Изменения печени при хроническом вирусном гепатите

Гепатитом называют большую группу воспалительных заболеваний печени. Название болезни уже включает указание на локализацию и характер, поэтому говорить «гепатит печени» неправильно. Обязательным признаком гепатита служат типичные изменения в печеночной паренхиме.

На определенной стадии процесса нарушаются функции органа и человек страдает от интоксикации вредными шлаковыми веществами, потери белка, витаминов, нарушенного метаболизма.

Изучение разновидностей гепатита позволило установить природу болезни, выявить возбудителей некоторых видов воспаления печени, разработать оптимальные подходы к лечению, предотвратить переход в стадию цирроза.

Существующая классификация гепатитов предусматривает выделение разновидностей по причинам, клиническому течению, активности воспалительного процесса. Учитывая причины возникновения гепатита, патологию делят на инфекционную и неинфекционную.

Воспаление печени инфекционного характера включает:

группу вирусных гепатитов, они получили название по латинскому наименованию вируса (вирусный гепатит А, В, С и далее до G), каждый имеет свои особенности, но все отличаются особым избирательным поражением печеночных клеток (гепатотропностью);
вторичные гепатиты, когда печень поражают другие вирусы (краснухи, герпеса, гриппа, эпидемического паротита, мононуклеоза, желтой лихорадки, СПИДа), они не обладают целенаправленным воздействием и попадают в печеночную ткань из других очагов;
бактериальные гепатиты, вызванные возбудителями лептоспироза, листериоза, сифилиса, пневмококком, стафилококком, стрептококком;
паразитарные гепатиты — могут возникать при токсоплазмозе, амебиазе, фасциолезе, шистосомозе, описторхозе.

К неинфекционным гепатитам относятся:

токсический — в свою очередь, делится на алкогольный, лекарственный и гепатиты, вызванные отравлениями химическими веществами;
лучевой — является составной частью лучевой болезни;
аутоиммунный — чаще встречается у женщин и детей, основной механизм связан с врожденной недостаточностью ферментов, входящих в оболочку гепатоцитов.

Формы гепатита определяются клиническим течением, ответом организма на лечение воспаления печени. Клиницисты выделяют следующие формы. Острый гепатит — чаще вызывается отравлением, энтеровирусами, патогенными кишечными бактериями, проявляется резким ухудшением состояния, повышенной температурой, симптомами интоксикации.

В анализах крови обнаруживают повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и других показателей, указывающих на срыв работы печени. Длится до трех месяцев. В большинстве случаев расстройства удается остановить, болезнь считается излечимой.

Затяжная форма — длится до полугода, проявления гепатита «уходят» постепенно, течение вялое, но прогноз благоприятный. Хронический — может возникать при недолеченном переходящем остром гепатите или являться самостоятельной формой. Острые формы характеризуются таким показателем, как частота хронизации.

Коварность патологии заключается в длительном скрытном периоде, постепенном переходе воспалительных явлений в дистрофию ткани печени. Лечение длительное (более 6 месяцев), вылечить заболевание удается редко. Типична трансформация в цирроз.

Причины гепатита инфекционного вида чаще всего определяются характером вируса. Известные возбудители имеют свои особенности в строении и путях заражения. Обязательно имеют ядро с ДНК или РНК, определяющими генетическую информацию.

Наибольшие трудности для определения чем лечить пациента представляют вирусы-мутанты (например, гепатита С) своей способностью изменять геном. Фекально-оральный механизм передачи характерен для вирусных гепатитов Е и А. Микроорганизмы устойчивы во внешней среде, поступают к человеку с зараженной водой, продуктами, через контакт с больным.

Такие виды гепатитов, как С, В, D и G имеют парентеральный путь поступления. Их активность ниже вируса типа А. В организм человека проникают с компонентами крови при переливании, с медицинскими манипуляциями, мелкими травмами (маникюр, татуаж), через общие шприцы наркоманов, половым путем, сквозь плаценту от матери к плоду.

Попадая в кровь человека из кишечника или при непосредственном заражении шприцем, вирусы продвигаются к печени, внедряются в печеночные клетки, размножаются внутри и уничтожают их.
Токсические гепатиты, кроме алкоголя и его суррогатов, вызывают:

контакт на производстве и в быту с соединениями белого фосфора, четыреххлористого углерода, промышленными ядами;
отравление грибами (бледной и белой поганкой, мухомором);
длительный прием лекарственных средств (Парацетамола, противотуберкулезных препаратов, Метилдопы, Амиодарона, Нифедипина, Азатиоприна, антибиотиков тетрациклинов, Кларитромицина, Индометацина, Ибупрофена, гормональных средств, контрацептивов).

Аутоиммунный гепатит — ежегодно выявляется у 15–20 человек на 100 тыс. населения, считается самостоятельным заболеванием. Основная причина развития — дефект в иммунной системе человека, при котором собственные клетки печени принимаются за инородные. Часто сопровождается вовлечением поджелудочной, щитовидной и слюнных желез.

При этом в организме пациента не находят маркеров вирусных гепатитов, нет данных об алкоголизме, но обнаруживаются антинуклеарные и антитела к гладкой мускулатуре, высокий уровень иммуноглобулина типа IgG и печеночно-почечные микросомальные антитела.

Симптомы воспаления печени делят на печеночные и внепеченочные, ранние и поздние. К печеночным проявлениям гепатита относят: боли в животе с локализацией в подреберье справа и в эпигастрии, тошноту, отрыжку, пожелтение кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки.

Внепеченочные признаки воспаления печени образуются за счет влияния нарушений, вызванных гепатитом, на функции разных органов и систем (головной мозг, метаболизм, сосуды, эндокринные железы). Они включают:

печеночную энцефалопатию;
сыпь на коже, мучительный зуд;
сосудистые «звездочки» (телеангиэктазии), капилляриты;
кровоточивость десен, носовые кровотечения, у женщин длительные менструальные выделения;
красные ладони и «малиновый» язык;
желудочное кровотечение из расширенных вен пищевода;
бесплодие.

Признаки каждого нарушения объясняются характерными морфологическими и функциональными изменениями, подтверждаются диагностическими методами (биохимическими тестами, исследованием биоптата при пункции печени). Поэтому они объединены в типичные для гепатита синдромы.

Особенностью некоторых видов хронических гепатитов является длительное бессимптомное течение (например, при вирусном гепатите В и С). Практически первые симптомы гепатита заметить невозможно. При ретроспективном опросе пациенты отмечают периодическую слабость, неясные высыпания на коже, чувство тяжести в подреберье справа после еды.

Для диагностики инфекционных гепатитов важно то, что в этот период пациенты уже заразны для окружающих. Задача выявить и лечить обусловлена не только предупреждением тяжелых осложнений у больного, но и предотвращением распространения заболевания.

На первые признаки гепатита могут указывать боли в мышцах, повышение утомляемости на работе, периодические подъемы температуры, ухудшение аппетита. Поздние симптомы вызваны развивающимся осложнением. Выявляются по признакам цирроза печени, кровотечения из вен пищевода, печеночной недостаточности, подозрении на злокачественное новообразование.

Диагностика гепатитов требует учета сочетания клинической картины, биохимических и иммунологических лабораторных показателей, результатов морфологических исследований биопсии ткани. Не все функции печени нарушаются одновременно. Развитие воспаления сопровождается преимущественным поражением и проявляется определенными клинико-лабораторными синдромами.

Синдром цитолиза — связан с дистрофией, а затем некрозом гепатоцитов, вызванными непосредственным воздействием инфекционных агентов, ядовитых веществ, токсинов. В клинике можно обнаружить повышенную температуру, болевые ощущения и увеличение печени (особенно после физической нагрузки), возможно увеличение селезенки, моча становится темной, а кал — серым.

Лабораторными признаками служат:

повышение уровня печеночных трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), ферментов (глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, аргиназы), эти данные считаются маркерами процесса цитолиза;
рост концентрации общего билирубина за счет неконъюгированного (непрямого), в меньшей степени — прямого.

Синдром холестаза — основным нарушениям является срыв синтеза и выделения по внутрипеченочным протокам желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате формируется застой немеханического характера (без блокирования ходов камнями).

Признаки холестаза выявляются при осмотре и обследовании пациента:

на коже лица и тела желто-коричневые пятна (ксантомы), на веках ксантелазмы в виде маленьких бородавок;
интенсивное пожелтение склер, кожи, слизистой во рту;
потемнение мочи и обесцвечивание кала;
тупые боли в подреберье справа усиливаются после еды;
кровоточивость связана с прекращением синтеза витамина К;
ухудшение зрения в сумерки и ночью из-за недостатка витамина А;
повышенная сухость кожи, зуд.

Среди биохимических тестов обнаруживают:

рост в крови прямого билирубина, холестерина, желчных кислот, липопротеидов, триглицеридов, фосфолипидов, фермента щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, меди;
нарушение свертываемости вызывает изменения в коагулограмме;
в крови снижается содержание кальция и жирорастворимых витаминов (Е, А, Д, К).

Иммуновоспалительный синдром — клинически не проявляется, но обнаруживается при проверке показателей иммунитета. Характерно повышение уровня гаммаглобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента), наличие антител к ДНК или РНК, к гладкомышечным волокнам.

Для исследования применяются иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг, радиоиммунологический анализ. Методы позволяют вычислить вирусную нагрузку при инфекционных гепатитах. При помощи полимеразной цепной реакции выявляют генетическую информацию о типе вируса.

Печеночно-клеточная недостаточность — синдром формируется при гибели части гепатоцитов и утрате печенью функций синтеза и дезинтоксикации. Основные лабораторные признаки печеночной недостаточности:

снижением белка в крови за счет альбуминов, проконвертина, протромбина;
падение показателей жирового метаболизма (холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов);
положительные тимоловая и сулемовая пробы;
проведение функциональных проб (бромсульфалеиновой, антипириновой, аммиачной, феноловой) дает положительный результат.

Фульминантная печеночная недостаточность как синдром отличается быстрым течением, с развитием энцефалопатии, парезом сосудистого тонуса, коагулопатией. У пациента внезапно появляется тошнота, рвота, нарастающая слабость, желтуха.

Одновременно падает артериальное давление, учащается сердцебиение и дыхание, повышается температура, нарушается сознание (больной впадает в коматозное состояние). Состояние тяжелеет настолько быстро, что сделать ничего уже невозможно. Летальный исход вызывается отеком мозга.

Синдром печеночной энцефалопатии — выявляется по признакам неврологических и психических изменений. У пациента:

нарушается координации движений;
выявляют общую апатию, исчезновение интереса к близким людям;
поведение изменяется на склонность к раздражительности или заторможенность;
нарушается речевая функция;
наблюдается непроизвольная дефекация, недержание мочи;
изо рта окружающие ощущают специфический запах (печеночный);
возможен тремор и судороги в конечностях;
сознание постепенно утрачивается, переходит в кому.

Синдром портальной гипертензии — вызван развитием цирроза и повышением давления в системе воротной вены. В этом случае у пациента появляются:

постоянная тошнота;
вздутие живота;
неустойчивый стул;
кровоточивость, склонность к желудочным и кишечным кровотечениям;
боли и чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье после еды;
спленомегалия;
увеличивается объем живота из-за скопления жидкости (асцит);
расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, подкожные вокруг пупка.

Если гепатит протекает с преимущественным накоплением жидкости в полостях (плевральной, брюшной) и тканях, то синдром называют отечным. Обычно он развивается как последствие портальной гипертензии, в поздней стадии болезни. К асциту присоединяются отеки на конечностях, лице (анасарка). Дыхание затруднено из-за выпота в плевральную полость.

Гепаторенальный синдром — представляет одновременное прекращение функционирования печени и почек. Клинически признаки печеночной недостаточности усугубляют симптомы нарушения выделительной работы почек.

Появляются вкусовые извращения, олигурия при суточном диурезе до 500 мл, изменения формы пальцев рук («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»), значительное увеличение печени и селезенки, у мужчин происходит рост молочных желез.

Изменяются лабораторные показатели не только печеночных проб, но и растет накопление креатинина, остаточного азота. С мочой выходит белок, а в крови он еще больше падает. Нарастают электролитные потери в связи с прекращением реабсорбции в почечных канальцах.

Активность воспаления оценивают при каждом виде гепатита по сочетанию биохимических показателей (в случае неинфекционного поражения) и вирусной нагрузки. Отдельно проводится расшифровка морфологических изменений по исследованию биопсии.

Для выбора тактики терапии необходимо выявить фазу активности иммунных клеток в ответ на повреждающий фактор. Она служит показателем выраженности механизма аутоагрессии. При 1 степени активности — лимфоциты и макрофаги лежат вдоль внутрипеченочных сосудов, возможно нахождение иммунных клеток внутри долек, но повреждения терминальной пластины нет.

Картина соответствует 1 степени общей активности патологического процесса, при вирусном поражении — стадии размножения возбудителя. 2 степень — разрастание иммунных клеток разрушает терминальную мембрану печеночных долек и направляется к центральной зоне. Особо агрессивные лимфоциты внедряются в цитоплазму гепатоцитов.

Морфологическая картина совпадает со 2 степенью активности гепатита. 3 степень — изменения характеризуются обширными участками разрушений, некрозом клеток. В течении вирусных гепатитов выделяют 4 стадии:

инкубационная;
преджелтушная (продромальная);
желтушная;
реконвалесценции (выздоровления).

В лечении гепатитов обязательно используют щадящую диету, постельный режим. Для противодействия поражающим факторам и поддержки печеночных клеток пациенту назначают:

внутривенно растворы с дезинтоксикационными свойствами (Глюкоза 5%, Гемодез, электролиты Трисоль, Лактосоль);
вводится гепатопротекторный препарат Гептрал;
внутримышечно необходимы большие дозы витаминов;
при вирусных гепатитах единственным этиологическим лечением являются Интерферон-альфа, Рибаверин;
бактериальные гепатиты потребуют использования антибиотиков;
дозировка кортикостероидов зависит от активности процесса.

Чтобы как-то снять симптоматические нарушения врач назначает желчегонные препараты, при анемии лекарства, содержащие железо, комплексные витамины и микроэлементы.

При токсических гепатитах необходимо прекратить контакт с ядовитым веществом. Для лиц, страдающих алкоголизмом, важно отказаться от любых видов алкоголя. Выявить точную причину гепатита бывает сложно, поэтому необходимо начать обследование и симптоматическое лечение при ранних признаках заболевания.

источник

На сегодняшний день, на территории Российской Федерации становится явным тенденция к появлению пациентов с вирусным гепатитом С. Согласно статистике за 5 лет, в 2013 году первично было зарегистрировано 2,1 тысяч человек, в 2014году – 2,2 тысяч человек населения, 2015 году – 2,1 тысяч человек, в 2016 году -1,8 тысяч человек, в 2017 году – 1,8 тысяч. Как можно наблюдать, начиная с 2014 года начинается тенденция к снижению (2,2 тысяч за 2014, против 1,8 тысяч за 2017 года)[1]. Это связано с тем, что, начиная с 2016 года, начинает внедряться экспериментальная противовирусная терапия против гепатита С.

Гепатит С – это вирусное, парентеральное, антропонозное заболевание, поражающее печень, и приводящее к необратимым изменениям печени – цирроз.

Одним из главных осложнений в развитии вирусного гепатита С, или как его еще называют «Ласковый убийца», является цирроз печени[4].

Основной социальной проблемой в распространенности гепатита С является неосведомленность населения о способах передачи болезни, её симптомах, особенно первых проявлений, осложнениях и самое главное способах лечения. С 2014 года на территории Российской Федерации начали внедрять новое лечение против гепатита С, направленное не на ликвидацию симптомов, а на причину болезни – вирус.

Вирус гепатита С может попасть в организм через кровь, так как на воздухе вирус оказывается не активным. На организменном уровне, гепатит С, попадая в кровь, начинает распространяться в печени, попадая через веточки брюшной аорты: правую и левые печеночные артерии. Возбудитель вируса может находиться в печени десятки лет, не вызывая никаких симптомов.

При появлении первых симптомов гепатита С площадь поражения печени может достигать свыше 50%. Частыми проявлениями являются тяжесть в правом подреберье, привкус желчи во рту, желтушность кожных покровов, склер, множественные экскориации из-за отложения желчных кислот в коже, нарушения стула.

Гистологически, все проявления болезни делятся на 3 типа: альтеративные, экссудативные и пролиферативные изменения. Исходя из исследований, было заключено, что первоначальными изменениями являются экссудативные[4]. На гистологическом уровне диагноз гепатит С можно заподозрить при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

· Тельца Консильмана – ацидофильные образования, представляющие собой гепатоциты на стадии апоптоза, с пикнотическим ядром. Сам процесс апоптоза запускается гепатоцитами с целью самозащиты, предотвращая дальнейшее развитие вируса, так как вирус жить вне клетки не может[6].

· Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, но преобладание Т-лимфоцитов.

· Нарушение пролиферации клеток Купфера, что снижает фагоцитарную активность макрофагов печени[7].

· Нарушается упорядоченное строение балок. В свою очередь при регенерации клеточных балок новые элементы могут связывать несколько клеток на разных уровнях. Нарушается цитоархитектоника печени (рис.2)[4].

· Происходит постепенное увеличение печени, за счет расширения междольковых вен и артерий, задержки выведения жидкости и развитие балонной дистрофии печени.

· Неправильное сращение балок, апоптическое состояние гепатоцитов и увеличение междольковых артерий и вен приводит к задержке выведения желчи[6].

· При поздних стадиях гепатоциты начинают терять ядро, цитоплазма может содержать зерна, заполненные каплями желчных пигментов или жира. Возникает жировая дистрофия, характерная для людей с лишним весом[4].

По своему интересен механизм образования телец Консильмана, или гепатоцитов при апоптозе(рис.1). Как уже упоминалось, по одной из теорий, гепатоциты сами запускают процесс апоптоза, с целью предотвратить репликацию вируса, но, в свою очередь, вирус старается подавить данный процесс. В подтверждение данной теории было определено то, что некоторые кодируемые вирусом Гепатита С белки обладают антиапоптозной активностью, подавляющий действие белка р53 – полипептид – активатор апоптоза гепатоцитов[10].

Однако по другой версии, разрушение клетки вызывается действием NK – и Т- лимфоцитами на антигены, локализующиеся на мембране пораженных гепатоцитов. Вторая теория апоптоза является наиболее распространенной. Первый путь, по которому Т-лимфоциты — киллеры вызывают апоптоз, это их непосредственная активность на вирусы. В таких случаях они выделяют перфорин, растворяя стенку гепатоцита, и запускают гранзимы, которые запускают цитолитическую роль лизосом, что приводит к растворению органелл и гибели клетки[9].

Второй путь Т-лимфоцитарного апоптоза направлен на повышенную экспрессию Fas-R (CD 95) на мембране гепатоцитов, что приводит к активации адапторного полипептида FADD, который в свою очередь активирует каспазу 8, активирующая апоптоз гепатоцитов[10].

Рисунок 1. Тельца Консильмана

Рисунок 2. Участки сединительной ткани

Дальнейшее течение вирусного гепатита С зависит от ряда факторов, которые можно разделить на две группы: социальные и гистологические. К социальным факторам можно отнести следующее:

· Наличие вредных привычек: курение, алкоголизм, наркотики. При наличии таких факторов скорость распространения гепатита С и перерождение печени в цирроз происходит значительно быстрее.

· Стрессовые факторы. Активация симпатической нервной системы приводит к повышенной работе гепатоцитов, что приводит к их выработке и гибели.

· Профессия. Работа на вредных производствах, такие как, шахты, цементные заводы, сталелитейные производства, химические и фармацевтические фабрики своими выбросами могут усугубить течение болезни.

· Не соблюдение личной гигиены. Токсины, попадающие в организм через желудочно – кишечный тракт, попадают в печень через систему воротной вены и проявляют токсическое действие на печень, усугубляя болезнь.

· Питание. Соблюдение диеты (рекомендуется лечебный стол №5) щадит печень от вредных факторов: холестерин, канцерогенные факторы, различные минералы и тяжелые металлы.

На гистологическом уровне важными моментами для регенерации является наличие четырех типов клеток:

· Овальные клетки. Считаются производными клеток костного мозга. Увеличение данных клеток является характерным для гепатита С. Овальные клетки могут дифференцироваться как в гепатоциты, так и холангиоциты, что является основой для восстановления цитоархитектоники печени[6].

· Эпителиальные клетки (канал Геринга). Популяция данных клеток способна дифференцироваться в гепатоциты, холангиоциты и эндотелиоциты сосудов. Данные клетки могут полностью вернуть цитоархитектонику печени[3].

· Мезинхимоподобные клетки. Обладают высокой пролиферативной активностью. Образуют островки регенерации, направленные на выполнение функции[6].

· Малые гепатоциты. Клетки меньших размеров, чем зрелые гепатоциты. При больших поражениях печени могут размножаться и вырастать до зрелых размеров[3].

Пролиферация зрелых гепатоцитов играет одну из первых ролей в регенерации печени. Количество бинуклеарных гепатоцитов демонстрируют регенераторные потенции клеток печени. После деления, гепатоцит может либо снова иметь два ядра, либо один. Только клетки с двумя ядрами могут снова делиться. Количество бинуклеарных клеток зависит от степени развитости процесса при гепатите С, так же социальных факторах, которые были указаны выше[9].

На макро уровне цирроз печени представляет собой увеличение печени, особенно правой доли (известны случаи определения нижней границы печени в области гребня подвздошной кости), дряхлость левой доли, повышенная желтушность органа, множественные фиброзные изменения органа. На организменном уровне наблюдаются нарушения липидного, углеводного, белкового обменов, снижение уровня форменных элементов крови, белков плазмы. Объективными признаками являются желтушность кожных покровов, множественные экскориации на коже, малиновый язык, асцит; на поздних стадиях наблюдаются «карамельный», или «фиалковый» запах изо рта, гепатоспленомегалия, гепаторенальная недостаточность, появление «головы медузы» на передней брюшной стенке, печеночный делирий, портальная гипертензия, множественные геморагии.

На гистологическом уровне можно наблюдать следующие изменения:

1. Появление портальной гипертензии из-за разрастания соединительной ткани, изменения архитектоники печени. Наличие лимфо – эозинофильного инфильтраций, располагающиеся в толще паренхимы[10].

2. На поверхности и на разрезе наличие множественных узлов – очаги регенерации гепатоцитов. Такие разрастания приводят к объединению гепатоцитов в неправильные балки, что приводит к повышенному нарушению оттока желчи, и как следствие – застой вывода печеночной порции желчи[11].

3. Снижение макрофагальной активности клеток Купфера, нарушение коллагенового равновесия печени в сторону коллагенизации.

4. Множественные фиброзные изменения – наличие некротизированных гепатоцитов, замещенные соединительной тканью(рис.3)[4].

5. Образование соединительнотканных прослоек между дольками и по ходу выведения желчи, что приводит к закупорке вывода желчи. Гидропическая дистрофия печени[6].

6. Повышенная активность клеток Ито, что приводит к фиброзу печени(рис.4)[11].

Рисунок 3. Фиброзные изменения

Исходом цирроза печени является смерть. Лечения цирроза нет. Единственное лечение – это трансплантация. Все, что можно сделать – это проводить симптоматический прием препаратов, которые не будут оказывать массивного токсического действия на печень.

С недавнего времени, на территории Российской Федерации проводят лечение вирусного гепатита С, что обозначает, что это уже не приговор, как был раньше. В группу по лечению данной болезни включены следующие схемы препаратов[5]:

1. Глицириновая кислота+ Фосфолипиды – 175мг + 325мг ежесуточная доза

2. Гепатопротекторы: Эссенциале, Карсил и так далее.

3. «Золотой стандарт» 2-х фазной терапии: Альфа интерферон – 3 млн. ед. ежесуточно («Реаферон – ЕС», «Роферон», «Интрон» и другие) + Рибавирин

4. 3-х фазная схема терапии: «Рибафирин» + Интерферон пролонгированного действия + Боцепривир(Телапревир) = 6 – 18 месяцев

5. Другие препараты, направленные на симптоматическое лечение.

На сегодняшний день разработаны и внедрены препараты по лечению гепатита С, полностью лишенные побочных эффектов и достигающие 99% эффективность в лечении. Подобные препараты начинают внедряться в России, но через покупки на иностранных рынках. К таким препаратам относятся[4.5]:

1. Ледипасвир – препарат, разработанный на территории Америки. В нашей стране используются более доступные дженерики (аналоги с точно таким же действующим веществом), которые можно приобрести из Индии:

2. Софосбувир – влияет непосредственно на протеазу вируса, тем самым нарушая его репликацию. Так же разработан на территории Америки. В России так же можно найти индийские дженереки:

3. Велпатасвир. Новый препарат для этиологического лечения вирусного гепатита С, что делает препарат не эффективным против других штаммов, в отличие от вышеуказанных лекарств. Особенностью Велпатасвира является то, что он должен применяться только в сочетании с Софосбувиром. Препарат был разработан на территории Германии вместе с учеными из Соединенных Штатов Америки. Индийскими дженериками на территории России являются:

Для таких препаратов существует определенная схема, при приеме которой достигается наилучшая терапия вирусного гепатита С. Наблюдается тенденция к отказу от приема интерферона:

1. Собосбуфир + Рибавирин – 12 недель без перерывов во днях.

2. Ледипасвир + Софосбувир – 12 — 24 недель в зависимости от степени пораженности печени

3. Велпатасвир + Софосбуфир – до 36 недель в зависимости от степени поражения печени вирусом и признаков цирроза печени. Были положительные тенденции к излечению в момент 25% поражения органа циррозом.

На территории Соединенных Штатов Америки схемами лечения для терапии гепатита С используются такие препараты[9]:

1. Софосбувир + Велпатасвир – в течение 12 недель

2. Глекапревир + Пибрентасвир – в течение 12 недель

3. Даклатасвир + Софосбувир – в течение 12 недель как альтернативный вариант лечения.

Изложенные схемы лечения используются для лечения вирусного гепатита С при наличии очагов цирроза печени.

В Соединенных Штатах Америки, где были разработаны непосредственно все вышеизложенные лекарства, уровень больных с гепатитом С не уменьшается, так как остается монополия фармацевтических фирм. В Российской Федерации подобные схемы лечения пациентов с гепатитом С, основанные на индийских дженериках, сочетаются с вышеизложенными препаратами для поддержания иммунитета, общего метаболизма и нормальной функции печени.

На данный момент подобные схемы лечения используются только в высокотехнологических больницах, а пациенты могут получить помощь только по специальным федеральным программам лечения. Ежегодно, на территории России обновляются рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с гепатитом С [2].

Приведенные схемы лечения не используются в городах Крыма по причине отсутствия препаратов, неосведомлённости населения и медицинского персонала лечебно–профилактических учреждений. Наличие большого количества дженериков на фармакологическом производстве дает надежду на то, что лечение пациентов с гепатитом С будет доступно всем нуждающимся, включая маленькие города Крыма.

источник

Хронический гепатит – воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:

0 стадия – фиброз отсутствует
1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

источник

Таким образом, формирование хронического гепатита обусловлено взаимодействием многих факторов, из числа которых заслуживают внимания: наследственные (генетически детерминированные) особенности обмена веществ и иммунокомпетентных систем, а также свойства возбудителя заболевания.

Патоморфологические изменения печени. В данной части статьи представлены результаты, полученные рядом авторов при изучении пунктатов печени и аутопсийного материала больных хроническим гепатитом.

Типичными для хронического гепатита являются крупноклеточная инфильтрация и некроз гепатоцитов по периферии долек наряду с различной степенью выраженности фиброза. Поданным Руланда, у этой категории больных выявляются плазмацеллюлярная и лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных полей и некрозы (по периферии дольки) с нерезкой границей между паренхимой и соединительной тканью. Некрозы в паренхиме при наличии дегенеративных проявлений (баллонных клеток, ацидофильных телец, моноцитарной инфильтрации, а в поздних стадиях — и гигантских клеток) свидетельствуют в пользу вирусного гепатита.

Характерными чертами хронического персистирующего гепатита, по Мнению С. Д. Подымовой, являются доброкачественность течения, наличие небольшой инфильтрации портальных полей, располагающихся в виде очагов с преобладанием гистиоцитарных и лимфоидных элементов, плазматических клеток; сегментоядерные лейкоциты обнаруживаются в незначительном количестве. Одновременно выявляются утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание ложных желчных ходов. Внутри долек между печеночными балками в отдельных случаях располагаются коллагеновые волокна, фиброзные неширокие прослойки и небольшие участки склероза. В гепатоцитах выявляются умеренно выраженные дистрофические изменения: небольшое набухание, мелкая зернистость цитоплазмы (зернистая дистрофия), изменения величины и структуры ядер, вакуолизация крупных ядер с наличием гликогена в вакуолях, кариолиз и скопления клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия гепатоцитов (чаще всего в центре долек) проявляется в виде мелких и средних капель жира. Признаки регенерации определяются наличием гепатоцитов с крупными ядрами и ядрышками, а также двухъядерных клеток.

Агрессивный хронический гепатит, по данным автора, характеризуется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно-пролиферативных — в соединительной ткани печени. Гистологическое исследование выявляет наличие дистрофических изменений гепатоцитов от резко выраженных до умеренных, весьма часто обнаруживается зернистая и вакуольная их дистрофия, реже хроническая баллонная дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Ядра гепатоцитов часто изменены — увеличены в объеме, бедны хроматином. Как и при персистирующем гепатите, значительно выражена регенерация, проявляющаяся в виде крупных гепатоцитов с большими ядрами и ядрышками, встречаются также и двухъядерные клетки; печеночные балки утолщены. Имеет место и белковая дистрофия. Наиболее значительны изменения в портальных трактах: утолщение, склерозирование, появление тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание мелких желчных ходов. В портальных полях выявляются обширные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов, а плазматические клетки обнаруживаются в небольшом количестве. Особенностью данного типа хронического гепатита следует считать распространение воспалительной инфильтрации за пределы портальных полей внутрь долек с нарушением целостности пограничной пластинки.

При агрессивном хроническом гепатите у ряда больных происходит структурная перестройка печеночной ткани, что дает основание говорить о формировании цирроза печени.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени 31 больного хроническим гепатитом (в том числе 5 — с хроническим активным) А. С. Логинов с соавторами отметили следующие изменения: набухание митохондрий и жировое их перерождение, появление в них сетчатых структур, наличие фибрилл зрелого коллагена. Последние находились не только в непосредственной близости к гепатоцитам, но и в некотором от них удалении — в межгепатоцитных пространствах. Авторы не обнаружили образования базальной мембраны, описанной Шаффнером и Поппером. Выявлены также признаки активности клеток Купфера. Деструктивные формы митохондрий располагались на синусоидальном полюсе клетки, что позволило предположить наличие при хроническом гепатите активного процесса «аутоампутации» элементов гепатоцитов, вплоть до полной закупорки синусоидов, т. е. их аутоэмболии органеллами гепатоцитов.

Септы в печеночной ткани образуются как за счет врастания соединительной ткани в паренхиму из портального пространства, так и вследствие формирования фибрилл из тропоколлагена. При персистирующем гепатите одновременно происходит образование и рассасывание фибрилл, создается равновесие между паренхимой и стромой при повышенном напряжении гомео- и морфостатических механизмов. Не исключено, что от преобладающего направления указанных изменений и зависит исход патологического процесса.

Персистирующий и агрессивный варианты хронического гепатита в чистом виде встречаются относительно резко. Правильнее говорить, как считают Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева, о преобладании в каждом отдельном случае одного из этих вариантов. По их данным, возможны переходы из одного варианта в другой; так, в течение персистирующего гепатита (для которого не характерна выраженная реакция соединительной ткани и ретикулоэндотелия) при длительно продолжающихся обменных нарушениях в какой-то момент может возникнуть либо обостриться иммунная реакция РЭС и тогда процесс приобретает черты агрессивного варианта болезни. Напротив, снижение иммунной реакции (до почти полного ее исчезновения) может иметь место при хроническом агрессивном гепатите. В частности, при применении антилимфоцитарных глобулина и сыворотки авторам в ряде случаев удалось воздействовать на патологический процесс в направлении уменьшения активности реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Приведенные данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что попытки отдельных исследователей разделить хронический гепатит даже по морфологическому признаку далеко не всегда реальны, поскольку существуют как переходные состояния, так и смешанные формы.

Аналогично этому Беккер с соавторами подчеркивает, что патоморфологи испытывают существенные затруднения при разграничении персистирующего от острого вирусного гепатита, особенно при дегенеративных изменениях центролобулярных гепатоцитов и сопутствующей этому инфильтрации паренхимы.

Классификация хронического гепатита. Следует отметить, что до настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита, которая бы удовлетворяла всем требованиям. Так, Поппер основывает классификацию преимущественно на морфологических признаках, выделяя: 1) хронический септальный гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический негнойный деструктивный холангит. Септальный гепатит близок к формирующемуся портальному циррозу.

В основу классификации, разработанной Ренджером, положены клинические признаки. Автор выделяет 5 вариантов:

I. Неизлеченный острый вирусный гепатит (после 6 месяцев от начала болезни):

2) протрагированно текущий или подострый гепатит.

II. Хроническая форма гепатита с ограниченной активностью и прогредиентностью или без них и без агрессивности, т. е. без нарушения дольковой структуры:

1) хронический персистирующий гепатит, 1 год после острого вирусного гепатита;

2) малоактивные гепатиты различного генеза (безжелтушный гепатит?).

III. Хронические агрессивные гепатиты:

1) с ограниченной активностью;

2) со значительной активностью.

IV. Хронический гепатит с вовлечением желчных ходов и гнойные хронические нехолангиогенные гепатиты:

1) хронические холангиогепатиты, хронический внутриклеточный холангит без литиаза и холангиолит с вовлечением печени с литиазом;

2) хронический нехолангиогенный гнойный гепатит как проявление септикопиемии.

V. Хронические гепатиты при других основных заболеваниях:

1) неспецифический реактивный гепатит;

2) инфекционные или неинфекционные, а также гранулематозные формы.

В классификациях Е. М. Тареева и И. Е. Тареевой учтены как этиологические факторы, морфологические и клинические признаки, так и функциональное состояние печени.

Классификация хронического гепатита С. Д. Подымовой:

1. Инфекционный (острый вирусный гепатит).

3. Токсико-аллергический (лекарственный).

5. Неспецифический реактивный гепатит.

6. Неспецифический билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

3. Вялотекущий (доброкачественный).

Функциональное состояние печени:

Автор подчеркивает, что в представленной ею классификации неспецифический реактивный и вторичный билиарный гепатиты не являются формами хронического гепатита, имеющими самостоятельное нозологическое значение, и относятся к проявлениям поражения печени при других болезнях. Включение их в классификацию автор объясняет значительной частотой этих форм в клинической практике.

Пытаясь обобщить этиологию, клинику, морфологию и функциональное состояние печени, С. Д. Подымова создала усложненную классификацию, использование которой в детской практике нельзя признать целесообразным.

Менее сложна классификация, предложенная А. Ф. Блюгером и Э. З. Крупниковой; следует отметить, что авторы рассматривают агрессивный, персистирующий и холестатический гепатиты в клиническом аспекте, в то время как С. Д. Подымова оценивает их как варианты морфологической картины.

Большое распространение получила предложенная Де Груте классификация, отличающаяся конкретностью и простотой. В ней учитываются как морфологические, так и (частично) клинические признаки.

I. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит): хроническая воспалительная инфильтрация, главным образом портальная, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом или его отсутствием. «Молевидных» некрозов нет или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) черты острого заболевания.

II. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический гепатит, хронический прогредиентный гепатит, люпоидный гепатит, плазмоклеточный гепатит) — хроническая воспалительная инфильтрация, затрагивающая портальные тракты и распространяющаяся в глубь паренхимы с «молевидными» некрозами и образованием междольковых перегородок. Архитектура нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной до значительной.

Авторы считают, что рассматриваемые ими группы не представляют собой самостоятельных заболеваний и подчеркивают отсутствие четких границ между ними, поскольку разграничение базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, содержащего 1/50000 всего органа. Они подчеркивают, что как умеренно выраженный хронический агрессивный гепатит, так и поражение со значительными морфологическими проявлениями могут развиться в отсутствие предшествующего зарегистрированного острого заболевания.

По мнению Де Груте, хронический персистирующий гепатит следует рассматривать как благоприятное заболевание, отличающееся длительностью течения до 15 лет без прогрессирования и без формирования цирроза печени (или регрессирования), в отличие от хронического агрессивного гепатита, который во многих случаях переходит в цирроз печени даже без нарушения билирубинового обмена, т. е. без желтухи. Далее авторы отмечают, что патологоанатом нередко находится в затруднении при трактовке гистологических данных: отнести ли видимую им морфологическую картину к хроническому агрессивному гепатиту или же к хроническому невоспалительному деструктивному холангиту (первичный билиарный цирроз). Что же касается персистирующего гепатита, то и его не всегда удается отличить как от неспецифического реактивного, так и от разрешающегося острого гепатита. Для установления окончательного диагноза необходима помощь клинициста, информирующего патологоанатома о течении болезни.

Особого внимания заслуживает классификация хронического гепатита, предложенная Ю. Н. Даркшевичем. Автор не только приводит морфологические данные, свойственные каждому из 4 выделенных им вариантов, но и описывает клинические проявления заболевания, соответствующие патологическим изменениям в печени:

I. Хронический вирусный гепатит с мелко аннулярным склерозированием. Этот тип, по данным автора, встречается в 82,3% случаев и в литературе известен под названием портального атрофического цирроза. Для данного вида характерно длительное течение процесса (15-20 лет), постепенное развитие заболевания, протекающее вначале без клинически выраженных проявлений. Этот тип хронического гепатита чаще всего является исходом безжелтушного варианта и реже — легких и среднетяжелых форм болезни.

II. Хронический вирусный гепатит с неравномерным склерозированием (регистрируется в 13,1% случаев). Клинически рассматривается как крупноузловой постнекротический постгепатитный цирроз. В основном поражает лиц более молодого возраста, реже, чем предыдущий вариант, является исходом безжелтушных вариантов вирусного гепатита, чаще возникает у больных, у которых были более тяжелые формы заболевания.

III. Хронический диффузно-склерозирующий гепатит наблюдается редко — в 2,3% случаев, возникает у лиц старшего возраста как следствие тяжелых, беспрерывно рецидивирующих форм заболевания. Является наиболее злокачественным вариантом хронического гепатита и отличается быстрым течением (2- 3 года).

IV. Хронический вирусный гепатит без выраженной перестройки органа. Встречается в 2,3% случаев, ему свойственно доброкачественное течение, а в части случаев может наблюдаться и обратное развитие.

Следует отметить, что автор на основании сопоставления морфологических, цитологических, вирусологических и клинико-эпидемиологических данных различных вариантов течения хронического вирусного гепатита и так называемого «первичного цирроза печени» пришел к заключению о полной их идентичности и о том, что цирроз печени нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание, а лишь как хронический гепатит. Кроме того, Ю. Н. Даркшевич отмечает, что исходом первых двух вариантов хронического гепатита может быть первичный рак печени.

Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в предложенных классификациях, большинство из них объединяет два основных положения: возможность формирования хронического процесса у лиц, переносящих безжелтушные варианты заболевания, и трактовка цирроза не как исхода хронического гепатита, а как параллельно идущих процессов воспаления и циррозирования.

Как уже отмечено, авторы упомянутых классификаций единодушны в том, что выделенные ими варианты хронического гепатита (персистирующего и агрессивного) представляют собой не самостоятельные заболевания, а фазы болезни, которые далеко не во всех случаях могут быть четко разграничены между собой. Проведение этой дифференцировки тем более затруднено, что оно базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, отражающего состояние незначительной части печени и естественно не может дать представления о всей гамме патологического процесса, происходящего в исследуемом органе. В этой связи несомненна целесообразность использования биохимических показателей для характеристики патологического процесса. Хорошо известно, что увеличенная активность энзимов всегда свидетельствует об активности патологического процесса. Таким образом, лабораторные показатели могут быть использованы для характеристики активности и контроля за состоянием патологического процесса, для оценки эффективности лечения и, наконец, для прогноза.

Исходя из реальных возможностей и той информации, которая может быть использована практическими врачами для уточнения диагноза, с нашей точки зрения, наиболее приемлемыми являются классификации Де Груте и Ю. Н. Даркшевича. Однако и они имеют ряд существенных недостатков, к числу которых в первую очередь следует отнести как невозможность проведения пункционной биопсии у каждого больного в динамике, так и отсутствие уверенности в том, что исследование именно данного участка печени, полученного при биопсии, отражает характер патологического процесса в целом.

На основании анализа течения хронического гепатита у детей мы разработали классификацию, в основу которой положено распределение заболеваний по фазам патологического процесса. При этом, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (80%) у детей хронический гепатит является исходом острого вирусного гепатита В, заболевания иной этиологии в классификацию не включены.

Критериями для оценки фазы заболевания в соответствии с предложенной нами классификацией являются как клинические признаки, так и основные биохимические показатели (содержание билирубина и активность аминотрансфераз), определение которых доступно большинству практических лечебных учреждений.

Хронический гепатит может протекать в следующих трех фазах:

Фазы процесса определяются на основании следующих клинико-биохимических признаков:

1. Фаза ремиссии. Больной чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, самочувствие его не нарушено. Активность трансфераз сыворотки крови (АЛТ и ACT), а также содержание билирубина в пределах нормальных величин, но активность органоспецифических энзимов уряда больных может быть умеренно увеличенной, как и содержание 5-й фракции ЛДГ. Печень либо в пределах возрастной нормы, либо несколько увеличена, но край ее закруглен и безболезнен при пальпации; селезенка, как правило, не увеличена. Диагноз фазы ремиссии хронического гепатита устанавливается с обязательным учетом анамнеза и динамики клинико-биохимических показателей за все время болезни.

2. Фаза вялотекущего процесса. В этой фазе наблюдается умеренное нарушение самочувствия, иногда снижение аппетита и небольшая утомляемость. Активность энзимов повышена. Наиболее чувствительным тестом, отражающим характер воспалительных изменений в печени, является повышенная активность ACT, которая регистрируется в 99,1% случаев, но показатели трансфераз при этом не превышают 500 ед. В значительной части случаев печень увеличена, край ее заострен, иногда болезнен; селезенка умеренно увеличена или в пределах физиологической нормы.

3. Фаза обострения. Самочувствие больного значительно нарушено, отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, плотная с заостренным краем, в ряде случаев болезненная при пальпации; селезенка весьма часто увеличена, но, как правило, пальпация ее не болезненна.

Таким образом, используя данные клинического и лабораторного обследования, можно дифференцировать фазу заболевания. Однако, подобно другим, и данная классификация не лишена недостатков, из числа которых следует отметить необязательное соответствие между активностью патологического процесса и уровнем энзимных показателей. В частности, при развитии цирроза в случаях с далеко зашедшим замещением паренхимы печени соединительнотканными образованиями гиперферментемия может оказаться незначительной. Поэтому только систематическое клиническое наблюдение и тщательное лабораторное обследование позволяют составить четкое представление о фазе хронического гепатита, что способствует проведению целенаправленной терапии.

Страница 2 — 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

источник