Сбор эпиданамнеза при подозрении на вирусный гепатит

Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.

Классификация вирусных гепатитов

По этиологии: вирусный гепатит А, В, С, D, TTV и т.д.

По типу: типичные и атипичные формы.

Типичные формы классифицируются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.

Атипичные формы: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.

По течению: острое (3-4 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита.

По характеру течение может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).

Опорно-диагностичские признаки преджелтушного приода ВГ

• · данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, употребление некипяченой воды, немытых овощей и фруктов (для вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения), контакт с больным вирусным гепатитом
• · отягощенный парантеральный анамнез (указание на проведение гемотрансфузий, мед.манипуляций, тату, возможность полового пути инфицирования и употребление парентеральных наркотических препаратов (для детей подросткового возраста)
• · жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе в эпигастрии, или правом подреберье
• · увеличение размеров печени, реже — селезенки
• · знаменуют окончание преджелтушного периода потемнение цвета мочи (колурия) и посветление кала (ахолия)

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГА:

• · эпидемиологический анамнез (см.выше)
• · иктеричность склер, затем кожных покровов
• · быстрое нарастание желтухи (1-3 дня), с последующим ее уменьшением
• · гепатомегалия за счет увеличения преимущественно левой доли печени (в ј-1/3 случаев и спленомегалия)
• · улучшение состояния и самочувствия с появлением желтухи
• · При развитии холестатической формы ВГА характерно удлинение желтушного периода до 30 и более дней, зеленоватый или шафрановый оттенок кожи, кожный зуд при слабо выраженных симптомах интоксикации, а так же незначительная гепатомегалия, ахолия, холурия.

Опорно-диагностические признаки ВГЕ:

• · эпидемиологический анамнез (см выше)
• · водный путь заражения
• · постепенное начало болезни
• · астеновегетативный синдром
• · диспепсический синдром
• · интоксикация с появлением желтухи не исчезает
• · длительное увеличение размеров печени
• · высокий процент тяжелых и фульминантных форм у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей.

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:

• · характерный эпиданамнез (см.выше)
• · желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта
• · постепенное нарастание желтухи
• · прогрессирование заболевания — отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи
• · нормальная температура тела
• · увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени
• · возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)
• · брадикардия
• · ахолия, холурия
• · преимущественно среднетяжелое течение болезни
• · возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы.

Опорно-диагностические признаки ВГD:

• · развитие у больного ВГВ фульминантной формы
• · развитие у больного ХГВ клинико-биохимического обострения.

Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:

• · характерный эпиданамнез (см. выше)
• · преобладание безжелтушных форм
• · постепенное начало болезни
• · астеновегетативный синдром
• · диспепсический синдром
• · усиление интоксикации после появления желтухи
• · выраженная гепатоспленомегалия
• · медленная обратная динамика симптомов
• · преобладание хронических форм
• · характерны клинико — биохимические обострения.

Средняя продолжительность желтушного периода при гепатите А — 10-14 дней, при гепатите В — 21-30 дней, при гепатите С — 14-21 день.

Лабораторная диагностика желтушного периода ВГ:

• · клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, как правило, в пределах нормы, возможен лимфоцитоз)
• · биохимический анализ крови (повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести), изменение тимоловой пробы (повышение при ВГА, при других острых вирусных гепатитах она не изменяется), снижение сулемового титра (при среднетяжелых и тяжелых формах).
• · при развитии холестаза в биохимическом анализе крови кроме высокого уровня билирубина повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), г-глутамилтранспептидазы (ГГТ), а также всех компонентов желчи (холестерина, в-липопротеидов и т.д.).
• · при развитии фульминантной формы ВГ отмечается увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ), нарастание непрямого билирубина, значительное снижение ПТИ ( 4 копий/мл)
• · средняя или умеренная(10 4 — 10 5 копий/мл)
• · высокая (10 6 и выше копий/мл)

Серологические маркеры при фульминантной форме ВГВ

Серологические маркеры ВГD

• · Для острого периода HDV/HBV—коинфекции характерно наличие в сыворотке крови маркеров ВГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · В периоде реконвалесценции выявляются анти-HBe, анти-HBs, анти-HBcIgG, анти-HDVIgG. ДНК ВГВ и РНК ВГD не определяются.
• · При HDV/HBVсуперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммуноэлиминации определяются маркеры ХГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммунологической толерантности определяются маркеры ХГВ (HВsAg, анти-HBcIgG) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · При HDV/HBV суперинфекции у «носителя» HВsAg определяются маркеры: HВsAg, анти-HDVIgM, РНК ВГD.

Серологические маркеры ВГС

· Для острой фазы вирусного гепатита С характерно обнаружение анти-HCV core IgM, а также антител к структурным белкам вируса: анти-E₁, анти-E₂. При помощи ПЦР выявляется РНК HCV (с определением уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса).

Серологические маркеры паст-инфекции: анти-HCV core IgG, анти-NS₃.

Инструментальные методы исследования:

• · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) (увеличение размеров печени без изменения ее эхогенности, выявление изменений со стороны желчевыводящих путей — ДЖВП).
• · При необходимости проводится пункционная биопсия печени (При ВГА, ВГЕ некробиотический процесс ограничивается развитием фокального или пятнистого некроза печени, расположенного по периферии печеночных долек, при этом основная масса гепатоцитов не повреждается. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек. При фульминантных формах гепатита морфологические изменения в печени максимально выражены (некроз может быть массивным и субмассивным).

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.

Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА — контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД — выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3-6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.

Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.

Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).

При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.

При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.

Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

Описывая состояние сердечнососудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).

Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, 1 /₃— 3-3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.

Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.

При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2-7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объективные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).

Примеры постановки предварительного диагноза:

«Вирусный гепатит, типичный».

«Вирусный гепатит, атипичный, безжелтушная форма».

План обследования больного.

• 1. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз — АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, ПТВ, мочевины, креатинина, лактата, при холестазе — ЩФ, ГГТ, холестерина, в-липопротеидов.
• 2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD). При ВГВ, ВГС, определение с помощью ПЦР (DNA HBV RNA HCV) уровня вирусной нагрузки, кроме того при HCV-инфекции и генотипа вируса. Для ВГD достаточно качественного определения RNA HDV.
• 3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
• 4. Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.
• 5. Копрограмма.
• 6. Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.
• 7. УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.

Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7-10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).

Примеры постановки клинического диагноза:

«Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, гладкое острое течение».

«Вирусный гепатит В, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма, острое течение, Соп.: дисфункция желчевыводящих путей».

«Вирусный гепатит С, атипичный, безжелтушная форм, острое течение.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА — врачом гепатологического отделения, при ВГВ и ВГС — врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС — врача диспансерного кабинета гепатоцентра.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 1 месяц, при необходимости срок наблюдения продляют до 3 — 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС — 3 месяца, при развитии затяжных форм срок наблюдения продляют до 6 — 12 месяцев.

источник

Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на- работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

• Такое заболевание как остеохондроз – это болевой синдром, затрудненность движений и возможность развития куда более серьезных заболеваний. Остеохондро …

«>Медикаментозное лечение остеохондроза — 05/02/2015 20:37
Забор и вид материала 1. Вид и способ забора материала (зависит от клинической формы инфекции, этиологического фактора и использованного диагностичес …

«>Диагностика паразитарных инфекций — 11/12/2014 11:17
Цель. Обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Правильный методический прием обеспечивающий сбор а …

• План обследования инфекционного больного включает перечень общеклинических исследований, специальных и дополнительных. План составляется после проведе …

«>План рационального обследования при конкретной инфекционной патологии — 17/08/2012 09:14
Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …

источник

Этот раздел является специфическим для больного, у ко­торого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфек­ции и возникает направленная детализация выяснения воз­можных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним от­носятся:

Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, общежитии, на работе и сроках его. Одновременное или последующее возникновение забо­леваний среди окружающих.

Возможность контактов с больными животными (при подозрении на бешенство — укус боль­ным животным).

Проживание на территории, неблагополучной по како­му-нибудь инфекционному заболеванию.

Поездки за пределы страны, области, города; их сроки, характер занятий, жилья и питания.

Сведения об условиях и образе жизни больного. Определенное значение имеют сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены, наличии педи­кулеза.

Профессия больного (ветеринарный персонал, доярки, чабаны, работники мясокомбинатов чаще болеют бруцелле­зом, сельскохозяйственные работники – лептоспирозом, ГЛПС).

Отмечаются перенесенные раньше инфекци­онные болезни. Исключительная редкость ряда повторных заболеваний, например, натуральной оспой и корью, и, на­оборот, предрасположенность к повторным заболеваниям пос­ле перенесенной рожи.

Выясняются профилактические прививки (какие, ког­да) с учетом возможностей изменения клиники болезни у при­витых против этого заболевания.

При кишечных инфекциях особой детализации подверга­ются сведения о питании и пищевых продуктах, водоснаб­жении, (при подозрении на ботулизм — употребление домашних консер­вов, грибов, вяленой рыбы).

Особая эпидемиологическая ситуация характерна для таких инфекций, как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии, операции, инъекции, случайные половые связи).

Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного забо­левания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилакти­ческих препаратов (гаммаглобулинов, сывороток).

Определяет фон, на котором появилось настоящее заболе­вание. Выясняется патология наследственности, перенесен­ные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной при­роды, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболе­вания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и тече­ния инфекционного заболевания. В некоторых случаях обо­стрение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию.

Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения:

1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер).

2. Выявление микробной аллергии у самого больного

а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хроничес­кий холецистит, микробная экзема, кожные грибковые за­болевания и др.);

б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них.

3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, пере­носимость других лекарств.

4. Выявление непереносимости отдельных пищевых про­дуктов.

источник

Для правильной постановки клинического диагноза от врача требуется тщательно собрать анамнез, оценить основные жалобы, всесторонне обследовать больного. Пропедевтика инфекционных болезней имеет свои особенности и отличия от пропедевтики внутренних болезней. Однако, основные вопросы пропедевтики инфекционных болезней, играющие важную роль в ранней диагностике инфекционной патологии на догоспитальном этапе, не получили должного освещения.
В первую очередь врач обязан выяснить жалобы больного. Для этого желательно использовать метод «активного» опроса: задавать наводящие вопросы для более полного определения всего спектра жалоб.
При выслушивании жалоб больного необходимо выяснить общее самочувствие больного, трудоспособность, повышение температуры тела (высота, озноб, потливость, длительность), наличие головной боли (локализация, интенсивность, характер, время появления), головокружения, раздражительности, нарушение сна (бессонница, сонливость, прерывистый сон, инверсия), изменение настроения, памяти.
Расспросить о наличии насморка, кашля (частота, сухой, влажный, характер мокроты), одышки, носовых кровотечений, кровохарканья, а также боли в груди при кашле, дыхательных движениях.
Выяснить, отмечались ли случаи сердцебиения, болей в области сердца (время появления, локализация, характер, иррадиация).
Необходимо обратить внимание на аппетит (отсутствует, снижен, повышен), наличие изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты (связь с приемом пищи, частота, количество и характер рвотных масс), жажды, сухости во рту, а также вздутие живота, боли в животе (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, связь с приемом пищи), стул (нормальный, задержан, понос, число испражнений в сутки, тенезмы, ложные позывы на низ, количество каловых масс, их цвет, консистенция, запах, наличие крови, слизи, глистов, не переваренной пищи).
Выяснить наличие изменения мочеиспускания и диуреза (задержка мочи, частые позывы, болезненность при мочеиспускании, количество мочи и цвет), болей в пояснице (характер — тупые, острые, приступообразные, наличие иррадиации).
Расспросить о наличии болей в мышцах, суставах, костях, их характер влажности, сухости, сыпи и зуда кожи.
Выяснить изменения со стороны психической сферы (бред, галлюцинации, навязчивые состояния, ослабление памяти, настроение), зрения, слуха, обоняния, вкуса.
Подробно расспросить об истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) в хронологическом порядке, что имеет особое значение при инфекционных заболеваниях, т.к. длительность продромального периода, этапность появления клинических проявлений и др. очень важно для диагностики и выбора тактики лечения заболевания.
При этом необходимо обратить внимание на характер начала заболевания (острое, постепенное), день появления новых симптомов и их развитие до момента осмотра больного: у лихорадящих больных обратить внимание на характер лихорадки с первого дня заболевания, ее длительность, тип температурной кривой. У пациентов с наличием желтухи для определения варианта преджелтушного периода необходимо выяснить наличие и длительность преджелтушного периода, его симптомы (день появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер и кожи).
Обратить внимание на развитие общетоксических проявлений (головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).
При наличии сыпи выяснить время ее появления, характер, количество, локализацию, наличие этапности»: При диспепсических проявлениях (рвота, частота ее, характер й число испражнений, наличие патологических примесей, teHe3MOB, ложных позывов) изучить особенности каждого из них подробно.
При наличии болевого синдрома указать на возможную связь его с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и др.
Выяснить, обращался ли больной к врачу раньше, получал ли лечение в стационаре, ознакомиться с результатами лабораторных исследований, выполненных ранее в стационаре или поликлинике, получал ли лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость) и действие этого лечения на дальнейшее течение болезни.
При сборе эпидемиологического анамнеза нас должны интересовать сведения, характеризующие возможный источник заражения, механизм и пути передачи инфекции. При многих инфекционных болезнях эпиданамнез порой имеет первостеп- нное значение в постановке клинического диагноза, особенно на догоспитальном этапе.
При сборе эпиданамнеза необходимо учитывать принадлежность предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные — трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы или зоонозы), профессиональный и географический анамнез, сезонность и информацию об эпидситуации.
Ниже приводятся основные справочные данные для каждой группы инфекционных болезней:

1. с чем связывает больной свое заболевание;
2. опрос о возможности контакта с источником инфекции: наличие инфекционных больных в семье, среди соседей, сотрудников по работе, характер, время и степень контакта. Контакт с больными животными, трупами павших животных. Наличие птиц, грызунов, кровососущих насекомых в окружении больного;
3. санитарно-гигиеническое состояние дома у заболевшего: степень загрязнения двора (квартиры), расположение туалетов, мусорных контейнеров, помойных ям, их санитарное содержание, периодичность профилактического хлорирования, состояние канализации дома и на работе;
4. соблюдение правил личной гигиены: наличие педикулеза в семье, регулярность принятия ванны, душа, мытье рук перед употреблением пищи и после туалета;
5. условия питания: где питается больной (дома, в столовой, в буфетах). Санитарное состояние столовой, качество употребляемой пищи;
6. употребление немытых овощей и фруктов, сырого молока, несвежих пищевых продуктов;
7. условия водопользования: источник водоснабжения (водопровод, арык, колодец, хауз и др.), употребление сырой воды (из открытых водоисточников);
8. выезд за пределы данной местности в районы, неблагополучные по инфекционным заболеваниям, а также за рубеж (бруцеллез, брюшной тиф, малярия, геморрагические лихорадки и др.);
9. купание в открытых водоемах;
10. наличие в анамнезе трансфузий крови, плазмы, кровезаменителей, оперативных вмешательств, лечения у стоматолога, осмотров гинеколога, маникюра, педикюра, татуировки, пирсинга (прокалывание ушей и др.), иглорефлексотерапии, половых контактов, многочисленных инъекций за последние 6-12 месяцев (где и когда);
11. Наличие ранений, укуса животными, ушиба, занозы, потертостей;
12. Профессия больного и возможная ее связь с заболеванием;
13. Число контактных с больным до госпитализации (в семье и коллективе);
14. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда, тяжесть, течение, проведенное лечение). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку). Введение лечебных сывороток, иммуноглобулинов (какие, когда, способ введения и их переносимость).

При выяснении истории жизни больного (anamnesis vitae) необходимо обратить внимание на физическое и умственное развитие больного соответственно возрасту с рождения. Образование. Начало трудовой деятельности. Семейная жизнь. Сексуальная жизнь. У женщин — гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько, когда и как закончились). Материально-бытовые условия. Жилище. Питание. Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации. Наличие вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков, наркотических средств и др.). Частота, количество, характер употребляемых алкогольных напитков, табака, наркотиков, их переносимость.
Большое значение имеет информация о перенесенных заболеваниях, операциях, контузиях, ранениях. Профилактические прививки (кратность, сроки, переносимость, осложнения, реакции). Патологическая наследственность (перенесенные родственниками психические, онкологические, венерические, эндокринные заболевания, туберкулез и др.).
При наличии у больного аллергии в анамнезе необходимо выяснить, когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Реакция на введение медикаментов. Связь аллергических состояний со временами года и профессиональными вредностями, приемом пищевых продуктов.
Необходимо обратить внимание на настоящее состояние больного (Status presents). Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). Температура тела. Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное). Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное, кома, бред, галлюцинации). Настроение (возбужденное, эйфоричное, агрессивное, веселое, мрачное, апатичное, иппохондричное, замкнутость, вялость, сонливость, оглушенность и т.д.). Поведение больного (адекватное или неадекватное): реакция на окружающее (обстановку, медицинский персонал, больных).
Наличие повышенной двигательной возбудимости, судорог (тонические, клонические, постоянные или приступами).
Телосложение (правильное, астеническое, гиперстеническое и т.д.), рост, масса тела.
Кожные покровы: цвет (нормальный, иктеричные, земляни- стый, цианотичный), тургор кожи, степень влажности (нормальная, повышенная), сухость кожи, сыпь (характер, количество, локализация), телеангиоэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение. Потливость.
Слизистые оболочки (глаз, полости рта): цвет (бледность, гиперемия, иктеричность), наличие энантемы, инъекция сосудов склер, кровоизлияния. Подкожная клетчатка: ее развитие, отеки. Лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, спаянность с окружающей клетчаткой и между собой, болезненность). Щитовидная железа (увеличена, не увеличена). Мышцы (степень развития, атрофия, боли). Кости (болезненность при ощупывании, деформация, искривление). Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения, хруст, флюктуация).
При осмотре органов дыхания необходимо обратить внимание, дышит ли пациент через нос. Выделение из носа, их характер, наличие носовых кровотечений. Одышка, приступы удушья. Голос (нормальный, афония, осиплость, гнусавость). Осмотр грудной клетки: форма, симметричность, деформация. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту. Ритм дыхания. Боли при пальпации грудной клетки. Голосовое дрожание. Данные перкуссии (верхние и нижние границы легких, притупление, тимпанит). Аускультация легких: характер дыхания, хрипы (сухие, влажные, мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), шум трения плевры и т.д. Бронхофония.
При осмотре органов кровообращения обратить внимание на наличие жалоб со стороны ССС. Пульс: частота, ритм (дик- ротия, аритмия), наполнение, напряжение. Осмотр области сердца: сердечный и верхушечный толчок, локализация и характер. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя). Аускультация сердца: тоны, их частота, звучность (ясные, приглушенные, глухие), характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов. Артериальное давление (максимальное и минимальное в мм рт. ст.).
При наличии жалоб на органы пищеварения обратить внимание на состояние ротовой полости: губы, десны, язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины, сосочки — выраженность). Зев (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин — налеты, их характер, цвет) и состояние слизистой полости рта (гиперемия, разрыхленность, афты и др.). Состояние зубов.
Живот: при осмотре (форма, наличие расширенного венозного рисунка на брюшной стенке, участие в акте дыхания, изменения кожи на животе); при пальпации (тонус брюшных мышц, болезненность, метеоризм, асцит, урчание, крепитация, спаз- мированная сигма); при перкуссии (тимпанит, притупление, боли и их иррадиация); при аускультации (перистальтика кишечника). Стул (частота, количество, характер, цвет, примеси).
Печень: пальпаторно — положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, консистенция, поверхность, край, болезненность. Перкуторно — верхняя и нижняя границы по переднеак- силярной, среднеключичной и парастернальной линиям справа (топографический размер), по Курлову. Желчный пузырь: болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, симптом Курвуазье, Френикус-симптом, симптом Ортнера.
Селезенка: размеры, при увеличении — край, консистенция, болезненность, поверхность.
При осмотре мочеполовой системы обратить внимание на диурез, дизурические явления, произвести пальпацию области почек. Симптом поколачивания в области почек. Менструальный цикл и его нарушения у женщин. Аменорея. Признаки климакса. Изменения со стороны половой системы у мужчин.
Для выявления изменений со стороны нервной системы необходимо обратить внимание на сознание. Сон (бессонница, сонливость, прерывистый сон, инверсия сна). Наличие менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). Рефлексы: брюшной, зрачковый и др. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Рос- солимо, Гордона и др.). Дермографизм.
Со стороны эндокринной системы обратить внимание на состояние щитовидной железы, наличие вторичных половых признаков, степень их развитости и изменения. При пальпации: размер, консистенция щитовидной железы.
При осмотре органов чувств обратить внимание на зрение (изменения, снижение зрения, острота), наличие экзофтальма, нистагма, «тумана», «сетки» перед глазами, диплопии. Слух (изменения, снижение слуха, острота), наличие выделений из уха, прострелов в ухе, зуда в наружном слуховом проходе, болезненность при давлении на козелок и сосцевидный отросток. Наличие изменения обоняния, осязания и вкуса.
Обобщив данные анамнеза и результаты опроса, осмотра и объективного исследования врач на догоспитальном этапе должен выставить предварительный диагноз.

Для уточнения и подтверждения диагноза врач должен составить план обследования для данного больного:

1. общеклинические (общий анализ крови, мочи и кала);
2. биохимические исследования;
3. целенаправленные специфические исследования (бактериологические, вирусологические, протозоологические, серологические реакции ИФА, РИА, РИГА и т.д., ПЦР, аллергологические и биологические пробы, прямая микроскопия);
4. инструментальные (УЗИ, ЭГДФС, дуоденальное зондирование, сканирование, рентгенологические, МРТ, компьютерная томография, ректороманоскопия, пункционная биопсия печени, ЭКГ, ЭЭГ, РХПГ).

В дальнейшем предварительный диагноз либо подтверждается, либо изменяется на основании полученных результатов исследования.

источник

В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи. В диагностике многих инфекционных бо­лезней характерный эпиданамнез имеет, если не решаю­щее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Ди­агностическая информативность эпиданамнеза на сов­ременном этапе особенно очевидна с учетом «обеднения» клинической симптоматики инфекционных болезней. Уточнение эпиданамнеза уже при первичном обращении больного к врачу позволяет сразу же наметить план ор­ганизации необходимых противоэпидемических и профи­лактических мероприятий. Недооценка эпиданамнеза и соответственно позднее начало противоэпидемических мероприятий в значительной мере обусловили дальней­шее расширение получившей широкую известность вспы­шки туляремии в годы ВОВ и наиболее крупной эпиде­мии ГЛПС во время войны в Корее.

Важное значение имеет учет сложившейся эпидситу­ации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболевае­мости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в ра­боте участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих усло­виях, как мы могли многократно убедиться, легко воз­никает опасность гипердиагностики инфекционных болез­ней. Причиной служит недопустимая априорная уверен­ность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциаль­ного диагноза практически при любой эпидситуации.

Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это осо­бенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие при­родных или антропургических очагов на территории об­ласти определяет преимущественную возможность зара­жения данной инфекцией. При предполагаемом диагно­зе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов — менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора.

Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показате­лями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболе­ваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. на­селения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполиру­ют на 100 тыс.

План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях не­однозначен, требует учета принадлежности предполага­емого заболевания к той или иной группе инфекций (ки­шечные, дыхательных путей, кровяные – трансмис­сивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так на­зываемого географического анамнеза, сезонности, особен­ностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжи­тельности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики зна­ния продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях.

Кишечные инфекции. Сбор эпиданамнеза должен учитывать все возможные пути передачи — кон­тактный, алиментарный, водный. При гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и дизентерии, ботулизме, большей части эшерихиозов, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии, многих гельминтозах заражение про­исходит алиментарным путем. Поэтому сбор эпиданамнеза практически соответствует пищевому анамнезу. Уточняют перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествовавших суток, их свежесть, сроки приобретения и условия хранения, органолептическую ха­рактеристику. Важна информация о других людях, упот­реблявших эти же продукты, состоянии их здоровья. Ес­ли речь идет о групповом заболевании, необходим об­общенный анализ пищевого анамнеза, позволяющий уточнить так называемый «подозрительный пищевой про­дукт». При этом учитываются возраст заболевших, нали­чие у них хронических заболеваний органов пищеварения, уровень кислотности желудочного сока, определяющих возможную вариабельность порогов развития инфекцион­ного гастроэнтерита. Соответственно, при казалось бы совершенно идентичном пищевом анамнезе нередко заболевают только отдельные лица. Иногда данные пи­щевого анамнеза позволяют предположить определен­ную нозологическую форму. Так, например, для диагно­за ботулизма информативны указания об употреблении продуктов домашнего консервирования (особенно ово­щей, грибов, крупной рыбы), бруцеллеза – сырого овечь­его молока или приготовленного из него сыра-брынзы, весенне-летнего энцефалита – сырого козьего молока, сальмонеллеза – домашних птиц и яиц.

При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении круп­ных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).

При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реа­лизуется контактный путь передачи у детей. При пред­полагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками ин­фекции могут явиться больные со стертым легчайшим те­чением болезни, с клинически минимальными проявле­ниями.

Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бак­терионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бакте­риологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источ­ников инфекции.

Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекци­онным болезням, даже последних лет, вся группа вирус­ных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ толь­ко гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при ге­патите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гель­минтозах, например, энтеробиозе.

Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой раз­ные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.).

Инфекции дыхательных путей. Сбор эпид­анамнеза предполагает учет воздушно-капельного меха­низма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – грип­па и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной ос­пе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыха­тельных путей заражение реализуется при разговоре, чи­хании, кашле, громком крике, наконец, совместном пре­бывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном по­мещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синд­ромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.).

Кровяные трансмиссивные инфекции. Кро­вяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сбо­ре эпиданамнеза важно уточнить пребывание в небла­гополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природ­ная очаговость (чума, туляремия, геморрагические ли­хорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при неболь­шой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции яв­ляется человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаго­вость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмис­сивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информа­тивны в зените и конце лета. Важен учет распространен­ности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих по­тенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотубер­кулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к рас­пространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией созда­ет угрозу возникновения эпидемического очага. С дру­гой стороны, отсутствие на территории России перенос­чиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного за­болевания.

Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возмож­ным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфици­рованных блох, заражение человека возможно контакт­ным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсе­мененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пу­ти передачи (трансмиссивный, контактный, алиментар­ный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь зараже­ния подтвержден и при клещевом весенне-летнем энце­фалите (при употреблении сырого козьего молока).

Кровяные нетрансмиссивные инфекции. При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровосо­сущими насекомыми. Эта группа сравнительно немно­гочисленна. В ее состав входят вирусные сывороточные гепатиты человека – В, С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть разными, естественными и искус­ственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (так называемые перкутанные или чрезкожные контакты). К искусственным, или артифициальным, путям – различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические про­цедуры с использованием инфицированного инструмен­тария, переливание зараженной крови, пересадка орга­нов и др.). С учетом сохраняющегося дефицита разовых шприцев, игл, инструментария, далеко не полного укомп­лектования лечебно-профилактических учреждений цент­рализованными стерилизационными отделениями сохра­няет первостепенное значение так называемый «шприцевой» путь передачи. Подобный механизм заражения реализуется не только при медицинских, но и немедицинских парентеральных манипуляциях (введение нар­котиков, особенно внутривенно, ритуальное кровосме­шение, нанесение татуировки). Благодаря повсеместно­му отбору доноров посттрансфузионный путь передачи при гепатите В, ВИЧ-инфекции в значительной мере блокирован. Сохраняет свою актуальность возможность посттрансфузионного заражения гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией в связи с отсутствием регла­ментированного контроля доноров.

Инфекции наружных покровов. В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбуди­телей через поврежденную кожу или слизистые. Боль­шая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соот­ветственно, важное значение имеет уточнение профес­сионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпид­анамнеза при подозрении на бешенство. Важно учиты­вать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить возможно полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, со­держащей споровые формы возбудителя («болезнь бо­сых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди ин­фекций наружных покровов – рожа. Источником зара­жения являются больные рожей, а равно и другими ви­дами стрептококкозов (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного β-гемолитичес-кого стрептококка. Внедре­ние возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ-инфекции, что позволяет ее так­же отнести к группе инфекций наружных покровов (Е. П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмече­но, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рас­сматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и половую болезнь. При некоторых инфекциях наружных покровов – ящуре, сибирской язве, сапе – приходится считаться с возможностью заражения и другими путя­ми – алиментарным и аэрогенным.

На основании данных о продолжительности инкуба­ции с учетом ее наибольших величин установлены сро­ки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая ли­хорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязатель­ными для всех государств.

Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследова­ния. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфек­ционного заболевания сразу же оформляется карта экст­ренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического рас­следования, результаты которого существенно дополня­ют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наме­тить и провести необходимые противоэпидемические ме­роприятия, а также служат для решения задачи нозо­логического диагноза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Инфекции дыхательных путей. Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно – капельного механизма заражения путем выявления контакта с кашляющими, чихающими, задыхающимися больными, у которых часто наблюдается катаральный синдром. Это, прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85-90% от всей инфекционной патологии. Воздушно – капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражения реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, нахождение в душном, тесном помещении вместе с больными. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно – капельный, а воздушно – пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку- лихорадка). Своеобразные пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.), могут привести к развитию тяжелой пневмонии.

Кровяные трансмиссивные инфекции. Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве характерна очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить факт пребывания больного в неблагополучных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи с помощью выявления возможного передатчика инфекции. Для этого необходимо уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае — июне и диагностически менее информативны в начале весны и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении полезны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией.

Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения является не единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи: трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой возможны при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока).

Кровяные нетрансмиссивные инфекции. При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми. Эта группа сравнительно немногочисленна. В ее состав входят вирусные гепатиты В, С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (чрезкожные контакты) путь передачи инфекции. К искусственным, или артифициальным, путям относятся различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливания зараженной крови, пересадка органов и др.).

Инфекции наружных покровов. В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить, возможно, полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником заражения являются больные рожей, а равно и другими видами стрептококковых инфекций (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного B-гемолитического стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ- инфекции, что позволяет ее так же отнести к группе инфекций наружных покровов (Е.П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмечено, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рассматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и ЗПП. При некоторых инфекциях наружных покровов — ящуре, сибирской язве, сапе — приходиться считаться с возможностью заражения и другими путями — алиментарным и аэрогенным.

Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения (ф.058), направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические мероприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

При инфекционных заболеваниях так же, как и соматических, важно оценить преморбидное состояние боль­ного. Учитываются возраст больного, место его прожива­ния в настоящем и прошлом, жилищно-бытовые условия, профессия, условия питания, перенесенные заболе­вания, вредные привычки, состояние здоровья ближай­ших родственников и др. Характеристика жилищно-бытовых условий, источников водоснабжения, системы ка­нализации, условий питания, гигиенических навыков особенно существенны в диагностике кишечных инфек­ций. Такая медицинская «биография» больного важна для учета возможных особенностей течения болезни. На современном этапе с учетом частой неполноценности иммунного ответа, наклонности к аллергическим реакциям, неблагоприятного влияния экологических факторов (на­пример, повышенного радиационного фона) важно не только решить, чем заболел, больной, в частности, какой инфекцией заразился; но и оценить, кто заболел, и по возможности прогнозировать особенности течения болезни.

Возраст больных. Многие инфекционные бо­лезни преимущественно регистрируются у детей раннего и дошкольного возраста. К ним относятся детские капельные инфекции (корь, скарлатина, красну­ха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюди, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз), некоторые нейроинфекции (менингококковая инфекция, полиомиелит), ост­рые респираторные вирусные инфекции (респираторно-синцитиальная, аденовирусная и др.), энтеровирусная инфекция, эшерихозы, вирусный гепатит А. Вместе с тем важно отметить, что эти инфекции наблюдаются и среди взрослого населения, в основном у лиц молодого возра­ста в возрасте до 25—30 лет. Так, например, постоянно регистриру­ется высокая заболеваемость гепатитом А среди моло­дых людей призывного возраста. Последние годы отмечен рост заболеваемости диф­терией и корью среди взрослых. Следовательно, возраст больного, сам по себе, не предопределяет правомерность или неправомерность постановки диагноза того или иного инфекционного заболевания, однако в совокупности с другими данными диагностики информативен.

Аллергологический анамнез. Особенно важен в диффренциальной диагностике разных высыпаний, гельминозов, некоторых других инфекционных болезней, протекающих с выраженным токсико-аллергическим компонентом (например, скарлатина, бруцеллез), а также в прогнозировании потенциальной угрозы развития анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций. При этом учитываются наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке), микробных очагов (тонзиллит, гайморит, холецистит, микробная экзема), поддерживающих аллергизацню ор­ганизма, указания о лекарственной непе­реносимости, пищевой, холодовой аллергии, эозинофилии.

Перенесенные болезни. При оценке сведений в отношении перенесенных инфекционных болезней важно учитывать прочность или, наоборот, отсутствие постинфекционного иммунитета при разных инфекциях. Так, в частности, указания о перенесенной кори, крас­нухе, эпидемическом паротите, ветряной оспе, скарлатине, брюшном тифе в известной мере ставят под сомне­ние возможность повторного заболевания. С другой сто­роны, перенесенная, особенно в недавнем прошлом стреп­тококковая инфекция – рожа или ангина, — наоборот, делает весьма вероятным повторение заболевания. Прав­да, это не может иметь абсолютного значения. На при­мере брюшного тифа показано, что в эпидемически неблагополучных регионах при особенно высокой инфици­рующей дозе постинфекционный иммунитет становит­ся, недостаточным, регистрируется повторная заболеваемость. Кроме то­го, приходится учитывать, чти анамнестические данные о перенесении той или иной инфекции могут оказаться не­достоверными.

При решении весьма частой в работе врача первичного звена задачи выяснения причины длительного суб­фебрилитета первостепенное значение имеют указания о туберкулезной инфекции как у заболевшего, так и у ближайших родственников.

При сборе анамнеза важны указания о часто повторя­ющихся так называемых интеркуррентных заболевани­ях — низких порогах простуды, рецидивирующем гер­песе, повторной мононуклеозоподобной реакции и др. Они позволяют предположить наличие иммунодефицита и, соответственно, прогнозировать повышенную восприим­чивость к инфекциям, затяжное, а нередко и более тя­желое течение болезни. У данной категории больных важно исключить ВИЧ-инфекцию, что требует специального целенаправленного обследования.

Неблагоприятным фоном могут явиться сопутствующие наследственные болезни, что требует целенаправленного расспроса больных. Так, например, аутосомно-рецессивное наследование, сцепленное с геном пола, проявляется в основном у мужчин. Этим, в частности, объясняют преимущественное формирование хронического персистирующего гепатита В и носительства HB Ag у мужчин.

ВЕДУЩИЕ ЖАЛОБЫ

Ни при одной инфекции больные не предъявляют жа­лоб, которые, могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы регистрируются как у больных инфекционными, так неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подготовленного врача высокоинформати­вен. При этом непременным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей субъективной картины болезни при разных инфекциях.

Инфекции, протекающие с общетоксическим синдро­мом. Больные жалуются на головные боли, слабость, разбитость, ощущение ломоты во всем теле, боли в мыш­цах, нарушение сна, снижение аппетита. Важно по возможности оценить интенсивность этих жалоб. Так, слабо выраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль, побуждает предположить нейроинфекцию (гнойный или серозный менингит, менингоэнцефалит) или тиф (сыпной, брюшной, возвратный). Полезно также уточнить характер головной боли. Так, для гнойного менингита, в частности менингококкового, характерна пульсирующая головная боль без определенной локали­зации, особенно интенсивная в ночные часы, усиливающаяся при перемене положения тела, внешних раздражениях (звуковых, световых). При сыпном тифе больные отмечают упорные разлитые головные боли, часто сочетающиеся с головокружением, нарушением сна, не купируемые анальгетиками.

Для данной группы инфекций характерна высокая лихорадка. Соответственно, больные предъявляют жалобы на повышение температуры или чувство жара (ес­ли измерение температуры до обращения к врачу не проводилось). Важно расспросить о результа­тах измерений температуры, ее суточных колебаниях, наличии ознобов, потов. При этом нужно выяснить, при­менялись ли жаропонижающие средства и какая была реакция на них. Таким путем удается получить ценную информацию о типе лихорадки, имеющую важное диф­ференциально-диагностическое значение.

При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточня­ют их преимущественную локализацию. Резкие боли в икроножных мышцах в сочетании с други­ми характерными признаками побуждают предположить лептоспироз, эпидемический возвратный тиф. Они наблюдаются также при резко выраженных нарушениях водно-электролит­ного баланса, характерных для холеры и холеронодобном течении дру­гих острых кишечных инфекций. Мышечные боли в пояс­нице особенно типичны для ГЛПС, ломящие боли в ко­нечностях — для клещевого энцефалита, интенсивные распространенные мышечные и суставные боли — для флеботомной лихорадки (лихорадка паппатачи).

Большого внимания всегда требуют жалобы больных на рвоту, особенно повторную. Она, как известно, мо­жет быть не только проявлением острого гастрита (гастритическая рвота), но и центрального токсического генеза (церебральная рвота). Во втором случае, наряду с рвотой, отмечаются признаки общей интоксикации, в частности резко выраженные головные боли, рвота ча­ще «скудная, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения». Церебральная рвота с кровью типа «кофейной гущи» характерна для тяжелого течения чумы. В отличие от церебральной, гастритическая рвота сочета­ется с другими проявлениями желудочно-кишечных рас­стройств, возникает после предшествующей тошноты, обычно обильная, приносит временное облегчение.

Приходится учитывать, что жалобы общетоксического генеза поначалу регистрируются при самых разных ин­фекциях, в частности инфекциях дыхательных путей, кишечных и др. Причем в первые дни болезни могут явиться ведущими и даже единственными. Так, часто начинается грипп (т. н. «сухая» фаза или акатаральный грипп), реже дизентерия. Типичные для этих инфекций жалобы, проясняющие диагноз, зачастую появляются позже. Особой интенсивности жалобы общетоксического генеза достигают при нейроинфекциях. Перечисленное выше подтверж­дает трудности первичного дифференциального диагноза инфекционных болезней, нередко необходимы повторные осмотры больных на следу­ющий день, позволяющие получить существенную до­полнительную информацию.

Острые кишечные диарейные инфекции. Ведущая жалоба больных на появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту и объем дефекаций, ха­рактер позывов, степень разжижения (водянистый, жидкий, кащицеобразный стул), цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, прожилки крови). По данным рас­спроса пациента или родителей удается предположить локализацию воспалитель­ного процесса, отграничить энтерит от колита, выявить дистальный колит. Такая информация имеет первостепенное значение в предварительной дифференциальной диагностике дизентерии, сальмонеллеза, кишечного амебиаза и др. Наличие обиль­ных бескаловых белесоватых, мутных жидких выделений, лишенных зловонного запаха, позволяют предположить холеру. У больных с кишечными инфекциями необходима также детализация характера и преимущественной локализации болей в животе. Это особенно важно для первичной дифференциальной диагности­ки кишечных инфекций и острого аппендицита. Многие кишечные инфекции протекают с симптомокомплексом острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Соответственно важно выяснить, сочетается ли диарея с рвотой, уточнить последовательность, их возникновения, кратность рвоты и объем рвотных масс.

Инфекции дыхательных путей. Ведущими жалобами больных является — кашель и насморк. Необходим дополнитель­ный расспрос больных для уточнения особенностей симптомов. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным, с отделением мокроты), уме­ренной интенсивности и приступообразным, переходя­щим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота может отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 88 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник