Абсцесс и флегмона крыловидно нижнечелюстного пространства

Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства

Относительно часто причиной гнойного поражения этого пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов. Намного реже воспалительные заболевания крыловидно-челюстного пространства, верхнего его отдела возникают в результате распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс проникает в крыловидно-челюстное пространство при абсцессе заднего отдела подъязычной области (из челюстно-язычного желобка), а также при прогрессирующей флегмоне подъязычной области, подчелюстного треугольника, дна полости рта.

Крыловидно-челюстное пространство ограничено снаружи ветвью нижней челюсти, изнутри — медиальной крыловидной мышцей, сверху — латеральной крыловидной мышцей, спереди — щечной мышцей, прикрепляющейся к hapbe pterygomandibularis. Сзади это пространство частично прикрыто околоушной слюнной железой.

Рыхлая клетчатка, выполняющая крыловидно-челюстное пространство, в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы — с ретромандибулярным (позадинижнечелюстным) и передним отделами окологлоточного пространства, вверху — с височной, подвисочной и крылонебной ямками, внизу — с подчелюстной областью. Спереди в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства, в промежутке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, проникает жировой комок щеки.

Картина заболевания при гнойном воспалительном процессе, локализующемся в крыловидно-челюстном пространстве, различна в зависимости от быстроты нарастания воспалительных явлений в объеме вовлеченных в процесс тканей. Иногда, особенно при абсцессе, все явления развиваются медленно и постепенно, на протяжении многих дней, ограничиваясь пределами крыловидно-челюстного пространства. Нередко гнойный процесс в течение 2—3 дней не только распространяется по всей клетчатке этого пространства, но и проникает в соседние области.

Местными признаками развивающегося заболевания являются прогрессирующее ограничение открывания рта, усиливающиеся болевые ощущения при глотании, увеличение и болезненность лимфатических узлов под углом нижней челюсти. В последующие

дни наряду с нарастанием перечисленных явлений вырисовываются небольшая отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы как бы спаиваются друг с другом и окружающими тканями и прощупываются менее отчетливо. Может появиться и припухлость в нижнем отделе височной области.

При вялом течении процесса (а это иногда бывает в результате длительного применения антибиотиков) гнойный очаг как бы спускается книзу; при этом нам приходилось наблюдать появление ограниченного участка размягчения мягких тканей у угла нижней челюсти или несколько кнутри от него.

В преддверии рта при воспалительных процессах крыловидно-челюстного пространства изменений не обнаруживается. После медленного отведения нижней челюсти инструментом удается осмотреть, часто лишь с помощью лобного рефлектора, задние отделы полости рта. Здесь имеются гиперемия и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки (plica pteriygomandibularis), а также передней дужки мягкого неба.

Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-челюстного пространства проводят со стороны рта или через кожу. Первый путь не позволяет широко вскрыть крыловидно-челюстное пространство и показан лишь при медленно развивающихся ограниченных гнойных очагах. Разрез длиной около 2 см проводят параллельно крыловидно-челюстной складке, несколько кнаружи от нее, через слизистую оболочку, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если при этом не появляется гной, то в разрез вводят желобоватый зонд и, проникая им в крыловидно-челюстное пространство (придерживаясь того же направления, что и при проводниковом обезболивании у нижнечелюстного отверстия), раздвигают ткани, вскрывая гнойный очаг.

При флегмоне крыловидно-челюстного пространства, особенно в случаях бурного развития заболевания, показан разрез снаружи, в области угла нижней челюсти, как при флегмонах околоушно-жевательной области, но, достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют нижний отдел медиальной крыловидной мышцы от кости и проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.

источник

Границами крыловидно-нижнечелюстного пространства являются : снаружи — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу -наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху — наружная крыловидная мышца; спереди — крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца. Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.Очаги одонтогенной инфекции проникают в область нижних тре-

тьих моляров при затрудненном прорезывании этих зубов, ослож-

неном развитием перикоронита, а также при инфицировании во

время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по

Клиника. Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывания рта, усиливающаяся боль при глотании, парестезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону ограничены из-за воспалительной контрактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно- нижнечелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Объективное обследование. Лицо симметричное, кожные покро-вы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за вос-палительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Мож-но наблюдать уменьшение бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-че­ люстной складки (plica pterygomandibularis) отечная, гиперемиро-ванная. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, под-нижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка.

Методика вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего альвео­ лярного нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гной­ но-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым до­ ступом.

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в об­ ласти крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводнико­ вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову.

2. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края кры­ ловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (см. рис. 10-18, а).

3. Кровоостанавливающим зажимом «москит» расслаивают меж-крыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней поверхнос­ ти ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной и вводят дренаж

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят как со стороны полости рта, так и со стороны кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки. Чаще приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней челюсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23.

Дата добавления: 2018-11-11 ; просмотров: 324 | Нарушение авторских прав

источник

Рис. 67. Крыловидно-челюстное пространство (А — схема фронтального сечения, Б — схема горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса: 1 — spatium pterygomandibulare, 2 — ramus mandibulae, 3 — m. pterygoideus’tnedialis, 4 — m. pterygoideus lateralis, 5 — m. masseter, 6 — spatium parapharyngeum, 7 — fossa infratemporalis, 8 — regio submandibularis, 9 — regio buccalis, 10 — fassa retromandibularis

Границы. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 67). Оно имеет следующие границы: верхняя — латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (m. pterygoideus medialis), наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), внутренняя — задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, передняя — щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngea).

По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непосредственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней крыловидными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отростку нижней челюсти). Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височно-крыловидный промежуток сообщается с глубоким (подмышечным) пространством височной области, с подвисочным клетчаточным пространством. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно тонкой фасциальной пластинкой. Таким образом, крыловидно-челюстное пространство не имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах.

Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная артерия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae), ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior и n. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему).

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространства, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки (рис. 67).

Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым доступом.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (рис. 68, А).

3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима (рис. 68, Б, В).

4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.

5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидно-челюстное пространство (рис. 68, Г). Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, А, Б).

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти (рис. 69, В). При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

Рис. 69. Основные этапы операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 69, Г). Гемостаз.

5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) от внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 69, Д, Е).

6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 69, Ж, З). Окончательный гемостаз.

7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 69, И, К).

8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение аппаратуры (системы), обеспечивающей возможность проведения диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

источник

Возможны различные варианты сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом клетчаточных пространств этой области.

Клинические признаки болезни складываются из проявлений гнойно-воспалительного процесса при изолированной локализации их в определенных клетчаточных пространствах.

Состояние больных тяжелое. Выраженные местные проявления сочетаются в различных вариантах. Отмечают резкую боль в околоушной области, любые движения челюстью, открывание рта, жевание, глотание усиливают ее. Определяют выраженную припухлость этой области, отек и инфильтрат могут занимать всю щеку, позадичелюстную область. Кожа над инфильтратом изменена при вовлечении подкожного клетчаточного пространства. Инфильтрат занимает всю околоушно-жевательную область.

При поверхностной флегмоне в сочетании с поражением других клетчаточных пространств может определяться флюктуация. Открывание рта, жевание, боковые смещения нижней челюсти при закрытом рте вызывают усиление болей в околоушно-жевательной области.

Первичным источником распространенной флегмоны околоушно-жевательной области может быть гнойный паротит. В таких случаях из выводного протока железь выделяется гной или мутная слюна. При интактной околоушной железе из протока выделяется светлая слюна, но ее количество уменьшено из-за реактивного отека ткани железы.

В определении локализации, распространенности гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области определенную роль играет УЗИ.

Распространенные флегмоны клетчаточных пространств сопровождаются быстро прогрессирующим тяжелым общим состоянием больных с ранним развитием синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности.

При распространенной флегмоне околоушно-жевательной области хирургическое вмешательство предусматривает одновременное вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств. Оперативное вмешательство начинают со вскрытия подкожного клетчаточного пространства из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, и тупым путем вскрывают подкожную флегмону. Затем через этот разрез рассекают paroticka и вскрывают клетчаточное пространство — ложе околоушной железы (подфасциальное клетчаточное пространство).

Это второй этап операции. Через ложе железы проводят ревизию позадичелюстной ямки. При признаках поражения подмассетерного клетчаточного пространства (выраженное нарушение жевания, резко затрудненное открывание рта) из этого же разреза пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив ее распатором, проникают в подмассетерное клетчаточное пространство.

Далее разрез выполняют параллельно нижнему краю скулов о дуги и, тупо отслаивая подкожную клетчатку по направлению к нижней ране, формируют поверхностный тоннель, соединяющий обе раны Через верхнюю рану рассекают околоушно-жевательную фасцию и по направлению к нижней ране формируют подфасциальный тоннель.

Заключительный этап операции — дренирование вскрытых клетчаточных пространств: один сквозной дренаж располагается в подкожной клетчатке, второй — в подфасциальном пространстве. Кроме этого, через нижний разрез вводят отдельные дренажи в позадичелюстную ямку и в подмышечное пространство. Такой вариант оперативного вмешательства обеспечивает вскрытие и адекватное дренирование всех клетчаточных пространств околоушно-жевательной области.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства одонтогенной природы осложняет поражения нижних третьих моляров. Из крыловидно-челюстного пространства возможно проникновение инфекции в щечное, подвисочное, позадичелюстное, окологлоточное клетчаточные пространства.

Основные проявления болезни — боль в горле, ограничение открывания рта. Боль усиливается при жевании, глотании. Из-за вовлечения в воспалительный процесс внутренней крыловидной мышцы ограничено смещение нижней челюсти в здоровую сторону, открывание рта затруднено. На лице никаких изменений не определяется, а при осмотре полости рта выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки. Пальпация тканей в этой области болезненна.

Для вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки длиной 2,5—3,0 см проводят вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки и затем тупым путем, продвигая сомкнутый кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в клетчаточное пространство и вскрывают гнойник.

При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз, гной может проникнуть в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. Продвигаясь инструментом или пальцем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти.

Флегмону верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу, жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крыловидно-челюстное пространство. При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти.

источник

Границы крыловидно-челюстного пространства. Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя – наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя – наружная крыловидная мышца. Передняя – щечно-глоточный шов (raphe pterygomandibularis).

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 8/8 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкого нерва, распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины.

Клиническая картина. Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, усиливающуюся при глотании. При внешнем осмотре в связи с глубокой локализацией инфекционного очага местных признаков воспаления выявить почти не удается. Лишь при глубокой пальпации подчелюстной области под углом нижней челюсти можно обнаружить воспалительный инфильтрат. При обследовании полости рта в первую очередь обращает на себя внимание выраженное сведение челюстей вследствие контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону также ограничены из-за контрактуры наружной крыловидной мышцы. Ткани в области крылочелюстной складки инфильтрированы, покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована. пальпация в этом месте вызывает боль. Из-за сильной боли при глотании и сведения челюстей нарушен или полностью невозможен прием пищи.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства нередко протекают тяжело, сопровождаются выраженной интоксикацией, чему во многом способствует обезвоживание организма в связи с нарушением глотания. Температура тела при этом повышается до 39° С и более, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ и т.д.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции – окологлоточное пространство, подчелюстная область, подвисочная ямка.

Оперативный доступ. При абсцессах крыловидно-челюстного пространства проводят разрез слизистой оболочки по крылочелюстной складке. Затем, раздвигая подлежащие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и продвигаются вдоль нее кзади. Если после внутриротового разреза на наблюдается стихания воспалительных явлений либо имеются признаки поражения смежных анатомических областей, необходимо произвести дренирование инфекционного очага в крыловидно-челюстном пространстве наружным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Во избежании повреждения краевой ветви лицевого нерва разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и мышцы шеи (fascia colli superficialis et m. pratysma) производят, отступя 1,5 – 2 см от края нижней челюсти. обнажив край челюсти, пересекают сухожилие m. pterygoideus medialis и с помощью распаратора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т.е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство, расположенный там инфекционно-воспалительный очаг.

Прогноз при своевременном и рациональном лечении обычно благоприятный. Однако следует помнить, что при несвоевременном оперативном вмешательстве возможно распространение инфекционного процесса в окологлоточное пространство, а затем и в средостение с развитием медиастинита. Возникновение подобного осложнение представляет реальную угрозу для жизни больного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Владельцы патента RU 2337638:

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено для оперативного лечения абсцессов и флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства. Производят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани. Отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы. Смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди. Обнажают задний край ветви нижней челюсти. Рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти. Смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри или частично отсепаровывают от кости ее сухожилие с расслаиванием клетчаточного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы. Проводят эвакуацию гнойного отделяемого. Способ позволяет уменьшить риск развития послеоперационной контрактуры нижней челюсти, улучшить качество дренирования. 7 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении абсцессов и флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия медиальной крыловидной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием крыловидно-нижнечелюстного пространства [1].

Недостатком известного способа является травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения сухожилия медиальной крыловидной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти.

Задача изобретения: обеспечить качественное дренирование крыловидно-нижнечелюстного пространства, снизить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, не допустить развития послеоперационной контрактуры нижней челюсти.

Поставленную задачу решают за счет того, что проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри или частичного отсепаровывают от кости ее сухожилие с расслаиванием клетчаточного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, проводят эвакуацию гнойного отделяемого с последующей обработкой операционной раны растворами антисептиков и дренированием трубчатым и перчаточным дренажами.

Способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см (фиг.1), при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекают от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимают крючком кверху и кпереди. Обнажают задний край ветви нижней челюсти, после чего рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти (фиг.2, 5), смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри или частично отсепаровывают от кости ее сухожилие (фиг.6), расслаивая клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы (фиг.3), сохраняя прикрепление в полном объеме или большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Проводят эвакуацию гнойного отделяемого из крыловидно-нижнечелюстного пространства. Рану обильно промывают растворами антисептиков, дренируют трубчатым и перчаточным дренажами (фиг.4, 7), накладывают повязку с левомеколем.

Результаты лечения предлагаемым способом 12 пациентов с диагнозом «абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства», показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-7 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.

У всех больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 7 до 8 дней (табл.1). В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

У 15 пациентов контрольной группы с абсцессами и флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике [1].

В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У трех пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта, что также потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней (табл.1).

Клинический пример 1. Пациент К., 22 лет, № истории 189, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 10 января 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица справа, самопроизвольные боли в области нижней челюсти справа, сильные боли при глотании, высокую температуру тела, ограниченное открывание рта, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и пережевывания пищи.

Из анамнеза установлено, что у больного 07.01.2007 г. после переохлаждения заболел разрушенный 48 зуб, который раньше не лечил и который медленно разрушался. Вечером 08.01.2007 г. появился отек в области нижней челюсти справа и боли при глотании. 09.01.2007 г. обратился в поликлинику по месту жительства, где было произведено удаление 48 зуба. Утром 10.01.2007 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 10.01.2007 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.

При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в задних отделах правой поднижнечелюстной области. Кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,5 см. В полости рта определяется отек и гиперемия правой крыловидной складки. Лунка удаленного 48 зуба под сгустком. На рентгенографии нижней челюсти справа фрактуры корней 48 зуба нет, зуб удален ранее полностью.

Больному был поставлен диагноз: одонтогенная флегмона правого крыловидно-нижнечелюстного пространства. Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,5 см и книзу на 3,0 см. Рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел правой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края правой кивательной мышцы и железу приподняли крючком кверху и кпереди. Обнажили задний край ветви нижней челюсти справа, после чего рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10 мм сухожилие правой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти справа. Сместили правую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, справа и наружной поверхностью правой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части правой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти справа. Провели эвакуацию гнойного отделяемого из правого крыловидно-нижнечелюстного пространства. После чего рану обильно промыли растворами антисептиков, задренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.

Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Имелось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после проведения механотерапии рот открывался на 3,0 см, функция жевания восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 5 дней, а вторичные швы наложили на 7 день после вскрытия флегмоны. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 8 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.

Контрольный осмотр больного через 8 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей правой поднижнечелюстной области нет. Рот открывает на 4,0 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, больному сняты операционные швы, рекомендовано приступил к труду.

Клинический пример 2. Пациент И., 28 лет, № истории 2016, самостоятельно обратился с направлением из поликлиники в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 19 мая 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица слева, самопроизвольные боли, ограниченное открывание рта, боли при глотании, невозможность приема и пищи, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость.

Из анамнеза установлено, что у больного 15.05.2007 г. после переохлаждения заболел разрушенный 36 зуб, который раньше неоднократно лечил. 16.05.2007 г. обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительство, где произведено удаление 36 зуба, вскрыт абсцесс правого челюстно-язычного желобка, назначена антибактериальная терапия, полоскания в полости рта растворами антисептиков. Вечером после проведенного лечения появился незначительный отек в области нижней челюсти слева, боли при глотании, ограниченное открывание рта. 17.05.2007 г. повторно обратился в поликлинику, где рану промыли, поставили дренаж. 18.05.2007 г. отек в области лица резко увеличился, появилась высокая температура тела, сильные боли при глотании. Утром 19.05.2007 г. отек еще больше увеличился, появились вышеперечисленные жалобы, больной повторно обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства, откуда направлен для лечения в стационар.

При внешнем осмотре определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в задних отделах левой поднижнечелюстной области, кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собирается. Рот открывался ограниченно до 1,0 см. В полости рта лунка удаленного 36 зуба под сгустком. Отмечается отек и гиперемия левой крыловидной складки и правого челюстно-язычного желобка. В области лунки удаленного 36 зуба с язычной стороны имеется рана длиной до 1,0 см, в ране дренаж, из раны скудное отделяемое. На контрольной рентгенографии 36 зуб удален полностью.

Больному был поставлен диагноз: одонтогенный абсцесс левого крыловидно-нижнечелюстного пространства, левого челюстно-язычного желобка. Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в левой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,5 см и книзу на 3,0 см. Рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел левой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края левой кивательной мышцы и железу приподняли крючком кверху и кпереди. Обнажили задний край ветви нижней челюсти слева, после чего рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти слева на длину 10 мм сухожилие левой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти слева. Сместили левую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти слева и наружной поверхностью левой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части левой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Провели эвакуацию гнойного отделяемого из левого крыловидно-нижнечелюстного пространства. После чего рану обильно промыли растворами антисептиков, задренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Дополнительно провели ревизию раны в полости рта, промыли растворами антисептиков, поставили более широкий дренаж.

Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти слева, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Болевые ощущения у пациента при неорбходимости купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые три дня после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после трехдневного проведения механотерапии рот открывался на 3,5 см, функция жевания восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование ран прекратили через 6 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 8 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.

Контрольный осмотр больного через 10 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей левой поднижнечелюстной области нет. Рот открывает на 4,5 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, операционные швы сняты в поликлинике. Больной приступил к труду.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из крыловидно-нижнечелюстного пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.

1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М., 2003. — 504 с.

Способ оперативного лечения абсцессов и флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства, заключающийся в том, что разрез кожи проводят в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри или частично отсепаровывают от кости ее сухожилие с расслаиванием клетчаточного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, проводят эвакуацию гнойного отделяемого с последующей обработкой операционной раны растворами антисептиков и дренированием трубчатым и перчаточным дренажами.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник