Это единственный гепатит, который в свое время назывался «гепатит ни А, ни В». Этот странный термин отражает то время, когда ученые пытались разобраться в этом заболевании. Этот гепатит достаточно «молодой», поскольку вирус был открыт только в 80-е годы ХХ века. Это заболевание имеет такой же путь передачи, как и при гепатите «А», но гепатит «Е» имеет несколько особенностей, которые делают его значительно более опасным. Познакомимся поближе с этим заболеванием.
Вирусный гепатит Е (HEV) является антропонозным (то есть болеет только человек) заболеванием, с фекально – оральным механизмом передачи, склонное к распространению в виде эпидемий. Возбудитель принадлежит к группе энтеральных гепатитов. В большинстве случаев гепатит «Е» протекает доброкачественно, но тяжелое и неблагоприятное течение этой болезни встречается почти исключительно у беременных, которые и составляют группу с высокой летальностью.
Вирус гепатита содержит в качестве наследственного материала молекулу РНК. Вирус мелкий, размером 35 нм. При кипячении вирус гибнет, антисептики также убивают его очень быстро. В природе долго может находиться в пресной воде и сохранять свои вирулентные свойства. Открыт он был известным отечественным вирусологом М. Балаяном в 1983 году, который в то время работал в институте полиомиелита.
Резервуаром инфекции и источником заражения является только человек. При этом у больного может быть как желтушная форма болезни, так и безжелтушная, что значительно более неблагоприятно в эпидемическом плане. Возбудителей больной выделяет с калом, это происходит в ранние сроки болезни.
Эпидемическое значение приобретает попадание фекалий в воду. Таким образом, водный путь передачи обуславливает быстрое распространение инфекции и ее вспышечный характер.
В том случае, если вирус передается контактно – бытовым путем, то это приводит к одиночным, «спорадическим» случаям. Природной резистентности к вирусу нет, болеют чаще всего взрослые, мужчины – чаще женщин, а восприимчивость к вирусу высокая.
Гепатит «Е», как и все болезни с водным характером формирования эпидемии, чаще всего встречается в жарких странах и районах, там, где водоснабжение населения является «стихийным» и неорганизованным. Природными резервуарами этой болезни является Индия (которая до сих пор является лидером по числу случаев холеры), Пакистан, районы Юго – Восточного Китая, Индонезия, отсталые страны Африки. В СССР очаги возникали в Туркмении и Киргизии.
Для заболеваемости этой формой гепатита характерна сезонность, которая совпадает с периодом дождей, либо случаи концентрируются вблизи осеннего периода. Интересно, что другие водные инфекции, например, дизентерия, несмотря на одинаковый характер водных «вспышек», не совпадает по срокам возникновения с вспышками гепатита «Е». Это происходит потому, что мелкий вирус быстро фильтруется через почву и попадает в грунтовые воды, а крупные бактерии задерживаются на поверхности.
В странах с распространением гепатита наибольшая концентрация случаев приходится на сельскую местность и небольшие населенные пункты. Как правило, контагиозность вируса невысока, и в семье обычно находится один заболевший через воду. Другие члены семьи практически не заражаются, если, конечно, не контактируют с фекалиями больного.
Если говорить о защите после заболевания, то у пациента остается типоспецифический иммунитет, причем высокого напряжения. Это говорит о том, что повторных случаев заболевания не бывает. Также не встречается хронической формы этого гепатита и длительно текущего, латентного вирусоносительства.
Развитие заболевания изучено недостаточно. Это обусловлено отсутствием крупных институтов и материально – технической базы в местах вспышек. Несмотря на это, имеется ряд данных, который говорит о том, что цитопатогенное действие у вируса гепатита «Е» сильно выражено, и способность вызывать некроз ткани печени у него высокая.
Поскольку и гепатит «Е», и гепатит «А» относятся к энтеральной группе, то клинические проявления довольно схожи. Инкубационный период довольно длительный. Чаще всего человек начинает болеть через месяц после заражения, однако, встречались случаи и двухмесячного инкубационного периода. Самое короткое время инкубации – около 10 дней.
Заболевание начинается неостро, с «раскачкой». Желтуха развивается не сразу. В течении болезни различают:
- инкубационный период (10–60 дней);
- продромальный период (1–10 дней);
- желтушный период (7–21 день).
В продромальном периоде болезни нет никаких возможностей заподозрить у пациента гепатит: возникают жалобы на слабость, вялость, отсутствие аппетита. Иногда возникает невысокая, субфебрильная лихорадка. У некоторых больных появляется тошнота и рвота. Затем жалобы смещаются к печени: появляется дискомфорт и болезненность в правом подреберье. Как правило, после их появления возможен подъем температуры до 38 градусов, и возникает желтуха.
Желтуха при гепатите «Е» в среднем, продолжается около 2 недель. Кроме обычных симптомов, таких, как потемнение мочи, обесцвечивание кала, желтушного окрашивания склер и кожных покровов, характерно значительное увеличение печени. Иногда ее выстояние из-под реберной дуги составляет 4-7 см.
Характерной особенностью гепатита «Е» является тот факт, что при появлении желтухи состояние пациента вовсе не улучшается, как это бывает при гепатите «А». Пациент продолжает плохо себя чувствовать, в крови присутствуют все признаки цитолиза, высока активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), повышен билирубин. Иногда пациента беспокоит кожный зуд.
Второй особенностью, которая отличает этот вид гепатита, является большая частота тяжелых форм. У взрослых возможно молниеносное, фульминантное течение гепатита «Е», которое заканчивается смертью вследствие очень быстрого нарастания печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Также важным отличием в течении тяжелых форм является наличие гемолитического синдрома – происходит массивный распад эритроцитов в кровяном русле с развитием гемоглобинурии, что приводит к острой почечной недостаточности. Развивается геморрагический синдром. В результате наступают массивные маточные, кишечные и желудочные кровотечения, которые также могут являться причиной летального исхода.
Несмотря на наличие тяжелых форм, все-таки большинство случаев – это легкое и среднетяжелое течение заболевания. Период выздоровления длится, в среднем, 1-2 месяца. В редких случаях есть затяжное течение, но затем наступает выздоровление, поскольку хронических форм у этого гепатита не выявлено.
Общие показатели летальности во время вспышек составляют 1-6% всех случаев. Летальность в группе у беременных, особенно заболевших в третьем триместре, и, вообще, во второй половине беременности, значительно выше.
Как говорилось выше, именно для этого гепатита характерно избирательное тяжелое течение у беременных, во второй половине беременности. Поскольку заболевание течет долго, 3 месяца и более, то за это время могут наступить роды. Именно накануне родов, или сразу после родов возникает серьезное ухудшение самочувствия у пациентки.
Чаще всего, происходит внутриутробная гибель плода. Часто начинается быстрое прогрессирование острой печеночной недостаточности, быстро развиваются симптомы печеночной энцефалопатии, с впадением в коматозное состояние. Кома становится глубокой, появляются признаки геморрагического синдрома. В том случае, происходят роды, то они сопровождаются обширной кровопотерей. Возникновение гемолиза и гемоглобинурии приводит к появлению острой почечной недостаточности, которая отягощает и без того крайне тяжелое течение заболевания.
В том случае (к счастью, это бывает редко), если гепатит «Е» возникает, на фоне хронического гепатита «В», то летальность достигает 80%.
Существуют специальные комплексы, которые позволяют установить диагноз с помощью ИФА. Антитела к гепатиту «Е» класса «М» циркулируют в крови от 2 до 24 недель после появления жалоб, а IgG также появляются в это время, но падение титра происходит не ранее, чем через 2 года, а иногда, и в течение более длительного времени (6-8 лет) и более. Чувствительность теста на немедленные антитела – 93%.
Кроме того, важное диагностическое значение имеют следующие анамнестические данные:
- упоминание о водном пути заражения;
- посещение жарких стран, эндемичных по гепатиту «Е»;
- отсутствие улучшения при наступлении желтухи.
Поскольку этот гепатит заразен, то лечение пациентов проводится в инфекционном стационаре, в боксированном отделении, либо в отделении кишечных инфекций. При заболевании беременной ее госпитализация должна быть проведена в отделение с возможностью проведения гинекологической операции.
Общие принципы лечения гепатита совпадают с таковыми при лечении гепатита «А».
Пациенту проводится: назначение диеты № 5, а при наступлении желтухи — № 5 «а»;
- средства детоксикации: инфузионная терапия;
- назначение пероральных дезинтоксикационных энтеросорбентов;
- лечебно-охранительный режим;
- симптоматическая терапия: спазмолитические, желчегонные препараты;
- мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений: назначаются сосудистые препараты, ингибиторы протеаз, вводятся препараты калия и магния.
В тяжелых случаях больные госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара. В случае развития геморрагического синдрома проводится переливание плазмы, а также тромбоцитарной массы. Показана оксигенотерапия, борьба с энцефалопатией, экстракорпоральные методы детоксикации.
Особого внимания требуют заболевшие беременные. Их ведение должно быть совместным: врач –инфекционист и гинеколог. Главной задачей является своевременное выявление признаков угрозы прерывания беременности. Немедленно может потребоваться акушерское пособие при повышении тонуса матки, появления болей внизу живота, кровянистых выделений.
Важно знать, что случай гепатита «Е» у беременных не является показанием к прерыванию беременности. Стараются максимально укоротить период родов и максимально обезболить их.
Специфических средств профилактики (вакцин) пока не выпущено, хотя они проходят клинические испытания. Главными видами профилактики является соблюдение санитарно – гигиенических правил, отказ от употребления сырой воды и купания в водоемах в жарких странах (возможность проглатывания воды). Следует тщательно мыть овощи, и, по возможности, подвергать их термической обработке.
источник
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое вирусное заболевание человека с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, вызывающего воспаление печени. Примечательными особенностями ВГЕ являются тяжелое течение и высокая летальность беременных.
Гепатит Е широко распространен в странах тропического и субтропического пояса с низким социально-экономическим уровнем развития. Эндемичными являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, где часто регистрируются крупные вспышки. Эндемичными являются также Киргизия, Туркмения, Узбекистан, Таджикистан. В неэндемичных странах, к числу которых относится и Россия, вспышки ВГЕ редки, однако встречаются спорадические случаи, преимущественно среди лиц, посещавших эндемические территории. Именно поэтому ВГЕ называют болезнью путешественников.
Однако, в настоящее время известно о более широком распространении вируса ВГЕ: вирус выделяют не только на территориях, всегда считавшихся эндемичными по ВГЕ, но и на ряде других.
Вирус гепатита Е (HEV) не имеет оболочки, геном HEV представлен одноцепочечной РНК. Вирус ВГЕ характеризуется низкой инфекционной активностью (низкой контагиозностью), меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям по сравнению с возбудителем гепатита А, при этом длительно сохраняется в воде, что обусловливает водное происхождение большинства вспышек и эпидемий ВГЕ. Современные дезинфицирующие средства разрушают HEV.
Основным источником HEV в большинстве случаев является человек, больной желтушной или безжелтушной формой ВГЕ, преимущественно на ранних стадиях болезни выделяющий возбудитель с фекалиями. Источниками инфекции могут быть млекопитающие (свиньи, олени и др.).
Ведущий механизм передачи HEV — фекально-оральный, реализуемый преимущественно через воду. Все крупные вспышки ВГЕ в эндемичных регионах имеют водное происхождение. Водный путь передачи HEV обусловливает взрывоподобный характер заболеваемости, своеобразную возрастную структуру больных (лица 15-19 лет), незначительную очаговость в семьях, повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалами 7—8 лет. Другими подтвержденными путями передачи вирусного гепатита Е являются употребление термически недостаточно обработанного мяса и печени свиней и оленей ,в связи с чем, гепатит Е может быть зоонозом. Возможно парентеральное заражение ВГЕ (при гемотрансфузиях, внутривенном введении наркотических препаратов и т.д.).
Восприимчивость к ВГЕ высока у мужчин, имеющих предшествующие хронические заболевания печени. Возможна реинфекция и развитие фульминантных форм
Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем большинстве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах. HEV обладает прямым цитопатическим действием на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов. Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в кишечник. В фекалиях количество целых вирусных частиц невелико, так как частично HEV разрушается протеиназами пищеварительного тракта (трипсином, химотрипсином). Печень является единственным органом-мишенью для HEV, поэтому внепеченочных проявлений при ВГЕ не бывает. Хронического носительства НЕV не описано. Причины тяжелого течения ВГЕ у беременных не установлены. HEV — единственный из гепатотропных вирусов, который, по-видимому, смертельно опасен для беременных, вызывая выкидыши, преждевременные роды, фульминантный гепатит.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 15 до 60 дней. Клинические проявления ВГЕ сходны с таковыми при гепатите А. Хотя количество случаев, протекающих без желтухи, существенно превосходит количество сопровождающихся желтухой. Гепатит Е начинается обычно постепенно. В пред-желтушном периоде длительностью от 1 до 9 дней (обычно 5 дней) у больных появляются слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в правом подреберье. Лихорадка не столь свойственна ВГЕ: повышение температуры тела (преимущественно до субфебрильной) отмечено не более чем у 20% больных. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал осветленным. С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается, симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, головная боль, сонливость) усугубляются. В период разгара ВГЕ желтуха может быть достаточно интенсивной. У большинства больных увеличивается печень, приблизительно у 25% — и селезенка. Продолжительность желтушного периода в не осложненных случаях составляет 1—3 нед, увеличиваясь до нескольких месяцев при холестатической форме.
Изменения биохимических параметров более выражены в первые дни желтушного периода — значительно повышается активность АЛТ и ACT, выявляется гипербилирубинемия за счет связанной фракции билирубина. Период реконвалесценции длится 1—2 мес, в течение этого времени постепенно нормализуются клиникобиохимические показатели (в том числе активность АЛТ и ACT).
Безжелтушный вариант ВГЕ не сопровождается появлением желтушности кожи и склер, остальные проявления аналогичны описанным выше.
Стертый вариант характеризуется слабо выраженными и быстро проходящими клиническими проявлениями и биохимическими изменениями, а субклинический — отсутствием у заболевших каких-либо жалоб, желтухи, увеличения печени при выявленной гиперферментемии (АЛТ и ACT) и наличии специфических маркеров ВГЕ.
Соотношение манифестной и инаппарантной форм составляет от 1:2 до 1:13 . Гепатит Е протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме и заканчивается
самовыздоровлением. Тяжелая форма ВГЕ чаще всего развивается у женщин на поздних сроках беременности. В основе развития тяжелой, фульминантной формы ВГЕ у этой категории больных лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие возникающего резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также острый массивный гемолиз эритроцитов, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Клинически тяжелая форма ВГЕ у беременных характеризуется более выраженными симптомами интоксикации в преджелтушном периоде, интенсивной болью в правом подреберье, лихорадкой. Через 4—6 дней после появления желтухи появляются и бурно нарастают симптомы ОПЭ вплоть до развития глубокой комы. Важным прогностическим маркером развития тяжелой формы ВГЕ
служит гемоглобинурия, отмечаемая у подавляющего большинства пациентов. Возникают гемолитико-уремический синдром и острая почечная недостаточность.
Другое грозное осложнение тяжелого течения ВГЕ — геморрагический синдром в виде массивных, повторяющихся желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений. Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, ведет к резкому ухудшению состояния женщины. Даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирают в течение первого месяца жизни.
ВГЕ протекает тяжело не только у женщин во 2-й половине беременности, но, также и в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей.
Летальность беременных от ВГЕ составляет от 25% до 70% . У остальных категорий больных (мужчины, небеременные или женщины в первой половине беременности) летальность не превышает 0,4—4%. Тяжело, иногда со смертельным исходом ВГЕ протекает у лиц с предшествующими хроническими заболеваниями печени.
Диагноз ВГЕ устанавливают на основании совокупности клиникоэпидемиологических и лабораторных данных.
— Пребывание в эндемичном регионе, употребление там сырой воды (в сроки, соответствующие инкубационному периоду ВГЕ), случаи желтухи среди пользующихся одним водоисточником.
— Контакт со свиньями, употребление недостаточно термически обработанной свинины или мяса кабана.
— Циклическое течение острого гепатита.
— Гипербилирубинемия (за счет прямой фракции билирубина), гиперферментемия
Специфические лабораторные данные:
— Наличие иммунологических и генных маркеров ВГЕ
— Обнаружение РНК HEV b крови методом ПЦР,
— Обнаружение антител к HEV методом ИФА (специфические IgM (анти-HEV IgM) обнаруживаются с начала заболевания и циркулируют в высоких титрах в течение 1-2 мес, затем их концентрация резко снижается и через 3 мес их выявляют редко). Выработка антиHEV IgG начинается значительно позже: их выявляют в крови через 2-3 мес после инфицирования и они могут сохраняться до 12-15 лет.
Наличие анти-HEV IgM свидетельствует о текущем остром гепатите Е, а анти-HEV IgG — о перенесенном.
Больные гепатитом Е подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Этиотропная терапия не разработана. Больных с легким и среднетяжелым течением лечат диетой, лечебно-охранительным режимом, дезинтоксикационной терапией.
Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание свежезамороженной плазмы.
Принципы акушерской тактики ведения беременных:
— профилактика и лечение геморрагического синдрома;
— своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса матки, появления кровянистых выделений из половых путей).
Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению состояния женщины. Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ противопоказано.
Критерии выписки из стационара:
— нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)
— нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм
Основное значение в профилактике ВГЕ имеют санитарные мероприятия: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой в достаточном количестве, соблюдение санитарно-гигиенических правил, исключающих возможность заражения гепатитом Е (пить только бутилированную или кипяченую воду, не употреблять напитки со льдом, сырые морепродукты и т.д.).
В настоящее время разработана специфическая профилактика ВГЕ: имеется рекомбинантная вакцина против ВГЕ, успешно применяющаяся в Китае. В России специфическая профилактика ВГЕ не проводится.
Госпитализация обязательна во всех случаях Этиотропная терапия не разработана
При легком и среднетяжелом течении лечение аналогично лечению гепатита А Лечение тяжелых форм гепатита Е аналогично лечению тяжелых форм гепатита В Акушерская тактика при гепатите Е у беременных:
— искусственное прерывание противопоказано в остром периоде (до исчезновения желтухи),
— борьба с угрозой прерывания беременности,
— борьба с геморрагическим синдромом,
— при начавшемся аборте – полноценное обезболивание,
— в родах – укорочение безводного периода и сокращение продолжительности родов.
Вирусный гепатит В (ВГВ) — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.
В16. Острый вирусный гепатит В.
В16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой. В16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной комы.
Около 5,5 млрд человек имели контакт с НВV-инфекцией. Около 2 млрд. человек имеют маркеры НВV. Число вновь регистрируемых случаев ВГВ около 4-5 млн ежегодно. Количество смертей, связанных с НВV – 1-2 млн ежегодно (из них 15-25% в исходе ХГВ. В РФ и СНГ от ВГВ ежегодно погибает около 10 тыс. человек (5 тыс. – от ОГВ, 4,5 тыс. – от ХГВ). 10% перенесших ОГВ становятся носителями НВV. Риск возникновения
гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) у инфицированных НВV в 223 раза выше, чем при его отсутствии.
Вирус гепатита В (НВV) – родоначальник семейства вирусов Hepadnaviridae, — гепатотропен, способен к длительному персистированию в организме человека. Морфологически вирус гепатита B состоит из ядра (нуклеотида), внутри которого находиться двухцепочечная ДНК и фермент ДНК — полимераза. Нуклеотид содержит HBcантиген, который прочно интегрирован в ядро клетки-мишени (гепатоцита) и не определяется в сыворотке крови, но в ходе репродукции вируса трансформируется в HBeантиген, который определяется при острой инфекции. Оболочка вируса состоит из поверхностного антигена (HBsAg). Вирус гепатита B реплицируется преимущественно в клетках печени, а также в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга и лимфоцитах.
Вирус гепатита B — высоко инфекционен: для заражения HBV достаточно 10-100 частиц вируса, устойчив во внешней среде, сохраняется при t +30 — +32 С 0 — 6 месяцев, при t – 20 С 0 — 15 лет; при обработке сухим жаром (t + 160 С 0 ) разрушается в течении 1 часа, чувствителен к эфиру, не ионным детергентам.
Вирус гепатита В – самый изменчивый из ДНК-содержащих; зарегистрировано более 60 мутантных штаммов, имеет 8 генотипов, обозначенных латинскими буквами от A до G. Доказана взаимосвязь определённого генотипа и субтипа HBV с тяжестью течения острого и хронического гепатита, развитием фульминантных форм и эффективностью применяемой терапии.
Источниками заражения НВ-вирусом восприимчивых лиц являются больные с различными формами острого гепатита В (4-6%), хронического гепатита В и вирусоносители (94-96%). Вирус у инфицированных лиц содержится в крови, сперме, вагинальном секрете.
Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный)
Пути инфицирования: естественные (половой, перинатальный) и искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами.
Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBs антигену на гепатоцитах.
— реципиенты крови и её компонентов;
— реципиенты при пересадке органов;
— пациенты отделений гемодиализа;
— пациенты хирургических и других отделений с высокой парентеральной нагрузкой;
— потребители инъекционных наркотиков;
— новорождённые от женщин, инфицированных ВГВ;
— воспитанники специализированных интернатов.
Гемоконтактный способ заражения обеспечивает гематогенный занос вируса в печень. Репликация вируса гепатита В возможна также в клетках костного мозга, лимфоцитах, почках, поджелудочной железе, но с меньшей интенсивностью. Сложный механизм репликации ДНК, с образованием нуклеокапсидов для синтезирования дочерних вирионов и матриц для сборки вирионов приводит к возможности длительной персистенции вируса в
организме. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, главным образом, за счет реакций со стороны клеточного иммунитета. Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании, с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде.
Вместе с тем, значимость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита. Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов HBV ДНК в геном гепатоцита, что в свою очередь может играть определенную роль при развитии гепатоцеллюлярной карциномы.
В результате размножения вируса в гепатоцитах, возникновения массивного некроза паренхимы печени, белковые компоненты клеток начинают выступать в роли аутоантигенов. Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведет к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации ее плазменными элементами с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности, что и обуславливает развитие мезенхимально-воспалительного синдрома. Возникновение фульминантного гепатита связывают с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Допускается, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности HBe-негативные штаммы), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV. При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.
Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (чаще от 2 до 4 мес).
В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции.
Преджелтушный период длится 1-5 недель. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и АСТ; в крови обнаруживают специфические маркёры НВV -инфекции (НВsАg, НВeАg, антиНВcIgМ). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.
С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается: нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко – головная боль и головокружение, прекращаются артралгии. В желтушном периоде ещё более увеличивается печень. Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель.
Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового
индекса). Показатель тимоловой пробы обычно не повышается или повышается незначительно. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения НDV-инфекции
Клинические варианты ВГВ: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический).
По данным эпидемиологичских исследований, безжелтушный вариант встречается в 20-40 раз чаще желтушного.
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ – выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов — зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови – высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ .Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.
ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.
Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Выраженность интоксикации в сочетании с результатами лабораторного исследования (прежде всего АЛТ и протромбиновая активность) характеризует тяжесть гепатита.
При лёгкой форме ВГВ интоксикация выражена незначительно, интенсивность желтухи невелика, в биохимических пробах выявляется повышение билирубина крови, гиперферментемия (при этом коэффициент де Ритиса менее 1).
При среднетяжёлой форме ВГВ в желтушном периоде интоксикация проявляется умеренной слабостью, непостоянной головной болью, снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой после еды, могут быть кратковременные носовые кровотечения; желтуха яркая, стойкая. Биохимические пробы: повышение билирубина, трансаминаз, может выявляться незначительное снижение протромбиновой активности.
Тяжёлая форма ВГВ характеризуется нарастанием выраженной интоксикации в желтушном периоде (слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, частая рвота). Появляются новые клинические признаки: адинамия, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, болезненность в области печени, сокращение размеров печени, геморрагический синдром (кровотечения из носа, кровоподтёки в местах инъекций и т.д.), лихорадка, желтуха нарастает. Одновременно отмечают значительное снижение протромбиновой активности, повышение активности АЛТ более 80-90 норм; высокая гипербилирубинемия(200 мкм\л и выше).
Стандарт лабораторной диагностики ВГВ
— общий билирубин крови и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза крови,
— маркёры вирусных гепатитов А, В, С, D, Е (НВsAg, анти-НВcIgM, НВеАg, антиНВcIgG, анти-НСV, анти-НАVIgM, анти-НDV-суммарный).
Дополнительная лабораторная диагностика
При тяжёлой, затяжной, холестатической формах, при развитии осложнений:
— ГГТ, ЩФ, холестерин крови, b -липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции,
— УЗИ органов брюшной полости,
— рентгенография органов грудной клетки,
— анализ на группу крови и резус-фактор.
Специфическая лабораторная диагностика ВГВ. Верификация острого ВГВ проводится путём выявления специфических маркёров. Антигены и антитела к НВ определяются методом ИФА. НВsAg появляется в крови за 2 нед — 2 мес до появления симптоматики . При гладком течении ВГВ в периоде реконвалесценции НВsAg исчезает, а через 3-4 мес от начала заболевания появляются антиНВs, что свидетельствует о формировании иммунитета . При тяжёлом течении ВГВ НВsАg может выявляться в небольшой концентрации, при этом антитела к НВs –антигену выявляются рано. При фульминантном течении ВГВ отмечается очень быстрая сероконверсия и могут выявляться только анти-НВ s.
Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВсIgМ, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4-6 мес от начала заболевания анти-НВс IgМ исчезают и появляются анти-НВс IgG (они сохраняются пожизненно).У вирусоносителей НВ антиНВсIgМ в крови отсутствуют.
В инкубационном периоде ВГВ одновременно с НВsАg в сыворотке крови циркулирует НВе-антиген — маркёр активной репликации вируса, он выявляется ещё до синдрома цитолиза. НВеАg исчезает из крови ещё в периоде желтухи и появляются антиНВе. Наличие НВеAg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой НВинфекции, если он обнаруживается более 2-3 мес , то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация НВеАg и анти-НВеАg имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение, изменением генетического кода в Рrе
При заражении мутантным типом НВV наблюдается высокая частота развития тяжёлых форм ОВГВ и фульминантного гепатита. НВеАg как критерий репликации не выявляется, может отсутствовать НВsАg.
HBV DNA — наиболее чувствительный показатель репликации вируса. ПЦР позволяет выявить ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию. Индикация НВV ДНК позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами НВV.
Суммарное исследование антигенов и антител и применение ПЦР позволяют констатировать наличие НВ-инфекции отличить острую инфекцию (НВsАg в сочетании с анти-НВс IgМ) от хронической (НВsАg в сочетании с анти-НВс IgG),судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-НВ более 10 МЕ),выявить репликативную активность НВV,определить форму хронического ВГВ (НВенегативный или НВе-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии.
С целью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие НВsАg и активности АЛТ; максимально ограничивают число показаний к переливанию крови. Необходимо соблюдение правил обработки
медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие НВsАg.
Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ.
В России зарегистрированы моновалентные и комбинированные вакцины.
Комбиотех(Россия); ДНК-рекомбинанатная(Россия) Регевак(Россия), Энджерикс В(Бельгия) Шанвак(Индия) НВ-ВАКС11(Нидерланды), Эувакс(Корея), Эбербиовак НВ(Куба).
— Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ
— Бубо-кок (Россия) против коклюша ,дифтерии, столбняка и ВГВ)
— Бубо–М (Россия) против ВГВ, дифтерии, столбняка)
— Тританрикс (Великобритания) против ВГВ, коклюша, дифтерии, столбняка) Вакцинация является самым эффективным методом профилактики ВГВ.
Эффективность современных вакцин составляет 85-95%. Вакцинацию проводят по схеме 0- 1-6 месяцев. Титр анти-НВ определяют спустя 1-3 мес после окончания основного курса вакцинации. Ревакцинацию проводят однократно через 5-7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-НВs – 10 МЕ/мл и более). Вакцинации подлежат прежде всего лица с повышенным риском заражения: новорождённые от матерей – носительниц НВА или перенёсших ВГВ во время беременности(по схеме 0-1-2- 12 месяцев); медицинские работники; выпускники медицинских институтов и училищ; больные гемофилией; пациенты центров гемодиализа и т.д.; члены семей больных или носителей НВА. Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей НВА вакцинацию проводят по схеме 0-1-2-12 месяцев
В целях экстренной профилактики при контакте с НВs-положительной кровью, половом контакте с больным ОВГВ вакцинацию сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином. Защитный эффект комбинации превышает 95%. Доза иммуноглобулина для взрослых 0,04-0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу, одномоментно или в течение ближайших дней — первый этап вакцинации — 10-20 мкг вакцины, второе и третье введение вакцины — через 1 и 6 мес. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 недель.
Лечение больных острым ВГВ
Госпитализация обязательна. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится как при ВГА
— возможен перевод на парентеральное питание (в/в аминокислотные смеси)
— лактулоза внутрь до 120 мл в сутки
— инфузионная терапия: 2-2,5л в сутки под контролем диуреза (изотонические растворы глюкозы, полиионные растворы, реамберин, глюкозо-калий-инсулиновые)
источник
Представлены этиология, эпидемиология, история распространения, патогенез и кльническая картина заболевания вирусным гепатитом Е. Описаны принципы диагностики гепатита Е на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, подходы к лечени
Aetiology, epidemiology, history of spreading, pathogenesis and clinical presentation of viral hepatitis E disease were presented. Principle of hepatitis E diagnostics were described based on clinical, epedemiological and laboratory data, as well as approaches to the treatment and prevention.
Вирусный гепатит Е — острая вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимущественно водным путем передачи, острым циклическим течением и частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных [7]. Код болезни по МКБ-10: В17.2.
Этиология. Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм, геном представлен однонитевой РНК, по своим свойствам близок к калицивирусам (семейство Caliciviridae). Хлорсодержащие дезинфицирующие средства разрушают вирус. Вирус гепатита Е в окружающей среде менее устойчив, чем вирус гепатита А [6, 7].
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с любой формой гепатита, как стертой, так и безжелтушной. Вирус в крови больного выявляют через 2 недели после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и первую неделю болезни. Вирусемия продолжается около 2 недель.
Основной путь передачи заболевания — водный, чаще болеют лица мужского пола в возрасте 15–40 лет, у детей заболевание регистрируется реже. Эпидемические вспышки, чаще водные, регистрируются в странах Центральной Азии, Африки и Латинской Америки. Эндемичные страны — Боливия, Мексика, Китай, Тайвань, Индия, Туркмения, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан. Доля гепатита Е (ГЕ) в структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) во время вспышек колеблется от 64,7% до 80%, в условиях спорадической заболеваемости — от 10% до 18,8%. Показатель заболеваемости ГЕ варьирует в пределах 50,9–357,0 на 100 000 населения в Индии и от 0,8% до 25% в республиках Средней Азии [1, 5, 7–10]. Частота обнаружения антител к вирусу ГЕ среди жителей этих регионов составляет 23,8–28,7%, а в странах с умеренным и холодным климатом частота обнаружения антител — 5,2% [12]. Доля ГЕ в структуре ОВГ составляет от 0,5% в странах Европы и до 12,6% на отдельных территориях России. Но в последние годы среди населения, проживающего не в эндемичных регионах, увеличилось количество случаев ГЕ, которые не связаны с выездом в эндемичные регионы (автохтонный (греч. autochthon — местный, коренной) гепатит Е). В научной литературе представлены случаи автохтонного ГЕ в Германии, Дании, Франции, Нидерландах, Японии [12].
Исследования, проведенные в шести регионах России (Московская и Свердловская области, г. Ростов-на-Дону, Республики Тыва и Якутия, Хабаровский край) в различных возрастных группах (по 1000 и более обследованных в каждом регионе), выявили наличие антител к вирусу ГЕ (2,1–7,5%). В старших возрастных группах частота обнаружения антител к вирусу гепатита Е (анти-HEV) в некоторых регионах составляет 25–28%. Все эти данные свидетельствуют о скрытой циркуляции вируса на территории России, так как официальная регистрация ГЕ в России не проводится. Вспышка ГЕ была зарегистрирована в г. Коврове Владимирской области у 12 больных (5 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 31 до 81 года. При выяснении эпидемического анамнеза было установлено, что никто из заболевших не выезжал за пределы Владимирской области и не был в контакте с лицами, прибывшими из южных регионов, но все они употребляли некипяченую воду, в т. ч. из-под крана. Диагноз ГЕ был подтвержден также на основании клинических и лабораторных данных. У всех заболевших отсутствовали маркеры вирусных гепатитов А, В и С и инфицирование вирусом Эпштейна–Барр и цитомегаловирусом, но были выявлены антитела класса IgM и IgG к вирусу гепатита Е, а также РНК вируса ГЕ. В Нижнем Новгороде показатель заболеваемости ГЕ составил 6,9 на 100 000 взрослого населения [3, 4]. Вирус ГЕ обнаружен у животных (кабанов, свиней, птиц, диких крыс и т. д.), и доказана роль гепатита Е животных в возникновении острого гепатита Е у человека. Животные поддерживают циркуляцию вируса гепатита Е в природе, т. е. гепатит Е является зооантропонозной инфекцией [6].
К группам повышенного риска инфицирования ГЕ относятся работники животноводческих хозяйств, осуществляющие уход за свиньями, сотрудники предприятий мясоперерабатывающей промышленности, которые заняты первичной обработкой туш и работающие в убойных цехах [3, 4, 8, 9, 11, 13]. У животных (свиней, крупного рогатого скота и других) и птиц с бессимптомным течением вирусного ГЕ маркеры вируса выявляются от 0,5% до 70% [2–4, 8, 11]. Контактным путем от человека к человеку гепатит Е передается редко, так как основной путь передачи водный, чаще болеют лица 15–29 лет, дети заболевают реже. Есть данные о передаче гепатита Е при переливании крови от бессимптомного донора с вирусемией, что может способствовать передаче инфекции парентеральным путем в эндемичных регионах. Вирус гепатита Е может передаваться от беременной плоду в III триместре беременности. Данных о передаче вируса половым путем нет. Выявлена сезонность заболеваемости гепатитом Е: подъем заболеваемости обусловлен началом или окончанием сезона дождей в Юго-Восточной Азии, а в странах Центральной Азии пик инфекции приходится на осень.
Подъемы заболеваемости в эндемичных регионах регистрируются каждые 7–8 лет. Описаны повторные случаи заболевания гепатитом Е, что, возможно, связано с антигенной неоднородностью вируса гепатита Е [6, 7].
История и распространение. Вспышка гепатита Е, документально подтвержденная, зарегистрирована в 1955 году в Индии в Нью-Дели, когда заболели около 29 тыс. человек, которые употребляли воду, загрязненную неочищенными сточными водами, несмотря на хлорирование воды. Такие же вспышки гепатита были зарегистрированы в Ахмадабаде (Индия) в 1975, 1976 гг. Все эти вспышки рассматривались как эпидемии гепатита А, однако при ретроспективном анализе сывороток переболевших пациентов (Wong D. et al., 1980) не были выявлены антитела класса IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV-IgM) [6]. Учитывая эпидемиологические и клинические особенности вспышки, исключение этиологической роли вируса ГА, предположили о наличии неизвестного ранее возбудителя вирусного гепатита. Многие исследователи, занимавшиеся изучением гепатитов, не смогли обнаружить новый вирус под микроскопом. Это удалось сделать академику М. С. Балаяну из НИИ вирусологии в 1983 году, который совершил поступок самозаражения. Принимая участие в ликвидации вспышки вирусного гепатита в Туркмении, он выпил материал от больного вирусным гепатитом, на 37-й день заражения у него появилась боль в животе, тошнота, рвота, повысилась температура. На 43-й день заражения появилась желтуха. Желтушный период длился 25 дней. После появления симптомов гепатита он стал собирать материал от себя для исследования. Таким образом, был выделен новый вирус, который вызывал гепатит у лабораторных животных, был виден в электронном микроскопе и позднее был назван вирусом гепатита Е.
До недавнего времени хроническое носительство вируса Е исключалось, но появились данные о прогрессировании острого ГЕ в хроническое течение и цирроз печени у больных, получавших иммунодепрессанты.
Патогенез. Патогенез изучен недостаточно. По-видимому, вирус ГЕ обладает прямым цитопатическим действием и повреждает инфицированные гепатоциты. Особенностью ГЕ является тяжелое течение болезни у беременных в III триместре, однако причины этого феномена не ясны. Для тяжелых форм заболевания характерен массивный некроз гепатоцитов с развитием гемолиза и острой печеночной недостаточности. Причиной смерти в этих случаях является развитие печеночной или печеночно-почечной недостаточности [6, 7].
Клиническая картина. Инкубационный период болезни варьирует от 15 до 45 дней, но в большинстве случаев заболевания длится около 1 месяца. В период эпидемических вспышек чаще регистрируются безжелтушные и стертые формы болезни. Желтушные формы чаще протекают в легкой форме, и для них характерна цикличность развития заболевания [1, 3, 4, 8, 15]. Начало болезни может быть острым и постепенным. Преджелтушный период, продолжительность которого составляет 3–5 дней, протекает по диспепсическому синдрому — тошнота, рвота, снижение аппетита, тяжесть или боль в правом подреберье различной интенсивности. Появляется и прогрессирует слабость. Лихорадка (чаще субфебрильная) регистрируется у 10–20% больных. У 20% больных болезнь начинается с изменения цвета мочи и кала, появления желтухи. Желтушный период длится от нескольких дней до 1 месяца (в среднем 2 недели), возможно развитие холестатической формы с длительной желтухой, кожным зудом. В отличие от гепатита А с появлением желтухи состояние больных не улучшается, сохраняются диспепсические симптомы, интоксикация, боль в правом подреберье, значительное увеличение печени, увеличение селезенки. Общая продолжительность клинических проявлений заболевания около 2–3 недель. У большинства больных при отсутствии отягощенного преморбидного фона (хронические заболевания печени) заболевание заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания формируется длительно сохраняющийся постинфекционный иммунитет.
В 2011 и 2012 гг. в гепатитном отделении инфекционной клинической больницы № 2 (ИКБ № 2) на стационарном лечении находились больные с вирусным гепатитом Е. Представляем собственное наблюдение больного с вирусным гепатитом Е.
Больной Р., 55 лет, поступил в стационар 21.02.2012 г. с направительным диагнозом вирусный гепатит.
Заболел 12.02.12 г., когда появилась тошнота, слабость, снизился аппетит. 13.02.12 г. присоединился озноб, сохранялись тошнота, слабость, плохой аппетит. С 14.02.12 г. заметил изменение цвета мочи и кала (моча темная, кал ахоличный). 15.02.12 г. повысилась температура тела до 38,5 °C, нарушился сон (бессонница ночью и сонливость днем). 18.02.12 г. появилась желтушность кожи и склер. Направлен на госпитализацию в ИКБ № 2.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной живет в отдельной квартире, контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы г. Москвы не выезжал. Воду пьет некипяченую, из-под крана.
Состояние при поступлении средней тяжести. Желтушность кожи и склер яркая. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 84 удара в 1 минуту, АД 120/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови при поступлении в стационар от 22.02.12 г.: лейкоциты — 8,6 × 10 9 г/л, эритроциты — 4,88 × 10 12 г/л, гемоглобин — 148 г/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 64%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 25%, моноциты — 7%, СОЭ — 5 мм/ч.
Общий анализ мочи от 22.02.12 г.: удельный вес — 1015, реакция pH — 7,5, билирубин ++, лейкоциты — 0–1 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови от 22.02.12 г.: общий белок 70 г/л, мочевина — 3,8 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л, билирубин — 152/82 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 1094 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 204 ед/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 279 ммоль/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, глюкоза — 7,8 ммоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) — 269 ед/л.
Протромбиновый индекс от 22.02.12 г. — 100%. ИФА от 24.02.12 г.: HBsAg — отрицательно, Anti-Hbcor-IgM — отрицательно, Anti-HAV-IgM — отрицательно, Anti-HCV — отрицательно; RNK HCV, RNK HGV от 3.03.12 г. — не обнаружено, Anti-HEV-IgM — обнаружено.
УЗИ от 24.02.12 г. Умеренное увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Эхо-признаки гемангиомы правой доли печени. Эхо-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы.
На основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторных данных поставлен диагноз: острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, средней тяжести.
Сопутствующий диагноз: сахарный диабет инсулинозависимый, хронический калькулезный холецистит.
Больному проводилась дезинтоксикационная терапия (внутривенно солевые растворы — Xлосоль), спазмолитики, ферменты, Гептор 800 мг внутривенно, инсулин-изофан 25 ед утром и вечером подкожно, НовоРапид 10 ед утром, в обед и вечером подкожно.
Состояние больного улучшилось. Жалоб нет. Сохраняется субиктеричность кожи и склер. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 0,5 см. Стул окрашен. Моча светлая.
Биохимический анализ крови от 9.03.12 г.: общий белок — 64 г/л, мочевина — 3,4 ммоль/л, креатинин — 82 мкмоль/л, билирубин — 72/39 мкмоль/л, АЛТ — 236 ед/л, АСТ — 125 ед/л, ЩФ — 183 ммоль/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, ГГТ — 60 ед/л.
Больной выписан под наблюдение врача инфекционного кабинета 12.03.12 г.
У 1% больных желтушными формами вирусного ГЕ развивается фульминантный гепатит. Особенность гепатита Е — тяжелое течение болезни у беременных, особенно в III триместре, а также в течение первой недели после родов. Уже в преджелтушном периоде у них выражены симптомы интоксикации, диспепсический синдром, лихорадка, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Характерными особенностями являются гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия, а также выраженный геморрагический синдром, который обусловлен снижением активности (до 2–7% нормы) факторов гемостаза, входящих в протромбиновый комплекс (II, VII, X). Возникают массивные носовые, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения, которые нередко являются непосредственной причиной смерти. Беременность чаще заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми половина детей погибает в течение месяца. Летальность у беременных регистрируется у 10%, а в III триместре беременности — 20–40%, в некоторых случаях 70% [6, 7].
Диагностика. Диагноз ГЕ устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГЕ являются:
- пребывание в пределах инкубационного периода в неблагополучных по ГЕ регионах;
- сведения о потенциально возможной контаминации источников водоснабжения;
- несоблюдение правил личной гигиены;
- указания о подобных случаях заболевания среди окружающих больного;
- преимущественно болеют не дети, а взрослые молодого возраста (15–40 лет);
- преобладание безжелтушных форм заболевания;
- симптомы заболевания, подобные гепатиту А;
- отсутствие улучшения состояния больного при появлении желтухи;
- выявление тяжелых форм заболевания с симптомами печеночной энцефалопатии, чаще у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;
- клинические симптомы заболевания, подобные вирусному гепатиту А;
- выявление тяжелых форм с симптомами печеночной энцефалопатии, особенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;
- исключение вирусных гепатитов иной этиологии по данным отрицательных результатов исследования сыворотки крови больных на наличие маркеров острой фазы гепатитов;
- гиперферментемия (АЛТ, АСТ);
- гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции);
- обнаружение анти-HEV-IgM методом ИФА в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3–4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев;
- обнаружение методом ПЦР РНК вируса ГЕ.
Интерпретация результатов: при выявлении антител класса IgM к вирусу ГЕ методом ИФА в сыворотке крови или РНК вируса ГЕ методом ПЦР в фекалиях или сыворотке крови заболевание считается этиологически подтвержденным и подлежит обязательному учету и регистрации как острый вирусный гепатит уточненной этиологии [14].
Выявление анти-HEV-IgG рассматривается как ранее перенесенный гепатит Е и является показателем иммунитета [8].
Серологическое обследование на наличие антител класса IgM к вирусу ГЕ c диагностической целью проводят по клиническим показаниям и всем лицам, поступившим в инфекционные стационары с предварительным диагнозом «вирусный гепатит».
Лечение. Необходима обязательная госпитализация в стационар беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде и больных с тяжелым течением гепатита. Некоторые эксперты не рекомендуют госпитализацию в стационар больных с легкой и среднетяжелой формой заболевания. При вирусном ГЕ используется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести течения. Этиотропная терапия не разработана. Больным с легкой формой заболевания назначают базисную терапию, которая включает соответствующую диету (стол № 5) и щадящий режим. Больным не рекомендуются жареные, копченые, маринованные блюда, свинина, баранина. Запрещается алкоголь. Пища должна содержать достаточное количество углеводов (каши, белый хлеб, картофель, мед, варенье, фрукты сладкие, спелые), полноценный животный белок (творог, нежирные сорта мяса, рыбы) и легкоусвояемые жиры (сливочное и растительные масла, нежирная сметана). Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвары шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.
Больным среднетяжелой формой ГЕ с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты (Энтеросгель, Лактофильтрум, Энтеродез и др.), а при тошноте, рвоте — внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, полиионные растворы и др. Пациентам с хронической алкогольной интоксикацией назначают Гептрал в первые две недели внутривенно по 800 мг ежедневно, затем по 2–4 таблетки в день. В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуются препараты урсодезоксихолиевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодекс), энтеросорбенты, жирорастворимые витамины А и Е. При тяжелом течении гепатита лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печеночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома; применяют ингибиторы протеаз, оксигенотерапию, экстракорпоральные методы детоксикации, вводят криоплазму. При развитии гепатита Е у беременных искусственное прерывание беременности не рекомендуется. В родах следует стремиться к их укорочению и обезболиванию. Выписку из стационара производят после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1, 3 месяца после выписки.
Реконвалесценты ГЕ должны находиться на диспансерном учете в течение 1–3 месяцев в зависимости от их состояния, динамики результатов биохимических показателей крови. При отсутствии клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, назначение гепатотоксических препаратов в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания. Реконвалесцентам со стойко умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: Фосфоглива по 2 капсулы 3 раза в сутки, Силимара по 1 капсуле 3 раза в день, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты по 15 мг/кг в сутки. Прогноз при гепатите Е благоприятный.
Профилактика. Основными мероприятиями при гепатите Е являются санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя. В целях профилактики гепатита Е большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, которая направлена на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов (каналов, рек) для питья, мытья овощей, фруктов. Лицам, выезжающим в эндемичные страны, рекомендуется не употреблять воду из случайных источников, не есть продукты, не прошедшие термическую обработку и т. д. Необходимо соблюдение ветеринарно-санитарных мероприятий: проведение профилактической дезинфекции на свиноводческих фермах перед переводом молодняка в помещения для постоянного пребывания, соблюдения поточности технологического процесса на предприятиях мясоперерабатывающей промышленности, особенно в убойных цехах и цехах первичной обработки туш. Вакцина проходит клинические испытания.
- Балаян М. С. Вирусный гепатит Е // Росс. журн. гастроэнтерологии., гепатол., колопроктол. 1995, т. 5, № 2, с. 32–37.
- Балаян М. С. Вирус гепатита Е у животных // Мир вирусных гепатитов. 2000, № 1, с. 3–4.
- Быстрова Т. Н., Полянина А. В., Княгина О. Н. Характеристика гепатита Е-инфекции на территории с умеренным климатом // Медицинский альманах. 2010, № 2, с. 236–239.
- Быстрова Т. Н., Полянина А. В., Княгина О. Н. Качественные и количественные параметры эпидемического процесса гепатит Е-инфекции на территории Среднеевропейского региона России // Мир вирусных гепатитов. 2010, № 1, с. 9–13.
- Ибрагим Ель-Морси. Распространение гепатита Е среди населения эндемичных и неэндемичных регионов мира: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.;, 2004. 19 с.
- Инфекционные болезни: национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
- Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю. Я. Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007. 1032 с.
- Михайлов М. И., Шахгильдян И. В., Онищенко Г. Г. Энтеральные вирусные гепатиты. М., 2007. 349 с.
- Михайлов М. И., Замятина Н. А., Полещук В. Ф. Вирусный гепатит Е. Проблемы изучения // Вопр. вирусол. 2005, № 3, с. 20–22.
- Рахимов С. Г. Эпидемиологические особенности гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса. Автореф. дисс. … к. м. н. Н. Новгород, 2005. 24 с.
- Солонин С. А., Кюрегян К. К. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов. 2009, № 1, с. 26–30.
- Справка к докладу профессора М. И. Михайлова, к. м. н. Е. Ю. Малинниковой и к. б. н. К. К. Кюрегяна «Автохтонный гепатит Е» на заседании Бюро Отделения профилактической медицины 2 ноября 2010 г.
- Хоронжевская-Муляр И. С., Шевченко Г. Н., Мартынюк Г. А. и др. Распространенность вирусного гепатита Е среди работников свиноферм на неэндемичной территории Ровенской области Северо-Западной части Украины / Матер. конф. «Эпидемиол., диагн. и профил. вирусных гепатитов». СПб, 2006. С. 116.
- Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Федеральное бюджетное учреждение науки «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И. Н. Блохиной». Гепатит Е — инфекция: эпидемиология, диагностика, профилактика. Методические рекомендации. 2011. С. 25.
- Emerson S. U., Arankalle V. A., Purcell R. H. Thermal stability of hepatitis E virus // J. Infect. Dis. 2005, sep. 1, 192 (5): p. 930–933.
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
C. Л. Максимов, доктор медицинских наук
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
А. В. Сундуков, доктор медицинских наук, профессор
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор
Р. Ф. Максимова
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, Москва
источник