Шахгильдян и в вирусный гепатит

В 1956 г. окончил лечебный факультет 2-й Московский медицинский институт.

С 1958 г.- работал в институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. Прошел путь от врача-инфекциониста, младшего научного сотрудника, старшего научного сотрудника до руководителя лаборатории эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов (с 1981).

С 1956 по 1958 гг. — учился в клинической ординатуре клинического отдела Института вирусологии им. Д.И. Ивановского Российской Академии медицинских наук.

В 1962 г. — защитил кандидатскую диссертацию, в 1981 г.- защитил докторскую диссертацию, в 1989 — получил звание профессора.

С 2002 г.- профессор кафедры вирусологии медико-профилактического факультета в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, профессор кафедры вирусологии медико-профилактического факультета послевузовского профессионого образования.

• Исследования эпидемиологии, клинических особенностей, методов специфической лабораторной диагностики разных типов вирусных гепатитов.
• Выявлена эффективность применения вакцин против гепатитов А и В в регионах с различной активностью эпидемических процессов.
• Изучение активности естественных путей передачи вирусов гепатитов В, С, Д в регионах с разным уровнем заболевания этими инфекциями.
• Курирование вспышек инфекционных заболеваний вирусной этиологии в различных регионах России, бывших республик СССР, Индии, Монголии.

• Член президиума Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова.
• Член редколлегии журнала «Вопросы современной педиатрии», 2-х информационных медицинских бюллетеней, РАМН.

Автор более 300 научных работ, в т.ч. монографий, 7 методических рекомендаций для врачей и санитарных правил (в соавторстве), 120 статей в журналы, 49 статей в сборники научных трудов.

• «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики гепатита В в России» / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, П. А. Хухлович и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни : Научно-практический журнал. — 2000. — N 6 . — С. 55-58. — ISSN 1560-9529.
• «Гепатиты Е и С в общей структуре острых вирусных гепатитов» / Д. М. Ярашева, Х. К. Рафиев, И. В. Шахгильдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни : Научно-практический журнал. — 2000. — N 6 . — С. 35-38. — ISSN 1560-9529.
• «Вирусный гепатит Е» / Д. М. Ярашева, Х. К. Рафиев, И. В. Шахгильдян // Эпидемиология и инфекционные болезни : Научно-практический журнал. — 2000. — N 1 . — С. 51-54. — ISSN 1560-9529.
• «Итоги 10-летнего применения вакцины Engerix B в России» / И. В. Шахгильдян, П. А. Хухлович, М. И. Михайлов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — N 2 . — С. 57-60.
• «Особенности распространения вируса гепатита E в эндемичном и неэндемичном регионах» / С. Н. Кузин, Г. И. Алаторцева, А. Я. Буриев и др. // Вопросы вирусологии : двухмесячный научно-теоретический журнал / РАМН. — 2002. — N 2 . — С. 18-21. — ISSN 0507-4088.
• «Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика)» / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. М., 2003
• «Клиническая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией» // Медицинская кафедра: научно-практический журнал. 2003. № 1
• «Клиническая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией» / И. В. Шахгильдян // Медицинская кафедра : научно-практический журнал. — 2003. — N 1 . — С. 51-59. — ISSN 1683-691X.
• «Естественные пути передачи вируса гепатита С — современный взгляд на проблему» / О. Н. Ершова, И. В. Шахгильдян, Т. В. Коленова и др. // Детские инфекции : Научно-практический журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов. — 2006. — Том 5,N 1 . — С. 16-18.
• «Водная вспышка гепатита A в Нижнем Новгороде» / Г. Г. Онищенко, И. В. Шахгильдян, Е. Ю. Петров и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни : научно-практический журнал. — 2007. — N 3 . — С. 4-9. — ISSN 1560-9529.
• «Энтеральные вирусные гепатиты»
• «Безжелтушная форма вирусного гепатита»
• В соав-ве «Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика)»

источник

Начало: 21.07.2013 | Окончание: 21.08.2013 16:03:00

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что в ближайшие 20-30 лет основной угрозой человечества станет вирусный гепатит — воспаление тканей печени, которое вызвано инфекцией.

По оценкам ВОЗ, в мире два миллиарда заражены вирусом гепатита и примерно 600 000 человек каждый год умирают от последствий гепатита В. У некоторых больных врачи не могут обнаружить ни один из известных возбудителей заболевания, так что возможно, скоро мы будем говорить о вирусах, которые имеют сродство с печенью.

Тем, что такое вирусные гепатиты сегодня, как их вовремя распознать и как с ними бороться, занимается Иосиф Васильевич Шахгильдян, заведующий лабораторией вирусных гепатитов Института вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздрава РФ, в котором без малого 20 лет изучают данного рода заболевания.

Иосиф Васильевич – доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор кафедры вирусологии медико-профилактического факультета Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, автор более 300 научных работ.

Беседу ведет Наталия Лескова.

Заражение часто происходит через загрязненную вирусом гепатита А воду, продукты как растительного, так и животного происхождения, через фекально-оральный механизм от немытых рук… Помню московскую вспышку, когда заболел 821 человек. Они отравились готовыми салатами, которые в канун Нового года продавались в магазинах. Прежде чем покупать такую продукцию, задумайтесь, насколько это безопасно. Тогда выяснилось, что вирус попал в салаты через воду из самодельной скважины. Кроме того, в цехах вместо восьми положенных тонн продукта готовили 30, и санитарные нормы при этом нещадно нарушались.

Другой случай — 115 человек заболели гепатитом А в Санкт-Петербурге, когда в магазины, расположенные в разных районах города, доставлялись обеды из одной частной фирмы. Причиной заражения стал прорыв труб в зале, где готовилась еда (причем после аварии прошел месяц!). Интересно, что инфекция попала только в салаты. Бомжи, которые у той же фирмы получали социальные обеды, не заразились, потому что они не получали салатов. Хотя инфекция может быть и в разных продуктах.

Тоже. Ко мне на экспертизу было направлено три тома уголовного дела Тверской областной прокуратуры. Тогда в этой области заболело более 600 человек. Выяснилось, что все они употребляли напиток типа лимонада, приготовленный из артезианской скважины, которая находилась в недопустимой близости со станцией перекачки канализационных вод. Следователь измерил – между ними было всего 47 метров. Примерно за месяц до этого там случилась авария. Во время отключения электричества канализационные воды разлились и самотеком потекли в Волгу. По дороге они залили скважину. Впоследствии из нее был выделен вирус.

Или вспышка гепатита А в детском саду, случившаяся много лет назад. Тогда заболела только ночная группа. Оказывается, накануне был прорыв канализации, в результате которого залило хлеб, а работники столовой протерли его тряпками и дали детям на ужин. Дети дневных групп, которые там не ужинали, не заболели.

Заболеть могут и посетители дорогого ресторана. В США 500 человек заразились после того, как попробовали салат с привезенным из Мексики зеленым луком. Чтобы не испортиться, лук был обложен кубиками льда, приготовленными из зараженной воды. За время транспортировки лед растаял, и вирус попал на лук.

Интересный случай был в Канаде во время фестиваля вина. Люди, приходившие на это мероприятие, на подносе оставляли свои визитки. Когда выяснилось, что отвечавший за салаты повар заболел, администрация заведения по этим визиткам всех нашла и тех, кто ел салат (а таковых оказалось более 900 человек), за свой счет привила от гепатита А. Никто не заболел.

С моей точки зрения, да. Важно, чтобы не было подсосов, режимной подачи воды. Часто инфицирования происходит именно из-за периодического перекрытия воды, ремонта водопровода, дырявых труб. По нашим данным, в целом ряде районов Московской области в 90 процентах случаев трубы надо менять. Это потенциальный риск вспышек гепатита А. Ясно, что без огромных капитальных вложений эту ситуацию не исправишь. Что остается? Вакцинация.

При этом в национальном прививочном календаре прививки от гепатита А не предусмотрены. Есть введение вакцины по эпидемиологическим показаниям – если, например, произошла вспышка, то лиц, имевших контакты с больным, а также работников водопроводных или канализационных сетей прививают, и это правильно. Это группы риска.

Но как быть с профилактикой? Расширение календаря профилактических прививок – актуальная и неотложная задача. Туда не входит ни гепатит, ни ротовирусная инфекция, ни папиллома, ни ветрянка, которая считается пустяковой проблемой. А если, не дай бог, будет такое тяжелое осложнение как опоясывающий лишай? Весь мир ветрянку предохраняет прививками, мы – нет. Спрашивается – почему? Ответа у меня нет.

источник

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2006, № 8, С. 32-35;
«Terra Medica», 2007, № 2, С. 16-20

Л. Г. Горячева, д. м. и., И. В. Шилова, к. м. н.
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург

Парентеральные гепатиты В и С среди взрослых регистрируются в 3-4 раза чаще, чем у детей. Тем не менее для педиатров эта проблема остается весьма актуальной, поскольку имеет место высокая инфицированность вирусными гепатитами (ВГ) женщин детородного возраста, а значит, и возможность передачи инфекции от матери к ребенку. Частота перинатального инфицирования детей от матерей, больных ВГ, по данным литературы, колеблется при ВГВ от 40,0 до 90,0%, а при ВГС от 1,0 до 29,0% [1-3]. Диагностика ВГ сегодня достаточно хорошо разработана, однако у детей раннего возраста имеются определенные трудности, поскольку у них в крови могут длительно циркулировать материнские антитела (Ат) к этим вирусам. Течение заболевания у маленьких детей также имеет свои особенности, связанные с иммунным ответом, многие стороны которого еще не раскрыты [4-5]. Остаются не до конца решенными и вопросы терапии. Большинство противовирусных препаратов, успешно применяемых у взрослых пациентов, имеют возрастные ограничения к использованию у детей. Все это и обусловливает необходимость поиска и разработки новых, альтернативных методов диагностики и лечения ВГ у детей [6-9].

Цель исследования

Определить частоту инфицирования НВ- и НС-вирусами у детей, рожденных от больных матерей, установить особенности течения ВГ В и С в раннем возрасте и разработать оптимальные схемы терапии.

Материалы и методы

Обследовано 204 ребенка, рожденных от матерей с HBV- и HCV-инфекцией, и 154 ребенка, инфицированных на первом году жизни ВГ В и ВГ С (70 детей в возрасте до 1 года и 84 ребенка, больных ХВГ В и С, в возрасте от 1 до 5 лет). В работе использованы методы: клинические, биохимические (АлАТ, АсАТ, билирубин), инструментальные (УЗИ брюшной полости), серологические (HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс Ig M и G, анти-HCV, Ат к core, NS3, NS4, NS5 белкам HCV и их авидность), вирусологические (ДНК-HBV, PHK-HCV). Лабораторные исследования осуществлялись с применением коммерческих ИФА тест-систем НПО «Аквапаст», Санкт-Петербург, и тест-систем «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва, для выявления PHK-HCV и ДНК-HBV в ПЦР.

Определение авидности Ат проводилось по методу, разработанному в лаборатории этиологических методов исследования НИИДИ — зав. лаб. проф. Аксенов О. А. [10]. Выявление Ат с низкой авидностью (50%) свидетельствовало в пользу транзиторного носительства материнских Ат.

Противовирусная терапия (ПВТ) 98 детям проводилась препаратами IFN-a — интераль (Interal, ГосНИИ ОЧБ), виферон (Viferon, ООО «Ферон») и индуктором IFN циклоферон (Cicloferon, НТФФ «Полисан»).

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2000, StatSoft Statistica v 6.0.

Результаты и их обсуждение

Изучение вопроса перинатального инфицирования при ВГ В проведено в клинике вирусных гепатитов НИИДИ до начала иммунизации противогепатитной вакциной. Обследование 204 детей, рожденных от матерей, больных ВГ В и ВГ С, показало высокую частоту выявления у них в крови маркеров НВ- и НС-вирусов (анти-НВс, HBsAg, анти-HCV).

Так, у детей, рожденных от матерей с ВГ С, в роддоме анти-HCV выявлялись в 98,0%, в 6 месяцев — в 50% случаев. В год они регистрировались у 11% детей, а у 3% детей сохранялись до 15 месяцев. Однако в большинстве этих случаев они имели материнское происхождение (проникали в организм ребенка через плаценту и с грудным молоком) и носили временный (транзиторный) характер. Подтверждением этого являлось постепенное снижение концентрации суммарных анти-HCV и Ат к структурным и неструктурным белкам до полного исчезновения при неизменно высокой их авидности. И, напротив, низкая авидность, а в дальнейшем ее повышение с одновременным нарастанием концентрации структурных и неструктурных Ат указывало на продолжающееся антигенное раздражение и выработку собственных Ат, а значит, — текущую инфекцию. Частота инфицирования детей при ВГ В составила 53,6%, а при ВГ С — 7,2%, что в 1,5-2 раза чаще, чем на это указывает большинство исследователей [1, 4, 5]. Определение генотипа вируса у детей с ВГ С выявило тенденцию к превалированию За генотипа над lb (47,6% против 38,1%).

Анализ течения беременности и родов у матерей показал, что самыми важными факторами в передаче инфекции от матери к ребенку явились активность вирусного процесса у матери и преждевременное излитие околоплодных вод. Длительность грудного вскармливания не влияла на частоту инфицирования. Однако была установлена прямая корреляция между длительностью грудного вскармливания и длительностью циркуляции в крови суммарных анти-HCV (r=0,95).

Изучение анамнеза 70 детей первого года жизни, больных ВГ В и С, показало, что у большинства из них источником инфицирования явилась мать (ВГ В — 75,0%, ВГС — 90,0%). Гемо- и плазмотрансфузии регистрировались лишь в 7,5 и 3,3% случаев, а различные парентеральные вмешательства в 17,5 и 6,7% случаев соответственно. Установлено, что острые желтушные формы ВГ регистрировались только при ВГ В в 10,0% случаев (4 чел.) в возрасте от 1,5 до 5 месяцев (табл. 1). Они протекали с характерной интоксикацией, высокой гиперферментемией (АлАТ более 1000 Ед/л), выраженной гепатоспленомегалией. Несмотря на то что, по данным литературы [4, 6], желтушный гепатит заканчивается выздоровлением, у 2 детей в дальнейшем сформировался ХВГ В.

Таблица 1. Форма течения HBV- и HCV-инфекции у детей первого года жизни

Большинство же пациентов, независимо от пути инфицирования, переносили безжелтушную и субклиническую форму ВГ. У детей с ВГ С регистрировались только эти 2 формы болезни (табл. 1). Возраст детей на момент выявления инфекции был от 2 до 9 месяцев. В крови у них определялось не менее 2 маркеров вируса (при ВГ В от 2 до 4, одним из которых был HBsAg или HBeAg). При безжелтушной форме выявлялись диспептический синдром и интоксикация (ВГ В — 72,0%; ВГ С — 10,0%), но основными все же были гепатомегалия (66,7%; 47,6%) и гиперферментемия (100%). Уровень АлАТ достигал 130,6 ±48,7 Ед/л (88-234 Ед/л) при ВГ В и 110,9 ±27,7 Ед/л (79-158 Ед/л) при ВГ С. При УЗИ кроме увеличения печени и патологии желчного пузыря (деформации и признаков гипомоторной ДЖВП) другой патологии не выявлено. Однако, несмотря на скудную симптоматику, заболевание у большинства детей приняло хроническое течение — при ВГ В в 57,5 ± 7,8%, а при ВГ С — в 76,7 ± 14,6% случаев.

Наблюдение за детьми, больными ХВГ (ХВГ В — 43 чел.; ХВГ С — 41 чел.), показало, что при ХВГ В клиническая симптоматика оставалась более выраженной, особенно в первые 3 года (гепатомегалия — 60,9%, астеновегетативный, — 56,5%, геморрагический — 13,0%) У пациентов с ХВГ С эти симптомы выявлялись в 2 раза реже. Такая же разница была и в активности трансфераз (рис. 1).

Рис. 1. Динамика биохимической активности у больных ХВГ, инфицированных на 1-м году жизни

Уровни протромбина, общего белка, ЩФ, ЦИК были в пределах нормы или незначительно отличались от нее. Обострения процесса (АлАТ более 500 Ед/л) регистрировались в 17,4 и 5,3% случаев. Все они были безжелтушными, длительностью 3-9 недель. При УЗИ печени, кроме гепатомегалии, к 3 годам выявлялось диффузное повышение эхогенности паренхимы.

У всех больных до 2 лет в крови обнаруживались ДНК и РНК вирусов, а к 3 годам фаза репликации сохранялась у 73,9% больных ХВГ В и 80,9% — ХВГ С. При ХВГ В, несмотря на его более выраженную клинико-биохимическую активность, значительно чаще отмечался низкий уровень виремии (менее 100 тыс. МЕ/мл), чем при ХВГ С — соответственно 60,0 и 14,3%. Высокие (более 1 млн МЕ/мл) и средние (200-900 тыс. МЕ/мл) концентрации вируса регистрировались при ХВГ С одинаково часто (43,0%). Исчезновение РНК/ДНК из крови в большинстве случаев было результатом противовирусной терапии (ПВТ). Спонтанный выход в полную ремиссию к 5 годам отмечен только при ХВГ В (5,0 ±4,8%). Но сероконверсии HBsAg на анти-HBs, свидетельствующей об элиминации вируса и выздоровлении, в этом возрасте установлено не было.

Впервые в рамках клинических испытаний детям с ВГ В в возрасте 6-12 мес. назначался циклоферон (доза 10 мг/кг/сут., в/м через 48 час, № 15). После завершения курса элиминация вируса (исчезновение ДНК и HBsAg) установлена в 42,8 ±10,8% случаев (спонтанная элиминация HBV у детей до года составляет не более 20%) [11]. У больных ХВГ В старше 1,5 лет длительность лечения была 3 мес, полная ремиссия после окончания курса отмечена в 34,5 ± 8,4% случаев, а стабильная (через 6 мес. после курса) — в 21,9 ±7,4%. В данной группе больных также использовался виферон (3 млн МЕ/м2/сут., ректально, 2 раза в сутки, 3 раза в неделю, курсом 6 мес), который разрешен с грудного возраста, но эффективность его была низкой — соответственно 13,3 и — 6,7%. Лишь комбинация его с циклофероном способствовала у этих больных установлению ремиссии, в том числе стабильной, в 46,1 ±9,7% и 30,8 ±9,0%.

В качестве стартовой терапии у детей с ВГ С до года был избран виферон в той же дозе, что и при ВГ В. При назначении его в возрасте 3-6 мес. стойкое исчезновение из крови РНК регистрировалось у 7 из 9 пациентов (77,8 ± 13,8%), в 6-12 мес. — у 3 из 6 пациентов (50,0 ± 15,8%), в 13-18 мес. — у 3 из 10 (30,0 ± 14,5%). Назначение его детям старше 3 лет было не эффективным. Для разработки оптимальных схем терапии ВГ Су детей проведено многоцентровое сравнительно-контролируемое исследование на 4 клинических базах — НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербург, ГДИБ г. Екатеринбург (зав. кафедрой детских инфекций д. м. н., проф. Козлова С. Н.), ОИБ, г. Новгород (зав. отделением вирусных гепатитов Обл. инфекционной больницы Калач С. Е.), ГДИБ, г. Челябинск (гл. детский инфекционист Челябинской обл., к. м. н., доцент Галлямова Р. К.). Дети с 1а, 2а, За и смешанным генотипом HCV (1-я группа) получали монотерапию Интералем, с lb генотипом HCV (2-я группа) — комбинированную, интераль + циклоферон. Распределение генотипов HCV представлено в табл. 2.

Таблица 2. Генотипы HCV и частота их регистрации у детей, больных ХГС (n/%)

Монотерапия препаратом интераль (3 млн МЕ/м2/сут., в/м, 3 раза в неделю, курс 12 мес.) у детей более раннего возраста оказалась эффективнее, чем ранее полученные результаты при лечении детей старшего возраста, больных ХГС (66,7 ± 11,1% против 48,5 ±8,7%), особенно при генотипе За — 71,4%. Эффективность монотерапии интералем при генотипе 1b была ниже и достигала у детей от 4 до 14 лет 26,7% и от 10 до 17 лет 28,7%. Монотерапия циклофероном не приводила к исчезновению РНК, но снижала уровень виремии в 2,9 раза. Однако комбинация циклоферона с интералем значительно повышала выход в стабильную ремиссию у больных с 1b генотипом HCV до 52,9% (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность различных схем противовирусной терапии у детей, больных XT С с генотипами 1b и 3а

Препараты виферон и циклоферон отличались хорошей переносимостью, отсутствием выраженных побочных эффектов, возможны аллергические реакции (до 2,0%). При лечении интералем у всех детей регистрировался подъем температуры тела до фебрильных цифр после первых 3-8 инъекций, купировавшийся приемом парацетамола, миалгии, артралгии в 20-23,3% случаев, умеренная миелодепрессия в виде цитопении в периферической крови в 30%, не требующая отмены препарата или лечения. Снижение массы тела не более 5% отмечались у 20% детей, которым проводилась коррекция питания смесями «Нутридринк». Сочетание интераля и циклоферона снижало частоту побочных эффектов и улучшало переносимость лечения.

1. У детей 1 -го года жизни заражение ВГ В и С происходит в 75-90% случаев от больной матери. В связи с этим диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от инфицированных матерей, должно включать полноценное вирусологическое обследование, позволяющее выявить заболевание в первые месяцы жизни
2. В 57,5-76,7% случаев заболевание ВГ В и С у детей раннего возраста принимает хроническое малосимптомное, торпидное течение, трудно поддающееся лечению
3. При установлении факта инфицирования ВГ В и С показана противовирусная терапия. Для детей 1-го года жизни препаратами выбора являются виферон и циклоферон, а старше 2-х лет — интераль, циклоферон, ламивудин.
4. Длительность болезни наряду с генотипом НС-вируса являются важными критериями прогноза эффективности противовирусной терапии.
5. Использование монотерапии интералем вполне оправдано только в лечении больных ХГС с За генотипом вируса.
6. Применение комбинированной схемы терапии (интераль + циклоферон) повышает частоту полной ремиссии на 15-25% и снижает частоту и степень выраженности побочных реакций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.
2. Шарара А. Гепатит С / А. Шарара, С. Хант, Дж. Гамильтон // Междунар. журн. мед. практики. 1997. № 2. С. 35-47.
3. Майер К. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР. Медицина, 1999. 196 с.
4. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко // М.: Новая волна. 2003. 431 с.
5. Чередниченко Т. В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни / Т. В. Чередниченко, И. В. Московская // Дет. инфекции. 2003. № 3. С. 11-14.
6. Опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в лечении перинатальных вирусных гепатитов / И. А. Московская [и др.] // Детский доктор. 2000. № 4. С. 12-14.
7. Рейзис А. Р. Лечение хронического гепатита С у детей и подростков интерфероном а-2а (Роферон А) // Вопр. совр. педиатрии. 2002. № 1. С. 17-21.
8. Treatment of chronic hepatitis B in children with moderate doses of alpha interferon / F. Cullu et al // J. Gastroenterolog. Clin. Biol. 1995. Vol. 19 (1). P. 53-57.
9. Соринсон С. Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С. Оптимальные сроки лечения интерфероном // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. 1998. № 1 (2). С. 3-8
9. Аксенов О. А., Мукомолова А. Я., Горячева Л. Г., Рогозина Н. В., Колобов А. А. «Способ дифференциальной диагностики вирусного гепатита С». Патент № 2226694 от 30.05.2002.
10. Байда К. Ю. Клинико-иммунологическая характеристика детей до трех лет с врожденным вирусным гепатитом В / К. Ю. Байда: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2003. 17 с.

источник

В настоящее время вирусный гепатит В (ГВ) в нашей стране представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. Показатели заболеваемости острым ГВ остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс.

В настоящее время вирусный гепатит В (ГВ) в нашей стране представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. Показатели заболеваемости острым ГВ остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000 году и 35,3 в 2001 году), они вдвое превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 годах (17,9% и 18,1 % соответственно) (см. рисунок).

В 2000 и 2001 годах в нашей стране наиболее высокий уровень заболеваемости ГВ был отмечен в Северо-Западном (соответственно 49,1 и 42,4 на 100 тыс. населения), Уральском (62,3 и 43,5) и Сибирском (44,7 и 42,9) федеральных округах. На отдельных административных территориях в 2001 году показатели заболеваемости ГВ значительно превышали среднероссийский уровень — более 60 случаев на 100 тыс. населения (Приморский край — 71,1, Ивановская область — 68,3, Мурманская область — 65,5, Агинский Бурятский автономный округ — 64,3, Новосибирская область — 62,8). В С.-Петербурге, Новгородской, Кемеровской, Тюменской, Самарской областях, Ханты-Мансийском автономном округе уровень заболеваемости ГВ колебался в пределах 52,1-58,0 на 100 тыс. населения. Естественно, эти данные официальной статистики являются далеко не полными, так как большинство случаев острого ГВ протекают без желтухи с минимальной клинической симптоматикой и не попадают в поле зрения врачей. По данным разных авторов, на один случай острого ГВ, сопровождающегося желтухой, приходится не менее 4-10, протекающих без желтухи (Соринсон С. Н., 1998; Каганов Б. С., 1998, Балаян М. С. и Михайлов М. И., 1999 и другие). Это подтверждают данные о большом числе ежегодно выявляемых «бессимптомных носителей» HBs-антигена (HBsAg). В 2001 году в России было выявлено 130 129 таких «носителей» вируса, что почти в 2,5 раза превышало число зарегистрированных в этом году больных острым ГВ (51 305).

Доля ГВ среди регистрируемых в целом по стране острых вирусных гепатитов остается значительной (42,9% в 1998 году, 44,4% в 1999 году).

Высокий уровень заболеваемости ГВ не может не тревожить в связи с большим количеством неблагоприятных исходов этого заболевания. В настоящее время около 1% больных острым ГВ умирают, причем сегодня до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 29 лет. Часто у этого контингента больных ГВ сочетается с дельта-вирусной инфекцией. У 5-8% больных острым ГВ (по мнению некоторых авторов, до 10%) отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у 10-20% больных цирроза и первичного рака печени (и в этих случаях ГВ также нередко сочетается с гепатитами дельта и С). Отмечается постоянный рост числа больных хроническим ГВ. В 2001 году в РФ было впервые зарегистрировано 23 270 таких больных, тогда как в 2000 году — 20 696. Это особенно тревожно, так как отдельные авторы (Da Villa G. и Sepe A., 1999) считают, что причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы в 60% случаев является вирус гепатита В.

Одна из примет нашего времени — неуклонный рост числа больных, у которых одновременно выявляются маркеры двух-трех типов вирусных гепатитов. По данным Сергеевой Н. А. с соавторами (2002), в настоящее время у 68,5% больных, у которых установлена смешанная этиология вирусного гепатита, имеет место сочетание маркеров ГВ и ГС. Необходимо отметить, что если в 1991-1995 годах лишь у 2,6% взрослых больных острым вирусным гепатитом была установлена смешанная этиология заболевания, то в последние годы — уже у 13,8-16,8%. Важно подчеркнуть, что прогноз в этих случаях особенно неблагоприятен.

Наконец, следует отметить большой экономический ущерб, наносимый гепатитом В. По данным Шаханиной И. Л. и Радуто Д. И. (2002), в 2000 году экономические потери, связанные с одним случаем острого ГВ, составили 22,5 тыс. рублей. Общий ущерб, связанный с ГВ, по мнению этих авторов, был равен 2,3 млрд рублей [потери от острых случаев ГВ — 1,4 млрд рублей; хронических форм — 0,6; случаев «носительства» вируса гепатита В (HВ-вируса) — 0,3 млрд рублей].

В настоящее время установлено, что основными источниками НВ-вирусной инфекции являются не больные острым ГВ (они служат источником заражения лишь у 4-6% больных), а так называемые «бессимптомные носители» HBsAg (HB-вируса), у большинства из которых при углубленном обследовании выявляют малоактивный (персистирующий) хронический ГВ. В России таких «носителей» насчитывается не менее 5 млн человек. В разных регионах РФ частота выявления этих лиц различна. Так, в Центральном и Северо-Западном регионах РФ HBsAg методом ИФА обнаружили у 1-2% взрослого населения, в то время как в Туве — у 9,8%, а в Якутии — у 11,6%. Следует отметить, что в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg с наибольшей частотой этот антиген определяют у детей раннего возраста (первых двух лет жизни), а с наименьшей — у взрослых. Принципиальное значение имеют и выявленные в этих регионах различия в частоте обнаружения у носителей HBsAg маркера «инфекциозности» — НBе-антигена (НBеAg). На территориях с высоким уровнем носительства HBsAg в 4-5 раз чаще выявляют HBeAg, чем с низким. Следовательно, степень эпидемической опасности носителей HBsAg, их «агрессивность» в разных регионах неодинаковы. Кроме того, установлены существенные различия и в частоте выявления маркеров дельта-вирусной инфекции (антител к дельта-вирусу) у носителей HBsAg на разных территориях России. Эти антитела были обнаружены у 1,3-5,5% носителей антигена в городах европейской части России и в 4-5 раз чаще в Туве и Якутии.

В то же время за рубежом (в отдельных областях Италии, на Тайване, в Монголии и др.) отмечено значительное уменьшение уровня носительства НВ-вируса (HBsAg) — с 8-11% до 1,6-1,7%. Это явилось результатом, проводимой в этих странах многолетней иммунизации против ГВ всех новорожденных и детей первого года жизни (Van Damme P. et. al, 1997). В итоге существенно сократилась циркуляция этого вируса, резко уменьшилось число потенциальных источников НВ-вирусной инфекции, было достигнуто отчетливое «понижение эндемичности» (Kane M., 1996). В нашей стране вакцинация против ГВ новорожденных и детей первого года жизни была включена в Национальный календарь профилактических прививок специальным приказом Минздрава России 18 декабря 1997 года. Однако лишь в 1999 году этот приказ начал реально выполняться. Из-за финансовых трудностей в 1999 году против ГВ была привита лишь 1/3 родившихся детей, в 2000 году — половина, и только сейчас появилась реальная возможность иммунизации всех новорожденных. Однако результаты этой работы будут ощутимы лишь спустя годы.

Вместе с тем в последние годы обращает на себя внимание один тревожный факт — значительный рост частоты обнаружения маркеров ГВ среди наркоманов и работников секс-бизнеса. Если в 1993-1994 годах частота выявления HBsAg у лиц, практикующих регулярное внутривенное введение наркотических препаратов, мало отличалась от фоновых показателей, то в настоящее время этот антиген определяют у 16-18% лиц (Кожевникова Г. М., 2000; Ершова О. Н., 2000). Этот факт свидетельствует о том, что их опасность как источника HB-вирусной инфекции заметно возросла.

Среди современных эпидемиологических особенностей ГВ следует выделить существенное изменение возрастного состава заболевших. В настоящее время среди больных острым ГВ преобладают лица 15-19 и 20-29 лет, дети оказываются вовлеченными в эпидемический процесс достаточно редко. В 2000 и 2001 годах в РФ среди больных острым ГВ дети до 14 лет составляли соответственно 4,3% и 4,5%. Сегодня в большинстве регионов России на долю лиц 15-20 лет приходится 70-80% заболевших острым ГВ, причем в этих возрастных группах показатели заболеваемости за последние годы выросли в 6-10 раз. По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы, в 1999 году в городе было зарегистрировано 81,6% больных острым ГВ в возрасте 15-29 лет, в 2000 году — 76,6%, а дети до 14 лет составляли соответственно 1,6% и 1,7%.

Значительные изменения произошли и в структуре путей передачи НВ-вируса. В результате практически повсеместного обязательного определения HBsAg методом ИФА у всех категорий доноров крови с последующим отстранением от сдачи крови лиц, у которых был выявлен указанный маркер ГВ, широкого обеспечения лечебно-профилактических учреждений системами и инструментарием одноразового пользования резко уменьшилось число заболевших острым ГВ, заражение которых можно было бы связать с переливанием крови и/или ее препаратов, а также с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. По данным Минздрава РФ, если в 1990 году 50-60% больных острым ГВ были заражены HB-вирусом в лечебных учреждениях, то в 2000 году — только 2-10%. В Москве, например, в 2000 году больные ГВ, у которых был установлен подобный путь заражения НВ-вирусом, составляли 2,4%, в то время как в 1991 году — 50,6%.

В настоящее время во многих регионах России лишь у 0,3-1% больных острым ГВ (в Москве в 1999 году — у 0,4%, в 2000 году — у 0,9%) установлена связь возникновения заболевания с переливаниями крови и/или препаратов, в то время как в 1990-1991 годах этот показатель составлял 7-10% (в Москве в 1991 году — 7,5%).

Вместе с тем следует признать, что лица, имеющие большую «парентеральную нагрузку» (пациенты отделений гемодиализа, онкологических, гематологических и ряда других отделений), по-прежнему составляют группу высокого риска инфицирования НВ-вирусом. Несомненно, что и медработники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности частые «кровяные контакты», также могут быть отнесены к этой группе. Естественно, лица, их составляющие, нуждаются в первоочередной иммунизации против гепатита В (причем важно эти прививки провести своевременно: медикам — до начала работы в ЛПУ, лучше всего еще во время учебы, больным с онкологическими, гематологическими заболеваниями — при поступлении в стационар).

Наряду со значительным сокращением частоты инфицирования НВ-вирусом при гемотрансфузиях, а также в ходе лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ в последние годы отмечен резкий рост числа больных острым ГВ, заражение которых произошло при внутривенном введении наркотических препаратов как в результате использования общих шприцев, нередко промытых лишь водопроводной водой, так и забора наркотиков из общих емкостей, в которые добавляли для их очистки кровь людей, являющихся носителями этого вируса.

В Иркутской области, по данным областного центра санэпиднадзора, больные ГВ, у которых было установлено заражение НВ-вирусом при внутривенном употреблении наркотиков, составляли в 1994 году 9,6% (68 человек), а в 1998 году — уже 54,9% (1009 человек). В Свердловской области за тот же период доля больных острым ГВ, у которых произошло заражение вирусом гепатита В таким путем, выросла с 4,6 до 49,9%. В Самарской области в 1999 года 55,2% больных острым ВГВ были инфицированы НВ-вирусом при парентеральном применении наркотических средств. В целом по стране в настоящее время около 60% случаев острого ГВ обусловлено заражением при внутривенном введении наркотиков.

Одной из важных современных особенностей эпидемиологии ГВ является резкое увеличение случаев передачи НВ-вируса половым путем вследствие либерализации сексуальных отношений. В отдельных регионах страны в настоящее время в 18-21% случаев заражение острым ГВ произошло половым путем. В Самарской области в 1999 году заражение этим вирусом половым путем стало возможным у 20,3% больных острым ГВ, в то время как в 1994 году — только у 8,7%; в Свердловской — у 3,7% в 1994 году и 18,5% — в 2000 году (данные областных центров Госсанэпиднадзора). В настоящее время ряд авторов (Гомберг М. А., Потятынник О. Н., 1999, и другие) считают возможным относить ГВ к инфекциям, передающимся половым путем, тем более что кривые заболевания ГВ и сифилисом в последние годы во многом были аналогичны.

Естественные пути передачи НВ-вируса в настоящее время установлены с достаточной степенью определенности (Шляхтенко Л. И. с соавторами, 1990, Кузин С. Н., 1998, и другие). Реализация их возможна при сексуальных контактах восприимчивого человека с больным ГВ или носителем НВ-вируса, при «кровяных контактах» в бытовых условиях (чаще всего в семьях больных хроническим ГВ), а также в результате перинатального заражения. В этих случаях, по мнению Е. А. Пакториса с соавторами (1984), также имеет место парентеральный путь передачи возбудителя, так как проникновение вируса гепатита В в организм человека, восприимчивого к инфекции, происходит через кожные покровы и наружные слизистые.

Перинатальному пути передачи вируса ГВ посвящены многочисленные исследования. Н. А. Фарбер с соавторами (1990), а также другие исследователи установили, что такой путь передачи вируса реализуется, главным образом, при прохождении ребенком родовых путей, когда у матери имеет место НBs-антигенемия. Лишь в 5-10% случаев возможно внутриутробное заражение вирусом гепатита В. С наибольшей частотой передача этого вируса от матери к ребенку происходит в регионах с высоким уровнем носительства НBs- и HBe-антигенов. Так, если в Москве у 19% детей, родившихся у носителей НbsAg, отмечено инфицирование HB-вирусом (документированное обнаружение у них в крови HBsAg, как правило, в 2-4-месячном возрасте), то в Узбекистане (г. Карши) — вдвое чаще (39,2%), причем в половине случаев отмечалось развитие персистенции этого антигена (Шахгильдян И. В. с соавторами, 1990). Следует отметить, что почти у всех детей, инфицированных вирусом гепатита перинатальным путем, отсутствовала желтуха, были лишь минимальные клинические признаки ГВ и отмечалось незначительное повышение активности аминотрансфераз. Это объясняет, почему такие дети, как правило, не попадают в поле зрения врачей и у них не диагностируется ГВ. Выраженные различия в исходах перинатального инфицирования HB-вирусом могут быть обусловлены существенной разницей в частоте обнаружения в разных регионах HBeAg у носителей HBsAg (5,2% в Москве и 16,4% в Карши). Развитие персистирующей HBs-антигенемии наблюдалось у 80% детей, родившихся от женщин с наличием HBsAg и HBeAg в крови, и только у 10% при наличии у них антител к HBeAg.

В настоящее время в работах многих авторов убедительно доказана возможность распространения НВ-вирусной инфекции в семьях больных хроническими формами ГВ и «носителей» HBsAg за счет «реализации кровяных контактов в быту». Шляхтенко Л. И. с соавторами (1990) такой путь передачи ГВ предложили назвать «кровно-контактным». Обследование в Москве членов семей детей, больных хроническим HBsAg-позитивным ГВ, проведенное сразу после установления диагноза, позволило выявить маркеры HB-инфекции (HBsAg, анти-HBs, суммарные анти-HBc) в 50,3% случаев. В дальнейшем при динамическом обследовании тех членов семей, у которых отсутствовали маркеры ГВ, проводимом на протяжении трех лет, их появление к концу срока наблюдения было отмечено еще в 22,9% случаев, в основном у матерей этих детей (Миминошвили Н. И. с соавторами). Проводимое с интервалом в один год обследование членов семей взрослых больных хроническим ГВ позволило выявить у 7,1% из них появление ранее отсутствовавших различных маркеров HB-вирусной инфекции. При этом также отмечалась отчетливо просматривавшаяся избирательность инфицирования HB-вирусом отдельных категорий родственников этих больных, например наиболее активное вовлечение в эпидемический процесс супругов. У последних частота выявления трех маркеров ГВ в сумме выросла за год на 12%, а у детей — только на 2,2% (Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Буриев А. Я. и другие, 1998). В Санкт-Петербурге при обследовании в течение 5 лет семейного окружения больных хроническим гепатитом В ежегодно появление маркеров HB-вирусной инфекции отмечалось в среднем у 16% восприимчивых к HB-вирусу членов семей, причем прежде всего у близких родственников (Шляхтенко Л. И. с соавторами, 1990).

Результаты определения анти-HBs в разных возрастных группах населения в регионах с умеренной активностью эпидемического процесса ГВ показали, что частота выявления этих антител с возрастом увеличивается (от 4-6% у детей 3-9 лет до 15-21% в возрасте 30-39 лет). Однако в связи с активным вовлечением в эпидемический процесс подростков и молодежи в последние годы частота обнаружения анти-HBs у лиц 15-20 лет выросла в 2-3 раза.

Выявленные эпидемиологические закономерности, характерные для гепатита В, позволили усовершенствовать систему мер профилактики этой инфекции, обосновать ведущую роль реализации программ вакцинации в борьбе с ГВ.

Опыт, накопленный за рубежом (Van Damme P. et al, 1997; Da Villa G. and Sepe A., 1999, и другие), а также в некоторых регионах нашей страны (Шахгильдян И. В. и соавторы, 1998, 2000; Кузнецова И. О., 1999; Романенко В. В., 2000; Филатов Н. Н. с соавторами и др.), свидетельствует о том, что иммунизация против ГВ всех новорожденных и детей первого года жизни, подростков и лиц, составляющих «группы риска», оказывает существенное влияние на активность эпидемического процесса ГВ и позволяет в сравнительно короткие сроки добиться существенного снижения показателей заболеваемости HB-вирусной инфекцией, снижения уровня носительства HBsAg среди населения, а также частоты летальных исходов и формирования хронических форм заболевания.

Предусмотренное федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», а также новым Национальным календарем профилактических прививок (2001) проведение широкой иммунизации населения против ГВ (включая ранее не привитых тринадцатилетних подростков) позволяет добиться впечатляющих результатов в борьбе с такой серьезной инфекцией, какой является вирусный гепатит В. Сложность эпидемической ситуации с ГВ в нашей стране, а также большое социальное значение этой инфекции дают основание считать реализацию мероприятий по профилактике гепатита В первоочередной и неотложной задачей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

источник

На сегодняшний день больше всего вирус гепатита D распространен в странах Средиземноморья, Экваториальной Африки и бассейна реки Амазонки. Также он часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и среднеазиатских странах СНГ. В России вирус распространен неравномерно. Наиболее эндемичными регионами по гепатиту D (дельта) являются национальные республики Тува и Саха. Именно в Якутии впервые в России начали исследовать гепатит D.

Историю изучения гепатита D следует начать с описания общей ситуации заболеваемости на территории Якутии. Известно, что особенностью вируса гепатита D является то, что он самостоятельно не может вызвать заболевание. Для этого он нуждается в вирусе-помощнике, в качестве которого вступает гепатит В, а именно его наружная оболочка, так называемый австралийский антиген (HBsAg). Не имея собственную оболочку узнаваемую печеночными клетками, вирус D (дельта) оборачивается австралийским антигеном вируса В и проникает в печеночную клетку, разрушая ее изнутри.

Так сложилось, что показатели носителей вируса гепатита В в Якутии традиционно выше средних российских показателей. В 1999 году они достигли своего максимума, когда на 100 тысяч населения число больных насчитывалось 322,1 и превосходили среднероссийские показатели заболеваемости примерно в три раза.

В последующие годы зафиксировано снижение уровня вирусоносительства. Такая тенденция связана в первую очередь с активной вакцинацией населения. Однако, показатели заболеваемости хроническим гепатитом В все еще остаются высокими. Именно больные с хроническими формами гепатита В являются источниками инфекции для 90% заболевших острым гепатитом.

Несмотря на тенденцию к снижению, после 2003 года уровень заболеваемости хроническим гепатитом В в 2011 году был выше, чем в России в два раза. Необходимо отметить, что официальная статистика не всегда передает всю сложившуюся картину: на сайте Роспотребнадзора есть информация о заболеваемости, но она ограничивается лишь выявленными случаями у взрослого населения и у детей. Сколько смертей, например, остается неизвестным, а у статистики Госкомстата все инфекционные болезни идут под одним шифром и нет разделения, от какого именно вируса умер человек.

В Институте здоровья СВФУ с 2002 года проводятся исследования по выявлению больных и носителей вирусного гепатита в Якутии. Организованы экспедиционные выезды специальной медицинской бригады для выполнения исследований, в результате которых обследовано население 22 населенных пункта из 17 улусов республики, всего сделано 26 204 анализов.

По результатам исследования, распространение вирусного гепатита В среди населения Якутии можно считать умеренным, вирусного гепатита D – высоким, а заболеваемость гепатитом С выше в пять раз, чем по стране. Теперь подробнее о гепатите D.

В конце 80-ых годов, в период лечебной практики у местного населения стали выявлять антитела на вирус дельта у больных с хроническими заболеваниями печени и у больных циррозом печени. Учитывая большое количество выявленных заболевших, было решено более подробно изучить это заболевание. В то время информации о гепатите дельта не было. Так, на окраине страны впервые было начато изучение гепатита D.

Известно, что вирусом заражаются в результате попадания вируса гепатита в кровь человека. Это может произойти при переливании зараженной крови, во время обширных оперативных вмешательствах, перинатально (во время беременности от матери к плоду) или при родах (прохождение плода родовых путей). Часто заражаются наркоманы (при внутривенном введении наркотических средств многоразовыми шприцами) и молодые люди, ведущие беспорядочную незащищенную половую жизнь.

В 1990-2000 годах совместно с учеными-вирусологами лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии петербургского НИИ гриппа и профессором Пол Дени лаборатории вирусологии и бактериологии французской клиники Авиценна изучена структура вируса, выделенного у якутских больных. На базе отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы обследовано 75 пациентов в возрасте от 15 до 50 лет с хроническим гепатитом D для выявления репликации вируса гепатита В и D по результатам полимеразной цепной реакции (выделения РНК или ДНК вируса с крови больного). По результатам работ, из 45 больных у 22 человек установлен генотип I и 23 человек – генотип II.

В то время II генотип вируса гепатита D в мире был известен лишь на Тайване. По данным исследователя J.Wu [1,2] на Тайване сосуществуют генотипы I и II HDV (гепатита D), III генотип обнаружен у больных с острой коинфекцией в Перуанской части бассейна реки Амазонка [3]. После исследований стало известно о наличии генотипа II гепатита дельта в Якутии.

Несмотря на то, что II генотип вызывает относительно легкое течение болезни, заболевание остается крайне тяжелым, так как в его развитии участвуют два агрессивных вируса В и D. При одновременном заражении развивается тяжелая форма с возможным летальным исходом при полном разрушении печени.

Если заражение происходит уже на фоне имевшегося хронического гепатита В, то в кратчайший срок формируется цирроз печени с декомпенсацией всех печеночных функций. Исход в цирроз печени возникает почти в 70-80% случаев в течение 10-20 лет, у части больных (в 5-10% случаев) наблюдается быстропрогрессирующее течение с декомпенсацией печеночного процесса в течение нескольких лет после инфицирования.

В период выполнения работы в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы Якутска под наблюдением находились 394 больных с различными формами HDV-инфекции. В 78,2% это были коренные жители – якуты, в 2,5% случаев – представители малочисленных народностей (эвенки, эвены) и в остальных 19,3% — некоренные жители Якутии. Гепатиты В и дельта были обнаружены в улусах повсеместно и одинаково часто. Средний возраст больных составлял 29 (±2,4) лет. У 30 пациентов диагностирована острая форма дельта-вирусной инфекции (у 18 среднетяжелая и у 12 – тяжелая), у 204 – хронический гепатит дельта (у 35 пациентов – легкое течение, 79 – средней тяжести и у 90 – тяжелое), у 56 пациентов – цирроз печени. Кроме того, хронический гепатит дельта выявлен у 23 беременных женщин.

Возрастная структура больных хроническим гепатитом дельта характеризовалась преобладанием молодых людей в возрасте до 30 лет. Более половины (58,9%) больных хроническим гепатитом дельта моложе 30 лет. Удельный вес пациентов до 30 лет с острой дельта-инфекцией составляет 93,4%. Эволюция инфекционного процесса дельта-гепатита быстро приводит к формированию хронического поражения печени с последующим переходом в цирроз. Отчетливо выражен рост удельного веса цирроза печени с увеличением возраста.

С учетом того факта, что максимум удельного веса приходится на возрастные группы 31-40 и 41-50 лет (по 27,6%), особенно тревожным представляется тот факт, что 28,3% больных с циррозом печени моложе 30 лет. Такая динамика возрастной структуры при хроническом гепатите и циррозе печени, ассоциированном с вирусом гепатита дельта, дает основания оценивать инфекционный процесс в наблюдаемой группе больных как высокоактивный.

Факт, что вирус больше распространен у людей до 30 лет связан с активным образом жизни. Считается, что у них больше травматизма, следовательно медицинских манипуляций больше: операций, переливаний препаратов крови. Также может иметь значение наркомания внутривенным введением наркотических препаратов и беспорядочная половая жизнь.

Лечение в настоящее время обсуждается. Применяемые при лечении других гепатитов В, С противовирусные препараты оказались малоэффективными. Назначение очень высоких доз чревато возрастанием частоты серьезных побочных эффектов препарата. Рассматривается применение различных вариантов комбинированной противовирусной терапии. Идет поиск и разработка новых препаратов блокирующих репликацию (размножение) вируса. Профилактикой остается только вакцинация против вируса гепатита В (нет вируса В – не будет гепатита D) и введение здорового образа жизни (без наркотиков, алкоголя), упорядоченные, защищенные сексуальные отношения.

Источники:
1. Wu J.-C., Chen T.-Z., Huang Y.-S., et al. Natural history of hepatitis D virus superinfection: significance of viremia detected by polymerase chain reaction //Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108, №3. – P.796-803.
2. Wu J.-C., Chen T.-Z., Chen T.Z., et al. Prevalence and type of precore hepatitis B virus mutants in hepatitis D virus superinfection and its clinical implication. //J. Infect.Dis. 1996. Feb. 173(2). 457-9.
3. Casey J.L., Niro G.A., Engle R.E., et al. Hepatitis B virus (HBV)/hepatitis D virus (HDV) coinfection in outbreaks acute hepatitis in the Peruvian Amazon basin: the roles of HDV genotype III and HBV genotype F. //J. Infect. Dis. – 1996 Nov. 175(5). 920-6.
4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). – М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – С.174.

Материал написан при участии доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника группы мониторинга эпидемиологии хронических диффузных заболеваний печени Института здоровья Северо-Восточного федерального университета Сергея Семенова

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекция из группы гепатитов с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и внепеченочными проявлениями.

Протекает преимущественно в виде субклинических (безжелтушных) и легких форм, реже со среднетяжелым течением в острой фазе с тенденцией к хронизации, которая в дальнейшем может привести к развитию цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

HCV-инфекция является одной из значимых проблем современной медицины. По официальным данным, в мире более 180 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV). В связи с преимущественно скрытым течением, высокой уязвимостью отдельных социальных групп и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается рост числа инфицированных. Что касается хронического гепатита С (ХГС), то он широко распространен во всем мире и является одной из важнейших проблем здравоохранения многих стран.

Согласно расчетным данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн больных вирусным гепатитом С (Шахгильдян И.В. и др., 2007). Более половины инфицированных во всем мире — лица молодого возраста от 18 до 39 лет. Таким образом, HCV-инфекция относится к социально значимым заболеваниям.

Важнейшей особенностью HCV-инфекции является ее преимущественно мало- и бессимптомное течение. Заболевание протекает многие годы и принимает характер хронической инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 1990-х годов около 1 % населения мира было инфицировано ВГС. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5—2 %, в ряде регионов Африки — 4 % и выше. Носительство возбудителя составляет соответственно 83,3 и 95,9 на 100 000 населения. Наиболее высокий уровень инфицированности ВГС регистрируется в городах. Основную группу заболевших составляют подростки и лица в возрасте 20—29 лет. Число заразившихся в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) составляет 1—2 % всех случаев инфекции.

Данные о распространенности HCV-инфекции достаточно вариабельны. Вариабельность результатов выборочных сероэпидемиологических исследований отражает разный уровень тестирования анти-HCV с использованием в том числе малоспецифичных тест-систем первого поколения. Они дают достаточно большое число ложноположительных результатов. HCV-инфекции присуща генетическая неоднородность, что делает трудносопоставимыми результаты исследований, полученные в разных регионах мира. Вместе с тем в мире количество HCV-инфицированных превышает число носителей HBsAg.

К особенностям распространения ВГС следует отнести существенно меньшую полярность показателей в развивающихся и высокоразвитых странах. Гиперэндемичные зоны распространения ВГС, сравнительно с ВГВ, не столь очерчены. Это зависит от распространения наркомании и особой уязвимости наркоманов в отношении заражения HCV-инфекцией. Так, вероятность посттрансфузионного заражения HCV-инфекцией в США за последние годы резко снизилась и, за исключением больных гемофилией, не превышает 45 % (Gross G.B., Pershing D.H., 1995).

Возбудитель — РНК-геномный вирус, включенный в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатую РНК. Он покрыт липидорастворимой оболочкой. Размеры его составляют в диаметре около 50 нм.

Геном HCV кодирует структурные белки — С, El, E2/NS1 и неструктурные белки — NS2, NS3, NS4, NS5. К структурным белкам относятся:

• сердцевинный Сядерный, core protein;
• два гликопротеина оболочки E1, E2 — envelope protein, соответственно;
• к четырем неструктурным белкам — ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3-протеаза/геликаза, NS5-РНК-полимераза).

К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ВГС.

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-химическим воздействиям весьма малочисленны. Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультрафиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.

Важной особенностью возбудителя ВГС является его генетическая неоднородность. Выделяют шесть генотипов вируса (1-6), которые, в свою очередь, подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 90 субтипов ВГС, обозначаемых буквами латинского алфавита. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1a, 1b, 2a, 2b и 3а. На территории Украины преобладают 1b- и За генотип. Перекрестного иммунитета эти серотипы не дают. В большом количестве исследований показано, что подтип 1b сочетается с более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК ВГС в крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьезного рецидива.

Отличительной особенностью ВГС является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбудителя.

Резервуаром и источником инфекции являются больные с острой и/или хронической формой болезни, протекающей как с типичными клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Биологические жидкости инфицированного человека заразны, начиная с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределенно долгое время. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и даже асцитической жидкости.

Учитывая преобладание бессимптомных форм ВГС, наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с латентно протекающими формами ВГС, особенно с наличием РНК HCV в крови.

В связи с вариабельностью генома HCV у лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Не исключается возможность множественного инфицирования различными генотипами и субтипами возбудителя.

Механизм передачи аналогичен при ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передается преимущественно через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека.

В соответствии с обобщенными материалами Центральной СЭС МЗ Украины при проведении обследований с диагностической, профилактической целью и по эпидпоказаниям в 2009 г. было выявлено 48 769 носителей HBsAg (ВГВ) и 61534 человека с наличием антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). По данным литературы, у 80—90 % таких лиц, даже при отсутствии клинических проявлений болезни, при углубленном клинико-лабораторном обследовании обнаруживаются признаки хронического гепатита различной степени активности, а в ряде случаев — цирроза печени.

К основным группам повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С относятся следующие:

• потребители инъекционных наркотиков;
• ВИЧ-инфицированные, пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем;
• гематологические и онкогематологические больные, которым проводятся повторные переливания крови и ее препаратов;
• лица с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе; больные с заболеваниями гепатобилиарной системы и с иммунодефицитными состояниями;
• пациенты отделений различного профиля, лечение которых включает длительные и/или интенсивные курсы инъекционной терапии, эндоскопические вмешательства и т.д.;
• медицинские работники, которые имеют профессиональный контакт с кровью и ее препаратами, другими биологическими жидкостями больных;
• лица с рискованным сексуальным поведением;
• дети, родившиеся от матерей с вирусным гепатитом В и/или С в стадии активного инфекционного процесса;
• лица, контактирующие с больными острыми и/или хроническими гепатитами В и С, вирусоносителями.

Порядка 80 % и более хронических гепатитов этиологически связаны с вирусами гепатитов В и С, из них 60— 64% — с HCV-инфекцией. 4—5 % хронических вирусных гепатитов остаются нерасшифрованными (Шляхтенко Л.И. и соавт., 2006).

По расчетным данным, среди лиц с впервые установленным диагнозом около 26 тыс. могут быть больны хроническими вирусными гепатитами: из них в 16—17 тыс. случаев этиологическим фактором хронического гепатита могла служить HCV-инфекция и в 8,5—9,5 тыс. случаев — HBV.

В результате обязательного тестирования всех переливаемых доз донорской сервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения AT к ВГС. В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен. Это объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови.

Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна в случае высокой концентрации вируса у матери и/или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Доля полового пути в передаче HCV-инфекции составляет порядка 5—9 %. Частота полового пути передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции и большом количестве сексуальных партнеров.

К особенностям распределения ВГС можно отнести меньшее различие в инфицированности между развивающимися и высокоразвитыми странами. Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряженность и длительность постинфекционного иммунитета остаются неизвестными. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Цирроз печени, обусловленный ВГС, занимает одно из основных мест в ряду показаний к трансплантации печени.

Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следует отметить, что при ВГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточную ДНК, а, следовательно, интегративные формы не регистрируются.

Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, и только при первичной инфекции. Основные поражения органов и тканей при ВГС обусловлены иммунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их функций.

Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Однако быстрой элиминации возбудителя из гепатоцитов не происходит. Это обусловлено его слабой иммуногенностью. Главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного контроля является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется преимущественно за счет непрерывного обновления его антигенной структуры. К нему не успевает приспосабливаться иммунная система. Такое сосуществование у одного больного множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наименование quasispecies.

В результате сохраняются гипервариабельные штаммы. Они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ВГС многолетнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые кодируются участками E1, E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью иммунной атаки.

Установлено, что ВГС обладает способностью индуцировать пептиды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая Т-клеточная анергия в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность. Это способствует хронизации инфекционного процесса. Очевидно, в подавлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу.

Гуморальный иммунный ответ при ВГС выражен слабее, чем при ВГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. Анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств.

В проведенных в последнее время исследованиях установлено, что у реконвалесцентов острого ВГС преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 1-го типа: интерлейкином-2, гамма-интерфероном, которые активируют клеточное звено иммунной системы. В то же время при хронизации ВГС превалируют цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкины: IL-4, IL-5, IL-10), активирующими гуморальный иммунитет.

Высокая хронизация инфекционного процесса при ВГС, очевидно, в первую очередь объясняется отсутствием формирования достаточного защитного иммунного ответа. Нарушается образование специфических AT, что является следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК ВГС. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация ВГС, особенно по поверхностным белкам вируса. Это не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета.

Все это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе ВГС:

• 1-й фактор — постоянная неконтролируемая репликация вируса;
• 2-й фактор — активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ.

Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрестно реагирующих ауто-АТ и поликлональной гамма-глобулинопатии. Повреждающий эффект реализуется в виде большого числа аутоиммунных реакций, ассоциируемых с персистенцией ВГС и/или запускаемых ВГС с последующей элиминацией вируса.

Инкубационный период составляет от 20 до 150 суток, в среднем около 40—50. Острая фаза инфекции большей частью клинически не диагностируется и протекает преимущественно в виде субклинической безжелтушной формы. Такие формы составляют до 95 % всех случаев острого ВГС.

Достаточно поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого «окна антител», когда при исследовании тест-системами первого и второго поколений AT к ВГС у немногим более 60 % больных не появляются в период до 6 мес. от начальных клинических проявлений, а во многих случаях и позже.

При клинически манифестной форме острого ВГС классические признаки заболевания часто выражены малоубедительно.

Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда в преджелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия и диспептические проявления. В общем анализе крови имеет место лейко- и тромбоцитопения. Обращает на себя внимание именно наличие у больных лихорадки, которая стала встречаться все чаще и требует проведения дифференциальной диагностики, в первую очередь с ВГА.

Так как острый ВГС часто протекает латентно в виде субклинических, инаппарантных форм, в таких случаях он может быть диагностирован по совокупности следующих лабораторных показателей:

• по повышению активности АлАТ;
• положительным результатам исследований РНК HCV количественное;
• по положительным результатам исследований анти-HCV IgM, IgG;
• при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ВГС характерны преимущественно астеновегетативный и диспептический синдромы.

Желтуха наблюдается у 25 % больных и преимущественно у лиц с посттрансфузионным заражением. Превалирует легкое клиническое течение желтушного периода, а иктеричность кожных покровов и склер достаточно быстро исчезает. Отмечается склонность заболевания к обострениям, при которых вновь возникает желтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз. Вместе с тем описаны редко встречающиеся фульминантные формы ВГС (менее 1 % случаев).

Имеют место случаи манифестации острой инфекции, сопровождающиеся тяжелыми аутоиммунными реакциями: апластической анемией, агранулоцитозом, периферической невропатией и др. Эти процессы связаны с внепеченочной репликацией вируса и могут привести к гибели больного до появления значимых титров AT.

Отличительная особенность ВГС — многолетнее латентное или малосимптомное течение заболевания. В таких случаях патология в большинстве случаев долго остается нераспознанной и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на стадии цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит С развивается приблизительно в 60—80 %случаев после перенесенного острого гепатита, вызванного HCV. Поскольку в подавляющем большинстве случаев проявления острого ВГС клинически стерты, их часто не удается диагностировать. Зачастую эпизод первичного инфицирования устанавливается гипотетически на основании анализа медицинской документации, анамнеза и профессиональных особенностей пациента.

Клинически хронический ВГС долгое время себя никак не проявляет, при этом основной синдром, который может регистрироваться у этих пациентов — астенический. Изменение биохимических показателей сыворотки крови (в большинстве случаев это изолированное повышение уровня АлАТ) у пациентов выявляется, как правило, случайно — при профилактических осмотрах, подготовке перед плановыми хирургическими операциями, диспансеризации перед трудоустройством и т.д.

Основными диагностическими критериями хронического ВГС являются повышение АлАТ, выявление суммарных анти-HCV (необходимо выполнение как минимум двух исследований с использованием различных диагностических тест-систем), HCV РНК, количественное и гистологическое подтверждение гепатита.

Следует отметить, что хронический ВГС у части пациентов может протекать со стабильным уровнем аланинаминотрансферазы. Важный элемент диагностики — установление генотипа HCV, от этих параметров зависит план ведения и выбор терапевтической тактики пациентов.

Хронический ВГС может иметь в клинической картине заболевания внепеченочные проявления, которые представлены следующими проявлениями:

• артралгиями;
• нейропатией;
• аутоиммунным тиреоидитом;
• поражением почек, кожи и других органов.

Большая часть внепеченочных проявлений у пациентов с хроническим ВГС ассоциирована со смешанной криоглобулинемией. Следовательно, имеется возможность регресса представленной симптоматики на фоне проведения противовирусной терапии. Следует отметить, что истинная частота внепеченочных проявлений хронического ВГС зачастую бывает необоснованно завышена, поскольку не всегда есть возможность ответить на вопрос: когда именно появился тот или иной синдром — до развития хронического ВГС или уже на его фоне?

Естественное течение хронического ВГС характеризуется медленной прогрессией. При отсутствии отягощающих факторов (алкоголь, перегрузка железом, коинфекция ВИЧ, сочетание с избыточной массой тела и др.) приблизительно у 25—30 % инфицированных пациентов есть шанс развития цирроза печени через 20—25 лет от момента предполагаемого или установленного первичного инфицирования. Наличие отягощающих факторов может значительно ускорить этот процесс.

Для ВГС эпидпредпосылки те же, что и при ВГВ, с акцентом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно, с очень высокой вероятностью хронизации. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG. Исключение хронического ВГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.

Пациентам с подозрением на острую или хроническую HCV-инфекцию первоначально показано исследование HCV Ab.

Исследование HCV РНК показано следующим категориям пациентов:

• с позитивным тестом на HCV Ab;
• лицам, которым планируется противовирусная терапия; им показано проведение количественной ПЦР для определения исходного значения вирусной нагрузки (HCV РНК);
• пациентам с иммуносупрессией, имеющим признаки заболевания печени и негативный результат HCV Ab, и лицам с подозрением на ОВГС.

Определение генотипа HCV показано всем пациентам, инфицированным вирусом, до начала противовирусной терапии, с целью выбора дозы препаратов, длительности лечения и определения его ожидаемой эффективности.

Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ВГВ. В целом в 60—80 % случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация.

В лабораторной диагностике и мониторинге HCV-инфекции используют два основных подхода:

• серологические методы, основанные на обнаружении специфических антител к HCV (анти-HCV антител);
• молекулярно-биологические методы, основанные на обнаружении РНК вируса.

Методы анализа, основанные на обнаружении анти-HCV антител, используются как для скрининга, так и для диагностики HCV-инфекции. Специфичность современных тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА) анти-HCV антител превышает 99 %.

Для выявления РНК HCV используют как качественные, так и количественные методы анализа. Ранее качественный анализ был более чувствителен, чем количественный. С появлением методов, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени и транскрипционно-опосредованной амплификации с нижним порогом чувствительности 10—15 МЕ/мл, необходимость в качественном определении РНК HCV постепенно отходит на второй план.

Количественные методы определения РНК HCV дают представление о вирусной нагрузке, имеющей все большее значение для прогноза и мониторинга терапии вирусного гепатита С.

Генотипирование HCV играет важную роль для определения оптимальной длительности терапии и прогнозирования вероятности ответа на нее.

Ранее биопсия печени считалась золотым стандартом для определения степени фиброза печени, однако ее недостатки ставят под вопрос клиническую ценность данной диагностической процедуры. В первых исследованиях, посвященных лечению вирусного гепатита С, без результатов биопсии ведение больных представлялось почти невозможным. Появление более действенных методов лечения породило сомнения в целесообразности выполнения биопсии, при которой возможны осложнения и диагностические ошибки.

Наблюдения за естественным течением инфекции показывали, что у 85 % больных, перенесших острый вирусный гепатит С, вирус не элиминируется из организма. Цирроз печени, развивающийся вследствие вирусного гепатита С, может привести к дальнейшему возникновению печеночной недостаточности.

Серологический метод применяется как при скрининге, так и при диагностике HCV-инфекции. Anti-HCV — исследуется плазма или сыворотка с помощью иммуноферментного анализа или метода хемилюминесценции. Специфичность более 99 %.

Причиной ложноположительных результатов может быть низкая вирусная нагрузка у лиц с выраженной иммуносупрессией, например, у ВИЧ-инфицированных; реципиентов трансплантатов органов; при наличии гипо- и агаммаглобулинемии, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Молекулярный метод — полимеразная цепная реакция для качественного и количественного определения HCV РНК.

Качественный метод используется при проведении диагностического поиска и исключения ВГС. Основным при проведении лечения является ПЦР, количественное определение в режиме реального времени (real-time), имеющее нижний лимит определения HCV РНК 15—50 МЕ/мл. С учетом высокой чувствительности ПЦР в режиме реального времени она признана оптимальной в оценке эффективности противовирусной терапии.

Все современные молекулярные методы диагностики HCV РНК обладают высокой чувствительностью — 98—99 %.

В 1997 г. ВОЗ приняла решение о первом международном стандарте диагностики HCV РНК. Измерение HCV РНК стало производиться в МЕ/л, а не в копиях вируса. Важно! Для оценки устойчивого вирусологического ответа (УВО) вирусологическую нагрузку целесообразно измерять одним и тем же выбранным методом.

Определение генотипа HCV — метод применяется в эпидемиологических целях и в клинической практике для прогнозирования лечения и определения его длительности.

Дуда А.К., Бойко В.А., Агафонкина И.Н., Яковлева А.В.

источник