ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Вирусные гепатиты — острые инфекционные заболевания вызываемые особыми гепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.
В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантами вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в цирроз печени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ).
В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусов гепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусных гепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно, рождение происходит с поражением печени и других систем), вирус герпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробное заражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционный мононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражение печени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественно при внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями (ребенок рождается с врожденным гепатитом).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А — наиболее распространен. Заболевание является кишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральным путем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (к счастью), никогда не переходит в хроническую форму и не заканчивается смертельным исходом.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтакта по гепатиту.
I Инкубационный период (от момента инфицирования до появления первых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимально через 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладывается на 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.
II Продромальный период (преджелтушный) который длится от нескольких дней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется многообразием клинических симптомов и может протекать по типу:
диспепсического варианта — тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.
Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью — студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.
Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.
Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.
Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование: биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).
Билирубин общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин делится на непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин — 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментов выше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов) который характеризуется истечением клеточных ферментов из клетки в кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяется тяжесть вирусного гепатита:
при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до 51.
среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л
тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.
При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракция билирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков. Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракция прогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).
Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическое исследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достоверным признаком является обнаружение в крови у больного особых так называемых НА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Это повышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.
III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначала едва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнего неба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции) всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередко раньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легче становится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фиброзной капсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возраста и тяжести гепатита.
нижний край +2 см выше нормы
значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)
Желтушный период длится 2-3 недели.
IV Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателях ферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выписки из стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение 6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10 дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальных показателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенных показателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенные анализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь должен быть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большие количества растительного масла (особенно оливкового) и минимально исключать животные жиры.
В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далее ограничение физической нагрузки и исключение травмы по правому подреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показано недлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно выше чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.
ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)
Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре — декабре.
В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.
ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов
Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.
Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальный путь — внутриутробное инфицирование плода от матери (больной, или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенок рождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется во время родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). Особенностью ВГВ является:
Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.
В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.
Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ .
У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела — антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .
Клиническая картина более тяжелая, желтуха более продолжительная. Исход не всегда благоприятный
Его вызывает особый дефектный вирус, который может существовать только в присутствии ВГВ. Заболевание протекает в виде коинфекции (двойное заболевание). Присутствие дельта вируса в крови больного утяжеляет течение заболевания и чаще формируются хронические формы, нередко развивается печеночная кома, со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает после массивной гемотрансфузии. Заболевание течет постепенно, малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус не навлекает на себя лавину антительной реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает свое коварное дело. С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз (в 70% у детей формируется хронический гепатит с циррозом печени, с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по клинике похож на ВГА, путь инфицирования чаще водный, и заболевают молодые военнослужащие в жарких регионах. В сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее сохранена желтуха, симптомы интоксикации. Особенно опасен этот гепатит для беременных женщин (100% летальность). Лабораторная диагностика такая же+ вирусологическое исследование.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ назначение больших доз интерферона.
В тяжелых случаях у детей до года обязательно включают гормональную терапию (преднизолон в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки на три введения; в зависимости от биохимических показателей доза преднизолона увеличивается или уменьшается вплоть до отмены.). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.
источник
Гепатит у детей – это воспаление печени, как правило, вирусного происхождения. Поражение печени у детей чаще всего сопровождается гепатитом «А», «В» или «С».
Влияние вируса гепатита на организм ребенка известно давно, а способы лечения активно применяются в условиях современной медицины.
Сегодняшняя наука различает 8 видов вирусов гепатита. Первые 6 обозначаются английскими буквами из алфавита в порядке очередности от «А» до «G». Два оставшихся малоизученных типа имеют написание в виде аббревиатур SEN (по инициалам первого больного, у которого диагностировали этот вирус в 1999 году) и TTV, которым является посттрансфузионный гепатит с кольцевой структурой вируса.
Дети в 75% случаях болеют гепатитом «А», следующими по данным статистики идут вирусы группы «В» и «С». Именно поэтому медицина большое внимание уделяет изучению причин появления этих трех видов и их симптоматике, предлагает разные способы лечения детей.
Заражение ребенка гепатитом возможно, прежде всего, при проникновении в его организм вирусов. Однако, изменения в работе печени происходят и под влиянием некоторых заболеваний, из-за воздействия токсичных веществ или наличия врожденных патологий. Поражения печени по форме и причинам детских заболеваний традиционно делятся на следующие виды:
- Вирусный гепатит. Данный вид заболевания вызван инфицированием больного вирусом гепатита, имеющим начальную острую форму;
- Хронический гепатит. Инфекционное заражение продолжается более 6 месяцев и может привести к необратимым последствиям, например, к циррозу печени.
Причиной появления хронических заболеваний могут быть врожденные патологии (нарушение обмена веществ), вирусы (чаще всего гепатит группы «В» и «С», Эпштейн-Барр), попадание в организм токсичных веществ, заражение радиацией, реакция на ряд лекарственных препаратов или муковисцидоз.
Ребенок может приобрести вирусное заражение печени на самых ранних этапах жизни — во время внутриутробного развития, рождения и в течение первых месяцев жизни.
Вирусом гепатита группы «В» малыши иногда заражаются, находясь в утробе матери. Мать может быть хроническим носителем этого вида гепатита или заболеть им во время беременности на поздних сроках. Инфицирование возможно и во время родовых контактов из-за одновременного появления травм на слизистой мамы и малыша.
Печень плода и новорожденного может пострадать от фетального гепатита. Если мать злоупотребляет алкоголем и наркотиками во время беременности, бесконтрольно принимает медикаменты с гепатоксичными свойствами, имеет цитатогаловирус, токсоплазмоз, переболела во время вынашивания плода краснухой, ветрянкой или сифилисом, то, как правило, поражения печени малышу не избежать.
Гепатитом «С» дети заражаются во время внутриутробного развития или в ходе родов. Наличие хронической формы вируса у беременной может привести к замедлению развития плода или рождению ребенка недоношенным. По данным ВОЗ, через плаценту гепатит от мамы к малышу передается лишь в 3% случаев. Поэтому самыми распространенными путями проникновения инфекции являются — прохождение через родовые пути и грудное вскармливание. При нем заражение возможно через не зажившие трещины на сосках груди и язвочки или ссадины в ротовой полости у ребенка.
После рождения здорового малыша без инфекций в виде гепатитов, родителям не стоит расслабляться. Как и взрослый человек, ребенок может получить вирусы типа «В» и «С» при переливании крови, проведении пункций и уколов нестерильными инструментами. Родителям нужно быть внимательными как в случае поведения этих процедур, так и при контроле за соблюдением детьми элементарных мер гигиены — мытья грязных рук перед едой. Потому что самым распространенным видом является, безусловно, гепатит «А», вирус которого попадает в организм ребенка через ротовую полость. Грязные руки, игрушки и другие предметы быта, которые содержат инфекцию этого типа, становятся прямыми источниками для заражения.
Возбудителем всем известной желтухи, болезни Боткина, является все тот же гепатит «А». Он может передаться ребенку через бытовой контакт с носителем вируса или попадать в пищеварительный тракт фекально-оральным способом. Любые выделения больного человека переносят инфекцию в виде гепатита «А», его молекулы устойчивы к влиянию окружающей среды: он не боится ультрафиолета, многих химических веществ и выживает при температуре +60°С в течение получаса.
Печень любого человека выполняет одну из множества полезных для организма функций — активное обезвреживание и полное выведение из него вредных веществ. Её клетки с помощью желчи переводят в разряд безвредных все продукты распада, в том числе превращают отработанный им гемоглобин в билирубин, который поступает в кишечник и выводится наружу. Печень участвует во всех видах обменных процессов в организме.
Такой компонент желчи, как билирубин, имеет желто-коричневый цвет, что влияет на обычную окраску каловых масс у ребенка. При поражении печени он не выводится из организма, скапливается и начинает поступать в кровь. Этим объясняются основные симптомы гепатита у детей.
- Желтый цвет кожи, ногтей и склер (белков) глаз из-за большого количества билирубина в крови. Свертываемость крови в виду изменения химического состава изменяется, у больного повышается кровоточивость;
- Светлая окраска кала («белый» кал) из-за неспособности печени выполнять функцию детоксикации организма;
- Коричневый цвет мочи из-за того, что почки начинают брать на себя выведение билирубина;
- Нарушение процессов пищеварения: во рту у ребенка может появляться горечь, иногда наблюдается рвота, метеоризм, может появиться не прекращающаяся изжога.
- Упадок сил и слабость из-за общей интоксикации организма.
При врачебном осмотре дети жалуются на боли или «тяжесть» в правом подреберье, а при пальпации доктор констатирует увеличение печени. Для острой формы вируса характерны резкий скачок температуры тела до 37,5°С, тошнота, рвота, зудящая кожа и, конечно, явная её желтушность.
При хроническом гепатите на теле у ребенка появляются звездочки из лопнувших сосудов, краснеют ладони. Начало болезни может протекать без симптомов или имеет неярко выраженные признаки. Так как при этом процесс развития заболевания идет досрочно долго, то со временем, изменениям подвергаются все системы организма: у ребенка увеличиваются лимфоузлы, появляется боль в суставах, нарушается работа эндокринной системы организма. В печени вместо её родных клеток гепатоцитов, начинает образоваться соединительная ткань, что приводит к развитию фиброза.
Назначения препаратов от вирусного гепатита делает педиатр (или гастроэнтеролог), родители не должны заниматься лечением ребенка, самостоятельно подбирая медикаменты. Врач также может порекомендовать диету, известную как «стол №5», расписать меры для профилактики заболевания на будущее.
Для борьбы с вирусами применяется интерферон, повышающий защитные функции организма, и различные иммуномодуляторы. В лечении детей хорошо зарекомендовали себя противовирусные препараты на основе ламивудина.
Для выведения продуктов распада в качестве помощи для детской печени назначают сорбенты в виде гелей, паст или таблеток активированного угля. Главная цель лечения — восстановление больного органа, поэтому активно используются гепатопротекторы в виде лекарств или БАДов. При застое желчи выписываются желчегонные препараты, часто — природного и растительного происхождения, рекомендуется прием сборов из трав (артишока, бессмертника и др.) Обязателен прием витаминных препаратов, содержащих группы В6 и В12, и спирулины, восполняющие недостаток в детском организме минералов и витаминов.
При хроническом гепатите нужна консультация врача-гепатолога или инфекциониста. В зависимости от причины возникновения заболевания и степени поражения организма они назначают соответствующее лечение.
Родители часто задаются вопросом о том, как предупредить возникновение заболевания. Обезопасить малыша помогут прививки от гепатита группы «В» на первом году жизни, и прививки от гепатита группы «А» — по эпидемическим показаниям. К профилактическим мерам относится соблюдение гигиенических норм, правильное питание, исключающее влияние на печень жирных, жаренных и острых продуктов питания. Повышению иммунитета помогают закаливание, физические упражнения и активный образ жизни.
Детский гепатит чаще всего вызывается вирусами гепатита групп «А», «В» и «С», может протекать в острой форме или иметь вид хронического заболевания. Помощь в борьбе с болезнью способны оказать ребенку и его родителям правильно подобранное лечение, следование рекомендациям врача и соблюдение мер по профилактике заболеваний печени.
Внимание! Употребление любых лекарственных средств и БАДов, а так же применение каких-либо лечебных методик, возможно только с разрешения врача.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.
Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4].
Код протокола:
Код (коды) по МКБ – 10:
В 18 – Хронический вирусный гепатит;
В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
Сокращения, использованные в протоколе:
| А-ТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе; АГ — антиген; АЛТ — аланинаминотрансфераза; Анти – HCV суммарные антитела к вирусу гепатита С; Анти – HDV суммарные антитела к вирусу гепатита дельта; Анти – HGV суммарные антитела к вирусу гепатита G; Анти – HBe суммарные антитела к HBeAg вируса гепатита В; Анти – HBs суммарные антитела к HBsAg вируса гепатита В; АТ-ТГ — антитела к тиреоглобулину; АСТ — аспартатаминотрансфераза; АФП — альфафетопротеин; БВО — быстрый вирусологический ответ; ВГ — вирусный гепатит; ВГВ — вирусный гепатит В; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВОП — врач общей практики; ВПГ — вирус простого герпеса человека; ГГТП — гаммаглютаматтранспептидаза; гр — грамм; ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей; ДНК(DNA) HBV — дезоксирибонуклеаза (геном) вируса гепатита В; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ИФА — иммуноферментный анализ; ИФН — интерфероны; КТ — компьютерная томография; РВО — ранний вирусологический ответ; мг — миллиграм; МЕ — международная единица; мкг — микрограмм; млн — миллион; МНО — международное нормализованное отношение; МРТ — магнитно-резонансная томография; НВО — непосредственный вирусологический ответ; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочи; ПВТ — противовирусная терапия; ПЕГ — пегилированный интерферон; ПИ — протромбиновый индекс; ПЦР — полимеразная цепная реакция; РВО — ранний вирусологический ответ СВО — стойкий вирусологический ответ; ССС — сердечно – сосудистая система; ТТГ — иреотропный гормон; Т4 — св. тироксин; УЗИ — ультразвуковое исследование; ХВГ — хронический вирусный гепатит; ХГ — хронический гепатит; ХГВ — хронический гепатит В; ХГД — хронический гепатит Д; ЭБ — Эпштейн-Барра вирус; ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия; EASL — Европейская ассоциация по изучению болезней печени; HBcAg — антиген ядерный (сердцевинный) вируса гепатита В; HBeAg – антиген инфекциозности вируса гепатита В; HBsAg — поверхностный (австралийский) антиген вируса гепатита В; HBV — вирус гепатита В; Ig G — иммуноглобулин G; Ig M — иммуноглобулин М; РНК(RNA) HCV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита С; РНК(RNA) HGV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита G; РНК(RNA) HDV — рибонуклеаза (геном) вируса гепатита дельта (Д). |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Клиническая классификация [5]:
Вид гепатита с серологическими маркерами:
· Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, анти-HBcor Ig G, ДНК HBV;
· Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-HBe,
Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
· Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
· Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
· Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV.
Аутоиммунный:
Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно – панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный – Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто – АТ.
Криптогенный — нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов.
Степень активности (по уровню АЛТ):
· Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
· Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
· Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
· Выраженная (выше 10 раз от нормы).
Степень фиброзирования:
· Нет фиброза;
· Слабовыраженный фиброз;
· Умеренный фиброз;
· Выраженный фиброз;
· Цирроз.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез:
· Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
· Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· Мезенхимально – воспалительный синдром – повышение уровня гаммаглобулинов, артралгия, миалгия;
· Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на коже в местах удара;
· Эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети находящиеся на лечении в отделениях онкогематологий, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи в которой есть больные с хроническими гепатитами, вертикальный путь передачи вируса ВГВ от матери к ребенку, трансплантация органов, татуаж и/или иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
Физикальное обследование:
· осмотр; иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная эритема (ладоней), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице; всех систем и органов;
· пальпация и перкуссия печени: плотноватость консистенции, острый край и увеличение размеров;
· пальпация и перкуссия селезенки: консистенция уплотнена, увеличение размеров.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД — В):
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· Биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
· ИФА для определения маркеров ХГВ, ХГД
· ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
· УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
· УЗИ щитовидной железы;
· Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
· Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
· При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
· Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
· Определение синдрома шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных аминокислот;
· Фибросканирование печени;
· ФЭГДС (по показаниям);
· Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
· МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]
· Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
· METAVIR;
· система Исхака.
Определение стадии хронического гепатита
| Стадия | Система METAVIR | Система Исхака |
| Нет фиброза | Нет фиброза | |
| 1 | Перипортальный фиброз | Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
| 2 | Портопортальные септы (>1 септы) | Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
| 3 | Портально-центральные септы | Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз) |
| 4 | Цирроз | Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы) |
| 5 | — | Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз) |
Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.
· Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
· УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
· Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
· КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
· Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.
Показания для консультации узких специалистов:
· Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
· Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
· Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
· Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
· Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
· Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
· Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.
· общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
· общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
· биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина;
· ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ, ХГД:
Интерпретация результатов исследования
| Маркеры | Результат | Интерпретация |
| Вирусный гепатит В | ||
| HBsAg Anti-HBcАт | ||
Anti-HBsАт
отрицательный
отрицательный
Anti-HBsАт
положительный
положительный
Anti-HBsАт
отрицательный
положительный
HBV DNA
отрицательный
положительный
отрицательный
положительный
HBV DNA
положительный
положительный
отрицательный
положительный
HBeAg
HBV DNA
отрицательный
положительный
положительный
отрицательный
положительный
HBV DNA
отрицательный
положительный
отрицательный
anti-HDV IgM
HDV RNA
HBV DNA
положительный
положительный
положительный
положительный
anti-HBc IgM
отрицательный
положительный
положительный
положительный
· В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
· Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.
Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):
| Диагноз или заболевание | В пользу диагноза |
| 1.ХГ, вызванный вирусами –цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19 | Врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при исключении ВГВ |
| 2.ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз | Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза |
| 3.ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, боррелей | Процесс может быть как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации |
| 4.ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе | Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз |
| 5.Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора |
2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора — нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
· купирование клинических проявлений при активизации процесса;
· улучшение качества жизни;
· нормализация биохимических показателей;
· сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
· предупреждение осложнений ХВГ;
· снижение смертности;
· улучшение гистологической структуры печени.
Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):
Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
· кровотечения;
· боли в животе;
· появление желтухи;
· головная боль с нарушением сознания;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
· начало противовирусной терапии ХГВ;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
· длительно удерживающаяся гипертермия;
· обострение хронических заболеваний;
· снижение гематологических показателей ниже допустимых;
· выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
· тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.
Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).
Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
· «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
· женский пол;
· «горизонтальный» путь инфицирования;
· небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
· высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
· низкая концентрация вируса в крови;
· отсутствие иммуносупрессии;
· отсутствие дополнительно дельта — агента при ХГВ;
· отсутствие цирроза печени;
· отсутствие ожирения.
Показания к назначению ПВТ при ХГ:
· HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 4 МЕ/мл или ≥1х10 5 копий/мл;
· HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 3 МЕ/мл или ≥1х10 4 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
· больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).
Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
· ХГВ – Интрон — А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю
начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;
· Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет — 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.
Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
• печеночная недостаточность;
• беременность.
Относительные:
· Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) — после консультации эндокринолога.
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
• Тромбоцитопения;
• Лейкопения;
• Нейтропения;
• Депрессия;
• Гипотиреоз;
• Гипертиреоз;
• Похудение;
• Бессонница;
• Аллопеция;
• Раздражительность;
• Боль в мышцах;
• Лихорадка;
• Нарушение зрения.
| Гематологические показатели | Уменьшение дозы на 50% | Прекращение лечения |
| Лейкоциты | ||
| Нейтрофилы | ||
| Тромбоциты |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
· трансплантация печени.
Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
· Подавление репликации HBV;
· Нормализация АЛТ;
· Клиренс или сероконверсия HBeAg;
· Клиренс или сероконверсия HBsAg;
· Уменьшение степени фиброза;
· Улучшение качества жизни;
· Профилактика цирроза печени.
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Ламивудин (Lamivudine) |
| Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b) |
| Энтекавир (Entecavir) |
Профилактические мероприятия:
· вакцинация против гепатита В;
· соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
· избегать контактов с инфекционными больными;
· тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
· соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
· санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Кокорева С.П., Журавец Э.А., Илунина Л.М. Хронические вирусные гепатиты у детей / Методические рекомендации для специалистов. – Воронеж. – 2012. – 42 с. 3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотар медицина, 1999. – 432 4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. 5. Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес. 1994 6. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей: научно-практическая программа для врачей/ рук. Программы акад. А.А.Баранов. – М., 2002. – 61 с. 7. Jonas M.M., Block JM., Haber BA, Karpen SJ et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options. Hepatology 2010; 52:2192-2205 8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice gu >
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
П роблема хронического гепатита В (ХГВ) у детей и подростков в последние годы приобретает в нашей стране всё большую актуальность, выходя за рамки чисто медицинской и социально–значимой.
По данным Г.Г. Онищенко (2001 г.), число больных гепатитом В за последние 5 лет удвоилось, причем 60–85% из них приходится на долю подростков 15–19 лет.
Согласно современным воззрениям, ХГВ – это прежде всего хроническая вирусная инфекция. Составляющий основу его патогенеза каскад иммуноопосредованных и иммунопатологических реакций вызывается и поддерживается вирусной персистенцией. В связи с этим репликативной активностью вируса предопределяются степень и темпы фиброзирования печени и исходы ХГВ в цирроз и гепатокарци ному.
Последние, не успевая развиться в детском возрасте, нередко настигают больных в молодые годы. Так, по данным Е. Sokae et al. (2001 г.), 42% взрослых пациентов имеют истоки ХГВ в детстве. Через 16–21 год наблюдения в Японии T. Fujisawa et al. (2000 г.) гепатокарциома зарегистрирована у 3,8% детей с ХГВ.
В соответствии с этим основной задачей лечения ХГВ является снижение вирусной нагрузки вплоть до элиминации возбудителя или снижения его репликативной активности до неопределяемого уровня.
Основу противовирусной терапии ХГВ составляет применение интерферонов (Роферон–А и др.).
Для противовирусного лечения ХГ используются в основном a –интерфероны ( a –ИФН), к которым принадлежит и наиболее часто применяемый у детей Роферон–А. Биологическая активность a –ИФН состоит в прямом противовирусном и иммуномодулирующем действии. Непосредственный противовирусный эффект осуществляется через ингибирующее влияние на синтез вирусной ДНК с помощью активации ряда ферментов, в т.ч. 2’–5’–олигоаденилатсинтетазы и РНК–зависимой протеинкиназы, приводящих к подавлению синтеза вирусного белка. Иммуномоделирующее действие заключается в повышении клеточного иммунного ответа за счет стимуляции активности цитотоксических Т–клеток и естественных киллеров и повышения продукции цитокинов Т–лимфоцитами и макрофагами. Повышение эксперсии HLA–антигенов на мембранах пораженных вирусом клеток стимулирует презентацию антигена иммунокомпетентным клеткам, участвующим в противовирусном иммунитете.
Огромное значение имеет также показанное в последние годы антифибротическое действие ИФН, проявляющееся в приостановке прогрессирования или даже уменьшении выраженности фиброза в печени.
В связи с этим формулируются основные задачи ИФН–терапии ХГВ:
- подавление активной вирусной репликации
- нормализация активности трансаминаз
- уменьшение активности хронического гепатита
- предупреждение прогрессирования в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Успех лечения зависит от ряда факторов, так называемых «предикторов эффективности» (табл. 2). Учет предикторов обязателен и позволяет уже на старте составить представление о шансах на успех терапии.
Показания к ИФН–терапии ХГВ:
– обнаружение ДНК ВГВ в ПЦР
– обнаружение ДНК ВГВ в ПЦР
– АЛТ больше или равно 1,5–2N
– наличие некро–воспалительных изменений и фиброза в пунктате печени.
У детей с нормальной активностью АЛТ решение о целесообразности применения ИФН принимается особенно взвешено, в индивидуальном порядке и только при наличии данных пункционной биопсии печени, подтверждающих гистологическую активность и фиброз.
Противопоказания к ИФН–терапии представлены в таблице 3.
Выявление и тщательный учет противопоказаний перед началом терапии обязательны. Для этого необходимо:
– целенаправленно собрать анамнез;
– оценить общее состояние ребенка на момент начала лечения;
– сделать клинический анализ крови, включающий подсчет тромбоцитов;
– исследовать состояние щитовидной железы (УЗИ органа, определение уровня тиреотропного гормона ТТГ и анти–тиреоглобулина).
Режимы ИФН–терапии (способ введения, дозы, схема, длительность курсов):
Выбор режима лечения осуществляется индивидуально для каждого пациента, но с учетом принятых стандартных доз и схем, а также особенностей пациента (возраст, росто–весовые показатели, предикторы эффективности и т. д).
Стандартный режим ИФН–терапии ХГВ у детей и подростков: 5 млн МЕ/м 2 х 3 раза в неделю 6 месяцев (введение п/к или в/м).
Если учет предикторов предполагает низкие шансы на успех терапии (например, мальчик с «вертикальным» путем передачи вируса, продолжительность заболевания более 5 лет, невысокая исходная активность АЛТ с высокой 2.000.000 копий/мл вирусной нагрузкой, мутантный – HBeAg – негативный штамм вируса и выраженная иммуносупрессия), режим лечения может изначально быть более итенсивным:
– увеличение дозы за счет ежедневного введения ИФН в течение первых 4–6 недель
– удлинение курса лечения до 12 мес.
В ходе и в конце курса лечения проводится оценка его эффективности (международные критерии и термины для этой оценки приведены в таблице 4).
Необходимость интенсификации ИФН–терапии у детей требует особенно щадящего подхода к способу его введения. В связи с этим заслуживает внимания новая форма препарата Роферон–А (интерферона a –2а) – многодозный картридж, содержащий готовый раствор без альбумина, что полностью исключает его контаминацию вирусами или их частицами. Картридж применяется со шприц–ручкой Роферон–Пен, которая обладает следующими преимуществами:
– позволяет точно и просто подбирать и модифицировать дозу Роферона–А (от 0,5 до 9,0 млн. МЕ с шагом 0,5 млн. МЕ) без потери препарата;
– позволяет делать инъекцию практически в любых условиях;
– может храниться при комнатной температуре в течение 28 дней с момента первой инъекции;
– маленький инъекционный объем и размер иглы значительно снижают болевые ощущения при инъекции;
– обеспечивает гарантию стерильности и чистоты вводимого препарата (благодаря смене иглы после каждой инъекции, наличию индивидуальной шприц–ручки для каждого больного и невозможности введения других лекарственных препаратов с помощью шприц–ручки).
Эффективность ИФН–терапии (А.Р. Рейзис, 2002, F. Bortolotty, 2002, E. Sokal, 1998) в значительной мере зависит от применяемых режимов и категории больных. Частота полной первичной ремиссии: (ППР) – 20–58% (средняя 35,5%), что достоверно выше, чем спонтанная ремиссия у нелеченных детей – 8–17% (средняя 11,4%).
Успех лечения зависит от применяемых доз ИФН: от 5,26% ПСР при дозе 3 млн МЕ/м 2 до 21–33% у детей, получавших 5 млн МЕ/м 2 , и 60% – с дозой 10 МЕ/м 2 . Однако применение столь высоких доз не получило распространения и одобрения в связи со значительным возрастанием побочных эффектов.
У детей, не ответивших на 1 курс лечения препаратами ИФН или при возникновении рецидива после его отмены, может быть рекомендован повторный курс в тех же или более высоких дозах. Повторный курс приводит к успеху у 22,2–45,8% пациентов.
Наряду с контролем эффективности необходим тщательный учет побочных эффектов ИФН–терапии (контроль безопасности). Перечень и частота побочных реакций представлены в таблице 1.
В целом побочные реакции ИФН–терапии у детей часты, но обратимы и не слишком тяжелы. Частота и выраженность побочных эффектов зависят от возраста детей и дозы препарата. В первую очередь это касается изменений в составе крови и похудения. Наиболее выражены они у детей до 5 лет при применении доз выше 5 млн МЕ/м 2 х 3 р/нед. Учитывая частоту и выраженность гриппоподобных явлений, рекомендуется первые 3–5 инъекций проводить в стационаре.
Контроль эффективности и безопасности осуществляется с 1–го дня в течение всего курса лечения:
– целенаправленный сбор сведений о возможных побочных эффектах;
– клинческий анализ крови + тромбоциты – 1–й мес. лечения 2–3 раза, затем ежемесячно;
– биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, белок и фракции, мочевина, креатинин) – 1 раз в месяц;
– вирусологический контроль (HBsAg, HВeAg, анти–HBe, ДНК ВГВ в ПЦР) – 1 раз в 3 месяца.
Соотношение прямого и побочного действия ИФН – основа индивидуальной стратегии противовирусного лечения, коррекции стандартных стартовых доз и схем лечения Т.е. в ходе лечения врач регулирует дозы ИФН и кратность его введения (ежедневно, через день, 3 раза в неделю) в зависимости от переносимости препарата (выраженность побочных эффектов) и его эффективности. При удовлетворительной переносимости и недостаточной эффективности дозы и кратность введения могут быть увеличены и наоборот.
Пациентам в возрасте до 2–3 лет, которым по международным стандартам терапии с п/к или в/м введением ИФН не показана, в нашей стране назначается отечественный a 2–ИНФ с витаминами Е и С ректально в дозах 50–100 тыс. МЕ/кг/сутки 3 раза в неделю.
Препарат хорошо переносится: небольшие побочные эффекты (субфебрилитет, возбудимость, тахикардия и др.) редки, слабо выражены и возникают, как правило, при превышении доз.
Однако по эффективности ректальное введение ИФН значительно уступает парентеральному. Возможно, это связано с тем, что препарат действует, скорее, как интерфероноген, чем как экзогенно вводимый ИФН, т.к. всасывание из прямой кишки в неизменном виде крупной молекулы белка, каким является ИФН, маловероятно. Являясь основой противовирусного лечения ХГВ, ИФН–терапия все же не решает всех его проблем.
Для противовирусной терапии при ХВГ в последние годы применяется препарат ламивудин. Указанный препарат был синтезирован, как ингибитор вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и в настоящее время является одним из основных в базисной терапии ВИЧ–инфекции. Его действие основано на угнетении обратной транскриптазы ретровирусов, к которым примыкает вирус гепатита В (ВГВ), обладающий способностью использовать для своего размножения механизм обратной транскрипции. В результате ламивудин оказывает мощное подавляющее действие на репликацию ВГВ, прекращая сборку вириона в течение 24 часов после приема. Ежедневное применение препарата внутрь ведет к быстрому (в течение первых 3–4 недель) снижению вирусной нагрузки, выражающемуся в многократном уменьшении концентрации ДНК ВГВ в сыворотке крови вплоть до неопределяемого уровня. Параллельно этому наблюдается падение активности АЛТ до нормальных величин. Несколько позже происходит элиминация HBeAg и появление анти–HBe (так называемая сероконверсия) у значительного числа больных.
Все эти благоприятные сдвиги сопровождаются улучшением гистологической картины в печени, снижением не менее чем на 2 пункта индекса гистологической активности по шкале Knodejj, а также уменьшением фиброза.
Важным аспектом применения ламивудина при ХГВ является его эффективность при инфицировании pre–cor–мутантным (HBeAg–негативным) штаммом ВГВ, при котором другие противовирусные средства, в т.ч. интерфероны, как указывалось выше, менее эффективны. По некоторым данным, противовирусное действие ламивудина у пациентов с мутантным HBeAg–негативным штаммом даже выше, чем с так называемым «диким» штаммом ВГВ.
Доза ламивудина рекомендуется для детей, 3 мг/кг/сут.
Прием внутрь 1 раз в сутки, строго ежедневно.
Длительность лечения 12–18 месяцев.
Показания к терапии ламивудином:
– инфекция pre–cor–мутантным штаммом вируса гепатита В (отсутствие HBeAg, обнаружение анти– HBe при повышенной активности АЛТ и наличие ДНК ВГВ)
– тяжелый (в т.ч. декомпенсированный) цирроз печени на фоне сохраняющейся репликации ВГВ
– внепеченочные проявления ХГВ.
Лечение ламивудином возможно и эффективно и в этих наиболее сложных случаях:
– в отношении цитолиза гепатоцитов – снижение активности АЛТ у большинства детей, в т.ч. нормализация у 74%;
– собственно противовирусное действие – уменьшение вирусной нагрузки не менее чем на 2–5 порядков (в 100–100 000 раз) почти у всех (96,2%), в том числе у половины (51,8%) до неопределяемых значений;
– снижение индекса гистологической активности и фиброза в ткани печени по данным пункционной биопсии.
Эффект лечения, как антицитолитический (снижение активности АЛТ), так и противовирусный (снижение вирусной нагрузки), отмечается уже в первые 1–3 месяца применения препарата, но нарастает с его длительностью и достигает максимума к 12 мес. от начала терапии.
В наибольшей степени это относится к противовирусному действию: снижение вирусной нагрузки на 2–5 порядков обнаруживается у половины детей уже через 1–3 мес. от начала лечения, через 6–9 мес. – у 69,2%, а к 12 мес. преобладающим (83,4%) становится падение числа копий ДНК ВГВ до неопределяемого уровня.
Возможно, это объясняется тем, что на сероконверсию ламивудин оказывает лишь косвенное (через снижение вирусной нагрузки) воздействие. Однако это несущественно в случае ХГВ, вызванного HBeAg – негативным штаммом вируса.
Отрицательной стороной применения ламивудина является так называемый «синдром рикошета» – возврат активности АЛТ и вирусной репликации по окончании приема препарата. Однако он возникает тем реже, чем дольше продолжается терапия, которую в настоящее время рекомендуется продлевать. Терапия может быть продолжена больше 12 мес. в случаях, когда при HBeAg–позитивном ХГВ не происходит сероконверсии.
В результате длительного применения препарата иногда возникает генетически измененный YМДД штамм, теряющий чувствительность к ламивудину и способный размножаться в его присутствии. Показано, что этот штамм размножается не так активно, как «дикий» штамм ВГВ, однако его появление и доминирование сопровождается повышением активности АЛТ на фоне продолжающегося лечения.
Последнее может рассматриваться, как косвенный признак произошедшей мутации. К счастью, YМДД–мутация не носит стойкого характера. Перерыв в лечении на 2–3 мес. восстанавливает доминирующее положение «дикого» штамма и чувствительность к ламивудину.
Частота возникновения мутантного YМДД штамма колеблется у взрослых пациентов в пределах 14–32%. У детей предполагаемая частота YМДД–мутациии – 7–8% через 6–9 мес. от начала лечения и 8–12% – к окончанию годичного курса. Перерыв в лечении на 3 мес. приводит к нормализации активности АЛТ, после чего прием ламивудина может быть возобновлен. YМДД не исключает успешного лечения ХГВ.
Переносимость ламивудина при монотерапии удовлетворительная, изредка бывают боли в животе, головные боли 3–4% (не чаще, чем в группе плацебо).
Комбинация ИФН–терапии с ламивудином считается у детей многообещающей (F. Bortolotti 2002 г.), но изучена еще недостаточно и требует дальнейшего внимательного исследования.
Таким образом, противовирусная терапия – главный и важнейший компонент лечения детей с ХГВ, и возможности ее расширяются.
1. Онищенко Г.Г. /Актуальные задачи профилактики ВИЧ–инфекции т перэнтеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации/ /Материалы I Российской научно–практической конференции по вопросам ВИЧ–инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов, Суздаль, 13–15 ноября 2001 г., стр.1–4.
2. Рейзис А.Р. /Применение препаратов a –интерферона в лечении хронического гепатита В у детей и подростков/ /Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, №2, стр.17–18.
3. Bortolotti F. /Treatment of chronic hepatitis B in children//EASL International consensus conference on Hepatitis B, Geneva 13–14 September 2002? p 347–357
4. Fujisawa T., Inui A., Komatsu H. etal./ Interferon–alfa therapy for children with chronic hepatitis B. H such Hui Tsu chin, 1998, vol. 39 p146–149
источник