Вирусный гепатит в при вич инфекции

Заболеваемость вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией сопоставимы по темпам роста. В последние годы они приобрели огромную социальную значимость. Причем эти заболевания рассматривают как единую глобальную проблему современности.

Пути передачи этих заболеваний во многом схожи. Многие люди, живущие с ВИЧ, являются носителями гепатита, не зная об этом. Вирусные гепатиты, а особенно гепатит С, могут протекать незаметно. Однако вирусы гепатита разрушают печень и наносят сильный ущерб здоровью. ВИЧ-инфекция, как правило, ускоряет развитие гепатита и приводит к осложнениям. Поэтому так важно сдать анализ на наличие вирусных гепатитов.

Доля заражений ВИЧ при различных путях передачи

Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в мире распределяются по путям заражения следующим образом:

инъекционные наркотики — 5-10%;

профессиональное заражение медработников — менее 0,01%;

переливание зараженной крови — 3-5%;

от беременной или кормящей матери ребенку — 5-10%.

В России, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 1996-99 годах преобладал путь заражения через инъекционное введение наркотиков (78,6% от всех известных случаев).

Как происходит развитие ВИЧ

Большинство людей, которым передался ВИЧ, даже не подозревали об этом до сдачи анализа. После передачи вируса начинается первая стадия ВИЧ-инфекции — инкубационный период. Во время инкубационного периода организм начинает реагировать на ВИЧ, сопротивляться ему. Иммунная система начинает вырабатывать антитела — специфические белки, которые блокируют вирус. К сожалению, полностью избавиться от ВИЧ-инфекции организм не в состоянии.

После образования антител наступает бессимптомная стадия ВИЧ-инфекции. Человек на этой стадии чувствует себя нормально, никаких заболеваний, связанных с ВИЧ, у него не наблюдается, но уже на начальной стадии заболевания ВИЧ-инфицированный человек является возможным распространителем инфекции. К их числу относятся и беременные женщины, которые могут передать ВИЧ будущему ребёнку до, во время и после родов.

На сегодняшний день вероятность рождения инфицированного ребёнка от ВИЧ-инфицированной женщины составляет около 30%. Однако, при условии проведения беременной назначенных врачом профилактических мероприятий, риск рождения у нее ВИЧ-инфицированного ребёнка снижается до 5-10%. Это означает, что из 100 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, 90 будут здоровы.

Считается, что если положительные серологические реакции выявляются более 15 месяцев, то это указывает на наличие ВИЧ-инфекции у ребёнка. Если же у ребёнка старше 18 месяцев отсутствуют СПИД-индикаторные болезни и нет положительных лабораторных анализов на ВИЧ, то такой ребёнок считается неинфицированным.

Дети, ВИЧ — инфицированные матери которых пассивно передали им антитела к ВИЧ, считаются условно больными. Они составляют большинство от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. С ростом ребёнка происходит разрушение материнских антител и, обычно после 2-х летнего возраста, практически все лабораторные тесты на ВИЧ-инфекцию у них отрицательные. В Москве такие дети по достижению 3-х летнего возраста снимаются с учета.

Без лечения бессимптомная стадия ВИЧ-инфекции может продлиться много лет, затем у большинства людей с ВИЧ начинается стадия вторичных заболеваний, или собственно стадия СПИДа. На этой стадии у человека могут появиться некоторые специфические инфекции и онкологические заболевания, связанные с тем, что иммунная система не может с ними справиться.

В среднем без лечения бессимптомная стадия продолжается около 10 лет. У некоторых людей, так называемых нонпрогрессоров, стадия СПИДа не наступает в течение 20-ти и более лет, а ВИЧ-инфекция практически не прогрессирует. В редких случаях стадия СПИДа может наступить через 1-2 года.

Государственная поддержка ВИЧ инфицированных и членов их семей (ФЗ от 22.08.04 №122)

Статья 17. Не допускаются … отказ в приеме в общеобразовательные учреждения и учреждения, оказывающие мед помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции…

Статья 18. ВИЧ-инфицированные дети в возрасте до 15 лет имеют право на совместное пребывание с родителями (или иными законными представителями) в стационаре, оказывающем медицинскую помощь.

Статья 19. Вич-инфицированным — несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначается социальная пенсия, пособие и предоставляются меры соц поддержки, установленные для детей инвалидов законодательством РФ…
Гепатиты В и С

Следует отметить, что в отличие от ВИЧ, заражение вирусами гепатитов В и С происходит значительно легче. Это объясняется более высокой устойчивостью вируса во внешней среде и меньшей дозой, необходимой для заражения. Относятся вирусные гепатиты преимущественно к хроническим инфекционным заболеваниям, завершаются часто развитием цирроза печени с возможным развитием опухоли печени.

Для плода риск поражения гепатитом значительно выше, по сравнению с ВИЧ-инфекцией, и может достигать до 90%. Заражение возможно при носительстве вируса матерью, и может произойти через плаценту или во время родов. Инкубационный период (время, проходящее от заражения до появления первых признаков заболевания) составляет в среднем 2 – 6 месяцев, но при передаче возбудителя гепатита через кровь (посредством гемотрансфузии), может сократиться до 1,5 месяцев.

По данным ряда исследований, у 30% детей, рожденных от матерей – носителей вируса гепатита В, в дальнейшем развивается цирроз печени. На сегодня наиболее эффективной мерой предупреждения заболеваемости гепатитом В является вакцинопрофилактика. Вакцинация против гепатита В включена в российский национальный календарь прививок с 1997 года. Предусмотрено вакцинировать всех детей с первого года жизни.

• кратковременным гриппоподобным состоянием;
• тошнотой и рвотой;
• поносом;
• потерей аппетита и потерей веса;
• желтухой (пожелтением кожи и белков глаз, темно-желтое окрашивание мочи и обесцвечивание кала);
• кожным зудом.

Чаще всего больные гепатитом В нуждаются в госпитализации. У большинства взрослых людей гепатит В заканчивается полным выздоровлением и формированием пожизненного иммунитета. 2-10% инфицированных во взрослом возрасте становятся хроническими носителями вируса. У этих людей могут развиться хронические поражения печени. Кроме того, носители вируса представляют собой потенциальный источник заражения окружающих.

В течение 3-6 месяцев проводится 3 инъекции вакцины против гепатита В. Для определения эффективности процедуры по окончании курса проводится анализ крови. Прививки от гепатита А и В можно ставить людям, живущим с ВИЧ.

Что касается гепатита С, вопрос с выздоровлением и профилактикой стоит серьезнее. У большинства людей начальная стадия инфекции протекает скрыто, без каких-либо симптомов. Иногда отмечается кратковременное недомогание, похожее на грипп, может быть тошнота и рвота. Изредка эта стадия протекает с желтухой, болями в животе, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Приблизительно половина больных, инфицированных вирусом гепатита С, полностью выздоравливает. Однако у другой половины больных постепенно развивается хронический процесс поражения печени, хотя внешних признаков заболевания может и не быть. Хроническая форма гепатита С может существовать много лет и приводить к развитию серьёзных осложнений. К ним относится цирроз печени — состояние, при котором нормальная печеночная ткань замещается рубцовой. Цирроз печени возникает приблизительно у 20-40% больных вирусным гепатитом С. В среднем на его развитие требуется 20 лет.

21 июня, 10:13
Потеря голоса: причины X 1220 K 0

04 июня, 18:23
Как понять, что ваш ребенок стал жертвой интернет-зависимости X 1670 K 0

источник

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.

В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики про­фессионального заражения распространяются на все лечебно-про­филактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязне­ния кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необ­ходимо:

— при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

— все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.

— мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;

— при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуаль­ным полотенцем;

— если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протарго­ла, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;

— при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

— разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

— мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные пора­жения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

— бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

— поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сыво­роткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

— заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

— запрещается принимать пищу, курить и пользоваться космети­кой на рабочих столах;

— не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диаг­ностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других час­тей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидко­стями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, прово­дится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 ме­сяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение прово­дится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепати­тов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработни­ка такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттрав­матической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2).

Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотими­дин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные иссле­дования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилак­тический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.

Посттравматичес­кая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проник­новении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высо­кий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кож­ных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструмен­том, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имев­шего высокий титр ВИЧ).

Чем больший объем крови был задейство­ван, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависи­мости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективнос­ти и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потен­циальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обра­титься за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и пре­одолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, свя­занных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероят­ность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Гепатит С и ВИЧ одновременно встречаются часто. Ранее, если HCV не диагностировали на начальном этапе, то летальный исход наступал вследствие тяжелых осложнений HIV. Сейчас известны препараты для высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), поэтому на первый план вышли именно необратимые поражения печени, обусловленные прогрессированием гепатита Ц.

Однако течение HCV на фоне ВИЧ имеет свои особенности, которые врач должен учитывать в ходе лечения, прогнозирования исхода терапии и лабораторной диагностики патологии. Отдельную проблему представляет беременность на фоне двух достаточно тяжелых вирусных инфекций.

Но в настоящее время HCV поддается терапии, развитие ВИЧ купируется различными режимами ВААРТ. При этом распространение вируса иммунодефицита человека останавливается. При благоприятном исходе больной практически не заразен и может вести полноценный образ жизни.

Основные параметры, описывающие, в чем разница между патогенами, приведены в таблице.

Отличие ВИЧ от гепатита С состоит в не только в структуре, но и во всех аспектах течения и терапии. Однако ответить на вопрос, что страшнее, непросто. Обе патологии характеризуются тяжелыми осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода (тяжелые инфекции при ВИЧ, декомпенсированный цирроз или рак печени при HCV). Но и при вирусе иммунодефицита, и при гепатите С подобное развитие событий можно предотвратить при помощи медикаментозной терапии.

Некоторые пациенты уверены, что при определенных условиях (под влиянием экзо- или эндогенных факторов) гепатит С переходит в ВИЧ. Но подробная информация о структуре и патогенезе вызываемых вирусами заболеваний позволяет однозначно утверждать, что это нереально. Патогены относятся к разным семействам, кардинально отличаются по структуре. Поэтому ответ на вопрос, может ли гепатит С перейти в ВИЧ, отрицательный.

В некоторых чертах пути инфицирования HCV и HIV схожи. Репликация и развитие ВИЧ происходит в лимфатических узлах, куда патоген попадает с током крови. Но в роли «переносчиков» вируса могут также выступать и клетки слизистого эпителия, что уравнивает вероятность инфицирования при контакте контаминированными выделениями.

Общими путями, как передается ВИЧ и гепатит С, является риск заражения при:

• контакте инструментов с засохшими остатками патогенной крови с кровью здорового человека (уколы, порезы, повреждение кожи или слизистой при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и т.д.);
• использовании предметов личной гигиены больного человека (бритвенных станков, эпиляторов, ножниц, кусачек и др.);
• незащищенном половом контакте, но если при ВИЧ вероятность инфицирования достигает 60–80%, при гепатите С подобный риск гораздо ниже (не более 15%).

Уровень вирионов HCV в сперме, отделяемом слизистой половых органов очень мал и недостаточен для инфицирования. С HIV ситуация противоположная. Единственная биологическая жидкость, где ВИЧ не обнаружен – слюна, так как ферменты, вырабатываемые в ротовой полости, разрушают капсид патогена и уничтожают вирус. Поэтому нельзя заразиться ни ВИЧ, ни HCV при поцелуях и использовании общей посуды, если нет кровоточащих изъязвлений на деснах, небе. Возбудители HIV и HCV могут долгое время сохраняться в высохшем биологическом материале, включая кровь и сперму.

Ответ на вопрос, чем легче заразиться, заключается в описании контагиозности патогенов. Инфицирующая доза вируса иммунодефицита гораздо меньше, поэтому заражение возможно даже при единичном порезе иглой или другим инструментом с остатками крови больного человека. У гепатита С инфицирующая доза выше.

Основными способами, как можно заразиться ВИЧ, служит гематогенный и половой путь. Для HCV характерно преимущественно парентеральное инфицирование. Но из-за скрытого течения и распространенности, вероятность заразиться гепатитом С достаточно высока даже для людей без вредных привычек и ведущих нормальный образ жизни.

Если ВИЧ и гепатит С диагностированы одновременно, HCV практически не влияет на течение HIV. Однако вирус иммунодефицита человека негативно воздействует на активность иммунного ответа на проникновение возбудителя гепатита С, способствует более быстрому прогрессированию поражения печени и внепеченочных симптомов заболевания. Доктора также принимают во внимание особенности, как лечить коинфекцию. Ряд препаратов для ВААРТ несовместим со средствами прямого противовирусного действия, применяемыми в терапии HCV-инфекции.

При объяснении, что опаснее, гепатит С или ВИЧ, доктора указывают на взаимное влияние вирусных инфекций. Так, вирус иммунодефицита:

• снижает показатели качественной и количественной выработки антител к антигенам HCV;
• увеличивает количественные показатели уровня HCV в крови в 5–8 раз, таким образом снижается вероятность самостоятельного выздоровления при остром течении гепатита С;
• риск вертикальной внутриутробной передачи возбудителя гепатита возрастает до 20–25% (при отсутствии ВИЧ этот показатель редко превышает 5%);
• повышается вероятность сопутствующих патологических процессов, усугубляющих течение гепатита С (жировой стеатоз, лекарственный гепатит и т.д.).

Риск тяжелых осложнений заметно снижается, если полностью отказаться от употребления алкоголя, следовать рациону питания (в соответствии с диетой №5). Прием медикаментов для ВААРТ повышает вероятность развития нежелательных реакций.

Лабораторные исследования, необходимые для определения гепатита С у больных ВИЧ проводятся в несколько последовательных этапов.

Первая стадия диагностики

При подозрении на HCV необходим скрининг на специфические антитела. Обычно они появляются в период от 3 недель до 2,5 месяцев с момента инфицирования. Подобное исследование повторяют ежегодно. Если пациент ведет здоровый образ жизни, гетеросексуален, отсутствуют поведенческие факторы риска и клинические признаки заражения, повторно сдают кровь на антитела по установленному графику.

Проведение исследований с частотой раз в 4–6 месяцев рекомендуют принимающим инъекционные наркотики, мужчинам, склонным к гомосексуальным контактам, людям, неразборчивым в половых связях.

Позитивный результат ИФА может свидетельствовать о:

• хроническом гепатите С (если положительный результат сохраняется на протяжении полугода и более, при этом титры не меняются);
• перенесенном остром гепатите С (в таком случае титры Ig постепенно снижаются).

При выборе лаборатории, где сдают анализы, выбирают клиники, использующие тест-системы последнего поколения.

Вторая стадия диагностирования

При положительном ИФА необходимо определение РНК HCV методом ПЦР. Для диагностических целей достаточно качественной полимеразной цепной реакции. Но для определения перечня принимаемых медикаментов и продолжительности терапии доктору необходимы результаты количественной ПЦР. При этом принимаю во внимание, что при коинфекции ВИЧ виремия HCV может быть в 5–10 раз выше.

Третья стадия диагностирования

Положительный результат качественной ПЦР служит показанием к дальнейшему обследованию. Пациенту назначают количественную ПЦР и генотипирование. Пункционная биопсия печени и другие инструментальные исследования органа проводятся по показаниям.

К их числу относят:

• генотип 1 и 4 при виремии свыше 400 000 МЕ/мл;
• злоупотребление спиртными напитками;
• присоединение других вирусных гепатитов;
• ожирение;
• риск лекарственного гепатита.

При II и III разновидностях HCV терапию начинают без пункционной биопсии. Также инвазивные исследования не показаны при низкой вирусной нагрузке и отсутствии клинических проявлений цирроза. В остальных случаях достаточно выполнения ультразвукового и эластометрического осмотра.

Для получения достоверных результатов кровь следует сдавать натощак. Срок действия общеклинических анализов, включая биохимию – до 10–14 дней. Какое время действительны исследования методом ИФА и ПЦР определяет врач. Сколько делается тест, зависит от лаборатории. В среднем, этот срок колеблется в пределах 1–5 дней. Негативный результат ИФА годен на протяжении года, после чего анализ повторяют.

Наличие HCV никоим образом не влияет на результаты теста на HIV, поэтому ложный ВИЧ при гепатите С не выявляют. Однако снижение активности иммунной системы – частое осложнение HIV, поэтому иногда антитела к HCV отсутствуют и при наличии вирусного поражения печени. При подозрении на гепатит С (контакт с зараженным человеком, клинические проявления, неудовлетворительные результаты печеночных проб) исследования повторяют методом ПЦР.

Если одновременно диагностированы гепатит С и ВИЧ, сколько живут больные зависит от проводимого лечения. В соответствии с данными медицинской статистики, при получении в полном объеме ВААРТ срок жизни пациентов с HIV мало отличается от среднего и составляет 80–90 лет. Аналогична ситуация и с гепатитом С: при диагностике до наступления необратимых изменений в печени, таргетные противовирусные средства способны полностью уничтожить инфекцию.

Отсутствие терапии опасно. ВИЧ постепенно прогрессирует до СПИДа, что еще страшнее, так как непоправимый вред здоровью может принести любая болезнь. Гепатит С провоцирует фиброз, тяжелые формы цирроза, а у пациентов с иммунодефицитом высока вероятность формирования злокачественных новообразований в печени.

Можно ли вылечить гепатит С при ВИЧ? На практике, всех больных с коинфекцией условно разделяют на 4 группы, описание которых приведено в таблице.

Первая группа, когда доктора занимают выжидательную тактику и не проводят лечение ни ВИЧ, ни гепатита С.

К группе принадлежат следующие категории пациентов:

• количество CD4+ клеток превышает 500 клеток/мкл, при этом клинические проявления ВИЧ отсутствуют,
• ИФА на HCV положительный, но по результатам теста ПЦР РНК вируса в крови присутствуют.

При этом полное лабораторное обследование пациента проводят каждые 5–6 месяцев. Если результаты тестов остаются неизменны, диагностику структуры печени проводят один раз в 1,5–2 года.

Вторая группа, когда показана только терапия HCV. К данной категории относят пациентов с:

• количеством CD4+ более 500 клеток/мл,
• подтвержденным диагнозом гепатита С.

Третья группа, когда показано только лечение ВИЧ. К данной группе относят больных с выраженными лабораторными и клиническими признаками HIV-инфекции. При этом вирусная нагрузка HCV минимальна либо отсутствует (на фоне позитивного ИФА).

Четвертая группа, когда необходима терапия обоих заболеваний. Препараты для ВААРТ отличаются выраженным гепатотоксическим эффектом, поэтому в некоторых случаях доктора сначала проводят лечение HCV таргетными медикаментами, а затем вплотную занимаются терапией ВИЧ-инфекции.

Выбор подходящего протокола терапии проводится индивидуально. Доктора принимают во внимание генотип гепатита С, состояние печени, активность ВИЧ и ряд других факторов. Лечение проводится как с применением пролонгированного интерферона (ИФН) α-2b либо α-2а и рибавирина, так и с использованием современных противовирусных медикаментов прямого действия.

При хронической форме HCV

Возможно несколько вариантов, как лечить гепатит С при ВИЧ.

При острой форме

Острая форма гепатита С одновременно с ВИЧ диагностируется редко. Терапию проводят при помощи пролонгированной формы интерферона. Лечить HCV следует на протяжении полугода.

Если у пациента выявлен хронический гепатит С и ВИЧ, подбор препаратов для ВААРТ проводят в соответствии с курсом терапии HCV.

Особенности применения ВААРТ приведены в таблице:

Выраженный иммунодефицит провоцирует быстрые патологические изменения структуры печени вплоть до цирроза. Поэтому лечение начинают после оценки состояния органа. В целом, принципы терапии полностью совпадают. Пациенту прописан одновременный прием медикаментов для ВААРТ и угнетения репликации HCV.

Отзывы вылеченных пациентов подтверждают данные статистики. При своевременной диагностике лечение HCV вполне успешно. При этом адекватная ВААРТ позволяет поддерживать концентрацию CD4+ лимфоцитов на должном уровне.

Для оценки уровня виремии в процессе лечения используют метод ПЦР с порогом чувствительности не более 50 МЕ/мл.

Результаты сравнивают с данными, полученными перед началом применения препаратов:

• негативный результат на 4 неделе свидетельствует о сверхраннем вирусологическом ответе и служит предиктором успешного лечения;
• если на 4 неделе был получен позитивный результат, но на 12 отмечают стойкую тенденцию к снижению виремии, терапию продолжают, но возможно увеличение продолжительности курса;
• если на 12 неделе уровень виремии сохраняется на прежнем уровне или растет, терапию прекращают в связи с нецелесообразностью (вне зависимости от генотипа);
• если на 24 неделе в крови по-прежнему выявляются РНК HCV, предписанный курс терапии считают неэффективным.

Дополнительно анализ повторяют через 48 и 72 недели после окончания лечения. Сохранение негативного результата свидетельствует о выздоровлении, без перехода на стадию необратимых осложнений.

Повторная биопсия печени выполняется через полгода после окончания терапии либо при сохранении устойчивой виремии на фоне проводимого вылечивания.

Для оценки общего состояния пациента назначают:

• клинический анализ крови (обязательно определение уровня тромбоцитов);
• печеночные пробы с оценкой концентрации аминотрансфераз и билирубина;
• определение уровня CD4+ клеток.

Тесты выполняют через 7, 14 и 28 дней с момента начала курса терапии. Затем их повторяют ежемесячно (или чаще по усмотрению врача).

Таргетные противовирусные препараты и средства для ВААРТ назначают в фиксированной дозе. Возможно лишь снижение количества рибавирина или, что нежелательно, интерферона. При развитии симптомов непереносимости принимают решение о замене применяемых лекарств аналогами по действию.

Пациенты часто интересуются у врача, что хуже, гепатит С или ВИЧ, но наличие коинфекции усугубляет течение обоих заболеваний. Поражения печени прогрессируют гораздо быстрее, переходя от одной стадии к другой. Раньше диагностируют фиброз, высок риск развития цирроза, увеличивается вероятность злокачественного перерождения клеток печени.

Инвалидность при ВИЧ и гепатите С дают при выраженном ограничении трудоспособности. Как правило, это декомпенсированная форма цирроза, опухоли (особенно с метастазированием). Однако подобных осложнений можно избежать, если вовремя вылечить HCV и принимать ВААРТ для контроля репликации ВИЧ.

Коинфекция во время беременности опасна, так как риск внутриутробной передачи заболеваний очень высок. Истории тех, кто рожал в подобной ситуации, неутешительны. Часто у новорожденного диагностируют или ВИЧ, или гепатит С, а иногда – оба вируса.

Однако при постоянном приеме ВААРТ и некритическом поражении печени возможно благополучное течение беременности. Лактация противопоказана, а после родов новорожденного оставляют под постоянным медицинским контролем.

Возможна экстренная профилактика инфицирования ВИЧ и парентеральными гепатитами, но специалисты не дают гарантии 100% защиты от репликации вирусов. Превентивные меры включают начало приема препаратов для ВААРТ, не дожидаясь результатов диагностических тестов, и применение иммуностимуляторов для повышения вероятности самостоятельной эрадикации HCV. Но основная профилактика заражения сводится к соблюдению правил гигиены.

источник

Среди патогенных для человека микроорганизмов вирус гепатита B — один из самых распространенных во всем мире. До 95% всех ВИЧ-инфицированных одновременно заражены гепатитом B, причем 10-15% страдают хроническим гепатитом B. Эти цифры колеблются в зависимости от места жительства ВИЧ- инфицированных и принадлежности их к группам риска. По оценкам специалистов, в США насчитывается примерно 100 000 ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B. Наиболее часто заражение гепатитом B происходит половым путем. Вероятность передачи инфекции через кровь высока: после укола инфицированной иглой заражение гепатитом B происходит в 30% случаев, тогда как для гепатита C этот показатель составляет 2-8%, для ВИЧ-инфекции — примерно 0,3%. Хронический гепатит B развивается у 2-5% заболевших взрослых с нормальным иммунитетом; у ВИЧ-инфицированных переход гепатита B в хроническую форму происходит примерно в 5 раз чаще. Причина, по-видимому, кроется в недостаточности T-лимфоцитов. Участие в иммунном ответе на инфекцию преимущественно T-хелперов типа 2 приводит к угнетению специфических клеточных защитных механизмов (цитотоксичности, продукции интерферона ? и интерлейкина-2) и подавлению пролиферации T-лимфоцитов. В развитии хронического гепатита B нельзя исключить роль и наследственной предрасположенности. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что степень виремии, генотип вируса гепатита B (A-H), частота появления мутантных штаммов и другие характеризующие инфекцию факторы одинаковы у инфицированных и не инфицированных ВИЧ больных. Следует отметить, что генотип A вируса гепатита B распространен главным образом среди гомосексуалистов, имеющих в крови вирусные антигены, в то время как генотип D распространен преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков в Южной Европе, при этом вирусные антигены у них в крови обычно отсутствуют. Эффективность лечения интерфероном, по-видимому, зависит от генотипа вируса гепатита B и более высока в случае генотипа A.

ВИЧ и вирус гепатита B имеют между собой много общего, несмотря на то, что геном последнего представлен кольцевой двухцепочечной ДНК. После проникновения в гепатоцит вирусная ДНК встраивается в геном хозяина и транскрибируется с образованием полных РНК-копий. После этого вирусная ДНК-полимераза, действуя как обратная транскриптаза, синтезирует на матрице РНК новую ДНК, кодирующую вирусные белки. Обратная транскрипция подавляется нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы. Встраивание вируса в геном гепатоцитов и лимфоцитов CD4 макроорганизма препятствует его полному уничтожению. ВИЧ и вирус гепатита B сходны также по механизмам приобретения лекарственной устойчивости.

Диагностика гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции проводится так же, как у не инфицированных ВИЧ больных. В табл. 1 представлена интерпретация результатов серологических исследований. У ВИЧ- инфицированных диагностику гепатита B начинают с определения HBsAg и антител к HBsAg и HBcAg. При выявлении HBsAg проводят исследования на HBeAg, антитела к HBeAg и ДНК вируса гепатита B. Вопрос о так называемом скрытом гепатите B, обусловленном ускользанием вируса от иммунного ответа, является спорным. Речь идет о случаях, когда у обследуемого в крови обнаруживают ДНК вируса гепатита B, а HBsAg при этом отсутствует. Исследования последних лет отрицают существование скрытого гепатита B; его распространенность и влияние на течение ВИЧ-инфекции неизвестны.

Больным хроническим гепатитом B для исключения печеночноклеточного рака каждые 6-12 месяцев определяют уровень ?-фетопротеина в крови и выполняют ультразвуковое исследование печени. Такой тактики следует придерживаться независимо от того, имеется ли у больного цирроз печени или нет, так как в 10-30% случаев печеночноклеточный рак развивается без предшествующего цирроза.

Таблица 1. Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B.

Отсутствие контакта с источником инфекции

Перенесенный гепатит B с развитием иммунитета

Возбудитель с мутацией в участке пре-C ДНК

Иммунитет после вакцинации

*Существование скрытого гепатита B оспаривается (см. текст).

У ВИЧ-инфицированных гепатит B протекает тяжелее, и летальность от печеночных осложнений среди таких больных значительно выше.

По данным Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS), основанным на 14-летнем наблюдении 5000 больных, ВИЧ-инфекция неблагоприятно сказывается на течении гепатита B (Thio, 2002). Летальность от печеночных осложнений среди больных со смешанной инфекцией в 8 раз превышала таковую среди ВИЧ-инфицированных с неопределяемым HbsAg (14,2 на 1000 и 1,7 на 1000 человеко-лет соответственно) и в 15 раз — летальность среди не инфицированных ВИЧ лиц с неопределяемым HBsAg (14,2 на 1000 и 0,8 на 1000 человеко-лет соответственно). С внедрением в клиническую практику ВААРТ летальность, обусловленная поражением печени, среди больных со смешанной инфекцией значительно возросла.

Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита B и увеличивает риск исхода его в цирроз печени. Гистологическое исследование печени у 132 больных хроническим гепатитом B гомосексуалистов, из которых 65 были инфицированы ВИЧ, выявило бoльшую частоту цирроза печени при смешанной инфекции. По активности воспалительного процесса эти две группы больных не различались. Примечательно, что у некоторых больных тяжелый фиброз и цирроз печени развились на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Этот феномен был описан и у больных с другими иммунодефицитами, в частности у реципиентов внутренних органов. У ВИЧ-инфицированных обострения хронического гепатита B, по-видимому, наблюдаются чаще, чем у не инфицированных ВИЧ больных. Гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, однако вначале течение его обычно бывает более благоприятным, несмотря на усиленную репликацию вируса гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт можно объяснить нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует усилению репликации возбудителя, с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов. Поэтому у многих больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, активность аминотрансфераз повышена лишь незначительно. Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у них бывает более высокой, чем у больных с нормальным иммунитетом.

Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью репликации вируса гепатита B. У больных СПИДом чаще, чем у остальных пациентов, выявляются маркеры репликации вируса гепатита B (HBeAg, HBsAg и вирусная ДНК). Прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B даже у тех лиц, кто переболел им раньше и приобрел иммунитет (о чем свидетельствуют наличие в крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК). В большинстве исследований, в которых изучалось влияние гепатита B на течение ВИЧ-инфекции, уменьшение продолжительности жизни больных выявлено не было. Гепатит B не ускоряет снижение числа лимфоцитов CD4 и не повышает частоту СПИД-индикаторных заболеваний. Однако на фоне уменьшения летальности от ВИЧ-инфекции отмечается рост летальности от печеночных осложнений. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B в 3 раза чаще проявляется гепатотоксическое действие ВААРТ. Влияет ли ВААРТ и лечение гепатита B на прогноз у больных со смешанной инфекцией, предстоит еще выяснить.

Все ВИЧ-инфицированные, у которых серологические маркеры гепатита B отсутствуют, подлежат вакцинации. Однако из-за иммунодефицита вакцина может оказаться недостаточно эффективной. Если при нормальном иммунитете первичный иммунный ответ на вакцину отсутствует у 2,5% вакцинируемых, то при ВИЧ-инфекции эта цифра составляет примерно 30%. Отсутствие иммунного ответа на вакцину особенно характерно для больных с числом лимфоцитов CD4 менее 500 мкл-1: частота иммунного ответа среди них составляет всего лишь 33%. Поэтому вакцинация по обычной схеме (20 мкг; 0, 1 и 12-й месяцы) проводится лишь тем больных, у которых количество лимфоцитов CD4 превышает 500 мкл-1. Больным с количеством лимфоцитов CD4 менее 500 мкл-1 вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза между 6 и 12-м месяцами). Если иммунного ответа нет (о чем судят по результатам серологического исследования, проводимого через 12 недель после завершения вакцинации), повторяют вакцинацию путем четырехкратного введения двойной дозы (40 мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза между 6 и 12-м месяцами). Больным с числом лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, которые не принимают антиретровирусные препараты, сначала назначают ВААРТ и лишь затем проводят вакцинацию против гепатита B.

Защитное действие вакцины ежегодно утрачивается примерно у 30% вакцинированных. Поэтому каждый год больным определяют титр антител к HBsAg и, если он оказывается ниже 100 МЕ/л, проводят ревакцинацию. ВИЧ-инфицированных, не иммунизированных или не полностью иммунизированных против гепатита B, ежегодно обследуют на гепатит B.

Больные со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, которые не имеют антител к вирусу гепатита A, подлежат вакцинации против гепатита A (0 и 6-й месяцы), так как в случае заражения им очень высок риск тяжелого или молниеносного гепатита. ВИЧ-инфицированных, восприимчивых и к гепатиту B, и к гепатиту A, можно иммунизировать двухвалентной вакциной (0, 1 и 6-й месяцы).

В ходе вакцинации пациентам рассказывают о мерах профилактики заражения этими, а также другими вирусами, например вирусами гепатитов C и D (менее опасное сексуальное поведение, недопустимость пользования общими иглами и так далее). Следует рассказать им также о факторах, усугубляющих поражение печени, — алкоголе, курении (не доказано), фитопрепаратах, многие из которых оказывают гепатотоксическое действие. Применять лекарственные средства, обладающие гепатотоксическим действием (например, противотуберкулезные препараты), следует с большой осторожностью.

Новорожденным, чьи матери страдают хроническим гепатитом B, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию.

Лечение хронического гепатита B у ВИЧ-инфицированных представляет сложную задачу, так как проводится в условиях иммунодефицита. Уничтожить вирус гепатита B современными средствами не представляется возможным, поскольку он сохраняется в клетках макроорганизма и после достижения ремиссии. Добиться появления протективных антител к HBsAg и исчезновения из крови HBsAg тоже трудно, так как вирусы, встроенные в геном гепатоцитов, не поддаются действию противовирусных препаратов. Поэтому целями лечения пока являются сероконверсия (исчезновение HBeAg и появление антител к нему), исчезновение из крови вирусной ДНК, нормализация активности аминотрансфераз и уменьшение гистологических изменений в печени. Кроме того, лечение гепатита B позволяет уменьшить риск заражения окружающих и риск гепатотоксического действия ВААРТ.

Изучение интерферона как средства для лечения гепатита B до внедрения ВААРТ показало его неэффективность (в большинстве исследований частота ремиссий была равна нулю). Однако улучшение функции иммунной системы, достигаемое с помощью ВААРТ, и создание пегилированных интерферонов заставили пересмотреть роль интерферона. В целом, результаты лечения хронического гепатита B интерфероном ? лучше у тех больных, у которых в крови присутствует HBeAg. Препарат наиболее эффективен у больных с высокой активностью АлАТ и низкой концентрацией ДНК вируса гепатита B. У не инфицированных ВИЧ пациентов добиться сероконверсии (исчезновения HBeAg и появления антител к нему) с помощью интерферона удается чаще, чем с помощью аналогов нуклеозидов и нуклеотидов. Поэтому возникает вопрос, не целесообразно ли назначать интерферон также при смешанной инфекции — больным, которые не нуждаются в ВААРТ и имеют ряд благоприятных прогностических факторов (наличие HBeAg, высокое число лимфоцитов CD4, повышенная активность АлАТ). Эффективность пегилированного интерферона в настоящее время изучается. Однако имеющихся данных явно недостаточно, поэтому больных рекомендуется лечить в рамках проспективных клинических исследований. Недостатком интерферона является его токсичность. Применение интерферона ? у больных с декомпенсированным циррозом печени противопоказано, а больным с выраженными гистологическими изменениями в печени этот препарат следует назначать с осторожностью. Подробные сведения о лечении интерфероном приведены выше, при описании гепатита C, и в главе, посвященной лекарственным средствам.

У больных с низким числом лимфоцитов CD4 интерферон ? значительно менее эффективен. В таких случаях применяют аналоги нуклеозидов и нуклеотидов. Препараты обеих групп ингибируют вирусную ДНК-полимеразу.

Ламивудин был первым аналогом нуклеозидов, разрешенным для лечения хронического гепатита B. Помимо антиретровирусного действия он обладает высокой активностью в отношении вируса гепатита B. Положительная динамика при лечении этим препаратом подтверждается как серологическими, так и гистологическими исследованиями. Сероконверсия у больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, достигается в 22-28% случаев (Benhamou, 1996). Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Не инфицированных ВИЧ больных гепатитом B рекомендуется лечить 6-12 месяцев. Чем продолжительнее лечение, тем лучше результаты. У ВИЧ-инфицированных продолжительность лечения ламивудином определяется течением ВИЧ-инфекции. Длительное лечение ламивудином невозможно из-за развития резистентности к этому препарату, причиной которой бывает мутация в локусе YMDD гена вирусной ДНК-полимеразы. Эта мутация, так же как и мутация в участке пре-C, сопровождается прекращением продукции HBeAg. Частота развития резистентности, по данным литературы, составляет не менее 20% в год. Примерно такая же частота развития резистентности отмечается у не инфицированных ВИЧ больных, получающих ламивудин в дозе 100 мг/сут. Какой эффект на течение гепатита B оказывает продолжение лечения ламивудином при развившейся к нему резистентности, неизвестно. Отмена ламивудина может привести к развитию картины острого гепатита вследствие реактивации вируса гепатита B.

Эмтрицитабин расширил выбор препаратов, применяемых для лечения гепатита B. Он позволяет достичь сероконверсии к концу второго года лечения у 30% больных. Эмтрицитабин подобно ламивудину является аналогом цитозина, разрешенным для лечения ВИЧ-инфекции. Эти два препарата взаимозаменяемы, при развитии резистентности к одному из них возникает резистентность и к другому; они сходны также по своим фармакологическим свойствам и по переносимости. Эффективная доза, по-видимому, составляет 200 мг 1 раз в день. Препарат хорошо переносится и не обладает дозолимитирующими побочными эффектами. По предварительным данным, резистентность к эмтрицитабину развивается реже, чем к ламивудину.

Другим препаратом для лечения хронического гепатита B является аналог нуклеотидов адефовир. В конце 2002 г. он был разрешен к применению в США и с начала 2003 г. используется в Европе. Адефовир обладает высокой активностью в отношении вируса гепатита B in vitro. Под действием адефовира у 27% больных из крови исчезает HBeAg, а у 12% появляются антитела к HBeAg.

Долгое время развитие резистентности к этому препарату не наблюдалось. После двухлетнего лечения она была отмечена примерно в 2,5% случаев (Angus, 2003). Отсутствуют также данные о перекрестной резистентности к ламивудину. Поэтому адефовир можно применять даже после развития резистентности к ламивудину. Однако пока не ясно, как следует его назначать — одновременно с ламивудином или после лечения им. Сообщений о мутагенном действии адефовира на ВИЧ и о его влиянии на течение ВИЧ- инфекции нет. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться в том, что малые дозы адефовира не вызывают появления резистентных штаммов ВИЧ, из-за чего окажется невозможным применение нового препарата тенофовира. Прекращение лечения адефовиром, как и в случае с ламивудином, может привести к развитию картины острого гепатита.

Стандартная доза адефовира составляет 10 мг 1 раз в сутки. При почечной недостаточности ее необходимо корректировать. В нескольких контролируемых исследованиях частота побочных эффектов адефовира была сопоставима с частотой побочных эффектов плацебо. В частности, нефротоксическое действие отмечалось с частотой менее 1% при назначении адефовира в дозе 120 мг больным, до этого принимавшим в течение 96 недель малые дозы препарата.

Тенофовир пока разрешен только для лечения ВИЧ-инфекции. Однако результаты нескольких предварительных исследований показали, что этот препарат проявляет высокую активность и в отношении вируса гепатита B. Так, через два года лечения смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, у 70% больных исчезла ДНК вируса гепатита B, а у 15% исчез HbeAg и появились антитела к этому антигену. Тенофовир эффективен при резистентности к ламивудину. В связи с риском, хотя и низким, нефротоксического действия следует периодически определять уровни креатинина и фосфатов. Примечательно, что тенофовир проявляет активность и в тех случаях, когда лечение адефовиром оказывается неэффективным.

Основываясь на опыте лечения ВИЧ-инфекции и учитывая частое возникновение резистентных к ламивудину штаммов вируса гепатита B, было бы разумно использовать для лечения гепатита B комбинацию как минимум из двух препаратов. Однако результаты сочетанной терапии оказались противоречивыми. Каких-либо преимуществ при сочетанном назначении интерферона ? с ламивудином или адефовиром пока не выявлено.

Однако комбинация ламивудина с тенофовиром оказалась более эффективной, противовирусная активность препаратов при этом усиливалась, а резистентность развивалась в более поздние сроки. В настоящее время эффективность сочетанной терапии изучается в нескольких клинических исследованиях. Во всяком случае, если нет противопоказаний, сочетанная терапия аналогом нуклеозидов и аналогом нуклеотидов более предпочтительна по сравнению с монотерапией.

Отдельным больным с циррозом печени и/или печеночноклеточным раком выполняют трансплантацию печени.

Имеется несколько практических рекомендаций по лечению смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, однако многие аспекты проблемы в них не затронуты, а приводимые советы различаются (Brook, 2003; Murphy, 2004; Soriano, 2005). В принципе, ввиду быстрого прогрессирования гепатита и более высокой летальности при смешанной инфекции, план лечения должен составляться индивидуально для каждого больного.

Лечение рекомендуется при:

более чем двукратном повышении активности АлАТ по сравнению с нормой (при высокой активности АлАТ эффективность интерферона и ламивудина выше);

концентрации ДНК вируса гепатита B свыше 105 копий в 1 мл (пороговое значение этого показателя точно не установлено; предлагается начинать лечение и при меньших концентрациях ДНК);

высокая активность воспалительного процесса и выраженный фиброз по данным гистологического исследования.

Вопрос о роли биопсии печени в определении тактики ведения больных со смешанной инфекцией является спорным. В настоящее время показания к лечению гепатита B основываются только на результатах серологических исследований. Тем не менее, биопсия печени должна рассматриваться как желательное исследование, поскольку она позволяет исключить другие заболевания печени, а знание гистологической картины может повлиять на выбор терапии и на продолжительность лечения. Биопсия печени особенно рекомендуется носителям гепатита B (наличие в крови HBsAg в отсутствие других серологических маркеров репликации вируса).

Ниже приводятся рекомендации по лечению, которые не являются обязательными и подлежат уточнению в дальнейшем. Лечение гепатита не должно снижать эффективность ВААРТ. Поэтому ламивудин, эмтрицитабин и тенофовир, которые активны и против ВИЧ, и против вируса гепатита B, комбинируют с другими антиретровирусными препаратами для получения полноценной схемы ВААРТ. Адефовир неактивен в отношении ВИЧ и потому его не следует включать в ВААРТ. Главным критерием служит необходимость ВААРТ (табл. 2):

если больной получает ВААРТ или нуждается в ней в связи с низким числом лимфоцитов CD4, в схему ВААРТ включают такие препараты, которые активны в отношении и ВИЧ, и вируса гепатита B (ламивудин, эмтрицитабин или тенофовир);

если необходимости в ВААРТ нет, лучше выбрать препараты, которые неактивны в отношении ВИЧ (адефовир или интерферон).

Таблица 2. Рекомендации по лечению смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B.

Наблюдение за динамикой гепатита B (определение активности аминотрансфераз каждые 3 месяца и концентрации ДНК вируса гепатита B каждые 6 месяцев). При необходимости биопсия печени

Проводится или необходима

Ламивудин (или эмтрицитабин) плюс тенофовир: в зависимости от схемы ВААРТ продолжение лечения или пересмотр схемы. Если ВААРТ не включает тенофовир плюс ламивудин (или эмтрицитабин):
— можно добавить ламивудин (или эмтрицитабин) плюс тенофовир к схеме ВААРТ;
— можно добавить адефовир (если больной не получает тенофовир!);
— можно назначить пегилированный интерферон

Показано.
В крови выявлен HBeAg

Показано.
HBeAg в крови отсутствует

Если не удовлетворяются критерии, необходимые для начала ВА- АРТ: возможно более раннее начало ВААРТ (по схеме, включаю- щей тенофовир плюс ламивудин)

Сведения о препаратах, которые применяются в настоящее время, приведены в табл. 3.

Таблица 3. Препараты для лечения хронического гепатита B у ВИЧ-инфицированных.

5 млн МЕ/сут или 10 млн МЕ 3 раза в неделю

4-6 месяцев (при наличии HBeAg).
12 месяцев (в отсутствие HBeAg)

Пегасис®: 180 мкг 1 раз в неделю.
Пег-интрон®: 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю

Для лечения гепатита B в отсутствие ВИЧ- инфекции разрешен только Пегасис®. Продолжительность лечения в этом случае составляет 12 месяцев

Как минимум 12 месяцев при наличии HBeAg и 6 месяцев после сероконверсии. Неопределенно долго в отсутствие HBeAg

Как минимум 12 месяцев, возможно пожизненное лечение

0,5 мг, если ламивудин ранее не назна- чался.
1,0 мг, если ранее назначался ламиву- дин

При использовании любого препарата в начале лечения, как правило, удается добиться нормализации активности АлАТ и значительного уменьшения концентрации ДНК вируса гепатита B. Активность АлАТ не коррелирует с активностью воспалительного процесса; кроме того на нее влияют гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов, употребление алкоголя, восстановление иммунитета и другие факторы. Поэтому ценность АлАТ как показателя эффективности лечения невысока. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему наблюдаются у 25% больных. Самый хороший результат — исчезновение из крови HBsAg — достигается у 5-10% больных в течение первого года лечения интерфероном ?; при лечении аналогами нуклеозидов и нуклеотидов этот показатель еще ниже.

Данные об устойчивости результатов лечения неоднородны. Исчезновение HBeAg, достигнутое при лечении интерфероном ?, сохраняется более чем у 80% больных дольше 5 лет. При лечении ламивудином эффект менее устойчивый, а после отмены препарата часто возникает рецидив. Поэтому отменять ламивудин следует не ранее чем через 6 месяцев после достижения сероконверсии.

Какова оптимальная продолжительность лечения, пока неясно. В отсутствие ВИЧ-инфекции после исчезновения HBeAg или исчезновения HBsAg лечение продолжают по меньшей мере еще 4-6 месяцев. Сероконверсия должна быть подтверждена дважды с интервалом в 3 месяца. Если гепатит B вызван мутантным штаммом, не продуцирующим HBeAg, об эффективности лечения судят по активности аминотрансфераз и концентрации вирусной ДНК (менее 105 копий в 1 мл) либо по исчезновению HBsAg. В отсутствие эффекта лечение следует прекратить.

При персистенции вируса гепатита B в крови лечение приходится продолжать неопределенно долго после достижения сероконверсии. Такая картина, в частности, может наблюдаться при продолжающемся иммунодефиците.

После начала лечения гепатита B возможно преходящее повышение активности аминотрансфераз, которое обычно бывает умеренным и непродолжительным и обусловлено восстановлением иммунитета и связанным с этим усилением активности воспалительного процесса. При значительном и/или длительном повышении активности аминотрансфераз причиной могут оказаться другие факторы, например усиленная репликация вируса, его лекарственная устойчивость, лактацидоз, гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов, суперинфекция другими вирусами гепатитов.

После достижения сероконверсии лечение продолжают по крайней мере еще 6 месяцев (а возможно, и дольше) или до тех пор, пока оно не утратит свою эффективность (о чем будут свидетельствовать повышение активности аминотрансфераз и рост вирусной нагрузки). Если ВИЧ приобретет резистентность к одному из препаратов, например ламивудину, следует внести коррективы в схему ВААРТ, но не отменять при этом ламивудин, чтобы сохранить эффект, достигнутый при лечении гепатита B.

Поскольку острый гепатит B даже у ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев разрешается спонтанно, рекомендуется лишь симптоматическое лечение. Информации по этому вопросу явно недостаточно (в частности, об угрозе развития лекарственной устойчивости при рано начатой терапии и невозможности в связи с этим применения в дальнейшем противовирусных препаратов).

Разработка лечения гепатита B в ближайшем будущем будет вестись по двум основным направлениям. Во-первых, будет совершенствоваться сочетанная терапия новыми препаратами, что существенно повлияет на проблему резистентности вируса. Во-вторых, существует много новых препаратов со специфической активностью в отношении вируса гепатита B, которые пока изучаются и с которыми связывают дальнейший прогресс в этой области. По-видимому, следующим препаратом, который найдет применение в клинической практике, будет энтекавир. На сегодняшний день это один из самых активных препаратов в отношении вируса гепатита B, который к тому же не оказывает влияния на ВИЧ. Перекрестная резистентность между энтекавиром и адефовиром с тенофовиром не развивается. Энтекавир оказывает противовирусное действие даже после развития резистентности к ламивудину, хотя оно менее выражено, чем у ранее не лечившихся ламивудином больных. Препарат безопасен и может применяться для лечения гепатита B как на фоне ВИЧ-инфекции, так и в ее отсутствие. При смешанной инфекции энтекавир, по-видимому, будут назначать в дозе 1,0 мг в сутки. Из препаратов, которые также проходят испытания, следует упомянуть клевудин и телбивудин. Обоим присуща перекрестная резистентность с ламивудином и пониженная активность в отношении штаммов вируса гепатита B, мутантных по локусу YMDD.

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). Клинические рекомендации: управление вируса гепатита C . Hepatol J 2011; 55:245-264.Достигано 1-ое декабря 2011 года.

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). клинической практики: Управление хронического гепатита Hepatol J 2009; 50:227-242.. Достигано 1-ое декабря 2011 года.

Европейские Клиническое Общество СПИДа (EACS). 6.0 Руководства версии .Взято с вебсайта 30 ноября 2011 года.

Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).Практические рекомендации. Хронический гепатит В: Update 2009 . Достигано 1-ое декабря 2011 года.

источник