Меню Рубрики

Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстного треугольника

Флегмонозное воспаление в подчелюстном треугольнике встречается более часто, чем в других околочелюстных пространствах. В соответствии с анатомо-топографическими особенностями этой области процесс протекает здесь или в виде аденофлегмоны, или как разлитое гнойное поражение клетчатки.

Топографическая анатомия. В центре подчелюстного треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомические границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками m. digastrici. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи.

Собственно подчелюстное ложе с заключенными в нем слюнной железой и лимфатическими узлами и сосудами (a. maxillaris externa, v. facialis anterior) ограничено снизу поверхностным листком собственной фасции шеи, идущей от тела и большого рожка подъязычной кости к краю нижней челюсти, а сверху — другим ее листком, составляющим одно целое с фасцией, одевающей челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцу (m. mylohyoideus m. hyoglossus). Слюнная железа отделена от лимфатических узлов собственной капсулой.

Через щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцы подчелюстной треугольник сообщается с подъязычной областью (с челюстно-язычцым желобком). В эту щель проникает проток подчелюстной слюнной железы, а иногда и часть самой подчелюстной слюнной железы. Спереди подчелюстное треугольное пространство прилегает к подподбородочной области. Сзади оно сообщается с окологлоточным пространством. По ходу a. maxillaris externa и v. facialis anterior подчелюстное треугольное пространство соединяется с каротидным пространством шеи. В окружности подчелюстной слюнной железы имеется значительное количество рыхлой соединительной ткани.

Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая.

В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный инфильтрат. Кожа в области треугольника вначале свободно собирается в складку, а затем становится все более и более напряженной, краснеет, делается пастозной. Вследствие значительного коллатерального отека опухают соседние области (рис. 128). Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II—III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена область челюстно-язычного желобка.

Со стороны полости рта при флегмоне подчелюстного треугольного пространства обычно отмечается лишь едва заметная отечность и гиперемия слизистой оболочки подъязычной области соответствующей стороны, иногда же эти явления выражены более резко, особенно когда исходным пунктом гнойного процесса в области подчелюстного треугольника является абсцесс челюстно-язычного желобка.

Для аденофлегмоны подчелюстного треугольника более характерно медленное развитие с постепенно нарастающими, а иногда даже затихающими болями, особенно под влиянием лечения. Тризм при аденофлегмонах обычно выражен слабо.

На высоте развития флегмоны общее состояние больного подавленное. Сон и аппетит нарушены. Температура держится в пределах 38—39°. По прошествии 3—5 дней над очагом скопления гноя обнаруживается флюктуация. При аденофлегмонах определить флюктуацию труднее. Самостоятельное вскрытие флегмоны затягивается на неопределенное время с риском прорыва в более глубокие области.

Флегмона может распространиться на дно полости рта, шею, в па-рафарингеальное пространство и осложниться тромбозом системы передней лицевой и внутренней яремной вены, привести к общему сепсису или закончиться гнойным медиастинитом со смертельным исходом.

В большинстве случаев флегмоны подчелюстного треугольника возникают в результате одонтогенной инфекции; сюда относится и затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости.

Часто флегмоны сопутствуют остеомиелиту нижней челюсти.

Ввиду того что подчелюстные лимфатические узлы являются регионарными, инфицирование их возможно не только из близко расположенных участков (зубы, пародонт), но и из отдаленных (нос, губы, язык, миндалины). В результате этого могут развиться аденофлегмоны.

Лечение. Хирургическое вмешательство при аденофлегмоне сводится к вскрытию ложа подчелюстной слюнной железы и лимфатических узлов подчелюстного треугольника. Производится разрез кожи и подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи, рассечение фасциального листка, вскрытие капсулы пораженной железы. Но такие последовательные, послойные разрезы возможны лишь в самых ранних, начальных стадиях флегмоны. Когда гнойный инфильтрат достигает подкожной мышцы шеи, путь хирургического вмешательства определяется очагом размягчения тканей и флюктуацией.

Кожный разрез проводят на 1—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis п. facialis). Длина разреза в среднем 4—6 см. При недостаточном опорожнении гноя обследуют пальцем прилегающие участки переднего и заднего полюсов подчелюстной слюнной железы.

При флегмоне, развивающейся в клетчаточном пространстве подчелюстного треугольника без гнойного поражения лимфатических узлов, направление и размеры разреза те же, что и при аденофлегмоне.

Изменившееся очертание подчелюстного треугольника вследствие отечности инфильтрированных тканей затрудняет правильный выбор места разреза. В таких случаях ориентиром для проведения разреза является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины m. sternocleidomastoideus с верхним краем щитовидного хряща.

Следует помнить о возможности ранения наружной челюстной артерии и передней лицевой вены; впрочем, из-за боязни повреждения их отказываться от радикального вмешательства не следует. Остановка возникшего кровотечения в сильно инфильтрированных тканях представляет некоторые затруднения, но это вполне преодолимо.

источник

Основные источники и пути проникновения инфекции в клетчатку поднижнечелюст-ного треугольника: очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, распространение воспалительного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородоч-ной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфоген-ным путём (рис. 8-11).

Рис. 8-11. Флегмона поднижнечелюстного клетчаточно-го пространства,а — схема локализации воспалительного инфильтрата в сагиттальной плоскости, 6 — схема локализации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости, в — схема распространения воспалительного процесса из периапикального очага в пространство поднижнечелюстного треугольника; 1 —челюстно-подъязыч-ная мышца, 2 — двубрюшная мышца, 3 — воспалительный инфильтрат. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)

646 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8

Наружным доступом в подчелюстной области проводят разрез длиной 6—7 см, отступив на 2 см от нижнечелюстного края (рис. 8-12). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и окутывающую её поверхностную фасцию шеи (fascia colli superflcialis) и собственную фасцию шеи (lamina superflcialis fasciae colli propriae). Используя зажим Билърота с сомкнутыми браншами, тупо отслаивают поднижнечелюс-тную железу от внутренней поверхности тела нижней челюсти и продвигаются по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы в глубь клетчаточного пространства поднижнечелюс-

Рис. 8-12. Вскрытие абсцессав поднижнечелюстном треугольнике,а — разрез при абсцессах в поднижнечелюстном треугольнике, б — вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треугольнике по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

тного треугольника, осуществляя его ревизию. I Гнойник вскрывают и дренируют.

Пути возможного дальнейшего распростра-1 нения инфекции при абсцессах и флегмонах! клетчаточного пространства поднижнечелю-Я стного треугольника: в подъязычную и под-1 подбородочную области, в позадичелюстную I ямку, в окологлоточное клетчаточное про-1 странство, в фасциальное влагалище сосуди-1 сто-нервного пучка медиального треугольни-1 ка шеи.

В случаях двусторонней поперечной локализации абсцесса проводят разрез кожи, под- I кожной клетчатки, фасции шеи в подподбо-1 родочной области (см. рис. 8-12, 8-13).

Околочелюстные абсцессы и флегмоны наи- I более часто локализуются в области подниж-1 нечелюстного треугольника. Основные источ- I ники инфицирования данной области — I нижние премоляры и моляры. Развитие вое- I палительного процесса начинается чаше всего I с поднижнечелюстной железы, реже — как 1 следствие перехода воспаления из соседних об- 1 ластей или остеомиелита нижней челюсти.

Распространение инфекции при флегмоне в области поднижнечелюстного треугольника 1 возможно в семи направлениях:

• в позадичелюстную область;

• в окологлоточное пространство и далее в зад-

Рис.8-13. Вскрытие идренирование поднижнечелюстного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

• в область подподбородочного треугольника и далее поднижнечелюстного треугольника противоположной стороны;

• в крыловидно-челюстное пространство;

• во влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи (сонное влагалище) и далее в переднее средостение.

При изолированном поражении области поднижнечелюстного треугольника применяют наружный доступ длиной 6—7 см вдоль края нижней челюсти, отступив 1,5—2 см книзу от него. Этим предупреждается повреждение краевой ветви нижней челюсти (г. marginalis mndibulae).

При этом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи (plaiysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи (fascia colli propria) и тупо пальцем проникают между краем нижней челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

При ретромандибулярной флегмоне разрез проводят по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы в верхней её трети.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи. Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи, тупо пальцем расслаивают клетчатку, вскрывают и дренируют гнойник.

ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ

Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости.

Техника. Больной лежит на спине. Голову поворачивают в противоположную сторону и, определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (рис. 8-14, а), хирург ставит указательный палец левой руки сразу над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчётливо не ощутит переднюю поверх-

Операции на органах шеи ♦ 647

ность шейной части позвоночника. Этот приём позволяет отвести кнутри сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Не ослабляя давления, у верхней фаланги указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок (рис. 8-14, б). Затем вкалывают иглу и медленно продвигают её по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% раствора новокаина в объёме 40—50 мл (рис. 8-14, в). Когда игла упрётся в позвоночник, давление пальцем прекращают. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов (п. phrenicus). Сняв шприц, исследуют иглу на наличие крови.

Показатели правильно произведённой блокады — гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара—Хорнера (сужение зрачка, сужение щели век и западение глазного яблока).

Рис. 8-14. Техника вагосимпатической новокаиновой блокады,а — место пункции на коже, б — схема расположения обезболивающего раствора, в — схема техники проведения блокады. (Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984; Кузин М.И. Местное обезболивание. — М., 1982.)

648«■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

источник

Флегмона подчелюстной области — это скопление гнойных веществ, поражающих жировую клетчатку в соответствующем месте. Патология довольно-таки быстро прогрессирует и распространяется на костную, мышечную ткань, а также сухожилия. Затронутые участки при этом горячие, покрасневшие, вызывают боль при надавливании.

От простого абсцесса флегмона подчелюстной области отличается специфической размытостью границ и затрагиванием прилегающих тканей.

С учетом того, как и по каким причинам развилось заболевание, оно бывает первичным и вторичным. Первый вариант болезни является самостоятельной патологией, которая появляется из-за попадания в организм патогенных микроорганизмов. Активизируются бактерии на фоне ослабленной иммунной системы. Вторичная форма болезни проявляется в результате распространения гноя по мягким тканям внутренних систем из-за абсцесса, лопнувшего фурункула и прочих скоплений.

Кроме того, флегмона подчелюстной области бывает острой и хронической. Первая форма заболевания характеризуется резким ухудшением самочувствия больного, повышением температуры тела вплоть до 40 градусов. Хроническая патология обладает вялотекущим характером без очевидных изменений. При этом поверхность воспаленного участка заметно синеет и уплотняется.

Код флегмоны подчелюстной области по МКБ-10 (международной классификации болезней) – К12.2. Патология также бывает глубокой и поверхностной. Первая форма характеризуется воспалением близлежащих тканей под слоями эпителия. При поверхностном заболевании поражаются мягкие органы, располагающиеся под мышцами.

К слову, эта патология может развиться не только в области челюсти, но и любой другой части тела.

Специалисты выделяют несколько видов флегмоны подчелюстной области:

  • Серозный. Это первоначальная стадия заболевания. В травмированных местах накопляется экссудат, а жировая ткань при этом инфильтруется. Клетчатка по своей структуре напоминает холодец. Рубеж между здоровыми и пораженными тканями не отчетлив.
  • Гнойный. Эта стадия отличается гистолизом — процессом расплавления тканей с формированием в дальнейшем гноя. При этом экссудат становится белесым, желтым или зеленоватым, мутным. Возникают свищи и язвочки. В случае распространения воспалительного процесса патология охватывает мышечную и костную ткань, которая впоследствии тоже травмируется.
  • Гнилостный. Эта форма сопровождается выработкой зловонных газов. Ткани становятся рыхлыми, похожими на темную полужидкую массу. Гнилостная флегмона обязательно сопровождается сильной интоксикацией.
  • Некротический. При этой форме возникают некротические очаги, которые впоследствии плавятся и отторгаются. В результате вместо них появляются раны. В случае благоприятного течения патологии воспаленное место отделяется и подвергается абсцессу, который запросто вскрывается.
  • Анаэробный. Это серозное заболевание с распространенными некротическими очагами. Эта форма отличается образованием пузырьков газа. Травмированные ткани становятся серыми, приобретают ужасный запах. При надавливании на травмированный участок можно услышать хруст, который возникает из-за газов.
Читайте также:  Абсцесс горла какие антибиотики принимать

Все стадии флегмоны подчелюстной области (код по МКБ-10 указан выше) имеют острое течение и зачастую обретают злокачественный характер.

Непосредственной предпосылкой к развитию патологии являются патогенные микроорганизмы. Просачиваясь сквозь рану, они проникают в лимфу и кровь, после чего распространяются по всему телу. Как правило, возбудителями флегмоны подчелюстной области становятся золотистые стафилококки и стрептококки. Однако причины могут крыться в активной деятельности других бактерий:

  • синегнойной палочки;
  • клостридии;
  • протея;
  • пептококка;
  • кишечной палочки;
  • пневмококка;
  • паратифозной либо дифтерийной палочки.

Обычно микроорганизмы попадают в клетчатку через открытые раны.

В некоторых случаях через биологические жидкости бактерии проникают в жировые ткани из уже имеющегося в организме инфекционного источника. Патогенный очаг может возникнуть на фоне ангины, фурункулеза, а также других болезней ротовой, носовой полости, гортани.

Вероятно распространение инфекции на близлежащие ткани из-за прорыва гнойного воспаления. Иногда флегмона подчелюстной области развивается после попадания в подкожную клетчатку разнообразных химических соединений, например, керосина либо скипидара.

Прогрессирование воспалительного явления обычно начинается с периаденита либо аденита, намного реже в качестве следствия перехода инфекции из ближайших тканей или остеомиелита нижней челюсти. Как правило, поднижнечелюстная флегмона является последствием одонтогенных инфекций фронтальных зубов.

Другими словами, различные осложнения стоматологических недугов вполне способны привести к развитию этого заболевания. Именно одонтогенная флегмона подчелюстной области считается самой распространенной разновидностью заболевания с определенной локацией.

Чаще всего ее появление бывает связано с затруднением при прорезывании зубов мудрости или является следствием осложненного течения периостита, лимфаденита и остеомиелита. Однако этим список причин флегмоны подчелюстной области не ограничивается. Существует ряд дополнительных факторов.

Риск заболевания флегмоной значительно повышается, если человек страдает от таких болезней:

  • туберкулез:
  • сахарный диабет;
  • иммунодефицит;
  • проблемы с кровью, например, тромбоцитопения или анемия;
  • зависимость от спиртных напитков либо наркотических веществ.

Симптомы флегмоны подчелюстной области:

  • повышение температуры тела до 39-40 градусов;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • заметная вялость, пониженная работоспособность;
  • мигрени;
  • нарушения сердечного ритма;
  • сильная жажда;
  • интоксикация;
  • уменьшение количества мочи при опорожнениях мочевого пузыря.

Поднижнечелюстной треугольник утрачивает свои черты, возникает болезненная припухлость. Патологический участок заметно краснеет и отекает. Лимфоузлы, находящиеся возле пораженного места, значительно увеличиваются. В случае односторонней патологии обычно это касается только одного бока. Например, у пациента с одонтогенной флегмоной подчелюстной области слева, как правило, увеличивается лимфоузел только с этой стороны. Травмированная область тактильно кажется горячей, эпителий на ней лоснится. Болевой синдром проявляется при движении.

По мере прогрессирования патологического состояния возникает гиперемия, напряжение постоянно нарастает, кожа перестает собираться в складку. Пальпация становится с каждым разом болезненнее. Проявляется коллатеральный отек. Пациенту больно открывать рот, челюсти при этом могут сводиться по-разному. В некоторых случаях глотание также сопровождается болью. Из ротовой полости доносится ужасный запах, наблюдается избыточная выработка слюны. Лицо может перекоситься, ткани обретают отечность в зоне шеи и подбородка. Общее самочувствие пациента обусловливается вирулентностью инфекции.

Поверхностная патология обнаруживается с легкостью. Квалифицированный специалист запросто узнает эту болезнь при зрительном осмотре. А вот глубокие формы флегмоны подчелюстной области требуют дополнительных исследований:

  • рентгенографии;
  • пункции травмированной зоны;
  • ультразвукового обследования;
  • магнитно-резонансной либо компьютерной томографии.

Прогрессируя и распространяясь по всему организму, патогенные бактерии способны стать причиной других заболеваний:

  • рожи;
  • гнойного менингита;
  • тромбофлебита;
  • заражения крови;
  • лимфаденита.

Если патологический процесс охватывает близледащие ткани, травмируются легкие, суставы, появляется остиомиелит.

Наиболее опасным последствием болезни считается гнойный артериит. При этом заболевании поражаются стенки сосудов, вследствие чего открывается обширное кровотечение.

Это заболевание грозит инфицированному человеку летальным исходом, поэтому терапия осуществляется исключительно в стационарных условиях. На начальных стадиях патологии пациент может обойтись без хирургического вмешательства. Больному с подтвержденным диагнозом «флегмона подчелюстной области» назначают:

  • УВЧ;
  • прогревающие манипуляции с использованием инфракрасного излучения, компрессов и грелок;
  • специальные компрессы с ртутной мазью, но вместе с УВЧ этот метод применять нельзя.

Если на воспаленном участке уже сформировался инфильтрат, то операция необходима, в особенности на гнойной стадии патологии. Вмешательство осуществляется под общей анестезией. Врач проделывает большой надрез, охватывающий глубокие и поверхностные слои эпителия.

После устранения гноя оставшаяся рана обрабатывается водой и дезинфекторами. Дренаж производится посредством трубок, резиновых выпускников и полутрубок. После хирургического вмешательства пациенты чувствуют себя намного лучше.

После проведенных манипуляций на рану накладывается компресс с мазью «Левомеколь» и гипертоническим раствором.

Больным стоит иметь в виду, что использовать повязки с добавлением тетрациклиновой мази или линимента по Вишневскому сразу после операции ни в коем случае нельзя. Ведь эти препараты мешают необходимому оттоку гноя. Для ускорения процесса отторжения поврежденных клеток можно воспользоваться некролитическими медикаментами типа «Террилитина» или «Трипсина».

После удаления содержимого воспаленного места применяются лечебные повязки из марли.

Для более быстрого заживления можно взять мазь «Троксевазин» или метилурациловую. Для улучшения местного иммунитета отлично подойдут жирные мази: стрептоцидовая, синтомициновая, неомициновая. Для предотвращения повторного инфицирования можно использовать медикаменты на водной основе: деоксидиновую мазь либо «Левосин».

Для облегчения общего состояния больного могут применяться и другие терапевтические процедуры:

  • Для ускорения процесса рубцевания тканей используется масло облепихи либо шиповника, а также «Троксевазин».
  • В том случае, когда раны слишком глубокие либо долгое время не затягиваются, осуществляется дермопластика.
  • При острой флегмоне больному обязательно выписываются антибиотики, самыми эффективными среди которых в такой ситуации считаются «Эритромицин», «Гентамицин», «Цефуроксим». Эти медикаменты пациент должен употреблять до тех пор, пока воспаление полностью не исчезнет.
  • На анаэробной стадии больному вводится противогангренозная сыворотка.
  • Для нейтрализации токсинов и стабилизации кислотно-щелочного баланса крови используется раствор хлористого кальция. Это вещество применяют также для тонизирования сосудов.
  • Для активизации функционирования сердечных мышц внутривенно вводится раствор глюкозы.
  • Для поддержания иммунитета пациенту выписываются витаминные комплексы наподобие «Алфавита» и «Витрума».

Для предупреждения развития столь неприятного недуга, как флегмона подчелюстной области, необходимо:

  • Обрабатывать все открытые раны антисептиками.
  • В случае возникновения первых признаков патологии следует немедленно обратиться к дерматологу.

источник

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

Читайте также:  Хронический абсцесс у собаки

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

источник

Флегмона поднижнечелюстной области — причины развития патологии, клиническая картина, принципы и способы лечения

Флегмона поднижнечелюстной области — это разлитое гнойно-воспалительное поражение подкожной клетчатки и мышц в зоне нижней челюсти. Это заболевание характеризуется интенсивным распространением патологического процесса, который с самого начала имеет диффузное течение.

В стоматологической практике принято различать несколько видов флегмон. Это могут быть одонтологические, аденофлегмона и остеофлегмона. По статистике соотношение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области составляет 4:1.

Подчелюстная флегмона развивается в результате распространения инфекции из таких источников:

  • одонтогенный -гангренозные корни и зубы;
  • интооссальный, при гнойном поражении костных тканей в виде остеомиелитов, кист и периоститов челюсти;
  • гингивальный, который предусматривает наличие в ротовой полости разлитого воспаления десен и пародонта;
  • мукостоматогенный — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки десен и языка;
  • тонзиллярно-глоточный, который включает распространение патологических микроорганизмов из горла и глотки.

Такое строгое разделение этиологических факторов необходимо для проведения тщательной диагностики и комплексной терапии гнойного заболевания.

Непосредственными возбудителями воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области считаются кокки (стафилококк и стрептококк), которые соединяются с кишечной палочкой. Очень часто одонтогенная флегмона подчелюстной области провоцируется золотистым стафилококком.

Околочелюстные гнойные патологии, преимущественно, наблюдаются у пациентов в возрасте 20-30 лет. Специалисты это связывают с высокой интенсивностью кариозного процесса и щатрудненного прорезывания зубов мудрости.

В организме человека существует динамическое равновесие между полезными и патологическими микроорганизмами ротовой полости. Активация болезнетворной микрофлоры и развитие гнойно-воспалительного процесса происходит при снижении уровня местного и общего иммунитета.

Дальнейшее распространение инфекции с первичного очага происходит следующими путями:

  1. Контактный способ. До недавнего времени врачи считали поэтапное воспаление мягких и твердых тканей полости рта ключевым механизмом образования околочелюстных абсцессов и флегмон. Но на практике разлитое нагноение мышечных пространств развивается в течение считанных часов, а для контактного способа распространения необходимо 2-4 суток.
  2. Геметогенный и лимфогенный. Современные медицинские исследования показали, что большинство флегмон и абсцессов являются следствием распространения болезнетворных микроорганизмов по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Поднижнечелюстная флегмона локализуется в следующих границах:

Границы Ткани лица
внешняя внутренняя часть кости нижней челюсти
Передняя и задняя двубрюшная мышца
верхняя глубокая фасция шеи
нижняя поверхностный листок шейной фасции

Разлитое нагноение поднижнечелюстного участка проявляется такими симптомами:

  • отек мягких тканей околочелюстного участка;
  • периодические приступы боли в зоне припухлости, которые усиливаются во время приёма пищи или разговора.
  • образование ограниченного участка гиперемии кожного покрова;
  • наличие болезненного инфильтрата в подкожном слое;
  • ограниченное открывание рта;
  • прогрессирующее распространение гнойного процесса на соседние участку челюсто-лицевой области;
  • Воспалитеьное поражение слизистой оболочки дна ротовой полости.

Общие признаки разлитого гнойного поражения околочелюстных тканей включают следующие симптомы:

  • вялость, апатия, заторможенность, а некоторые пациенты становятся раздражительными;
  • общее недомогание, потеря аппетита и быстрая утомляемость;
  • увеличение показателей температуры тела до 38-39°С;
  • периодическая головная боль и нарушение сна;

В некоторых случаях у пациентов развивается аденофлегмона поднижнечелюстной области, которая представляет собой обширное нагноение лимфатических узлов. Причина заболевания кроется в одонтогенном распространении кокковой инфекции из воспалительного очага в ротовой полости.

Патологические микроорганизмы проникают в региональные лимфоузлы с током лимфы. Дальнейшая клиническая картина данной патологии идентична течению околочелюстной флегмоне.

Установление окончательного диагноза требует проведения следующих мероприятий:

  1. Сбор анамнеза болезни. Во время первичного стоматологического обследования специалист выясняет характер жалоб больного и выраженность основных симптомов заболевания. Таким образом, заполняется история болезни «флегмона подчелюстной области», где врач указывает субъективные жалобы пациента и порядок развития патологии.
  2. Визуальный осмотр и пальпация зоны нагноения. При этом хирург-стоматолог оценивает только видимые симптомы флегмоны.
  3. Инструментальный осмотр ротовой полости. Во время такого исследования врачи пытаются установить первичную причину развития разлитого гнойного воспаления.
  4. Рентгенологическое обследование повреждённого участка тела. Рентгенологический снимок, как правило, необходим для установления причины одонтологической флегмоны;
  5. Ультразвуковое исследование, которое проводится по определенным показаниям.
  6. Общий и развёрнутый анализ крови. Флегмона, преимущественно, сопровождается увеличением количества лейкоцитов и увеличением СОЭ.

Лечение флегмоны подчелюстной области направлено на скорейшую ликвидацию первичного инфекционного источника и восстановление функции тканей челюстно-лицевого отдела.

Патогенетическая терапия основывается на таких принципах:

  • прямое действие на возбудителя;
  • применение общеукрепляющих средств, которые повышают уровень иммунитета;
  • динамическая коррекция функция органов ротовой полости.

Больные с гнойно-некротическим поражением околочелюстных тканей требуют незамедлительной госпитализации в хирургический стационар, где врачи проведут ему радикальное вскрытие флегмоны.

Снижение активности патологического процесса достигается посредством дренирования гнойника и удалением причинного зуба. Через специальную дренажную трубку из флегмоны выделяется гной с частью болезнетворных бактерий и продуктов их распада. Чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз болезни.

Инструкция оказания хирургической помощи в стоматологической клинике требует осуществления следующей последовательности мероприятий:

  1. Обезболивание. Для осуществления хирургической операции по вскрытию абсцессов и флегмон лица целесообразным будет применить наркоз. Общее обезболивание, как правило, проводит врач-анестезиолог. В стоматологической практике, преимущественно, применяют поверхностный наркоз с эффекто быстрого пробуждения. Для вскрытия флегмон данный вид анестезии должен обеспечивать свободный доступ специалиста к операционному полю и сохранять полную проходимость верхних дыхательных путей. Всем этим требованиям соответствует инъкционный наркоз.
  2. Оперативное рассечение кожного покрова и подкожной клетчатки. Перед выполнением разреза хирург намечает линию рассечения и обрабатывает данный участок антисептическим раствором.
  3. Вскрытие гнойника и дренирование раны. После рассечения кожи хирур-стоматолог тупым инструментом вскрывает полость флегмоны и выпускает её содержимое. Затем врач промывает операционное поле антисептиком и устанавливает дренаж. В таких случаях дренажными средствами могут быть полиэтилеовые выпускники, резиновые или хлопчатобумажные полоски. Лучшее выделение гнойных масс при этом обеспечивает внешняя антисептическая повязка.

После радикального вмешательства на флегмону и установления дренажа стоматолог даёт пациенту следующие рекомендации:

  • больной должен соблюдать щадящую диету: исключить употребление твердой и жесткой пищи, но при этом принимать достаточное количество белков, витаминов и микроэлементов;
  • придерживаться режима умеренной физической нагрузки;
  • не прикладывать к операционному пою сухое тепло.
  • ежедневно посещать врача-стоматолога для смены антисептической повязки и промывания раны.

Консервативное лечение флегмон подижнечелюстной области включает следующие положения:

  1. Антибактериальная терапия. При поступлении человека в челюстно-лицевое отделение ему предписывают приём антибиотиков широкого спектра действия. Во время хирургической операции у пациента врач осуществляет забор бактериальной флоры из гнойника для бактериологического анализа и подбора оптимального вида антибиотика. Это позволяет через несколько дней откорректировать антибиотикотерапию. В современных стоматологических центрах часто приём антибактериальных препаратов сочетают с сульфаниламидами и анальгетиками (болеутоляющими средствами).
  2. Гипосенсебилизирующая терапия. При остров гнойном воспалении часто бурная местная реакция мягких тканей сочетается с прогрессирующим ухудшением общего самочувствия пациента. Для снижения активности воспалительного процесса врачи прибегают к применению антигистаминных препаратов (диазолин, тавегил, супрастин), пиразолона, кальцийсодержащих средств и производных салициловой кислоты.
  3. Медикаментозные препараты по разжижению и улучшению свойств крови. Это способствует скорейшему выведению токсических продуктов из организма больного.
  4. Стимуляция защитных свойств организма. Для повышения специфического и неспецифического иммунитета у пациентов с гнойными воспаления врачи применяют адаптогены (инъекции расвора дибазола в течение 5-10 дней).
  5. Протеолитические ферменты. Местное очищение раневой поверхности от некротических масс осуществляется протеолитическими ферментами.
  6. Физиотерапия и лечебная гимнастика. Эти методики дополнительной терапии используются исключительно в период реабилитации больного, когда у него отсутствуют признаки гнойного поражения и гипертермии.

Цена хирургического и консервативного лечения флегмоны поднижнечелюстной области зависит от распространённости патологического процесса, уровня стоматологической клиники и квалификации хирурга.

Прогноз абсцессов и флегмон челюстно-лицевого отдела, как правило, благоприятный. Позитивные результаты терапии наблюдаются при своевременном обращении пациента за стоматологической помощью.

Это позволяет своевременно вскрыть гнойник и избежать нежелательного распространения гноя в грудную полости и более глубокие зоны шеи. Только комплексное лечение флегмоны обеспечивает полное выздоровление больного.

источник

Этиология.В результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних пре- и моляров, реже — из крыловидно-нижн/ч пространства, подъязычной области, в т.ч. челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение л/у подн/ч треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.

Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи;

Задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи;

Наружная — внутренняя поверхность тела н/ч;

Передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В подн/ч треугольнике расположены подн/ч слюнная железа, л/у, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно пространство, в котором расположена слюнная железа.

Размер области имеет разную форму. При высокой и широкой н/ч клетчатка имеет наибольшую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располагаются три сагиттальные щели: срединная, медиаль-ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным пространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие кн/ч, имеют значение сообщения между подн/ч треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится подн/ч проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подьязычной области проникают в подн/ч треугольник. Задние отделы области сообщаются скрыловидно-н/ч и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

При абсцессепациенты жалуются на самопроизвольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе подн/ч треугольника, кпереди или кзади от подн/ч слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до красного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе подн/ч треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

Флегмоныподн/ч треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2 — 3 сут от начала заболевания, распространяется на весь подн/ч треугольник и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет, В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открыва-ние рта чаще не ограничено. При распространении процесса в подн/ч треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла н/ч (воспалительная контрактура I степени). В случаях распространения заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях — подъязычной области и крыловидно-н/ч пространстве — значительно ограничивается опускание н/ч и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне подн/ч треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию СО подъязычной складки с соответствующей стороны.

Лечение. Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в подн/ч треугольнике, ниже края н/ч и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5 — 7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. В случае расслаивания тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны.

Читайте также:  Ультразвуковой метод дренирования абсцесса

Осложнения. Флегмона может осложняться распространением инфекции в крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Дата добавления: 2016-07-29 ; просмотров: 880 | Нарушение авторских прав

источник

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Рис. 76. Послойная структура поднижнечелюстной области (схема фронтального сечения), 1 — кожа, 2 — подкожно-жировая клетчатка, 3 — fascia colli superficialis, 4 — m. platysma, 5 — lamina superficialis fasciae colli propriae, 6 — glandule submandibularis, 7 — lamina profunda fasciae colli propriae, 8 — m. Mylohyoideus

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis).

Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова.

Рис. 77. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: А — в подкожно-жировой клетчатке, Б — под подкожной мышцей шеи (m. platysта), В — в собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, Г — одновременно в собственно поднижнечелюстном и подмышечном клетчаточных пространствах

Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Рис. 78. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из поднижнечелюстной области: А — схема фронтального сечения на уровне V-VI зубов, Б — схема фронтального сечения на уровне ветви челюсти

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис.79,Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

источник

Подподбородочное клетчаточное пространство расположено под диафрагмой рта (челюстно-подъязычной мышцей) и ограничено сверху собственной, снизу поверхностной фасциями шеи, спереди нижней челюстью, сзади подъязычной костью, с боков передними брюшками двубрюшной мышцы. В клетчатке расположены подподбородочные лимфатические узлы.

Воспалительный процесс в основном начинается с лимфаденита. Источником инфицирования служат нижние резцы и клыки, реже воспаление распространяется по протяжению из подъязычного и поднижнечелюстного пространств. Соответственно в эти области возможно распространение инфекции из подподбородочного пространства.

Боль локализована в подподбородочной области, усиливается при жевании, глотании. Общие признаки воспаления: повышение температуры тела, проявления интоксикации выражены нерезко. При осмотре определяют некоторую припухлость в подподбородочной области, сглаженность кожных складок, иногда гиперемию кожи.

При пальпации выявляют болезненный инфильтрат между подъязычной костью и нижней челюстью. Кожа над инфильтратом (если в воспалительный процесс не вовлечена подкожная клетчатка) не изменена и легко смещается. Подобные проявления могут быть и при остром подподбородочном лимфадените.

Ограниченность инфильтрата более свойственна лимфадениту, а отсутствие отрицательной динамики процесса или обратное развитие под влиянием антибиотикотерапии говорит в пользу острого лимфаденита. Абсцедирование лимфаденита, формирование аденофлегмоны позволяет определить УЗИ. Оно показывает жидкостное образование, деструкцию лимфатического узла. В сомнительных случаях выполняют пункцию, получение гноя указывает на абсцесс, флегмону.

Для вскрытия подподбородочной флегмоны разрез длиной 3-4 см производят по средней линии, отступя на 1—1,5 см от края нижней челюсти. По ходу разреза рассекают поверхностный листок фасции и тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима, направляя его к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной удаляют, в образовавшуюся полость вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

Чаще всего это аденофлегмона, источником поражения лимфатических узлов служат заболевания зубов. Возможно распространение воспаления на субмандибулярную клетчатку при периостите, остеомиелите нижней челюсти. Не исключается распространение гнойного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородочной областей, из крыловидно-челюстного пространства. Аденофлегмона становится следствием острого подчелюстного лимфаденита.

Болезнь проявляется болями в подчелюстной области на фоне лихорадки и интоксикации, ей часто предшествуют заболевания задненижних коренных зубов, пародонтит, периостит. Боль усиливается при движении челюсти, попытке открыть и закрыть рот. При осмотре определяют инфильтрат под горизонтальной ветвью нижней челюсти ближе кзади, припухлость мягких тканей, иногда гиперемию кожи. Инфильтрат располагается под челюстью и кнутри от ее нижнего края, ближе к углу.

При флегмоне в подкожной клетчатке инфильтрат большой, кожа над ним гиперемирована. При воспалительном процессе под собственной фасцией (ложе подчелюстной слюнной железы), т.е. при аденофлегмоне, припухлость может отсутствовать, глубокая пальпация болезненна. Инфильтрат может быть нечетким. Бимануальная пальпация позволяет определить размеры и локализацию инфильтрата, исключить вовлечение в воспалительный процесс подъязычного пространства.

При локализации абсцесса под собственной фасцией шеи воспалительный процесс может распространиться в подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное клетчаточное пространство и далее в заднее средостение. Распространение инфекции возможно через позадичелюстную ямку в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.

Поднижнечелюстную флегмону вскрывают из разреза длиной 5— 6 см, производимого на 2 см кнутри и параллельно нижней челюсти. Кожу вместе с клетчаткой и поверхностной фасцией отслаивают кверху до края нижней челюсти. По зонду рассекают подкожную мышцу. При этом можно вскрыть поверхностный гнойник, расположенный под поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают и далее проникают сомкнутым кровоостанавливающим зажимом в собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Гнойник вскрывают, гной удаляют, полость дренируют.

При гнойно-некротической флегмоне после рассечения собственной фасции выделяют и перевязывают лицевую артерию и вену, подчелюстную слюнную железу отводят книзу, удаляют некротизированную клетчатку, выполняют ревизию поднижнечелюстного пространства на предмет возможных затеков.

Абсцесс субмандибулярного пространства можно вскрывать из разреза у угла нижней челюсти.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку у угла челюсти и зажимом Бильрота с сомкнутыми браншами, продвигая его по заднему краю т. mylohyoideus к абсцессу, тупо проникают в его полость. Разводя бранши, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика и дренируют.

При распространении флегмоны в подподбородочную область выполняют контрапертуру под подбородком и проводят сквозной дренаж.

источник