Общая характеристика вирусного гепатита

Вирусные гепатиты похожи и не похожи друг на друга. Вирусы по-разному проникают в организм человека, проявляясь заболеванием через разное время, имеют похожие клинические симптомы очень несхожей интенсивности. Острые гепатиты по-разному лечатся, если болезнь переходит в хроническую форму, терапия различается очень существенно, а осложнения гепатита однотипны.

Вирус гепатита В был открыт первым чуть более полувека назад, только через десять лет после него открыли вирус, А, но когда при гепатите не обнаруживали вируса, А или В, то такое заболевание называли просто «ни, А ни В». История с непонятно каким гепатитом продолжалась ещё пятилетку, пока не открыли вирус Е, правда, он не очень-то прояснил ситуацию с «ни, А ни В», потому что европейцы таким гепатитом не болели. Продолжили поиск и в середине 80-х годов прошлого столетия обнаружили вирус С.

Сегодня известно шесть вирусов гепатита, для россиян актуальны, А, В, С и живущий вместе с двумя последними вирус D. Вирус гепатита Е, по всей видимости, через некоторое время тоже найдёт себе место в статистике заболеваемости Российской Федерации, но пока им болеют жители Южной Азии, хотя было несколько не завозных инфекций острого гепатита Е, вероятно, полученных от промежуточного хозяина — свиньи.

Энтеральные вирусы, А и Е передаются фекально-орально, то есть с загрязнённой инфицированными фекалиями водой, едой и просто немытыми руками. Вирус Е может передаваться животными. Заболевание имеет только острую форму с ярко выраженной симптоматикой, но никогда не приводит к хроническому заболеванию, как бы тяжело не протекало. Специфической противовирусной терапии не существует, профилактическая вакцина от гепатита, А очень эффективна.
Вирусы В, С и D передаются через инфицированную кровь, острое заболевание может протекать довольно легко и почти незаметно, но часто переходит в хроническую форму с сомнительной возможностью полного излечения, тем не менее, разработана довольно результативная специфическая противовирусная терапия. После нескольких десятилетий хронической болезни высока вероятность тяжелейших и смертельных осложнений: цирроза или рака печени, или обеих сразу. Профилактика заражения вирусом гепатита В очень эффективна.

После проникновения вируса в организм человека заболевание развивается далеко не сразу, этот период от заражения до первых проявлений болезни называется инкубационным. Длительность инкубации при гепатите, А около 20 дней, не менее 7 суток и не более 50. Длительность инкубационного периода при парентеральных гепатитах В и С ограничивают 6 месяцами, но это весьма приблизительно, потому что не всегда удаётся выявить острый гепатит, чаще больной узнаёт о наличии уже хронической инфекции. Далее следует продромальный или преджелтушный период, когда «разгораются» симптомы, и период полного расцвета — желтушный.

В принципе все острые вирусные гепатиты могут протекать легко, средне тяжело и тяжело. Критериями степени тяжести служит интенсивность клинических проявлений, главным образом, симптомов интоксикации и желтухи. Местом «приложения» вируса является печёночная клетка — гепатоцит, степень тяжести заболевания определяется количеством поражённых вирусом клеток: если немного, то течение лёгкое, соответственно, чем больше, тем тяжелее. На интенсивность проявлений влияет и сила иммунитета, болезненно реагирующего на внедрение вируса в клетку печени, и часто собственные защитники добивают гепатоцит, который без помощи защитников иммунитета мог бы даже выжить.

• Лёгкое течение характеризуется вполне удовлетворительным состоянием, скорой, за 2–3 недели, регрессией желтушного окрашивания кожи и слизистых, и нормализацией биохимических маркёров печеночного поражения за месяц.
• При среднетяжёлом течении состояние пациента также удовлетворительно, но на ликвидацию желтухи уходит до месяца, нормализация биохимических показателей состоится только через полтора месяца.
• При тяжёлом течении не бывает приличного самочувствия, симптомы интоксикации дают себя прочувствовать, желтизна кожи вряд ли продержится менее месяца, а нормализация существенно повышенных биохимических показателей потребует не менее 2 месяцев.

Развитие острого гепатита в начальный период от 2 до 7 дней может проходить по нескольким клиническим сценария, и самый частый вариант похож на грипп, но не тот, что мы называем «гриппом», а на самом деле это просто респираторная вирусная инфекция с чиханием, соплями и слезами. Гриппоподобный вариант вирусного гепатита начинается внезапно на фоне полного здоровья, когда температура тела, буквально за час, повышается до 38–39°С, ломит суставы и болят мышцы. Может существенно познабливать, то есть на фоне высокой температуры ощущаются приступы холода до тряски с полной невозможностью согреться. При гепатите могут появиться катаральные явления, чего при гриппе быть не должно: нос сухой и горло не болит.
Другой вариант, когда на первый план выходит расстройство желудочно-кишечного тракта, а не температура, называют диспепсическим. Пациент утрачивает аппетит, отказывается от еды, а в желудке возникает ощущение тяжести и даже могут появиться боли. Возможны тошнота и рвота, частый стул, как правило, не более пятикратного. Очень похоже на какую-то кишечную инфекцию, длительностью до недели.
Нередко гепатит начинается просто с прогрессивно нарастающей слабости, с сонливостью ни ко времени и головной болью. Температура нормальная, а сил нет работать и даже просто двигаться, настроение не на нуле, а отрицательное: раздражительное, даже капризное. Это обозначают, как астеновегетативный вариант. Возможно сочетание нескольких вариантов, тогда это смешанный.

Врач заметит в этот период некоторое увеличение размеров печени и болезненность при ощупывании (пальпации) правого подреберья. Но главное, в середине этого периода кожа, склеры и слизистые начинают желтеть, моча с каждым разом приобретает всё более интенсивную пивную окраску, а кал постепенно светлеет.

• При гепатите, А клинические симптомы наиболее яркие, но раз на раз не приходится, правда, по сравнению с другими возбудителями вирусного гепатита, действительно, клиническая картина показательна.
• При гепатите В всё начинается не остро, а постепенно, длительностью одна-две недели. Гриппоподобный синдром проявляется не температурой с ознобами, а вялыми болями в суставах.
• При гепатите С у восьми из десяти пациентов бывает лёгкое ощущение нездоровья, когда нет ясных симптомов, а что-то не так, но что не так, не понять.

Период так называется по самому яркому признаку — желтухе, когда из разрушенных печёночных клеток в кровь выбрасываются желчные пигменты, придающие коже цвет. Кал, без желчи, «уходящей» по кровеносной системе, наоборот, становится светлым. Моча темнеет, потому что она получается в почках из «тёмной» крови, по которой несутся во все органы желчные пигменты. В принципе желтеет всё, все органы, но видим-то мы только кожу. Желтуха нарастает около недели, а после интенсивность её постепенно снижается.

Клинические симптомы, манифестировавшие в начальный период заболевания, с началом желтухи начинают спадать. Превалируют общая слабость, может быть довольно интенсивной, и утрата аппетита с ощущением небольшой тяжести в правом подреберье, это увеличенная болезнью печень так себя проявляет. Температура нормальная. В анализах крови повышаются печёночные ферменты АСТ и АЛТ и билирубин, о вирусной природе воспаления говорят пониженный уровень лейкоцитов и нейтрофилов.

• При гепатите, А желтуха развивается быстро, а с её приходом улучшается самочувствие, как правило, окраска пигментом держится около двух недель.
• При гепатите В желтуха появляется исподволь, медленно, самочувствие не идёт на улучшение, даже может ухудшиться. Желтуха длительная, самочувствие волнообразное, то улучшается, то опять ухудшается с небольшой температурой, правда, каждое последующее ухудшение проходит легче предыдущего.
• При гепатите С у большинства пациентов желтухи не бывает, больные жалуются на сильную слабость в сочетании с диспепсическими явлениями. В общем, клиническая картина больше похожа на варианты преджелтушного периода.

Фактически это период постепенного выздоровления от острого гепатита, когда нормализуется цветность кожи и слизистых, восстанавливается функция печени, что демонстрируют биохимические показатели крови. На восстановление может уйти 2–3 месяца, как правило, сохраняется довольно интенсивная слабость, эпизодически возможны какие-то неприятные ощущения в животе и даже лёгкая тошнота, но общее самочувствие всё же ближе к хорошему, хотя и нет полного ощущения здоровья.

Хронический гепатит течёт годами и десятилетиями, зачастую о неблагополучии говорит не самочувствие, а анализы крови, где выявляют степень вирусной нагрузки — активность вируса в данный момент. При гепатитах В и С проводится довольно тяжёлое лечение, сильно отражающееся на самочувствии. Проявления непосредственно гепатита почти незаметны, печень умеет скрывать свои проблемы, пока не проявятся осложнения в виде развития рубцовой ткани или гепатоцеллюлярного рака.

источник

Вирусные гепатиты – группа заболеваний инфекционного характера, прежде всего поражающие печень. Гепатиты существуют в нескольких разновидностях: А, В, С, D, Е.

Альтернативное название – болезнь Боткина. Это острое инфекционное заболевание, относящееся к группе кишечных инфекций. Отличается относительно легким течением и созданием стойкого иммунитета.

Причина болезни – РНК-содержащий энтеровирус-72. Вирус устойчив к проявлениями внешней среды. Выделение энтеровируса происходит с фекалиями больного в последнюю часть инкубационного периода и первую неделю заболевания.

Источником распространения инфекции является заболевший. Способ передачи вируса – фекально-оральный, реализующийся алиментарным, контактно-бытовым и водным путями. Восприимчивость к вирусу – всеобщая. Чаще всего эпидемические вспышки наблюдаются в детских коллективах. Характерны сезонные всплески заболеваемости. Люди, не переболевшие ранее, способны заразиться в любом возрасте.

Прежде всего вирус попадает на слизистую оболочку кишечника, накапливаясь там в энтероцитах. Далее вирус попадает в печень, из-за чего возникает разрушение (цитолиз) гепатоцитов. Степень тяжести повреждений зависит от форм клинического гепатита – от стертых до выраженных проявлений.

Инкубация длится от 7 до 45 суток. В связи с неполной осведомленностью относительно клинической картины выраженных форм и эпидемиологического анамнеза, имеются сложности выявления пациентов со стертыми формами, которые несут наибольшие риски распространения гепатита. Выраженные формы характерны острым дебютом с синдромом гепатита и интоксикации.

Определяющий фактор в постановке диагноза – синдром гепатита – проявляется характерными симптомами:

• увеличение печени;
• ощущение тяжести в области передней стенки живота (надчревной области), обостряющееся после приема пищи;
• тошнота, рвота;
• кал становится глинистым и светлым;
• моча приобретает оранжевый, а позднее – коричневый оттенок.

Синдром общей интоксикации характерен следующими симптомами:

• стремительным увеличением температуры тела;
• бессонницей;
• мышечной и головной болью;
• отсутствием аппетита;
• общей слабостью.

Высокая температура наблюдается 2-3 суток и практически всегда нормализуется к пятому дню. Самочувствие больного улучшается, хотя кожа и склеры, будучи до этого субиктеричными, приобретают интенсивно-желтый окрас.

Зуд кожи усиливается, особенно в вечернее и ночное время. После 10–12 суток симптомы желтухи уменьшаются, прекращается тошнота, пропадает сухость во рту, моча приобретает нормальный цвет, возвращается аппетит, восстанавливаются силы, нормализуется сон. К концу третьей недели (иногда – позднее) наступает полное выздоровление.

Диагностические мероприятия в инфекционном очаге не представляют сложности. Диагноз подтверждается обнаружением в моче желчных пигментов, повышенными показателями АлАТ (меньшее значение имеет АсАТ), билирубинемией, тимоловой пробой. Последний показатель высокий с первых дней заболевания, в отличие от прочих видов гепатита. Эти же диагностические процедуры дают возможность постановки диагноза гепатита при стертых (безжелтушных) формах заболевания.

У выздоровевших пациентов наблюдается наличие специфических противовирусных антител. Развития хронических форм и рецидивов не отмечается.

Требуется поддержание постельного режима на протяжении 10–15 суток, соблюдение диеты № 5, прием Холензима, Лиобила, Аллохола (1-2 таблетки после приема пищи) для восстановления функции желчеотделения.

В период острого течения заболевания нельзя снижать температуру тела. Оптимальный показатель – 38 °С. Такой уровень способствует формированию в организме иммунологической резистентности и скорейшему выздоровлению. В период гипертермии рекомендуется прикладывание ко лбу пузырей со льдом, смазывание туалетным уксусом кожных покровов рук и шеи, клизмы с раствором натрия гидрокарбоната в 2%-ной концентрации, холодные примочки.

Для восстановления желчеотделения, помимо указанных выше препаратов, используется желчегонный сбор. Одну столовую ложку сбора кладут в стакан кипящей воды и настаивают 15 минут. Употребляют настой по 50 мл за 30 минут до приема пищи трижды в день. Также рекомендуются другие лекарственные препараты на выбор:

• фламин или сульфат берберина (1 таблетка трижды в день перед приемом пищи);
• настой на основе кукурузных рыльцев, бессмертника и мяты;
• спустя час после трапезы принимается подогретая до 38 °С, негазированная щелочная минеральная вода (Славяновская, Поляна Квасова, Смирновская, Моршинская, Феодосийская, Боржоми, Одесская и другие).

Профилактические мероприятия включают:

• изоляцию больных до полного выздоровления;
• камерную дезинфекцию хлорсодержащими средствами вещей заболевших;
• лабораторные обследования и 35-дневный мониторинг лиц, поддерживающих контакты с больными;
• беременным женщинам и детям, не достигшим 14 лет, внутримышечно вводится донорский иммуноглобулин (0,5–1,5 мл препарата применяется однократно, не позднее 7–10 суток после предполагаемого инфицирования).

Гепатит этого типа – инфекционное заболевание, которое поражает преимущественно печень и протекает в хронической, затяжной, острой формах.

Частица Дейна является возбудителем заболевания. Частица выявляется в печени и сыворотки крови инфицированных пациентов. Имеется три вирусспецифических антигена:

• антиген инфекционности;
• сердцевинный;
• поверхностный (австралийский).

Возбудитель этого вида является высокоустойчивым.

Распространителем инфекции является больной (при всех формах заболевания) во время инкубационного периода. У источника инфекции имеется поверхностный антиген в биологических жидкостях и крови. Инфекция передается через половые контакты, поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Парентерально проникая в кровяное русло, возбудитель фиксируется на мембранах гепатоцитов, на которые оказывается цитотоксическое воздействие сенсибилизированными вирусом гепатита лимфоцитами. Степень тяжести заболевания и его последствий зависят от аутоиммунных реакций. Они обусловлены взаимодействием антител с антигенами внутриклеточных мембранных структур гепатоцитов и направлены на элиминацию поврежденных клеток и закрепление там возбудителя.

Выявление циркуляции иммунных комплексов после 3–4 месяцев с момента начала заболевания является показателем риска того, что вирусный гепатит В может перейти в хроническую стадию. Для прогноза заболевания благоприятным признаком является исчезновение поверхностного антигена и образование антител по отношению к нему, что указывает на отсутствие репликации вируса.

Латентный период длится от 45 до 180 суток. Признаки заболевания нарастают постепенно – на первый план выходят синдром острого гепатита и признаки интоксикации организма. Однако температура тела не повышается. Начальный период растягивается на 2–3 недели. Симптоматика заболевания обусловлена внешними, функциональными и морфологическими нарушениями печени. В результате дестабилизируются функции дезинтоксикации и обмена веществ в организме.

Симптомы синдрома гепатита:

• увеличенная печень – она чувствительна к пальпации;
• ощущение непреходящей тяжести в надчревной области, становящееся более отчетливым после еды или смены положения тела;
• возможно увеличение селезенки;
• отвращение к пищевым запахам;
• тошнота;
• изменение окраса мочи;
• кожный зуд;
• субиктеричность склер.

Признаки синдрома общей интоксикации:

• быстрое наступление усталости;
• общая слабость;
• нарушения сна;
• сухость в ротовой полости;
• отсутствие аппетита;
• ощущение тяжести в голове.

При игнорировании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, лабораторных исследований – боль в суставах часто ошибочно квалифицируется как ревматический артрит.

Предварительный диагноз «вирусный гепатит В» ставится на основе сочетания ряда факторов:

• присутствие в моче желчных пигментов;
• билирубинемия;
• высокий уровень аминотрансфераз при том, что результаты тимоловой пробы нормальны, а изменения в лейкоцитарной формуле крови незначительны (лейкопения);
• замедленная или нормальная СОЭ.

Перечисленные симптомы могут фиксироваться не только в дожелтушном периоде, но и при безжелтушных формах, в которых также может протекать вирусный гепатит В. Последние встречаются в 10 раз чаще желтушных. С наступлением желтушного периода симптоматика расширяется, нарастает печеночная недостаточность:

• ранние симптомы приобретают более выраженный характер;
• происходит обесцвечивание кала;
• появляются рвота, анорексия;
• нарушается гемокоагуляция;
• возникают микрогематурия и олигурия;
• снижаются концентрационные возможности почек;
• нарушается деятельность поджелудочной железы, что проявляется клиническими симптомами и ферментными сдвигами.

Процесс выздоровления продвигается медленно, а период восстановления растягивается до 3 месяцев и более. Такие сроки обусловлены разнообразными сопутствующими болезнями, экзогенными интоксикациями, бактериальными поражениями желчевыводящих путей и желчного пузыря, употреблением иммунодепрессантов.

Затянувшиеся сроки лечения гепатита B могут объясняться последовательным инфицированием гепатитом А, который проявляется присущими ему симптомами и часто проходит в тяжелой форме. Возможна и обратная ситуация, когда происходит последовательное заражение гепатитом B в дополнение к имеющемуся гепатиту A. В таком случае требуется проведение серологических исследований.

Иногда наблюдается трансформация затянувшегося вирусного гепатита B в ХПГ – хронический персистирующий гепатит, а затем в ХАГ – хронический активный гепатит. Чаще всего переход ХПГ в ХАГ вызван дельта-суперинфекцией, что в дальнейшем чревато двумя вариантами: медленное (до 10 лет) и быстрое (до 1,5 лет) формирование цирроза печени.

Диагностические мероприятия базируются на информации из эпидемиологического анамнеза, данных биохимических и клинических исследований, полученных в динамике. Диагноз подтверждается при выявлении маркеров вируса – HBc, HBe, HBs и антител к этим антигенам – анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs.

Самыми чувствительными методиками являются иммуноферментные и радиоиммунологические анализы (ИФА и РИА). Информативно, в первую очередь, нахождение в сыворотке крови пациентов в период острого течения заболевания анти-НВс класса lgM, а позднее – класса lgG. Нахождение HBsAg является маркером присутствия в организме возбудителя в инкубационный период.

При остром, хроническом, затяжном развитии гепатита B, в том числе латентных формах, ХАГ, ХПГ, это ведет к развитию цирроза печени. Выявление анти-НВs при одновременно отсутствующем HBsAg – признак выздоровления.

Возбудитель гепатита D – PHK-содержащий вирус, способный к репликации в гепатоцитах только опираясь на наружную оболочку HBsAg (вирус гепатита В).

Источником сочетанной инфекции могут быть пациенты как с острой формой гепатита, так и с хронической. Особую опасность представляют лица с наркотической зависимостью. Инфицирование осуществляется парентерально через кровь, как и в случаях заражения вирусным гепатитом B.

При одновременном инфицировании двумя вирусами развивается сочетанное острое заболевание – коинфекция. Последовательное заражение уже болеющих – носителей HBsAg приводит к суперинфекции. В обоих названных случаях дельта-инфекция отягощает течение заболевания.

Клиническое течение коинфекции похоже на развитие гепатита B. Отличается клиника коинфекции менее продолжительным инкубационным периодом.

• дожелтушный период (а иногда и желтушный) сопровождается повышенной температурой тела;
• боли в области правого подреберья;
• тошнота;
• ярко выраженный астенический синдром;
• двухволновое течение, сопровождающееся резким ростом билирубина в крови;
• гипоальбуминемия с гамма-глобулинемией;
• высокий уровень аминотрансфераз (в первую очередь АсАТ);
• в некоторых случаях – повышенные показатели тимоловой пробы.

Развитие болезни в тяжелой форме может спровоцировать стремительно развивающуюся печеночную недостаточность, что поставит жизнь больного под угрозу. Однако чаще всего наступает постепенное выздоровление с хорошей динамикой биохимических и клинических показателей и образованием антител к дельта-антигену.

Супер-инфекция дельта-вирусом сопряжена с трансформацией латентных видов вирусной инфекции (носительство HBsAg) в выраженные клинически, а также переходом хронических форм заболевания в ХАГ. Также суперинфекция характерна волнообразным развитием с биохимическими и клиническими симптомами обострений:

• увеличенная температура тела;
• озноб;
• отечно-асцитический синдром с развитием цирроза печени.

Биохимические сдвиги сходны с изменениями при коинфекции.

Диагностирование заболевание основано на результатах биохимических и клинических исследований и информации из эпидемиологического анамнеза. Диагноз подтверждается выявлением методикой ИФА анти-дельта lgG и lgМ.

При стремительно растущей печеночной недостаточности у пациентов с геморрагическим синдромом, гепатоспленомегалией, выраженными расстройствами белково-синтетической функции, наблюдаются повышенные титры анти-дельта, указывающие на усиление аутоиммунных процессов.

Как и иные вирусные гепатиты, эта форма заболевания имеет инфекционную природу. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, классифицируемый как один из представителей флавивирусов. Распространители инфекции – больные гепатитом С в хронической форме.

Инфекция передается через кровь, прежде всего при гемотрансфузиях (посттрансфузионный гепатит). Возможны спорадические случаи и групповые вспышки заболевания. Латентный период продолжается от 2 недель до полугода (обычно – до 60 суток), а антитела к вирусу вырабатываются поздно (к 6-8 неделе), но долго сохраняются.

Течение гепатита С имеет схожие признаки с легкими формами гепатита В. Невзирая на слабую выраженность симптомов, при всех разновидностях гепатита С (скрытая, легкая, латентная) наблюдается увеличение печени.

При остром дебюте первый период заболевания продолжается 2–3 недели и проходит на фоне болей в суставах, расстройств пищеварения, слабости. Повышение температуры и желтуха, в отличие от гепатита В, встречаются редко. Во многих случаях симптомом гепатита С является депрессия, проявляющаяся еще до постановки диагноза.

Переход в хроническую стадию заболевания наблюдается примерно у 90% взрослых пациентов и 20% детей. Прогноз хронического гепатита С сходен с гепатитом В – ХПГ с трансформацией в ХАГ, а затем в цирроз или рак печени. Когда гепатит С обретает сочетанный характер с другими видами гепатита, заболевание значительно утяжеляется, возникает угроза летального исхода.

Помимо увеличенных печени и селезенки, симптоматика хронического гепатита С включает повышенный уровень ферментов печени и анти-ВГС на протяжении не менее полугода, при исключении прочих видов хронических болезней печени.

Для постановки диагноза чаще всего используются два теста:

• иммуноферментный анализ;
• иммуноблоттинг.

Обе методики имеют недостатки: они дают результат при текущей и разрешившейся болезни, однако не всегда определяют антитела в 3–6 месячный период после инфицирования. Также отрицательный ответ могут получить больные с иммуносупрессией и доноры крови.

Основа лечения – комбинированная противовирусная терапия с использованием Рибавирина и интерферона. Терапия гепатита С приносит результат лишь в 50–80% случаев. Хотя новейшие препараты – Телапревир и Боцепревир – позволяют получить положительный эффект в 95–98% случаев.

Заболевание провоцируется РНК-содержащим вирусом, который имеет схожесть с ротавирусами. Ныне ученые научились клонировать вирус и разработали тест-систему для постановки диагноза.

Распространители инфекции – больные гепатитом Е (в конце инкубационного периода и во время острого течения заболевания). Заболевание передается прежде всего водным путем. Вспышки эпидемий заболевания отмечены в странах, имеющих жаркий климат.

Развитие заболевания схоже с течением гепатита А. Заболевание обычно проходит в легкой форме и завершается выздоровлением.

Особенность гепатита Е – осложнения заболевания у беременных. Возможны выкидыши, стремительно нарастающие симптомы острой печеночной недостаточности. Летальный исход при гепатите Е у беременных превышает 25%.

Вирусные гепатиты B, D, E лечатся на основании тех же рекомендаций, которые указаны выше по отношению к гепатиту А. Больные должны госпитализироваться в специализированные отделения.

Предотвратить вирусные гепатиты B, D и C можно соблюдая ряд правил:

• исключить переливания крови и ее препаратов от доноров, не прошедших проверку;
• исключить манипуляции с необработанными соответствующим образом медицинскими инструментами;
• при наличии возможности использовать инструментарий одноразового пользования;
• не употреблять или отказаться от употребления инъекционных наркотиков.

Вирусные гепатиты – серьезная угроза для работников медицинских учреждений. Медики подвержены заболеваемости гепатитом больше представителей других профессий. Особенно распространены случаи заражений среди врачей и медсестер поликлиник и стационаров хирургической направленности, стоматологов, а также среди работников станций переливания крови и лабораторий, специализирующихся на заборе и исследованиях крови. Для предотвращения инфицирования необходимо использовать перчатки.

Также важным условием сокращения заболеваемости является пропаганда профилактических мер.

источник

Определение

Вирусные гепатиты– группа инфекционных болезней человека, вызываемых различными вирусами, имеющими разнообразный механизм передачи и различные исходы. Эти болезни объединяет то, что все они протекают циклами; вызывающие их вирусы являются гепатотропными и центральное место в клинической картине болезни занимает поражение печени (гепатит).

Классификация

В настоящее время выделяют 7 нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е, F, G. Кроме того, существует группа плохо изученных не дифференцированных гепатитов, объединенных под общим названием «ни А, ни В»

Гепатиты А, Е и F имеют фекально-оральный механизм передачи инфекции, остальные отнесены к кровяным или трансмиссивным инфекциям

Вирусные гепатиты занимают 3 место по частоте случаев заболевания, пропуская, вперед только ОРИ и ОКИ, рассеяны и распространены повсеместно и в последнее время наблюдается тенденция к их росту, особенно кровяных гепатитов, что в первую очередь связано с эпидемией наркомании в мире и России.

В настоящее время, несмотря на все достижения медицины и фармакологии не удается предотвратить летальных исходов болезней, вызванных вирусами В и D, и в некоторых регионах страны они доходят до 20%. Вирусные гепатиты В, C и D могут иметь хроническую форму течения болезни, которые обычно заканчиваются циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой.

Экономический ущерб от вирусных гепатитов в нашей стране составляет в год 250-300 миллионов долларов.

Историческая справка

Более 100 лет назад С.П. Боткин впервые высказал мысль об инфекционной природе желтухи, и впоследствии острый гепатит, протекающий с проявлением желтухи, в честь ученого назвали болезнью Боткина. Но только спустя полвека стали замечать, что имеются сывороточные и не сывороточные гепатиты, которые поделили на инфекционный и сывороточный. В 1967 году Блюмберг обнаружил токсин оболочки вируса B у аборигена Австралии и назвал его «австралийский антиген». В 1973 году был выделен ДНК — содержащий вирус, который в дальнейшем назвали вирусом B. В 1977году почти одновременно обнаружили вирусы D и А и уже в начале 80-х годов из группы гепатотропных вирусов выделили вирусы C, Е, F и G.

Ведущие синдромы вирусных гепатитов

Лихорадка всегда присутствует при вирусных гепатитах. Но имеет свои отличительные особенности.

Для гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи лихорадка всегда предшествует желтухе и практически не наблюдается в разгар болезни.

Для кровяных гепатитов наоборот – отмечается увеличение проявления лихорадки и по мере нарастания тяжести инфекционного процесса она может нарастать.

Интоксикация

Интоксикация при вирусных гепатитах тоже имеет свои отличительные особенности. При гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи интоксикация наиболее ярко выражена в начале болезни и практически не видна в разгар. При кровяных инфекциях наоборот отмечается нарастание интоксикации, по мере прогрессирования инфекционного процесса.

Желтуха (иктерия)

Паренхиматозная желтуха является одним из ведущих синдромов гепатитов. Появление желтухи связано с нарушением пигментного обмена и накоплением в сыворотки крови не прямого и прямого билирубина. Желтуха чаще наблюдается при кровяных гепатитах и реже при гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов чаще бывает желто-шафрановый, реже желто-зелёный. Сначала желтуха появляется на слизистых оболочках рта, особенно в подъязычной области, затем – на слизистых оболочках глаз, лице, туловище и, наконец, на конечностях. Степень выраженности желтухи обычно соответствует степени тяжести течения инфекционного процесса.

Ведущий местный синдром вирусных гепатитов. Характеризуется увеличением размеров печени (гепатомегалия), реже сочетается с увеличением селезёнки (гепатоспленомегалия) и болью в правой подрёберной области. Нижний край печени чаще всего выступает из-под края реберной дуги, плотной эластической консистенции и болезненный при пальпации.

Диспепсия также часто наблюдается при вирусных гепатитах. Обычно она проявляется в виде расстройства аппетита, горечью во рту, отвращением к запаху пищи (особенно жирной) и тошнотой

Дата добавления: 2016-10-23 ; просмотров: 1249 | Нарушение авторских прав

источник

36. Вирусы гепатитов. Классификация. Свойства. Особенности патогенеза и эпидемиологии вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика. Профилактика и терапия. Эпидемиология.

Гепатит А. Острая инфекционная болезнь, с лихорадкой, поражением печени. Антропоноз.

Таксономия, морфология, антигенная струк­тура: Семейство Picornaviridae род Hepatovirus. Типовой вид —имеет один серотип. Это РНК-содержащий вирус, просто организо­ванный, имеет один вирусоспецифический антиген.

Культивирование: Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длительный, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.

Резистентность: Устойчивос­тью к нагреванию; инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде).

Эпидемиология. Источник-больные. Механизм заражения — фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями в начале клинических проявлений. С появлением желтухи интенсив­ность выделения вирусов снижается. Вирусы передаются через воду, пищевые продукты, руки.

Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет.

Патогенез: Обладает гепатотропизмом. После заражения репликация вирусов происходит в кишечнике, а оттуда че­рез портальную вену они проникают в печень и реплицируются в цитоплазме гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов возникает в ре­зультате иммунопатологических механизмов.

Клиника. Инкубационный период — от 15 до 50 дней. Начало острое, с повышением т-ры и тошнотой, рвотой). Возможно появление желтухи на 5-й день. Клиническое течение заболевания легкое, без особых осложнений. Продолжительность заболевания 2 нед. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет. После инфекции — стойкий пожизненный иммунитет, связан­ный с IgG. В начале заболевания в крови IgM, которые сохраняются в ор­ганизме в течение 4 месяцев и имеют диа­гностическое значение. Помимо гумо­рального, развивается и местный иммунитет в кишечнике.

Микробиологическая диагностика. Материа­л для исследования — сыворотка и испражнения. Диагностика основана глав­ным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электрон­ной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не прово­дят.

Профилактика. Неспецифическая профи­лактика. Для специфической пассивной профилак­тики используют иммуноглобулин. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики – инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Рекомбинантная генно – инженерная вакцина.

Вирус гепатита В — семейс­тво Hepadnaviridae род Orthohepadnavirus.

Морфология: ДНК-содержаший вирус сферичес­кой формы. Состоит из сердцевины, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболоч­ки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной ак­тивностью, и концевой белок НВе-антиген.

Геном представлен двунитевой ДНК коль­цевой формы.

Культуральные свойства. Не культиви­руется на куриных эмбрионах, не облада­ет гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.

Резистентность. Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устой­чив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.

Антигенная структура. Слож­ная. В суперкапсиде вируса находится HBs-антиген, который ло­кализован в гидрофильном слое на поверх­ности вириона. В формировании HBs-антигена участвуют 3 полипептида в гликозилированной форме:preSl — большой полипептид; preS2 — средний полипептид; S — малый полипептид.

Эпидемиология: Развитие инфекционного процесса при попадании в кровь. Заражение проис­ходит при парентеральных манипуляциях (инъ­екциях, хирургических вмешательствах), пере­ливании крови.

Патогенез и клиника заболевания. Инкуба­ционный период 3—6 месяцев. Инфекционный процесс наступает после проникновения вируса в кровь. ВГВ из крови эндоцитозом прони­кает в гепатоцит. После проникновения вируса происходит достраивание плюс-нити ДНК ДНК-полимеразой до пол­ноценной структуры. Клиническая картина характеризуется сим­птомами поражения печени, в большинстве случаев сопровождается развитием желтухи.

Иммунитет. Гуморальный иммунитет, пред­ставленный антителами к HBs-антигену, защищает гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови.

Клеточный иммунитет освобождает организм от инфицирован­ных гепатоцитов благодаря цитолитической функции Т-киллеров. Переход острой фор­мы в хроническую обеспечивается наруше­нием Т-клеточного иммунитета.

Микробиологическая диагностика. Исполь­зуют серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РНГА в крови определяют маркеры гепатита В: антигены и антите­ла. ПЦР определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени. Для острого гепатита ха­рактерно обнаружение HBs антигена, НВе антигена и анти-HBc-IgM антитела.

Лечение. Использование интерферона, интерфероногенов: виферона, амиксина, инги­битора ДНК-полимеразы, препарата аденинрибонозида.

Профилактика. Исключение попадания вируса при парен­теральных манипуляциях и переливаниях крови (применением одноразовых шприцев, проверкой на ге­патит В по наличию HBs-антигена в крови доно­ров крови).

Специфическая профилактика осущест­вляется вакцинацией рекомбинантной ген­но-инженерной вакциной, содержащей HBs-антиген. Вакцинации подлежат все новорож­денные в первые 24 часа жизни. Длительность поствакцинального иммуните­та — не менее 7 лет.

Вирус гепатита С относится к се­мейству Flaviviridae роду Hepacivirus.

Морфология. Сложноорганизованный РНК-содержащим вирус сфе­рической формы. Геном представлен одной линейной «+» цепью РНК, обладает большой вариабельностью.

Антигенная структура. Вирус обладает слож­ной антигенной структурой. Антигенами яв­ляются:

2. Сердцевинный антиген НСс-антиген

Культуральные свойства. ВГС не культиви­руется на куриных эмбрионах, не облада­ет гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Резистентность. чувствителен к эфиру, УФ-лучам, нагреванию до 50С.

Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови, трансплацентарно, половым путем.

Клиника: Часто встречаются безжелтушные формы, течение инфекции в острой форме, в 50 % случаев процесс переходит в хроническое те­чение с развитием цирроза и первичного ра­ка печени.

Микробиологическая диагностика: Используются ПЦР и серо­логическое исследование. Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крои вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено на определение антител к NS3 методом ИФА.

Профилактика и лечение. Для профилакти­ки – тоже, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерфе­рон и рибовирин. Специфическая профилак­тика – нет.

Вирус гепатита D — дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион имеет сферическую форму, который состоит из однонитчатой РНК и сердцевинного HDc-антигена. Эти белки регулируют синтез генома ви­руса: один белок стимулирует синтез генома, другой — тормозит. Различают три генотипа вируса. Все генотипы относятся к одному серотипу.

Резервуаром BFD в природе являются но­сители ВГВ. Заражение BFD аналогично ин­фицированию ВГВ.

Микробиологическая диагностика осуществляется серологичес­ким методом путем определения антител к BFD методом ИФА.

Профилактика: все те мероприятия, которые исполь­зуют для профилактики гепатита В. Для ле­чения используют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.

Антропоноз, фекально – оральным механизмом передачи.

Таксономия: семейство Caliciviridae. Недавно переведен из семейства в группу гепатит Е-подобных вирусов.

Структура. Вирион безоболочечный, сфери­ческий.. Геном — однони­тевая плюс-РНК, которая кодирует РНК-за­висимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспе­чивающий внедрение вируса в клетку.

Эпидемиология, клиника. Основной путь передачи — водный. Инкубационный период 2—6 недели. Поражение печени, интоксикацией, желтухой.

Иммунитет. После перенесенного заболева­ния стойкий.

Микробиологическая диагностика: 1) серо­логический метод — в сыворотке, плазме кро­ви с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEV IgM, анти-HEV IgG); 2) молекулярно-генетический метод — при­меняют ПЦР для определения РНК вируса (HEV RNA) в кале и в сыворотке крови боль­ных в острой фазе инфекции.

Лечение. Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического им­муноглобулина.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, раз­рабатываются рекомбинантные и живые вакцины.

источник

Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему, всё ещё далёкую от своего решения. На современном этапе, как и в более ранний период, сохраняется высокий эпидемический потенциал всех известных вирусных гепатитов — А, B, С, D, E. Причём это относится не только к отсталым странам Азии, Африки, Океании и Латинской Америк, в которых по-прежнему регистрируются гиперэндемичные зоны с поражённостью до 30-40% населения, но и к высокоразвитым странам Европы и Северной Америки со стабильным уровнем заболеваемости сывороточными гепатитами, не имеющей тенденции к снижению. Исследования причин значительного роста заболеваемости показали, что в большей степени это связано с ростом наркомании и в связи с этим увеличением как парентеральных путей передачи, так и контактно — бытовых.

Целью данной работы было выявить динамику заболеваемости наиболее часто встречающихся типов вирусного гепатита с различными путями заражения и показать, действительно ли имеется рост заболеваемости, превышающий предыдущие годы.

Задачей являлось доказать, насколько неблагополучна эпидемиологическая ситуация в отношении вирусного гепатита А и В в Промышленном районе г. Самаре, одном из наиболее неблагоприятных по данной патологии.

Вирусные гепатиты — группа антропонозных вирусных заболеваний с фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения, характеризующихся явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением печени, нарушением обменных процессов. [4].

Объединяющим началом всей группы вирусных гепатитов является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколько-нибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам — таксонометрической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, разной программе терапии и профилактики. [21].

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего. [16].

Термином вирусный гепатит в настоящее время пользуются для обозначения заболевания, вызванного одним из гепатотропных вирусов, протекающего циклически, и в клинической картине которого превалирует поражение печени. По способу заражения различают вирусные гепатиты, передающиеся фекально-оральным путем, и вирусные гепатиты, передающиеся парентерально. [24, 28]. В настоящее время известны возбудители вирусных гепатитов, с которыми однозначно можно связать развитие гепатита у человека: вирусы гепатитов А, Е, В, С, D (дельта) и вирусы, условно относящиеся к группе гепатотропных, способность которых самостоятельно вызывать гепатит подвергается сомнению (вирус гепатита G, вирус, передающийся гемотрансфузией v TTV). В соответствии с Междунородной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, принятой ВОЗ в 1995 г, по этиологическому признаку выделяют 5 нозологических форм вирусных гепатитов: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е, вирусный гепатит В без дельта-агента, вирусный гепатит В с дельта-агентом, вирусный гепатит С, а также вирусный гепатит неуточненный. [1]. Поскольку известные вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения (А и Е) не переходят в хронические формы, в разделе Хронические вирусные гепатиты фигурируют: хронический гепатит В без дельта-агента, хронический гепатит В с дельта-агентом, хронический гепатит С и хронический вирусный гепатит неуточненный. Исследования последних лет показали, что неуточненный вирусный гепатит (ни А, ни В, ни С, ни D, ни Е) это, в действительности, группа гепатитов, одни этиологические агенты которых передаются фекальноорально, другие парентерально, а некоторые, возможно, и тем, и другим способом. [5].

источник

Вируса гепатита В, ВГВ (Hepatitis В virus, HBV) — возбудитель гепатита В, основной представитель семейства гепаднавирусов. ВГВ (частица Дейна) — сферическая частица диаметром 42 нм, состоит из ядра — нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеоидного белка — HBcAg входит HBeAg. Внешняя оболочка (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном вируса гепатита В — HBsAg.

Вирус гепатита В во многом уникален. Его геном представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК — наименьшей из всех ныне идентифицированных ДНК у ДНК-содержащих вирусов. ДНК ВГВ состоит приблизительно из 3200 нуклеотидов, с колебаниями от 3182 до 3221 в различных изолятах вируса. Наружная минус цепь длиннее внутренней плюс цепи -на 15-45%. Минус цепь в двунитевой части имеет разрыв в 5′-конце, к которому ковалентно присоединен белок. В ДНК ВГВ идентифицированы 4 гена (S, С, Р, X). Кроме того, в геноме вируса определены регуляторные последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса. Открытые рамки считывания определенных генов частично перекрывают друг друга, что обеспечивает высокую информационную емкость генома ВГВ.

Ген Р охватывает обширную зону протяженностью приблизительно в 840—850 нуклеотидов, кодируя белок с молекулярной массой 25000, обладающий ферментативной активностью (РНК-зависимая ДНК-полимераза).

Ген S содержит информацию о главном белке оболочки вируса — HBsAg. Этому гену предшествуют две зоны: pre-Sl и рге-S2. Ген S и указанные две зоны кодируют три белка: основной белок (ген S), состоящий их 226 аминокислот, обнаруживаемый в гликозилированной (gp 27) и негликозилированной форме (р 24); средний (ген S и pie-S2), существующий в единожды и дважды гликозилированных формах (gp 33); большой (ген S, pre-S2, pre-Sl) белок, находящийся в негликозилированной (р 39) и единожды гликозилированной (gp 42) форме. Область pre-Sl коди рует белок, прикрепляющийся к рецептору IgA на поверхности гепатоцита, тем самым способствуя проникновению вируса в клетку. Область гена pre-S2 несет информацию об участке связывания с полимеризованным альбуминовым рецептором, локализованным также на гепатоците.

Ген С, состоящий из 183-185 аминокислот, кодирует белок нуклеокапсида — HBcAg. Перед геном С расположена зона рге-Соге; синтезированный на ее основе белок является регуляторным или сигнальным в синтезе ядерного антигена.

Ген Х кодирует белок, состоящий из 154 аминокислот с молекулярной массой около 16000, который активирует экспрессию всех генов вируса гепатита В.

Репликация генома вируса гепатита В во многом отлична от таковой у других ДНК-содержащих вирусов. Она начинается с проникновения вириона в гепатоцит с разрушением внешней оболочки частицы Дейна. При помощи ДНК-полимеразы происходит достройка одноцепочечных участков короткой цепи ДНК ВГВ с образованием РНК-репликативного посредника (прегенома) с одновременной транскрипцией и трансляцией, т. е. с синтезом вирусспецифических белков. Образовавшийся пренуклеоид включает в себя прегеномную РНК- и ДНК-полимеразу.

Следующим этапом репликации является обратная транскрипция, т. е. синтез полной цепи ДНК на РНК матрице при помощи вирусспецифической ДНК-полимеразы, обладающей свойствами обратной транскриптазы (ревертазы) с последующим разрушением прегеномной РНК. Затем на минус цепи ДНК ВГВ происходит синтез неполной цепи ДНК ВГВ. Образовавшаяся кольцевая структура ДНК ВГВ вместе с ДНК-полимеразой включается в нуклеокапсид вируса и мигрирует в цитоплазму гепатоцита, где формируется наружная оболочка вируса, состоящая из HBsAg и липидов клетки. Как только новая вирусная частица выходит из гепатоцита, синтез плюс цепи ДНК ВГВ прекращается. Различия во времени выхода из гепатоцита вирусных частиц определяют вариабельность длины плюс цепи ДНК ВГВ. Кроме включения ДНК ВГВ в состав потомства вирусных частиц, она может интегрироваться в геном гепатоцита.

Синтез белков вируса гепатита В регулируется на уровне транскрипции и трансляции. Усилители транскрипции активируют экспрессию генов вируса, действуя преимущественно в клетках печени. На протяжении длительного времени считалось, что гепатоциты являются единственными клетками организма, где может происходить синтез вируса гепатита В. Идентификация последовательностей ДНК и белков вируса в клетках почек, селезенки, поджелудочной железы, кожи, костного мозга и клетках крови опровергло это положение. Вместе с тем доказано, что максимальная экспрессия генов вируса гепатита В, и прежде всего S-гена, происходит только в печени, возможно, под влиянием стероидных гормонов.

При электронной микроскопии определяются две морфологические формы: частицы, имеющие оптически плотное ядро, содержащие ДНК ВГВ, и неполные частицы — без ДНК. ВГВ имеет плавучую плотность в хлориде цезия — 1,24-1,26 г/см3 и коэффициент седиментации в нейтральных растворах сахарозы — 110 S. Концентрация вирусных частиц в сыворотках крови с наличием HBsAg колеблется от 10 частиц в 1 мл до количеств, недоступных выявлению с помощью электронной микроскопии. Некоторые сыворотки крови с наличием ВГВ инфекционны даже в разведениях 10-7 — 10-8. Инфекционность ВГВ в сыворотке крови сохраняется при 30-32° С в течение б месяцев; при -20°С — 15 лет; после прогревания до +60°С — 4 часа; при 98°С — в течение 1 минуты сохраняется частично, а через 20 мин исчезает полностью; при обработке сухим жаром (-Н60°С) разрушается в течение 1 часа; обработка бета-пропиолактоном в сочетании с ультрафиолетовым облучением снижает инфекционность ВГВ-содержащей плазмы примерно в 10 миллионов раз. Частицы ВГВ чувствительны к эфиру и неионным детергентам, которые разрушают внешнюю оболочку вириона, освобождая при этом нуклеокапсид.

Многочисленные попытки культивирования ВГВ в различных клеточных культурах были неудачны.

Поверхностный антиген вируса гепатита В (Hepatitis В surface antigen — HBsAg) — антиген, составляющий наружную оболочку вируса гепатита В (ВГВ). Отличительной особенностью этого антигена является то, что он присутствует в крови больного или вирусоносителя в избытке по отношению к тому количеству, которое необходимо для формирования вириона; у многих лиц концентрация HBsAg в плазме приближается к концентрации нормальных составляющих (белков) этой плазмы.

Ранее HBsAg был известен как «австралийский антиген». HBsAg был открыт в 1963 г. при изучении полиморфизма сывороточных белков человека Б. Бламбергом. Он обнаружил антиген у аборигенов Австралии и антитела к нему у больных гемофилией. Выявленная антиген-антительная система была ассоциирована с гепатитом, который возникал после переливания крови. За это открытие и вклад в изучение вирусных гепатитов Б. Бламбергу в 1976 году присуждена Нобелевская премия.

Идентифицированы три морфологические формы HBsAg: мелкие сферические частицы диаметром 16—25 нм (средний диаметр 22 нм); филаментозные формы — длиной до 200 нм и диаметром порядка 18—20 нм и HBsAg, образующий оболочку частицы Дейна. В сыворотке крови преобладают 22 нм частицы, концентрация которых может достигать 1012—1013 частиц в мл. HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, где его меньшая часть используется для сборки ВГВ, а остальная секретируется в межклеточное пространство и поступает в кровь.

По химическому составу HBsAg состоит из белков, гликопротеидов, липопротеидов и липидов (до 30 % от общего состава) клеточного происхождения. Плавучая плотность 22 нм частиц — 1,20 г/см3 в градиенте плотности CsCL. Коэффициент седиментации колеблется от 39 S до 54 S, изоэлектрическая точка 22 нм частиц HBsAg варьирует от 3,65 до 5,3. Средняя молекулярная масса — 3,7—4,6 kd. Количество полипептидов, входящих в антиген, от 7 до 9 с молекулярными массами от 25000 до 100000 дальтон, связанных друг с другом дисульфидными мостиками в единый полипептид. В качестве мажорных компонентов HBsAg выступают два самых мелких полипептида, имеющие размеры 25000(р25) и 29000(р29) дальтон. Частица HBsAg состоит из нескольких сотен молекул белка.

Наибольший интерес в структуре HBsAg вызывают два рецептора, имеющиеся на его поверхности. Это рецептор, обладающий полиальбуминсвязывающей активностью. Он представлен полипептидом (31000 дальтон), который состоит из полипептида 22000 дальтон и небольшого пептида, содержащего 55 аминокислотных остатков. Эти пептиды кодированы ДНК ВГВ S-гена, обозначенной pre-S 2. Данный рецептор необходим для прикрепления HBsAg к комплементарному рецептору на поверхности гепатоцита. При этом строгая видовая специфичность полиальбуминсвязывающих рецепторов обеспечивает как преимущественную гепатотропность ВГВ, так и ограниченный круг видов хозяина этого вируса. Другой рецептор HBsAg обладает также повышенным аффинитетом к клеткам печени и представлен полипептидом р39 и его гликолизированной формой gp 42. Эти полипептиды кодированы зоной ДНК S-гена, обозначенной рге-S1 зоной. Белки, продуцированные зонами рге-S, часто обозначаются как pre-S-антигены. Установлено, что уровень pre-S-антигенов коррелирует с уровнем активной репликации ДНК ВГВ. Рге-S1 и pre-S2 пептиды чаще присутствуют на поверхности HBsAg, входящего в состав частиц Дейна и филаментозных форм антигена. Кроме того, рге-S2-антиге-ны обладают более высокой иммуногенностью, чем пептиды, кодированные S-геном без pre-S зоны. Этот факт чрезвычайно важен при подборе композиции иммуногенов для создания вакцин против гепатита В.

Для обнаружения pre-S антигенов и антител к ним разработаны диагностические препараты для иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Выявление этих антигенов имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.

HBsAg представляет собой сложный антигенный комплекс, в состав которого входит несколько антигенных детерминант, имеющих следующие обозначения: «а» — общая, группоспецифическая (идентифицировано три ее варианта — а1, а2, и а3; две пары аллельных или подтиповых — «у» или «а» и «г» или «w» (четыре варианта — w1, w2, w3 и w4,) и дополнительные (минорные) детерминанты: х, f, t, n, g, k и q.

Сочетание антигенных детерминант HBsAg определяет его субтипы. Выявлено восемь основных субтипов антигена: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4 и пять более редких: awr, adrw, adyr и adywr. Изучение субтиповой принадлежности HBsAg в различных географических регионах мира продемонстрировало превалирование одного из субтипов на конкретной территории. Вся территория земного шара может быть разделена на четыре зоны обозначенные как:

• 1. зона «Y» (HBsAg/ay) — Средний Восток, Иран, Пакистан Восточное Средиземноморье, Южно-Европейские страны, Африка. Частота выявления HBsAg субтипа ay в России, Украине, Узбекистане составляет 95—98 %; в Литве, Латвии, Молдове 72—84 %;
• 2. зона «D» (HBsAg/adw) — Северные и Центральные районы Европы, Америки и Африки, Таиланд, Индонезия, Новая Гвинея;
• 3. зона «R» (HBsAg/adr) — Юго-Восточная Азия (Китай, Япония, Корея), Дальний Восток;
• 4. смешанная зона — центральные зоны в Океании.

Связь того или иного субтипа HBsAg с клиническими проявлениями и исходами гепатита В не зарегистрирована.

HBsAg обладает повышенной устойчивостью к физико-химическим воздействиям. Он не разрушается при прогревании в течение 21 часа при 60 °С; многократном замораживании и оттаивании; рН 2—10; обработке 8М мочевиной, 1% твином (1 час), 1—2 % хлорамином, 2 % фенолом (24 часа), 0,1 % формалином.

Чрезвычайно важным свойством HBsAg является его способность вызывать образование антител (анти-HBs), которые предохраняют от последующего заражения ВГВ. Частицы HBsAg или его полипептиды служат основой для большинства вакцин против гепатита В.

В основе патогенетического механизма HBsAg-носительства лежит синтез HBsAg в печени инфицированного организма, не приводящий к заметному разрушению гепатоцитов. Длительный синтез, в ряде случаев в течение всей жизни, связан с интеграцией ДНК вируса гепатита В. Интегрированный геном ВГВ активно функционирует, продуцируя вирусные белки (HBcAg, HBeAg), в том числе и значительное количество HBsAg. В ядрах около 40% гепатоцитов удается определить HBcAg. Однако, несмотря на это, отсутствуют признаки воспалительного-некротических процессов в печени и уровень активности сывороточных трансаминаз остается в пределах нормы. Данное состояние организма объясняют наличием иммунотолерантности, вызываемое HBeAg. Наличие частичного сходства по аминокислотным последовательностям между HBcAg и HBeAg определяет, что на уровне Т-хелперных клеток их распознавание происходит перекрестно.

У значительной части носителей HBsAg интегрированным оказывается не весь геном, а только ген, ответственный за синтез HBsAg.

Причины, приводящие к формированию носительства у того или иного индивидуума, до конца не определены. Считают, что к факторам, способствующим более частому развитию носительства, могут быть отнесены:

возраст инфицированных. Носительство HBsAg развивается более чем у 90% новорожденных детей, у 10—15 % детей и молодых людей и 1—10 % взрослых. Столь высокое развитие носительства у новорожденных детей, инфицированных от матерей HBsAg-носителей (особенно с наличием HBeAg), объясняют наличием иммунотолерантности к антигенам вируса гепатита В и, в первую очередь, к HBeAg, который может проникать через неповрежденный плацентарный барьер; иммунологический статус организма. У лиц с иммунодефицитными состояниями, вызванными различными причинами (сопутствующими заболеваниями, действием лекарственных препаратов, приемом наркотиков, повышенным ионизорующим излучением и т. д.), значительно чаще развивается носительство HBsAg. Среди больных СПИДом, у которых нарушена иммунная система организма, носительство HBsAg регистрируется в высоком проценте случаев.

HBsAg- носительство несколько чаще развивается у мужчин по сравнению с женщинами. Определяется ли это гормональными, генетическими или иными различиями до сих пор не определено.

Носители HBsAg составляют основной резервуар вируса гепатита В, который может передаваться при переливании крови и ее препаратов, медицинских манипуляциях, половых контактах, тесном общении в семье и коллективах, а также во время родов от матерей-носительниц этого вируса новорожденным.

В настоящее время считается, что на земном шаре проживает более 300.000.000 бессимптомных хронических носителей HBsAg, из них более 3 миллионов в нашей стране. Многочисленные исследования показали повсеместное, но неравномерное распространение носительства HBsAg. Анализируя частоту выявления HBsAg среди здорового населения, проживающего в различных регионах мира, Всемирная организация здравоохранения условно выделила три зоны: районы с низкой (0,2—0,5% — Центральная и Северная Европа, Австралия), умеренной (2,0—7,0% -Восточная Европа, Средиземноморье, Япония, Юго-Западная Азия, Россия) и высокой (8,0—20,0 % — Тропическая Африка, Китай, Южная Азия) частотой носительства этого антигена.

Одним из характерных признаков распространения HBsAg-носительства является мозаичность частоты его выявления среди здорового населения в том или ином регионе, что определяется неодинаковой степенью эндемичности гепатита В в различных населенных пунктах. Так, например, в изолированных деревнях эскимосов на Аляске частота бессимптомного носительства HBsAg колебалась от 1,1 % до 17,2-20,1 %. Аналогичные данные наблюдали и в других регионах мира. Зарегистрированы различия по частоте носительства HBsAg среди различных расово-этнических групп населения. Так среди лиц негроидной расы частота формирования несколько выше. Является ли это следствием социально-экономических или генетических различий предстоит еще выяснить.

Исследования, проведенные в различных регионах СНГ, показали повсеместное и неравномерное распространение бессимптомного носительства HBsAg. Наибольшая частота выявления носителей HBsAg (8,0-10,0 %) регистрировалась в Узбекистане, Туркмении, Киргизстане и Молдове, наименьшая (до 2,0 %) -в Европейских регионах России и в Белоруссии.

Наряду с региональными различиями в частоте носительства HBsAg наблюдали также особенности в ее возрастной структуре Выявлены два типа возрастного распределения частоты носительства HBsAg: в регионах с высокой частотой носительства антигена максимальный процент носителей HBsAg регистрируется среди детей младшего возраста с последующим его снижением среди более старших лиц и повторным повышением в возрастных группах 30—40 лет; в регионах с низкой частотой носительства HBsAg наблюдается лишь несколько более высокий процент носителей среди детей старшего возраста в сравнении с другими возрастными группами населения.

Состояние носительства HBsAg может длиться до 10 и более лет, в некоторых случаях пожизненно. Ежегодно 1—2 % носителей HBsAg спонтанно элиминируют HBsAg. Причины и механизмы этого процесса до сих пор не выяснены. Установлено, что появление мутантных форм вируса гепатита В, у которых отсутствует HBeAg, приводит к утрате толерантности, вызывая элиминацию вируса гепатита В при помощи цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров (NK-клеток), которые разрушают инфицированные гепатоциты.

В настоящее время отсутствуют эффективные методы и средства, способные исключить интегрированный геном ДНК ВГВ, вызвав элиминацию HBsAg у носителя.

В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В. Однако вопрос о том, как часто происходит это заражение, окончательно не решен. Предполагается, что в регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Вместе с тем, существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус гепатита В инфицирует плод, однако активной репликации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит.

источник