Особенности течения вирусного гепатита в у пожилых

Гепатитом называется воспаление печени. Различают несколько разновидностей данного заболевания, которые имеют разные пути передачи, но большая часть видов данного недуга имеет вирусное происхождение.

Данное заболевание нарушает в первую очередь работу печени. Большая часть гепатитов поддается медикаментозному лечению, но некоторые разновидности могут нанести непоправимый вред человеческому здоровью.

Различают несколько видов гепатита:

Каждый из разновидностей обладает своей симптоматикой. Наиболее распространенным является гепатит А и В, реже встречается гепатит С. Наиболее редкими формами заболевания являются Е и D.

Способы заражения гепатитом зависят от его типа. Чаще всего люди в преклонном возрасте болеют гепатитами А и В.

Гепатит А передаётся через загрязненную воду и немытые руки. Также данным заболеванием можно заразиться через кровь, например: на приеме у стоматолога, если стоматологические инструменты не были должным образом обработаны, то есть не прошли стерилизацию.

Гепатит В передаётся преимущественно через кровь. Заболеть данным недугом можно вследствие переливания крови, через необработанные медицинские инструменты во время операций. Чаще всего гепатит передается через половые контакты, но данный способ передачи у пожилых людей составляет лишь 2%.

Передача может произойти из-за совместного использования бытовыми предметами с зараженным человеком (например, использование одной зубной щетки или бритвы).
Многие считают, что заразиться гепатитом В можно воздушно-капельным путем. Но это не так. Во время разговора, рукопожатий, объятий вирус не передается.

Гепатит С редко встречается у людей преклонного возраста, так основные пути его передачи – через кровь и сексуальные контакты. Чаще всего данным недугом заражаются люди, которые ведут беспорядочный образ жизни или особы, принимающие инъекционные наркотики.

Наиболее подвержены заражению лица, которым осуществлялась пересадка органов или переливание крови до 1992 года. Все дело в том, что именно до этого года, все органы и донорская кровь не проверялась на гепатит С, поэтому существует огромная вероятность, что людям занесли данный вирус вследствие проведения медицинских процедур.

Каждый из гепатитов имеет свои симптомы. Гепатит А (болезнь Боткина) проявляется через 2 недели после заражения. Больной начинает ощущать тошноту, постоянную слабость, у него поднимается высокая температура. Опознать данное заболевание можно благодаря пожелтению кожных покровов и белков глаз.

Обычно у многих людей, заразившихся данной формой заболевания, моча приобретает темный оттенок, а стул становится светло-серым.

Гепатит В у пожилых людей проявляется в виде:

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Клинико-патогенетические особенности и вопросы терапии вирусных гепатитов В и С у лиц пожилого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности и вопросы терапии вирусных гепатитов В и С у лиц пожилого возраста

ЦЕЛИКОВСКИЙ Александр Владимирович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ и ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Рычнев

доктор медицинских наук, профессор М.А.Бала кандидат медицинских наук, доцент Ю.Г.Притулина

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования (РМАПО)

Защита состоится » «__ 1997 г.

на заседании диссертационного совета КР-084.62.24 в Воронежской медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394622, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА Автореферат разослан » «_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. В связи с неуклонным постарением населения в мире увеличивается интерес к здоровью пожилых (доклады ВОЗ, 1988). В связи с частой обращаемостью этой группы населения за медицинской помощью актуальной является проблема острых вирусных гепатитов (ОВГ) с парентеральным механизмом передачи.

Для ОВГВ многими авторами были показаны возрастные особенности течения, заключающиеся в изменении спектра клинической симптоматики, в более тяжелом течении и в менее благоприятных исходах этого гепатита у пожилых по сравнению с лицами молодого возраста (А.Ф.Блюгер,1978,1980; O.A. Дунаевский, В.А.Постовит, 1982; Э.Ш.Боцвадзе, 1986; В.А.Постовит, 1988).

В то же время особенности OB ГС у пожилых изучены мало (M.Morl, 1992). Несколько большее число работ посвящено возрастной специфике ОВГ ни А ни В (Ch. Laverdant,1989; М. Sonnenblick, 1990; S. Lin,1993). Вместе с тем известно, что в настоящее время на Западе большинство случаев ОВГ у пожилых (40-72%) обусловлено не гепатитом В, а ОВГНАНВ или, при наличии серологического подтверждения, ОВГС (M.Morl, 1992; S. Lin,1993). Поскольку в отечественной литературе сведения о структуре ОВГ у пожилых отсутствуют и особенности клиники и исходов ОВГС в этом возрасте не освещены, изучение данных вопросов является актуальным.

Наряду с вопросами эпидемиологии и клиники актуальной проблемой является изучение иммунного статуса пожилых больных ОВГВ и ОВГС, поскольку, согласно иммуногенетической концепции А.Ф. Блюгера (1980, 1988), от силы иммунного ответа зависит в значительной степени полнота элиминации вируса и, соответственно, выздоровления, и различия в иммунологии ОВГВ и ОВГС могут объяснять различия в исходах этих гепатитов. Исследования иммунного статуса у пожилых больных ОВГ единичны и касаются только гепатита В (Т.Н.Грачева, 1982; А.АЛковлев,1986; М.М.Алексишвили,1986; Э.Ш. Боцвадзе, 1986,1988). В то же время общепризнанным является развитие в старости иммунодефицита по большинству звеньев иммунитета (M.Kay,1981; Т. Makinodan, 1980,1991), что может определять неблагоприятный прогноз ОВГ у пожилых.

Лечение вирусных гепатитов В и С представляет собой проблему, далекую от окончательного решения. ОВГВ переходит в хроническую форму в 5-10% случаев, ОВГС — в 50-80%, из которых 20% заканчиваются развитием цирроза печени (A.Di-Bisceglie,1991; S.Lee,1991; T,Giuberti,1992). В настоящее время наиболее перспективным направлением в терапии ОВГ является назначение иммунокоррегирующих средств и, в первую очередь, различных препаратов интерферона (ИФ) и их комбинаций с другими лекарственными средствами (В.И. Покровский, 1990; Т.Д.Голбан, 1992, 1994). Известен также успешный опыт применения в терапии ОВГВ нуклеината натрия (НН) (В.Е.Рычнев,1984). Сравнительные исследования, посвященные лечению пожилых больных ОВГ этими препаратами, отсутствуют.

Совершенствование диагностики, терапии вирусных гепатитов В и С и профилактики их неблагоприятных исходов у лиц пожилого возраста на основе изучения кли-нико-иммунологических особенностей их течения у данной группы больных и анализа применения иммунокорректоров в комплексной терапии ОВГ.

1. Изучить основные особенности эпидемиологии и структуры ОВГ у пожиль больных.

2. Изучить клинические, биохимические и иммунологические особенности ОВГ и ОВГС в пожилом возрасте.

3.Исследовать клиническую эффективность иммунокорректоров (лейкинферон реаферона, реальдирона и нуклеината натрия) в терапии ОВГВ у пожилых бол ных.

4.Дать характеристику отдаленных исходов ОВГ В и С у лиц пожилого возраст;

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вирусные гепатиты В и С протекают в пожилом возрасте тяжелее, чем у м> лодых больных, однако ОВГС и в пожилом возрасте течет легче, чем ОВГВ, имеет ряд клинических особенностей.

2. Иммунологические нарушения у пожилых больных ОВГВ и ОВГС различн1 что может объяснять особенности течения и исходов этих гепатитов.

3. Отдаленные исходы ОВГ В и С менее благоприятны в пожилом возрасте, ч£ у молодых больных, при этом исходы ОВГС значительно хуже исходов ОВГВ

4. При традиционной терапии ОВГ В и С к моменту окончания стационарно] лечения у всех пожилых больных сохраняется иммунодефицит, что определяв необходимость применения иммунокоррегирующей терапии.

5. Применение иммунокоррегирующих препаратов (ИФ, НН) в комплексе с б зисной терапией ОВГВ у пожилых больных, способствует нормализации клин ко-лабораторных показателей и состояния больного при выписке, не оказыв; существенного влияния на отдаленные исходы.

Научная новизна работы Впервые у лиц пожилого возраста изучены клинико-иммунологические ос бенности и исходы ОВГС. Исследована эффективность лечения ОВГВ у лиц п жилого возраста лейкинфероном, реафероном, реальдироном, нуклеинатом н трия, отдаленные результаты лечения и дана их сравнительная оценка. Впервь изучены сроки появления антител к вирусу гепатита С у пожилых больнь желтушной и безжелтушной формами ОВГС.

Практическая значимость работы

1. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ОВГ В и С от механ ческих желтух у пожилых больных, позволяющие улучшить качество лечебн диагностического процесса.

2. Разработаны клинико-иммунологические критерии применения и оценки э( фективности препаратов ИФ и НН у пожилых больных ОВГВ.

3. Разработана и внедрен^ методика лечения больных с применением иммуноа тивных препаратов в комплексной терапии ОВГВ у пожилых больных.

4. Модифицирована тактика ведения серологического мониторинга у пожиль больных гепатитами В и С.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсужд ны на заседаниях Воронежского областного общества инфекционистов (199 1995,1996), на XV Воронежской областной конференции терапевтов (20-21 ию! 1995), на конференциях молодых ученых (1995,1996,1997), на конференции № фекционистов и эпидемиологов Центрального Черноземья (5.12.96). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 1 из них -центральной печати.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и приложения. Текст изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 22 рисунками и 5 таблицами, указатель литературы включает 132 отечественных и 85 иностранных источников, приложение составлено 38 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Работа выполнена на базе областной больницы N 12 г. Воронежа в’ 1993-1996 гг. В исследование включены как результаты собственных наблюдений, так и архивные материалы. Изучение особенностей клинической картины острых вирусных гепатитов проведено у 196 больных в возрасте старше 60 лет: у 133 больных ОВГВ и у 63 больных ОВГС. При этом все 133 больных ОВГВ имели желтушную форму болезни, а среди больных ОВГС — 53 человека перенесли желтушную форму и 10 человек безжелтушную форму гепатита.

Клинические особенности желтушных форм ОВГВ и ОВГС у пожилых сравнивались с течением этих гепатитов у больных молодого возраста, для чего были сформированы группы из молодых больных желтушными формами этих же гепатитов. Всего исследование охватило 142 пациента в возрасте 20-44 лет: 84 больных ОВГВ и 58 больных ОВГС. Безжелтушные формы ОВГС у молодых пациентов не изучались. Группы пожилых и молодых больных ОВГВ и ОВГС набирались методом сплошной выборки: однако группы молодых больных были скорректированы по полу в соответствии с группами пожилых больных, т.к. в группах молодых больных (особенно с ОВГС) оказалось явное преобладание лиц мужского пола. В испытуемые группы включались все больные ОВГВ и ОВГС, кроме фульминантных форм и прекоматозных состояний.

У всех 338 больных диагноз был подтвержден серологически методом ИФА. Для этого у каждого больного в сыворотке крови определялись маркеры острых вирусных гепатитов А, В, С и О.

Диагноз ОВГВ ставился на основании обнаружения в сыворотке крови в разгар желтухи маркеров ВГВ (НВ5Ац+, анти-НВс-^М+, HBeAg+\-) при отрицательных результатах обследования на маркеры гепатитов А, С и Б.

Диагноз ОВГС ставился при обнаружении антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ), которые появлялись в различные сроки после начала болезни, и отрицательных результатах обследования на маркеры гепатитов А, В и Э. Допускалось наличие суммарных анти-НВс при отсутствии анти-НВс-^М. Случаи развития ОВГС на фоне хронического HBsAg-нocитeльcтвa, а также случаи микст-инфекций в основные группы не вошли. Антитела к вирусу гепатита С появлялись, как правило, поздно, часто лишь через несколько месяцев со дня заболевания, и диагностика ОВГС была в основном ретроспективной, а до появления анти-НСУ гепатит рассматривался как ОВГ ни А ни В. Пациенты, у которых после перенесенного ОВГНАНВ антитела к вирусу гепатита С так и не удалось выявить, в исследование не включались. Таким образом, группы больных ОВГС составили только пациенты с серологически подтвержденным диагнозом.

Форму тяжести определяли в соответствии с приказом N408 МЗ СССР от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», исходя из выраженности интоксикации и интенсивности желтухи, уровня

билирубина, степени нарушения белоксинтезирующей функции печени.

Все больные ОВГВ и ОВГС независимо от возраста получали общепринятую базисную терапию. При тяжелом течении ОВГ дополнительно назначались глюкокортикостероиды и проводились дезинтоксикационные мероприятия.

В группе пожилых больных ОВГВ 63 человека, наряду с базисной терапией, получали один из иммунокоррегирующих препаратов: 12 человек получали реа-ферон, 14 — лейкинферон, 11 — реальдирон и 26 человек — нуклеинат натрия. Остальные 70 пожилых больных ОВГВ составили контрольную группу. Группы формировались по случайному признаку: все поступавшие пожилые больные ОВГВ получали по очередности поступления либо базисную терапию, либо в дополнение к ней один из препаратов ИФ, либо НН. Все три группы пожилых больных ОВГВ были сопоставимы по срокам поступления в стационар, типу и продолжительности преджелтушного периода, тяжести болезни, полу, возрасту, характеру и частоте сопутствующих заболеваний. Количественная характеристика обследованных групп больных приведена в таблице 1.

Лечение иммунокорректорами начиналось в первые 7 дней желтухи. Реаферон и реальдирон вводились согласно инструкции по одинаковой схеме в течение 1С дней: первые 5 дней в/м по 1 млн ед. 2 раза в сутки и еще 5 дней вУм по 1 млн ед. 1 раз в сутки. Лейкинферон для инъекций вводился в суточной дозе 10 тыс. ед. в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. В связи с отсутствием достоверных отличий I частоте и продолжительности отдельных симптомов желтушного периода межд> группами пожилых больных, получавших различные препараты интерферона эти группы были объединены в одну группу больных, получавших препарать интерферона. Нуклеинат натрия назначался перорально по 0,5 г 3 раза в деш также в течение 10 дней.

Характеристика обследованных групп больных.

ЧИС- ИЗ НИХ СРЕДНИЙ СОПУТСТ- СДЕЛА- ПРОСЛЕ-

ГРУППЫ ЛО ЖЕНЩИН, ВОЗРАСТ ВУЮЩИЕ НО им- ЖЕНО

БОЛЬНЫХ БОЛЬ- (ЛЕТ) ЗАБОЛЕВА- МУНО- ИСХО-

базисная терапия 70 36/51,4% 66,8+0,7 70/ 100% 40 56

ИФ 37 17 / 45,9% 66,2±1,0 37/100% 52 31

НН 26 12 / 46,2% 68,2±1,1 26/100% 43 21

20-44 лет 84 39 / 46,4% 24,7±4,5 16/19,0% — 74

базисная терапия 53 28 / 52,8% 65,5±2,2 53 / 100% 42 32

безжелт, формы 10 4/40,0% 67,3+2,7 10/ 100% 2 —

20-44 лет 58 28/48,3% 27,9±5,4 15/25,9% — 38

Контроля 27 13/48,1% 63,9+1,2 27 / 100% 27 —

Всего 365 177/48,5% — — 206 252

У больных всех возрастов раз в 7-10 дней проводились общепринятые биохи мические исследования. Помимо этого, в группах пожилых больных ОВГВ I ОВГС выполнялось УЗИ печени и производилось двукратное исследовани

иммунного статуса в динамике болезни: при поступлении до начала какой-либо терапии (в разгар желтухи) и при выписке из стационара (в период ранней реконвалесценции). Общее число исследований приведено в таблице 1.

Нормальные параметры иммунологических показателей были исследованы у 27 пожилых лиц — пациентов терапевтических стационаров, имевших схожие с пожилыми больными ОВГВ сопутствующие заболевания и составивших контрольную группу (табл. 1).

Диспансеризация реконвалесцентов. Диспансерный осмотр реконвалесцентов проводили в гепаткабинете больницы N12 г. Воронежа через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки и в дальнейшем 1-2 раза в год на протяжении 3 лет. При этом, помимо оценки клинических признаков, определяли биохимические и серологические показатели. Число больных, попавших под наблюдение в каждой группе, приведено в таблице 1.

У всех диспансерных больных в указанные сроки определялись общий билирубин сыворотки крови, тимоловая и сулемовая пробы, АлАТ. У части больных исследовалась также активность АсАТ, общее содержание белка и белковых фракций. Серологическое обследование включало в себя, в первую очередь, определение НВзА§ в сыворотке крови у всех реконвалесцентов ОВГВ и определение анти-НСУ у всех реконвалесцентов ОВГС или ОВГНАНВ.

Определение НВзА§ (и при его обнаружении — других маркеров ВГВ) проводилось в сроки 1, 3,6 и 12 мес со дня выписки из стационара с целью диагностики формирования хронического гепатита В или НВзА§-носительства. При необходимости обследование повторялось и в более поздние сроки.

Кровь на антитела к вирусу гепатита С исследовалась прежде всего у. реконвалесцентов ОВГНАНВ с целью этиологической расшифровки диагноза и установления сроков сероконверсии в разных возрастных группах. Эти больные обследовались серологически 1 раз в месяц в течение первого года диспансерного наблюдения до обнаружения сероконверсии. При отсутствии сероконверсии в течение указанного периода кровь тестировалась на анти-НСУ еще 2 раза (через 15 и 18 мес с момента заболевания), однако ни у кого из больных с отсутствием антител в течение первого года они не появились и за последующие 6 мес, и такие больные не включались в исследование. После обнаружения анти-НСУ антитела определялись ежегодно на протяжении от 3 до 5 лет с целью изучения сроков сохранения анти-НСУ у пожилых реконвалесцентов ОВГС.

Помимо этого, исследование крови на анти-НСУ проводилось у реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму ОВГВ (41 пожилой и 17 молодых пациентов). Это делалось с целью исключения микст-инфекции (ОВГВ+С) как возможной причины тяжелого течения болезни. Реконвалесценты ОВГВ, у которых в течение года после перенесенного гепатита В в крови появились антитела к вирусу гепатита С (2 пожилых и 4 молодых больных), в разработку не вошли, т.к. однозначно возможность перенесения микст-инфекции гепатита В+С исключена быть не могла.

При формировании затяжных форм и ферментативных обострений, а также при подозрении на хронизацию гепатита больные ВГВ и ВГС, как правило, повторно госпитализировались в отделение, где проводилось тщательное обследование и наблюдение.

1. Определение маркеров ВГА (анти-НАУ-^М), ВГВ (HBsAg, НВеАц, анти-

HBs, анти-HBc-IgM, анти-НВс суммарные, анти-НВе) и ВГ Дельта (анти-HDV-IgM, анти-HDV общ.) выполнялось методом ИФА с использованием наборов НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород) на базе областного диагностического центра (директор — ак. МТА С.Л.Петросян) и иммунологической лаборатории СПИД-центра (зав. — С.В.Андрейав). Антитела к вирусу гепатита С класса G (анти-HCV) определяли в тест-системе 2 поколения «ИФА-анти-HCV» (НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород), выявляющей антитела к рекомбинантным антигенам вируса гепатита С — коровому (Соге-с) и неструктурным (NS4 и NS3). Положительным считался результат, положительный в дублях в сыворотках, взятых с интервалом в несколько дней.

2. Фракционное определение билирубина в сыворотке крови по Ендрашику (норма — до 20,5 мкМ/л), активности АлАТ кинетическим методом (норма — дс 189 нм/с-л), протромбинового индекса (норма 80-100%), тимоловой (норма — дс 4,0 ед) и сулемовой (норма — 1,80-2,20 мл) проб, а также холестерина, общего белка и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), активность щелочной фосфатазы.

3. Иммунологические методы исследования.

Иммунокомпетентные клетки (ИКК) выделяли на градиенте плотности фиколл-верографин. Содержание различных субпопуляций ИКК определяли с помощьк реакции розеткообразования. Общее количество Т- и малодифференцированны? B-лимфоцитов в периферической крови выявляли методом спонтанного розеткообразования, соответственно, с эритроцитами барана — Е-РОК (М. Jondall 1972) и мыши — М-РОК (Gupta,1976); количество активных Т-лимфоцитов (Еакт-РОК) определяли по методу M.Florey и F.Peetcom (1976), а субпопуляции тео-филлинрезистентных (ТФР) и теофиллинчувствительных (ТФЧ) розеток, характеризующих, соответственно, Т-хелперную и Т-супрессорную активности лимфоцитов — по S.Limatibul (1978); содержание ауторозеткообразующих клеток (ауто-РОК) определяли по Caraux (1979). Фагоцитарную активность нейтрофи лов периферической крови изучали по поглощению частиц латекса с расчето!к фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса (Маянский Д.Н.,1985), : также в реакции с нитросиним тетразолием (HCT-тест — спонтанный и стимули рованный) по методу J. Stuart в модификации Б.С.Нагоева (1983). Содержали! сывороточных иммуноглобулинов классов A,M,G определяли по Mancini (1965). Методы обработки результатов. Результаты исследований заносились в специально разработанную карту больного и обрабатывались с помощью ПЭВ1У IBM PC АТ-386 методами вариационной статистики с использованием про граммы STATGRAFICS 2.1. Вычисляли следующие показатели: среднее арифме тическое ряда (М), среднюю ошибку средней величины (ш), доверительные ин тервалы ™. Достоверность различий определяли с использованием критери: Стьюдента (tcr; Р), а также непараметрическим критерием Вилкоксона (U; Ри (Мюллер П.,1982). Построение графиков и гистограмм производились на n3Biv IBM PC АТ-386 с использованием программы HARVARD GRAPHICS 1.0.

Оценку лечебной эффективности терапии иммунокоррегирующими препара тами проводили на основании клинических данных, а также биохимически: показателей, которые определялись один раз в 10-12 дней. Оценивалось такж! иммунокоррегирующее воздействие препаратов. Оценка иммунного статус! проводилась путем сравнения показателей больных с возрастной нормой обыч ными методами вариационной статистики, а также в соответствии с рекоменда

1ями А.М.Земскова (1995): определяли степень иммунологических расстройств -ая — изменение показателя больного в пределах 0-33% от нормы, 2-ая — 34-66% г нормы и 3-я изменения показателя более чем на 67%), количество больных с лмунодефицитом 2 или 3 степени по отдельным иммунологическим показате-1М, рассчитывали ряд индексных коэффициентов (Т/В, (Г+В)/0, Тх/Тс). Собст-:нный эффект иммуномодуляторов оценивали по абсолютным значениям пока-телей, по итогам частотного анализа иммунодефицитов 2-3 степени, а также ;енивали суммой индексных коэффициентов.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторная характеристика желтушных форм острого вирусного гепатита В и С у больных пожилого возраста.

Анализируя структуру заболеваемости пожилых больных желтушными фор-ши острых вирусных гепатитов, можно сделать вывод, что преобладающими этом возрасте являются ОВГВ и ОВГС. Так, за период с 1991 по 1996 гг. через »льницу прошло 141 пожилых больных желтушной формой ОВГВ (67,1%), 53 >льных желтушной формой ОВГС (25,2%), 9 больных желтушной формой ВГНАНВ (4,3%) и только 7 больных желтушной формой ВГА (3,3%). Инкубационный период при ОВГС достоверно короче, чем при ОВГВ и со-авляет в среднем 42,7±2,7 дня по сравнению с 102,4+6,2 днями при ОВГВ 0,05). Основным путем заражения при обоих ге-1титах был инструментальный путь (64,3±9,2% при ОВГС и 77,1±5,1% при ВГВ, Р>0,05). Доля естественных путей заражения у пожилых была одинако-• низкой при обоих вирусных гепатитах и также не различалась при ОВГС ОВГВ (7,1 ±4,9% и 7,2±3,1%, Р>0,05).

Преджелтушный период при ОВГС был достоверно короче, чем при ОВГВ -?+0,5 и 7,9±0,5 дня, соответственно (Р 0,05). При ОВГВ достоверно чаще, чем при ОВГС, тречался артралгический вариант преджелтушного периода (8,6±3,4% и )±2,0%, Р та (49,1+6,9% и 34,3+5,7%) и боли в животе (37,7±6,7% и 25,7+5,3%) — в 1,5 за чаще. Также не различалась в этот период частота общей слабости 3,1+1,9% и 100,0±1,0%) и лихорадки (26,4+6,1% и 21,4+4,9%). Обращает на себя имание большая склонность ОВГС к холестазу, что проявляется уже в пред-

желтушном периоде как в более частой встречаемости кожного зуда (34,0+6,6% и 21,4±4,9%, Р>0,05), так и во вдвое более частом при этом гепатите пруриталь-ном варианте преджелтушного периода, т.е. начала болезни с кожного зуда как моносимптома (рис.1).

р течение болезни: тяжелые формы составили всего 13,2%, в то время как сред нетяжелые — 58,5% и легкие — 28,3%.

Основным отличием желтушного периода ОВГС по сравнению с ОВГВ у по жилых больных была его меньшая длительность — 23,1±1,2 и 34,7± 1,4 дня, со ответственно (Р 0,05). Больные ОВГС покидали стационар гораздо чаще с нормальным содержанием бщего билирубина и с показателями осадочных проб, близкими к норме, что эгласуется с меньшими изменениями этих показателей в разгар желтухи. Сред-ее значение активности АлАТ при выписке существенно не различалось при ‘ВГС и ОВГВ, составляя, соответственно, 665,1+58,5 нм/(с-л) и 707,6±56,1 м/(с-л). Тем не менее, больные ОВГС выписывались с полностью нормализо-1вшейся активностью АлАТ в 2,4 раза чаще, чем больные ОВГВ (20,8±5,6% и ,6±3,4%), хотя это различие также не было достоверным. Однако несмотря на более легкое течение ОВГС и на лучшие результаты при ыписке, отдаленные исходы ОВГС были значительно хуже. Полное выздоров-гние к исходу третьего года после перенесенного ОВГ регистрировалось у по-илых больных при ОВГС существенно реже, чем при ОВГВ (9,3±5,2% и 7,2±6,7%, Р ВГВ (59,4±8,8% и 12,5+4,5%, Р 0,05). ГС по сравнению с ХГВ протекал с существенно более высокой гиперфермен-гмией, характеризовался преобладанием периодов длительных обострений над змиссиями.

При сравнении ОВГ В и С у больных пожилого возраста с течением аналошч ных нозоформ у молодых, можно выделить общие возрастные особенност: для этих двух гепатитов, проявляющиеся в закономерном изменения эпидемис логии, клиники и исходов болезни в пожилом возрасте.

У молодых больных значительно чаще наблюдаются естественные пути пер£ дачи инфекта (у 21,4% больных ОВГВ и у 29,3% больных ОВГС) и передача связи с наркоманией (8,3% и 22,4%), в то время как у пожилых первый пут очень редок (2,9% и 7,1%), а второй не встречается. Гемотрансфузии, напротш играют большую роль у пожилых (15,7% и 28,6%), чем у молодых больны (3,6% и 8,6%).

Возрастные отличия клиники желтушных форм ОВГВ и ОВГС в пожилом во; расте заключаются, прежде всего, в более тяжелом и длительном течении ОВГ пожилых. Так, если у молодых больных ОВГВ тяжелое течение было отмечен всего у 26,2% больных, среднетяжелое — у 54,8% и легкое — у 19,0%, то у больны пожилого возраста тяжелое течение встречалось гораздо чаще (у 42,9%), а сред нетяжелое (у 42,9%) и, особенно, легкое (у 14,3%) существенно реже. Та же закс номерность наблюдалась и для ОВГС. Тяжелые, средней тяжести и легки формы ОВГС у молодых больных встречались, соответственно, у 5,2%, 29,3% 65,5%, а у пожилых больных ОВГС — соответственно, у 13,2%, 58,5% и 28,3°/ Большая длительность ОВГ в пожилом возрасте вызвана, в первую очеред! большей продолжительностью желтушного периода. Средняя продолжится! ность желтухи у пожилых больных была больше, чем у молодых, как пр ОВГВ (34,7+1,4 дня и 28,9±1,2 дня, Р 0,05 — для ОВГС). Частота развития цирроза печени к концу третьего года после перенесенного ОВГ была у пожилых больных больше, чем у молодых (7,1 ±3,5% и 1,4±1,4% — для ОВГВ; 6,3±4,4% и 2,6+2,6% — для ОВГС). Чаще формировалось у пожилых и HBsAg-нocитeльcтвo (10,7±4,2% и 1,4±1,4%, Р 0,05), что является крайним проявлением гипосупрессорного иммунодефицита. Однако эти различия не сказывались на средних значениях иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который существенно не различался при ОВГВ и ОВГС в этот период (3,4+0,3 и 4,2+0,7).

В период ранней реконвалесценции ряд показателей клеточного иммунитета при ОВГС изменяется сильнее, чем при ОВГВ. В то время как к концу желтухи содержание Е-РОК при ОВГВ полностью нормализуется, у больных ОВГС наблюдается снижение относительного содержания Т- (66,6±3,0% и 73,3±1,2%, Р 0,05). Анти-НСУ сохранялись в течении 3-х лет у всех пожилых пациентов с разившимся хроническим гепатитом или циррозом печени (21 человек, 65,6%), ис-гзнув лишь у трех из 11 больных, у которых не было выявлено признаков хро-изации процесса. Таким образом, антитела к вирусу гепатита С сохранялись по рошествии 3-х лет у 90,6% пожилых больных, перенесших желтушную форму ;патита, независимо от исхода болезни. Клинико-иммунологическая оценка терапевтического эффекта препаратов интерферона (лейкинферона, реаферона, реальдироиа) и нуклеината натрия при остром вирусном гепатите В у лиц пожилого возраста.

Терапия препаратами интерферона (ИФ) и нуклеинатом натрия (НН) не еняла тяжести болезни, продолжительности желтушного периода и средних роков пребывания в стационаре, однако оказывала определенное влияние на гштельность отдельных симптомов. Оба препарата существенно уменьшали родолжительность кожного зуда, а ИФ кроме того уменьшал длительность бщей слабости и анорексии. Так, если в контрольной группе длительность зуда вставляла 16,1+1,4 дня, то в группе больных, получавших ИФ — 10,6±1,9 дня 5 0,05). Длительность -Тошноты рвоты снижалась в обеих группах больных несущественно по сравнению с онтролем.

Несмотря на то, что в разгар желтухи клиническое действие препаратов ИФ роявляется более наглядно, в конце желтушного периода НН опережает ИФ по ислу полностью нормализовавшихся показателей. Терапия НН ведет к сущеот-енно более частой нормализации к моменту выписки из стационара показате-ей общего билирубина, тимоловой и сулемовой проб, а также к значительному меньшению частоты остаточных явлений (желтуха, гепатомегалия), в то вре-я как применение ИФ учащает нормализацию только двух параметров: АлАТ и имоловой пробы, существенно не влияя на частоту остаточных явлений. На фоне лечения НН происходило более быстрое снижение содержания обще-э билирубина и нормализация его показателей в сыворотке крови по сравне-ию с контрольной группой. Несмотря на то, что сразу после окончания курса ечения нуклеинатом натрия билирубин снижался значительнее, чем в кон-рольной группе (с 203,3+18,7 мкМ/л до 85,4±13,5 мкМ/л при снижении в кон-рольной группе со 195,8±11,6 мкМ/л до 101,9±13,6 мкМ/л), это различие не бы-о достоверным (Р>0,05). Статистически значимые различия установлены толь-о для показателей общего билирубина в конце желтушного периода (перед ыпиской из стационара), когда в группе больных, получавших НН, уровень би-ирубина был существенно ниже, чем в контрольной группе (26,7+2,4 мкМ/л и 1,9±3,3 мкМ/л, Ри 0,05).

Добавление к базисной терапии ОВГВ НН улучшало не только пигментный, но и белковый обмен. Больные, получавшие НН, достоверно чаще выписывались с нормальными показателями сулемовой (65,4±9,5%, контроль — 40,0±5,9%, Р 0,05 с контролем). Таким образом, препараты ИФ достоверно уменьшали интенсивность цитолиза, в то время как НН существенно не влиял на его выраженность.

Значительно более существенным было влияние лечения иммунокорректора-ми на результаты при выписке. Особенно ярко это проявилось в группе больных, получавших НН. Увеличение печени при выписке в этой группе наблюдалось в 3,6 раза реже, чем в контроле (15,4±7,2% и 55,7±6,0%, Р 0,05). Это уменьшение частоты остаточной гепатомегалии в группе больных, получавших НН, происходило преимущественно за счет уменьшения доли лиц с незначительной гепатомегалией (1-2 см). Их количество снизилось под влиянием терапии НН с 45,7±6,0% в контроле до 7,7±5,3% в группе получавших НН (РОДИ). В то же время доля лиц с остаточной гепатомегалией 2-4 см (5-7%) и более 4 см (0-5%) практически не менялась под воздействием НН или ИФ. Несмотря на уже отмеченную существенно более частую полную нормализацию уровня билирубина при лечении НН, частота остаточной желтухи при выписке была недостоверно реже, чем в контроле (15,4+7,2% и 31,4+5,6%, Р>0,05), а при терапии ИФ встречалась практически с той же частотой (27,0±7,4%), что и в контрольной группе. В целом с остаточными явлениями выписывались 70,0±5,5% больных, получавших только базисную терапию, 23,1±8,4% больных, получавших НН (Р 0,05).

Оценка иммуностимулирующего действия модуляторов является важной, 1нако ее определение представляется достаточно сложным, поскольку иммуно-зррскторы. как правило, используют вместе с традиционным лекарственными ¡едствами, которые тоже обусловливают определенную динамику иммуноло-1ческих показателей. Для выделения собственного эффекта модулятора ис-зльзовали следующую формулу (A.M.Земсков, 1995):

(Рнсх.к — Ркон.к) х 100% _ (Рисх.го — Ркон.ш) х 100% , Рисх.к Рисх.ш

te Рисх.к — значение параметра в абсолютных величинах до начала традицион-зй терапии (базисной), Ркон.к — то же после традиционной терапии, Рисх.ш — то е до начала лечения модулятором, Ркон.т — то же после традиционного лечения модулятором. Согласно этой формуле, положительные значения соответствуют «имуляции (увеличению абсолютного значения) показателя под влиянием монитора, отрицательные — уменьшению абсолютной величины показателя под ¡йствием препарата.

Результаты оценки собственных эффектов ИФ и НН приведены на рис.2 и 3. ба модулятора увеличивают содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК), Т-щрессоров (ТФЧ-РОК), повышают фагоцитарную активность нейтрофилов эагоцитарный показатель). При этом наиболее существенным является сгла-ивание нарастающего в период ранней реконвалесценции при традиционной :рапии ОВГВ гипосупрессорного иммунодефицита, что проявляется в норма-тсации под влиянием этих препаратов ИРИ (3,9±0,4 — в группе ИФ и 3,7±0,б в >уппе НН) по сравнению с контрольной группой (5,8+0,8, Р в ИФ к стимулирующему воздействию на иммунитет проявляется также в по-лшении содержания незрелых (нулевых) лимфоцитов, в то время как НН уско-1ет процесс дифференцировки нулевых клеток, снижая число О-РОК за счет по-лшения содержания дифференцированных клеток. Такое действие НН дало :нсвание А. М. Земскову (1994) предполагать участие рибонуклеотидов

-е- ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИФэф*е.ктивчость нн Рис. 2. Частота иммунодефицита 2—3 степени при выписке и индексы иммунологической эффективности препаратоз интерферона и нуклеината натрия у пожилых больных ОсГВ.

——-терапия интерфероном;—;—терапия нуклеинсгом натрия.

Внутренняя круг — показатели группы госпитального контроля

100/1; внешний круг — 200% к контролю.

Рис. 3. Показатели иммунного статуса у пожилых больных ОВГВ после курса лечения интерфероном или нуклеинатом нотрия и после традиционной (базисной) терапии в сроонении с возрастной нормой.

аз мы (аналогов НН) в процессах, определяющих созревание лимфоцитов и >рмирование полноценных иммунных реакций.

Так как при ОВГВ одновременно страдает несколько звеньев иммунной сис-мы, важно оценить соотношения различных популяций и субпопуляций лим->идных клеток при традиционной терапии и их изменение под влиянием раз-счных модуляторов. В качестве интегрального показателя, отражающего со-ояние иммунной системы, А.М.Земсковым (1995) предлагается определение ммы различных индексов. Итоги подобного анализа у пожилых больных ВГВ, получавших наряду с базисной терапией лечение препаратами ИФ и НН, >едетавлены в таблице 6.

Индексные показатели у пожилых больных ОВГВ, получавших только

базисную терапию и базисную терапию в сочетании с ИФ или НН.

контроля 4,6+0,3 8,2±1,6 3,210,2 16,0

терапии (БТ) 6,7±1,0 6,8±1,8 4,210,8 17,7

. — после курса БТ 4,8±0,5 10,4±1,4 5,810,8 21,0

— после лечения ИФ+БТ 4,8±0,2 6,8+0,9 3,9+0,4 15,5

— после курса НН+БТ 4,2±0,4 8,1±1,8 3,710,6 16,0

Как видно из полученных данных, до начала лечения группы больных ‘ВГВ, в последующем получавших только базисную терапию или лечение в со-гтании с препаратами ИФ или НН, имели почти одинаковые значения суммы ндексных показателей (17,7; 15,4 и 16,3). Использование только базисной те-апии обусловливало существенное увеличение суммы индексов в конце жел-ушного периода (с 17,7 до 21,0), в то время как добавление к терапии препара-эв ИФ или НН существенно сглаживает эту динамику, практически устраняя

Увеличения суммы индексов в группе получавших препараты ИФ или НН очти не произошло: она изменилась с 15,4 до 15,5 при лечении ИФ и с 16,3 до 6,0 при терапии НН, т.е. осталась практически на уровне возрастной нормы, [ри этом модулирующее влияние препаратов ИФ и НН было приблизительно динаковым.

Применение препаратов ИФ или НН коротким (10-дневным) курсом незна-ительно влияло на структуру и соотношение исходов ОВГВ в пожилом воз-асте. Исходы ОВГВ через 3 года после начала болезни существенно не различа-ись у больных, получавших препараты ИФ (31 человек) или НН (21 человек), и оэтому рассматриваются вместе.

Иммунореабилитация в острый период лишь незначительно влияла на часто-у полного выздоровления по сравнению с назначением только базисной те-апии (69,216,5% и 57,2+6,7%, Р>0,05), что может быть связано с малой длитель-

ностью назначения препаратов. Тем не менее у получавших иммунокорректор несколько реже, чем в контроле, отмечался переход в хронический гепат! (7,7±3,7% и 12,5±4,5%), реже формировалось HBsAg-нocитeльcтвo (5,8+3,3% 10,7±4,2%) и реже отмечалось поражение желчевыводящих путей (15,4+5,1% 23,2+5,7%), хотя указанные различия не были достоверны. Лечение иммуноко ректорами не влияло на частоту развития цирроза печени, который сформир вался к концу третьего года наблюдения у одинакового числа больных обе! групп (7,7+3,7% и 7,1+3,5%).

1. ОВГС, как и ОВГВ, течет в пожилом возрасте тяжелее, длительнее, с часть развитием холестаза, но с более редким развитием лихорадки и болей в живот с большим увеличением печени, но редкой спленомегалией, с более высок* уровнем билирубина и более выраженной диспротеинемией по сравнению больными молодого возраста и всегда на фоне сопутствующих заболевани Особенностью эпидемиологии ОВГС и ОВГВ у пожилых является доминиров ние артифициальных путей заражения над естественными.

2. Между ОВГС и ОВГВ в пожилом возрасте выявлены некоторые отличия, о сутствующие у молодых: большая склонность ОВГС к холестазу, более чаете чем при ОВГВ, наличие в разгар желтухи лихорадки и болей в правом подрес рье. Вместе с тем, ОВГС в пожилом возрасте, как и у молодых больных, сохр няет ряд характерных особенностей: более легкое по сравнению с ОВГВ течет более короткий инкубационный период, меньшую продолжительность предже тушного и желтушного периодов, меньшую выраженность и длительность и токсикации, редкость артралгий, меньший и более кратковременный подъем б лирубина и АлАТ, незначительное изменение осадочных проб, но более выр женные лимфоцитоз и замедление СОЭ.

3. В разгар желтухи изменения клеточного иммунитета при ОВГВ и ОВГС сх жи и проявляются, в первую очередь, Т-клеточным и в меньшей мере фагои тарным иммунодефицитом; в период ранней реконвалесценции иммунодефиц при ОВГС обусловлен в основном поражением системы мононуклеарных фаг цитов, тогда как при ОВГВ иммунодефицит затрагивает в основном супрессорное звено. В период ранней реконвалесценции иммунодефицит п ОВГС углубляется (снижение числа Т- и В-лимфоцитов, существенное пов шение уровня О-РОК), в то время как при ОВГВ процесс цикличен и к момен выписки из стационара указанные признаки исчезают. Содержание им\ ноглобулинов классов Мий при ОВГС увеличивается в значительно меньш мере, чем при ОВГВ. При ОВГВ оба иммуноглобулина достоверно превышш норму, а при ОВГС выше нормы только содержание ^М.

4. У пожилых больных ОВГС антитела к вирусу гепатита С появляются суще . Для улучшения диагностики ОВГС в пожилом возрасте пожилых реконвалес-(ентов ОВГНАНВ необходимо обследовать на анти-HCV в течение не менее 12 ¡ее. со дня заболевания в связи с замедленным появлением антител к HCV в том возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации ) Принципиальные особенности интенсивной терапии острой печеночной не-;остаточности у больных пожилого возраста // Неотложные состояния в меди-дане — Тез. науч.-практ. конф. 20-21апреля 1995 г.-Липецк.1995.-С.124 (соавторы Í.E. Рычнев, С.И.Никонова).

) Клинико-биохимические особенности острого вирусного гепатита С у боль-1ых пожилого возраста // Вопросы диагностики, лечения и профилактики завоеваний внутренних органов. Тез. докл. XV Воронежской обл. конф. терапев-ов 20-21 июня 1995 г. Воронеж. 1995.-С.203-205.

) Клинико-иммунологические особенности и исходы острого вирусного гепа-ита С у больных пожилого возраста.-М.,1996.-24 с. -Деп. в ГЦНМБ 30.01.96, N (-24960.

) К вопросу терапии острых вирусных гепатитов В и С у больных пожилого озраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации. — Тез. окл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996 г.-Липецк.1996.-С.203-204. ) Профилактика исходов в хронические формы острых вирусных гепатитов В и ‘ у больных пожилого возраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы еабилитации. — Тез. докл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996г.-Липецк.1996,-204-205 (соавторы — Г.А.Усков, Т.П.Татаренкова).

6) Динамика появления и сохранения антител к вирусу гепатита С у больь пожилого возраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабили ции. — Тез. докл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996 г.-Липецк.1996. -С.205-2(

7) Терапия острого вирусного гепатита В у больных пожилого возраста // I туальные вопросы гепатологии. Тез.докл.- Гродно.-1996.-С.205.

источник

Хронический гепатит – полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев без нарушения архитектоники печени.

— перенесенный острый вирусный гепатит (В, С, Д) – частая причина хронического гепатита (у 28% пожилых);

— хронические воспалительные процессы в желчных путях;

— влияние гепатотропных лекарственных средств – салицилаты, антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин), большие дозы тетрациклина, кордарон, аминазин;

— генетически обусловленные формы хронического гепатита;

— малярия, туберкулез, сифилис, глистные инвазии;

— несоблюдение диеты и режима питания;

— отравление различными веществами.

Патогенез (определяется этиологией хронического гепатита):

— при длительном действии гепатотропных токсических веществ → повреждение гепатоцитов вплоть до некробиоза;

— при вирусной природе: длительное персистирование (сохранение) вируса в клетках печени → гибель гепатоцитов + воспалительная реакция соединительной ткани;

— при холестатическом гепатите: препятствие для желчеотделения, застой желчи, возникновение холангита → распространение воспалительного процесса на печеночную ткань + лекарственные интоксикации.

Хронические гепатиты различной этиологии у пожилых протекают на фоне болезней системы кровообращения (БСК), что определяет некоторые особенности течения гепатита: тяжелые проявления ДН и СН способствуют ↑ нарушений функции печени → трудности при дифференциальной диагностике.

Классификация:

По этиологии: — вирусный (В, С, Д);

По клинике: — хронический активный;

По активности процесса: —активный;

По функциональному состоянию печени: — компенсированный;

Хронический персистирующий гепатит

(самая частая форма у пожилых)

— АВС-синдром выражен (быстрая утомляемость, общая слабость, головокружение, ↓ аппетита);

— отрыжка, тошнота, вздутие, чувство тяжести в животе;

— тупая боль в правом подреберье;

— склонность к запору или поносу.

— ↓ питания, субиктеричность склер, кожи, далее желтуха, кожный зуд, обложенность языка;

— печень умеренно увеличена и уплотнена;

— телеангиэктазии («звездочки», «паучки») – изменения мелких сосудов, «печеночные ладони»;

Прогноз: благоприятный.

Осложнение: развитие панкреатита.

Программа обследования:

— ОАК: умеренная анемия, лимфопения, ↑ СОЭ;

— БХАК: ↑ билирубина, ↓ белка, ↑ аминотрансфераз, ↑ липидов, ↑ щелочной фосфатазы;

Хронический активный гепатит

Клиника: характерна полисистемность поражения.

— более тяжелое, чем хронический перстистирующий гепатит;

— боли в верхней половине живота могут быть настолько интенсивными, что заставляют думать о ЖКБ или ЯБЖ;

— диспепсические явления, мышечная слабость;

— АВС-синдром; кожный зуд, крапивница, артралгия, часто кровотечения из носа;

— при тяжелой форме: ↑ желтуха, гепатоспленомегалия;

— прогрессирующее – медленнее (чем у молодых); может быстро развиться цирроз печени, печеночная недостаточность → кома.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 969 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Причинами возникновения гепатита у пожилых людей могут служить различные обстоятельства. В 30% случаев заражение появляется вследствие хронического гепатита.

У людей престарелого возраста чаще всего встречаются два вида гепатита: персистирующий и активный гепатит.

Персистирующий гепатит отличает течение болезни без каких-либо признаков.

У пациентов при этой симптоматике наблюдается утомляемость, болевые ощущения в правом боку, тошнота, диарея.

Болезнь печени сочетается с ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями, что сильно осложняет и задерживает выздоровление.

Объемы печени с возрастом становятся меньше. По научным данным печень здорового молодого человека весит примерно 1650 граммов, а у стариков – 950 граммов.

Общий вес снижается, а количество жира увеличивается.

Структура печени атрофируется, в связи с чем, происходит гипертрофия тканевых основ.

В совокупности все эти признаки приводят к нарушению кровообращения, что негативно сказывается на общей функции организма.

Дисфункция печени снижает процесс образования белков, снижается количества нуклеотидов и альбуминов. Тем самым организм теряет способность противодействовать влиянию ядов на организм.

Данный вид гепатита А известен среди народа болезнью Боткина или катаральной желтухой, чаще всего передается через грязные продукты питания и бытовые приборы.

Боткин С. П – известный российский терапевт.

Зараженный человек является переносчиком гепатита (туалет, посуда, одежда и т. д.). Вирус при комнатной температуре остается опасным в течение нескольких часов.

Для избавления от вируса необходимо подвергнуть тщательной термической обработке все вещи, к которым прикасался больной человек.

Вирусный гепатит А выделяется следующими симптомами:

Наличие повышенной температуры тела в течение недели;
Присутствие признаков усталости, сонливости, утомляемости;
Неприятные ощущения тошноты с проявлением рвоты;
Изменение окраса мочи (становится ярче);
Изменение окраса глазных белков (желтуха);
Стул становится светлым;
Ощущение тяжести в правом боку.

Своевременное обращение к врачу обеспечивает стопроцентное выздоровление.

Гепатит В очень опасен, поскольку поражение им вызывает цирроз и рак.

Гепатит В необходимо лечить как можно скорее, тогда шансы сохранить здоровую печень возрастают в несколько раз.

Диагностика гепатита у пожилых

Снижение аппетита;
Проявление усталости, утомляемости, сонливости;
Рвота и тошнота;
Изменение окраса кала и мочи;
Ломота в суставах;
Тяжелые ощущения в правом боку.

Гепатит В легко диагностировать с помощью анализов крови.

Скрытый период заболевания гепатитом С занимает примерно два месяца.

Отрицательной стороной данного вида является то, что на протяжении долгого времени он не проявляет симптоматики, и может обнаруживаться на стадии цирроза.

Проявление усталости, утомляемости;
Увеличение органа в правом боку (асцит);
Наличие звездочек на сосудах;
Сдача анализов крови.

Передача гепатита Е происходит через грязные бытовые приборы, места общественного пользования, еду и кровь. Переносчиком считается больной человек.

Пики гепатита Е датируются жаркими месяцами. Скрытый период этого вида определяется сроком 45 дней.

Данный гепатит характеризуется следующими симптомами:

Тошнота, рвота;
Пожелтение зрачков и кожи тела;
Тяжесть и болевые ощущения в области печени;
Сонливость, недомогание;
Потеря аппетита, головные боли и головокружение;
Потемнение мочи.

При обнаружении схожей симптоматики необходимо срочно обратиться к специалисту.

Лечением гепатита занимаются врачи-инфекционисты.

Важным моментом лечения гепатитов является своевременная диагностика и применение современных лекарственных препаратов.

Терапия гепатита А происходит под наблюдением специалистов в медицинских учреждениях. В зависимости от тяжести заболевания рассматривается дневное лечение.

При госпитализации врач назначает препараты, которые снижают содержание вирусных веществ.

Поэтому больной не представляет опасности для окружающих. Современная медицина рекомендует больным гепатитом А эффективные лекарства.

Терапия гепатита А включает следующие мероприятия:

Прогулки, работа двигательным аппаратом;
Сбалансированное питание;
Употребление минералки;
Применение комплекса витаминов.

Медикаменты, применяемые при лечении:

Фосфоглив, содержащий фосфолипиды (регулирует функцию печени);
Глицирризиновая кислота;
Аллохол, холензим – желчегонные препараты;
Инъекции реополиглюкана, глюкозного раствора, полиионные растворы;
Применение витаминов – В1, В2, В6,С, ретинол, токоферол.

Рецепты народной медицины:

Щепотку валерианы и цветков боярышника смешать с корой барбариса и листьями мяты, затем залить стаканом кипяченой воды. Один день отстоять и принимать по три столовых ложки перед едой каждый день;
Корень цикория, хвощ, зверобой и тысячелистник залить водой и довести до кипения. Приготовленный отвар принимать по ложке три раза в день;
Немного ягод рябины и шиповника, заливаем кипятком и добавляем меда. Употреблять три раза в день;
Потереть картофель на терке и процедить сок. Употреблять два раза в день до принятия пищи.

При выявлении данного заболевания назначается лечение поддерживающими препаратами.

Применяются лекарства группы интерферонов и нуклеозиды, например: ламивудин, адефовир.

Сок капусты употреблять по 3 столовых ложки;
Растертый хрен смешать с молоком (2 столовых ложки хрена и 1 стакан молока). Полученную смесь прокипятить, остудить и принимать в течение дня;
Щепотку листьев мяты залить кипятком, настоять и принимать три раза в день;
Систематическое применение грейпфрутового сока.

При выявлении симптоматики, отвечающей гепатиту С, необходимо пройти полное обследование и получить информацию о вирусной нагрузке.

При обследовании сдаются биохимические анализы крови, ультразвуковое излучение. Проводится противовирусное лечение (интерферон и рибавирин), которое проходит с помощью качественного теста ПЦР.

Терапия гепатита Е проводится в инфекционном отделении медицинского учреждения. Пациенту назначается диета и симптоматическое лечение препаратами.

Для борьбы с этим заболеванием, лечение направлено на поддержку и помощь организму в борьбе с недугом.

Каждый человек обладает иммунитетом, при правильном соблюдении режима жизни, он работает в полную силу. Поэтому больной может самостоятельно справиться с заболеванием, соблюдая поддерживающий режим принятия лекарств.

Такой эффект может произойти при гепатитах А, Е и В. При обнаружении симптомов гепатитов необходимо срочно обращаться к специалистам.

источник

Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения

С.Д. Подымова, А. Г. Азов, Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

В последние два десятилетия наблюдается взрывообразное увеличение знаний о вирусных гепатитах, что связано, прежде всего, с усовершенствованием системы диагностики этих заболеваний. Однако, как правило, ни исследования вирусных гепатитов, ни литература, посвященная этому вопросу, не обращены непосредственно к пациентам пожилого возраста.

Целью настоящего обзора является обобщение данных по эпидемиологии, клиническим особенностям, терапии и профилактике вирусных гепатитов у пожилых людей.

Вирусный гепатит А

Эпидемиология
Вирус гепатита А передается в основном алиментарным путем. В странах, где заболевание является эндемичным, большая часть населения заражается в детском возрасте; симптомы заболевания незначительны или отсутствуют, и переболевшие приобретают иммунитет к вирусу, сохраняющийся на протяжении оставшейся жизни [1,2]. В странах, где заболевание неэндемично (а также в некоторых странах с эндемичным вирусным гепатитом А) улучшенные жизненные условия и санитарно-гигиеническая обстановка ведут к тому, что основная часть взрослого населения оказывается восприимчивой к вирусу [1,2]. Наблюдается корреляция между возрастом и заболеваемостью вирусным гепатитом А. N. Gay с сотр. [3] в проведенных сероэпидемиологических исследованиях, где определялось наличие антител к HAV у населения Великобритании (1986-87), обнаружили увеличение доли населения, имевшей анти-HAV антитела, с возрастом:

от 6,5% в возрастной группе 1-4 года до 89,5% у тех, кому было за 60 лет. Сходные результаты были получены в ряде стран Средиземноморья [4]. При обследовании населения США (согласно данным National Health and Nutritional Examination Survey II (NHANES II)) в 1976-80 годах было показано увеличение доли населения с анти-HAV антителами с возрастом — от 10,9% у детей младше 5 лет до 73,6% у людей, чей возраст превышал 50 лет [5]. Такое повышение доли анти-HAV — положительных людей с возрастом может быть объяснено увеличением вероятности заражения вирусом с возрастом и/или катамнестическим эффектом. В 1980 г. М. Finkelstein с сотр. [6] сообщили о преобладании анти-HAV антител у 94% населения Нью-Йорка пожилого возраста (средний возраст — 75 лет). Серологическое обследование населения Денвера (1994 г.) выявило уровень анти-HAV антител в популяции, равный 21%. При этом среди пациентов 60-,70- и 80-летнего возраста доля положительных результатов составила 40%, 60% и 80% соответственно [7].

Клинические проявления
Тяжесть клинических проявлений вирусного гепатита А возрастает с увеличением возраста больных: желтуха возникает менее чем у 10% детей младше 6 лет, примерно у 40%-50% детей старшего возраста и у 70%-80% взрослых [5]. В пожилом возрасте острый гепатит А, как правило, более продолжительный и вызывает более выраженный холестатический компонент [8]. Заражение HAV взрослых людей ведет к худшим последствиям, чем попадание вируса в организм ребенка; ввиду этого течение острого гепатита А оказывается обычно более тяжелым в развитых, чем в развивающихся, странах [3]. По данным М. Alter с сотр. [5], в США общий уровень смертности от вирусного гепатита А низок (менее чем 1 на 1000 человек), однако среди лиц, достигших 50-летнего возраста и старше, наблюдается высокий уровень смертности (27 на 1000 человек). Forbes с сотр. (Англия и Уэльс) сообщают, что, хотя наибольшая заболеваемость вирусным гепатитом А отмечается среди лиц 5-14-летнего возраста (согласно цифрам, зарегистрированным в Office of Population Censuses and Surveys — OPCS в 1979-85 гг.), пик смертности приходится на группу больных старше 65-летнего возраста [9]. Соответственно, отношение умерших от вирусного гепатита А к заразившимся вирусом возрастает от 7 на 10000 (0,07%) в возрастной группе 15-24 года до 400 на 10000 (4%) среди больных старше 65-летнего возраста. По данным этих же исследований, уровень смертности от острой печеночной недостаточности, вызванной гепатитом А, растет с увеличением возраста. Объяснение этому — в преобладании фульминантного гепатита в группе пожилых пациентов.

Профилактика
В настоящее время доступна эффективная и безопасная вакцина, представляющая собой инактивированный вирус гепатита А [10]. D. Scheifele с сотр. [11] исследовали иммунный ответ на вакцину, являющуюся инактивированным вирусом гепатит А, у здоровых людей в возрасте 40-61 лет и обнаружили сероконверсию во всех случаях. Н. Briem с сотр. [12] сравнивали иммунный ответ на вакцин против гепатита А, возникавший у молодых (20-3 лет) и старших (40-62 лет) людей, и обнаружили сероконверсию в 100% случаев, однако уровень вырабатываемых антител был значительно выше у представителей младшей группы. Эффективность и безопасность вакцины еще не проверялись у пожилых людей, поэтому необходимы дальнейшие исследования.

На настоящее время не выработана однозначная политика вакцинации против гепатита А лиц различных возрастов, особенно пожилых людей, заболевание у которых протекает в более тяжелой форме. М. MacMahon с сотр. [8] рекомендуют обследовать пожилых людей, собирающихся ехать в эндемичные районы, на наличие анти-HAV антител и вакцинировать тех, в сыворотке которых антитела не обнаруживаются. В США регистрируются примерно 100 смертей от гепатита А в год, причем более 70% умерших принадлежат к группе старше 49 лет [7]. Однако подобную ситуацию, по всей видимости, можно изменить в случае использования вакцин. Для профилактики вирусного гепатита А следует вакцинировать детей, а также здоровых взрослых [7]. Рекомендации по использованию анти-HAV вакцины были опубликованы Американской Коллегией Терапевтов (American College of Physicians) [13] и распространяются только на группы высокого риска, например, на людей, направляющихся в те страны, где заболевание эндемично. Но в связи с изменениями в эпидемиологии вирусного гепатита А и принимая во внимание эффективность всеобщей иммунизации, эти рекомендации должны быть пересмотрены. Хотя сообщений о вспышках вирусного гепатита А в домах престарелых не поступало [1], многие считают, что необходима вакцинация всех находящихся в этих заведениях пожилых людей. Важность этого особенно велика потому, что, в связи с несоблюдением гигиенических норм большинством пожилых людей, здесь широко распространено заражение различными инфекционными заболеваниями фекально-оральным путем. В этом отношении дома престарелых похожи на детские сады, в которых часты вспышки вирусного гепатита А [7]. К настоящему моменту распространенность анти-HAV антител среди пациентов, находящихся в домах престарелых, не оценивалась. Мы считаем получение этой информации, а также информации об иммуногенности вакцины против HAV у пожилых людей необходимым для разработки политики вакцинации обитателей домов престарелых.

Вирусный гепатит В

Эпидемиология
По данным, поступившим из США [14], Израиля [15] и Франции [16], среди общего количества больных вирусным гепатитом В доля зараженных людей пожилого возраста составляет 17%, 19% и 23% соответственно.

В США и Европе группой риска являются люди, принимающие наркотики, вводимые внутривенно, а также гомосексуалисты; в такие группы попадает крайне мало людей, чей возраст превышает 65 лет [8]. Поэтому среди людей старше 65-летнего возраста вирусный гепатит В встречается относительно редко.

В литературе описывается несколько случаев вспышек вирусного гепатита В в домах престарелых [17]. Возможным источником заражения считаются общие мочалки, сексуальный контакт с медсестрами, а также использование многоразовых шприцов и бритв. Все эти вспышки были зарегистрированы в 1970 — 1980-е годы; в то время дома престарелых считались зоной повышенного риска заражения вирусным гепатитом В [17]. Однако в ходе исследований (1990 г.) 315 человек, проживавших в доме престарелых в Италии, оказалось, что распространенность HBsAg совпадала с таковой, обнаруженной среди более молодой части населения (1,8%) [18]. Маркеры бывшей или текущей HBV — инфекции (анти-HBs и/или анти-НВс) были обнаружены у 36,8% находящихся в этом заведении пациентов. Два недавно проведенных исследования в больницах для престарелых в Канаде [19] и Израиле [20] показали, что распространенность HBsAg (0,6% и 0,7% соответственно) у пациентов этих больниц сходна с таковой для всего населения этих стран. В ходе NHANES II исследовалась распространенность маркеров бывшего или текущего вирусного гепатита В (анти-HBs и/или анти-НВс) [21]. Среди представителей белой расы маркеры были обнаружены у 3,2% населения. Наблюдалось постепенное повышение встречаемости маркеров с возрастом, и у людей в возрасте 65-74 лет распространенность маркеров оказалась уже 6,9%. У представителей черной расы общая распространенность маркеров составляла 13,7% и поднималась до 36,9% у людей, достигших 65-74 лет. Поверхностный антиген вируса гепатита В был обнаружен у 0,3% обследуемых, причем сыворотка была HBsAg-положительной у 0,2% обследуемых (белая раса) и 0,9% обследуемых (черная раса). Данные обследований 1988-92 (NHANES III) [22] оказались сходными с данными, обнаруженными в ходе NHANES II. С тех пор в США наблюдается уменьшение количества случаев заболеваний вирусным гепатитом В [5,22].

Клинические проявления
Острый вирусный гепатит, развивающийся у пожилых людей вследствие заражения вирусом гепатита В, как правило, протекает в довольно легкой форме и зачастую носит субклинический характер [17]. Во многих случаях наблюдается повышение активности ферментов сыворотки крови, характерное для холестатического синдрома [8,17]. Это может привести к ошибочному диагнозу данного состояния как внепеченочная обструкция и проведению ненужных обследований, которые, помимо всего прочего, могут быть опасны при остром гепатите. Поэтому для всех пациентов пожилого возраста, у которых наблюдается повышение концентрации ферментов, характерных для синдрома холестаза, необходимо проводить серологические тесты на наличие вирусов гепатита перед тем как приступать к дальнейшим обследованиям.

В противоположность тому факту, что не более 10% молодых людей, зараженных вирусом гепатита В, становятся хроническими носителями его [23], до 60% пожилых больных становятся хроническими носителями вируса [17]. Так как в процесс уничтожения вируса вовлечена иммунная система (а именно — клеточный иммунитет), активность которой ослабевает с годами [24], возможное объяснение такому наблюдению заключается в ослаблении клеточного иммунного ответа на вирус с возрастом. Это ведет, с одной стороны, к относительно легкому течению острого гепатита, а с другой стороны — к персистенции инфекции.

Вирус гепатита В является вирусом, заражение которым наиболее часто ведет к молниеносному (фульминантному) гепатиту (в 35-70% случаев всех вирусных гепатитов фульминантного течения) [25,26]. Смертность от молниеносного гепатита, развивающегося вследствие заражения HBV, увеличивается с возрастом [27,28]. При мультивариантном анализе прогностических факторов у 115 пациентов с фульминантным гепатитом В возраст пациента оказался независимым фактором выживания [27].

У пациентов пожилого возраста, пораженных вирусным гепатитом В, в сыворотке можно обнаружить HBsAg и анти-НВс антитела. Однако такие свидетельства активной репликации вируса, как наличие HBeAg и/или обнаружение ДНК HBV в сыворотке, обычно выявляются в низких титрах или отсутствуют [8]. Большая часть носителей вируса гепатита В были заражены много раньше и становились носителями вируса в течение продолжительного периода. Так как свидетельства репликации вируса не выражены, большинство носителей вируса пожилого возраста не являются высокозаразными для окружающих.

Основным осложнением хронического гепатита, вызванного вирусом гепатита В у пожилых людей, является гепатоцеллюлярная карцинома [8,29]. R. Beasley [29] наблюдал за носителями вируса гепатита В (мужчины, китайские рабочие в Тайване) и обнаружил, что частота возникновения гепатоцеллюлярной карциномы увеличивалась с возрастом от 197 на 100000 носителей в год (возрастная группа 30-39 лет) до 927 на 100000 носителей в год (возрастная группа 60-69 лет). В. МсМаhоn с сотр. [30] обнаружили сходную тенденцию в заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой HBsAg-положительных жителей Аляски. G. Mazzalla с сотр. [31] сообщают, что среди пациентов с циррозом, вызванным вирусом гепатита В, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы увеличивается с возрастом. Полученные данные можно объяснить тем, что длительное пребывание HBV в организме хозяина способствует реализации его канцерогенного потенциала. Геном вируса гепатита В кодирует Х-антиген [32], одна из функций которого заключается в трансактивации транскрипции целого ряда генов, как вирусных, так и клеточных, в числе которых присутствуют такие протоонкогены, как с-mус, c-jun и c-fos. Кроме того, установлено, что X-Ag обладает способностью связывать и инактивировать белок р53 [33], подавляющий пролиферацию поврежденных клеток и способствующий их репарации или, при безуспешности последней, апоптозу. Таким образом, кодируемый HBV X-Ag, с одной стороны, увеличивает пролиферативную активность гепатоцитов, а с другой стороны, нарушает их способность к программированной гибели, что предрасполагает к злокачественной трансформации гепатоцитов. Помимо описанного механизма, гепатоцеллюлярная карцинома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В может развиваться как непосредственное осложнение цирроза печени. По-видимому, длительность времени, в течение которого человек болен циррозом, является важным фактором, определяющим развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому шанс возникновения этого осложнения у пожилых пациентов особенно велик.

Терапия
Интерферон назначается больным вирусным гепатитом В, вирус у которых активно реплицируется, с целью подавить репликацию вируса и, следовательно, предотвратить развитие цирроза печени [34]. Терапия интерфероном также может помочь избежать развития гепатоцеллюлярной карциномы [31]. Другая цель терапии интерфероном заключается в уменьшении заразности больных. Так как у большинства пожилых пациентов с хроническим вирусным гепатитом В не наблюдается активной репликации вируса и у многих из них уже развился цирроз печени, обычно нет необходимости в терапии интерфероном, и пациенты могут быть подвергнуты симптоматическому лечению [8]. Кроме того, A. Floreani с сотр. [1] сообщают, что частота возникновения побочных эффектов вследствие терапии интерфероном увеличивается с возрастом — от 13,6% у пациентов младше 30 лет до 32,2% в возрастной группе 51-65 лет. Тем не менее, пожилым больным, у которых наблюдается активная репликация вируса (обнаружение HBeAg и/или ДНК HBV в сыворотке), следует назначать интерферон, однако делать это с большой осторожностью.

В гепатологическую практику прочно вошли антивирусные препараты из класса аналогов нуклеозидов. Комиссией US Food and Drug Administration (США) для терапии хронического вирусного гепатита В был одобрен препарат ламивудин [35]. J. Dienstag с сотр. [36] проводили мультицентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, в ходе которых оценивалась эффективность монотерапии ламивудином больных хроническим гепатитом В. В исследованиях принимали участие 137 пациентов, 66 из которых получали ламивудин в дозе 100 мг/сутки. Возраст больных в леченной ламивудином группе составлял от 18 до 73 лет. Пациенты получали препарат в течение 52 недель, после чего наблюдались в течение 16 недель. В ходе проведенного исследования было показано улучшение гистологических и биохимических показателей, а также исчезновение ДНК HBV из сыворотки больных, принимавших ламивудин. В этой группе пациентов чаще отмечалась HBeAg —> anti-HBe сероконверсия. При проведении генетического анализа HBV по окончании лечения у 32% получавших ламивудин пациентов были обнаружены мутантные варианты вируса (мутации в YMDD-участке), устойчивые к терапии ламивудином. Тем не менее, к концу курса терапии уровень ДНК вируса и значение биохимических показателей сыворотки были на одинаково низком уровне у всех принимавших ламивудин больных. Ни в этом, ни в других проведенных исследованиях, в том числе долгосрочных (2-4 года терапии) [37], не были описаны какие-либо тяжелые побочные эффекты при терапии ламивудином.

Профилактика
Уровень ответа (титр антител) на иммунизацию вакциной против вируса гепатита В зависит от возраста [38]. При исследованиях ответа на введение рекомбинантной вакцины против гепатита В 512 добровольцам, работающим в сфере медицинского обслуживания, частота выработки неадекватно низкого уровня антител ( Вирусный гепатит С

Эпидемиология
Вирус гепатита С — это наиболее частая причина острых вирусных гепатитов у пожилых людей [14-16]. Среди всех вирусных гепатитов, поражавших пожилых людей в США [14], Израиле [15] и Франции [16], гепатит ни-А-ни-В наблюдался в 74%, 72% и 60% случаев, соответственно. Главным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенные ранее гемотрансфузии [15,45]. В связи с тем, что проверка крови на наличие HCV стала возможной лишь недавно, у пожилых людей в течение долгого времени была возможность заразиться вирусом. Сейчас основной способ передачи вируса гепатита С — внутригрупповой; возможен также неизвестный источник вируса.

При изучении распространения анти-HCV антител среди доноров крови в Италии G. Sirchia с сотр. [46] обнаружили увеличение встречаемости антител с возрастом — от 0,6% в возрастной группе 18-28 лет до 2,5% у людей старше 60 лет. Вероятнее всего, увеличение распространенности антител с возрастом обусловлено повышенной вероятностью наличия переливания крови в анамнезе. В то же время среди японских доноров крови не наблюдалось четкой связи между возрастом и распространенностью анти-HCV антител [47]. При исследовании городского населения Италии М. Rabicetta и др. [48] изучали образцы крови у людей в возрасте 20-69 лет. При этом не было обнаружено четкой связи между распространенностью анти-HCV антител и возрастом, хотя и наблюдалась повышенная встречаемость антител в группе 40-59-летних людей. К сожалению, в эти исследования не были включены люди старше 69 лет. A. Simor с сотр. [19] изучали распространенность анти-HCV антител среди 508 пациентов домов престарелых в Торонто (Канада) и обнаружили, что она оказалась сходной с общей распространенностью этих антител среди населения Канады (1,4%). В Италии A. Floreani с сотр.[49] сообщают о 2,2%-ной распространенности анти-HCV антител среди 305 пациентов домов престарелых, что совпадает со значением, обнаруженным у итальянских доноров крови, чей возраст превышает 60 лет. Однако ни одно из этих исследований не регистрировало наличия HCV-виремии -маркера как текущей инфекции, так и заразности больных. Е. Marcus с сотр. [20] обнаружили анти-HCV антитела в сыворотке пяти из 273 пациентов (1,8%) дома престарелых в Израиле: это значение превышало таковое у израильских доноров крови в возрасте 50-60 лет. РНК HCV, однако, была обнаружена только у одного из этих пяти пациентов. Ни у одного из пятерых не наблюдалось никаких лабораторных или клинических свидетельств хронического заболевания печени. В данном случае эти люди, скорее всего, были заражены вирусом гепатита С ранее и выздоровели к моменту взятия крови. Эти пациенты не были носителями вируса и поэтому не имели риска развития хронического заболевания печени и цирроза печени. В Японии К. Masuko с сотр. [50] обнаружили, что среди пациентов, которым проводится гемодиализ, распространенность HCV-виремии увеличивается с возрастом и достигает пика у пациентов старше 60-летнего возраста.

Под словами «вирус гепатита С» подразумевается гетерогенная группа РНК-содержащих вирусов [51]. Их классификация основана на генетическом сходстве. Наиболее признанная номенклатура (по Р. Simmonds с сотр.) различает шесть основных генетических групп и ряд выделенных подтипов, имеющих наибольшее сходство. Типы нумеруются, начиная с единицы, а подтипам присваивают буквы a, b и с в соответствии со временем открытия. Результаты исследований, проведенных J. Nousbaum с сотр.[52] в Италии и Франции, показывают, что заражение вирусом с генотипом 1Ь составляет 30,8% всех гепатитов С у больных младше 40 лет и увеличивается с возрастом до 82,3% всех гепатитов С у пациентов старше 60 лет. Заражение 1Ь вирусом наиболее вероятно среди тех, кто имеет переливание крови в анамнезе; в основную группу риска среди пожилых попадают люди, принимающие наркотики, вводимые внутривенно. Р. Simmonds с сотр. [53] обнаружили, что среди 610 больных хроническим гепатитом С в западноевропейских странах вирус с генотипом 3 чаще встречался в более молодой возрастной группе, тогда как заражение вирусами группы 1 и 2 увеличивалось с возрастом. С другой стороны, J. Watson с сотр.[54] (Англия) не находят связи между возрастом больного и генотипом вируса. В ходе обследования больных хроническим гепатитом С в США[55] не было замечено разницы в возрасте пациентов, зараженных вирусами с генотипами 1, 2 и 4. Пациенты, зараженные вирусом 3-го типа, были моложе таковых с вирусами 1-го и 2-го типов.

Клинические проявления
Острый вирусный гепатит С у пожилых пациентов протекает, как правило, в мягкой форме с небольшим количеством симптомов, многие из которых неспецифичны [14-16]. М. Sonnenblick с сотр.[15], обследуя 26 больных острым гепатитом ни-А-ни-В пожилого возраста, обнаружили, что наиболее частыми симптомами были лихорадка (у 9 пациентов, 34%), боль в животе (у 10 пациентов, 38%) и желтуха (у 8 пациентов, 30%). В 30% случаев уровень ферментов печени соответствовал холестатическому синдрому; в основном, наблюдалось повышение уровня щелочной фосфатазы.

Редким осложнением острого гепатита С является фульминантный гепатит [25,26]. Y. Takahashi с сотр. [28] при ретроспективных исследованиях обнаружили, что у больных фульминантным гепатитом ни-А-ни-В возраст выше 50 лет является независимым прогностическим фактором. Больные, чей возраст превышает 50 лет, составляют 50% гибнущих от фульминантного гепатита (26% выживающих после фульминантного гепатита). В этих исследованиях не было установлено, вызывался ли фульминантный гепатит ни-А-ни-В вирусом гепатита С, поскольку во время проведения исследования не были еще разработаны тесты на выявление HCV.

Вирусный гепатит С часто приводит к хроническому заболеванию печени, и по крайней мере у 50% больных развивается хронический гепатит [56]. Из тех, у кого возникает хронический гепатит, у 20 — 60% (данные зависят от длительности наблюдения) развивается цирроз печени [56,57].

Вирус гепатита С тесно связан с развитием гепатоцеллюлярной карциномы, хотя причины высокой канцерогенности HCV до конца не понятны [58]. М. Takahashi с сотр. [57], наблюдая 100 пациентов с хроническим гепатитом С, в среднем, в течение 11 лет (5-32 года), зарегистрировали 42 случая возникновения цирроза печени и 19 случаев развития гепатоцеллюлярной карциномы. G. Mazzalla с сотр. [31] наблюдали за пациентами с HCV-связан-ным циррозом печени в течение, в среднем, 49 месяцев. Было обнаружено, что риск развития гепатоцеллюлярной карциномы значительно увеличивается с возрастом. Возможно, увеличение риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы связано с длительной продолжительностью цирроза печени у пожилых людей.

В Англии J. Watson с сотр.[54] проводили биопсии печени больным хроническим гепатитом С всех возрастов. Тяжесть заболевания печени оценивалась по биоптатам печени, с использованием индекса гистологической активности воспаления и фиброза. Течение хронических гепатитов оказывалось значительно более тяжелым с возрастом. Средний возраст больных составлял 39,5 года; у тех же, у кого развился цирроз печени, средний возраст составлял 65,4 года, а гепатоцеллюлярная карцинома регистрировалась среди больных со средним возрастом 70 лет. Сходная тенденция увеличения тяжести заболевания с возрастом наблюдалась среди 608 больных хроническим гепатитом С в Италии [59]. Эти наблюдения могут быть объяснены более длительным нахождением вируса гепатита С в организме пожилых людей, а поэтому заболевания печени у них были более тяжелыми, а цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома у ряда больных уже развились. Другое возможное объяснение заключается в том, что у пожилых пациентов с мягким течением заболевания печени часто отсутствуют клинические симптомы заболевания, а поэтому их не обследуют, и тяжесть повреждения их печени не учитывается при оценке результатов исследований. По данным Р. Simmonds с сотр. [53], среди больных хроническим гепатитом С распространенность цирроза (диагностируемого с помощью биопсии печени) увеличивается с возрастом от 3% у больных младше 30 лет до 7% в возрастной группе 30 — 39 лет и 43% у пациентов старше 60-летнего возраста.

М. Tong с сотр. [60] изучали клинические последствия приобретенного в результате гемотрансфузии вирусного гепатита С. Они обнаружили, что среди пациентов, достигших 50-летнего возраста и более к моменту гемотрансфузии (средний возраст составлял 58,5 лет), средняя продолжительность времени от гемотрансфузии до развития хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы составляла 6,3, 10,7, 9,8 и 14,7 лет, соответственно. Среди пациентов, перенесших трансфузию до 50-летнего возраста (средний возраст 29,2 лет), средний период времени для развития этих заболеваний составлял 15,9, 20,4, 23,6 и 31,5 лет, соответственно. Значительно более короткий период времени от гемотрансфузии до соответствующей симптоматики, наблюдавшейся у больных, чей возраст превышал 50 лет, может быть обусловлен как более быстрым развитием заболевания печени у пожилых пациентов, так и погрешностью в выборке пациентов для обследования.

По результатам проведенных Y. Shiratori с сотр. [61] (Япония) исследований, средний возраст, при котором обнаруживается гепатоцеллюлярная карцинома, у анти-HCV — положительных пациентов значительно превышает таковой для HBsAg -положительных пациентов. Это может быть объяснено тем, что HCV — инфекция, как правило, приобретается позже, чем HBV — инфекция. Гепатоцеллюлярная карцинома у больных вирусным гепатитом С наблюдалась при более тяжелой стадии заболевания печени по сравнению с больными вирусным гепатитом В.

У пожилых людей хронический гепатит С может быть впервые обнаружен уже одновременно с циррозом печени или даже гепатоцеллюлярной карциномой [8].

У больных хроническим гепатитом С пожилого возраста титр РНК HCV значительно выше такового у молодых пациентов [45]. Вирусом гепатита С часто заражаются в старшем возрасте, поэтому у многих пожилых людей наблюдается активная репликация вируса, при том что цирроз печени еще не успевает развиться. Для сравнения: вирусом гепатита В часто заражаются в детстве и юности, поэтому у пожилых людей не наблюдается активной репликации вируса, а цирроз к этому времени уже развивается. Пониженная способность иммунной системы пожилых справиться с вирусом гепатита С объясняет более высокую по сравнению с молодыми больными виремию. Другим возможным объяснением может служить тот факт, что пожилые люди, как правило, поражаются HCV типа 1Ь, [52] а у зараженных вирусом такого типа наблюдается повышенный, по сравнению с другими типами вируса, уровень РНК HCV в сыворотке. Еще одно возможное объяснение заключается в том, что у обследуемых больных вирусным гепатитом С пожилого возраста обнаруживается более тяжелое по сравнению с молодыми заболевание печени. А титр РНК HCV увеличивается с тяжестью болезни печени [62].

Терапия
Больным хроническим вирусным гепатитом С назначают интерферон для остановки или уменьшения репликации вируса, улучшения симптомов, предотвращения развития цирроза и конечной стадии болезни печени, а также для предотвращения развития гепатоцеллюлярной карциномы [31].

Основные факторы, влияющие на ответ на терапию интерфероном, — это уровень РНК HCV до назначения курса терапии (чем он выше, тем ответ на терапию ниже) и/или генотип HCV (у больных, зараженных вирусом с генотипом 1, наблюдается наихудший ответ на терапию) [63]. Пожилой возраст также считается одним из факторов плохого ответа на терапию интерфероном. Одна из главных проблем терапии интерфероном — высокая частота рецидивов после прекращения терапии. Поэтому необходимо длительное наблюдение за больными для оценки ответа на терапию.

В большинство исследований по изучению эффективности терапии хронического гепатита С интерфероном не были включены больные пожилого возраста, хотя приведенные ранее данные об особенностях течения гепатита С у пожилых пациентов позволяют предположить, что терапия интерфероном могла бы остановить прогрессирование цирроза и, быть может, у многих больных удалось бы избежать развития конечной стадии заболевания печени. Причиной такого избегания назначения интерферона пожилым людям является беспокойство о тяжести возможных побочных эффектов терапии интерфероном. Кроме того, некоторые авторы сообщают об уменьшении ответа на интерферон с возрастом. N. Horiike с сотр. [45] лечили 19 больных хроническим гепатитом С старше 60 лет (средний возраст 62,5 года) интерфероном, сравнивая результаты терапии с таковыми у 52 более молодых пациентов (средний возраст 44,1 лет). За пациентами наблюдали в течение 24 недель после окончания курса терапии интерфероном. В этих исследованиях не отмечалось различий в распространении того или иного генотипа HCV в исследуемых группах. Тем не менее, титр РНК HCV у пожилых пациентов был значительно выше и частота возникновения тяжелого фиброза (определялась при помощи биопсии печени) была значительно большей по сравнению с более молодыми больными. Полный ответ на терапию — нормализация уровня аланинаминотрансферазы, сохранявшаяся в течение 24 недель после окончания курса терапии, -наблюдался у пяти из 19 (26%) пожилых больных, а в младшей группе полный ответ был достигнут у 17 из 52 (33%) больных. После стандартизации факторов, имевших место при начале курса терапии (титр РНК HCV, генотип HCV, гистология печени), оказалось, что какие-либо значительные различия в эффективности терапии интерфероном пожилых и молодых больных отсутствуют. D. Van Thiel с сотр. [64] сообщают о сходном уровне ответа на терапию интерфероном у 25 пожилых (в возрасте 65-81 года) и 25 молодых (в возрасте 33-47 лет) анти-HCV — положительных больных хроническим гепатитом. Эти пациенты наблюдались в течение года после прекращения курса терапии. В ходе этих исследований не изучалось наличие HCV-виремии. Частота побочных эффектов интерферона среди представителей старшей и младшей групп также была сходной. Следует отметить некоторую погрешность в выборке пациентов, попавших в младшую группу, поскольку это были больные с тяжелым течением заболевания, менее характерным для пациентов этой возрастной группы. G. Bresci с сотр.[65] лечили 22 больных хроническим активным гепатитом С (средний возраст 68,8 лет) интерфероном и обнаружили, что уровень начального ответа на терапию сходен с таковым в контрольной группе (средний возраст 43,3 года). В данном исследовании не изучалось наличие HCV-виремии, а также не было длительного наблюдения за больными. В ходе мультицентровых исследований, включавших 610 больных хроническим гепатитом С Р. Simmonds с сотр. [53] изучали факторы, влияющие на степень ответа на терапию интерфероном. Они обнаружили, что ответ на терапию интерфероном понижается с возрастом. Устойчивый ответ был достигнут у 44,2 % пациентов моложе 30 лет (27 из 61 пациентов) и понижался до 13,9% у больных, чей возраст превышал 60 лет (17 из 122). Даже после поправки на наличие цирроза печени (частота возникновения которого увеличивается с возрастом) и тип вируса возраст оставался независимым прогностическим фактором ответа на интерферон.

G. Dusheiko с сотр. [51] предлагают свой подход к терапии интерфероном больных хроническим гепатитом С. Они советуют разделять пациентов на тех, кому монотерапия интерфероном показана, и тех, кому не показана, исходя из уровня виремии и генотипа вируса гепатита С. В группу пациентов, кому монотерапия не показана (poor responders), включены больные с вирусом 1-го типа и/или высоким уровнем виремии (> 106 копий РНК вируса на мл) и/или наличием цирроза печени. В группу пациентов, которым показана терапия интерфероном (good responders), включены больные с HCV, генотип которого отличен от 1-го, имеющие низкий уровень виремии и не имеющие цирроза печени. Авторы считают, что пациентам, относящимся ко второй группе (good responders), следует назначать монотерапию интерфероном, в то время как больным, попадающим в 1-ю группу (poor responders), не следует назначать монотерапию интерфероном; для их лечения необходимо использовать комбинированную антивирусную терапию. В соответствии с этим подходом только части пожилых пациентов следует назначать монотерапию интерфероном, и даже с пациентами, относящимися к такой подгруппе, следует обсудить возможный исход такой терапии.

Неясно, увеличивается ли частота возникновения побочных эффектов интерферона с возрастом. В то время как A. Floreani с сотр.[1] говорят об увеличении распространенности основных побочных эффектов с возрастом, D. Van Thiel с сотр. [64] и G. Bresci с сотр. [65] сообщают об отсутствии различий в частоте возникновения побочных эффектов среди молодых и пожилых больных хроническим гепатитом С, проходящих курс терапии интерфероном. Некоторые из побочных эффектов интерферона могут уменьшить продолжительность жизни пожилых пациентов. Пожилые люди также могут оказаться более склонными к неврологическим побочным эффектам интерферона, таким как летаргия, спутанность сознания, изменения в поведении и узнавании других людей, депрессии. Такие эффекты наиболее вероятны у тех, кто перенес инсульт или страдает от психических расстройств [66].

Наличие и природа сопутствующих заболеваний должны учитываться при принятии решения о назначении интерферона пожилым пациентам. Необходимы дальнейшие исследования потенциального влияния сопутствующих заболеваний на продолжительность жизни больных заболеваниями печени.

В исследованиях последних лет были показаны многообещающие результаты комбинированной терапии интерфероном и рибавирином больных вирусным гепатитом С, у которых ранее отмечалось отсутствие ответа (или неустойчивый ответ) на монотерапию интерфероном. М. Lai с сотр.[67] сравнили ответ на комбинированную терапию больных хроническим вирусным гепатитом С (возраст 27 — 69 лет) рибавирином и a -интерфероном с ответом на монотерапию интерфероном. Как начальный, так и длительный ответы были значительно лучше в группе, получавшей комбинированную терапию. Однако количество принимавших участие в этих исследованиях пожилых людей слишком незначительно для анализа переносимости такой терапии пожилыми больными.

Вакцина против вируса гепатита С до сих пор не разработана. Основными проблемами на пути разработки вакцины являются наличие гипервариабельных участков в геноме HCV, высокая частота мутаций вируса и слабый гуморальный ответ на вакцину.

Вирусный гепатит Е

Эпидемиология
Гепатит Е, как и гепатит А, передается энтеральным путем, то есть распространяется преимущественно с загрязненной фекалиями питьевой водой [68]. Поступали сообщения об эндемичных и эпидемичных формах гепатита в Азии, Африке и Мексике. Гепатит Е поражает людей всех возрастов, однако наибольшему риску подвергаются люди в возрасте 15-40 лет. A. Corwin с сотр.[69] (Индонезия) сообщают о значительном возрастании распространенности анти-HEV антител с возрастом: от 38% в возрасте 5-9 лет до 70% среди людей старше 60 лет. В Германии среди иммигрантов из бывшего Советского Союза у людей старше 65 лет анти-HEV антитела встречаются чаще, чем у молодых людей. Это может быть обусловлено увеличением вероятности заражения с возрастом и/или групповым эффектом.

Клинические проявления
При вспышке гепатита Е в Индонезии симптомы заболевания были обнаружены у 92 человек в возрасте от 6 до 65 лет [69]. Наиболее типичными симптомами для данного заболевания являются желтуха (73%), недомогание (63%), тошнота (61%), боль в животе (59%), темная моча (58%), гепатомегалия (54%) и лихорадка (34%). Не наблюдалось сколько-нибудь значительных различий в частоте появления тех или иных симптомов в зависимости от возраста.

Вирусный гепатит G

За короткое время с момента открытия вируса гепатита G (HGV/GBV-C) была получена некоторая информация о гепатите, вызываемом этим вирусом. G. Dawson с сотр. [70] обнаружили, что среди 290 жителей Западной Африки наблюдалось увеличение доли населения, у которого обнаруживалась РНК GBV-C с возрастом. Однако в их исследование вошли лишь 13 человек старше 40 лет. В Японии К. Masuko с сотр. [50] зарегистрировали PHK HGBV-Cy3,l% (16 из 519) пациентов, находившихся на гемодиализе (средний возраст 56 лет). Оказалось, что вирусный гепатит G, как и вирусный гепатит С, встречался чаще у людей старшего возраста, достигая пика у людей на 6-м десятилетии жизни. Семь из 16 больных были также заражены HCV. Ни у одного из 16 не наблюдались клинические или лабораторные свидетельства болезни печени. Во Франции X. de Lamballerie с сотр. [71] выявили РНК HGBV-C в сыворотке 57,5% пациентов (средний возраст 61 год), проходивших гемодиализ. Однако у этих людей также не наблюдалось каких-либо симптомов, связанных с наличием вируса. В Перу D. Watts с сотр. [72] зарегистрировали РНК HGV в сыворотке шести пациентов в возрасте 53-68 лет, имевших цирроз печени. Эти больные были HBV- и HCV- отрицательными. В Японии Е. Tanaka с сотр. [73] обнаружили, что 11% (21 из 189) больных хроническим гепатитом С имели РНК HGV. В среднем больные с РНК HGV были моложе тех, у кого не регистрировалась РНК вируса (средний возраст 46,6 и 51,7, соответственно). Коинфекция HGV не влияла на клиническое течение болезни или на ответ на терапию интерфероном. Уровень РНК HGV в сыворотке уменьшался во время терапии интерфероном. Однако после прекращения курса виремия возобновлялась. Для установления роли, которую играет HGV в развитии болезней печени, необходимы дальнейшие исследования.

Заключение
Исходя из представленных данных, может быть предложен следующий подход к ведению больных хроническим вирусным гепатитом пожилого возраста.

Пожилой возраст не является фактором, препятствующим проведению курса антивирусной терапии. Пожилым больным хроническим гепатитом В, у которых наблюдается активная репликация вируса наряду с наличием компенсированного заболевания печени, следует назначить антивирусную терапию интерфероном. Так как новые антивирусные препараты, такие как ламивудин, дают хороший эффект, больным хроническим гепатитом В следует предлагать использование этих лекарств с последующей оценкой отдаленного эффекта и комбинированной терапии.

В связи с относительно низким ответом больных хроническим гепатитом С пожилого возраста на терапию интерфероном, а также принимая во внимание побочные эффекты этого препарата, терапию интерфероном следует применять только для тех, у кого вероятность хорошего ответа наиболее высока. Поэтому больным хроническим гепатитом С с компенсированной болезнью печени следует назначать интерферон, если низка виремия, генотип HCV отличен от 1Ь, при биопсии печени подтверждается отсутствие фиброза и отсутствуют тяжелые сопутствующие заболевания. Пациентам с высокой виремией и/или генотипом 1Ь HCV следует назначать комбинированную антивирусную терапию интерфероном и рибавирином. Мы считаем, что пожилых пациентов следует включать в клинические испытания комбинированной антивирусной терапии.

Вирусный гепатит А, который протекает в наиболее тяжелой форме именно у пожилых людей, можно предотвратить, используя вакцины. Вакцинация против гепатита А должна проводиться в ранний период жизни, а также здоровым взрослым. В связи с началом программы вакцинации против гепатита В можно думать, что встречаемость этого заболевания у пожилых людей уменьшится. К сожалению, на данный момент недоступна вакцина против вируса гепатита С. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли HGV в развитии заболеваний печени у пожилых людей.

Литература:
1. Floreani A, Chiaramonte M: Hepatitis in nursing homes. Incidence and management strategies. Drugs Aging 1994, 5:96-101.
2. KatkovWN, DienstagJL: Hepatitis vaccines. Gastroenterol Clin North Am 1995, 24:147-159.
3. Gay NJ, Morgan-Capner P, Wright J, et al: Age-specific antibody prevalence to hepatitis A in Eng-land: Implications for disease control. Epidemiol Infect 1994, 113:113-120.
4. Papaevangelou G: Epidemiology of hepatitis A in Mediterranean countries. Vaccine 1992, 10 (suppl 1):S63-66.
5. Alter MJ, Mast ЕЕ: The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am 1994, 23:437-455.
6. Finkelstein MS, Freedman ML, Shenkman L, Krugman S: Evidence of prior hepatitis В and hepatitis A virus infection in an ambulatory geriatric population. J Gerontol 1981, 36:302-305.
7. Bader TF: Hepatitis A vaccine. Am J Gastroenterol 1996, 91:217-222.
8. MacMahon M, James OFW: Liver disease in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994, 18:330-334.
9. Forbes A, Williams R: Increasing age: An important adverse prognostic factor in hepatitis A virus infection. J R Coll Physicians Lond 1988, 22:237-239.
10. Балаян М.С., Михайлов М.И.: Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — изд. 2-е, перераб. и доп. М.,Амипресс, 1999.
11. Scheifele DW, Bjornson GJ: Evaluation of inactivated hepatitis A vaccine in Canadians 40 years of age or more. Can Med Assoc J 1993, 148:551-555.
12. Briem H, SA: Immunogenicity and safety in adults of hepatitis A virus vaccine administered as a single dose with a booster 6 months later. J Med Virol 1994, 44:443-445.
13. Katkov WN: Hepatitis vaccines. Med Clin North Am 1996,80:1189-1200.
14. Goodson JD, Taylor PA, Campion EW, et al: The clinical course of acute hepatitis in the elderly patient. Arch Intern Med 1982, 142:1485-1488.
15. Sonnenblick M, Oren R, Tur-Kaspa R: Non A, Non В hepatitis in the aged. Postgrad Med J 1990, 66:462-464.
16. Laverdant С, Algayres JP, Daly JP, et al: Viral hepatitis in patients over 60 years of age: Clinical, etiologic and developmental aspects. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13:499-504.
17. Kondo Y, Tsukada K, Takeuchi T, et al: High carrier rate after hepatitis В virus infection in the eld-erly. Hepatology 1993, 18:768-774.
18. Floreani A, Bertin T, Soffiati G, et al: Are homes for the elderly still a risk area for HBV infection? Eur J Epidemiol 1992,8:808-811.
19. SimorAE, Gordon M, Bishai FR: Prevalence of hepatitis В surface antigen, hepatitis С antibody, and H1V-1 antibody among residents of a long-term-care facility. J Am Geriatr Soc 1992, 40:218-220.
20. Marcus EL, Dahoudi N, Tur-Kaspa R: Hepatitis С virus infection among elderly patients in a geriat-ric hospital. Arch Gerontol Geriatr 1994, 19:213-221.
21. McQuillan GM, Townsend TR, Fields HA, et al: Seroepidemiology of hepatitis В virus infection in the United States 1976-1980. Am J Med 1989, 87 (suppi 3A):S5-10.
22. Hollinger FB: Comprehensive control (or elimination) of hepatitis В virus transmission in the United States. Gut 1996, 38 (suppl 2):S24-30.
23. Dienstag JL, Isselbacher KJ: Acute hepatitis. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13-th Ed. Edited by Isselbacher KJ, Braunwald E, and Wilson JD. New York, McGraw-Hill, 1994, pp. 1458-1478.
24. Adier WH, Nagel JE: Clinical immunology and aging. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Edited by Hazzard WR, Bierman E, and Blass JP et al. New York, McGraw-Hill, 1994, pp. 61-75.
25. Hoofnagle JH, Carithers Jr RL, Shapiro C, Ascher N: Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop. Hepatology 1995, 21:240-252.
26. Pappas SC: Fulminant viral hepatitis. Gastroentrol Clin North Am 1995, 24:161-173.
27. Bemuau J, Goudeau A, Poynard T, et al: Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986, 6:648-651.
28. Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M, et al: A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: Early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994, 19:1065-1071.
29. Beasley RP: Hepatitis В virus: The major etiology ofhepatocellular carcinoma. Cancer 1988, 61:1942-1956.
30. McMahon BJ, Alberts SR, Wainwright RB, et al: Hepatitis B-related sequelae: Prospective study in 1400 hepatitis В surface antigen-positive Alaska native carriers. Arch Intern Med 1990,150:1051-1054.
31. Mazzalla G, Accogli E, Sottili S: Alfa interferon treatment may prevent hepatocellular carcinoma in HCV-related liver cirrhosis. J Hepatol 1996, 24:141-147.
32. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis В virus. Clinics in Liver Disease 1999, 3:189-219.
33. Feitelson MA: Hepatitis В х antigen and p53 in the development of hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998, 5:367-374.
34. Haria M, Benfield P: Interferon-alpha-2A: A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of viral hepatitis. Drugs 1995, 50:873-896.
35. Rosenberg PM, Dienstag JL: Therapy with nucleoside analogues for hepatitis В virus infection. Clinics in Liver Disease 1999,3:349-361.
36. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, et al: Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis В in the United States. N EnglJ Med 1999, 341:1256-1263.
37. Lau DT, Khokhar MF, Doo E, et al: Long-term therapy of chronic hepatitis В with lamivudine. Hepatology 2000, 32:828-834.
38. Clements ML, Miskovsky E, Davidson M, et al: Effect of age on the immunogenicity of yeast recombinant hepatitis В vaccines containing surface antigen (S) or PreS2 +S antigens. J Infect Dis 1994, 70:510-516.
39. Roome AJ, Walsh SJ, Cartter ML, HadlerJM: Hepatitis В vaccine responsiveness in Connecticut public safety personnel. JAMA 1993, 270:2931-2934.
40. Denis F, Mounier M, Hessel L, et al: Hepatitis В vaccination in the elderly J Infect Dis 1984, 149:1019.
41. de-Rave S, Heijtink RA, Bakker-Bendik M, et al: Immunogenicity of standard and low dose vaccination using yeast derived recombinant hepatitis В surface antigen in elderly volunteers. Vaccine 1994, 12:532-534.
42. Bennett RG, Powers DC, Remsburg RE, et al: Hepatitis В virus vaccination for older adults. J Am Geriatr Soc 1996, 44:699-703.
43. Araneo BA, Woods ML, Daynes RA: Reversal of the immunosenescent phenotype by dehydroepiandrosterene:
Hormone treatment provides a adjuvant effect on the immunization of aged mice with recombinant hepatitis В surface antigen. J Infect Dis 1993, 167:830-840.
44. Шахгильдян И.В.: Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы 1999, 3(7):9-16.
45. Horiike N, Masumoto T, Nakanishi К, et al: Interferon therapy for patients more than 60 years of age with chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 1995, 10:246-249.
46. Sirchia G, Almini D, Bellubuono A, et al: Prevalence of hepatitis C virus antibodies in Italian blood donors. Vox Sang 1990, 59:26-29.
47. Watanabe J, Minegishi K, Mitsumori T, et al: Prevalence ofanti-HCV antibody in blood donors in the Tokyo area. Vox Sang 1990, 59:86-88.
48. Rabicetta M, Attili AF, Mele A, et al: Prevalence of hepatitis C virus antibodies and hepatitis C virus RNA in an urban population. J Med Virol 1992, 37:87-92.
49. Floreani A, Bertin T, Soffiati G, et al: Anti-hepatitis C virus in the elderly: A seroepidemiological study in a home for the aged. Gerontology 1992, 38:214-216.
50. Masuko K, Mitsui T, Iwano K, et al: Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance hemodialysis. N EnglJ Med 1996, 334:1485-1490.
51. Dusheiko GM, Khakoo S, Soni P, Grellier L: A rational approach to the management of hepatitis C infection. Br Med J 1996,312:357-364.
52. Nousbaum JB, Pol S, Nalpas B, et al: Hepatitis C virus Type 1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med 1995, 122:161-168.
53. Simmonds P, Mellor J, Craxi A, et al: Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis C types in western European patients. J Hepatol 1996, 24:517-524.
54. Watson JP, Brind AM, Chapman CE, et al: Hepatitis C virus: Epidemiology and genotypes in the northeast of England. Gut 1996, 38:269-276.
55. Lau JYN, Davis GL, Prescott LE, et al: Distribution of hepatitis C virus genotypes determined by line probe assay in patients with chronic hepatitis C seen at tertiary referral centers in the United States. Ann Intern Med 1996, 124:868-876.
56. Kiyosawa K, Tanaka E, Sodeyama T, Furuta S: Natural history of hepatitis C. Intervirology 1994, 37:101-107.
57. Takahashi M, Yamada G, Miyamoto R: Natural course of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1993, 88:240-243.
58. Shimotohto K: Hepatitis C virus as a causative agent of hepatocellular carcinoma. Intervirology 1995, 38:162-169.
59. Giusti G, Pasquale G, Galante D, et al: Clinical and histological aspects of chronic HCV infection and cirrhosis. Hepatogastroenterology 1993, 40:365-369.
60. Tong MJ, El-Farra NS, Reikes AR, Co RL: Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N EngI J Med 1995,332:1463-1466.
61. Shiratori Y, Shiina S, Imamura M, et al: Characteristic difference of hepatocellular carcinoma between hepatitis В and С viral infection in Japan. Hepatology 1995, 22:1027-1033.
62. Kato N, Yokosuka O, Hosoda К, et al: Quantification of hepatitis С virus by competitive reverse transcription-polymeraze chain reaction: Increase of the virus in advanced liver disease. Hepatology 1993, 18:16-20.
63. Подымова С.Д.: Болезни печени. Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. M., Медицина, 1998.
64. Van Thiel DH, Friedlander L, Caraceni P, et al: Treatment of hepatitis С virus in elderly persons with interferon alpha. J Gerontol 1995, 50:M330-333.
65. Bresci G, Del Corso L, Romanelli AM, et al: The use of recombinant interferon alfa-2b in elderly patients with anti-HCV-positive chronic active hepatitis. J Am Geriatr Soc 1993, 41:857-862.
66. Davis GL: Interferon treatment of chronic hepatitis C. Am J Med 1994, 96(Suppl 1A):41-46.
67. Lai M-Y, Kao J-H, Yang P-M, et al: Long-term efficacy of ribavirin plus interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis С. Gastroenterology 1996, 111:1307-1312.
68. Балаян М.С.: Вирусный гепатит Е. Рос. журн. гастроэнтер., гепат. и колопрокт. 1995, 20:32-37.
69. Corwin A, Jarot К, Lubis I, et al: Two years’ investigation of epidemic hepatitis E virus transmission in West Kalimantan (Borneo), Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995, 89:262-265.
70. Dawson GJ, SchlaunderGG, Pilot-Matias TJ: Prevalence studies of GB virus-C infection using re-verse transcriptase-polymerase chain reaction. J Med Virol 1996, 50:97-103.
71. de Lamballerie X, Charrel RN, Dussol B: Hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis. N EngI J Med 1996, 334:1549.
72. Watts DM, Kim J, Barham J: Chronic liver disease associated with hepatitis G virus in Peru (Abstract). IX Triennial International Symposium of Viral Hepatitis and Liver Disease April 1996, Rome, Italy 1996,p 251.
73. Tanaka E, Alter HJ, Nakatsuji Y, et al: Effect of hepatitis G virus infection on chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1996, 125:740-743.

источник