Основой лабораторной диагностики вирусных гепатитов является определение серологических маркеров инфицирования (перечень см. ниже). В настоящее время основным методом обнаружения маркеров (как антигенов, так и антител) является иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять искомое вещество в концентрации до 0,05 нг/мл. Широкое распространение получили также амплификационные методы детекции ДНК и РНК вирусов гепатитов в крови больных (ПЦР-анализ); чувствительность различных вариантов ПЦР составляет до 0,001 пг/мл, что соответствует 4 × 10 2 копий вирусной ДНК/РНК в 1 мл биологического материала.
Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры). Так, аббревиатура HBsAg обозначает «Hepatitis B superficial Antigene».
Присутствие приставки «анти-» обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура «анти-HBs» обозначает «антитела, вырабатываемые против HBsAg».
Сокращение DNA, синонимичное ДНК, обозначает ДНК вируса гепатита (например, ВГВ), а RNA — соответственно, РНК вируса гепатита (например, ВГС).
В целом, IgM к вирусным антигенам появляются в крови с 1–2 недели заболевания и остаются там в значимых титрах до 3–5 мес.; они являются надежным маркером активности воспалительного процесса в печени, вызванного соответствующим вирусом (хотя, к сожалению, не позволяют разграничить острый и хронический гепатит, т.к. титры IgM повышаются и при обострениях хронических гепатитов).
Диагностические маркеры вирусных гепатитов
(по А.Г. Рахмановой и соавт., 2001)
Нозология | Маркер | Характеристика маркера | Клиническое значение |
Гепатит А | IgM анти-HAV | антитела класса М к вирусу гепатита А | указывают на острую инфекцию |
IgG анти-HAV | антитела класса G к вирусу гепатита А | свидетельствуют о перенесенной ВГА-инфекции или имевшей место вакцинации против ВГА, сохраняются в крови пожизненно | |
Гепатит Е | IgM анти-HEV | антитела класса М к вирусу гепатита E | указывают на острую инфекцию |
IgG анти-HEV | антитела класса G к вирусу гепатита Е | свидетельствуют о перенесенной ВГЕ-инфекции | |
Гепатит В | HBsAg | поверхностный антиген HBV | показатель присутствия HBV в организме |
HBeAg | ядерный «е»-антиген HBV | указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса | |
HBcAg | ядерный «core» антиген HBV | показатель репликации HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется | |
анти-НВс (total) (НВсАg) | суммарные антитела к HBcAg | важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют анти-НВсАg без разделения на классы иммуноглобулинов | |
IgM анти-НВс (НВсАg IgM) | антитела класса М к ядерному антигену | один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени (появляется при каждом обострении процесса) | |
анти-НВе (HBeAg) | антитела к «е»-антигену | может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV) | |
анти-HBs (HBsАg) | протективные антитела к поверхностному антигену HBV | указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции — 10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ | |
HBV-DNA | ДНК вируса ГВ | маркер наличия в организме и активной репликации HBV | |
Гепатит D | IgM анти-HDV | антитела класса М к вирусу гепатита D | маркер репликации HDV в организме |
IgG анти-HDV | антитела класса G к вирусу гепатита D | свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции | |
HDAg | антиген вируса ГD | маркер наличия HDV в организме | |
HDV-RNA | РНК вируса ГD | маркер наличия и репликации HDV в организме | |
Гепатит С | анти-HCV IgG | антитела класса G к вирусу гепатита С | свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) |
анти-HCV core IgM | антитела класса М к ядерным белкам HCV | указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации) | |
анти-HCV core IgG | антитела класса G к ядерным белкам HCV | свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции | |
анти-HCV NS | антитела к неструктурным белкам HCV | обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС | |
HCV-RNA | РНК вируса ГС | маркер наличия и репликации HCV в организме | |
Гепатит G | HGV-RNA | РНК вируса ГС | маркер наличия и репликации HGV в организме |
IgG к вирусным антигенам в значимых титрах появляются в крови с 3–4 недели заболевания; их титр медленно нарастает и становится максимальным в фазе реконвалесценции. IgG сохраняются в крови длительно (до нескольких лет; при некоторых гепатитах, например, ВГА и ВГЕ — пожизненно), и являются проявлением протективного иммунитета после перенесенного заболевания; обнаруживаются они и после вакцинации против соответствующего гепатита. Соответственно, данный тип антител является маркером перенесенной (анамнестической) инфекции либо поствакцинальнального иммунитета. Нередко они выявляются и при хронических гепатитах. Выявление IgG не может ни доказать, ни опровергнуть наличие у больного острого либо хронического гепатита, вызванного иным вирусом.
Сердцевинные антигены вирусов, а также их ДНК и РНК обычно выявляются в крови в течение первых 1–3 недель заболевания; их обнаружение свидетельствует об активной репликации вируса в печени. В дальнейшем нарастающие иммунные реакции приводят к элиминации данных антигенов из крови; их сохранение в крови долее 3–4 недель указывает на возможную хронизацию процесса в дальнейшем.
Типичные сочетания маркеров гепатита В и их клиническое значение
(определение стадии заболевания)
HBs Ag | Анти-HBs | Анти-HBc | HBe Ag | анти-НВе | Заключение (диагноз) |
+ | — | IgM | + | — | Высокоинфекционный острый гепатит В |
+ | — | IgG | + | — | Высокоинфекционный хронический гепатит В |
+ | + | IgG | — | + | Затухающий или хронический гепатит В с низкой инфекционностью |
+ | + | + | +/- | +/- | Инфекция двумя различными подтипами HBV или текущая сероконверсия. Встречается редко |
— | — | IgM | +/- | +/- | Острый гепатит или «сероконверсионное окно» анти-HBc |
— | — | IgG | — | +/- | Хронический гепатит В или носительство HBsAg с низкой репликацией |
— | + | IgG | — | +/- | Острый гепатит В в фазе реконвалесценции |
— | + | — | — | — | Острый гепатит В в фазе поздней реконвалесценции. Реакция на введение вакцины против гепатита В. Ошибочный анализ |
На данном рисунке изображена динамика появления, изменения концентрации и исчезновения различных маркеров острого вирусного гепатита В в зависимости от стадии инфекционного процесса.
источник
Видов гипатитов существует несколько и все они вызываются тем или иным вирусом, который порадает организм.
Гепатит B по праву считается одной из самых сложных вирусных инфекций. Главные пути заражения — через кровь, половым путем или от матери к ребенку.
5-10% из общего числа инфицированных гепатитом В имеют хроническую, иногда бессимптомную форму болезни.
Чтобы вовремя определить клиническую картину и назначить подходящее лечение, проводится ряд лабораторных исследований — выявление маркеров.
Это основной метод диагностики этого заболевания. В нашей статье вы наёдете описание каждого маркера, который используют при диагностике гепатита, технологию выявления и расшифровку их значений.
Маркеры помогают определить вирус в организме
При попадании в организм антигенов (чужеродных веществ) иммунная система человека вырабатывает определенные антитела — иммуноглобулины.
В случае заражения гепатитом В специфические иммуноглобулины вырабатываются нашим организмом к каждому из компонентов вируса. Именно они и становятся так называемыми маркерами болезни.
В медицинской практике выделяют несколько основных маркеров гепатита B, которые дополнительно подразделяются на 2 основные группы: антигены вируса и антитела, вырабатываемые организмом к данным антигенам.
К антигенам относят ряд следующих разновидностей:
Название | Описание |
HbsAg (HBs-антиген) | Является самым ранним маркером заболевания. Присутствует в сыворотке крови до начала клинических проявлений |
HBcAg (HBcor-антиген) | Относится к группе ядерных антигенов. Для его выявления требуется проведение биопсии печени |
HBeAg (HBe-антиген) | Оределяется в организме в ранних сроках заболевания и служит свидетельством активного размножения вируса |
Какие маркеры относятся к антителам?
Название | Описание |
Анти-HBs | Выявляется на завершающем этапе острой формы гепатита B. Напрямую связан с формированием стойкого иммунитета. Нередко присутствует более 10 лет в крови |
Анти-HBcor IgM | Обнаруживается с первых дней болезни и служит наиболее достоверным признаком для установления окончательного диагноза |
Анти-HBc IgG | Сохраняется в кровотоке продолжительный период времени, свидетельствуя о перенесенном гепатите B |
Анти-HBe | Позволяет наблюдать протекание инфекционных процессов в динамике |
Для установки точного диагноза проводится исследование на выявление вирусной ДНК (HBV-DNA), которая служит маркером репликации возбудителя. Уверенно заявлять о наличии заболевания можно только после комплексного исследования на основе нескольких показателей.
Маркер HbsAg можно определить уже через 1,5-2 месяца после заражения до проявления первых признаков болезни. Материал для исследований — сыворотка крови. Этот маркер может быть выделен в течение всех этапов развития вируса в организме (также позволяет определить бессимптомное протекание).
Маркер HbeAg обычно обнаруживается в крови на ранних этапах развития вирусного гепатита, а также в преджелтушный период. При установлении нахождения в крови дольше 4-х недель целесообразно говорить о хронической форме заболевания. HbcAg обнаруживается в печени. Для проведения исследований требуется биопсия органа. Это сильный иммуноген, который выделяет специфические антитела, отсутствующие в крови.
Индикатор начала формирования собственного иммунитета организма, который может быть выделен в кровь в течение 10 и более лет после окончания острого периода гепатита В — anti-Hbs. Значение другого показателя (anti-Hbe) позволяет оценивать успешность лечения и делать прогнозы относительно продолжительности и тяжести течения заболевания.
При остром гепатите В до появления первых признаков (желтуха) выделение anti-Hbc класса IgM — лабораторное подтверждение заболевания. Такие антитела будут продолжать циркулировать в кровеносной системе ещё от трёх до пяти месяцев. Маркер в крови свидетельствуют о том, что человек либо уже болел гепатитом В ранее, либо болеет им в острой стадии сейчас.
Проведение анализа на гепатит B предполагает обязательное выявление Hbs-антигена. Он проводится всем желающим, но в обязательном порядке исследование назначают следующим категориям лиц:
- представителям медицинских профессий, работающих по специальности;
- лицам с высокими показателями АСТ и АЛТ;
- пациентам хирургического профиля;
- беременным женщинам;
- потенциальным донорам крови.
Важно помнить! Следует обязательно проводить исследование и тем, у кого наблюдаются симптомы, схожие с клиническими проявлениями гепатита B: снижение аппетита, наличие тошноты или рвоты, желтушности слизистых и кожных покровов, перемена цвета мочи и кала. Они изображены на следующей картинке:
Для проведения анализа требуется взятие крови из вены. Жидкость затем отправляется в серологическую лабораторию для проведения иммунологического исследования. Обнаружение конкретных антител в крови позволяет точно определить наличие патогена и выявить примерную стадию течения болезни.
Полученная информация дает возможность подобрать подходящую терапию, которая будет соответствовать стадии и общему состоянию больного.
Для расшифровки в большинстве лабораторий введен единый показатель R (коэффициент оптической плоскости). Для любого результата значение разное:
- при отрицательной реакции R не достигает 0,8;
- для сомнительного результата — 0,9-1;
- для положительного — больше единицы.
Помните, что отрицательный результат не служит гарантией отсутствия вируса, поэтому рекомендуется проведение исследований на анти-HBcor IgG и анти-HBs. Если все 3 маркера отрицательные, то вируса в организме нет.
Существует 4 основные методики проведения процедуры.
- Иммунологический анализ крови. Позволяет выявить уровень защиты организма.
- Качественный анализ ПЦР.
- Иммуноферментный анализ. Лабораторное исследование для выявления формы и этиологии болезни.
- Скрининг глубокое исследование организма специальным оборудованием (УЗИ, компьютерная томография). Чаще всего применяется при беременности с целью выявления признаков патологии у плода.
В результате специфических анализов выявляются антигены гепатитов и определяется вид вируса. Неспецифические анализы выявляют существующие патологии печени, их определяет наличие маркеров-антител.
Стоимость одного анализа в частных клиниках составляет около 500 рублей, все 3 анализа будут стоить примерно 1600 рублей. В государственных медицинских учреждениях при наличии направления от доктора исследования проводятся бесплатно.
Специалист гепатолог не может назначить лечение основываясь на одном анализе. Также не исключен ложный диагноз и вероятность того, что организм самостоятельно справится с болезнью. Для вируса В этот процент довольно высок — 90%.
На следующей картинке видна таблица, которую можно использовать при анализе результатов проб:
Окончательный диагноз устанавливается после проведения ПЦР-анализа для выявления ДНК вируса, после чего решается вопрос о дальнейшей тактике. При наличии острой формы гепатита B чаще всего назначается проведение противовирусной терапии. В хронической форме требуется постановка на учет у инфекциониста и регулярное выполнение анализов для динамического наблюдения.
Для справки! Обычно маркеры определяют реакцию на вирус и тот вред, который он принес. Но главную опасность представляет продолжительная активность вируса в условиях бездействия иммунной системы — т.е хронический гепатит.
Сроки и методы лечения определяются с помощью дополнительных исследований:
- ПЦР (полимеразная цепная реакция);
- определение генотипа вируса;
- фиброскан печени — метод определения патологии при помощи упругих волн.
В большинстве случаев острый гепатит В как такового лечения не требует. Но это не означает, что к врачу не нужно обращаться. Во-первых, необходим не только визуальный осмотр больного, но и забор дополнительных анализов. Обязательна также медпомощь, которая позволит снизить дискомфорт протекания болезни (питательные вещества и влага, потерянные в результате рвоты и диареи должны быть максимально восстановлены). Хроническая форма течения гепатита В требует применения лекарств, замедляющих развитие цирроза печени.
Только врач определяет время начала лечения. Терапия может быть отложена по нескольким причинам:
- низкая активность вируса;
- отсутствие угрозы организму;
- невозможность противовирусной терапии, если динамическое наблюдение предпочтительней, чем медикаментозное вмешательство.
Гепатит В в народе часто называют «ласковым убийцей» из-за бессимптомного течения заболевания. Фатальные последствия обнаруживаются в основном уже на стадии разрушения печени. Чтобы обезопасить себя и окружающих, нужно контролировать состояние организма и минимизировать возможные риски.
- Исключить беспорядочные сексуальные контакты, не злоупотреблять алкоголем и нездоровой пищей, не принимать бесконтрольно лекарства.
- Регулярно сдавать анализ на маркеры гепатита в любых частных или государственных лабораториях.
- При обнаружении вируса пройти комплексную диагностику, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.
- Самостоятельно справится с хронической формой болезни нельзя и поэтому обращение к специалисту обязательно.
- Правильное лечение сводит негативные последствия деятельности вируса к нулю.
- Прививка от гепатита В — полностью исключает возможность заболевания.
Следите за своим здоровьем и не допускайте развития опасных недугов. Регулярные профилактические меры и серьезное отношение к собственному организму поможет сохранить хорошее здоровье.
источник
(по А.Г. Рахмановой и соавт., 2001)
Нозология | Маркер | Характеристика маркера | Клиническое значение |
Гепатит В | HBsAg | поверхностный антиген HBV | маркирует инфицированность HBV |
HBeAg | ядерный «е»-антиген HBV | указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса | |
HBcAg | ядерный «core» антиген HBV | маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется | |
анти-НВс (total) (НВсАg) | суммарные антитела к HBcAg | важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют НВсАg без разделения на классы | |
IgM анти-НВс (НВсАg IgM) | антитела класса М к ядерному антигену | один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени | |
анти-НВе (HBeAg) | антитела к «е»-антигену | может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV) | |
анти-HBs (HBsАg) | протективные антитела к поверхностному антигену HBV | указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ | |
HBV-DNA | ДНК вируса ГВ | маркер наличия и репликации HBV | |
Гепатит D | IgM анти-HDV | антитела класса М к вирусу гепатита D | маркируют репликацию HDV в организме |
IgG анти-HDV | антитела класса G к вирусу гепатита D | свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции | |
HDAg | антиген вируса ГD | маркер наличия HDV в организме | |
HDV-RNA | РНК вируса ГD | маркер наличия и репликации HDV | |
Гепатит С | анти-HCV IgG | антитела класса G к вирусу гепатита С | свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) |
анти-HCV core IgM | антитела класса М к ядерным белкам HCV | указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации) | |
анти-HCV core IgG | антитела класса G к ядерным белкам HCV | свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции | |
анти-HCV NS | антитела к неструктурным белкам HCV | обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС | |
HCV-RNA | РНК вируса ГС | маркер наличия и репликации HCV |
Примечание: при отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-НВс, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится индивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей.
Алкогольное повреждение печени связывается с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты, метаболическим эффектом этанола объясняют стимуляцию липогенеза, что ведет к стеатозу печени. Характерным является и образование телец Маллори, обладающих антигенными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов.
Алкогольные поражения печени часто сочетаются с выраженной полиорганной патологией, что получило название алкогольной болезни. Признаки алкогольной болезни наряду с хроническим гепатитом:
Ø facies alcogolica: одутловатое, отечное, багрово-синюшное, амимичное лицо, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, просвечивающие капилляры кожи лица, гигантский паротит;
Ø поражение сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, особенно часто мерцательной аритмией в выходные дни (holiday heart), болей в сердце, дилатации камер сердца с синдромом хронической сердечной недостаточности;
Ø полинейропатия с тяжелыми чувствительными и двигательными расстройствами;
Ø нарушения психики (нарушения настроения: от эйфоричности и дурашливости до депрессии и агрессивнго поведения; расстройства памяти в виде энцефалопатии Вернике, Корсаковского синдрома);
Лекарственные препараты могут вызывать поражение печени за счет реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет токсических метаболитов (метаболическая идиосинкразия). В развитии лекарственного гепатита имеет значение сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а также предшествующее повреждение печени.
Аутоиммунный гепатит встречается редко и рассматривается как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями. Заболевание чаще возникает у женщин в период пубертата или в климактерическом периоде. Провоцирующие факторы:
Ø значительное переохлаждения/перегревания,
Ø обострение хронической герпетической инфекции.
В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов:
1-го типа – при наличии антинуклеарных антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;
2-го типа – при наличии антител к микросомам клеток печени и почек;
3-го типа – при наличии антител к растворимому печеночному антигену.
Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита.
Появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, интенсивная желтуха с кожным зудом. При аутоиммунном гепатите поражаются различные органы и ткани в виде суставного синдрома, патологии щитовидной железы, васкулитов и др., поэтому он редко диагностируется на самых ранних стадиях. Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают значительную гиперпротеинемию за счет гипергаммаглобулинемии, иногда до 40—60 г/м, высокий титр антинуклеарного фактора, положительный волчаночно-клеточный фактор, появление печеночно-почечных микросомальных антител и др.
Аутоиммунный гепатит характеризуется непрерывным течением заболевания от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжительны.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.
Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА). Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4положительные РDСЕ2специфичные Т-хелперы как Тх1, так и Тх2популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ2 и ИНФg.
В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз дуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.
Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% в общей заболеваемости ПБЦ).
Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.
Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из-за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает. С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза.
К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.
Диагностические критерии ПБЦ:
1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).
2. Повышение уровня ферментов холестаза в 23 раза по сравнению с нормой.
3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.
4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.
5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.
6. Характерные изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4го и 6го критериев.
Клинические синдромы при хроническом гепатите:
Ø астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночно-клеточной недостаточностью;
Ø диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом;
Ø боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании;
Ø синдром желтухи различной степени выраженности: чаще иктеричность склер и слизистых полости рта. Наиболее интенсивная желтуха при холестатическом варианте гепатита;
Ø холестаз, приводящий к прямой гипербилирубинемии, увеличению содержания щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки крови, клинически проявляющийся кожным зудом, следами расчесов на коже;
Ø повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита;
Ø снижение массы тела, иногда на 5—10 кг в течение короткого периода;
Ø геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей; носовыми кровотечениями, маточными кровотечениями у женщин;
Ø системные внепеченочные проявления в виде артритов, васкулитов, гломерулонефритов, лихорадки, синдрома Шегрена (сухого синдрома), лимфоаденопатии.
Лабораторные синдромы при хроническом гепатите
Ø Синдром цитолиза — основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ДДГ 4 и ДДГ 5.
Ø Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В нашей стране получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.
Ø Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови.
Ø Иммуновоспалительный синдром характеризуется изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.
Ø Синдром холестаза характеризуется кожным зудом, потемнением мочи, ахоличным стулом, повышением концентрации в крови компонентов желчи — холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов — маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, гамма-глутамилтранспептидазы.
Необходимые методы обследования при хронических гепатитах:
Ø биохимическое исследование крови: АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоловая и сулемовая пробы;
Ø биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин;
Ø вирусологическое исследование;
Ø иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточный иммунитет, антитела к митохондриям и др.;
Ø морфологическое исследование печени:
o сканирование или сцинтиграфия печени;
o компьютерная томография печени;
o пункционная биопсия печени.
В период обострения больному показаны госпитализация с назначением постельного режима до момента улучшения состояния, ограничение физических нагрузок. Категорически запрещается употребление алкоголя. Противопоказаны вакцинации, физиотерапевтические процедуры, инсоляция. Запрещается работа, связанная с профессиональными и бытовыми вредными факторами, например хлор- и фосфорсодержащими соединениями и другими гепатотропными ядами.
Применение кортикостероидов при ХВГ не показано за исключением случаев ХВГ с аутоиммунными нарушениями, подтвержденными лабораторно. В качестве базисной терапии назначаются препараты с мембраностабилизирующим действием (эссенциальные фосфолипиды), антиоксиданты, адсорбенты, средства, нормализующие состав микрофлоры кишечника, витамины с микроэлементами, панкреатические ферментные препараты.
источник
Таблица 2. Диагностические маркеры ВГ
антитела класса М к вирусу гепатита А
указывают на острую инфекцию
антитела класса G к вирусу гепатита А
свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно
антитела класса М к вирусу гепатита E
указывают на острую инфекцию
антитела класса G к вирусу гепатита E
свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции
поверхностный антиген HBV
маркирует инфицированность HBV
указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
суммарные антитела к HBcAg
важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы
антитела класса M к ядерному антигену
один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV)
протективные антитела к поверхностному антигену HBV
указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции 10МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ
маркер наличия и репликации HBV
антитела класса М к вирусу гепатита D
маркируют репликацию HDV в организме
антитела класса G к вирусу гепатита D
свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
маркер наличия HDV в организме
маркер наличия и репликации HDV
антитела класса G к вирусу гепатита C
свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых иследованиях)
антитела класса М к ядерным белкам HCV
указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации
антитела класса G к ядерным белкам HCV
свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
антитела к неструктурным белкам HCV
обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС
маркер наличия и репликации HCV
маркер наличия и репликации HGV
Расшифровка маркеров вирусного гепатита
антитела класса М к вирусу гепатита А
указывают на острую инфекцию
антитела класса G к вирусу гепатита А
свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно
антитела класса М к вирусу гепатита E
указывают на острую инфекцию
«антитела класса G к вирусу гепатита Е
свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции
поверхностный антиген HBV
маркирует инфицированность HBV
указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
суммарные антитела к HBcAg
важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют НВсАg без разделения на классы
антитела класса М к ядерному антигену
один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV)
протективные антитела к поверхностному антигену HBV
указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции «10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ
маркер наличия и репликации HBV
антитела класса М к вирусу гепатита D
маркируют репликацию HDV в организме
антитела класса G к вирусу гепатита
свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
маркер наличия HDV в организме
маркер наличия и репликации HDV
антитела класса G к вирусу гепатита С
свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях)
антитела класса М к ядерным белкам HCV
указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации)
антитела класса G к ядерным белкам HCV
свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
антитела к неструктурным белкам HCV
обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС
маркер наличия и репликации HCV
маркер наличия и репликации HGV
Ориентировочная интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов
Вирусный гепатит А. Сопутств.: «носительство HBsAg».
При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ.
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс
Вирусный гепатит А. Сопутств.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).
При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV-DNA, HBeAg, IgM анти-НВс).
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс, IgM анти-НВс, HBeAg, HBV-DNA
Вирусный гепатит А. Сопутств.: хронический гепатит В (репликативная фаза).
При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА.
HBsAg, HBeAg, IgM анти-НВс, IgM анти-HDV
Острая коинфекция ВГВ и ВГD.
При отсутствии IgG анти-НВс и клинико-анамнестических признаков обострения ХГВ
При отрицательных результатах обследования на IgM анти-HBV (или низких титрах этих антител).
Реконвалесцент ВГС (или ВГС-пастинфекция) — при отрицательных результатах исследования на: IgM анти-HCV и HCV-RNA.
Только у практически здоровых при отсутствии эпидемиологических данных и клинико-лабораторных признаков поражения печени.
При невозможности подобного исследования
Диспансерное наблюдение такое же, как при диагнозе «носительство HBsAg»
Анти-HCV (total), анти — HCV core IgM, HCV-RNA
Острый вирусный гепатит С.
При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого гепатита и отсутствии маркеров других ВГ. Диспансерное наблюдение такое же, как и при ОГВ.
Анти-HCV IgG, анти — HCV core IgM, анти — HCV core IgG, анти — HCV NS, HCV-RNA
Хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации).
При наличии клинико-биохимических признаков хронического поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при ХГВ.
Анти-HCV IgG анти-HCV core IgG, анти — HCV NS
Хронический вирусный гепатит С (латентная фаза).
При отсутствии в крови HCV-RNA, анти — HCV core IgM и клинико-биохимических признаков обострения ХГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти — HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти — HCV core IgG, анти — HCV NS, HCV-RNA
Острый вирусный гепатит В Сопутств.: хронический вирусный гепатит С (фаза деактивации)
При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти — HCV IgG, анти-HCV core IgG, анти — HCV NS
Острый вирусный гепатит В Сопутств.: хронический вирусный гепатит С (латентная фаза)
При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти — HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA
При наличии лишь клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков, характерных для острых вирусных гепатитов.
Анти-HCV (total), анти — HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс
Острый вирусный гепатит С. Сопутств.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).
При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС.
Анти-HCV (total), анти — HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс, IgM анти-НВс, HBeAg, HBV-DNA
Острый вирусный гепатит С. Сопутств.: хронический гепатит В (репликативная фаза).
При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС и хронического ГВ.
источник
# Иммунологическими маркерами острой формы вирусного гепатита В не являются:
# Укажите неправильное утверждение. Для диагностики ВИЧ-иифекции применяют:
-а) иммуноферментный анализ
# Укажите к каким субпопуляциям Т-лимфоцитов тропен возбудитель ВИЧ-инфекции:
# Для дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных заболеваний используются маркерные характеристики лимфоцитов. Укажите основные характеристики клеточной экспрессии CD-3 антигена:
-а) Т- клетки, тимоциты, натуральные киллеры
+б) Т- клетки, тимоциты
-в) Подтипы тимоцитов, Т-хелперов и Т-клеток, моноциты, макрофаги
-г) эозинофилы, базофилы, тромбоциты, pre-В-клетки
-д) Подтипы тимоцитов, цитотоксические Т-клетки, отдельные NК-клетки
# Для дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных заболеваний используются маркерные характеристики лимфоцитов. Укажите основные характеристики клеточной экспрессии CD-4 антигена:
+а) Подтипы тимоцитов, Т-хелперов и Т-клеток воспаления, моноциты, макрофаги
-б) Т- клетки, тимоциты, натуральные киллеры
-в) Подтипы тимоцитов, цитотоксические Т-клетки, отдельные NК-клетки
-г) нейтрофилы, натуральные киллеры, макрофаги
-д) эозинофилы, базофилы, тромбоциты, pre-В-клетки
# Для дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных заболеваний используются маркерные характеристики лимфоцитов. Укажите основные характеристики клеточной экспрессии CD-8 антигена:
-а) эозинофилы, базофилы, тромбоциты, pre-В-клетки
-б) Подтипы тимоцитов, Т-хелперов и Т-клеток, моноциты, макрофаги
-в) нейтрофилы, натуральные киллеры, макрофаги
+г) Подтипы тимоцитов, цитотоксические Т-клетки, отдельные NК-клетки
-д) миелоидные клетки и натуральные киллеры
# Для дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных заболеваний используются маркерные характеристики лимфоцитов. Укажите основные характеристики клеточной экспрессии CD-16 антигена:
-а) фолликулярные дендроциты, предшественники В-клеток, В-клетки
-б) подтипы тимоцитов, Т-хелперов и Т-клеток, моноциты, макрофаги
+в) нейтрофилы, натуральные киллеры, макрофаги
-г) Подтипы тимоцитов, цитотоксические Т-клетки, отдельные NК-клетки
-д) миелоидные клетки и натуральные киллеры
# Для дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных заболеваний используются маркерные характеристики лимфоцитов. Укажите основные характеристики клеточной экспрессии CD-19 антигена:
+а) фолликулярные дендроциты, предшественники В-клеток, В-клетки
-б) нейтрофилы, натуральные киллеры, макрофаги
-в) лимфоциты, гранулоциты, моноциты и макрофаги
-г) Подтипы тимоцитов, Т-хелперов и Т-клеток, моноциты, макрофаги
-д) миелоидные клетки, макрофаги и натуральные киллеры
# В гиперчувствительности замедленного типа (4-типа)участвуют иммунологические реакции:
+а) клеточно-опосредованные реакции с участием Т-лимфоцитов
-б) иммунокомплексной патологии
-в) цитотоксических антител IgM, IgG, IgA
-г) IgE — зависимая цитотоксичность
-д) дегрануляция тучных клеток и базофилов
# В гиперчувствительности немедленного типа (1-типа) участвуют иммунологические реакции:
-а) клеточно-опосредованные реакции с участием Т-лимфоцитов
-б) иммунокомплексной патологии
-в) цитотоксических антител IgM, IgG, IgA
+г) IgE — зависимая цитотоксичность
+д) дегрануляция тучных клеток и базофилов
# В гиперчувствительности 2-го типа участвуют иммунологические реакции:
-а) клеточно-опосредованные реакции с участием Т-лимфоцитов
-б) иммунокомплексной патологии
+в) цитотоксических антител IgM, IgG, IgA
-г) IgE — зависимая цитотоксичность
-д) дегрануляция тучных клеток и базофилов
# В гиперчувствительности 3-го типа участвуют иммунологические реакции:
-а) клеточно-опосредованные реакции с участием Т-лимфоцитов
+б) иммунокомплексной патологии
-в) цитотоксических антител IgM, IgG, IgA
-г) IgE — зависимая цитотоксичность
-д) дегрануляция тучных клеток и базофилов
# В гиперчувствительности замедленного типа участвуют иммунологические реакции:
-а) клеточно-опосредованные реакции с участием Т-лимфоцитов
+б) иммунокомплексной патологии
-в) цитотоксических антител IgM, IgG, IgA
+г) IgE — зависимая цитотоксичность
-д) дегрануляция тучных клеток и базофилов
#Укажите серологические маркеры при вирусном гепатите В конце инкубационного периода:
# Укажите не характерные серологические маркеры при вирусном гепатите В в активной фазе репликации ВГВ острого периода:
# Укажите не характерный серологический маркер при вирусном гепатите В в конце фазы репликации ВГВ острого периода:
# Недостатки антикгистаминных препаратов первого покаления:
+а) cпособность проникать через гемато-энцефалический барьер;
-в) снижает способность к обучению;
-д) ничего из перечисленного.
# Показания к назначению антигистаминных препаратов. Укажите не правильное утверждение:
-б) круглогодичный аллергический ринит;
+д) полипозный риносинусит у больных аспириновой бронхиальной астмой.
# Укажите препараты, не применяемые в стандартах лечения сезонного аллергического ринита легкой степени тяжести:
-а) системные антигистаминные препараты;
-б) препараты хромогликата натрия;
+в) топические глюкокортикостероиды;
-г) топические антигистаминные препараты;
# Возможные нежелательные последствия у пожилых больных, длительно получающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов:
-в) развитие эмфиземы легких;
-г) повышение артериального давления;
# Распространенность аллергического ринита в развитых странах:
# Основным препаратом для лечения сезонного аллергического ринита является:
+б) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;
-в) топические антигистаминные препараты;
-г) антибактериальные препараты;
# Укажите нехарактерные признаки. Преимущества антигистаминных препаратов 2-го пколения:
-а) высокое сродство к Н1-рецепторам;
+б) высокая проходимость через гемато-энцефалический барьер;
-в) отсутствие седативного эффекта;
-г) отсутствие тахифилаксии;
+д) блокада других видов рецепторов.
# Важнейшая роль в специфическом иммунном ответе принадлежит:
# Клетки, не относящиеся к антиген-презентирующим:
# Макрофаг не выполняет функцию:
+б) синтезирует интерлейкин-2;
-в) экспрессирует малекулы 2-го класса главного комплекса гистосовместимости;
-г) презентирует пептидные фрагменты антигена другим клеткам иммунной системы;
# Клетки, продуцирующие иммуноглобулины класса А:
-а) цитотоксические лимфоциты;
# К центральным органам иммунной системы человека относятся:
-в) эпителиальными клетками;
+г) плазматическими клетками;
# IgG в сыворотке крови здорового взрослого человека составляет:
-а) 30 % от общего содержания Ig;
-б) 55% от общего содержания Ig;
+в) 75 % от общего содержания Ig;
-г) 90 % от общего содержания Ig;
-д) ниже 30 % от общего содержания Ig.
# Т-хелперы несут на своей поверхности следующие рецепторы:
# Вирус иммунодефицита человека поражает;
# Понятие иммунитет включает:
-а) способ защиты организма от живых тел и веществ, не входящих в структуру аго тканей;
-б) способ сохранения жизнидеятельности субъекта при воздействии на него патогенных микроорганизмов;
+в) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродной информации;
-г) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки молекулярной чужеродности;
-д) способ фагоцитарной защиты.
# Укажите класс иммунодефицитов обладающих цитофильностью:
# Больному пневмонией с аллергической реакцией на бензилпеницилин наиболее целесообразно назначить:
# Основными иммуноглобулинами в секрете верхних дыхательных путей здорового человека являются:
# Назовите маркера синдрома хронической усталости:
-а) вирус простого герпеса 1-го типа;
Дата добавления: 2015-11-04 ; просмотров: 121 | Нарушение авторских прав
источник
HBsAg — наружный компонент вируса гепатита В, появляется в крови больных острым гепатитом в продромальном периоде болезни, сохраняется около 1-4 мес, исчезает при выздоровлении. Определение HBsAg в крови — признак персистенции вируса гепатита В. Это наблюдается у Уз больных хроническими заболеваниями печени. Могут быть случаи «здорового носительства» HBsAg.
HBeAg — определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепатита В вскоре после появления HBsAg и исчезает к периоду развернутой клинической картины.
При хронизации воспалительного процесса в печени HBeAg сохраняется вместе с HBsAg в крови в течение длительного срока.
Наличие HBeAg отражает фазу репликации вируса гепатита В и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса в печени и контагиозностью больного.
HBcAg — в крови не обнаруживается, располагается в ядрах гепатоцитов. В последние годы с помощью иммуноэлекгронной микроскопии HBcAg обнаружен также и в цитоплазме гепатоцитов больных.
После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови появляются антитела к антигенам вируса.
Первыми появляются антитела к HbcAg — HBcAb (НbсАgAbо-dy), уже через 2-4 недели после появления HBsAg. Большая часть антител в это время представлена классом IgM (HBcAblgM), которые сохраняются в сыворотке крови больных 6-9 мес. Наличие HBcAblgM свидетельствует об остром или хроническом гепатите с продолжающейся репликацией вируса гепатита В. Несколько позже в крови появляются НВсАb класса IgG, которые могут определяться в течение многих лет. Выявление HBcAblgG может указывать как на перенесенный и полностью разрешившийся острый вирусный гепатит В, так и на персистенцию вируса гепатита В.
Антитела к HbeAg — НВеАb — появляются приблизительно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HBeAg остаются в крови от 1 до 5 лет и более. Появление НВеАb свидетельствует о выздоровлении больного или о переходе острого вирусного гепатита в хронический, при этом репликация вируса гепатита В прекращается или значительно снижается, происходит интеграция генома вируса гепатита В в геном гепатоцита, что сопровождается снижением активности воспалительного процесса.
Антитела к HBsAg — HBsAb — обнаруживаются через 3-5 месяцев после начала острого гепатита В. Они могут определяться в крови больного в течение 5-10 и более лет. Появление этих антител говорит об иммунном разрешении инфекции, но при этом не исключается наличие вируса гепатита В в гепатоцитах.
Некоторые доктора считают, что только эти антитела обладают защитными свойствами, обеспечивают иммунитет к вирусу гепатита В.
Непосредственным цитопатическим действием сам вирус гепатита В не обладает (т.е. сам вирус гепатоциты не разрушает), поражение печени объясняется выраженным иммунным ответом организма на внедрение в гепатоцит вируса.
В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции.
В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. Гепатотропность вируса гепатита В, способность его проникать в гепатоцит определяется белками внешней оболочки области pre-S. На мембранах гепатоцитов имеются зоны полимеризированного альбумина, соответствующие рецепторам pre-S 1.
Благодаря взаимодействию белков pre-S с рецепторами к ним на поверхности гепатоцита вирус прикрепляется к гепатоциту. В фазе репликации ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита и на ней, как на матрице, с помощью ДНК-полимеразы, синтезируется нуклеокапсид вируса, содержащий ДНК вируса, антигены HBcAg, HBeAg, HBxAg. Антигены HBcAg и HBeAg являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg) и таким образом, происходит сборка полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена — HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами. В защите вируса от воздействия иммунной системы огромную роль играет секреция HBeAg в кровь. Установлено, что циркулирующий HBeAg подавляет оба звена иммунитета. Клеточный иммунитет ингибируется путем снижения синтеза у-интерферона (именно он играет важнейшую роль в процессе распознавания антигенов вируса гепатита В Т-лимфоцитами), гуморальный — благодаря подавлению образования антител В-лимфоцитами. Таким образом HBeAg способен вызывать состояние иммунотолерантности и это замедляет его удаление из инфицированных гепатоцитов.
В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям. Мутации с разной частотой могут возникать практически во всех генах вируса гепатита В, но наиболее часто — в области гена, кодирующего синтез HBeAg. В результате мутации вирус теряет способность синтезировать HBeAg и это позволяет вирусу избавиться от надзора иммунной системы и избежать элиминации. Таким образом, можно считать, что мутация вируса может рассматриваться как способ защиты от иммунной системы и выживания (сохранения) вируса в организме человека. Bonino (1994) определяет мутировавший вирус гепатита В как «HBVминус HBeAg». Он нередко выявляется при наиболее тяжело протекающих заболеваниях печени, вызванных вирусом гепатита В, в частности, при HbeAg-негативном варианте хронического гепатита, который имеет следующие особенности:
- отсутствие в крови HBeAg при наличии маркеров репликации HBV;
- обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови и HBcAg в гепатоцитах;
- наличие в инфицированных гепатоцитах как цитоплазматических, так и ядерных антигенов нуклеокапсида HBV;
- более тяжелое клиническое течение заболевания;
- менее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравнению с HBeAg-позитивным вариантом хронического гепатита В.
Следовательно, вирус типа «HBV минус HBeAg» более патогенен, чем немутировавший тип HBV, возможно, это обусловлено более высокой цитопатогенностью или большей эффективностью цитоксических Т-лимфоцитов.
В настоящее время более обоснована точка зрения, согласно которой «HBV минус HBeAg» обычно обнаруживают при отсутствии толерантности к вирусу, а популяции немутировавшего («дикого») вируса преобладают при наличии толерантности к нему. Неузнаваемость мутантных HBV обусловливает неполноценность иммунного ответа, что меняет течение и исход вирусного гепатита В.
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:
- выявление в крови HBeAg, HBcAblgM (коэффициент HBcAbG/HBcAbM 200 нг/л (определяется с помощью полимеразной цепной реакции), ДНК-полимеразы и антигенов pre-S (характеризующих функциональную активность альбуминчувствительности рецепторов);
- выявление в гепатоцитах HBeAg и HBV-ДНК.
У 7-12% больных хроническим вирусным гепатитом В возможен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются НВеАb). Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения печени и контагиозность больного.
Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не только в печени — в гемопоэтических клетках-предшественниках (в костном мозге); эндотелии; моноцитах, макрофагах лимфатических узлов и селезенки, эндотелии сосудов почек; железистом эпителии и фибробластах стромы желудка и кишечника; в стромальных фибробластах яичек; нейроцитах и стромальных фибробластах периферических, нервных ганглиев; фибробластах дермы. В 1995-1996 г. была показана репликация вируса гепатита В в тканях сердца, легких, головного мозга, половых желез, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез.
Внепеченочная репликация вируса гепатита В может быть причиной развития разнообразных внепеченочных (системных) проявлений заболевания — хронической генерализованной инфекции.
В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве.
Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепатоцитах, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лейкоциты, сперматозоиды, клетки почек.
Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммунного контроля.
Серологические маркеры фазы интеграции:
- наличие в крови только HBsAg или в сочетании с HBcAblgG;
- отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса;
- сероконверсия HBeAg в НВеАb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление НВеАb).
В последние годы установлено, что при гепатите В интеграция генома вируса с геномом гепатоцита не облигатна, а факультативна. У подавляющего большинства больных острым гепатитом В она не развивается. В редких случаях хронизация HBV-инфекции может протекать без интеграции с геномом инфицированных гепатоцитов. У таких больных регистрируется продолжающаяся активная репликация HBV.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
источник