Дренирование абсцесса легкого мональди

В 1938 г. итальянский хирург Мональди вновь вернулся к дренированию каверн в сочетании с аспирацией. Свой метод Мональди обосновал следующим образом:
1. Благодаря аспирации в каверне создается отрицательное давление, которое является необходимым условием для спадения полости. Это отрицательное давление обусловливается вначале закупоркой бронха, в дальнейшем же под. влиянием аспирации наступает стеноз и облитерация бронха.
2. Путем аспирации достигается удаление содержимого каверны, что влечет за собой очищение ее стенок и уменьшение воспалительных явлений вокруг каверны.

3. В результате аспирации множество мелких сосудов легкого становится проходимым, вследствие чего крово- и лимфообращение в стенке каверны улучшается и замедляется; благодаря этому улучшается питание тканей и повышается их жизнеспособность.
4. Наконец, аспирация оказывает влияние и на перикавернозную ткань, вызывая расправление ателектаза и эмфизематозное расширение паренхимы, окружающей каверну, что способствует сближению ее стенок.

Необходимым условием для производства операции является облитерация плевральной полости. Если плевральная полость оказывается свободной, необходимо добиться облитерации ее искусственным путем, для чего предложено введение в плевральную полость различных веществ (кровь, тальк, глюкоза). Мы предпочитаем вызывать ограниченное сращение плевральных листков путем резекции ребра над каверной. После резекции ребра раневую поверхность смазывают иодом и зашивают рану наглухо. Через 2 недели наступает вполне надежная облитерация плевральных листков.

Для правильного проведения операции необходимо точно определить топографию каверны. Достигается это тщательным рентгенологическим исследованием (передне-задний и боковой снимок). Производится анестезия кожи в месте, соответствующем центру каверны. Затем длинную иглу перпендикулярно продвигают в глубину, причем все время вводят новокаин для анестезии мягких тканей. Когда конец иглы доходит до стенки каверны, то ощущается некоторое препятствие, а затем игла как бы проваливается. Если игла находится в каверне, поршень шприца легко выдвигается, не пружиня. Иглу соединяют с манометром, который обычно показывает атмосферные колебания. Затем иглу извлекают, делают на месте прокола небольшой разрез кожи и в каверну вводят троакар.

По извлечении стилета через канюлю троакара вводят в каверну нелатоновский катетер № 12—14; положение его проверяется перед рентгеновским экраном. Конец катетера должен направляться вниз, к дну каверны. Полоской лейкопласта фиксируют дренаж к грудной стенке и накладывают на него зажим, который не снимается в течение первых суток. Аспирацию начинают через 24 часа, а иногда через 48 часов, причем для этого лучше всего пользоваться водоструйным насосом. Катетер, находящийся в полости каверны, соединяют с водоструйным насосом и манометром. Начиная с нескольких минут, аспирацию постепенно доводят до 4—5 часов в сутки. Не рекомендуется производить сильное разрежение, особенно в первые дни, так как это может вызвать приступы сильного кашля, способствовать появлению геморрагической экссудации и усилить перикавернозное воспаление.

Возможно неблагоприятное влияние чрезмерной аспирации на правую половину сердца. Кроме этих отрицательных моментов, усиленная аспирация может вызвать быстрое, но в то же время кратковременное закрытие полости, так как не успевает произойти достаточное очищение стенок каверны, что является необходимым условием для развития процессов рубцевания и заживления каверны.
Рекомендуется в первые дни поддерживать небольшое отрицательное давление от —10 до — 15, доводя его максимально до —20 —30.

В начале лечения отделяемое из каверны бывает густым, вследствие чего возможна закупорка дренажа. Постепенно густое отделяемое каверны, которое богато клеточными элементами, казеозными массами и содержит туберкулезные палочки, переходит в серозное, похожее на сыворотку крови. Вместе с изменением характера отделяемого постепенно исчезают туберкулезные палочки. По мнению Мональди, до закрытия полости необходимо добиться отсутствия бацилл в отделяемом, так как только при этом условии может произойти прочное заживление каверны. При быстром закрытии бронха туберкулезные палочки в отделяемом каверны могут очень быстро исчезнуть, но в мокроте они иногда еще обнаруживаются.

После дренажа наступает кратковременное нарастание симптомов интоксикации, а затем очень быстро улучшается общее состояние больного, уменьшается кашель, снижаются токсические явления, причем эти благоприятные результаты зависят главным образом от очищения стенок каверны, а не от ее уменьшения.

источник

При прогрессирующем течении гнойно-деструктивного процесса в легких традиционные методы лекарственного лечения малоэффективны, поэтому в комплексную терапию больных необходимо как можно раньше включать экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекпии — обменный плазмаферез, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение аутокрови, малопоточную мембранную оксигенацию, непрямое электрохимическое окисление плазмы крови.

Плазмаферез выполняют по общепринятой методике с заменой плазмы больного свежезамороженной донорской плазмой. На курс лечения достаточно 3-5 процедур.

Высокоэффективным методом детоксикации является сочетание мембранного плазмафереза, плазмосорбции и малопоточной мембранной оксигенации. Объем плазмообмена при этом должен составлять не менее 80 % объема циркулирующей плазмы, плазмосорбции — не 70 %. Для малопоточной оксигенации крови используют отечественные мембранные оксигенаторы с теплообменником типа МОСТ-1801, МОСТ-1903 или стандартные диализаторы.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОАК) в экстракорпоральном контуре осуществляют при помощи аппаратов «Изольда» или «Надежда», в количестве 1,5-2 мл/кг веса больного. На курс лечения достаточно 5-6 сеансов УФОАК (интервал между сеансами — 48 часов).

Для внутрисосудистого облучения аутокрови длинноволновым л

ультрафиолетом применяют аппарат «Иволга» или ОВК-3 (4). Длительность сеанса -30 минут, на курс от 3 до 5 сеансов с интервалом 48 часов.

Для непрямого электрохимического окисления плазмы крови используют аутоплазму, полученную во время плазмафереза. Плазму обрабатывают раствором гипохлорита натрия, получаемого ex tempore на аппарате «ЭДО» и вводят внутривенно (в центральные вены!). На курс лечения достаточно 5-6 инфузий аутоплазмы с интервалом 48 часов.

Экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции, являясь по существу своему патогенетическими методами лечения, позволяют не только эффективно удалить эндотоксины и корригировать иммунный гомеостаз, но и

ликвидировать нарушения реологии крови, уменьшить гипоксию тканей, стимулировать механизмы естественной детоксикации организма.

Дренирование полости абсцесса путем торакоцентеза относится к малоинвазивным методам хирургического лечения больных с острым абсцессом легкого. Показанием к дренированию являются плохо опорожняющиеся через бронх периферические острые абсцессы легких с диаметром полости более 5 см. Необходимым условием для выполнения операции является наличие сращений легкого с париетальной плеврой в проекции абсцесса.

Техника дренирования абсцесса легкого по Мональди: под контролем рентгентелевизионного экрана на грудной клетке определяют точку для пункции абсцесса. Соблюдая правила асептики, выполняют местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина 0,5 % — 20 мл, пунктируют гнойник. Убедившись, что игла находится в полости абсцесса (ретгенконтроль), приступают к дренированию. Рядом с иглой скальпелем производят разрез кожи до 1 см, следуя по игле, при помощи троакара производят торакоцентез. Прохождение троакара в полость абсцесса постоянно контролируют рентгеноскопически, после чего стилет троакара удаляют и в полость вводят дренаж диаметром 0,5-0,7 см с 2-3 боковыми отверстиями (лучше сразу использовать двухпросветные рентгенконтрастные дренажи). Дренаж погружают в полость абсцесса на глубину не более 3 см, фиксируют к коже 1-2 узловыми швами и подключают по Бюлау -Петрову или к проточно-аспирационной системе. При гангренозном абсцессе перед окончательной установкой дренажа целесообразно выполнить осмотр полости абсцесса -торакоабсцессоскопию и при наличии свободно лежащих секвестров, осторожно удалить их механическим путем.

| Промывание полости абсцесса антисептиками: раствор фурагина 0,1 % или фурациллина 1:5000 с постоянной активной аспирацией гнойного экссудата и

•рвзрежснием 5-10 см. вод. ст. способствует быстрой ликвидации воспаления и

зиачитсльно ускоряет процессы регенерации легочной ткани. При эффективном

дренировании абсцесса уже на 2-3 сутки уменьшается интоксикация и снижается температура тела.

Показанием для удаления дренажа является прекращение гнойного отделяемого, стойкая нормализация температуры, улучшение лабораторных показателей крови, рентгенологически — исчезновение воспалительной инфильтрации

и уменьшение размеров полости гнойника.

При меньшем диаметре гнойной полости можно дренировать абсцесс по методике Сельдингера, используя стандартный внутривенный катетер (d=l,4 мм) с двумя боковыми отверстиями.

Заслуживает внимания пункционная методика лечения острых абсцессов легкого с использованием нейромедиатора окситоцина, разработанная сотрудниками Оренбургской медицинской академии и Института клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН. Окситоцин значительно усиливает противомикробное действие многих антибиотиков в отношении различной гноеродной микрофлоры, в 1,2 -1,7 раз снижает способность микроорганизмов к инактивации факторов естественной резистентности человека и опосредованно, через действие на транспорт ионов калия, стимулирует пролиферативные процессы, тем самым ускоряя заживление ран.

Методика- Во время рентгенологического исследования на грудной клетке намечается самая низкая точка гнойника. Место пункции предварительно анестезируется 0,5 % раствором новокаина. Пункция проводится по верхнему краю ребра толстой иглой с внутренним диаметром 0,2 см, соединённой со шприцем силиконовой трубкой, герметично фиксированной к канюле иглы. Во время манипуляции просвет иглы периодически промывается раствором новокаина. При попадании в полость гнойника возникает ощущение «провала», а при аспирации в шприце появляется гной. Последний эвакуируется шприцем «до последней капли». Полость гнойника многократно заполняется антисептическим раствором (фурациллин 1:5000 или 0,05 % раствор хлоргексидина биглюконата). Количество вводимого раствора не должно превышать 2/3 объема эвакуированного гноя. Промывание осуществляется до получения чистых промывных вод. После этого в полость гнойника вводится среднетерапевтическая доза антибиотика широкого спектра действия и 2,5 — 5 ME окситоцина. Пункция, промывание и введение лекарственных препаратов необходимо проводить ежедневно. Место для повторной пункции выбирается, отступая на 0,5 — 1см от места предыдущего доступа. Лечение проводится до прекращения образования гнойного экссудата или замене гнойного характера экссудата на серозный. В динамике лечения эвакуируемая жидкость подвергается цитологическому исследованию и подсчитывается лейкоформула. Значительное снижение количества лейкоцитов (до 30 — 50 в поле зрения) и преобладание в лейкоформуле лимфоцитов, нормализация температуры тела и анализа периферической крови является благоприятным прогностическим признаком, после которого местное лечение можно считать завершённым.

При широком сообщении абсцесса с бронхом полноценная санация возможна лишь после временной окклюзии дренирующего абсцесс бронха (чаще долевого). Это исключает затеки гноя в здоровые участки легкого и позволяет активно промывать полость абсцесса, способствуя ее скорейшей ликвидации (рис. 6).

Рис. 5. Методика лечения острых абсцессов легких сочетанием дренирования полости по Мональди и окклюзии приводящего бронха.

1 • полость в банальных сегментах нижней доли справа; 2 — одновременное дренирование полости по Мональди с налаживанием активной аспирации и окклюзии базального бронха;

3 — в етелектазированных сегментах полость уменьшилась в объеме, в дальнейшем спалась;

источник

При рентгеноскопии определяют проекцию гнойника на грудную стенку в месте наиболее близкого прилегания. В этой точке производят пункцию гнойника. О правильности положения иглы судят по появлению гноя.

Глубину залегания гнойника определяют измерением отрезка иглы от поверхности кожи до павильона иглы. В месте вхождения иглы в кожу делают небольшой разрез последней и поверхностной фасции, через который осторожно, строго по игле вводят троакар.

После удаления стилета через канюлю троакара в полость абсцесса вводят дренажную трубку, извлекают канюлю и фиксируют дренаж в коже шелковым швом. В качестве дренажа можно использовать резиновые катетеры № 12, 16, 18.

Сразу после операции положение дренажа контролируют рентгенологически. В дальнейшем осуществляют санацию полости гнойника введением через дренаж антисептиков.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки больного X.
Дренирование гнойника средней доли по Мональди.

Продолжительность дренирования абсцесса зависит от динамики процесса и состояния больного. Дренирование может продолжаться 3 нед и более.

Возможные осложнения — пневмоторакс, кровохарканье, флегмона мягких тканей. Примером успешного использования метода является следующее наблюдение.

«Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых»,
А.И.Богатов, Д.Г.Мустафин

Одним из способов повышения эффективности лечения больных осложненной стафилококковой пневмонией является компексная бронхологическая санация. Без нее в настоящее время немыслимо консервативное лечение больных с острой гнойной деструкцией легких. Метод хорошо разработан и нашел широкое распространение [Климанский В. А. и др., 1967; Стручков В. И. и др., 1970]. Комплексной бронхологической санацией В. И. Стручков и соавт….

Больной Н., 32 лет, 28.05.69 г. поступил в инфекционное отделение районной больницы с подозрением на тиф: высокая температура тела с ознобом, головная боль, физикальные данные в легких скудные. В крови: л. 12,9 * 109/л, СОЭ 51 мм/ч. В моче белок 330 мг/л. Посев крови стерильный. С появлением болей в груди, кашля и выделения мокроты, из…

Однако лечебная бронхоскопия, которую мы применили у 107 больных осложненной стафилококковой пневмонией — трудоемкая и подчас тяжелая для больных процедура; с особенным трудом переносят ее пожилые больные с заболеваниями сердечнососудистой системы в разгар деструкции [Углов Ф. Г., Соколов С. Н., 1969; Билич Г. А., Поварина Я. И., 1969]. В связи этим добиваться окончательной ликвидации гнойно-деструктивных…

В последнее время, выполняя операции при тяжелом кровотечении, мы широко используем предоперационную бронхоскопическую санацию с обтурацией долевого бронха поролоновой губкой, что служит хорошей профилактикой аспирационных осложнений. Вскрытие грудной полости предпочтительно проводить боковым доступом через четвертое или пятое межреберье; из этого разреза доступна резекция любых участков легкого. Мы обычно пользуемся методом раздельной обработки сосудов легкого и…

Однако, проанализировав особенности различных форм стафилококковой пневмонии, в последнее время мы, так же как Е. Е. Гогин и Е. С. Тихомиров (1979), ограничили применение эндотрахеальных вливаний, так как считаем, что в фазе формирования деструктивных очагов эти мероприятия усиливают кашель (в связи с чем повышается внутригрудное давление), угнетают функцию мерцательного эпителия и могут способствовать бронхогенному распространению…

источник

Систематическое, регулярное применение торакоцентеза в лечебной практике началось только с 1938 года. V. Monaldi использовал данный прием для лечения кавернозного туберкулеза. В последующие годы метод стал все шире использоваться при гнойно-деструктивных процессах в легких и за ним устойчиво закрепилось название — трансторакального дренирования «по Мональди».

До сих пор метод трансторакального дренирования полостей деструкции в легких активно применяется по определенным показаниям. Техника трансторакального дренирования заключается в следующем. После тщательной проекционной ориентировки очага нагноения в легком на грудную стенку в месте максимально близкого прилегания абсцесса проводят пункцию. Свидетельством правильности положения пункционной иглы является получения гноя из полости абсцесса. После аспирации гнойного содержимого измеряют глубину расположения абсцесса от кожных покровов. У основания пункционной иглы делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, через который осторожно, строго по игле, на заранее определенную глубину проводят троакар (рис.134). Мандрен троакара удаляют, а через его канюлю в полость абсцесса проводят дренажную трубку, которую после удаления пункционной иглы и канюли фиксируют к коже шелковым швом (рис.135). Диаметр троакара и дренажа выбирают в зависимости от размеров полости гнойника. В качестве дренажей чаще всего применяют полихлорвиниловые трубки с внутренним диаметром от 0,3 до 0,6 см.

Сразу же после дренирования в рентгеновском кабинете проводят введение в полость абсцесса через трубку рентгенконтрастного вещества с последующей рентгенографией, что позволяет контролировать положение дренажа и определять проходимость дренирующих абсцесс бронхов.

Местное лечение больных заключается в ежедневном обильном промывании полости антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, иодинол и др.) с добавлением протеолитических ферментов и других средств.

Течение заболевания после дренирования у большинства больных обычно характеризуется быстрым улучшением общего состояния вследствие уменьшения гнойной интоксикации после опорожнения гнойника. Постоянная санация абсцесса через дренаж купирует острые процессы в полости и дренирующих бронхах, что приводит к восстановлению их проходимости. Введение антисептического раствора с протеолитическими ферментами в полость абсцесса способствует разжижению густого гноя и детрита, которые при кашле выделяются через дренаж и дренирующие бронхи. В ряде случаев отмечается отхождение через дренажную трубку мелких секвестров легочной ткани. Обычно обильное гнойное отделяемое выделяется через дренаж в течении первых трех-четырех дней. В последующем две-три недели отходит умеренное количество слизисто-гнойного содержимого. К концу четвертой недели содержимое прекращает отделяться совсем.

До последнего времени одним из показаний к трансторакальному дренированию больших полостей деструкции является формирование в них секвестров девитализированной легочной ткани. Такие секвестры самостоятельно рассасываются крайне медленно, а их длительное нахождение в полости деструкции (как своеобразного инородного тела) ведет к утолщению и склерозу ее стенок, поддерживает воспаление. Нередко секвестры, как своеобразный клапан, прикрывают подходящий к гнойной полости бронх и препятствуют восстановлению бронхиального дренажа. Тогда ведение через дренажную трубку протеолитических ферментов способствует расплавлению и ликвидации секвестров в полости и устраняет поддерживаемые ими неблагоприятные изменения.

В отдельных случаях наружное дренирование полостей гнойной деструкции в легком может быть дополнено абсцессоскопией, ее выполнение сразу после проведения через грудную стенку троакара, до введения в полость абсцесса дренажной трубки, позволяет провести эндоскопическую оценку характера деструктивного процесса в легком. При этом удается осмотреть содержимое гнойной полости, установить наличие и калибр вовлеченных в патологический процесс бронхов. При обнаружении в полости деструкции секвестров можно удалить мелкие, а более крупные фрагментировать и удалить полностью при повторной абсцессоскопии. В современных условиях, когда все более интенсивно развивается эндовидеохирургическая техника, применение этого метода представляется все более перспективным, особенно для гангренозных абсцессов с большими по размеру секвестрами легочной ткани.

В стремлении уменьшить травматичность дренирования гнойных полостей в легком по Мональди, особенно в случаях небольших абсцессов, был предложен метод трансторакального дренирования по Сельдингеру тонкой трубочкой по пластиковому проводнику-жилке, предварительно введенному в патологический очаг через толстую иглу. Однако этот прием оказался малопригодным для лечения подавляющего большинства острых гнойных деструкций легких. Тонкий дренаж по Сельдингеру существенно затрудняет выполнение перманентной санации гнойной полости: перегибается, забивается густым гноем. Вероятность развития осложнений, как выяснилось, при этом методе не уменьшилась и он не получил широкого распостранения.

Трансторакальное дренирование острых гнойно-деструктивных полостей в легких по Мональди до настоящего времени используется как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на многолетний опыт его применения общего мнения об эффективности метода еще не сформировано. Различия в трактовке получаемых результатов лечения определяются как многообразием легочных нагноений, так и частотой и характером наблюдаемых осложнений.

Чаще всего положительно метод трансторакального дренирования по Мональди оценивают при лечении одиночных абсцессов легкого. Имеются отдельные сообщения о целесообразности его использования и при множественных абсцессах, стафилококковых деструкциях легких у детей.

Весьма сдержанной оказалась оценка метода дренирования по Мональди у больных с тяжелыми формами острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. У больных с гангреной легкого трансторакальное дренирование по Мональди следует рассматривать как мероприятие, направленное на снижение интоксикации или как вынужденный прием у очень ослабленных больных, для которых и пневмотомия представляет неоправданно высокий жизненный риск.

Использование трансторакальных методов дренирования острых гнойно-деструктивных полостей в легком сдерживает реальная угроза развития тяжелых осложнений. Они встречаются в 16-48% случаев. Наиболее частым осложнением трансторакального дренирования острых абсцессов легких является пиопневмоторакс, который требует принятия неотложных мер, а при их запоздалом применении может привести к смерти больного.

Кровотечение в полость деструкции встречается относительно редко и чаще всего не бывает обильным, однако прогнозировать его темп и интенсивность у тяжелых, ослабленных больных крайне сложно, а летальный исход в подобной ситуации весьма вероятен.

Среди причин летальных исходов у больных абсцессом легкого, дренированном по Мональди, встречаются межмышечные и подкожные флегмоны (в 7-8% наблюдений).

Описаны также тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями выполнения трансторакального дренирования и обусловленные развитием поддиаграфмальных абсцессов, проникновеием дренажной трубки за пределы гнойной полости в здоровые отделы легкого. Отмечено, что длительное пребывание дренажной трубки в опорожненной от патологического содержимого полости может привести к развитию грануляционной ткани в зоне устья дренирующего бронха со стойким нарушением его проходимости и хронизации гнойника. Возможно отчасти поэтому после окончания лечения и удаления дренажа в легком иногда формируется устойчивая полость. Тогда появляется опасность возникновения поздних осложнений или остается бронхо-кожный свищ. Для их устранения в последующем требуется дополнительное оперативное вмешательство, весьма нежелательное в условиях имеющейся гнойной инфекции.

Недостатком трансторакального дренирования по Мональди является невозможность его выполнения при расположении гнойно-деструктивных полостей в легком вблизи органов средостения, в проекции крупных сосудов, других труднодоступных отделах (верхушечном, заднем, верхнем, внутреннем паракардиальном сегментах). Считается, что очень высок риск трансторакального дренирования по Мональди при расположении полости гнойника в глубине легкого, на значительном удалении от грудной стенки, что даже является противопоказанием к его выполнению.

Даже при технически правильно выполненном трансторакальном дренировании санация полости гнойника антисептическими растворами затруднена ввиду отсутствия возможности создать условия для ее проточного лаважа. Помимо этого фракционное введение растворов может вызвать заброс в просвет дыхательных путей промывной жидкости и распространение инфекции на непораженные отделы и даже противоположное легкое.

Разработка метода длительной катетеризации бронхов у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких с помощью фибробронхоскопа начата в нашей стране с середины 70-ых годов в клинике Г. И.Лукомского. В 1980 году А. А.Овчинников сообщил об усовершенствованном методе длительной трансназальной катетеризации полостей деструкции в легком. Этот метод полностью исключил осложнения, связанные с травмой трахеи при микротрахеоцентезе. В нашей клинике указанный методот детально разработан А. В.Саламатовым (1996).

Для выполнения длительной трансбронхиальной катетеризации используют рентгенконтрастные катетеры с наружным диаметром 2,0-2,8 мм (для манипуляции пригодны мочеточниковые катетеры N5-6 по шкале Шарьера, ангиокатетеры N8-9). Длина катетера должна превышать длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. При использовании катетеров меньшей длины, применяют мандрены, превышающие длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. Отступив от дистального конца дренажа 2-3 мм, в нем проделывают несколько дополнительных боковых отверстий на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Дистальный конец моделируют, придавая ему форму, удобную для манипуляции в трахеобронхиальном дереве.

За 30-40 минут до проведения дренирования больному выполняют инъекцию 1-2 мл 2% раствора промедола и 1-2 мл 2% димедрола, чтобы уменьшить отрицательные эмоции перед вмешательством и для подавления кашлевого рефлекса. Больного доставляют в рентгенкабинет. Производят местную анестезию полости носа и глотки путем распыления 10% раствора лидокаина. Пациент располагается лежа на спине на столе рентгеноустановки. Под местной анестезией Sol. Trimecaini 2%-10,0 выполняют фибробронхоскопию. Дистальный конец бронха устанавливают в проекции предполагаемого дренирующего полость абсцесса сегментарного или, по возможности субсегментарного бронха. По инструментальному каналу бронхоскопа в выбранный бронх вводится катетер. Его продвижение и положение по отношению к полости деструкции контролируют при полипозиционной рентгеноскопии. Для уточнения положения катетера по нему вводят несколько миллилитров контрастного вещества. При локализации дренажа интракавитарно контраст растекается по стенкам полости. При выполнении абсцессографии в положении больного стоя, контрастное вещество скапливается на дне гнойника. Если катетер локализуется вне полости абсцесса, контрастируется трахеобронхиальное дерево и контраст в полость не проникает. В таком случае трубка удаляется и повторно вводится через другой, рядом расположенный субсегментарный бронх. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока катетер не будет введен в полость. Под рентгеноскопическим контролем бронхоскоп постепенно извлекают, продвигая катетер вперед и сохраняя выбранное положение дистального конца катетера в полости абсцесса. Катетер фиксируют к коже лица пластырной повязкой.

источник

Актуальность изучения остродеструктивных заболеваний легких обусловлена ро­стом численности больных, что вызвано двумя факторами:

1) снижением иммунитета дыхательной системы, неблагоприятными экологичес­кими факторами, а также возрастанием иммунодефицитных состояний, связанных с алкоголизмом, курением, наркоманией, сахарным диабетом и др.;

2) увеличением антибиотикорезистентных штаммов микробов.

Для понимания сущности рассматриваемых заболеваний целесообразно вспом­нить об анатомо-физиологических особенностях легких. Легкие — это парные дыха­тельные органы, имеющие долевое и сегментарное строение. Основная их функция дыхательная: в легких происходит газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью, т.е. артериализация крови в капиллярах малого круга кровообращения. Это осуществляет­ся благодаря трем процессам:

— вентиляции альвеол воздухом с достаточно высоким парциальным давлением кислорода и низким — двуокиси углерода;

— диффузии кислорода и двуокиси углерода через легочную мембрану, площадь которой составляет около 90 м 2 ;

— кровотоку по капиллярам малого круга кровообращения. Объем крови в лег­ких — около 8-10% ОЦК, но в газообмене одномоментно участвует лишь 60 мл, осталь­ной объем депонируется.

Кровоснабжение легких осуществляется за счет легочных и бронхиальных сосу­дов. Легочные сосуды образуют малый круг кровообращения, где и происходит газооб­мен между кровью и воздухом, а также питают альвеолы.

Бронхиальные сосуды обеспечивают питание легких и принадлежат большому кругу кровообращения, разветвляются только до бронхиол.

Из физиологии известно, что в легочных капиллярах могут задерживаться микроор­ганизмы и легочный детрит, синтезируются антитела. Через легкие удаляются из крови летучие вещества: ацетон, метилмеркаптан, этанол, эфир, закись азота и т.д. Тучные клетки легких образуют гепарин, гистамин, серотонин. В легких протекают энергетические про­цессы, поглощаются жирные кислоты с преобладанием процесса гликолиза. Мерцатель­ный эпителий слизистой бронхов обеспечивает дренажную функцию и удаление пылевых частиц, мокроты и т.д. Легкие участвуют в процессе теплоотдачи и многих других.

Абсцесс и гангрена легких относятся к неспецифическим нагноительным заболе­ваниям легких, при которых происходит инфекционная деструкция всех элементов ле­гочной ткани.

Под абсцессом легкого понимают ограниченный гнойно-некротический процесс, спо­собствующий образованию одиночных или множественных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого — распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани без четких границ.

С.И. Спасокукоцкий считал абсцесс и гангрену различными стадиями легочного нагноения. Другие клиницисты (В.И. Стручков, И.С. Колесников) рассматривали абс­цесс и гангрену легких как самостоятельные заболевания.

Известно много классификаций абсцессов и гангрены: С.И. Спасокукоцкого, Н.М. Амосова, Ф.Г. Углова.

Мы же приведем наиболее распространенную классификацию П.А. Куприянова и А.П. Колесова.

— периферические (одиночные или множественные с указанием доли и сегмента).

— осложненные (эмпиемой, пневмотораксом, кровотечением и др.).

2. Гангренозные абсцессы классифицируются по течению, локализации и ослож­нениям, как абсцессы гнойные.

3. Распространенная гангрена.

Выделение гангренозного абсцесса и распространенной гангрены целесообраз­но, т.к. первый ограничивается долей, лечение его дает более благоприятные результа­ты, чем лечение распространенной гангрены.

Развитию некроза легочной ткани как при гангрене, так и при абсцессе способ­ствуют три главных фактора:

— острый инфекционный воспалительный процесс в легочной паренхиме;

— нарушение бронхиальной проходимости;

— нарушение кровоснабжения, обусловливающего некроз легочной ткани.

Инфекционный воспалительный процесс возникает под влиянием патогенной мик­рофлоры. Последняя многообразна, нередко микробно-вирусная, смешанная аэробно-анаэ­робная. Большое значение имеют золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), фузоспирохетная флора, а также анаэробная (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). Лидирующая роль (60-70%) принадлежит неспорообразующей анаэробной инфекции, находящейся обычно в назофарингеальной области.

Рост численности больных с инфекционной деструкцией легочной ткани спрово­цирован значительным увеличением количества антибиотикорезистентных штаммов микробов (60-80% больных).

Развитие инфекции вызвано нарушением бронхиальной проходимости, очисти­тельной функции трахео-бронхиального дерева вследствие сужения просвета мелких бронхов (отек слизистой оболочки или обтурация бронха).

Нарушение кровоснабжения легочной ткани происходит при тромбозе или эмбо­лии мелких сосудов легочной артерии и развитии инфаркт-пневмонии, некроза. Зона некроза под влиянием гнойной или гнилостной патогенной микрофлоры подвергается гнойному или гнилостному распаду с развитием абсцесса или гангрены, что во многом зависит от реактивности организма.

Вне зависимости от причины развития абсцесса или гангрены три ведущих фак­тора имеют место всегда; как правило, один из них превалирует.

Рассмотрим патогенез абсцесса или гангрены легкого в соответствии с класси­фикацией Куприянова и Колесова (постпневмонический, аспирационный, эмболичес­кий, травматический).

Наиболее частой (60-70%) причиной развития абсцесса или гангрены легкого является крупозная пневмония, а у детей — стафилококковые очаговые пневмонии (ста­филококковая деструкция легких).

Еще А.И. Абрикосов считал, что пневмококк может вызвать нагноение в легких, но И.В. Давыдовский объяснял нагноение вторичным инфицированием пневмоничес­кого очага стафило- и стрептококками, а гангрену — внедрением анаэробной инфекции.

Инфицирование легочной ткани сопровождается воспалением легочной парен­химы и мелких бронхов, что приводит к нарушению проходимости последних и ателек­тазу участков легкого. Вследствие воспалительного отека и инфильтрации происходит сдавление мелких кровеносных сосудов, нарушение микроциркуляции со стазом и тром­бозом. Некроз легочной ткани развивается в центральной части воспалительного ин­фильтрата. Патогенная микрофлора вызывает гнойный или гнилостный распад легоч­ной ткани. Разрушение стенки бронха способствует опорожнению полости через брон­хиальное дерево. Наиболее распространенные пути инфицирования — бронхогенный из ротовой полости и глотки, гематогенный, реже лимфогенный (при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе) и травматический.

Особенно значим бронхогенный путь инфицирования при аспирационном пато­генезе развития абсцесса или гангрены легкого, когда происходит обтурация бронха инородным телом (у детей), рвотными массами, кровью, слизью и т.д. Чаще аспирация связана с бессознательным состоянием больных в результате алкогольной или наркоти­ческой интоксикации, приступа эпилепсии, травмы головы или краниоваскулярных расстройств. Аспирация желудочного содержимого может произойти вследствие вра­чебной ошибки, например при интубации трахеи в экстренной хирургии без предва­рительного опорожнения желудка с помощью назогастрального зонда. Массивная ас­пирация кислого желудочного содержимого вызывает химическое повреждение слизи­стой бронхов, генерализованный бронхоспазм и повреждение легочной паренхимы (син­дром Мендельсона). При этом развиваются ателектаз, геморрагический отек и некроз альвеолярных перегородок. Обтурация бронхов инфицированным анаэробами и аэро­бами (10 : 1) материалом приводит к ателектазу легкого и вторичному воспалению вплоть до абсцесса и гангрены, которые развиваются значительно быстрее — уже через 8-14 дней после аспирации. Обтурация и формирование абсцесса происходят преимущественно в задних сегментах (II, VI) правого легкого из-за его более короткого и широкого брон­ха (рис. 82).

Рис. 82. Схема развития аспирационного абсцесса

Примерно в 7-9% случаев легочная деструкция развивается гематогенно-эмбо­лическим путем. Септический эмбол (реже асептический с вторичным инфицировани­ем) закупоривает одну из ветвей легочной артерии, вызывает инфаркт легкого (инфаркт­пневмонию) с быстрым его гнойным или гнилостным расплавлением и образованием абсцесса или гангрены. Такие септические эмболы возникают при тромбофлебите глу­боких вен нижних конечностей, септическом эндокардите, остеомиелите, послеродо­вом или хирургическом сепсисе, длительной катетеризации периферических вен. Спо­собствуют быстрому развитию легочной деструкции сахарный диабет, ДВС-синдром. Абсцессы при этом нередко множественные, с локализацией в нижних долях легких. Высока летальность (около 36%).

При открытых и закрытых повреждениях легочной ткани с нарушением крово­снабжения, кровоизлиянием в нее и прямым инфицированием, а также нарушением целостности бронхов или дренажной функции при обтурации кровью, слизью также развиваются деструктивные процессы, но это наблюдается значительно реже (1,9% всех наблюдений).

Таким образом, основная причина патогенеза абсцесса и гангрены легкого — некроз легочной ткани в очаге воспаления, обусловленный патогенной микрофлорой, нарушением дренажной функции бронхов и расстройствами микроциркуляции.

Если доминирует процесс гнойного воспаления и отграничения, развивается абс­цесс, а в случае некроза и гнилостного распада легочной ткани без отграничения — ган­грена легких (рис. 83).

При небольших очагах некроза и дренировании бронхов с хорошим опорожнени­ем гнойников на фоне воспалительной инфильтрации формируются полости от 0,3 до

Рис. 83. Схема развития абсцесса и гангрены легких

0,5 см в диаметре. Такой вариант течения заболевания называют абсцедирующей пнев­монией.

Гнойное расплавление больших участков некроза в центре воспалительного инфиль­трата с образованием пиогенной капсулы, последующим прорывом ее в дренирующий бронх и опорожнением гнойной полости относится к абсцессу легких (рис. 84). На месте полости формируются грануляционная ткань, при благоприятном исходе (85%) развивается пнев­мофиброз. Но полость может сохраниться, а за счет эпителия бронхов эпителизироваться с образованием истинной кисты (5%).

Плохое опорожнение полости может привести к образованию соединительной ткани в капсуле гнойника, в окружающей легочной ткани, а также к деформации бронхов, что способствует переходу острого абсцесса в хроническую форму (10%).

Рис. 84. Схема развития абсцесса легкого

При гангрене легкого зона некроза распространяется на долю или на всё легкое. Гнилостный распад некротизированной ткани с образованием множественных полос­тей без отграничения характерен для распространенной гангрены легкого.

Локализация в одной доле участка гнилостного распада с тенденцией к отграни­чению и формированием гнойной полости с неровными, бухтообразными стенками, со зловонным содержимым и свободными или фиксированными секвестрами характерна для гангренозного абсцесса (рис. 85). Даже при благоприятном течении развивается хронический абсцесс легкого.

Абсцедирование при пневмонии наступает через 12-20 дней от начала заболева­ния и имеет разные варианты клинического течения:

Рис. 85. Схема развития гангренозного абсцесса

1) после кажущегося улучшения состояния больного вновь наступает ухудшение: повышается температура тела, усиливаются боли в боку, кашель сопровождается обиль­ным выделением гнойной мокроты;

2) пневмония может иметь затяжной характер и через 20-30 дней с кашлем начи­нает выделяться большое количество мокроты;

3) при аспирационном характере абсцессов или гангрены после 1-2-недельного недомогания, субфебрильной температуры резко повышается температура тела, боль­ной обливается потом, начинается выделение большого количества гнойной мокроты. П.Е. Лукомский, А.Я. Губергриц такой вариант течения болезни называли первичным абсцессом легкого.

Острый абсцесс легкого у мужчин в возрасте 30-50 лет наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у женщин, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, переох­лаждением и профессиональными вредностями. В 60% наблюдений поражается правое легкое, в 34% — левое, в 6% — оба легких.

Клинически в течении острого абсцесса принято выделять две фазы (периода):

Первая фаза характеризуется гнойным воспалением и деструкцией легочной тка­ни до прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Клиника аналогична острой пневмонии. Характерные симптомы: высокая температура тела (38°С и выше), интоксикация, боли в груди на стороне поражения, сухой кашель. При объек­тивном обследовании отмечают одышку, бледность, цианоз, отставание в акте дыхания пораженной части грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыха­ния в зоне поражения, влажные хрипы. Важным и ранним признаком легочного гнойни­ка является запах изо рта, а также признаки гнойной интоксикации — нарастающая сла­бость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардия, развитие анемии. Лабораторные исследования выявляют высокие СОЭ и лейкоцитоз с преобла­данием незрелых форм. На рентгенограмме — интенсивное ограниченное затемнение в легочной ткани.

Вторая фаза начинается после прорыва полости гнойника в просвет бронхиаль­ного дерева. Характеризуется выделением с кашлем большого количества мокроты (до 200-300 мл за сутки) с неприятным запахом. Неприятный запах мокроты обусловлен наличием анаэробной микрофлоры. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер. Нижний слой состоит из крошковидных масс детрита, средний слой — мут­ный, гнойно-серозного характера, а верхний — пенисто-слизистый. В тяжелых случаях в мокроте могут быть кровь и легочные секвестры. Отмечается улучшение общего со­стояния, снижение температуры тела, возможно кровохарканье. Появляется бронхи­альное дыхание с амфорическим оттенком. На рентгенограмме в центре затемнения видна полость абсцесса с пиогенной капсулой, содержащая газ и жидкость с горизон­тальным уровнем.

Наибольшей тяжестью течения характеризуются множественные абсцессы лег­кого, особенно у детей, вызываемые золотистым стафилококком (стафилококковая де­струкция легких), реже — грамотрицательной палочкой. С самого начала заболевания имеет место септическое состояние, прогрессивно ухудшающееся: одышка, цианоз, та­хикардия, высокая температура тела (39-40°С), отставание грудной клетки при дыха­нии на стороне поражения, притупление перкуторного звука, влажные разнокалибер­ные хрипы. На рентгенограммах выявляется очаговая бронхопневмония, нередко дву­сторонняя, со множеством гнойников, расположенных под висцеральной плеврой, что сопровождается гнойным плевритом или пиопневмотораксом. Состояние больного не улучшается, даже если гнойники дренируются через бронх с выделением зловонной мокроты, т.к. процесс имеет тенденцию к прогрессированию с нарастанием интоксика­ции и полиорганной недостаточности.

— полное выздоровление с отсутствием клинических и рентгенологических при­знаков;

— клиническое выздоровление при наличии на рентгенограмме полости;

— переход в хронический абсцесс;

— развитие осложнений, ухудшение общего состояния и смерть.

При интенсивном и своевременном лечении у 80% больных гнойная полость бы­стро уменьшается и исчезает, особенно при локализации абсцессов в верхних долях легких, когда абсцессы хорошо дренируются через бронхи.

При больших, свободных от гноя полостях клинически можно определить тимпа­нит, особенно если при перкуссии больной откроет рот.

Возможно улучшение состояния больного с повторным ухудшением, когда вок­руг гнойно-некротического очага образуется соединительная ткань и формируется тол­стая стенка, т.е. развивается хронический абсцесс.

Причины перехода острого абсцесса в хронический: множественные абсцессы, наличие тканевого секвестра, нижнедолевая локализация гнойной полости диаметром более 5 см.

При тяжелом течении заболевания на фоне снижения реактивности организ­ма, плохом дренировании гнойной полости, неадекватном лечении могут развиться осложнения (легочное кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, аспира­ционная пневмония здоровых отделов легких и др.), которые сопровождаются вы­сокой летальностью.

Клиническое течение хронического абсцесса имеет циклический характер, т.е. протекает с чередованием обострений и ремиссий, что обусловлено степенью проходи­мости бронхов и опорожняемостью гнойной полости. Имеют место слабость, плохой аппетит, бессонница, одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, ка­шель с отделением слизисто-гнойной мокроты, количество которой увеличивается в период обострения, особенно утром и при перемене положения тела. Она приобретает неприятный запах, появляются прожилки крови. Может начаться кровохарканье вплоть до легочного кровотечения.

Отмечаются бледность кожных покровов, неприятный запах изо рта, пастозность лица, в запущенных случаях — западение грудной клетки на стороне наличия гнойника, втяжение межреберных промежутков, отставание в акте дыхания. Характерны симпто­мы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

В период обострения прослушиваются влажные хрипы, бронхиальное или амфо­рическое дыхание. Нарастают лейкоцитоз, СОЭ, анемия, гипо- и диспротеинемия, из­менения в моче.

Тяжелые, длительно протекающие формы абсцессов легких могут привести к амилоидозу внутренних органов.

Клиника гангренозного абсцесса, при котором некротический процесс захватыва­ет меньшую часть легкого, но не распространяется на всё легкое. Эта патология чаще наблюдается у мужчин в возрасте 25-45 лет, как правило, у алкоголиков, особенно на фоне диабета, бронхита, повторных пневмоний. Клинически с самого начала протекает тяжело: лихорадка до 40°С, тяжелая интоксикация, расстройства дыхания и кровообра­щения. Боли в груди и мучительный кашель, в начале заболевания с незначительным количеством дурно пахнущей мокроты. Кожные покровы сухие, серого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшные. На стороне поражения грудная клетка отстает в акте ды­хания. Дыхание с амфорическим оттенком, в других отделах — жесткое, с сухими и влажными хрипами. Печень увеличена, болезненна, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускорена до 60-70 мм/ч. Налицо клиническая картина сепсиса.

Обычно через 2-3 недели начинается расплавление и отторжение некротических масс, объем мокроты достигает 1-1,5 л в сутки. Мокрота густая, даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный (гангренозный).

С такими больными находиться в палате невозможно, необходима их изоляция в отдельную палату. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер.

При благоприятном течении полость постепенно освобождается от некротичес­ких масс, интоксикация уменьшается, нормализуются дыхание и кровообращение. Мок­рота становится более жидкой, принимает гнойный характер без зловонного запаха. Реже отмечают кровохарканье, но угроза кровотечения имеет место всегда. На месте гангре­нозного абсцесса формируется остаточная полость, хорошо видимая на рентгенограм­мах, в которой развивается хронический абсцесс.

Однако, как правило, при гангренозном абсцессе, даже в случае выделения большого ко­личества мокроты, интоксикация не уменьшается из-за наличия в полости больших секвестров некротизированной легочной ткани. При несвоевременном оперативном лечении больные уми­рают от интоксикации или осложнений — легочного кровотечения, прорыва гангренозного абс­цесса в плевральную полость (пиопневмоторакса).

У отдельных больных интоксикация нарастает из-за отсутствия демаркационного вала и вовлечения в процесс новых участков легочной ткани (распространенная гангрена).

Клиника распространенной гангрены. Это заболевание всегда протекает более тяжело, остро: высокая интоксикация, нередко с развитием септического шока, резким нарушением дыхания и кровообращения, всех видов обмена. Интоксикация вследствие резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада некротических тканей проявляется слабостью, адинамией, анемией, снижением массы тела. Белковые потери могут со­ставлять в сутки до 11 г азота, что адекватно распаду 275 г мышечной массы. Снижены ОЦК и его компоненты.

Предоставленное естественному течению заболевание быстро прогрессирует, насту­пают необратимые изменения и истощение защитных сил, в результате неизбежен леталь­ный исход вне зависимости от способа лечения. Лишь своевременная операция (пульмонэктомия) дает шанс остаться в живых немногим больным.

Осложнения абсцесса и гангреныг легкого. Наиболее частыми являются легочные кровотечения при абсцессе легкого (6-12%) и пиопневмоторакс (10-40%). При гангре­не легкого эти осложнения наблюдаются чаще и протекают тяжелее.

Кровотечение при гнойно-некротических заболеваниях легких в зависимости от калибра сосудов может проявляться небольшим кровохарканьем или принимать харак­тер профузного.

Классификация легочных кровотечений (Григорьев, 2004)

I степень (кровохарканье). 1а — 50 мл/сут.

II степень (массивное кровотечение).

III степень (профузное кровотечение).

IIIa — 100 мл и более одномоментно; сопровождается выраженным нарушением вентиляционной функции легких.

III6 — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

Прорыв абсцесса в плевральную полость происходит преимущественно при пе­риферической его локализации и гангрены легкого. При этом может образовываться острая эмпиема плевры, но чаще — пиопневмоторакс из-за сообщения гнойников с брон­хом (рис. 86). Пиопневмоторакс сопровождается крайней тяжестью состояния больно­го, нередко шоком. Смещение органов средостения в здоровую сторону вызывает нару­шение функции сердца и сосудов и усиливает дыхательную недостаточность вследствие сдавления легких. Без проведения экстренной плевральной пункции и дренирования плевральной полости, оксигенотерапии и борьбы с шоком больной умирает.

Возможно образование метастатических гнойных абсцессов в мозге, печени, т.е. раз­витие септикопиемии. Описаны прорывы гнойника в перикард с развитием пиопневмоперикарда, но чаще отмечают инфицирование здорового легкого с развитием абсцессов.

Диагностика острых и хронических гнойно-деструктивных заболеваний легких осуществляется на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений, описанных выше. Большое значение имеют данные лабораторных и специальных методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, сканирование) и цвет­ной термографии (рис. 87).

Рис. 87. Диагностический алгоритм по Е.Г. Григорьеву

Общий анализ крови выявляет разную степень анемии даже при отсутствии ле­

гочного кровотечения вследствие гнойной интоксикации и гипоксии, которые ведут к нарушению гемопоэза. Характерны высокие цифры лейкоцитоза (20-40-10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — до 60-70 мм/ч. Отсутствие лейкоцитоза характе­ризует крайнюю тяжесть состояния больного и является прогностически неблагопри­ятным признаком.

Биохимические исследования крови характеризуют разную степень нарушений функции печени (гипопротеинемия со снижением содержания альбумина и повышени­ем а- и g-глобулинов; повышение свертывающих факторов крови (фибриногена, ПТИ), возрастание агрегационных свойств эритроцитов, тромбоцитов). Нарушены водно-элек­тролитный баланс и кислотно-основное состояние. Снижены факторы общего и мест­ного иммунитета. В моче появляются белок, свежие и выщелоченные эритроциты, ци­линдры.

Микроскопические исследования мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, грамположительные и грамотрицательные бакте­рии. Исследование мокроты, а лучше содержимого гнойной полости, полученного при пункции, бронхоскопии и бронхиальном лаваже, должно всегда включать бактериоло­гический анализ для определения микрофлоры и чувствительности мокроты к антиби­отикам. Целесообразны посевы для определения анаэробной инфекции на специаль­ные среды. Обязательно исследование ее на микобактерии туберкулеза и грибковую флору (друзы и мицеллы гриба), что имеет дифференциально-диагностическое значе­ние. При посеве крови выявляется бактериемия, что фактически подтверждает тяже­лый сепсис.

Большое значение имеет рентгенография в двух проекциях, особенно в дина­мике. В ряде случаев трудно дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого, но последняя быстрее прогрессирует, чаще сопровождается осложнениями, исто­щением, выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Ха­рактерно одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное.

Абсцессам свойственно сегментарное начало, гангрене — долевое. При абсцессе в первую фазу выявляется лобит (рис. 88). По мере опорожнения гнойника через бронх появляются классические рентгенологические признаки: в инфильтрате — полость, со­держащая газ, с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 89); множественные абсцес­сы на фоне дольковой или сливной инфильтрации и несколько округлых полостей дес­трукции диаметром 0,5-1,5 см, содержащих газ и почти всегда без жидкости.

Абсцессы могут быть гигантскими, сообщаться с плеврой — плевро-легочный абс­цесс. Гангренозный абсцесс — полость с наличием легочного секвестра (рис. 90).

При распространенной гангрене в зоне инфильтрации вырисовываются не­правильной формы полости с неровными очертаниями и тенями некротических сек­вестров.

Важны томографические методы исследования, позволяющие определить струк­туру легочной ткани на различной глубине, проходимость дренирующих бронхов, выя-

Рис. 88. Рентгенограмма. Лобит верхней доли правого легкого

Рис. 89. Рентгенограмма. Абсцесс верхней доли правого легкого

Рис. 90. Рентгенограмма. Гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого с секвестрацией

вить секвестры. Последние выявляются в 3-5 раз чаще, если их величина не менее 0,8 см в диаметре, на фоне отдельных участков «зоны просветления» в виде «полумесяца», «серпа» или ободка. Рентгенодиагностика позволяет провести дифференциальный диагноз со многими очаговыми процессами в легких: кавернозным туберкулезом, акти­номикозом, эхинококкозом, кистами, раком, ограниченной эмпиемой плевры.

Компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностя­ми в оценке любых полостных образований в легких; под её контролем можно выпол­нить пункцию и дренирование глубоких внутрилегочных полостей (рис. 91).

Рис. 91. Компьютерная томография.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить локализацию патологического очага и его распространенность, структуру легочной ткани, состояние плевральных по­лостей (рис. 92).

Бронхоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. Благода­ря ей определяется характер эндобронхита, проводятся биопсия и забор отделяемого для цитологического и бактериологического исследования. С помощью бронхоскопии проводят многократную санацию трахеобронхиального дерева, селективную микротра­хеостомию, трансбронхиальное дренирование абсцесса, окклюзию бронхиального сви­ща и сегментарного бронха при легочном кровотечении.

Информативны, но менее доступны радиоизотопные способы сканирования (альбу­мин, меченный I 131 , или ингаляция Xe 133 ), которые позволяют выявить зоны деструкции, соответствующие пониженному накоплению и отсутствию накопления препарата (рис. 93).

Очень важной, особенно при легочном кровотечении, является бронхиальная ар­териография путем катетеризации бронхиальной артерии по Сельдингеру. Для острого абсцесса характерна гиперваскуляризация легочной ткани, для гангрены — гиповаскуля­ризация (рис. 94).

Рис. 92. Ультрасонография. Абсцесс верхней доли правого легкого

Рис. 93. Перфузионная сканограмма при гангрене правого легкого

Рис. 94. Бронхиальная артериография: а — при остром абсцессе; б — при гангрене

Методом цветной томографии регистрируются тепловые потоки с помощью хо­лестерических термоиндикаторов, нанесенных на грудную клетку (участки повышен­ной температуры — воспаление; абсцессы — «холодные зоны» с уже погибшей тканью. Метод прост и безвреден.

Принципы консервативного и оперативного лечения. Лечение больных острыми абсцессами и гангреной легких заключается в проведении этиотропной и патогенети­ческой терапии, которая осуществляется посредством консервативных, парахирурги­ческих и хирургических методов.

Консервативная терапия включает:

— мероприятия по улучшению условий дренирования гнойной полости и бронхи­ального дерева;

— назначение препаратов, повышающих сопротивляемость организма;

— иммунотерапию (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин);

Для улучшения дренажной функции целесообразно использовать полноценную неинвазивную санацию абсцессов (Шевченко, 1998), которая включает:

1) введение противоотечных и бронхолитических препаратов (гормоны, эуфиллин, теофедрин, бронхолитин) с помощью ультразвуковых ингаляторов;

2) сочетанное назначение отхаркивающих препаратов (йодистый калий, термо­псис) и ингаляционных растворов протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, химопсин и др.);

3) постуральный дренаж с вибромассажем (доколачивание по грудной клетке в проекции гнойника) несколько раз в сутки, особенно утром и вечером.

Рациональная антибиотикотерапия включает в себя назначение антибиоти­ков, к которым чувствительна микрофлора; используются два или три препарата одновременно в больших дозах, выбираются пути введения, позволяющие создать высокую концентрацию лекарственных средств в полости гнойника и в зоне пери­фокального воспаления: ингаляции, эндотрахеальный катетер через нос или брон­хоскопический катетер, бронхоскопическая санация, внутривенные инфузии и т.д. Региональные пути введения антибиотиков путем катетеризации легочной артерии через подключичную вену (можно вену плеча или бедра) или бронхиальные арте­рии через аорту (по Сельдингеру) являются весьма инвазивными, поэтому не нахо­дят широкого применения. Эффективно внутривенное введение суточной дозы ан­тибиотика с гальванизацией тканей при помощи аппарата «Поток-1» в проекции легочного очага, в результате чего антибиотики перемещаются в полость гнойника (Шевченко, 1998).

До получения данных о чувствительности высеваемой микрофлоры целесооб­разно назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или II по­коления (цефуроксим, цефамандол). По данным М.И. Кузина (2002), хорошим эффек­том обладает антибиотик тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин) с ультрашироким спектром действия, накапливающийся в бронхолегочной системе в высоких концентрациях, при однократном введении в течение суток. Целесообразно применение цефалоспоринов с гентамицином, метронидазолом. Необходима профи­лактика микозов антигрибковыми препаратами (дифлюкан и др.).

Одновременно проводят детоксикацию (гемодилюция с форсированием диуре­за), больному показаны высококалорийная пища, парентеральное питание, перелива­ние крови для коррекции анемии, плазмы, кровезаменителей. Назначают хлорид каль­ция 1%-ный по 50-60 мл, витамин С и Е в любом виде, анаболические гормоны (ретаболил, нерабол), неспецифические стимуляторы обмена (пентоксил, метилурацил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Необходима иммунотерапия как специфи­ческая (антистафилококковый гаммаглобулин, стафилококковый бактериофаг), так и неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.).

Обязательна оксигенотерапия, лучше гипербарическая оксигенация. Она оказы­вается эффективной у 80% больных абсцессом легких. При гангрене легкого и обостре­нии хронического абсцесса эта терапия служит предоперационной подготовкой, кото­рую нужно проводить не более 10-14 дней.

К парахирургическим методам лечения относятся эндоскопические и эндоваскуляр­ные манипуляции. Они направлены на эффективное дренирование гнойных полостей, про­ведение регионарной терапии и остановку легочного кровотечения:

— микроконико- и микротрахеостомия;

— эндоскопическая окклюзия бронха;

— дренирование полости абсцесса по Мональди;

— эндоваскулярная регионарная инфузия;

— эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии.

Санационная бронхоскопия проводится преимущественно больным при искусст­венной вентиляции легких (ИВЛ) или неудавшейся установке микроконико- или микро­трахеостомы.

Микроконикостомия и микротрахеостомия с проведением дренирующего кате­тера через бронх с последующей санацией полости 1-3 раза в сутки в течение 1-1,5 не­дель растворами антибиотиков, протеолитических ферментов, антисептиков (димексид), бронхолитиков удается у 60-70% больных абсцессами легких (рис.95).

Рис. 95. Микроконикостомия: А — микроконикостомический катетер (1); Б — гигантский абсцесс правого легкого; В — абсцесс после санации

Пункция гнойников через грудную стенку считается малоэффективным спосо­бом лечения, а осложнения ее часты и опасны (воздушная эмболия сосудов головного мозга, пиопневмоторакс, кровотечение легочное и в плевральную полость, флегмона грудной стенки).

Наиболее простым парахирургическим способом считается трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди. Выполняется под местной инфильтрационной анестезией после уточнения локализации гнойника с помощью УЗИ или рентге­нограмм. Такое дренирование возможно при наличии шварт между париетальной и вис­церальной плеврами в области абсцесса (через 2-3 недели от начала заболевания), что предупреждает инфицирование плевральной полости и развитие пиопневмоторакса. Вначале гнойник пунктируется тонкой иглой длиной 20 см, введенной через стилет тро­акара. Получив гной по игле, делают разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки дли­ной 1 см, по ходу иглы в полость вводится троакар. Стилет и игла удаляются, а через гильзу троакара в полость абсцесса вводится двухпросветная трубка. Троакар удаляет­ся, а трубка фиксируется к коже, разрез которой герметически ушивается до трубки (рис. 96). Трубка соединяется с вакуумным устройством, имеющим разрешение в 10­15 см вод. ст. (не более 15-20 см вод. ст.).

Рис. 96. Дренирование абсцесса легкого по Мональди

При наличии бронхиального свища и развитии пиопневмоторакса наряду с обяза­тельным дренированием плевральной полости целесообразно выполнить окклюзию главного и межуточного бронхов с помощью ригидного бронхоскопа, а сегментарного — с помощью фибробронхоскопа. Окклюзия бронха показана и при легочном кровотече­нии (рис. 97). Для санации гнойной полости эффективно сочетать окклюзию бронха с катетеризацией (Григорьев, 2004).

При легочных кровотечениях IIE и III степени наряду с эндоскопической окклю­зией бронха применяют и эндоваскулярные вмешательства в специализированных от­делениях (эндоваскулярной хирургии): бронхиальная артериография с эндоваскуляр­ной окклюзией ее (рис. 98).

При наличии катетера в бронхиальной артерии целесообразно проводить эндос­копическую и регионарную инфузионную терапию (ЭРИТ): введение антибиотиков, ан­тисептиков, гемостатических препаратов в течение 6-7 суток. Эффективность ЭРИТ обусловлена увеличением концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения в несколько раз.

Оперативное лечение при абсцессах легких применяют в случае неэффективнос­ти консервативного и парахирургических способов лечения, развития хронического аб­сцесса легких (обычно через 2-3 месяца после начала заболевания). Операция имеет отсроченный характер. При гангренозных абсцессах легких показания к операции аб-

Рис. 97. Схема окклюзии бронха: А — схема манипуляции; Б — фибробронхоскоп с окклюдером;

1 — коникостомический катетер; 2 — окклюдер

Рис. 98. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии при легочном кровотечении

солютные, а консервативные и парахирургические методы лечения являются предопе­рационной подготовкой. В зависимости от особенностей течения заболевания операция выполняется в разные сроки. При неосложненном течении гангренозного абсцесса пос­ле стабилизации состояния больного, санации полости и купирования воспаления (обыч­но через 3-4 недели) производится отсроченная операция. При прогрессировании про­цесса и распространенной гангрене, отягощенной осложнениями, операция имеет ха­рактер неотложной.

Различают радикальные и дренирующие операции.

К пневмотомии при абсцессе легкого в настоящее время прибегают редко, как прави­ло, при гангрене, когда радикальная операция непереносима для больного. Пневмотомия может быть одно- и двухмоментной. Эту дренирующую операцию выполняют под интубаци­онным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Необходима раздельная интубация брон­хов для предупреждения инфицирования здорового легкого, а также дренирование через трахею гнойной полости. Используются анестетики: фторотан, закись азота, азиатропная смесь, т.е. ве­щества, в меньшей степени раздражающие слизистую бронхов. В смеси должен быть большой процент кислорода из-за гипоксии.

Для дренирования выполняют разрез по межреберью над гнойником длиной в 8­10 см, иногда с поднадкостничной резекцией одного или двух ребер (по 5-6 см), рассе­кают надкостницу и обнажают париетальную плевру.

Если париетальная и висцеральная плевры над гнойником спаяны, то гнойник вскры­вают, контролируют пальцем, освобождают от гноя, секвестров, промывают и дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним-двумя швами. Рана ушивается до трубки. Про­водится аспирационное дренирование полости гнойника (рис. 99).

Если плевральные листки над абсцессом не спаяны, то рану тампонируют. Через 7­10 дней тампоны удаляют и полость гнойника вскрывают (двухмоментная пневмотомия).

Радикальными операциями при гнойно-деструктивных заболеваниях легких являются лобэктомии при гнойном и гангренозном абсцессах, пульмонэктомии при распространенной гангрене. Для этого используют переднюю, боковую или заднюю торакотомию в IV-V или VI межреберьях с пересечением реберных хрящей или резекцией ребра.

Операции на легких при таких заболеваниях отличаются трудностью мобилиза­ции доли или всего легкого, элементов его корня, значительной кровопотерей. Велика вероятность инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки. Элементы корня легкого обрабатываются раздельно — сосуды и бронхи. Культя бронхов прошива­ется аппаратами УКЛ, УО или ручным способом, а в клиниках СибГМУ применяются конструкции из никелида титана, разработанные Е.Г. Соколовичем, Е.Б. Топольницким под руководством Г.Ц. Дамбаева в 2006 г. (рис. 100).

Плевральная полость обязательно дренируется.

После операции в течение 2-4 дней больной должен находиться в палате интен­сивной терапии и реанимации. Необходимы хорошее обезболивание, лучше перидуральная анестезия тримекаином, отхаркивающие микстуры, массаж грудной клетки, дыха­тельная гимнастика, раннее вставание, трансназальная катетеризация трахеи и бронхов,

Рис. 100. Этапы (I, III, III) обработки культи бронха. Обработка культи бронха конструкциями из никелида титана

постоянная аспирация жидкости и воздуха из плевры. Целесообразна и микротрахео­стомия: она вызывает кашель раздражением и позволяет легко отсасывать мокроту, вво­дить растворы антибиотиков, протеолитических ферментов. Можно использовать транс­назальную бронхоскопию. При острой дыхательной недостаточности используют ИВЛ. Дренажи удаляются из плевральной полости на 2-4-е сутки.

Осложнения после операции на легких: несостоятельность культи главного брон­ха, бронхиальные свищи, кровотечение, эмпиема плевры, которые наряду с пневмоген­ным сепсисом и полиорганной недостаточностью являются основными причинами смер­ти больных. Послеоперационная летальность при абсцессах легких составляет 10%, а при гангрене — от 27 до 70% (Колесников, 1988) и от 40 до 90% (Шевченко, 1998).

После пульмонэктомии по поводу гангрены легкого несостоятельность культи главного бронха наблюдается в 50-65% случаев (Григорьев, 2004), являясь главной при­чиной смерти (70%). Для предупреждения этого смертельного осложнения при пульмонэктомии в настоящее время применяют внутрипросветные методы пластики культи главного бронха. Для пластики используют мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины или лоскут из сальника (рис. 101, а, б), позволившие снизить послеоперацион­ную летальность с 79,4 до 15,6%.

Рис. 101. Схема миобронхопластики (а) и оментобронхопластики (б)

Применение современных эндоваскулярных и эндобронхиальных вмешательств в специализированных учреждениях позволило снизить послеоперационную леталь­ность при абсцессе до 2-8%, а при распространенной гангрене — до 15-20%.

Профилактика абсцессов и гангрены легких имеет колоссальное значение, т.к. эти заболевания сопровождаются не только тяжелым клиническим течением, но и вы­сокой смертностью. Она должна включать проведение масштабных мероприятий по борьбе с гриппом, острыми респираторными заболеваниями, курением, алкоголизмом и наркоманией. Важны и соблюдение правил личной гигиены, улучшение условий тру­да и качества жизни. Огромное значение имеет и квалификация врача, позволяющая своевременно диагностировать пневмонию, госпитализировать больного и назначить адекватное лечение.

источник