Лабораторные данные вирусного гепатита

Гепатиты – воспалительные заболевания печени, проявляющиеся воспалительно-клеточной инфильтрацией стромы, дистрофией, некрозом гепатоцитов. По клиническому течению гепатиты разделяются на острые и хронические. Последние продолжаются без улучшения состояния больного не менее 6 месяцев.

Этиология.Главный этиологический фактор — вирус гепатита В. Хронический вирусный гепатит В развивается после острого гепатита В. Хронизация наблюдается у 8-10% больных. Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты. Их повреждение возникает из-за иммунопатологических реакций. Эти реакции возникают в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Сам вирус гепатита В проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепатоцита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммуннообусловленными. Кроме этого при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном состоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов.

Вирус гепатита Д (дельта-вирус). Этот вирус является дефектным, так как он на своей поверхности не имеет рецепторов для гепатоцитов. Поэтому он не может проникнуть в клетку и реплицироваться в ней. Для репродукции данного вируса необходимо участие «вируса-помощника». Роль этого помощника играет вирус гепатита В. таким образом, заболевание может возникнуть при одновременном заражении обоими вирусами или при инфицировании лиц уже имеющих вирус гепатита В (суперинфекция). Сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм заболевания с выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым переходом в цирроз печени и смертью.

Вирус гепатита С. При остром гепатите С хронизация наблюдается в 60-80% больных. Этот вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект. Его персистенция и репликация в гепатоцитах приводит к прогрессированию патологического процесса в печени. Течение болезни волнообразное, с периодами обострений. Этот гепатит может оставаться в активной фазе до 10 лет и более без трансформации в цирроз печени. Этот вирус передается так же как и вирус гепатита В — парэнтеральным или половым путем.

Хронический аутоиммунный болеют преимущественно женщины, чаще развивается в возрасте 30-50 лет. Предполагается генетически обусловленный дефект Т-супрессорной функции лимфоцитов, который ведет к резко выраженному аутоиммунному процессу.

Алкогольные поражения печени составляет 30-40% всех ее воспалительных заболеваний. Этот гепатит сочетается с явлениями жировой дистрофии печени.

Токсические гепатиты возникают из-за воздействия гепатотропных (гепатотоксических) веществ. Это, прежде всего, галогенпроизводные предельных углеводородов, лаки, краски, органические растворители.

Лекарственные гепатиты составляют около 5% от всех хронических гепатитов. По патогенезу это токсико-аллергические гепатиты.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического гепатита проявляется рядом синдромов: 1 — диспепсическим, 2 — желтушным, 3 — гепатолиенальным, 4 — астеновегетативным (астеноневротическим), 5 — синдромом цитолиза гепатоцитов, 6 — лихорадочным, 7 — «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности, 8 – болевым, 9 мезенхимально-воспалительным.

Хронический гепатит с выраженной степенью активности.

Больных беспокоят боли отмечаются в правом подреберье, длительные, ноющего, распирающего характера, иррадиируют в правое плечо, резко усиливаются после употребления жирной, жареной пищи, при физической нагрузке. Диспепсические расстройства: тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, чередование поносов и запоров. Астеноневротические жалобы: повышенная раздражительность, нервозность, при прогрессировании болезни – нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен.

Больные худеют (на 5-10кг). У ряда больных отмечается зуд кожи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр и выше, боли в суставах.

При объективном осмотре: кожа и видимые слизистые иктеричны, может наблюдаться петехиальная сыпь (геморрагическая пурпура), внепеченочные признаки: «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «малиновый язык», выпадение волос у мужчин в подмышечных и лобковой областях, похудание, увеличение лимфатических узлов.

Характерна гепатомегалия. Печень при пальпации плотная, болезненная, край ровный, гладкий и заострен, нередко увеличена и селезенка.

Лабораторные данные

В общем анализе крови – нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: повышение билирубина до 50-100 мкмоль/л за счет конъюгированной его фракции; синдром цитолиза гепатоцитов (повышены в 5-10 раз АсАТ, АлАТ, ЛДГ₅, альдолаза, щелочная фосфатаза) диспротеинемия: снижение альбуминов, альбумино-глобулинового коэффициента, содержания протромбина, увеличение γ-глобулинов (до 30%), повышение тимоловой пробы (до 10-15 ед) — как признак мезенхимального воспаления; повышение содержания IgM, IgG.

Серологические методы позволяют обнаружить вирусные маркеры: HBVs-антиген, HBVe-антиген, анти-HBVc IgM или при гепатите — C HCV-антиген.

В общем анализе мочи – билирубин, уробилин в моче.

При УЗИ-исследовании: увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее паренхимы, увеличение селезенки. При лапароскопии — увеличение печени, печень пестрая, с утолщением капсулы, усилением рисунка сосудов, мелкозернистой поверхностью, увеличение селезенки.

Большое значение в диагностике хронических гепатитов сейчас отдают морфологическим методам исследования,а именно биопсия печени. Кроме этого после биопсии печени в настоящее время используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения ДНК вируса гепатита В или РНК вируса гепатита С в клетках печени.

Хронический аутоиммунный гепатит наблюдается чаще у молодых женщин. Для него характерно преимущественное поражение стромы, а не паренхимы печени.

Клиника.Характеризуется сочетанием синдромов поражения гепатоцитов, печеночно-клеточной недостаточности, гепатолиенального, болевого, желтушного, диспепсического, астено-невротического, синдрома мезенхимального воспаления. Упорный лихорадочный синдром, суставной, кожный («волчаночная бабочка»), лимфоаденомопатия, легочный васкулит, синдром поражения серозных оболочек, почек, эндокринопатический синдром (гирсутизм, аменорея у женщин, acne vulgaris, «лунообразное» лицо).

В общем анализе крови – снижение содержания эрироцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, значительное и стойкое ускорение СОЭ; в общем анализе мочи – протеинурия, эритроцитурия, цилиндррурия; билирубин, уробилин в моче; при биохимическом исследовании крови: выраженная гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение содержания альбуминов, повышение АсАТ, АлАТ и показателей тимоловой пробы (до 15-20 ед), сиаловых кислот, ДФА пробы, серомукоида, фибриногена, снижение содержания протромбина и увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgM, IgG, антител к гладкой мускулатуре, ядрам, митохондриям.

Хронический гепатит с преобладанием синдрома внутрипеченочного холестаза.Отличительной особенностью этого гепатита является преимущественная локализация воспалительных инфильтратов вокруг пораженных холангиол и формирование холестаза.

Клиника. Основные жалобы больных сводятся к появлению болей в правом подреберье, желтухи, интенсивного кожного зуда, горечи во рту, потери аппетита, тошноты, иногда рвоты, не приносящей облегчения больному, общей слабости, умеренного повышения температуры, выделению темно-коричневого цвета мочи и обесцвеченного (ахолического) кала.

Помимо желтухи, нередко выявляются следы расчесов на коже конечностей, туловища, ксантомы, ксантелазмы и геморрагии различной формы и величины. Печень увеличена в размерах и болезненна, увеличена селезенка.

Лабораторные данные

В общем нализе крови выявляется умеренная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; в моче – положительная реакция на билирубин, но уробилин в моче не обнаруживается; в кале — реакция на стеркобилин отрицательная.

Биохимическое исследование крови выявляет повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной его фракции, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов, бета-, гамма-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, АсТ, АлТ, гамма-глютамилтранспептидазы, снижение протромбина, положительная тимоловая проба.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса А, М и J.

При УЗИ диагностируется увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее паренхимы, увеличение селезенки. При лапороскопии — признаки активного гепатита с желтоватым окрашиванием печени (холестаз).

Хронический гепатит с минимальной активностью– это хронический гепатит с относительно доброкачественным течением. При этой форме воспалительного процесса в печени нет некроза гепатоцитов, а имеются лишь дистрофические их изменения.

Клиника. Жалоб у больных мало. Их беспокоят боли ноющего или распирающего характера, тяжесть в правом подреберье, обусловленные увеличением печени, которые усиливаются после приема жирной пищи, поташнивание, отрыжка воздухом или съеденной пищей, появление сухости и горечи во рту. Температура нормальная.

При осмотре отмечается субиктеричность склер, повышенная влажность кожных покровов. В полости рта обложенность языка с коричневатым оттенком и его сухость. Поверхностная пальпация выявляет легкую чувствительность живота в правом подреберье без реакции передней брюшной стенки. Пальпируется увеличенная (до 1-3см), с незначительной болезненностью печень. Селезенка не увеличена.

Лабораторные данные

В общем анализе крови может быть незначительное ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: умеренное повышение билирубина до 30-40 ммоль/л) с увеличением прямой фракции, небольшое повышение активности АсАТ и АлАТ, уровня гамма-глобулинов (до 23%), тимоловая проба 4-6 Ед., нередко гиперлипидемия.

При УЗИ-исследовании находится небольшое увеличение печени, нормальная ее эхокартина, а при лапароскопии – визуальное увеличение печени, белесоватый ее цвет при гладкой поверхности и слегка утолщенном крае.

Но часто большинство лабораторных тестов в пределах нормы и диагностика основывается лишь на жалобах и данных объективного исследования.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Диагностика вирусных гепатитов: список лабораторных анализов, особенности проведения и расшифровка результатов

Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов являются важными вопросами в практической медицине. Ежегодно этими инфекциями болеют десятки миллионов людей. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается не менее 2 млрд пациентов, инфицированных только вирусом гепатита В. В России сохраняется высокий уровень заболеваемости и увеличивающаяся частота неблагоприятных исходов (переход болезни в хроническую форму и летальный исход), что определяет высокую значимость изучения клиники, диагностики и лечения вирусных гепатитов практикующими врачами и студентами медицинских вузов.

От момента инфицирования до появления первых симптомов болезни проходит от двух — четырех недель при гепатите А до двух — четырех (или даже шести) месяцев при гепатите В. В течение этого периода вирус размножается и адаптируется в организме, а затем начинает проявлять себя. До того как кожа и слизистые приобретают характерный желтый оттенок, моча темнеет, а каловые массы, лишаясь желчи, становятся бесцветными, гепатит напоминает обычный грипп. У пациента повышается температура, возникает головная боль, ломота в теле, общее недомогание. При гепатитах В и С температура может не повышаться, но вирус проявляется болью в суставах, иногда появляются высыпания. Начальные симптомы гепатита С могут ограничиться снижением аппетита и слабостью. При бессимптомном течении диагностика вирусных гепатитов затруднительна.

Через несколько дней клиническая картина меняется. Появляются боли в подреберье справа, тошнота и рвота, пропадает аппетит, темнеет моча, обесцвечиваются каловые массы, медики фиксируют увеличение в размерах печени, иногда — селезенки. На этом этапе в крови обнаруживаются характерные изменения и становится возможной ранняя диагностика вирусных гепатитов: увеличивается билирубин, появляются специфические маркеры вирусов, печеночные пробы увеличиваются в восемь — десять раз. После появления желтухи общее состояние больного улучшается, но это не происходит у хронических наркоманов и алкоголиков, независимо от типа вируса, вызвавшего заболевание, а также при гепатите С. У остальных больных в течение нескольких недель происходит развитие симптомов в обратную сторону.

Клиническое течение может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. Фульминантная форма гепатита — самая тяжелая разновидность, при которой стремительно развивается некроз печени и обычно заканчивается летальным исходом. Но большую опасность представляет хроническое течение болезни, что характерно для гепатитов В, С и D. Характерными симптомами являются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невозможность выполнять физические нагрузки прежней интенсивности. Расстройство стула, боли в животе, мышцах и суставах, тошнота могут быть вызваны как основным заболеванием, так и сопутствующими. Потемнение мочи, сосудистые звездочки, кровоточивость, увеличение селезенки и печени, желтуха, похудение обнаруживается уже на серьезных стадиях, когда диагностика вирусных гепатитов не представляет сложности.

Основными методами диагностики хронического вирусного гепатита или острой формы болезни являются лабораторные исследования: определение маркеров гепатита, характера изменения биохимических показателей крови. Проявляются гепатиты А, В, D и Е относительно одинаковыми симптомами (боль в области правого подреберья и в желудке, нарастающая слабость, диарея, тошнота и рвота, пожелтение кожи и белков глаз, увеличение печени). Гепатиты G и С долгие годы могут проявляться только непреходящей усталостью. При диагностике обязателен ПЦР-анализ на выявление ферментов генетической информации вируса, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование, определяющее наличие антител к вирусу, определение уровня ферментов и билирубина.

Вызвать заболевание могут не только вирусы, но токсины растительного или синтетического происхождения. Различные яды и отравляющие вещества, содержащиеся в растениях и грибах, способствуют гибели клеток печени. Диагностика проводится путем выявления уровня протромбина, ферментов, альбумина и билирубина. Лучевой гепатит является одним из проявлений лучевой болезни, возникает из-за радиационного воздействия. В клинической практике заболевание встречается редко, потому что пациент, чтобы попасть в зону риска, должен в течение 3-4 месяцев получать высокие дозы радиации (более 400 рад). Основной метод диагностики — биохимия крови и анализ на билирубин.

Редкой формой гепатита является аутоиммунный. Наука до сих пор не объясняет причины возникновения этого заболевания. При аутоиммунном гепатите организм дает сбой, собственные клетки начинают атаковать печень. Данная форма часто сопровождается другие аутоиммунные заболевания, но в редких случаях может проявляться и самостоятельно. Лабораторная диагностика базируется на исследовании уровня гамма-глобулинов и антител (lgG, АсТ и АлТ). Болезнь можно подозревать, если уровень IgG превышает нормальные показатели в два раза и более.

Вирусные гепатиты распространены гораздо шире, чем другие типы заболеваний, поэтому стоит остановиться на лабораторной диагностике более подробно. Анализ крови может дать максимум информации о течении заболевания. Инструментальные методы, например, МРТ, УЗИ или КТ, малоэффективны. Такие процедуры позволяют оценить состояние и структуру печени, но не дадут информации о том, каким именно гепатитом заражен организм, как давно это произошло. Анализ назначается при подозрении на инфицирование вирусным гепатитом, при наличии симптомов и бессимптомном течении, для контроля иммунитета после вакцинации. Регулярно сдавать кровь для скринингового исследования рекомендуется лицам с повышенным риском инфицирования: работникам здравоохранения, детям инфицированных родителей, людям, не прошедшим вакцинацию, беременным женщинам, лицам с иммунодефицитными состояниями.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов предполагает забор венозной крови с внутренней поверхности локтевого сгиба. Для получения достоверных результатов пациенту необходимо определенным образом подготовиться к исследованию. Правила для всех анализов крови стандартны. За сутки до забора биологического материала из рациона следует исключить жирную пищу, употребление алкоголя, наркотиков и лекарств (только после консультации врача). За 30 минут до исследования исключить курение, физические нагрузки и стрессы. Кровь сдается натощак (после крайнего приема пищи пройти должно минимум 8, желательно — 12 часов), пить можно только минеральную воду без газа. Все анализы проводят до рентгенографии, физиотерапевтических процедур, УЗИ.

Анализ крови является простой диагностической процедурой, которая позволяет заподозрить или подтвердить множество заболеваний. Но иногда можно получить ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Повлиять на результат исследования может неправильный забор, хранение или транспортировка венозной крови, длительное хранение биологического материала до поступления в лабораторию, замораживание или термическая обработка крови пациента. Исказить результаты диагностики может прием определенных медикаментов. Ложноположительные результаты можно получить при наличии аутоиммунных заболеваний, в частности присутствия в крови ревматоиодного фактора. Самыми распространенными системными болезнями являются инсулинозависимый сахарный диабет, витилиго, псориаз, язвенный колит, непереносимость глютена, диффузный токсический зоб, СПИД\ВИЧ.

Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических данных и расспроса больного. Подозревать гепатит А врач может, если у пациента был контакт с больным желтухой примерно за 7-50 суток до ухудшения самочувствия, факт употребления сырой воды, немытых фруктов и овощей. Обычно заражаются гепатитом А люди в возрасте от 15 до 29 лет. Оцениваются симптомы болезни: резкое ухудшение самочувствия с повышением температуры тела и расстройством ЖКТ, присоединение желтухи, улучшение состояния на фоне желтушности кожных покровов и склер глаз, увеличение селезенки и печени в размерах.

Диагностика острого вирусного гепатита А требует проведения общего и биохимического анализов, анализа на определение РНК вируса, выявления антител к вирусу. Для этого типа заболевания характерны низкий уровень лейкоцитов, высокая СОЭ, пониженный билирубин и альбумин. Специфические антитела удается определить только в начале заболевания, то есть практически сразу после завершения инкубационного периода. Самым надежным методом лабораторной диагностики вирусного гепатита А является ПЦР-анализ, позволяющий обнаружит антитела даже при их незначительной концентрации. ПЦР дает информацию о том, когда произошло заражение. Этот диагностический метод также дает возможность идентифицировать фрагменты РНК вируса. Лабораторные исследования нужно проводить два раза, чтобы исключить возможность получения ложноположительного или ложноотрицательного результата.

В дифференциальной диагностике вирусных гепатитов помогают указания на внутривенное ведение наркотических средств, хирургические вмешательства, переливания крови и другие процедуры, связанные с нарушением целостности слизистых или кожных покровов, контакт с людьми, страдающими хроническими заболеваниями печени или больными гепатитом в сроки от шести недель до шести месяцев до ухудшения состояния, случайные половые связи. Для гепатита В характерно постепенное начало, длительный период с выраженной слабостью, болью в суставах, нарушениями пищеварения, кожными высыпаниями. С появлением желтушности кожных покровов улучшение самочувствия не наблюдается. Состояние некоторых больных даже ухудшается. Врач может зафиксировать увеличение печени. Желтуха при гепатите В проявляется не сразу, а постепенно.

При сочетании вирусного гепатита типа В и дельта-инфекции (гепатита D) заболевание протекает тяжелее, симптомы и лабораторные изменения обычно более выражены. Особое значение для диагностики имеют специфические реакции. Вирус В содержит три антигена, к каждому из которых в ходе инфекционного процесса вырабатываются антитела. Поэтому большое практическое значение среди других методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов имеет иммуноферментный анализ. В крови больного определяется ДНК вируса, в результатах ПЦР оцениваются маркеры инфекции. Наличие антител к HB-core Ag может означать, что когда-то пациент переболел гепатитом В, потому что антитела сохраняются продолжительный период после выздоровления. Иногда антитела сохраняются в течение всей жизни.

Для диагностирования гепатита С назначают следующие инструментальные и лабораторные обследования: УЗИ, кровь на антитела к вирусу гепатита, биохимия крови, ПЦР-анализ с целью определения ДНР вируса, биопсия печени. Положительные результаты могут указывать на наличие хронической инфекции или перенесенное в прошлом заболевание. Вызвать изменения в крови может другой инфекционный вирусный процесс. Есть вероятность получения ложноположительного результата. При первом анализе может быть положительный результат, который в дальнейшем (при углубленном исследовании) не подтверждается. Такая реакция может быть связана с различными причинами, но не с вирусом гепатита.

Диагностика вирусного гепатита Е основывается на сочетании симптомом острой формы болезни с особенностями заражения (посещение специфических для типа Е регионов за 2-8 недель до появления признаков болезни, употребление неочищенной воды, наличие схожих болезней у окружающих). Подозревать гепатит Е можно при отсутствии в крови маркеров гепатитов А и С. Подтверждается диагноз при наличии специфических антител к вирусу типа Е, которые можно выявить при помощи анализа ИФА в остром периоде заболевания. Дополнительным методом диагностики является УЗИ печени. Лечение предполагает борьбу с интоксикацией, обусловленной симптоматической терапией и поражением печени. Назначается щадящая диета, гепатопротекторы, дезинтоксикационные инфузии.

Если при симптомах гепатита в лабораторных анализах не обнаружены антитела, то нужно провести серологические тесты и определение антител к вирусу простого герпеса, токсоплазме, цитомегаловирусу. Лабораторные показатели могут изменяться при любой системной вирусной инфекции, сопровождающей поражение печени. При болях в правом подреберье, повышении температуры, желтухе, тошноте и рвоте иногда ставят ошибочных диагноз: острый холецистит, восходящий холангит, холедохолитаз. У пожилых людей требуется дифференцировать гепатит с механической желтухой, вызванной раком поджелудочной или холедохолитиазом. С гепатитом у беременных нередко путают заболевания печени (эклампсия, холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени). В некоторых случаях приходится исключать наследственные нарушения обмена веществ.

При назначении противовирусной терапии обязательно проводятся дополнительные исследования. Таким образом, лечение и диагностика вирусного гепатита оказываются связаны. Необходимо полное обследование вируса (вирусная нагрузка, генотип), полная диагностика печени (УЗИ с допплерографией, биохимия, отражающая функциональное и структурное состояние печеночных клеток, оценка степени фиброза), анализы для исключения противопоказаний для назначения терапии (аутоиммунные антитела, анализ крови, гормоны, УЗИ щитовидной железы). Пациентам старше 40 лет назначается обследование дыхательной системы, сердца и сосудов. Если диагностируется гепатит В, то дополнительно при назначении терапии проводится анализ на устойчивость к препаратам, мутацию вируса, вирус-дельта.

источник

Результаты проведенных лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита и установления его этиологии.

Биохимический анализ крови пациентов давно вошел в практику клинических лабораторий. Совокупность получаемых данных о показателях обмена биллирубина, сывороточных белках и ферментах позволяют обнаружить воспалительные процессы, происходящие в организме человека и предположить их локализацию. Эти критерии не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны для оценки функционального состояния печени.

Оценить у пациента состояние обмена билирубина можно на основании биохимического анализа крови, мочи и кала. Свободный билирубин является производной гемоглобина, высвобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% циркулирующих эритроцитов, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Основная часть билирубина поступает в кровяное русло из клеток системы мононуклеарных фагоцитов селезенки и костного мозга. Билирубин нерастворим в воде, поэтому в крови его перенос осуществляют неспецифические транспортные белки — альбумины. Свободный билирубин является токсичным соединением, способным проникать через гемато-энцефалический барьер, вызывая энцефалопатии. Детоксикация билирубина происходит в клетках печени, где к нему присоединяется глюкуроновая кислота, образуя глюкурониды билирубина. Эти соединения уже не токсичны и водорастворимы, что облегчает их выведение из организма в составе желчи. В кишечнике под действием бактериальных ферментов образуются две группы продуктов распада билирубина — уробилиногены и стеркобилиногены, основная часть которых выводится с калом. В нормальных физиологических условиях почки в выведении билирубина не участвуют.
Билирубин в крови здорового человека содержится в концентрации 1,7 — 17,1 мкмоль/л и представлен двумя фракциями: нерастворимый билирубин, связанный с альбумином — непрямой билирубин, и растворимые глюкорониды билирубина — прямой билирубин. В норме их соотношение составляет 3 : 1.
При гепатитах повреждаются клетки печени и, вследствие этого, снижается продукция желчи. Кроме того, в результате повреждения паренхимы печени желчь поступает не только в желчные канальцы, но и в кровь. Эти процессы приводят к увеличению общего билирубина крови за счет обоих его фракций. Отмечено, что уже в конце преджелтушного периода у части больных на фоне нормального общего билирубина начинает расти фракция прямого билирубина, что является ранним показателем цитолитических процессов в печени. В моче начинают выявляться билирубин и уробилины, а концентрация стеркобилина в кале резко снижается (таблица 1).
Таблица 1. Соотношение показателей обмена билирубина в норме и при развитии печеночной желтухи.

Общий билирубин сыворотки крови

Прямой билирубин сыворотки крови

Непрямой билирубин сыворотки крови

Реакция мочи на билирубин и уробилин

Реакция кала на стеркобилин

Следует отметить, что показатели обмена билирубина для диагностики вирусного гепатита играют роль только при развитии желтухи. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными.

Определение активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов, что определяет ее ведущую роль в диагностике гепатитов различной этиологии. При цитолитическом процессе, развивающимся в печени больного вирусным гепатитом, преобладает «вымывание» АЛТ, степень повышения АСТ существенно меньше (таблица 2).

Таблица 2. Определение активности ферментов в сыворотке крови

Специфичность для гепатоцитов

* значения приведены в соответствии с рекомендациями диагностических тест-систем, используемых в КДЛ НПФ «Литех»

Для дополнительного подтверждения гепатогенной природы ферментемии можно определить активность печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы и др. Они локализуются преимущественно в гепатоцитах и их выявление в крови однозначно связано с патологией печени. Вместе с тем, эти тесты уступают по чувствительности определению активности АЛТ. Активность АЛТ и АСТ отражает выраженность воспаления в печени, но не этиологию гепатита.

При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются. Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах.

При ХГ на стадии ЦП могут наблюдаться уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (і15 мм/ч), повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки.

Установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии возможно только путем выявления серологических маркеров вирусов гепатита. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса (ДНК или РНК), представляющие его геном.

Совокупность методов, позволяющих выявлять в биологических тканях и жидкостях специфические вирусные или бактериальные белки (антигены) или антитела, вырабатываемые в организме хозяина в присутствии того или иного возбудителя, относят к иммунологическим методам лабораторного анализа. За последние несколько десятилетий иммунологические методы исследования получили повсеместное распространение. Причиной этого явилось тесное слияние иммунологии и биотехнологии, которое позволило разработать и внедрить в практику широкий спектр тест-систем, основанных на взаимодействии антиген — антитело. Применительно к вирусным гепатитам, иммуноферментный анализ относится к непрямым методам обнаружения возбудителя, позволяющим установить этиологию болезни.

Сравнительно недавно в практику клинико-диагностических лабораторий вошли методы генодиагностики, позволяющие обнаруживать и характеризовать гены или несмысловые последовательности ДНК и/или РНК. Своим развитием эти методы обязаны разработкой в 1983 г принципа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Первые сообщения по практическому применению ПЦР появились в 1985 г и с тех пор количество публикаций, где ПЦР используется в качестве одного из методов исследования, занимает одно из первых мест в мировой научной литературе. Эти подходы приложимы для обнаружения и исследования геномов инфекционных агентов, обнаружения маркеров онкологических заболеваний, выявления генетических изменений в геноме человека, связанных с теми или иными функциональными нарушениями. В отличие от ИФА, ПЦР-анализ относится к прямым методам обнаружения возбудителя в клиническом материале, что позволяет оценить активность вирусного процесса и проследить процессы распространения возбудителя в различных органах и тканях.

Вирус гепатита В (hepatitis B virus, HBV) относится к семейству Hepadnoviridae. Геном вируса представлен частично сдвоенной кольцевой молекулой ДНК размером 3200 п.н. При световой микроскопии HBV выглядит сферической частицей диаметром 42 нм (частица Дейна), состоящей из ядра — нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеоидного белка входят HBcAg и HBeAg. Внешняя оболочка (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном HBV — HBsAg (рис. 2, 3). Вирус гепатита В является псевдоретровирусом, т. е. его ДНК может частично встраиваться в геном гепатоцитов.

Методы генодиагностики, к которым относится ПЦР, существенно расширяют возможности лабораторной диагностики вирусного В, позволяя непосредственно выявить возбудитель, установить тканевую и внутриклеточную локализацию HBV, выявить и охарактеризовать мутантные формы вируса, оценить уровень виремии в течение заболевания, в том числе — на фоне противовирусной терапии.

В настоящее время существует широкий спектр диагностических тест-систем для выявления ДНК HBV в лабораторных условиях, основанных на методах ПЦР — фирмы «Roche», НПФ «Литех», «ДНК технология», LCR (лигазная цепная реакция) — фирма «Abbott», bDNA (метод «развлетвленных» ДНК зондов) — фирма «Chiron». Эти тест-системы позволяют проводить качественное определение наличия возбудителя в биологическом материале: сыворотке или плазме крови, ткани печени, мононуклеарах. Одним из вариантов качественного определения ДНК HBV является технология ПЦР in situ (в гистологических срезах), позволяющая установить внутриклеточную локализацию вируса в гепатоцитах.

Единственная коммерческая тест-система дифференциальной диагностики НВеAg-отрицательного гепатита В создана фирмой «Abbot» с использованием LCR. Существенным недостатком этой системы является выявление только одной из многих мутаций, приводящих к отсутствию синтеза НВеAg вирусом. Выявление всей совокупности генетических изменений, характерных для НВеAg-отрицательных вирусов гепатита В, возможно пока только прямым секвенированием ПЦР-амплифицированных фрагментов вирусного генома.

Количественная характеристика содержания ДНК HBV в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии и имеет прогностическое значение для определения хронизации HBV. При исходно низком уровне виремии (ДНК HBV менее 500 фг/мкл) процент хронизации острого гепатита В близок к нулю, при концентрации HBV ДНК от 500 до 2000 фг/мкл хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии у пациента (более 2000 фг/мкл) острый гепатит В чаще всего переходит в хронический.

Известные коммерческие тест-системы оценки концентрации ДНК HBV реализуют принцип конкурентного ПЦР-анализа с последующей гибридизационной схемой определения продуктов амплификации (фирма «Roche», НПФ «Литех»). Этот подход основан на внесении в клинический образец внутреннего стандарта известной концентрации, качественно отличающегося от определяемой матрицы. После ПЦР концентрация ДНК HBV в исследуемом материале рассчитывается на основании известной концентрации внутреннего стандарта и соотношения накопления продуктов амплификации внутреннего стандарта и определяемой матрицы.

В настоящий момент развитие методов лабораторной диагностики гепатита В идет по направлению создания коммерческих тест-систем для идентификации клинически значимых мутантных штаммов HBV, а также использованию новых оптических приборов (биосенсоров) для комплексной диагностики инфекции HBV (вирусных белков, антител к ним и ДНК HBV)

Вирус гепатита С (hepatitis C virus, HCV) является РНК содержащим гепатотропным и лимфотропным вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой (+) РНК размером около 9500 оснований, кодирующей структурные и неструктурные белки (рис. 6).

Рис. 6. Схема геномной РНК НCV и синтеза вирусных белков

К структурным белкам относят белок сердцевины (кор) и гликопротеины оболочки (Е1 и Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью, в первую очередь РНК-зависимая — РНК полимераза. Помимо вирусных белков, снаружи вирион покрыт липидной оболочкой состоящей из липопротеинов организма хозяина низкой плотности (рис. 7).

Рис. 7. Схема строения вириона вируса гепатита С.

До 1990 г. ХГ ни-А-ни-В с парентеральным путем передачи диагностировали на основании повышенной активности АЛТ сыворотки в течение 6 месяцев, при отсутствии других известных маркеров вирусных гепатитов. Однако у части больных ХГ С уровень АЛТ не повышается. В современной диагностике гепатита С основная роль отводится определению антител к HCV и выявлению РНК HCV.

В отличие от гепатита В, при котором могут быть определены антигены вируса и антитела к ним, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможность оценки течения и активности инфекционного процесса.

Анти-HCV не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, и могут являться признаком как текущей, так и перенесенной инфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, не обязательно свидетельствующие о заражении HCV. У больных ХГ С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области вирусного генома. Этим определяется их различная специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность. Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста — метод иммунноблота (RIBA). Существует несколько поколений диагностических тест-систем для выявления анти-HCV, отличающихся своей чувствительностью и специфичностью (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение разных поколений диагностических иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВГС.

*Тест-системы 4-го поколения содержат синтетические и рекомбинантные вирусные антигены, размеры которых могут отличаться от фрагментов 3-го поколения.

Первая диагностическая тест-система на основе определения антител к С-100-3 была разработана в 1989 году в лаборатории М. Houghton и быстро получила повсеместное распространение. Она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного белка в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того, искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (кор Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Это предопределило низкую специфичность определения анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно при ХГ С. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией наоборот, тест С-100-3 часто является ложноположительным.

Тест-системы 2-го поколения, возникшие в 1991 году, позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась, прежде всего, высокая специфичность, а также возможность более полного представительства спектра антигенов HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансфузионного гепатита С.

При использовании тест-систем 2-го поколения также не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го и 4-го поколения, использующиеся в клинической практике начиная с 1995 года.

Тест-системы 3-го и 4-го поколения позволяют выявить анти-HCV в 99,7% случаев. В некоторых случаях антитела к HCV могут не обнаруживаться, например, при запаздывании иммунного ответа, применении иммуносупрессивной терапии или иммуносупрессии на фоне онкологического заболевания, приема наркотических веществ и т.д. Очень редко наблюдаются ложноположительные результаты. Для их исключения сомнительные сыворотки анализируют в RIBA или INNO LIA тестах, которые выявляют антитела к каждому отдельному белку HCV. Установление диагноза гепатита С и наблюдения за больными часто бывают затруднены при использовании только классических методов лабораторной диагностики. Это связано с особенностями протекания инфекции HCV, в течение которой могут наблюдаться: бессимптомное течение начальных стадий заболевания; низкий, часто нормальный уровень АЛТ; позднее появление антител (до 2-х лет от начала заболевания); отсутствие надежной тест-системы для выявления вирусных белков. Генодиагностика гепатита С Ведущую позицию в лабораторной диагностике инфекции HCV занимают методы генодиагностики, позволяя: непосредственно выявить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях человеческого организма (мононуклеарах, гепатоцитах, ткани костного мозга и т.д.); оценить репликативную активность вируса в тканях; количественно определить концентрацию вируса в сыворотке крови; установить генотип вируса и вести наблюдение за изменчивостью HCV. Обнаружение в сыворотке крови РНК HCV является «золотым стандартом» диагностики, свидетельствующем о продолжающейся репликации HCV. По рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения HCV РНК в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При всей неоднородности популяции HCV, все генетические варианты вируса имеют консервативный участок в 5′-нетранслируемой области генома, на обнаружении, которого основаны большинство известных диагностических тест-систем для выявления РНК HCV. До недавнего времени самым чувствительным тестом при определении РНК HCV считался тест Amplicor HCV фирмы «Roche», позволяющий выявлять 700 копий РНК в 1 мл. С помощью нового набора Abbott LCx можно определять 200 копий РНК/мл. Менее чувствительным, но широко распространенным в настоящее время является тест bDNA Quantiplex (фирма «Chiron»). Отечественные тест-системы основаны на определении РНК HCV в клиническом образце методом RT-PCR c использованием в качестве мишени амплификации консервативной 5′ не транслируемой области вирусного генома (НПФ «Литех», ДНК-технология). Проведение ПЦР позволяет выявить РНК HCV не только в сыворотке крове, но и в ткани печени, что важно в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных РНК HCV регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии анти-HCV и HCV РНК в сыворотке крови. Отличительной особенностью течения инфекции HCV является развитие многочисленных внепеченочных проявлений, что требует наблюдения за распространением вируса в организме. Методом ПЦР РНК HCV определяется в мононуклеарах крови, криопреципитатах, ткани клеточного мозга, биопсии печени и мышечной ткани. Существует методологический подход, позволяющий не просто определять наличие вируса в ткани, но и оценивать его репликативную активность — реакция на (-) цепь РНК. При наблюдении за больными ХГ С существенную роль играют количественная оценка содержания вируса в сыворотке или плазме крови больного и определение генотипа HCV. Наиболее благоприятный ответ на противовирусное лечение наблюдается у лиц с низким уровнем виремии и генотипом 2 или 3. В основе известных диагностических тест-систем количественной оценки содержания HCV лежит подход, основанный на принципе конкурентной амплификации РНК HCV и внутреннего стандарта. В первую очередь это диагностикумы «Amplicor HCV monitor kit» фирмы «Roche» и «NASBA HCV» («Organon»). Количественные тест-системы фирмы «Chiron» bDNA Quantiplex, которые позволяют непосредственно оценить концентрацию матрицы в образце по интенсивности регистрируемого сигнала. Эти тест-системы отличаются надежностью, лучшей воспроизводимостью, но более низким уровнем чувствительности, по сравнению с амплификационными. Сотрудниками фирм Gen-Probe и Bayer Diagnostics опубликованы результаты количественного определения РНК HCV методом TMA (transcription-mediated amplification) с очень низким порогом чувствительности — 50 копий/мл. Большинство отечественных лабораторий для оценки концентрации РНК HCV используют метод предельных разведений. В основе его лежит раститровка анализируемой матрицы до исчезающих концентраций и вычисление исходной концентрации на основании результатов амплификации в сравнении с калибровочной кривой. К сожалению, этот метод не достаточно точен, так как не учитывает возможность подавления реакции амплификации в пробирке с исследуемым образцом. Тем не менее, метод достаточно прост в исполнении и до сих пор используется в ряде лабораторий для «внутреннего пользования» (in house). Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. По классификации Simmonds разграничивают 11 типов (генотипы 1-11), в свою очередь подразделяющихся на 70 подтипов (например, подтипы 1а, 1в, 1с) HCV. Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называют «японским». В США преобладает 1a — «американский» генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. На территории Российской Федерации преобладающим генотипом является 1b, составляющий 80 % популяции вируса, далее с убывающей частотой — 3a, 1a, 2a . Обычным методологическим подходом для типирования HCV является обнаружение характерных генетических изменений (мутаций) в консервативных областях вирусного генома — 5′ нетранслируемой, Кор, NS5A областях. Типирование HCV представляет собой амплификацию консервативных областей вирусного генома и анализ специфичных нуклеотидных последовательностей методами: прямого секвенирования амплифицированных фрагментов последующей ПЦР с типоспецифичными праймерами RFLP (анализ амплифицированных фрагментов с помощью ферментов рестрикции) обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (LiPA) SSCP (анализ конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК) Для установления генотипа HCV создана коммерческая тест-система InnoLiPA HCV («Innogenetics»), в основе которой лежит принцип обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (рис. 8). 1- 1а генотип 2- 1в генотип 3– 2а генотип 4– 1в + 3а генотип 5– 2в генотип 6– 1а + 2а генотип 7– отрицательный контроль амплификации Рис. 8. Установление генотипа вируса гепатита С с использованием тест-системы «InnoLiPA HCV» В ряде крупных диагностических центров типирование HCV проводят по оригинальным методикам, используя ПЦР с типоспецифичными праймерами, рестриктазный анализ фрагментов ДНК (RFLP), или конформационный анализ одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP). Так, в клинико-диагностической лаборатории НПФ «Литех» генотип вируса определяется методом ПЦР-SSCP (рис. 9) или аллель-специфичной амплификацией с соответствующими праймерами. Рис 9. Генотипирование HCV РНК методом SSCP анализа:1-5 генотип 1в 6 — 1а7 — 2а8 — 3а Установлено, что популяция HCV не однородна у каждого пациента. HCV циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома. Генетически отличающиеся друг от друга варианты ВГС, циркулирующие в организме одного хозяина, получили название «квазивидов». Исключительной нестабильностью характеризуется регион Е2/NS1, содержащий всего 80 нуклеотидов и получивший название гипервариабельного региона (НVR1). Предполагают, что именно антитела к белкам, кодируемым участком генома Е2/NS1, обладают вируснейтрализующими свойствами. Исключительная нестабильностью HVR1 региона приводит к тому, что вирусу удается изменить свою антигенную структуру, в связи с чем иммунокомпетентные клетки не в состоянии распознать непрерывно обновляющиеся антигены. С наличием «квазивидов» связывают феномен ускользания вируса от иммунного ответа, неэффективное удаление HCV, и, как следствие, его длительное сохранение в организме человека и высокий процент хронизации инфекции. Оценку гетерогенности индивидуальной популяции HCV принято проводить на основании регистрации числа генетических вариантов HVR1 вирусного генома методами гетеродуплексного анализа или SSCP. По данным некоторых зарубежных исследователей, высокий уровень гетерогенности индивидуальной популяции HCV по HVR локусу обуславливает более тяжелое течение ХГ С с волнообразным характером колебания уровня тканевых трансаминаз и толерантностью к противовирусной терапии. Собственные исследования, проведенные на базе НИИ Физико-химической медицины показали, что регистрация генетических изменений популяции HCV при остром гепатите С не имеет прогностической значимости, как и в ряде случаев ХГ С. Таким образом, приходится рассматривать генетическую гетерогенность как адаптивную реакцию вируса, живущего в изменяющихся условиях организма хозяина, что подтверждается различиями в субпопуляциях HCV гепатоцитов, мононуклеаров и сыворотки крови человека. Кроме того, наблюдаемая в динамике генетическая изменчивость индивидуальной популяции HCV, наряду с изменением концентрации вируса в сыворотке крови больного, может служить косвенным маркером активности репликативного процесса, происходящего в клетках печени. Лабораторная диагностика гепатита С развивается по пути создания новых, более совершенных тест-систем. Ortho Clinic Diagnostic начала выпуск нового иммуноферментного набора для определения кор антигена в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым — улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Данный тест особенно удобен при выявлении ранней стадии инфекции HCV, когда еще не появились вирус-специфические антитела. Фирмы Chiron и Gen-Probe предлагают новый амплификационный тест — NAT assay — для выявления РНК как HCV, так и HIV, способный улавливать единичные копии вируса в анализируемом материале. В заключении следует упомянуть о необходимости комплексного обследования больного с привлечением новейших достижений медицинской и биологической науки для правильной диагностики вирусных гепатитов и назначения адекватной терапии больному.

источник

Гепатит А считается врачами относительно мягкой формой инфекционного процесса из-за редких случаев хронизации заболевания, но в последнее время этот недуг приобретает более широкое распространение. Вирусный гепатит А является наиболее распространенной формой гепатита. Микробиологические исследования доказали, что передается от человека к человеку инфекция парентальным путем, с пищей и питьем.

В некоторых случаях может иметь место молниеносный гепатит, такая разновидность патологического процесса способна закончиться смертельным исходом. По этой причине пускать развитие недуга на самотек нельзя.

Развитие болезни происходит в три этапа:

• преджелтушная;
• разгара болезни — желтушная;
• реконвалесценции – выздоровления.

Сразу после инфицирования начинается инкубационный период, в течение которого, изменения не выявляются, этот период характеризуется накоплением вирусных частиц в организме.

Патогенез гепатита А сопровождается формированием в организме больного различных синдромов, представляющих собой комплексы симптомов, свидетельствующих о возникновении различных нарушений провоцируемых интоксикацией.

Диагностика гепатита А предполагает использование нескольких диагностических методов. При появлении подозрений на наличие указанной инфекции больной в первую очередь должен обратиться к врачу-инфекционисту для проведения экспресс-теста.

Для диагностирования наличия заболевания инфекционисту достаточно провести беседу с пациентом, в процессе которой выясняются особенности способа жизни человека. После проведения беседы врач осуществляет осмотр больного, обследует печень методом пальпации и ставит первичный диагноз.

Так как большинство симптомов у различных типов вирусных инфекций сходны между собой, поэтому требуется лабораторная диагностика гепатитов.

После первичного осмотра и обследования врач дает направление на анализы.

Проведение лабораторной диагностики гепатита А во многом сходно с лабораторной диагностикой гепатита С.

При проведении первичной диагностики вирусного гепатита А показательной будет следующая информация:

1. Посещал ли пациент в последнее время страны Азии и Африки, где недостаточно развита работа коммунальных служб. Это связано с тем, что передача инфекции осуществляется пищевым и водным путем.
2. Соблюдает ли человек элементарные гигиенические правила.
3. Важной является информация о том, контактировал ли пациент с больными гепатитом А.

На основании полученной информации врач может сделать предварительное заключение и проводить дальнейшую диагностику заболевания. Одновременно с проведением осмотра врач выясняет, как осуществляет функционирование пищеварительная система пациента, присутствуют ли признаки мышечной интоксикации. При проведении процедуры пальпирования доктор определяет размеры печени.

Очень часто течение заболевания происходит в безжелтушной форме, но опытный врач проводит осмотр склер глаз, появление даже небольшой желтушности говорит о возможном факте инфицирования организма.

В качестве первичного метода диагностики на наличие у пациента вирусной инфекции можно использовать экспресс-тест на определение антигена вируса гепатита А в составе кала или крови.

Фармацевтическая промышленность предлагает использовать два вида тестовых наборов – тест компании Vegal и иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069.

Первая разновидность экспресс-тестов включает в своем составе весь комплект необходимых реактивов и инструментов. Для проведения исследования требуется не более 15 минут. Этот способ не дает 100% точности.

Иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069 позволяют достаточно быстро определить присутствие антител IgM к вирусным частицам. Это исследование позволяет получить результат в домашних условиях уже через 15 минут.

Использование результатов гемотестов, несмотря на большое количество положительных отзывов о них, не могут использоваться в качестве единственного способа проведения диагностики.

После использования такого метода рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования. Помимо этого, в связи с тем, что появляющиеся симптомы могут свидетельствовать о наличии в организме не только гепатита, а также, например, у взрослых людей алкогольного гепатоза и некоторых других заболеваний печени. По этой причине требуется проведение дифференциальной диагностики. Дополнительно нужно установить какая разновидность вируса поразила организм и спровоцировала появление болезни.

Проведение диагностических мероприятий при подозрении на наличие патологии требует проведения целого комплекса исследований.

При диагностировании недуга применяются лабораторные и инструментальные методы проведения исследований.

Показательные данные позволяет получить биохимический анализ крови и мочи.

В том случае, если выявлены повышенный билирубин, а также увеличенная концентрация печеночных ферментов, то это означает, что развивающийся в организме гепатит уже привел к нарушению работы клеток печеночной паренхимы.

Проведение детальной расшифровки анализа крови и мочи позволяет определить в некоторых случаях степень повреждения печени и организма в целом.

Наиболее показательными лабораторными методами диагностики гепатита А являются:

• анализ мочи;
• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• коагулограмма.

Лучше всего сдавать анализы натощак, это позволит получить наиболее точные результаты.

Присутствие вируса в организме можно увидеть по анализу мочи, при появлении в ней билирубина, она начинает светлеть. У здорового человека в моче оно не выявляется, при наличии гепатита А наблюдается повышение концентрации в составе мочи уробилиногена. При тяжелом течении патологии в моче выявляется наличие низкомолекулярных плазменных белков, которые не должны выявляться в моче здорового человека.

При общем анализе крови при гепатите А наблюдается снижение концентрации гемоглобина и лейкоцитов. Помимо этого фиксируется снижение концентрации тромбоцитов. Эти изменения свидетельствуют о наличии аномальных процессов в печени.

Биохимия крови позволяет выявить отклонения в концентрации печеночных ферментов. Такие отклонения свидетельствуют о патологических нарушениях в функционировании печени и разрушении гепатоцитов.

После проведения первичного осмотра и лабораторных анализов можно поставить диагноз, но для качественной диагностики требуется проведение дополнительных тестов и исследований.

После ряда анализов врач-инфекционист направляет больного для количественных и качественных обследований гепатита А.

Существует ряд методик, позволяющих определить количество вируса в организме и степень его агрессивности.

Наиболее распространенными методами проведения такой диагностики являются:

1. Иммуноферментная диагностика.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Полимеразная цепная реакция.

Наиболее точной и специфической диагностикой является выявление РНК вируса в крови при помощи ПЦР.

Для точного определения наличия антител к вирусу необходимо проверить кровь на маркеры. Специфическими маркерами являются иммуноглобулины класса М анти-HAV IgM. Наличие этого компонента можно установить с первых дней после проникновения патогена в организм при помощи методики ИФА.

Иммуноглобулины появляются в организме больного в первые месяцы развития патологии. Выработка антител у больного происходит в независимости от тяжести, формы и симптомов болезни. Эти антитела носят название ранних, это связано с тем, что спустя полгода после инфицирования их уже невозможно выявить методом ИФА в организме. Спустя 6 месяцев наблюдается их возврат в крови пациента, после возвращения анти тела способны сохраняться в составе крови на протяжении всей жизни.

Наличие указанных антител к вирусу является доказательством того, что человек инфицировался гепатитом А и у него выработался иммунитет к этому патогену. Аналогичные антитела появляются у человека, если ему делалась прививка против вируса в качестве профилактики развития патологии.

Для определения наличия маркеров требуется сдать кровь для проведения лабораторных тестов. Сотрудники клинической лаборатории в процессе проведения тестов имеют возможность выявить не только само наличие антител, но и их количество в организме пациента.

Эта методика определения патологии относится к высокоточным лабораторным методам, требующим наличие специального оборудования и реактивов.

Применение ультразвукового исследования позволяет выявить наличие нарушений вызванных инфекционным процессом в структуре и форме печени. Такие нарушения являются частым спутником при развитии у человека гепатита А.

В процессе исследования выявляется наличие пятен на органе что говорит о повышении эхогенности, наличие уплотнений может свидетельствовать о развитии в печени цирроза.

УЗИ может помочь диагностировать присутствие в железе любых серьезных изменений на самых ранних стадиях их прогрессирования. Так, например, при помощи ультразвука выявляются нарушения, возникающие в результате развития холестаза и цитолиза гепатоцитов.

УЗИ может быть назначено человеку для подтверждения наличия вирусной инфекции даже в случае наличия у него на руках результатов ИФА, это требуется для того чтобы определить полную картину развивающихся патологических изменений в тканях железы.

Для получения максимально точной картины нарушений УЗИ рекомендуется проводить натощак, а за два дня до процедуры исключить из рациона питания такие продукты как:

Исключение указанных компонентов из рациона связано с тем, что они усиливают процессы газообразования, а это в свою очередь приводит к неточностям при проведении ультразвукового обследования.

Метод ПЦР дает возможность определить уровень нуклеиновых кислот и присутствие чужеродной ДНК или РНК.

Использование ПЦР позволяет выявить генетический материал патогена еще на самой начальной стадии, когда в составе крови отсутствуют антитела. Эта методика диагностики является наиболее многогранной и точной, что позволяет проводить наиболее раннюю диагностику заболевания.

Использование этого метода оправдано в тех случаях, когда требуется получение наиболее точного результата в максимально короткие сроки для предотвращения распространения инфекционного процесса.

Недостатком методики является высокая стоимость инструментов необходимых в процессе анализа, а также его недоступность в целом ряде стран с высокой степенью распространения вирусной инфекции.

Методика ПЦР дает возможность определить чувствительность вируса к определенным противовирусным препаратам и определяет точное расположение очагов заболевания – мест наибольшего скопления частиц патогена. Наличие у лечащего врача такой информации позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант проведения терапевтических мероприятий.

Специфичность методики составляет около 98%. Наличие у ПЦР высокой степени чувствительности позволяет его использовать, как наиболее показательный при проведении диагностики гепатита А.

источник