Перечислите контингенты населения в активной иммунизации против вирусного гепатита в

1. Что Вы можете сказать о развитии концепции иммунизации (вакцинации)?

За последнее столетие благодаря замечательным открытиям в области микробиологии достигнут значительный прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний. В 1798 г. Эдвард Дженнер впервые опубликовал сведения о применении противооспенной вакцины. Он обнаружил, что люди, получившие прививку и зараженные вирусом коровьей оспы, приобрели невосприимчивость к оспе натуральной. Э. Дженнер назвал данную процедуру вакцинацией. Это был первый случай применения вакцины для предотвращения развития заболевания. Слово «вакцина» происходит от латинского слова «корова», ведь именно коровы являлись «хозяевами» вируса, использованного для изготовления первой настоящей вакцины.
Успех иммунизации основывается на одной главной идее: у человека имеются специфические иммунологические механизмы, которые могут быть запрограммированы на защиту организма от возбудителей инфекционных заболеваний. Стимуляция иммунных механизмов осуществляется посредством прямого введения инфекционных агентов или их частей в форме вакцины. Золотая эра развития вакцинации началась в 1949 г. с открытием репродукции вирусов в культуре клеток. Первым запатентованным продуктом, полученным при помощи новой технологии, стала трехвалентная инактивированная формалином полиомиелитная вакцина Солка (Salk). Вскоре были созданы вакцины против вирусного гепатита А и В (возбудители которых открыты в 1973 и 1965 гг. соответственно).

2. Каковы различия между активной и пассивной иммунизациями?

Активная иммунизация основана на введении в организм специфического антигена, который стимулирует выработку антител, предотвращающих развитие заболевания. Пассивная иммунизация, или иммунопрофилактика,— это введение готовых антител для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у предположительно инфицированных лиц. Антитела получают в результате иммунизации животных и людей, а также берут из сыворотки переболевших естественным путем.

3. Перечислите основные типы вакцин.

Классический способ получения вакцин заключается в модификации инфекционного агента таким образом, чтобы конечный продукт стал пригодным для использования у человека. В настоящее время широко распространены 2 типа вакцин: (1) инактивированные (или убитые) вакцины, которые содержат возбудителя, не могущего размножаться в организме хозяина, но сохраняющего антигенные свойства и способность стимулировать выработку антител; (2) живые, аттенуирован-ные вакцины, приготовленные из жизнеспособных, но ослабленных микроорганизмов, которые не могут вызвать развернутую картину заболевания. Конечным результатом вакцинации является выработка антител и предотвращение развития болезни. Живые вакцины обычно содержат относительно низкую концентрацию инфекционных агентов. Их, как правило, вводят однократно, что обеспечивает длительный стойкий иммунитет. Иммунный ответ при вакцинации убитыми вакцинами соответствует концентрации антигена. Для создания длительного иммунитета часто требуется ревакцинация.

4. Что такое иммунопрофилактика?

При иммунопрофилактике, или пассивной иммунизации, готовые антитела, полученные в результате иммунизации животных и людей или из сыворотки переболевших естественным путем, используют для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у инфицированного человека. Пассивная иммунизация обеспечивает лишь кратковременную защиту организма (от нескольких недель до нескольких месяцев). Иммунопрофилактика считалась основным методом предупреждения развития вирусного гепатита А и В до появления соответствующих вакцин. Пассивная иммунизация может осуществляться также естественным путем при передаче иммуноглобулинов класса G от матери плоду. Таким образом, в крови новорожденного содержится определенное количество материнских антител, которые несколько месяцев обеспечивают защиту от многих бактериальных и вирусных инфекций, т. е. предохраняют ребенка от заражения в тот критический период, когда его иммунная система еще не полностью сформирована. В течение первого года жизни материнские антитела исчезают.
На заре развития пассивной иммунизации сыворотку, содержащую антитела (например лошадиную сыворотку), вводили непосредственно в кровь реципиента. Недавно был разработан метод фракционирования сыворотки с последующим выделением и концентрированием необходимых антител.

6. Какой тип иммунопрофилактики используется при гепатите А?

Очень хорошей профилактической мерой является назначение сывороточного имму-ноглобулина G (IgG). Если время возможного контакта с возбудителем (например пребывания в местах повышенного риска заражения) не превышает 3 месяцев, IgG вводят в дозе 0,02 мл/кг. При более длительном контакте рекомендуется повторять введение препарата каждые 5 месяцев в дозе 0,06 мл/кг. Иммунопрофилактика иммуноглобулином G дает прекрасные результаты. Однако данный метод весьма непрактичен, поскольку иммунитет создается лишь на несколько месяцев. Введение IgG, как правило, безопасно, однако возможно появление лихорадки, миалгии и болей в местах инъекций.

7. Существует ли вакцина против гепатита А?

Существует несколько вакцин против гепатита А, однако результаты, удовлетворяющие клиническим требованиям, получены только у двух инактивированных вакцин. Первое исследование, проведенное под руководством Верзбергера (Werzberger) и со-авт., продемонстрировало 100 % эффективность инактивированной вакцины, которую однократно назначали лицам, входящим в группу повышенного риска по заражению гепатитом А. В исследовании принимали участие 1037 детей в возрасте от 2 до 16 лет, проживающих в северной части Нью-Йорка, где ежегодная заболеваемость острым гепатитом А составляет 3 %. Детей отбирали слепым методом и вводили им внутримышечно либо высокоочищенную формалинизированную вакцину против гепатита А (Merck, Sharp & Dohme, West Point, PA), либо плацебо. В период с 50 по 103 день после инъекции в группе плацебо отмечено 25 случаев заболевания гепатитом А. В группе детей, получавших вакцину, не заболел ни один ребенок (р

8. Чем отличается инактивированная вакцина против гепатита А от живой аттену-ированной вакцины?

9. Какой способ иммунопрофилактики используется при гепатите В?

Профилактика гепатита В осуществляется двумя способами:
1. Активная иммунизация. До и после контакта с возбудителем рекомендуется использовать вакцину против гепатита В, впервые запатентованную в США в 1981 г.
2. Пассивная иммунизация. Гипериммунный глобулин обеспечивает временный пассивный иммунитет и вводится некоторым больным после контакта с возбудителем.

10. Какова рекомендуемая доза гипериммунного глобулина для взрослых и детей?

Гипериммунный глобулин содержит высокие концентрации анти-HBs. В этом состоит его главное отличие от обычного иммуноглобулина, который получают из плазмы с различной концентрацией анти-HBs. В США титр HBs-антител в гипериммунном глобулине превышает 1 : 100 000 (по результатам радиоиммунного анализа).

11. Сколько вакцин против гепатита В применяются в США? В чем их различие?

В США для практического применения запатентованы три вакцины. Они сравнимы по иммуногенности и эффективности, но различны по способу получения.
1. Heptavax-B (Merck, Sharp & Dohme) разработана в 1986 г. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, выделенный из плазмы пациентов с хроническим гепатитом. Вакцина стимулирует выработку антител к детерминанте а HBs-антигена, эффективно нейтрализующих различные подтипы вируса гепатита В. Ее эффективность подтверждена многочисленными фактами, однако изготовление ее обходится весьма дорого, а очистка и инактивация требуют применения различных физических и химических методов. С учетом этих сложностей были разработаны альтернативные способы получения вакцины, ведущим из которых является метод рекомбинантной ДНК. 1 мл вакцины, полученной из плазмы, содержит 20 мкг HBsAg.
2. Recombivax-HB получена в 1989 г. и производится Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories (West Point, PA). Она представляет собой неинфекционную, неглико-лизированную вакцину, содержащую HBsAg подтипа adw, полученную с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Дрожжевые клетки (Saccharomyces cerevisiae), ккоторым фиксирован HBsAg, культивируют, центрифугируют и гомогенизируют при помощи стеклянных шариков, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 10 мкг HBsAg.
3. Engerix-B (SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) — это неинфекционная рекомбинантная вакцина против гепатита В. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, который фиксирован на дрожжевых клетках, прошедших генно-инженерную обработку. Клетки культивируют, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 20 мкг HBsAg.

12. Как проводится иммунизация взрослых и детей вакциной против вируса гепатита В?

Больные, находящиеся на гемодиализе

13. Необходима ли ревакцинация? Как часто она выполняется?

Длительность существования антител напрямую связана с их максимальной концентрацией, полученной после введения третьей дозы вакцины. Наблюдение за взрослыми пациентами, вакцинированными Heptavax-B, показало, что у 30-50 % реципиентов антитела полностью исчезли или их уровень значительно снизился. В процессе продолжительных исследований выявлено, что, несмотря на отсутствие анти-HBs в сыворотке крови, невосприимчивость к вирусу гепатита В у взрослых и детей сохраняется не менее 9 лет. В некоторых работах подчеркивается тот факт, что за 9 лет наблюдения снижение уровня анти-HBs в группах гомосексуалистов и эскимосов Аляски (группы, наиболее подверженные риску заражения гепатитом В) составило 13-60 %. Тем не менее, хотя ревакцинация и не проводилась, у всех иммунизированных сохранилась 100 % невосприимчивость к заболеванию. У отдельных лиц, полностью утративших анти-HBs, в последующие годы отмечались «серологические» вспышки инфекции (диагноз ставился при обнаружении в сыворотке HBs-антител). Клинические симптомы при этом отсутствовали и HBsAg не определялся, из чего следует, что подобные проявления не имеют клинического значения, а после вакцинации формируется стойкий иммунитет. Таким образом, ревакцинировать здоровых взрослых и детей не рекомендуется. Больным с иммунодепрессивными состояниями (например находящимся на гемодиализе) необходимо вводить дополнительную дозу вакцины при снижении уровня анти-HBs до 10 мЕД/мл или ниже.

14. Всегда ли вакцина эффективна?

Главным эпитопом HBsAg является детерминанта а, выработку антител к которой стимулируют вакцины против гепатита В. Считается, что детерминанту а образует пространственная связь между 124 и 147 аминокислотами. И хотя она характеризуется стабильностью, иногда встречаются варианты, не способные нейтрализовать анти-HBs. Сообщается о мутациях вируса гепатита В, которые, вероятно, возникают случайно и не восстанавливаются из-за недостаточности внутреннего фермента — по-лимеразы. Описаны значительные различия между вакцинами против гепатита В (первоначально в Италии, а также в Японии и Гамбии). По данным итальянских исследователей, у 40 из 1600 иммунизированных детей появились симптомы заболевания, несмотря на соответствующую выработку антител в ответ на введение HBV-вакци-ны. У мутантного вируса произошла замена аминокислот: 145 — в Италии, 126 — в Японии и 141 — в Гамбии. Изменяет ли вирус-мутант клиническое течение гепатита, остается неизвестным, т. к. не проводилось широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости, распространенности и клинической корреляции.

15. Может ли нанести вред введение вакцины против гепатита В вирусоносителям?

После введения вакцины у 16 хронических носителей HBsAg не отмечено никаких нежелательных эффектов. Вакцинация проводилась с целью ликвидирования носи-тельства. Однако поставленная цель не была достигнута: ни у одного из исследуемых не отмечено исчезновения HBsAg из сыворотки или выработки антител. Этот факт позволяет сузить показания к вакцинации против гепатита В.

16. Целесообразна ли иммунопрофилактика гепатита С?

Нет никаких твердых рекомендаций относительно профилактики развития гепатита С после контакта с возбудителем. Результаты исследований данной проблемы остаются сомнительными. Некоторые ученые в случае чрескожного заражения рекомендуют назначать иммуноглобулин в дозе 0,06 мг/кг. Причем профилактику следует начинать как можно раньше. Однако эксперименты на шимпанзе показали недостаточную эффективность пассивной иммунизации при заражении вирусом гепатита С. Более того, результаты недавних исследований свидетельствуют, что нейтрализующие антитела, вырабатываемые у людей в процессе инфекционного заболевания, присутствуют в сыворотке лишь короткое время и не защищают от реинфекции. Таким образом, иммунопрофилактика гепатита С представляет собой довольно трудную задачу. Разработать адекватную вакцину весьма непросто из-за наличия многочисленных вирусных генотипов, создать перекрестную защиту к которым не представляется возможным.

17. Возможна ли одновременная иммунизация людей против гепатита А и В?

источник

На этой странице находится выдержка из полной информации о вакцине Хаврикс 1440.

За последние несколько десятилетий в некоторых странах произошло значительное улучшение гигиенических условий, в том числе:

• обеспечение чистой водой для питья и хозяйственных нужд
• создание современных систем канализации
• повышение уровня личной гигиены.

Меры, принимаемые службами общественного здравоохранения, играют важную роль в борьбе с распространением инфекции, особенно кишечной, подобной гепатиту А.

Однако они не могут считаться достаточными для профилактики заражения отдельных лиц и эпидемических вспышек заболевания.

В 1940-е годы исследователи обнаружили, что иммуноглобулины, полученные у больных гепатитом А в стадии выздоровления, у которых развился естественный иммунитет, содержат специфические антитела против вируса гепатита А. В настоящее время серии иммуноглобулина производятся путем широкомасштабного отделения и концентрации сывороточных белков из свыше тысячи заготовок донорской плазмы, полученных от населения.

Совершенствование профилактики может привести к снижению случаев заражения вирусом гепатита А, в результате чего меньшее потенциальное количество Ig-доноров будут иметь необходимый иммунитет.

Качество обеспечения иммуноглобулином в развитых странах также вероятно ухудшится, если они будут рассчитывать на своё коренное население, поскольку количество доноров с достаточным уровнем антител уменьшается.

Собственные иммунные системы реципиентов не восполняют антитела, которые они приобретают путем пассивной иммунизации, поэтому уровень антител против вируса гепатита А в их плазме быстро падает. Стандартные дозы иммуноглобулина обеспечивают защиту приблизительно на три месяца; более высокие дозы гарантируют защиту на срок до 5 месяцев, но требуют более высоких объемов инъекций до 5 мл, что может служить причиной значительного дискомфорта у пациентов.

Иммуноглобулин эффективен лишь в 85% случаев, обеспечиваемая им защита кратковременна; выполнение предписаний по профилактике ставит серьезные проблемы при повторных инъекциях.

Зафиксированы случаи, при которых защита, обеспечиваемая введением иммуноглобулина, оказалась недостаточной. Например, у 31-летнего мужчины, выходца из Северной Европы, работавшего по контракту в Северной Африке, несмотря на введение ему иммуноглобулина, развился скоротечный гепатит А, в результате которого он скончался.

Введение иммуноглобулина реципиентам, лишенным иммунитета, обеспечивает им почти немедленную защиту. Если введение иммуноглобулина проводится в течение двух недель с момента воздействия вируса, то это может уменьшить тяжесть симптоматики, временно предотвратить заболевание, но не снижает уровня распространения вируса.

В настоящее время можно эффективно бороться с гепатитом А путем активной вакцинации населения.

При активной иммунизации в качестве вакцины используются инактивированные вирусные антигены или частицы живого ослабленного вируса, которые стимулируют выработку антител у реципиента. Ее влияние на иммунную систему аналогично влиянию инфекции. Использование вакцины Хаврикс 1440 стимулирует оба плеча иммунной системы — клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Разработка методики достаточного размножения вируса гепатита А в культуре клеток была сопряжена с немалыми трудностями, но в начале 1980-х годов она была наконец создана. Затем ученые смогли приступить к изучению вакцины с использованием культивированного вируса. Было исследовано три подхода к стимуляции выработки антител против вируса гепатита А:

• Рекомбинантные вакцины: введение вирусных белков, вырабатываемых с использованием метода рекомбинантной ДНК.
• Живые ослабленные вакцины: введение менее вирулентного штамма вируса путем инъекции или орально.
• Инактивированные вакцины: введение вирусных частиц, которые были инактивированы формальдегидом.

Третий метод оказался наиболее успешным, хотя первоначальное накопление использованных вирусных штаммов было низким. Проведенные в 1980-е годы исследования были направлены на получение хорошо переносимой и эффективной вакцины и на манипуляции со штаммами вируса гепатита А с целью увеличения его выхода в культуре.

В результате этого компания «SmithKline Beecham» разработала два штамма вируса гепатита А в качестве исходного материала для получения инактивированных вакцин. Штамм НМ175 дал больший выход, и был выбран для широкомасштабного производства вакцины, получившей название Хаврикс™.

источник

Вакцины против гепатита В готовят из поверх­ностной оболочки вируса (HBsAg), которая не яв­ляется заразной.

Плазменную вакцину производят из плазмы но­сителей гепатита В. Она высокоэффективна в про­филактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.

HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. По­лучающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вак­цина [74].

Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров (рис. 16-22) [75], больных отделений гемодиализа [22], с синдромом Дауна и других умственно от­сталых больных [34], медицинских работников [24], детей, рождённых от HBsAg-положительных мате­рей [74, 84], и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски [54].

Таблица 16-7. Контингент, подлежащий вакцина­ции против гепатита В

Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики

Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью

Больные и сотрудники онкологических, гематологи­ческих, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений

Больные с психическими расстройствами

Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью

Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями

Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей

Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации

Лица, направляющиеся в районы высокого риска

Таблица 16-8. Профилактика гепатита у лиц, имевших случайный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной

• Проверяют донорскую кровь на HBsAg, а также кровь лиц, имевших контакт с кровью, на HBsAg и анти-НВс.

• Вводят одномоментно 0,06 мл/кг гипериммунного глобулина и первую дозу вакцины против гепатита В.

Рис. 16-22. Эффективность вакцины против гепатита В. Результаты исследования двойным слепым методом эффек­тивности вакцинации против гепатита В у 1083 мужчин-гомосексуалистов. Случаи заболевания у получивших пла­цебо (а) и вакцину (б) на протяжении более 735 сут. Стрел­ками указаны моменты первой и второй инъекций.

Таблица 16-9. Вакцинация против гепатита В в Гам­бии [30]

Вакцинация младенцев в Гамбии позволила пре­дотвратить гепатит В у 84% из них и предупредить хроническое носительство у 94% (табл. 16-9) [30, 83]. 12-летнее наблюдение вакцинированных в Сенегале младенцев показало, что у 81% из них, которым в школьном возрасте была введена до­полнительная доза вакцины, имелись анти-HBs. Эффективность вакцинации составила 88% [19].

Здоровым людям рекомбинантную вакцину вво­дят в дозе 10 мкг (1 мл) внутримышечно дважды с интервалом 1 мес с последующей ревакцинацией через 6 мес после первого введения (рис. 16-23). Это обеспечивает достаточную выработку антител по крайней мере у 94% вакцинированных.

Вакцину обычно вводят внутримышечно в об­ласть плеча. Внутрикожное введение эффективно, хотя титры образующихся при этом антител ниже, чем при внутримышечном введении [87].

Предварительное тестирование. Вакцинация не­целесообразна у лиц с наличием анти-HBs или анти-НВс.

Целесообразность предварительного тестирова­ния для экономии вакцины зависит от распрост­ранённости сывороточных маркёров HBV в попу­ляции.

Изолированное обнаружение в сыворотке анти-HBs не обязательно свидетельствует о наличии иммунитета к гепатиту В. Обнаружению анти-НВс в сыворотке придаётся большее значение, так как этот маркёр позволяет выявить не только инфи­цированных, но и лиц, имеющих иммунитет.

Продолжительность защитного эффекта вакци­нации. Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект со­храняется и после того, как концентрация анти-HBs-антител снижается до подпорогового уровня. Иммунная память обеспечивает длительную защиту [77]. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5—7 лет после первого курса. Уровни антител в момент повторной вакцинации дают хорошее представле­ние о продолжительности сохранения адекватного титра антител [20].

Рис. 16-23. Использование вакцины против гепатита В. Три инъекции приводят к сероконверсии приблизительно у 93% вакцинированных молодых здоровых людей через 8 мес пос­ле вакцинации.

Выработка антител (табл. 16-10)

Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85—100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1—3 мес после окончания основ­ного курса вакцинации.

Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного дей­ствия.

При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10—100 ME/ л, а через 5—7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекват­ной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.

При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммуни­тет обычно длительный.

Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введе­нием её в ягодичную область, а не в область дель­товидной мышцы. Оно наблюдается также у по­жилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных [18]. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.

Выявлена связь между недостаточным ответом и гаплотипом системы гистосовместимости (HLA), в частности В8, SC01, DR3 [62].

Приблизительно у 5—10% здоровых людей вы­работка антител в ответ на вакцинацию отсутству­ет или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу [21].

Таблица 16-10. Причины отсутствия выработки анти­тел в ответ на введение вакцины против гепатита В

Наличие сопутствующего заболевания

Генетические особенности (HLA-B8)

Введение вакцины в ягодицу

Необходимость в вакцинации зависит от веро­ятности заражения гепатитом В. Вакцинация яв­ляется обязательной для медицинского персона­ла, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболе­ваниями мочеполовой системы. Вакцинацию не­обходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных [34]. Хирурги и сто­матологи, их ассистенты, студенты-медики и ра­ботники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжа­ющих в страны с высокой распространённостью гепатита В.

Больные с острым гепатитом В отличаются вы­сокой контагиозностью; лица, вступающие с ними в половой контакт, подлежат иммунизации вак­циной и гипериммунным глобулином. Вакцини­ровать следует лиц, имеющих половые и семей­ные контакты с вирусоносителем, после предва­рительного серологического исследования на наличие антител к HBV.

Гомосексуалистов, ведущих беспорядочную по­ловую жизнь, перед вакцинацией необходимо об­следовать на наличие HBsAg и анти-НВс. При от­сутствии таковых их вакцинируют. Такой же под­ход принят в отношении наркоманов.

Детей, рождённых от HBsAg-положительных и особенно от HBeAg-положительных матерей, необ­ходимо вакцинировать сразу после рождения. Од­новременно им также вводят иммуноглобулин [39].

Даже в странах с низким уровнем носительства необходимо обследовать на HBsAg всех беремен­ных женщин, а не только имеющих высокий риск носительства. По возможности тестирование сле­дует проводить на 14-й неделе беременности и дополнительно при родах у тех женщин, в отно­шении которых не проводился стандартный пре­натальный контроль [32].

В отношении медицинских работников, имев­ших случайный парентеральный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной, необходим специальный подход (см. табл. 16-8) [24].

Внедрение вакцинации против гепатита В по­влияло на его эпидемиологию в США [5]. Общая заболеваемость осталась относительно постоянной, однако изменилась её структура [56]. Снизилась заболеваемость среди гомосексуалистов, что отча­сти объясняется изменением стиля жизни (см. рис. 16-22). Увеличилось число инъекционных нар команов, и в связи с этим повысилась частота за­ражения лиц, находящихся в бытовых и половых контактах с наркоманами. Этим можно отчасти объяснить возросшую заболеваемость гепатитом среди лиц с гетеросексуальными контактами. От­мечается снижение частоты заражения медицинс­ких работников, что, вероятно, связано с их обя­зательной вакцинацией против гепатита В. В це­лом статистические данные не могут вызвать удовлетворения. ВОЗ настаивает на проведении обязательной вакцинации грудных детей против гепатита В [35]. Она уже осуществляется в 75 странах с высокой эндемичностью, и есть надеж­да, что к 1997 г. обязательную вакцинацию про­ведут в странах с низкой эндемичностью. У де­тей возможна горизонтальная передача HBV, по­этому следует проводить ревакцинацию в возрасте 10-12 лет. Таким образом, защиту от гепатита В необходимо обеспечить до того, как человек оп­ределится относительно сексуальной ориентации, станет наркоманом либо решит быть медицинс­ким работником. Вакцинировать следует также лиц, не относящихся к группе повышенного риска, которые составляют примерно 32% заболевших гепатитом В.

В Китае, Италии, Корее, на Тайване, в Малай­зии, Сингапуре, Гонконге, Саудовской Аравии, Испании и США массовую вакцинацию новорож­дённых проводят независимо от того, инфициро­вана ли мать HBV. В число этих стран также необ­ходимо включить Австралию и Великобританию, где вероятность инфицирования HBV детей и но­ворождённых небольшая. Организационные воп­росы, в частности высокая стоимость препарата, препятствуют всеобщей вакцинации в рамках Рас­ширенной программы иммунизации ВОЗ. Вакци­ны, поставляемые по правительственным контрак­там в развивающиеся страны по низким ценам, следует применять и в развитых странах. Так, в Италии проводят обязательную вакцинацию но­ворождённых и подростков в возрасте 12 лет, обя­зательное скрининговое обследование беременных, а в группах риска осуществляют бесплатную вак­цинацию.

Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячён­ной HBsAg-положительной инфицированной сыво­ротки против гепатита В [22]. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.

Полипептидные вакцины состоят из специфичес­ких иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.

ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV (см. рис. 16-14). Проходят исследование ре­комбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2) [43]. Их можно при­менять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.

источник

Прививочные препараты. Для производства вакцины используют рекомбинантную технологию, встраивая субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки. Министерством здравоохранения Республики Беларусь зарегистрированы и разрешены к применению вакцины: а) рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В Энджерикс-В; б) вакцина против гепатита В, рекомбинантная H-B-VAX_II.

Рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В Энджерикс-В является стерильной суспензией, содержащей очищенный поверхностный антиген вируса (HBsAg), полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК, и адсорбированный на гидроокиси алюминия. Антиген продуцируется культурой дрожжевых клеток (Saccharomyces cerevisiae), полученных методом генной инженерии и имеющих ген, кодирующий HBsAg вируса гепатита В (HBV).

Вакцина выпускается во флаконах в дозе 20 мкг (1 мл) для взрослых и 10 мкг (0,5 мл) для детей. Препарат хранится при температуре от 2 до 8°С. Срок годности указан на упаковке. Вакцина, подвергшаяся замораживанию, применению не подлежит.

Показания к иммунизации. Вакцина Энджерикс-В предназначена для иммунизации против гепатита В (HBV) лиц, подверженных риску контакта с материалами, контаминированными вирусом гепатита В. Иммунизация против гепатита В снижает на длительное время риск возникновения не только этого заболевания, но также и хронических осложнений (например, цирроза печени, связанного с гепатитом В, и гепатоцеллюлярной карциномы).

В Республике Беларусь иммунизации против вирусного гепатита В подлежат:

а) новорожденные в первые 24 часа после рождения; вакцинация проводится трехкратно с интервалами между прививками согласно наставлению к вакцине и календарю прививок;

б) подростки 14-летнего возраста; вакцинация проводится трехкратно с интервалами между прививками согласно наставлению к вакцине;

в) лица из групп повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В:

· новорожденные, родившиеся от матерей-носителей вируса и больных гепатитом В;

· близкие контакты из семейных очагов больных острой и хронической формами и носителей вируса гепатита В;

· больные, являющиеся постоянными реципиентами крови и ее препаратов (из отделений гемодиализа, гематологии и др.);

· больные, подверженные повышенному риску парентерального инфицирования вирусом гепатита В (туберкулезного, психоневрологического профиля, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, отделений трансплантации и др.);

· доноры — иммунные и сдающие кровь для плазмафереза;

· врачи, средний и младший медицинский персонал, имеющие профессиональный контакт с кровью и ее компонентами (биологическими жидкостями);

· медицинские работники, по роду своей профессиональной деятельности связанные с манипуляциями, приводящими к нарушению целостности кожных покровов (врачи, средний медицинский персонал службы крови, скорой помощи, инфекционных, гепатологических, гастроэнтерологических, гемодиализных, гематологических, хирургических, трансплантационных, акушерско-гинекологических, реанимационных, стоматологических, зубопротезных, ожоговых, урологических, анестезиологических, онкологических и других отделений);

· студенты медицинских ВУЗов и учащиеся медицинских училищ последних курсов;

· ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС (I группа диспансерного наблюдения);

· лица, представляющие угрозу для широкого распространения гепатита В (гомосексуалисты, проститутки, наркоманы и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь);

· туристы (путешественники), выезжающие в гиперэндемичные районы.

Схемы иммунизации. Для получения оптимальной иммунной защиты требуется серия из 3 внутримышечных инъекций. Рекомендуется 2 возможных схемы иммунизации:

1) короткая схема (второе введение через 1 месяц после первого, третье — через 2 месяца после первого) — иммунная защита формируется быстрее.

2) обычная схема (второе введение через 1 месяц после первого, третье — через 6 месяцев. Применение этой схемы связано с более длительным интервалом между введениями второй и третьей доз, характеризуется медленным формированием иммунной защиты, но способствует выработке более высокого титра протективных антител у вакцинированных.

Во всех перечисленных схемах предусмотрено введение поддерживающей дозы, особенно в случаях, когда титр антител к вирусу гепатита В становится менее 10 МЕД/л.

Общие рекомендации по введению поддерживающей дозы: 1. При использовании для иммунизации схемы 1 (0, 1 мес, 2 мес) введение поддерживающей дозы рекомендуется через 12 месяцев после введения первой дозы. Следующая поддерживающая доза вакцины вводится через 5 лет.

В соответствии с приказом МЗ Беларуси № 275 от 1 сентября 1999 года при иммунизация против гепатита В следует учитывать, что:

· Первая прививка проводится в течение 24 часов после рождения ребенка перед прививкой БЦЖ, вторая – в возрасте 1 месяц. Третья вакцинация в 5 месяцев проводится одновременно с введением вакцины АКДС и ОПВ.

· Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг следует начать прививать с 2-х месяцев с аналогичными интервалами между прививками.

· Вакцинация подростков (13 лет) проводится трехкратно по схеме 0, 1, 6 месяцев.

· Тестирование на наличие HВsAg и анти-HBs перед вакцинацией детей и подростков не проводится.

Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы у взрослых и детей или в переднебоковую область бедра у новорожденных и детей младшего возраста. В виде исключения можно вводить вакцину подкожно пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями крови.

Перед введением вакцина должна быть визуально проверена на предмет отсутствия посторонних частиц и/или цветности. Затем вакцину встряхивают до получения слегка матовой, белой суспензии. Если вакцина при этом выглядит иначе, то применять ее нельзя. При использовании флакона, в котором содержится несколько доз, каждая доза должна вводиться с помощью стерильного шприца со стерильной иглой.

Противопоказания. Нельзя назначать Энджерикс-В лицам с известной гиперчувствительностью к какому-либо компоненту вакцины или пациентам с проявлениями гиперчувствительности после предыдущего введения Энджерикс-В. При острых и тяжелых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, введение вакцины Энджерикс-В должно быть отложено. Тем не менее, наличие легкого инфекционного заболевания не является противопоказанием к иммунизации.

Иммунизации вакциной Энджерикс-В также не подлежат:

1. лица, ранее переболевшие вирусными гепатитами В и D, носители вируса гепатита В, больные острыми или хроническими формами вирусных гепатитов В и D;

2. лица, вакцинированные против гепатита В в течение последних 5 лет.

Беременность и лактация. Влияние антигенов HBsAg на развитие плода не выявлено. Риск влияния на плод инактивированных вирусных вакцин минимален, но тем не менее, в период беременности Энджерикс-В следует назначать только при наличии жизненных показаний. В процессе клинических испытаний не было выявлено каких-либо эффектов при лактации, поэтому в этом случае противопоказаний не установлено.

Особые указания. В связи с длительным инкубационным периодом гепатита В возможно присутствие скрытой инфекции во время иммунизации. В таких случаях применение вакцины не может предотвратить заболевание гепатитом В. Данная вакцина не предотвращает инфекции, вызванные другими вирусами – например, гепатиты А, С или Е, а также возбудителями, вызывающими другие заболевания печени.

Иммунный ответ на вакцинацию связан с возрастом пациента. Обычно люди старше 40 лет имеют более слабый иммунный ответ. У пациентов, находящихся на гемодиализе, и с нарушениями иммунитета, адекватный титр анти-HBs может быть не достигнут после проведения основного курса иммунизации и может потребоваться дополнительное введение вакцины.

Не рекомендуется вводить вакцину в ягодичную область или внутрикожно, так как это может привести к низкому иммунному ответу. Вакцину ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно.

Побочные действия. Имеют преходящий и слабо выраженный характер и проявляются ограниченно в течение первых дней после инъекции. Незначительные преходящие болезненные ощущения, эритема и уплотнение в месте введения. В отдельных случаях отмечены лихорадка, недомогание, утомление, боль в суставах, артрит, миалгия, головная боль, головокружение, обмороки, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, лимфаденопатия, изменения показателей функции печени, сыпь, в редких случаях с крапивницей. В исключительных случаях возможно развитие тяжелых дерматологических заболеваний в виде эритемы. В очень редких случаях через 1 и более недель после инъекции возникали преходящие явления артралгии, зуда и крапивницы, однако связь этих явлений с вакцинацией не установлена. В период после введения вакцины наблюдались неврологические проявления, в том числе (очень редко) парастезия и (крайне редко) паралич, нейропатия и неврит (в том числе синдром Гийена-Барре, оптический неврит и множественный склероз), но причинно-следственной связи этих явлений с вакцинацией не установлено. Сообщается о редких случаях аллергических реакций непосредственно после введения вакцины.

Вакцина против гепатита В, рекомбинантная H-B-VAX_II имеет различные формы выпуска: 1) 5 мкг/0,5 мл (для детей и подростков); 2) 10 мкг/1,0 мл (для взрослых); 3) 40 мкг/1,0 мл (для пациентов, находящихся на диализе). Для новорожденных и детей в возрасте до 10 лет прививочная доза вакцины составляет 2,5 мкг (0,25 мл). Подростки в возрасте 11-19 лет прививаются вакциной H-B-VAX_II в дозе 5 мкг (0,5 мл); такая же доза (5 мкг в 0,5 мл) рекомендуется для вакцинации детей, родившихся от матерей, положительных по HBsAg Лица в возрасте 20 лет и старше получают эту вакцину в дозе 10 мкг (1,0 мл). Перед началом диализа или во время его проведения вакцина H-B-VAX_II вводится в дозе 40 мкг (1,0 мл). Место введения вакцины – передне-боковая часть бедра.

Для создания полноценного иммунитета курс вакцинации должен включать три прививки. Интервал между двумя инъекциями должен быть не менее одного месяца. Ускоренные режимы (например, 0, 1, 2 месяца, 0, 2, 4, месяца) могут вызвать более раннее образование защитных антител у несколько большего числа пациентов. Однако при использовании курсов с более продолжтельным интервалом между второй и третьей инъекциями (например, 0, 1, 6 мес., 0, 1, 12 месяцев) сероконверсия в конечном итоге происходит у такого же количества пациентов, однако титр антител оказывается существенно более высоким, чем при назначении ускоренных курсов вакцинации. У 96-99% вакцинируемых достигается выработка защитного титра антител.

Иммунопрофилактика вирусного гепатита А

Прививочные препараты. Для иммунизации используется ряд вакцин, в том числе Хаврикс 720 и 1440 (Бельгия), Вакта (США), Аваксим (Франция), Геп-А-ин-Вак (Россия).

Вакцина Хаврикс (Havrix) представляет собой стерильную суспензию, содержащую инактивированный формальдегидом вирус гепатита А (штамм НМ 175), адсорбированный на гидроокиси алюминия (адъювант), консервантом является 2-феноксиэтанол. Содержание вирусного антигена определяют иммуноферментным методом и выражают в единицах ELISA. Форма выпуска – во флаконах или одноразовых шприцах по 1,0 и 0,5 мл. Срок хранения при температуре 2-8°С 3 года. Препарат нельзя замораживать. При температуре 37°С вакцина сохраняет иммуногенность в течение более 3 недель.

Вакцина Вакта представляет собой инактивированный формалином аттенуированный штамм вируса гепатита А RC326F, выращенный на монослое клеток МERС-5. Активный ингредиент – белок вируса гепатита А около 50 ед/мл, содержит гидроокись алюминия (0,45 мг/мл), следы формальдегида. Консерванта не содержит. Выпускается во флаконах по 0,5 мл (25 ед) или по 1,0 мл (50 ед) вакцины. Хранят при температуре 2-8 о С Срок годности 3 года.

Вакцина Аваксим – содержит инактивированный формальдегидом вирус штамма GВМ, 0,3 мг гидроокиси алюминия, 2,5 мкг 2-феноксиэталона, 12,5 мкг формальдегида. Выпускается в шприце по 1 дозе (0,5 мл). Хранят при 2-8 о С. Срок годности 2 года.

Вакцина Геп-А-ин-Вак (вакцина гепатита А культуральная концентрированная очищенная адсорбированная жидкая) представляет собой вирионы возбудителя гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре перевиваемых клеток 4647, очищенные, концентрированные, инактивированные формалином, адсорбированные на гидроокиси алюминия 1,5 г/л. В 4 мл содержится не менее 100 ИФА ед антигена вируса гепатита А. Форма выпуска: ампулы по 0,25; 0,5; 1,0; 5,0 мл. Хранят и транспортируют при 4-8 о С. Срок годности 1 год.

Показания к вакцинации. Прививки против вирусного гепатита А проводятся во многих странах мира, в некоторых из них они включены в календарь прививок. Применение вакцины имеет целью долговременную защиту детей и лиц, не болевших гепатитом А в детстве, в связи с чем введение препарата наиболее показано следующим контингентам:

• лицам, направляющимся в районы с высокой вероятностью передачи возбудителя гепатита А (туристам, работающим по контракту, военнослужащим и др.);
• лицам, проживающим или находящимся на эндемичных территориях, районах военных действий и природных катастроф;
• лицам, с высоким профессиональным риском инфицирования (в первую очередь через фекалии) – персоналу лечебно-профилактических учреждений, особенно работающему в лабораториях и отделениях гастроэнтерологии и педиатрии; работникам коммунальной службы; работающим в детских дошкольных учреждениях; работникам пищевой промышленности и общественного питания; работающим в системе водоснабжения;
• лицам, применяющим лекарственные препараты внутривенно;
• больным с хроническими заболеваниями печени (после перенесенных вирусных гепатитов или в результате злоупотребления алкоголем, или по иным причинам);
• не соблюдающим правила личной гигиены;
• ведущим беспорядочную половую жизнь.

Дозы и способ введения. Все перечисленные вакцины вводятся внутримышечно: маленьким детям в переднебоковую область бедра, подросткам и взрослым в дельтовидную мышцу. При заболеваниях, сопровождающихся кровоточивостью, допускается подкожное введение. Однократная вакцинация защищает от инфекции, но для длительной защиты необходимо последующее введение препарата.

Прививки вакциной Хаврикс проводятся двукратно с интервалом 6-12 месяцев. Больным, находящимся на гемодиализе, и лицам с дефектами иммунной системы рекомендуется дополнительная вакцинация через 1 месяц после первой прививки. Дети могут прививаться с возраста 1 год. Доза одной прививки для детей 0,5 мл (720 ед ELISA), для взрослых 1,0 мл (1440 ед ELISA).

Вакцина Вакта может вводиться одновременно с вакциной против желтой лихорадки и инактивированной брюшнотифозной вакциной, взаимодействие с другими вакцинами не изучено. Дети могут прививаться с двухлетнего возраста. Повторно препарат вводится через 6-18 месяцев. Прививочная доза для детей 0,5 мл (25 антигенных единиц), для взрослых 1,0 мл (50 антигенных единиц).

Вакцина Аваксим может быть использована для детей в возрасте 2 года и старше и для взрослых. Ревакцинация проводится через 6-18 месяцев однократно, последующие – через 10 лет.

Вакцину Геп-А-ин-Вак применяют для прививок детей с 3-летнего возраста и взрослых. Доза для взрослых 0,5 мл, схема: 0, 1, 6 месяцев. Детей прививают в дозе 0,25 мл дважды с интервалом 1 месяц.

Иммуногенность. Введение вакцин стимулирует выработку антител на 21-28 сутки, титры их ниже, чем после инфекции, но защита обеспечивается. После 1 дозы Хаврикс антитела появляются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 месяц – у 99%, через 1 месяц после 2-й дозы – у 100%. Повторная доза, введенная согласно схеме, приводит к выработке стойкого иммунитета с длительностью защиты минимум 6 лет. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины способствует более быстрому наступлению защиты от заболевания, частота сероконверсии при этом не снижается, но титр антител может быть ниже.

Реакция на введение. Побочные явления редки. У отдельных привитых наблюдаются недомогание, головная боль, субфебрилитет, гиперемия, слабо выраженный отек в месте введения в течение 1-2 суток. В единичных случаях отличаются незначительное и преходящее повышение активности печеночных ферментов, эозинофилия, появление мочи в белке.

Противопоказания. Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин и лицам, имевшим сильную реакцию на их предыдущее введение. Плановые прививки откладываются до окончания острого или обострения хронического заболевания. Данные о влиянии прививок на беременных отсутствуют, поэтому их вакцинацию необходимо проводить только при крайней необходимости.

С целью экстренной профилактики вирусного гепатита А может быть использован иммуноглобулин человеческий нормальный. Экстренная профилактика приводится при тесном контакте с больным гепатитом А в срок до 2 недель. Иммуноглобулин человеческий нормальный вводится однократно в следующих дозах: детям 1-6 лет 0,75 мл; 7-10 лет – 1,5 мл; старше 10 лет, подросткам и взрослым – 3,0 мл. Повторное введение иммуноглобулина с целью профилактики гепатита А проводится не ранее, чем через 2 месяца. При необходимости быстрой и долговременной профилактики, например, при срочной поездке в эндемичный район, иммуноглобулин может вводиться вместе с вакциной.

Иммунопрофилактика брюшного тифа

Прививочные препараты.Для иммунизации против брюшного тифа используются следующие препараты: 1) вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая; 2) вакцина брюшнотифозная спиртовая обогащенная Vi-антигеном; 3) вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК).

Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая представляет собой инактивированные этиловым спиртом и лиофилизированные микробные клетки Salmonella typhi штамм 4446. В сухом состоянии имеет вид аморфного порошка белого цвета; не содержит консервантов. Вакцина выпускается в ампулах по 5 млрд. микробных клеток, в упаковке 5 ампул с вакциной и 5 ампул растворителя. Хранить при температуре 2-8°С, срок хранения 3 года.

Показания к применению вакцины брюшнотифозной спиртовой сухой. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая показана: а) лицам, находящимся в окружении бактерионосителей; б) выезжающим на территории, неблагополучные по брюшному тифу; в) контингентам, имеющим профессиональный риск заражения (работники инфекционных отделений и бактериологических лабораторий, канализационных и очистных сооружений). Вакцинация проводится мужчинам до 60-ти лет, женщинам до 55-ти лет.

Схема иммунизации. Вакцинацию проводят 2-кратно с интервалом 25-35 суток в дозе: 1-я вакцинация – 0,5 мл, 2-я вакцинация – 1,0 мл, ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1,0 мл. Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Двукратное введение препарата обеспечивает защиту 65% привитых от заболевания брюшным тифом в течении двух лет.

В ампулу с брюшнотифозной вакциной непосредственно перед прививкой вносят 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое ампулы перемешивают. Время растворения не должно превышать 1 мин. Растворенный препарат должен представлять собой гомогенную мутную взвесь с сероватым или с желтоватым оттенком, без хлопьев и посторонних включений. Ресуспендированную вакцину, сохраняемую с соблюдением правил асептики, можно использовать в течение 2 часов.

Реакция на введение.После введения вакцины могут развиваться общие и местные реакции. Общая реакция появляется через 5-6 часов и выражается повышенной температурой, недомоганием, головной болью. Ее продолжительность, как правило, не превышает двух суток. Местная реакция характеризуется появлением гиперемии кожи, болезненностью, образованием инфильтрата, которые исчезают через 3-4 суток.

Учет реакции проводят через 24 ч после прививки. Повышение температуры до 37,5°С включительно расценивают как слабую реакцию, от 37,6°С до 38,5°С включительно – как среднюю реакцию и от 38,6°С и выше – как сильную.

Покраснение без инфильтрата и инфильтрат диаметром до 25 мм включительно расценивают как слабую реакцию, инфильтрат диаметром от 26 до 50 мм включительно – как среднюю реакцию и инфильтрат диаметром более 50 мм, а также инфильтрат с наличием лимфангоитов и лимфаденитов – как сильную реакцию. Допускается возникновение сильных и средних общих и сильных местных реакций не более чем у 7% привитых или только средних местных и общих реакций не более чем у 12% привитых.

Противопоказания. Противопоказаниями к прививкам вакциной брюшнотифозной спиртовой сухой являются: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний – прививку проводят не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии); острые и хронические заболевания печени и желчных путей; 3) острые и хронические заболевания почек; болезни эндокринной системы; болезни сердечно-сосудистой системы: ревматизм, пороки сердца миокардит гипертоническая болезнь; бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические заболевания; системные заболевания соединительной ткани; инфекционные и неинфекционные заболевания ЦНС; наличие в анамнезе заболеваний, сопровождающихся судорогами; болезни крови, злокачественные новообразования; беременность.

После введения брюшнотифозной вакцины плановые прививки другими препаратами проводят не ранее, чем через 2 месяца.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая обогащенная Vi-антигеномсостоит из двух компонентов: сухой спиртовой брюшнотифозной вакцины и раствора Vi-антигена, которые соединяются непосредственно перед применением. Раствор Vi-антигена представляет собой поверхностные антигены выделенные из лиофилизированных микробных клеток Salmonella typhi. Препарат представляет собой прозрачную слегка опалесцирующую жидкость. Непосредственно перед прививкой в ампулу с вакциной вносят 5 мл раствора Vi-антигена, содержимое перемешивают, время растворения не должно превышать 1-й минуты. В 1 мл комплексного препарата содержится 500 млн. микробных клеток и 400 мкг Vi-антигена.

Форма выпуска: в комплект входит одна ампула вакцины и одна ампула с 5мл Vi-антигена, всего 10 прививочных доз. Вакцину хранят при температуре от 4°С до 10°С в сухом темном помещении, срок хранения один год.

Показания к применению вакцины брюшнотифозной спиртовой обогащенной Vi-антигеном. Вакцина предназначена для профилактики брюшного тифа у детей с 7 до 14 лет.

Схема иммунизации. Вакцинация проводится однократно в дозе 0,5мл, ревакцинация – в той же дозе через 2 года. Вводят препарат подкожно в подлопаточную область. Вакцина стимулирует клеточный иммунитет и образование специфических антител к О – и Vi – антигенам возбудителя брюшного тифа. При однократном введении вакцина обеспечивает защиту от заболевания в течение 2-х лет.

Реакции и осложнения. В ответ на введение вакцины брюшнотифозной спиртовой обогащенной Vi-антигеном могут возникать местные и общие реакции. Местные реакции развиваются в первые сутки и, как правило, исчезают на третий день. Общие реакции развиваются обычно через 5-6 часов – температура, озноб, головные боли, реже – мышечные боли, длительностью до 24 часов. В исключительно редких случаях возможно возникновение шока.

Противопоказания. Противопоказания те же, что и при введении вакцины брюшнотифозной спиртовой сухой.

После введения вакцины другие плановые прививки можно проводить не ранее, чем через месяц.

Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК)представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатана культуры Salmonella typhi, очищенного ферментативными физико-химическими методами. Бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Вакцина выпускается в ампулах по 1 дозе – 0,5мл (25 мкг Vi-антигена) и по 5 доз – 2,5 мл по 5 или 10 ампул в упаковке. Хранят вакцину при температуре 2 – 8°С 2 года.

Схема иммунизации. Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5мл (25 мкг), ревакцинации – каждые 3 года. Препарат вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Введение вакцины приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции, которая сохраняется в течение 2-х лет.

Реакции и осложнения. Вакцина ВИАНВАК слабо реактогенна. Побочные реакции очень редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 3 – 5% привитых в течении 24 – 48 часов, головная боль.

Противопоказания. Противопоказаниями к проведению прививки являются острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний (прививку проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления при острых и в период ремиссии при хронических заболеваниях). Не проводится вакцинация беременных.

Бактериофаг брюшно-тифозный в таблетках с кислотоустойчивым покрытием представляет собой фильтрат сальмонелл брюшного тифа, сконцентрированный высаливанием сернокислым аммонием или методом ионообменной хроматографии и высушенный методом сублимации. Консервант – хинозол, стабилизаторы – глюконат кальция, молоко нежирное сгущенное стерилизованное, наполнители – глюкоза, тальк, кальций стеариновокислый.

Препарат выпускается в виде таблеток массой 0,15+0,05 г серого или желтого цвета, покрытых оболочкой из ацетилфталилцеллюлозы или из пектина. Во флаконе по 50 шт., в контурной ячеистой упаковке по 10, 25, 50 штук. Препарат хранят при температуре (6+4)°С в сухом темном месте. Срок годности препарата – 12 месяцев, после переконтроля специфической активности срок годности может быть продлен до 6 месяцев. Переконтроль проводит организация, изготовившая препарат.

Показания. Показания и группы населения, подлежащие фагированию, определяется врачом-эпидемиологом с учетом обстановки, степени распространения инфекции, активности ее возбудителя. В эпидемических очагах брюшно-тифозный фаг дают до ликвидации заболеваемости. При хронических водных эпидемиях рекомендуется проводить фагирование в течение периода сезонного подъема заболеваемости. При угрожающей эпидемической обстановке фагирование необходимо проводить до ликвидации причины ее возникновения. Для предупреждения вторичных случаев заболевания бактериофаг следует применять контактировавшим с источником инфекции с момента его выявления до обезвреживания очага (изоляция больного или бактерионосителя, заключительная дезинфекция).

Способ применения и дозировка. Брюшнотифозный бактериофаг принимают через рот, натощак или за 2 часа до приема пищи, трехкратно, по одному разу через трое суток. Детям от 6 месяцев до 3 лет препарат назначают по 1 таблетке в измельченном виде, в воде, с последующим запиванием 5%-ой содовой водой. Детям в возрасте старше 3 лет и взрослым на прием дают по 2 таблетки в целом виде с последующим запиванием кипяченой водой.

Реакции. На введение брюшнотифозного бактериофага побочные реакции, как правило не возникают.

Противопоказания. Противопоказаний к применению брюшнотифозного бактериофага нет. Применение бактериофага не препятствует проведению вакцинации.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.008 с) .

источник

Определение. Гепатит В (ГВ) – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением печени, при которой основным механизмом передачи возбудителя является проникновение его в кровное русло через естественные или искусственные повреждения кожи и слизистых оболочек.

Краткие исторические сведения

Длительное время ВГВ называли сывороточным, парентеральным, ятрогенным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчеркивало парентеральный путь передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (в отличие от вируса ВГА, передающегося фекально-орально).

В 1963 году Б.Бламберг впервые выделил в крови австралийских аборигенов особый «австралийский Аг», который впоследствии стали считать маркером сывороточного гепатита. Позднее Д.Дейн (1970) впервые выделил новый вирус гепатита, тем самым обосновав существование новой нозологической формы — ВГВ.

Возбудитель. Вирус гепатита В (ВГВ) — один из мельчайших оболочечных вирусов человека, который относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus, содержит одновременно одно- и двухцепочную ДНК с двойной оболочкой, размером в 42 нм. На наружной поверхности мембраны находится поверхностный антиген ГВ (НвsAg), который циркулирует в крови в виде сферических и тубулярных частиц размером в 22 нм. Во внутренней части вируса находятся срединный антиген НвсAg, НвеAg, ДНК и ДНК-полимераза.

Концентрация вирусных частиц в сыворотке крови с наличием НвsAg колеблется от 10 в 1 мл до количества, недоступных выявлению с помощью электронной микроскопии. Некоторые сыворотки крови с наличием ВГВ инфекционны даже в разведениях 10 7 – 10 8 мл.

Вирус ГВ чрезвычайно устойчив во внешней среде. Инфекционность ВГВ в сыворотке крови сохраняется: при 30-32 град.С в течение 6 мес., при — 20 град.С в течение 15 лет, после прогревания до + 60 град.С — 4 ч, при 98 град.С — в течение 1 мин., сохраняется частично, а через 20 мин, исчезает полностью : при обработке сухим жаром (+160 град.С) разрушается в течение 1 ч; обработка бетапропиолактоном в сочетании с ультрафиолетовым облучением снижает инфекционность ВГВ-содержащей плазмы примерно в 10 раз. Частицы ВГВ чувствительны к эфиру и неионным детергентам, которые разрушают внешнюю оболочку вириона, освобождая при этом нуклеокапсид.

Резервуар и источники возбудителя.

Источниками ВГВ являются больные острыми, хроническими и затяжными формами ГВ, сопровождающимися Нвs-интигенемией, а также лица, находящиеся в инкубационном периоде заболевания или реконвалесцентны и носители НвsAg.

Эпидемиологически более значимыми являются персистентные носители НвsAg и больные с хронической ГВ-вирусной инфекцией, которые часто остаются нераспознанными. Число носителей НвsAg в мире достигает 350 млн. человек, что дает основание считать этот контингент людей самым мощным источником возбудителя инфекции, который обеспечивает существование вируса как биологического вида.

Степень эпидемиологической опасности вирусоносителя определяется активностью репликации вируса ГВ в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

Механизм и пути передачи возбудителя. Вирус ГВ передается с кровью, ее продуктами и другими биологическими жидкостями организма, например, со спермой и слюной. Вирус обнаруживается также в секрете влагалища, в моче, грудном молоке и даже в слезной жидкости, однако их роль в передаче вируса пока окончательно не доказана.

Наивысшая концентрация вируса отмечается в крови и серозных жидкостях, меньшие концентрации можно обнаружить в сперме, влагалищных выделениях и слюне. Контакт с кровью и половой контакт являются наиболее эффективными путями передачи. Слюна может служить фактором передачи при укусах, однако, другие виды передачи при контакте со слюной, в том числе и через поцелуй, не документированы.

Для ГВ характерно многообразие путей передачи возбудителя. Вирус ГВ распространяется эволюционно сформировавшимися естественным и искусственным путями. Последние в настоящее время определяют заболеваемость ГВ в стране. Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ВГВ и сохранение возбудителя как биологического вида.

Механизм передачи ГВ-инфекции, как в естественных, так и в искусственных условиях — гемоконтактный.

Реализация искусственного парентерального пути передачи возбудителя инфекции осуществляется при различного рода медицинских манипуляциях, при которых происходит нарушение целости кожных покровов и слизистых: гемотрансфузии, гемодиализ, использование не стерильного медицинского инструментария, при инструментальной диагностики и т.п. В то же время искусственные пути передачи могут быть и не медицинскими – татуировки, обрезания, ритуальные насечки и др.

Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы (половой, вертикальный, контактно-бытовой пути передачи возбудителя инфекции).

Половой путь передачи инфекции возможен при гомо- и гетеросексуальных контактах: вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах.

Вертикальный путь передачи ВГВ реализуется от матери-носителя ВГВ ребенку (инфицирование плода и новорожденных). Возможна трансплацентарная передача вируса от беременной женщины плоду, но чаще заражение происходит во время родов и в неонатальном периоде от матерей-носителей антигена ВГВ (через микротравмы при кормлении).

Контактно-бытовой путь передачи возбудителя инфекции — внутрисемейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную эпидемиологическую опасность представляют носители ВГВ при тесном общении в этих коллективах. Факторами передачи ВГВ могут быть предметы личной гигиены, используемые несколькими членами коллектива (зубные щетки, бритвенные и маникюрные принадлежности, мочалки, расчески). Отмечают бытовое парентеральное инфицирование — при введении наркотиков, повреждении кожных покровов (татуировки), косметические процедуры (проколы ушей, маникюр, педикюр, бритье) и т.д.

Естественная восприимчивость людей. Восприимчивость к ВГВ всеобщая. После заболевания острым ГВ остается пожизненный иммунитет, однако, острый ГВ в 5-10% случаев у взрослых переходит в хроническую форму.

Основные современные эпидемиологические признаки. По своей медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба вирусные гепатиты (ВГ) занимают ведущее место в инфекционной патологии России и других странах.

Заболевание ГВ отличается частым развитием неблагоприятных клинических последствий (хронизация процесса, цирроз и рак печени). Не случайно его называют не меньшей проблемой ХХ-го столетия, чем ВИЧ-инфекция. Разве что в отличие от последнего ГВ излечим, по распространенности ГВ превосходит «чуму века» в тысячу раз.

По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира инфицированы ГВ и 5% из них, то есть 350 млн. чел. являются носителями этой инфекции. Ежегодно в мире от патологии, связанных с этой болезнью, умирают около 2 млн. человек.

Ежегодный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью ВГ в России и странах СНГ составляет около 100 млн. долларов. Это около половины потерь, связанных со всей инфекционной заболеваемостью и значительная их часть приходится на Россию.

ГВ распространен в мире не равномерно. В странах Северной и южной части Южной Америки, Западной Европы, Австралии и Новой Зеландии ГВ инфицируются в течение жизни не более 20% населения, из них хронических вирусоносителей не более 25 — это регионы с низким уровнем инфицирования населения ВГВ. В этих регионах заражение ВГВ происходит главным образом в группах высокого риска.

Средний уровень пораженности ГВ-инфекцией (частота инфицирования населения составляет 20-60%, носительство ВГВ — 2-7%, высокая частота инфицирования отмечается среди подростков, юношей и взрослых) характерен для Восточной и Южной Европы, России, Центральной Азии, Японии, Израиля и ряда стран Южной Америки.

В Африке. Юго-Восточной Азии, Китае, в странах Среднего Востока, Тихоокеанском регионе, бассейне Амазонки и у эскимосов Севера (регион высокого уровня пораженности ГВ-инфекцией) ГВ переносят более 60% населения, а вирусоносителями являются от 8-10% до 25% их жителей. В эндемичных по ГВ регионах инфицирование ВГВ наиболее часто происходит в детстве.

В целом в страх СНГ ежегодно регистрируются около 100 тысяч случаев острого ГВ, а фактическая заболеваемость, по крайней мере, вдвое выше.

Территорию России можно отнести к регионам с относительной высоким уровнем распространения ГВ, с устойчивой тенденцией к ее росту в последние годы. Самый высокий показатель зарегистрированной заболеваемости ГВ наблюдается у лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет. ГВ большей частью является заболеванием молодых, что во многих случаях с внутривенным введением наркотиков и сексуальной активностью. Показатели среди детей моложе 15 лет относительно низкие, однако, надо отметить, что в большинстве случаев инфекция у детей протекает бессимптомно и поэтому не выявляется истинная заболеваемость. Следует отметить, что ГВ в 50% случаев инфекция протекает инаппарантно, бессимптомно.

В структуре регистрируемой заболеваемости дети составляют значительный удельный вес, но проблема ГВА в педиатрии усугубляется тем, что у детей это заболевание достаточно часто протекает в тяжелой форме, особенно на первом году жизни, причем среди них возможны злокачественные формы с летальным исходом. Кроме того. При инфицировании в раннем детском возрасте часто формируется хронический гепатит с высокой вероятностью исхода в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. К этому следует добавить, что может быть самое существенное — опасность пожизненного носительства вируса ГВ, которая особенно велика при заражении ГВ в детском возрасте : она отмечается у 90% новорожденных, у 50% детей первого года жизни, у 20% больных в возрасте старше 1 года и лишь у 5-10% взрослых. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. Увеличение инфицированности ВГВ детей чревато лавинообразным нарастанием времени, что значительно повысит уровень заболеваемости циррозом и раком печени.

Острый ГВ в 1% случаев может перейти в молниеносную формы ГВ, который обычно заканчивается смертельным исходом.

Группы риск. Выявление контингентов населения, подвергающихся преимущественному риску заражения ГВ, является одной из важнейших задач эпидемиологической диагностики, поскольку определяет тактику и стратегию профилактики ГВ. К ним относятся лица, подтверженные наибольшему контакту с кровью и ее препаратами (получающие многочисленные гемотрансфузии и инъекции, гемофилики и другие гематологические больные); медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями, больных; больные с ослабленной иммунологической реактивностью и находящиеся на длительном лечении в стационарах (онкологические больные, больные с хронической почечной недостаточностью и т.д.).

Интенсивные показатели заболеваемости вирусными гепатитами медицинских работников значительно превышают общую заболеваемость взрослого населения и при этом большинство случаев вирусных гепатитов, регистрируемых среди медицинских работников относятся к профессиональным заболеваниям. Наибольшему риску заражения ГВ подвергается медицинский персонал, имеющий непосредственный контакт с кровью и ее продуктами в течение длительного времени (особенно сотрудники центров гемодализа, стоматологических кабинетов, банка крови, клинических и вирусологических лабораторий, реанимационных и операционных отделений, отделений акушерства и гинекологии, онкологических центров, туберкулезных стационаров и т.д.). Наиболее частой причиной инфицирования ВГВ медицинского персонала являются дефекты кожи и слизистых, которые могут стать входными воротами возбудителя инфекции при контакте с инфицированной ВГВ кровью.

Дети, рожденные от матерей-носителей ВГВ, также относятся к группе риска по заражению ГВ. Большинство исследователей считают, что передача ВГВ от матери ребенку в 95% случаев происходит в процессе родов. В пользу этого говорят данные с максимальной заболеваемости и обнаружении НвsAg у новорожденных через 2-3 месяца после родов, что соответствует инкубационному периоду ГВ. Случаи трансплацентарной передачи ВГВ отмечаются крайне редко и на их долю приходится менее 5% всех случаев перинатального заражения.

Другую группу высокого риска заражения составляют дети и взрослые в семейном окружении, в организованном коллективе хронического носителя ВГВ и т.д.

Данные об устойчивости и длительности сохранения ВГВ во внешней среде указывают, что при несоблюдении санитарно-гигиенического режима в больницах, школах, в закрытых организованных коллективах при наличии вирусоносителя на исключается внутрибольничное, внутришкольное и т.п. инфицирование ВГВ.

Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссимирует в печень, где фиксируется на гепатоцитах, благодаря поверхностным рецепторам, содержащим НвsAg. Экспрессия НвsAg происходит на мембране печеночных клеток. При этом возбудитель не оказывает прямого цитологического действия на клетки печени.

Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНК-полимероза, активно участвующей в «достройке» неполноценной цепочки вирусной ДНК за счет Аг гистосовместимости, общих различных клеток организма хозяина.

Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепотоцистов.

Цитолиз печеночных клеток происходит под действием цитогенетических иммунных механизмов.

Мишенями для последних являются антигенные детерминанты вируса ВГВ, ассоугирования с Аг главного комплекса гистосовместимости (НhA) на поверхности гепатоцитов.

Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы (НвsAg-Аг), оседающие на стенках сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обуславливая внепеченочные поражения.

Аутоиммунные реакции возникают также в ответ на воздействие фрагментов гепатоцитов после их гибели. Это ведет не только к элиминации указанных фрагментов, но и к повреждению здоровых печеночных клеток.

Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некробиотическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печеночной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процессе вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы, что ведет к формированию холестаза.

Инкубационный период. При острой фиклической форме ВГВ его длительность подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более.

Желтушный период. Может протекать в тех же вариантах, что и при ВГА, но еще встречают артралгический, астеновегетативный и диспептический варианты. При диспептическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чувство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при ВГВ катаральные явления нехарактерны и только у небольшой части больных можно наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуются на суставные боли: при этом внешне суставы, как правило, не изменяются. Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движении в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивницы. Сочетание артралгий и экзантемы обычно предвещает более тяжелое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение температуры тела, иногда дот высоких цифр.

Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и десен.

Желтушный период. Самочувствие больных, как правило, не улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспептические симптомы.

Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогрессирует, достигая своего максимума не ранее 7-10-го дня с момента ее появления. Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжелом течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость десен, а у женщин — ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает темный цвет, у большинства больных кал — ахоличен.

Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчетливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внимание на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается, что указывает на более тяжелое течение гепатита. В 50-60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако, при более тяжелом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.

Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес. И более.

Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, по этот процесс иногда затягивается на несколько месяцев.

При присоединении холестатического компонента (5-15% больных) заболевание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны невыраженная интоксикация, длительные холестатические проявления (высокие «монотонные» показатели билирубинемии и ферментемии, темная моча, ахоличный стул, увеличенная, не сокращающаяся в размерах печень, субфебрелитет).

Помимо острой циклической формы заболевания ВГВ может проявляться в виде хронической формы (хронизация в 5-10% случаев) и циррозов вирусной этиологии.

Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями, что и при гепатите А. В отличие от гепатиата А гепатит В протекает в более тяжелой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). Большое подспорье в дифференциальной диагностике имеют указания на то, что больной в течение последних 6 месяцев переносил вмешательства с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек или имел половые контакты с лицами, перенесшими гепатит В. Окончательный этиологический диагноз устанавливают с помощью реакция ИФА и ПЦР.

Лабораторная диагностика основана на выявлении специфических для ГВ антигенов и антител в крови пациента. Кроме того, вирусные частицы могут быть непосредственно обнаружены при помощи электронной микроскопии и тестировании ДНК-ВГВ. Применяемые методы лабораторной диагностики ГВ можно разделить на 2 группы — иммунохимические (в основном иммуноферментный анализ — ИФА) и молекулярно-биологические (точечная и жидкостная гибридизация, а также цепная полимеразная реакция — ПЦР).

Важнейшим решающим элементом успешной диагностики ГВ является определение маркеров инфицирования вируса ГВ.

Наиболее широко в диагностике ГВ используется определение НвsAg. Данный антиген выявляется как при остром, так и при хроническом заболевании (однако острая инфекция обычно подтверждается наличием высоких титров анти-НВс класса IgM). При остром ГВ антиген обнаруживается через 3-5 недель от момента инфицирования, то есть задолго до появления клинических признаков заболевания и в этих случаях он является единственным серологическим маркером. НвsAg постоянно выявляется в преджултушечном и желтушном периодах. Персистирвание НвsAg в течение 6 мес. И более указывает на затяжное или хроническое течение болезни, и позволяет предположить хроническое носительство вируса.

Серологическими маркерами репликации ВГВ является — анти-НВс класса IgM, НвеAg, ДНК и ДНК-полимераза, которые обнаруживаются при остром ГВ с первых дней клинических проявлений и могут обнаруживаться при обострении хронического ГВ.

В острый период ГВ наличие анти-НВс класса IgM является дополнительным маркером этого заболевания. Однако необходимо учитывать, что около 50% больных хроническим ГВ также могут иметь эти антитела в периоде обострения, но чаще в низких концентрациях. При здоровом носительстве эти антитела выявляются крайне редко.

Тестирование НвеAg проводят в сыворотках крови только с наличием НвsAg и позитивный результат данного маркера свидетельствует об активном процессе — либо подтверждает диагноз острого ГВ, либо свидетельствует об обострении хронического ГВ. Выявление НвеAg без присутствия НвsAg в сыворотке крови в подавляющем большинстве случаев указывает на ложный результат анализа.

Наличие ДНК-ВГВ в сыворотке крови указывает на высокую инфекционность данного образца и активное размножение вируса в организме. Полиативный результат удается зарегистрировать практически у всех больных острым ГВ в разгар заболевания. Снижение его концентрации в процессе лечения хронического гепатита является хорошим прогностическим признаком, указывающим на эффективность применяемой терапии.

Высокая активность аминотрансфераз сыворотки отражает воспалительное повреждение ткани печени, вызываемое преимущественно реакциями иммунной системы против инфицированных вирусом гепатоцитов, а не прямым цитопатическим действием вируса. Высокий уровень ДНК-ВГВ в сочетании с низким уровнем аминотрасфераз свидетельствует о недостаточном иммунном ответе.

Выявление анти-Нве при отсуствии НвеAg и ДНК-ВГВ свидетельствует о закончившейся активной репликации возбудителя инфекции.

Сероконверсия НвsAg в анти-Нвsявляется показателем иммунитета к вирусу ГВ, лица, имеющие эти антитела в защитной концентрации (10МЕ/л и более) ГВ не болеют и не нуждаются в вакцинации.

Как в целях общей диагностики, так и для оценки эффективности применяемой терапии необходимо определение серологических маркеров репликации ВГВ.

Биохимические исследования в диагностике ГВ имеют второстепенное значение.

Наиболее тяжелое и серьезное в плане прогноза осложнение – острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома). Она развивается при цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженности геморрагическими проявлениями. В своем клиническом развитии острая печеночная энцефолопатия проходит 3 последовательных стадий.

Стадия 1 (прекома 1). Характерно резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспептического синдрома (тошнота, повторная рвота), развитие геморрагических проявлений, появление печеночного запаха изо рта. Нарушается ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстройство сна (сонливость днем и бессонница ночью), головокружение, чувство «провалов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость — апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают переходящие нарушения сознания.

Стадия П (прекома П). Характерно более глубокое нарушение сознания: оно часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апатией, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усиливается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать доступной для пальпации. Нарастает тахикардия, АД склонно к снижению. Развивается отечно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий прекомы — от нескольких часов до нескольких дней.

Стадия Ш (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой. Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Больные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Уже на начальных этапах развития острой печеночной энцефалопатии прогрессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет больше значение для оценки тяжести этого состояния

Тяжелое фульминантное (молниеносное) течение ВГВ чаще отмечают у пациентов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании ВГВ+ВГD или ВГВ+ВГС). Характерно быстрое и раннее развитие острой печеночной эцефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов.

При острой печеночной энцефалопатии характерны присоединения вторичной инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением концентрации натрия в моче, повышением ее плотности, уменьшением диуреза.

Больных с острым циклическим течением ВГВ госпитализируют. В легких и среднетяжелых случаях лечение анологично таковому при ВГА. При тяжелом течении решают вопрос о назначении преднизолона по 4-60% мг/сут. внутрь. Снижение доз производят постепенно с момента купирования симптомов интоксикации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды и реополиглюкин в соотношении 1:3), проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам при гипокалиемии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические препараты (но-шпа, эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неомицин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодеоксихолевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии острой печеночной энцефалопатии назначают глюкокортикоиды) внутривенно 240-480 мг и более преднизолона в сутки), хотя их эффективность сомнительна.

Эпидемиологический надзор. В соответствии с современными представлениями об эпидемиологии гепатита В и на основе учения об эпидемиологическом надзоре, система эпидемиологического надзора (мониторинга) представляет собой постоянное динамическое слежение за манифестным и скрыто протекающим эпидемическим процессом ГВ.

Согласно социально-экономической концепции Б.Л. Черкасского (1988), эпидемиологический надзор за ГВ является комплексной системой, объединяющей следующие основные элименты: статистический, социально-экологический, серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинги.

Статистический мониторинг представляет собой сбор, хранение и обработку информации о манифестных формах острого и хронического ГВ по данным официальной регистрации. Он предусматривает анализ не только заболеваемости, но и болезненности, распространенности ГВ, определение тенденций развития манифестно протекающего эпидемического процесса, выявление территорий, групп и коллективов риска.

Источником информации об эпидемическом процессе ГВ служат результаты эпидемиологического обследования очагов. Очаги ГВ относятся к числу наиболее сложных по характеру и объему получаемых данных. Для получения исчерпывающей и достоверной информации в эпидемических очагах ГВ требуются высокий уровень знаний и специальная подготовка врачей и помощников эпидемиологов, их взаимодействие с врачами лечебного профиля (инфекционистами, наркологами, дерматовенерологами, гастроэнтерологами, гепатологами и др.) и обязательное изучение дополнительной медицинской документации.

Социально-экологический мониторинг — непрерывное слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных и природных явлений: анализ и оценка медико-демографических показателей (численность населения по возрастным и социально-профессиональным группам, интенсивность миграции населения), данных социального скрининга, касающихся распространенности парентерального применения наркотиков населением и характера сексуального поведения. Для оценки активности полового пути передачи вируса ГВ среди населения используют информацию о болезнях, возбудители которых передаются половым путем (например, сифилисом). Об активности передачи вируса, связанной с внутривенным немедицинским введением наркотических препаратов свидетельствует динамика показателей распространенности наркомании на конкретной территории.

В рамках проводимого социально-экологического мониторинга также используют информацию об организации медицинской помощи населению. При этом оценивают материально-техническую базу поликлиник, стационаров, диспансеров (обеспеченность их изделиями медицинского назначения, ЦСО), гепатологических центров (их оснащение современной диагностической аппаратурой, высококвалифицированными кадрами).

Научные исследования последних лет убедительно показали прямое влияние гепатотоксических ядов на уровень и характер заболеваемости ГВ, поэтому информация об экологической характеристике территорий в системе эпидемиологического надзора за ГВ чрезвычайно важна.

В семейных очагах ГВ интенсивность циркуляции возбудителя зависит от характера жилищно-бытовых условий, санитарной грамотности и культуры населения. Данная информация также должна анализироваться в ходе социально-экологического мониторинга.

Серологический мониторинг включает сбор информации о скрыто протекающем эпидемическом процессе ГВ на популяционном, коллективном и индивидуальном уровнях. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ГВ подразделяют на плановый и экстренный. Плановый серологический мониторинг включает в себя сбор информации о результатах серологического обследования здоровой части населения, относящейся к группам риска инфицирования вирусом ГВ, а также оценку эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ГВ. Экстренный серологический мониторинг предполагает сбор информации о результатах серологического обследования контактных лиц в очагах острого и хронического ГВ.

Клинический мониторинг призван выявлять изменения в динамике тяжести клинических проявлений ГВ; относительной частоте стертых и атипичных форм острых и хронических ГВ, частоте «здорового» носительства, синдромов, осложнений, хронизации, а также летальности.

Вирусологический мониторинг проводится с целью изучения свойств возбудителя на клеточном и субклеточном уровнях.

Совмещение всех перечисленных информационных потоков в результате их обмена между субъектами надзора, а также заинтересованными учреждениями и организациями разного профиля дает возможность обеспечить эффективный эпидемиологический надзор, конечной целью которого является разработка комплекса мероприятий по борьбе с ГВ.

Профилактические мероприятия. Профилактика ГВ единственная надежда взять под контроль это опасное заболевание.

Важнейшим компонентом профилактики является проверка используемых для парентерального введения препаратов крови и ее компонентов на содержание НвsAg. Система такого контроля используется во всем мире.

Другим и, пожалуй, основным методом профилактики является вакцинация населения, прежде всего — новорожденных и групп риска высокоэффективными рекомбинантными вакцинами.

Сложность эпидемиологической ситуации по ГВ в России, ее сегодняшние особенности делают реализацию программы широкой вакцинопрофилактики этой инфекции особенно актуальной, диктует необходимость выбора наиболее рациональной стратегии ее осуществления.

Стратегия вакцинации против ГВ направлена на прекращение передачи ВГВ. Поскольку все серьезные последствия при ГВ связаны с хронической инфекцией ГВ, основной задачей этой стратегии является:

предотвратить случаи острой выраженной инфекции ГВ;

предотвратить хроническую инфекцию ГВ;

предотвратить ее последствия — цирроз и рак печени.

Накопленный за рубежом опыт работы по вакцинации свидетельствует о ее большой эффективности. Показатели заболеваемости острым ГВ среди привитых были 10-15 раз меньше, чем в группах сравнения. Установлено, что проведение в течение длительного времени вакцинации против ГВ всех новорожденных может обеспечить выраженное уменьшение носительства НвsAg. По данным Европейского бюро ВОЗ (1992 г), в отдельных регионах многолетняя вакцинация новорожденных против ГВ привела к снижению уровня носительства НвsAg среди привитых с 9,2 до 1%.

ВОЗ в 1991г. рекомендовала всем странам мира включить вакцинацию против ГВ в свои национальные календари прививок. Рекомендуемая ВОЗ основная стратегия предусматривает поголовную вакцинацию новорожденных и групп высокого риска в странах, где вирусоносительство превышает 2%, а число инфицированного населения превышает 20% (регион средней эндемичности).

В странах с низким уровнем распространения маркеров ГВ среди населения (инфицированность 5-6% и уровень носительства — 0,5%) рекомендуется вакцинация новорожденных, рожденных от матерей-носителей антигена ВГВ и лиц из группы высокого риска. Странам с меньшей эндемичностью предложено рассмотреть иммунизацию подростков — дополнительно или как альтернативу вакцинации детей первого года жизни.

В России принята рекомендация ВОЗ о вакцинации против ГВ, утвержден новый календарь профилактических прививок приказом МЗ РФ от 27.06.2001г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показателям«. Первая вакцинация против ГВ должна быть осуществлена всем новорожденным в первые 12 часов жизни, вторая вакцинация против ГВ в 1 мес., третья — в 6 мес. В данном приказе предусмотрено: вакцинация против ГВ подростков 13 лет ранее не привитых по схеме 0-6-12 мес. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса ГВ или больных ГВ в третьем триместре беременности вакцинация против ГВ проводится по схеме 0-1-6 мес. Контингенты, подлежащие прививкам против ГВ в любом возрасте являются: дети и взрослые, в семьях которых есть носитель НвsAg или больной хроническим ГВ; дети домов ребенка, детских домов и интернатов; дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкологические больные; лица у которых произошел контакт с материалом, инфицированным ВГВ; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

В России зарегистрированы 5 генноинженерных вакцин против ГВ: Россия, «Комбиотех ЛТД»; США, «МерШарп и Доум»-«Н-В-Vах П»; Бельгия «СмитКляйн-Бич»-«Энджерикс В»; Куба-«Рек- Нвs-Ag»; Франция Пастер-Мерье, «Эувакс В» и специфический иммуноглобулин человека (производства НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург и «БИОТЕСТ ФАРМА»; Гмбх, Германия). Доказана их высокая иммуногенность, слабая реактогенность и безопасность.

В настоящее время на подступах к регистрации в РФ вакцина против ГВ — «Шенвак» производства фирмы Шанта Биотекникс ПТВ Лтд Индия.

Следует отметить, что на стадии регистрации в России находятся: первая отечественная (НПК «Комбиотех»-Москва совместно с НПО «Биомед»-Пермь) комбинированная вакцина «Бубо-М» (коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина) и комбинированная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В — Тританрикстм НВ фирмы СмитКляйн Бичем.

Планируя проведение профилактических мероприятий с использованием той или иной вакцины, следует учитывать, что все вакцины соответствуют требованиями, предъявляемым при регистрации ГИСК им. Тарасевича, но различаются по степени очистки, антигенной нагрузке (чужеродный белок), скорости нарастания защитного титра антител и, как следствие, своей иммуногенности.

Другой не менее важный аспект профилактики ВГ — это предупреждение внутрибольничного инфицирования медицинского персонала и больных. Многими авторами доказано передача пациентам инфекционного агента врачами-носителями вируса ГВ путем контаминации при проведении медицинских манипуляций, и наоборот. Введение вакционопрофилактики в медицинских учреждениях позволяет снизить удельный вес заражения ГВ при проведении парентеральных манипуляций в ЛПУ (операции, в/в вливания, стоматологические вмешательства и т.д.).

Мероприятия в эпидемическом очаге.

Информация о заболевшем или носителе направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения не позже чем через 12 час после его выявления. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз обязано в течение 24 час отослать новое извещение. При групповых заболевания, возникшие в лечебно-профилактических, образовательных и оздоровительных учреждениях (5 случаев и более) направляется внеочередное донесение в Департамент госсанэпиднадзора МЗ РФ.

Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование направлено прежде всего на выяснение, не находился ли заболевший в течение последних 5-6 мес. на амбулаторном или стационарном лечении и не проводились ли ему при этом переливание крови или ее препаратов, инъекции лекарственных веществ, хирургические манипуляции (стоматологические, акушерско-гинекологические, урологические), диагностические пробы, а также не подвергался ли он профилактическим прививкам.

Госпитализация больного. Заболевший острой формой ВГ, а также больные хронической формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание — в диагностические отделения (палату) или боксы.

Больные вирусным гепатитом не допускаются одновременно с другими больными в общие перевязочные, процедурные, специальные кабинеты (стоматологические, рентгенологические, гинекологические и т.д.): выделяются специальные часы приема, обеспечивается соответствующий режим (смена инструментов, предметов ухода и т.д.).

При выявлении случая заболевания ГВ или антигеноносительства у больного, находящегося в отделении гемодиализа, необходима его изоляция в отдельной палате (проведение гемодиализа, других манипуляций поручается специально подготовленному персоналу; выделяют отдельные медицинские инструментарии, предметы ухода, посуду; проводят текущую дезинфекцию).

Выписка реконвалесцентов и допуск их на работу или в детские учреждения осуществляется по клиническим показаниям.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекционные мероприятия в очаге ГВ проводятся в соответствии с Приложение № 3 к приказу МЗ СССР от 12.07.89г. № 400.

Дератизация не проводится.

Дезинсекция не проводится.

Меры в отношении других лиц в очаге. Разобщение не проводится.

Экстренная профилактика проводится путем введения специфического иммоноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, то есть реальной угрозе заражения, например, при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ГВ крови.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Переболевшие ГВ полежат диспансерному наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3,6,9 и 12 мес. после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АлАТ, наличие НвsAg в крови и выявление антител к нему (анти- Нвs). Переболевшие нетрудоспособны в течение 4-5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни, подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний — и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследований на наличие НвsAg, проведенных с интервалом в 10 дней. После заболевания в течение 6 мес. Противопоказано проведение профилактических прививок.

Носители Нвs-антигена наблюдаются в течение 2 лет. Обследование на наличие антигена проводится сразу по выявлении, через 3 мес., а затем 2 раза в год до снятия с учета. Параллельно с исследованием крови на наличие НвsAg определяют активность АлАТ, АсАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы. Снятие с учета возможно после пятикратного отрицательного результата анализа в течение сорока наблюдений.

Если НвsAg обнаруживается более 3 мес., то эти лица расцениваются как хронические больные ГВ, так как у них в большинстве случаев в печени обнаруживается хронический инфекционный процесс. В этом случае требуется за ними наблюдения как за больными хроническим гепатитом. Больные с хроническим персистирующим гепатитом обследуются 1 раз в 6 мес., а хроническим активным гепатитом — первые 3 мес. 1 раз в 2 нед., затем 1 раз в месяц. Проводят клиническое обследование, определяют активность АлАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы, протеинограммы. В медицинской документации делается отметка о носительстве антигена (если таковая имеется), которая в обязательном порядке выносится в качестве сопутствующего диагноза при направлении данного лица на стационарное лечение, в санатории и дома отдыха, санации зубов, на лабораторное обследование и др. Снятие носителя НвsAg с учета допускается только после пятикратного отрицательного результата исследования на наличия НвsAg на протяжении года с интервалом 2-3 мес.

источник