Апластическая анемия – это патология костного мозга, при которой он не в состоянии вырабатывать клетки крови. При этом опухолевые поражения самого мозга не развиваются. Апластическую анемию также называют гипопластической. Эти два термина являются синонимами, хотя в последнем случае работа костного мозга угнетена не слишком сильно.
При апластической анемии наблюдается резкое падение уровня всех клеток крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Ведь самый главный орган просто перестает их вырабатывать. Такое состояние является очень опасным не только для здоровья, но и для жизни больного.
Апластическую анемия очень сложно лечить, она протекает тяжело, риск летального исхода в первые несколько недель от начала заболевания крайне высок. Самой опасной формой считается идиопатическая апластическая анемия, которая имеет острое течение и является жизнеугрожающим состоянием. К счастью, заболевание встречается нечасто, в среднем, его регистрируют у 2 человек из одного миллиона людей.
Апластическая анемия – это расстройство гемопоэза, которое сопровождается анемическим и геморрагическим синдромом, а также различными инфекциями, которые выступают в качестве осложнения. Пациент, задающийся вопросом, апластическая анемия – что это такое, должен четко понимать лишь одно: данный вид анемии является крайне тяжелым нарушением, которое требует безотлагательной медицинской помощи.
Если апластическая анемия развивается в течение жизни, то это заболевание является приобретенным. Зачастую установить его причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической анемии. Кроме того, апластическая анемия может быть врожденной и наследственной.
Между апластической и гипопластической анемией имеются ряд различий, но они не слишком существенные. Поэтому если врач видит в карте пациента диагноз «гипопластическая анемия», он рассматривает его как «апластическая анемия».
Тем не менее, следует внести некоторые уточнения:
Апластическая анемия развивается в результате нарушений в строении стволовых клеток, а гипопластическая анемия манифестирует на фоне аутоиммунных патологий.
При апластической анемии костный мозг поражается очень сильно, в результате чего он не в состоянии продуцировать никакие клетки. Гипопластическая анемия характеризуется не столь интенсивным угнетением функции кроветворения.
Различается механизм развития апластической и гипопластической анемии.
Если лечение будет подобранно верно, то гипопластическую анемию можно ввести в стадию ремиссии, которая продлится довольно долго. В то время как апластическая анемия очень сложно поддается лечению.
Прогноз на выживаемость более благоприятный именно при гипопластической анемии.
Некоторое время назад гипопластическую и апластическую анемию считали одним и тем же патологическим процессом, просто характеризовали они разные стадии его развития. Хотя до настоящего времени в ученых кругах по этому поводу имеются разногласия. В любом случае, в статье оба этих термина будут характеризовать одно и то же нарушение.
Терапия апластической анемии — это сложная задача, разрешить которую даже самым лучшим врачам не всегда под силу. О возможных направлениях в лечении будет сказано далее.
Апластическая анемия, как заболевание, было открыто еще в 19 веке. Однако тенденция его развития абсолютно не радует. С каждым годом заболевших становится все больше. Радует лишь то, что апластическая анемия – это не всегда смертельный приговор. Развитие современной трансплантологии позволяет пересаживать костный мозг человеку и спасать ему жизнь. Также определенный вклад в лечение данного нарушения вносит схема лечения иммуносупрессорами.
Современная медицина выделяет 2 вида апластической анемии (приобретенную и врожденную/наследственную), которые, в свою очередь, разделяются на несколько подвидов. Каждый из них необходимо рассматривать отдельно.
Подвиды апластической анемии приобретенной формы:
Истинная анемия, которая в половине случаев является идиопатической, то есть причины ее возникновения установить невозможно. При истинной анемии происходит угнетение всех направлений системы кроветворения.
Варианты развития заболевания могут быть следующими:
Острая анемия продолжается не более 60 дней и всегда заканчивается летальным исходом.
Подострая форма болезни может длиться от 60 дней и более. Если речь идет об апластической анемии, то состояние больного может стабилизироваться, но на непродолжительный отрезок времени. При гипопластической анемии ремиссии могут быть более длительными, но они все равно будут сменяться острыми фазами.
Хроническая форма болезни. Течение анемии сглажено, летальный исход наступает спустя 3-5 лет от манифестации болезни, в редких случаях пациенты живут до 10 лет. Еще реже у больных наступает выздоровление.
Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – это приобретенная апластическая анемия, которая имеет аутоиммунную природу. Костный мозг не в состоянии выполнять свои привычные функции, так как на антигены его эритрокарцитов воздействуют аутоантитела, разрушая их. Чаще всего причину парциальной аплазии уточнить не удается. Хотя в ряде случаев заболевание может развиваться на фоне опухолевых новообразований вилочковой железы. В подростковом возрасте парциальная красноклеточная аплазия может заканчиваться выздоровлением больного. Поэтому специалисты выделяют эту патологию в отдельную форму, называя ее подростковой ПККА.
Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом. Многие ученые утверждают, что это разновидность заболевания является лишь стадией пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Отличительной чертой этой разновидности болезни является то, что она периодически сопровождается гемолитическими кризами.
Кроме приобретенной апластической анемии, различают врожденную и наследственную форму болезниг.
Они, в свою очередь, подразделяются на следующие виды:
Анемия Фанкони, которая передается по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется у носителей гомозигот в период от 4 до 10 лет. Анемия Фанкони может сопровождаться грубыми изменениями в развитии внутренних органов, а может протекать с незначительными их повреждениями.
Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена. По какому типу наследуется эта патология до настоящего момента времени учеными не установлено. Имеются предположения, что передача дефективных генов происходит по аутосомно-доминантному типу, хотя другие ученые настаивают на аутосомно-рецессивном способе передачи. Единой точки зрения по этому вопросу нет. Патология манифестирует практически сразу после появления ребенка на свет. Как правило, к 4 месяцем у 2/3 детей уже имеются первые ее признаки. Если их нет, то они обязательно появятся к тому времени, когда ребенку исполнится год. Этот вид анемии может сопровождаться тяжелыми повреждениями внутренних органов, либо протекать без подобных изменений.
Гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека. В этом случае у больного ребенка будут наблюдаться нарушения функции кроветворения, но аномалии развития не обнаруживаются.
Если гипопластическая анемия развивается на фоне врожденных аномалий развития, то заболевание манифестирует в раннем возрасте. При приобретенной форме болезни человек рождается абсолютно здоровым.
Апластическая анемия будет являться приобретенной в том случае, когда человек рождается абсолютно здоровым, но болезнь у него все-таки манифестирует. При этом аналогичные нарушения не прослеживаются в анамнезе кровных родственников.
Виды приобретенной апластической анемии:
Идиопатическая болезнь, причины которой установить не удается. Как показывает анализ статистических данных, такой вид анемии диагностируются в 50-80% случаев.
Вирусная анемия, к которой может приводить вирус Эпштейн-Барра, вирусы гепатита и парвовирус В19.
Аутоиммунная апластическая анемия развивается в том случае, когда клетки костного мозга атакуют собственные антитела организма.
Транзиторная апластическая анемия встречается преимущественно в детском возрасте. Среди иных аплазий костного мозга, которые поражают детей, именно эта разновидность анемии является самой распространенной. Чаще всего спустя 30-60 дней от старта патологии, наступает полное выздоровление, но лишь при условии оказания качественной и своевременной терапии.
Различают 3 степени тяжести приобретенной апластической анемии:
Сверхтяжелая анемия имеет острое течение. Выздоровление невозможно.
Тяжелая форма апластической анемии.
Легкое течение болезни характеризуется удовлетворительным самочувствием человека.
Причины, которые приводят к развитию приобретенной апластической анемии, могут быть разнообразными. Они будут рассмотрены ниже.
К экзогенным факторам, которые способны спровоцировать развитие заболевания, относят:
Перенесенные человеком инфекции. Причем речь не идет о какой-либо конкретной болезни. Опасность представляют все инфекции, которые перенес человек, начиная с раннего детства. Сюда относятся: ветрянка, корь, краснуха, туберкулез, грипп, паротит, гепатит, герпес, парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра и многие другие. Каждое заболевание может спровоцировать развитие апластической анемии.
Постановка профилактических прививок.
Воздействие на организм отравляющих веществ и аллергенов, которые попали в него из внешней среды.
Препараты, которые человек принимает на постоянной основе, либо время от времени. Сюда относят: антибиотики, лекарственные средства на основе золота, препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, лекарственные средства для лечения туберкулеза, анальгетики, цитостатики и пр.
Воздействие на организм токсических химических веществ. Причем оказано патологическое влияние может быть в повседневной жизни. Опасность представляют такие вещества, как: бензин, бензол, пестициды, пары ртути, свинец, углеводороды и пр.
Облучение ионизирующей радиацией может спровоцировать угнетение костного мозга.
Трудовая деятельность в условиях повышенной вибрации, при искусственном освещении, в условиях воздействия высоких частот.
Полученные травмы. Особую опасность представляют черепно-мозговые травмы.
Частые стрессы и хроническое нервное перенапряжение.
Также спровоцировать развитие апластической анемии могут эндогенные факторы, среди которых:
Заболевания щитовидной железы, яичников и тимуса.
Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит.
Период вынашивания ребенка. Чаще всего симптомы заболевания будут купированы после его рождения.
Есть данные, что к развитию апластической анемии могут приводить паразитарные инвазии и микотические инфекции.
При апластической анемии повреждаются стволовые клетки, нарушаются ростовые факторы, страдает строма клеток костного мозга, что приводит к тому, что его корректная работа становится невозможной.
Нарушения в работе костного мозга не могут протекать бессимптомно. В анализе крови появятся характерные изменения, а именно, все форменные элементы крови будут иметь запредельно низкий уровень. Безусловно, что качество жизни больного значительно ухудшится.
Иногда случается резкое начало анемии, когда на фоне общего здоровья, человек резко начинает себя плохо чувствовать. При этом развивается патология очень быстро, а лечение оказывается малоэффективным. Подобная клиническая картина наблюдается редко. Чаще всего анемия прогрессирует постепенно, поэтому человек долгое время может даже не подозревать о своем страшном диагнозе. Организм играет «злую шутку», включая адаптационные механизмы, тем самым перекрывая симптомы имеющегося нарушения. Это не позволяет начать своевременное лечение. Однако рано или поздно, признаки имеющегося нарушения все-таки себя проявляют, что заставляет человека обращаться за врачебной помощью. Поражение костного мозга приводит к тому, что у больного развиваются следующие патологические синдромы: анемический и геморрагический. Кроме того, повышается вероятность возникновения инфекционных осложнений.
К основным симптомам апластической анемии относят:
Если кроме нарушения формирования красных кровяных телец в костном мозге в недостаточной мере вырабатываются тромбоциты, то это будет сопровождаться кровотечениями. Ткани страдают от кислородного голодания, кожные покровы приобретают неестественную бледность. Человек часто испытывает головные боли, у него возникают приступы головокружения. При незначительном физическом усилии появляется одышка, которая в дальнейшем начнет развиваться даже в состоянии покоя. Ротовая полость подвергается атакам различных инфекционных агентов. В целом, человек испытывает постоянное недомогание и очень быстро устает.
Снижение уровня тромбоцитов влечет за собой появление подкожных кровоизлияний, десна начинают кровоточить. Время от времени возникают носовые кровотечения, у женщин усиливаются маточные кровотечения.
Уменьшение числа лейкоцитов ведет к падению иммунных сил организма. Ему будет все сложнее бороться с инфекциями, человек начинает часто и долго болеть. У него возникают отиты, воспаление легких, подкожные кровоизлияния могут осложняться гнойными инфекциями, нельзя даже исключать сепсис. Все заболевания сопровождаются значительным повышением температуры тела.
В сердце появляются шумы, которые врач может прослушать во время аускультации.
Эритроциты в крови подвергаются массивному разрушению, что влечет за собой выделение в окружающую среду гемоглобина. В результате процесса гемолиза кожные покровы человека начинают отдавать желтизной. Гемолиз является признаком того, что имеется не только снижение уровня эритроцитов в крови, но и их качественные повреждения.
По мере прогрессирования заболевания, в размерах начинает увеличиваться печень и селезенка.
Острая анемия чаще всего развивается именно при приобретенной форме болезни. Сверхтяжелая степень заболевания очень быстро прогрессирует, лечить ее сложно. Буквально за несколько недель человека может не стать. Установлено, что лечение Левомицетином в 10 раз повышает вероятность развития сверхтяжелой апластической анемии.
Хроническое течение патологического процесса чаще всего наблюдается при врожденной и наследственной анемии. Периоды затишья сменяются периодами обострения. При такой клинической картине сохраняются шансы на полноценное выздоровление.
Если человеку выставлен диагноз апластическая анемия, то лечение должно быть начато незамедлительно. Обязательно нужно устранить все факторы воздействия на организм, которые могли бы привести к развитию данной патологии. Если этого не сделать, то болезнь обязательно рецидивирует, что приведет к ухудшению самочувствия, либо летальному исходу.
Ранее апластическую анемию лечили андрогенами и кортикостероидными гормональными препаратами. Современная медицина отказывается от подобной терапии, либо дополняют прием Оксиметалона и Преднизолона иммуносупрессорами (Циклоспорин-А и АЛГ).
Также ранее практиковали удаление селезенки, что позволяло несколько отрегулировать кроветворную функцию костного мозга. Хотя современные взгляды на проблему лечения апластической анемии не отрицают положительного эффекта от проведенной операции, тем не менее, этот метод рассматривается лишь в качестве вспомогательного. Назначают операцию только пациентам с тяжелой анемией, которая не поддается консервативному лечению, либо требует регулярного переливания тромботической массы.
Лечение препаратами гемопоэтинами также не позволила добиться значительных успехов. Использование колониестимулирующих факторов и интерлейкинов позволяет на время повысить уровень лейкоцитов, но на течение болезни значительного влияния не оказывает.
Единственным действенным методом лечения тяжелой анемии является пересадка костного мозга. Однако это сложная операция, подбор донора — это серьезное препятствие для ее реализации. Более того, процедура сопряжена с различными иммунологическими осложнениями. Высокой остается вероятность отторжения чужеродного органа кроветворения.
Начинается диагностика пациента с тщательного опроса его жалоб и со сбора анамнеза. Обязательно нужно уточнить, имелась ли апластическая анемия у близких кровных родственников человека, пришедшего на прием.
Обнаружить снижение форменных элементов крови можно при проведении общего анализа крови.
Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, врач назначит пациенту следующий комплекс обследований:
Повторная сдача крови на определение уровня в ней ретикулоцитов и тромбоцитов.
Проведение биохимического анализа крови.
Забор пункции костного мозга, что позволяет с высокой степенью вероятность обнаружить апластическую анемию.
Выполнение трепанобиопсии. В этом случае может быть обнаружено жировое перерождение клеток, отвечающих за образование кровяных телец с формированием воспалительных инфильтратов. Как вариант, могут быть визуализированы мелкие очаги, которые подавляют выработку эритроцитов.
В качестве вспомогательных методов исследования применяют следующие процедуры:
Цитогенетическое исследование костного мозга и периферических лимфоцитов. Это позволит обнаружить хромосомные аберрации.
УЗИ внутренних органов: печени и селезенки. У детей дополнительно проверяют вилочковую железу. Также исследуют лимфатические узлы.
Выполнение анализов направленных на обнаружение вирусных инфекций, например, ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус и пр.
Оценка иммунитета (гуморального и клеточного).
При планировании трансплантации костного мозга выполняют типирование антигенов HLA II класса.
Если необходимо выполнение инвазивных методов обследования в отношении ребенка, то доктор должен получить письменное согласие его родителей на проведение подобной процедуры. Эта же мера справедлива в отношении оперативного вмешательства.
Следует проводить дифференциальную диагностику апластической анемии с иными состояниями. Так, аналогичными симптомами проявляется метапластическая анемия, которая характеризуется разрастанием в костной ткани патологических клеток. Этот вид анемии наблюдается на фоне острого лейкоза, миеломы, миелофиброза, при проникновении в ткани костного мозга метастаз иных опухолей.
Видео лекция: Масчан А.А. — оптимизация лечения приобретенной апластической анемии у детей и подростков:
Летальный исход при апластической анемии развивается на фоне различных инфекций, либо по причине кровотечения, которое невозможно остановить. Делает прогноз менее благоприятным прохождение лечения Левомицетином, либо перенесенный ранее инфекционный гепатит.
Однако считать апластическую анемию смертельным приговором тоже не верно. Современная медицина дает возможность людям не только продлить жизнь, но и полностью излечиться.
Использование иммуносупрессоров позволяет увеличить продолжительность жизни больных с апластической анемией на 10 и более лет. Если пациент дождался пересадки костного мозга, то это делает прогноз еще более благоприятным.
В целом, многое зависит от конкретного вида болезни. Идиопатическая анемия, которая не имеет тяжелого течения, позволяет больным прожить долго, а иногда люди от нее полностью избавляются. В любом случае, подход к каждому пациенту, так же как и составление прогноза – дело сугубо индивидуальное.
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог
Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
15 веществ, ускоряющих работу мозга и улучшающих память
Как поднять уровень тестостерона у мужчины?
источник
Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим симптомам апластической анемии принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Апластическая анемия диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение апластической анемии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Апластическая анемия развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии апластическая анемия относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.
По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза при апластической анемии связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции).
Достоверно установлена связь апластической анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Апластические анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае апластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид апластической анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.
Также описаны случаи апластической анемии, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину апластической анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.
Т. о., в основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. Основные клинические проявления апластической анемии обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Кроме различных этиологических вариантов апластической анемии (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении апластическая анемия подразделяется на 3 степени тяжести:
- очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
- тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
- умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)
Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.
Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.
Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении. Летальный исход при апластической анемии может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, фатальными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой.
Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др.
При наследственной апластической анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.
Гематологическое обследование включает внимательный клинический осмотр и проведение специальных диагностических исследований: общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия.
Для гемограммы при апластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Исследование пунктата костного мозга показывает уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности; в трепанобиоптате обнаруживается замещение красного костного мозга жировым (желтым). В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.
Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения апластической анемии является сложной проблемой практической гематологии. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови.
Гораздо чаще при апластической анемии назначается иммуносупрессивная терапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Больным с нетяжелой формой апластической анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.
Прогноз апластической анемии определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов.
Первичная профилактика апластической анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.
источник
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое заболевание крови, которое часто может приводить к летальному исходу. Несмотря на серьезность патологии, в последнее время были разработаны методы лечения апластической анемии, которые увеличили количество выживших пациентов.
Анемия – синдром, характеризующийся резким уменьшением количества гемоглобина в крови. Как известно, благодаря гемоглобину происходит перенос кислорода от легким к тканям. Гемоглобин, в свою очередь, входит в состав красных кровяных телец – эритроцитов, синтезирующихся в костном мозге из гемопоэтических стволовых клеток.
При апластической анемии костный мозг прекращает производство новых эритроцитов или резко снижает их выработку. Связано это с уменьшением количества гемопоэтических стволовых клеток или с нарушением их функциональности.
Обычно снижается выработка не только эритроцитов, но и иммунных клеток – лейкоцитов, а также тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови. Возникает состояние, которое называется пангемоцитопенией. Таким образом, при апластической анемии прекращается или серьезно снижается выработка всех основных клеток крови, что представляет серьезную угрозу для жизни. Ведь эритроциты живут в крови всего три месяца, тромбоциты – 1-2 недели, а лейкоциты – не больше дня.
Апластическая анемия – редкое заболевание. В среднем заболевает 1 человек из 500 тысяч в год. Анемия может поразить человека в любом возрасте. Но основная часть заболевших – дети и молодые люди (от 10 до 25 лет) или пожилые люди старше 60 лет. Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой.
Апластическая анемия подразделяется на врожденную (появившуюся с рождения) и приобретенную. Если причины апластической анемии неизвестны, то речь идет об идиопатической анемии. Такая ситуация наблюдается у половины больных. Иногда останавливается только синтез новых эритроцитов, а другие клетки крови синтезируются в прежнем объеме. Этот тип заболевания называется парциальной гипопластической анемией.
Одной из разновидностей врожденной апластической анемии является анемия Фанкони. Она проявляется уже в детском возрасте и обусловлена генетическими отклонениями. Кроме анемии, у детей с такими отклонениями наблюдаются недоразвитость конечностей, микроцефалия, небольшой рост, нарушения слуха и другие дефекты развития. Другие врожденные апластические анемии – анемия Эстрена-Дамешека и анемия Даймонда-Блекфена.
В зависимости от длительности течения анемия делится на острую (до 1 месяца), подострую (1-6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) формы.
Эта апластическая анемия встречается чаще, чем врожденная. От этой страшной болезни не застрахован никто. Причем часто причины ее появления не удается установить. В других случаях причиной приобретенной анемии могут быть отравления токсинами, облучение.
Не исключено, что за возникновением приобретенной апластической анемии стоят аутоиммунные процессы. Например, вирусная инфекция приводит к тому, что иммунные клетки атакуют вместо вирусов клетки костного мозга, В результате происходит угнетение функций этого органа. Некоторые исследования возлагают ответственность за этот процесс на T-лимфоциты, которые производят цитокины (фактор некроза опухоли и гамма-интерфероны), угнетающие кроветворение.
Не всегда удается установить причину возникновения болезни, то есть, она имеет идиопатический характер. Иногда апластическая анемия имеет наследственные механизмы развития. Однако часто анемия возникает у здоровых людей под воздействием следующих факторов:
- отравления токсинами (бензол и другие ароматические углеводороды, соединения мышьяка, пестициды и инсектициды, соли тяжелых металлов);
- радиационное облучение;
- прием лекарств (антибиотики, анальгин, препараты золота, НПВП, хлорпромазин, метотрексат);
- химиотерапия и лучевая терапия;
- вирусные инфекции (заражение цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра и ВИЧ, грипп, парагрипп, корь, краснуха, корь, свинка, вирусные гепатиты А, В, С, D);
- злоупотребление алкоголем;
- аутоиммунные заболевания;
- туберкулез.
Механизмы, которые вызывают повреждение костного мозга при взаимодействии с химикатами и лекарственными препаратами, пока что неясны. Иногда, возможно, они оказывают прямое токсическое воздействие, а в других случаях – косвенное, через аутоиммунные реакции.
Часто возникает апластическая анемия и после вирусных гепатитов. Обычно это явление наблюдается спустя полгода после острого периода гепатита. Это, возможно, связано с тем, что репликация вируса иногда происходит в клетках, вырабатываемых в костном мозге. В результате запускается аутоиммунный процесс, поражающий этот орган.
Иногда после ликвидации провоцирующего фактора функции костного мозга восстанавливаются (например, после отмены препарата). Однако чаще такого не происходит.
Из лекарственных препаратов наибольшую опасность представляют антибиотик хлорамфеникол (Левомицетин) и сильнодействующее средство, принадлежащее к классу НПВП – фенилбутазон (Бутадион). Апластическая анемия возникает у одного из 20000 человек, принимающих хлорамфеникол и у одного из 40000, принимающих фенилбутазон. Прием этих препаратов увеличивает вероятность заболевания апластической анемией в 10 раз. Чаще всего анемия, вызванная этими препаратами, наблюдается у детей 3-7 лет. Поэтому во многих странах хлорамфеникол и фенилбутазон применяются системно только при отсутствии альтернатив.
В некоторых случаях возникновение гипопластической анемии было обусловлено многократным приемом или передозировкой препаратов. Такие препараты, как метотрексат, циклофосфан вызывают зависимое от дозы угнетение костного мозга, которое быстро проходит после их отмены. В других случаях достаточно однократного использования препарата в дозе, не превышающей терапевтическую. Возможно, здесь играют роль генетические дефекты клеток костного мозга, негативное влияние других препаратов. Существует и другая теория – сенсибилизация организма малыми дозами антибиотиков или НПВП, попадающих в организм с молоком (от получавших данные лекарственные препараты коров).
Симптомы апластической анемии связаны с недостатком трех основных компонентов крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Недостаток эритроцитов приводит к гипоксии тканей, недостаток лейкоцитов – к снижению иммунитета, недостаток тромбоцитов – к появлению кровотечений, которые трудно остановить.
Основные анемические симптомы болезни:
- слабость,
- вялость,
- сонливость или бессонница,
- постоянная усталость,
- шум или звон в ушах,
- обмороки,
- головокружение,
- «мушки» перед глазами,
- боли в области сердца,
- раздражительность,
- одышка при незначительной нагрузке или в покое,
- бледность или желтушность кожи,
- плохой аппетит,
- тахикардия,
- головные боли,
- гипотония,
- нарушения внимания и памяти.
Геморрагические проявления болезни:
- повышенная кровоточивость десен;
- частые носовые кровотечения;
- точечные кровоизлияния;
- гематомы на коже, появляющиеся спонтанно или после небольшого физического воздействия;
- обильные менструации и маточные кровотечения у женщин;
- кровь в моче;
- неостанавливаемые кровотечения при ранениях;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- внутриглазные кровотечения.
Проявления синдрома лейкоцитопении:
- повышенная подверженность инфекционным болезням (особенно инфекциям верхних дыхательных путей и полости рта);
- инфекционные болезни имеют тенденцию к более тяжелому протеканию и развитию осложнений;
- инфекционные воспаления на коже, фурункулез;
- стоматиты;
- беспричинное повышение температуры тела;
- очаги инфекции во внутренних органах (пневмонии, циститы).
Иногда наблюдается увеличение печени и селезенки, хотя в целом для апластической анемии это явление нехарактерно.
При анализе крови выявляется снижение всех основных клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов). Однако у разных больных отдельные элементы крови снижены не в одинаковой степени. Абсолютное количество лимфоцитов обычно не снижено или незначительно снижено, а относительно других клеток крови даже повышено. Цветовой показатель обычно равен единице. СОЭ резко повышена (до 40-60 мм/ч). Гистологическое исследование костного мозга показывает увеличение в нем доли жировой ткани (до 90%).
Также апластическая анемия негативно влияет на работу почек, печени, ЖКТ.
Прогноз болезни обычно серьезный. Апластическая анемия может развиваться очень быстро, в течение нескольких месяцев приводя к смерти пациента. Непосредственной причиной смерти чаще всего бывают кровоизлияния во внутренние органы, реже – тяжелые инфекционные болезни и анемическая кома. В других случаях может наблюдаться ремиссия, которая часто сменяется очередным обострением.
Чем моложе пациент, тем благоприятнее для него прогноз. Кроме того, прогноз зависит от степени угнетения функций косвенного мозга, и от того, насколько хорошо апластическая анемия поддается лечению. При правильном лечении ремиссия достигается у половины больных. При тяжелой форме анемии и проведении только симптоматической терапии вероятность прожить год для больного составляет всего 10%. При пересадке костного мозга пятилетняя выживаемость составляет 80%.
При появлении симптомов, характерных для апластической анемии, необходимо обратиться к терапевту. Однако лечение анемии осуществляется гематологом. Кроме того, при осложнениях понадобятся консультации других врачей – инфекциониста, отоларинголога, гинеколога, стоматолога.
Гипопластическую анемию необходимо дифференцировать от других болезней крови, прежде всего, от мегалобластных анемий, миелодиспластического синдрома, острого лейкоза. Для определения апластической анемии часто бывает достаточно общего анализа крови, который показывает дефицит ее основных компонентов. Для оценки состояния костного мозга делается его биопсия. С этой целью из грудинной кости забирается образец и исследуется под микроскопом. При апластической анемии количество кровяных клеток в костном мозге снижено, а часть мозга оказывается заполненной заместительной жировой тканью.
При аускультации определяются шумы в сердце, а тона сердца приглушены.
Лечение апластической анемии – непростое дело, которое не всегда завершается успехом. При лечении используются в основном терапевтические методы, реже – хирургические.
Лечение нередко проводится в стационаре, где больным создаются условия, предохраняющие их от инфицирования патогенной микрофлорой.
Основные направления лечения анемии:
- этиологическое,
- патогенетическое,
- симптоматическое.
Если известен конкретный фактор, вызвавший заболевание (прием лекарств, контакт с токсинами, радиотерапия), то иногда для выздоровления достаточно избавиться от его воздействия.
При гипопластической анемии назначаются следующие типы препаратов:
- глюкокортикостероиды (метилпреднизолон),
- андрогены,
- анаболические стероиды,
- иммуносупрессоры,
- стимуляторы костного мозга,
- гемостатики (при выраженном геморрагическом синдроме).
Препараты из класса андрогенов и анаболических стероидов стимулируют кроветворение. Однако они требуют длительного приема – в течение месяцев или даже лет. Побочные эффекты андрогенов – дисфункции печени и маскулинизация у женщин.
Препараты-иммуносупрессоры подавляют иммунитет. Они применяются в том случае, если известно, что анемия вызвана аутоиммунными процессами, и при отсутствии эффекта от других групп препаратов. Из этой группы препаратов часто используются Циклоспорин А, антитимоцитарный глобулин. Лечение иммуносупрессорами, однако, имеет один серьезный недостаток – увеличение вероятности развития инфекций. Иммуносупрессоры больше подходят для терапии анемии легкой и средней тяжести.
Глюкокортикостероиды также продемонстрировали свою эффективность при болезни. Они используются при анемии аутоиммунной этиологии. Однако их всегда назначают в сочетании с иммунносупрессорами или анаболиками.
Стимуляторы костного мозга – очень дорогие препараты, что обусловлено сложностью их получения. К этой категории относятся:
Эти препараты часто применяют совместно с иммуносупрессорами.
Больные анемией чаще подвержены инфекционным заболеваниям. Даже простое ОРЗ может стать для пациента фатальным. Поэтому больным для терапии и профилактики таких осложнений могут назначаться антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства. Для профилактики инфекций используются промывания полости рта антисептическими составами.
Другой способ терапии болезни – переливание эритроцитарной или тромбоцитарной массы.
При этом необходимо стремиться к тому, чтобы уровень гемоглобина был бы не ниже 80 г/л. Однако эти методы дают только временный эффект. Кроме того, при помощи переливаний крови невозможно заместить лейкоциты, поскольку продолжительность их жизни слишком мала. При переливании крови необходимо учитывать и то, что она содержит железо. Частые переливания эритроцитарной массы приводят к накоплению железа в организме. Поэтому необходимы препараты, ускоряющие вывод железа.
Чаще всего к смерти больных анемией приводят кровоизлияния. Чтобы их избежать, больному запрещаются физические нагрузки, прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты. Женщинам для предотвращения кровотечений во время месячных показаны препараты – ингибиторы овуляции.
При анемии необходимо как можно чаще отдыхать, избегать перенапряжений. Для защиты от инфекций требуется усилить меры личной гигиены, избегать контактов с зараженными людьми.
Хирургические методы при гипопластической анемии используется редко. В некоторых случаях помогает удаление селезенки – органа, где разрушаются эритроциты.
Этот метод заключается в заборе гемопоэтических стволовых клеток донора и добавлении их в кровь к пациенту. В дальнейшем они мигрируют в костный мозг и начинают функционировать вместо стволовых клеток хозяина.
Этот способ наиболее эффективен, и доля ремиссий после пересадки костного мозга наивысшая (75-90%). Чем моложе донор и реципиент, тем выше вероятность успеха.
Для пересадки необходимо выбрать донора, чьи ткани были совместимы бы с тканями больного анемией по генетическим показателям. Лучше всего для этой цели использовать костный мозг однояйцевого близнеца. Меньше подходит донорский материал от обычных братьев и сестер. Если совместимость отсутствует, может произойти отторжение трансплантата.
Чтобы этого не произошло, больному анемией предварительно назначают препараты – иммуносупрессоры. Также перед трансплантацией костного мозга необходимо уничтожить остатки старого костного мозга при помощи облучения. После операции больному также назначается препараты-иммуносупрессоры.
Иногда после трансплантации возможно возвращение пациента к нормальной жизни. Однако не исключены и рецидивы заболевания. В среднем время между пересадкой и рецидивом составляет 5 лет. Недостаток трансплантации – высокая цена процедуры.
источник
Апластическая анемия, связанная с гепатитом (HAAA), является необычным, но отчетливым вариантом апластической анемии, при которой панцитопения появляется через два-три месяца после острого приступа гепатита. HAAA встречается чаще всего у молодых детей мужского пола и является смертельным, если не лечить. Предполагается, что этиология этого синдрома связана с различными вирусами гепатита и не гепатита. С этим набором симптомов ассоциировано несколько вирусов гепатита, таких как HAV, HBV, HCV, HDV, HEV и HGV. Для развития синдрома также были задокументированы вирусы, кроме вирусов гепатита, таких как парвовирус B19, цитомегаловирус, вирус вируса Эпштейна, трансфузионный передаваемый вирус (TTV) и вирус не-A-E гепатита (неизвестные вирусы). Значительные доказательства, в том числе клинические признаки, тяжелый дисбаланс Т-клеточной иммунной системы и эффективный ответ на иммуносупрессивную терапию, сильно указывают на HAAA как механизм, опосредованный иммунной системой. Однако никакой ассоциации HAAA не было обнаружено при переливании крови, лекарствах и токсинах. Помимо вирусов гепатита и невирусного гепатита и феномена иммунопатогенеза как возбудителей расстройства, мутации теломеразы, генетический фактор также был предрасположен к развитию апластической анемии. Диагноз включает клинические проявления, профилирование крови, тестирование вирусных серологических маркеров, иммунную функцию и исследование гипоклеллюлярности костного мозга. Пациенты, представляющие особенности HAAA, были в основном обработаны трансплантацией костного мозга или гематопоэтической клетки от HLA-совместимого донора, а если нет, то иммуносупрессивной терапией. Новые терапевтические подходы включают введение стероидов, особенно глюкокортикоидов, для усиления иммуносупрессивной терапии. Панцитопения после эпизода острого ответа на гепатит лучше трансплантации гемопоэтических клеток, чем иммуносупрессивная терапия.
Апластическая анемия, приобретенная или врожденная анемия, связанная с гипопластическим «жировым или пустым» костным мозгом и глобальным дизематопоэзом, впервые была описана Полом Эрлихом в 1888 году [1]. Предполагается, что патофизиология является идиопатическим [2] или иммуно-опосредованным явлением с активным разрушением гематопоэтических стволовых клеток [3]. Аномальный иммунный ответ может быть вызван воздействием на окружающую среду, таким как химические вещества, лекарства, вирусные инфекции и эндогенные антигены, генерируемые генетически измененными клетками костного мозга [4]. Небольшая часть генов, участвующих в панцитопении, представлена синдромами врожденного синдрома БМ (относительно редкими), которые в последнее время развиваются в клинических синдромах как анемия Фанкони, Dyskeratosis Congenita и синдром Швахмана-Алмаз [5,6].
Связанная с гепатитом апластическая анемия (HAAA) является хорошо признанным и отчетливым вариантом клинического синдрома, приобретенной апластической анемией, при которой острое приступы гепатита приводят к разрушению костного мозга и панцитопении [7-9]. Сначала HAAA сообщалось в двух случаях Лоренцем и Квайзером в 1955 году [8], а число случаев увеличилось до значения 200 к 1975 году [10-12]. Однако этот синдром был зарегистрирован в 2-5% случаев на западе и 4-10% в области более распространенных вирусов гепатита и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) на Дальнем Востоке [12,13], он относится к области низкий социально-экономический статус [14,15]. HAAA не считается по отношению к возрасту, полу и тяжести гепатита [14], преимущественно он обнаружен у детей [13], мальчиков-подростков и у молодых мужчин в возрасте [10,16].
Начало синдрома, панцитопения, обычно занимает от двух до трех месяцев [62 дня: от 14 до 225) после приступа острого гепатита [12,14]. Гепатит, связанный с апластической анемией, может быть острым и хроническим [7], мягким и переходным [16], самоограничивающим и молниеносным, а развитие АА всегда фатально, если не лечить вовремя [7, 10]. Большинство случаев были обнаружены как фульминантные, где смертность достигает 85% [17]. Этиология синдрома была приписана различным агентам и факторам [7], которые могут включать патогенные вирусы, аутоиммунные реакции, процедуру трансплантации печени [18] трансплантацию костного мозга, облучение [19] и препараты, вводимые для контроля репликации вируса [14].
Предполагается, что с этим набором симптомов связано несколько вирусов гепатита, таких как гепатит А [20], B [21,22], C [23] и E, G [24] [7]. Никакой ассоциации не было обнаружено при переливании крови, токсинах и лекарствах [17]. В одном из исследований Сафади и его коллеги (2001) обнаружили, что сыворотки из восьми пациентов имели антитела против гепатита Bc IgG и / или анти-HBs, которые были предложены из-за воздействия на прошлый период и иммунизации, и они не смогли установить любая прямая связь с острым гепатитом В [14]. Как не-А, не-В-гепатиты обычно отвечают за апластическую анемию, связанную с гепатитом; распространенность антител против вируса гепатита С сходна с HAAA и аплазией другого происхождения [25]. Серопозитивность HCV наблюдалась у пациентов, у которых развилась цитопения после не-A-не-B-гепатита (NANBH). Виремия HCV часто наблюдалась без обнаружения антител против HCV в крови пациентов, отражающих связанную с трансфузией инфекцию HCV [25, 26]. Однако также сообщается, что HCV обычно не участвует в качестве возбудителя гепатита, предшествующего апластической анемии [27].
Сообщалось о вирусе гепатита G (HGV) как возможном этиологическом агенте острого гепатита, хронической дисфункции печени и фульминантном гепатите и связанной с гепатитом апластической анемии. Отношение вируса гепатита G с гепатитом, которое впоследствии развивается при апластической анемии, было обнаружено у 24-летнего человека, измеряя гематологические, биохимические, серологические и вирусологические параметры и обнаруживая РНК HGV в его сыворотке с помощью ПЦР и электроиммуноанализа [24] ,
Развитие апластической анемии, как правило, обнаруживается при гепатите, не вызванной вирусами гепатита А и вируса гепатита В, широко известными как апластическая анемия не-А и не-В, связанная с апластической анемией, о которых сообщалось выше 80% случаев предшествующего гепатита тяжелая цитопения [28,29].
Вирусы, отличные от вирусов гепатита, также участвуют в качестве возбудителя АА [1,5], которые включают в себя парвовирус B19 [19,30,31], цитомегаловирус, вирус вируса Эпштейна [19,31,32], эховирус 3 [33 ], Вирус GB-C [34], трансфузионный переносимый вирус (TTV) [35], вирус SEN и вирус гепатита не-AE (неизвестные вирусы) [7].
Парвовирус B19, признанный гепатотрофный вирус, зарегистрирован как оскорбительный агент HAAA. Его инфекция вызывает печеночное проявление, начиная от аномального функционирования печени и заканчивая фульминантной печеночной недостаточностью и апластической анемией [30]. Первичным местом заражения этого вируса является клетка-предшественник эритроидов, в которой он останавливает эритропоэз и приводит к анемии у иммунокомпрометированных хозяев. ДНК этого вируса была обнаружена в печени с фульминантной печеночной недостаточностью, проявляющейся с аплапсией костного мозга и сывороткой из фульминантных детей гепатита неизвестного происхождения [36,37].
Ассоциация вируса Torque Teno, одноцепочечная кольцевая ДНК имеет печень как восприимчивый хозяин, а также различные другие ткани, включая костный мозг. Впервые за 12 лет японский мальчик страдал цитопенией после острого гепатита, обнаружив ДНК вируса генотипа 1a и IgM вируса генома генотипа 1a и IgM против вируса в мононуклеарных клетках периферической крови и костного мозга, что исключает серьезную проблему острого отказа костного мозга инфицирование вируса ТТВ гемопоэтических клеток-предшественников. Тем не менее, были также проведены другие исследования по оценке ТТВ как этиологического агента HAAA [33,38].
В исследовании у 6-летнего мальчика была апластическая анемия через два месяца после начала острого гепатита, связанного с эховирусом-3 [33]. Поскольку идиопатическая апластическая анемия связана с повышенным уровнем секреции INF-γ и TNF-α из Т-клеток, которые ингибируют пролиферацию гемопоэтических клеток [39], у пациента был обнаружен подобный повышенный уровень INF-γ сыворотки и TNF-α через четыре недели после начала апластической анемии [33]. Аналогично, различная степень цитопении связана с ВИЧ-инфекцией, а тяжелые апластические анемичные состояния развиваются после последующей атаки HSV-6 [17,40].
Вирусная инфекция вируса Эпштейна, участвующая в гепатите, проявляет патогенез аплазии костного мозга [40]. Патогенный механизм, связанный с инфекцией EBV, является прямой цитотоксичностью или опосредует иммунный ответ хозяина [7,17,14,41].
Апластическая анемия может быть приобретена или врожденная [1,42]. Поскольку апластическая анемия после гепатита была выяснена как серьезная неудача костного мозга с эпизодом острого гепатита, в ходе синдрома происходят изменения лимфоцитов: активизация циркулирующих цитотоксических Т-клеток увеличивается, как правило, накапливается в печени, широкая перекошенное течение T-клеток в периферической крови пациентов формирует большое количество инфильтрации Т-клеток из паренхимы печени [13,26,43,44] дефектного моноцита до дифференциации макрофагов [45] и снижения уровня циркуляции интерлейкина-1 [46].
Различные иммунологические аномалии были подотчетны за развитие апластической анемии после гепатита. Иммунологические аномалии с HAAA показывают, что CD8 + купферовые клетки, обнаруживающие биопсию печени, появляются в качестве медиатора этого синдрома. В исследовании сообщалось, что пациент показал снижение отношения CD4 / CD8 клеток и высокий процент клеток CD8, которые могут быть цитотоксическими и миелопоэтическими во время исследования апластической анемии in vitro [10,20]. Проживание клеток CD8 в костном мозге во время HAAA дает высокий уровень интерфероновой гаммы (INF-γ), а клетки, полученные из места нахождения костного мозга в печени, могут активировать эти цитотоксические Т-клетки, вызывая их внутрипеченочное накопление, сильно пораженное фактором некроза опухоли альфа ( TNF-α) и интерферон-гамма (INF-γ), вызывающие повреждение зрителя клеткой печени генетически модифицированной модели мыши. Однако в нескольких исследованиях также было показано, что повышенный уровень растворимого рецептора IL-2 является основной причиной неспецифического воспаления HAAA [47, 48]. Предполагается, что патогенез HAAA у детей связан с прерыванием баланса субпопуляций лимфоцитов и активации Т-лимфоцитов [49].
Будучи приобретенным заболеванием, тяжелый HAAA также был представлен как синдром семейного синдрома костного мозга (FBMFS) в исследовании, в то время как он обнаружил семейного донора трансплантации HSC для лечения идиопатического фульминантного пациента с печеночной недостаточностью, у которого развился миелодиспластический синдром после начала тяжелой апластической анемия. Донорский брат также обнаружил, что развивается острый лимфобластный лейкоз после диагностики гипоцеллюлярности костного мозга. В случае обнаружения этих двух семейных случаев синдром отказа от костного мозга наследуется [50].
HAAA не была выяснена с какой-либо генетической тенденцией [18]. Мутация в генах комплекса восстановления теломер, TERC (ген для РНК-компонента теломеразы) и TERT (ген для каталатического фермента обратной транскриптазы теломеразы), снижает регенеративную способность костного мозга, делая гены мутационными носителями, восприимчивыми к развитию апластического анемия после его начала [42].
Большинство клинических признаков, связанных с апластической анемией после гепатита, включают в себя: Паллоу и множественное кровотечение кожи [11], лимфоцитопения, гипогаммаглобулин [51] небольшое количество CD8 / Т-клеток [12] и увеличение числа цитотоксических клеток [48] Нейтропения , лихорадка [17]. Бактериальная и грибковая инфекция может проявляться как вторичная при представлении болезни [2]. Позднее могут развиться осложнения, особенно связанные с миелодисплазией [4]. Жертвы тяжелой апластической анемии после гепатита испытывают серьезный иммунный дефицит, который может быть вызван гепатитом или апластической анемией, которая еще не обнаружена [51].
На курсе HAAA гепатит может быть обнаружен по некоторым из следующих параметров: последующее увеличение сывороточной аланиновой трансаминазы (ALT), аспартат-трансаминазы (AST), по крайней мере в три раза выше нормальных значений, которые составляют от 6 до 41 ед / л, 9-34U / l, 5-58U / L для ALT и AST соответственно [12,18,30,35,36,43,52,53], увеличение сывороточной щелочной фосфатазы (ALP), гамма-глутарилтрансферазы (GGT) и билирубин (39-117U / л, 5-58 U / л и 2-7 мкмоль / л соответственно). Периферический анализ крови можно определить с помощью анализа проточной цитометрии с помощью непосредственно конъюгированных моноклональных антител для CD2, CD3, CD4, CD8, CD19 и HLA-DR, тогда как гематопоэтическая недостаточность с гипоклеллярностью костного мозга может быть выяснена с точки зрения абсолютного количества нейтрофилов (менее 500 на мм3), количество тромбоцитов (менее 20 000 на мм3), количество ретикулоцитов (менее 60 000 на мм3) [53] и индекс протромбина (%): нормальное значение 70-100% [24]. Чтобы установить начало панцитопении после гепатита, гипоцеллюлярность костного мозга ниже 50% может быть получена путем аспирации костного мозга [14] и биопсии трефина [11].
Существуют различные вирусологические и серологические маркеры для выявления гепатитов А, В, С, D, E, G, TTV и парвовируса. Среди этих тестов используются антитела против HAV Ig, HBsAg, основной антиген HB, антитела HBsIgG, различные рекомбинантные антигены HCV и IgM IgG гепатита E и IgG. Однако, чтобы определить причинный характер всех вирусов гепатита, РНК-геном вирусов, содержащих РНК, таких как HCV, HDV, HEV и HGV, может быть качественно обнаружен с помощью реакции RT-PCR, а ДНК парвовируса B19 и TTV может быть обнаружена с помощью Nested PCR [14 , 53]. IgG-антитело для цитомегаловируса, EBV и парвовируса было найдено полезным инструментом для диагностических целей [18]. Однако серологические и вирусологические параметры гепатита А, В и С были признаны отрицательными в большинстве случаев HAAA, о которых сообщалось в нескольких исследованиях [17,23,27].
Стандартная терапия, используемая для лечения HAAA, — это аллогенная терапия трансплантации костного мозга (BM) у сопоставимых с HLA братьев и сестер [13,54]. HAAA в основном встречается у детей, и было бы легче найти подходящего донора HLA. Поскольку HAAA демонстрирует плохой прогноз, чаще всего он лечится трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток [26, 55]. Иммуносупрессивная терапия оказалась эффективной после трансплантации БМ. Различные иммунодепрессанты под названием Antithymocyte Globulin (ATG) и циклоспорин были введены без возникновения каких-либо острых побочных эффектов. Стероиды, такие как Glucocorticoids, также применялись в сочетании с иммунодепрессантами для лечения пациентов с HAA [26]. Длительная ремиссия от HAA была достигнута за счет введения высокой дозы циклофосфамида (CY), сильно иммуносупрессивного, что вызывает его эффект, легко разрушая лимфоциты и миелоидные клетки. Гемопоэтические стволовые клетки не восприимчивы к токсическим эффектам CY из-за высвобождения фермента альдегиддегидрогеназы, который инактивирует препарат. Однако восстановление процесса гематопоэза может достигаться высокой дозой CY, которая опосредует аутоиммунную атаку на HSCs гематопоэктических стволовых клеток [13].
Пациенты, невосприимчивые к IST, склонны к излечению от несвязанной трансплантации костного мозга донора [18]. Иммуносупрессивная терапия могла бы быть доказана как безопасное и альтернативное лечение HAAA после трансплантации костного мозга или гемотопоэтических стволовых клеток [55]. Несколько исследований показали, что Парвовиус индуцировал апластическую анемию, улучшая введение ретровирусной терапии [21,56]. Противовирусная терапия для лечения HAAA, связанного с гепатитом B, пока неизвестна; однако он был протестирован путем введения нуклеозидных аналогов, ламивидин, против апластической анемии, вторичной по отношению к инфекции вируса гепатита В, и ремиссия происходит от тяжелой апластической анемии, сопровождающейся вирусной инфекцией гепатита В. Интерферон, эффективная терапия вирусных инфекций гепатита В и С, не может быть использован в качестве потенциального подхода к HAAA из-за его милюсупрессивного эффекта [21]. Ацикловир был использован для лечения апластической анемии, вызванной вирусом Эпштейна-Бар [32]. Количество крови доходит до нормального диапазона после пяти лет лечения [55], однако шансы на выздоровление от связанной с гепатитом апластической анемии редко [57].
Установлено, что недостатки факторов роста отвечают за большинство апластических анемических случаев [1]. Поскольку эти факторы роста, выделяемые стромальными клетками, необходимы для выживания, пролиферации и дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток [58,59], переходное увеличение гранулоцитов было найдено эффективным в большинстве апластических анемичных исследований путем введения эритропоэтина, факторов роста, гранулоцитов колониестимулирующий фактор, колониестимулирующий фактор гранулоцитарного макрофага, интерлейкин-3 [1] и андрогены [5].
Установлено, что ограничивающими факторами успеха иммуносупрессивной терапии являются степень разрушения органа, способность к регенерации тканей и, самое главное, фармакологическое действие препаратов, которое недостаточно для неконтролируемого мощного иммунного ответа [1].
Выживаемость пациентов, получавших трансплантацию гематопоэтических клеток и скорость ответа на иммуносупрессивную терапию, составила 85% и 70% соответственно [7]. Было обнаружено, что ответ детей лучше, чем взрослые, на трансплантацию костного мозга и выживаемость с трансплантацией костного мозга у доноров, сопоставленных с HLA, аналогичен таковой для апластической анемии, не связанной с гепатитом [14].
Сообщалось также, что параметры дисфункции печени, как правило, улучшаются, когда начинается панцитопения [18,28]. Хотя большинство пациентов выживают после того, как апластическая анемия имеет тенденцию к полному выздоровлению, смертность еще очень высока [52]. Средняя выживаемость после развития тяжелой аплазии костного мозга составляла 2 месяца, а уровень летальности колеблется от 78-88% [28,60,61].
HAAA — хорошо документированный и разнообразный вариант клинического синдрома апластической анемии, при котором острое приступы гепатита приводят к разрушению костного мозга и панцитопении, которые могут быть острыми или хроническими. Сообщается об этом расстройстве в 2-5% случаев на Западе, 4-10% на Дальнем Востоке и в высокой степени низкого социально-экономического статуса. HAAA не имеет отношения к возрасту, полу и тяжести гепатита, преимущественно он обнаружен у детей, юношей-подростков и у молодых мужчин в возрасте. Ряд вирусов гепатита проявляют симптомы болезни. Среди вирусов гепатита серопозитивность HBV, HCV и HGV в основном наблюдалась в зарегистрированных случаях HAAA. Возбудитель HAAA может быть обнаружен с использованием гематологических, биохимических, иммунологических и вирусологических маркеров. Клинические особенности, связанные с HAAA, — это бледное и множественное кровоизлияние кожи, лимфоцитопения, гипогаммаглобулин, низкое количество CD8 / Т-клеток и повышенное количество цитотоксических клеток, нейтропения и лихорадка и т. Д. Для HAAA иммуносупрессивная терапия более эффективна после трансплантации BM.
А. А.: Апластическая анемия; HAAA: связанная с гепатитом апластическая анемия; HCV: вирус гепатита С; NANBH: не-не-B-гепатит; HGV: вирус гепатита G; HBV: вирус гепатита B; HAV: вирус гепатита А; HDV: вирус депрессии гепатита; HEV: вирус гепатита Е; ELISA: анализ иммуноферментных ферментов; ПЦР: полимеразная цепная реакция; TTV: вирус, передающийся через переливание; INF-γ: интерферон гамма; TNF-α: фактор некроза опухоли альфа;
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
БР рассмотрел литературу и написал рукопись. MI & SARS отредактировал рукопись. SB, AMB, AH, IR, MA, LA и SB помогли БР в обзоре литературы. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
источник