Острый вирусный гепатит А— инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся воспалительными и некроби-отическими изменениями в печеночной ткани, интоксикацией, гепато-спленомегалией, желтухой, нарушениями функции печени.
Источником инфекции является больной вирусным гепатитом А Заражение вирусом происходит через воду, пищевые продукты, грязные руки и предметы обихода. Сезонность — летне-осенняя. Восприимчивость к гепатиту А всеобщая Особенно часто болеют дети в возрасте 3—12 лет, находящиеся в организованных коллективах Каждые 7-8 лет отмечают циклический подъем заболеваемости.
При гепатите А выделяют периоды инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный), реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается 25-30 дней Характерен полиморфизм клинических проявлений Продромальный период продолжается 5-7 дней и характеризуется развитием общеинтоксикационного синдрома, лихорадкой, астеновегетативными проявлениями, диспепси-
ческими нарушениями, болями в животе. Наиболее часто развивается катарально-диспептический вариант, для которого характерно острое развитие заболевания с повышением температуры тела до 38-39 °С, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, тошнота, рвота. Спустя 2-4 дня моча темнеет и приобретает цвет пива. В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидким. В это же время увеличивается печень и иногда селезенка.
Период разгара (желтушный) продолжается 2-3 нед с колебаниями от 1 нед до 2 мес. Появление желтухи совпадает с улучшением общего состояния. Эта особенность клиники важна для дифференциальной ди-ашостики с друшми вирусными гепатитами. Желтуха при гепатите А обычно не достигает большой интенсивности и быстро идет на убыль. Цвет мочи и кала нормализуется.
Исчезновение желтухи чаще всего совпадает с началом периода ре-конвалесценции. Этот период продолжается 1-6 мес и более.
Для первичной скрининговой диагностики гепатита А и других вирусных гепатитов, кроме клинических проявлений, имеет значение определение активности сывороточных ферментов (аланиновая и аспра-гиновая трансаминазы), тимоловой пробы, общего билирубина, исследование в моче и кале уровня уробилина. Специфическая диагностика основывается на выявлении ранних специфических антител анти-HAV класса IgM. Они обнаруживаются в сыворотке, начиная с последних 5-10 дней инкубации, и сохраняются на всем протяжении клинически манифестного периода болезни.
Острый вирусный гепатит В.Основной путь передачи — парентеральный с кровью или ее препаратами, заражение возможно половым путем или трансплацентарно.
Инкубационный период продолжается около 60 дней, продромальный — около 10 дней, желтушный — 10-21 день, период реконвалесцен-ции — от 1 до 12 мес. В продромальном периоде отмечают: слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в животе, повышение температуры тела, увеличение печени и селезенки, повышение уровня аминот-рапсфераз. При появлении желтухи нарастает диспепсический синдром, появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи В крови резко возрастает активность трансаминаз и повышается уровень прямого билирубина. Критерии диагноза: HbsAg, анти-HBcIgM, HBeAg, ДНК HBV. У части больных гепатит В протекает или атипично, или в виде молниеносной формы. Исход гепатита В в хроническое течение отмечается у 5-10% больных.
Показания к госпитализации. Безусловной госпитализации подлежат случаи тяжелого течения гепатита, с наличием печеночной недоста-
точности, с осложнениями. Больные с легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях. Для исключения супер- и реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения са-нитарно-противоэпидемического режима.
При легкой форме гепатита больные находятся на полупостельном режиме в течение 10 дней, получают печеночный стол, желчегонные препараты (кукурузные рыльца, фламин, магния сульфат), комплекс витаминов (С, Bl7 B2, Bg), обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральная вода), энтеросорбенты, холекинетики, пребиотики, ферменты в течение 2 нед.
При среднетяжелой форме независимо от этиологии больные находятся на постельном режиме в течение недели, затем — на полупостельном 2-3 нед; получают базисную терапию, как при легкой форме, в течение 20-30 дней.
Всем больным с острым гепатитом, кроме гепатита А, могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (интрон А, вифе-рон и др.) в течение 1-3 мес, а также энтеросорбенты в течение 15-30 дней. При развитии синдрома холестаза назначают урсольфак по 10 мг/кг один раз в день вечером в течение 30 дней и более.
Диспансеризация.Тактика ведения больного перенесшего гепатит после выписки из стационара: рекомендуется ранняя выписка (на 15-20 день болезни), сразу после завершения острой фазы даже при наличии остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.) Долечивание производится в диспансерном кабинете стационара: первый осмотр — через 7 дней, последующие — через 1, 3 и 6 мес; при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета.
При вирусном гепатите А все переболевшие через 1 мес после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении. При каждом посещении определяют уровень билирубина и его фракции, активность трансаминаз, тимоловую пробу, наличие HbsAg, анти-HCV. Дети, у которых клинико-лаборатор-ные показатели при первом обследовании были нормальными, далее наблюдаются в поликлинике инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии — участковым врачом) — через 3 и 6 мес Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц при стационаре При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация, наблюдение продолжают до их нормализации независимо от календарных сроков.
Наблюдение за детьми, перенесшими вирусный гепатит, наряду с участковым педиатром осуществляет врач-инфекционист кабинета ка-тамнеза, желательно в том же лечебном учреждении, где проводилось стационарное лечение ребенка. Педиатр осматривает ребенка в стадии реконвалесценции через 1, 3, 6 мес после выздоровления, далее — 1 раз в 6 мес. Инфекционист осматривает ребенка с такой же частотой. Гастроэнтеролог и другие специалисты по показаниям
Дети могут приступать к занятиям в школе на 40-50-й день от начала болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес, от занятий спортом на 12 мес. При констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии. Методы обследования: биохимическое исследование функции печени 1 раз в 3 мес, УЗИ печени 1 раз в 6 мес, другие исследования по показаниям.
Реабилитация осуществляется в течение 6 мес, включает диету, витаминотерапию, гепатопротекторы, фитотерапию. Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее без ограничений. Диспансерное наблюдение после перенесенного гепатита А в течение 6 мес после клинического выздоровления, после гепатита В — в течение 1 года
Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Профилактика острых вирусных гепатитов предусматривает соблюдение гигиенических норм, использование для питья кипяченой воды, обработку продуктов и т.д. Все контактные дети находятся под наблюдением в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. У контактных детей определяют активность аланиновой грансаминазы и анти-HAV класса IgM. В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция
Для профилактики гепатита А разработана живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные штаммы HAV, а также убитая инактивированная культуральная вакцина (ГЕП-А-ин-ВАК, харвикс 1440, харвикс 720, аваксим, вакта). Стандартный первичный курс состо-ш из двух доз, по схеме в 6 и 12 мес. Антитела у вакцинированных обнаруживаются уже через месяц после иммунизации и сохраняются на про1яжении 18 мес.
Профилактика парентеральных гепатитов сводится к соблюдению правил переливания крови и ее препаратов, а также к ограничению показаний для их использования. Первоочередная вакцинация проводится среди больных, которым требуется частое парентеральное введение препаратов, включая гемотрансфузии и препараты крови Используют вакцины: рекомбинантные — Энджерикс В, Эувакс В, Эбербиовак НВ, комбинированные — Бумо-М (гепатит В, дифтерия, столбняк), Бубо-
КОК(АКДС, гепатит В), Твинрикс НВ (гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш), Твинрикс (гепатит В и А).
Вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0,1,6 мес, а также детям 13 лет. Для новорожденных от матерей носительниц IIBV вакцинация проводится по схеме 0, 1,2, 12 мес. Для экстренной профилактики используется схема 0, 7, 21 день, 12 мес. В некоторых случаях (им-мунодефициты) вакцинацию сочетают с применением иммуноглобулинов (недоношенные). Вакцины против гепатита В вводят только внутримышечно. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.
Для профилактики вирусного гепатита А применяют иммуноглобулин. Показанием для использования иммуноглобулина служит уровень заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов гепатита А среди дошкольников и учащихся школ. В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее пораженных возрастных группах рекомендуется следующая система использования иммуноглобулина. При заболеваемости от 5 до 12 на 1000 иммуноглобулин применяют только детям, контактировавшим с заболевшими в пределах группы детского дошкольного учреждения, класса или семьи. При показателях 12 и выше на 1000 населения оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам и учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией з гой программы в течение 10-15 дней. Детям в возрасте 1-6 лет иммуноглобулин вводится в дозе 0,75 мл; в возрасте 7-10 лет — 1,5 мл
Данные о проведенной профилактике вносятся в учсшые формы № 63/у и № 26/у. Введение иммуноглобулина разрешается повторять не более 4 раз с интервалом не менее 12 мес. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4-8 нед. Введение иммуноглобулина после прививки разрешается через 2 нед.
Иммунизированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями — общие принципы, определения, теория, практика, методики
Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах.
Наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.
Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:
- Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.
- Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц проводится бактериологическое исследование кала.
- Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.
- Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.
Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения — 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.
Реконвалесценты — работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное — желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.
При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год — весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.
Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.
КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.
Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.
На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.
Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом — по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней,трихоцефалезом — по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.
Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца — через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.
Больные тениидозами послеуспешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом — 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3—5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.
Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.
При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2—3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.
При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4—6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.
Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а по показаниям — на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности — участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1—2 недели, 1—2 и 5—6 месяцев после выписки.
- клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии);
- электрокардиографический;
- лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).
Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование.
Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом СВ и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами-инфекционистами в:
- диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц;
- КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента.
- При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.
Диспансерному наблюдению подлежат лица:
- переболевшие острой формой ВГС, ВГВ (ОГС, ОГВ);
- с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС, ХГВ);
- «носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).
Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:
- осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);
- опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);
- пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.
Лабораторное обследование включает определение:
- уровня билирубина и его фракций;
- активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ).
Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.
Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.
Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.
По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной нетрудоспособности и даются рекомендации.
Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.
Диспансерное наблюдение включает:
- медицинский осмотр;
- лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
- ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости.
Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:
- отсутствии жалоб;
- удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
- нормализации размеров печени;
- стабильно нормальных показателях биохимических проб;
- элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;
- наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР.
При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.
В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).
Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.
Программа диспансерного наблюдения включает:
- медицинский осмотр;
- анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП;
- УЗИ органов брюшной полости;
- определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).
Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:
- медицинский осмотр;
- анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП — 1раз вквартал;
- анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год;
- УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год;
- определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГСилиДНКHBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.
Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.
С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:
- медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц;
- исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц;
- УЗИ органов брюшной полости — не реже 1 раза в 3 месяца;
- определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.
После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:
- в первый год — 1 раз в квартал;
- второй и третий — 2 раза в год.
В этот период программа диспансерного наблюдения включает:
- при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;
- ПЦР — не реже 1 раза в год.
Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:
- отсутствии жалоб;
- удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
- нормализации размеров печени;
- стабильно нормальных показателях биохимических проб
- двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК
Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.
При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.
Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным Цирром печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом- инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени.
Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:
- при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов- биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);
- кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год;
- доплерографию — не реже 1 раза в год;
- фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год;
- УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год;
- уровень сахара в крови — по клиническим показаниям;
- протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям;
- гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям;
- консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям.
При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).
Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.
Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).
Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС: дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.
В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.
Категории граждан, подлежащих обследованиям на анти-HCV и HBsAg
- Беременные. При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)
- Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов. При каждой донации, заборе 1 биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека
- Допризывники. При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые — на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов. При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)
- Содержащиеся в местах лишения свободы. При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям
- Работники организаций здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом. При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год — не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые — на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям
- Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВВ возрасте 3, 6 месяцев методом 1 ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4
- Пациенты центров и отделений гемодиализа. В процессе первичного клинико- 1 лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год
- Реципиенты крови и ее компонентов, других биологических материалов, органов и (или) тканей человека. Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям
- Пациенты с инфекциями, передающимися половым путем. При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Пациенты наркологических диспансеров, кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям). При выявлении, после — не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств. При проведении клинико-лабораторного обследования при подготовке к операции
- Дети и взрослые из интернатных учреждений. При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
- Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи. При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа. Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3—6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синуит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.
Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей — на протяжении 3—4 лет. Бициллинопрофилактика проводится 1 раз в месяц в течение 4—6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2—3 лет — при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.
Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, щенингоэнцефалит). Длительность наблюдения — 2—3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем — 1 раз в полгода.
Осуществляется невропатологом в течение 1—2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети — педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза — биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа — участковый или цеховой терапевт.
Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.
При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).
Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии — участковыми врачами.
После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм — 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).
После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года — ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле —мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.
Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.
Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинентах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно¬диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:
- Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
- Клиническую оценку состояния пациента;
- Консультирование пациента;
- Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
- Начало и поддержание APT;
- Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
- Психологическую поддержку;
- Поддержку приверженности лечению;
- Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи
Первичное обследование должно включать:
- тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
- объективный осмотр;
- лабораторные и инструментальные исследования;
- специальные исследования и консультации других специалистов.
Плановое обследование включает:
Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;
Определение динамики маркеров пргрессирования ВИЧ-инфекции:
- Выявление показаний к APT;
- Мониторинг оппортунистических инфекций;
- Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
- Психосоциальная адаптация пациента;
- Назначение APT;
- Контроль эффективности APT;
Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф-030/у).
В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:
- проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
- постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного кон-сультирования лицам, проживающим в областном центре;
- диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
- амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
- анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту — ежеквартально, статистического отчета в ЦТиЭ и управление здравоохранения облисполкома — ежемесячно;
- оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
- методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профи-лактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
- организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
- сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
- подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.
Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление Идущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и Состоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; Другие способы введения наркотиков.
При отсутствии клиники заболевания:
- клинический осмотр — 1-2 раза в год;
- лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови (1-2 раза в год); биохимический анализ крови (1-2 раза в год); общий анализ мочи (1-2 раза в год); рентгенография грудной клетки (1 раз в год); обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).
При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) — лечение узкопрофильными специалистами.
При наличии клиники заболевания — определение стадии:
Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД — по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- исследование уровня CD4;
- определение вирусной нагрузки ВИЧ;
- определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВПГ, Р.саппп и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
- общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
- биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
- общий анализ мочи;
- посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
- рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
- ЭКГ — при постановке на учет;
- УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
- консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.
После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4:
Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:
- клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
- лабораторные исследования:
- определение уровня CD4 клеток — через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
- на базе территориальных поликлиник — общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.
Определение маркеров вирусных гепатитов 11 раз в год; туберкулиновая проба 1 1 раз в год; ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.
При необходимости осмотра узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.
Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.
При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения.
Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:
- клинический осмотр через каждые 3 месяца;
- лабораторные исследования:
- определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
- на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.
Определение маркеров вирусных гепатитов — 1 раз в год; туберкулиновая проба — 1 раз в год (при уровне CD4+ ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.
При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.
Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.
- Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …
«>Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях — формулировка, примеры — 17/08/2012 09:08
Дизентерия. Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после но …
- Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООН, мероприятия по проведению об …
«>Работа медсестры стационара — принципы, правила и обязанности — 17/08/2012 09:01
Общие особенности ухода. При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системны …
«>Уход за инфекционным больным — навыки, методики, теория, примеры, советы и рекомендации — 17/08/2012 09:00
Обшетоксический синдром (первичная синдромная диагностика). Основные клинические проявления — высокая лихорадка и симптомы интоксикации. Лихорадка мо …
источник
VII. Организация диспансерного наблюдения за больными гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C
VII. Организация диспансерного наблюдения за больными
гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C
7.1. Диспансерное наблюдение за больными ОГС проводится с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление — элиминация вируса гепатита C из организма или переход в хроническую форму).
Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводится с целью уточнения диагноза, определения оптимального времени начала и тактики противовирусной терапии и оценки ее эффективности.
Важными задачами диспансерного наблюдения при гепатите C являются повышение осведомленности больного о заболевании, мотивирование его к регулярному наблюдению, формирование приверженности лечению, профилактика осложнений и своевременное их выявление.
Диспансерное наблюдение за лицами с наличием антител к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C) проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C.
7.2. Больные ОГС, больные ХГС, а также лица, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.
7.3. Больные ОГС проходят клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C через 6 месяцев после выявления заболевания. При этом в случае выявления РНК вируса гепатита C данные лица считаются больными ХГС и подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. В случае если через 6 месяцев РНК вируса гепатита C не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев.
7.4. Диспансерное наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C.
7.5. Лица с наличием anti-HCV IgG, у которых отсутствует РНК вируса гепатита C при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.
7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности.
Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС.
Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил.
При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев.
Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.
Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.
Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.
7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.
источник
В этиологической и эпидемиологической структуре гепатитов у детей в настоящее время основное значение имеют вирусы гепатита А, В, С и D. Первый из них передается с помощью фекально-орального, остальные — гемоконтактного механизма.
До 90% всех случаев острых вирусных гепатитов у детей вызваны вирусом гепатита А. Среди парентеральных гепатитов ведущее значение имеет гепатит В. Инкубационный период гепатита А составляет 2-6 недель, гепатита В — 2-6 месяцев.
Как большинство кишечных инфекций, вирусный гепатит А имеет летне-осеннюю сезонность. Болеют им в основном дети в возрасте старше 3-х лет. Гепатитами В и С можно заболеть в любом возрасте, но тяжелые и злокачественные формы наблюдаются обычно у детей грудного возраста при инфицировании их вирусами В или В+Д (коинфекция).
Гепатит А начинается с умеренной лихорадки, слабо выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, которые через 1-3 дня уменьшаются, появляется слабость, вялость детей, у них ухудшается аппетит, возможна рвота, дети жалуются на тяжесть в правом подреберье, реже — тупую боль.
В конце преджелудочного периода можно выявить увеличение размеров печени, потемнение мочи, выявление в ней уробилина, иногда и желчных пигментов (билирубина). Через 3-7 дней от начала болезни появляются желтое окрашивание склер, кожи. Желтушный период продолжается 5-10 дней. У большинства детей через 3-4 недели от начала болезни клинические проявления болезни исчезают. Редко наблюдается остаточная гепатомегалия (за счет легкого фиброза). Протекиет болезнь чаще всего в легкой форме.
Вирусный гепатит В начинается менее отчетливо. Гриппоподобного синдрома в дебюте болезни не бывает. Возможна разнообразная экзантема (5-10% случаев). Желтушный период длится существенно дольше (обычно 2-б недель). У 30-50% больных выявляется увеличение не только печени, но и селезенки. Примерно у половины больных вирусный гепатит В протекает в среднетяжелой и тяжелой форме.
Диагностика острого вирусного гепатита у детей, протекающего в манифестной, желтушной форме, не должна вызывать затруднений. Основными лабораторными тестами являются: повышение активности АЛАТ (больше 1 ммоль/л или 40 ед.) и уровня билирубина (больше 20,5 мкмоль/л) в плазме крови. Преобладает прямая фракция билирубина.
Этиологическая расшифровка возможна только при определении маркеров гепатита. Для выявления гепатита А достаточно получение в ИФА анти-НАУ класса IgМ. Выявление НВвАg, анти-Нbсоге IgМ, ДНК НВУ в крови больных детей позволяет установить диагноз вирусного гепатита В. Наличие в крови анти-НПУ и анти-НСУ класса позволяют верифицировать соответственно гепатит Д и С. В остром периоде вирусного гепатита С могут не выявляться антитела (при недостаточной чувствительности метода) к антигенам вируса, в таком случае следует прибегать к выявлению РНК НСУ в плазме крови с помощью методики ПНР.
Дети с подозрением на вирусный гепатит в соответствии с Приказом МЗ СССР № 408 должны быть обязательно направлены в стационар для уточнения диагноза и лечения.
После выписки из стационара дети, перенесшие гепатит А, наблюдаются у врача один раз в 1, 3, 6 месяцев. Причем первый раз у врача стационара.
Кроме клинического осмотра, у них проверяется кровь на активность АЛАТ, уровень билирубина, тимоловая проба. При отсутствии патологических сдвигов они снимаются с учета. За время диспансерного наблюдения дети продолжают получать стол №5, они освобождаются от занятий физкультурой и не должны участвовать в соревнованиях.
Переболевшие острыми парентеральными гепатитами В, С, Б и т.д. наблюдаются у врача один раз в 1, 3, 6, 12 месяцев (при хроническом гепатите — всю жизнь). Обследование и рекомендации те же. Кроме того, следует повторять серологический маркерный спектр для выявления хронизации процесса и своевременного назначения этиотропной терапии по протоколу. При необходимости наблюдение детей удлиняется или больных повторно направляют на госпитализацию.
Мероприятия в очаге (Сан.-эпид. правила СП 3.1.958-99). В очаге ВГА всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают медицинскому наблюдению в течение 35 дней с момента разобщения с источником инфекции. У лиц, с подозрением на заболевание, проводится клинико-лабораторное обследование, включая определение маркеров ВГА и активность аминотрансфераз. Детям до 10 дня после контакта проводят экстренную иммуноглобулинопро-филактику. Ее не проводят детям, переболевшим гепатитом А в анамнезе.
Контактных детей из ДДУ осматривают ежедневно (с термометрией, оценкой цвета кожи, кала и мочи). По указанию эпидемиолога возможно проведение лабораторного обследования контактных с интервалом 15-20 дней (активность аминотрансфераз, определение маркеров ВГА в крови и фекалиях).
В очаге ВГВ, ВГС и ВГД проводятся следующие мероприятия:
■ заключительная и текущая дезинфекция, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария;
■ усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, носовые платки и т. д.). Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют;
■ прекращение проведения профилактических прививок и постановки биологических проб на срок, определенный эпидемиологом и медицинским работником учреждения;
■ медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога;
■ лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие HBsAg и активность АлАТ сразу после регистрации больного, далее в сроки, определенные эпидемиологом на основании результатов обследования. Обследование организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога;
■ сообщение в поликлинику по месту жительств о детях, изолированных из группы с подозрением на ГВ, а также «носителях» вируса.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
источник