Латентного течения хронического вирусного гепатита в

Автор: Т.Н.Лопаткина Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева, ММА им. И.М.Сеченова 216

Известно, что латентное течение свойственно, в первую очередь, хронической HBV-инфекции. Среди клинико-серологических вариантов HBV-инфекции наряду с хроническим HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным гепатитом выделяют «неактивное» носительство HBsAg и латентную форму («occul», «silent»).

Латентная инфекция вируса гепатита В характеризуется наличием HBV DNA в ткани печени у HBsAg-отрицательных больных. Ряд аспектов латентной HBV-инфекции является предметом дебатов многие годы, но ее существование и клиническое значение поддерживается большинством исследователей. Предположение о наличии данной формы инфекции возникло в начале 80-х годов прошлого столетия, однако серьезное изучение этой проблемы началось в последнее десятилетие с появлением более чувствительных методов молекулярной биологии.

Особенностью латентной инфекции является отсутствие клинических проявлений болезни. Противовирусная терапия в этом случае не показана. Как правило, больные регулярно наблюдаются, возможно назначение гепатопротекторов, группы природных сорбентов класса зостерин ультра. препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Давно известен факт возможности передачи вируса гепатита В при переливании крови или трансплантации органов с развитием классической формы острого вирусного гепатита. Впервые наблюдение латентной инфекции вируса гепатита В опубликовано 30 лет назад при развитии посттрансфузионного гепатита В от донора-носителя НВсАb в сыворотке. Последующие изучения показали, что и HBsAb-положительные больные могут иметь HBV DNA в сыворотке крови. Разработка новых методов молекулярной диагностики и, особенно, развитие высокочувствительных методик ПЦР способствовали распознаванию латентной HBV-инфекции у возрастающего количества больных в различных географических регионах. С повышением чувствительности ПЦР латентная HBV-инфекция выявлена в общей популяции, при естественном течении инфекции; низкий уровень HBV DNA выявляется в ткани печени больных гепатоцеллюлярной карциномой, в сыворотке доноров и их реципиентов, у больных, находящихся на гемодиализе, среди вакцинированных детей, при проведения пассивной иммунизации после трансплантации печени и при коинфекции вирусом гепатита С .

Миллионы людей живут с вирусным гепатитом, а многие миллионы других людей подвергаются риску инфицирования. Большинство людей с хронической инфекцией гепатита B и C не знают, что они остаются носителями вируса. Поэтому они подвергаются высокому риску развития тяжелой хронической болезни печени и могут неосознанно передать вирус другим людям. Ежегодно около одного миллиона человек умирают от причин, связанных с вирусным гепатитом, чаще всего от цирроза и рака печени.

Во Всемирный день борьбы с гепатитом открывается возможность привлечь внимание к конкретным действиям, таким как:

• усиление профилактики, скрининга и борьбы с вирусным гепатитом и связанных с ним болезней;
• расширение охвата вакцинацией против гепатита В и включение этой вакцины в национальные программы иммунизации;
• координация глобальных ответных мер на вирусный гепатит.

Несмотря на крайне тяжелое бремя болезней, связанных с инфекцией гепатита, во многих странах, к этой проблеме не применяется комплексный подход по многим причинам. Эти причины включают тот факт, что у большинства людей после инфицирования не развивается никаких симптомов.

Часто гепатит протекает бессимптомно на протяжении целых десятилетий до тех пор, пока не разовьется хроническая болезнь печени. По этой причине сегодня мы наблюдаем «скрытую эпидемию» заболевания гепатитом.

Вирусный гепатит создает также тяжелое бремя для систем здравоохранения из-за больших расходов на лечение рака печени и печеночной недостаточности при циррозе. Во многих странах печеночная недостаточность, вызванная вирусным гепатитом, является основной причиной трансплантации печени. Такие виды лечения заболеваний на последних стадиях стоят очень дорого — их стоимость доходит до сотен тысяч долларов на человека.

Дата 28 июля была выбрана для Всемирного дня борьбы с гепатитом в честь дня рождения лауреата Нобелевской премии, профессора Баруха Самюэля Бламберга, открывшего вирус гепатита B .

Скрытый гепатит — это персистенция (Virus persistence) или наличие активного ДНК гепатита в ткани печени и в некоторых случаях в сыворотке крови пациентов, у которых антитела к гепатиту HBsAg не определяются в крови, с наличием или отсутствием антигена HBc.
Скрытая инфекция HBV распространена по всему миру, но ее частота связана с распространенностью гепатита в специфических географических областях. Скрытый гепатит передается при переливании крови и пересадке органов, поэтому так важно проходить лечение в Израиле, где общий уровень медицины на очень высоком уровне и подобные случаи практически исключены.

Скрытый гепатит представляет собой дополнительный фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов и может быть связано с прогрессированием хронического заболевания печени, вызванного иными причинами.
Реактивация гепатита
Хроническая инфекция HBV часто реактивируется при проведении противоопухолевой химиотерапии и другим иммуносупрессорным или иммуномодулирующим лечением (например, целевой иммунотерапией), что позволяет ей стать явным хроническим гепатитом и может привести к развитию желтушной или даже смертельной, не поддающейся лечению, формой гепатита.
Предварительное лечение аналогами нуклеозидов/нуклеотидов рекомендовано для HBsAg-позитивных пациентов перед получением ими противоопухолевых или иммуносупрессорных препаратов. Остальные группы пациентов должны периодически обследоваться на уровень АЛТ и HBsAg.

Скрытый гепатит может быть определен как персистенция (Virus persistence) или наличие активного ДНК гепатита в ткани печени и в некоторых случаях в сыворотке крови пациентов, у которых антитела к гепатиту HBsAg не определяются в крови, с наличием или отсутствием антигена HBc.
Скрытая инфекция HBV распространена по всему миру, но ее частота связана с распространенностью гепатита в специфических географических областях. Скрытый гепатит передается при переливании крови и пересадке органов, поэтому так важно проходить лечение в Израиле. где общий уровень медицины на очень высоком уровне и подобные случаи практически исключены.

Скрытый гепатит представляет собой дополнительный фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов и может быть связано с прогрессированием хронического заболевания печени, вызванного иными причинами.

Хроническая инфекция HBV часто реактивируется при проведении противоопухолевой химиотерапии и другим иммуносупрессорным или иммуномодулирующем лечением (например, целевой иммунотерапией), что позволяет ей стать явным хроническим гепатитом и может привести к развитию субклинической, желтушной или даже смертельной, не поддающейся лечению, формы гепатита. Предварительное лечение аналогами нуклеозидов/нуклеотидов рекомендовано для HBsAg-позитивных пациентов перед получением ими противоопухолевых или иммуносупрессорных препаратов. Остальные группы пациентов должны периодически обследоваться на уровень АЛТ и HBsAg.

• Уровень 1 HBsAg, анти-HBc– коровый антиген вируса гепатита В
• иммуноглобулин М (IgM) и анти-HBs
• АЛТ– аланин аминотрансфераза, билирубин и МНО — международное нормализованное отношение
• Уровень 2 HBsAg (антиген), анти-HBs, АЛТ (аланин)
• Уровень 3 HBsAg (антиген), АЛТ (аланин)

Дифференциальный диагноз на антиген HBsAg-позитивного острого гепатита проводится с обострением хронического гепатита В. которое может произойти в любое время у любого хронически инфицированного пациента (в такой момент могут появиться анти- HBc IgM).
Острый гепатит может развиться после отмены иммуносупрессивной терапии или за счет суперинфекции у пациента, хронически инфицированного вирусом гепатита В в сочетании с инфекцией либо вирусом гепатита С и/или вирусом гепатита D. Прием каких-либо токсических веществ пациентом, страдающим скрытым гепатитом В, может приводить к изменению клинической картины заболевания и протекать как острый гепатит. В некоторых случаях определить преципитирующий фактор не удается.

• Польза предварительной терапии скрытого гепатита для предотвращения его рецидива остается неясной до настоящего времени.
• Скрининг HBsAg и анти- HBc необходим перед проведением химиотерапии, иммуносупрессорного или иммуномодулирующего лечения.
• Для пациентов с доказанной гепатитной инфекцией, подтвержденной положительными результатами на анти-HBс с наличием или отсутствием анти-HBs, рекомендовано регулярное исследование маркеров HBV во время и после окончания химиотерапии и иммуносупрессорного лечения.
• Пациентов, получающих химио — или иммуносупрессорную терапию необходимо обследовать в соответстии с международными протоколами на возможную реактивацию гепатита и проводить корректирующее лечение вместе с основным заболеванием.

Посоветуйтесь с нашим врачом о необходимости диагностики и начала лечения в Израиле гепатита. Мы остается с вами даже после выздоровления!
Новый год — без гепатита С!

Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор — за вами! Мы просто хотим вам помочь!

источник

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения во всем мире в настоящее время «носителями» антител к вирусу гепатита C (анти_HCV) являются не менее 100-150 млн человек, при этом активная хроническая инфекция с наличием РНК вируса HCV в крови диагностирована более чем у 70 млн человек.

Латентный (оккультный) гепатит С коварен тем, что «носители» вируса, имея отрицательные результаты ПЦР в крови, даже не подозревают о наличии опасной инфекции глубоко в организме . В результате смертность от осложнений этого заболевания ежегодно исчисляется многими тысячами случаев. Но при своевременной диагностике и правильном лечении можно полностью избавиться от вируса HCV и избежать тяжелых осложнений и смертельного исхода.

Основной путь передачи вируса HCV осуществляется через кровь (гемоконтактный). Чаще всего заражение происходит при:

• внутривенном употреблении наркотических веществ инъекционным способом, если шприцы для инъекций используют одновременно несколько человек;
• различных медицинских манипуляциях, если медицинское оборудование не подвергалось стерилизации или в процессе стерилизации допущены грубые нарушения;
• переливании крови и продуктов крови, которые содержат вирус гепатита С.

Заражение вирусом гепатита С также может происходить половым путем, но значительно реже, чем, например, заражение вирусом гепатита В. Новорожденный ребенок может быть инфицирован от больной матери во время родов. Через грудное молоко вирус не передается, как и через продукты питания и бытовые предметы.

Во время инкубационного периода, который длится от двух недель до двух месяцев, большинство (до 80%) зараженных не предъявляет никаких жалоб. В последующем заболевание также может протекать абсолютно бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются:

• повышенная слабость, утомляемость и плохое настроение;
• боли в суставах, сыпь, звездочки или синяки на коже;
• тошнота, рвота, ощущение тяжести в правом подреберье;
• неприятные болевые ощущения в области печени;
• потемнение мочи;
• изменение цвета кала (испражнения приобретают сероватый оттенок);
• желтушность кожи и склер.

Перечисленные выше признаки являются неспецифическими и могут быть слабо выраженными. Тем не менее, любой из этих симптомов является поводом для обращения к врачу гепатологу и обследования, чтобы предотвратить возможные серьезные последствия в случае наличия в организме ВГС.

Хроническое течение инфекции вирусом гепатита С приводит к необратимым изменениям не только в клетках печени, но и в иммунных клетках крови Т- и В-лимфоцитах, моноцитах и периферических мононуклеарах. На этом неблагоприятном фоне у инфицированных вирусом гепатита С и не получивших противовирусного лечения значительно возрастает риск развития цирроза печени (до 40% больных), гепатоцеллюлярной карциномы (не менее 5% больных), смешанной криоглобулинемии (до 40% больных) и рака крови в виде лимфомы или лейкоза.

Если в предыдущие десятилетия рак печени чаще всего развивался на фоне цирроза печени (цирротических изменений в печени), то в последнее время увеличилось число случаев первичного рака печени на более ранних стадиях печеночного фиброза. Риск рака печени особенно возрастает, когда дополнительно развивается аутоиммунный гепатит или происходит заражение сопутствующими инфекциями (вирус гепатита В, вирус гепатита D дельта, вирус гепатита G джи, ВИЧ).

Для выявления вируса гепатита С ИФА тест-системы (серологическая диагностика анти_HCVAb) используют все реже и реже в связи недостаточной диагностической эффективностью и высоким количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Если вирус гепатита С в организме все же есть, но находится в скрытой (оккультной) форме, то результаты традиционного ПЦР-анализа показывают отсутствие РНК вируса HCV в крови и нужно делать более эффективный анализ.

Чтобы диагностировать латентную скрытую оккультную ВГС-инфекцию в клинике ЭКСКЛЮЗИВ в СПб выполняют высокочувствительные методы ПЦ Р и применяют специальные методики обработки материала . До недавних пор наиболее эффективным методом считалось исследование ткани печени, полученной при биопсии. Но с учетом потенциальной опасности и травматичности данной процедуры ее применение ограничено. Самые современные диагностические методы позволяют обнаружить РНК вируса HCV в иммунных клетках мононуклеарах периферической крови , что дает не менее точные результаты, чем исследование клеток печени.

Самая современная диагностика в нашей клинике

Поскольку в нашей стране такие сложные анализы до последнего времени нигде не проводились, оккультный гепатит С у всех больных с этой формой HCV оставался не выявленным. Мало кто из пациентов мог себе позволить пройти дорогостоящую диагностику по клеткам крови и лечение в других странах. С недавнего времени в клинике ЭКСКЛЮЗИВ можно сдать анализ крови и пройти обследование высокочувствительная ПЦР на РНК вируса гепатита С в клетках периферических мононуклеарах – мелких, средних и крупных лимфоцитах, моноцитах, плазматических клетках, а также лимфобластах и миелобластах.

Клиника ЭКСКЛЮЗИВ в Санкт-Петербурге проводит диагностику всех без исключения форм гепатита, в том числе и оккультного гепатита С. Для этого мы выполняем своим пациентам совершенно новый анализ – ПЦР в мононуклеарах периферической крови (рис. 2) и/или плазме крови после ультрацентрифугирования с охлаждением.

Узнать все подробности про нужные анализы мононуклеарных клеток крови и плазмы и записаться на прием к профессору гепатологу Вы можете, позвонив по телефону «Горячая линия – Оккультный гепатит С» 8 (905) 252-55-77 профессору Дмитрию Леонидовичу Сулиме ежедневно с 09:00 до 21:00 по мск времени .

ПЦР Анализ на оккультный гепатит является комплексным и состоит из 2-х этапов:

Для получения профессиональной консультации по лечению гепатита С в нашей клинике заполните поля ниже и нажмите кнопку «Отправить». Мы перезвоним вам в кратчайшие сроки.

источник

Интегративная форма гепатита б представляет собой вариант течения хронического воспалительного процесса в печени, вызванного HBV (так обозначается вирус гепатита В). При этом типе инфекции нередко развивается вирусоносительство, которое обычно протекает латентно. Лабораторным показателем является избыточной накопление в сыворотке крови HBsAg (поверхностного антигена вируса). Данная форма заболевания чаще всего имеет благоприятное течение, хотя возможны случаи прогрессирования патологии вплоть до развития цирроза и первичного рака печени.

По данным Всемирной организации здравоохранения, не менее 7% жителей планеты являются носителями HBV. Возбудитель впервые был научно описан в 1970 году и получил название частицы Дейна по имени исследователя. Незадолго до этого учёные обнаружили в крови коренных жителей Австралии один из антигенов этого вируса – поверхностный HBsAg, который назвали австралийским. Он появляется в крови человека примерно через 45 дней после заражения и постоянно циркулирует у инфицированных лиц. Есть ещё 2 внутренних антигена – это HBсAg (обнаруживается только внутри клеток печени) и HBeAg (самый чувствительный показатель активности воспалительного процесса).

Установлено, что HBV принадлежит к семейству гепадновирусов, это единственный ДНК-содержащий тип среди всех гепатотропных вирусов.

Он обладает чрезвычайной резистентностью к факторам внешней среды:

• в замороженной крови или плазме хранится до 10 лет;
• кипячение убивает его через час, автоклавирование за 40 минут;
• при комнатной температуре он живёт 90 дней;
• обработку формалином вирус выдерживает неделю, в хлорированной среде может продержаться 2 часа;
• от 80% этилового спирта погибает в течение пары минут.

HBV обладает высокой генетической изменчивостью и склонностью к мутациям, что позволяет ему прятаться от иммунной системы хозяина и персистировать (оставаться) в его организме. Это приводит к усилению патогенных свойств вируса и утяжелению течения болезни.

Источником возбудителя является инфицированный человек (бессимптомный носитель или больной с клиническими проявлениями). Вирус содержится во всех биологических жидкостях, особенно много его в крови, семенной жидкости, влагалищных выделениях. Намного меньше в слюне, грудном молоке, моче, поте и фекалиях.

Основные способы передачи HBV:

• инъекционный путь – использование плохо простерилизованных шприцев, игл для татуировок, маникюрных, стоматологических, хирургических инструментов;
• гемотрансфузионный – переливание заражённых компонентов крови;
• половой – при всех видах секса, но при нетрадиционных контактах риск заражения выше;
• трансплацентарный – от матери к плоду;
• бытовой – использование общих с инфицированным человеком бритв и зубных щёток.

В крови вирус обнаруживается за пару месяцев до появления симптомов поражения печени и сохраняется ещё до 5 и более лет после клинического выздоровления.

Основные группы риска по инфицированию:

• персонал медицинских учреждений;
• лица, получавшие гемотрансфузии или препараты крови;
• больные наркоманией;
• пациенты с гемофилией;
• люди, получающие гемодиализ;
• дети, рождённые от матерей-носителей HBsAg;
• половые партнёры и члены семьи носителей вируса.

При кашле, чихании, поцелуях, объятьях, рукопожатии и употреблении общей еды заразиться вирусом гепатита B невозможно. Для возникновения заболевания возбудитель должен проникнуть в кровь.

После попадания в кровяное русло вирусы, спустя некоторое время, пробираются внутрь гепатоцитов (клетки печени), однако прямого разрушительного воздействия на них не оказывают. Последующие повреждения и некрозы ткани являются следствием иммунного ответа организма на чужеродные вещества и антигены собственных изменённых клеток. При этом возможно развитие двух типов инфекции (некоторые исследователи считают их самостоятельными стадиями одного заболевания) – продуктивной и интегративной.

В этот период в гепатоцитах идёт активная репликация (копирование, воспроизведение) ДНК вирусов и синтез антигенов HBsAg, HBcAg и HBeAg. Иммунитет на данной стадии действует наиболее агрессивно, что определяет степень тяжести течения болезни и контагиозность (заразительность) инфицированных людей. Резкое усиление иммунного ответа приводит к массивному повреждению ткани печени и мутациям HBV. Клинически это выражается в острой форме гепатита. HBV обнаруживаются у больных в крови, моче, сперме и других жидкостях Возможна репликация вирусов вне ткани печени, которая приводит к развитию генерализованной инфекции. Мишенями иммунологической атаки могут стать, наряду с печенью, костный мозг, половые и слюнные железы, селезёнка, щитовидная железа и другие органы.

На этой стадии происходит интегрирование (объединение) ДНК вируса гепатита B c геномом гепатоцита. В результате возбудитель становится недосягаемым для иммунного контроля организма, воспалительный процесс теряет активность. Гепатит приобретает хроническую форму или формируется «здоровое» носительство. Чтобы успешно интегрировать HBV использует не свои, а клеточные ферменты. С наследственным аппаратом гепатоцита объединяются в основном гены вируса, ответственные за синтез поверхностного антигена. Этим объясняется высокий уровень австралийского антигена в крови у больных хроническим гепатитом и носителей инфекции. Клинически эта фаза чаще всего протекает бессимптомно. Существует мнение, что в геном гепатоцита при интеграции попадает ген, ответственный за развитие первичного печёночно-клеточного рака, риск особенно возрастает при долговременном носительстве инфекции (с детских лет).

Интеграция вирусной ДНК в геном человека является одним из механизмов, приводящих к развитию персистирующих (длительно существующих) форм течения гепатита B с риском развития первичного рака печени. Активация воспалительного процесса возможна при суперинфекции (например, HAV, HCV или HDV), ослаблении защитных сил организма при определённых обстоятельствах.

Для вирусного гепатита B (ВГВ) характерно многообразие клинических форм, выраженность которых зависит от типа процессов, происходящих в клетках печени – интегративных или продуктивных. В большинстве случаев хронический воспалительный процесс протекает бессимптомно на протяжении нескольких лет.

Затем в клинической картине появляются следующие синдромы (комплексы симптомов):

• астеновегетативное состояние – постоянная слабость, усталость после ночного сна, головная и мышечная боль, раздражительность, повышенная нервозность;
• проявления диспепсии (присоединяются позднее) – тяжесть или тупая боль в подложечной области и в правом подреберье, вздутие, отрыжка, тошнота, горечь и неприятный вкус во рту по утрам и после еды, понижение аппетита;
• знаки внепечёночных поражений (появляются на поздних стадиях) – эритема на ладонях и стопах, сосудистые «звёздочки» на теле, кожный зуд.

Важным объективным признаком болезни является гепатомегалия (увеличение размеров печени). Врач обнаруживает при осмотре, что край этого органа выступает справа из-под последнего ребра, он гладкий, плотный и болезненный на ощупь.

Латентное течение хронического интегративного гепатита B наблюдается у 70 — 75% больных. У остальных более выраженная клиника с периодами обострения и ремиссии.

Хронический интегративный гепатит B в большинстве случаев имеет доброкачественный характер, если он является самостоятельным заболеванием, не связанным с сопутствующей патологией печени или заражением другими гепатотропными вирусами. На этом основании выделяют 2 варианта хронического гепатита B, связанного с интеграцией вируса. Общим у них является то, что в крови больных обнаруживается HBsAg, но отсутствует показатель активности воспалительного процесса HBeAg.

Это вариант заболевания, протекающего в неактивной фазе без выраженных жалоб со стороны пациентов. Только небольшая часть больных обращает внимание на периодическую слабость, понижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. При осмотре и обследовании значительных изменений тоже не обнаруживается (отсутствует желтуха, нет зуда, истощения и признаков внепечёночных поражений). Однако почти всегда есть умеренная гепатомегалия, а вот спленомегалия и увеличение лимфатических узлов появляются значительно реже. Лабораторные маркеры обычно не выходят за верхний предел нормы, уровень печёночного фермента АЛТ не изменён или несильно повышен, иммунологические показатели также не изменены. Биопсия печени показывает очаги клеточной инфильтрации, фиброза и некроза гепатоцитов. В сыворотке крови обнаруживается HBsAg. УЗИ и МРТ выявляет гепатомегалию.

При этом варианте в крови также отсутствуют маркеры активно идущей репликации HBV (нет ДНК вируса, IgM и HBeAg), однако уровень АЛТ в сыворотке повышен, что свидетельствует о продолжающемся разрушении гепатоцитов.

В таких случаях всегда требуется исключить суперинфекции из-за присоединения других гепатотропных вирусов и развитие интегративного смешанного гепатита, например, B+С или B+D.

Подобная ситуация может возникнуть при комбинации вирусного поражения печени с другими серьёзными болезнями (жировая дистрофия алкогольного, метаболического, лекарственного происхождения, цирроз, онкология.).

В последние годы довольно часто встречаются гепатиты, вызванные мутировавшими штаммами HBV, которые лишены специфических антигенов. Чаще всего они появляются у людей с ослабленным иммунитетом и характеризуются тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. При таких заболеваниях возрастает угроза малигнизации и развития онкологии (гепатоцеллюлярной карциномы).

При всех вирусных заболеваниях печени основными принципами ведения больных являются: соблюдение режима, правильное питание, этиотропная и патогенетическая терапия по показаниям. Выбор препаратов зависит от активности воспалительного процесса. При интегративном хроническом гепатите проводится наблюдение пациентов и базовые лечебные мероприятия.

Для носителей HBsAg и больных хроническим интегративным гепатитом не требуется строгих ограничений по режиму, поскольку заболевание находится в неактивной фазе. Таким людям рекомендуется трудоустройство с исключением физических и эмоциональных перегрузок. Обязательным является изменение привычного стиля жизни в сторону здорового и активного времяпровождения с хорошим ночным отдыхом.

При появлении жалоб и лабораторных признаков активации воспалительного процесса (повышение уровня АЛТ) назначается полупостельный режим. Это нужно для создания комфортных условий для работы печени, поскольку в положении лёжа увеличивается кровоток.

Больные хроническим интегративным гепатитом не нуждаются в слишком строгом соблюдении специального диетического стола №5 (он назначается только в активной стадии воспалительного процесса). Рекомендуется обычное питание в домашних условиях, желательно небольшими порциями до 5 раз в день. Ограничения в общем столе касаются жирной, солёной и острой пищи, жареных блюд, кондитерских изделий, консервов и копчёностей. Запрещаются газированные напитки, полностью исключается алкоголь. Разрешаются нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, молочные продукты (особенно творог). Нужны злаки, фрукты, овощи (кроме лука, чеснока, редиса, редьки).

Основной этиотропной терапией при гепатитах B считается назначение противовирусных средств (препараты интерферона и синтетические аналоги нуклеотидов). В продуктивной стадии ВГВ необходимо подавление репликации вирусов. При интегративном варианте ВГВ целью терапевтических мероприятий является предупреждение активации инфекционного воспалительного процесса. Разработаны разные схемы, которые назначает лечащий врач в зависимости от возраста больного, индивидуальных особенностей организма и формы течения болезни. При здоровом носительстве медикаментозное лечение не проводится, если нет подтверждённых данных за активный воспалительный процесс в печени и репликацию вируса. Для этого необходимо регулярное наблюдение и обследование пациента. В первый год уровень АЛТ оценивается каждые 3 месяца, потом раз в полгода или год. На учёте такие пациенты состоят пожизненно.

Окончательно излечиться от хронического гепатита B невозможно из-за интеграции ДНК вируса и генома клеток человека. Выздоровлением считается длительная элиминация HBV — подавление активной репликации, отсутствие маркеров воспаления в крови.

Единственной полноценной мерой предупреждения гепатита B является вакцинация. Прививку ставят в роддоме всем детям в первые сутки жизни. Затем проводят ревакцинации в соответствии с утверждённой схемой иммунизации.

Обязательной вакцинации подлежат следующие категории граждан:

• работники медицинских учреждений;
• лица, нуждающиеся в переливании крови и гемодиализе;
• члены семьи носителей ВГВ;
• люди с хроническими болезнями печени;
• дети дошкольного и школьного возраста;
• путешественники в регионы, опасные для заражения;
• пациенты закрытых учреждений.

Все остальные люди могут привиться по желанию. Формируемая защита после прививки гарантирует предохранение от инфицирования на срок до 10 лет или более в зависимости от силы иммунного ответа. При подозрении на возможное заражение (контакт с инфицированным или его кровью) проводится экстренная профилактика посредством введения иммуноглобулина в течение ближайших 48 часов.

Для дополнительной безопасности рекомендуется проявлять осторожность в повседневной жизни:

• пользоваться только индивидуальными предметами гигиены, маникюрными инструментами;
• не посещать сомнительных салонов красоты, стоматологических кабинетов;
• избегать случайных половых связей без применения барьерных контрацептивов;
• делать инъекции только одноразовыми шприцами.

Хронический интегративный гепатит имеет благоприятный прогноз при условии неактивного вирусного носительства. Однако данное состояние не является постоянным, поскольку существует риск реактивации HBV-инфекции с развитием выраженного воспалительного процесса в печени.

У больных хроническим гепатитом B нельзя исключать возможности формирования цирроза и возникновения первичного печёночно-клеточного рака (гепатоцеллюлярной карциномы), поэтому пациенты пожизненно должны наблюдаться врачом и регулярно сдавать анализы.

источник

Возникновение и развитие этого инфекционного заболевания можно условно разделить на несколько стадий: острую, скрытую и реактивную. У большинства больных, острая фаза сменяется скрытой или, как её еще называют, латентной стадией гепатита С.

Латентную фазу характеризуют, как инфицирование крови вирусом гепатита С без проявления явных признаков болезни. Опасность такой фазы заключается в том, что вирус может находится в организме достаточно длительный период.

Многие специалисты считают, что носителей вируса гепатита С в несколько раз больше, чем вирусов других категорий, например, А или В. Латентный период может длиться многие годы, до 10-20 лет. Проблема, в том, что в течении этого периода, большинство носителей вируса считают себя здоровыми или выздоровевшими, а на самом деле остаются потенциальными источниками тяжелой инфекции.

Единственный побочный эффект, который проявляется в латентной фазе – это незначительная тяжесть в области печени и брюшной полости, которая возникает, как правило, при грубых нарушениях режима питания, а также чрезмерных физических нагрузках. Обследование у врача может выявить незначительное уплотнение и увеличение размеров печени и селезенки.

Как уже упоминалось выше, продолжительность латентной фазы может длиться более чем 10 лет. Важно отметить, что продолжительность латентного периода заметно сокращается при возникновении, как говорят врачи, ряда отягчающих обстоятельств и патологий. Чаще всего это последствия алкогольных, лекарственных и других токсических поражений печени, а также ряда сопутствующих заболеваний. Чаще всего такие подробности выясняются при личной беседе с пациентом перед началом сдачи анализов или курса лечения.

Вирусный гепатит С – по сути, практически бессимптомное заболевание и его выявление происходит чаще случайно, чем целенаправленно. Обычно болезнь диагностируется в процессе обследования на другие заболевания. Поэтому в своевременной диагностике в первую очередь важны анализы.

Общая симптоматика проявляется в повышенной утомляемости, слабости, астении. Как видите, эти симптомы имеют много общего с другими заболеваниями или ж просто периодическими реакциями организма на внешние раздражители. Поэтому наличие подобных проявлений никак не может говорить о наличии гепатита С. Чаще диагностируются запущенные формы болезни, например – цирроз печени, сопровождаемый желтухой.

Первые признаки, по которым можно заподозрить заболевание гепатитом С проявляются в следующих симптомах:

• слабость и повышенная утомляемость;
• отсутствие аппетита и тошнота;
• боли в суставах;
• тяжесть в правом подреберье.

При первых подозрениях на наличие заболевания стоит немедленно обратиться к врачу-гепатологу. И помните, что самолечение может привести к усугублению недуга и более серьезным последствиям. Поэтому — не пренебрегайте собственным здоровьем.

Кроме вышеперечисленных признаков, хроническая форма вирусного гепатита С проявляется осложнениями и нарушением функционирования других органов. Все они часто связанны с реакцией именной системы, направленно против собственных тканей организма, пораженных вирусом. Такая реакция называется – аут аллергией. При этом поражаются мелкие кровеносные сосуды различных органов, а на слизистых оболочках и коже появляется характерная сыпь в виде множественных точечных кровоизлияний. Также возникают боли в суставах.

В наиболее тяжелых случаях поражаются почки и нервные ткани. Поэтому хронически формы гепатита С рассматриваются не как отдельная болезнь, связанная с заболеванием печени, но и как причину, затрагивающую и другие важные органы.

Но наиболее распространенной и тяжелой формой дальнейшего усугубления патологии печени является цирроз и еще более серьезное образование – рак печени. В таких случаях терапия и лечение гепатита уходит на второй план. Так как от этого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.

Диагностирование цирроза печени, а также изменений, неоднородность в её строении и функционировании, можно с помощью компьютерной томографии, а также ультразвукового исследования. Наиболее объективным методом исследования, на основе которого ставиться окончательный диагноз и назначается лечение, является – биопсия.

источник

К.В. Жданов, Д.А. Гусев, А.В. Рысев, Д.А. Павлович, И.В. Загашвили, Н.Г. Сахонь, А.А. Сапегин, Е.К. Красиков, А.Г. Курчиков, И.В. Кордюков

Военно-медицинская академия, 442-й окружной военный клинический госпиталь им З.П. Соловьева, Санкт-Петербург, Россия

Латентные формы вирусных гепатитов В и С характеризуются отсутствием клинических проявлений патологического процесса. Они могут быть субклиническими или инаппарантными, иметь острое или хроническое течение. В настоящее время актуальность вирусных гепатитов В и С определяется постоянным повышенным ростом заболеваемости. В Санкт-Петербурге она достигает 60 – 70 человек на 100 тыс. населения при гепатите В (ГВ) и 106 – 113 человек на 100 тыс. населения при гепатите С (ГС).

Из 1688 лиц молодого (призывного) возраста, обследованных в 442-м ОВКГ в 2002 г., у 334 (19,8%) обнаружены маркеры гепатитов В и С. 2/3 из этой группы имели признаки хронического гепатита, протекавшего бессимптомно.

В этиологической структуре хронических гепатитов вирусный гепатит C составляет 76% и носит преимущественно скрытый характер.При изучении клинико-лабораторной и морфологической картины заболевания было установлено, что латентная форма ГВ характеризовалась:

• отсутствием клинической симптоматики, за исключением: незначительной гепатомегалии(27,7%) и спленомегалии (21,3%);
• результатами УЗИ: гепатомегалия (38,3%), спленомегалия (21,3%), хронический холецистит (28,4%), дискинезия ЖВП (27,6%);
• биохимическими показателями крови: повышение АЛТ (24,1%), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия (43,9%);
• наличием маркеров ГВ: HBsAg (100%), HBeAg (22,7%), anti-HBc (75,2%), anti-HBc IgM (45,4%), ДНК HBV (38,3%);
• гистологическими изменениями: фиброз (46,8%), минимальная активность (80,8%), слабо выраженная активность (7,8%), дистрофические процессы (11,4%).

При остром течении латентной формы ГВ наблюдались:

• анти-HBc IgM;
• отсутствие фиброза и активности патологического процесса по шкале Кноделя (ИГА=0), наличие вакуольной дистрофии гепатоцитов, полиморфизм ядер гепатоцитов.

Хроническое течение латентной формы ГВ отличалось:

• гистологической картиной хронического гепатита с минимальной активностью (ИГА=1,06+ 0,21 балла);
• слабым фиброзом (ИГА =0,60 + 0,09 балла).

В свою очередь при латентной форме ГС отмечались следующие клинические признаки:

• отсутствие клинической симптоматики, за исключением: гепатомегалии – 31,2%, спленомегалии – 6,1%;
• результаты УЗИ: гепатомегалия – 45,4%, спленомегалия – 23,4%;
• биохимические показатели крови: повышение АЛТ – 28,2%, диспротеинемия – 47,4%;
• наличие в крови маркеров ВГС: anti- HCV – 100%, anti-HCV NS4 – 66,3%, anti-HCVcore IgM – 29,6%, РНК HСV – 66,9%;
• гистологически: слабо выраженный фиброз – 81,2%, слабо выраженная активность – 42,0%, минимальная активность – 43,8%, незначительные проявления вирусной инфекции – 11,8%, компенсаторно-приспособительные и дистрофические процессы – 2,4%.

Для острого течения латентной формы ВГС были характерны:

• минимальная гепатомегалия (по данным УЗИ);
• слабо выраженный цитолитический синдром (АЛТ-191±17 МЕ/л) и мезенхимально-воспалительная реакция;
• активная вирусная репликация;
• морфологические признаки гепатита с минимальной активностью при отсутствии фиброза печени.

При хроническом течении латентного ГС отмечались:

• полилимфаденопатия;
• антитела к неструктурным белкам HCV;
• фиброз печени различной степени выраженности (по данным морфологического исследования).

Опорные точки алгоритма диагностики

На основании диагностических алгоритмов (опорные точки или так называемый необходимый минимум) у больных с латентными формами вирусных ГВ и ГС можно констатировать, что выявление HBsAg, анти-HCV IgG и анти-HDV IgG должно быть показанием для углубленного обследования с обязательным исследованием крови на маркеры репликативной активности вируса (HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV). При их выявлении или при их отсутствии на фоне обнаружения повышенной активности сывороточной АлАТ в условиях специализированного стационара (инфекционного, гепатологического) должна выполняться пункционная биопсия печени с целью определения степени активности и стадии патологического процесса. При наличии фиброза независимо от активности воспаления и присутствия анти-НВс IgM, анти-HDV IgM или отсутствия aнти-HCV NS4 устанавливается диагноз «хронический гепатит». При отсутствии фиброза диагноз «острый гепатит» (субклиническая или инаппарантная форма) должен быть верифицирован выявлением анти-НВс IgM, анти-HDV IgM или серонегативной сывороткой на анти-НСV NS4 и исключением документально подтвержденного ранее (более 6 мес.) обнаружения HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG. В противном случае более обоснованным является диагноз «хронический гепатит».

Определение у пациентов в крови HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG при отсутствии клинической симптоматики, маркеров активной вирусной репликации и повышения уровня АлАТ не является абсолютным показанием к проведению биопсии печени (учитывая относительно «доброкачественное» течение инфекционного процесса). В таких случаях при исключении документально подтвержденного ранее (более 6 мес.) выявления HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG, а также в связи с невозможностью проведения биопсии печени или отказом больного от нее при наличии вирусной репликации и/или цитолитического синдрома устанавливается диагноз «инаппарантная/ субклиническая форма гепатита В, С или D». Только через 6 мес. диспансерного наблюдения при обнаружении HBsAg, анти-HCV IgG или анти-HDV IgG в постоянно не снижающемся титре должен выставляться диагноз «хронический гепатит».

Варианты возможных клинических диагнозов:

• «острый гепатит В (HBsAg+, анти-НВс IgM+), инаппарантная форма»;
• «острый микст-гепатит В (HBsAg+, анти-НВс IgM+) и D (анти-HDV IgM+), субклиническая форма»;
• «острый гепатит С (РНК HCV+, анти-НСV+), субклиническая форма, прогредиентное течение»;
• «хронический гепатит В (HBsAg+), фаза репликации (HBeAg+), слабо выраженной степени активности, стадия слабого портального фиброза без нарушения функции печени»;
• «хронический гепатит D (анти-НDV+, РНК HDV+), умеренно выраженной степени активности, стадия умеренного фиброза с незначительным нарушением функции печени»;
• «хронический гепатит С (анти-НСV+, РНК HCV+), минимальной степени активности, стадия слабого портального фиброза без нарушения функции печени».

Рациональное лечение больных с латентными формами парентеральных вирусных гепатитов предполагает влияние на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременное воздействие на возбудитель, реактивность организма и отдельные звенья патогенеза. Этим подходом определяется незыблемый принцип комплексной терапии. Второй принцип – индивидуальность лечения – обусловлен тем, что в различные периоды болезни у разных больных удельный вес каждого из трех направлений терапии может существенно различаться. Поэтому до начала лечения желательно установить индивидуальный диагноз. Наконец, третий принцип заключается в необходимости как можно более раннего начала лечения. При острых гепатитах это в ряде случаев определяет степень и сроки выздоровления, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни.

В целом больные со скрыто протекающими вирусными гепатитами лечатся амбулаторно. Однако те пациенты, которым предстоит пройти курс этиотропной терапии, могут быть госпитализированы в специализированные (инфекционные, гепатологические) стационары для подбора противовирусных препаратов и предупреждения развития тяжелых побочных эффектов на фоне их приема. При этом назначается палатный режим с последующим переводом на дневной стационар или выпиской на амбулаторное лечение. Амбулаторный режим включает рациональное трудоустройство с исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха. При обострении процесса или развитии побочных эффектов, затрудняющих профессиональную деятельность, полупостельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физических и психических напряжений.

Правильная коррекция питания, выбор таких пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают дополнительных метаболических нарушений, повреждения гепатоцитов и обеспечивают восстановление их функций, составляет важнейшую задачу диетотерапии. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно 4-разовое, соответствующее общему столу с некоторыми ограничениями жирной, жареной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Запрещаются спиртные напитки. При госпитализации в стационар и при обострении процесса назначается лечебный стол № 5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С – 100 мг, В – 4 мг, А – 2-3 мг, РР – 15 мг). Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5%-ный раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и алкогольсодержащие напитки. Кроме охранительного режима и диетического питания показано применение комплекса поливитаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 табл. 3 раза в день).

Противовирусная терапия
Показания к противовирусной терапии:

• наличие маркеров активной вирусной репликации (при ВГВ- ДНК в ПЦР, HBeAg, anti-HBcore IgM; при ВГС -РНК в ПЦР, anti-HCVcore IgM);
• цитолитический синдром;
• морфологические признаки активности воспалительного процесса и выраженности фиброза.

• длительность инфицирования менее 2 лет;
• молодой возраст;
• женский пол;
• уровень АЛТ более двух норм;
• не первый генотип HCV;
• отсутствие инфицированности вирусами других гепатитов.

Противовирусная терапия: прогредиентное течение ГВ.

1. альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 6 мес.;
2. синтетические нуклеозиды – ламивудин по 100 мг в сутки, 6 мес. – предпочтительнее.

Хроническое течение латентной формы ГВ:

1. ламивудин по 100 мг в сутки, 12 мес. – предпочтительнее;
2. альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 12 мес.

Острое течение латентной формы ГС – альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю в течение 6 мес.

Хроническое течение латентной формы ГС:

• при 1-м генотипе HCV – комбинированная терапия: альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю (или пегелированный интерферон 1 раз в неделю) и рибавирин в течение 12 мес. Рибавирин в дозе 1200 мг/сут при массе тела больного более 75 кг и 1000 мг/сут при массе тела больного менее 75 кг;
• при 2-м и 3-м генотипе HCV – комбинированная терапия: альфа-интерферон 3 млн ЕД в/м в сутки 3 раза в неделю и рибавирин в течение 6 мес. Рибавирин в дозе 800 мг/сут независимо от массы тела больного.

Воздействие на реактивность организма.

• Беталейкин (интерлейкин – 1) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут., ронколейкин (интерлейкин – 2) по 0,5 – 2,0 мг внутривенно капельно через 2 – 3 дня до 5 введений, лейкинферон (комплекс цитокинов) по 1 ампуле внутримышечно через день до 5 – 10 инъекций, индукторы эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон, неовир).
• Тиопоэтины (глутоксим, моликсан). Глутоксим (моликсан) вводится по 1 мл 1%-ного раствора внутривенно ежедневно на протяжении первого месяца. Далее при необходимости назначается 1 мл 3%-ного раствора парентерально 3 раза в неделю на срок до 5 мес.

Воздействие на отдельные звенья патогенеза

• При наличии цитолитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы в первую очередь растительного происхождения, в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк планта, гепабене, гепалив, производные силибинина и др.), а также «эссенциальные» фосфолипиды (эссенциале) на срок до 6 мес. и больше. Эффективным является назначение альфа-липоевой кислоты (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50 – 250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг/сут). Наиболее благоприятное действие этого препарата отмечается в случае сочетания хронического вирусного гепатита и алкогольной жировой дистрофии печени.
• При лабораторных признаках холестаза активно применяются производные адеметионина (гептрал) по 800-1600 мг внутрь (парентерально) ежедневно. Также при наличии внутрипеченочного холестаза используются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк) по 10-15 мг/кг внутрь ежедневно, желчегонные средства (аллохол, одестон, хофитол, холагогум, холагол, никодин, холосас и др.). Длительность приема данных препаратов зависит от продолжительности указанного синдрома.
• При появлении лабораторных признаков аутоиммунного синдрома в арсенале клинициста имеются такие средства, как делагил, азатиоприн (имуран), кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом по 3-5 сеансов через 1-2 дня и др.). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу (0,25-0,5 г внутрь ежедневно) как препарату с меньшим количеством побочных эффектов. Необходимо отметить, что при длительном течении заболевания у больных с хроническим гепатитом активная вирусная репликация может сочетаться с аутоиммунным синдромом. Здесь важно помнить, что назначение иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем применение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать аутоиммунные процессы и стать причиной обострений. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компонента и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (15-30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном (50 мг/ сут) в течение 3 мес. Положительные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных процессов в генезе хронического ВГ и должны рассматриваться как критерии установления противопоказания для интерферонотерапии.

• Латентные формы вирусных гепатитов “В”,”С”,”Д”: Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ / ГВМУ МО РФ. 2002. 48 с.
• Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста // Автореф. дис. … д-ра мед.наук. СПб., 2000. 44 с.
• Ивашкин В.Т. Прогресс в изучении и терапии хронических вирусных гепатитов // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7. № 5. С. 22–26.
• Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2000. № 3(10). С. 9–15.
• Кожемякин Л.А., Кетлинская О.С., Романова С.Ю. Новые возможности терапии вирусных гепатитов // Лечащий врач. 2001. № 1. С. 34–35.
• Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 1999. 104 с.
• Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты (вопросы классификации, регистрации и перспективы терапии). СПб.: Изд-во “ССЗ”, 1997. 44 с.
• Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998. 306 с.
• Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей: Практ. руководство / Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина. 1999. 864 с.

источник

Особенности структуры и репликации вируса гепатита В описаны в главе 3.

Эпидемиология. Примерно 5% населения Земли – это хронические носители HBV. Распространенность этого вируса широко варьирует в различных отделах земного шара и составляет от 8% до 15% на Дальнем, Среднем Востоке и в Африке и только 0,2% — 1% — в Западной Европе и США (рис.4.1). Россия относится к странам со средней степенью распространенности HBV инфекции (

7%). Заболеваемость гепатитом В в России растет: в 1991 г. она составляла 17.9 на 100 тыс. населения, а к 1999 г. увеличилась до 43.5 на 100 тыс. населения. Параллельно увеличивается частота носительства HBV инфекции: с 2.1. на 100 тыс. в 1992 г. до 82.0 на 100 тыс. в 1999г. В эпидемический процесс интенсивно вовлекаются люди молодого возраста (15 — 30 лет), на долю которых приходится около 90% от общего количества заболевших этой инфекцией. Объяснить такой возрастной состав могут доминирующие пути передачи HBV инфекции в настоящее время: внутривенная наркомания и половой путь. В 1999 г. половым путем заразилось 51.5%, при внутривенном введении наркотиков – 30.1% лиц. Молодые люди в возрасте до 30 лет по данным формы Госстатучета №2 составляют 80% умерших от гепатита В. 42% летальных исходов обусловлено одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Следует отметить, что удельный вес внутрибольничной заболеваемости HBV-инфекцией в структуре общей заболеваемости населения ежегодно снижается: от 34.1% в 1993г. до 3.3% в 1999г.

Рис. 4.1. Географическое распределение хронических носителей HBC-инфекции

Пути передачи HBV и группы риска инфицирования описаны в главе 3.

Риск хронизации острого гепатита В напрямую связан с возрастом пациента в момент инфицирования. У взрослых с нормальной иммунной системой ХГВ развивается менее, чем в 5% случаев. Среди детей, инфицированных в возрасте от 1 до 5 лет, хронический процесс возникает в 30% случаев, для новорожденных эта цифра возрастает до 90%. Приблизительно у 0,1 – 0,5% больных с острым гепатитом В развивается фульминантная печеночная недостаточность, смертность от которой без трансплантации печени составляет 80%.

Течение HBV инфекции. Естественное течение HBV-инфекции определяется взаимоотношениями вируса и иммунного ответа организма. Дополнительное значение имеет возраст пациента в момент его инфицирования. Прогрессированию заболевания могут способствовать пол (см. ниже), употребление алкоголя и сочетание HBV с другими вирусами гепатитов.

В целом, хроническая HBV инфекция разделяется на две фазы: ранняя репликативная фаза с острым процессом в печени и поздняя нерепликативная фаза с ремиссией заболевания (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Естественное течение хронической HBV-инфекции

Для детей, инфицированных внутриутробно, выделяют дополнительную фазу — иммунной толерантности, при которой репликация вируса не сопровождается какими-либо симптомами заболевания.

У внутриутробно инфицированных больных первая фаза инфекции характеризуется высоким уровнем репликации HBV (наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови) без клинических признаков болезни, с нормальным уровнем АЛТ и минимальными изменениями при биопсии печени. Это объясняется иммунной толерантностью организма к HBV, причины которой окончательно не известны.

Переход ко второй фазе (иммунного клиренса) у этих больных происходит в возрасте от 15 до 35 лет. Данный процесс сопровождается спонтанным клиренсом HBeAg, средняя частота которого составляет 10% -20% в год (рис. 4.2, б). Иммунный клиренс может протекать бессимптомно, или сопровождаться клиническими признаками ОГВ. Иногда в этот период появляются антитела класса IgM к HBcAg, что может быть причиной неправильной диагностики ОГВ у ранее нераспознанных носителей инфекции. Такие обострения заболевания приблизительно в 2,5% случаев приводят к его декомпенсации или фульминантной печеночной недостаточности. Предполагается, что пусковым фактором иммунного клиренса инфекции является увеличение вирусной нагрузки или изменения в презентации вирусных антигенов иммунокомпетентным клеткам.

Клинические обострения не всегда сопровождаются сероконверсией HBeAg и исчезновением HBV DNA. Недостаточный иммунный ответ в некоторых случаях приводит к прекращению иммунного клиренса инфекции, в результате чего формируется хроническое рецидивирующее заболевание. Повторные эпизоды некровоспалительной активности могут приводить к формированию цирроза печени и повышать риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Рецидивирующее течение заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причина этого факта не ясна.

Инфицированные во взрослом возрасте пациенты чаще имеют следующий тип течения хронической инфекции (рис. 4.2, а): во время первой репликативной фазы имеются клинические признаки заболевания, повышение уровня АЛТ и наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови; при гистологическом исследовании ткани печени — картина хронического гепатита. Частота спонтанной сероконверсии HBeAg также составляет в среднем 10 – 20% в год. Однако, рецидивы обострений значительно реже сопровождаются сероконвесией HBeAg в anti-HBe.

Во время третьей фазы заболевания у перинатально инфицированных и второй фазы у инфицированных взрослых происходит сероконверсия, т.е. пациенты становятся HBeAg-негативными и у них появляются anti-HBe. В этот период заболевание входит в фазу ремиссии, хотя в сыворотке крови может сохраняться и циркулировать HBsAg. Частота отсроченного клиренса HBsAg в среднем составляет 0,5 – 2% в год.

В целом, при заражении HBV последовательность событий такова: из числа всех инфицированных лиц приблизительно 70% — 80% становятся бессимптомными носителями, у 10 – 30% формируется хронический гепатит; самостоятельное разрешение хронической HBV инфекции также возможно. За 10 – 50 лет существования хронического гепатита у пациента может сформироваться цирроз печени, что служит фоном для развития ГЦК. Риск развития ГЦК составляет, в среднем, 4% в год у больных с ЦП (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Течение гепатита B

Клиническая картина. В странах с низкой и средней частотой распространенности HBV инфекции приблизительно 1/3 –1/2 больных ХГВ в прошлом переносят клинически манифестный ОГВ, который постепенно прогрессирует в хроническую форму. Оставшиеся пациенты, а также лица с ХГВ, проживающие в эндемичных для этой инфекции зонах, часто не имеют анамнестических указаний на острую фазу инфекции.

В эндемичных районах основной путь заражения HBV – вертикальный: от инфицированной матери к ребенку. В результате в таких регионах у 9 человек из 10 от всех инфицированных к моменту достижения ими взрослого состояния уже имеется хроническая инфекция.

Специфических симптомов хронической HBV инфекции не существует (табл. 4.1). У большинства больных вообще отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания.

Таблица 4.1. Симптомы HBV инфекции (большинство пациентов с ХГВ не имеют никаких клинических симптомов заболевания)

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области. ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может походить на острый гепатит В. В таких случаях больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарную эритему, сосудистые звездочки или умеренную гепатомегалию. Для больных с циррозом печени характерна спленомегалия. Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка с возможностью кровотечений из них, асцита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HBsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем,10% их них будут требовать постоянного гемодиализа.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Смешанная крио-

глобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HBsAg, HBsAb и HBV -подобные частицы. Однако, последние исследования ставят под сомнение связь эссенциальной смешанной криоглобулинемии с HBV и указывают на строгую ассоциацию между этим состоянием и хронической HCV инфекцией.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия. В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

источник