Вирусный гепатит
Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболеваний печени с различными механизмами передачи, вызываемые мельчайшими внутриклеточными паразитами -вирусами. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, активно изучаются TTV и SEN. Соответственно называются и вызываемые ими гепатиты. Все вирусные гепатиты очень опасны — от них погибает во многие сотни раз больше людей, чем от СПИДа (и особенно от гепатита С).
Гепатиты, как и все вирусные заболевания, — это болезни, присущие людям с иммунодефицитными состояниями.
Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. Хотя это заболевание характерно, в основном, для стран третьего мира с низким уровнем гигиены и санитарии, единичные случаи или вспышки заболевания гепатитом А могут наблюдаться даже в наиболее развитых странах.
Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов, род гепатновирусы. Этот вирус состоит из белковой капсулы, или капсида, диаметром 27 нм, внутри которой расположена одноцепочечная молекула РНК. Вирус гепатита А исключительно устойчив к действию неблагоприятных факторов окружающей среды 7. Лиофилизированные образцы могут храниться при 25°С по крайней мере 30 дней. Нагревание до 60°С в течение 10-12 часов приводит только к частичной инактивации вируса. Кипячение полностью разрушает вирус гепатита А. Вирус гепатита А нерастворим в жирах, устойчив к действию растворителей и, подобно другим энтеровирусам, может длительное время сохраняться в кислых условиях. Патогенность вируса гепатита А в значительной степени определяется его высокой устойчивостью. Заражение вирусом гепатита А часто связано с неадекватным способом приготовления продуктов питания, недостаточной чистотой или дезинфекцией мест приготовления пищи. При кипячении погибает через 5 мин. При комнатной температуре в сухой среде сохраняется неделю, в воде — 3-10 мес, в экскрементах — до 30 сут.
Инфицирование вирусом гепатита А приводит к развитию заболевания, почти всегда заканчивающегося выздоровлением и стойкой пожизненной невосприимчивостью к повторному заражению. Гепатит А тяжело протекает у грудных детей и пожилых людей, у них вероятность летального (смертельного) исхода составляет несколько процентов.
Передается вирус гепатита А фекально-оральным путем, поэтому его называют болезнью грязных рук. Источником инфекции становится больной человек на очень ранней стадии гепатита А, когда он еще не чувствует себя больным и не имеет желтухи. Невымытыми после туалета руками он может разносить вирус по бытовым предметам и заражать окружающих. Против гепатита А имеется вакцина. Но так как многие люди переносят это заболевание бессимптомно (без каких-нибудь признаков проявления болезни), то перед вакцинацией надо удостоверится, что антитела (защитные иммунные белки) к вирусу гепатита А отсутствуют.
Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Устроен он сложно. Наружный слой вируса, состоящий из частичек жиробелковой оболочки, называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген — это чужеродный белок, обладающий способностью, попав в организм, вызывать защитный ответ иммунной системы — образование антител. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые был обнаружен в сыворотке крови австралийских аборигенов. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два чужеродных организму белка: нерастворимый -сердцевинный антиген (HBcAg) и растворимый — антиген заразности (НВе- Ag). Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 месяцев, в холодильнике — 6 лет, в замороженном виде — 15-20 лет. Кипячение обеспечивает уничтожение вируса только при продолжительности более 30 минут. Вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам. Автоклавирование при 120 о С подавляет вирус через 5 мин, воздействие сухого жара (160 о С) — через 2 ч.
Вирус гепатита В передается от инфицированного человека к здоровому парентерально, т.е. через кровь. Заражение возможно при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу, слизистые покровы, или непосредственно в кровь. Основную группу риска (т.е. круг людей с высокой вероятностью заболевания) составляют люди, использующие внутривенные наркотики, токсикоманы, и лица, ведущие беспорядочную незащищенную сексуальную жизнь.
Вирус гепатита В — один из наиболее заразных вирусов, его инфекционная доза составляет всего 10-7 миллилитра инфицированной крови (для сравнения в 1 капле 1 млн. таких доз). Подсчитано, что он в 100 раз заразнее вируса иммунодефицита человека. Главная опасность гепатита В в том, что около 5-10% зараженных людей становятся хронически инфицированными. В будущем незначительная часть этих людей может выздороветь, а у остальных на всю жизнь остается хронический гепатит, который может постепенно перейти в цирроз печени (тяжелое неизлечимое заболевание, при котором нарушаются все жизненно важные функции печени и которое заканчивается летально).
Источником инфекции являются больные острым гепатитом В (первичное заболевание) и хронически инфицированные люди. У большинства переболевших гепатитом В остается невосприимчивость к повторному заболеванию. Против гепатита В имеется эффективная вакцина, которая защищает от заражения на 5 — 8 лет. Некоторые люди из-за особенностей своей иммунной системы не поддаются вакцинированию. Поэтому после прививки надо удостовериться в появлении защитных антител в организме.
Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов, во внешней среде нестоек.
Гепатит С передается парентерально и считается наиболее коварным и опасным среди всех вирусных гепатитов.
Во-первых, этот гепатит в 85% случаев приводит к развитию хронического гепатита С, у трети больных заканчивающегося через 15-25 лет циррозом или первичным раком печени.
Во-вторых, очень часто и острый, и хронический гепатит С протекают бессимптомно, из-за чего инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. Скрытое мягкое течение гепатита С послужило поводом для названия его швейцарскими и русскими учеными «ласковым убийцей».
При широко применяемой в настоящее время лекарственной терапии лечение гепатита С очень дорогостоящее (1 курс монотерапии альфа-интерферонами обходится в 2,5 тыс.долларов), а вероятность полного выздоровления всего около 20%.
Вакцина против гепатита С пока не создана, и по прогнозам экспертов вероятность ее получения в ближайшие годы невелика.
По показателю смертности гепатит С в сотни раз превосходит СПИД.
Успешное лечение гепатита С возможно только с применением методов современной иммунологии. (См. стр. «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ»)
Вирус гепатита D — неклассифицированный термоустойчивый вирус.
Вирус гепатита D никогда не инфицирует сам, ему нужен помощник — вирус гепатита В. При этом развивается тяжелое заболевание, которое может привести к смерти в острой фазе или с большой вероятностью к хроническому гепатиту D. А последнее заболевание часто переходит в цирроз. Пути передачи и источник инфекции при гепатите D такие же как при гепатите В. Люди, имеющие антитела против гепатита В, никогда не заболеют гепатитом Д. Таким образом, вакцинация от гепатита В защищает и от опасного гепатита Д.
Вирус гепатита Е — представитель нового, еще не установленного семейства вирусов. По сравнению с вирусом гепатита А он менее устойчив к разным факторам внешней среды.
Вирусный гепатит Е довольно редкое для нашей страны заболевание. Чаще всего оно встречается в странах Юго-Восточной и Центральной Азии, в Средней Азии, в Северной и Центральной Африке и в Центральной Америке. Передается гепатит Е фекально-оральным путем. Наибольшую опасность это заболевание представляет для беременных женщин, среди которых смертность составляет 10 — 20%. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него еще не создана.
КЛИНИКА Вирусные гепатиты
Гепатиты А и Е объединяет фекально-оральный механизм передачи. Источником инфекции являются больные любой формой болезни: желтушной, безжелтушной, стертой, в инкубационном и начальном периодах болезни, в фекалиях которых обнаруживается вирус гепатита А или Е. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными, стертыми формами, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных с желтушными формами болезни. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушном периоде. Когда больной желтеет, он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще всего происходит через зараженную нечистотами воду. Восприимчивость не болевших к вирусу — абсолютная. Гепатитом А болеют преимущественно дети, гепатитом Е — преимущественно взрослые.
Гепатит А встречается повсеместно, в то время как гепатит Е — в основном в тропических и субтропических регионах, в странах Средней Азии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Одесский национальный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
на методическом совещании кафедры
“___” ______________ в 200__ г.
Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий
Лекция №8. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
V курса медицинского факультета
Это группа антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами. Механизм передачи может быть различным.
Проблема вирусных гепатитов остаётся наиболее актуальной, так как по распространенности эти заболевания уступают только острым респираторным и острым кишечным инфекциям. Вирусные гепатиты являются одной из наиболее частых причин хронического гепатита и цирроза печени, а у некоторых лиц могут заканчиваться летальным исходом.
Проблема вирусных гепатитов находится под пристальным вниманием многих ученых всего мира. На нынешнее время имеются определенные успехи в изучении этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики этого полиэтиологического вирусного заболевания.
Этиология.В настоящее время известны следующие вирусы, вызывающие гепатиты: вирус гепатита А (HAV); вирус гепатита В (HBV); вирус гепатита Е (HEV); вирус гепатита D (HDV), ассоциированный с HBV, вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита F (HFV). Недавно открыт вирус гепатита G (HGV), а также вирусы TTV, SEN роль которых в поражении печени еще мало изучена. Поиски новых вирусов, вызывающих гепатиты продолжаются. В литературе можно встретить различные названия болезни, вызываемые этими вирусами: инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, сывороточный гепатит, шприцевой гепатит. Указанные заболевания имеют много общего, однако выявлены и весьма существенные клинические, эпидемиологические, патогенетические и иммунологические особенности, требующие проведения дифференциального диагноза. Группа экспертов ВОЗ рекомендует различать следующие варианты вирусных гепатитов: гепатит А (ГА); гепатит В (ГВ); гепатит Е (ГЕ); вирусный гепатит С (ГС); гепатит Д (ГД).
Вирус гепатита А(HAV).Возбудитель впервые обнаружен в 1973 году. Feinstone. Это РНК — содержащий вирус. При электронной микроскопии обнаруживаются как полные, так и пустые его частицы размером 27-30 нм. На их поверхности обнаруживаются капсомеры. Нуклеопептид HAV не имеет поверхностных выступов и оболочки. В вирионе не выявлено сердцевидной структуры. Вирус содержит 4 пептида (VP 1-4). Участвующих в реакциях иммунной преципитации. Предполагается, что VР1 и VP3 находятся частично на поверхности, а VР2 и VP4 располагаются внутри вириона. Однако, до настоящего времени нет достоверных сведений об их значении в отношении антигенности и иммуногенности. У HAV установлен общий антиген, к которому в организме человека образуются антитела в классе Ig G и Ig M.
HAV устойчив при рН 3,0-9,0, чувствителен к формалину, может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет при температуре +4°С, неделями — при комнатной температуре. Полная инактивация вируса происходит при 85°С в течение 5 минут. HAV устойчив к хлору, по сравнению с другими вирусами этой группы и может проникать через барьеры водоочистных сооружений. Полная инактивация вируса наступает при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л с экспозицией в течение 15 минут, хлорной извести — 10 мг/л через 15 минут.
Вирус гепатита А может репродуцироваться в человеческих или обезьяньих клеточных культурах, откуда и получают вирусный антиген. Необходимо отметить, что успешная адаптация HAV к культуре клеток крайне необходима для изучения биологических свойств, получения источника реагентов для диагностикумов (антигена, антисыворотки), а также для конструирования вакцин (живых, убитых).
Вирус гепатита В(HBV).
HBV в природных условиях выявлен у больных людей и носителей, у лесных сурков, земляных белок, пекинских уток. Это ДНК — содержащий вирус, патогенен для человека и некоторых видов приматов — шимпанзе, гориллы, орангутанга. HBV вызывает острую и персистентную инфекцию, поражает преимущественно печень.
Вирус состоит из ядра и оболочки. Различают следующую антигенную структуру HBV: HBsAg — поверхностный, HBcAg — внутренний, HBeAg — отражает инфекционность вируса.
К этим антигенам в организме больного вырабатываются антитела: анти-HBs; анти-HBc; анти-HВe в классе Ig G и Ig M.
Обнаруженный в организме человека HBsAg свидетельствует о наличии острой и латентно протекающей инфекции. Предполагается, что длительное сохранение в сыворотке крови больных HBsAg может свидетельствовать о переходе процесса в хроническую форму. HBcAg в крови практически не определяется и фиксируется косвенно по ДНК-полимеразной реакции, выпадающей положительной как в остром периоде болезни, так и спустя много месяцев и лет у больных хронической формой инфекции и вирусоносителей. Вскоре после обнаружения HBsAg в крови больных появляются анти-НВс. Чаще всего их обнаруживают при хроническом гепатите В и у носителей инфекции.
В ранние сроки болезни выявляется HBеAg, сменяясь затем анти-НВе. Весьма важную диагностическую информацию можно получить, используя методы определения специфической ДНК HBV. Для этой цели используют молекулярную гибридизацию нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Геноспецифическая вирусная ДНК обнаруживается в сыворотке крови, биоптатах печени, лимфоцитах периферической крови. Приведенный метод позволят обнаруживать очень малые количества вирусной ДНК в исследуемых образцах, что значительно повышает надежность диагностики.
Вирус гепатита С (HCV).Вирион вируса гепатита С состоит из ядра и липидной наружной мембраны. Геном представлен одноцепочечной РНК. HCV довольно устойчив по внешней среде, особенно в биологических жидкостях, таких как препараты крови, сперма и др. Чувствителен к хлороформу, другим дезрастворам и высоким температурам (100°С и более).
Антигенная структура HCV мало изучена. Установлено, что к вирусу в организме больного вырабатываются антитела в классе Ig G и Ig M. Их обнаружение в сыворотке крови больного свидетельствует о наличии острого либо хронического заболевания. В сыворотке крови больных обнаруживаются также антитела к неструктурным белкам (aNS3, aNS4, aNS5), что свидетельствует о репликационной активности вируса в организме больного. Антитела могут сохраняться на определенном уровне в течение 6-9 месяцев, а затем их титры в сыворотке крови снижаются вплоть до полного исчезновения.
Вирус гепатита Д (HDV). HDV представляет собой дефектную вирусную частицу размером 30-35 нм, содержит внутренний антиген (HDАg), состоит из небольшой циркулярной РНК и поверхностной оболочки, которая является HBsAg HBV. Считают, что репродукция вируса возможна только при наличии HBsAg в организме больного, поэтому гепатит Д протекает всегда как коинфекция либо суперинфекция, присоединяющаяся к HBV.
На внутренний антиген VHD организм человека отвечает выработкой антител в классе Ig G и Ig M, что используется в диагностике заболевания.
Вирус гепатита Е (HEV).Вирус гепатита Е выделен из фекалий больных желтухой. Обнаружить сферические вирусоподобные частицы удалось, используя метод иммунной электронной микроскопии. Материал для исследования забирался от добровольцев, зараженных материалом от больных желтухой с предполагаемым диагнозом гепатита Е. Предполагается, что HEV может вызываться несколькими антигеноразличающимися штаммами вируса.
В настоящее время разработаны тест-системы, позволяющие иммунно-ферментным методом обнаруживать антигены вируса в фекалиях, используя для этого сыворотки реконвалесцентов. Имеются такеже тест-системы для обнаружения антител к антигену HEV.
Остальные вирусы в настоящее время изучены мало.
Эпидемиология. Гепатит А — антропоноз. Источником болезни является больной человек в преджелтушном периоде и 15-20 дней периода разгара болезни, вирусоноситель. Первичная локализация вируса — желудочно-кишечный тракт. Вирус из организма больного человека выделяется с фекалиями. Механизм передачи — фекально-оральный. Конечными факторами передачи вируса гепатита А являются пища и вода. Промежуточным фактором передачи являются мухи, переносящие вирус вместе с фекалиями на продукты питания, посуду. В пищевые продукты и на посуду вирус может вноситься и с помощью больных людей, руки которых загрязнены вирусом.
Восприимчивость к заболеванию высокая. Заболевают преимущественно дети и лица до 30 лет. Соотношения перенесших клинические формы болезни и лиц, имеющих аHAV составляет 1:22 — 1:125 в различных городах.
Повышение показателей заболеваемости ВГА наблюдается в осенне-зимнем периоде года.
Источником вируса гепатита В природе является больной острой или хронической формой человек, здоровый носитель. Естественный путь передачи — половой. Инфекция может передаваться и при поцелуях через травмированную слизистую, через молоко матери, через плаценту от больной матери плоду (вертикальный путь передачи). Существенное значение имеет также парентеральный путь передачи: переливание крови и ее препаратов, инъекции, манипуляции, оперативные вмешательства.
Восприимчивость к заболеванию высокая. Наиболее часто гепатитом В болеют наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, медицинские работники (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи, работники отделений гемодиализа, манипуляционные медицинские сестры, врачи-инфекционисты).
Профилактика ВГВ заключается, прежде всего, в использовании в медучреждениях одноразового инструментария, одноразовых систем для переливания крови, ее препаратов, инфузионных растворов, в строгом контроле при отборе доноров. Инструменты многоразового использования должны подвергаться термической обработке не ниже 100°С в течение 45 минут.
Эпидемиология гепатита Д изучена недостаточно. Полагают, что источником инфекции является больной человек, основной путь передачи — парентеральный. Восприимчивы к гепатиту Д лица, страдающие ГВ или HBsAg — носители.
Эпидемиология вирусного гепатита Е идентична эпидемиологическим закономерностям ВГА, а гепатита С — вирусному гепатиту В.
Патологическая морфология. Морфологические изменения в печени происходят во всех тканевых компонентах — паренхиме, соединительной ткани, ретикулоэндотелии, в меньшей степени в желчных путях, то есть имеется диффузное поражение органа. Степень поражения варьирует от несущественных дистрофических и единичных некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких формах до обширных субмассивных и массивных некрозов печеночной паренхимы. Различают 3 варианта острой формы болезни: острую циклическую, холестатическую и массивный некроз печени.
При острой циклической форме обнаруживают диффузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов. Отмечается декомпенсация балочного строения с беспорядочным расположением гепатоцитов и их значительным полиморфизмом. Наряду с дистрофическими изменениями определяются выраженные процессы регенерации с фигурами митозов и обилием двухядерных клеток. Характерно наличие рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Изменения мезенхимальных элементов внутри дольки выражаются в пролиферации куппферовских клеток с превращением их в макрофаги. Цитоплазма этих клеток базофильна, содержит желчный пигмент и липофусцин. Капилляры в центре долек расширены. В портальном тракте отмечается пролиферация лимфогистоцитарных элементов с примесью плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Наряду с этим, наблюдается ретикулярная гиперплазия селезенки и портальных лимфатических узлов.
Клинические проявления болезни соответствуют тяжести деструктивных изменений в паренхиме печени.
При холестатическом варианте вирусных гепатитов наибольшие морфологические изменения обнаруживаются со стороны внутрипеченочных желчных ходов с картиной холангита и перихолангита.
Патогенез. Патогенез вирусных гепатитов до конца еще не исследован вследствие больших трудностей, обусловленных отсутствием доступной экспериментальной модели болезни. В основе существующих представлений о патогенезе ОВГ лежат клинические наблюдения, прижизненные исследования ткани печени и сравнительное изучение вирусного гепатита у животных.
Общая схема без детализации определенных звеньев разработана Г.П.Рудневым (1966). Однако, в настоящее время в литературе накопилось много новых данных, значительно углубляющих современные знания патогенеза острых вирусных гепатитов. Поступление возбудителя болезни в организм больного происходит перорально (HAV, HEV), половым путем, (HBV, HCV), парентерально (HBV, HCV, HDV и не исключен для HAV и HEV), вертикальный путь передачи.
Внедрившись в организм человека, возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где и происходит его массивная репродукция — вторая фаза патогенетической цепи. Репродуцируясь в лимфоузлах, возбудитель вызывает повреждение клеток и их гибель. Организм отвечает на это негативное воздействие иммунологической реакцией ретикулярной ткани лимфатических узлов, выполняя «барьерную» функцию. Это соответствует периоду инкубации. На этом уровне инфекционный процесс может приостановиться или при недостаточности «барьерной» функции наступает фаза генерализации инфекции (первичная вирусемия). Вирус из лимфатических узлов все в больших количествах поступает в кровь. Клинически эта фаза проявляется признаками интоксикации и началом поражения печени. В этой фазе вирусы гепатита оказывают влияние на тромбоциты, вследствие чего нарушается состав их фосфолипидной мембраны, усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит к повышению их адгезивной и агрегационной активности. Вирусы гепатитов также оказывают повреждающее действие на клетки эндотелия мелких сосудов, нарушая структуру их биомембран. В результате такого воздействия из арахидоновой кислоты (обязательный компонент фосфолипидов мембран) образуются высокоактивные эндопероксиды, оказывающие мощное воздействие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, эритроцитов. По данным Б.К. Безпрозванного, вирусы гепатита в фазе вирусемии оказывают влияние и на эритроциты. Это, по нашим данным, снижает их осмотическую устойчивость, повышает их адгезивную и агрегационную функции. Такое воздействие вирусов гепатита на клетки крови, клетки эндотелия сосудов уже в фазе вирусемии оказывает существенное влияние на свертывающую и противосвертывающую системы крови, вызывая внутрисосудистое микросвертывание — развивается первая фаза ДВС-синдрома. Степень этих нарушений зависит от массивности вирусемии и во многом определяет тяжесть течения болезни.
Фаза вирусемии при вирусных гепатитах подтверждается обнаружением в крови больных DNA или RNA вирусов. Наряду с вирусемией происходит и паренхиматозная диффузия. Вирусы гепатита проникают в клетки печени, прежде всего, в гепатоциты. Вирус также обнаруживается в эритроцитах, тромбоцитах, клетках поджелудочной и щитовидной желез, ретикулоэндотелиальной системы, что также должно учитываться в оценке патологических процессов при этом заболевании, оказывающих существенное влияние на степень тяжести, течение и исходы болезни.
Механизмы поражения гепатоцитов, других клеток органов и систем до настоящего времени изучены мало. F. Dudleu, А.Ф. Блюгер в патогенезе синдрома цитолиза ведущее значение усматривают в реакциях макроорганизма, опосредованных Т-клетками. По мнению этих авторов, вирус, проникая в восприимчивые гепатоциты и репродуцируясь в них, накапливается в поверхностной мембране. Циркуляция в крови антигенов приводит к сенсибилизации Т-лимфоцитов. Последние распознают наличие чужеродных антигенов в мембране гепатоцитов. В месте нахождения инфицированных гепатоцитов происходит иммунная реакция, результатом которой является деструкция инфекционного агента и одновременно некроз гепатоцита, который стал «чужеродным» вследствие репродукции в нем вирусного белка. Если вирус репродуцируется в подавляющем большинстве гепатоцитов, то при нормальной реакции системы Т-клеток бурно возникает злокачественная (фульминантная) форма гепатита. При поражении части гепатоцитов развиваются иные клинические формы болезни. В случае отсутствия специфической реакции Т-клеток на возбудителя поражение клеток печени не происходит вовсе.
Однако данная теория не объясняет многие стороны патогенеза вирусного гепатита. Остается неясным, почему при аутоагрессии (наличие антител, Т-лимфоцитов, вируса) реализация их наступает только в единичных случаях. Неясно также, почему у погибших в печени не обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Ответ на поставленные вопросы сформулировал А.Ф. Блюгер, высказав мысль, что для реализации аутоагресии необходимы дефекты по генетическому типу в системе иммунологического гомеостаза. Этот аргумент, на наш взгляд, весьма неубедителен. Анализируя полученные нами данные, мы пришли к выводу, что механизмы цитолиза гепатоцитов и других клеток при вирусных гепатитах совершаются следующим образом. Вирус внедряется в гепатоцит, где осуществляется его репродукция с использованием субстантов клеточных компонентов, особенно таких, как субстрат ядерной субстанции, митохондрий, микросом. В результате такого, несвойственного для клетки процесса, в клетке в несколько раз повышается активность свободнорадикального окисления (СРО). Это стимулирует чрезмерное накопление активных форм кислорода. Активные формы кислорода приводят к окислению различных биологически активных веществ и структурных образований биологических мембран — фосфолипидов. В липидах перекисному окислению подвергаются преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, что приводит к изменению их пространственного расположения, конфигурации, включению в интенсивные метаболические процессы. В меру адаптационной емкости интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) нивелируется, прежде всего, ферментативной и неферментативной антиоксидантными системами (АОС). В случае невысокой активности ПОЛ и достаточной емкости АОС течение и исход болезни благоприятные. В случае крайне высокой активности ПОЛ происходит истощение АОС, а в целом это приводит к нарушениям активности клеточных ферментов, особенно гликолиза, гликогенолиза, разобщению фосфорилирования, в результате чего клетка теряет энергический потенциал, что само по себе приводит к гибели клетки, в частности, гепатоцита. Наряду с этим нарушается проницаемость как мембраны гепатоцита, так и его внутренних структурных компонентов. Происходит коррозия гепатоцита, теряется его синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции. Нарушение проницаемости лизосомальных мембран способствует выходу в цитоплазму протеолитических ферментов, которые и завершают гибель гепатоцита. Обломки разрушившейся клетки становятся чужеродными для макроорганизма и обезвреживаются компонентами неспецифической иммунной системы.
Многие из положений данной теории доказаны нашими работами, а также работами Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкина. Верность такого взгляда на патогенез цитолиза гепатоцитов при вирусных гепатитах подтверждена положительными результатами терапии с использованием антиоксидантов.
При тяжелом течении вирусных гепатитов возможна и следующая фаза патогенеза — вторичная вирусемия, что может привести к хронизации болезни. Последней в патогенетической цепи вирусных гепатитов является резидуальная фаза. Что клинически соответствует периоду ранней реконвалесценции.
источник
ГБОУ ВПО “Уральский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии
Методические указания к практическим занятиям для студентов
ООП специальности 060301.65 Фармация Дисциплина С2.Б.11 Микробиология
1. Тема: Возбудители вирусных гепатитов.
2. Цели занятия : Изучить со студентами строение возбудителей вирусных гепатитов, патогенез вирусных гепатитов, методы диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.
3.1. Изучение строения и репродукции возбудителей вирусных гепатитов.
3.2. Изучение патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.
3.3. Выполнение самостоятельной работы.
4. Продолжительность занятия в академических часах : 3 часа.
5. Контрольные вопросы по теме:
5.1. Строение и репродукция вируса гепатита А.
5.2. Патогенез и клиника гепатита А.
5.3. Диагностика гепатита А.
5.4. Профилактика и лечение гепатита А.
5.5. Строение и репродукция вируса гепатита В.
5.6. Патогенез и клиника гепатита В.
5.7. Диагностика гепатита В.
5.8. Профилактика и лечение гепатита В.
5.9. Строение и репродукция вируса гепатита С.
5.10. Патогенез и клиника гепатита С.
5.11. Диагностика гепатита С.
5.12. Профилактика и лечение гепатита С.
6. Задания и методические указания к их выполнению .
На занятии студенту необходимо:
6.1. Ответить на вопросы преподавателя.
6.2. Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.
6.3. Выполнить самостоятельную работу.
Теоретическая справка Возбудители вирусных гепатитов:
Вирусные гепатиты подразделяются на 2 группы:
— энтеральные гепатиты (гепатиты А и Е);
— парентеральные гепатиты (гепатиты В, С, D, F, G).
Гепатит А (болезнь Боткина) – это инфекционное заболевание,
характеризующееся поражением печени. Болезнь проявляется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, склонностью к эпидемическому распространению. Антропоноз. Вирус впервые выделил С. Фейнстоун (1973 г.).
Таксономия . Вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства
Морфология . Вирионы сферической формы размером 25-30 нм. Геном образует несегментированная молекула плюс-РНК , окруженная капсидом . Геном имеет белок VPg. Нуклеокапсид кубической симметрии. Суперкапсид отсутствует.
Репродукция . Вирус высвобождается из клеток путем экзоцитоза.
Эпидемиология . Резервуар возбудителя и источник инфекции — больной человек. Больной выделяет возбудитель с фекалиями со второй половины инкубационного периода (в течение 2-3 недель до начала желтушного периода) и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы обихода). Пик заболеваемости приходится на позднюю осень
или зиму. Преимущественно болеют дети в возрасте 4-15 лет. Возможны водные и пищевые эпидемические вспышки. Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения, а также при низком гигиеническом уровне жизни населения. После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторному заражению.
Устойчивость . Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 21°С сохраняется несколько недель; при 60°С сохраняется в течение 12 часов, при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.
Патогенез поражений . Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель также выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты ( гепатотропизм вируса ), куда вирус поступает через портальную вену. Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцитов приводит к гибели клеток в результате иммунопатологических механизмов. Цитопатический эффект усиливают NК-клетки, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом.
Клиника . Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около месяца. Начало острое: повышение температуры и явления со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота). На 5-7 день развивается желтуха склер, кожных покровов. Клиническое течение заболевания в основном легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет чаще всего бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 недели. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет . После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. Позднее появляются IgG. Помимо гуморального иммунитета в кишечнике развивается и местный иммунитет. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные через плаценту от матери.
Принципы микробиологической диагностики . Материал для исследования – сыворотка крови и испражнения. Маркёры репликации вируса — антитела (IgM и IgG) к антигенам вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркёры определяют в ИФА и РИА .
Лечение . Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое .
Профилактика . Разработанный сывороточный иммуноглобулин
предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, а также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют по эпидпоказаниям для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют инактивированную культуральную концентрированную вакцину . Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина .
Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.
Гепатит В — инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с возможностью развития острой печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Возбудитель впервые обнаружили Д. Дейн и соавт. в 1970 г. (частица Дейна).
Таксономия . Вирус гепатита В включён в состав рода Orthohepadnavirus
Морфология . Вирионы вируса гепатита В сферической формы 42-47 нм в диаметре, имеют суперкапсид . Сердцевина вириона имеет кубический тип симметрии и состоит из 180 белковых частиц (сердцевинный НВс-антиген). Внутри сердцевины находится ДНК , фермент ДНК-полимераза и НВе-антиген. Липидсодержащая поверхностная оболочка включает HBs-антиген. Геном вируса гепатита В представлен двунитевой кольцевой ДНК, одна нить которой короче (неполная плюс-нить) другой нити. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза, связанная с минус-цепью ДНК.
Репродукция . После адсорбции внутрь клетки проникает сердцевина вируса. Затем неполная нить ДНК достраивается; формируется полная двунитевая кольцевая ДНК и созревающий геном попадает в ядро клетки. Здесь клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует разные иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК-прегеном — матрицу для репликации генома вируса. Далее иРНК перемещаются в цитоплазму и транслируются с образованием белков вируса. Белки сердцевины вируса собираются вокруг прегенома. Под действием РНК-зависимой ДНК-полимеразы вируса на матрице прегенома синтезируется минус-нить ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК. Оболочка вириона формируется на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети или аппарата Гольджи. Вирион выходит из клетки экзоцитозом.
Устойчивость . Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Температуру минус 20°С выдерживает более 10 лет. При 100°С сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола. Чувствителен к действию формалина, эфира, хлороформа.
Эпидемиология . Основной резервуар и источник возбудителя —
инфицированный человек (вирусоносители, больные острой и хронической формами). Основные пути передачи вируса гепатита В — инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях – крови, слюне, моче, сперме, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, грудном молоке. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления.
Основные группы риска — медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей HBsAg; половые партнёры носителей вируса.
HBsAg . Первый идентифицированный антиген вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1963) из крови австралийского аборигена, поэтому этот антиген также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. HBsAg обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.
HBcAg . Сердцевинный HBcAg обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии в крови этот антиген не обнаруживается. Антиген маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.
HBeAg . Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.
ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование — свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.
Патогенез . Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной.
Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.
Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркером этого является появление в крови анти-HBс-IgM антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВс-антигеном на поверхности зараженных гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода (40-180 суток) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.
Клиника . Инкубационный период – 3-6 месяцев. При интегративной инфекции наблюдается вирусоносительство без проявления клинических симптомов. При продуктивной инфекции поражение печени сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы.
Принципы микробиологической диагностики . Маркёры репликации вируса гепатита В — HBeAg, антитела (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и вирусная ДНКполимераза. Для выявления HBsAg и HBeAg применяют ИФА и РНГА;
исследования дополняют выявлением ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНКполимеразы. Вирусспецифические антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg определяют в ИФА и РНГА. На наличие “свежей” инфекции указывают высокие титры HBsAg и IgM к HBsAg и HBcAg. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HBsAg сначала растёт, а затем снижается. Антитела к HBsAg можно выявить только через несколько недель, что объясняют их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода можно обнаружить лишь антитела к HBcAg.
Антитела к HBcAg . Важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBsAg:
— IgM к HBcAg. Один из наиболее ранних сывороточных маркёров вирусного гепатита В. При хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени;
— IgG к HBcAg. Сохраняются многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.
Антитела к HBeAg . Серологический маркёр интеграции вируса. В комплексе с IgG НВсАg и НВsАg свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса.
Антитела к НВsАg . Свидетельствуют о завершении вирусной инфекции. Лечение . Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в
основном симптоматическое. Применяют ингибиторы ДНК-полимеразы (ламивудин), α-интерферон, виферон, амиксин.
Иммунопрофилактика . Пассивная иммунизация специфическим Ig (НВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsАg (включая половых партнёров и детей, родившихся от НВsАg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей антиген вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей ( Saccharomyces cerevisiae ) и содержащие HBs-антиген.
Гепатит С – это антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации.
Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae (лат. flavus — желтый) роду Hepacivirus (лат. hepar — печень). Вид – вирус гепатита С, Hepatitis C virus ( HCV) .
Вирионы вируса гепатита С имеют сферическую форму размером 55-65 нм. Геном представлен линейной плюс-РНК. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами. Репродукция вируса происходит в цитоплазме инфицированной клетки.
Резистентность . Вирус во внешней среде нестоек.
Эпидемиология . Источник инфекции — инфицированный человек.
Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи – при переливании крови, трансплацентарно, половым путем.
Клиника . Различают следующие периоды заболевания: 1. Инкубационный период – 6-8 недель.
2. Преджелтушный период – 1-2 недели.
3. Разгар заболевания – развитие желтухи, продолжительность – 2-3 недели. Отмечается повышение уровня билирубина, АЛТ, интоксикация, гепато- и спленомегалия. Заболевание протекает в виде острого или хронического гепатита. Часто встречаются безжелтушные формы.
Диагностика осуществляется с помощью ПЦР (вирусный геном определяется уже в инкубационном периоде). Антитела (анти-HCV) выявляются при иммуноферментном анализе от нескольких дней до нескольких недель после начала заболевания.
После обсуждения теоретических вопросов преподаватель объясняет порядок проведения самостоятельной работы.
1. Постановка опыта по выявлению IgM к HAV в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками №№1, 2, 3, 4 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HAV” (лунка 9), отрицательной контрольной сывороткой “K-HAV” (лунка 11). При наличии IgM
к HAV в испытуемых сыворотках (№№2 и 3) раствор субстрата из бесцветного становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой раствор не изменяет окраски.
2. Постановка ИФА для выявления HBsAg в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками больных №№5, 6, 7, 8 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HBs” (лунка 9) и отрицательной контрольной сывороткой “K-HBs” (лунка 11). При наличии HBsAg в испытуемых сыворотках раствор субстрата становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой цвет раствора не меняется.
7. Оценивание знаний, умений, навыков по теме занятия:
Ответы на вопросы и активность на занятии оцениваются по 5-балльной системе.
8. Литература для подготовки темы:
1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. А.А. Воробьева. Учебники и учеб. пособия для высшей школы. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2012. – 702 с.
2. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 1 : учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.: ил.
3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2 : учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65
“Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.: ил.
1. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для студентов мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. — 5-е изд., испр. и
доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 759 с.: ил.
2. Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010. – 768 с.
Методические указания переработаны и дополнены профессором Литусовым Н.В.
Обсуждены на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии.
источник
Вирусные гепатиты — группа антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, с разнообразными механизмами заражения, характеризующиеся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома и нередко желтухи. В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты групп А, В, С, Д и Е. Источниками инфекции являются больной человек и вирусоноситель. Заражение гепатитами А и Е происходит фекально-оральным путем, гепатитами В, С и Д — парентерально. Гепатиты В и С являются одними из самых опасных профессиональных инфекций для медицинских работников, а также тех людей, которые контактируют с кровью или другими биологическими жидкостями.
Наибольшему риску заражения подвергаются обслуживающий персонал специализированных инфекционных стационаров, стоматологи, оториноларингологи, лица, по роду работы связанные с обработкой сыворотки крови (лаборанты, специалисты, изготавливающие препараты крови, и др.). Заражение происходит при проникновении биологических жидкостей организма больного человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Для инфицирования достаточно ничтожно малой дозы вируса.
Наиболее опасными биологическими жидкостями являются кровь и ее компоненты, сперма и вагинальные секреты, цереброспинальная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости. К основным видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском заражения вирусами гепатитов В и С, относят взятие крови, инвазивные лечебные и диагностические процедуры, обработку ран, стоматологические манипуляции, родовспоможение, лабораторные исследования.
Возбудитель гепатита В относится к семейству гепаднавирусов, содержит двунитевую ДНК. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, термостабилен, не разрушается при обычных методах инактивации сывороток и сохраняется при добавлении консервантов. Возбудитель гепатита С имеет сходство с флавовирусами, содержит ДНК. В настоящее время изучен недостаточно.
После проникновения вируса в организм человека через кожу и слизистые оболочки происходят его первичная репликация, гематогенная диссеминация и внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни. Последующая репликация вируса в гепатоцитах обусловливает вторичную вирусемию. В печени происходят структурно-функциональные нарушения, проявляющиеся различными клиническими вариантами болезни. Повреждение печеночной ткани обусловлено иммунным ответом на вирусные антигены и клеточные аутоантигены. Иммунный ответ на экспрессию вирусных антигенов на цитоплазматической мембране гепатоцитов сопровождается сенсибилизацией Т-лимфоцитов, формированием клона киллерных клеток, синтезом антигеноспецифических иммуноглобулинов, образованием иммунных комплексов, повышением макрофагальной активности и другими эффектами. При этом наблюдается циклическое течение заболевания с развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. В конечном итоге происходят элиминация возбудителя и развитие стойкого иммунитета.
В течении заболевания выделяют несколько периодов: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции. Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60—120 дней. Начальный (преджелтушный) период длится 4—10 дней.
Для него характерны астеновегетативный, диспептический, артралгический и смешанный синдромы. В конце этого периода могут увеличиваться печень и селезенка, появляться признаки нарушения пигментного обмена (кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи).
Желтушный период обычно продолжается 3—4 недели и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Желтушность вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности.
Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии.
Нередки тошнота и даже рвота. Часто отмечается зуд кожи.
Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Больных беспокоят чувство тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени.
Как правило, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы.
В этот период выявляются артериальная гипотензия, склонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. В периферической крови чаще выявляется лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом.
Гипербилирубинемия наиболее выражена на 2—3-й неделе желтушного периода. Как правило, наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса.
Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией. В период реконвалесценции, продолжающийся 2—12 месяцев, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
По степени выраженности клинико-фунциональных нарушений выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы вирусного гепатита. Стертые и безжелтушные формы обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследований.
Вирусный гепатит С отличается от гепатита В постепенным началом, волнообразным течением с периодами ремиссий и обострений на протяжении нескольких месяцев, скудностью клинической симптоматики. Осложнения острого вирусного гепатита могут быть следующие: острая печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, поражение желчных путей, вторичная бактериальная инфекция.
Возможен переход в хроническую форму болезни.
С целью профилактики распространения вирусного гепатита необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий, включающих следующее: применение форм и методов работы, отвечающих правилам техники безопасности и самым высоким современным стандартам; строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами; использование одноразовых инструментов для парентеральных мероприятий и тщательная стерилизация аппаратов и приборов многократного использования; использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений (перчаток, очков, специальной одежды и др.); совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий; активная вакцинация лиц, относящихся к группе повышенного риска; документальная регистрация всех случаев заражения. Большое значение имеют эпидемиологический анализ каждого случая заражения и проведение соответствующих профилактических мероприятий.
Основами лечения являются щадящий диетический режим, ограничение двигательной активности. Дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию с применением энтеросорбентов и инфузионных препаратов. Для коррекции метаболизма гепатоцитов используют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, карбоксилазу, токоферол, эсенциале форте и другие препараты.
В тяжелых случаях применяют глюкокортикостероиды, антиоксиданты, диуретики, антибиотики широкого спектра действия для предупреждения бактериальной инфекции. При развитии признаков острой печеночной недостаточности необходимо проводить реанимационные мероприятия.
Эффективно использование плазмофереза, гемосорбции, гипербарической оксигенации. При хронических формах применяют иммуноактивные препараты.
Получен положительный эффект от применения препаратов интерферона.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.
источник
Вирусные гепатиты похожи и не похожи друг на друга. Вирусы по-разному проникают в организм человека, проявляясь заболеванием через разное время, имеют похожие клинические симптомы очень несхожей интенсивности. Острые гепатиты по-разному лечатся, если болезнь переходит в хроническую форму, терапия различается очень существенно, а осложнения гепатита однотипны.
Вирус гепатита В был открыт первым чуть более полувека назад, только через десять лет после него открыли вирус, А, но когда при гепатите не обнаруживали вируса, А или В, то такое заболевание называли просто «ни, А ни В». История с непонятно каким гепатитом продолжалась ещё пятилетку, пока не открыли вирус Е, правда, он не очень-то прояснил ситуацию с «ни, А ни В», потому что европейцы таким гепатитом не болели. Продолжили поиск и в середине 80-х годов прошлого столетия обнаружили вирус С.
Сегодня известно шесть вирусов гепатита, для россиян актуальны, А, В, С и живущий вместе с двумя последними вирус D. Вирус гепатита Е, по всей видимости, через некоторое время тоже найдёт себе место в статистике заболеваемости Российской Федерации, но пока им болеют жители Южной Азии, хотя было несколько не завозных инфекций острого гепатита Е, вероятно, полученных от промежуточного хозяина — свиньи.
Энтеральные вирусы, А и Е передаются фекально-орально, то есть с загрязнённой инфицированными фекалиями водой, едой и просто немытыми руками. Вирус Е может передаваться животными. Заболевание имеет только острую форму с ярко выраженной симптоматикой, но никогда не приводит к хроническому заболеванию, как бы тяжело не протекало. Специфической противовирусной терапии не существует, профилактическая вакцина от гепатита, А очень эффективна.
Вирусы В, С и D передаются через инфицированную кровь, острое заболевание может протекать довольно легко и почти незаметно, но часто переходит в хроническую форму с сомнительной возможностью полного излечения, тем не менее, разработана довольно результативная специфическая противовирусная терапия. После нескольких десятилетий хронической болезни высока вероятность тяжелейших и смертельных осложнений: цирроза или рака печени, или обеих сразу. Профилактика заражения вирусом гепатита В очень эффективна.
После проникновения вируса в организм человека заболевание развивается далеко не сразу, этот период от заражения до первых проявлений болезни называется инкубационным. Длительность инкубации при гепатите, А около 20 дней, не менее 7 суток и не более 50. Длительность инкубационного периода при парентеральных гепатитах В и С ограничивают 6 месяцами, но это весьма приблизительно, потому что не всегда удаётся выявить острый гепатит, чаще больной узнаёт о наличии уже хронической инфекции. Далее следует продромальный или преджелтушный период, когда «разгораются» симптомы, и период полного расцвета — желтушный.
В принципе все острые вирусные гепатиты могут протекать легко, средне тяжело и тяжело. Критериями степени тяжести служит интенсивность клинических проявлений, главным образом, симптомов интоксикации и желтухи. Местом «приложения» вируса является печёночная клетка — гепатоцит, степень тяжести заболевания определяется количеством поражённых вирусом клеток: если немного, то течение лёгкое, соответственно, чем больше, тем тяжелее. На интенсивность проявлений влияет и сила иммунитета, болезненно реагирующего на внедрение вируса в клетку печени, и часто собственные защитники добивают гепатоцит, который без помощи защитников иммунитета мог бы даже выжить.
- Лёгкое течение характеризуется вполне удовлетворительным состоянием, скорой, за 2–3 недели, регрессией желтушного окрашивания кожи и слизистых, и нормализацией биохимических маркёров печеночного поражения за месяц.
- При среднетяжёлом течении состояние пациента также удовлетворительно, но на ликвидацию желтухи уходит до месяца, нормализация биохимических показателей состоится только через полтора месяца.
- При тяжёлом течении не бывает приличного самочувствия, симптомы интоксикации дают себя прочувствовать, желтизна кожи вряд ли продержится менее месяца, а нормализация существенно повышенных биохимических показателей потребует не менее 2 месяцев.
Развитие острого гепатита в начальный период от 2 до 7 дней может проходить по нескольким клиническим сценария, и самый частый вариант похож на грипп, но не тот, что мы называем «гриппом», а на самом деле это просто респираторная вирусная инфекция с чиханием, соплями и слезами. Гриппоподобный вариант вирусного гепатита начинается внезапно на фоне полного здоровья, когда температура тела, буквально за час, повышается до 38–39°С, ломит суставы и болят мышцы. Может существенно познабливать, то есть на фоне высокой температуры ощущаются приступы холода до тряски с полной невозможностью согреться. При гепатите могут появиться катаральные явления, чего при гриппе быть не должно: нос сухой и горло не болит.
Другой вариант, когда на первый план выходит расстройство желудочно-кишечного тракта, а не температура, называют диспепсическим. Пациент утрачивает аппетит, отказывается от еды, а в желудке возникает ощущение тяжести и даже могут появиться боли. Возможны тошнота и рвота, частый стул, как правило, не более пятикратного. Очень похоже на какую-то кишечную инфекцию, длительностью до недели.
Нередко гепатит начинается просто с прогрессивно нарастающей слабости, с сонливостью ни ко времени и головной болью. Температура нормальная, а сил нет работать и даже просто двигаться, настроение не на нуле, а отрицательное: раздражительное, даже капризное. Это обозначают, как астеновегетативный вариант. Возможно сочетание нескольких вариантов, тогда это смешанный.
Врач заметит в этот период некоторое увеличение размеров печени и болезненность при ощупывании (пальпации) правого подреберья. Но главное, в середине этого периода кожа, склеры и слизистые начинают желтеть, моча с каждым разом приобретает всё более интенсивную пивную окраску, а кал постепенно светлеет.
- При гепатите, А клинические симптомы наиболее яркие, но раз на раз не приходится, правда, по сравнению с другими возбудителями вирусного гепатита, действительно, клиническая картина показательна.
- При гепатите В всё начинается не остро, а постепенно, длительностью одна-две недели. Гриппоподобный синдром проявляется не температурой с ознобами, а вялыми болями в суставах.
- При гепатите С у восьми из десяти пациентов бывает лёгкое ощущение нездоровья, когда нет ясных симптомов, а что-то не так, но что не так, не понять.
Период так называется по самому яркому признаку — желтухе, когда из разрушенных печёночных клеток в кровь выбрасываются желчные пигменты, придающие коже цвет. Кал, без желчи, «уходящей» по кровеносной системе, наоборот, становится светлым. Моча темнеет, потому что она получается в почках из «тёмной» крови, по которой несутся во все органы желчные пигменты. В принципе желтеет всё, все органы, но видим-то мы только кожу. Желтуха нарастает около недели, а после интенсивность её постепенно снижается.
Клинические симптомы, манифестировавшие в начальный период заболевания, с началом желтухи начинают спадать. Превалируют общая слабость, может быть довольно интенсивной, и утрата аппетита с ощущением небольшой тяжести в правом подреберье, это увеличенная болезнью печень так себя проявляет. Температура нормальная. В анализах крови повышаются печёночные ферменты АСТ и АЛТ и билирубин, о вирусной природе воспаления говорят пониженный уровень лейкоцитов и нейтрофилов.
- При гепатите, А желтуха развивается быстро, а с её приходом улучшается самочувствие, как правило, окраска пигментом держится около двух недель.
- При гепатите В желтуха появляется исподволь, медленно, самочувствие не идёт на улучшение, даже может ухудшиться. Желтуха длительная, самочувствие волнообразное, то улучшается, то опять ухудшается с небольшой температурой, правда, каждое последующее ухудшение проходит легче предыдущего.
- При гепатите С у большинства пациентов желтухи не бывает, больные жалуются на сильную слабость в сочетании с диспепсическими явлениями. В общем, клиническая картина больше похожа на варианты преджелтушного периода.
Фактически это период постепенного выздоровления от острого гепатита, когда нормализуется цветность кожи и слизистых, восстанавливается функция печени, что демонстрируют биохимические показатели крови. На восстановление может уйти 2–3 месяца, как правило, сохраняется довольно интенсивная слабость, эпизодически возможны какие-то неприятные ощущения в животе и даже лёгкая тошнота, но общее самочувствие всё же ближе к хорошему, хотя и нет полного ощущения здоровья.
Хронический гепатит течёт годами и десятилетиями, зачастую о неблагополучии говорит не самочувствие, а анализы крови, где выявляют степень вирусной нагрузки — активность вируса в данный момент. При гепатитах В и С проводится довольно тяжёлое лечение, сильно отражающееся на самочувствии. Проявления непосредственно гепатита почти незаметны, печень умеет скрывать свои проблемы, пока не проявятся осложнения в виде развития рубцовой ткани или гепатоцеллюлярного рака.
источник