Местная анестезия при абсцессе

Обезболивание при вскрытии флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области

Обезболивание при оперативных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области представляет большие трудности как для стоматолога, так и анестезиолога. До настоящего времени не решен вопрос о выборе вида анестезии, остаются малоизученными физиологические сдвиги, сопровождающие острый воспалительный процесс и влияющие как на качество проводимой анестезии, так и непосредственно на результат лечения.

Мы считаем необходимым отметить одну закономерность: чем менее выражен воспалительный процесс, тем больше вариантов анестезии и ее адекватность, и наоборот, более распространенный процесс ограничивает выбор методов анестезии. К сожалению, клиницисты Не могут еще в полной мере воспользоваться указанной возможностью математического моделирования.

При проведении местной анестезии в обычных условиях из растворимых солей анестетиков образуются неионизированные свободные основания, которые адсорбируются нервной тканью за счет хорошей липоидотропности. При наличии воспалительного процесса недостаточный обезболивающий эффект местного анестетика связан в первую очередь с изменениями кислотности среды (местный ацидоз с pH 5,0—6,0) и быстрым разрушением оснований анестетиков, а также наличием извращенного действия местных анестетиков в результате изменений возбудимости и проводимости нервных стволов.

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области местная анестезия неэффективна более чем в половине случаев; неумелое же применение общей анестезии чревато серьезными осложнениями, вплоть до летальных исходов.

В. Ф. Войно-Ясенецкий писал о первых наркозах в гнойной хирургии: «По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего врача с ведением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии благодаря этим волнениям, благодаря опасным осложнениям наркоза».

Данное высказывание, на наш взгляд, достаточно точно объясняет причину господства местной анестезии в гнойной хирургической стоматологии. Хирурги-стоматологи заведомо шли на неадекватное обезболивание, опасаясь смертельных осложнений наркоза. По-видимому, это было оправдано. Ни техническая оснащенность, ни общие анестетики, которыми располагали в то время (эфир, хлороформ, хлорэтил, бромэтил, закись азота, циклопропан и т. д.), не позволяли прогнозировать благоприятный исход анестезии.

Не оправдалась надежда на возможность широкого использования барбитурового (тиопентал и гексенал) наркоза. Отсутствие анальгезического эффекта, повышение ваго-вагального рефлекса и предрасположенность к ларинго- и бронхоспазмам, увеличивающиеся на фоне воспалительного процесса челюстно-лицевой области, способствовали развитию большого количества осложнений Г. А. Рябов сообщает, что уже в 60-х годах в Англии было официально прекращено применение тиопентала и гексенала в качестве анестетиков для мононаркоза при стоматологических вмешательствах.

В чем же специфика течения острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, препятствующая проведению адекватной анестезии? В первую очередь она обусловлена локализацией патологического процесса в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Наличие широкой сосудистой сети и нервных сплетений в челюстно-лицевой области способствует возникновению при остром воспалении значительной отечности мягких тканей, слизистой и подслизистой оболочек полости рта, носо- и ротоглотки, вызывает увеличение слюноотделения (несмотря на гипертермическую реакцию!), повышает наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Острый воспалительный процесс, как правило, приводит к развитию контрактуры жевательных мышц и, как следствие этого, ограничению открывания рта.

Перечисленные выше факторы предрасполагают к возникновению нарушений проходимости верхних дыхательных путей вплоть до развития дыхательной недостаточности еще в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, особенно в полости рта и глотке, опасно возможностью затекания крови и гноя в верхние дыхательные пути, что может привести к развитию ларингоспазма, механической обтурации дыхательных путей. Ограничение открывания рта, сужение ротоглотки, увеличение объема и дистальное смещение языка, ухудшение его подвижности, скопление большого количества густой слизи на корне языка и в нижних отделах ротоглотки и т. д. в значительной степени затрудняют поддержание проходимости верхних дыхательных путей во время операции и анестезии.

Помимо «локальной» симптоматики, определенную роль играют явления, характерные для большинства воспалительных заболеваний. Мы имеем в виду интоксикацию и ее влияние на системное и органное функционирование, гипертермию, длительное голодание, ограничивающее поступление в организм электролитов, белков, жиров, и другие факторы.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при остром воспалительном заболевании челюстно-лицевой области, в частности при флегмонах, наблюдается ряд сдвигов в органах и системах больного: инфекционно-токсическое поражение почек; изменения функциональных проб печени и белкового обмена, появление C-реактивного белка; нарушения свертывающей системы крови, ферментного состава крови, кислотно-щелочного состояния; изменение отдельных параметров состояния, характеризующего окислительно-восстановительные процессы и т. д.

Однако органные и системные нарушения не являются ведущими, определяющими тактику кратковременного оперативного вмешательства и анестезии. Ценность этих данных возрастает в первую очередь при разработке тактики пред- и послеоперационного ведения больного.

Не вдаваясь в подробности ведения указанных этапов лечения, мы считаем необходимым отметить те моменты, которые касаются тактики врача-стоматолога.

Проведенные нами исследования показывают, что при развитии острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области в значительной мере сохраняется способность к регулированию жизнедеятельности всех органов и систем. Это свидетельствует о том, что соматически здоровый организм может в течение определенного времени сохранять достаточную компенсацию.

При отсутствии соматической патологии, при условии кратковременности периода гипертермии и периода голодания, предоперационное вмешательство во внутреннюю среду организма, как правило, не требуется. В том случае, если период гипертермии был длительным и поступление питательных веществ в организм ограничено, необходима предварительная подготовка путем введения растворов электролитов, белков, глюкозы.

Исходная соматическая патология, которая может перейти в декомпенсированную форму в условиях развития острого воспалительного процесса, требует проведения экстренных лечебных мероприятий по общепринятым методикам интенсивной терапии. Данное условие особенно важно при лечении больных с тяжелыми формами острых воспалительных процессов, когда адекватная (в первую очередь соматическая!) предоперационная подготовка, носящая определенный характер экстренности, является залогом не только успешного оперативного вмешательства и анестезии, но и последующего лечения.

Авторы раздела придерживаются мнения о том, что общая анестезия при вскрытии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области не только предпочтительнее местной анестезии, но и абсолютно показана. Причем это касается практически всех форм острых воспалительных процессов указанной области.

Общее обезболивание должно обеспечивать следующие условия: кратковременность анестезии с быстрым периодом введения и выведения; хороший анальгезирующий эффект; расслабление жевательной мускулатуры; кратковременное (на период анестезии) подавление глоточных и гортанных рефлексов; отсутствие депрессии дыхания. Последнее обстоятельство особенно важно, учитывая необходимость сохранения самостоятельного дыхания, так как проведение искусственной вентиляции легких у больных с разлитыми формами флегмон челюстно-лицевой области хотя и возможно, но представляет весьма трудную задачу в силу приведенных выше причин.

Опыт нашей работы свидетельствует о целесообразности применения следующих методик общей анестезии.

1. Внутривенная общая анестезия:

а) моноанестезия сомбревином;

б) анестезия сомбревином в комбинации с седуксеном;

в) анестезия сомбревином в комбинации с оксибутиратом натрия (ГОМК);

г) анестезия сомбревином в комбинации с кетамином.

источник

Что такое абсцесс? Это заполненная гноем полость, которая расположена в мышцах или подкожной жировой клетчатке. Вызывают такое патологическое состояние патогенные вирусы или бактерии. В результате скопления большого количества гноя область поражения начинает увеличиваться, и возникает риск прорыва абсцесса с выходом гноя в находящуюся рядом здоровую клетчатку. Это приводит к развитию обширного воспаления, называемого флегмоной.

Кроме этого, запущенный абсцесс провоцирует неврит, что способствует возникновению остеомиелита. Лечится ли эта патология консервативным путем, как происходит вскрытие абсцесса? Рассмотрим это более подробно.

Гнойное заболевание возникает в результате попадания в ослабленный или поврежденный орган патогенной инфекции, которая начинает быстро размножаться. Организм в это время активно борется с воспалением и ограничивает воспаленное место. В результате этого возникает гнойная капсула.

Инфекция проникает в мягкие ткани в результате нарушения кожного покрова, которое случается из-за травм, порезов, ранений, отморожений, ожогов, открытых переломов. Возникновению абсцесса способствуют следующие возбудители:

Абсцесс может возникать из-за того, что под кожу вместе с лекарственным препаратом было введено инфицированное содержимое или произошло вливание медикаментов, которые предназначены только для внутримышечных инъекций. Это приводит к развитию асептического некроза клетчатки и гнойного воспаления мягких тканей.

Иногда абсцесс может возникнуть в результате предшествующих заболеваний: фарингита, ангины, пневмонии, остеомиелита, вросшего ногтя.

Что может произойти после того, как возникла эта гнойная полость? Исход такого недуга бывает следующим:

• прорыв наружу или внутрь (в брюшную или суставную полость);
• прорыв в органы (кишку, желудок, мочевой пузырь или бронхи).

Как только абсцесс прорвется, происходит уменьшение размера гнойной капсулы, после чего язва начинает рубцеваться. Но если гной вышел не полностью, то воспаление часто возникает повторно или может стать хроническим. Поэтому абсцесс необходимо вскрывать, чтобы удалить скопившийся гной.

Вскрытие абсцесса необходимо осуществлять как можно быстрее, если ему уже больше четырех дней и головка капсулы уже созрела. Осуществляется такой процесс следующим образом: сначала область воспаления обрабатывают антисептическим раствором и обезболивают лидокаином. С помощью скальпеля врач производит разрез ткани (не больше 2 см) в участке гнойной головки или в месте наибольшего воспаления.

С помощью шприца Гартмана разрез расширяют до 4-5 см и при этом осуществляют разрыв связующих перемычек абсцесса. Начинают удалять гной электрическим отсосом, после чего пальцем обследуют полость, чтобы удалить остатки тканей и перемычек. Полость промывают антисептиком и осуществляют дренаж, введя в нее резиновую трубку, что обеспечивает отток гнойного экссудата.

Лечение после вскрытия абсцесса осуществляется с помощью антибиотиков. В основном врач назначает препараты пенициллинового ряда («Амоксициллин», «Цефалексин»), которые следует принимать 4 раза в день по 200 или 500 мг. Курс лечения длится 10 дней. Если на пенициллин у пациента аллергия, то назначают макролиды («Эритромицин», «Кларитромицин»).

Антибиотики для наружного применения – это мази «Мафедин», «Левомеколь», «Левосин» и другие, преимущество которых заключается в том, что их действие распространяется только на область поражения, и они не всасываются в кровь.

Кроме того, рана после вскрытия абсцесса требует обработки. Чтобы ее края не слипались до тех пор, пока не произошла грануляция полости из глубины, в прооперированных тканях оставляют тампон с мазью Вишневского или вазелиновым маслом. Менять его следует каждые 2-3 дня при перевязках. По мере развития грануляции осуществляют удаление тампона из глубины. Производят прижигание излишков грануляции, при этом стараясь не задеть эпителий, растущий по краям раны. При медленном зарастании раны показано наложение шва.

Рассмотрим, как происходит вскрытие абсцесса бартолиновой железы и в области глотки.

Эта железа считается самой крупной из тех, которые располагаются в преддверии влагалища. Воспаляется она довольно редко, и если произошло образование гнойной капсулы, то ее необходимо вскрывать. Как проводится эта процедура?

Вскрытие абсцесса бартолиновой железы начинается с того, что врач делает аккуратные надрезы, вскрывая гнойную полость, и выпускает скопившуюся жидкость. Затем проводится промывка железы раствором перекиси водорода (3 %). В полость вставляют специальную трубку (дренаж), которая необходима для выведения остатков гноя. Удаляют ее через 5 или 6 дней. Лечение проводится с помощью антибиотиков и аппликаций с мазями.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса считается основным методом лечения заболеваний гнойного характера в области глотки. Такая операция считается несложной и редко вызывает осложнения. Проводится она под местным обезболиванием (раствор кокаина 5 % и дикаина 2 %). Разрез выполняется в области наибольшего выпячивания стенки глотки и его глубина не должна быть больше 1,5 см, иначе можно повредить расположенные рядом пучки нервов и сосудов. Выпустив гной, врач тупым инструментом проникает в полость, чтобы разрушить внутри нее перегородки.

После того, как было произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса, полость заполняют дезинфицирующим раствором. После ее ушивания обычно никаких мер по остановке кровотечения не предпринимают. Послеоперационное лечение подразумевает прием антибиотиков.

Таким образом, вскрытие абсцесса является обязательной процедурой, так как, если не лечить его, это может привести к различным осложнениям. Самостоятельно вскрывать его категорически запрещено, иначе это может способствовать распространению инфекции на органы и ткани, расположенные рядом.

источник

Анестезия при воспалительных процессах производится с учетом состояния тканей в зоне патологического очага. Оценивается степень вовлечения в процесс отечных тканей, окружающих абсцесс или флегмону.

Анестезию при остром гнойном периостите зубного происхождения производят путем инфильтрации отекших тканей вокруг гнойного очага анестезирующим раствором. Если считать гнойный очаг фокусом, то инфильтрацию анестезирующим раствором проводят перифокально, а не интра-фокально и, главное, — не трансфокально.

Местное обезболивание производится следующим образом: непосредственно перед анестезией ткани пораженной области обрабатывают 10% раствором гипероля. Полностью удаляется налет и зубной камень. Для анестезии пользуются тонкой иглой, в результате вкол менее болезнен, опасность инфицирования меньшая. Опорожнение шприца производится медленно, иначе анестезия будет болезненна. Нервные волокна в области воспаления тоже вовлекаются в воспалительный процесс, их чувствительность к боли повышена.

Это обстоятельство требует введения удвоенного количества анестезирующего раствора по сравнению с невоспаленной областью. Из-за гиперемии, сопровождающей воспаление, достичь продолжительного спазма сосудов нельзя, значит, введенный обезболивающий раствор быстро всасывается.
Это обстоятельство также указывает на необходимость введения большего количества анестезирующего раствора.

Многолетний опыт показывает, что местное обезболивание воспаленных областей можно считать безопасным. Однако необходимо, чтобы в этом были убеждены не только зубные врачи, но и другие медицинские работники, и особенно судебные эксперты.
При нормальных обстоятельствах во время максимального раскрытия рта расстояние между режущими краями передних зубов 5 см.

Если рот открывается на 3—4 см, говорят о тризме малой степени, если на 2 см — о тризме средней степени, а при открытии рта всего на несколько мм — о полном тризме.
В случае тризма малой степени при лечении процессов, начавшихся от зубов нижней челюсти, применяют проводниковую анестезию в сочетании с внутриротовой инфильтрационной анестезией. В случае средней степени тризма проводниковую анестезию выполняют с помощью роторасширителя Балога, введенного со здоровой стороны с расчетом, чтобы инфильтрационную анестезию 5 см3 шприцем можно было проводить в области моляров.

В случае полного тризма обычно при воспалении вокруг нижних ретинированных восьмых зубов применяют торсуальную анестезию внутриротовым методом, по Лагвардиа.
Указательный палец левой руки помещают на наиболее выступающую точку края ветви нижней челюсти. Используя длинную иглу, вкалывают ее возле этой точки, вводят анестезирующий раствор и выключают щечный нерв, который в этом месте пересекается с передним краем нижней челюсти. Иглу продвигают вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти в крыловидное пространство (spatium pterygomandibulare).

Постепенно продвигая иглу вдоль кости ветви нижней челюсти, меняя ее направление сверху вниз, на глубине около 2 см возле костного желобка вводят анестезирующий раствор. Преимущество этого метода заключается в том, что анестезия производится вне патологического очага, и при этом обезболиваются три нерва — щечный, язычный и нижний альвеолярный. При локализованных процессах, относящихся к первой и второй группе острого гнойного периостита, местное обезболивание пораженных областей в подавляющем большинстве случаев успешное. При обширных прогрессирующих процессах, относящихся к третьей и четвертой группе, оно менее эффективно.

В том случае, когда при абсцессе или флегмоне имеется значительная инфильтрация окружающих тканей с распространением на шею, местного обезболивания недостаточно, необходимо применить наркоз.

источник

Основой лечения локализованного кожного абсцесса у практически здорового пациента без признаков интоксикации является инцизия и дренирование. В большинстве случаев при адекватно проведенном лечении назначение антибиотиков не требуется (табл.1). При успешном лечении в таких случаях нет необходимости в проведении посева или окрашивания мазков по Грамму, хотя такие исследования обеспечивают получение определенной информации о причинном факторе инфекции.

Степень распространения абсцесса и количество гноя, которое необходимо эвакуировать, обычно недооцениваются, особенно при локализации поражения в промежности или на конечностях, где только напряженное уплотнение тканей без флюктуации может указывать на наличие гноя под этим уплотнением. В случае сомнений в отношении распознавания целлюлита или абсцесса может быть предпринята попытка игловой пункции пораженной области. Любое количество аспирированного гноя бывает достаточным, поскольку это всегда указывает на наличие абсцесса, требующего хирургического вмешательства. Если же гной не аспирируется, то, скорее всего, имеет место целлюлит, в котором еще не образовались полости. В таких случаях целесообразно применение частых теплых примочек и антибиотиков, способных перекрыть основную кожную флору в пораженной области. Эффективность антибиотиков при лечении целлюлита остается недоказанной. Однако в случае их использования необходимо произвести посев и окрашивание по Грамму материала, полученного при инъекции 1 мл стерильного солевого раствора, не содержащего кислорода (небактериостатического), в пораженную область; раствор затем отсасывается и исследуется. Больной должен наблюдаться до разрешения процесса, так как в некоторых случаях инфекция прогрессирует до формирования абсцесса, несмотря на применение антибиотиков.

1. Пациенты с нормальным иммунитетом

2. Вскрытие абсцесса и дренирование

3. Посев или окрашивание по Грамму не проводится

4. Антибиотики не применяются

5. Группа высокого риска (сепсис, иммуносупрессия, диабет, особая локализация поражения)

6. Вскрытие абсцесса и дренирование

7. Культуральные исследования и окрашивание мазков по Грамму

Вскрытие абсцесса и его дренирование неизбежно болезненны. Правильно проведенная местная анестезия обезболивает только дермальный покров абсцесса. Введение же больших объемов анестетика для инфильтрации окружающих абсцесс тканей лишь увеличивает припухлость, что, безусловно, усиливает боль и еще больше нарушает кровоснабжение. Обезболивание при дренировании абсцессов конечностей может обеспечиваться регионарными блокадами. Нередко достаточно удобной для больного (как и для врача) бывает премедикация больного внутримышечными опиатами за 30—40 мин до процедуры. Так, для больного с массой тела в 70 кг вполне достаточно введения 50—150 мг солянокислого меперидина или 5—10 мг сульфата морфина с 25—50 мг наркотического потенцирующего средства, такого как солянокислый прометазин или гидроксизин. Используется также внутривенное введение диазепама; в отдельных случаях анестезия может быть обеспечена 50 % закисью азота.

Решение о дренировании абсцесса в ОНП, а не в специализированном учреждении зависит от возможности обеспечения достаточной анестезии, от глубины абсцесса и от возможности долечивания больного на амбулаторной основе. Большинство локализованных кожных абсцессов можно дренировать в ОНП. Глубокие абсцессы, которые распространяются под подкожной фасцией или локализуются вблизи нервно-сосудистых пучков, а также абсцессы, требующие хирургической обработки раны или затрудняющие достижения удовлетворительной аналгезии, должны дренироваться в специализированном учреждении. То же относится к перианальным абсцессам, распространяющимся до мышцы, поднимающей задний проход, или же проникающим в ишиоректальное пространство или прямую кишку.

Больной позиционируется таким образом, чтобы визуализация области абсцесса была полной. При вульвовагинальных абсцессах больной помещается в литотомическое положение. Для лечения периректальных и пилонидальных абсцессов лучше использовать положение больного с коленями, прижатыми к груди, положение Симса или положение на животе. Могут использоваться полоски широкого липкого пластыря, которые прикрепляются к ягодичным складкам и краям стола для оттягивания ягодиц с целью обеспечения адекватной экспозиции. Операционное поле тщательно обрабатывают раствором повидон-йодида и обкладывают хирургическими салфетками. Если

не применяется регионарная анестезия, то кожа в месте предполагаемого разреза анестезируется 1 % раствором лидокаина или распылением хлорэтила над участком флюктуации, а при ее отсутствии — над центральной областью индурации. Если необходимо произвести посев на анаэробы, то гной аспирируется чрескожно или забирается сразу же после инцизии (для предупреждения его длительного контакта с воздухом).

Инцизия производится скальпелем № 11 по всей длине участка флюктуации с учетом естественного хода кожной складки. При абсцессе бартолиновой железы разрез проводится скорее через слизистую оболочку, нежели по кожной поверхности. Следует обеспечить свободный отток гноя, при этом необходимо взять материал для посева и окрашивания по Грамму. Абсцесс не является простым сферическим образованием; он включает сеть пальцевидных образований, состоящих из грануляционной ткани и гнойных полостей, распространяющихся в разные стороны от центра в плоскостях наименьшего сопротивления. Таким образом, полость абсцесса следует вскрыть в радиальном направлении, что позволяет открыть все «карманы» и тщательно промыть их физиологическим раствором до полного удаления гноя и остатков некротизированных тканей. Особая осторожность необходима при вскрытии абсцессов в области шеи или паха, где сосудисто-нервные пучки проходят близко от поверхности кожи. Затем полость абсцесса на всю глубину рыхло заполняется марлевыми турундами. Тугое заполнение полости абсцесса не обеспечивает дренажа и может замедлять процесс заживления. Использование тампонов с йодоформом не является необходимым. Наконец, накладывается сухая повязка с абсорбентом. В этом отношении особенно трудна перинеальная область. Применение санирующих салфеток представляется целесообразным как при передней, так и при задней локализации абсцесса в указанной области. Если же смешение повязки неизбежно, то следует проинструктировать больного о недопустимости их водворения на место и рекомендовать теплые сидячие ванны в течение 20—30 минут 4 раза в день. Повязки меняются через 48 часов, за исключением случаев локализации абсцесса в области лица, когда повязку меняют каждые сутки, при этом турунды удаляют. Больным с минимальными выделениями в полости абсцесса, разрешением целлюлита окружающих тканей и формированием заживляющей грануляционной ткани рекомендуются теплые припарки. У больных с продолжающимися выделениями повязку следует сменить; последующий контрольный осмотр проводится через 24—48 часов. В тех случаях, когда налицо явные признаки выздоровления, последующее наблюдение за больным не является необходимым. Применение антибиотиков до и после инцизии и дренирования показано в следующих случаях:

· при интоксикации и значительном повышении температуры;

· при абсцессах в области сосцевидного отростка или центрального треугольника лица, так как эти области дренируются кавернозным синусом;

· при наличии системного заболевания или васкулярных поражений;

· у больных, получающих иммунодепрессанты или химиотерапию.

У таких больных может быть произведено пробное исследование на патогенную флору.

1. Сопоставление локализации абсцесса и известных бактериологических данных, характерных для аналогичных мест, позволяет установить вероятную микрофлору абсцесса. Как правило, микробная флора кожных абсцессов отражает состав микрофлоры кожи и слизистых оболочек в данной области.

2. Обнаружение дурно пахнущего гноя часто указывает на наличие анаэробов.

3. Тест с окрашиванием мазков гноя по Грамму позволяет идентифицировать стерильные абсцессы и абсцессы со смешанной аэробной и анаэробной флорой, а также абсцессы, инфицированные золотистым стафилококком.

После проведения пробной бактериологической идентификации может быть выбран наиболее адекватный антибиотик. Микрофлора кожных абсцессов отражает состав микрофлоры в пораженной анатомической области. Если антибиотики применяются по поводу абсцессов головы, шеи, подмышечных областей или конечностей, то необходимо пероральное назначение антистафилококкового препарата, такого как ванкомицин, диклоксациллин, эритромицин или цефокситин. Цефалоспорины эффективны также против P.morabilis. Больные с подозреваемой бактериемией госпитализируются, при этом обязательно производятся посевы крови. Абсцессы, связанные со злоупотреблением тех или иных препаратов, часто содержат пенициллинчувствительные анаэробы; золотистый стафилококк обнаруживается менее чем в 25 % случаев.

У больных, получающих антибиотики, производятся посевы, как на аэробную, так и на анаэробную флору для определения специфического бактериального спектра данного абсцесса, что позволяет модифицировать выбор антибиотика при наличии показаний.

источник

Постинъекционный абсцесс (гнойник) ягодицы — локализованное скопление гноя в этой области тела. Содержимое абсцесса является жидким гноем, возникающего в результате омертвения тканей тела.

Это расстройство — осложнение, появляющееся в результате неаккуратного введения инъекции в ягодицу. Чаще всего возбудителем данного вида абсцесса — стафилококк.

В этой статье описываются технические детали для операции по вскрытию постинъекционного абсцесса ягодицы.

Материал содержит указания по поводу:

• необходимых материалов и инструментов;
• хода операции.

Внимание! Этот материал представляет исключительно информативный характер и предназначен только врачам для лучшего понимания хода операции при этом расстройстве!

Внимание! В зависимости от комплектации больницы, познаний врача и состояния больного, ход этой операции может отличаться в практике от теоретической части. Эта статья не является инструкцией и представляется исключительно в информационных целях.

• шприцы —2—5 и 10 мл;
• 3 иглы для анестезии, одна из них длиной не менее 10 — 15 см;
• 0,25 % раствор новокаина не менее 250—500 мл;
• скальпель;
• ножницы Купера;
• 2 зажима Штилле;
• иглодержатель;
• режущая кругля игла;
• несколько нитей кетгута № 3—4;
• стерильные перчатки;
• раствор перекиси водорода;
• растворы антисептиков;
• спирт;
• йодонат;
• перевязочный материал;
• стерильное белье.

Перед операцией (за 30 мин) обязательно проведение премедикации.

Больной укладывается на здоровый бок. Промежность и половые органы защищаются от затекания гноя подкладной или полотенцем. Производится обработка операционного поля йодонатом. Перед выполнением обезболивания нужно наметить ватной кисточкой, смоченной бриллиантовым зеленым, линию предполагаемого разреза.

С помощью внутрикожной иглы вдали от зоны гиперемии начинают вводить раствор новокаина для образования «лимонной корочки», затем берут более длинную иглу и производят инъекции обезболивающего раствора в подкожную клетчатку и под инфильтрат. Обычно расходуется от 250 до 400 мл 0,25 % раствора новокаина.

Внимание! Основная ошибка при выполнении обезболивания — это анестезия только кожи без введения новокаина под инфильтрат и по бокам его.

Скальпелем производят вскрытие абсцесса на протяжении не менее 5 см. Потом, удалив гной, производят ревизию полости гнойника указательным пальцем, тупо, но без усилий разделяя перемычки и вскрывая имеющиеся карманы. Затем расширяют разрез в ту или иную сторону так, чтобы не было карманов.

Внимание! Нужно помнить, что, чем шире будет вскрыт гнойник, тем скорее наступит выздоровление. Постинъекционный абсцесс должен быть вскрыт так, чтобы разрез несколько заходил за границы инфильтрата.

Иногда одного разреза для полноценного дренирования полости абсцесса бывает недостаточно. Тогда над наиболее удаленным от основного разреза карманом производят дополнительный разрез — делают контрапертуру.

После вскрытия гнойника пальцем и салфетками, смоченными раствором перекиси водорода, удаляют гной и детрит, т. е. распавшиеся ткани. Останавливают имеющееся кровотечение, которое в большинстве случаев бывает незначительным. Венозное кровотечение останавливают прижатием марлевым шариком или тугой тампонадой полости гнойника. Тампоны при этом вводят в рану вертикально. Иногда из кожи или подкожной клетчатки может возникнуть артериальное кровотечение — его останавливают прошиванием кетгутом. Тампоны вводят обычно с гипертоническим раствором или сухие. Накладывается асептическая повязка.

Больной после операции вскрытия абсцесса подлежит наблюдению врача. Это необходимо потому, что в первые 12 ч после операции может внезапно возникнуть кровотечение из раны, которое изредка бывает весьма обильным. При возникновении кровотечения нужно выполнить ревизию раны. Для этого больному внутривенно проводят премедикацию:

• 1 мл 1—2 % раствора промедола или 5 мл баралгина;
• 2 мл 1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.

Лекарственные средства разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят внутри венно. Через 2—3 мин можно приступать к ревизии раны.

Для ревизии раны могут потребоваться:

• пластинчатые крючки;
• кровоостанавливающие зажимы;
• иглодержатель;
• режущая игла;
• шовные материалы.

При ревизии осторожно удаляют тампоны из раны; первыми вынимают те из них, которые меньше всего промокли кровью. После удаления всех тампонов внимательно, помогая себе пластинчатыми крючками, осматривают рану. Выявив место кровотечения, его останавливают наложением зажима и прошиванием кетгутом кровоточащего сосуда. Ревизию заканчивают новой тампонадой.

Первая перевязка после вскрытия постинъекционного абсцесса ягодицы производится в первый день после операции. При этом обычно меняют лишь верхний промокший кровью слой повязки. На 2-й день с предварительной премедикацией (внутримышечной) производят смену тампонов с повторной санацией раны растворами перекиси водорода. На этой перевязке можно ввести в рану протеолитические ферменты с антибиотиками. В дальнейшем лечение обычное.

Материалы и инструменты те же, что при операции по поводу карбункула. Премедикация также обязательна. Ход…

Материалы и инструменты те же, что и при операции вскрытия абсцедирующего фурункула. К ним нужно…

Материалы и инструменты: шприц 2—5 мл, 2 иглы, раствор новокаина, 2 стаканчика для растворов, растворы…

Материалы и инструменты: шприцы —5 и 10 мл, 2 иглы для анестезии, одна из них…

Консервативное лечение артроза коленного сустава: медикаменты, ЛФК, диета, физиотерапия, массаж, народные средства. Особенности операции эндопротезирования.

Материалы и инструменты. Для операции по поводу гнойников пальцев стопы и кисти нужно приготовить скальпель,…

источник

Абсцесс – гнойное образование воспалительного характера, вызванное патогенными бактериями или вирусами. Оно относится к хирургическим заболеваниям. Можно ли вылечить абсцесс консервативным путем? Где кроется причина этого заболевания и как происходит вскрытие абсцесса?

Причиной любого гнойного заболевания является попадание в поврежденный или ослабленный орган патогенного микроба, который в благоприятных условиях начинает размножаться быстрым делением клеток. В это время организм усиленно борется с воспалением и ограничивает воспаленный участок. Появляется гнойная капсула.

Микроорганизмы находятся в каждом здоровом человеке и не опасны, пока не превышена их норма или не появились благоприятные условия для развития воспаления. Чаще всего они скапливаются на слизистых оболочках носа, глаз, рта, половых органов. Бывают скопления внутри кишечника.

Самые распространенные возбудители:

• Золотистый стафилококк. Является причиной абсцесса в более чем 25%. Для его выявления применяют высевание. В 60% случаев, вызванных золотистым стафилококком, воспаления образуются в верхней части тела.
• Proteus mirabilis. Обитает внутри толстого кишечника. Выявляется при помощи микроскопического анализа кала. Чаще всего абсцессы, вызванные этим возбудителем, распространяются в нижней части тела.
• Кишечная палочка. Также располагается в кишечнике и является составляющим его флоры. Начинает активно действовать в период ослабления иммунитета и может стать причиной тяжелых заболеваний. Возможен даже летальный исход.
• Иногда причиной возникновения абсцесса могут быть предшествующие заболевания: вросший ноготь, фарингит, пневмония, ангина, остеомиелит.
• Зачастую формирование абсцесса связано с медицинскими процедурами (уколы, системы, хирургические вмешательства), если не соблюдалась стерильность.

Возможные исходы абсцессов:

• Прорыв наружу
• Прорыв внутрь (в брюшную полость или полость сустава)
• Прорыв в органы (желудок, кишку, бронхи или мочевой пузырь)

После прорыва размер гнойной капсулы уменьшается, и язва начинает рубцеваться. Но если гнойные образования вышли не полностью, то воспалительный процесс может возникнуть повторно или даже стать хроническим.

Диагностика наружного абсцесса не составляет труда и уже при осмотре врач делает предположение, отправляет на анализ крови. При внутреннем абсцессе, кроме анализа крови может потребоваться УЗИ, рентгеновское обследование или компьютерная томография. Также для диагностики скрытого абсцесса может применяться метод пункции, который иногда контролируют с применением УЗИ.

Всего абсцессов более 50 видов. Они отличаются между собой местом локализации, причиной возникновения, характером гнойных выделений и тяжестью воспаления.

Самые распространенные виды:

• Аноректальный. Локализуется в анальной части прямой кишки или непосредственно на заднем проходе. Чаще всего причиной является парапроктит.
• Апикальный. Образуется в зоне корней зубов, чаще всего причиной является периодонтит.
• Абсцесс головного мозга. Локализуется в тканях мозга, причиной могут быть травмы головы и непосредственно мозга.
• Горячий (острый). Может возникнуть на любом участке тела, отличается высокой скоростью развития, сильными воспалениями и резким ухудшением самочувствия.
• Абсцесс легкого. Развивается в легком, чаще всего является осложнением пневмонии.
• Абсцесс печени. Локализуется возле органа или непосредственно в нем и на нем. Может быть вызван как инфекцией, так и являться осложнением печеночных заболеваний.
• Аппендикулярный. Чаще всего причина кроится в воспалении аппендикса.
• Холодный абсцесс. Локализуется на любых участках тела, обычно захватывает небольшую площадь. Холодный абсцесс опасен тем, что развивается очень медленно. Достаточно сложно диагностировать на ранней стадии.
• Гангренозный или гангренозный газовый. Гной имеет ярко выраженный гнилостный характер, с запахом и может содержать микробы, образующие газ.

Под диафрагменный. Гной скапливается в районе диафрагмы, чаще всего причиной является осложнение панкреатита, холецистита, язва или травмы брюшной полости.

Это далеко не все виды абсцесса, а только наиболее распространенные. Но наиболее часто встречаются кожные абсцессы, которые локализуются на разных участках тела.

Симптомы кожного абсцесса:

Покраснение, болезненность и отек небольшого участка кожи. Боль увеличивается при физической активности и кашле. Длиться этот период около 5 дней. Через 5 дней начинает появляться гнойная головка капсулы, болезненные ощущения увеличиваются. Капсула может расти очень долго, до 15 дней.

Может подняться температура.

Иногда проявляются симптомы интоксикации: тошнота, слабость, боль в мышцах и ухудшение общего самочувствия.

Особо опасны скрытые абсцессы, так как опорожнение капсулы происходит внутрь, что может повести за собой очень тяжелые последствия. А также особо неприятно появление гнойного образования на лице, в таком случае нельзя допустить самопроизвольного прорыва и необходимо сделать вскрытие.

Пи любом виде абсцесса необходимо хирургическое вмешательство. Если абсцессу более 4 дней и головка капсулы уже созрела, то вскрытие просто необходимо.

• Обработка области воспаления антисептическим раствором.
• Обезболивание. Чаще всего применяется обработка Лидокаином, при сильных болезненных ощущениях возможно использование инъекциями местного назначения.
• Разрез ткани скальпелем в участке наибольшего воспаления или гнойной головки.
• Если припухлость не имеет видимую выпуклость, то разрез производят на
• предположительном пересечении диагоналей опухоли или на пересечении вертикали с горизонтальной линией. Также иногда для определения места капсулы могут использовать иглу.
• Разрез делают длиной не более 2 см.
• При помощи шприца Гартмана расширяют разрез до 4-5 см и одновременно разрывают связующие перемычки абсцесса.
• Производится опорожнение абсцесса. В современных клиниках для этого применяют электрический отсос. Но возможно ручное очищение.
• После удаления гноя пальцем обследуют полость для удаления оставшихся перемычек и тканей.
• Полость промывается антисептиком.
• Для дренажа в полость абсцесса вводят резиновую трубку или тампоны, пропитанные антисептиками и ферментами.
• После вскрытия и очищение полости производится лечение, аналогичное гнойным ранам.
• Обработка раствором Хлорида Натрия или любыми другими гипертоническими растворами, например, Борной кислоты.
• Применение заживляющих мазей, например, Вишневского, Тетрациклиновой, Неомициновой. Важно чтобы мази имели жировую или вазелиновую основу. В противном случае будет впитываться влага.

Хорошо сказывается применение мазей, содержащих антибиотики. К таким относятся Левомиколь, Левосин, Мафенид. Антибиотик переходит на ранку, и ускоряют процесс заживления. Перевязывать рану с использованием этих мазей достаточно один раз в день.

Процесс вскрытия абсцесса и лечение раны может изменяться, в зависимости от места локализации воспаления, сложности и запущенности заболевания. Также имеют значения имеющиеся заболевания, возраст и состояние здоровья пациента. Сама операция длится не более 10 минут, при внешних абсцессах проводится амбулаторно. Но лечение полости и рубцевание может длиться до месяца. В тяжелых случаях потребуется оформление в стационар.

При ранней диагностике и легкой степени заболевания иногда практикуется лечение абсцесса без хирургического вмешательства. Для этого нужно своевременно обратиться за помощью к специалисту, который назначит комплексное лечение. Хорошо, если будет возможность сделать полное обследование и доскональную диагностику. Чаще всего такая возможность есть в клиниках и центрах, имеющих многопрофильную лабораторию.

Для лечения абсцесса без хирургической операции применяется метод дренирования под контролем УЗИ. Он отлично зарекомендовал себя при лечении абсцессов на молочных железах и некоторых скрытых на внутренних органах. Вопрос о применении данного метода решается индивидуально и подходит не во всех случаях. После такого лечения требуется пройти курс приема антибиотиков. Иногда может потребоваться прием средств, укрепляющих иммунитет.

Если абсцесс внешний самопроизвольно вскрылся, то необходимо удалить гнойные образования, очистить рану и обработать растворами Марганцовки или Борной кислоты. В последующие дни потребуется регулярная промывка раны и наложение лечебных повязок. Лучше, если это будут делать специалисты. При повышении температуры следует принять жаропонижающее.

Если самопроизвольно вскрылся фурункул, нарыв или прыщ небольшого размера, то можно выдавить содержимое пальцами и обработать ранку по приведенной выше схеме, обязательно использовать ранозаживляющие средства. Но ни в коем случае нельзя массировать глубокий абсцесс или пытаться самостоятельно вскрыть капсулу. Такие действия могут привести к осложнениям.

Кроме вскрытия и лечения полости абсцесса, возможно, потребуется переливание крови или плазмы. Его назначают больным, которые имеют внутренние крупные воспаления. Либо при переходе заболевания в тяжелую форму.

Лечение абсцесса достаточно сложное, кроме вскрытия требуется правильная обработка и соблюдение правил санитарии. В качестве дополнительной терапии можно использовать средства из народной медицины.

Не стоит целиком и полностью полагаться на средства из народной медицины. Но они вполне могут быть дополнением к хирургическому лечению внешних абсцессов. Есть много растений и продуктов, обладающих бактерицидными, заживляющими и иммуностимулирующими действиями, которые использовались на протяжении многих лет и являются вполне безопасными.

• Зверобой. Используют водный настой, спиртовую настойку или масляную вытяжку. Обладает хорошими антисептическим и бактерицидным действием, недаром в народе зверобой называют природным антибиотиком. При лечении абсцессов делают компрессы, примочки или просто протирают пораженный участок.
• Прополис. Для лечения внешних абсцессов можно приготовить целебную мазь. Также она хорошо заживляет порезы, ожоги, ссадины и другие кожные повреждения. Для этого берут 100 гр. перетопленного и профильтрованного нутряного жира любого животного, нагревают до 70 градусов, добавляют 10 гр. прополиса и, непрерывно помешивая, охлаждают. Хранится мазь в холодильнике.
• Эхинацея. При абсцессе потребуется восстановление иммунитета. Хорошо с этой задачей справляется настойка эхинацеи. Можно купить готовую в аптеке, приготовить самостоятельно или применить аналоги, например, Иммунал. Для приготовления настойки 1 часть сырья заливают 10 частями водки. Настаивают 2 недели. Принимают по 30 капель внутрь до еды.
• Алоэ. Для лечения используется чистый сок растения. Хорошо, если его возраст более 3 лет и листья полежали несколько дней в холодильнике. Пораженное место смазывают соком или делают примочки. Хорошо действует сок, смешанный в равных частях с медом. Важно, чтобы не было аллергии.
• Лук. Помогает вылечить абсцесс не хуже алоэ и присутствует в каждом доме. Рецептов с луком очень много, этот овощ достаточно популярен при лечении гнойных образований. Луковицу проваривают в коровьем молоке, разрезают и прикладывают к больному месту. Можно использовать печеную в духовке луковицу. Хорошо действует следующий компресс: печеный лук измельчить, смешать с медом и прибинтовать к нарыву.
• Картофель. Он знаменит своим вытягивающим действием. Тертый картофель привязывают к гнойному образованию. Часто можно почувствовать толчки – это целебный овощ очищает полость абсцесса. Привязывают картофельную массу на ночь.
• В народной медицине огромное количество рецептов от абсцесса. Не стоит применять средства из малоизвестных трав или сложных сборов. Любое растение может вызвать аллергическую реакцию, которая усложнит ситуацию. Также следует быть осторожным при приеме средств внутрь. И ни в коем случае не пытаться вылечить абсцессы самостоятельно.

Если лечение запущено или производилось неправильно, то абсцесс может дать осложнение. Чаще всего это распространение инфекции на соседние ткани или приобретение заболеванием хронической формы.

Инфицирование соседних органов и тканей зависит от вида абсцесса. Чтобы этого избежать, нужно вовремя обратиться за помощью и провести вскрытие. Важно после него довести дело до полного выздоровления.

Хроническим абсцесс становится, если острое заболевание не вылечена до конца. При такой форме образуется глубокий свищ, который не поддается заживлению. Прорыв, произошедший внутрь закрытой полости, может стать причиной менингита, перитонита, перикардита или артрита.

Факторы, влияющие на переход острого абсцесса в хроническую форму:

• Отсутствие дренажа полости или его некачественное выполнение.
• Слишком большие по размеру (более 4 см) или многочисленные полости на внутренних органах и тканях.
• Результат консервативного лечения. Чаще всего возникает, если пациент отказывается от хирургического вмешательства или занимался самолечением.
• Ослабление иммунитета.

В 20% случаев причиной перехода абсцесса в хроническую форму являются остаточные гнойные вещества. Причиной 30% осложнений является самолечение и позднее обращение к специалистам. В отличие от острого, хронический абсцесс плохо поддается лечению, негативно сказывается на близлежащих тканях и ухудшает общее состояние.

Для профилактики абсцессов в первую очередь нужно соблюдать гигиену и своевременно обрабатывать повреждения тканей специальными средствами, например, хорошо зарекомендовал себя Мирамистин. Также не менее важен правильный уход за ротовой и носовой полостью, именно они часто являются путями проникновения инфекций внутрь. И, конечно, любое заболевание, от ангины до кариеса должно быть вылечено и не являться носителем болезнетворных микроорганизмов.

В приложенном видео Вы можете узнать об абцессе.

Вскрытие абсцесса в 98% случаев процедура обязательная. Лучше, если она будет проводиться специалистами и с соблюдением санитарных норм. Своевременное лечение поможет избежать тяжелых последствий.

источник

Ограниченное пиогенной оболочкой скопление гноя в подкожной клетчатке и глубжележащих тканях встре­чается на конечностях нередко. Входными воротами ин­фекции служат повреждения (ссадины и раны), фурункулы, лимфангиты и лимфадениты, и более редко встречаются метастатические переносы инфекции. Ин­фекция может быть внесена в подкожную клетчатку при инъекциях или осложняет течение кровоизлияния. В первоначально возникаем инфекционном очаге происходит расплавление тканей под воздействием про-теолитических ферментов и ограничение процесса гра­нуляционной тканью.

Симптомы. Поверхностные абсцессы, более ча­стые на конечностях, дают ясные симптомы воспаления (припухлость, краснота, местное повышение темпера­туры, боль и нарушения функции). Общие симптомы различной интенсивности: повышение температуры с большими ежедневными колебаниями, лейкоцитоз, из­менения формулы крови. При глубоких абсцессах менее резко выражены местные симптомы, особенно красно­та, но нередко значительно более ярко выявляются об­щие симптомы. При сформировании абсцесса большое значение имеет симптом флюктуации и получение гноя при пункции.

Наиболее затруднена иногда дифференциация абс­цесса от натечника при туберкулезе костей, суставов и распада лимфатического узла при туберкулезном лимф­адените. Туберкулезные холодные абсцессы отличают­ся более медленным развитием и менее яркими симпто­мами воспаления. При наличии распада туберкулезного лимфатического узла увеличены и плотны соседние лимфатические узлы (см. стр. 100).

Первая помощь. Мероприятиями первой помо­щи при абсцессе будут иммобилизация конечности и общее назначение антибиотиков. Местно возможно на­ложение согревающих компрессов. До сформирования гнойного скопления применяют обкалывание из 2—4 то­чек растворами новокаина с пенициллином (0,25% раствор новокаина, 200000 ЕД пенициллина; см. стр. 102).

Если имеется флюктуация или при пункции более глубокого гнойника получен гной, кроме указанных мероприятий, применяют отсасывание гноя шприцем после .пункции гнойника и введение 200 000—300 000 ЕД пенициллина в 2—5 мл 0,25% раствора новокаина. Пункцию и введение пенициллина повторяют ежеднев­но в течение нескольких дней. При неуспехе такого метода лечения или при повышении температуры и ухуд­шении общего состояния больного и местных явлений абсцесс подлежит вскрытию

Вскрытие абсцесса

Большое значение имеет правильное определение показаний к вскрытию абсцесса. Вскрытие должно про­изводиться лишь при безуспешности консервативного лечения антибиотиками в течение 1—3 дней с приме­нением иммобилизации, отсасывания гноя и введения антибиотиков при наличии сформированного гной­ного очага. Показанием к вскрытию может служить и прогрессирование процесса, повышение температуры и в особенности развитие лимфангита и лимфаденита.

Несвоевременное и неумелое вскрытие абсцесса мо­жет принести не пользу, а серьезный вред больному, а при повреждении кровеносных сосудов даже угрожать его жизни. Поэтому фельдшер может вскрывать абсцессы поверхностно расположенные и только в тех случаях, если он имеет достаточные для этого навыки.

Выбор правильного направления разреза также имеет большое значение. Разрез должен дать хорошие условия для оттока содержимого из абсцесса в течение всего периода заживления и тем самым обеспечить быструю ликвидацию процесса. С другой стороны, на­правление разреза должно быть выбрано такое, которое позволило бы избежать повреждения больших сосудов, нервов, капсулы суставов или каких-либо органов.

Разрезы на конечностях, как правило, делают про­дольные в направлении хода сосудов и нервов, в под­мышечной области — вдоль наружного края большой грудной мышцы при отведенной руке, в паховой обла­сти — продольный ниже пупартовой связки, иногда па­раллельно ей.

Большое значение имеет правильный учет предстоя­щих трудностей. Вскрытие глубоких абсцессов, особен­но находящихся вблизи больших сосудов (шея, пахо­вые, подмышечные области, область ягодиц, таза, над­ключичная и т. д.) или вблизи суставов, требует зна­ния топографической анатомии, поэтому больные с гнойными процессами в этих областях должны быть на­правлены на стационарное хирургическое лечение. На стационарное лечение должны быть направлены и больные с глубокими абсцессами, флегмонами и тендо-вагинитами ладонной поверхности, так как при их вскрытии могут быть повреждены поверхностные и глу­бокие артериальные дуги.

Вскрытие абсцессов производят в лежачем положе­нии больного с соблюдением всех правил асептики (мытье рук, стерильные перчатки, стерильные инстру­менты, перевязочный материал и белье). Область опе­рационного поля осторожно бреют, обмывают спиртом или бензином, смазывают йодной настойкой, обклады­вают стерильным бельем или стерильными марлевыми салфетками.

Поверхностные абсцессы, дающие отслоение эпидер­миса, могут быть вскрыты без применения обезболива­ния, так как отслоившийся эпидермис нечувствителен. Может быть болезненным лишь потягивание за отслоив­шийся эпидермис и подрезание у краев отслоения.

Применение анестезии охлаждением хлорэтилом не рекомендуется, так как она недостаточно глубока, дает уплотнение кожи, затрудняющее проведение разреза, и боли при начале замораживания и после окончания анестезии.

Наибольшее распространение получило применение при разрезах по поводу абсцесса инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина по методу А. В. Вишневского (новокаина 0,5 г 2% раствора серно­кислого калия 10 мл, 0,9% раствора хлористого натрия 100 мл, раствора адреналина 1:1000 15 капель). При приготовлении колбу, которая служит для раствора, стерилизуют, растворы хлористого натрия и сернокисло­го калия кипятят. После вливания в колбу и добавле­ния новокаина раствор доводят до кипения. После ох­лаждения раствора новокаина добавляют перед самой анестезией адреналин. Раствор должен быть приготов­лен не раньше, чем за 48 часов до употребления.

Удобнее применять готовые стерильные растворы новокаина в ампулах (0,5—1%). Ампулу вскрывают с соблюдением правил асептики и раствор набирают че­рез иглу в стерильный шприц. Обезболивание будет более полным при введении за 30 минут до операции 1 мл 1% раствора морфина. Анестезию лучше вести по­слойно, сначала по линии будущего разреза, но несколько в стороне от его центра, там, где кожа не под­верглась большим изменениям. Первый вкол делают тонкой иглой, не проникая за толщу кожи. Введение раствора должно дать побледнение кожи с четким ри­сунком кожных пор, т. е. образование «лимонной ко­рочки».

У края образовавшегося желвачка, т. е. на обезбо­ленном участке, делают новый вкол и вводят раствор. У края второго желвачка делают третий вкол и таким образом инфильтрируют всю линию будущего разреза. После этого из нескольких вколов вводят раствор но­вокаина в подкожную клетчатку. Лишь после рассече­ния кожи и подкожной клетчатки, если абсцесс распо­ложен глубже, вводят раствор новокаина более глубо­ко, сначала под апоневроз, а после вскрытия его — в глубжележащие ткани, пока не достигнут абсцесса.

При значительной воспалительной инфильтрации тканей введение раствора может быть болезненно и за­труднено. В таких случаях анестезию производят от концов разреза к его середине, вводя растворы в тка­ни менее инфильтрированные, и лишь после их обезбо­ливания приближаются к области абсцесса. Введение новокаина в полость абсцесса болезненно и излишне.

Для разреза лучше пользоваться острым брюшистым скальпелем, держа его в положении, как держат смычок или столовый нож, натягивая кожу между I и II пальцами левой руки.

Если после рассечения кожи начинает выделяться гной, его собирают, подставляя лоток, чтобы гной не загрязнял окружающие предметы. При обширном распространении гнойного процесса на конечностях луч­ше сделать несколько разрезов длиной 5—10 см, а при разрезах на кисти — длиной 2—5 см с мостиками непо­врежденной кожи между разрезами. При более глубо­ком расположении гнойного скопления лучше после вскрытия фасции или апоневроза подходить к абсцессу, расслаивая ткани тупым путем. При начале истечения гноя необходимо раздвинуть края гнойной полости ту­пыми крючками. После осторожного осмотра полости и расширения тупым путем входов в отдельные ее карма­ны полость гнойника рыхло тампонируют. Если имеется кровотечение, то его останавливают сначала придавливанием тампонадой, а если оно не ликвидируется, то путем захватывания сосуда кровоостанавливающими за­жимами и наложения лигатуры. Для введения в полость абсцесса пользуются или сухими тампонами, или смо­ченными гипертоническим солевым раствором.

При отсутствии кровотечения и при свободном от­токе гноя, особенно при более поверхностных абсцессах, в гнойную полость можно ввести резиновые полоски или прикрыть операционную рану повязкой без тампонады. Последующее лечение то же, что и при других гнойных ранах.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

источник

Основными признаками абсцесса дугласова пространства являются боли в низу живота, повышение температуры тела и лейкоцитоз, болезненный инфильтрат в малом тазу у выздоравливающих после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и других заболеваний. В связи с довольно частым развитием этого осложнения при остром аппендиците (особенно деструктивном) необходимо обследовать больных при вспышках затухающего воспалительного процесса.

Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а также бывают одним из остаточных явлений при обратном развитии перитонита. Ректальное и вагинальное исследование позволяет своевременно определить главный симптом абсцесса — болезненный инфильтрат, который удается прощупать через задний свод влагалища и переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок размягчения.

Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении. Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой локализации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и трансректальном сканировании.

Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса является пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в содействии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки).

Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при получении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы.

При вскрытии абсцесса больного укладывают в положение для промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя).

После обезболивания растягивают сфинктер заднего прохода на ширину 2-3 поперечных пальцев, кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают этиловым спиртом. По средней линии в проекции наибольшего размягчения и выпячивания нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении) пунктируют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Получив гной, иглу не удаляют, оставляя в полости гнойника, помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота. Шприц отсоединяют, чтобы он не мешал во время операции.

Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или остроконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик длиной 1-1,5 см. Разрез проводят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверстие. Если гнойник вскрывают скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют.

После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками, которую проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шелковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в поперечном направлении большой английской булавкой на уровне заднего прохода. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня.

К этому моменту полость абсцесса спадается и надобность в повторном дренировании, как правило, отпадает. Если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация из-за преждевременного слипания краев раны, создают условия для оттока гноя разведением краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота. Отверстие в стенке кишки заживает самостоятельно.

Лечение абсцесса дугласова пространства по Джексону и Элему представляет собой вскрытие гнойника через прямую кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.

У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник.

Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.

Общее лечение не отличается от применяемого при других гнойных процессах.

источник