Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Конобевцев О.Ф., Хацкевич Г.А.
В монографии представлена оригинальная математическая модель, позволяющая предвидеть поведение ребенка во время лечения зубов и выбрать рациональную схему обезболивания. Приведена характеристика фармакологических средств, используемых для коррекции эмоционального стресса, и техника различных способов местной анестезии, описаны особенности проведения наркоза.
Монография рассчитана на стоматологов и анестезиологов.
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство
Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И.
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.
Данное руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит новые технологии лечения, современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, снабжено большим количеством схем операций и иллюстраций различных заболеваний.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, редакторов и рецензентов принимали участие ведущие специалисты — хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Руководство предназначено врачам стоматологического профиля, а также интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и научным работникам.
Ортодонтическая аппаратура
Нападов М.А.
В атласе описана ортодонтическая аппаратура, применяемая для лечения деформаций зубочелюстной системы у детей.
Исправление деформаций зубочелюстной системы обычно производится путем силового воздействия на ее отдельные анатомические элементы или же на всю систему в целом. Эти воздействия могут иметь различный характер и всегда должны вызывать ответную реакцию со стороны опорных тканей зубов. В результате этих воздействий должны изменяться формативные процессы в лицевых костях либо в сторону стимулирования роста их на определенных участках и в определенном направлении, либо в сторону торможения или даже возникновения атрофических процессов.
Деформации зубочелюстной системы исключительно многообразны, поэтому столь же многообразны должны быть и те воздействия, которые необходимо применить для лечения этих деформаций.
Эти воздействия могут быть применены на отдельные зубы, группы зубов, зубные ряды в целом, а также на отдельные участки челюстных костей. Сами силы, прилагаемые на различных участках зубочелюстной системы, могут быть различны как по направлению, так и по величине и продолжительности их действия.
Если учесть при этом, что в различном возрасте и при различной этиологии деформаций следует предпочитать определенные методы воздействия, то становится понятным, почему в арсенале ортодонтических средств накопилось и продолжает накапливаться столь большое количество различных ортодонтических аппаратов.
Не будет ошибкой утверждать, что любая «универсальная» аппаратура не позволяет решать все задачи, возникающие перед врачом у кресла ортодонтического больного.
Наилучшее решение может быть найдено только в том случае, когда перед мысленным взором врача развернут весь богатый арсенал ортодонтических средств, из которого он может выбрать наиболее по его мнению рациональный.
Облегчить эту задачу, сможет настоящий том ортодонтического атласа.
После выбора конструкции аппарата возникает задача ее воспроизведения, в связи с этим мы также приводим в этом атласе некоторые сведения о технологии изготовления отдельных элементов ортодонтиче-ской аппаратуры (в основном новых).
Ортодонтический атлас содержит краткий текст и 399 рисунков. Пособие рекомендуется студентам стоматологических институтов (факультетов), зубоврачебных школ, а также врачам-стоматологам для их практической работы.
Остеоинтеграция в стоматологии
Филипп Вортингтон, Бриен Р. Ланг, Вильям Е. Лавелле
Цель этой книги — познакомить читателя с основными принципами остеоинтеграции и ее местом в современной стоматологической практике. Это не практическое руководство, а учебник, помогающий лучше понять изменения, которые произошли в клинической стоматологии благодаря открытию такого явления как остеоинтеграция.
Остеоинтеграция — это фундаментальное биологическое явление с широкими возможностями использования во всех областях медицины и стоматологии. Значение остеоинтеграции трудно классифицировать по какой-либо одной категории, но большинство специалистов согласится с тем, что это одно из самых значительных достижений в стоматологии за последние полвека.
Книга предназначена для студентов-стоматологов, знакомящихся с традиционными методами стоматологического лечения, а также для практикующих стоматологов, которые начинают заниматься вопросами остеоинтеграции.
Реконструкция последствий боевой травмы челюстно-лицевой области
Ефименко Н.А., Горбуленко В.Б., Козлов С.В.
Пособие посвящено актуальной проблеме челюстно-лицевой хирургии: специализированной медицинской помощи больным с обширными дефектами мягких тканей и костей лица. Обобщен огромный опыт лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области; разработана классификация, на основе которой с применением известных, модернизированных и оригинальных методик подробно описаны варианты и этапы лечения.
Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-ортопедов, студентов медицинских вузов.
Мостовидные протезы (общая характеристика, основные применения)
Наумович С.А., Головко А.И., Рубникович С.П., Наумович С.С., Хомич А.Ф.
В данном учебно-методическом пособии описаны основные методы диагностики и лечения частич-ной вторичной адентии несъемными мостовидными протезами.
Предназначается студентам 3–5-х курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-стажеров.
На данном медицинском сайте, электронной медицинской библиотеке, вы найдете множество учебных и научных материалов, например:
электронные медицинские книги, бесплатные медицинские учебники, электронные учебники по медицине, атлас анатомии человека, анатомический атлас, электронная медицинская энциклопедия, медицинская книга, скачать медицинские книги, бесплатные электронные медицинские книги.
Этот медицинский сайт является электронной медицинской библиотекой, где можно скачать электронные книги и учебники, учебную медицинскую литературу и множество других материалов и книг по медицине. Вот небольшой список того, что есть на сайте: медицинская энциклопедия, медицинский справочник, медицинский словарь, атлас анатомии человека. Большинство материалов расчитаны на специалистов и студентов медицинских университетов и училищ, биологических, химических и пр. факультетов. Но имеются и разделы, которые будут интересны широкому кругу читателей, посвященные методам и средствам народного лечения, характерным симптомам основных заболеваний, руководства по массажу и т.д. и т.п.
источник
Список основной литературы для студентов:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.
Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.
Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.
Список дополнительной литературы для студентов:
Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. // Санит.эпидемиологические правила СПЗ.1.958-00 от 1 февраля 2000 г. – 22 с.
Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение – Спб «Фолиант», 2003 г – 192 с.
Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит- М. Медицина, 2002 г., 384 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты Спб Тез. 1998 – 306 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей под ред. Ю.В.Лобзина СП, Фолиант, 2005 г, с. 664-702.
Приказ МЗ № 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
Инфекционные болезни: национальное рукводоство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
Эпидемиологические особенности ВГ В, С, Д.
Классификация и особенности клинического течения ВГВ, ВГД и ВГС.
Синдромальная дифференциальная диагностика заболеваний.
Лабораторная диагностика ВГВ, ВГД и ВГС.
Профилактика и особенности противоэпидемических мероприятий в очаге ВГВ, ВГД и ВГС.
В соответствии с МКБ-10 (1995 г.) ОГВ может формироваться как ОГВ без -агента (моноинфекция) и ОГВ с-агентом (коинфекция).
желтушная типичная (с синдромом цитолиза)
желтушная форма с холестатическим компонентом
желтушная холестатическая (атипичная)
прогредиентное (ОГВ прогредиентное течение)
фулминантное (до 2-х недель)
— ОПЭП (ОГВ без -агента с печеночной комой)
— воспаление и дискинезия ЖВП
затяжная реконвалесценция (гиперферментемия)
хронический гепатит В (репликативный тип)
бессимптомное носительство HBsAg (интегративный тип ХГВ)
манифестация синдрома Жильбера
1. Клинико-эпидемиологические данные.
Группы людей с высоким риском заражения вирусом гепатита В,
подлежащие обязательному обследованию на HBsAg в крови методом ИФА
При каждой крово-плазмодаче
В I, III триместре беременности
Реципиенты крови и ее компонентов
При подозрении на заболевание ГВ и в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии
Новорожденные у женщин, больных острым (в III триместре беременности) и хроническим ГВ, а также бессимптомной инфекцией («носительство» HBsAg)
При рождении, в возрасте 3, 6 и 12 месяцев и далее до 3 лет 1 раз в год, затем см. п.15 таблицы. Новорожденных, привитых против ГВ, обследуют после получения курса вакцинации (с определением анти-HBsAg, но не ранее чем через месяц)
Персонал организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно — по клиническим и эпидемиологическим показаниям
Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий
Персонал хирургических, урологических, акушерско-
гинекологических, офтальмологических, отолярингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник (в том числе процедурных, прививочных), персонал станций и отделений скорой помощи
Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
При поступлении в стационар и далее — по эпидемиологическим показаниям
Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени
В процессе первичного клинико-лабораторного обследования и далее — по показаниям
Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая дерматомикозы и чесотку
При взятии на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям
Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств
Перед поступлением в стационар
Опекаемые и персонал закрытых детских учреждений (дома ребенка, детских домов, специнтернатов, школ-интернатов и др.)
При поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям
Контактные в очагах ГВ (острых и хронических форм и «носительства» вируса, маркируемых HBsAg)
При выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для очагов хронических инфекций
2. Лабораторные и инструментальные данные:
2.1. Специфическая: Выявление серологических маркёров инфицирования вирусом ГВ (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-НВсIgG, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе) и ДНК вируса ГВ. Одновременно проводится исследование на маркеры других вирусных гепатитов.
Динамика сывороточных маркёров HBV при остром гепатите В
и трактовка лабораторных показателей
источник
Этиология: вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый гепаднавирус. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg) — «австралийский» АГ, нуклеокапсид содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg), инфекционный (HBeAg), HBxAg, ДНК и ферменты (полимеразу и протеинкиназу). Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).
Эпидемиология: источник — больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Механизм заражения: парентеральный; пути передачи: естественные (от матери к ребенку – вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком – половой; при других контактах с инфицированным человеком – горизонтальный) и искусственный (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).
Патогенез: вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты, их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно за счет реакции со стороны клеточного иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.
а) инкубационный период от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.
б) начальный (преджелтушный) период— 7-14 дней; заболевание начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления умеренные, у трети больных артралгический вариант начального периода (усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы). Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.
в) желтушный период — 3-4 недели, более выраженная и продолжительная болезненность, иногда резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В периферической крови лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда – с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3-й неделе желтушного периода; наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.
При тяжелом течении — признаки нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени – усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л.
г) период реконвалесценции — нормализация активности аминотрансфераз к 30-35-му дню болезни при легкой форме, при среднетяжелой – к 40-50-му, при тяжелой форме – 60-65-му дню.
Диагноз: данные анамнеза (переливание крови, операции и т.д.), клиника (постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период, аллергические высыпания на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции), серологические реакции (раннее обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV, при благоприятном течении — быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs; на смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG).
Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях.
Для диагностики хронизации ВГВ — пункционная биопсия.
В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.
1. Терапия — как и при ВГА (см. вопрос 9.1.)
2. Противовирусные — альфа-интерферон (рекомбинантные: интрон А, роферон А, реальдирон и нативные: вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) при угрозе хронизации или проградиентном течении, синтетические нуклеозиды – фамцикловир (фамвир), ламивудин (эпивир), зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид), ингибиторы протеазы – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), индукторы интерферона – неовир (циклоферон), амиксин, иммуномодуляторы – лейкинферон, интерлейкин-1 (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин). Показаны при тяжелом течении ГВ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии, а также при угрозе хронизации.
3. При осложнениях, связанных с энцефалопатией: купирование психомоторного возбуждения натрия оксибутиратом, седуксеном; промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации; пероральное применение плохо всасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов; дробное энтеральное питание в сочетании с парентеральным; ГКС (не менее 180-240 мг преднизолона) парентерально; инфузионная терапия; при геморрагических проявлениях — ингибиторы протеаз и фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8181 — 
| 7872 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Список основной литературы для студентов:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.
Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.
Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.
Список дополнительной литературы для студентов:
Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. // Санит.эпидемиологические правила СПЗ.1.958-00 от 1 февраля 2000 г. – 22 с.
Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение – Спб «Фолиант», 2003 г – 192 с.
Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит- М. Медицина, 2002 г., 384 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты Спб Тез. 1998 – 306 с.
Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей под ред. Ю.В.Лобзина СП, Фолиант, 2005 г, с. 664-702.
Приказ МЗ № 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
Инфекционные болезни: национальное рукводоство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
Эпидемиологические особенности ВГ В, С, Д.
Классификация и особенности клинического течения ВГВ, ВГД и ВГС.
Синдромальная дифференциальная диагностика заболеваний.
Лабораторная диагностика ВГВ, ВГД и ВГС.
Профилактика и особенности противоэпидемических мероприятий в очаге ВГВ, ВГД и ВГС.
В соответствии с МКБ-10 (1995 г.) ОГВ может формироваться как ОГВ без -агента (моноинфекция) и ОГВ с-агентом (коинфекция).
желтушная типичная (с синдромом цитолиза)
желтушная форма с холестатическим компонентом
желтушная холестатическая (атипичная)
прогредиентное (ОГВ прогредиентное течение)
фулминантное (до 2-х недель)
— ОПЭП (ОГВ без -агента с печеночной комой)
— воспаление и дискинезия ЖВП
затяжная реконвалесценция (гиперферментемия)
хронический гепатит В (репликативный тип)
бессимптомное носительство HBsAg (интегративный тип ХГВ)
манифестация синдрома Жильбера
1. Клинико-эпидемиологические данные.
Группы людей с высоким риском заражения вирусом гепатита В,
подлежащие обязательному обследованию на HBsAg в крови методом ИФА
При каждой крово-плазмодаче
В I, III триместре беременности
Реципиенты крови и ее компонентов
При подозрении на заболевание ГВ и в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии
Новорожденные у женщин, больных острым (в III триместре беременности) и хроническим ГВ, а также бессимптомной инфекцией («носительство» HBsAg)
При рождении, в возрасте 3, 6 и 12 месяцев и далее до 3 лет 1 раз в год, затем см. п.15 таблицы. Новорожденных, привитых против ГВ, обследуют после получения курса вакцинации (с определением анти-HBsAg, но не ранее чем через месяц)
Персонал организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно — по клиническим и эпидемиологическим показаниям
Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий
Персонал хирургических, урологических, акушерско-
гинекологических, офтальмологических, отолярингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник (в том числе процедурных, прививочных), персонал станций и отделений скорой помощи
Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
При поступлении в стационар и далее — по эпидемиологическим показаниям
Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени
В процессе первичного клинико-лабораторного обследования и далее — по показаниям
Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая дерматомикозы и чесотку
При взятии на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям
Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств
Перед поступлением в стационар
Опекаемые и персонал закрытых детских учреждений (дома ребенка, детских домов, специнтернатов, школ-интернатов и др.)
При поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям
Контактные в очагах ГВ (острых и хронических форм и «носительства» вируса, маркируемых HBsAg)
При выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для очагов хронических инфекций
2. Лабораторные и инструментальные данные:
2.1. Специфическая: Выявление серологических маркёров инфицирования вирусом ГВ (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-НВсIgG, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе) и ДНК вируса ГВ. Одновременно проводится исследование на маркеры других вирусных гепатитов.
Динамика сывороточных маркёров HBV при остром гепатите В
и трактовка лабораторных показателей
источник
В обзоре представлены современные возможности диагностики заболеваний печени у детей: определение авидности антител к вирусам гепатита А, С для выявления раннего инфицирования, разработка панелей неинвазивных сывороточных маркеров фиброза и внедрение эластографии печени как альтернативы пункционной биопсии. Указаны перспективные направления в терапевтической тактике вирусных гепатитов у детей, связанные с использованием комбинированных схем парентеральных интерферонов (ИФ), в том числе пегилированных, в сочетании с аналогами нуклеоз (т)идов, индукторов ИФ.
директор ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор. тел.: (812)234-60-04, факс (812)234-96-91
ведущий научный сотрудник, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», доктор медицинских наук, тел.: (812)234-34-16
старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», кандидат медицинских наук, тел.: (812)234-34-16
младший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», тел.: (812)234-34-16
врач ультразвуковой диагностики отдела функциональных и лучевых методов исследования ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», тел.: (812)234-38-23
научный сотрудник отдела вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», кандидат медицинских наук, тел.: (812)234-07-40
1. Абдурахманов, Д.Т. Противовирусная терапия хронического гепатита С: этапы развития / Д.Т. Абдурахманов // Клиническая гепатология. – 2009. – № 2. – С. 26–33.
2. Горячева, Л.Г. НС-вирусная инфекция у детей и подростков: пособие для врачей / Л.Г. Горячева [и др.]. – СПб, 2002. – 36 с.
3. Ершов, Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) / Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. – М: ГЭОТАР- МЕДИА, 2005.
4. Жданов, К.В. Предварительные результаты терапевтической эффективности Ронколейкина у больных хроническим вирусным гепатитом С / К.В. Жданов, А.В. Гусев // 7-й Всерос. науч. форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»: материалы симпозиума «Эффективность Ронколейкина (ИЛ-2) при лечении иммунодефицитов различной этиологии». – СПб, 2003. – С. 44–45.
5. Лобзин, Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика и лечение / Ю.В. Лобзин [и др.]. – СПб: Фолиант, 2006. – 184 с.
6. Матанина, Н.В. Апоптоз лимфоцитов периферической крови при вирусных гепатитах А, В, С у детей и влияние на него препаратов урсодеоксихолиевой кислоты: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Н.В. Матанина. – М., 2006.
7. Рейзис, А.Р. Современные проблемы вирусного гепатита С у детей и подростков / А.Р. Рейзис // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. – № 5. – С. 23–26.
8. Сурков, А.Н. Особенности мониторинга фиброза и цирроза у детей с хроническими болезнями печени /А.Н. Сурков [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2009. – № 2. – С. 31–34.
9. Чуелов, С.Б. Циррозы печени инфекционной природы у детей: автореф. дисс. … докт. мед. наук / С.Б. Чуелов. – М., 2009.
10. Bravo, A.A. Liver biopsy / A.A. Bravo, S.G. Sheth, S. Chopra // N. Eng. J. Med. – 2001. – V. 344. – P. 495–500.
11. Chang, T.T. Entecavir (ETV) treatment through 96 weeks results in substantial virologic and biochimical improvement and HbeAg seroconversion in HbeAg (+)chronic hepatitis B patients (study ETV-022) / T.T. Chang [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – 21 (suppl. 2). – Р. 88–92. Abstract 52.
12. Dienstagj: The role of liver biopsy in chronic hepatitis C // Hepatology. – 2002. – № 36. – Р. 5152–5160.
13. Ferenci, P. Курс лечения пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином в течение 24 недель у пациентов с гепатитов С генотипов 1 и 4 с быстрым ответом на противовирусную терапию / P. Ferenci et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. – 2009. – № 1. – С. 13–20.
14. Lai, C.L. Comparison of Entecavir and Lamivudine-for HbeAg-Positive Chronic Hepatitis B / C.L. Lai [et al.] // N. Eng. J. Med. – 2006. – V. 354. – Р. 1011–1020.
15. Liaw, Y.F. 2-Year GLOBE trial results: telbivudine is superior to lamivudine in patients with cronic hepatitis B; GLOBE Study Group / Y.F. Liaw [et al.] // J. Gastroenterol. – 2009. – V. 136, №2. – P. 486–495.
16. Luo, J.W. Using non-invasive transient elastigraphy for the assessment of hepatic fibrosis / J.W. Luo [et al.] // Zhonghua Gan Bing Za Zhi. – 2006. – V. 14, № 5. – P. 395–397.
17. Sandrin, L. Transient elastography: a non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis / L. Sandrin [et al.] //Ultrasound in Medicine and Biology. – 2003. – V. 29, № 12. – P. 1705–1713.
18. Sherman, M. Entecavir for Treatment of Lamivudine-Refractory, HbeAg-Positive Chronic Hepatitis B / M. Sherman [et al.] // Gastroenterology. – 2006. – V. 130. P. 2039– 2049.
19. Thomas, H.C. Future approaches to treatment of chronic hepatitis B and hepatitis C virus infection / H.C. Thomas // J. Virol. hep. – 2008. – V. 4. – Suppl. 2. – P. 83–91.
Для цитирования: Лобзин Ю.В., Горячева Л.Г., Рогозина Н.В., Ефремова Н.А., Котив М.Я., Мукомолова А.Л. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ. Журнал инфектологии. 2010;2(2):6-13. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2010-2-2-6-13
For citation: Lobzin Y.V., Goryacheva L.G., Rogozina N.V., Efremova N.A., Kotiv M.Y., Mukomolova A.L. New diagnostic and treatment perspectives of children’s hepatic lesions. Journal Infectology. 2010;2(2):6-13. (In Russ.) https://doi.org/10.22625/2072-6732-2010-2-2-6-13
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
источник
Н.В. Дунаева, ФГБУ НИИ гриппа Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург Е.В. Эсауленко, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург
Резюме. В обзоре представлены последние данные о криоглобулинемии, ассоциированной с вирусом гепатита С: частота встречаемости, патогенез, клинические проявления, лабораторная диагностика, подходы к терапии.
Ключевые слова: криоглобулинемия, вирус гепатита С.
Abstract. The review presents recent data on cryoglobulinemia associated with a hepatitis C virus: prevalence, pathogenesis, clinical manifestations, laboratory diagnostics, approaches to therapy.
Key words: cryoglobulinemia, hepatitis C virus, HCV.
Вирус гепатита С (HCV) был впервые выделен группой учёных во главе с M. Houghton и Q. Choo в 1989 г. [1]. Большое внимание к этой инфекции определяется не только ее широкой распространенностью и высокой частотой хронизации [2], но и наличием разнообразных внепечёночных проявлений. В настоящее время описано более десятка патологий, ассоциируемых с HCV, среди которых выделяют поражения кровеносной системы, слюнных желёз, глаз, поджелудочной железы, нервной системы, мышц, суставов, почек и т.д.
Особое внимание исследователей уже много лет привлечено к криоглобулинемии – патологическому состоянию, при котором в крови обнаруживают иммуноглобулины, способные преципитировать в условиях холода [3].
С одной стороны, появление криоглобулинов уже расценивается как внепечёночное проявление HCV-инфекции. С другой стороны, развившаяся криоглобулинемия может быть «патогенетическим звеном» в формировании ряда других ассоциированных с HCV-инфекцией патологий, таких как криоглобулинемический васкулит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, В-клеточная неходжкинская лимфома.
Осведомлённость практических врачей различных специальностей о возможности развития криоглобулинемии у больных гепатитом С, её патогенезе, вариантах клинических проявлений и течения крайне важна для своевременной диагностики и выбора максимально рациональной в каждом индивидуальном случае терапии.
Исторически в 1933 г. М. Wintrobe и М. Buell впервые описали «необычную» гиперпротеинею у пациентки, страдающей множественной миеломой, с проявлениями синдрома Рейно и специфическими высыпаниями на конечностях, сыворотка которой неизменно преципитировала непосредственно после забора [4].
Термин «криоглобулин» был введён V. Lerner и G. Watson в 1947 г. [5] для обозначения протеинов, способных к холодовой преципитации.
В 1974 г. J.C. Brouet и соавт. [6] предложили выделять три типа криоглобулинемии — I, II, III, в зависимости от состава криопреципитата: I тип представлен моноклональными иммуноглобулинами одного класса — IgM, IgG, реже IgA, II и III типы — иммуноглобули нами разных классов.
При этом ко II типу относят криоглобулины, состоящие из одного моноклонального иммуноглобулина (обычно IgМ, который часто обладает свойствами ревматоидного фактора), соединённого с поликлональным иммуноглобулином другого класса (обычно IgG), а к III типу – различные сочетания поликлональных иммуноглобулинов: IgG + IgM, IgG + IgA + IgM и т.д. Сочетание IgG + IgM наиболее распространено [6,7].
Криоглобулинемия может развиваться при различных лимфопролиферативных [4–9], аутоиммунных [9, 10] и инфекционных [11–13] заболеваниях. Описаны также случаи идиопатической криоглобулинемии [9–15], при внимательном исследовании которых криоглобулинемию всё-таки можно связать с какой-либо системной патологией тканей или паранеопластическим синдромом [15].
В 1990 г. была впервые отмечена ассоциация смешанной криоглобулинемии и хронического гепатита С (ХГС) [16]. На настоящий момент взаимосвязь HCV с развитием смешанной криоглобулинемии не вызывает сомнения и подтверждается высокой частотой выявления криоглобулинов у больных с ХГС, которая варьирует в широких пределах – от 19 до 71% [17–26], в среднем составляя, по данным проведённого Z. Kayali еt al. [27] мета-анализа 19 исследований, 44%.
Причины подобных колебаний не вполне выяснены и, возможно, связаны с географическим регионом, являясь отражением особенностей взаимодействия доминирующих в регионе генотипов HCV и иммунной системы населения [28].
Следует подчеркнуть, что встречаемость криоглобулинемии у больных ХГС значительно выше, чем при других хронических заболеваниях печени (32%) [19], гепатите В (15%) [19], инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (6%) [13].
Частота развития криоглобулинемии коррелирует с длительностью заболевания и чаще встречается у пациентов со сформированным циррозом печени [17, 27].
У пациентов с ХГС в основном выявляются низкие уровни криокрита (? 4%), значительно реже средние (5–10%) и высокие (более 10%) [17, 20, 23]. Превалирование низких уровней криокрита, по всей видимости, связано с особенностями взаимодействия вируса с клетками иммунной системы, а именно, с незначительной общей пропорцией инфицированных HCV клеток крови, по некоторым данным составляющей от 0,2 до 8,1% [29]. В связи с этим, вероятно, организм в большинстве случаев может сохранять способность к поддержанию равновесия между выработкой криоглобулинов и их элиминацией.
Причины синтеза криоглобулинов при ХГС неизвестны. Учитывая невозможность встраивания вируса в геном клеток, вследствие его однонитчатости [30], но доказанную возможность связывания HCV с В-лимфоцитами [31] и выявление вируса в клетках иммунной системы [29, 32–35], общепринятой на сегодняшний день теорией, объясняющей пусковую роль вируса для патологических процессов, является теория хронической стимуляции В-клеток [29, 36]. Однако механизмы стимуляции и причины переключения с поликлональной (результатом которой является выработка криоглобулинов и аутоантител) на моноклональную с образованием определённого вида ревматоидного фактора – IgM? и неходжкинских лимфом мало изучены.
Стимуляция соматического мутагенеза приводит к пролиферации клонов с определённым вариантом сборки вариабельных областей тяжёлых (VH ) и лёгких (VL ) цепей генов иммуноглобулинов, в основном – VH 51p1 и/или VL kv325 [37], с их селективной пролиферацией. А мутации Bcl-2 проонкогена, наиболее часто представленные транслокацией t (14;18), при которой ген bcl-2 переносится с 18 на 14 хромосому (14q32), в смежную область с геном кодирующим тяжёлую цепь вариабельной области иммуноглобулина JH и оказывается случайным образом с ним соединённым – bcl-2/JH [38], выявляемые при криоглобулинемии, ассоциированной с HCV, в 71–86% [38–41], приводят к длительной циркуляции патологических клонов в организме.
Существуют исследования, демонстрирующие также генетическую предрасположенность к развитию криоглобулинемии в виде достоверно более частых изменении локуса DR3 HLA [22], DR6 HLA [42], и исследования, демонстрирующие предрасположенность к клинической манифестации развившейся криоглобулинемии, в виде тенденции к более частым изменениям локусов DR7 и DR15 HLA [43].
Смешанная криоглобулинемия часто ассоциируется с появлением ревматоидного фактора, выявляемого при смешанной криоглобулинемии и ХГС, по данным различных авторов, от 12 до 70% [17, 18, 20, 26].
«Ревматоидный фактор» представляет собой сборный термин, под которым скрывается целое семейство аутоантител, реагирующих с Fc фрагментом человеческого или животного IgG. В состав этого семейства входят ревматоидные факторы, представленные всеми классами иммуноглобулинов [44]. Классически ревматоидный фактор при ХГС является иммуноглобулином класса М, направленным против IgG. Однако может быть представлен и изотипами IgА и IgG. Так, у 35% пациентов с гепатитом С был обнаружен ревматоидный фактор класса IgА, в большинстве случаев в сочетании с ревматоидным фактором класса IgM [45].
От 42% до 60% [45, 46] пациентов со II типом криоглобулинеии экспрессируют Wa cross-идиотип (CRI) ревматоидного фактора, который, в свою очередь, более чем в 70% случаев ассоциируется с лёгкими CRI 17.109 или тяжёлыми цепями CRI G6 [46]. При определении ревматоидного фактора в лаборатории характерно уменьшение его количества при 4°С по отношению к 37°С, объясняемое тем, что криоглобулины смешанного типа часто обладают активностью ревматоидного фактора, а их преципитация при снижении температуры приводит к снижению и количества ревматоидного фактора в сыворотке [17].
Патогенетический эффект образования криоглобулинов для развития системной патологии связан с формированием циркулирующих иммунных комплексов, содержащих криоглобулины, осаждением их в микроциркуляторном русле различных органов, с образованием депозитов [47, 48].
Депозиты наблюдаются при световой микроскопии в виде линейных гомогенных отложений вдоль капиллярных стенок и гранулярных чётко очерченных отложений в цитоплазме, прилежащих к сосудам клеток и межклеточных пространствах[49]. В депозитах при иммуногистохимическом исследовании выявляют структурные и неструктурные белки HCV, иммуноглобулины, в основном М, реже G, С3 фракцию комплемента [49].
В результате отложения депозитов на стенках капилляров запускается каскад патологических реакций по активации системы комплемента [38] и факторов свёртывания крови [7]. Развивается микротромбоз капилляров [48, 50] и реактивное утолщение базальной мембраны сосудов [49].
Патогенетический эффект развившейся криоглобулинемии для печени требует дальнейших исследований. Ранее описана возможность связывания криоглобулинов с мембранами клеток культуры человеческих гепатоцитов in vitro с последующим проникновением криоглобулинов внутрь гепатоцитов [51].
Вместе с тем, связывание циркулирующих криоглобулинов с клетками печени и возможные морфофункциональные последствия этого связывания in vivo не исследованы. Мы не выявили взаимосвязи между развитием криоглобулинемии, величиной криокрита и активностью аланинаминотрансферазы, как показателем цитолиза гепатоцитов [17].
Другими авторами также не было выявлено значимых различий в уровне аланинаминотрансферазы у пациентов с криоглобулинемией и без неё [27, 52], хотя указание на отсутствие связи феномена криоглобулинемии и степени цитолиза печёночных клеток требует дополнительных морфологических исследований. Тем более, что в литературе есть указания на зависимость между наличием криоглобулинемии, её уровнем и некрозом, а также воспалением печёночной ткани [26, 53].
Клинически криоглобулинемия манифестирует далеко не у всех пациентов. Клинические проявления развиваются обычно при длительном существовании криоглобулинемии и высоких цифрах криокрита [24].
В литературе широко продемонстрирована связь ХГС и криоглобулинемии с такими патологиями, как пурпура, артралгии, полиневропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, поражения желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы, синдромы Рейно, Шегрена, лёгочная патология, дерматомиозит [38, 55–61], причём количество и выраженность клинических проявлений нарастает с увеличением уровня криокрита [62,63].
Лабораторная диагностика криоглобулинемии наиболее часто осуществляется полуколичественным визуальным методом, подробно описанным нами в предыдущем исследовании [64]. Результатом анализа служит выделение криопреципитата и вычисление его соотношения к общему объёму сыворотки, выраженное в процентах (так называемый уровень криокрита). Полученный криопреципитат можно использовать для определения типа криоглобулинемии, клональности иммуноглобулинов с помощью различных иммунодиагностических методов, таких как иммуноэлектрофорез, иммунофиксация или иммуноблотинг.
Лечение пациентов с ХГС и криоглобулинемией, особенно при наличии выраженных проявлений васкулита, представляет определённые трудности в связи со сложностью клинических взаимоотношений и необходимостью в ряде случаев сочетания этиологической противовирусной терапии и патогенетической коррекции нарушений функции отдельных органов.
В целом, выбор метода лечения зависит от уровня вирусемии, стадии заболевания, наличия вторичных по отношению к ХГС и криоглобулинемии органных внепечёночных поражений.
До установления этиологической роли HCV в развитии криоглобулинемических васкулитов методом выбора являлась элиминационная и иммуносупрессивная терапия, заключающаяся в применении плазмофереза, криоафереза, кортикостероидов и цитостатиков.
Плазмоферез широко использовался в терапии васкулитов. Механизм его терапевтического воздействия связан с возможностью быстрого снижения уровня циркулирующих иммунных комплексов, что способствует восстановлению функции ретикулоэндотелиальной системы и может влиять на размер иммунных комплексов, видоизменяя их комплементопосредованные функции, такие как растворимость или ингибирование преципитации [65].
Применение криоафереза более обоснованно, поскольку происходит избирательная фильтрация белков при низких температурах. Каждая процедура криоафереза приводит к снижению криокрита приблизительно на 1/3 от начального, без значительного влияния на содержание других белков плазмы. Однако через 7–10 дней отмечается эффект рикошета с возрастанием уровня криокрита. Сочетание криоафереза с иммуносупрессивной терапией позволяет предупреждать развитие данного эффекта [66].
Этиотропная терапия больных ассоциированной с ХГС криоглобулинемией интерфероном альфа в течение 6 месяцев и далее является более перспективной, и вызывает снижение уровней криокрита и ревматоидного фактора [19, 67], приводя к клинической ремиссии заболевания у многих больных. В то же время после прекращения лечения часто наблюдается рецидив вирусной инфекции, что позволяет предположить необходимость использования высоких доз препарата в течение длительного времени [67]. Предотвращению рецидивов заболевания способствует также комбинация интерферона с 6-метилпреднизолоном [68].
Использование интерферона-альфа и его пегилированных форм в сочетании с рибавирином (1-?-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксиамидом) у пациентов с ХГС является «золотым стандартом» терапии [69–73]. Комбинированная терапия дает положительные результаты даже у пациентов, ранее не ответивших или имеющих рецидив после проведённого курса монотерапии интерфероном-альфа [74].
Применение комбинированной противовирусной терапии, например, у пациентов с сочетанием криоглобулинемии и мембранознопролиферативного гломерулонефрита, ассоциированных с ХГС, с протеинурией нефротического уровня вызывает снижение криокрита, уменьшение уровней креатинина сыворотки и протеинурии вне зависимости от наличия вирусологического ответа, однако достижение устойчивого вирусологического ответа позитивно коррелирует с уровнем протеинурии [75].
В одном из недавних исследований, включавшем 329 человек, у 196 из которых обнаруживались криоглобулины, авторы выявили положительную связь наличия криоглобулинемии с достижением устойчивого вирусологического ответа после курса комбинированной противовирусной терапии [26].
Кроме того, комплексная противовирусная терапия у ответивших пациентов ассоциируется с более частой редукцией перестроек тяжёлой цепи гена иммуноглобулина [76] и регрессией В-клеточных клонов, содержащих транслокацию t (14;18) [41, 76].
Перспективным направлением считают применение моноклональных антител к рецепторам В-клеток, в частности ритуксимаба.
Ритуксимаб – моноклональное антитело к CD20 рецепторам, которые входят в состав антигенраспознающего рецептора, наряду с CD19 и мембранными формами IgM и IgD, и играют важную роль в трансдукции сигнала внутрь клетки [77]. Применение ритуксимаба у пациентов со смешанной криоглобулинемией и внепечёночными проявлениями, резистентных к длительной монотерапии интерфероном-?, показало полный ответ у 80% пациентов, заключающийся в редукции клинических проявлений (пурпуры, артралгий, периферической нейропатии), снижении уровней криокрита, ревматоидного фактора и титров антител к HCV [78].
Описаны случаи успешного применения ритуксимаба у пациентов с обострениями гломерулонефрита на фоне HCV и криоглобулинемии, в том числе в качестве первой линии монотерапии (без стероидов) [79].
В заключение следует ещё раз подчеркнуть, что ХГС является инфекцией с поражением различных органов и систем организма, что требует консолидации усилий специалистов различного профиля для дальнейшего изучения патогенеза инфекции и разработки подходов к терапии больных ХГС с внепечёночными проявлениями, в частности, с криоглобулинемией.
источник
Автор: Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л, Маев И.В.
Жанр: Инфекционные болезни
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными вирусами и имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и наносимому экономическому ущербу вирусные гепатиты занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.
Вирусы, вызывающие поражение печени, относятся к разным таксономическим группам и имеют разные биологические свойства. Развитие электронной микроскопии, иммунохимических и генных методов исследования значительно расширило существующие диагностические возможности и позволило идентифицировать прежде неизвестные вирусы, ответственные за развитие гепатита. В настоящее время известны девять ДНК- и РНК-содержащих вирусов, входящих в различные семейства и способных стать причиной развития гепатита: вирусы гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГО), Е (ВГЕ), G (BTG), ТТ (TTV), SEN (SENV) и NF (NFV). Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение — им не принято обозначать гепатиты, вызываемые вирусами желтой лихорадки, герпес-вирусами, вирусами краснухи, аденовирусами и т.д.
В основе классификации вирусных гепатитов лежат пути передачи вызывающих их возбудителей. Так, вирусы гепатитов А и Е имеют фекально-оральный механизм передачи и ответственны за развитие гепатитов, относящихся к группе кишечных инфекций. Вирусы гепатитов В, С, D, G, ТТ, SEN и NF обусловливают развитие парентеральных гепатитов. В тех случаях, когда не удается выявить ни один из известных вирусов, диагностируют гепатит ни А, ни G.
Гепатиты А и Е обычно завершаются выздоровлением, крайне редко (при условии имеющегося иммунодефицита) в печени развивается хронический воспалительный процесс. Напротив, парентеральные вирусные гепатиты представляют особую опасность ввиду возможности многолетней персистенции вирусов в организме, приводящей к частому формированию прогрессирующих хронических заболеваний печени — хроническому гепатиту и циррозу. При остром гепатите В частота формирования хронического гепатита составляет 5-10%, достигая 80% при суперинфицировании вирусом гепатита-дельта; после острого гепатита С хроническое поражение печени развивается у 50-80% больных. Важным обстоятельством является возможность уменьшить частоту формирования хронического гепатита С (до 10%), если пациенту в острой фазе болезни проводить противовирусную терапию.
В настоящее время доказана этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В, С и D, в связи с чем эти вирусы можно отнести к потенциально онкогенным.
В последние годы в России регистрируют заметное снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи. Так, заболеваемость острым гепатитом В в 1999 г. составляла 43,5 на 100 000 населения, в 2009 г. — 2,7 на 100 000 населения, а к началу 2013 г. — 1,42 на 100000 населения, что соответствует уровням заболеваемости острым гепатитом В в развитых странах. Заболеваемость острым гепатитом С составила в 2009 г. — 19,3 и 2,2 на 100 000 населения, в 2011 г. — 1,8 на 100 000 населения соответственно. Снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С в России в последние годы связано с введением в Национальный календарь профилактических прививок обязательной вакцинации против гепатита В, а также совершенствованием комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усилением борьбы с наркоманией, улучшением информирования населения о путях передачи возбудителя вирусов гепатитов В и С и мерах профилактики заражения этими вирусами.
Вместе с тем наблюдавшаяся на протяжении многих лет высокая активность эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С создала предпосылки для широкого распространения хронических вирусных заболеваний печени, которые поражают преимущественно трудоспособное население. Хроническим гепатитом считается диффузное заболевание печени, протекающее без улучшения в течение 6 мес и более. Количество впервые выявленных больных хроническими вирусными гепатитами увеличивается на протяжении последних 10 лет, и, по некоторым оценкам, количество больных хроническим гепатитом В в России составляет 3—5 млн человек, хроническим гепатитом С — от 1,5 до 3 млн человек. Прогрессивно возрастает количество лиц, одновременно инфицированных несколькими вирусами, вызывающими развитие гепатита, а также вирусом иммунодефицита человека, что существенно ухудшает прогноз заболевания и затрудняет проводимую терапию.
Последние десятилетия ознаменовались значительным прогрессом в понимании природы вирусных гепатитов; расширились наши представления об исходах этих заболеваний, проследить которые удалось, сопоставляя особенности клинического течения инфекции с иммунологическим и вирусологическим профилем наблюдаемых больных. Именно в последние годы благодаря бурному развитию инновационных технологий были получены новые данные, которые в настоящее время широко используются в практической медицине для разработки новых диагно-
стических концепций и новых алгоритмов лечения вирусных гепатитов. Так, в естественном течении хронического гепатита В выделены 4 стадии заболевания, характеризующиеся определенными клиническими, биохимическими, вирусологическими, иммунологическими и гистологическими параметрами. Эти стадии определяются взаимоотношениями вируса и иммунной системы хозяина. Для каждой из выделенных стадий болезни определены тактика ведения пациентов и характер проводимой терапии.
Вопросы противовирусной терапии занимают особое место среди проблем хронических вирусных гепатитов. При хроническом гепатите С, прежде считавшемся неизлечимым заболеванием, современная противовирусная терапия с использованием пегилированных интерферонов и рибавирина позволяет добиться эрадикации вируса, предотвратить развитие тяжелых осложнений хронических вирусных гепатитов (цирроза, ГЦК) и сохранить трудоспособность 40—60% пациентов. Однако у значительной части больных проводимая противовирусная терапия оказывается неэффективной, и это требует разработки и внедрения в клиническую практику новых групп лекарственных препаратов. В скором будущем, вероятно, некоторые из них (например, ингибиторы протеазы и полимеразы, обладающие прямым противовирусным действием) будут использоваться в комплексе с пегили-рованными интерферонами и рибавирином, что поможет значительно улучшить результаты противовирусной терапии хронического гепатита С, хотя и еще больше повысит стоимость и без того исключительно высокозатратного лечения. Противовирусная терапия больных хроническим гепатитом В представляет не меньшие трудности, поскольку существующие методы лечения пегилированными интерферонами позволяют достичь эффекта лишь у трети больных, добиться элиминации вируса гепатита В (HBsAg) чрезвычайно трудно, а существующие алгоритмы лечения с использованием аналогов нуклеозидов предполагают длительное (возможно, пожизненное) применение этих препаратов. В этих условиях возрастает риск мутаций, происходящих в геноме вируса гепатита В, что может не только существенно влиять на клинические проявления болезни, но и способствует развитию резистентности к проводимой терапии и снижению ее эффективности. Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом также малоэффективно, исходы этого заболевания чрезвычайно серьезны, учитывая высокий цирро-зогенный потенциал дельта-вируса, а также высокий риск развития гепато-целлюлярной карциномы у этой категории больных.
Таким образом, вирусные гепатиты являются одной из сложнейших проблем здравоохранения как с общемедицинской, так и с экономической точки зрения. Успех борьбы с вирусными гепатитами во многом определяется уровнем подготовки медицинских работников в области эпидемиологии, клинической картины, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.
«Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение»
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией
Список сокращений, применяемых в диссертации.
ГЛАВА 1. ГЕМОФИЛИЯ И НСУ-ИНФЕКЦИЯ — СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С.
3.1. Клинико-лабораторные проявления хронического гепатита С у больных гемофилией.
3.2. Особенности НСУ-инфекции в зависимости от степени тяжести гемофилии.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С.
Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Стрельцов, Александр Геннадьевич, автореферат
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет собой одну из глобальных проблем современной медицины. Это определяется повсеместным его распространением, а также высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности. Обладая высоким хрониогенным потенциалом, HCV-инфекция является основной причиной развития практически всего спектра хронических заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [Виноградова E.H., 1997; Антонова Т.В. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Раков A.JI. и соавт., 2002; Сологуб Т.В. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Manns М.Р. и соават., 2001; Fried M.W. и соавт., 2002].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодня в мире насчитывается более 200 млн. «носителей» ВГС, при этом их число возрастает с каждым годом. Частота регистрируемой заболеваемости ГС в Российской Федерации за последние четыре года варьировала от 93,8 до 125,1 на 100 000 населения с неизменной тенденцией роста [Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Шахгильдян И.В. и соавт., 2003].
Заражению ВГС в равной степени подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Однако основную группу риска составляют больные гемофилией, требующие регулярных гемотрансфузий [Кузин С.Н. и соавт., 1999; Снегирева-Давыденко И.Б. и соавт., 2002]. Инфицированность взрослых больных гемофилией HCV составляет до 80% и выше [Яценко Е.А. и соавт., 2001; Гарезина О.В., 2004; Posthouwer D. и соавт., 2005].
В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении гемофилии рекомбинантными концентратами факторов свертывания крови, которые подвергаются обязательной вирусинактивации. Однако в нашей стране они стали доступны недавно и в ограниченных количествах. В России продолжают использоваться невирусинактивированные препараты (криопреципитат, плазма нативная концентрированная, плазма свежезамороженная), в связи с чем, проблема заражения реципиентов гепатотропными вирусами остается чрезвычайно актуальной [Макеев А.Б., Селиванов Е.А., 2001; Мамедов М.К. и соавт., 2005].
Одной из важных особенностей вирусного гепатита С является длительное скрытое течение без каких-либо клинических проявлений и манифестация уже на поздних стадиях заболевания, что существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [Евдокимова Т.В., 1990; Антонова Т.В., 1999; Жданов К.В., 2000; Игнатова Т.М., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 2004; McHutchison J.G. и соавт., 2002; Poynard Т. и соавт., 2002].
Последнее десятилетие характеризовалось бурным развитием гепатологии, прежде всего, в части касающейся HCV-инфекции. Новейшие достижения в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии позволили расшифровать нуклеотидную последовательность ВГС, выделить его генотипы, более детально изучить патогенез заболевания, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к этиопатогенетической терапии вирусного гепатита С [Подымова С.Д., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002; Ющук Н.Д. и соавт., 2002; Яковлев A.A. и соавт., 2002; Di Bisciegli А. и соавт., 2000].
В то же время, остаются недостаточно изученными особенности течения гепатита С у пациентов с гемофилией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению данной категории больных.
На основании комплексного углубленного обследования установить особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией.
1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С.
2. Сравнить течение гепатита С у пациентов с врожденной коагулопатией и без нее.
3. Изучить особенности НСУ-инфекции в зависимости от степени тяжести гемофилии.
4. На основании определения корреляционной взаимосвязи между морфологическими и сывороточными маркерами фиброза оценить темпы его прогрессирования у больных гемофилией в сочетании с ХГС.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, несмотря на длительное инфицирование, характеризуется малосимптомным течением.
2. НСУ-инфекция у пациентов с гемофилией протекает легче и с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у НСУ-инфицированных без врожденной коагулопатии.
3. Естественное течение хронического гепатита С не зависит от степени тяжести гемофилии.
4. Сывороточные маркеры фиброгенеза достоверно коррелируют со стадией хронического гепатита С при гистологическом исследовании. При этом уровень коллагена IV типа в крови в большей степени характеризует выраженность фиброза, что позволяет отменить пункционную биопсию печени, небезопасную у больных гемофилией, инфицированных ВГС.
Впервые у больных гемофилией и хроническим гепатитом С в рамках комплексного углубленного обследования в крови были определены такие маркеры фиброгенеза, как коллаген IV типа, гиалуроновая кислота, тканевые металлопротеиназы, ингибиторы тканевых металлопротеиназ.
Установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между сывороточными и гистологическими показателями, характеризующими фиброгенез при НСУ-инфекции, что позволило разработать математическую модель прогнозирования стадии хронического гепатита у больных гемофилией с использованием содержания в крови коллагена IV типа.
Выявлено, что вирусный гепатит С у пациентов с врожденной коагулопатией по клинико-лабораторным и инструментальным проявлениям протекает малосимптомно и легче по сравнению с НСУ-инфицированными пациентами без гемофилии, несмотря на достоверно большую длительность заболевания печени.
Обнаружено отсутствие связи между клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями хронического гепатита С, с одной стороны, и тяжестью, основными симптомами гемофилии и показателями гемостаза, с другой.
Отмечено, что все больные гемофилией должны быть обследованы на наличие маркеров НСУ-инфекции.
Выявлена значимость комплексного углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при обнаружении в крови пациентов с врожденной коагулопатией анти-НСУ и/или РНК НСУ.
Показано, что диспансерное динамическое наблюдение больных гемофилией и хроническим гепатитом С должно проводиться с учетом выявленных клинико-лабораторных изменений со стороны печени.
Определена целесообразность использования сывороточного содержания коллагена IV типа для определения степени тяжести фиброза в комплексном обследовании пациентов с врожденной коагулопатией, инфицированных вирусом гепатита С, что позволяет избежать пункционной биопсии печени, небезопасной для данной категории больных.
С учетом возраста пациентов и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови разработана математическая достоверная модель для определения стадии фиброза у больных гемофилией с хроническим гепатитом С.
Апробация и реализация работы.
Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); 10 Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).
Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст сопровожден 2 клиническими примерами, иллюстрирован 24 таблицами и 3 рисунками.
источник