Потенциальная проблема при вирусном гепатит с

Тема: «Сестринское дело при вирусных гепатитах (А, Е, В, Д, С и др.)»

(Содержание основной части лекции. План дается по ходу изложения материала.)

Проблема вирусных гепатитов.

Вирусные гепатиты (далее ВГ) – группа болезней человека, вызываемая различными вирусами, поражающими печень, болезни протекают с желтухой и интоксикацией. Различают гепатиты: A, B, C, E, Δ (дельта), F, G (джи), TTV, SV. Гепатиты А, Е – энтеральные. Гепатиты B, C, Δ (дельта), F, G (джи), TTV, SV – парентеральные.

В 1888 г. С. П. Боткин впервые выделил инфекционный гепатит в самостоятельное заболевание, доказав инфекционную природу болезни, через 50 лет появились убедительные доказательства вирусной этиологии этого заболевания, позднее стали различать инфекционный и сывороточный гепатиты. В 1967 г. Блюмберг открыл австралийский антиген – компонент возбудителя ВГB. В 1973 г. выделен вирус, вызывающий инфекционный гепатит, в 1977 г. выделен Δ вирус, в 70-е гг. прошлого столетия стало известно, о существовании других гепатитов (кроме ВГА и ВГВ) их стали называть гепатиты ни А, ни В.

Вирусные гепатиты распространены повсеместно, ежегодно в мире заболевает 1 млн. человек, а проживают на земном шаре 2 млрд. человек, инфицированных вирусами гепатитов.

Возбудителями являются вирусы: 1) вирус А (вызывает ВГА). РНК-содержащий, содержит один антиген, устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняется несколько недель, при кипячении погибает через 5 минут, чувствителен к хлорсодержащим препаратам. 2) вирус В (вызывает ВГВ), исключительно устойчив во внешней среде, при кипячении погибает через 45 минут, в 1 % растворе хлорамина сохраняет жизнеспособность более 2 часов, под действием спирта не погибает, в высушенной плазме сохраняется 25 лет. Содержит три антигена: поверхностный HBS_Ag «австралийский антиген» – маркер. Он обнаруживается у больных с ВГВ и у 20 % больных с хроническим ВГВ, HBcor_Ag, Hbe_ag. 3) вирус Е (вызывает ВГЕ), по своим свойствам похож на вирус ВГА. 4) вирус С (вызывает ВГС), выделен в 1999 г., имеет 6 генотипов, очень устойчив во внешней среде, высушеной крови сохраняется до 3-х месяцев. Сведения о чувствительности вируса С к внешним физико-химическим воздействиям весьма малочисленны. 5) вирус Δ (вызывает ВГΔ, схожий по клинике с ВГВ) вирус Δ является дефектным, так как проявляет свои свойства, только в присутствии вируса В. Оболочку вируса Δ образует HBS_Ag.

Эпидемиология.

1) Последнее время наблюдается (В, С, Δ, F, G, TTV, SV) при этих гепатитах вирусы циркулируют в крови и в небольшом количестве выделяются с испражнениями и мочой. Заражение происходит при переливании крови и её компонентов, при использовании недостаточно простелиризованного инструментария, а также половым путем. Характерен и бытовой путь заражения, так как вирус выделяется с потом, слюной, слизью из верхних дыхательных путей. Возможно заражение при проколе мочек уха, маникюре, татуировании и пирсинге. Чаще болеют ослабленные дети до года, больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, наркоманы. Большой риск заражения имеют медработники. Источником инфекции являются с острым и хроническим гепатитом и носители антигенов (на земном шаре проживает около 300 млн. человек носителей австралийского антигена, а в России около 5 млн. человек, вирусом С заражены: 1 /₃ «девочек по вызову», каждый десятый учащийся ПТУ, 80 % наркоманов).

2) При энтеральных гепатитах (А, Е) вирус выделяется во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Пути заражения пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный. Наиболее восприимчивы дети от 2-х до 18-ти лет. Выражена сезонность – осенне-зимнее. К 40 годам жизни ВГА переболевают более 90 % населения. Заразительность высока в период разгара и в продрамальный период, когда диагноз не установлен. Эпидемиология ВГЕ сходна с ВГА, но ВГЕ встречается не повсеместно: в жарких странах Азии, Африки (в Китае, Пакистане, Индии, Туркмении, Таджикистане, Узбекистане). Основным фактором передачи ВГЕ является вода, а одной из самых ярких особенностей болезни является высокая летальность среди беременных во второй половине беременности (от кровотечения).

Классификация.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелые формы.

По длительности течения: острая (до 3-х месяцев), затяжная (от 3-х до 6-ти месяцев), хроническая (более 6-ти месяцев). Осложнённая и не осложненная формы.

Инкубационный период при ВГА и ВГЕ 2-4 недели (max. до 50-ти дней), при ВГВ от 2-4 месяцев до 10 месяцев одного года, при ВГС 10-32 недели.

Желтушная форма: начальный преджелтушный период, желтушный период (период разгара), период выздоровления (разрешения). Преджелтушный период протекает в нескольких вариантах в зависимости от преобладания симптомов: а) диспепсический (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, снижение аппетита), б) катаральный (повышение температуры тела, насморк), в) суставной (боли в суставах, сыпь), г) астено-вегетативный (слабость, недомогание, снижение трудоспособности), д) смешанный.

Рисунок 1: Острый вирусный гепатит А. Желтушность склер

У больного проявляется слабость, недомогание, сниженный аппетит, тяжесть в подложечной области и в правом подреберье, тошнота, иногда рвота, боли в суставах, повышение температуры тела в течение 2-х 3-х дней. При ВГА и ВГЕ преджелтушный период протекает до 1-й недели. При парентеральных гепатитах преджелтушный период продолжается 3-4 недели (длительное повышение температуры тела, боль и отечность суставов, аллергическая сыпь). В конце преджелтушного периода темнеет моча, появляется желтуха, обесцвечивается стул. При ВГА и ВГЕ с появлением желтухи самочувствие даже улучшается, появляется аппетит, уменьшается слабость; желтуха продолжается 7-14 дней. При ВГВ и ВГС и тяжелых формах желтуха нарастает 2-4 недели и не приносит облегчения. У больного нарастает слабость, исчезает аппетит, тошнота, периодическая рвота, тупые боли в правом подреберье, иногда боли в суставах, кожный зуд и рецидивирующая аллергическая сыпь. В тяжелых случаях появляется геморрагическая сыпь, носовые и маточные кровотечения, сонливость или эйфория, язык обложен налетом, печень увеличена (плотной эластической консистенции, умерено болезненная). Часто увеличивается селезенка, особенно у детей, снижение АД, брадикардия, темная моча, обесцвеченный стул. Желтуха сохраняется 4-6 недель, иногда дольше. В период выздоровления состояние улучшается, появляется аппетит, исчезает желтуха, светлеет моча, стул становится коричневый. Выздоровление может быть длительным, с периодами улучшения и ухудшения, могут долго сохранятся диспепсические расстройства и астенизация.

Особенности течения различных форм ВГ. Прогноз.

ВГА свойственно острое циклическое течение (см. выше). Прогноз при ВГА благоприятный. Хроническое течение при ВГА и ВГЕ развивается лишь в 5-10 % случаев.

ВГВ свойственно постепенное начало, не бывает высокой температуры, характерны боли в суставах, высыпания на коже, кожный зуд. С появлением желтухи интоксикация нарастает. Клинико-биохимические показатели сохраняются дольше, тяжелые формы и печеночная энцефалопатия наблюдаются чаще. При ВГВ, ВГΔ, ВГG в 50-60 % случаев развивается хронический гепатит, быстрее формируется цирроз печени.

При Δ инфекции заражение может произойти одновременно вирусами В и Δ – коинфекция или может произойти инфицирование возбудителем Δ лиц страдающих ВГВ – суперинфекция. Заболевания отличается от острого ВГВ высокой и более длительной лихорадочной реакцией, 2-х волновым течением болезни.

Одной из ярких особенностей ВГЕ является высокая летальность (20 %) среди беременных, а в остальном клинические проявления очень напоминают ВГА. При тяжелой форме ВГЕ происходит быстрое нарастание признаков интоксикации, развитие печеночной эцефалопатии; заболевание сопровождается массивным геморрагическим синдромом, часто послеродовым маточным кровотечением.

Варианты клинического течения ВГС разнообразны. Острый ВГС (до 6-ти месяцев) чаще всего протекает субклинически и остается не распознанным так как наблюдается лишь повышение АлАт. В 80-85 % случаев ВГС не заканчивается выздоровлением, а переходит в длительную латентную фазу хронической инфекции. Латентная фаза соответствует хроническому носительству вируса ВГС при этом самочувствие не нарушается, но можно выявить увеличение АлАт, уплотнение печени. Хроническое носительство приводит к развитию хронического гепатита и часто первичного рака печени.

Безжелтушная форма: больного беспокоит слабость, снижение аппетита, может быть увеличена печень, желтухи нет, печеночные пробы изменены. Это форма встречается у контактных в очаге ВГ, часто переходит в хронический гепатит.

Субклиническая форма: больного беспокоит слабость, снижение аппетита, может быть тошнота, на несколько дней темнеет моча, желтеют склеры.

Острая дистрофия печени (некроз печени, печеночная кома).

При этом осложнении наблюдается некроз гепатоцитов. Различают две стадии: 1) прекома – у больного появляется резкая слабость, адинамия, тревожный сон ночью, сонливость днем, отсутствие аппетита, упорная рвота, усиление желтухи, уменьшение размеров печени, появление «печеночного» запаха изо рта, тахикардия, геморрагический синдром, изменение со стороны ЦНС (оглушенность, эйфория, головокружение, нарушение памяти, чувство «провала»). 2) кома – сначала развивается двигательное возбуждение, бред, бессознательное состояние, больной не реагирует на окрик, болевые раздражения, зрачки расширены сухожильные рефлексы отсутствуют, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, смерть. Печеночная кома может развиться в первые дни болезни и позднее. Чаще развивается у недоношенных детей до одного года, у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, при употреблении в преджелтушный период алкоголя, после нервно-эмоционального напряжения, при поздно начатом лечении. Печеночная кома протекает в течение нескольких суток.

Воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Развиваются в более поздние сроки болезни.

Диагностика.

Диагноз острых ВГ ставится на основании клиники и эпид.анамнеза.

1) общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз.

2) биохимическое исследование крови: а) повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, б) повышение активности аминотрансфераз (АлАт, АсАт), в) снижение ПТИ, г) изменение печеночных проб (при ВГА повышение тимоловой пробы, при ВГВ снижение сулемовой пробы), д) в анализе мочи положительная реакция на уробилин и желчные пигменты, е) в анализе кала отрицательная реакция на стеркобилин, ж) исследование крови на антитела и антигены. При ВГА большое значение имеет определение антиВГА класса IgM – маркеры острой инфекции; антиВГА IgG – маркеры перенесённой инфекции. При ВГЕ – антиВГЕ IgM – маркеры острой инфекции, интиВГЕ IgG – маркера перенесенной инфекции. При ВГВ диагностика основана на обнаружении маркеров: Hbs_Ag, Hbe_Ag, антиHbs, антиHbcor IgG, антиHbcor IgM, антиHbe (см. таблицу № 2). Для подтверждения диагноза ВГΔ используют определение антиВГΔ, которые обнаруживаются в крови при наличии Hbs_Ag. При остром ВГΔ и обострении хронического ВГ обнаруживают антиВГΔ IgM. При ВГС используют определение антител к ВГС (наличие антиВГС IgM), что свидетельствует об активной репликации вируса, з) ПЦР (полимеразная цепная реакция на качество и количество определенной вирусной ДНК и РНК).

Госпитализация больных обязательна. Специфического лечения нет. Плазмоферез. При ВГВ и ВГС получен положительный эффект от применения противовирусных препаратов (энтекавир – бараклюд, телбивудин – себиво, фамцикловир, ламивудин, зидовудин, рибовирин); рекомбинантных интерферонов (интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2а, интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b, реаферон, реальдирон, интрон А, роферон А, виферон); пегилированные интефероны: пэгинтерферон альфа 2а, пэгинтерферон альфа 2 b, индукторов интерферона (неовир, циклоферон). Реаферон (парентеральный интерферон по 1 млн. е. д. 2 раза в день – 5-6 дней, затем по 1 млн. е. д. 5-6 дней). Иммуномодуляторы: азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Постельный режим на весь период желтухи. Диета № 5. Легкие формы ВГ лечатся без лекарств.

Дезинтоксикационная терапия: питьё соков, раствора глюкозы, морсов, киселей. При среднетяжелых тяжелых формах в/в раствор глюкозы, гемодез, желатиноль – объём до 1,5-2 литров.

Витамины А, Е, С, В в таблетках и в/м. Спазмолитики: мебеверин, дротаверин.

Гепатопротекторы – препараты улучшающие обмен в печеночных клетках: рибоксин (р-р, таблетки), фосфоглив, эссенциале, урсосан, корсил, легалон.

В тяжелых случаях – гормоны (преднизолон 60-90 мг/сутки, гидрокортизон), метилпреднизолон.

При геморрагическом синдроме: р-ры викасола, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты. При бессоннице – фенобарбитал, при кожном зуде – холестерамин, другие сорбенты. При явлениях холецистита легкие желчегонные средства (травы), при окрашенном стуле и нормальных показателях трансаминаз «слепые» зондирования.

Дезинтоксикационная терапия в течение полных суток. Мочегонные препараты. Гормоны – преднизолон до 200 мг/сутки, гидрокортизон 50 мг/сутки. Гепатопротекторы в/в, обменное переливание крови, плазмоферез, баротерапия.

Выписка больных после клинического выздоровления не ранее чем на 21 день от начала желтухи. Рекомендуется освобождение от тяжелого физического труда, ночного труда, соблюдение диеты.

Профилактика.

Ранняя диагностика и изоляция больных. Мероприятия в очаге: наблюдение контактных и очага 35 дней, у контактных наблюдают самочувствие, цвет мочи, пальпируют печень, один раз в неделю обследуют мочу на желчные пигменты. По необходимости проводят биохимическое обследование крови. Детям, беременным, ослабленным больным в/м γ-глобулин. Заключительная дезинфекция 3-х % р-м хлорамина.

Санитарный контроль за водоснабжением детскими, учебными учреждениями, канализацией. Соблюдение правил личной гигиены. При ВГА – вакцинация в эндемичных районах.

Для профилактики парентеральных гепатитах обследуют доноров, беременных на антигены. Переболевшие наблюдаются в КИЗе 1 год (выделение вируса в течение 10-20 месяцев после перенесения заболевания). Больные с хроническими гепатитами, носители антигенов не допускаются на работу связанную с забором и переработкой крови, манипуляциями, в детские учреждения. Контроль за стерилизацией инструментов по приказу № 408 от 12 июня 1989 г., применение одноразового инструментария. Все манипуляции с кровью необходимо производить в перчатках, парезы заклеивать лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови работать в очках. Медработники, имеющие контакт с кровью подлежат обследованию на антигены 1 раз в год и при поступлении на работу. В семьях больных с ХВГ и носителей антигенов – строго индивидуально предметы личной гигиены: бритвы, зубные щетки, полотенца, расчески, мочалки, посуда эти предметы отдельно хранятся и обеззараживаются. Все больные с острыми ВГ и хроническими ВГ, носители подлежат регистрации.

Существующие инактивированные моновакцины «ГЕП-А-инВАК», «HAVRIX» и дивакцины А/В предназначены для активной профилактики ГА прежде всего на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА, лицам, подверженным высокому риску заражения и контактным в очагах (согласно календаря прививок по эпид. показаниям от 31.01.2011. №51н – приложение 2 к приказу МЗ РФ).

Вакцинация против гепатита В защищает и ВГΔ. Вакцинируют согласно нового Национального календаря прививок и календаря прививок по эпид показаниям (от 31.01.2011.). Новорожденным в первые 24 часа жизни, в том числе новорожденным из групп риска (вторая вакинация в 1 месяц, третья вакцинация в 6 месяцев, для групп риска в 2 месяца). Согласно нового Национального календаря прививок вакцинируют всех – детей от 1 года до 18 лет и взрослых от 18 до 55 лет, не привитых ранее, обязательно категории повышенного риска в т. ч. медработников, студентов медучилищ, больных отделений гемодиализа, членов семьи больных с ХВГ. Вакцины: 1) Энджерикс – В (Франция), 2) рекомбинантная – комбиотекс (Россия), 3) кубинская. Сроки вакцинации: 3-х кратно – 1 – в первые 12 часов жизни ребенка; 2-ая через месяц; 3-я в 6 месяцев вместе с АКДС, гемофильной инфекции и полиомиелитной. Ревакцинация через 7 лет. Взрослым вакцина вводится по схеме – 0, 1, 6 месяцев; ускоренная схема – 0, 1, 2 месяцев. Доза 20 мкг, новорожденным – 10 мкг без ртутьсодержащих консервантов. Диспансерное наблюдение с ВГА – 1 месяц, с ВГВ и ВГС – 12 месяцев.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8549 — | 7051 — или читать все.

источник

Лекция на тему: «Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е»

Вирусные гепатиты — группа заболеваний, вызываемых различными вирусами, характеризующихся интоксикацией и поражением печени,, значительным разнообразием клинических проявлений (от субклинических до тяжелых вариантов, с желтухой, геморрагическими и другими признаками печеночной недостаточности.

Большой вклад в изучение гепатитов внес С.П.Боткин, указавший инфекционный характер заболевания, установил с «желтой атрофией печени», циррозом печени и показал возможность безжелтушного течения заболевания.

Заболеваемость ВГ очень высока.

За 2010 год в РФ по сравнению с 2009 годом зарегистрировано снижение заболеваемости

ОГА на 13, 2%; ОГВ на 17,2%; ОГС на 4,9%; ХГВ на 7,6%; ХГС на 1,5%.

Вирусные гепатиты А, Е -вирусы не оказывают прямого повреждающего действия на печень. Гепатит- воспаление печени- возникает оттого, что вирусы проникают в клетки печени, вызывая тем самым реакцию защитных клеток крови против измененной печеночной ткани. А, Е – самолимитируются, излечиваются, не дают осложнений.

Вирусный гепатит А (HAV) — 40% случаев от всех ВГ.

Этиология. Устойчив к высокой Т, выдерживает кипячение 5 минут, к кислотам, эфиру. Длительно сохраняется в воде при +20гр.- 3 дня, в сточных водах, в пище (в блюдах из мяса и моллюсков при Т+80гр. – 20минут активен). Погибает при кипячении (более15 минут), при хлорировании.

Эпидемиология. Источник — больной человек (антропонозное заболевание), безжелтушной, желтушной формами. Наиболее опасен для окружающих в последние дни инкубации и преджелтушный период. С появлением желтухи – выделение вируса практически прекращается. Механизм заражения -фекально-оральный.

Пути передачи – 1) контактно-бытовой; 2) пищевой; 3) водный; 4) не исключен половой (при оральном сексе); 5) 1% случаев – посттрансфузионный (так как вирус ГА в инкубационном периоде находится в крови).

Гепатит А – одна из самых распространенных инфекций в мире, чаще болеют дети от 5 лет до 9 лет и лица молодого возраста от 15 до 30 лет. Дети болеют легче, часто безжелтушной формой. Наиболее распространен ВГА в странах с теплым климатом и неудовлетворительными санитарными условиями (Египет, Турция, Средняя Азия, Индия).

Сезонность – в осенний период.

Вирусный гепатит Е .

Эпидемиология. Источник – больной человек.Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи –более характерным является водный, возможен контактно- бытовой. Характерно- небольшое число вторичных случаев в семьях во время и после вспышки. Чаще поражаются люди 30-40 лет, преобладают мужчины.

ВГЕ —находит благоприятную среду для роста и размножения в гормональной среде.

Поэтому беременные женщины очень тяжело переносят данный гепатит (летальность до 27%, выкидыши). ВГЕ распространен в странах Юго-Восточной Азии, Африке, Центральной Америке. В России ВГЕ встречается реже.

Патогенез. Вирус ГАЕ через рот проникает в кишечник, оттуда всасывается в кровь, проникает в клетки печени, вызывая их воспаление и гибель посредством атаки собственными иммунными клетками организма. Печеночные клетки погибают, но при этих формах гепатита массивного некроза не бывает, поэтому болезнь протекает легко. Возбудитель выделяется с фекалиями еще до наступления желтухи, вирусоносительство не формируется. Для ГЕ характерен отек ткани печени, с чем связано значительное увеличение печени и болевой синдром.

Клиника.Инкубационный период — гепатит А -7-50 дней (14-35); гепатит Е -3-5 дней.

Клинические формы:1) желтушный;2) безжелтушный; 3) субклинический.

Течение болезни (периоды):1) преджелтушный; 2) желтушный; 3) реконвалисценции.

1. Преджелтушный имеет 4 варианта. Длительность периода 1-1,5 недели.

• Диспептический – в 70%. Тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.
• Гриппоподобный. Лихорадка, насморк, боль в горле , кашель.
• Артралгический – 10-15 %. Боли в крупных суставах, но функция суставов сохраняется.
• Астеновегетативный. Недомогание, слабость, головная боль, нарушение сна.

За 1-2 дня до появления желтухи наблюдается отчетливое потемнение мочи.

2. Желтушный период. Длительность 2-6 недель. Усиление диспепсии, иктеричность склер, слизистой оболочки, мягкого неба, затем кожи лица, туловища, конечностей. Моча цвета «темного пива», обесцвеченный «ахоличный» кал. Увеличение печени – тяжесть в правом подреберье.

У больных ВГА появление желтухи сопровождается улучшением самочувствия, исчезает ломота, улучшаются сон и аппетит, уменьшается интоксикация.

У больных ВГЕ отмечаются сильные боли в области печени, она плотная, болезненная, значительно увеличена (5-8 см из-под реберной дуги)), выраженный кожный зуд до 2-3-х месяцев. Возможно поражение почек.

В биохимических анализах крови – увеличение прямого билирубина, значительно повышается активность трансаминаз, увеличены показатели тимоловой пробы.

В ОАК –лейкопения, низкая СОЭ (2-4мм/час).

3. Период реконвалисценции (выздоровление). От 20 дней до 1 и более месяцев.

Исчезает желтуха, нормализуется цвет мочи и кала, уменьшается до нормы печень, нормализуются лабораторные показатели

Диагностика.Клинические, эпидемиологические, лабораторные, инструментальные данные.

Лабораторная диагностика: 1) биохимический анализ крови на печеночные пробы (билирубин, АлТ и АсТ аминотрансферазы, тимоловая и сулемовая пробы); 2) анализ крови на маркеры ВГ; 3) ОАМ на желчные пигменты; 4) ОАК. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение.1. Постельный режим. 2. Диета №5. 3. Дезинтоксикационная терапия (в/в 5%р-р глюкозы, физраствор, гемодез, солевые р-ры). 4.Противовирусные – фосфоглив. 5. Гепатопротекторы – сирепар, витогепат, рибоксин, эссенциале. 6. Витаминотерапия –вит.С. 7. Симптоматическая терапия. 8. Гормонотерапия. 9. Желчегонные – холосас, аллахол. 10.Плазмоферрез, УФО крови. 11. Фитотерапия – отвар бессмертника, шиповника, зверобоя.

Проблемы больного: недомогание, слабость, горечь во рту,тошнота, рвота, отвращение к пище, нарушение сна, распирающие боли в правом подреберье, кожный зуд, высокая опасность распространения инфекции.

Выписка из стационара.Хорошее общее состояние, отсутствие желтухи, уменьшение печени, данные биохимических показателей крови не превышают норму в 2 раза.

Допуск в коллектив.Домашний режим 1 месяц. Освобождение от тяжелых физических нагрузок, от уроков физкультуры, от профпрививок на 3-6 месяцев.

Диспансеризация.1. Все реконвалисценты обследуются через 1 месяц лечащим врачом стационара (анализы, УЗИ). 2. Далее наблюдение в гепатологическом центре 6 месяцев (осмотр, лабораторное обследование, УЗИ через 3 и 6 месяцев).

Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е

Профилактика.1.Специфическая – вакцинация ВГА по эпидпоказаниям.

2. Неспецифическая. Раннее выявление больного, его изоляция до появления желтухи;

обеспечение населения доброкачественной водой и продуктами питания; информация населения о заболевании; соблюдение правил личной гигиены; гигиеническое воспитание населения.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 889 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

В ходе практики на базе инфекционного отделения была произведена курация 10 пациентов с диагнозом вирусный гепатит B. На основе жалоб, предъявляемых пациентами с данным заболеванием, и клинической картины, нами был составлен план сестринских вмешательств.

Предлагаемые примеры сестринского процесса:

Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B, средней степени тяжести.

Жалобы пациента: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость; потемнение мочи и обесцвечивание кала; пожелтение кожных покровов.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 20 апреля 2016 года, когда появилось отвращение к курению, ухудшение аппетита, потемнение мочи. 23 апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов, 24 апреля желтушность кожи усилилась, стала тёмной моча, стул стал светлым, изменилась его консистенция (кашицеобразный).

Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивался нормально. Алкоголь употребляет периодически. Наркотические вещества не употребляет. Проживает с супругой, бытовые условия удовлетворительные.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: отмечает возможность заражения половым путем, так как около 2 месяцев назад имел случайный половой контакт. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние полгода не было.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы желтой окраски. Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из-под края реберной дуги на 3 см.

Настоящие проблемы пациента:

физиологические: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость;

психологические: опасение за здоровье супруги; неверие в положительный исход лечения;

социальные: боязнь разглашения диагноза; боязнь потерять работу из-за поставленного диагноза.

Потенциальные проблемы пациента: риск хронизации вирусного гепатита B; риск истощения вследствие отказа от еды; риск отказа от лечения; депрессия.

Приоритетные проблемы пациента: боль в правом подреберье; тошнота.

Краткосрочная цель: пациент отметит снижение ощущения тошноты в течение первых трех дней соблюдения назначенной диеты.

Долгосрочная цель: пациент отметит полное отсутствие ощущения тошноты к моменту выписки из стационара.

План сестринских вмешательств:

Объяснить пациенту сущность его заболевания;

Дать пациенту рекомендации относительно диетического питания. Рекомендовать исключить следующие продукты: свежий хлеб, слоеное, сдобное тесто, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса, печень, почки, мозги, копченые продукты, колбасы, консервы, жирные сорта рыбы, соленую рыбу, яйца вкрутую, яйца жареные, бобовые, шпинат, щавель, редька, чеснок, лук, грибы, маринованные овощи, шоколад, кремовые изделия, черный кофе, какао. Рекомендовать ограничить потребление следующих продуктов: сливки, жирное молоко, ряженка, сметана, жирный творог, жирный сыр;

Следить, чтобы пациент принимал пищу часто маленькими порциями;

Контролировать передаваемые родственниками пациенту продукты;

С согласия пациента провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, назначенной пациенту, обеспечить их списком запрещенных и разрешенных продуктов;

Объяснить пациенту необходимость строгого соблюдения назначенной диеты, в том числе и после выписки из стационара;

Обеспечить физический и психический покой;

Исключить воздействие факторов, способных спровоцировать тошноту (неприятные и резкие запахи);

Своевременно выполнять врачебные назначения, касающиеся лечения основного заболевания;

Контролировать состояние пациента: 1 раз в 3 дня проводить взвешивание для недопущения потери веса пациентом;

Обеспечить пациента справочным материалом: брошюры, памятки;

Проконтролировать качество усвоенной пациентом информации;

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

Независимые: беседа с пациентом о сущности заболевания; контроль состояния пациента: взвешивание; обеспечение справочным материалом по заболеванию; контроль усвоения полученных знаний; беседа с родственниками о диете пациента; разъяснение сущности назначенной врачом диеты.

Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент отметил снижение ощущения тошноты.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациента из стационара: после проведенного лечения пациент отметил отсутствие ощущения тошноты.

Проблема: боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: у пациента снизится интенсивность болевых ощущений в правом подреберье после 2 суток от начала назначенного лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит стойкое и полное отсутствие болевых ощущений в правом подреберье к моменту выписки из стационара после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

Попросить пациента самостоятельно оценить боль (силу, характер, что провоцирует болевые приступы);

Рекомендовать пациенту соблюдение полупостельного режима в течение 1-2 суток;

Исключить физическое и психологическое перенапряжение, оградить пациента от стресса;

Помочь пациенту найти и принять в постели такое положение, при котором интенсивность болевых ощущений будет минимальной;

На области правого подреберья применить сухое тепло, например, проглаженную пеленку;

Обучить пациента методам, помогающим снизить болевые ощущения: расслабление, правильное дыхание;

Своевременно выполнять назначения врача для лечения основного заболевания;

Контролировать состояние пациента: измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхательных движений.

На следующем этапе медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

Независимые: опрос пациента о характере боли; обеспечение помощи в принятии удобного положения; обучение пациента методам, помогающим снизить боль; контроль состояния пациента;

Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в заданные сроки: пациент отметил снижение интенсивности болевых ощущений в правом подреберье через сутки после начала лечения.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: к моменту выписки из стационара после проведенного лечения пациент отметил стойкое и полное отсутствие боли в правом подреберье.

Проблема: опасение на здоровье супруги.

Краткосрочная цель: пациент будет меньше опасаться за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара пациент будет знать, как защитить супругу от заражения, и опасение за здоровье супруги, после выполнения рекомендаций медицинской сестры, исчезнет.

План сестринских вмешательств:

Объяснить пациенту сущность его заболевания;

Снабдить пациента справочной литературой;

Рассказать пациенту о принципах диагностики вирусного гепатита B, о сроках сдачи анализов;

Рассказать пациенту о способах передачи и мерах профилактики вирусного гепатита B, провести беседу о необходимости защищенных половых контактов;

С согласия пациента провести беседу с супругой;

Проверить у супруги пациента наличие прививки против гепатита B, сроки ревакцинации;

Предупредить супругу о проявлениях вирусного гепатита B и рекомендовать консультацию и наблюдение у врача;

Снабдить супругу справочной литературой;

Проконтролировать качество усвоенной информации у пациента и его супруги.

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом и супругой о сущности заболевания, проявлениях, мерах профилактики, способах диагностики; обеспечение справочной литературой; проверка наличия прививки, сроках ревакцинации; контроль усвоенной пациентом и его супругой информации;

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента снизилось опасение за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента исчезло опасение за здоровье супруги, он знал о способах заражения, проявлениях, диагностике и профилактике вирусного гепатита В к моменту выписки из стационара.

Проблема: неверие в положительный исход лечения.

Краткосрочная цель: в течение недели пациент отметит улучшение настроения и поверит в положительный исход лечения после беседы с медицинской сестрой.

План сестринских вмешательств:

Объяснить пациенту сущность его заболевания, предупредить о возможных осложнениях при отсутствии адекватного лечения;

Убедить пациента в квалифицированности персонала;

Привести примеры положительного исхода заболевания после проведенного лечения;

Организовать досуг пациента;

Поговорить с родственниками пациента о необходимости поддерживать веру в успех лечения;

Поговорить с пациентом о доказанной высокой эффективности назначенного лечения;

Следить за приемом лекарственных препаратов, назначенных врачом, выполнением врачебных назначений;

Снабдить пациента справочной литературой;

Проверить качество усвоенного материала и провести контроль знаний пациента.

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

Независимые: беседа о сущности заболевания и возможных осложнениях; контроль приема лекарственных средств; обеспечение справочной литературой; проверка качества усвоенного материала; обеспечение досуга.

Зависимые: выполнение врачебных назначений.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент поверил в возможность положительного исхода лечения.

Проблема: страх потерять работу из-за поставленного диагноза.

Краткосрочная цель: в течение недели пациент перестанет опасаться потерять работу из-за поставленного диагноза после бесед с медицинской сестрой.

План сестринских вмешательств:

Объяснить пациенту, что врачебную тайну составляют следующие сведения: информация о факте обращения за медицинской помощью, информация о состоянии здоровья, информация о диагнозе заболевания и любые сведения, полученные в ходе обследования и лечения;

Указать на то, что любые сведения медицинскими работниками передаются только с согласия пациента;

Объяснить пациенту, что даже при условии информированности работодателя о диагнозе пациента в ходе прохождения медицинской комиссии, например, его не имеют права уволить;

Убедить пациента, что даже люди с высоким социальным статусом не защищены от гепатита B;

Обеспечить психологическую поддержку пациента, убедить в необоснованности его страха;

В случае сохранения боязни увольнения рекомендовать пациенту проконсультироваться у юриста;

Провести контроль качества усвоенной пациентом информации.

На следующем этапе медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом о врачебной тайне; психологическая поддержка пациента; контроль качества усвоенных знаний.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент перестал бояться потерять работу из-за поставленного диагноза.

Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B.

Жалобы пациентки: слабость; недомогание; быстрая утомляемость; повышение температуры тела до 38оC; сильная боль в суставах; дискомфорт в области правого подреберья; тошнота.

Пациентка жалуется, что имеет мало информации о своем заболевании.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 23 апреля 2016 года, когда появилась слабость, недомогание, температура тела поднялась до 38ОС. Температура сопровождалась ознобом. 25 апреля отметила легкий дискомфорт в области правого подреберья, начала нарастать тошнота. Принятый пациенткой аспирин эффекта не дал — температура тела не снизилась.

Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивалась нормально. Вредные привычки отрицает. Бытовые условия удовлетворительные.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих не наблюдалось. Пациентка сообщает, что 3 месяца назад наносила татуировку в салоне.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Отмечается субиктеричность склер.

Край печени ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется на 1.5 см от края реберной дуги.

Настоящие проблемы пациентки:

физиологические: повышенная температура тела; боль в суставах; тошнота; слабость; недомогание; быстрая утомляемость; дискомфорт в области правого подреберья;

психологические: дефицит знаний о своем заболевании.

Потенциальные проблемы пациентки: хронизация вирусного гепатита B; истощение вследствие недостаточного питания из-за тошноты и повышенной температуры тела.

Приоритетная проблема пациентки: повышенная температура тела; боль в суставах.

Проблема: повышенная температура тела.

Краткосрочная цель: пациентка отметит снижение температуры тела в течение суток после сестринских вмешательств.

Долгосрочная цель: пациентка отметит нормализацию температуры тела к моменту выписки после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

Обеспечить пациентке соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки;

Проводить частые проветривания в боксе, обеспечивая приток свежего воздуха;

Обеспечить измерение температуры тела пациентки каждые 2-3 часа;

Рекомендовать пациентке принимать теплое питье (слабый чай с лимоном, нежирное молоко) и обильное количество воды;

Обеспечить своевременную смену постельного и нательного белья;

При необходимости помогать пациентке в осуществлении туалета кожи, ухода за ротовой полостью;

Проводить мониторинг пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, все данные регистрировать в температурном листе;

По назначению врача вводить лекарственные средства (литическая смесь, аспирин, анальгин).

На следующем этапе медицинская сестра осуществляет 2 типа вмешательств:

Независимые: проветривания в боксе; контроль состояния пациентки; смена постельного и нательного белья; помощь в осуществлении туалета кожи и ротовой полости;

Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка отметила снижение температуры тела.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациентки из стационара: после проведенного лечения пациентка отметила нормализацию температуры тела.

Краткосрочная цель: пациентка отметит снижение интенсивности болевых ощущений в суставах в течение суток от начала лечения.

Долгосрочная цель: пациентка отметит исчезновение болевых ощущений в суставах к моменту выписки из стационара после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

Обеспечить пациентке физический покой, рекомендовать постельный режим в течение 3 дней;

Придать пациентке удобное положение в кровати (подложить под пораженные суставы подушки и валики);

Измерять температуру тела пациентки каждые 2-3 часа;

Обеспечить комплекс мер по нормализации температуры тела;

По назначению врача наложить на пораженные суставы согревающие компрессы или сухое тепло при условии нормализации температуры;

Обеспечить своевременный прием пациенткой назначенных лекарств, убедить в необходимости медикаментозного лечения основного заболевания;

Следить за состоянием пациентки.

На следующем этапе сестринского процесса медицинская сестра осуществляет 2 типа вмешательств:

Независимые: придание удобного положения в постели; контроль состояния пациентки;

Зависимые: наложение компресса на пораженные суставы по назначению врача; введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка отметила снижение интенсивности болей через сутки после начала лечения.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациентки из стационара: после проведенного лечения пациентка отметила полное отсутствие болевых ощущений в суставах.

Проблема: дефицит знаний о своем заболевании.

Краткосрочная цель: пациентка будет иметь информацию о своем заболевании после первой беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель: у пациентки будет ликвидирован дефицит знаний о сущности заболевания к моменту выписки из стационара после всех проведенных медицинской сестрой бесед.

План сестринских вмешательств:

Рассказать пациентке об основных проявлениях вирусного гепатита B, способах его передачи, мерах по его профилактике;

Дать пациентке рекомендации по мерам самоконтроля и самоухода;

Рассказать о специфических мерах профилактики вирусного гепатита B(вакцинация);

Проверить наличие прививки у пациентки;

Рассказать о сроках и условиях ревакцинации;

Рассказать пациентке о специфических способах диагностики гепатита B и других видов гепатита, объяснить в какие сроки и в каких объемах сдавать анализы, чтоб результат был достоверным;

Осведомить об осложнениях вирусного гепатита B;

Провести беседу о мерах предосторожности при нанесении татуировок;

Снабдить справочной литературой: памятки, брошюры;

Контроль качества усвоенной информации.

На следующем этапе медицинская сестра осуществляет следующие независимые сестринские вмешательства: беседа о сущности заболевания; рекомендации по самоконтролю и самоуходу; проверка наличия прививки; профилактическая беседа о мерах предосторожности при нанесении татуировок; обеспечение справочной литературой; контроль качества знаний.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка получила информацию о своем заболевании.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациентки был ликвидирован дефицит знаний о сущности заболевания к моменту выписки из стационара после всех проведенных медицинской сестрой бесед.

При курации остальных 8 инфекционных больных с диагнозом вирусный гепатит B были выявлены и решены схожие проблемы. На основе схожести их жалоб и клинической картины, можно сделать вывод о типичности некоторых проблем больных вирусным гепатитом B.

Типичными физиологическими проблемами пациентов с гепатитом B являются: боль и дискомфорт в правом подреберье, тошнота, потеря или извращение аппетита, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, повышенная температура тела, боль в суставах, также наблюдается желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, потемнение мочи и обесцвечивание кала, что решается лишь в процессе лечения вирусного гепатита B.

Основными психологическими проблемами больных вирусным гепатитом B являются: дефицит знаний о сущности заболевания, опасение за здоровье близких, неверие в положительный исход лечения.

Не последнее место занимают социальные проблемы пациентов с данным диагнозом. В ходе курации были выявлены следующие типичные проблемы: страх разглашения диагноза, страх потерять работу из-за поставленного диагноза.

В процессе курации один из пациентов обнаружил духовную проблему: страх смерти.

источник

Хронические вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, распространяющихся во всем мире с угрожающей скоростью. Этому способствуют и увеличение доли инвазивных медицинских процедур, и значительная распространенность инъекционной наркомании, и все большая раскованность сексуального поведения людей, и множество других факторов.

Наибольшее внимание привлекают вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС). ВГВ в большинстве случаев имеет лучший прогноз, однако его распространенность во всем мире приняла огромные масштабы. Доля ВГС в заболеваемости несколько меньше, однако в этом нельзя быть полностью уверенными, поскольку этот гепатит протекает незаметно и не зря называется «ласковым убийцей» – поражение печени при ВГС быстро прогрессирует у внешне здоровых людей и часто приводит к циррозу печени или даже к гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому хотя официальные показатели заболеваемости ВГС всегда ниже, чем ВГВ, в точности количество больных ВГС остается неизвестным.

Хронические вирусные гепатиты в силу особенностей эпидемиологии поражают чаще всего молодых людей, многие из которых при отсутствии адекватного лечения погибают к 40-45 годам от цирроза или рака печени. Ускорять прогрессию заболевания могут алкоголь, одновременное инфицирование несколькими вирусами гепатита и ВИЧ.

Цель этой статьи – очертить наиболее важные проблемы хронических вирусных гепатитов, свойственные и медицине в целом, и отечественному здравоохранению в частности.

Заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко открыла круглый стол, охарактеризовав хронические вирусные гепатиты как одну из наиболее важных проблем современной медицины.

– Насколько актуальны вирусные гепатиты сегодня в мире и в нашей стране?

– Проблема хронических вирусных гепатитов актуальна во всем мире, и наша страна не является исключением. В Украине на сегодня отмечается устойчивый рост заболеваемости этими инфекциями. Серьезность проблемы обусловлена рядом особенностей возникновения и течения вирусных гепатитов. Так, острая фаза при ВГС очень часто протекает скрыто, при этом человек длительное время не знает об инфицировании до момента возникновения существенных осложнений со стороны печени или случайного обнаружения повышения содержания печеночных ферментов в крови или увеличения печени (по результатам УЗИ). Сама же печень – орган, который не отвечает болью на возникающие патологические процессы (боль в правом подреберье чаще связана с патологией желчевыводящей системы или другими проблемами). Пациент с вирусным гепатитом может длительное время испытывать только лишь повышенную утомляемость, некоторое снижение работоспособности и т. п., в то время как поражение печени медленно, исподволь, но прогрессирует. В связи с этим больные чаще всего попадают в поле зрения врача уже со сформировавшимся вирусным гепатитом или развившимся на его фоне циррозом.

Хронические вирусные гепатиты – проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов. Кроме вирусных, большое значение имеют алкогольные, токсические, лекарственные гепатиты, особенно в связи с возрастающей в последнее время тенденцией к полипрагмазии и неконтролируемому приему лекарств пациентами. Особенно опасно сочетание этих видов гепатитов с вирусным поражением печени. Так, сочетание алкогольного и вирусного гепатитов (нередкое в связи с особенностями образа жизни лиц, злоупотребляющих алкоголем) приводит к более быстрому прогрессированию вирусного поражения печени и развитию необратимых изменений (цирроза), особенно на фоне продолжающегося приема алкоголя. Сложной клинической ситуацией является сочетание аутоиммунного процесса в печени и вирусного гепатита, когда приходится решать непростые вопросы лечебной тактики, требующей особых подходов.

Проблема вирусных гепатитов отличается также недостаточной настороженностью по отношению к этим заболеваниям – как в обществе в целом, так и среди медиков. Хотелось бы отметить, что в последние годы возросла заболеваемость вирусными гепатитами среди медицинских работников, например в стоматологических клиниках, хирургических стационарах, отделениях гемодиализа.

– Как обстоит дело с лечением этих заболеваний?

– Лечение вирусных гепатитов всегда было, есть и будет сложной задачей. Вирусы, как известно, – внутриклеточные патогены, на которые практически невозможно воздействовать большинством лекарственных средств. Возбудители этих заболеваний персистируют в организме, при этом пребывают не только в гепатоцитах, но и в других клетках (например, в эндотелии сосудов, почках). Поэтому проблему вирусных гепатитов нельзя решить даже за счет трансплантации печени – вирус очень быстро поражает донорскую печень. В связи с этим высоковостребованными являются специальные противовирусные препараты, разработка и совершенствование которых ведутся постоянно. Кроме того, существуют критерии, по которым определяется необходимость фармакотерапии и наиболее рациональная схема лечения. В ряде клинических ситуаций наиболее целесообразно только лишь наблюдать за пациентами, в иных случаях следует начинать активное противовирусное лечение. Так, даже самая современная терапия, начатая не в период репликации вируса, не будет эффективной.

Проблемой остается и высокая стоимость лекарственных препаратов, предназначенных для лечения вирусных гепатитов. Следует отметить, что эти препараты не могут быть дешевыми, поскольку являются сложными, высокотехнологичными лекарственными средствами. Этим обстоятельством часто спекулируют, предлагая пациентам с вирусными гепатитами лечение акупунктурой, гепатопротекторами, лекарственными травами, гемосорбцией и другими методами, которые иногда могут быть полезны в качестве вспомогательных, но не должны заменять этиопатогенетическое лечение, сколь бы дорогостоящим оно ни было. Вирусные гепатиты необходимо лечить правильно – противовирусными препаратами, назначаемыми специалистами. Непонимание этого важного принципа является одной из причин того, что пациенты с вирусным гепатитом часто попадают к врачу уже на поздних стадиях развития заболевания.

Рациональное лечение хронических вирусных гепатитов сегодня подразумевает применение интерферонов и аналогов нуклеозидов. Пегилированные интерфероны – самое большое достижение последних лет в лечении вирусных гепатитов. На сегодня их применение – лучший способ контролировать течение заболевания, позволяющий у многих пациентов добиваться излечения или длительной ремиссии. Эта группа лекарств появилась в медицинской практике не так давно, но уже признана во всем мире как наиболее эффективные препараты, использующиеся в лечении хронических вирусных гепатитов. Пегилированные интерфероны отличаются целым рядом преимуществ: лучшей переносимостью, удобством применения (необходимость введения 1 раз в неделю в отличие от обычных интерферонов, которые применяются 3 раза в неделю).

– Какие подходы могут помочь в разрешении этих проблем?

– Учитывая все сложности, связанные с эпидемиологией, течением, диагностикой и лечением вирусных гепатитов, насущной задачей в нашей стране является необходимость создания специализированных гепатологических центров. Этот вопрос неоднократно поднимался академиком Ж.И. Возиановой, а также специалистами научно-практических конференций и съездов как по инфекционным заболеваниям, так и по гастроэнтерологии. Хронические вирусные гепатиты – патология особая, требующая совместной работы инфекционистов и гастроэнтерологов. На сегодня больные вирусными гепатитами распределяются между инфекционными и гастроэнтерологическими стационарами. Хотелось бы, чтобы в Украине была введена чрезвычайно востребованная специальность гепатолога, которая существует во многих странах. Нам необходимы гепатологические центры, на базе которых решались бы сложные вопросы дифференциальной диагностики вирусных гепатитов, подбора правильного лечения.

Принимая во внимание рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, по мнению экспертов ВОЗ, даже если нам удастся сегодня стабилизировать распространение этих инфекций, рост заболеваемости циррозами, обусловленными вирусными гепатитами, как минимум в ближайшие десятилетия будет продолжаться. Поэтому чрезвычайно важно помнить об этой актуальной проблеме и предпринимать все необходимые меры для ее решения.

Доктор медицинских наук Александр Иванович Головченко (г. Винница) представил общие принципы лечения вирусных гепатитов В и С.

– С чего должно начинаться лечение вирусных гепатитов?

– Лечение гепатитов вирусной этиологии в первую очередь должно начинаться с мероприятий по нормализации режима труда и отдыха (исключение работы ночью, командировок, переутомления и стрессов и т. д.). Мероприятия общего характера предполагают устранение вредных ксенобиотиков (алкоголь, химикаты, гепатотоксические медикаменты – тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы).

Немаловажным является назначение диетического питания. Диета должна быть полноценной, ограничения в питании оправданы только в случае поражения других органов системы пищеварения. Назначая диету, необходимо учитывать привычки больного, переносимость пищевых продуктов. Из рациона следует исключить продукты, обладающие желчегонным эффектом (жареные, острые, пряные, копченые блюда), продукты, содержащие тугоплавкие жиры, пищевые красители, консерванты.

По показаниям для нормализации пищеварения можно назначить ферментные препараты, не содержащие желчь (мезим, пангрол, в некоторых случаях целесообразно использование урсофалька). Если пациента беспокоит астения, возможно назначение адаптогенов, например настойки элеутерококка, лимонника, заманихи.

– Каковы подходы к этиотропной терапии ВГВ?

– В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-α, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-α, ламивудин и Пегасис.

Недостатками простого интерферона-α являются невысокая частота ответов на лечение, а также некоторое неудобство применения. Аналоги нуклеозидов также имеют ряд недостатков: их действие проявляется только во время их использования, а прекращение приема препарата обусловливает реактивацию вирусной инфекции и рецидив активности гепатита. С другой стороны, длительная терапия ламивудином может приводить к формированию вирусной резистентности вследствие развития YMDD-мутаций (мутации в YMDD-участке молекулы ДНК полимеразы вируса), что также способствует реактивации вируса и развитию рецидива. Риск таких мутаций неуклонно возрастает с увеличением длительности лечения ламивудином, а отсутствие четких критериев необходимой длительности терапии ламивудином обусловливает существенные ограничения его применения при лечении ВГВ.

Все эти проблемы стимулировали поиск более эффективного и удобного препарата. Решение этой сложной задачи было найдено путем создания пегилированных интерферонов. Пегасис – первый и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает более длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-отрицательным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АлАТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.

Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис как препарат первой линии лечения ВГВ.

– В чем особенности этиотропного лечения ВГС?

– Современный подход к лечению больных ВГС также предполагает назначение пегилированных интерферонов. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона Пегасиса с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус). Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипах вируса, 48 недель – при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегуса зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа – 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела меньше 75 кг, 1200 мг – при массе свыше 75 кг).

Основными противопоказаниями к противовирусной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения), аутоиммунная патология, декомпенсированный цирроз печени, наркомания. Фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы является наличие антител к ее микросомам.

Перед началом терапии интерферонами необходим период наблюдения за больным, во время которого повторно исследуются маркеры репликации вируса, оцениваются возможные противопоказания к лечению и прогностические факторы. В своей практике мы обязательно определяем иммунный статус пациента – как в начале лечения, так и во время него, что позволяет при необходимости своевременно вносить необходимые коррективы в схему терапии и соответственно увеличить долю пациентов, отвечающих на лечение.

Для оценки эффективности противовирусной терапии используют биохимические, вирусологические и гистологические критерии ремиссии, которые не всегда совпадают друг с другом. Различают первичную и стабильную ремиссию. Первичная ремиссия может быть биохимической (нормализация активности АлАТ), вирусологической (отрицательный результат на наличие РНК вируса методом ПЦР) или полной (нормализация активности АлАТ и отрицательный результат на наличие РНК вируса при условии сохранения этих нормальных показателей в течение 6-12 мес после окончания лечения).

Первичная оценка эффективности лечения проводится на 12-й неделе терапии, и в случае отсутствия раннего вирусологического ответа терапия может быть признана неэффективной и отменена.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького, руководитель областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Зайцев в своем интервью более подробно остановился на основных вопросах диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.

– Какие симптомы свидетельствуют о наличии у больного хронического гепатита?

– Своевременная диагностика гепатита сложна. За рубежом средние сроки установления диагноза составляют 10 лет с момента инфицирования. Более чем у 70% пациентов на момент установления диагноза никаких симптомов гепатита не выявляется. У остальных возможны гепатомегалия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, повышение уровня билирубина. Не менее чем у 1% пациентов гепатит впервые диагностируется на стадии цирроза.

К частым симптомам хронического вирусного гепатита можно отнести немотивированную слабость, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда субфебрилитет. К сожалению, эти симптомы являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях.

Поводом для обследования больного на маркеры вирусных гепатитов может быть беспричинное повышение уровня сывороточных трансаминаз, случайно обнаруженное расширение вен пищевода, а также эпидемиологические критерии: тесные контакты с больным хроническим гепатитом, наркомания, наличие у пациента гемофилии, рождение инфицированной матерью ребенка и др.

В некоторых случаях гепатит может сопровождаться развитием внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, красный плоский лишай, криоглобулинемический синдром и др.). При этом сам гепатит может клинически не проявляться. Поскольку перечисленные заболевания относятся к полиэтиологическим, при их наличии всегда необходимо помнить о возможности вирусного гепатита у больного и проводить соответствующие исследования.

– Как подтвердить наличие гепатита у больного?

– При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив излечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининге.

– Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?

– Показаниями для лечения являются высокая вероятность излечения больного и риск прогрессии заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения являются эрадикация вируса и индукция долговременной ремиссии.

Наибольшую вероятность излечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациенты должны получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.

Необходимо подчеркнуть, что однократно выявленные нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом С с нормальным уровнем АлАТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальном уровне АлАТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 мес подряд).

Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АлАТ может быть принято лишь на основании биопсии печени.

– Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), обеспечивающий выздоровление 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии к нему развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни.

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 814 пациентов в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании G.K. Lau и соавт. (2005). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – также 48 нед. Проведенное исследование продемонстрировало достоверно более высокую частоту устойчивого ответа на лечение Пегасисом (32%) по сравнению с ламивудином (19%), а также отсутствие преимуществ от комбинированной терапии (27%) по сравнению с монотерапией Пегасисом. Наиболее высокая частота устойчивой HBeAg сероконверсии при лечении Пегасисом была у пациентов с изначально высокой активностью АлАТ (41%) или низким уровнем виремии (53%).

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 537 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании P. Marcellin и соавт. (2004). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – 24 нед. В качестве критериев эффективности рассматривались нормализация АлАТ и супрессия вирусной ДНК менее 20 000 копий/мл. Проведенное исследование показало, что частота нормализации АлАТ и супрессии ДНК через 24 нед после окончания терапии у пациентов, получавших Пегасис, была достоверно выше, чем у больных, лечившихся ламивудином (59 и 42% против 44 и 29% соответственно). Комбинация Пегасиса и ламивудина не увеличивала частоту ответа в сравнении с монотерапией Пегасисом.

Таким образом, способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимический ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.

– Чем лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и рибавирин. Наиболее эффективной является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с рибавирином (Копегусом), которая позволяет добиться излечения в среднем у 63% больных (у 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% – 2 и 3 генотипами).

Преимуществом Пегасиса является его длительный период полувыведения, что обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови, в том числе к концу недели после предшествующей инъекции. Особенно важным это оказывается при лечении больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Эффективность терапии этой категории больных Пегасисом приблизительно на 10% выше, чем при лечении другими разрешенными к использованию пегилированными интерферонами, концентрация которых к концу недели снижается ниже терапевтически эффективной.

Немаловажным фактором является и удобство применения Пегасиса. Препарат выпускается в виде готового раствора по 180 мкг в шприце, не требует дозировки по весу больного и вводится всего 1 раз в неделю, что позволяет пациенту во время курса лечения вести обычный образ жизни.

Преимущества лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией Пегасиса и Копегуса по сравнению с терапией обычным интерфероном и рибавирином были продемонстрированы в исследовании S.J. Hadziyannis (2004). Исследование было проведено в 99 международных центрах и включило 1311 пациентов. Было показано, что лечение больных, инфицированных 1 генотипом вируса, Пегасисом в дозе 180 мкг/нед в комбинации рибавирином (1000 или 1200 мг/сут) более эффективно (на 11,2-11,9%), чем при использовании низких доз рибавирина (800 мг). В среднем частота устойчивого вирусологического ответа на лечение составила 63%, в том числе 52% у больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Было показано, что лечение больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса в течение 48 нед и использованием высоких доз рибавирина не имеет преимуществ перед 24-недельным курсом и использованием низких доз препарата (800 мг).

– Какие основные побочные эффекты могут развиваться при лечении гепатита интерфероном и рибавирином?

– Чаще всего бывает гриппоподобный синдром, выраженность которого снижается от инъекции к инъекции. Характерны сухость кожи, редко бывают высыпания, выпадение волос (волосяной покров восстанавливается после прекращения лечения).

К частым побочным эффектам следует отнести и развитие лейкопении, анемии, гораздо реже встречается тромбоцитопения. Эти изменения легко корригируются изменением дозы препаратов или назначением лейко- и эритропоэтинов.

У 8% пациентов возможно развитие тиреоидита – как правило, у женщин, имевших патологию щитовидной железы до начала лечения. Тиреоидит не является противопоказанием для начала (продолжения) лечения в случае, если уровень гормонов щитовидной железы может поддерживаться на близком к нормальным значениям уровне соответствующей медикаментозной терапией.

Во время лечения гепатита возможно развитие депрессии и других побочных явлений, частота которых составляет менее 1%.

Частота развития побочных эффектов при лечении Пегасисом и Копегусом не больше, чем при терапии обычным интерфероном в комбинации с рибавирином, а эффективность лечения гепатита – существенно выше. В настоящее время Пегасис и Копегус являются препаратами выбора для лечения хронических вирусных гепатитов.

источник