Меню Рубрики

Абсцесс сальниковой сумки при панкреонекрозе

Абсцесс поджелудочной железы: определение и патофизиология.

Абсцесс поджелудочной железы — это скопление гнойных некротических тканей поджелудочной железы, обусловленное вторичным инфицированием на фоне панкреонекроза и некроза забрюшинного пространства. Абсцесс обычно развивается при тяжелой форме панкреатита, а иногда при вторичном инфицировании псевдокисты поджелудочной железы. В этих условиях необходимо как можно быстрее устанбвить хирургический дренаж. При абсцессе поджелудочной железы имеется, как правило, не один, а множество фокусов воспаления.

Пути инфицирования некротизированных тканей поджелудочной железы недостаточно ясны. Возможно, инфекция распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникает из ротовой полости, но наиболее вероятна миграция бактерий из поперечной ободочной кишки в ложе поджелудочной железы. Возбудителем абсцесса чаще всего бывает Е. coli или комбинация бактерий, подобных кишечной палочке.

Наиболее часто абсцесс локализуется в сальниковой сумке, где скапливаются панкреатический экссудат и некротизированные ткани поджелудочной железы. В дальнейшем он может распространиться в поддиафрагмальную и тазовую области с образованием там вторичных абсцессов. При вовлечении в патологический процесс брыжейки тонкой кишки в ней образуется вторичный абсцесс или фистула в желудке, тонкой или толстой кишке. При появлении свища в средостении развивается тяжелая инфекция,

Этиология и частота заболевания

Абсцесс поджелудочной железы может возникнуть при панкреатите любой этиологии, но наиболее часто это происходит при алкогольном панкреатите (как при первом, так и при повторных приступах).

Частота возникновения абсцесса составляет 3—4% при всех формах панкреатита, кроме отечной, так как в этом случае нет панкреонекроза.

Клиника абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы обнаруживается на 2—4-й неделе после тяжелого приступа панкреатита [24], если после стихания симптомов появляется лихорадка, усиливаются-боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки. Клиническая картина абсцесса подробно описана в литературе. Почти у всех больных температура тела повышается в среднем до 37,8—38,5 °С, часто до 39—39,9 °С, а иногда до 40—40,5°С, что сопровождается потрясающим ознобом. Наблюдаемая иногда у больных с абсцессом поджелудочной железы нормальная температура может быть связана с применением лекарств типа аспирина. У многих больных отмечаются одышка, тахикардия до 100—120—130 ударов в минуту, колебания артериального давления. Нередки признаки общего недомогания, слабости, повышенного потоотделения.

Боль в животе бывает как очень сильной, так и умеренно выраженной. Характерны потеря аппетита, тошнота и рвота. Менее чем у половины больных пальпируются опухолевидное образование в брюшной полости и напряжение мышц живота.

В крови отмечается лейкоцитоз в среднем до 13,0- 109/л — 25-109/л (13 000—25 000), иногда выше или ниже этого уровня. У 30—50% больных обнаружено увеличение содержания амилазы ,и липазы сыворотки. Концентрация белка в крови значительно снижена; иногда она составляет менее 25 г/л (2,5 г%). Содержание щелочной фосфатазы, билирубина и глюкозы в крови в основном повышено в результате панкрео-некроза.

Таким образом, в пользу абсцесса поджелудочной железы говорят такие признаки, как ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, образование плотной опухоли в брюшной полости, особенно если все они появились в период кратковременного улучшения после приступа панкреатита. Для подтверждения диагноза делают посев крови. Это исследование важно, поскольку при панкреатите назначение антибиотиков не должно быть рутинным, за исключением тех случаев, когда развивается инфекция желчевыводящих путей.

Рентгенологические методы диагностики абсцесса поджелудочной железы

В 20—25% случаев на обзорной рентгенограмме брюшной полости абсцесс поджелудочной железы выглядит как скопление множества воздушных пузырей, расположенных позади желудка. При подозрении на абсцессе поджелудочной железы рентгеновские снимки делают ежедневно с достаточной экспозицией, поскольку воздушные пузыри могут быть не видны. Дополнительно производят прямые и боковые снимки в вертикальном положении, когда хорошо виден уровень жидкости при абсцессе. Картина еще более отчетлива при введении желудочного зонда, который смещает заднюю стенку желудка. Другая методика заключается во введении в желудок небольшого количества гастрографина и повороте больного для подтверждения локализации воздушных пузырей позади желудка.

Рентгенологическим признаком, подтверждающим диагноз, является: заполнение бариевой взвесью полости абсцесса в результате образования соустья между абсцессом и желудочно-кишечным трактом. Кроме того, на рентгеновских снимках можно видеть такие изменения, как смещение желудка кпереди, сдавление связки Трейтца, поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба, сглаженность контура и увеличение петли двенадцатиперстной кишки с физнаками воспаления ее слизистой оболочки. Многие из них признаков могут также наблюдаться при флегмоне поджелудочной железы.

Рентгенологически выявляются подъем левого купола диафрагмы, выпот в плевральной полости и снижение подвижности купола диафрагмы вследствие» образования поддиаф-рагмального абсцесса.

С помощью эхографии обнаруживается зона, которая может быть обусловлена как абсцессом, так и псевдокистой. При интерпретации рентгенологических, лабораторных и ультразвуковых методов исследования важно учитывать клинические данные, в частности картину септического состояния при абсцессе поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы следует дифференцировать от псевдокисты, которая в отличие от абсцесса не сопровождается клинической картиной сепсиса и выраженным лейкоцитозом. В том случае, когда нагнаивается псевдокиста с образованием абсцесса, клиническая картина сходная. Диагностике способствует эхография, при которой, если имеется абсцесс, выявляется полость, заполненная жидкостью.

Трудную задачу составляет дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы и тяжелого панкрео-некроза, так как лихорадка, лейкоцитоз и опухоль в брюшной полости имеют место при обоих состояниях. Если правильный диагноз не удается установить с помощью рентгенологического, эхографического методов и посева крови, то проводят ла-паротомию. При обнаружении абсцесса или тяжелого пан-креонекроза удаляются некротические ткани и устанавливают дренаж.

Осложнения абсцесса поджелудочной железы. Очень серьезным осложнением является перфорация абсцесса в соседние с поджелудочной железой органы — в желудок, двенадцатиперстную кишку, плевральную полость, бронх, желчный проток, а также на поверхность кожи, что способствует развитию хронического сепсиса и может стать причиной кровотечения. Токсические вещества также играют роль в поддержании хронического септического состояния. Наружный свищ образуется или из полости абсцесса или ‘из органа, в который он перфорировал. Нередко возникают множественные абсцессы и перфорации.

При появлении свищей или расплавлении стенки забрю-шинной артерии может возникнуть массивное кровотечение. Перфорация поддиафрагмального абсцесса в плевральную полость является причиной эмпиемы плевры.

Лечение абсцесса поджелудочной железы

Лечение антибиотиками неэффективно, так как если не применяется хирургический дренаж, смертность составляет 100% . Чем раньше начато хирургическое лечение, тем больше шансов у больного выжить. Важные принципы хирургического лечения включают удаление некротизированных и нагноившихся тканей, дренирование всех видимых гнойников и тщательная ревизия брюшной полости, в том числе области селезеночного и печеночного изгибов и боковых каналов. Ревизию проводят, чтобы убедиться, что не образовались отдаленные фокусы воспаления.

Часто требуются повторные хирургические вмешательства для полного удаления некротизированных тканей. К опасным осложнениям послеоперационного периода относятся печеночная, почечная и легочная недостаточность, а также кровотечение, связанное с деструкцией близлежащих сосудов под действием ферментов.

Наряду с хирургическими методами для ликвидации инфекционного процесса используют антибиотики, влияющие на кишечную флору. Наиболее эффективны внутримышечные инъекции гентамицина в дозе 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Для лечения тяжелого сепсиса, вызванного анаэробными бактериями, назначают комбинацию, состоящую из гентамицина и клиндомицина, вводимого внутривенно каждые 6 ч в дозе 600 мг, или хлорамфеникола, применяемого в дозе 500 >мг внутривенно каждые 6 ч.

Прогноз при абсцессе поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы — одно из наиболее опасных осложнений острого панкреатита. При хирургическом лечении выживаемость составляет 40—60%. Прогноз зависит от своевременности операции. При панкреатите, связанном с заболеваниями желчевыводя-дящих путей, и послеоперационном прогноз более серьезен, чем при алкогольном панкреатите. Причина этого не совсем понятна и может быть связана с ферментной деструкцией поджелудочной железы при первых двух формах панкреатита.

Методы предупреждения образования абсцесса поджелудочной железы, как и нанкреонекроза, неизвестны. Интенсивность воспалительного процесса может быть уменьшена при улучшении микроциркуляции в поджелудочной железе при введении коллоида или крови, а также лечебных мероприятиях, описанных в главе 8.. Лечение антибиотиками не только не предотвращает возникновения абсцесса поджелудочной железы, но может помешать его быстрому распознаванию и хирургическому лечению. Поскольку при промедлении возможен смертельный исход, лечение острого панкреатита антибиотиками противопоказано, за исключением тех случаев, когда наблюдается инфицирование желчевыводящих путей или легких и антибиотикотерапия проводится как дополнение к хирургическому лечению.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.

источник

135. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование мягкой консистенции. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:

а) опухоль поджелудочной железы;

б) абсцесс сальниковой сумки;

в) ложная киста поджелудочной железы;

г) истинная киста поджелудочной железы;

д) псевдотуморозмый панкреатит.

136. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз?

Стерильный панкреонекроз, геморрагическая форма, ферментативный перитонит.

137. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Ваш диагноз?

а) перфоративная язва желудка, перитонит;

б) острая кишечная непроходимость;

г) желудочно-кишечное кровотечение;

Д) острый геморрагический панкреатит.( стерильный панкреонекроз)

138. У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109/л. Какое объем консервативного лечения показано больной?

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и оп­ределение концентрации панкреатических ферментов в крови. По­вышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).

139. Какие дифференциально-диагностические симптомы позволяют поставить диагноз острого панкреатита:

140. Больная 40 лет поступила в клинику на 2-е сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз панкреонек-роз. Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация, клиники панкреатогенного перитонита нет.

Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен?

1) дренирование грудного лимфатического протока;

2) цитостатики;

3) локальная желудочная гипотермия;

5) лапароскопический перитонеальный диализ.

141. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные явления интоксикации, температура тела 39°С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?

2) абсцесс поджелудочной железы;

3) абсцесс сальниковой сумки;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8212 — | 7176 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Абсцесс поджелудочной железы это образование гноя и некротических масс в полости железы. Очень часто абсцесс развивается после острого алкогольного панкреатита. Болезнь характеризуется проявлением лихорадки, появлением опоясывающих болей, лейкоцитоза.

Примерно после двух недель, после приступа панкреатита, в брюшной полости образуется опухолевидное образование. Диагноз абсцесс поджелудочной железы помогут установить УЗИ, МРТ , КТ брюшной полости, анализ крови.

Единственный эффективный метод лечения абсцесса поджелудочной железы это хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.

Абсцесс поджелудочной железы – очень тяжёлое заболевание, развивается у пациентов, перенесших панкреатит, панкреонекроз с формированием в железе гнойной полости.

Абсцесс может сформироваться при любой форме панкреатита, но только кроме отёчной; 2-5% случаев этого заболевания заканчиваются формированием абсцесса. Очень часто абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне алкогольного панкреатита.

Болезнь очень опасна для жизни пациента. В современной гастроэнтерологии назначают антибиотики при панкреатите только при поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Случаи повышения температуры, появления болей в брюшной полости в течение четырнадцати дней после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс.

Метод лечения, приводящий к выздоровлению пациента это хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции очень высокая летальность при данной патологии, и она достигает почти сто процентов.

Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе пока до конца не выяснены. Есть предположения, что инфекция может быть занесена с током крови, при проколе псевдокист, при формировании свища кисты с кишечником.

В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в шестидесяти процентов случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этой болезни следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым.

Сам механизм формирования гнойной полости изучен намного лучше. При начале острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями.

При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса.

Образованию абсцесса поджелудочной железы способствуют тяжёлый панкреатит с несколькими факторами риска: послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.

В течении некоторого времени, до 30 дней, от начала панкреатита, повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине брюшной полости. Боли носят опоясывающий характер и они довольно таки сильные.

Пациент обращает внимание на слабость, утомляемость, у него отсутствует аппетит, появляется повышенное потоотделение, тошнота, рвота с ощущением горечи во рту.

При пальпации брюшной полости, ощущается наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Панкреатический абсцесс часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих её органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы, поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит.

Диагноз ставится только после очень тщательного обследования пациента. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия.

Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.

Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка.

Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком.

УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.

Лечить абсцесс поджелудочной железы должен хирург и эндоскопист. Абсцесс поджелудочной железы является абсолютным показанием к его санации и дренированию.

Опыт показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в сорока процентов случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.

Параллельно больному назначается антибактериальная терапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия для дезинтоксикации.

Читайте также:  Какие антибиотики при абсцессе легких

Так как причины образования абсцессов в поджелудочной железе до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза.

Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.

Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет сто процентов, а после проведения операции выживаемость 39-59%. Прогноз заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения.

источник

420 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

вследствие ферментативного воспаления в сальниковой сумке, с раз­ витием в брюшной полости соответственно абсцесса сальниковой сумки, гнойного перитонита.

Чаще асептические скопления жидкости рассасываются, но в % случаев они инкапсулируются черезнед. Ограниченные скопления жидкости могут существовать долго, но в% случаев они нагнаиваются с соответствующей клинической картиной вос­ паления. При остром деструктивном панкреатите инфицирование очагов некроза, скоплений жидкости (экссудата, транссудата) может произойти на любом этапе болезни. Нагноение таких ограниченных жидкостных образований с формированием абсцессов происходит в разные сроки от начала острого деструктивного панкреатита, порой после клинического улучшения.

Рис. 9.5. Распространение некроти­ ческого процесса и гнойных затеков при панкреонекрозе

Рис. 9.6. Распространение затеков при гнойном панкреатите в зави­ симости от локализации абсцесса в железе. 1 — при абсцессе головки железы; 2 — при абсцессе тела подже­ лудочной железы; 3 — при абсцессе хвоста железы

9.5. Инфицированный панкреонекроз

Инфицирование поджелудочной железы происходит эндогенным путем — восходящая инфекция из желчных протоков, двенадцати­ перстной кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, лимфогенным и гематогенным путем. Важную роль игра­ ет транслокация микрофлоры из кишечника.

Микрофлора при гнойных постнекротических осложнениях вклю­ чает в себя широкий спектр возбудителей. В основном это грамотрицательные энтеробактерии родов Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. В монокультуре наиболее часто встречаются кишечная палоч­ ка (61,2 %), ацинетобактер (12,8 %), протей (9,1 %), энтерококк (8,7 %) и др., в ассоциациях: кишечная палочка, протей (31,2 %); кишечная палочка, ацинетобактер (24,1 %); кишечная палочка, ацинетобактер, энтерококк (12,4 %) и др. Наиболее частыми представителями грамоположительной флоры являются золотистый и эпидермальный ста­ филококк.

Морфологические изменения при остром гнойном панкреатите весьма разнообразны. Процесс может быть диффузным и очаговым, флегмонозным и абсцедирующим, но всегда имеется сочетание гной­ и некротических изменений.

При инфицировании небольших изолированных очагов (мелко­ очаговый панкреонекроз) лейкоцитарные инфильтраты определяют­ ся только в головке, теле или хвосте железы или распространяются на весь орган. Они могут рассосаться с развитием соединительной ткани и рубцеванием, прорваться в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, либо формируется хронический абсцесс.

Значительно более выраженные изменения в поджелудочной железе происходят при инфицировании крупноочаговых некро­ зов. Железа напряжена, илицвета, межуточная ткань пропитана экссудатом с нитями фибрина. Сама паренхима бесструктурна, сосуды и жировые прослойки находят­ ся в состоянии некробиоза. На этом фоне встречаются отдельные инфильтраты или гноем пропитывается вся железа. Как правило, в процессе участвуют забрюшинная клетчатка и брюшина, покры­ вающая поджелудочную железу, в связи с чем процесс осложняется образованием абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флег­ моны или развитием гнойного перитонита, абсцесса сальниковой сумки, флегмоны брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Инфицирование зон некротической деструкции (инфицирован­ ный панкреонекроз) происходит в течение дней, ксуткам наступает отторжение инфицированных очагов деструкции с фор­ мированием абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной флегмоны или абсцесса (ранние гнойные осложнения панкреонекроза).

К этому сроку наметившееся, казалось, бы улучшение (стихание воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, устранение гемодинамических нарушений) останавливается, вновь появляются высокая лихорадка, тахикардия, явления септического шока, поли­ органной недостаточности.

При развитии гнойного процесса в поджелудочной железе состо­ яние больных обычно тяжелое: интермиттирующая лихорадка с подъемом температуры по вечерам до °С, быстро нарастающая интоксикация. В случае отграничения гнойного процесса общее состояние несколько улучшается и на первый план выступают при­ знаки локального гнойника: лихорадка с большими размахами темпе­ ратуры, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В области надчревья начинает определяться инфильтрат, захватывающий иногда и мезогастрий.

Основные осложнения острого гнойного панкреатита — развитие абсцессов в железе, распространение процесса на забрюшинное про­ странство с образованием забрюшинной флегмоны, формирование ограниченного гнойника в сальниковой сумке с возможным проры­ вом в свободную брюшную полость.

Клиническая картина болезни в этот период зависит от осложне­ ния и нарушения функции поджелудочной железы, для определения которой используют лабораторные методы. Изменения лейкоцитар­ ной формулы обычно мало информативны. В отдельных случаях гнойного панкреатита отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом (до 90 %), лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако подобные изменения возможны и при любом другом остром гнойном процессе.

Оментобурсит, парапанкреатический инфильтрат развиваются, как правило, в случаях ограниченного вовлечения в воспалительнодеструктивный процесс парапанкреатической клетчатки. При этих формах панкреонекроза отмечается длительный болевой синдром, умеренная лихорадка (до °С). В верхнем отделе живота появ­ ляется болезненный инфильтрат, что сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ. При УЗИ определяют жидкостное образование

9.5. Инфицированный панкреонекроз

без четкого отграничения от окружающих тканей. Лечение такого инфильтрата консервативное. При появлении высокой лихорадки, часто гектического типа, ознобов, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии, гипопротеинемии следует думать о нагное­ нии инфильтрата, формировании абсцесса. Данные УЗИ, КТ, бакте­ риологического исследования пунктата делают диагноз бесспорным. Инфицированный панкреонекроз появляется на неделе, абсцесс формируется нанеделе заболевания.

У части больных с обширными про­ цессами в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической, забрюшинной, тазовой клетчатке и брюшной полости развивается гнойная интоксикация с явлениямисического шока. Основные проявления такого шока: гипотензия (АД ниже 90 мм рт. ст.), сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, лактатный ацидоз, снижение парциального давления кислорода и истинного бикарбоната, олигурия (800 мл/сут и менее) как результат сниженной перфузии. Подобные циркуляторные расстройства сопровождаются нарушением сознания в виде интоксикационного делирия.

процесс в поджелудочной железе и окру­ жающих ее клетчаточных пространствах сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого зависит от обширности некроза и длительности заболевания.

Легкая интоксикации бывает при локализованных, ограничен­ ных процессах в виде абсцесса поджелудочной железы и ограниченных абсцессов сальниковой сумки. Сохраняется нормальный уровень общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы с незначительным увеличением трансаминаз, умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, нарастанием показателей ЛИИ и ЛфИИ.

Среднестепенный токсикоз является отражением более распро­ страненных процессов, но, как правило, не выходящих за пределы парапанкреатической клетчатки (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом, обширная нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы).

У больных отмечают некоторое снижение уровня общего белка, повышение уровня мочевины, билирубина, увеличение трансами­ наз, глюкозы крови, уровня средних молекул и некротических тел. Значительно возрастает лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитар­ ной формулы влево.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Тяжелый эндотоксикоз бывает в основном при обширных, рас­ пространенных процессах с вовлечением в патологический процесс клетчаточных пространств, окружающих поджелудочную железу (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной), и сопровождаю­ щихся развитием гнойного перитонита в результате прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.

Проявлениями тяжелого токсикоза служат выраженная гипопротеинемия, повышение уровней мочевины, билирубина за счет как прямой, так и непрямой фракции, трансаминаз, глюкозы крови. Лейкоцитоз достигает 20 х 10 9 /л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значительно возрастают показатели ЛИИ и ЛфИИ.

Развитие процесса в поджелудочной желе­ зе и окружающих ее тканях сопровождается определенными изме­ нениями в иммунном статусе больных. Их выраженность зависит от распространенности и длительности процесса, возраста больных и сопутствующей патологии.

Локализованные, ограниченные гнойные процессы вызывают незначительные изменения в иммунном статусе больных. Их основ­ ное проявление — умеренное угнетение звена имму­ нитета. В гуморальном звене иммунитета отмечают незначительную активациюмеханизмов, некоторое повы­ шение уровняи иммуноглобулинов (IgG, IgM). ЦИК несколько превышают исходный уровень при сохраненной фагоци­ тарной активности нейтрофилов периферической крови.

Вовлечение в процесс не только поджелу­ дочной железы и сальниковой сумки, но и окружающей парапанкреатической клетчатки сопровождается появлением признаков вторич­ ной иммунодепрессии кактак извена иммунитета. Проявлением депрессиизвена является значительное снижение уровняпри выраженном росте уровняснижениеи иммуноглобули­ нов. На этом фоне отмечается рост ЦИК и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

Наиболее тяжелые изменения в иммунном статусе отмечают в слу­ чаях вовлечения в процесс не только поджелу­ дочной железы, сальниковой сумки и парапанкреатической клетчат­ ки, но и обширных зон забрюшинной клетчатки (клетчатка брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки и

9.5. Инфицированный панкреонекроз

тазовая клетчатка). Наиболее значительные изменения в иммунном статусе происходят при проникновении гноя в свободную брюшную полость и развитии распространенного гнойного перитонита.

Для диагностики ранних гнойных осложнений панкреонекроза чрезвычайно важное значение имеют течение болезни и инструмен­ тальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ).

УЗИ показывает сформированные жидкостные образования, их «зрелость», секвестры, плотные включения и др.

При КТ поджелудочной железы и забрюшинного пространства выявляют жидкостные образования в раннем периоде заболе­ вания — панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону. КТ позволяет оценить изменения в железе и забрюшинной клетчатке в сроки дней, а также планировать чрескожную пункцию и/или дренирование жидкостных образований, уточнить хирургический доступ и объем оперативного вмешательства.

Более четкую дифференцировку плотных и жидкостных струк­ тур в поджелудочной железе, окружающих ее тканях, информацию о состоянии соседних органов дает МРТ.

Клиническая картина, данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют опреде­ лить деструкцию железы, окружающих тканей, жидкостные образо­ вания, предположить гнойный панкреонекроз и его осложнения. При пункции жидкостных образований получают экссудат для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Показанием для пункции и чрескожного дренирования служат абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические абсцессы. Пункция гнойника, выполняемая под контролем УЗИ и КТ, имеет диагностическое и лечебное значение. При тонкоигольной пункции жидкостного образования получают материалы для бактериоскопического и бактериологического исследования. Выявление пато­ генной флоры еще до появления клинических признаков абсцесса указывает на инфицирование жидкостного образования в поджелу­ дочной железе или окружающих тканях. При пункции можно полу­ чить жидкое содержимое или густой гной. В пунктате могут быть плотные некротические массы. При густом гное, обилии некроти­ ческих масс показано хирургическое лечение. При жидком содержи­ мом проводят дренирование полости гнойника. При множественных ограниченных скоплениях жидкости с перегородками, карманами показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гной­ ника. Пункционное дренирование может быть методом подготовки

426 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

больного к хирургической операции. Дренирование абсцесса, аспи­ рация содержимого, повторные обильные промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов позволяют добиться санации и рубцевания полостей диаметром до 3 см. При тяжелом состоянии больных чрездренажная санация позволяет подготовить их к операции.

Абсцессография уточняет размеры, форму абсцесса, карманы, воз­ можность сообщения гнойника с протоковой системой поджелудочной железы, органами тракта. Повторные пункции, дренирование гнойника в ряде случаев приводят к спадению стенок, рубцеванию полостей, но при абсцессах больших размеров, как и при многокамерных гнойниках, адекватная санация недостижима.

При лапароскопическом исследовании в брюшной полости часто обнаруживают множество олеонекрозов и выраженный инфильтра- процесс в верхнем этаже брюшной полости.

Информация, получаемая при использовании неинвазивных мето­ дов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), значительно ограничивает показа­ ния к лапароскопии.

При обследовании больных переходят от простых методов к слож­ ным, от неинвазивных — к инвазивным, от безопасных — к риско­ ванным.

Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз служит показанием к хирургическому лечению на неделе заболевания. Инфицированные некротические ткани представленынеоднородной замазкообразной массой, четких признаков демарка­ ции нет. В ряде случаев определяют отграничение зоны некроза в виде грязной массы. При операции, проводимой в более поздние сроки, отграничение очагов некроза с гнойным содержимым четкое, иногда они представлены мелкими абсцессами. При поздних срокахнед от начала заболевания) бывают уже сформированные абсцессы под­ желудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.

Лечение сформировавшихся абсцессов начинают с пункции и дре­ нирования под ультразвуковым контролем. Неэффективность закры­ того лечения служит показанием к операции.

При абсцессе поджелудочной железы, сальниковой сумки брюш­ ную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разрезом, рассекают связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или

.9.5. Инфицированный панкреонекроз

диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гной­ ного панкреатита), брюшину, покрывающую железу, рассекают по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы удаляют. К местам рассеченной брюшины подводят марлевых тампона и дренажную трубку.

Изолируют вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны путем предварительного подшивания рассеченной связки к парие­ тальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза. Рану брюшной стенки послойно ушивают до места выведения тампонов.

При абсцессах поджелудочной железы по ее задней поверхности, когда гной в сальниковой сумке не определяется, рассекать парие­ тальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через саль­ никовую сумку, нецелесообразно опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях абсцесс поджелудочной желе­ зы и парапанкреатическую клетчатку следует вскрыть внебрюшинно через поясничный разрез. Сальниковую сумку дренируют отдельно.

При гнойном панкреатите — асбсцессе сальниковой сумки дрени­ руют сальниковую сумку (оментобурсостома), а забрюшинное про­ странство через люмботомический разрез дренируют.

Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всег­ да удается полностью удалить некротические ткани, купировать вос­ палительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Для выполнения многократных этапных некрэктомий формируют оментобурсопанкреатостому с последующими много­ кратными некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндо­ скопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Оментобурсопанкреатостому формируют следующим образом (рис. 9.7). Из верхней части рассеченной связки формируюткоторую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченнойсвязки также формируюткоторую подшивают к париетальной брюшине насм ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят в

парапанкреатическую клетчатку трубку на глубину см для дрениро­ вания. Верхний и нижний края сформированных

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рис. 9.7. Дренирование и санация сальниковой сумки при гнойном панкреа­ тите: а — рассечение связки; б — формирование оментобурсостомы; в — дренирование сальниковой сумки; г — этапные санации, некрэктомии

9.5. Инфицированный панкреонекроз

подшивают к краям лапаротомной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, а также для этапной некрэктомии с использованием лапароскопа, ректоскопа.

При распространенном перитоните сочетают формирование оментобурсо- и лапаростомы, как правило, при развитии распространенно­ го гнойного перитонита на фоне деструкции поджелудочной железы.

Ограниченный перитонит только в верхнем этаже брюшной полос­ ти является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните с тяжелой эндогенной интоксикацией чаще накладывают лапаростому при помощи застеж­ (см. «Гнойный перитонит»).

В этих случаях в послеоперационном периоде необходимы мак­ симальное отграничение очага деструкции в поджелудочной железе и этапные санации брюшной полости до ликвидации перитонита. Воспаление в брюшной полости разрешается значительно раньше, чем деструкция в поджелудочной железе, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Для санации используют ультразвуковую кавитацию (аппарат при частоте колебаний 26,5 кГц и амплитудемм в течениемин).

При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции удаляют свободные некротические массы с по­ следующей ультразвуковой санацией. Вмешательство на парапанкре­ атическои клетчатке включает продольное рассечение брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.

План ведения больных с использованием оментобурсопанкре­ атостомы строится индивидуально. Со дня после операции с интерваломч регулярно выполняют этапные эндоскопические ревизии и санации сальниковой сумки, некрэктомии поджелудочной железы и санацию парапанкреатическои клетчатки до получения клинического эффекта.

Санации осуществляют под внутривенным общим обезболи­ ванием. Из сальниковой сумки удаляют тампоны и промывают ее раствором антисептика. В полость сальниковой сумки вводят сте­ рильный жесткий эндоскоп (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают

Читайте также:  Лечение абсцессов в хирургической стоматологии

источник

Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.

Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.

Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником.

В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым. Развитию абсцесса способствуют тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска, послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.

При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.

Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.

Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.

Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.

УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.

Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.

Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.

Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.

источник

Гнойные осложнения при панкреонекрозе и их лечение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Корита В.Р., Кузьменко В.С., Колпаков Н.А., Косенко П.М.,

можно определить размягчение инфильтрата, палец как бы проваливается в инфильтрат. Этот симптом является сигналом к переходу от консервативного лечения к оперативному (Колесов В.И., 1972). Диагноз следует подтвердить при помощи УЗИ брюшной полости. Диагностическую пункцию мы не рекомендуем производить вслепую. Ее следует производить лишь под контролем УЗИ. В стадии инфильтрата мы назначали консервативное лечение (антибиотики, УВЧ-терапия) и добились полного рассасывания его. В остальных случаях производили оперативное лечение по известной методике.

У женщин рекомендуется влагалищное вскрытие абсцесса. В наших наблюдениях вскрытие тазового гнойника производилось только через прямую кишку.

Осложнений, приведенных рядом авторов (повреждение кишечных петель, ранение мочевого пузыря), мы не отмечали.

При сочетании абсцессов правой подвздошной области и Дугласова пространства целесообразно гнойники вскрывать двумя доступами: через правую подвздошную область и через прямую кишку.

При сочетании гнойника малого таза и кишечного свища клиническая картина абсцесса Дугласова пространства сглажена. Боль пациентов практически не беспокоит. Основные симптомы — слабость и высокая температура. У одной больной с тонкокишечным свищем не было ни дисфункции кишечника, ни расстройства мочеиспускания. При многократном ректальном исследовании, которое производилось разными врачами, данные о наличии гнойника Дугласова пространства были разноречивые. При УЗИ малого таза выявлен гнойник. Произведено его вскрытие трансректальным доступом. Через 15 дней ликвидирован тонкокишечный свищ, наступило выздоровление.

На основании изложенного, считаем, что УЗИ брюшной полости в диагностике гнойников малого таза является достаточно информативным методом исследования. Его следует применять уже на ранних этапах послеоперационного периода, что позволяет наряду с клинической картиной присоединившегося осложнения, диагностировать абсцесс Дугласова пространства в ранние сроки заболевания.

В.Р. Корита, B.C. Кузьменко, Н.А. Колпаков, П.М. Косенко

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (г. Хабаровск)

Инфицирование очагов некротической деструкции в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости определяют прогноз и современные результаты лечения острого панкреатита, частота которого в среднем составляет 38 больных на 100 000 населения в год. При панк-реонекрозе инфицирование происходит у 40 — 70 % больных и летальность при этом превышает 25 — 30 %.

Мы поставили целью проанализировать эффективность различных методов хирургического лечения при панкреонекрозе и его осложнениях.

Собственные наблюдения основаны на клиническом исследовании 149 больных с панкреонекро-зом, оперированных в клинике общей и факультетской хирургии ДВГМУ за период с 1993 по 2007 гг. Возраст больных колебался от 20 до 80 лет. Из пролеченных больных у 105 (70,5 %) был жировой панк-реонекроз, у 44 (29,5 %) — геморрагический. Умерло 34 человека, из них 32 — с геморрагическим панк-реонекрозом. Летальность составила 22,8 %. Гнойные осложнения панкреонекроза возникли у 39 больных (26,2 %). Среди них: флегмона забрюшинной клетчатки у 8 пациентов (20,5 %), панкреатогенный абсцесс у 19 (48,7 %), гнойный оментит у 12 (30,8 %).

В диагностическом комплексе раннего выявления гнойных осложнений острого панкреатита помимо рутинных методов применяли сонографическое исследование поджелудочной железы, определение уровня молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу.

Для решения поставленных задач больные были разделены на 3 группы. 45 больным, вошедшим в первую группу (30,2 %), выполнено лапароскопическое вмешательство. Во вторую группу включены 52 больных (34,9 %), которым выполнена лапаротомия, закончившаяся «закрытым» дренированием трубчатыми дренажными конструкциями. Третью группу составили 52 больных (34,9 %) с «открытым» методом дренирования с формированием панкреатооментобурсостомы.

В первой группе у 5 пациентов (11,1 %) развились гнойные осложнения: у 3-х панкреатогенный абсцесс, у 2-х забрюшинная флегмона. У двух больных с панкреатогенным абсцессом произведена релапароскопия с удалением секвестров и редренированием сальниковой сумки. У трех больных — лапаро-томия с формированием лапаростомы.

Во второй группе выявлена самая большая летальность. Умерло 19 человек (36,5 %), из них у 6 — флегмоны забрюшинной клетчатки. Одна из причин высокой летальности в этой группе — поздние релапаротомии, выполненные в режиме «по требованию» и недостаточно адекватное дренирование.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)

В третьей группе умерло 15 человек (28,8 %) с прогрессирующим геморрагическим панкреонекро-зом. У 6 человек выполнены релапаротомии с некрсеквестрэктомией. У 3 человек — резекция поджелудочной железы. Гнойные осложнения панкреатита в этой группе составили 26,9 % (14 человек).

Таким образом, при гнойных осложнениях инфицированного панкреонекроза наиболее эффективно «открытое» дренирование парапанкреатической клетчатки, обеспечивающее беспрепятственный доступ к гнойному очагу и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий и резекций поджелудочной железы в программном режиме. Это позволяет мобилизовать очаги некротической деструкции в забрюшинном пространстве, отграничить некротическоие зоны от свободной брюшной полости, обеспечить адекватное дренирование и планировать последующие оперативные вмешательства. При «закрытом» методе дренирования для предупреждения осложнений необходимы обязательные программные релапаротомии, позволяющие реализовать адекватную хирургическую тактику.

Е.П. Костив, Е.Е. Костива, И.Ф. Фадеев

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА В СТРУКТУРЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Владивосток)

МУЗ «Городская клическая больница № 2» (г. Владивосток)

Пациенты с множественными и сочетанными травмами составляют 8 — 14 % всех стационарных больных и дают более 50 % всех летальных исходов от травм (Мусалатов Х.А., 1995). Лечение сочетанных травм трудоемкое, сложное, ответственное и требует больших материальных затрат (Соколов В.А., 2006). Наиболее частая причина множественных повреждений — ДТП. Около 15 % пострадавших тяжелые повреждения получают при падении с высоты, причем количество и тяжесть этих травм из года в год растет (Миронов С.П., 2006 ). У лиц пожилого возраста переломы шейки бедра происходят в результате незначительных механических усилий: достаточно падения с высоты собственного роста. Напротив, у молодых пациентов перелом шейки бедра происходит в результате высокоэнергетической травмы.

Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений опорно- двигательного аппарата и опыт использования современных технологий остеосинтеза при лечении медиальных переломов шейки бедра, остается спорным и нерешенным ряд вопросов и, в частности, можно ли проводить остеосинтез шейки бедра при значительном смещении перелома при условии, что оперативное вмешательство выполняется в сроки более 2 суток после травмы. Каковы перспективы у данных пациентов? Необходимо ли делать открытую репозицию при неполной адаптации отломков, и какой в данном случае остеосинтез будет предпочтительнее? Стоит ли говорить вообще об остеосинтезе, а может быть, рациональнее первичное эндопротезирование? В каких случаях отказаться от операции? Оправдан ли риск хирургического вмешательства у пациентов, утративших способность ходить? Эти вопросы приобретают большую значимость, когда они ставятся в условиях множественных и сочетанных повреждений.

На прогнозирование исхода травмы, помимо возраста больного и его соматического статуса, влияют многие факторы: тип перелома, степень смещения отломков, характер плоскости излома, повреждение капсулы, интерпозиция, достигнутая репозиция, вид фиксаторов, соблюдение методики операции и сроки ее выполнения.

В своей работе мы придерживались классификации АО, основанной на характере перелома шейки бедра и степени смещения отломков. Тип перелома шейки бедра обозначается буквой В и дополнительно подразделяется на три группы и три подгруппы, обозначаемые цифрами 1, 2, 3.

За период 2003 — 2006 гг., по нашим наблюдениям, эпизоды медиальных переломов шейки бедра в структуре множественных и сочетанных травм имели место в 19 случаях (0,3 % от переломов костей скелета), мужчин — 11, женщин — 8. Средний возраст мужчин составил 37,5 лет, женщин — 58,1 лет. В 9 случаях причиной травмы явилось ДТП, в 7 — падение с высоты, в 3 — прочие травмы. В первые 6 часов доставлены в стационар 13 больных, 4 — в первые сутки, 2 — в более поздние сроки. У всех пострадавших была отмечена клиническая картина травматического шока, 6 больных госпитализированы в отделение реанимации. Доминирующее повреждение — травма ОДА — отмечена у 16 пациентов, у 2 — без ведущего повреждения, у 1 — ЧМТ. На фоне противошоковых мероприятий проводилась диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата. В группе пациентов с повреждениями ОДА у 10 имели место переломы двух крупных сегментов; у 8 — одного крупного и 2 — 3 мелких. У 14 больных диагностирован перелом шейки бедра при поступлении в стационар, а у 5 — в более поздние сроки, которые колебались от 2 дней до 5 недель. После выведения больных из шока и нормализации гомеостаза у 18 больных проведена оперативная фиксация переломов. Причем, при выборе очередности вмешательств приоритет отдавался остеосинтезу шейки бедра. В 3 случаях при «флотирующих» повреждениях проксимального бедра

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)

источник

Деструктивный панкреатит — ограниченный или распространенный некроз поджелудочной железы, при котором в процесс часто вовлекается парапанкреатическая, паракольная, паранефральная клетчатка. Геморрагическая имбибиция, некроз клетчатки и тканей железы различны по распространенности и в начальном периоде они стремительны.

Однако уже к концу 1-й недели болезни распространенный панкреонекроз в 85 %, а ограниченный в 15 % случаев становятся инфицированными (Савельев B.C. и др., 2000). Гнойный процесс в железе, парапанкреатической, паракольной клетчатке может получить значительное распространение в соответствии с объемом некротических изменений.

Гнойно-некротические изменения могут быть ограниченными (абсцесс) или диффузными (флегмона). Даже при флегмоне очаг может быть локализованным в пределах некроза и отграниченным от здоровых тканей в результате лейкоцитарной инфильтрации, грануляционного вала в отличие от абсцесса, который имеет сформировавшуюся соединительнотканную капсулу в более поздние сроки заболевания.

Таким образом, панкреатогенный абсцесс, флегмона являются следствием инфицирования некротизированных тканей как в самой железе, так и в жировой клетчатке и развиваются через 1—3 нед от начала заболевания. В этот период отмечают выраженную системную воспалительную реакцию, инфекционно-токсический шок, полиорганную недостаточность. Гнойные осложнения становятся основной причиной смерти, их доля в обшей летальности при панкреатите достигает 80 % (М.И. Филимонов и др., 2000).

Инфицированные очаги некроза подвергаются распаду под влиянием гноеродной флоры с формированием гнойных полостей. Полости содержат распадающуюся железистую, жировую ткань, гной в виде грязно-серой массы с неприятным запахом, которая не выходит за пределы очагов некроза в поджелудочной железе, окружающей клетчатке. Инфицированию могут подвергаться и скопления жидкости вследствие ферментативного воспаления в сальниковой сумке, с развитием в брюшной полости соответственно абсцесса сальниковой сумки, гнойного перитонита.

Читайте также:  Абсцессы брюшной полости подпеченочные

Чаще асептические скопления жидкости рассасываются, но в 10—15 % случаев они инкапсулируются через 6—8 нед. Ограниченные скопления жидкости могут существовать долго, но в 20—25 % случаев они нагнаиваются с соответствующей клинической картиной воспаления. При остром деструктивном панкреатите инфицирование очагов некроза, скоплений жидкости (экссудата, транссудата) может произойти на любом этапе болезни. Нагноение таких ограниченных жидкостных образований с формированием абсцессов происходит в разные сроки от начала острого деструктивного панкреатита, порой после клинического улучшения.

Инфицирование поджелудочной железы происходит эндогенным путем — восходящая инфекция из желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, лимфогенным и гематогенным путем. Важную роль играет транслокация микрофлоры из кишечника.

Микрофлора при гнойных постнекротических осложнениях включает в себя широкий спектр возбудителей. В основном это грамотрицательные энтеробактерии родов Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. В монокультуре наиболее часто встречаются кишечная палочка (61,2 %), ацинетобактер (12,8 %), протей (9,1 %), энтерококк (8,7 %) и др., в ассоциациях: кишечная палочка, протей (31,2 %); кишечная палочка, ацинетобактер (24,1 %); кишечная палочка, ацинетобактер, энтерококк (12,4 %) и др. Наиболее частыми представителями граммположительной флоры являются золотистый и эпидермальный стафилококк.

Морфологические изменения при остром гнойном панкреатите весьма разнообразны. Процесс может быть диффузным и очаговым, флегмонозным и абсцедирующим, но всегда имеется сочетание гнойно-воспалительных и некротических изменений.

При инфицировании небольших изолированных очагов (мелкоочаговый панкреонекроз) лейкоцитарные инфильтраты определяются только в головке, теле или хвосте железы или распространяются на весь орган. Они могут рассосаться с развитием соединительной ткани и рубцеванием, прорваться в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, либо формируется хронический абсцесс.

Значительно более выраженные изменения в поджелудочной железе происходят при инфицировании крупноочаговых некрозов. Железа напряжена, серо-красного или темно-красного цвета, межуточная ткань пропитана экссудатом с нитями фибрина. Сама паренхима бесструктурна, сосуды и жировые прослойки находятся в состоянии некробиоза. На этом фоне встречаются отдельные инфильтраты или гноем пропитывается вся железа.

Как правило, в процессе участвуют забрюшинная клетчатка и брюшина, покрывающая поджелудочную железу, в связи с чем процесс осложняется образованием абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны или развитием гнойного перитонита, абсцесса сальниковой сумки, флегмоны брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки.

Инфицирование зон некротической деструкции (инфицированный панкреонекроз) происходит в течение 7—10 дней, к 14—21 -м суткам наступает отторжение инфицированных очагов деструкции с формированием абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной флегмоны или абсцесса (ранние гнойные осложнения панкреонекроза).

К этому сроку наметившееся, казалось, бы улучшение (стихание воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, устранение гемодинамических нарушений) останавливается, вновь появляются высокая лихорадка, тахикардия, явления септического шока, полиорганной недостаточности.

При развитии гнойного процесса в поджелудочной железе состояние больных обычно тяжелое: интермиттирующая лихорадка с подъемом температуры по вечерам до 39-40 °С, быстро нарастающая интоксикация. В случае отграничения гнойного процесса общее состояние несколько улучшается и на первый план выступают признаки локального гнойника: лихорадка с большими размахами температуры, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В области надчревья начинает определяться инфильтрат, захватывающий иногда и мезогастрий.

Основные осложнения острого гнойного панкреатита — развитие абсцессов в железе, распространение процесса на забрюшинное пространство с образованием забрюшинной флегмоны, формирование ограниченного гнойника в сальниковой сумке с возможным прорывом в свободную брюшную полость.

Клиническая картина болезни в этот период зависит от осложнения и нарушения функции поджелудочной железы, для определения которой используют лабораторные методы. Изменения лейкоцитарной формулы обычно мало информативны. В отдельных случаях гнойного панкреатита отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом (до 90 %), лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако подобные изменения возможны и при любом другом остром гнойном процессе.

Оментобурсит, парапанкреатический инфильтрат развиваются, как правило, в случаях ограниченного вовлечения в воспалительно-деструктивный процесс парапанкреатической клетчатки. При этих формах панкреонекроза отмечается длительный болевой синдром, умеренная лихорадка (до 37,5—38,0 °С). В верхнем отделе живота появляется болезненный инфильтрат, что сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ.

При УЗИ определяют жидкостное образование без четкого отграничения от окружающих тканей. Лечение такого инфильтрата консервативное. При появлении высокой лихорадки, часто гектического типа, ознобов, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии, гипопротеинемии следует думать о нагноении инфильтрата, формировании абсцесса. Данные УЗИ, КТ, бактериологического исследования пунктата делают диагноз бесспорным. Инфицированный панкреонекроз появляется на 1—2-й неделе, абсцесс формируется на 2—4-й неделе заболевания.

У части больных с обширными гнойно-некротическими процессами в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической, забрюшинной, тазовой клетчатке и брюшной полости развивается гнойная интоксикация с явлениями бактериально-токсического шока. Основные проявления такого шока: гипотензия (АД ниже 90 мм рт. ст.), сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, лактатный ацидоз, снижение парциального давления кислорода и истинного бикарбоната, олигурия (800 мл/сут и менее) как результат сниженной перфузии. Подобные циркуляторные расстройства сопровождаются нарушением сознания в виде интоксикационного делирия.

Гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и окружающих ее клетчаточных пространствах сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого зависит от обширности некроза и длительности заболевания.

Легкая интоксикации бывает при локализованных, ограниченных гнойно-некротических процессах в виде абсцесса поджелудочной железы и ограниченных абсцессов сальниковой сумки. Сохраняется нормальный уровень общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы с незначительным увеличением трансаминаз, умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, нарастанием показателей ЛИИ и ЛфИИ.

Среднестепенный токсикоз является отражением более распространенных гнойно-некротических процессов, но, как правило, не выходящих за пределы парапанкреатической клетчатки (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом, обширная нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы).

У больных отмечают некоторое снижение уровня общего белка, повышение уровня мочевины, билирубина, увеличение трансаминаз, глюкозы крови, уровня средних молекул и некротических тел. Значительно возрастает лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Тяжелый эндотоксикоз бывает в основном при обширных, распространенных гнойно-некротических процессах с вовлечением в патологический процесс клетчаточных пространств, окружающих поджелудочную железу (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной), и сопровождающихся развитием гнойного перитонита в результате прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.

Проявлениями тяжелого токсикоза служат выраженная гипопротеинемия, повышение уровней мочевины, билирубина за счет как прямой, так и непрямой фракции, трансаминаз, глюкозы крови. Лейкоцитоз достигает 20 х 109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значительно возрастают показатели ЛИИ и ЛфИИ.

Развитие гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях сопровождается определенными изменениями в иммунном статусе больных. Их выраженность зависит от распространенности и длительности процесса, возраста больных и сопутствующей патологии.

Локализованные, ограниченные гнойные процессы вызывают незначительные изменения в иммунном статусе больных. Их основное проявление — умеренное угнетение Т-клеточного звена иммунитета В гуморальном звене иммунитета отмечают незначительную активацию защитно-компенсаторных механизмов, некоторое повышение уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов (IgG, IgM). ЦИК несколько превышают исходный уровень при сохраненной фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

Вовлечение в гнойно-некротический процесс не только поджелудочной железы и сальниковой сумки, но и окружающей парапанкреатической клетчатки сопровождается появлением признаков вторичной иммунодепрессии как Т-клеточного, так и В-гуморального звена иммунитета. Проявлением депрессии Т-клеточного звена является значительное снижение уровня Т-хелперов при выраженном росте уровня Т-супрессоров, снижение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов. На этом фоне отмечается рост ЦИК и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

Наиболее тяжелые изменения в иммунном статусе отмечают в случаях вовлечения в гнойно-некротический процесс не только поджелудочной железы, сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, но и обширных зон забрюшинной клетчатки (клетчатка брыжейки поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки и тазовая клетчатка). Наиболее значительные изменения в иммунном статусе происходят при проникновении гноя в свободную брюшную полость и развитии распространенного гнойного перитонита.

Для диагностики ранних гнойных осложнений панкреонекроза чрезвычайно важное значение имеют течение болезни и инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ).

УЗИ показывает сформированные жидкостные образования, их «зрелость», секвестры, плотные включения и др.

При КТ поджелудочной железы и забрюшинного пространства выявляют жидкостные образования в раннем периоде заболевания — панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону. КТ позволяет оценить изменения в железе и забрюшинной клетчатке в сроки 3—10 дней, а также планировать чрескожную пункцию и/или дренирование жидкостных образований, уточнить хирургический доступ и объем оперативного вмешательства.

Более четкую дифференцировку плотных и жидкостных структур в поджелудочной железе, окружающих ее тканях, информацию о состоянии соседних органов дает МРТ.

Клиническая картина, данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют определить деструкцию железы, окружающих тканей, жидкостные образования, предположить гнойный панкреонекроз и его осложнения. При пункции жидкостных образований получают экссудат для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Показанием для пункции и чрескожного дренирования служат абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические абсцессы. Пункция гнойника, выполняемая под контролем УЗИ и КТ, имеет диагностическое и лечебное значение. При тонкоигольной пункции жидкостного образования получают материалы для бактериоскопического и бактериологического исследования. Выявление патогенной флоры еще до появления клинических признаков абсцесса указывает на инфицирование жидкостного образования в поджелудочной железе или окружающих тканях.

При пункции можно получить жидкое содержимое или густой гной. В пунктате могут быть плотные некротические массы. При густом гное, обилии некротических масс показано хирургическое лечение. При жидком содержимом проводят дренирование полости гнойника. При множественных ограниченных скоплениях жидкости с перегородками, карманами показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гнойника.

Пункционное дренирование может быть методом подготовки больного к хирургической операции. Дренирование абсцесса, аспирация содержимого, повторные обильные промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов позволяют добиться санации и рубцевания полостей диаметром до 3 см. При тяжелом состоянии больных чрездренажная санация позволяет подготовить их к операции.

Абсцессография уточняет размеры, форму абсцесса, карманы, возможность сообщения гнойника с протоковой системой поджелудочной железы, органами желудочно-кишечного тракта. Повторные пункции, дренирование гнойника в ряде случаев приводят к спадению стенок, рубцеванию полостей, но при абсцессах больших размеров, как и при многокамерных гнойниках, адекватная санация недостижима.

При лапароскопическом исследовании в брюшной полости часто обнаруживают множество олеонекрозов и выраженный инфильтративно-воспалительный процесс в верхнем этаже брюшной полости.

Информация, получаемая при использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), значительно ограничивает показания к лапароскопии.

При обследовании больных переходят от простых методов к сложным, от неинвазивных — к инвазивным, от безопасных — к рискованным.

Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз служит показанием к хирургическому лечению на 2-й неделе заболевания. Инфицированные некротические ткани представлены серо-черной неоднородной замазкообразной массой, четких признаков демаркации нет. В ряде случаев определяют отграничение зоны некроза в виде грязной массы. При операции, проводимой в более поздние сроки, отграничение очагов некроза с гнойным содержимым четкое, иногда они представлены мелкими абсцессами. При поздних сроках (3-4 нед от начала заболевания) бывают уже сформированные абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.

Лечение сформировавшихся абсцессов начинают с пункции и дренирования под ультразвуковым контролем. Неэффективность закрытого лечения служит показанием к операции.

При абсцессе поджелудочной железы, сальниковой сумки брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разрезом, рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гнойного панкреатита), брюшину, покрывающую железу, рассекают по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы удаляют. К местам рассеченной брюшины подводят 1-2 марлевых тампона и дренажную трубку.

Изолируют вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны путем предварительного подшивания рассеченной связки к париетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза. Рану брюшной стенки послойно ушивают до места выведения тампонов.

При абсцессах поджелудочной железы по ее задней поверхности, когда гной в сальниковой сумке не определяется, рассекать париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через сальниковую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях абсцесс поджелудочной железы и парапанкреатическую клетчатку следует вскрыть внебрюшинно через поясничный разрез. Сальниковую сумку дренируют отдельно.

При гнойном панкреатите — асбсцессе сальниковой сумки дренируют сальниковую сумку (оментобурсостома), а забрюшинное пространство через люмботомический разрез дренируют.

Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Для выполнения многократных этапных некрэктомии формируют оментобурсопанкреатостому с последующими многократными некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Оментобурсопанкреатостому формируют следующим образом. Из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью.

Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят в парапанкреатическую клетчатку трубку на глубину 1-2 см для дренирования. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур подшивают к краям лапаротомной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, а также для этапной некрэктомии с использованием лапароскопа, ректоскопа.

При распространенном перитоните сочетают формирование оментобурсо- и лапаростомы, как правило, при развитии распространенного гнойного перитонита на фоне деструкции поджелудочной железы.

Ограниченный перитонит только в верхнем этаже брюшной полости является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните с тяжелой эндогенной интоксикацией чаще накладывают лапаростому при помощи застежки-молнии.

В этих случаях в послеоперационном периоде необходимы максимальное отграничение очага деструкции в поджелудочной железе и этапные санации брюшной полости до ликвидации перитонита. Воспаление в брюшной полости разрешается значительно раньше, чем деструкция в поджелудочной железе, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Для санации используют ультразвуковую кавитацию (аппарат УРСК-7Н при частоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в течение 5—6 мин).

При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции удаляют свободные некротические массы с последующей ультразвуковой санацией. Вмешательство на парапанкреатической клетчатке включает продольное рассечение брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.

План ведения больных с использованием оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Со 2-го дня после операции с интервалом 24—48 ч регулярно выполняют этапные эндоскопические ревизии и санации сальниковой сумки, некрэктомии поджелудочной железы и санацию парапанкреатической клетчатки до получения клинического эффекта.

Санации осуществляют под внутривенным общим обезболиванием. Из сальниковой сумки удаляют тампоны и промывают ее раствором антисептика. В полость сальниковой сумки вводят стерильный жесткий эндоскоп (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают зону поджелудочной железы, в случае необходимости выполняют некрэктомию и промывают образовавшиеся полости раствором антисептика.

Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щипцы любого эндоскопического прибора. Ультразвуковую кавитацию проводят с помощью гибкого волновода.

Комплексное лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию, коррекцию водно-электролитного баланса.

Антибиотики применяют с учетом их тропности к поджелудочной железе. Среди антибиотиков, создающих при внутривенном введении высокую МПК в крови и поджелудочной железе, основное место занимают фторхинолоны (ципрофлоксацин, флоксацин, пефлоксацин) и карбопенемы (меронем, именем/циластатин). Эти антибиотики перекрывают антибактериальный спектр в отношении устойчивости возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Возможно использование комбинации метронидазола и цефалоспоринов третьего-четвертого поколения.

При установлении диагноза панкреонекроза сразу же начинают профилактическое применение указанных антибиотиков. Для предупреждения гнойных осложнений операционной раны за 1 ч до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводят суточную дозу одного из указанных антибиотиков. Антибиотикотерапию продолжают в послеоперационном периоде до полного удаления некротических масс, нормализации температуры тела с учетом чувствительности микрофлоры.

В качестве дезинтоксикационной терапии используют форсированный диурез, плазмаферез, гемофильтрацию. Обеспечивают энтеральное, зондовое, при необходимости парентеральное питание.

источник