Вирусный гепатит с докторская

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор
Гута-Клиник, Москва

Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа инфекционных заболеваний печени, вызываемых мельчайшими внутриклеточными паразитами: вирусами. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, Д и Е.

Гепатит А. Инфицирование вирусом гепатита А приводит к развитию заболевания, почти всегда заканчивающегося выздоровлением и стойкой пожизненной невосприимчивостью к повторному заражению. Гепатит А тяжело протекает у грудных детей и пожилых людей. Передается вирус гепатита А фекально-оральным путем, поэтому его называют «болезнью грязных рук». Больной человек становится источником инфекции на очень ранней стадии развития гепатита А. В этот период пациент еще не чувствует себя больным и у него не наблюдается симптомов желтухи. Против гепатита А имеется вакцина хаврикс, которая обладает иммуномодулирующим действием и обеспечивает активный иммунитет против вируса гепатита А длительностью 15–20 лет (при применении двухдозовой схемы вакцинации). Но так как многие люди переносят это заболевание бессимптомно, перед вакцинацией надо удостовериться, что антитела к вирусу гепатита А отсутствуют.

Гепатит В. По расчетам ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн человек — носителей HВsAg, из них в России — около 2 млн. Вирус гепатита В передается от инфицированного человека к здоровому парентерально. Заражение возможно при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, слизистые покровы или непосредственно в кровь. Основную группу риска составляют люди, использующие внутривенные наркотики, токсикоманы, а также лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. Вирус гепатита В относится к одним из наиболее контагиозных.

Против вируса гепатита В имеется эффективная вакцина энджерикс В, которая защищает от заражения на 5–8 лет. Некоторые люди из-за особенностей своей иммунной системы не поддаются вакцинированию, поэтому после прививки надо удостовериться в появлении защитных антител в организме.

В результате иммуномодулирующего действия вакцины формируется активный иммунитет против всех видов штаммов. Одна доза суспензии содержит вакцину против гепатита В — очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В, полученный с помощью технологии рекомбинантных ДНК.

Помимо этого, для вакцинирования используется твинрикс — комбинированная вакцина против гепатитов А и В, считающаяся на сегодняшний день очень перспективной.

Гепатит С. Наиболее коварным и опасным среди всех ВГ считается гепатит С, передающийся парентерально. Это заболевание в 85% случаев приводит к развитию хронического гепатита С, заканчивающегося через 15–25 лет циррозом или первичным раком печени. Острый и хронический гепатит С очень часто протекают бессимптомно, из-за чего инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. Из-за скрытого мягкого течения гепатит С был назван «ласковым убийцей». Лечение гепатита С очень дорогостоящее, а вероятность полного выздоровления невысока. Вакцина против гепатита С пока еще не создана.

Гепатит Д. Вирус гепатита Д никогда не инфицирует сам, ему нужен помощник — вирус гепатита В. При этом развивается тяжелое заболевание, которое с большой вероятностью может привести к хроническому гепатиту Д с транформацией в цирроз. Пути передачи и источник инфекции при гепатитах Д и В аналогичны. Лица, имеющие антитела против гепатита В, никогда не заболеют гепатитом Д. Таким образом, вакцинация от гепатита В защищает и от опасного гепатита Д.

Гепатит Е. Вирусный гепатит Е — довольно редкое для нашей страны заболевание. Чаще всего оно встречается в странах Юго-Восточной и Центральной Азии, в Северной и Центральной Африке, Центральной Америке. Передается гепатит Е фекально-оральным путем. Наибольшую опасность это заболевание представляет для беременных женщин. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него еще не создана.

Среди перечисленных разновидностей вирусных гепатитов наиболее опасными и распространенными являются гепатиты В и С. Поэтому рассмотрим более подробно особенности их эпидемиологии, этиологии, патогенеза и лечения.

Вирусный гепатит В (ВГП). Вирус гепатита В является ДНК-содержащим и относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр — 42 нм. Центральное положение занимает нуклеокапсид, или «ядро» (core). Нуклеокапсид имеет 27 нм в диаметре, в его состав входит «сердцевинный антиген HвcAg», а также — антиген HBeAg. Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 нм, белок которой назван «поверхностным антигеном», или HBsAg. Широко распространено другое его название — «австралийский антиген».

Иногда оболочка вирусной частицы (она же — поверхностный антиген HBsAg) простирается в виде длинного «цоколя лампы» по одну сторону от нуклеокапсида. Поверхностный антиген производится в большом избытке в крови инфицированных людей, его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22 нм.

Основная опасность гепатита В в том, что около 5–10% зараженных им лиц становятся хронически инфицированными. В будущем незначительная часть этих людей выздоравливает, а у остальных на всю жизнь остается хронический гепатит, который может постепенно перейти в цирроз печени.

Источником инфекции являются:

• больные острым гепатитом В;
• инфицированные вирусом гепатита В;
• медицинские инструменты и оборудование, не прошедшие соответствующую санитарную обработку.

Международная Консультативная гепатологическая группа предложила следующую методику обследования пациента со впервые выявленной HBV-инфекцией.

• Детальный сбор анамнеза и осмотр больного, необходимые для оценки болезни и возможных ее внепеченочных проявлений.
• Лабораторные исследования:

– обязательные — в сыворотке крови HВsAg, HВeAg, АЛТ, альбумин, количество тромбоцитов;

– рекомендуемые — HBV-DNA сыворотки (особенно если обнаружен HВeAg), АСТ (полезно при далеко зашедшей стадии заболевания или при злоупотреблении алкоголем), билирубин, щелочная фосфатаза, протромбиновое время, общий анализ крови.
Биопсия печени. При нормальном уровне АЛТ (если нет других косвенных признаков болезни печени) и наличии декомпенсированного цирроза печени она не проводится. Ее рекомендуется проводить для определения стадии заболевания у больных:

– с повышенной активностью АЛТ сыворотки или другими признаками активной болезни;

– при принятии решения о начале противовирусной терапии.
Ультразвуковое исследование, назначаемое с целью:

– исключения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК);

– определения стадии поражения печени: гепатит, цирроз.

Цели медикаментозной терапии хронического гепатита В (ХГВ):

уменьшение степени воспалительного процесса в печени, предотвращение прогрессирования заболевания и улучшение его исхода;

• достижение иммунологического контроля сероконверсии HВeAg в anti-HВe;
• подавление репликации вируса;
• улучшение качества жизни пациентов, особенно имеющих внепеченочные проявления HBV-инфекции.

В качестве золотого стандарта для лечения больных ВОЗ рекомендует интерферон альфа-2а — роферон А, пегасис — первый из интерферонов (ИФН), полученный рекомбинантным методом. Коммерческие названия интерферона альфа: реаферон, интрон А, пегинтрон. Эффективность этих препаратов объясняется тем, что по последовательности аминокислот они наиболее близки к человеческому ИФН.

Список ИФН, предлагаемых для лечения ВГ, постоянно расширяется. Сегодня появились новые препараты — альфаферон, рекомбинантный ИФН альфа-2 — хеберон-альфа-Р.

Побочные эффекты, требующие прекращения интерферонотерапии:

• депрессия;
• выраженные лейко- и тромбоцитопения;
• тиреоидит;
• системные проявления HBV-инфекции.

Применение препаратов ИФН для лечения ВГВ у детей ограничено из-за вызываемых ими побочных явлений. Для использования в педиатрической практике специально был разработан отечественный препарат виферон.

Виферон представляет собой комбинированный препарат, состоящий из рекомбинантного ИФН альфа-2 (реаферон) и антиоксидантов (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота). Препарат применяют в виде ректальных свечей, что дает возможность пролонгировать циркуляцию ИФН в сыворотке крови и избежать побочных явлений, которые возникают при парентеральном введении ИФН.

Противопоказания к назначению ИФН альфа следующие:

• аутоиммунное заболевание в анамнезе;
• почечная недостаточность;
• эпилепсия;
• ранее проводимая длительная иммуносупрессивная терапия;
• гиперчувствительность к препарату;
• тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы.

При наличии противопоказаний к проведению ИФН-терапии рекомендуется применение препарата ламивудин.

Ламивудин (зеффикс) — новый препарат из класса нуклеозидных аналогов, созданный для лечения ХГВ.

Критерии отбора пациентов для проведения терапии ламивудином:

• непереносимость ИФН;
• пациенты с репликацией HBV (наличие HBeAg и HBV-DNA в сыворотке);
• наличие заболевания печени (повышение активности АЛТ сыворотки или патологические изменения в гистологическом исследовании ткани печени);
• декомпенсированный цирроз печени и сохраняющаяся репликация HBV;
• внепеченочные проявления репликации HBV;
• пациенты до и после трансплантации печени.

При выборе терапии очень важно, чтобы пациент имел возможность четко выполнять указания врача, а также удобство терапии. Зеффикс назначается 1 раз в день в виде таблетки, содержащей 100 мг ламивудина. ИФН альфа используется как минимум 3 раза в неделю в дозе 5–10 МЕ подкожно или внутримышечно.

Противопоказанием к назначению ламивудина является гиперчувствительность к препарату.

Критерии, использующиеся для оценки эффективности терапии ламивудином у ранее не лечившихся пациентов:

• выраженное подавление концентрации HBV-DNA;
• снижение концентрации и исчезновение HВeAg и появление anti-HBe;
• уменьшение воспаления в ткани печени;
• снижение прогрессирования фиброза;
• уменьшение прогрессирования в цирроз.

Показания для прекращения терапии ламивудином:

• подтвержденная сероконверсия HвeAg;
• развитие побочных реакций;
• беременность;
• отсутствие эффекта.

Повышение активности АЛТ сыворотки после отмены ламивудина происходит у 25% пациентов. Повышение активности АЛТ наблюдается в первые 4 мес после отмены препарата. Чаще активность фермента возвращается к норме самостоятельно, однако возможно возобновление терапии ламивудином.

Кроме указанных препаратов, в России и некоторых странах СНГ для лечения ХГВ используются индукторы ИФН (амиксин, неовир, ридостин, циклоферон). Данных о применении индукторов ИФН при ХГВ в зарубежной литературе не найдено, а представленные в российской медицинской литературе материалы не позволяют сделать вывод о целесообразности их назначения, так как опубликованные исследования не соответствуют стандартам доказательной медицины.

Пациенту следует рекомендовать полное исключение алкоголя, вакцинацию против гепатита А, а также разъяснить вероятность инфицирования окружающих, посоветовать вакцинацию ближайшим членам семьи. Необходимо разъяснить важность постоянного наблюдения у специалистов и регулярного контроля лабораторных показателей.

У большинства реконвалесцентов гепатита В формируется невосприимчивость к повторному заболеванию.

Вирусный гепатит С. По этиологии вирусный гепатит С занимает лидирующее место в сравнении с алкогольными, лекарственными и другими гепатитами (рис. 1). Согласно имеющимся данным в мире насчитывается около 500 млн инфицированных вирусом гепатита C (ВГС). Примерно у половины из них способ передачи инфекции неизвестен.

Рисунок 1. Этиологическая структура хронических гепатитов

В последнее время и в России имеет место резкая активизация эпидемического процесса гепатита C. Отмечен рост показателей заболеваемости острым гепатитом С: с 3,2 случаев на 100 000 населения в 1994 г. до 19,3 на 100 000 в 1999 г.; часто поражаются лица молодого возраста; имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени.

Вышеперечисленные факторы определяют повышенное внимание к этому заболеванию, актуальность и важность его дальнейшего изучения и подбора рациональных методов диагностики, лечения и профилактики.

• инъекции нестерильными иглами;
• гемодиализ;
• татуировки;
• повреждение кожных покровов иглами и острыми краями инструментов;
• передача со слюной;
• перинатальный;
• половые контакты;
• переливания крови и ее препаратов.

К группам риска относятся наркоманы, заключенные, больные, получающие сеансы гемодиализа, медицинские работники, работающие в контакте с иглами, острыми инструментами, реципиенты донорской крови.

ВГС — член семейства флавивирусов. Геном ВГС представлен однонитевой РНК, протяженностью около 10 000 нуклеотидов. ВГС вызывает заболевание только у человека.

По внешним параметрам это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У ВГС очень маленький геном, в нем всего один ген, в котором зашифрована структура девяти белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функций клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные шесть белков выполняют разные ферментативные функции и носят название неструктурных.

Геном ВГС представлен одной нитью рибонуклеиновой кислоты (РНК), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок — нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка используют также названия «кор» или «сердцевинный белок». Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название — оболочечный белок 1 (краткое обозначение Е1) и оболочечный белок 2 (Е2). Белки Е1 и Е2 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновение в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить процесс связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки. Схематично жизненный цикл вируса гепатита С представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Жизненный цикл вируса гепатита С

В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация ВГС значительно меньше соответствующих показателей при гепатите В и определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с вирусом гепатита В.

Идентифицировано шесть генотипов вируса. В Российской Федерации чаще всего выявляют генотипы 1b и 3a этого вируса.

Лабораторная диагностика гепатита С. Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и в основном проводится диагностическими препаратами Elisa, Riba и La Roсhe, разрешенными МЗ РФ.

Алгоритм лабораторного обследования пациентов на наличие ВГС представлен на рисунке 3.

Алгоритм обследования пациентов с целью выявления гепатита С

При превышении двух норм показателей биохимического спектра сыворотки крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, общего билирубина — проводится иммунно-ферментный анализ (ИФА) на анти-HCV. Наличие нормальных показателей биохимического спектра предполагает наблюдение пациентов лечащим врачом в соответствии с медицинскими стандартами. В случае положительного результата при проведении ИФА, а также для выявления РНК ВГС и определения генотипа и уровня виремии используется полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью подбора противовирусной терапии.

В случае превышения нормы показателей печеночных проб и отрицательного результата ИФА, а также при превышении нормы в показателях печеночных проб, положительного результата ИФА и отрицательного результата ПЦР проводится динамическое наблюдение 1 раз в 3 мес. При повышенных показателях печеночных проб, положительных результатах ИФА и ПЦР проводятся клиническая диагностика, подбор противовирусной терапии и контроль за эффективностью лечения вирусного гепатита С.

Клиническая диагностика гепатитов С. Вирусный гепатит С подразделяется на острый и хронический.

Острый гепатит С (ОГС) — инфекция, вызванная ВГС.

В клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита.

Хронический гепатит С (ХГС) — это диффузное заболевание печени, продолжительностью 6 и более месяцев, причиной которого является ВГС.

Диагноз ОГС основывается на комплексе клинических (увеличение печени и селезенки), биохимических (повышение уровня активности аминотрансфераз — АСТ, АЛТ), вирусологических (наличие в крови РНК ВГС и/или анти-ВГС) данных, которые имеют четкую связь с парентеральными манипуляциями за 1-4 мес до его развития: переливанием крови, хирургическими операциями, первой инъекцией наркотических средств и т. п. Антитела к белкам, кодируемым зоной РНК ВГС NS3 и NS5, не являются абсолютными маркерами как ОГС, так и ХГС.

У большинства пациентов отсутствуют признаки острого гепатита. Обнаружение РНК ВГС на фоне анти-ВГС не позволяет отличить ОГС от обострения ХГС. Диагностика ОГС в большинстве таких случаев должна базироваться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1–4 мес до впервые выявленных признаков гепатита С — анти-ВГС, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена.

Больной ОГС подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний.

Критериями для постановки диагноза ХГС являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 мес, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно международной классификации 1994 г. Точный характер поражения печени, а именно степень некрозо-воспалительных изменений и стадию фиброза, позволяет определить биопсия печени.

Наиболее частыми морфологическими признаками ХГС являются:

• хронический гепатит с минимальными клинико-лабораторными проявлениями (см. ниже);
• лимфоидные фолликулы;
• лобулярные некрозы и лимфоидные инфильтраты, жировая дистрофия, ацидофильные тельца;
• HCV-антиген в ткани печени (гистохимическое свечение);
• HCV РНК (ПЦР).

Современная классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатологами Европы и США, основана на определении степени активности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания. Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется индекс гистологической активности Кноделя, имеющий четыре компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе (табл. 2). На основании суммарного индекса, полученного при оценке трех первых компонентов, выделяются: минимальный, слабовыраженный, умеренный и тяжелый хронический гепатит (табл. 3). Четвертый компонент (отсутствие или наличие фиброза, цирроз) в действительности характеризует стадию заболевания (табл. 4), коррелируя с другими методами оценки фиброза.

Оценка индекса гистологической активности

Соответствие индекса гистологической активности степени тяжести хронического гепатита

Стадии хронического гепатита

Окончательный диагноз ХГС, согласно предложенной классификации, должен основываться на определении этиологии, степени активности и стадии заболевания.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием ХГ С, а определяет только фазу процесса (активный, неактивный).

Три обстоятельства определяют течение HCV-инфекции.

• Бессимптомное течение острой инфекции: пациенты могут не подозревать о наличии у них инфекции и служить невольным источником заражения окружающих.
• Прогрессирование в хронический гепатит: более чем у 60% инфицированных вирусом после острой фазы не происходит элиминации вируса и развивается ХГС.
• Риск развития цирроза печени и ГЦК: ХГС является потенциально фатальным заболеванием. Неуклонно прогрессирующее поражение печени протекает часто бессимптомно, проявляясь клинически только на стадии цирроза печени или ГЦК, когда лечение становится неэффективным.

К факторам риска хронизации HCV-инфекции относятся:

• посттрансфузионное заражение (попадание большого количества вируса, в отличие от спорадических случаев);
• парентеральное заражение;
• массивные гемотрансфузии;
• тяжелое течение острой инфекции;
• высокий уровень АЛТ во время острой инфекции;
• значительные колебания уровня АЛТ во время острой инфекции;
• выявление anti-HCV.

Инкубационный период при НCV-инфекции длится в среднем около 2 нед, но может достигать и 26 нед.

Острая HCV-инфекция сопровождается желтухой (30% случаев), при этом преджелтушный период у многих больных отсутствует. Характерно изменение уровня печеночных ферментов (АЛТ), которое в целом менее выражено, чем при гепатите В. РНК вируса обнаруживается в сыворотке крови и печеночной ткани очень рано, а продукция антител к неструктурным антигенам HCV является довольно поздней.

В большинстве случаев течение HCV-инфекции является хроническим. Такое течение заболевания наблюдается примерно у 70% пациентов, перенесших острую HCV-инфекцию, но часто развивается и без предшествующей острой формы. Как правило, заболевание протекает клинически бессимптомно и сопровождается периодическим повышением уровня ферментов (преимущественно АЛТ) и характерными гистологическими изменениями. Степень повышения печеночных ферментов при этом не коррелирует с тяжестью повреждения ткани печени.

Хроническая НСV-инфекция примерно у 20% больных приводит к развитию цирроза (вероятность цирроза у пациентов с гепатитом С значительно выше, чем при гепатите В) и у части пациентов — к последующему развитию гепатоклеточной карциномы.

До сих пор остается неясным, насколько часто ВГС может индуцировать фульминантный гепатит, но считается, что такое его течение не является типичным для этой инфекции.

Внепеченочные проявления хотя и встречаются, однако не являются типичными для этой формы вирусного гепатита. К ним относятся:

• артрит;
• сывороточноподобная болезнь;
• мультиформная эритема;
• тромбоцитопения;
• васкулит;
• другие проявления, которые принято называть системными.

У большинства же инфицированных болезнь протекает субклинически.

Лечение больных с ХГС должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами и гастроэнтерологами).

При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний лечение ХГС должно проводиться гепатологами совместно с другими специалистами — согласно профилю заболевания пациента (урологом, онкологом, кардиологом, эндокринологом, венерологом и др.).

Для лечения больных ХГС рекомендуется использовать интерферон альфа-2а — роферон А.

ИФН-терапия безусловно показана:

• взрослым больным от 18 до 60 лет;
• при постоянном повышении уровней АЛТ;
• при наличии РНК ВГС в крови;
• при наличии в биоптате печени умеренно выраженного воспалительного процесса или фиброза.

В случае наличия вышеперечисленных показаний к ИФН-терапии первостепенной задачей клинициста является оценка ее возможной эффективности для каждого конкретного пациента. Основанием для назначения монотерапии ИФН может служить наличие следующих факторов, указывающих с большой долей вероятности на конечный благоприятный лечебный эффект:

• молодой возраст на момент заражения (до 40 лет);
• женский пол;
• отсутствие избыточного веса;
• повышенные уровни γ-глютамилтранспептидазы и АЛТ в сыворотке крови;
• наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным биопсии печени;
• невысокий уровень РНК ВГС;
• «не 1» генотип ВГС.

Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии.

Стандартной монотерапией ИФН альфа является введение 3 млн МЕ препарата трижды в неделю в течение 12 мес, при условии исчезновения РНК ВГС через 3 мес от начала лечения. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно.

Однако применение данного препарата связано с большим количеством проблем:

• инъекционная форма введения, что при длительных курсах лечения создает серьезный дискомфорт для пациента;
• высокая стоимость препарата;
• большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;
• резистентность к препарату;
• выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимость его отмены.

Помимо ИФН альфа для лечения гепатита С в ряде случаев используются рибавирин и ряд других противовирусных препаратов.

Хотя основным препаратом для терапии гепатита С является ИФН альфа, существует несколько схем терапии гепатита С:

• ИФН альфа;
• ИФН альфа или пегелированный ИФН альфа в комбинации с рибавирином;
• только рибавирин — (1000 и 1200 мг/сут в течение 12 нед);
• кортикостероиды в комбинации с рибавирином.

Целесообразность применения этих схем (за исключением первой) оспаривается, и в настоящее время нет единого мнения на этот счет. Однако у части больных такое «альтернативное» лечение дает удовлетворительный результат.

Считается, что наиболее эффективно лечение ИФН альфа у больных с изначально низким уровнем РНК вируса и умеренными гистопатологическими изменениями. Наиболее предпочтительными в настоящее время признаны следующие варианты терапии ИФН альфа:

• 3 МЕ 3 раза в неделю в течение года;
• МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес;
• 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем по 6 МЕ 3 раза в неделю в течение следующих 6 мес.

В настоящее время известны прогностические факторы, наиболее часто сочетающиеся с хорошим ответом на ИФН-терапию:

• низкий титр HCV РНК до начала лечения;
• уровень аминотрансфераз (не более 2–3 норм);
• малая длительность инфекции;
• невыраженный фиброз;
• отсутствие холестаза;
• нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
• генотип 2 и 4 HCV.

Однако следует помнить, что, независимо от совокупности данных факторов, попытка лечения ИФН альфа должна быть предпринята в отношении каждого больного с репликацией ВГС.

В целом терапия интерфероном оказывается абсолютно эффективной у 35% больных, способствует положительной динамике биохимических показателей в 65% случаев и в 29% случаев оказывает поддерживающий эффект.

Эффективность лечения ИФН альфа с целью наиболее быстрого достижения ремиссии заболевания считается доказанной. Сведения по поводу долгосрочного эффекта при применении ИФН альфа остаются весьма противоречивыми. Несмотря на то что у 33–50 % пациентов отмечается «полноценный» ответ на терапию ИФН альфа, у 50–90% больных после отмены препарата наблюдается повторное обострение. Лечение ИФН альфа в низких дозах (3–5 млн ЕД) в целом несколько менее эффективно по сравнению с более высокими дозами. Отсутствие же ответа на лечение ИФН альфа в течение 4–6 нед говорит о неэффективности этого препарата, и продолжение лечения с увеличением дозировки в этих случаях, как правило, не имеет смысла.

В настоящее время весьма перспективным в плане лечения гепатита С можно считать препарат пегинтерферон (пегасис), представляющий собой комплекс рекомбинантного ИФН альфа-2а (роферон А) с полиэтиленгликолем (ПЭГ), что делает это лекарственное средство более устойчивым к действию протеаз и заметно пролонгирует его эффект. Длительное выведение ИФН из организма благодаря присутствию ПЭГ обусловливает возможность назначения препарата 1 раз в неделю в отличие от стандартного лечения препаратами ИФН.

К преимуществам пегасиса относятся:

• увеличение времени полужизни благодаря снижению почечного и печеночного клиренса;
• снижение антигенной и иммуногенной активности;
• повышение устойчивости;
• устойчивость к протеолизу;
• повышение биодоступности благодаря снижению потерь при подкожном инъекционном введении;
• снижение токсичности.

Добавление инертного ПЭГ с молекулярной массой 40 кД к ИФН альфа-2а не повышает вероятности лекарственного взаимодействия с ИФН альфа-2а. Единственным типом лекарственного взаимодействия пегасиса является взаимодействие с теофиллином.

Пегасис, выпускающийся для клинического применения, поставляется в виде предварительно наполненных шприцов или флаконов для инъекций (135, 180 мкг/мл).

На сегодняшний день предпочтение отдается комбинированной терапии. Оптимальным представляется сочетание пегасиса с рибавирином.

Рибавирин — аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК- и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae.

Рибавирин эффективен против HCV в комбинации с ИФН альфа, его собственный механизм действия пока неясен. Предполагается, что он способен подавлять репликацию HCV и активность провоспалительных цитокинов. По рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999) больным со впервые установленным диагнозом ХГС и при наличии показаний к лечению необходимо назначать комбинацию ИФН альфа с рибавирином сроком на 6 мес — при генотипах 2 и 3; 6 мес — при генотипе 1 и низком уровне виремии; 12 мес — при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Пэг-интерферон альфа-2а имеет сниженную скорость системного клиренса и приблизительно 10-кратное увеличение периода полураспада в сравнении с обычным ИФН альфа. В результате пегилирования молекула ИФН становится более устойчивой к действию разрушающих ее ферментов, имеет повышенную биологическую активность и обладает меньшей иммуногенностью. Эти свойства дают возможность вводить препарат только 1 раз в неделю, что положительно влияет на психологический настрой пациентов перед началом и во время лечения.

Перспективы комбинированной терапии

Комбинированная терапия ИФН с рибавирином в настоящее время является мировым стандартом лечения HCV-инфекции. Важно отметить, что противовирусный эффект рибавирина при ВГС, проявляющийся только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна), препятствует формированию резистентности ВГC к терапии. Хотя у больных на фоне монотерапии рибавирином уровень трансаминаз нормализуется, после отмены препарата показатели АЛТ и АСТ снова повышаются.

Механизм действия рибавирина до конца не выяснен, хотя известно, что он является конкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы.

Рибавирин уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата, что опосредованно сопровождается снижением синтеза вирусной РНК.

Рибавирин способен избирательно накапливаться в моноцитах, лимфоцитах и эритроцитах, воздействуя таким образом на внепеченочные очаги HCV-инфекции.

Комплексная терапия рибавирина и ИФН в качестве первичной терапии HCV показала увеличение устойчивого ответа в 2 раза. Причем у пациентов с высокой репликативной активностью — более 3 млн gE/мл — выявлено 10-кратное возрастание частоты постоянного ответа по сравнению с монотерапией ИФН .

У больных с низкой концентрацией вирусной РНК — менее 3 млн gE/мл — комплексную терапию нельзя признать более результативной, нежели монотерапию ИФН. У больных HCV с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков комплексной терапии с 24 до 48 нед на 10% повышает эффективность лечения, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы в эффективности курсов выявлено не было.

При генотипе 1b комплексная терапия ИФН с рибавирином, проводимая в течение 24–48 нед, в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24-недельного курса комплексной терапии может быть достаточно в случае, когда наблюдается исходно низкий уровень виремии (менее 2 млн gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн gE/мл требуется 48-недельный курс. При других генотипах бывает достаточно 24-недельного курса, независимо от уровня виремии.

При комплексной терапии в качестве повторной с использованием стандартных доз ИФН альфа и 1000–1200 мг рибавирина в течение 24 нед постоянный ответ наблюдался у не ответивших на первичный курс монотерапии ИФН, так же как у пациентов с рецидивом заболевания. Пациенты с генотипом 1b реже отвечают на комплексную терапию, а наличие цирроза печени не влияет на ее эффективность.

Другой путь проведения комплексной терапии — назначение с самого начала высоких доз ИФН альфа и более интенсивное ежедневное введение. Это позволило добиться снижения концентрации HCV RNA в первые часы и дни лечения и последующего ее исчезновения к концу 4–12-й недели терапии, что явилось благоприятным прогностическим признаком развития стойкого ответа.

Таким образом, комплексная терапия показана при лечении трех групп больных: первичных больных с ХВГС; больных, не ответивших на первый курс монотерапии ИФН; больных с рецидивом заболевания, возникшим после первого курса монотерапии ИФН.

Больные с рецидивом заболевания и инфицированные генотипом 1 HCV требуют более длительного 48-недельного применения комплексной терапии. У пациентов, не ответивших на первичный курс монотерапии ИФН, эффективность комплексной терапии повышается при длительном ежедневном введении ИФН с рибавирином.

Лечение рибавирином позволяет достичь достаточно хороших результатов, однако после отмены препарата у большинства больных наблюдается повторная активация инфекционного процесса.

При отсутствии показаний к ИФН-терапии необходимо проведение динамического наблюдения и базисного, в основном симптоматического, лечения (особенно при сопутствующих заболеваниях). Контрольные исследования биохимических показателей крови целесообразно проводить 1 раз в 3 мес: РНК ВГС, белковый спектр крови, протромбин и альбу-

мин — 1 раз в 6 мес; УЗИ и альфа-фетопротеин — 1 раз в 12 мес. В случаях проведения только базисной терапии при динамическом обследовании рекомендуется повторная биопсия печени через 4–5 лет.

Противопоказания к назначению ИФН-терапии представлены в инструкции по применению препаратов ИФН.

Мониторинг эффективности ИФН-терапии при ХГС включает в себя следующие показатели: уровень АСТ или АЛТ, наличие или отсутствие РНК ВГС, временной фактор.

Биохимическая ремиссия в конце лечения предполагает нормализацию уровней АСТ и АЛТ сразу после окончания терапии; полная ремиссия в конце лечения — нормализацию уровней АСТ и АЛТ и исчезновение РНК ВГС из крови сразу после окончания терапии; стабильная биохимическая ремиссия — сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ через 6 мес и более после прекращения терапии; стабильная полная ремиссия — сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ, а также отсутствие РНК ВГС через 6 мес и более после прекращения терапии.

В случае достижения стабильной полной ремиссии через 6 мес после окончания лечения рекомендуется продолжать наблюдать за больным в течение не менее 2 лет с периодичностью 1 раз в полгода и последующей биопсией печени.

Рецидив болезни имеет место при повышении уровня АСТ и АЛТ и/или появлении РНК ВГС в крови после прекращения лечения.

Об отсутствии лечебного эффекта свидетельствует отсутствие нормализации уровня АСТ или АЛТ и/или сохранение РНК ВГС в крови в течение 3 мес после начала лечения и/или в конце лечения. Любой эффект, которого удалось достичь при монотерапии ИФН, должен быть учтен клиницистом, так как он имеет значение для определения дальнейшей тактики лечения. Мониторинг безопасности терапии при ХГС проводится так же, как при ОГС.

Лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Использование УДХК в лечении ХГС может рассматриваться как вспомогательное средство. Основным показанием для назначения УДХК следует считать наличие холестаза. Сочетание с ИФН не увеличивает эффективности ИФН альфа в отношении элиминации ВГС, но может снизить частоту биохимического рецидива заболевания.

В заключение следует отметить, что прогрессирование ОГС в ХГС отмечается по меньшей мере у половины инфицированных HCV. При этом наблюдается постоянная угроза развития цирроза печени и ГЦК. Развитие ГЦК имеет место у 20–30% инфицированных HCV. Риск возникновения рака печени у больных с ХГС даже превышает риск развития печеночной недостаточности — у некоторых больных рак может развиваться очень быстро, с последующим метастазированием. Развитие ГЦК связано с прогрессированием цирроза, который возникает по меньшей мере у 20% больных в пределах 20 лет от начала заболевания. Лечение ИФН в дозе 3 ME 3 раза в неделю в течение 12–18 мес приводит к нормализации печеночных аминотрансфераз, улучшению гистологической картины печени и элиминации вируса приблизительно у 60% пациентов. Около 70% этих больных сохраняют ответ после прекращения терапии, а те, у кого имеется рецидив заболевания, обычно отвечают на повторное лечение. Возможно, комбинация ИФН с другими препаратами, такими как тимозин, может привести к еще более положительным результатам. Расходы на лечение ХГС ИФН альфа, позволяющие повысить качество и продолжительность жизни, значительно меньше тех, которые возникают при отсутствии терапии. Элиминация вируса у таких больных также может способствовать уменьшению заболеваемости и ограничению распространения HCV-инфекции.

источник

Гепатит С – вирусное инфекционное заболевание печени, передающееся трансфузионно, отличающееся легким, зачастую субклиническим, реже среднетяжелым течением в фазе первичного инфицирования и склонностью к хронизации, циррозу и озлокачествлению. В большинстве случаев гепатит С имеет безжелтушное малосимптомное начало. В связи с этим он может оставаться не диагностированным в течение нескольких лет и выявляется, когда в тканях печени уже развивается цирроз или происходит злокачественная трансформация в гепатоцеллюлярный рак. Диагноз гепатита С считается достаточно обоснованным при выявлении в крови вирусной РНК и антител к ней в результате повторных исследований методом ПЦР и различными видами серологических реакций.

Гепатит С – вирусное инфекционное заболевание печени, передающееся трансфузионно, отличающееся легким, зачастую субклиническим, реже среднетяжелым течением в фазе первичного инфицирования и склонностью к хронизации, циррозу и озлокачествлению. Вирусный гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Flaviviridae. Склонность этой инфекции к хронизации обуславливается способностью возбудителя пребывать в организме продолжительное время, не вызывая интенсивных проявлений инфекции. Как и остальные флавивирусы, вирус гепатита С способен, размножаясь, формировать квазиштаммы, имеющие разнообразные серологические варианты, что мешает организму формировать адекватный иммунный ответ и не позволяет разработать эффективную вакцину.

Вирус гепатита С не размножается в клеточных культурах, что не дает возможности детально изучить его устойчивость во внешней среде, однако известно, что он немного более устойчив, нежели ВИЧ, погибает при воздействии ультрафиолетовых лучей и выдерживает нагревание до 50 °С. Резервуаром и источником инфекции являются больные люди. Вирус содержится в плазме крови больных. Заразны как страдающие острым или хроническим гепатитом С, так и лица с бессимптомно протекающей инфекцией.

Механизм передачи вируса гепатита С – парентеральный, преимущественно передается через кровь, но иногда может происходить заражение и при контакте с другими биологическими жидкостями: слюной, мочой, спермой. Обязательным условием для заражения является непосредственное попадание достаточного количества вируса в кровь здорового человека.

В подавляющем большинстве случаев в настоящее время заражение происходит при совместном употреблении наркотиков внутривенно. Распространение инфекции среди наркоманов достигает 70-90%. Лица, употребляющие наркотики, являются наиболее опасным в эпидемическом плане источником вирусного гепатита С. Кроме того, риск заражения инфекцией возрастает у больных, получавших медицинскую помощь в виде многократных переливаний крови, хирургических мероприятий, парентеральных инъекций и пункций с применением нестерильного инструментария многократного пользования. Передача может осуществляться при нанесении татуировок, пирсинге, порезах во время маникюра и педикюра, манипуляций в стоматологии.

В 40-50% случаев не удается отследить способ заражения. В медицинских профессиональных коллективах заболеваемость гепатитом С не превышает таковую среди населения. Передача от матери к ребенку осуществляется тогда, когда в крови матери накапливается высокая концентрация вируса, либо при сочетании вируса гепатита С с вирусом иммунодефицита человека.

Возможность развития гепатита С при единичном попадании малого количества возбудителя в кровоток здорового человека невелик. Половой путь передачи инфекции реализуется редко, в первую очередь — у лиц с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, склонных к частой смене половых партнеров. Естественная восприимчивость человека к вирусу гепатита С в значительной степени зависит от полученной дозы возбудителя. Постинфекционный иммунитет недостаточно изучен.

Инкубационный период вирусного гепатита С колеблется в пределах от 2 до 23 недель, иногда затягиваясь до 26 недель (что обусловлено тем или иным путем передачи). Острая фаза инфекции в подавляющем большинстве случаев (95%) не проявляется выраженной симптоматикой, протекая в безжелтушном субклиническом варианте. Позднее серологическое диагностирование гепатита С может быть связано с вероятностью «иммунологического окна» — периода, когда, несмотря на имеющуюся инфекцию, антитела к возбудителю отсутствуют, либо титр их неизмеримо мал. В 61% случаев вирусный гепатит диагностируется лабораторно спустя 6 и более месяцев после первых клинических симптомов.

Клинически манифестация вирусного гепатита С может проявляться в виде общей симптоматики: слабость, апатия, пониженный аппетит, быстрое насыщение. Могут отмечаться местные признаки: тяжести и дискомфорт в правом подреберье, диспепсия. Лихорадка и интоксикация при вирусном гепатите С являются довольно редкими симптомами. Температура тела если и поднимается, то до субфебрильных значений. Интенсивность проявления тех или иных симптомов часто зависит от концентрации вируса в крови, общего состояния иммунитета. Обычно симптоматика незначительна и больные не склонны придавать ей значение.

В анализе крови в острый период гепатита С нередко отмечают пониженное содержание лейкоцитов и тромбоцитов. В четверти случаев отмечается кратковременная умеренная желтуха (часто ограничивается иктеричностью склер и биохимическими проявлениями). В дальнейшем при хронизации инфекции эпизоды желтухи и увеличения активности печеночных трансфераз сопровождают обострения заболевания.

Тяжелое течение вирусного гепатита С отмечается не более чем в 1% случаев. При этом могут развиваться аутоиммунные нарушения: агранулоцитоз, апластическая анемия, невриты периферических нервов. При таком течении вероятен летальный исход в доантительном периоде. В обычных случаях вирусный гепатит С протекает медленно, без выраженной симптоматики, годами оставаясь недиагностируемым и проявляясь уже при значительной деструкции ткани печени. Часто впервые больным ставят диагноз гепатита С, когда уже имеют место признаки цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени.

Осложнения вирусного гепатита С – это цирроз и первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

В отличие от вирусного гепатита В, где возможно выделение вирусного антигена, клиническая диагностика вирусного гепатита C производится с помощью серологических методик (антитела IgM к вирусу определяются с помощью ИФА и РИБА), а также определением в крови вирусной РНК с помощью ПЦР. При этом ПЦР осуществляется дважды, поскольку есть вероятность ложноположительной реакции.

При выявлении антител и РНК можно говорит о достаточной достоверности диагноза. Определение в крови IgG может означать как наличие вируса в организме, так и ранее перенесенную инфекцию. Пациентам с гепатитом С назначается проведение биохимических проб печени, коагулограммы, УЗИ печени, а в некоторых сложных диагностических случаях — биопсия печени.

Терапевтическая тактика при гепатите такая же, как и при вирусном гепатите В: прописана диета №5 (ограничение жиров, в особенности тугоплавких, при нормальном соотношении белков и углеводов), исключение продуктов, стимулирующих секрецию желчи и печеночных ферментов (соленая, жареная, консервированная пища), насыщение рациона липолитически активными веществами (клетчатка, пектины), большое количество жидкости. Полностью исключается алкоголь.

Специфическая терапия вирусного гепатита – это назначение интерферона в сочетании с рибавирином. Продолжительность терапевтического курса – 25 дней (при стойком к противовирусной терапии варианте вируса возможно удлинение курса до 48 дней). В качестве профилактики холестаза в комплекс терапевтических мер включают препараты урсодеоксихолиевой кислоты, а в качестве антидепрессанта (поскольку психологическое состояние больных нередко сказывается на эффективности лечения) – адеметионин. Действие противовирусной терапии напрямую зависит от качества интерферонов (степени очистки), интенсивности терапии и общего состояния больного.

По показаниям базисную терапию могут дополнять оральной дезинтоксикацией, спазмолитическими средствами, ферментами (мезим), антигистаминными препаратами и витаминами. При тяжелом течении гепатита С показана внутривенная дезинтоксикация растворами электролитов, глюкозы, декстрана, при необходимости терапию дополняют преднизолоном. В случае развития осложнений курс лечения дополняется соответствующими мерами (лечение цирроза и рака печени). При необходимости производят плазмаферез.

При должном лечении выздоровлением заканчивается 15-25% случаев заболевания. Чаще всего гепатит С переходит в хроническую форму, способствуя развитию осложнений. Смерть при гепатите С, как правило, наступает вследствие цирроза или рака печени, летальность составляет 1-5% случае. Менее благоприятен прогноз сочетанной инфекции вирусами гепатита В и С.

Общие меры профилактики гепатита С включают тщательное соблюдение санитарного режима в медицинских учреждениях, контроль над качеством и стерильностью переливаемой крови, а также санитарный надзор над учреждениями, оказывающими услуги населению с использованием травматических методик (татуаж, пирсинг).

Помимо прочего, ведется разъяснительная, просветительская деятельность среди молодежи, рекламируется индивидуальная профилактика: безопасный секс и отказ от наркотиков, осуществление медицинский и иных травматических процедур в сертифицированных учреждениях. Среди наркоманов распространяются одноразовые шприцы.

источник

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

• при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
• при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
• при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

• 1a, 1b и 1с;
• 2a, 2b, 2с и 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
• 5a;
• 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

• в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
• в США — подтипы 1a и 1b;
• в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится

50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

50% случаев;
на генотип 3a

20%,
гепатитом 1a заражены

10% больных;
гепатит с генотипом 2 обнаружен у

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

• возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
• женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
• немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
• величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
• вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

• пациенты, которым делают переливание крови;
• больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
• из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
• от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
• велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
• плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
• при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

• в 2014 появился даклатасвир;
• 2015 стал годом рождения ледипасвира;
• 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

• Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
• Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

• Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
• Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
• Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
• Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

• Ledifos — выпускает Hetero;
• Hepcinat LP — Natco;
• Myhep LVIR — Mylan;
• Hepcvir L — Cipla Ltd.;
• Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

• Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
• выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
• SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

• MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

• Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

• Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, производимый Vimeo;

• Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

• Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
• Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
• Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
• Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

• генотип вируса;
• продолжительность болезни;
• степень поражения печени;
• наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

• при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

• при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

• при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

• головных болей;
• рвоты и головокружения;
• общей слабости;
• ухудшения аппетита;
• боли в суставах;
• изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

• индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

• пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

• женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

• женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

• заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
• заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
• отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

источник