-0,5 (Удостоверение на рацио-

нализаторское предложение N 2745/3: Дата подачи 15.05.87 /Воен.- мед. акад.- Л., 1987). Размороженный в ходе операции концентрат аутотромбоцитов использовали после окончания общей перфузии и нейтрализации гепарина для коррекции нарушений первичного гемостаза. Необходимо отметить, что методы аутогемотрансфузии не всегда позволяют полностью отказаться от донорских трансфузионных сред, но они исключают применение донорской плазмы. Коррекцию анемии при показаниях осуществляли трансфузией отмытых донорских эритроцитов.

АС — абсолютное показание для хирургического лечения. Весьма сложным по целому ряду причин является вопрос о противопоказаниях к операции.

Хирургические вмешательства при любых формах и любой локализации внутрисердечной инфекции всегда сопряжены с необходимостью строжайшего соблюдения общих принципов оперативной техники и необыкновенной вариабельностью приемов, методов и способов в каждой конкретной ситуации.

В клинике, как правило, применяется щадящий оперативный доступ, заключающийся в правосторонней передне-боковой тора-котомии в IV или V межреберье с пересечением хрящей одного или двух вышележащих ребер, но без пересечения грудины. Хрящи ребер пересекаются в непосредственной близости от их головки, а последняя вычленяется из грудинно-реберного сустава ( Шевченко Ю.Л., 1986).

Внутрисердечный этап отличается тем, что хирург вмешивается на воспалительно измененных структурах — рыхлых, отечных, инфильтрированных, нередко пораженных кальцинозом. Это создает существенные технические трудности при фиксации

клапанных протезов, синтетических материалов.

Обязательным этапом операции является комплексная санация камер сердца. При абсцедировании особая тщательность при самом бережном отношении к тканям требуется от механической санации. При невозможности полноценно удалить все нежизнеспособные ткани (при обширной деструкции, распространенном кальцинозе) может возникнуть необходимость увеличить экспозицию химической санации, а также подвергнуть полость абсцесса воздействию ультразвуковой энергии.

Особо следует отметить необходимость подшивания электродов для электрокардиостимуляции. Даже если до операции у пациента не было нарушений сердечного ритма и хирургу удалось избежать повреждения проводящих путей в ходе операции, остается весьма высоким риск возникновения стойкого нарушения ритма вплоть до полной атриовентрикулярной блокады после операции вследствие отека тканей.

Таким образом, несмотря на нестандартность оперативной техники при хирургическом лечении абсцессов сердца успех его во многом зависит от скрупулезного соблюдения общих принципов: щадящий оперативный доступ, тщательная, но деликатная комплексная санация очага, санирующий режим искусственного кровообращения, подшивание электродов для элекгрокардиостимуляции, стремление к клапаносберегагацим вмешательствам.

Оперативному вмешательству подвергнуты 91 пациент, что составило 85,0% общего числа больных с АС. В разные сроки послеоперационного периода умерло 27 больных, это составило послеоперационную летальность 29,7%.

Ведущей причиной летального исхода была острая миокар-

диальнач.-слабосль (40,7%). Причем из 11 больных 9 умерли в первые сутки после операции. Все пациенты были исходно в тяжелом состоянии, с выраженными клиническими признаками синдрома полиорганной недостаточности. У пяти из них развился вторичный ИЗ с абсцедированием при длительном ревматическом анамнезе. Второй по частоте причиной летальных исходов был рецидив инфекции (33,3%).

Следует отметить, что все они погибли от сепсиса. Отдельные формы инфекционных осложнений лишь уточняют локализацию гнойных очагов. Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства из них (88,9%) при патологоанатомическом исследовании подтверждено наличие ИЭ, причем у 7 пациентов обнаружены АС.

У 5 пациентов причиной смерти стало развитие необратимого отека головного мозга (18,5%). У 2 больных развилась фатальная ГЭЛА (7,5%).

В разные сроки после операции из клиники выписаны 64 пациента в относительно удовлетворительном состоянии. Ни у одного из них не было клинико-лабораторных признаков рецидива инфекции. В среднем койко-день составил 43 ± 8,5 дней. Очевидно, что спустя 4-5 недель после операции по поводу АС функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и других органов полностью не восстановлено. Именно в этом периоде особое значение приобретает реабилитация больных, направленная на обеспечение стабильно хороших результатов хирургического лечения. По мере возможности стремились переводить больных в терапевтические стационары.

Отдаленные результаты прослежены у 46 пациентов в период от 3 месяцев до 10 лет после операции (это составило 71,9%). 3 больных умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности (это пациенты, перенесшие операции по поводу абс-цедирования при вторичном ИЭ). 4 пациента умерли от рецидива внутрисердечной инфекции, причем у 3 был ранний протезный ИЭ, а у 1 — поздний протезный ИЭ. Двое пациентов умерло от вновь возникшего ИЭ, это подтверждают сроки заболевания и результаты бактериологического исследования.

1. АС являются наиболее тяжелой формой внутрисердечной инфекции, при естественном течении которой, как правило, развиваются фатальные осложнения.

2. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов динамическая комплексная диагностика при ведущей роли неинва-зивных методов (ЭхоКГ) позволяет выявить признаки абсцедиро-вания внутрисердечной инфекции.

3. АС являются абсолютным показанием для хирургическогс метода лечения. Противопоказанием для операции является тяжесть состояния, не позволяющая ее осуществить.

4. Ранняя диагностика внутрисердечной инфекции и активная хирургическая тактика в ее лечении — главное условие предупреждения формирования АС.

5. Внутрисердечный кальциноз необходимо рассматривать как потенциальный очаг инфекции даже при отсутствии клинических признаков ее, а оперативные вмешательства осуществлять при кальцификации клапанного аппарата в соотвествии с принципами гнойно-септической кардиохирургии.

1. АС наиболее часто являются осложнением, а точнее результатом естественного течения различных форм ИЭ.

2. Наличие инородных тел в сердце в результате его ранения представляют повышенный риск развития абсцедирования и являются показанием к активной хирургической тактике.

3. В процессе лечения больных с внутрисердечной инфекцией должна проводиться динамическая комплексная диагностика (при ведущей роли различных методов ЭхоКГ) для раннего выявления признаков абсцедирования.

4. Обнаружение АС является абсолютным показанием для выполнения оперативного вмешательства.

5. Наличие АС, выявленного в ходе операции, при выполнении тщательной комплексной санации камер сердца и проведении ЭКК в санирующем режиме не исключает возможности для осуществления клаланосохраняющих операций.

6. При выявлении кальциноза внутрисердечных структур оперативное вмешательство необходимо выполнять в соответс-

твии с принципами гнойно-септической кардиохирургии.

7. Пациенты, перенесшие операции по поводу АС, требук пожизненного диспансерного наблюдения.

ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение агрегационных свойств тромбоцитов у больных септическим эндокардитом // Ангиогенный сепсис. — Л., 1986. — С. 20 (Соавт. Тулупов А.Н., Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Попов В.И., Берлев О.В.).

2. Интенсивный плазмафереэ на аппарате ПФ-0.5 для заготовки аутоплазмы с целью возмещения операционной кровопо-тери // 2-й Всероссийский съезд гематологов и трансфузиоло-гов. — Челябинск, 1986. — С. 73 (Соавт. Плешаков В.Т., Жуков О.И., Гуревич К.Я.).

3. Изменение функциональных свойств тромбоцитов при хирургической инфекции и пути их коррекции // Вестн. хирургии. — 1987. — Т. 138, N6.-0. 142-145.

4. Способ проведения искусственного кровообращения перфузатом на основе аутоплазмы у больных инфекционным эндокардитом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — Л., 1988. — С. 101-102 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д.).

5. Сравнительная характеристика реакций центральной гемодинамики на эксфузию крови и плазмы при хирургических заболеваниях // Вестн. хирургии. — 1988. — Т. 141, N 12. -С. 71-73 (Соавт. Сингаевский С.Б., Жуков 0.И., Хубулава Г.Г., Сингаевский А.Б.).

6. Аппаратный плазмаферез на фоне антибактериальной терапии у больных инфекционным эндстсардитом // 5-й Республи-

канский съезд анестезиологов-реаниматологов. — Ворошиловград, 1988. — С. 552-553 (Соавт. Лыткин М.И., Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д.).

7. Аутоплазма как основа трансфузионной программы при оперативных вмешательствах с искусственным кровообращением // Вестн. хирургии. — 1988. — Т. 140, N 2. — С. 103-106 (Соавт. Жуков О.И., Кучеренко А.Д.).

8. Применение компонентов аутокрови при операциях с экстракорпоральным кровообращением // Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы. — Барнаул, 1988. — С. 126-127 (Соавт. Лыткин М.И., Шевченко Ю.Л. , Кучеренко А.Д.).

9. Проблема ятрогении в трансфузиологии // Деонтологи-ческие аспекты деятельности военного врача. — Л., 1989. — С. 12 (Соавт. Жуков О.И., Хугаев Э.В.).

10. Трансфузии аутотромбоцитов с целью коррекции гемостаза при операциях в условиях искусственного кровообращения // Науч. конф. молодых ученых академии. — Л., 1989. — С. 89.

11. Общая перфузия в системе санирующих мероприятий при общей гнойной инфекции. — Л., 1989. — 37 с. (Соавт. Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д.).

12. Современные методы коррекции тромбоцитарного гемостаза // Вестн. хирургии. — 1989. — Т. 143, N 10. — С. 153-156.

13. Аутогемотрансфузия в хирургии // Вестн. хирургии. -1990. — Т. 144, N 4. — С. 141-145 (Соавт. Лыткин М.И.).

14. Применение методов гравитационной хирургии крови в кардиохирургии // Клиническая хирургия. — 1990. — N 10. — С.

15. Возможности прогнозирования исхода заболеваний при кардиохирургических вмешательствах // Вестн. хирургии. -1990. — Т. 145, N 9. — С. 3-5 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Шихвер-диев H.H., Оточкин A.B., Хубулава Г.Г.).

16. Плазмаферез и иммунная система кардиохирургических больных // Весгн. хирургии. — 1990. — Т. 144, N 2. — С. 89-91 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Жуков О.И., Шихвердиев H.H.).

17. Хирургическое лечение септического эндокардита у наркоманов // Вестн. хирургии. — 1990. — Т. 144, N 3. — С. 18-20 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф., Хубулава Г.Г., Цветкова Т.В.).

18. Абсцессы сердца // 1-й Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1990. — С. 572-573 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф.).

19. Применение криоконсервированных аутотромбоцитов в кардиохирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. — N 10,- С. 37-39 (Соавт. Лыткин М.И., Шевченко Ю.Л.).

20. :’:_рургия гнойно-септических заболеваний сердца // Вестн. хирургии. — 1990. — Т. 145, N 11. — С. 3-6 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Хубулава- Г.Г., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф., Цветкова Т.В.).

21. Проблемы хирургического сепсиса в сепсисологии // Вестн. хирургии. — 1991. — Т. 146, N 1. — С. 125-127.

22. Плазмаферез в лечении септического шока // Вестн. хирургии. — 1991. — Т. 146, N 4. — С. 149-153.

23. Гнойно-деструктивные заболевания легких как следс-

твие инфекционного эндокардита правых камер сердца // Про( лемы торакальной хирургии. — Л., 1991. — С. 60-61 (Соавч Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г.).

24. Санирующий эффект ЭКК в комплексном лечении генер£ лизованной инфекции после ранений сердца в эксперименте / Огнестрельная рана и раневая инфекция. — Л., 1991. — С 191-192 (Соавт. Кучеренко А.Д., Журавлев В.П.).

25. Перспективы аутогемотрансфузии в кардиохирургии / Актуальные вопросы аутотрансфувии крови и ее компонентов. СПб, 1991. — С. 49 (Соавт. Шевченко Ю.Л.).

26. Применение аутоплазмы при кардиохиругических опера циях // Актуальные вопросы аутотрансфузии крови и ее компо нентов. — СПб, 1991. — С. 48 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Жуко О.И., Кучеренко А.Д.).

27. Абсцессы сердца // Грудная и сердечно-сосудиста хирургия . — 1992. — N 11-12. — С. 27-29 (Соавт. Шевченк Ю.Л., Шихвердиев H.H., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф., Хубула ва Г.Г.).

28. Интенсивный плазмаферез: осложнения и их профилак тика // Клиническая медицина. — 1992. — Т. 70, N 2. — С 49-50 (Соавт. Гуревич К.Я., Вельских А.Н., Жуков О.И.).

29. Абсцессы корня аорты // Науч. конф. молодых учены; и специалистов академии. — СПб, 1992. — С. 22.

30. Санирующий эффект экстракорпорального кровообращения // Вестн. хирургии. — 1992. — Т. 148, N 6. — С. 258-26; (Соавт. Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д., Журавлев В.П.).

31. Инфекционный эндокардит правых камер сердца // Клиническая медицина. — 1992. — Т. 70, N 1. — С. 37-40 (Соавт.

Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Бакир А.).

32. Ультразвуковая диагностика двустворчатого аортального клапана J/ Актуальные вопросы клинической диагностики.

— СПб, 1993. — С. 91-92 (Соавт. Черепанин И.М., Пырьев В.Б.).

33. Абсцессы корня аорты // 2-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — СПб, 1993. — Ч. 1. — С. 46-47 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М.).

34. Инфекционный эндокардит // Хирургическая инфекция -клиника, диагностика, лечение: Руководство для военных врачей. — М., 1993. — С. 237-246 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Хубула-ва Г.Г., Шихвердиев H.H.).

35. Абсцессы сердца: причины и диагностика // Кардиология. — 1993. — Т. 33, N 2. — С. 91-95 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Халак Н.И.).

36. Диагностика и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. — СПб, 1993. — 31 с. (Соавт. Шевченко Ю.Л,, Ко-черовец В.И.).

37. Электрофорез новокаина в лечении болевого синдрома у кардиохирургических больных после торакотомии // Кардиология: успехи, проблемы и задачи. — СПб, 1993. — С. 505 (Соавт. Козлов К.Л.).

38. Применение консервированных аутологичных компонентов крови при операциях на открытом сердце // 2-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — СПб, 1993. — Ч. 2. — С. 269-270 (Соавт. Шилов В.В., Журавлев Ю.Н., Журавлев В.П., Петренко Г.И.).

39. Опыт прогнозирования и коррекции послеоперационной миокардиальной слабости в кардиохирургии // Патофизиология

экстремальных состояний. — СПб, 1993. — С. 13-20 (Соав! Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г.).

40. Прогнозирование исходов оперативных вмешательс! при инфекционном эндокардите // Актуальные вопросы сердец но-сосудистой хирургии. — СПб, 1994. — С. 136-139 (Соавт Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г.).

41. Аутотрансфузии крови и ее компонентов у кардиохк рургических больных // Актуальные вопросы сердечно-сосудис той хирургии. — СПб, 1994. — С. 100-102 (Соавт. Чечетку A.B.).

42. Внутрисердечный кальциноэ в хирургии приобретена пороков сердца // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой х»: рургии. — СПб, 1994. — С. 188-189 (Соавт. Шевченко Ю.Л. Шихвердиев H.H., Рогачев М.В., Гудымович В.Г.).

43. Диагностика и лечение абсцессов сердца // Hayv конф. врачей МВО. — М., Звенигород, 1994. — С. 80-81 (Соавт Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Махнев Д.А.).

источник