Историческая справка вирусного гепатита а

Первое сообщение об эпидемии желтухи, которую сейчас называют гепатитом В, в медицинской литературе появилось в Германии в 1855 г. Заболели 191 из 1289 докеров города– Бремена через два–восемь месяцев после проведения им противооспенной прививки. Та вакцина содержала человеческую лимфу. Это было первое достоверное описание заболевания, которое впоследствии стало называться «сывороточным гепатитом».
В первой половине ХХ в. наблюдалось несколько вспышек сывороточного гепатита. Они возникали у различных больных после переливания крови, применения плазмы человеческой крови для профилактики кори и паротита, а также в клиниках для больных сахарным диабетом и венерическими болезнями.
Долгое время все гепатиты считались единым заболеванием. Симптомы острого инфекционного воспаления печени проявляются прежде всего желтухой – кожа и видимые слизистые больного окрашиваются в желтый цвет.
Лишь в 60-х годах прошлого века были получены данные о существовании различий между возбудителями инфекционного и сывороточного гепатитов. Было установлено, что инфекция, вызванная одним агентом гепатита, не приводит к развитию иммунитета против другого агента. Иначе говоря, если человек переболел инфекционным гепатитом, он потом может заразиться сывороточным гепатитом и наоборот.
В 1973 г. Комитет ВОЗ по вирусным гепатитам упорядочил названия этих болезней. Гепатитом А он назвал инфекционный гепатит, известный у нас в стране как болезнь Боткина. Эта болезнь является типичной «болезнью грязных рук», то есть передается от больного к другому человеку через непосредственный контакт, как, например, дизентерия. Гепатитом В был назван сывороточный гепатит, который передается другими путями.
С этого времени было проведено множество исследований по идентификации вируса гепатита В. По разным оценкам, от трехсот до четырехсот миллионов людей являются хроническими носителями вируса гепатита В, а число смертельных исходов от этой болезни достигает 250 тысяч человек в год.

Вирус гепатита В передается в основном через кровь и при половом контакте. Значит, его носитель не опасен для окружающих, потому что не может их заразить через «грязные руки» или воздушно-капельным путем. Повышенный риск заразиться есть у тех людей, кто имеет постоянный контакт с человеческой кровью: прежде всего у персонала операционных и кабинетов переливания крови. У нас в стране многие хирурги и анестезиологи-реаниматологи, имеющие значительный стаж работы, являются носителями этого вируса.
Гепатит В по-разному распространен в различных регионах земного шара. Наибольшее число носителей выявлено в развивающихся странах: в Азии – 220 миллионов хронических носителей, в Африке – 49,5 миллиона, на Ближнем Востоке – 7,6 миллиона, в Латинской Америке – 6,6 миллиона, в Океании – 0,6 миллиона. В некоторых сообществах количество носителей гепатита В достигает 45% (у эскимосов Аляски) и даже 85% (у аборигенов Австралии).
В странах Юго-Восточной Европы и в Центральной и Южной Америке регистрируется промежуточная распространенность носительства. Там обычно инфицируются взрослые люди.
Низкая распространенность носительства отмечается в государствах с высоким уровнем жизни – Канаде, США, большинстве стран Западной Европы, за исключением Средиземноморского региона. Инфицирование происходит обычно среди взрослых: при сексуальном контакте, использовании наркоманами общих игл, в группах риска.
В России эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В неблагополучная. В СССР общее число хронических носителей достигало пятнадцати-семнадцати миллионов человек. Уровень зараженности в различных регионах страны варьировался, составляя в Москве, Белоруссии, Прибалтике 4–5%, в Узбекистане – более 10%, в Молдавии – 15–20%.
Сейчас количество носителей в России превышает пять миллионов человек. Заболеваемость гепатитом В в нашей стране выросла за последние годы с 18,1 на 100 тысяч в 1992 году до 42,3 на 100 тысяч жителей в 2000 году. В 2001 году заболеваемость несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тысяч. Рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте от пятнадцати до тридцати лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом. В 1999 году половым путем заразилось 51,5%, при внутривенном введении наркотиков – 30,1% заболевших. Но до 10% случаев гепатита В связано с заражением в больницах и поликлиниках.
Острый гепатит В не всегда протекает с выраженными клиническими симптомами (желтуха, недомогание, температура и так далее). Часто при этой болезни типичных симптомов нет, так что исследователи полагают, что подлинное число случаев первичной острой инфекции более чем в десять раз превышает официальные показатели заболеваемости.

Человек заражается только от человека. Кровь и ее продукты являются наиболее распространенными источниками вируса гепатита В. Однако антиген вируса обнаруживается также в слюне, сперме, грудном молоке, моче, желчи, поте, слезах, вагинальном секрете, спинно-мозговой жидкости. И хотя в экспериментальных работах доказано, что заражают только сыворотка крови, слюна и сперма, следует принимать во внимание потенциальную возможность передачи вируса через все биологические жидкости человека, инфицированного вирусом гепатита В.
Наиболее важные пути передачи – контакт между кровью или слюной и слизистыми оболочками. Вирус может попадать при внутривенном введении препаратов крови, при подключении искусственной почки, при татуировке, прокалывании ушей, иглотерапии, использовании общих игл или случайных уколах (например у медицинского персонала), а также при контакте инфицированного материала с открытыми раневыми поверхностями или слизистой оболочкой глаза. Вирус гепатита В достаточно стабилен во внешней среде, поэтому его передача может происходить при использовании инфицированных зубных щеток, игрушек, детских бутылочек, столовых приборов, бритв, больничного инструментария, лабораторного оборудования.
К группам высокого риска принадлежат наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, больные, регулярно получающие переливание препаратов крови, сотрудники лабораторий или медицинский персонал, контактирующие с кровью, а также гомосексуалисты и лица с беспорядочными половыми контактами. Высокая распространенность этого заболевания отмечается в учреждениях для умственно отсталых детей, что обусловлено скученностью и плохо развитыми гигиеническими навыками.
В Москве эта болезнь часто выявляется у детей, больных сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, геофилией (более 85%), а также у детей из интернатов (25%).
Интенсивная передача инфекции обычно регистрируется в семье хронического носителя. При изучении распространенности этой инфекции в московских семьях детей с хроническим гепатитом зараженными оказались 18,2% матерей и 32,4% отцов.
Следует различать носительство антигена и хронический гепатит В. Установлено, что у 2–10% взрослых людей, которые были инфицированы гепатитом В, в последующем развивается хроническое течение этой болезни. Вероятность развития хронического носительства значительно возрастает при инфицировании во время родов, а также в грудном и раннем детском возрасте. Ранний возраст – один из наиболее важных факторов, предрасполагающих к хронизации гепатита В. При инфицировании на первом году жизни частота хронизации достигает 70–90%, в два-три года – 40–70%, в четыре-шесть лет – 10–40%, а у детей старше семи лет – 6–10%, то есть как у взрослых. Среди инфицированных новорожденных хроническими носителями становятся 98%.
Передача вируса гепатита В от ребенка к ребенку (это называется горизонтальной передачей) во многих случаях является причиной развития хронической инфекции. Полагают, что при этом имеет значение тесный контакт во время игр при наличии кожных повреждений – расчесов, ссадин.
Передача вируса гепатита В от матери к ребенку (вертикальная передача) представляет наиболее важный механизм развития хронического носительства. Частота такой передачи варьирует среди различных этнических групп и в различных странах. Передача редко происходит среди белых женщин (менее, чем в 10% случаев), но часто среди женщин азиатского происхождения (в 40–50% случаев).
Женщины, заболевшие острым гепатитом В на поздних сроках беременности, в 30–60% случаев инфицируют новорожденных. Если же женщина заболеет гепатитом В в первом-втором триместре беременности (в первые шесть месяцев), передача происходит менее, чем в 10% случаев.

Хронический гепатит В – это воспаление печени, вызванное постоянным наличием вируса гепатита. Как правило, у больных детей с хроническим гепатитом В процесс развивается скрыто, начальные симптомы острого гепатита не обнаруживаются. Цирроз печени у детей развивается редко – лишь в 3,5% случаев. У остальных наблюдается воспаление печени. Обычно активный процесс длится четыре года, а затем у большинства отмечается длительная и стойкая ремиссия.
Лечится хронический гепатит В в течение длительного времени двумя основными препаратами – интерферон-альфа и ламивудин.

Создание эффективной и безопасной вакцины против гепатита В явилось значительным достижением мировой медицины. Вакцинация против гепатита В предотвращает также инфицирование и вирусом гепатита D.
В 1998 году Группа советников Европейского бюро ВОЗ определила этапы борьбы с гепатитом В.
К 2002 году все страны с распространенностью носительства в популяции 2% и выше должны привить всех грудных детей, а к 2005 году все страны должны достичь 90% охвата тремя прививками против гепатита В тех групп, которые подлежат вакцинации.
В Российском календаре прививок предусмотрены две схемы вакцинации детей первого года жизни. По первой схеме новорожденных прививают против гепатита В три раза: в возрасте четырех-пяти месяцев, пяти-шести месяцев и в двенадцать месяцев. Для новорожденных высоких групп риска (от матерей – носителей антигена и из регионов с частотой носительства более 5%) вакцинация проводится по второй схеме: в первые двенадцать часов после рождения и затем в возрасте одного и пяти-шести месяцев. Старшие дети и взрослые прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев. Вакцины против гепатита В высокоэффективны, после их трехкратного введения антитела образуются у 95–99% привитых и защищают их восемь лет. Наблюдение за лицами, получившими противовирусную вакцину Энджерикс В, показало, что антитела к антигену сохраняются до двенадцати лет и более, причем концентрация их остается на высоком уровне.
Иммунизация против гепатита В эффективно снижает уровень носительства и распространенность инфекции, а также частоту развития рака печени у взрослых и детей. В большинстве стран мира распространенность хронической инфекции существенно снизится в XXI веке после проведения обязательной вакцинации.
Эффективность иммунизации против гепатита В грудных детей можно продемонстрировать на примере страны, где прививки делают уже много лет. В одном из регионов Италии заболеваемость гепатитом В в 1987 г. составляла 63 случая на 100 тысяч человек. После вакцинации всех новорожденных через пять лет она снизилась до одного на сто тысяч, а позднее исчезла на этой территории.
В Российской Федерации с учетом высокой распространенности вируса гепатита В и в связи с тем, что распространен он среди молодых людей, которые употребляют наркотики внутривенно, вакцинировать важно не только грудных детей, но и подростков одиннадцати–семнадцати лет.
Пока сделать это непросто, так как у регионов нет денег на покупку вакцины.
В конце 1989 года на конференции ВОЗ в Женеве было высказано твердое намерение ликвидировать гепатит В в мире к 2010 году. Но для этого нужна массовая вакцинация.

источник

Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) является острой энтеровирусной инфекцией с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения («болезнь грязных рук»). Причиной инфекции является вирус гепатита А (HAV — Hepatitis A virus, ВГА). Заболеванию подвержены все люди, не имеющие антитела к вирусу гепатита А. Почти все заболевшие выздоравливают, после заболевания у них вырабатывается стойкая невосприимчивость к повторным заражениям. В редких случаях регистрируются молниеносные формы заболевания, нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Болезнь Боткина тяжело протекает у детей грудного возраста и пожилых людей.

Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн. случаев заболевания, которое наиболее распространено среди детей 4 — 15 лет. Среди всех вирусов HAV считается одним из самых устойчивых к воздействию факторов внешней среды. Основным источником инфицирования является больной в острой фазе заболевания. Опасность представляют больные со стертыми и безжелтушными формами гепатита. В организм человека вирусы попадают с загрязненной водой и продуктами питания, существуют так же контактно-бытовой и половой механизмы заражения. Способствуют распространению гепатита А антисанитария и ненадлежащая личная гигиена. Заболевание широко распространено в странах Азии, Южной Америки, Средиземноморья и Африки. Безопасное водоснабжение, безопасность пищевых продуктов, соблюдение правил личной гигиены и вакцинация — основные меры профилактики гепатита А.

Вирус гепатита А является гепатотропным. Он способен размножаться только в клетках печени. Обладает слабым повреждающим действием. На его долю приходится до 50% всех вирусных гепатитов.

Возбудитель гепатита А относится к семейству Picornaviridae (пикорнавирусы), роду Hepatovirus. По морфологии близок к энтеровирусам. HAV — это РНК-содержащий вирус 72-го типа, организован просто, имеет один вирусоспецифический антиген.

Предположение о том, что «желтуха» (гепатит А) имеет инфекционную природу, сделал С. П. Боткин в 1888 году. Вирусная природа заболевания впервые была доказана в 1937 году американскими учеными Д. Финдлеем и Ф. Мак Коллюмом. Сам вирус выделен совсем недавно — в 1979 году С. Фейстоуном из фекалий больных с применением метода иммунной электронной микроскопии.

HAV — просто организованный вирус.

• Зрелые вирионы имеют сферическую форму с кубическим типом симметрии (икосаэдр), размером 25 — 27 нм.
• Геном представлен однонитчатой несегментированной молекулой +РНК, находящейся в центре вириона. Имеет белок VPg.
• Поверхность капсида не имеет выступов, состоит из 32 капсомеров. Суперкапсид отсутствует.
• В составе вирусов находятся структурные белки в количестве 4-х: VP1, VP2, VP3, VP4.

Рис. 2. Схема строения HAV (вируса гепатита А).

Репродукция вирусов гепатита А происходит в цитоплазме печеночных клеток. Прямое повреждающее воздействие усиливается иммунными механизмами. Геномная +РНК на рибосомах печеночных клеток связывается и транслируется в полипептид-предшественник, который в последствии нарезается протеазами (ферментами) на отдельные фрагменты Р1 — Р3, являющиеся предшественниками структурных белков VР1 — VР4. Из фрагмента Р3 образуются неструктурные белки РНК: зависимая РНК-полимераза и протеаза. Под воздействием РНК-полимеразы нить +РНК подвергается транскрипции (переписыванию) в комплементарную -РНК, которая будет служить матрицей для синтеза +РНК — точной копии вирусного генома. Далее происходит сборка вирусных частиц и выход вирионов из клетки.

Вирус гепатита А имеет один антиген (НА-антиген), по которому проводится его идентификация. Вирусспецифический антиген имеет, как и все антигены, белковую природу.

Вирусы HAV не культивируются на обычных питательных средах, так как они репродуцируются в цитоплазме печеночных клеток. В культурах клеток репродуцируются с трудом. В основном, это перевиваемые линии клеток почек обезьян (зеленых мартышек) и человека. В эксперименте инфекция воспроизводится только на обезьянах павианах, мармозетах, шимпанзе и гамадрилах. НAV не обладают выраженным цитопатическим эффектом.

Вирусы гепатита А обладают повышенной устойчивостью к факторам внешней среды:

• воздействию детергентов и растворителей;
• низким температурам;
• устойчивы в средах с низким рН (кислые среды);
• долгое время сохраняются в водопроводной воде, сточных водах, на пищевых продуктах и объектах внешней среды;
• в культурах клеток вирусы сохраняют инфекционность 4 — 12 часов при температуре +60 0 С.

• HAV проявляют чувствительность к хлору, формалину и УФО;
• в течение 5 минут погибают при кипячении;
• при автоклавировании (120 0 С) погибают в течение 20 минут, при воздействии сухого жара при 180 0 С погибают в течение часа.

Рис. 3. На фото возбудители гепатита А — HAV.

Болезнь Боткина является классическим антропонозом. Человек является единственным резервуаром (источником) инфекции. HAV интенсивно выделяются с калом во внешнюю среду в конце инкубационного периода и до развития желтухи. Заразными являются больные с безжелтушными и стертыми формами заболевания, что особенно часто встречается среди детей. С появлением желтухи заразность больных уменьшается.

Способствует распространению заболевания высокая устойчивость HAV во внешней среде. В России пик заболеваемости гепатитом А приходится на октябрь-январь месяцы.

Рис. 5. На фото вирусы гепатита А (вид в электронном микроскопе).

Механизм заражения гепатитом А фекально-оральный. Пищевые продукты, в том числе те, которые не подвергаются до продажи термической обработке (замороженные фрукты и овощи, морепродукты и др.), загрязненная фекалиями вода, грязные руки и обсемененные предметы быта, в том числе детские игрушки — основные факторы передачи инфекции. Вирусы могут передаваться при употреблении инъекционных наркотиков и половых контактах.

Рис. 6. В экономически и социально неразвитых странах с низким уровнем санитарной гигиены инфицирование вирусами происходит уже в раннем детстве.

Случаи гепатита А и эпидемии заболевания регистрируются во всех странах мира. В Европейских странах 80% населения до 40 лет имеет сывороточные антитела против HAV. В экономически и социально неразвитых странах с низким уровнем санитарной гигиены инфицирование вирусами происходит уже в раннем детстве. В ряде стран до 100% населения имеют в крови защитные антитела. Широкое распространение HAV регистрируется в странах Африки, Латинской Америки и Юго-Восточной Азии. Способствуют распространению заболевания массовая миграция, туризм, дефицит воды, плохое системное водоснабжение и канализация, низкий уровень гигиены населения.

В РФ распространению инфекции способствует высокий уровень организации детей (детские ясли и сады, школы-интернаты, спортивные лагеря) и миграционные процессы.

Рис. 7. Географическое распространение гепатита А.

Гепатит А протекает поэтапно:

• В организм человека вирусы гепатита А попадают, в основном, с пищей или водой. Размножаются в эпителиальных клетках кишечника и лимфоидной ткани.
• Далее возбудители попадают в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. Их максимальное количество в крови регистрируется в конце инкубационного периода и начальном периоде заболевания.
• Из крови HAV проникают в клетки печени, где интенсивно размножаются, вызывая острый диффузный гепатит. Цитопатогенный эффект при этом выражен слабо. Не исключается возможность повреждения клеток печени натуральными киллерами — NK-клетками. У больных развивается желтуха и повышается уровень трансаминаз. До появления желтухи вирусы в огромном количестве выделяются с желчью в 12-и перстную кишку и далее с калом наружу. При появлении желтухи интенсивность выделения HAV снижается (эпидемический парадокс).
• В большинстве случаев под воздействием иммунной системы (антител) репликация вирусов прекращается и наступает выздоровление. Тяжелые (молниеносные) формы и летальный эффект регистрируются крайне редко.
• Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный, связан с IgG. IgM появляются в сыворотке крови вначале заболевания и исчезают через 3 — 4 месяца. Параллельно развитию гуморального, в кишечнике развивается местный иммунитет (синтезируются секреторные иммуноглобулины SIgA.

Рис. 4. Гепатит А (болезнь Боткина) называют «болезнью грязных рук».

источник

Краткая история вирусных гепатитов

Слово гепатит означает «воспаление печени». Существует несколько причин, почему печень может воспалиться. Это может произойти по причине потребления слишком большого количества алкоголя, в результате побочных эффектов наркотических препаратов или в случае заражения вирусной инфекцией.

Вирус, вызывающий воспаление печени это вирусный гепатит.

Всего есть несколько вирусов – это гепатиты А, В, С, D, Е и G (некоторые учёные заявляют, что также существует гепатит F, хотя доказательств этому нет). Эти вирусы по-разному передаются от человека человеку, по-разному разрушают печень и по-разному отражаются на здоровье.

Все вирусы могут вызвать кратковременные заболевания, симптомы которых могут включать в себя пожелтения кожи и глаз (желтуха), постоянную усталость, тошноту, рвоту и боли в животе. Некоторые вирусы могут иметь более серьёзные последствия, например, вызвать хроническую инфекцию.

V век до нашей эры. Первым врачом, зарегистрировавшим случай желтухи, был Гиппократ. В V веке до нашей эры разразилась эпидемия желтухи на греческом острове Тасос.

Гиппократ писал, что у людей наблюдались сильный жар и тошнота, а в течение семи дней развивалась желтуха. Люди, у которых не поднималась температура, как правило, умирали.

То заболевание, о котором писал Гиппократ, скорее всего было вирусным гепатитом.

VIII век. Несмотря на то, что науке не были известны ни бактерии, ни вирусы, появилось предположение, что желтуха может передаваться от одного человека к другому.

XVII век. В 1668 году голландским изобретателем Антони Ван Лювенхойком были открыты бактерии. Его простейший микроскоп мог увеличивать объекты в 200 раз.

XIX век. Вирусы невозможно было увидеть через микроскоп. Поэтому до второй половины девятнадцатого столетия считалось, что единственными организмами, вызывающими заболевания, являются бактерии. В 1840-х годах немецкий ученый Якоб Генли впервые предположил, что существуют другие инфекционные переносчики, но не смог доказать этого.

Некоторыми учеными была предпринята попытка выявить неизвестных переносчиков заболеваний. Они пытались сделать это путем переливания через микрофильтры жидкости, содержащей переносчиков инфекций. Но фильтры не смогли задержать «неизвестных переносчиков» (так ученые называли их в течении нескольких десятилетий, пока постепенно в обращение не вошло слово «вирус» (в переводе с латинского – яд), которое стали использовать для определения инфекционных организмов).

В 1883 году рабочие немецких судоверфей подверглись вакцинации от оспы. Вскоре после этого появился гепатит В, хотя в то время он назывался по-другому.

В 1888 г. С.П.Боткин сформулировал представление о гепатите А («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом печени.

XX век. «Заболевания немецких судоверфей» (так в то время называли гепатит В) начало быстро распространяться в первой половине прошлого столетия. Главным путем передачи было использование нестерильных игл и шприцов.

В 1908 году ученый по фамилии МакДональд предположил, что «заразная желтуха» вызывается определенным вирусом, который в то время еще не был выявлен. Только в 1930 году был изобретен электронный микроскоп, через который можно было впервые увидеть вирусы.

В 1947 году МакКаллум разделил вирусные гепатиты на два типа: инфекционный гепатит (сейчас известный как гепатит А) и сывороточный гепатит (гепатит В).

В 1966 году американский ученый Барух Самуэль Блюмберг сделал открытие, благодаря которому стало возможно определять наличие гепатита в организме человека. За это он получил Нобелевскую премию за достижение в области физиологии и медицины. В 1982 году он разработал вакцину против гепатита В.

В середине 70-х годов ученые обнаружили, что главной угрозой здоровью людей, получающих переливание крови, является гепатит С. Но организм, вызывающий это заболевание, удалось выявить только в 1987 году. Это сделали ученые Майк Хогтоун, Кю-Лим Чю и Джордж Кю, которые работали в компании «Чирон»

Гепатит – воспалительное заболевание печени, вызванное некоторыми лекарственными препаратами, злоупотреблением спиртного или возбудителями инфекционных заболеваний.

гепатит – может проходить совершенно бессимптомно. При токсическом гепатите возникает желтизна кожи и слизистых оболочек, моча темнеет, из носа иногда идет кровь. В некоторых случаях острый гепатит переходит в хронический. А затем в цирроз печени.

Хронический гепатит – характеризуется стойким увеличением печени, постоянной тупой болью. Наблюдается отрыжка, тошнота.

Необходима строгая диета совершенно не допустимая жирную, а пряную пищу. Лучше питаться творогом, сыром, отваренной рыбой. Для улучшения анаболистических процессов в печени врач назначает анаболические стероиды.

• настой цветков василька.

• настой коры ивы.

• сок капусты по стакану перед едой.

• настой хрена.

• настой из трав чистотела.

• отвар из спорыша.

Виды гепатита

Гепатит А. У некоторых людей в результате заражения гепатитом А возможно развитие заболевания, которое может привести к летальному исходу. Хотя большинство людей выздоравливают в течение нескольких недель.

Гепатит В. При гепатите В человек может болеть в течение нескольких месяцев. Только у трети людей проявляются симптомы, и примерно у десяти процентов вирус не выводится из организма полностью, а переходит в хроническое заражение печени.

Главными путями передачи являются сексуальные контакты и использование нестерильных игл и шприцов, хотя также можно заразиться через воду и пищу.

Гепатит С. Также как и во время других гепатитов бывает острая стадия заболевания, хотя большинство людей ее не замечают, и симптомы у них не проявляются в течение долгого времени. Только двадцать процентов инфицированных полностью выздоравливает, у остальных гепатит С развивается в хроническую инфекцию.

Гепатит С чаще всего возникает у потребителей внутривенных наркотиков. Очень редко бывает случаи передачи гепатита С через незащищенный сексуальный контакт или от матери к ребенку.

Гепатит D. Гепатит D может развиться только при наличие в организме гепатита В. Предупредить развитие гепатита D можно путем вакцинации гепатита В. Если его не удалось вывести из организма, то возможность получения гепатита D можно снизить путем практики использования стерильных инструментов для инъекций.

Гепатит Е. Гепатит Е передается через зараженную воду. Он широко распространен в развивающихся странах. Инкубационный период обычно длится от 2 до 9 недель, заболевание протекает легко и обычно не имеет каких-либо серьезных последствий. Хотя оно очень опасно для беременных женщин, которые могут потерять ребенка. Вирус бывает смертельным для двадцати процентов женщин в последние три месяца беременности.

Вакцины против гепатита Е не существует, поэтому необходимо соблюдать личную гигиену.

Гепатит G. Гепатит G является «дальним родственником» гепатита С. Острая стадия инфекции обычно протекает слабо и довольно быстро. Хотя РНК гепатита G и обнаруживается в организме в течение длительного времени, пока нет доказательств того, что вирус гепатита G вызывает какие-либо заболевания.

ГепатитА считается одним из самых устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При шестидесятиградусной температуре он полностью сохраняется в течении часа и лишь частично инактивируется за 10-12 часов. При кипячении погибает через 5 минут. Вирус остается инфекционным в течение 1 месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения. В воде гепатит А может сохраняться 3-10 месяцев, в фекалиях – до 30 суток. На выживаемости гепатит А не сказывается реакция среды в пределах pH 3-10. Он устойчив к действию органических растворителей, таких как эфир, хлороформ, фреон. Для стерилизации материалов, содержащих гепатит А, рекомендуется автоклавирование либо применение дезинфицирующих средств: хлорамин, перманганат калия и другие.

Гепатит А – антропонозная нетрансмиссивная инфекция с энтеральным механизмом заражения со спорадическим и эпидемическим распространением. Гепатит А регистрируется практически повсеместно, однако интенсивность его распространения в разных регионах мира варьирует в широких пределах: от единичных случаев в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до показателей порядка нескольких тысяч на 100.000 населения в развивающихся странах. Россия относится к регионам с высоким уровнем распространенности инфекции гепатита А.

Эпидемиологически гепатит А имеет три характерных проявления:

• Хорошо очерченные вспышки водного или пищевого происхождения с распознаваемым источником заражения (около 5% всей заболеваемости);

• Серийные одновременные и последовательные случаи заболевания в организованных детских и подростковых коллективах, а так же в семьях (около 2/3 всей заболеваемости);

• Спорадические случаи, преимущественно среди взрослых, при которых связь с источником заражения установить чаще всего не удается.

Основной путь передачи вируса – фекально-оральный с реализацией через бытовой контакт, пищевые продукты и воду. Гепатит А с полным основанием относят к «болезням грязных рук». На разных территориях значимость того или иного пути неодинакова. В России преобладает контактная передача. Часто регистрируются ограниченные пищевые вспышки инфекции. В развивающихся странах не редкость крупные водные вспышки гепатита А, связанные с фекальным загрязнением водоемов. Первопричиной в любом случае служит низкий уровень санитарной культуры, пренебрежение элементарными правилами личной и общественной гигиены.

Другие пути передачи при гепатите А не имеют существенного значения. Допускают половой и парентеральный пути передачи гепатита А, на что указывает значительная инфицированность среди гомосексуалистов и наркоманов. Возможность вертикальной передачи вируса на сегодняшний день не доказана.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая, хотя болеют, в основном, дети. Их доля в суммарной заболеваемости достигает 70-80%. Исключение составляют дети до1 года ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. Интересно, что соотношение клинически манифестных и бессимптомных форм инфекции в разных возрастных группах неодинаково. У маленьких детей первых двух лет жизни бессимптомное течение инфекции наблюдается в 90% случаев, у детей до 10 лет – 50%. Среди взрослых отношение клинически манифестных и латентных форм составляет 5:1. Исходя из этих данных, следует, что основными источниками инфекции являются дети с безжелтушными, субклиническими и иннапарантными формами инфекции.

В странах умеренного пояса для гепатита А характерна выраженная осенне-зимняя сезонность. Продолжительность сезонного подъема составляет от 4 до 6 месяцев с пиком заболеваемости в октябре-ноябре. Начало подъема заболеваемости приходится на сентябрь, и даже август (в годы с максимальным уровнем заболеваемости).

Существуют также острые токсические гепатиты, вызываемые лекарственными препаратами (ингибиторами МАО-производными гидразина, ПАСК, производными изоникотиновой кислоты, экстрактом мужского папоротника и др.), промышленными ядами (фосфор, фосфорорганические инсектициды, тринитротолуол и др.), грибными ядами бледной поганки, сморчков (мускарин, афалотоксин и др.).

Острый гепатит может возникнуть как следствие лучевого (радиационного) поражения, при обширных ожогах тела, тяжелых инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных. Употребление алкоголя нередко предрасполагает к развитию острого гепатита. Патогенез острого гепатита заключается либо в непосредственном действии повреждающего фактора на печеночную паренхиму, либо в иммунологических нарушениях, возникающих в ответ на первичное поражение печени, с последующим цитолизом пораженных и интактных гепатоцитов. В некоторых случаях дополнительное значение имеет нарушение микроциркуляции в печени и внутрипеченочный холестаза.

Основной мишенью для вируса гепатита А являются клетки печени – гепатоциты. Внепеченочная репликация гепатита А не установлена. Наиболее вероятный механизм попадания вируса в печень – поступление из кишечника с кровью через воротную вену. Предполагается, что первичными местами размножения вируса могут быть ротоглотка, слюнные железы и прилежащие к ним лимфоузлы. В этом случае вирус достигает клеток печени через кровеносные и лимфатические сосуды. Непосредственное проникновение гепатита А в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембране соответствующих рецепторов. Активная репликация вируса в клетке приводит к ее аутолитическому распаду и высвобождению вновь образованных вирусных частиц, поражающих следующие клетки. Вирус попадает в желчные канальцы, далее поступает в кишечник и выводится с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, что приводит к появлению симптомов интоксикации в продромальном периоде. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается.

Причиной цитолиза гепатоцитов при гепатитА является как непосредственное цитопатическое действие вируса, так и поражение инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Иммуноопосредованный цитолиз преобладает в период разгара инфекции. На этой стадии наблюдаются воспалительные и некробиотические процессы, происходящие в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Патоморфологические изменения печени при гепатите А выражены в виде ограниченного некроза. Регистрируются фокальный (точечный), пятнистый, реже зональный тип некроза печени. Фокальный и пятнистый некроз преимущественно наблюдаются при легких формах заболевания. Зональный некроз соответствует среднетяжелому течению болезни и характеризуется более обширным некробиотическим процессом с поражением уже не отдельных гепатоцитов, а целых участков печеночной ткани. При фульминантном гепатите А наблюдается острый массивный некроз печени.

Однако, гепатит А рассматривают как самоограничивающуюся инфекцию, что обусловлено высокой иммуногенностью вируса. Происходит комплексная активация всех звеньев иммунной системы. Клоны вирус специфических цитотоксических Т-лимфоцитов уничтожают пораженные вирусом клетки. Специфические антитела нейтрализуют вирус в биологических жидкостях. Такой быстрый интенсивный иммунный ответ препятствует поражению неинфицированных гепатоцитов и приводит к полной элиминации вируса. При моноинфекция гепатит А, как правило, не наблюдается ни длительная циркуляция вируса, ни хронизация процесса. Иное течение заболевания может быть обусловлено ко- или суперинфекцией другими вирусами. В исключительных случаях, при наличии генетической предрасположенности гепатитА может стать пусковым механизмом развития хронического активного гепатита первого типа.

Диагноз ГепатитА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными гепатитом А или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков гепатита А является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.

Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. Гиперферментемия может служить, одним из основных показателей при безжелтушной форме гепатита А. Широкое применение в практике имеет, определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулимонового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА – Ag эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях, прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой,стул-обесцвеченный.

При гемолитической надпочечной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемию отсутствует.

Вспомогательные диагностические признаки:

• Эпидемиологический анамнез, детализированный с учётом водного, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбудителя на протяжении 1,5 мес. до настоящего заболевания

• Молодой, как правило, возраст

• Микросимптомы болезни: признаки ваготонии, зуд кожи и др.

• Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ.

• Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза)

• Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-ВГА).

Клиника

Как и другие вирусные гепатиты, гепатитА характеризуется многообразием клинических проявлений. По степени выраженности клинических проявлений выделяют бессимптомные (иннапарантная и субклиническая) и манифестные (желтушная, Безжелтушная, стертая) формы заболевания. По длительности течения инфекции может быть острая и затяжная, по степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая. Гепатит А, как правило, заканчивается полным выздоровлением, однако в ряде случаев могут наблюдаться остаточные явления (постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей – дискинезия и холестицит). Из возможных осложнений после инфекции выделяют рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Основными клиническими особенностями гепатит А является преимущественная легкость течения, крайняя редкость развития тяжелых форм, быстрое купирование инфекционного процесса с ранней реконвалесценцией и полным выздоровлением в срок 1,5-2 месяца без угрозы хронизация.

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции (восстановительный период).

ГепатитА называют гепатитом с короткой инкубацией. Инкубационный период составляет в среднем 14-28 дней. Последняя треть инкубации соответствует наиболее интенсивной элиминации вируса, что определяет особую эпидемиологическую опасность этого периода.

Типичная желтушная форма гепатита А наблюдается у 10 % инфицированных. Характеризуется четкой цикличностью течения и последовательной сменой преджелтушного, желтушного и восстановительного периодов. В преджелтушный период(длительность от1 до14 дней) у больных отмечается длительностью температуры (до 38-38,50 С) и гриппоподобные симптомы: слабость, тошнота, утомляемость, сонливость в сочетании зыбким ночным сном, головная боль, боль в мышцах и суставах. У младших детей может иметь место диарея, у старших детей и у взрослых чаще отмечаются боли в правом подреберье. Такое состояние соответствует фазе наибольшей активности инфекционного процесса, подтверждаемой наибольшей концентрацией вируса в фекалиях. Практически у всех больных регистрируется увеличение печени (гепатомегалия). У детей может наблюдаться абдоминальный синдром (нарастающей интенсивности боли в животе), который продолжается 1-2 дня и спонтанно проходит. В целом, в преджелтушном периоде все симптомы выражены не резко, что определяет позднюю обращаемость к врачу.

Желтушный период (общая продолжительность 1-2 недели) характеризуется появлением темной мочи, обесцвеченного кала, пожелтением слизистых, склер и кожи. Появление желтухи, как правило, сочетается с улучшением состояния больных. Уменьшаются признаки, исчезают поташнивание, рвота, познабливание, ломота в мышцах и костях. Улучшение самочувствия обычно фиксируется с первого дня, реже спустя 2-3 дня с появления желтухи. Такое течение заболевания характерно для детей и взрослых и соответствует снижению инфекционного процесса, уменьшение репликации вируса.

При ГепатитеА желтуха не достигает большой интенсивности. Содержание билирубина превышает норму не более чем в 4-5 раз. Восстановление желчеотделения с просветлением мочи и появлением сначала пестрого, затем стабильно окрашенного кала соответствует кризису – точке «перелома».

В отличие от быстрой динамики общего состояния больных, гепатомегалия сохраняется на всем протяжении желтушного периода. Это соответствует не только инфекционному процессу, сколько органной патологии. Из общих клинических проявлений отмечаются признаки ассенизации, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов.

Восстановительный период при гепатите А характеризуется обратным развитием всех патологических изменений: нормализуются размеры печени, восстанавливаются показатели пигментного обмена, ликвидируются астеновегетативные нарушения. У подавляющего большинства больных (90%) наблюдается нормальная реконвалесценция, когда клиническое выздоровление наступает в пределах 3-4 недель от начала заболевания. У остальных регистрируется затянувшаяся реконвалесценция продолжительностью до нескольких месяцев. У отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 месяца после клинического выздоровления и характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Это связано с возобновлением активной репликации вируса. Описаны холестатические варианты течения гепатита А, при которых повышенное содержание билирубина в сыворотке сохраняется 2-5 месяцев.

Безжелтушная, субклиническая и иннапарантная формы гепатита А в клинической практике практически не распознаются и, в основном, регистрируются в детских эпидемических очагах. При целенаправленном обследовании с индикацией специфических маркеров эти формы гепатита А выявляются в несколько раз чаще, чем желтушная форма. Клинические проявления при субклинической и иннапарантной формах вообще отсутствуют, при безжелтушной – близки к симптомокомплексу продромального периода.

В подавляющем большинстве случаев, независимо от тяжести заболевания, моноинфекция гепатита А заканчивается выздоровлением и восстановлением функций печени. Летальность при гепатитеА составляет по разным данным 0,01-0,1%. Основная причина смерти – фульминантный гепатит, при котором происходит быстрая массовая гибель гепатоцитов вследствие некроза. Клиническими признаками ухудшения течения заболевания являются уменьшение печени, нарастающая апатия и усталость, в финальной стадии – дезориентация и прекоса (кома) с появлением печёночного запаха изо рта. Развитие хронического гепатита А не зарегистрировано.

источник

Син.: болезнь Боткина, эпидемический гепатит

ГепатитА (ГА, hepatitis А) – острая энтеровирусная инфекция с фекально‑оральной передачей возбудителей, характеризующаяся воспалительными и некробиотическими изменениями в печеночной ткани и проявляющаяся синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией, клинико‑лабораторными признаками нарушения функции печени и иногда желтухой.

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА, НАV) – энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм). Геном вируса представлен однонитчатой РНК.

ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более поздние сроки.

ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С – несколько месяцев или лет. ВГА инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной температуре через 15 мин).

Эпидемиология. ГА – антропонозная кишечная инфекция. Источником возбудителей являются больные, находящиеся в конце периода инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной формой ГА, число которых может значительно превышать численность больных манифестными формами болезни.

Ведущий механизм заражения ГА – фекально‑оральный, реализуемый водным, алиментарным и контактно‑бытовым путями передачи возбудителя. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфицирования, но это встречается крайне редко.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне‑осенний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно в 3–12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до 1 года малочувствительнык заражению вследствие пассивного иммунитета. У большинства людей к 35–40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке крови антител к ВГА (IgG – анти‑ВГА), которые имеют протективное значение.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирусный ГА – доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов болезни.

После заражения и первичной репликации вирус ГА из кишечника проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный период болезни и гематогенную (и лимфогенную) диссеминацию возбудителя в печень. Интимные механизмы поражения вирусами гепатоцитов изучены не достаточно полно. Основное значение в повреждении гепатоцитов и развитии воспалительных изменений в печеночной ткани при ГА придают прямому цитопатогенному действию вируса и иммунным механизмам. Нарушение клеточного метаболизма, усиление процессов переокисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки ферментов и ионов калия и, наоборот, приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция, что способствует гипергидратации и снижению биологического потенциала клетки.

Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход активных гидролаз приводят к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.

Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах, приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально‑воспалительного и холестатического клинико‑биохимических синдромов. Ведущим синдромом при гепатитах является цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АсАТ и в большей степени АлАТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности – падение синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Мезенхимально‑воспалительный синдром проявляется повышением уровня α2 –, β– и g‑глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, изменением коллоидных проб (снижением сулемового титра и повышением тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5‑нуклеотидазы (5‑НУК), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.

Структурно‑функциональные изменения в печеночной ткани при ГА носят обратимый характер.

В результате развития иммунного ответа наступают элиминация ВГА и выздоровление с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. ГА не свойственно развитие прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Однако течение заболевания может быть существенно модифицировано в случаях микст‑инфекции с другими гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и др.).

Клиническая картина. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы болезни:

• по «степени выраженности симптомов – субклиническая (инаппарантная), стертая, безжелтушная, желтушная;

• по течению – острая, затяжная;

• по степени тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая.

При заражении ВГА часто развивается субклинический инфекционный процесс (инаппарантная инфекция).

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 21–28 дней (1–7 нед).

Продромальный период ГА продолжается в среднем 5–7 дней (с 1–2‑го до 14–21‑го дня) и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться гриппоподобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными вариантами. Наиболее часто развивается «лихорадочно‑диспепсический» (по Е.М.Тарееву) вариант, для которого характерны острое начало болезни и повышение температуры тела до 38–40 °С в течение 1–3 дней, появление легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2–4 дня моча приобретает цвет пива или чая (уробилин– и холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой консистенции.

В этот период наряду с признаками «респираторного заболевания» у больных обычно выявляется увеличение печени и иногда селезенки, пальпация которых чувствительна. При биохимическом исследовании, как правило, отмечается повышение активности АлАТ, может быть повышен показатель тимоловой пробы, а при серологическом – определяются антитела к ВГА IgМ‑анти‑ВГА).

Период разгара продолжается в среднем 2–3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5–2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при форме средней тяжести, протекающей обычно с желтухой. Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, улучшением самочувствия больных, что может служить важным дифференциально‑диагностическим признакомГА. Как правило, в желтушном периоде сохраняются диспепсические симптомы, а при тяжелой форме они могут усиливаться. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, редко на рвоту, ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и правом подреберье. Дискомфорт в области живота обычно усиливается после приема пищи.

В развитии желтухи выделяют фазы нарастания, максимального развития и угасания. Раньше всего желтуха выявляется на слизистой оболочке рта (уздечка языка и небо) и склерах, в дальнейшем – на коже; при этом степень желтушности часто соответствует тяжести болезни.

Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении – общая слабость, вялость, утомляемость. При объективном осмотре обращают на себя внимание тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев наблюдается увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахолия кала. При лабораторных исследованиях выявляются характерные признаки цитолитического мезенхимально‑воспалительного и разной степени холестатический синдром. В периферической крови – лейкопения и относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. В крови имеются антитела к ВГА (IgМ‑анти‑ВГА и IgА‑анти‑ВГА).

Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным ослаблением признаков заболевания.

Исчезновение желтухи обычно указывает на развитие периода реконвалесценции ГА, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1–2 до 6 мес и более). В этот период у больных нормализуются аппетит, размеры печени и селезенки, угасают астеновегетативные нарушения, постепенно нормализуются функциональные печеночные тесты.

В определении формы тяжести заболевания наиболее существенное значение имеют наличие и выраженность синдрома интоксикации. В качестве дополнительного критерия тяжести используется такой показатель, как уровень гипербилирубинемии. В подавляющем большинстве случаев ГА протекает в легкой и средней тяжести формах.

У 5–10 % больных наблюдается затяжная форма ГА продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующаяся монотонной динамикой клинико‑лабораторных показателей и проявляющаяся преимущественно гепатомегалией и гиперферментемией. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются выздоровлением.

Осложнения. У ряда больных могут развиться различные осложнения. В период угасания симптомов иногда наблюдается обострение заболевания с ухудшением клинических и(или) лабораторных показателей. Рецидивы ГА могут возникать в период реконвалесценции спустя 1–6 мес после клинического выздоровления и нормализации лабораторных тестов.

Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального внимания и тщательного лабораторно‑морфологического обследования для исключения возможной микст‑инфекции (ВГВ, ВГС и др.) и в связи с этим хронизации заболевания.

Помимо указанных осложнений, у некоторых больных могут наблюдаться признаки поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные бактериальные инфекции с поражением легких и других органов. Описаны случаи агранулоцитоза, панцитопении, тромбоцитопении, миокардита, ухудшающих прогноз заболевания.

У некоторых больных ГА отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, постгепатитного астеновегетативного синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных пробах. Возможна манифестация синдрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при нормальных остальных биохимических показателях.

Прогноз. Обычно благоприятный. У 90 % больных наблюдается полное выздоровление, у остальных – выздоровление с остаточными явлениями. Летальность при ГА не превышает 0,04 %.

Диагностика. Диагноз ГА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7–50 дней после контакта с больными ГА или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков ГА является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.

Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. В клинической практике наибольшее значение приобрело определение активности АлАТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность фермента, в 10 раз и более превышающая нормальные показатели (0,3‑0,6 нмоль/ ч * л). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при безжелтушной форме ГА. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для выявления ВГА‑Аg эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Достоверная верификация диагноза ГА достигается серологическими методами (РИА, ИФА и др.) с обнаружением в нарастающем титре IgМ‑анти‑ВГА в продроме и в разгаре болезни. IgG‑анти‑ВГА имеют анамнестическое значение.

Дифференциальная диагностика. В продромальном периоде ГА дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной инфекции, тифопаратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического, токсического и обтурационного генеза.

Лечение. ГА чаще всего завершается спонтанным выздоровлением, и в основном больные не нуждаются в активных лечебных мероприятиях. Необходимо создать условия для нормализации функциональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается комплексом мероприятий, включающих щадящий режим, рациональную диету и витаминотерапию.

Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания. Физическая нагрузка под контролем за клинико‑биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам спустя 3–6 мес после выписки из стационара.

Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры – говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5–6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2–3 л в сутки. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара.

При синдроме интоксикации больным средней тяжести и при тяжелой форме ГА назначают дезинтоксикационные средства – энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы проводят сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы В, С, жирорастворимые. С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико‑лабораторному наблюдению в течение 3 мес (при остаточных явлениях и более).

Профилактика. Проводят комплекс санитарно‑гигиенических мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

Иммунопрофилактика ГА достигается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым по 1,5 мл).

Для вакцинопрофилактики ГА предложен ряд препаратов, например инактивированная вакцина «Хаврикс 720» для детей (0,5 мл) и «Хаврикс 1440» (1 мл) – для взрослых («Нavriх 720», «Нavriх 1440», Smith Claim Bichem), инактивированная адсорбированная вакцина «Аваксим» (0,5 мл) («Аvaxim», Pasteur Merieux Connaught). Создаваемый этими вакцинами иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.

источник

1963 г. — B. Blumberg обнаружил антиген вируса гепатита B (австралийский антиген)

1970 г. — D. Dane и соавт. описали австралийский антиген и сам вирион, получивший название частиц Дейна

1971 г. — J. Almedia и соавт. расшифровали структуру частиц Дейна

1973 г. – S. Feinstone исоавт. открыли вирус гепатита А

1977 г. – M. Rizzetto с сотр. в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции

обнаружили вирус гепатита D

1983 г. — М.С. Балаяном с сотр. описан вирус гепатита Е

1993 г. — молекулярно-биологическими методами идентифицирован вирус гепатита G

(G.B.-инициалы хирурга, заболевшего гепатитом ни А ни В; при инфицировании его кровью обезьян в биоптатах печени была обнаружена нк вируса

1997 г. — T. Nishizawa и соавт. обнаружили фрагменты ДНК ранее неизвестного вируса TTV -” transfusion transmitted virus” в крови пациента с инициалами Т.Т.

Характеристика вирусов гепатита

На основании обобщенного опыта наблюдений длительность инкубационного периода для вирусных гепатитов человека при естественных способах заражения представляется величинами, показанными в таблице.

Инкубационный период (в днях)

среднее пределы Гепатит А 28 10-50 Гепатит В 80 30-200 Гепатит С 49 21-140 Гепатит D суперинфекция коинфекция 28 80 21-49 40-200 Гепатит Е 36 15-40 Гепатит G 16 14-20