АКТУАЛЬНОСТЬ: Проблема лечения больных с острым абсцессом легкого чрезвычайно актуальна вследствие высокой частоты заболевания, тяжести течения, большого количества осложнений и высокой летальности. Частота возникновения острого абсцесса легкого на протяжении последних лет имеет тенденцию к возрастанию, не снижается количество запущенных случаев и летальных исходов. Летальность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких в зависимости от формы гной-нонекротического поранения колеблется от 5 до 45%. [2]
В 60% поражается правое легкое, в 34% — левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала [1].
Цель моей работы — углубить и систематизировать знания об абсцессах лёгких и показать тактику медицинской сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении.
Данная цель может быть реализована путем решения следующих задач:
- · изучить и проанализировать специализированные литературные источники по проблеме абсцесса лёгкого;
- · показать особенности работы медсестры в пульмонологическом отделении;
- · на примере клинического случая рассмотреть действия сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении;
Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.
Острые абсцессы (простой, гангренозный) легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.
Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходит в другую.
Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Клебсиелла, Эшерихия коли, Протеус. Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются бактероиды фрагилис, палочка плаута [5].
Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.
В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:
- 1. острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;
- 2. нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;
- 3. нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.
Обычно один их этих факторов лежит в основе начала патологического процесса, но для его дальнейшего развития необходимо присоединение двух других. Все указанные факторы непрерывно взаимодействуют, наслаиваясь один на другой в различной последовательности, так что вскоре после начала заболевания бывает трудно определить, какой из них играл роль пускового.
Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве случаев острых абсцессов и гангрен легких является аспирационный. Предшествующие острому нагноению легких пневмонии также чаще всего носят аспирационный характер, то есть развиваются вследствие аспирации инородных тел, инфицированного содержимого полости рта, носоглотки, а также пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. Для возникновения заболевания необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойкая фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом. Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, развития воспаления, некроза и последующего расплавления соответствующего участка легкого.
Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка.
Острый абсцесс, развившийся, как следствие, гематогенного заноса микробной флоры в легкие, называются гематогенно-эмболическими и встречаются в 1.4-9% [2]. Легочные нагноения развиваются значительно чаще, если инфаркт вызывается инфицированием эмболом.
Благоприятным фоном, на котором значительно чаще развиваются острые абсцессы, являются хронические заболевания органов дыхания (бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни крови, сахарный диабет), а также пожилой возраст.
источник
Новосибирский государственный аграрный университет
Институт ветеринарной медицины
Кафедра хирургии и внутренних незаразных болезней
Выполнил: студент 641 груп пы
Проверил: Кандидат ветеринарных наук Ерова Л.М.
1.4 Клинические признаки……… …… ………… 7
2. Характеристика хозяйства. …………………… … 9
2.1 С обственная работа…………………………… 12
3. Список и спользуемой литературы………………. 14
Под хирургическими инфекциями понимают инфекционный процесс, при котором наилучший лечебный эффект достигается хирургическим вм е шательством в сочетании с применением анти микробных и патогенетических средств. Хирургическая инфекция возникает в результате внедрения в орг а низм животных микробов. Короче и проще понятие о хирургической инфе к ции можно пред ставить так: это взаимодействие макро- и микроорганизма.
Классификация хирургических инфекций. Различают хирургичес кие инфекции:
аэробную, или гнойную, вызываемую микробами-аэробами (стафил о кокками, стрептококками, диплококками, кишечной и с и негнойной палочкой и др.);
анаэробную, которая вызывается анаэробами (газовая гангрена, злок а чественный отек);
гнилостную, возбудителями которой являются вульгарный про тей, спорообразующие бациллы, кишечная палочка и др.;
специфическую (столбняк, мыт, бруцеллез, туберкулез, некробактериоз, а к тиномикоз, ботриомикоз).
Абсцессом, или нарывом, называют ограниченный гной ный воспал и тельный процесс в каком-либо органе или ткани, со провождающийся образо-
ванием полости, напо л ненной гноем.
Абсцессы возникают в результате воспалительного процесса, разв и вающегося вследствие проникновения в ткани гноеродных (стафилококки, стрептококки кишечная палочка), гнилостных ми к робов или же возбудителей некоторых заболеваний (мыт, эпиз о отический лимфангоит, актиномикоз, ботриомикоз). Микробы м о гут проникать в ткани при повреждении кожи и слизистой оболо ч ки (раны, ссадины), при попадании инородных тел в ткани. Кроме того, они могут, быть занесены при лечебных манипуляциях (инъе к ции, подкожные вливания), производимых без соблюдения пр а вил асептики. Нередко абсцессы образуются при нагноении гем а том и лимфоэкстравазатов, а также в резуль тате п е реноса микробов кровью и лимфой из гнойного очага в здоровые ткани и органы (метастатические абсцессы). Так называ емые «асептические» гнойники возникают при попадании под .кожу некоторых лекарстве н ных раздражающих веществ (скипи дар, керосин, хлоралгидрат, кретоновое масло и др.).
Классификация абсцессов. Абсцессы классифицируют: по мор фологическому с о ставу гноя и находящихся в нем микробов — до брокачественные и злокачественные; по клиническому течению — горячие (острые) и холодные (хронические); по локализации — поверхностные и гл у бокие.
Доброкачественный абсцесс содержит густой сливкообразный гной с большим к о личеством живых лейкоцитов. Ми кробов в таком гное мало или они вовсе отсутствуют. Доброка чественный абсцесс образуется при прони к новении в ткани ма ловирулентных стафил о кокков, а также при введении под кожу скипидара.
Злокачественный абсцесс содержит жидкий гной с огромным колич е ством микр о бов; лейкоцитов в таком гное или очень мало, или вовсе нет. Этот абсцесс возникает при проникно вении в ткани гнойно-гнилостных и анаэробных микробов.
Горячий абсцесс характеризуется отчетливо выражен ными местными воспалительными явлениями, острым течением и быс т рым формированием гнойника, склонного к самопроизволь ному вскрытию.
Холодный абсцесс развивается на почве инфицирования тканей мал о вирулентными микробами. Он чаще всего наблю дается у старых и истоще н ных животных с пониженной реактив ностью. Х а рактерными особенностями этого абсцесса являются медленность развития и слабое проявление осно в ных признаков воспалительного процесса. Стенка аб с цесса развита слабо.
К поверхностным абсцессам относят нарывы, разви вающиеся в коже и подкожной клетчатке.
Глубокие абсцессы бывают: субфасциальные, межмы шечные, внутр и мышечные, поднадкостничные, костные, подбрюшинные, паренхиматозных органов и т. д.
Последовательность развития абсцесса такая же, как и гнойного восп а ления. Одн а ко в развитии некоторых явле ний при абсцессе имеются свои особенности, характеризующие его как одну из на и более совершенных форм локализованного гной ного воспал е ния.
Рис. 1. Абсцесс в области угла нижней челюсти.
В очаге гнойного воспаления некро-газированные ткани по д вергаются фер ментативному расплавлению, в резуль тате чего образуется полость, с о держа щая гной, о с татки распадающихся тка ней, микробы и продукты их жизнедея тельности. Вокруг этой полости вначале возникает воспалительный инфильтрат, а затем формируется стенка абсцесса. Наружный слой ее сост о ит из волокни стой соединительной ткани, внутрен ний пи р генный образован грануля циями. Этим барьером полость абсцес са отграничивается от окр у жающих тканей.
В началь ный период развития абсцесса наблю дают хорошо выраже н ное болезненное припухание с повышенной температурой, которое в бол ь шинстве случаев имеет ди ф фузный характер. В дальнейшем (к четвертому — шестому дню) припух лость тканей б о лее четко контурируется, становится ограниченной (рис. 1), флюктуирующей. Последний симптом может отсутс т во вать при глубоком расположении аб с цесса.
Распознание абсцесса в тканях, доступных ощупыванию, обыч но не вызывает трудностей. В сомнительных случаях, особенно при глубоко ра с положенных абсцессах, делают диагностический прокол стерильной толстой иглой (игла Боброва и др.). . При хр о ническом (холодном) абсцессе признаки острого вос паления почти отсутствуют. В этих случаях основанием для уста новления диагн о за служат: наличие припухлости, небольшая бо лезненность, флю к туация и данные, полученные при пункции.
Абсцессы наиболее часто наблюдаются у свиней и лошадей. Они могут локализоваться в самых различных участках тела (бок о вые поверхности шеи, затылок, холка, гру д ная и брюшная стенки).
Общие симптомы при абсцессах выражены различно в зави симости от их размеров и локализации. К общим признакам, наи более часто наблюда е мым при абсцессах, можно отнести: незна чительное повышение температуры тела, устойчивый лейкоцитоз и ускор е ние РОЭ.
Поверхностные абсцессы протекают обычно благо приятно. Значител ь ную опа с ность представляют глубокие абс цессы ввиду возможности прорыва содержащегося в них гноя в какую-либо п о лость (сустав, грудная и брюшная полости и др.) и развития в них воспалительного процесса. Поэтому прогноз при глубоких абсцессах лучше ставить ост о рожный.
В начальном периоде (в стадии инфильтрата) де лают короткую нов о каин-пенициллиновую блокаду вокруг очага воспаления. Местно применяют спирт — ихтиоловые согревающие компрессы, масляные бальзамические п о вязки по Вишневскому, УВЧ. Внутримышечно вводят антиби о тики.
Сформировавшиеся абсцессы (наличие флюктуации) немед ленно вскрывают. Ра з рез лучше делать от центра флюктуирую щей поверхности к периферии, так как при таком направлении разреза легче избежать повре ж дения демаркационного вала. Раз рез должен быть широким, обеспечива ю щим свободный сток гною. Послеоперационное лечение пр о водят так же, как при ле чении гнойных ран.
При небольших доброкачественных абсцессах вместо разреза иногда делают пункцию сформировавшегося абсцесса. В этом случае гной отсас ы вают, а полость абсцесса ‘промывают раство ром пенициллина, фурацилина и других антисептиков. При необ ходимости пункцию и промывание полости абсцесса повторяют ч е рез 1—2 дня. Иногда, применяя такое лечение, удается ликви дировать абсцесс без его вскрытия.
Необходимо своевременно выявлять и подвер гать лечению все механ и ческие повреждения кожи и слизистых оболочек (раны, сс а дины, потертости, гематомы и др.). Строго соб людать правила асептики и антисептики при по д кожных и внутримышечных ин ъ екциях. Принимать меры к предупреждению травм у животных при крупногрупповом и беспривязном содер жании их (спиливание клыков у свиней, обезроживание крупного рогатого скота, обе с пе чение подстилкой и др.).
2. Характеристика хозяйства.
Учебно-производственную практику проходил в период с 10.03.05 г. по
29.03.05 г. в ЗАО «Раздольное». Расположено данное хозяйство в южной
части Коченёвского района Новосибирской области. Включает в себя три на-
селённых пункта: село Поварёнка, деревни Комиха и Антоновка.
Совхоз «Раздольное» был создан в 1965 году. В 1992 году был преобразо-
ван АОЗТ. А современный облик – ЗАО приобрёл в 2002 году.
Хозяйство расположено в зоне северной лесостепи. Климат резко контине-
нтальный: зима суровая и продолжительная, а лето короткое и жаркое. Сред-
негодовое количество осадков — 348 мм . Недостаточное количество осадков
выпадает весной – май, начало июня. Влагообеспеченность растений в боль-
шинстве лет удовлетворительная .
Среднемесячная температура в январе составляет -19, -20 градусов по Це-
льсию, в июле +18,6. Среднегодовая температура – 10 градусов. Продолжи-
тельность периода со снежным покровом 165 дней; средняя высота снежного
По территории хозяйства про т екает река Чик с притоками, она впадает в
Обь. Средняя ширина реки Чик 3- 5 метров , глубина 1- 1,5 метра . На т еррито-
рии ЗАО имеется несколько озёр и прудов. Самое большое из которых пло-
Земли сильно распаханы. Травянистая растительность в основном сохра-
нилась в лесополосах и местах непригодных для пашки. Травостой на сено-
косах и пастбищах представлен разнотравно-злаковыми растениями.
Общая земельная площадь ЗАО «Раздольное» составляет- 18407 гектаров ,
в том числе сельскохозяйственных угодий -14878 га , из них пашня- 13474 га ,
сенокосы 22 га , пастбища -1351 га , многолетние насаждения – 31 га .
Центральная усадьба хозяйства, — село Поварёнка. ЗАО состоит из трёх от-
делений с усадьбами, которые расположены в сёлах: Поварёнка (1отделение),
Антоновка ( 2-е отделение ), Комиха ( 3-е отделение ).
Своими земельными угодьями ЗАО граничит с землями хозяйств « Шага-
ловский », «Целинный», землями спецучастка и хозяйствами Ордынского
Хозяйство имеет зерно-молочное направление производства. Молоко под-
вергается глубокой переработке.
Связь с районным центром осуществляется по дороге общего пользования
с твёрдым покрытием. Связь между отделениями осуществляется по внутри-
хозяйственным дорогам. Расстояние от села Поварёнки до районного центра
посёлка Коченёва составляет 32 км .
Рынок сбыта продукции – р.п. Коченёво и областной центр город Новоси-
Экономика, организация и управление
ЗАО «Раздольное» имеет молочное направление животноводства. Свино-
водство имеет второстепенное значение: мясо потребляется в пищу в сельс-
кой столовой и реализуется внутри хозяйства. Лошадей разводят для хозяйст-
Разводят крупно-рогатый скот чёрно-пёстрой породы.
Содержание коров на всех отделениях привязное на деревянном полу.
Уборка навоза осуществляется с помощью скрепного транспортёра. Раздача
сочных кормов мобильная, сена и концентратов вручную. Поение автомати-
Доение осуществляется через молокопровод.
На отделении № 1 имеются 3 базы для содержания дойных коров, рассчи-
танные на 200 коров каждая. Сухостойный двор рассчитан на 100 голов, где
содержание свободно- выгульное, на глубокой подстилке.
На территории отделения № 1 имеются 3 родильных отделения: два отде-
ления на 16 голов и одно на 39 голов с профилакторием .
Деревянный телятник ( для телят до 3-х месячного возраста ) рассчитан
на 120 голов. Второй год используется холодный метод содержания молодня-
ка, база рассчитана на 120 голов. С 3-х месяцев молодняк содержится в телят-
На отделениях № 2 и № 3 имеется по одномму дойному двору на 215 и
160 голов. Телят с этих отделений переводят в возрасте 25 дней на первое от-
На 3-м отделении также содержится молодняк от 3-х месяцев до 18 меся-
Обновление стада осуществляется вводом нетелей – 25% ежегодно.
Средний удой на фуражную корову- 3393 кг .
Среднесуточный привес телят составляет 527 гр. Выход телят на 100 ко-
Главный ветврач хозяйства – Киселёв Алексей Николаевич.
Ветврач- Филиппов Евгений Петрович.
Ветврач- Коваленко Руфина Михайловна.
При обследовании абсцесса мы обнаружили ограниченный воспал и тельный процесс (припухлость) на задней правой конечности в области бе д ра. Повышена местная температура. Горячая припухлость, имеет резкие гр а ницы, плотную консистенцию, при пал ь пации болезненна.
Существует три способа лечения абсцессов: вскрытие, асп и рация и экстирпация. Лучшие результаты получают от вскры тия. Место разреза о б мываем водой с мылом. После высушивания операционное поле дезинфиц и руем 5%-ным спиртовым раствором йода. Делаем короткую новокаин – п е нициллиновую блокаду вокруг очага воспаления. Разрез делаем от це н тра к периферии. Полость вскрытого абсцесса промываем дезинфициру ю щими растворами и рыхло за полняем дренажем с линиментом Вишневского.
С помощью шприца Жане промываем гнойную полость раствором п е рекиси водорода и раствором марганцовки. В полость вводим раствор нов о каина с антибиотиками.
Рис. 2. Приемы проколов острых абсцессов:
а — неправильный; б— правильный
Список используемой литературы.
1. Лебедев А.В., Лукьяновский В.А. Общая ветеринарная хиру р гия. – М.: Колос 2000. – 488 с.
2. Кзнецов А.К. Ветеринарная хирургия, офтальмология и орт о педия. – Ленинград «Колос» 1969г. 496 с.
3. Калашник И.А. Практикум по общей и частной вет е ринарной хирургии. – М.: «Агропромиздат» 1988г. 304с.
4. Алтухов Н.М. Афанасьев В.И. Краткий справочник ветер и нарного врача. – М.: «Агропрмиздат» 1990 г. 450с.
5. Буделева Т.Е. Основа ветеринарии. – М.: Колос 1978 г. 240 с.
6. Кузнецов Г.С. Протасов А.И. Справочник по ветеринарии. – Ленинград «Колос» 1968 г.
7. Кузнецов Г.С. Хирургические операции у крупного рогатого скота. Ленинград «Колос» 1964 г.
8. Миконоров В.А. Кузнецов А.К. Ветеринарная хирургия и о р топедия. Ленинград «Колос», 1965 г.
источник
Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Абсцессы кожи (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Кафедра Инфекционных болезней
Выполнила: студентка V курса
5. Вскрытие и дренирование абсцесса
Инфицирование мягких тканей и кожные абсцессы часто наблюдаются у пациентов отделений неотложной помощи; на них приходится до 5 % всех обращений в ОНП.
Анаэробные бактерии составляют часть нормальной флоры кожи и слизистых оболочек, в том числе полости рта, влагалища, уретры и толстой кишки. В полости рта количество анаэробов десятикратно превышает аэробную флору. А в дистальном отделе кишечника их соотношение увеличивается до 1000:1 и более; 20—30 % массы свежего кала составляет плотная масса живых бактерий, причем почти все они являются анаэробами. В абсцессах часто обнаруживаются анаэробы (обычно в смешанных культурах), особенно в области промежности. Их важное значение в инфицировании ЦНС, брюшной полости и дыхательных органов хорошо известно.
Bacteroides fragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину, и наиболее часто встречающимся грамотрицательным анаэробом в человеческих фекалиях. Он обычно присутствует в абсцессах, возникающих в области промежности. С бактериологической точки зрения анаэробные абсцессы обычно имеют смешанный характер.
Преобладающим аэробом при кожных абсцессах является золотистый стафилококк. По данным ряда исследований, проведенных в последнее время, золотистый стафилококк обнаруживается почти в 25 % абсцессов и практически всегда выделяется в чистой культуре. Следует отметить, однако, что он выделяется гораздо реже, чем это предполагается клинически (менее чем в 50 %). Две трети случаев инфицирования золотистым стафилококком приходится на абсцессы верхней половины тела (голова, шея, подмышки, туловище). Склонность данного микроорганизма к образованию абсцессов хорошо известна; его потенциал в этом отношении зависит не столько от синергизма сочетания с другими бактериями, сколько от сочетания с анаэробами. У 97 % амбулаторных больных, инфицированных золотистым стафилококком, отмечается резистентность к пенициллину G.
Proteus mirabilis, нормально вегетируюший в кале, является наиболее часто обнаруживаемым грамотрицательным аэробом. Он выявляется в основном в кожных абсцессах верхней половины тела. Причина этого неясна: ведь данный микроорганизм не является нормальным обитателем кожи верхней половины туловища.
E.coli, аэроб, наиболее часто встречающийся в кале и содержимом абсцессов брюшной полости, редко высевается из кожных абсцессов и лишь в отдельных случаях — из абсцессов области промежности. Всеобщим заблуждением является мнение, что дурной запах гноя обусловлен жизнедеятельностью кишечной палочки или других кишечных аэробов. В действительности же гной в абсцессах, вызванных кишечной палочкой, не имеет запаха. Дурной запах гноя абсцессов, локализующихся в прямой кишке, связан с наличием анаэробных бактерий.
Абсцессы, связанные со злоупотреблением препаратами, больше напоминают целлюлит и индурацию кожи с вовлечением регионарных лимфоузлов. Более того, их развитие часто бывает более быстрым с самого начала. Такая клиническая картина, вероятнее всего, обусловлена инъецированием некротизирующих химических раздражителей, причем этими раздражителями могут быть не столько сами лекарственные препараты, сколько те или иные примеси, вызывающие стерильные абсцессы.
При инфекционном поражении мягких тканей окрашивание мазков по Грамму является простым, доступным и надежным методом идентификации патогенов. Предварительная идентификация до получения результатов культуральных исследований обеспечивает рациональный выбор антибиотика. К сожалению, окрашивание по Грамму не позволяет идентифицировать аэробы и анаэробы. При этом при всём этом методе определяются три специфические морфологические картины.
Если в мазке гноя, окрашенного по Грамму (гной тщательно аспирируется из полости абсцесса), обнаруживаются лишь большие грамположительные кокки, напоминающие гроздь винограда, то абсцесс почти наверняка вызван золотистым стафилококком, что обычно подтверждается культуральными исследованиями.
Если в окрашенном по Грамму мазке не обнаруживается никакой микрофлоры, то, вероятнее всего, речь идет о стерильном абсцессе.
Определение комбинации грампозитивной и грамнегативной микрофлоры (кокки и палочки) указывает на смешанную аэробно- анаэробную инфекцию.
Кожные абсцессы могут возникнуть на любом участке тела. Нарушение целостности защитного эпителия при микротравмах (таких, как порезы и ссадины) позволяет нормальной флоре кожи и прилегающих слизистых оболочек проникнуть в стерильные подкожные пространства. Абсцессы возникают также при обструкции потовых и сальных желез. Абсцессы последних часто имеют место в прямой кишке, подмышечных впадинах, на голове, шее, т. е. в областях, богато снабженных сальными железами. Сальные и потовые железы начинают активно функционировать лишь после окончания пубертатного периода, с чем, вероятно, связана повышенная частота абсцессов у взрослых.
Периректальные абсцессы часто возникают из анальных крипт; абсцессы волосяных луковиц обусловлены присоединением вторичной инфекции в процессе врастания волоса внутрь, а вульвовагинальные абсцессы являются следствием обструкции бартолиновых желез. Как правило, у мужчин абсцессы наблюдаются в области головы и шеи, в периректальной области и на конечностях, а у женщин они располагаются в подмышечных областях, вульвовагинально и периректально.
Больные обычно жалуются на локальную боль и припухлость в области абсцесса, чаще всего, отмечая, что заболевание началось примерно неделю назад. Нередки попытки самолечения абсцесса (как только он становится очевидным) путем повторного его выдавливания или прокалывания; таким образом, врачу приходится иметь дело с уже травмированными тканями и неадекватно дренированным поражением.
У большинства пациентов с кожными абсцессами отсутствуют признаки общей интоксикации. Хотя нередко отмечается умеренная тахикардия, она может быть связана с болью или беспокойством пациента, а также с прямыми токсическими эффектами инфекции. Могут наблюдаться уплотнение тканей вокруг абсцесса, целлюлит, отек тканей вследствие застоя лимфы, лимфангит и регионарная лимфаденопатия. Повышение температуры отмечается редко. Лихорадка у больного с кожным абсцессом может указывать на сопутствующую генерализованную инфекцию. Вместе с тем лихорадка может быть признаком снижения сопротивляемости организма, что предрасполагает к развитию системной инфекции. Больной обследуется с целью выявления признаков травмы, ожоговых повреждений, а также неоплазм (особенно наличия лейкоза), сахарного диабета, сосудистой недостаточности, коллагеноза; кроме того, необходимо отметить лечение кортикостероидами или другими препаратами.
У некоторых больных, несмотря на адекватное лечение, кожные абсцессы не подвергаются обратному развитию или имеют тенденцию к частому рецидивированию. Такие абсцессы в области промежности могут предполагать наличие недиагностированного воспалительного заболевания кишечника; 10 % больных с гранулематозным колитом (болезнь Крона) имеют осложнения в виде периректальных абсцессов и фистул. Часто повторяющиеся абсцессы в подмышечных впадинах и в области паха могут быть признаком гнойного гидраденита. Рецидивирующие или незаживающие абсцессы, вероятнее всего, обусловлены каким-либо из перечисленных выше факторов, снижающих защитные силы организма.
Основой лечения локализованного кожного абсцесса у практически здорового пациента без признаков интоксикации является инцизия и дренирование. В большинстве случаев при адекватно проведенном лечении назначение антибиотиков не требуется (табл.1). При успешном лечении в таких случаях нет необходимости в проведении посева или окрашивания мазков по Грамму, хотя такие исследования обеспечивают получение определенной информации о причинном факторе инфекции.
5. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА И ДРЕНИРОВАНИЕ
Степень распространения абсцесса и количество гноя, которое необходимо эвакуировать, обычно недооцениваются, особенно при локализации поражения в промежности или на конечностях, где только напряженное уплотнение тканей без флюктуации может указывать на наличие гноя под этим уплотнением. В случае сомнений в отношении распознавания целлюлита или абсцесса может быть предпринята попытка игловой пункции пораженной области. Любое количество аспирированного гноя бывает достаточным, поскольку это всегда указывает на наличие абсцесса, требующего хирургического вмешательства. Если же гной не аспирируется, то, скорее всего, имеет место целлюлит, в котором еще не образовались полости. В таких случаях целесообразно применение частых теплых примочек и антибиотиков, способных перекрыть основную кожную флору в пораженной области. Эффективность антибиотиков при лечении целлюлита остается недоказанной. При этом в случае их использования необходимо произвести посев и окрашивание по Грамму материала, полученного при инъекции 1 мл стерильного солевого раствора, не содержащего кислорода (небактериостатического), в пораженную область; раствор затем отсасывается и исследуется. Больной должен наблюдаться до разрешения процесса, так как в некоторых случаях инфекция прогрессирует до формирования абсцесса, несмотря на применение антибиотиков.
1. Пациенты с нормальным иммунитетом
2. Вскрытие абсцесса и дренирование
3. Посев или окрашивание по Грамму не проводится
4. Антибиотики не применяются
5. Группа высокого риска (сепсис, иммуносупрессия, диабет, особая локализация поражения)
6. Вскрытие абсцесса и дренирование
7. Культуральные исследования и окрашивание мазков по Грамму
Вскрытие абсцесса и его дренирование неизбежно болезненны. Правильно проведенная местная анестезия обезболивает только дермальный покров абсцесса. ВВЕДЕНИЕ же больших объемов анестетика для инфильтрации окружающих абсцесс тканей лишь увеличивает припухлость, что, безусловно, усиливает боль и еще больше нарушает кровоснабжение. Обезболивание при дренировании абсцессов конечностей может обеспечиваться регионарными блокадами. Нередко достаточно удобной для больного (как и для врача) бывает премедикация больного внутримышечными опиатами за 30—40 мин до процедуры. Так, для больного с массой тела в 70 кг вполне достаточно введения 50—150 мг солянокислого меперидина или 5—10 мг сульфата морфина с 25—50 мг наркотического потенцирующего средства, такого как солянокислый прометазин или гидроксизин. Используется также внутривенное введение диазепама; в отдельных случаях анестезия может быть обеспечена 50 % закисью азота.
Решение о дренировании абсцесса в ОНП, а не в специализированном учреждении зависит от возможности обеспечения достаточной анестезии, от глубины абсцесса и от возможности долечивания больного на амбулаторной основе. Большинство локализованных кожных абсцессов можно дренировать в ОНП. Глубокие абсцессы, которые распространяются под подкожной фасцией или локализуются вблизи нервно-сосудистых пучков, а также абсцессы, требующие хирургической обработки раны или затрудняющие достижения удовлетворительной аналгезии, должны дренироваться в специализированном учреждении. То же относится к перианальным абсцессам, распространяющимся до мышцы, поднимающей задний проход, или же проникающим в ишиоректальное пространство или прямую кишку.
Больной позиционируется таким образом, чтобы визуализация области абсцесса была полной. При вульвовагинальных абсцессах больной помещается в литотомическое положение. Для лечения периректальных и пилонидальных абсцессов лучше использовать положение больного с коленями, прижатыми к груди, положение Симса или положение на животе. Могут использоваться полоски широкого липкого пластыря, которые прикрепляются к ягодичным складкам и краям стола для оттягивания ягодиц с целью обеспечения адекватной экспозиции. Операционное поле тщательно обрабатывают раствором повидон-йодида и обкладывают хирургическими салфетками. Если
не применяется регионарная анестезия, то кожа в месте предполагаемого разреза анестезируется 1 % раствором лидокаина или распылением хлорэтила над участком флюктуации, а при ее отсутствии — над центральной областью индурации. Если необходимо произвести посев на анаэробы, то гной аспирируется чрескожно или забирается сразу же после инцизии (для предупреждения его длительного контакта с воздухом).
Инцизия производится скальпелем № 11 по всей длине участка флюктуации с учетом естественного хода кожной складки. При абсцессе бартолиновой железы разрез проводится скорее через слизистую оболочку, нежели по кожной поверхности. Следует обеспечить свободный отток гноя, при всём этом необходимо взять материал для посева и окрашивания по Грамму. Абсцесс не является простым сферическим образованием; он включает сеть пальцевидных образований, состоящих из грануляционной ткани и гнойных полостей, распространяющихся в разные стороны от центра в плоскостях наименьшего сопротивления. Таким образом, полость абсцесса следует вскрыть в радиальном направлении, что позволяет открыть все «карманы» и тщательно промыть их физиологическим раствором до полного удаления гноя и остатков некротизированных тканей. Особая осторожность необходима при вскрытии абсцессов в области шеи или паха, где сосудисто-нервные пучки проходят близко от поверхности кожи. Затем полость абсцесса на всю глубину рыхло заполняется марлевыми турундами. Тугое заполнение полости абсцесса не обеспечивает дренажа и может замедлять процесс заживления. Использование тампонов с йодоформом не является необходимым. Наконец, накладывается сухая повязка с абсорбентом. В этом отношении особенно трудна перинеальная область. Применение санирующих салфеток представляется целесообразным как при передней, так и при задней локализации абсцесса в указанной области. Если же смешение повязки неизбежно, то следует проинструктировать больного о недопустимости их водворения на место и рекомендовать теплые сидячие ванны в течение 20—30 минут 4 раза в день. Повязки меняются через 48 часов, за исключением случаев локализации абсцесса в области лица, когда повязку меняют каждые сутки, при всём этом турунды удаляют. Больным с минимальными выделениями в полости абсцесса, разрешением целлюлита окружающих тканей и формированием заживляющей грануляционной ткани рекомендуются теплые припарки. У больных с продолжающимися выделениями повязку следует сменить; последующий контрольный осмотр проводится через 24—48 часов. В тех случаях, когда налицо явные признаки выздоровления, последующее наблюдение за больным не является необходимым. Применение антибиотиков до и после инцизии и дренирования показано в следующих случаях:
· при интоксикации и значительном повышении температуры;
· при абсцессах в области сосцевидного отростка или центрального треугольника лица, так как эти области дренируются кавернозным синусом;
· при наличии системного заболевания или васкулярных поражений;
· у больных, получающих иммунодепрессанты или химиотерапию.
У таких больных может быть произведено пробное исследование на патогенную флору.
1. Сопоставление локализации абсцесса и известных бактериологических данных, характерных для аналогичных мест, позволяет установить вероятную микрофлору абсцесса. Как правило, микробная флора кожных абсцессов отражает состав микрофлоры кожи и слизистых оболочек в этой области.
2. Обнаружение дурно пахнущего гноя часто указывает на наличие анаэробов.
3. Тест с окрашиванием мазков гноя по Грамму позволяет идентифицировать стерильные абсцессы и абсцессы со смешанной аэробной и анаэробной флорой, а также абсцессы, инфицированные золотистым стафилококком.
После проведения пробной бактериологической идентификации может быть выбран наиболее адекватный антибиотик. Микрофлора кожных абсцессов отражает состав микрофлоры в пораженной анатомической области. Если антибиотики применяются по поводу абсцессов головы, шеи, подмышечных областей или конечностей, то необходимо пероральное назначение антистафилококкового препарата, такого как ванкомицин, диклоксациллин, эритромицин или цефокситин. Цефалоспорины эффективны также против P.morabilis. Больные с подозреваемой бактериемией госпитализируются, при всём этом обязательно производятся посевы крови. Абсцессы, связанные со злоупотреблением тех или иных препаратов, часто содержат пенициллинчувствительные анаэробы; золотистый стафилококк обнаруживается менее чем в 25 % случаев.
У больных, получающих антибиотики, производятся посевы, как на аэробную, так и на анаэробную флору для определения специфического бактериального спектра данного абсцесса, что позволяет модифицировать выбор антибиотика при наличии показаний.
Перинеальные абсцессы, возникающие в области анальных крипт (периректальные), характеризуются фекальной флорой. Кожные абсцессы ягодиц отражают состав микрофлоры кожи. Абсцессы бартолиновой железы или протока содержат вагинальную флору. Обычно B.fragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину и аминогликозияам. Тетрациклин не пригоден в качестве препарата первого выбора ввиду резистентности к нему многих анаэробов. При лечении абсцессов промежности, когда в качестве патогенов подозреваются анаэробы, показаны клиндамицин или цефалоспорины нового поколения.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
источник
Этиология и патология аэробных гнойных инфекций. Способы проникновения в организм стафилококков и стрептококков. Клинические признаки, классификация и виды абсцессов. Макроскопическая и микроскопическая характеристика гноя. Патогенез и лечение флегмон.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московская Государственная Академия Ветеринарной Медицины и Биотехнологии им. К. И. Скрябина
Реферат по общей хирургии
на тему: «Абсцессы и флегмоны»
Николаева Анна Александровна
Абсцессы и флегмоны относятся к аэробным гнойным инфекциям. Они встречаются значительно чаще, чем анаэробные. Имеет преимущество экзогенный характер и протекает в большинстве случаев местно как острое гнойное воспаление, но иногда может принимать хроническое течение, а в тяжелых случаях превращаться в общую инфекцию. Нагноение является характерной ее особенностью.
Развитию гнойной инфекции обычно предшествует травма кожи или слизистых оболочек, что способствует проникновению в организм микробов-аэробов (стафилококков, стрептококков, криптококков, синегнойной и кишечной палочек и др.). Особенно часто гнойные процессы вызываются стафилококками различных видов (золотистым, белым, желтым и др.).
Абсцесс, или нарыв (гнойник),- ограниченная патологическая полость, заполненная гноем, возникшая вследствие пространственно локализованного острого гнойного, чаще инфекционного, воспаления рыхлой клетчатки, реже других тканей и органов. Следует отличать абсцессы от эмпиэм, которые являются следствием скопления гноя в анатомических полостях и полых органах.
Этиология. Абсцессы возникают в результате внедрения в ткани гноеродных микроорганизмов, чаще стафилококков, стрептококков, палочки синего гноя, кишечной палочки, криптококков, туберкулезной палочки, актиномицет и других грибов, а также под влиянием различных химических веществ — скипидара, керосина, кротонового масла и пр.
Абсцессы бывают острые, подострые и хронические, асептические, инфекционные, поверхностные и глубокие, доброкачественные и злокачественные, метастатические, холодные и натечные. В зависимости от стадии развития различают абсцессы формирующиеся, или созревающие, и созревшие.
— Поверхностные созревшие абсцессы легко диагностируются и легче протекают, дают меньше осложнений, нередко заживают после самопроизвольного вскрытия. Подкожные абсцессы могут возникать при глубоких гнойно-некротических процессах (артрит, остеомиелит).
— Глубокие абсцессы труднее диагностируются, протекают тяжелее, чаще осложняются в результате прорыва гноя в ткани или анатомические полости, либо инкапсулируются, нередко превращаясь в очаги дремлющей инфекции. Ослабление защитных сил организма, механические и другие повреждающие воздействия, а также оперативные вмешательства способствуют выходу инфекта за пределы инкапсулированного абсцесса и вспышке дремлющей инфекции, заканчивающейся иногда сепсисом. Небольшие инкапсулированные абсцессы могут оставаться незамеченными и мало или совсем не сказываются на общем состоянии и продуктивности животного.
— Доброкачественные абсцессы характеризуются совершенной локализацией инфекционного очага, полноценным грануляционным барьером и подавлением инфекта при минимальной зоне некротизации. Формируются такие абсцессы в течение 5- 7 дней обычно на фоне нормергического воспаления, при ограниченном отеке тканей.
Из вскрытого доброкачественного абсцесса изливается густой желтоватый гной со специфическим сладковато-кислым запахом. Дно и стенки абсцесса выстланы грануляционной (пиогенной) оболочкой розового или красного цвета, мертвые ткани отсутствуют, все они лизированы. Гной содержит живые лейкоциты, он ареактивен, микробы лизированы, а оставшиеся целыми плохо прокрашиваются, при посеве на питательные среды роста не дают. Инъецированный под кожу, такой гной действует по типу вакционо- и протеинотерапии.
В ряде случаев доброкачественные абсцессы принимают хроническое течение и инкапсулируются, что наблюдается чаще у рогатого скота и свиней.
— Злокачественные абсцессы характеризуются тенденцией к генерализации, разлитым болезненным горячим отеком, прорывом гноя за пределы неполноценного, замедленно формирующегося грануляционного барьера; возможно развитие флегмоны. Такие абсцессы возникают при наличии вирулентных микробов и выраженной гиперергической, воспалительной реакции. Гной в них содержит мертвые лейкоциты, он грязно-бурый, жидкий, зловонный, иногда имеется газ, много вирулентных микробов и небольшое количество живых лейкоцитов. Введение в ткани такого гноя сопровождается развитием инфекции. Стенки и дно злокачественного абсцесса состоят из мертвых тканей, грануляционный барьер (пиогенная оболочка) не сплошной, грязно-бурого цвета, с признаками некроза, имеются ниши и карманы. Злокачественные абсцессы в большинстве случаев бывают острыми, горячими, реже — хроническими, холодными. Примером последних служит туберкулезный абсцесс.
— Холодный абсцесс отличается хроническим течением, замедленным созреванием; отсутствуют или слабо выражены признаки воспаления; местная температура и боль незначительные. Формирование таких абсцессов протекает на фоне гипоэргической воспалительной реакции. Стенки и дно холодного абсцесса покрыты грибовидными синюшными грануляциями с явлениями некроза я изъязвления. После самопроизвольного вскрытия абсцесса из него длительно выделяется гной и формируется свищ.
— Натечный абсцесс является разновидностью холодного абсцесса. Он обычно формируется за счет гноя из существующего холодного абсцесса, проникающего по ходу сосудов и нервов вмежмышечные, подфасциальные и другие соединительнотканные пространства, при выраженной ареактивности животного, чаще при алиментарном истощении. У овец натечные абсцессы наблюдаются при бруцеллезе, у лошадей — при затянувшихся абсцессах и флегмонах, у коров — при туберкулезе.
— Метастатические абсцессы, как правило, протекают остро, они образуются в различных частях тела вследствие переноса микробов кровью и лимфой из первичного очага в паренхиматозные органы, кишечник, желудок, в мозг и даже сердечную сгенку. Наличие метастатических абсцессов чаще наблюдается пpit сепсисе с метастазами.
— Скипидарный абсцесс относится к асептическим, доброкачественным. Он формируется под влиянием инъекции скипидара под кожу или в мышцы. У животных, не имеющих инфекционных процессов, гной скипидарного абсцесса безмикробный, а при наличии общей или местной инфекции в нем накапливаются микроорганизмы. Поэтому скипидарный абсцесс называют еще фиксационным. В процессе его формирования микроорганизмы, находящиеся в крови и тканях, концентрируются, как бы фиксируются в нем, и гибнут под влиянием скипидара, повышенной фагоцитарной активности лейкоцитов, клеток физиологической системы соединительной ткани и ферментов гноя. Учитывая сказанное, скипидарные абсцессы издавна использовались в ветеринарии с лечебной целью. Для этого под кожу, подгрудка инъецируют несколько кубических сантиметров скипидара.
Макроскопическая и микроскопическая характеристика гноя имеет большое значение, так как позволяет ориентировочно определить вид микроорганизма, вызвавшего нагноение. С учетом этого ориентировочно можно подобрать соответствующий антибиотик, уточнив затем правильность выбора дисковой пробой чувствительности к нему микробов, содержащихся в; гнойном экссудате.
Гной состоит из сыворотки и огромного количества преимущественно нейтрофильных лейкоцитов, в большей своей массе погибших в процессе фагоцитоза, под влиянием токсинов микробов и продуктов гистолиза. В гнойной сыворотке содержится большое количество преимущественно протеолитических ферментов, белков-, и разнообразных продуктов тканевого распада (пептоны, аминокислоты, кетоновые тела, жирные кислоты и пр.). У лошадей, как: правило, а у собак всегда в сыворотке гноя нет фибрина, а у рогатого скота и свиней содержится небольшое количество фибриногена, который превращается в фибрин, выпадающий в виде сетки настенках формирующейся гнойной полости.
— Стафилококковый гной у всех животных густой, беложелтый или желтый, сливкообразной или сметанообразной коней стенции, со специфическим кисловатым запахом. У рогатого скота и свиней он может содержать хлопья фибрина. У кроликов гнойгустой, белый или бело-желтый, как сгущенная сметана; у птиц — сыровидный, серо-белого цвета.
— Стрептококковый гной обычно не приятного запаха, жидкой консистенции, серовато-желтый или серовато-бурый, с примесью небольшого количества мертвых тканей прожилок крови и отдельных хлопьев фибрина. При гемолитическом стрептококке гной-жидкий, желтоватого цвета, с кровянисты оттенком и прожилками крови; у рогатого скота и свиней, в нем встречаются примеси фибрина.
— Гной при внедрении кишечной палочки жидкий, зловонный, коричневого цвета; синегнойной палочки — густой, бледно зеленого или серо-зеленого цвета; некротизированные ткани и хрящи окрашиваются в изумрудно-зеленый цвет.
— Гной при туберкулезном абсцессе жидкий, содержит хлопья и творожистые массы, при бруцеллезном — гнойно-кровянистый, жидкий, иногда с примесью небольшого количества беловато-желтой творожистой массы; в дальнейшем он может приобретать серовато-желтый маслянистый вид.
— В абсцессах с хроническим течением гной чаще густой, напоминает казеозную (творожистую) массу.
Диагноз. При осмотре острых поверхностных абсцессов устанавливают полусферическую припухлость, флюктуирующую при пальпации, с повышенной местной и общей температурой и болевой реакцией средней степени. Для определения флюктуации накладывают на противоположные стороны припухлости большой и указательный пальцы. При попеременном надавливании пальцами на припухлость (рис. 8) ощущают колебательное перемещение жидкости (зыбление). Чем поверхностнее гнойник и тоньше его стенка, тем флюктуация определяется лучше; при глубоко расположенном абсцессе — хуже, а иногда и вовсе не выявляется, если стенка гнойника сильно напряжена или утолщена за счет инкапсуляции.
Острые глубокие абсцессы диагностируют по наличию повышенной общей и местной температуры, учащению пульса, дыхания и угнетению животного, нарушению функции соответствующего органа или части тела, а также по устанавливаемым иногда признакам глубокой флюктуации (зыбление под толстым слоем тканей). При этом нужно исключить ложную флюктуацию, которая ощущается при бимануальной пальпации мышц, находящихся в расслабленном состоянии или умеренном напряжении. Чтобы отличить глубокую флюктуацию от ложной, необходимо провести пальпаторное исследование соседних участков и сравнить с результатами флюктуации зоны предполагаемого глубокого абсцесса. Истинная глубокая флюктуация отличается от ложной тем, что при пальпации интактной зоны не удается получить таких же ощущений, как при пальпации зоны глубокого абсцесса, нередко при этом выявляются коллатеральный отек подкожной клетчатки и сильная болевая реакция при надавливании на кожу под центром проекции глубокого абсцесса.
В целях уточнения диагноза делают пункцию, которая совершенно необходима при диагностике глубоких абсцессов. Пункцию поверхностного абсцесса выполняют инъекционной иглой в центре припухлости при косом направлении (рис. 9); глубокого абсцесса-перпендикулярно иглой значительного диаметра с мандреном в точке максимальной болезненности. Достигнув предполагаемой глубины залегания гнойника, мандрен извлекают, присоединяют шприц и оттягивают поршень. Если гной не насасывается, вновь вводят мандрен в иглу и равномерно продвигают ее вглубь. При проколе стенки острого абсцесса ощущается провал иглы, а при проколе инкапсулированного абсцесса отмечается усиливающееся сопротивление, иногда с хрустом, и затем провал иглы. Густой гной хронических абсцессов предварительно разжижают фурацилином или хлорамином. После аспирации гноя и тщательного промывания абсцесс вскрывают (см. ниже).
Необходимо учитывать, что абсцесс формируется за несколько дней, а гематома образуется после травмы в течение нескольких минут или часов, прокол ее сопровождается выделением крови из иглы. При пульсирующих гематомах определяется пульсация, а при аускультации — шумы. Аневризма располагается по ходу магистрального кровеносного сосуда, припухлость вытянуто-овальная, при надавливании уменьшается и хорошо пульсирует, прослушиваются шумы, связанные с пульсовой волной, пункция дает свежую кровь. Грыжа от абсцесса отличается прежде всего тем, что содержимое грыжевого мешка обычно удается вправить в полость и вследствие этого полусферическая припухлость исчезает, но может возникать вторично; при аускультации грыжевой припухлости прослушиваются перистальтические шумы. Новообразования отличаются от абсцесса медленным увеличением припухлости, отсутствием воспалительных явлений и флюктуации.
Лечение. Должно соответствовать стадии развития абсцесса. Созревший абсцесс необходимо возможно раньше освободить от гноя аспирацией с последующим промыванием гнойной полости. Для аспирации гноя используют иглу большого диаметра или пробный троакар. К ним присоединяют шприц и с помощью его опорожняют, затем промывают гнойную полость раствором хлорамина или фурацилина до появления чистого раствора. Затем промывную жидкость отсасывают и инъецируют в гнойную полость новокаинантибиотиковый раствор или линимент синтомицина. Так поступают при глубоких и метастатических абсцессах.
Лучшие результаты получают от вскрытия абсцессов под местным обезболиванием. Перед вскрытием большого поверхностного абсцесса с сильным напряжением стенки его прокалывают троакаром с присоединенной резиновой трубкой и удаляют часть гноя в сосуд с антисептическим раствором, затем вонзают остроконечный скальпель в самую выпуклую часть абсцесса и рассекают его книзу, до грануляционного вала. Полость вскрытого доброкачественного абсцесса орошают теми же растворами или перекисью водорода, осушают стерильными салфетками и рыхло заполняют дренажем с линиментом А. В. Вишневского или синтомицина. Дальнейшее лечение такое же, как и гранулирующей раны. Глубокий абсцесс вскрывают, ориентируясь по игле, введенной в его полость для предварительного промывания.
Лечение вскрытого злокачественного абсцесса должно включать: частичное иссечение мертвых тканей и некротизированных грануляций, остановку кровотечения; длительное орошение вскрытого абсцесса теплым раствором хлорамина, перекиси водорода или калия перманганата; обильное припудривание трициллином и другими сложными порошками; рыхлое дренирование с гипертоническими растворами либо протеолитическими ферментами
Флегмона — разлитое распространяющееся острогнойное, реже гнилостное, воспаление рыхлой клетчатки с преобладанием некротических явлений над нагноительными.
Различают первичную флегмону, возникающую на фоне закрытых инфицированных травм и ран, открытых переломов, других повреждений, и вторичную флегмону, развивающуюся как осложнение при локализованной острой инфекции (фурункул, карбункул, абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит и др.), болезнях кожи (экзема, дерматит и др.), метастазировании инфекта и вспышке дремлющей инфекции.
По характеру экссудата флегмоны подразделяются на гнойные, гнойно-геморрагические, гнилостные и газовые, а в зависимости от топографической локализации — на подкожные, субфасциальные, межмышечные и футлярные. Большинство из перечисленных флегмон могут быть ограниченными и диффузными, имеющими тенденцию к анатомической генерализации.
Патогенез и клинические признаки. Флегмоны развиваются в большинстве случаев стадийно. Начинается первичная флегмона в виде более или менее разлитого воспалительного отека (первая стадия, или стадия серозного пропитывания тканей). На этой стадии флегмона может задерживаться длительное время (серозная флегмона) или переходит во вторую, более тяжелую стадию клеточковой инфильтрации и формирования клеточкового барьера. Припухлость в этот период становится очень болезненной, горячей и довольно плотной консистенции.
Вокруг плотной, плоской припухлости имеется более или менее выраженная зона отека, чаще с резким уступообразным переходом в здоровые участки тела. Животное при этой стадии флегмоны сильно угнетено, температура тела высокая (у крупного рогатого скота может быть субфебрильная). Вскоре флегмона переходит в стадию прогрессирующего некроза и абсцедирования, что вызывает еще более сильное угнетение и обусловливает высокую общую температуру животного вследствие повышенной резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и тканевого распада.
Припухлость становится более плотной, почти деревянистой, с четко ограниченными границами и узкой зоной отека. В центре уплотнения и максимальной болезненности удается установить отдельные небольшие очаги размягчения. Внутритканевое осмотическое давление на этой стадии достигает 19 атмосфер и более, формирование полноценного грануляционного барьера задерживается. Вскоре эта стадия переходит в стадию сформировавшихся абсцессов и прорыва гноя наружу или в анатомические полости. При этом над разлитой плотной припухлостью появляется обычно несколько небольших флюктуирующих возвышений, при надавливании на которые истонченная кожа нередко прорывается и наружу выходит гнойный экссудат.
Общее состояние животного тяжелое, температура высокая.
Самопроизвольное вскрытие созревших гнойников и выделение экссудата наружу характеризуют стадию самоочищения. При этом общее состояние животного несколько улучшается, появляется аппетит, общая температура начинает снижаться, но все еще остается высокой, так как продолжается резорбция из полости флегмоны токсических продуктов вследствие неполноценности грануляционного барьера и наличия образовавшихся ниш и карманов, заполненных большим количеством мертвых тканей и гноем.
Поэтому стадия самоочищения флегмоны затягивается на продолжительное время, пока все мертвые ткани не подвергнутся ферментативному разжижению. Количество же их может дополняться в связи с продолжающимся инфекционным процессом, так как инфекция к моменту самопроизвольного вскрытия флегмоны обычно не подавляется. Для ускорения очищения флегмоны от мертвых тканей и подавления микробов необходимо широко рассечь самопроизвольно вскрывшуюся флегмону и удалить мертвый субстрат. После очищения полости флегмонозный процесс вступает в стадию гранулирования и рубцевания. При этом снижаются признаки острого воспаления, улучшается общее состояние, резко уменьшается отделение гноя. Понижаются общая температура и болевая реакция.
Обширные гранулирующие флегмонозные полости медленно заполняются вновь образованной соединительной тканью, которая затем превращается в значительный рубец, нередко нарушающий функцию области поражения.
Флегмона. При неблагоприятном течении флегмоны инфекционный процесс генерализуется, микробы проникают в некротизированные вены и лимфатические сосуды, что приводит к развитию гнойных тромбофлебитов, лимфангоитов и лимфонодулитов. Если не предпринять срочных мер лечения, развивается сепсис. Ему предшествует обычно тяжело выраженная, особенно при диффузных флегмонах, гнойно-резорбтивная лихорадка. В крови при флегмонах отмечается высокий лейкоцитоз при выраженном нейтрофилезе и уменьшении количества моноцитов.
Первичные флегмоны могут осложняться переходом инфекции на соседние ткани и органы. Вследствие этого, например, при параартикулярной флегмоне возникает гнойный артрит, а при параоссальной — периостит и остит, в иных случаях поражаются сухожилия, сухожильные влагалища и другие ткани.
Гнойная флегмона встречается довольно часто. Она протекает преимущественно ограниченно, а диффузно возникает, как правило, под влиянием вирулентных стрептококков. Гнойная флегмона характеризуется нагноением, абсцедированием и обширными некрозами, приводящими к образованию ниш и карманов. Так же как и серозно-некротическая флегмона, она сопровождается тяжелой гнойно-резорбтивной лихорадкой, лимфангоитом, лимфанодулитом и тромбофлебитом. Диффузная гнойная флегмона при запоздалом и недостаточно радикальном лечении может привести к сепсису.
Подкожная флегмона чаще протекает как серозная и гнойная. Припухлость при ней выражена довольно хорошо, кожа вскоре становится напряженной. В стадии абсцедирования на плотной припухлости появляются небольшие флюктуирующие возвышения, которые затем самопроизвольно вскрываются. Нередко эта флегмона приобретает диффузный характер.
Подфасциальная флегмона протекает тяжелее подкожной и сопровождается более обширными некрозами. Так как фасции обладают ничтожно малой растяжимостью, то флегмонозная припухлость выражена недостаточно четко. Под кожей развивается умеренный коллатеральный воспалительный отек, а под фасцией наблюдаются основные изменения в виде инфильтрации, некроза и нагноения. Инфильтрат и гной, накапливающиеся под фасцией, распространяются вширь между листками фасций или между ними и подлежащими органами (мышцы, сухожилия, капсульная связка, кости и пр.). Огромное давление, возникшее под фасцией, благоприятствует развитию некроза, анатомической генерализации процесса и сопровождается сильной болью. Встречающиеся на пути продвижения гноя соединительнотканные перегородки лишь на время задерживают его распространение. После их некротического распада гной прокладывает себе путь дальше. Это может происходить до тех пор, пока не будет вскрыта флегмона или не наступит самопроизвольного прорыва гноя наружу. Образование грануляционного барьера при этой флегмоне происходит медленнее, чем при подкожной флегмоне. В результате всего этого резорбция продуктов тканевого распада и токсинов микробов оказывается повышенной, что сопровождается тяжелой гнойно-резорбтивной лихорадкой. Одновременно с этим резко нарушается функция отдельных частей тела, например при подфасциальной флегмоне предплечья вся конечность выключается из функции; будучи полусогнутой, она периодически приходит в маятникообразное состояние. Несвоевременное оперативное вмешательство способствует развитию некрозов, генерализации инфекта а развитию сепсиса. стафилококк инфекция абсцесс флегмона
Футлярная флегмона, являясь разновидностью подфасциальной флегмоны, развивается в соответствующем частном фасциальном футляре преимущественно предплечья, голени, холки и спины. Так как процесс развертывается в глубине, под несколькими фасциями, то припухлость выражена слабо. В зоне соответствующего фасциального футляра появляется умеренный коллатеральный отек. Кожа здесь обычно подвижная, глубокая пальпация сопровождается сильной болью, функция конечности выключается полностью. Остальные изменения такие же, как и при подфасциальной флегмоне. Заключенная в фасциальный футляр, мышца частично или полностью некротизируется, повреждаются сосуды и нервы. В результате этого могут возникать парезы, параличи, а некроз вен приводит к кровотечению. Учитывая сказанное, необходимо возможно раньше рассекать фасциальный футляр на границе перехода мускульного брюшка в сухожилие.
Межмышечная флегмона возникает при глубоких колотых, ушибленных, случайных и осколочных огнестрельных ранениях, открытых переломах, остеомиелитах, гнойных артритах или на фоне подфасциальной и других флегмон. Особенно длительно и тяжело протекают межмышечные флегмоны области шеи, холки, крупа и при поражении рыхлой клетчатки заднебедренного соединительнотканного пространства (рис. 10). Большую опасность представляет межмышечная флегмона брюшной стенки, развивающаяся между мышечными пластами, после их расслоения и загрязнения содержимым кишечника или рубца при операционных или случайных ранах. Межмышечный флегмонозный процесс распространяется по рыхлой межмышечной клетчатке вдоль мышц нервных стволов и сосудистых магистра лей. Начавшаяся, например, межмышечная флегмона в области крупа часто распространяется на область бедра и даже голень Гнойные массы при межмышечных флегмонах обычно опускаются до места прикреп-1 ления апоневрозов к костям или сухожилье но-апоневротическим растяжениям. Учитывая эту особенность распространения флегмоны, необходимо рассечение тканей производить ниже места перехода соответствующей мышцы в собственный апоневроз.
Межмышечные флегмоны сопровождаются тяжелой интоксикацией. Самопроизвольное вскрытие их затруднительно. Это приводит к длительной интоксикации организма и обширным некрозам рыхлой клетчатки, мышц, апоневрозов и других анатомических образований, что может в короткое время привести к предсептическому состоянию и сепсису. Именно поэтому межмышечные флегмоны необходимо своевременно диагностировать и комплексно лечить.
Диагноз межмышечных и футлярных флегмон довольно сложный. Первыми признаками межмышечной флегмоны являются резкое нарушение функции части тела, значительное повышение температуры больного животного, частые пульс и дыхание, угнетение, нарушение аппетита. В зоне развивающейся флегмоны устанавливается очень болезненное напряжение мышц, кожа подвижна, собирается в складки, межмышечные желоба и контуры мышц сглаживаются. В последующем возникает коллатеральный отек над местом максимальной болезненности. Удачно сделанные проколы в таких местах иглой значительного диаметра позволяют отсосать шприцем гной. Анамнез и анализ перечисленных симптомов помогают установить диагноз.
Лечение следует проводить с учетом общего состояния, вида животного и возбудителя, топографической локализации и характера развития флегмоны. Оно должно быть прежде всего комплексным и направленным на подавление инфекта; охрану нервных центров от перераздражения; нормализацию воспалительной реакции и повышение общей сопротивляемости организма; уменьшение некротических и резорбтивных явлений; локализацию флегмонозного процесса и образование полноценного грануляционного барьера; более быстрое абсцедирование и последующее очищение от мертвых тканей, а также предупреждение местных осложнений и сепсиса. В стадии выздоровления лечение должно способствовать регенерации, рассасыванию излишнего рубца и восстановлению работоспособности и продуктивности животного. В период лечения больным животным предоставляют покой, улучшают их содержание, обеспечивают полноценным, обильным кормлением, витаминизированными и ощелачивающими кормами.
В стадии воспалительного отека и клеточного инфильтрата необходимо сочетать тепловые процедуры с применением новокаинантибиотиковых блокад. При локализации флегмон в области головы, шеи, конечностей целесообразны внутриартериальные и внутривенные инъекции новокаинантибиотиковых растворов и других антисептических и бактериостатических средств (см. лечение местной гнойной инфекции). При подкожных флегмонах с успехом может быть применена ионогальванизация водного 1-2%-ного раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином из расчета по 600-1000 ЕД на 1 см2 прокладки (5000-10 000 ЕД в 1 мл раствора) при плотности тока от 0,1 до 0,2 А/см2 и экспозиции от 20 до 60 мин ежедневно. Кроме того, в стадии инфильтрации применяют электрическое поле УВЧ в слабой или умеренно теплой дозировке, ежедневно по 10-15 мин.
В стадии инфильтрации при диффузных прогрессирующих флегмонах, сильном напряжении тканей (до деревянистой плотности) необходимо для уменьшения внутритканевого напряжения сделать под местным обезболиванием в сочетании с нейроплегиками насечки на коже в шахматном порядке длиной 2-3 см. Предварительно выбритую кожу целесообразно смазать 10%-ной ихтиоловой мазью. При подкожных флегмонах кожу рассекают до подкожной клетчатки, а при подфасциальных — обязательно фасции или апоневрозы. После остановки кровотечения на зону насечек накладывают повязки, обильно смоченные 5-10%-ными растворами средних солей, в которые добавляют фурацилин и другие антисептические средства.
В стадии абсцедирования при всех видах флегмон делают широкие разрезы, вскрывают по возможности имеющиеся ниши и карманы, удаляют мертвые ткани с помощью ножниц, не нарушая грануляционный барьер. До и в процессе иссечения мертвых тканей целесообразно промывать флегмонозную полость подогретыми до 40° растворами: перекиси водорода с фурацилином 1 :5000, 5%-ного калия перманганата в 5-10%-ном растворе сульфата магния либо хлорида кальция; 2%-ного хлорамина. После иссечения мертвых тканей и остановки кровотечения возможно тщательнее удаляют промывную жидкость. Затем выстилают раневую поверхность обильно смоченной 96% спиртом салфеткой Микулича, заводя ее в ниши и карманы. Выстланную полость заполняют стерильными ватно-марлевыми шариками, пропитанными линиментом А. В. Вишневского на рыбьем жире; края салфетки вводят в рану и на последнюю накладывают временные швы.
В случаях диффузного кровотечения осуществляют тугую тампонаду. При этом тампоны смачивают тем же линиментом, в который добавляют на каждые 100 мл 5 мл скипидара. Для удержания тампонов рану зашивают. На второй день после такой тампонады удаляют швы и тампоны. При рыхлом заполнении раны перевязку делают через 3-4 дня. Далее лечение осуществляют по одному из трех принципов в зависимости от полноты иссечения мертвых тканей. Если в ране осталось много мертвых тканей и не обеспечен сток экссудата из ниш и карманов через контрапертуры, применяют первый или второй принципы лечения. Перед их осуществлением удаляют салфетку Микулича.
Первый принцип лечения — сущность его сводится к ежедневному или через день рыхлому дренированию (до появления грануляций) с 10%-ным раствором магния сульфата либо кальция хлорида или с 15-20%-ным раствором мочевины (тиомочевины). Применение этих растворов вызывает положительный лимфаваж и способствует демаркационной секвестрации мертвых тканей. Целесообразно добавлять к ним калия перманганата до 0,25- 0,5%, фурацилина — из расчета 1 :5000.
При наличии глубоких ниш, заполненных мертвыми тканями, с признаками гнилостного распада необходимо до дренирования с интервалами в 5 мин провести в течение 10-15 мин 3-4 раза орошение гипертоническими растворами средних солей с калием перманганатом либо перекисью водорода, подогретыми до 38-40°. Хорошие результаты получают от длительного орошения и последующего дренирования с 2%-ным хлорамином или 2%-ным хлорацидом.
Второй принцип лечения сводится к тщательному удалению гноя путем промывания фурацилином, хлорамином, осушению флегмонозной полости и последующему ее дренированию с желудочным соком. Это позволяет в короткие сроки лизировать мертвые ткани. Следует учитывать, что желудочный сок содержит 0,5% соляной кислоты, вследствие чего длительное применение его способствует некротизации здоровых тканей. Его можно применять при наличии значительного слоя мертвых тканей не более 2- 3 дней. Целесообразно промывать флегмонозную полость 2- 5%-ным трипсином и химотрипсином на 0,25%-ном растворе новокаина или смачивать ими марлевые дренажи, что способствует очищению гнойно-некротических очагов и ран от мертвых тканей, не оказывая вредного влияния на здоровые ткани, стимулирует рост грануляций. Он активен как при кислой, так и слегка щелочной раневой среде.
Третий принцип лечения. Если во флегмонозной полости мало мертвых тканей и обеспечен хороший сток, ее дренируют с бальзамическим линиментом А. В. Вишневского, приготовленным на рыбьем жире. Наряду с местным лечением применяют комплекс общей противосептической терапии (см. ниже).
В стадии гранулирования и рубцевания лечение такое же, как при гранулирующих ранах. Для уменьшения образующегося рубца целесообразны дозированные моционы, местные тепловые процедуры, тканевые подсадки, пирогенал.
1. С.В.Тимофеев, И.Ю.Филиппов, С.Ю.Концевая, С.В.Позябин, Н.П.Лысенко и др. «Общая хирургия животных», изд. «Зоомедлит» 2007г.
2. Лебедев А.В., Лукьяновский В.А. и др. «Общая ветеринарная хирургия» Колос, 2000год
3. Малыгина Н.А., Медведева Л.В. «Основы общей ветеринарной хирургии» 2009год
источник