Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.
Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.
При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.
В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.
Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.
Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.
При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.
При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.
При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.
При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
источник
При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.
В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.
Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:
- несвоевременное обращение к врачу;
- непрофессионализм специалиста;
- первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
- развитие перитонита;
- формирование кишечного свища;
- наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.
При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:
- реактивный гепатит;
- реактивный панкреатит;
- перихолецистит и др.
При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:
- поднимается температура до высоких показателей;
- возникают интенсивные боли;
- развиваются симптомы интоксикации.
Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:
- клинический анализ крови;
- бактериальный посев крови;
- УЗИ печени и желчевыводящих протоков.
Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:
- антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
- дезинтоксикационая терапия до операции.
В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.
Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.
Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Больным с состояниями иммунодефицита, сахарного диабета или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.
Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.
При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:
- боли в животе;
- рвота и тошнота;
- сухость во рту;
- повышение температуры с ознобом;
- боли при движении.
Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.
При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, абсцесс брюшной полости, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и печеночная недостаточность.
Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с атеросклерозом, серповидно-клеточной и гемолитической анемией, тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.
При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:
- длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
- появлении симптомов острого живота;
- высокая лихорадка;
- рвота желчью;
- тошнота;
- признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
- угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
- парез кишечника и его непроходимость.
При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.
Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.
Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.
При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.
Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.
Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.
На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.
Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.
Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.
Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.
Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.
При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.
При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.
При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.
Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и биохимия крови. В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.
Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.
Возникающий на фоне острого холецистита панкреатит может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.
При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.
Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:
- вздутие живота;
- изжога;
- кровоизлияния на коже в области пупка;
- синюшные пятна на теле.
Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.
Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:
- постельный режим и покой;
- голод;
- дезактиваторы ферментов;
- антибактериальная терапия.
Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.
Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.
В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:
- шоковая реакция;
- некроз железы;
- появление абсцессов;
- псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.
Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.
Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.
Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.
При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.
В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.
Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.
Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.
При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает холангит. Он может провоцироваться бактериальными агентами, раздражением стенок желчных протоков активированными панкреатическими соками и склерозирующим холангитом. Также воспаление может вызываться холестазом.
Острый холангит начинается с лихорадки и резкого подъема температуры до высоких значений. У больного появляются сильные боли, отдающие в шею или лопатку. На фоне этих симптомов наблюдаются признаки общей интоксикации, прогрессирует слабость, возникают головные боли, понос, рвота и тошнота. При возникновении желтухи появляется зуд, который сильнее ощущается в ночное время.
Холангит может обнаруживаться при помощи анализирования данных биохимии крови, УЗ-исследования, ультрасонографии и КТ. Лечение возникающего осложнения заключается в проведении дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Больной должен соблюдать постельный режим и отказаться от приема пищи. Кроме этого, выполняется декомпрессия желчевыводящих путей.
После проведения операции пациенту следует продолжать прием назначенных врачом медикаментозных средств. Некоторым больным назначается физиотерапия. Иногда для нормализации выделения желчи проводится хирургическая операция.
Для предупреждения развития осложнений острого холецистита больному сразу же после возникновения признаков этого заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу. При необходимости выполнения операции пациенту потребуется консультация абдоминального хирурга.
Осложнения острого холецистита могут возникать при отсутствии своевременного лечения или других сопутствующих патологиях. Предотвратить такие последствия может вовремя проведенная диагностика и постоянное наблюдение у врача, который вовремя может выявлять появление первых тревожных симптомов и их комплексов.
В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой о симптомах острого холецистита (см. с 32:55 мин.):
источник
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. По наличию конкрементов:
К осложнениям острого холецистита относятся:
перипузырный инфильтрат, перипузырный абсцесс,
обтурация желчного пузыря и пузырного протока (отключенный желчный пузырь), эмпиема желчного пузыря, перитонит, холангит, абсцессы печени,
механическая желтуха, панкреатит, сепсис.
3. По степени воспалительных изменений.
(1) Острый катаральный холецистит.
(2) Флегмонозный холецистит
(3) Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.
КЛИНИКА: В клинической картине острого холецистита ведущими являются 4 синдрома: 1) болевой, 2) диспепсический, 3)эндогенной интоксикации и 4) механической желтухи.
Могут выявляться специфичные для острого холецистита симптомы.
Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.
Симптом Мерфи -усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе. При этом больной прерывает вдох из-за усиления болей.
Симптом Кера — возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря.
Симптом Захарьина — болезненность при пальпации в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Симптом Мюсси-Георгиевского — френикус-симптом — резкая болезненность при давлении между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.
Разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3—4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоратив-ном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25—30 %, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7—10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
источник
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Диагностика острого неосложненного холецистита:
Сильная приступообразная боль в правом подреберье;
Иррадиация боли вверх и вправо;
Гиперэстезия кожи в правом подреберье;
Резкая болезненность и умеренно выраженное мышечное
напряжение в правом подреберье;
Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси;
Субфебрильная температура, тахикардия;
УЗИ – увеличение толщины стенки пузыря + конкременты.
Только в хирургическом стационаре;
Основной метод – консервативный;
Лед на эпигастрий, назогастральный зонд;
Но-шпа, платифиллин, атропин;
Новокаиновая блокада круглой связки печени;
Острый перфоративный холецистит;
Острый обтурационный холецистит (острая водянка и эмпиема)
Острый холецистит с механической желтухой;
Пропотной (ферментативный) желчный перитонит;
Подпеченочный абсцесс и гнойный перитонит.
Усиление болей в правом подреберье;
Выраженное напряжение мышц или пальпация инфильтрата;
При формирование абсцесса: лейкоцитоз > 12 х 10 9 /л со сдвигом влево, лихорадка, тахикардия > 100;
УЗИ – жидкость в правом подреберье.
Тактика – экстренная холецистэктомия.
Причина – стойкое вклинение камня в шейку пузыря;
Патогенез: увеличение размеров пузыря – острая водянка (желчь+экссудат) – деструкция стенки – эмпиема (гной в пузыре).
Боли становятся постоянными;
Пальпация резко болезненного желчного пузыря (инфильтрата) или
+ симптом Щеткина-Блюмберга с напряжением мышц в правом подреберье;
При эмпиеме: лейкоцитоз > 12 х 10 9 /л со сдвигом влево, лихорадка,
УЗИ: увеличение размеров пузыря + двуслойный неровный контур стенки +
Патогенез: заброс инфицированной желчи в холедох + миграция конкрементов в холедох + спазм сфинктера ОДДИ;
Формы: острый серозный и острый гнойный (сепсис, печеночная недостаточность);
Интенсивные распирающие боли в области печени;
Лихорадка, потрясающий озноб, проливной пот;
Септический шок и печеночно-почечная недостаточность при гнойном холангите;
Лейкоцитоз > 20 х 10 9 /л со сдвигом влево, увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ.
УЗИ: расширение внутрипеченочных протоков, неоднородная жидкость в протоках.
Тактика — экстренная операция: холецистэктомия + дренирование холедоха по Керу.
Острый холецистит с механической желтухой
Патогенез: обурация холедоха конкрементом. Конкремент может мигрировать из пузыря через пузырный проток, либо через пузырно-холедохеальный свищ;
Желтуха, темная моча, ахоличный кал, кожный зуд;
Увеличение прямой фракции билирубина и ЩФ;
УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков;
РХПГ – верификация диагноза, но обычно не выполняют.
Тактика – срочная операция: холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха.
Патогенез: рефлюкс желчи в вирсунгов проток + нарушение оттока панкреатического сока;
Острый холецистопанкретит: боли опоясывающие+ неукротимая рвота+ увеличение амилазы крови и мочи;
Острый холецистопанкреонекроз: + тяжелая интоксикация + вздутие живота + гипотония + олигоурия + лейкоцитоз > 16 х 10 9 /л;
УЗИ: увеличение размеров железы; гипоэхогенные включение + жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости + неровный контур (при панкреонекрозе);
Тактика : консервативное лечение;
Другие осложнения холецистита – холецистэктомия + дренирование холедоха;
Холецистопанкреонекроз – холецистэктомия + дренирование холедоха+ дренирование сальниковой сумки.
Патогенез: гипертензия в пузыре – некроз слизистой и мышечной оболочек – пропотевание желчи в брюшную полость;
Выраженная интоксикация (тахикардия, гипотония, одышка);
Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга;
УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости.
Тактика – экстренная операция: холецистэктомия + дренирование брюшной полости.
Причины: перфорация или гнойное расплавление пузыря, гангренозный холецистит.
Жалобы как при эмпиеме пузыря.
Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга + резкое напряжение мышц в правом подреберье.
Лейкоцитоз > 12 х 10 9 /л со сдвигом влево, лихорадка, тахикардия > 100;
УЗИ: инфильтрат + жидкостное образование в правом подреберье.
Обзорная рентгенография – реактивный выпот в плевральной полости справа.
Тактика – экстренная операция: вскрытие абсцесса + холецистэктомия + дренирование и тампонирование подпеченочного пространства.
Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха;
Ятрогеные поврждения печеночных артерий и воротной вены;
Острая печночно-почечная недостаточность.
Это истечение желчи по дренажу более 100 мл/сут;
Причины: дополнительные печеночные ходы (Лушка), миграция лигатуры с культи пузырного протока, миграция дренажа из холедоха, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха.
Обычно начинается через 24-48 часов после холецистэктомии;
Если желчь вся дренируется наружу – клинки нет, если подтекает в брюшную полость –клиника абсцесса или перитонита.
Тактика: прежде всего исключить повреждение гепатикохоледоха. Если клиники нет – консервативное лечение, если есть клиника перитонита – релапаротомия.
Источники: ложе пузыря, пузырная артерия (миграция лигатуры).
Местная картина скудная: маскируется п/о раневой болью и напряжением передней брюшной стенки, наркотическими анальгетиками.
Обращают внимание – паралитическая непроходимость и притупление перкуторного звука.
На первом плане – симптомы геморрагического шока (гипотония, тахикардия, холодный липкий пот).
Истечение по дренажу чистой крови – грозный признак (более 300 мл за 3 часа –экстренная релапаротомия)
УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости.
Тактика: экстренная релапаротомия
На 400 холецистэктомий – 1 повреждение. В России – 100 тыс. ХЭ в год. Летальность при повреждении – 20%.
Виды повреждений: попадание в шов стенки гепатикохоледоха, пристеночное ранение холедоха, полное пересечение холедоха, высечение холедоха на протяжении.
Основная мера профилактики: выделение холедоха выше и ниже пузырного протока перед лигированием последнего; грамотная остановка кровотечения.
Только 15% поврждений диагностируются интраоперационно.
Холедох перевязан – механическая желтуха на 2-3 сутки п/о.
Холедох не перевязан – подпеченочный абсцесс или разлитой желчный перитонит (диагностируются поздно – на 5-8 сутки).
УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков, не лоуируется холедох (при его высечении).
РХПГ – верификация диагноза.
Тактика при повреждении в неспециализированном стационаре – дренировать проксимальную культю и отправить в специализированный центр.
В специализированном центре –пластические операции.
Холедох пересечен – анастомоз конец в конец + дренаж Кера на 6 месяцев.
Холедох высечен на протяжении — гепатикоеюностомия + транспеченочный сменный дренаж на 2 года.
При перитоните – только дренирование холедоха, никаких анастомозов.
Ятрогенные повреждения сосудов печени
Чаще всего повреждается правая печеночная артерия, реже – собственная и воротная вена;
Чаще повреждения диагностируются интраоперационно.
Лигирование артерий обычно остается незамеченным
При повреждении все артерии нужно сшивать.
При повреждении собственной печеночнойартерии или воротной вены – смерть у 100%.
При повреждении правой печеночной артерии у 60% развиваются инфаркты правой доли печени с исходом в абсцесс или печеночную недостаточность.
Поэтому нужно восстановить целостность сосуда во всех случаях.
Консервативные методы (второстепеннны) – большие дозы пенициллина, гепатопротекторы, гормоны, реологическая терапия, катетеризация пупочной вены.
Факторы риска: желтуха, травма печени, гепатит и цирроз.
Клиника: энцефалопатия, кома, тромбогеморрагическия синдром, олигоурия, гипотония, лабораторные показатели.
Лечение и профилактика: постельный режим; исключит снотворные, наркотики, нейролептики; безбелковая диета; высокие очистительные клизмы; гормоны; гемостатики; глютаминовая кислота;гепатопротекторы и витамины группы В и С.
источник
Обменные нарушения в организме проявляются нарушением обмена холестерина, желчных пигментов и кальциевого обмена. Еще в 1862 г. Thudichum отмечал, что выпадению в осадок холестерина препятствует таурохолевая кислота, а также определенное равновесие между содержанием в желчи холестерина и желчных кислот. Содержание желчных кислот в организме человека зависит от белкового обмена. Уменьшение содержания желчных кислот наступает при голодании, когда снижается и общее количество выделяемой печенью желчи, а также при токсическом поражении печени.
В норме в желчном пузыре происходит увеличение концентрации желчи в 4-6 раз, что сопровождается повышением количества холестерина в ней до 400 мг% с одновременным увеличением количества содержащихся в желчи желчных кислот до 1-10 г%. Уменьшение количества желчных кислот в желчи при сохранении высокой концентрации холестерина в ней способствует камнеобразованию. Тот факт, что увеличение концентрации холестерина происходит в желчном пузыре, объясняет образование желчных камней именно в желчном пузыре.
В 1972 г. Admirand, Small, изучавшие патофизиологические механизмы образования холестериновых камней, установили, что образованию желчных камней способствует перенасыщенность желчи холестерином и уменьшение в ней содержания желчных кислот и фосфолипидов, что определяется как увеличение «литогенности» печеночной желчи.
В пользу того, что для образования желчных камней необходимо наличие нарушений обмена веществ, говорит факт обнаружения гипсрбилирубинемии у больных, у которых основу желчных камней составляли пигментные образования.
Застой желчи является важным фактором, способствующим образованию желчных камней. Это убедительно доказано работами Aschoff (1906), в которых отмечено, что во всех случаях при наличии камней в желчном пузыре был обнаружен воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, приводящий к нарушению его сократительной функции и застою желчи в нем. В то же время в литературе есть указания на то, что камни в желчном пузыре обнаруживаются у больных с сохраненной сократительной функцией желчного пузыря.
В настоящее время хорошо известно, что морфологически «первичный острый холецистит» встречается как казуистика, а там, где клиническая картина соответствует острому холециститу, микроскопическое исследование почти всегда выявляет наличие обострения хронически протекающего воспалительного процесса. Установлено также, что развитию патологических изменений в желчном пузыре способствуют возрастные изменения в сосудах его стенки.
Для изучения морфогенеза желчного пузыря при калькулезном холецистите были исследованы желчные пузыри у трупов людей, не страдавших холециститом, а также желчные пузыри, удаленные во время операции и содержащие конкременты (В.В.Виноградов, С.И Левина, 1970). При этом уделялось внимание изменениям в стенке желчного пузыря в зависимости от возраста больного.
Данные гистологических исследований показали, что в области шейки желчного пузыря, не содержащего конкременты, отсутствует мышечный слой. Его слизистая оболочка не имеет слизистых желез, в ней нет так называемых синусов Rokitansky — Aschoff, а наружный фиброзный слой выражен более резко, чем мышечный.
С возрастом у больных при отсутствии желчнокаменной болезни в стенке желчного пузыря отмечается увеличение коллагеновых волокон среднего слоя, появляются трофические изменения в мышечном слое, что выражается образованием фиброза в виде фиброзных прослоек. При этом, чем старше возраст больного, тем больше выражены дистрофические изменения в стенке желчного пузыря. Перечисленные изменения, несомненно, могут способствовать нарушению моторной функции желчного пузыря, застою в нем желчи, а также созданию фона для развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и образования в нем конкрементов.
Гистологическое исследование желчных пузырей у лиц разных возрастных групп, не страдавших желчнокаменной болезнью, показало также, что с возрастом значительные изменения обнаруживаются и в сосудистой системе желчного пузыря: артериальной, венозной и лимфатической. А если учесть, что желчнокаменная болезнь встречается в основном у лиц пожилого возраста, то можно считать, что возникающие изменения в сосудистой системе желчного пузыря являются фоном для камнеобразования.
Исследование стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью показало, что в ней в области шейки пузыря появляются мышечные элементы, описанные Lütkens и получившие название сфинктера Lütkcns. Появление этих мышечных элементов при воспалении желчного пузыря можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию для сохранения нарушающейся при воспалении сократительной функции желчного пузыря.
Изучение биопсийного материала желчного пузыря при желчнокаменной болезни позволило установить, что морфологические изменения его стенки, характерные для калькулезного холецистита, развиваются длительно. Поэтому случаи, которые обычно трактуются как острый холецистит, должны относиться к обострению хронического холецистита и их следует расценивать как осложнение в течении заболевания.
Поскольку имеющиеся при калькулезном холецистите выраженные морфологические изменения стенки желчного пузыря не зависят от вида и характера желчных камней, правильнее считать, что желчные камни являются не причиной, а следствием холецистита. Данное положение носит принципиальный характер. Считая причиной образования камней в желчном пузыре воспалительный процесс в нем, а не желчнокаменный диатез, следует признать, что полное излечение больного с калькулезным холециститом и устранение возможности рецидива страдания может быть достигнуто при своевременном и правильно выполненном оперативном вмешательстве.
На основании изложенного выше можно выделить три стадии течения желчнокаменной болезни.
Первая стадия — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические проявления отсутствуют.
Вторая стадия — латентного бессимптомного камненосительства. Эта стадия характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, а также образованием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с развитием условий для застоя желчи в желчном пузыре, изменением проницаемости его слизистой оболочки, а также с возникновением воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Клинические проявления болезни в этой стадии отсутствуют, и камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах больных или па аутопсии.
Третья стадия — выраженных клинических проявлений. В этой стадии возникают клинические признаки, связанные с развитием осложнений калькулезного холецистита: острого воспаления в желчном пузыре, холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, острого холангита, острого панкреатита. Признаки острого воспаления могут быть выражены слабо и протекать в виде легких приступов «желчной колики», что характеризует хроническое течение калькулезного холецистита.
В хирургической практике приходится иметь дело с больными с третьей стадией желчнокаменной болезни, протекающей в виде хронического калькулезного холецистита или проявляющейся его осложнениями.
Хронический калькулезный холецистит обычно проявляется наличием неприятных ощущений или постоянных, ноющего характера болей в правом верхнем квадранте живота. В некоторых случаях отмечаются рецидивирующие приступы болей в правом подреберье, связанные с употреблением жирной или жареной пищи. Однако эти приступы кратковременны, часто проходят самостоятельно и мало беспокоят больного.
Нередко клиническая картина хронического калькулезного холецистита выражается симптомами, характерными для заболеваний желудка или кишечника (гастрита, колита). Больные жалуются на отрыжку горечью и воздухом, тошноту, метеоризм, запоры или поносы.
Особое место среди больных с хроническим калькулезным холециститом занимают пациенты, у которых ведущим симптомом заболевания являются боли спазматического характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левую лопатку и надплечье, что принято называть «рефлекторной стенокардией». Больные с кардиальной формой холецистита обычно лечатся по поводу хронической коронарной недостаточности, поскольку во время приступа болей на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения питания миокарда. Эти изменения проходят после исчезновения болей, а правильно собранный анамнез заболевания и обследование органов желчевыводящей системы позволяет диагностировать калькулезный холецистит.
Болевые формы хронического калькулезного холецистита протекают с типичными приступами болей в правом подреберье (желчная колика), нередко иррадиирующими в правое плечо и в область правой лопатки, а также в область шеи. Эти боли обычно возникают после погрешности в диете и сопровождаются тошнотой и рвотой. При этом в желчном пузыре развивается катаральное воспаление, признаков гнойного процесса нет.
Желчная колика возникает в результате повышения давления в просвете желчного пузыря или во всей билиарной системе, вызванного внезапной закупоркой шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем, а также резким спазмом мускулатуры сфинктера Одди или закупоркой желчного протока в области большого дуоденального сосочка мелким камнем при прохождении его в двенадцатиперстную кишку.
Осмотр больного выявляет болезненность и умеренную мышечную защиту в правом подреберье при пальпации живота. При мягком животе во время желчной колики удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Поколачивание по правой реберной дуге вызывает усиление болей в животе (положительный симптом Ortner — Грекова). Признаков раздражения брюшины нет, температура тела обычно не повышается.
После инъекции спазмолитических препаратов приступ желчной колики стихает, состояние больного улучшается.
Исходы хронического калькулезного холецистита. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, протекающий на фоне блокады шейки желчного пузыря или пузырного протока при нарушении всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря, может закончиться развитием водянки желчного пузыря.
В результате частых обострений хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря она резко утолщается, принимает хрящевую консистенцию, сам желчный пузырь сморщивается, полость его уменьшается. Все это способствует образованиюсклерозированного желчного пузыря.
У 5-7% больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, возникает рак желчного пузыря.
Осложненный калькулезный холецистит. Хроническое течение воспалительного процесса в желчном пузыре нередко сопровождается развитием различных осложнений, которые могут быть разделены на две группы (схема 7).
Осложнение калькулезного холецистита
Подобное деление условно, поскольку в клинической практике часто встречаются случаи, когда имеют место сочетанные поражения желчного пузыря и желчных протоков.
Перитонеальные формы холецистита характеризуются распространением воспалительного процесса по всей толще стенки желчного пузыря и его переходом за ее пределы.
Возникновению данной формы холецистита способствуют микробный фактор и нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря. Воспалительный процесс быстро захватывает всю толщу стенки желчного пузыря, что приводит к гнойному пропитыванию ее и выходу инфекции за пределы желчного пузыря.
Клиническая картина флегмонозного холецистита характеризуется острым началом заболевания. У больного после погрешности в диете возникают сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией по ходу правого диафрагмального нерва. Боли сопровождаются повторяющейся рвотой и повышением температуры тела до 38-39 0 С.
Больные с флегмонозным холециститом ведут себя беспокойно. Язык у них суховат, обложен. Верхние отделы живота отстают в акте дыхания. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Симптом Ortner — Грекова резко положительный. Имеет место положительный симптом Mussy (болезненность при надавливании пальцем над ключицей справа между передними ножками грудино-ключично-сосковой мышцы). Несмотря на наличие мышечной защиты, у многих больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь или перивезикальный инфильтрат. В периферической крови обнаруживают увеличенное (до 15000-18000) количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Заболевание, как правило, прогрессирует с нарастанием явлений местного или общего перитонита.
Гангренозный холецистит — наиболее тяжелая форма острого холецистита, сопровождающаяся развитием местного или общего перитонита. Эта форма холецистита часто возникает в результате прогрессирования флегмонозного воспаления в стенке желчного пузыря. По мнению одних авторов, некрозу стенки желчного пузыря способствует тромбоз основного ствола или отдельных ветвей пузырной артерии. Другие исследователи считают гангрену стенки желчного пузыря следствием тяжелой инфекции при гиперергической аллергической сенсибилизации организма больного.
Клиническая картина при гангренозном холецистите во многом напоминает клиническую картину флегмонозного холецистита, но с более выраженной интоксикацией организма: заостренные черты лица, высокая температура тела, повторяющаяся рвота, сухой язык. При обследовании живота в правом подреберье выявляется симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Blumberg).
Если при гангренозном холецистите вокруг желчного пузыря не успевает образоваться отграничивающий инфильтрат, симптом Щеткина — Blumberg определяется во всех отделах живота.
Исходы острого холецистита. Когда острый воспалительный процесс в желчном пузыре протекает на фоне блокады пузырного протока, может развиться острая эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в просвете желчного пузыря). У больных с острой эмпиемой желчного пузыря, несмотря на проводимое противовоспалительное лечение, остается высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом и повышенным потоотделением. Нередко выявляется легкая желтушность кожи и склер, продолжается тошнота и рвота. В правом подреберье определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Симптом Ortner-Грекова резко положительный. Картина белой крови свидетельствует о гнойном воспалительном процессе (выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты — признаки токсического нефрита.
Перфоративный холецистит является следствием флегмонозного или гангренозного воспаления стенки желчного пузыря. В результате некроза стенки желчного пузыря его инфицированное содержание выхолит наружу. При этом содержимое желчного пузыря может выходить в свободную брюшную полость, вызывая развитие общего перитонита, или в полость, ограниченную воспалительным инфильтратом, либо в просвет спаянного с желчным пузырем полого органа.
Клиническая картина перфорации желчного пузыря во многом зависит от фазы развития воспалительного процесса в желчном пузыре, срока от начала заболевания и степени образования спаечного процесса вокруг желчного пузыря (от формирования отграничивающего инфильтрата). Перфорация стенки желчного пузыря и попадание его содержимого в свободную брюшную полость проявляется внезапным усилением боли в верхней половине живота с одновременным ухудшением общего состояния больного. На первый план выступает клиническая картина острого общего перитонита.
Если перфорация стенки желчного пузыря происходит в условиях сформированного отграничивающего брюшную полость инфильтрата, развивается картина ограниченного перитонита, подпеченочного абсцесса.
Перфорация в полый орган (желудок, двенадцатиперстную или ободочную кишку) ведет к образованию внутреннего желчного свища. В некоторых случаях попадание конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки и его продвижение по кишечнику может стать причиной развития острой кишечной желчнокаменной непроходимости.
Обтурационные формы холецистита характеризуются наличием частичной или полной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков, причиной которой может стать желчный камень, вышедший в печеночножелчный проток из желчного пузыря (холедохолитиаз), или воспалительный (рубцовый) процесс, возникающий в дистальном отделе желчного протока вследствие повреждения его слизистой оболочки мелким конкрементом, проходящим в двенадцатиперстную кишку (стеноз большого дуоденального сосочка). Клиническая картина обтурационных форм холецистита проявляется развитием желтухи и острого холангита. Поскольку блокада дистального отдела желчного протока может привести к возникновению воспалительного процесса в поджелудочной железе, некоторые случаи холецистита, сопровождающиеся блокадой желчного протока, протекают как холецистопанкреатит.
Наиболее частым симптомом при обтурации магистральных желчных протоков является желтуха (icterus) — состояние организма, сопровождающееся окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет, возникающая в результате увеличения количества билирубина в крови больного. Поскольку гипербилирубинемия при осложненном калькулезном холецистите появляется при обтурации желчевыводящих протоков, желтуха носит механический характер; для которого характерно увеличение общего количества билирубина в крови за счет его прямой фракции.
Обтурация магистральных желчных протоков приводит к застою в них желчи (желчной гипертензии) и расширению их диаметра (холангиоэктазии). Застой желчи в желчевыводящей системе сопровождается морфологическими изменениями в ткани печени и нарушением ее функции. Печеночная недостаточность до настоящего времени считается наиболее частым и тяжелым осложнением механической непроходимости желчных протоков и в 50% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде.
Желтуха при желчнокаменной болезни, как правило, появляется после приступа болей в правом подреберье, которые характерны для болевых форм холецистита. При обследовании больных у них обнаруживается клиническая картина острого холецистита.
Нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, возникающее на фоне острого воспалительного процесса в желчном пузыре, приводит к развитию воспаления и в системе желчевыводящих протоков — острому холангиту. Морфологические изменения в стенке желчных протоков при остром холангите могут быть представлены катаральным, флегмонозным или гангренозным воспалением.
Для клинической картины острого холангита характерно наличие признаков общей интоксикации организма. Основным симптомом острого холангита является высокая температура (до 39-40°С), которая сопровождается ознобами, обильным потоотделением по ночам. Больные жалуются на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита. В периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь желчевыводящей системы и поджелудочной железы способствует тому, что при остром холецистите в воспалительный процесс вовлекается поджелудочная железа. Существует три точки зрения на механизм развития воспалительного процесса в поджелудочной железе при остром холецистите(холецистопанкреатита):
- рефлюкс инфицированной желчи в проток поджелудочной железы при закупорке камнем большого дуоденального сосочка, при отеке или стенозе большого дуоденального сосочка у больных с общей ампулой для желчного и панкреатического протоков;
- распространение воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелудочную железу по кровеносным и лимфатическим сосудам;
- нарушение эвакуации панкреатического сока при блокаде большого дуоденального сосочка.
Клиническая картина острого холецистопанкреатита представлена симптомами поражения как желчного пузыря и желчных протоков, так и поджелудочной железы. Больные жалуются на боли в правом подреберье или эпигастральной области, часто иррадиируюшие в спину и имеющие опоясывающий характер. Нередко боли иррадиируют в левое нал плечье — левосторонний френикус-симптом. Рвота при холецистопанкреатите носит упорный мучительный характер. Температура тела 38-39° С.
При пальпации живота больные ощущают боль как в точке желчного пузыря, так и зоне расположения поджелудочной железы — нал пупком. При глубокой пальпации левее и выше пупка нередко удастся обнаружить ослабление пульсации брюшной аорты — положительный симптом Воскресенского. Вовлечение в воспалительный процесс хвоста поджелудочной железы проявляется появлением симптома Мауо-Robson (появление боли при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла).
Уже в первые часы заболевания у больных с холецистопанкреатитом определяется повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи. В периферической крови высокий лейкоцитоз и анэозинофилия.
Диагностика калькулезного холецистита и его осложнений основана на комплексном обследовании больного с помощью специальных методов исследования, используемых в дооперационном периоде и во время операции.
В последнее время основным специальным методом исследования для выявления патологического процесса в желчном пузыре, во внепеченочных желчных протоках и в поджелудочной железе является ультразвуковая томография. С помощью этого исследования можно обнаружить конкременты в желчном пузыре и установить форму воспаления желчного пузыря (рис.44).
Ультразвуковые томограммы при остром холецистите
Оно выявляет патологический процесс, локализующийся в печеночно-желчном протоке, в большом дуоденальном сосочке и в поджелудочной железе (рис.45).
Рис. 45. Ультразвуковые томограммы при холедохолитиазе (А), стенозе БДС (Б), стриктуре желчного протока (В): а — камень; б — желчный проток; в — зона стеноза: г — зона стриктуры
Выявить патологический процесс в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках можно с помощью рентгенологического исследования, которое осуществляется посредством ряда методик:
I. Непрямое контрастирование желчевыводящей системы.
- Простая обзорная рентгенография области печени и внепеченочных желчных протоков.
- Экскреторная холецистохолангиография:
- оральная;
- внутривенная.
II. Прямое контрастирование желчевыводящей системы.
- Чрескожная холецистохолангиография под лапароскопическим контролем.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография под рентгенологическим контролем.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография под ультразвуковым контролем.
- Эндоскопическая ретроградная холангиография.
- Фистулохолецистохолангиография.
- Операционная холецистохолангиография.
Методики рентгенологического исследования, основанные на непрямом (экскреторном) контрастировании органов желчевыводящей системы, в настоящее время практически не применяются, поскольку их информативность невелика. Что касается методик рентгенологического исследования, в основе которых лежит прямое контрастирование органов желчевыводящей системы, то они используются у больных с механической непроходимостью желчных путей (при механической желтухе). В качестве контрастирующих препаратов применяются 25-30% растворы водорастворимых йодистых препаратов (кардиотраст, диодон, билиграфин, билигност и др.).
Чрескожная пункция органов желчевыводящей системы с последующим введением в них контрастного раствора может быть выполнена под лапароскопическим контролем (чрескожная чреспузырная холецистохолангиография — рис.46); под рентгенологическим или ультразвуковым контролем (чрескожная чреспеченочная холангиография — рис.47, Прямое контрастирование внепеченочных желчных протоков возможно ретроградным введением в них контрастного раствора при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки (эндоскопическая ретроградная холангиография -рис.47, б).
Чрескожная лапароскопическая холецистохолангиография
В тех случаях, когда в дооперационном периоде не удается четко определить состояние внепеченочных желчных протоков, для выявления холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка внепеченочные желчные протоки обследуют во время операции (операционная холангиография -рис.47, в).
Рентгенограммы при прямом контрастировании желчных протоков
Во время операции обследовать желчный проток можно с помощью специальных фиброскопов. Этот метод исследования позволяет выявить воспалительный процесс в стенке желчного протока (холангит),а также обнаружить не удаленные при холедохолитотомии конкременты.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник