Осложнения аппендицита абсцесс дугласова пространства

Абсцессы дугласова пространства относят к числу опасных осложнений после аппендэктомии. По литературным данным, число образования абсцессов дугласова пространства колеблется в пределах 1-3%.

Нами произведен анализ осложнений после аппендэктомии по материалам хирургической клиники стоматологического факультета Киевского медицинского института за 10 лет.

За указанный период в клинике находилось 15 250 больных аппендицитом, в том числе острым — 11 525 и хроническим — 3 725.

Всего произведено 15 250 аппендэктомии.

Больные острым аппендицитом госпитализированы в первые сутки до 6 часов от начала заболевания (56%), оперировано 86% больных.

После аппендэктомии абсцессы дугласова пространства наблюдались в 0,11 %.

Мужчин было 11 человек, женщин — 6 человек.

По возрасту:
1-10 лет — 3 больных;
11-20 лет — 3 больных;
21-40 лет — 3 больных;
41 и старше — 8 больных;

Наиболее часто это осложнение было отмечено при деструктивных формах аппендицита: остром перфоративном аппендиците — 5, гангренозных формах — 7, флегмонозных — 3.

Во всех случаях были явления перитонита со значительным гнойным выпотом в брюшной полости.

По нашим наблюдениям, причины тазовых гнойников связаны с недостаточным удалением выпота из брюшной полости, который в силу тяжести скапливается в малом тазу и нагнаивается.

В образовании тазовых гнойников имеет значение снижение реактивных свойств организма и вирулентности микрофлоры брюшной полости.

У 5 больных с абсцессами дугласова пространства произведено исследование микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Составляющие микрофлору кишечная и паракишечная палочки, а также ложный протей, обычно слабо чувствительны к антибиотикам или совсем не чувствительны к пенициллину, стрептомицину.

Приведем пример, в котором показано, как ребенок, ослабленный кишечной инфекцией, после аппендэктомии получил осложнение абсцессом дугласова пространства.

Больной, 1 года 6 мес, заболел внезапно 17/VIII. Появился понос, началась рвота. Направлен в детскую больницу с диагнозом гастроэнтерит. 24/VIII состояние ухудшилось, появились боли в животе, участились диспептические расстройства. С подозрением на острый аппендицит переведен в хирургическое отделение. Общее состояние ребенка тяжелое: адинамичен, резкая бледность кожных покровов, сонлив. Пульс 140 в мин., температура тела 38,9°, тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких в верхней правой доле определяются сухие хрипы. Живот умеренно вздут, отмечается напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стул жидкий, водянистый со слизью, около 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Анализы крови от 24/VIII: Нв — 56%, по Сали, лейкоцитов — 10 000, РОЭ — 35 мм в час, сдвиг формулы белой крови влево.

Диагноз: острый аппендицит, перитонит. Через 8 часов после перевода из детской больницы 24/VIII произведена операция — аппендэктомия под эфирно-кислородным наркозом.

При вскрытии брюшной полости выделилось около 200,0 густого сливкообразного без запаха гноя. Червеобразный отросток гангренозно измененный с перфорацией в двух местах. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости дренажной трубкой и тампоном.

Во время операции в брюшную полость введен раствор пенициллина — 300 000 ед., в послеоперационном периоде — пенициллин по 50 000 еД. и стрептомицин по 75 000 ед., два раза через трубку в брюшную полость. Раствор пенициллина по 50 000 ед. — внутримышечно через 3 часа.

В послеоперационном периоде состояние ребенка крайне тяжелое; бледен, сонлив, черты лица заострены. Подкожное введение 5% раствора глюкозы с поливитаминами, физиологический раствор хлористого натрия, плазма.

Микрофлору брюшной полости составляет ложный протей, чувствительный к стрептомицину, биомицину и не чувствительный к пенициллину и левомицетину.

Общее состояние оставалось тяжелым.

3/IX диагностирован абсцесс дугласова пространства, который был вскрыт 4/IX через прямую кишку под эфирно-кислородным наркозом. Микрофлорой содержимого абсцесса являются кишечная, паракишечная палочки и ложный протей, нечувствительный к применяемым антибиотикам.

Больному назначен колимицин. Выздоровление.

Причиной тазовых гнойников могут быть кровотечения из сосудов культи брыжейки отростка.

Мы наблюдали случай образования тазового гнойника после кровотечения из культи брыжейки отростка у больной 20 лет, оперированной по поводу хронического аппендицита.

Гнойник у больной развился на 3-й сутки и протекал с тяжелой общей реакцией организма: повышением температуры до 40°, многократной рвотой, резкими болями в животе. При исследовании прямой кишки определяется инфильтрат эластической консистенции, резко болезненный. При пункции заднего свода влагалища получено зловонное геморрагическое гнойное содержимое. Вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Выздоровление.

Тазовое расположение червеобразного отростка, по данным различных авторов, предрасполагает к образованию абсцессов дугласова пространства. Так, у Ростовцева на 99 больных, у 21, а у Турнера на 88 больных у 48 было тазовое расположение червеобразного отростка. В наших наблюдениях тазовое расположение червеобразного отростка было в трех случаях.

Полагают, что на образование абсцессов дугласова пространства имеет влияние дренирование брюшной полости трубкой и тампоном.

В наших наблюдениях дренирование произведено в 10 случаях, в 7 случаях брюшная полость зашивалась наглухо.

Можно предполагать, что дренирование брюшной полости не влияет на образование тазовых гнойников.

Клиника абсцессов дугласова пространства аппендикулярного происхождения не представляет особых затруднений; у больных после аппендэктомии, чаще после деструктивных форм аппендицита, перитонита на 3-4-е сутки появляются боли внизу живота, повышается вечерняя температура до 39-40°, учащенное мочеиспускание вследствие вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря, позывы на акт дефекации с выделением слизи.

При этом отмечается вздутие живота, острая болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в нижних его отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании прямой кишки на передней стенке ее определяется болезненный, плотноэластической консистенции инфильтрат, который вызывает иногда явления кишечной непроходимости.

Характерно наличие лейкоцитоза — 16-22 тыс. и сдвиг формулы белой крови влево, ускоренная РОЭ.

Образованию абсцесса дугласова пространства предшествует стадия инфильтрата в малом тазу. В этой стадии возможно рассасывание инфильтрата без нагноения путем применения антибиотиков и повторных паранефральных блокад, клизмочек из раствора фурацилина при температуре 38-39°. Необходимо следить изо дня в день, когда наступит в одном из участков инфильтрата размягчение. Ведь именно этот симптом является сигналом к переходу от консервативного лечения к оперативному.

Операцию производим под общим наркозом или местной анестезией. Необходимо перед операцией освободить мочевой пузырь и произвести очистительную клизму. Затем производится растяжение сфинктера ректальным зеркалом. Определяем участок размягчения. Протираем слизистую прямой кишки спиртом. Участок размягчения пунктируем иглой со шприцем, отсасывая гной.

Сняв шприц и не вынимая иглы из гнойника, осторожно по игле рассекаем стенку кишки. В рану вставляем тонкую резиновую трубку на 1-2 суток, которая фиксируется Т-образной повязкой. После операции больным старшего возраста назначаем антикоагулянты: дикумарин, иеодикумарин или фенилин, снижая протромбиновый индекс до 45% нормы.

Случаев самопроизвольного опорожнения гнойника через стенку кишки не наблюдалось.

1. Причиной осложнений абсцессом дугласова пространства являются деструктивные формы аппендицита со значительным количеством гнойного выпота, который во время операции недостаточно аспирируется, скопляется в малом тазу и нагнаивается.

2. Тщательная остановка кровотечения предупреждает развитие осложнений абсцессом дугласова пространства.

источник

Инфильтраты при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то РЫХЛЫЙ инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до 10-12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция.

Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно — УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалитель-ный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение.

В таких случаях о появлении гноя / периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико-лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.

Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной.

После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова. В непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании — болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя — осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструмен-тальных, УЗИ- и .компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации за-брюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе.

Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах.

Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитони-та. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут.

Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов — от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости.

Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неде-ле, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. В связи с образованием абсцессов в печени с .успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу.

Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.

Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.

В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.

Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.

Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.

Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.

Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.

На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.

Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.

У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.

Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.

Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

источник

Абсцессы дугласова пространства 1 встречаются чаще всего после операции по поводу деструктивного аппендицита.

Частота этого осложнения по данным разных авторов приве­дена в табл. 25.

Абсцессы дугласова пространства представляют собой отгра­ниченные скопления гноя, возникающие в самом низком участке брюшной полости: excavatio rectovesicalis у мужчин и excavatio rectouterina у женщин. Благодаря топографическим особенностям этой области и пластическим свойствам брюшины создаются бла­гоприятные условия для отграничения скопившегося здесь гноя от свободной брюшной полости. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость.

1 В анатомии термином «Дугласова пространство» обозначается excavatio retnouterina у женщин, в хирургии же часто этим термином не совсем точно называют также excavatio rectovesicalis у мужчин. (Ред.),

При наличии острого аппендицита гной из отростка может по­пасть в дугласово пространство различными путями:

при расположении червеобразного отростка в малом тазу и образовании вокруг него периаппендикулярного абсцесса гной непосредственно скапливается в углублении Дугласа;

при нормальном положении отростка в правой подвздошной ямке или даже выше ее гной может затекать сверху в малый таз;

нагноение может произойти вторично вследствие инфици­рования серозного эксудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперационном периоде;

при обратном развитии разлитого гнойного перитонита не­редко остаются осумкованные гнойники в различных участках брюшной полости, в том числе и в дугласовом пространстве.

По нашим и литературным данным, время появления такого абсцесса колеблется между 5—25 днями после приступа острого аппендицита. Размеры гнойников различны: от небольших, содер­жащих 50—100 мл гноя, до огромных, достигающих уровня пупка и содержащих 500—600 мл гноя. Некоторые авторы (С. Б. Буд­зинская-Соколова, А. А. Покровская) различают еще подвздош-но-тазовые гнойники, которые в дальнейшем своем развитии мо­гут разобщаться, принимая форму песочных часов.

У взрослого мужчины расстояние от заднего прохода до дна прямокишечно-пузырной ямки составляет приблизительно 5— 6 см, а у женщин расстояние между входом во влагалище и дном дугласова пространства варьирует между 4,5—10,8 см (Вальдей-зер). Поэтому дно абсцесса доступно для исследования и опера­тивного вмешательства через прямую кишку,

Существует мнение, что возникновению абсцесса дугласова пространства после аппендэктомии может способствовать тампо­нада брюшной полости. Это мнение основано на том, что при за­шивании наглухо брюшной стенки абсцессы малого таза встре­чаются гораздо реже, чем при введении в брюшную полость там­понов. Скорее всего учащение процента этих гнойников после

тампонады может быть объяснено тем, что брюшную полость там­понируют у больных с наиболее тяжело протекающим деструк­тивным аппендицитом.

Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это ос­ложнение своевременно. При всяком негладком послеоперацион­ном течении, в особенности после удаления прободных или ган­гренозных отростков, необходимо систематически, а может быть и ежедневно производить пальцевое исследование per rectum (рис. 40) или per vaginam

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на на­рушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свиде­тельствующими о формирующемся гнойнике на дне малого таза. Наряду с этими симптомами, а иногда несколько позже, появ­ляются жалобы на частое мочеиспускание, затруднения при выде­лении мочи, иногда боли в конце акта мочеиспускания; изредка наблюдается задержка мочи. Частые и болезненные мочеиспуска­ния Н. И. Гуревич считает одним из ранних симптомов абсцесса дугласова пространства.

Диспептические явления, как правило, отсутствуют. Иногда от­мечаются нерезкие боли в животе над лобком, мало беспокоящие больного. Обычно живот не вздут, мягкий, безболезненный, кроме неширокой зоны над лобком, где определяется болезненность при пальпации. При хорошем отграничении гнойника симптомов раз­дражения брюшины не наблюдается. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, которое может быть вызвано парезом кишечника.

Температура тела при развитии гнойника в малом тазу всегда повышена, при этом возможны два варианта лихорадки. При од­ном из них после аппендэктомии температура падает до нормаль­ных цифр, а затем через неделю или позже вновь повышается. При другом варианте температура после операции вовсе не снижается и дальше достигает высокого уровня (38,5—39°). Следует отме­тить диагностическое значение измерений температуры в подмы­шечной впадине и в прямой кишке. Вместо обычной разницы тем­пературы в 0,2—0,5° при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1—1,4° (Маделунг).

Общее состояние больных остается удовлетворительным или иногда достигает средней тяжести. Пульс соответствует темпера­туре.

Изменения со стороны крови при абсцессе дугласова прост­ранства, как обычно, проявляются лейкоцитозом, сдвигом фор­мулы белой крови (обычно в умеренной степени) и ускоренной реакцией оседания эритроцитов.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается рас­слабление жома заднего прохода. На почве поражения n. pelvici падает тонус сфинктера, что ведет к его слабости и плохому удер­живанию кала и газов (В. Р. Брайцев). Иногда имеется даже зияние заднего прохода. Исследуя изо дня в день прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить нависание ее; при исследовании per vaginam — болезненность заднего свода. Еще через 2—3 дня ме­сто выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; слизистая кишки перестает смещаться. Проходит еще некоторое время, и в одном из участков инфиль­трата выявляется размягчение; исследующий палец иногда как бы проваливается в плотном образовании. Этот симптом и является сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению.

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не рекомендуется вследствие опасности прокола соседних кишечных петель. Она допустима лишь при яс­ных признаках нагноения непосредственно перед вмешательством, на операционном столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Как при всяком остром воспалительном процессе, образованию гнойника в малом тазу часто предшествует стадия инфильтрата. В этой стадии не исключается возможность соответственным лече­нием добиться рассасывания инфильтрата.

Вот один из таких примеров.

Больная Е., 23 лет, поступила в клинику 17/II 1957 г., через 4 дня от начала заболевания. Распознан острый аппендицит.

Во время операции обнаружен серозный эксудат в брюшной полости.

Выделен из сращений измененный червеобразный отросток. Аппенд-эктомия.

Первые 5 дней послеоперационный период протекал благополучно. Затем появились боли внизу живота. Температура повысилась до 38,7°. Мочеиспу­скание затруднено.

Через прямую кишку и влагалище отчетливо прощупывался воспалитель­ный инфильтрат.

Лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), горячие клизмы, новокаиновая поясничная блокада. Выздоровление.

Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства сводится к назначению постельного режима, антибиотиков и не­больших (50—75 мл) теплых клизм с температурой воды 38—40° (2 раза в день) или спиртовых и кальциевых клизм, а также го­рячих спринцеваний у женщин.

В тех случаях, когда уже имеется скопление жидкого гноя, надежды на успех консервативного лечения мало. Как только рас­познано скопление гноя в дугласовой ямке, не следует медлить с операцией.

Непосредственно перед операцией необходимо позаботиться об опорожнении катетером мочевого пузыря и об очистительной клизме. В настоящее время принято вскрывать гнойник дугла-сова пространства per rectum у мужчин и детей и через задний свод влагалища у женщин.

Положение больного на операционном столе, как для операции геморроя.

Техника операции состоит в следующем.

Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинк­тера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Некоторые хирурги реко­мендуют смазать ее 10% раствором новокаина. Еще раз пальцем ориенти­руются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпа­цией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной.

Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомен­дуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание крово­течения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану мед­ленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых бран-шей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фик­сируется одним швом к коже промежности. Некоторые хирурги (Э. Гразер, Вельборн и др.) считают введение дренажей не обязательным.

У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рас­сечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введе­ние дренажной трубки.

При вскрытии гнойников малого таза могут встретиться неко­торые осложнения (повреждение одной из кишечных петель, ра­нение мочевого пузыря).

Иногда бывает кровотечение из стенки прямой кишки. Чтобы уменьшить вероятность кровотечения, следует производить раз­рез строго по средней линии, где меньше кровеносных сосудов. Можно также воспользоваться гемостатической губкой. Леталь­ных исходов от этих кровотечений обычно не бывает.

Послеоперационный период после вскрытия абсцесса дугласо-вой ямки, как правило, проходит гладко. Температура через не­сколько дней падает до нормальных цифр, выделение гноя пре­кращается, и больные быстро поправляются.

После операции мы назначаем легкую диету, опий для задер­жки стула на время пребывания в прямой кишке дренажа, анти­биотики внутримышечно.

Преждевременное сближение краев раны ведет к задержке гноя и возобновлению прежних симптомов заболевания. В таких случаях достаточно тупым путем вновь расширить отверстие в стенке кишки, чтобы обеспечить опорожнение и дренирование гнойной полости и добиться полной ликвидации процесса.

Абсцессы дугласова пространства, оставленные без оператив­ного лечения, часто приводят к тяжелым осложнениям. Нечастым, но наиболее опасным из этих осложнений является прорыв гной­ника в свободную брюшную полость с неизбежным развитием разлитого перитонита. Нередко прорыв абсцесса происходит в со­седние полые органы и чаще всего в прямую кишку. Клинически такой прорыв характеризуется примесью значительного количе­ства гноя к калу, что большей частью ведет к самоизлечению. Более опасен прорыв гноя в мочевой пузырь, при этом появляется учащенное мочеиспускание и в моче обнаруживается значитель­ная примесь гноя. Прорыв гнойника в мочевой пузырь может при­вести к тяжелой восходящей инфекции мочевых путей.

В литературе описаны отдельные случаи прорыва гноя из дуг-ласова пространства во влагалище, в слепую кишку, а у детей — в область пупка. Уникальным является наблюдение Морисона. У его больной правая фаллопиева труба послужила дренажом, через которую произошла эвакуация гноя из дугласовой ямки в полость матки, и больная выздоровела.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необ­ходимо во время операции удаления отростка, особенно при ган­гренозных и прободных аппендицитах, надежно отграничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя тщательно осушить полость брюшины и особенно малый таз от скопившегося эксудата.

Легко и быстро удается досуха удалить эксудат или кровь из брюшной полости (особенно из малого таза) с помощью насоса. Осушение всех закоулков полости брюшины салфетками обычно бывает несовершенным и может явиться одной из причин возник­новения осумкованных гнойников.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

Ограниченные скопления гноя после операции по поводу ост­рого аппендицита встречаются, помимо илеоцекальной области, и в других местах брюшной полости: между кишечными петлями, в забрюшиниом и поддиафрагмальном пространстве.

В послевоенный период эти осложнения, по-видимому, стали встречаться редко. За последние годы на 5757 случаев острого аппендицита мы наблюдали лишь 2 больных, у которых после аппендэктомии развился межкишечный гнойник.

Больная И., 14 лет, 11/IV 1954 г. оперирована по поводу гангренозного аппендицита через 60 часов после начала заболевания. В брюшной полости был жидкий гной. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов с оставлением в брюшной полости трубочки для введения анти­биотиков.

Послеоперационный период в течение 2 недель протекал своеобразно. При удовлетворительном самочувствии больной и отсутствии жалоб появились резкие изменения в составе крови.

Анализ крови от 14/VI: лейкоцитов—18200, юных — 0,5%, палочко-ядерных—35%, сеггментоядерн^гх —52%, лимфоцитов—7%, моноцитов—5,5%; на следующий день — лейкоцитов — 20 200. Температура субфебрильная.

18/IV под наркозом раскрыта вся рана. В брюшной полости гноя нет. Оставлены тампоны. С 21/IV повязка стала промокать гноем с запахом ки­шечной палочки, в брюшной полости при мягкой брюшной стенке стал про­щупываться инфильтрат слева от средней линии и ниже пупка. Картина крови пришла к норме, температура субфебрильная, живот безболезненный; был самостоятельный стул.

С 26/IV появились боли в левой половине живота, учащение пульса, по­вышение температуры до 38,5°, ухудшение состава крови. Заподозрено нагное­ние инфильтрата.

28/IV повторная операция. Разрез в левой подвздошной области. Найден конгломерат из петель кишечника и сальника, который спаян с париетальной брюшиной в области крыла подвздошной кости рыхлыми спайками. Спайки осторожно разъединены пальцем, после чего в рану стал выделяться густой гной с запахом В. coli. Обнаружена полость 20 X 10 см. Введены тампоны. Дальнейшее- течение без осложнений. Выздоровление.

Из этой истории болезни видно, что воспалительный инфиль­трат, а в дальнейшем межкишечный абсцесс образовался в значи­тельном отдалении от илеоцекального угла.

Клиническая картина начальной фазы формирования межки­щечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состоя­ние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется бо­лезненность неясной локализации. С течением времени она кон­центрируется в той или иной части брюшной полости (иногда вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в ле­вой подвздошной области). Диспептические явления могут отсут­ствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале про­щупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, уве­личиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфиль­трата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки. Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса опреде­ляется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается опреде­лить на месте гнойника зыбление.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфиль­трата после аппендэктомии при удовлетворительном общем со­стоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физио­терапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию ин­фильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и по­явлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образова­ние гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отно­шения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаялся с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мы­шечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцес­са и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования ее пальцем, если необхо­димо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводятся тампоны.

Иногда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спая-ния гнойника с брюшиной. Тогда вскрывается брюшная полость, вокруг инфильтрата вводятся отграничивающие тампоны и произ­водится вскрытие гнойника.

Гной может иногда оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ре-троцекальной позиции отростка и образовании периаппендикуляр-ного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абс­цессов можно объяснить распространением инфекции из воспален­ного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника, помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезнен­ность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пи-рогова или косым поясничным разрезом.

Более трудными для распознавания и лечения являются гной­ники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются ин-траперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно.

По статистике К.П. Сапожкова, В. Керте и др., поддиафраг-мальньге абсцессы аппендикулярного происхождения составляют половину всех встречающихся гнойников субдиафрагмального пространства. Частота этих абсцессов по отношению к числу боль­ных острым аппендицитом невелика. Е. Зонненбург отметил их в 1,5% случаев, А. В. Гринберг — в 1%, Б. П. Абрамсон — в 0,2%, Г. Касумов — в 0,05%. За послевоенный период мы не отметили ни одного случая поддиафрагмального абсцесса в связи с острым аппендицитом.

Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном распо­ложении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появ­ления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распро­страниться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасы­вающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна, особенно при малых его размерах и начальных формах. Под-диафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отро­стка развивается исподволь. Далеко не всегда он распростра­няется на всю правую половину поддиафрагмального простран­ства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или к центру купола печени.

Обычно после некоторого светлого промежутка через различ­ные сроки от момента операции вновь возникают симптомы гной­ного очага неясной локализации. Боли ощущаются не то в ниж­нем отделе грудной клетки справа, не то в верхнем квадранте

живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. На последний симптом впервые указал А. А. Троянов. Затем боли сосредоточи­ваются в правом подреберье, особенно при глубоких вдохах, не­редко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выра­женных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Это существенные симптомы и их надо уметь рано подметить. В далеко зашедших случаях уже при осмотре определяется выпячивание правого «бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий). А. П. Яновская считает одним из ранних признаков поддиафрагмального абсцесса боли при глотании. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки.

Живот остается мягким, редко определяется легкое напряже­ние в области правого подреберья. Печень оттесняется вниз эксу­датом, поэтому часто выступает из-под реберного края, но обычно неболезненна. Желтухи не бывает. В редких случаях возникает тошнота, еще реже рвота или икота. Н. И. Гуревич придает боль­шое диагностическое значение симптому Крюкова — болезненно­сти при надавливании на область нижних межреберий, что он считает ранним и почти постоянным признаком.

При исследовании грудной клетки определяется притупление в задненижнем ее отделе справа с ослаблением там дыхания и голосового дрожания. Характерно повышение верхней границы печеночной тупости в виде выпуклой кверху дуги. В некоторых случаях поддиафрагмальные гнойники содержат газ — продукт жизнедеятельности гнилостных микробов. Тогда при перкуссии получаются три зоны: нормальный легочный звук переходит на уровне абсцесса в более или менее высокий тимпанит, а затем снова появляется печеночная тупость.

Поддиафрагмальный гнойник — тяжелое заболевание; темпе­ратура при нем высокая, ремиттирующая, часто с ознобами и обильным потоотделением. Имеются изменения крови, соответ­ствующие острому гнойному процессу.

Для распознавания поддиафрагмального нарыва большим подспорьем служит рентгенологический метод исследования. При просвечивании грудной клетки довольно рано выявляется высо­кое стояние диафрагмы, ограничение ее движений или полная ее неподвижность. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак субдиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует про­изводить под местным обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При вы­боре места для пункции надо руководствоваться данными перкус­сии грудной клетки, наиболее выраженной болезненностью при надавливании на межреберные промежутки и данными рентгено­логического исследования. Большей частью это место располо-

жено го передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого и десятого межреберий.

Нередко пункцию приходится многократно повторять, прежде чем удастся получить гной. При правильном положении иглы в поддиафрагмальном пространстве она опускается при вдохе и поднимается при выдохе. Рекомендуется направлять иглу тем ниже, чем выше место пункции. Если игла проходит через плев­ральную полость, то нередко получается двуслойный эксудат: близко от поверхности насасывается из полости плевры прозрач­ный эксудат (сочувственный плеврит), а из глубины поддиафра-гмального абсцесса — гной.

При несвоевременном оперативном лечении гной из-под диа­фрагмы может прорваться в свободную полость брюшины, в по­лость плевры, наружу через межреберные промежутки и даже в редких случаях проложить путь в бронхиальное дерево.

Для опорожнения поддиафрагмального пространства суще­ствует два подхода: чрезплевральный и внеплевральный.

При первом методе на месте получения гноя под местной анестезией или общим обезболиванием производится резекция двух ребер (VIII и IX или IX и X) на протяжении не менее 8—10 см. Рана широко раздвигается мощным расширителем. В результате открывается широкий доступ в грудную полость. При заращении синуса или обнаружении гноя в плевральной полости опера­цию рекомендуют выполнять одномоментно. Если спаивания плевральных листков нет, то в целях предохранения плевральной полости от инфицирова­ния рекомендуют пришить реберную плевру и все ткани реберного ложа к диафрагме в области предполагаемого ее разреза. Линия швов должна по возможности герметично отделить плевральную полость.

Лучше все-таки операцию разделить на два этапа: в первый сеанс огра­ничиться подшиванием диафрагмы и введением тампонов; второй этап опе­рации, состоящий в рассечении диафрагмы и дренировании поддиафрагмаль-ного пространства, можно выполнить через несколько дней после образова­ния плевральных сращений и устранения опасности тотальной эмпиемы плевры.

Внеплевральные доступы к поддиафрагмальному простран­ству имеют несомненные преимущества перед внутриплевраль-ными. Опорожнение поддиафрагмадьных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опас­ность гнойного плеврита и не оставляет тяжелых плевральных сращений. Поэтому при малейшей возможности следует пользо­ваться внеплевральными способами оперативного лечения гной­ников поддиафрагмального пространства₁ . Для операции можно рекомендовать доступ А. В. Мельникова.Поддиафрагмалъные гнойники относятся к тяжелым осложне­ниям острого аппендицита, дававшим до применения антибиоти­ков высокую летальность (до 30—40%). В настоящее время это опасное осложнение встречается редко и излечивается гораздо лучше, чем прежде.

1 См, Краткий курс оперативной хирургии под ред. В. Н. Шевкуненко и А, Н. Максименкова. Л., 1951, стр, 403—404.

ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным ос­ложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов раз­личной этиологии.

В числе причин летальности от острого воспаления червеоб­разного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую роль.

Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты не пробные, а возникаю­щие после удаления источника инфекции — воспаленного черве­образного отростка. Перитонит, развивающийся в послеопера­ционном периоде, не дает такой бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запазды­вают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург не­редко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неот-хождение газов и др.) носят временный характер и отражают только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное течение. Задача состоит в том, чтобы распознать после­операционный перитонит в его ранней стадии.

В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза. У старых авторов, производивших при остром аппендиците поздние операции при легко распознаваемых, но уже запущенных перитонитах, леталь­ность была очень высокой: у М. М. Ростовцева — 80%, Тренде-ленбурга — 64% и т. п.

Летальность от перитонита при различных сроках аппендэктомии

источник