Острые вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени.
Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без положительной динамики не менее 6 месяцев. Клинически хронические гепатиты характеризуются астеновегетативным, диспепсическим синдромами, увеличением размеров печени, нарушением функций печени, морфологической персистенцией некрозов, воспалительным процессом, развитием фиброза при сохранении общей структуры печени.
В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.
При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.
Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.
Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).
В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.
Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.
Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.
Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).
В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.
Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).
Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.
Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.
Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.
При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.
При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.
У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).
При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.
В случае ДВС назначают -аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). -аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.
Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.
Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.
При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.
Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.
В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).
источник
Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени. Особое значение имеет дезинтоксикационная терапия. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации эффективно назначение препаратов лактулозы. При необходимости проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Гепатопротективная терапия направлена на ингибирование процессов перекисного окисления, имеет антиоксидантный эффект.
Важной составляющей патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита, является назначение современных ферментных препаратов, позволяющих эффективно корригировать нарушение функции поджелудочной железы. Известно, что выбор препарата для лечения больных хроническим панкреатитом основывается на преобладании тех или иных клинических синдромов, таких как внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, билиарная недостаточность, болевой синдром.
К числу широко применяемых ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы относится Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Современная лекарственная форма препарата, в которой панкреатические ферменты заключены в минитаблетки, позволяет корригировать даже тяжелые нарушения пищеварения, связанные с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью.
Пангрол 25 000 в капсулах содержит минитаблетки , покрытые энтеросолюбильной оболочкой, диаметр которых не превышает 1,8 мм. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минитаблетки смешиваются с пищей и поступают в двенадцатиперстную кишку. Энтеросолюбильная оболочка минитаблеток растворяется и высвобождает ферменты при pH 5,5–6,0, то есть только в просвете двенадцатиперстной кишки, где эти ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Благодаря минитаблетированной форме ферменты действуют на большой поверхности, воспроизводя физиологические процессы переваривания пищи.
Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, — вытяжка из поджелудочной железы свиней с активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы 22 500 МЕ, протеазы 1250 МЕ. В составе препарата отсутствует желчь, что важно при лечении больных с вирусным поражением печени (желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию поджелудочной железы, могут провоцировать болевой синдром). Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность терапии в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от степени выраженности патологических изменений в пораженных органах, может составлять 2–3 нед и дольше. В терапевтических дозах препарат можно назначать в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности целесообразно с целью улучшения процессов пищеварения и самочувствия пациентов.
Клиническое наблюдение. Пациент М., 46 лет, был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 12.03.2012 г. При поступлении жалобы на слабость, снижение работоспособности, периодически тяжесть в правом подреберье, эпизоды потемнения мочи, вздутие кишечника, плохой аппетит, тошнота, кашицеобразный стул до 3 раз в день, похудение на 7–8 кг за последний год.
Анамнез заболевания. В течение последних 3 лет периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, отмечаются вздутие кишечника, эпизоды потемнения мочи, чаще связанные с употреблением алкоголя и погрешностями в питании. В 2009 г. впервые были выявлены изменения в печеночных пробах: повышение активности аланинаминотрансферазы до 1,4 ммоль/ч·л, тимоловой пробы до 6,0 ед., а также при исследовании на маркеры вирусных гепатитов выявлены позитивные anti-HCV. По результатам УЗИ было зарегистрировано увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. В анамнезе — частое употребление алкоголя в течение 7 лет. С 2009 г. состоял на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С и хронический панкреатит. Больному было рекомендовано дообследование, назначен курс лечения с включением гепатопротективных и ферментных препаратов. Однако в течение 2 лет больной не лечился, диету не соблюдал, продолжал часто употреблять алкоголь. В последний год сохранялась тяжесть в правом подреберье, усилилось вздутие кишечника, снизился аппетит, появился неустойчивый стул до 2–3 раз в день, с иногда с примесью непереваренной пищи, участились эпизоды потемнения мочи, больной начал худеть.
Данные осмотра. При поступлении в стационар состояние больного среднетяжелое. Осмотр кожных покровов позволил выявить усиление сосудистого рисунка на коже лица, на коже груди — единичные телеангиоэктазии, неярко выраженную пальмарную эритему. Склеры субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не увеличен в размере. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области эпигастрия. При пальпации определяется вздутие кишечника. При перкуссии печени по Курлову отмечается увеличение до 12; 10; 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 2–2,5 см, край печени несколько заострен, консистенция плотно-эластичная, край печени чувствителен при пальпации. При пальпации селезенки на боку определяется ее край.
Результаты обследования. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Правая доля печени — 167 мм, левая — 78 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 130×60 мм, селезеночная вена 6 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, характерные для хронического гепатита, диффузные изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита. Печеночные пробы. Общий билирубин — 38,4 мкмоль/л, прямой — 6,2 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 3,4 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,2 ед. Маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа. Anti-HCVcor IgM — позитивный, anti-HCV IgG — позитивный, HBsAg — негативный, anti-HBcor IgM — негативный. Методом полимеразной цепной реакции в крови позитивен HCV-RNA 1b генотип вируса. Копрограмма : отмечено наличие нейтрального жира (++), зерна крахмала (++).
На основании вышеуказанных данных был установлен клинический диагноз: хронический гепатит С (Anti-HCVcor IgM +, anti-HCV IgG +, HCV-RNA 1b генотип), активность A 2, стадия F 3. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции по гипосекреторному типу.
Лечение. В отделении вирусных гепатитов больной получил следующее лечение: диета № 5; энтеросорбция с дезинтоксикационной целью: метилкремниевая кислота по 1 столовой ложке в сутки в промежутках между едой за 1,5 ч до или после приема пищи; инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью включала ежедневное в течение 10 дней введение 200 мл раствора сорбитола, натрия лактата, натрия хлорида, кальция хлорида, калия хлорида, магния хлорида, 200 мл 5% раствора глюкозы, а также 5 мл 40% раствора аргинина глутамата, растворенного в 200 мл физиологического раствора; для коррекции белковосинтетической функции печени пациент получил Инфезол по 250 мл 2 раза через день; заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды.
На фоне проводимого лечения на 3-и сутки больной отметил позитивную динамику: улучшились самочувствие, аппетит, уменьшилось вздутие кишечника, исчезла тошнота, стул 1–2 раза в сутки приобрел более оформленный характер.
Результаты повторных исследований через 10 дней. Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,8 мкмоль/л, прямой — 5,8 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 2,6 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,0 ед. В следующие 10 дней стационарного лечения пациент продолжал такое медикаментозное лечение: Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды; препараты аргинина глутамата по 3 таблетки 3 раза в сутки; тиотриазолин по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось: восстановился аппетит, не беспокоило вздутие кишечника, нормализовался характер стула, сохранялась лишь незначительная слабость; снизилась активность аланинаминотрансферазы в крови до 2,2 ммоль/ч·л.
Пациент был выписан из стационара с рекомендациями: диспансерное наблюдение у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, диета № 5, отказ от употребления алкоголя, прием гепатопротекторных препаратов, Пангрола 25 000 ЕД с последующим переходом на прием Пангрола 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки.
Таким образом, применение в комплексной патогенетической терапии препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, у больного хроническим гепатитом С с наличием сопутствующего хронического панкреатита приводит не только к быстрому купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и способствует уменьшению выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях прием ферментных препаратов преследует заместительную цель, поэтому целесообразен их длительный прием с последующим переходом на Пангрол в капсулах с меньшей активностью липазы.
Брэнд ПАНГРОЛ ® компании «Berlin-Chemie AG» активно развивается, о чем красноречиво свидетельствует помесячная динамика темпов прироста/убыли объема продаж в денежном выражении в 2012 г. по сравнению с аналогичным периодом 2011 г. Брэнд ПАНГРОЛ ® нацелен на успех и увеличение объема продаж и в 2013 г., подтверждением чему стал прирост этого показателя в январе текущего года на уровне 82% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. По итогам 2012 г. брэнд ПАНГРОЛ ® может похвастать темпами прироста объема аптечных продаж в денежном и натуральном выражении, значительно превышающими таковые для своей подгруппы (А09 «Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты» согласно АТС-классификации) по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (рис. 1).
Еще один перспективный брэнд компании «Berlin-Chemie AG» — МЕЗИМ ® ФОРТЕ — отличается большой популярностью среди потребителей. Так, по итогам января 2013 г. брэнд МЕЗИМ ® ФОРТЕ стал лидером по объему аптечных продаж в денежном и натуральном выражении среди препаратов своей подгруппы (А09 согласно АТС-классификации). Кроме того, по итогам 2012 г. брэнд может похвастаться показателями прироста 6% в денежном и 4% в натуральном выражении. Такая положительная динамика МЕЗИМ ® ФОРТЕ обусловлена увеличением объема его продаж во второй половине 2012 г. (рис. 2), одной из причин которого наряду с особенностями фармакотерапевтических характеристик препарата стала активная промоционная поддержка маркетирующей компании. При подготовке материала использованы данные аналитической системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research».
источник
В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.
К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН a: интрон А, реальдирон, a-2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). «Пегелирование» представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.
Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.
В настоящее время имеются исследования по использованию пегелированных препаратов интерферона у детей
УВО%
41
ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).
УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).
Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев.
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг) 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев
Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ
Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.
Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.
Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.
ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю
ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю
Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три — пять раз в неделю в течение 6 месяцев.
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцев
Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) — аналог дидеоксинуклеозида.
Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.
Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .
Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine — нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.
Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы и холестатического компонента.
Базисная терапия — под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.
Неспецифическая лекарственная терапия:
-средства метаболической терапии;
-средства дезинтоксикационной терапии;
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
1.Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия), полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)
2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).
3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.
4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).
5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут
С целью дезинтоксикации показано введение в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое.
Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.
Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.
Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.
К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные, фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.
Препараты растительного происхождения
Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.
Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав — чертополоха, чистотела и яванского турмерика.
Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.
Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию
S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)
Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:
- биосинтез фосфолипидов
- антиоксидантная защита
- стимулирует регенерацию гепатоцитов
Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.
Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.
Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )
1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент синтеза мочевины
2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины
150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.
В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить
Ненасыщенные фосфолипиды — препараты мембранстабилизирующего действия
Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.
источник
Лечение больных вирусными гепатитатими должно проводиться в стационаре, за исключением больных легкими формами гепатита А, при котором возможно лечение на дому. Госпитализация обусловлена непредсказуемостью течения болезни, а главное, возможностью неожиданного развития острой гепатодистрофии, иногда на фоне незначительной желтухи. Чаще всего острая дистрофия печени связана с гепатитом В.
Главным направлением лечения больных острым гепатитом, независимо от его типа, является создание больному физического и психического покоя, назначение полноценной щадящей молочно-растительной диеты (стол № 5) с достаточным содержанием белков (90—100 г), легкоусвояемых жиров (60-100 г) и углеводов (350-400 г). В случаях средней тяжести и тяжелых лечение должно быть направлено на уменьшение интоксикации и функциональной нагрузки на печень, включая ограничение лекарственных препаратов в связи со снижением метаболических процессов.
Следует избегать избыточного и необоснованного назначения различных групп витаминов, кроме аскорбиновой кислоты (витамина С), которую больные должны получать в связи с доказанным ее дефицитом при вирусных гепатитах в достаточном количестве (не менее 1,0 г в сутки).
С целью дезинтоксикации больным назначают обильное питье (минеральная вода типа Боржоми, отвары шиповника, фруктовые соки без консервантов, варенья домашнего приготовления, чай с лимоном и медом) объемом до 1,5-2,5 л в сутки. При желтухе (средней ее интенсивности) проводят инфузионное введение 5% раствора глюкозы до 800-1200 мл с добавлением 5 мл 10% аскорбиновой кислоты 1 раз в сутки. Проводят кишечные орошения 2% раствором чайной соды 2-3 раза в неделю для снятия эндогенной кишечной интоксикации, вызываемой кишечной микрофлорой.
При продолжающемся росте гипербилирубинемии (выше 150-200 мкмоль/л) объем глюкозы удваивают в виде второго вечернего введения; добавляют гемодез 200 мл № 3-5.
При выраженной интоксикации и гипоальбуминемии вводят альбумин, плазму. В случаях выраженного кожного зуда проводят сеансы плазмафереза с заменой свежезамороженной плазмой до 600 мл ежедневно или через день № 3-5; при непереносимости белковых препаратов (аллергические реакции) плазмаферез проводят с физиологическим раствором (0,9% хлористого натрия).
При начавшихся симптомах острой печеночной энцефалопатии или при затянувшемся периоде нарастания желтухи (позже 12-14-го дня) приступают к внутривенному введению преднизолона в суточной дозе 150 мг (100 мг утром и 50 мг вечером) с продолжением базисной терапии 5% раствора глюкозы. Введение преднизолона в этой дозе продолжают 4-5 дней, постепенно ее уменьшают на 25 мг каждые 2-3-4 дня (в зависимости от темпа снижения гипербилирубинемии). Продолжительность курса внутривенного введения преднизолона обычно составляет 12-14 дней, реже 16-18 дней. Раннее снижение дозы преднизолона или его отмена могут вести к возврату гипербилирубинемии и нарастанию активности трансфераз.
Внутривенное введение преднизолона обычно не влечет за собой развития побочных реакций, а регресс желтухи очень демонстративен. Рецидив заболевания не наблюдается.
При нарастающей печеночно-клеточной недостаточности и углублении степени острой печеночной энцефалопатии терапия должна быть более активной и носить поликомпонентный характер, спектр применяемых лечебных средств расширяется. Больного переводят в условия блока интенсивной терапии, устанавливают круглосуточный индивидуальный пост медицинского персонала и врачебного наблюдения (инфекциониста и реаниматолога). Вводится строгий контроль за важнейшими параметрами реакций организма. Дозу кортикостероидов увеличивают: преднизолон до 250-300 мг/сутки внутривенно; добавляют гидрокортизон 150-200 мг/сутки (по 50 мг 3 раза в сутки внутримышечно). Назначают средства, снижающие отек головного мозга, усиливающие диурез.
Проводят через назогастральный зонд промывание желудка, в котором обычно скапливается большое количество (до 1-1,5 л) высокотоксичного содержимого за счет усиливающейся секреции собственных белков крови, т.к. естественное питание путем поступления пищи в ЖКТ нарушается. По сути своей этот феномен является отражением реакции организма на голодание, что установлено акад. И.П. Разенковым в лаборатории И.П. Павлова при специальном изучении физиологии голодания. По личному врачебному опыту могу утверждать, что промывание желудка у таких больных приводит к заметному облегчению. Кроме того, через зонд вводят плохо всасывающиеся из ЖКТ антибиотики (канамицин и др.) для сдерживания размножения кишечных бактерий. Патогенетическая терапия проводится с учетом состояния важнейших систем организма больного. Назначают сердечно-сосудистые средства, мочегонные, гемостатические и т.д. Проводят адекватную оксигенотерапию, введение препаратов, корригирующих гемостаз, кислотно-щелочное состояние, электролиты крови (особенно калий и натрий) и др. По показаниям назначают антибиотики для целенаправленного применения при выявляемой другой органной патологии развивающейся у тяжелых больных (пневмонии, мочевая инфекция).
источник
Т.В. Антонова
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Вирусные гепатиты в последние десятилетия заняли прочные позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широким повсеместным распространением этих инфекций, угрозой жизни больных при развитии тяжелых комогенных форм, прогрессирующих хронических инфекций с исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Хронические диффузные заболевания печени, имеющие преимущественно вирусную этиологию, снижают качество жизни пациентов, приводят к их инвалидизации. В последние годы существенно расширены знания в области этиологии, иммуногенеза, патоморфологии этих заболеваний, увеличены возможности диагностики и специфической профилактики. Наиболее сложным и далеким от решения остается вопрос терапии больных острым и хроническим вирусными гепатитами (ВГ).
Лечение ВГ
Лечение ВГ должно быть направлено в первую очередь на купирование инфекционного процесса, но следует признать, что до настоящего времени удовлетворительная этиотропная терапия не разработана. Именно это направление интенсивно развивается и с ним связаны определенные надежды на ближайшее будущее. При острых ВГ этиотропные препараты не показаны, однако при затяжных, прогрессирующих и хронических формах инфекции, которые встречаются при гепатитах В, С и Д, особенно в случаях высокой активности инфекционного процесса с продолжающейся репликацией вирусов, применяют противовирусные препараты, интерфероны и их комбинации.
Апробированы различные схемы противовирусной терапии с использованием синтетических нуклеозидов — ламивудин, фамцикловир, зальцитабин, азидотимидин, ганцикловир, рибавирин; ингибиторов протеазы — саквинавир, индинавир, а также аденинарабиназин и др. Наиболее широко в клинической практике применяют преимущественно при хронических ВГ интерферонотерапию. Интерфероны обладают противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью. При лечении ВГ используют противовирусный эффект альфа-интерферонов: угнетение синтеза белков вирусов, изменение метаболизма клеток и блокирование проникновения в них вирусов. Препараты натуральных (природных) интерферонов — реаферон, вэллферон в настоящее время вытесняются генноинженерными рекомбинантными интерферонами – роферон-А, интрон А, реальдирон, виферон и др. В комплексной терапии ВГ нашли применение индукторы эндогенного интерферона — неовир (циклоферон).
Активно обсуждается выбор препарата, доза, продолжительность курсов, сочетание с другими противовирусными средствами. Так, наибольший эффект лечения интерфероном гепатита С достигается при его назначении в возможно ранние сроки после заражения, есть положительные результаты комбинации препаратов, например интрона А и рибавирина. Поиск оптимальных схем лечения продолжается. Очень важное, а иногда и решающее значение в комплексном лечении больных ВГ, имеет обоснованная патогенетическая терапия, возможности которой также существенно расширились в последние годы.
Патогенетическая терапия
Обсуждая патогенетическую терапию ВГ, следует рассмотреть общие положения и некоторые особенности при острых и хронических инфекциях.
При острых ВГ в разгар заболевания выявляются признаки нарушения функции печени, причем степень их выраженности соотносится с тяжестью течения заболевания. Несмотря на наличие диффузного поражения печени, цитолиза и дистрофии гепатоцитов в большинстве случаев заболевания протекают в легких и среднетяжелых формах, что обусловлено огромными компенсаторно-приспособительными возможностями этого органа. Например, ВГА — острое, самолимитирующее заболевание, отличающееся доброкачественным течением, в большинстве случаев представлено легкими малосимптомными формами. Легкие формы ВГ по существу не нуждаются в медикаментозной терапии. Основная задача лечебных мероприятий заключается в создании оптимальных условий для саногенеза и репарации печеночной ткани. Это достигается ограничением различных нагрузок на печень как орган, участвующий в детоксикации, пищеварении и регуляции обменных процессов. В связи с этим решающее значение приобретает соблюдение режима — постельного в остром периоде и щадящего в периоде реконвалесценции, а также строго регламентированного лечебного питания.
При легких формах острого ВГ лечение может быть ограничено соблюдением режима и диеты. При этом оправдано применение витаминов, препаратов ферментов (фестал, панзинорм, панцитрат, мезим-форте, энзистал и др.). При диффузных заболеваниях печени особенное значение приобретает установка «не навреди», так как любые неоправданные лечебные препараты могут служить дополнительной нагрузкой на дефектную печень.
Вместе с тем тяжелые формы заболевания с клинико-биохимическими признаками нарушения печеночных функций требуют незамедлительного своевременного вмешательства.
При острых формах гепатитов преимущественно тяжесть течения наблюдается при ВГВ и ВГД. Доля тяжелых форм при ВГФ, ВГС и ВГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести гепатита для определения терапевтической программы учитываются клинические и лабораторные данные. Тяжелую форму заболевания отличает наличие и выраженность синдрома интоксикации (общая слабость, вялость, адинамия, нарушение сна, головная боль, головокружение, рвота), геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые кровотечения и др.). В большинстве случаев отражает тяжесть заболевания интенсивность желтухи кожных покровов, что подтверждается при лабораторном исследовании увеличением уровня билирубина в крови в 10 и более раз по сравнению с нормой. Наиболее чувствительным лабораторным критерием тяжести ВГ служит снижение протромбинового индекса крови. При оценке тяжести ВГ следует учитывать различные отягощающие факторы — сопутствующие хронические заболевания, наркоманию, алкоголизм, ассоциированные вирусные инфекции.
Следует отметить, что основные лечебные мероприятия при острых и активации (декомпенсации) хронических гепатитов сходны. Печень занимает ключевые позиции в осуществлении основных метаболических процессов — синтез пластических и энергетических субстратов, барьерных функций в отношении различного рода веществ, как поступающих извне, так и образующихся в организме в процессе его жизнедеятельности.
Проявления тяжелых форм ВГ свидетельствуют об истощении резервов органа и недостаточности компенсаторно-адаптационных механизмов [1] и обосновывают применение широкого спектра патогенетических средств терапии.
Основная цель патогенетической терапии — замещение нарушенных функций печени и в первую очередь — детоксической. Применяют метод управляемой гемодилюции. Для внутривенных инфузий (в объеме 2-4 л/сут) используют различные дезинтоксикационные средства — раствор глюкозы, гемодез, полиионные буферные растворы, альбумин, плазму и др. При отсутствии рвоты назначают энтеросорбенты (полифепан, лигнин, гранулированные сорбенты), обильное питье (глюкозо-солевые растворы). В случаях сохранения и прогрессирования интоксикации, угрозы развития синдрома острой печеночной недостаточности широкое применение получили глюкокортикостероидные препараты (внутривенно 120-210 мг/сутки преднизолона), ингибиторы протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед./сутки). Наличие любых проявлений геморрагического синдрома обычно служит индикатором тяжести течения заболевания. К терапии добавляют ангиопротекторы — дицинон (этамзилат), аскорбиновую кислоту. При развитии кровотечений применяют реополиглюкин, обладающий дезагрегационным действием (купирование ДВС-синдрома), переливание свежезамороженной плазмы, замещающей дефицит факторов свертывания при нарушении их синтеза в печени. Оправдана при тяжелых формах ВГ экстракорпоральная детоксикация с привлечением различных средств эфферентной терапии (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом, ультрафильтрация), а также гипербарическая оксигенация. В случаях развития острой печеночной недостаточности проводится программа интенсивной терапии. Одним из новых подходов к патогенетической терапии ВГ является первый опыт применения системной энзимотерапии. Метод системной энзимотерапии основан на комплексном терапевтическом воздействии определенным образом составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения.
Энзимные препараты обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием, способны воздействовать на компоненты иммунопатологических процессов. На этом основании препараты системной энзимотерапии Вобэнзим, Флогэнзим с успехом применяли в комплексной терапии хронических ВГ. Есть наблюдения, подтверждающие усиление терапевтического эффекта интерферонотерапии в сочетании полиэнзимными препаратами.
В последнее время появилась группа препаратов на основе нового класса веществ — тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции обмена, пролиферации и дифференцировки клеток. Наиболее изучен из них глутоксим, обладающий широким спектром иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов [2]. Препарат успешно применялся при затяжном течении острого ВГ. Многообразные нарушения функции печени при ВГ с учетом состояния преморбидного фона в каждом случае заболевания требуют индивидуального подбора средств патогенетической терапии, перечень которых не может быть отражен полностью в кратком обзоре. Следует отметить, что в литературе последних лет имеется огромный поток информации, касающейся интерферонотерапии ВГ, проведение которой также невозможно без использования адекватных патогенетических и симптоматических средств. Обоснованность, рациональность и своевременность их применения не утратят своего значения и при совершенствовании этиотропной терапии.
Метаболическая терапия
Важным направлением в лечении ВГ является коррекция различных нарушений обмена — метаболическая терапия. Условно к ней можно отнести большой набор лекарственных препаратов с различным механизмом действия. Гепастерил — комплексный раствор, включающий энергетические вещества. Наряду с дезинтоксикационным эффектом, препарат оказывает стабилизирующее влияние на различные обменные процессы. Рибоксин (инозин) относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. Препарат повышает энергетический потенциал гепатоцитов, обладает свойствами антигипоксанта. Известно, что антиоксидантные системы крови и тканей принимают непосредственное участие в молекулярных механизмах адаптации в условиях инфицирования вирусами гепатитов. [4] Антиоксидантные средства призваны стабилизировать клеточные мембраны, при гепатитах — уменьшать цитолиз и дистрофию. В связи с этим в комплексную терапию включают различные медикаменты, обладающие антиоксидантным эффектом. Одним из наиболее доступных препаратов является витамин Е (токоферол) и комплексный препарат -«Аевит».
Различные поливитаминные препараты («Декамевит», «Гексавит», «Гептавит» и др.) также относятся к средствам метаболической терапии. Оправдано их широкое применение при ВГ, включая период реконвалесценции, в связи с закономерным нарушением обмена витаминов при нарушении функции печени.
Коррекцию различных обменных нарушений осуществляет гептрал, по структуре соответствующий адеметионину. Адеметионин участвует во многих обменных процессах в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. Гептрал успешно применяется для купирования синдрома внутрипеченочного холестаза при ВГ, который нередко представляет большие трудности для лечения.
При наличии синдрома холестаза (стойкая желтуха, упорный кожный зуд) назначают энтеросорбенты — абсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (энтеродез, полифепан), жирорастворимые витамины А (ретинол) и Е (токоферол). В ряде случаев хороший эффект получают при использовании фенобарбитала — препарата, повышающего захват билирубина из крови, усиливающий экскрецию его из гепатоцита. При хронических холестатических гепатитах получен положительный эффект при применении урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк — средство для растворения холестериновых желчных камней). Использование желчегонных препаратов требует большой осторожности. Холеретики представляют существенную нагрузку для гепатоцитов и они противопоказаны в разгар ВГ. Вместе с тем оправдано применение холекинетических средств. В периоде реконвалесценции ВГ нередко наблюдается возникновение дискинезии желчевыводящих путей, требующей индивидуального подбора лечебных препаратов. К гепатотропным средствам с мембраностабилизирующим действием относят Эссенциале, комплексный препарат, включающий эссенциальные фосфолипиды в сочетании с ненасыщенными жирными кислотами и витаминами. Показанием к его применению служит период ранней реконвалесценции острого ВГ и хронические вирусные гепатиты с умеренно выраженным цитолизом. Способность Эссенциале к коррекции жирового обмена — выведения избытка жира из печени, делает его наиболее эффективным в случаях ВГ, сочетанных со стеатозом (алкогольным) печени.
Большая и постоянно увеличивающаяся группа средств условно относится к гепатопротекторам, оказывающим защитное действие на патологически измененную печень. Представителями гепатопротекторов являются флавоноиды, полученные из плодов расторопши пятнистой (Silibium marianum) — силибор, силимарин, карсил, легален и т. п. [3]. Эти препараты за счет антиоксидантной активности, нормализации обмена фосфолипидов приводят к мембраностабилизирующему эффекту, а также стимулируют синтез белка. Целесообразно применять гепатопротекторы в периоде реконвалесценции острого ВГ и при хроническом ВГ.
Литература
1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты; Учеб. пособие. — СПб.: Специальная литература, 1999.-255 с.
2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. — 104 с.
3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997.- 325 с.
4. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Значение системы антиоксидантной защиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусном гепатите В.- Тер. архив. — 1991. — Т.63, №11. — с.47-49.
источник
В соответствии с общими принципами лечения инфекционных болезней программа комплексной терапии вирусных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Данное направление оценивают как причинную каузальную терапию. Этиотропную терапию применяют практически только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D , протекающих с угрозой хронизации. Показания и методику применения корригируют с учетом оценки активности инфекционного процесса и ее последующей динамики во время лечения. Соответствующие рекомендации приведены в последующих главах, посвященных сывороточным гепатитам разной этиологии (гл. 5, 6, 7, 8, 9). Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью купирование «поломов», которые лежат в основе болезни, и предупреждение их развития. По своей характеристике патогенетическая терапия является корригирующей. В процессе ее проведения необходим динамический контроль за больными, обеспечивающий «обратную связь», позволяющую при необходимости вносить коррективы в программу лечения.
При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е патогенетическая терапия в значительной мере близка. Это и позволяет вынести обсуждение ее программы в первую часть книги. Программа интенсивной терапии приведена отдельно применительно к тяжелым и особотяжелым (фульминантным) формам ГВ, FD , ГС и ГЕ (гл. 7, 8, 9, 11). Самостоятельно рассмотрены и рекомендации в отношении лечения больных с хроническими формами сывороточных гепатитов (гл. 6, 8, 9).
Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отягощающих факторов. Это общее правило полностью распространяется на лечение больных вирусными гепатитами. Не менее важным условием является возможно раннее начало лечения, что дополнительно обосновывает первостепенное значение первичной предварительной диагностики вирусных гепатитов и госпитализации больных по назначению. Во многих странах мира больных острыми вирусными гепатитами в своей массе оставляют для лечения на дому, госпитализируют только наиболее тяжелых, преимущественно с фульминантным течением, кровотечениями и другими осложнениями. Такая практика заведомо задерживает раннее начало адекватной терапии, исключает возможность превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. Селекция тяжелых больных определяет крайне высокую больничную летальность.
В программе патогенетической терапии принято разграничивать базисную терапию, под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов, и неспецифическую лекарственную терапию.
Безлекарственная (базисная) терапия. Основными ее компонентами являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание. В клинической практике возможности безлекарственной терапии при вирусных гепатитах нередко недооценивают. Вместе с тем, лечение огромного большинства больных вирусными гепатитами циклического течения с легкими формами болезни ограничивается методами базисной терапии и не требует лекарственных назначений. При клинически манифестных формах гепатита среднетяжелого течения базисную терапию сочетают с применением лекарственных средств. При этом имеются основания полагать, что базисная терапия обеспечивает более благоприятный фон для действия лекарственных средств.
Охранительный режим. Уже давно установлено, что соблюдение постельного режима в острую фазу гепатита в определенной мере способствует завершению репаративных процессов в печени. Режим не должен быть чрезмерно строгим. При нетяжелых формах гепатита больным уже с первых дней госпитализации разрешается сидеть в постели, есть за столом, пользоваться ванной, туалетом. Период ограничения режима предельно короткий, как правило, менее недели. По мере улучшения состояния больного, при желтушных формах- появлении сначала «пестрого», а затем стабильно окрашенного кала, режим расширяют до обычного больничного. В педиатрической практике также подчеркивается нецелесообразность строгого ограничения активных движений больных детей в восстановительном периоде гепатита (Учайкин В. Ф. и др., 1994). Строгий постельный режим назначают только при тяжелых формах гепатита, его продолжительность определяется течением болезни, сроками наступления кризиса. Расширение режима должно быть постепенным. Важно учитывать, вызывает ли активизация режима улучшение настроения, бодрость или, наоборот, усталость, стремление отдохнуть.
Обеспечение рационального режима, наряду с ограничением физической активности, предполагает также создание благоприятного психологического климата. В отечественной литературе соответствующие требования получили наименование охранительного режима. При вирусных гепатитах значение охранительного режима определяется нередким появлением у больных повышенной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нетерпимости, развитием немотивированных претензий. Подобные особенности у лиц с патологией печени широко известны и получили даже отражение в понятии «желчного характера». Такие больные требуют внимания, лечения словом. Важно помочь больному приобрести уверенность в выздоровлении, и, наоборот, совершенно недопустимы любые формы запугивания, даже, казалось бы, в завуалированном виде.
Большую роль играет воспитание у больного доверия к врачу. Как свидетельствует многолетний опыт, смена врача, особенно повторная, часто оказывает отрицательное влияние. Поэтому желательно, чтобы каждого больного на всем протяжении пребывания в стационаре, а равно и в амбулаторной практике, наблюдал один и тот же врач. Это относится и к исключению неоправданных перемещений больного из палаты в палату и, тем более, переводу в другое отделение.
Уход за больными. Имеет первостепенное значение. При отсутствии надлежащего ухода постельный режим остается чисто номинальным, нереализованным назначением. Правила ухода обычные, его объем определяется тяжестью течения болезни. Существенным компонентом является контроль за регулярностью стула. Известно, что интенсивность образования и накопления аутотоксинов в кишечнике находится в прямой зависимости от длительности задержки пищевых шлаков. Поэтому предупреждение кишечной аутоинтоксикации требует регулярного опорожнения кишечника. Это особенно важно в период разгара болезни, когда нарушение всех функций печени, в том числе детоксицирующей, достигает наибольшей степени выраженности. Правило, которого следует придерживаться, сводится к тому, что у больного гепатитом стул должен быть ежедневно — самостоятельный или искусственно вызванный. При задержке стула вносят коррективы в диету, назначают очистительные клизмы и слабительные средства. Предпочтительны солевые слабительные в небольших дозах, обеспечивающие легкий послабляющий эффект (сульфат магния, карловарская соль — 10—15 г на стакан теплой воды), или пищевой сорбит (10-30 г в день).
К базисной терапии, в известной мере условно, можно отнести и влажные согревающие укутывания области печени. Эти процедуры нередко снимают неприятное ощущение давления и распирания в области печени, столь частое при гепатитах. Тепловые аппликации рекомендуют преимущественно после наступления кризиса, ежедневно, 2-3 раза в день, обычно после основных приемов пищи.
Лечебное питание. На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезней печени. Печень называют органом наивысшей метаболической активности. Все нутриенты — концентрированные продукты пищеварения, поступающие через систему воротной вены, непременно проходят фильтр печени, где осуществляются их сортировка и химическая переработка. По выражению А. А. Покровского «печень находится у истоков главного метаболического потока и выполняет уникальную роль в его регуляции». При функциональной недостаточности печени трансформация нутриентов нарушается, развиваются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему прогрессированию заболевания.
К настоящему времени на основе фундаментальных исследований биохимизма основных метаболических процессов, происходящих в печени, принципы диетотерапии при вирусных гепатитах коренным образом пересмотрены. Прежде всего не подтвердилась отправная позиция о закономерном развитии при всех формах гепатитов обеднения печени гликогеном и, тем более, об его определяющем влиянии на функциональную активность гепатоцитов. Не учитывался ранее и тот немаловажный факт, что избыток углеводов неизбежно активизирует процессы липогенеза. Это приводит к образованию дополнительных количеств жиров и, следовательно, не только не исключает, но даже, наоборот, потенциально усугубляет возможность жировой инфильтрации печени. Далее, доказано, что высокая доля пищевого сахара, предусмотренная в диетах прежних лет, оказывает тормозящее влияние на функцию желчеотделения и может способствовать удлинению фазы ахолии.
Диаметрально противоположным стало отношение и к включению в пищевой рацион белков. Оказалось, что у основной массы больных, за исключением небольшого числа в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, белки в пределах физиологической потребности не оказывают отрицательного действия. Мало того, в исследованиях более позднего периода показана небезопасность белководефицитной диеты, особенно при длительном ее применении. Она приводит к прогрессирующей потере собственных белков печени. В эксперименте установлено, что при полном белковом голодании уже через 3-4 дня печень теряет до 40-50% белков. Эти данные согласуются с закономерным развитием поражения печени при алиментарной белковой недостаточности, например, при неполноценном питании в некоторых странах тропического пояса (болезнь «квашиоркор»). Кроме того, белководефицитная диета сопровождается недостатком в организме эссенциальных аминокислот, а это приводит к прогрессирующему нарушению протеиносинтетической функции печени. Хорошо известно, что примерно половина общего количества синтезируемого за сутки белка образуется именно в печени. Такие важнейшие белки, как альбумин и фибриноген, составляющие около 60-65% всех белков плазмы, имеют исключительно печеночное происхождение. Спровоцированное белководефицитной диетой дальнейшее снижение синтеза белков может сказаться на самых разных жизненно важных процессах — свертывании крови, транспортной и онкотической функции белков, антителообразовании, замедлении темпов регенераторных процессов в печени и др.
Поставлена под сомнение необходимость значительного и постоянного ограничения жиров. Контрольные морфологические исследования биоптатов печени у больных ГВ показали, что включение жиров в пищевой рацион в пределах физиологической потребности не вызывает ее жировой инфильтрации. Собственно ожирение печени вообще не свойственно типичному течению острого цитолитического гепатита. Причиной заблуждений прежних лет послужило нередкое развитие вирусных гепатитов на фоне жирового гепатоза алкогольного или иного генеза. Тесная взаимозависимость всех метаболических процессов не позволяет обеспечить полноценный обмен белков при недостаточном поступлении жиров. Жиры являются наиболее калорийным продуктом, а достичь положительного азотистого баланса можно только при непременном условии обеспечения достаточно высокой энергетической ценности пищевого рациона. Жиры имеют также весьма важное самостоятельное значение. Это подтверждают прежде всего новые данные о роли эссенциальных полиеновых жирных кислот в обеспечении биосинтеза фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, пищевые жиры являются источниками синтеза жирорастворимых витаминов. Наконец, они незаменимы для обеспечения вкусовых качеств пищи. При лечении больных вирусными гепатитами, практически всегда протекающими с нарушением аппетита, это свойство жиров имеет немаловажное значение.
Таким образом, современный анализ проблемы показал, что традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и запрещением жиров не только не обоснована и заведомо неэффективна, но в значительной мере и вредна, поскольку может еще больше усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных гепатитами. Установлено, что для них показана не односторонняя, а смешанная диета с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность. Такой подход соответствует принципам сбалансированного питания. Если диета прежних лет была направлена исключительно на щажение больного органа, то сбалансированная диета имеет целью коррекцию нарушенных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне строгой. Известный американский гепатолог F . Schaffner так сформулировала свое отношение к лечебному питанию при вирусных гепатитах — «еда — одно из удовольствий человека и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни». Более строгую диету следует назначать на тот срок, когда она действительно нужна, в первые дни болезни.
Диета № 5. Принятую систему питания больных вирусными гепатитами традиционно обозначают как лечебный стол № 5. По своей характеристике он приближен к обычному рациональному столу № 15 (белков — 100 г, жиров — 100 г, углеводов — 500 г). Диета № 5 включает белков — 90-100 г, жиров 80г и углеводов 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела, примерно, 1.5 — 1.2 — 5.5 г/сут). Она должна также содержать основные витамины (С –100 мг, В ^ — 4 мг, РР — 15 мг, А — 2-4 мг), химические элементы (кальций — 0.8 г, фосфор — 1.6 г, магний — 0.5 г, железо — 15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1.5-2 л/сут, при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Белки — 50% животных и 50% молочных и растительных, жиры — 80-85% сливочного, 15-20% растительных масел, углеводы — 80% поли-, 20% — моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность в сутки — 11723 -12560 кДж (2800-3000 ккал).
Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально важен способ их приготовления. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда (после предварительного отваривания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда приготовляют без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протертом виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное сочетание пищевых ингредиентов, например, творог предпочтителен с добавлением молока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5-кратное. Дополнительные приемы пищи — второй завтрак, полдник призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть легким — не более 20% общей энергетической ценности.
Ассортимент продуктов, которые разрешается включать в диету № 5 и, наоборот, запрещены, приведен в табл. 9. При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда — с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Алкогольсодержащие напитки запрещены.
При назначении диеты больным гепатитами приведенные рекомендации должны рассматриваться как отправные, требующие уточнения с учетом наличия необходимого состава ингредиентов, привычных вкусов больного, индивидуальной переносимости разных продуктов. Это, например, относится к возможности включения в диету яиц. Хорошо известно, что яйца являются высококалорийным белковым продуктом, обладающим, кроме всего прочего, весьма важным при болезнях печени желчегонным свойством. Однако у некоторых больных гепатитами, особенно в острую фазу болезни, яйца провоцируют тошноту, диспепсические расстройства. Поэтому их включение требует учета анамнестических данных и контроля за переносимостью. Таким образом конкретное меню предписанной больному диеты составляют на основании совокупности всей информации, с учетом общих рекомендаций и индивидуальных особенностей больного. Наряду с традиционными пищевыми веществами, в диету № 5 могут быть включены и некоторые диетические продукты, в частности специально созданные искусственные смеси, обладающие той или иной целенаправленной характеристикой. Таким, в частности, является белип — белковый продукт, представляющий собой смесь нежирного творога, трески и растительного масла.
Диета № 5 а. Первая лечебная диета, которая может быть назначена в острую фазу гепатита больным с тяжелой и среднетяжелой формой болезни. Практически все блюда подают в протертом виде. Ограничено содержание жиров до 70 г. При выраженных диспепсических расстройствах устанавливают еще меньший жировой рацион — 50 г. Снижена общая энергетическая ценность пищевых продуктов до 2500-2800 ккал (10460-11700 кДж). Наступление кризиса, подтверждающее окончание фазы ахолии, служит основанием для расширения диеты и перехода на лечебный стол № 5. Больные с легкой формой вирусных гепатитов в диете № 5 а не нуждаются.
Таблица 9. Рекомендации к составлению диеты №5
Легко эмульгируемые масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное)
Тугоплавкие — сало, смалец,: комбижир, маргарин
Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые
На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы — диетическая, докторская. Сосиски говяжьи
Жирных сортов — свинина, окороки, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы
Курица нежирная, цыплята — отварные, без кожи
Курица жирная, гусь, утка, индейка;
Нежирных видов — треска, судак, сазан, навага, щука и др. — отварная
Жирных видов — осетровые, сом и др. Рыбные консервы
Творог свежий, лучше обезжиренный домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, молоко. Сметана только для заправки блюд. Сыры не острые.
Сливки. Жирные подливы. Сыры острые
Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку) — не более 1 шт в сутки
Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья
Каша и макаронные изделия
Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др, жидкие. Лапша, вермишель, макароны.
Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки), в запеченном виде (на пару). Лук только после отваривания
Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые — го-рох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами — чеснок, редька, редис.
Сладкие, спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек)
Кислые, неспелые. Орехи, миндаль.
Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста
Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое
Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка)
Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы.
Особенности питания тяжелых больных. В острую фазу болезни, особенно в первые дни, возможности лечебного питания у тяжелых больных в значительной мере ограничены отсутствием аппетита, нередко полной анорексией, сочетающимися с постоянной тошнотой, повторной рвотой. В этот период питание больных должно быть максимально щадящим. Иногда даже сам вид пищи, ее запахи провоцируют тошноту и рвоту. В таких ситуациях устанавливать стандартизованную диету, конечно, не приходится. Практически в этот период больные справляются только с жидкой или полужидкой пищей (фруктовые соки, сладкий чай, чай с лимоном, фрукты, желе). Мясные продукты временно исключаются с сохранением молочных белков (творог домашнего приготовления). Относительно больший объем пищи правильнее принимать в утренние часы, поскольку во вторую половину дня больные большей частью чувствуют себя хуже и накормить их труднее.
При кормлении больных в первые дни болезни со стороны персонала не должно быть никакого насилия. В отказе от пищи при гепатитах, кроме всего прочего, следует видеть и защитную реакцию организма, поэтому насильственное его преодоление вряд ли оправдано. Вполне понятно, что такая полуголодная диета допустима лишь на протяжении очень короткого интервала не больше 1-2 дней. В это время голодание стараются максимально компенсировать парентеральным введением жидкостей высокой энергетической ценности. Более длительное, даже частичное голодание превращается в дополнительный отрицательно действующий фактор патогенеза, усугубляет тяжесть течения болезни и ухудшает прогноз.
Лекарственная патогенетическая терапия. Можно утверждать, что при вирусных гепатитах нетяжелого течения лекарственная неспецифическая терапия имеет относительно меньшее значение, чем базисная, и включает применение весьма небольшого числа медикаментов и в ограниченные сроки. В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии при вирусных гепатитах применялись самые разные препараты, многие из которых оказались неэффективными и вышли из употребления (витогепат, холина хлорид, липокаин, липоевая кислота, липамид, L -глутамин, аргинин, глутаминовая кислота и др.). Подобные не оправдавшие себя рекомендации породили среди многих практических врачей терапевтический нигилизм, априорное неверие в саму возможность лечения больных гепатитами. Неверие врача неизбежно передается больному, что существенно затрудняет его лечение. Вместе с тем, широко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют высоко оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов.
Другой крайностью, допускаемой в клинической практике при лечении больных вирусными гепатитами, часто является полипрагмазия — одновременное назначение разных лекарственных средств без учета их совместимости. Такая тактика, с одной стороны, не способствует достижению терапевтического эффекта, с другой — существенно затрудняет их биотрансформацию в печени, что способствует развитию лекарственной болезни. Это небезопасно при лечении больных с интактной печенью и, тем более, недопустимо при наличии печеночной недостаточности.
Лекарственная терапия больных вирусными гепатитами всегда должна быть максимально экономной. В каждом случае приходится сопоставлять степень необходимости назначения терапевтического средства и потенциальную опасность его побочного действия. При лечении больных вирусными гепатитами полипрагмазия недопустима, назначаемые дозы не должны превышать средних, продолжительность курса по возможности ограничена. В нашей практике при обсуждении программы лекарственных назначений больным вирусными гепатитами придерживаемся правила — если возникает сомнение в назначении препарата, лучше от него отказаться. Это, в частности, относится к снотворным, седативным средствам, диуретикам и др. При вирусных гепатитах лечение сопутствующих заболеваний, требующее дополнительных лекарственных назначений, за исключением экстренной помощи, следует отложить. Должны быть отставлены во времени и плановые хирургические операции. Установлено, что при оперативных вмешательствах на фоне печеночной недостаточности риск осложнений резко возрастает ( Reichen J ., 1997).
Средства дезинтоксикационной терапии. При нетяжелых формах острых вирусных гепатитов средства дезинтоксикационной терапии применяют ограниченное время, преимущественно в первые дни госпитализации на высоте интоксикации. В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиионных буферных растворов. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением.
Глюкоза. При проведении инфузии 5% раствора глюкозы, особенно больших его объемов, следует добавлять электролиты, в частности, калий. Это позволяет избежать развития электролитного дисбаланса, дополнительного дефицита калия. Согласно нашему опыту, на 1 л 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 г калия. К глюкозо-электролитным смесям относится и жидкость Лабори (КСl — 1.2 г, CaCl 2 — 0.4 г, MgSO 4 — 0.8 г на 1 л 10% раствора глюкозы).
Гелюдез. Официнальный препарат дезинтоксикационного действия. Вводят в подогретом виде (36°С) со скоростью не более 50-60 капель в мин. При более быстром введении возможна неблагоприятная реакция — покраснение кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, затрудненное дыхание, что требует немедленного прекращения инфузии. Дезинтоксикационный эффект наступает уже через 15-20 мин после начала инфузии и сохраняется в течение 4-6 часов. Объем и кратность инфузии устанавливают индивидуально. Вместо гемодеза могут быть использованы близкие по действию полидез (3% раствор поливинилового спирта) и желатиноль (гемогель, плазмагель, желофузин) в той же дозировке. В нашей практике при лечении больных вирусными гепатитами гемодез и его аналоги назначают не более 5 дней подряд.
Полиионные буферные растворы. Официнальные растворы для внутривенного введения -«Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль». Выпускают в закрытых флаконах или готовят непосредственно перед употреблением. Растворы взаимозаменяемы, оптимальным по составу считают «Квартасоль». Как и 5% раствор глюкозы полиионные буферные растворы изотоничны крови, что позволяет их вводить в больших количествах. Наряду с определенным детоксицирующим эффектом, полиионные буферные растворы имеют важное значение в коррекции нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса. При этом непременным условием является обеспечение соответствующего лабораторного контроля, позволяющего установить объем и необходимую продолжительность инфузии. Бесконтрольное введение полиионных буферных растворов легко может привести к алкалозу и гиперкалиемии, которые вызывают резкое ухудшение состояния больного. При клинических и электрокардиографических признаках, характеризующих угрозу накопления калия или биохимическом его подтверждении допустимо введение только раствора «Дисоль», не содержащего калий.
Средства метаболической терапии. Назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена веществ. Печени присуще множество метаболических функций, важных для обмена белков, жиров, углеводов, синтеза ферментов, витаминов. Развитие печеночной недостаточности обуславливает нарушение различных звеньев метаболизма, требующих коррекции. При вирусных гепатитах в этих целях традиционно применяют витаминные препараты, а также рибоксин. В последние годы предложены также гептрал, гепареген, бетаин цитрат. К средствам метаболической терапии весьма близка также группа так называемых гепатопротекторов (гл. 6).
Витаминные препараты. Хотя показания для лечебного применения витаминов при вирусных гепатитах, казалось бы, не вызывают сомнений, фактических данных, достоверно подтверждающих их терапевтический эффект (сокращение продолжительности острой фазы болезни или предпочтительность ее исходов), нет. Дело в том, что хорошо сбалансированная диета включает все основные витамины в достаточных количествах для полного покрытия физиологической потребности человека. Поэтому не возникает прямой необходимости в дополнительном назначении лечебных витаминных препаратов. Однако этот тезис не абсолютно безупречен. Приходится учитывать, что метаболические расстройства в условиях патологически измененной печени могут быть обусловлены не алиментарной экзогенной недостаточностью тех или иных нутриентов, в частности витаминов, а нарушением способности их ассимилировать, т. е. внутренними (эндогенными) причинами. Поэтому следует считать, что отсутствие дефицита витаминов не исключает целесообразность применения витаминных препаратов, которые могут оказать не только заместительное, но и фармакологическое действие (Вдовиченко В. И. и др., 1996). Это положение требует, конечно, дополнительного изучения. Постановка диагноза вирусного гепатита, сама по себе, еще не предопределяет необходимость назначения витаминных препаратов. Согласно нашему опыту, можно выделить две группы показаний. Первая — определяется сезонными трудностями обеспечения достаточного количества свежих овощей и фруктов в зимний и весенний период, важных для поддержания витаминного баланса. Вторая — связана с особенностями и тяжестью течения гепатита, отсутствием у больного полноценного аппетита. Витаминные препараты преимущественно показаны при тяжелых формах гепатита, а также выраженных проявлениях синдрома холестаза.
В целях дополнения к диете предпочтительны официнальные поливитаминные препараты, назначаемые в виде драже или таблеток, — «Декамевит», «Гексавит», «Пангексавит», «Гептавит», «Макровит», «Поливитамины», «Юникап», «Центрум» и другие. Они включают в разных сочетаниях водорастворимые витамины B 1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (пантотеновая кислота), В4 (никотинамид), B 6 (пиридоксин), ВС и В12 (фолиевая кислота и цианокобаламин), С (аскорбиновая кислота), рутин, а также жирорастворимые витамины — А (ретинол), Е (токоферол) и их комбинированную форму («Аевит»). Во многие поливитаминные препараты включают комплекс микроэлементов, некоторые минералы («Олиговит», «Дуовит», «Видайлин-М», «Олигогал-SE»), а также стандартизованный экстракт женьшеня («Гериатрик фарматон»). Дозировка не превышает пределов физиологической потребности.
Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдельных ингредиентов. Избирательное введение какого-либо одного витамина, особенно парентерально, должно иметь строгие обоснования. Оно может привести к дисбалансу в метаболических процессах и оказать не терапевтически полезное, а неблагоприятное влияние. В частности, следует возражать против совершенно неоправданных при гепатитах и, вместе с тем, нередких в клинической практике инъекций витамина В6. Рекомендации обосновывают экспериментальными данными о его способности стимулировать накопление гликогена в печени. Однако, как уже отмечалось, при вирусных гепатитах обеднение гепатоцитов гликогеном происходит только при особотяжелых формах болезни, протекающих с массивным (субмассивным) некрозом печени. Кроме того, установлено, что в условиях печеночной недостаточности инъекции витамина В6 не всегда хорошо переносятся, могут вызывать аллергические реакции. Опасность побочного действия витамина В6 возрастает при одновременном введении других витаминов группы В, особенно В1. Нужно иметь в виду, что нельзя смешивать витаминные препараты и производить инъекции из одного шприца.
Дискутабельна также целесообразность широкого назначения при вирусных гепатитах инъекций витамина В12 с целью липотропного действия. В нашей практике показания ограничены холестатическими формами гепатита, при которых особенно важна стимуляция липотропных механизмов. Аналогичные показания имеются и при развитии гепатита на фоне жирового гепатоза, например, у алкоголиков или больных ожирением, сахарным диабетом. При лечении данных категорий больных мы по возможности стремимся заменить инъекции витамина В12 приемами внутрь комбинированных таблеток фоликобаламина, содержащих 50 мкг цианокобаламина и 5 мг фолиевой кислоты.
Витамин А считают преимущественно показанным при холестатических формах гепатита, протекающих с длительной ахолией. У этой группы больных нарушается способность печени преобразовывать каротин, являющийся провитамином, в ретинол, что и обосновывает целесообразность применения препаратов витамина А. Аналогичным эффектом обладает и другой жирорастворимый витамин — Е. Может быть использован «Аевит», содержащий оба витамина. В литературе последних лет появились рекомендации о включении в комплексную терапию больных хроническим ГВ и ГС витамина Е (гл. 6,9).
Третий жирорастворимый витамин — витамин К — широко используют в клинической практике в качестве активного гемостатического средства, его даже называют антигеморрагическим и коагуляционным витамином. Он является обязательным компонентом свертывающей системы крови, стимулирует превращение предшественников прокоагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы. При дефиците витамина К развивается прогрессирующая гипопротромбинемия. Витамин К участвует также в белковом обмене, в частности в биосинтезе фибриногена. При вирусных гепатитах витамин К показан в случае развития у больных геморрагического синдрома. Назначают обычно его водорастворимый аналог — «Викасол» — внутрь (15-30 мг) или внутримышечно (1% раствор, 1-1,5 мл).
Рибоксин (инозин). Относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. По своей химической структуре представляет нуклеозид пурина, легко проникает в клетки, в частности в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал. Рибоксин активно участвует в биосинтезе нуклеотидов, обладает также свойствами антигипоксанта. При острых формах вирусных гепатитов преимущественно показан в терапии больных с затяжным течением болезни. Назначают препарат внутрь по 2-3 табл. (0.4 -0.6 г) 3 раза в день.
Гептрал. Новое средство метаболической терапии, ставшее популярным в терапии больных хроническими гепатитами, в том числе вирусного происхождения. По своей структуре соответствует адеметионину — метаболиту, образующемуся в результате реакции аденозина с метионином. Адеметионин участвует во многих обменных реакциях в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. По своей метаболической активности близок к АТФ. Механизм терапевтического действия гептрала при вирусных гепатитах связывают с восполнением дефицита эндогенно образующегося адеметионина, что призвано способствовать купированию различных обменных нарушений. По характеристике действия в значительной мере близок к группе гепатопротекторов (гл. 6). Преимущественно показан больным хроническими формами ГВ (ГС, Г D ), развившимися на фоне алкогольных поражений печени. У таких больных лечение гептралом способствует устранению ожирения печени. Имеется опыт применения гептрала при лечении больных с холестатическими вариантами течения хронического гепатита (Надинская М. Ю. и др., 1996). Гептрал применяют парентерально и внутрь в суточной дозе 800—1600 мг. Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, порядка 1-2 мес. Критериями эффективности служит благоприятная динамика клинических данных, в частности, купирование зуда кожи и улучшение сна. Из лабораторных тестов регистрируется снижение гиперфосфатаземии. Непосредственного влияния на течение инфекционного процесса гептрал не оказывает. Вместе с тем, может явиться «фоновым» компонентом комплексной терапии больных хроническими вирусными гепатитами.
Гепареген. По химической структуре представляет тиазолидин. Действует как донатор тиоловых и сульфгидрильных групп. Применяют преимущественно при хронических гепатитах, а также при развитии острых вирусных гепатитов у алкоголиков. Назначают внутрь в таблетках по 0.2 г, 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.
Бетаин цитрат. Активно участвует в обмене белков, углеводов, жиров. Показан при жировых гепатозах, способствует нормализации уровня триглицеридов в крови. Назначают внутрь по 1-3 таблетки в сутки. Преимущественно применяют при развитии вирусных гепатитов у алкоголиков.
Глюкокортикостероиды. В клинической практике прежних лет при лечении больных тяжелой и даже среднетяжелой формой ГВ широко использовали глюкокортикостероиды (ГКС). Фиксировалось внимание на их дезинтоксикационном действии. При назначении ГКС закономерно улучшалось самочувствие больных, прекращалась или уменьшалась слабость, исчезало поташнивание, появлялся аппетит. Наступавшему в процессе лечения снижению желтухи, подчас значительному падению содержания билирубина, придавали даже дифференциально-диагностическое значение, видели в этом подтверждение печеночно-клеточного типа желтухи (положительный преднизолон-тест). Вместе с тем, общая продолжительность болезни при лечении ГКС оставалась неизменной. Даже общая продолжительность желтушного периода, несмотря на уменьшение интенсивности желтухи в первые дни лечения, существенно не изменялась. Начальное уменьшение желтухи при назначении ГКС оценивают как чисто «косметический», «отбеливающий» эффект, оказывающий благоприятное психологическое воздействие на больного и врача.
Не оправдало себя применение ГКС и при ГВ, протекающим с выраженным холестатическим компонентом. Положительное действие ГКС по существу ограничивалось уменьшением зуда кожи. В остальном течение болезни, продолжительность желтухи существенно не изменялись.
С другой стороны, было установлено, что применение ГКС при остром ГВ не только не обрывает инфекционный процесс, но, наоборот, способствует его затягиванию, возникновению рецидивов, развитию прогредиентного течения HBV-инфекции, собственно и представляющему угрозу хронизации. Сероконверсия HBeAg — анти-НВе наступает в более поздние сроки, в крови сохраняются анти-НВс IgM, продолжает обнаруживаться HBV-ДНК. Такой эффект вполне закономерен с учетом присущего ГКС иммунодепрессивного действия. Не подтверждают благоприятного терапевтического действия ГКС при остром ГВ и результаты повторных морфологических исследований биоптатов печени. Поэтому полагают, что при ГВ, а равно и вирусных гепатитах иной этиологии, лучше «остаться при своих» и воздержаться от применения ГКС. Отдельные исключения из этого общего правила обсуждены в последующих главах.
Правила выписки. Регламентированы соответствующими инструктивными материалами и основываются на результатах контрольного клинического и лабораторного обследования реконвалесцентов перед выпиской из стационара. Выписка разрешается при хорошем самочувствии, восстановлении аппетита, отсутствии иных жалоб, полном исчезновении желтухи, в том числе иктеричной окраски склер, сокращении размеров печени до нормального или близкого к норме уровня. При этом важно обеспечить оценку размеров печени по Курлову, проверку симптома Ортнера и других признаков, характеризующих сохраняющуюся патологию печени. Лабораторные исследования включают контроль за АлАТ, определение содержания билирубина в сыворотке крови и желчных пигментов в моче, а при ГВ — индикацию HBsAg. Данный обязательный перечень часто дополняют исследованием осадочных проб (сулемовый титр, тимоловая проба). Выписка разрешается при полной нормализации содержания АлАТ (
Сроки выписки больных из стационара могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологии гепатита, тяжести болезни, возраста заболевших, наличия отягощающих факторов и др. Поэтому унифицированных, стандартизованных сроков выписки не существует.
При выписке больного из стационара оформляется справка, которая становится отправным документом для последующего диспансерного наблюдения. Она должна содержать не только полную формулировку диагноза, сведения о проводившейся терапии, но и оценку состояния переболевшего при выписке — результаты контрольных лабораторных исследований, наличие остаточных явлений. В выписке фиксируются также рекомендации в отношении рационального питания и других лечебно-профилактических мероприятий.
Остаточные явления. У небольшой части реконвалесцентов при контрольном клинико-лабораторном обследовании выявляются некоторые отклонения, которые рассматриваются как неспецифические последствия перенесенного гепатита. Они наблюдаются после острых вирусных гепатитов разной этиологии. К таким последствиям относятся остаточная гепатомегалия, поражение желчных путей и поджелудочной железы, постгепатитная гипербилирубинемия. Остаточные явления, в отличие от прогредиентного течения инфекционного процесса, к хронизации не ведут и выписке из стационара не препятствуют.
Остаточная гепатомегалия. После перенесенного гепатита в течение длительного времени может сохраняться увеличение печени, большей частью незначительное. Консистенция печени чаще несколько уплотнена, пальпация безболезненна. Самочувствие реконвалесцентов вполне удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Контрольные биохимические исследования подтверждают отсутствие нарушений функционального состояния печени, показатели ферментных тестов нормальные. Остаточную гепатомегалию относительно чаще регистрируют у детей, реже у взрослых, ее расценивают как выздоровление с незначительным «анатомическим дефектом».
Поражение желчных путей. Большей частью соответствует функциональным нарушениям, рассматриваемым как дискинетический синдром. Протекает с преобладанием субъективных расстройств при весьма скудных объективных отклонениях. Больные жалуются на чувство тяжести и повторные тупые боли в правом подреберье, обычно без какой-либо иррадиации, чувство горечи во рту, поташнивание. Отмечается низкая толерантность к пищевым нагрузкам. При объективном исследовании выявляются легкая болезненность в области правого подреберья, слабоположительный симптом Ортнера — болезненность при поколачивании согнутыми пальцами ниже правой реберной дуги в фазу глубокого вдоха. Дискинетический синдром может сочетаться с вегетативными расстройствами и признаками постинфекционной астении (слабость, быстрая утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность). Результаты контрольных лабораторных исследований, в частности энзимные тесты, без отклонений от нормы. Отсутствуют и морфологические изменения в биоптатах печени, что позволяет исключить формирование хронического гепатита. При ультразвуковом исследовании характерны признаки дискинезии желчных путей, нередко с перегибом, чаще гипотонического, реже гипертонического типа. Повышение температуры, воспалительные изменения крови отсутствуют. В нашей практике поражение желчных путей после гепатита относительно чаще фиксировалось у женщин, причем у части из них подобные жалобы возникали и в более раннем периоде.
Поражение поджелудочной железы. Характеризуется жалобами на нерезко выраженные тупые боли в эпигастрии слева, низкую толерантность к пищевым нагрузкам, легко возникающие диспепсические расстройства, наклонность к метеоризму, неустойчивый стул. Активность экскреторного панкреатического фермента амилазы в сыворотке крови и моче существенно не повышается. Иногда регистрируется повышенное количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон и внутриклеточного крахмала. Признаки поражения поджелудочной железы, возникающие у реконвалесцентов после острого гепатита, следует классифицировать как диспанкреатизм, т. е. сугубо функциональные нарушения. Признаки диспанкреатизма чаще сопутствуют дискинетическому синдрому. Развитие панкреатита не наблюдается. В нашей практике последних лет подобные изменения с преимущественной частотой регистрируются при развитии вирусных гепатитов В и С у наркоманов (Жданов Ю. Е. и др., 1996).
Постгепатитная гипербилирубинемия. Возможность устойчивого повышения уровня свободного билирубина обычно в пределах 2-3-кратного превышения (35-50 мкмоль/л) после перенесенного гепатита широко известна. Полагают, что острый гепатит провоцирует манифестацию генетически детерминированной неполноценности ферментной системы глюкуронилтрансфераз гепатоцитов, вследствие чего нарушаются конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой кислотой (пигментный гепатоз Жильбера).
Диспансеризация реконвалесцентов. Вирусные гепатиты относятся к тем группам заболеваний, при которых наблюдение за больными не может быть закончено в стационаре и требует продолжения после выписки. Это определяется тем, что клиническое выздоровление, в частности при желтушных формах, ликвидация желтухи, существенно опережает репаративные процессы в печени. Об этом свидетельствуют исследования биоптатов печени, полученных от больных, перенесших гепатит, в разные сроки послежелтушного восстановительного периода. Восстановительный период соответствует обратной фазе патологического процесса в печени. Маркером его начала служит наступление кризиса, знаменующего перелом в течении болезни. О его окончании судят при благополучном исходе по достижении полного выздоровления, при неблагополучном — по выявлению признаков формирования хронического гепатита, который может быть установлен не ранее б мес от начала заболевания. Анализ клинико-морфологических параллелей показал, что продолжительность восстановительного периода при вирусных гепатитах разной этиологии неодинакова, при сывороточных гепатитах В, С, D может затягиваться на многие месяцы, в течение которых больные требуют наблюдения.
Пребывание больных в стационаре в течение столь длительного времени до полного завершения репаративных процессов лишено оснований. Оно не только не вызывается необходимостью, но может оказать отрицательное влияние, поскольку задерживает адаптацию реконвалесцентов к внебольничным условиям и, в конечном счете, не способствует окончательному выздоровлению. Соответственно, наблюдение за больными острыми гепатитами в восстановительном периоде начинают в стационаре и продолжают амбулаторно. Задачи второго, амбулаторного, этапа и решает принятая в России диспансеризация реконвалесцентов. Следует отметить, что система обязательной диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов является прерогативой отечественного здравоохранения. Она позволяет оценить течение восстановительного периода практически у всех больных, у которых был поставлен диагноз вирусного гепатита. В зарубежной практике такой регламентированной системы нет. Она ограничивается выборочными осмотрами при активном обращении больных. Это по существу исключает возможность выявления прогредиентного течения инфекционного процесса, столь важного для прогнозирования угрозы хронизации и своевременного проведения превентивной интерферонотерапии.
Непременным условием успеха диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после вирусных гепатитов является его целенаправленность — решение задачи прогнозирования угрозы хронизации и контроля выполнения предписанных лечебно-профилактических рекомендаций. Только на такой основе становится возможной попытка заблаговременного проведения превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. К сожалению, в клинической практике необходимая целенаправленность часто утрачивается и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами превращается в формальные осмотры.
Правила проведения. Как и правила выписки, регламентированы инструктивными материалами. Программа диспансерного обследования включает повторные клинические осмотры (анализ жалоб, оценка толерантности к пищевым нагрузкам, учет размеров печени по Курлову, ее консистенции, размеров селезенки, цвета мочи, кала и др.), биохимические исследования (АлАТ, содержание билирубина в крови, при необходимости белковые пробы, уробилин в моче), при ГВ индикацию HBsAg (желательно также определение анти-НВс классов М и G ), при ГС и ГС-анти-НСV и анти-HDV класса М. Порядок диспансеризации устанавливается с учетом этиологии гепатита, определяющей наличие или отсутствие потенциальной угрозы хронизации.
При сывороточных гепатитах В, С, D (гл.5,8,9) первичное диспансерное обследование назначают в течение 30 дней после выписки. В этих пределах срок устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного и результатов контрольных лабораторных исследований при выписке. Дата осмотра должна быть указана в выписном документе. Первый осмотр проводят на базе того стационара, в котором больной проходил лечение. Реконвалесцентов, у которых не выявляются клинические и лабораторные отклонения, переводят для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Взрослых наблюдают врачи кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), детей — участковые педиатры. При отсутствии в поликлинике КИЗ диспансеризацию реконвалесцентов проводят участковые врачи под контролем и методическим руководством врача-инфекциониста. С целью улучшения качества диспансеризации реконвалесцентов после гепатитов В, С, D в крупных инфекционных больницах создаются консультативнодиспансерные кабинеты последующего наблюдения. Это позволяет провести контроль за динамикой специфических маркеров, показателями гуморального и клеточного иммунитета, данными эхогепатоскопии и др. В функцию кабинетов входит также обеспечение консультативно-методической помощи врачам поликлиник по вопросам диспансеризации реконвалесцентов, перенесших вирусные гепатиты. Такой специализированный кабинет уже в течение 20 лет работает при Нижегородском гепатологическом центре. Опыт его работы показал, что такие кабинеты полностью себя оправдывают. Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках. Повторные осмотры реконвалесцентов после ГВ и Г D , проводят через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки. Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущего обследования. Приходится учитывать, что восстановительный период при сывороточных гепатитах может иметь волнообразное течение, что и определяет необходимость динамического контроля. Реконвалесцентов после сывороточных гепатитов снимают с учета не ранее, чем через год при благоприятных клинико-лабораторных данных, подтверждающих санацию организма и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух последних осмотров. Снятие с учета следует оформлять в виде консультативного осмотра. Лица, у которых выявляются признаки хронизации инфекционного процесса, формирование хронического гепатита, должны быть оставлены под наблюдением без какого-либо ограничения срока.
Реконвалесценты после ГА и ГЕ (гл. 10,11) в связи с отсутствием угрозы хронизации могут быть сняты с учета уже после первого диспансерного осмотра. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводят еще один дополнительный осмотр через 3 мес, после чего приходится оставлять для дальнейшего наблюдения только отдельных реконвалесцентов с отягощенным преморбидным фоном. Успех диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов, кроме всего прочего, требует наличия четкой картотеки, правильности ведения документации. На каждого реконвалесцента заводят контрольную карту диспансерного наблюдения, в которую заносят данные каждого осмотра, а также результаты лабораторных исследований. При направлении реконвалесцентов для продолжения диспансерного наблюдения в какие-либо другие лечебные учреждения обязательно составляется подробная выписка из контрольной карты.
Реабилитационные мероприятия. В процессе диспансерного наблюдения приходится решать вопросы регламентации допустимых нагрузок. Возвращение к трудовой деятельности должно быть постепенным — нормированный рабочий день, исключение перегрузок, полноценный отдых в нерабочие часы, прогулки, соблюдение выходных дней. В течение первых месяцев противопоказан тяжелый физический труд, что требует иногда временного перевода реконвалесцентов на другую работу. Школьников (студентов) на 3-6 мес освобождают от занятий физкультурой. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий оформляют через ВКК. В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки (кроме противостолбнячной и антирабической вакцин). Нежелательно проведение плановых операций. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. Категорически запрещено употребление любых спиртных напитков. Лекарственная терапия в процессе диспансерного наблюдения большей частью не требуется. Можно рекомендовать реконвалесцентам столовые минеральные воды («Арзни», «Боржоми», «Ессентуки») в чередовании с отварами сборов разных трав (плоды шиповника, цвет липы, мята, зверобой, тысячелистник). Четные недели — минеральная вода, нечетные — отвар. Пить по 1/2 стакана во время еды, по вкусу добавлять мед. В зимне-весенний период показаны поливитаминные препараты, аскорутин. При наличии признаков дискинетического синдрома гипертонического типа могут быть рекомендованы на короткий срок спазмолитики (но-шпа), желчегонные средства (аллохол, лиобил, холензим), панкреатические ферментные препараты (мезим-форте, энзистал, фестал), тюбажи по Г. С. Демьянову с минеральной водой, ксилитом, при остаточной гипербилирубинемии — зиксорин. При наличии сохраняющейся постгепатитной астении показаны водные процедуры, обтирания. Последние годы в клинической практике при упорном зуде кожи стали с успехом применять препараты желчных кислот, в частности, урсодезоксихолевую кислоту.
В практике работы военно-медицинских учреждений имеется успешный опыт создания специализированных центров и отделений реабилитации или восстановительного лечения реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Перевод в реабилитационные отделения осуществляется по достижении установленных критериев выписки.
Долечивание реконвалесцентов после вирусных гепатитов в восстановительном периоде можно проводить в местных санаториях. Непременным условием для направления в санаторий служит отсутствие клинических и лабораторных признаков незавершенного гепатита, в частности, должны быть нормальными или близкими к норме показатели трансаминаз. В структуру некоторых гепатологических центров включены специализированные местные территориально близко расположенные санатории для долечивания реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Они, по существу, близки к реабилитационным отделениям и позволяют направлять реконвалесцентов в санатории в достаточно ранние сроки.
источник