Хронические вирусные гепатиты у детей клинические рекомендации

· В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
· Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.

Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

1. При синдроме Жильбера нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску
2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора — нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых 6.ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, гемосидероз При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С, для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе – отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/дл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), определение меди в суточной моче. Гликогенозы сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени 7.Токсические (лекарственные) гепатиты

Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия 8.Аутоиммунный гепатит Повреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита и отсутствие маркеров вирусных гепатитов 9.Опухоли или кисты печени или в брюшной полости Длительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

· купирование клинических проявлений при активизации процесса;
· улучшение качества жизни;
· нормализация биохимических показателей;
· сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
· предупреждение осложнений ХВГ;
· снижение смертности;
· улучшение гистологической структуры печени.

Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
· кровотечения;
· боли в животе;
· появление желтухи;
· головная боль с нарушением сознания;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
· начало противовирусной терапии ХГВ;
· побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
· длительно удерживающаяся гипертермия;
· обострение хронических заболеваний;
· снижение гематологических показателей ниже допустимых;
· выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
· тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
· декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.

Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
· «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
· женский пол;
· «горизонтальный» путь инфицирования;
· небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
· высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
· низкая концентрация вируса в крови;
· отсутствие иммуносупрессии;
· отсутствие дополнительно дельта — агента при ХГВ;
· отсутствие цирроза печени;
· отсутствие ожирения.

Показания к назначению ПВТ при ХГ:
· HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 4 МЕ/мл или ≥1х10 5 копий/мл;
· HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10 3 МЕ/мл или ≥1х10 4 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
· больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз F2 и выше).

Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
· ХГВ – Интрон — А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю
начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;
· Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет — 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.

Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
• печеночная недостаточность;
• беременность.

Относительные:
· Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) — после консультации эндокринолога.

Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
• Тромбоцитопения;
• Лейкопения;
• Нейтропения;
• Депрессия;
• Гипотиреоз;
• Гипертиреоз;
• Похудение;
• Бессонница;
• Аллопеция;
• Раздражительность;
• Боль в мышцах;
• Лихорадка;
• Нарушение зрения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
· трансплантация печени.

Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
· Подавление репликации HBV;
· Нормализация АЛТ;
· Клиренс или сероконверсия HBeAg;
· Клиренс или сероконверсия HBsAg;
· Уменьшение степени фиброза;
· Улучшение качества жизни;
· Профилактика цирроза печени.

Профилактические мероприятия:
· вакцинация против гепатита В;
· соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
· избегать контактов с инфекционными больными;
· тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
· соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
· санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.

Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Кокорева С.П., Журавец Э.А., Илунина Л.М. Хронические вирусные гепатиты у детей / Методические рекомендации для специалистов. – Воронеж. – 2012. – 42 с. 3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотар медицина, 1999. – 432 4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. 5. Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес. 1994 6. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей: научно-практическая программа для врачей/ рук. Программы акад. А.А.Баранов. – М., 2002. – 61 с. 7. Jonas M.M., Block JM., Haber BA, Karpen SJ et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options. Hepatology 2010; 52:2192-2205 8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice gu >

   Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
   1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
   2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
   3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
   4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
   5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
   6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

   Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

   источник

   Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8

   Министерство здравоохранения Красноярского края

   ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

   Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО

   ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

   Методические рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров

   Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения: методические рекомендации для врачей инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров ЛПУ Красноярского края / сост. , , , – Красноярск: тип. ……., 2011. — ….с

   – д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

   – д. м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

   – заместитель главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»

   – врач педиатр КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»

   Методические рекомендации подготовлены в связи с внесением с внесением в долгосрочную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2011 – 2012 годы о реализации мер по лечению пациентов (детей и взрослых) с хроническими вирусными гепатитами В и С и необходимости разработки регионального стандарта лечения и лабораторного контроля за лечением детей с хроническими вирусными гепатитами.

   В представленных методических рекомендациях описаны современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов у детей. Определен порядок отбора пациентов на лечение и мониторинг лечения.

   Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов.

   – д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава,

   д. м.н., профессор зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологиис курсом ПО КрасГМУ

   Утверждено на заседании ЦКМС КрасГМУ: г. проток. №10

   Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают важное место в структуре заболеваний печени у детей и подростков, в связи с их практически повсеместным распространением и риском формирования жизнеугрожающих осложнений.

   ХВГ, как правило, этиологически связаны с вирусами гепатита В (НВ V ), С (НС V ), D ( HDV ) и характеризуются многообразием клинических форм, прогрессирующим течением, возможностью исхода в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий уровень инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХВГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему.

   Заболеваемость острым гепатитом В в России за последние годы значительно снижается (с 42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 2,7 на 100 тыс. в 2010г., у детей — с 9,96 до 0,30 на 100 тыс., соответственно), при этом более 500 млн. людей во всем мире являются хроническими носителями НВ V . Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической НВ V -инфекции достигает 250000 в год.

   По данным ВОЗ, около 270-300 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (НС V ), в некоторых странах пораженность населения достигает 20%. В России на фоне роста показателей заболеваемости острыми формами ВГС значительно увеличивается число больных хроническими формами. Из регистрируемых сегодня в РФ больных с хроническими вирусными гепатитами 2/3 составляют лица с хроническим гепатитом С. Детей до 14 лет, инфицированых вирусом гепатита С в 2007 г. в РФ зарегистрировано 27,8 / 100 тыс. (0,28%) , из них 80,3% — у детей до 1 года (322,9 / 100 тыс.), за последние 10 лет количество инфицированых вирусом гепатита С детей до 14 лет выросло в 4,3 раза. В популяции детей до 1 г. отмечен рост числа инфицированных в 7,6 раза, Красноярский край и по этому показателю входит в пятерку «лидеров» — 657,7 / 100 тыс. детей до 1 г.

   Для сравнения – в других странах распространенность HCV-инфекции у детей колеблется от 0% (Япония) и 0,4% (Италия) до 14,5% в Камеруне. Многолетнее наблюдение за детьми с положительными anti — HCV показало, что 75-80% детей являются РНК HCV-позитивными, т. е. больными хроническим гепатитом С.

   ХВГ в детском возрасте, несомненно, представляют серьезную проблему для здравоохранения нашей страны, в связи с ухудшением общей эпидемиологической обстановки по парентеральным гепатитам, ростом наркомании, беспорядочными половыми связями, вовлечением в эпидемиологический процесс подростков 14-15 лет и лиц репродуктивного возраста.

   По данным официальной статистики доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20%. Однако эти показатели можно считать лишь ориентировочными. Прежде всего, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов на сегодня определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо предположить, что число больных должно быть многократно увеличено. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн. человек. Среди них не менее 1 млн. – дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей до 18 лет. Необходимо также отметить, что остроту актуальности проблемы вирусных гепатитов определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.

   По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Сегодня весь мир повернулся в сторону ХВГ и с каждым годом эта проблема становится все более педиатрической. Известно, что 48% ХВГ у взрослых имеют истоки в детском или подростковом возрасте.

   Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами заставляет ученых и врачей-практиков задуматься об эффективных средствах борьбы с гепатитом. Противовирусная терапия на сегодня является ведущим методом лечения больных ХВГ. Однако и она характеризуется недостаточной эффективностью на фоне высокой стоимости, частым развитием нежелательных реакций, необходимостью проведения лечения в течение длительного срока. Особые трудности при лечении ХВГ возникают в детской практике, к сожалению именно у детей перечень препаратов, которые могут быть использованы для лечения, значительно ограничен. В связи с этим индивидуализация и усовершенствование схем противовирусной терапии с использованием новых препаратов и оценка их эффективности является актуальной задачей лечения детей больных ХВГ на современном этапе.

   Хронические вирусные гепатиты

   В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1994 г.), хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.

   В основу классификации хронических гепатитов положены следующие категории, которые необходимо отражать при формулировании диагноза:

   · Этиология заболевания. Применительно к вирусным гепатитам в соответствии с классификацией 1994 г. могут быть использованы следующие термины:

   o Хронический гепатит D (в МКБ 10 пересмотра предложен более современный термин: «Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом»);

   o Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;

   o Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный.

   · Активность болезни определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ): минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз, умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

   Кроме биохимических, существуют и гистологические критерии активности процесса в печени (Knodell, METAVIR ). Сумма баллов определяется как индекс гистологической активности (ИГА). Оценка индекса гистологической активности предполагает, что при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 – низкой; от 9 до 12 баллов – умеренной и от 13 до 18 – высокой.

   · Стадия болезни , характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени. Прямая оценка показателя проводится по результатам исследования морфологического материала. В последние годы степень фиброза возможно оценить непрямыми методами – по результатам эластометрии печени (ультразвуковой или магнитно-резонансной) и комплекса лабораторных параметров.

   Кроме того, при установлении диагноза хронического вирусного гепатита необходимо отразить:

   · Фазу репликации : репликативная (при обнаружении ДНК HBV , РНК НС V ) или нерепликативная при их отсутствии («неактивная» – для ХГС; «интегративная» – для ХГВ).

   · Степень вирусной нагрузки: низкая

   · Генотип : HCV (1а, 1 в, 2,3,4 и др.); HBV – A — H (в РФ преобладает генотип D ). Для вируса С определение генотипа является обязательным исследованием, поскольку определяет тактику терапии.

   · Штамм НВ V («дикий» НВеА g -позитивный или «мутантный» НВеА g -негативный).

   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

   Хронический вирусный гепатит имеет полиморфные клинические проявления, различные темпы прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и стадии заболевания, разные исходы (вплоть до формирования ЦП).

   Основные клинико-лабораторные показатели, используемые в диагностике хронического гепатита

   Наличие хронического гепатита у ближайших родственников

   Указание на операции, переливание крови, парентеральные манипуляции

   Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек

   Наличие внепеченочных знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки)

   Размеры печени и селезенки

   Уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

   Биохимический анализ крови

   Билирубин, его фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумины, γ-глобулин, железо, трансферрин, α-фетопротеин, ПТИ, ПТВ, фибриноген

   НВ s А g , анти-НВ s , НВеА g , анти-НВе, анти-НВс Ig М/ IgG ;

   ДНК НВ V , РНК НС V , РНК Н DV (качественный и количественный тесты), исследование генотипов вирусов

   Оценка величины органа, эхо-плотности, сосудов печени и селезенки

   Морфологическое изменение ткани печени

   Оценка степени гистологической активности биоптата

   Практически у всех больных с ХГВ и ХГС диагностировать начало заболевания невозможно, хотя при целенаправленном сборе анамнеза можно предположить время инфицирования. При ХГ D , как правило, в анамнезе есть данные за перенесенный острый гепатит.

   Ведущими клиническими симптомами ХВГ являются астения, диспепсия, увеличение и уплотнение печени. При ХГ D в большей степени выражены симптомы интоксикации в виде утомляемости, раздражительности.

   При первом осмотре единственным клиническим признаком заболевания у половины ХГВ и ХГС является увеличение и уплотнение печени. Незначительное увеличение размеров селезенки встречается у небольшого количества пациентов.

   Клиническая симптоматика ХГ D у детей всегда более отчетливо выражена: у половины больных обнаруживаются экхимозы на конечностях и внепеченочные знаки в виде телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, капилляритов (эти изменения выявляются лишь у 20% больных с ХГВ и ХГС).

   Внепеченочные проявления (рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, тиреоидит и др.) при ХВГ у детей выявляются крайне редко, обычно при наличии сопутствующих заболеваний. Наличие внепеченочных поражений требует от практического врача проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (гематологическими, иммунными, онкологическими и пр.).

   Выраженность основных клинико-лабораторных показателей при хронических гепатитах различной этиологии у детей

   источник

   Определение. Хронический гепатит (ХГ) — диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация.

   В МКБ 10 пересмотра ХГ занимает следующие рубрики: В18 –Хронический вирусный гепатит; В18.0 –Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом; В18.1- Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента; В18.2— Хронический вирусный гепатит С; В18.8 — Другой хронический вирусный гепатит; В18.9 – Хронический вирусный гепатит неуточненный.

   По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса В и более 500 млн — вируса С. Распространенность Д-вирусной инфекции составляет 12-15% от В-инфицированных. Следует особо подчеркнуть, что хронические вирусные гепатиты являются одной из главных причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно в мире умирает около 1 млн человек от рака печени, индуцированного вирусом В, и в общем ряду смертности только В-инфекция занимает 9 место сразу после хронических заболеваний легких, заметно опережая ВИЧ-инфекцию.

   Классификация ХГ, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 году, используется в клинической практике до настоящего времени. Она основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза:

   Этиология: Хронический гепатит В, С, Д; Хронический вирусный гепатит (не характеризующийся иным образом); Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный; Аутоиммунный гепатит; Хронический лекарственный гепатит; Первичный билиарный цирроз печени; Первичный склерозирующий холангит; Болезнь Коновалова-Уильсона; Болезнь печени., вызванная недостаточностью альфа-антитритпсина.

   1 — слабовыраженный перипортальный фиброз

   2 — умеренный фиброз с портальными септами

   3 — выраженный фиброз с перипортальными септами

   IV. Фазы хронических вирусных гепатитов:

   Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Руководствуясь особенностями этиологии, различают 5 основных разновидностей заболевания: хронические вирусные гепатиты (70-80%), лекарственные (2%), аутоиммунные (10%), метаболические (болезнь Вильсона 10%), другие факторы (алкоголь, дефицит ₁-антитрипсина, идиопатические — 10%).

   Вирусный гепатит В. Возбудителем хронического вирусного гепатита В является один из мельчайших оболочечных ДНК-содержащих вирусов человека. Он состоит из сердцевины (core) — нуклеокапсида и наружной липопротеиновой оболочки — суперкапсид. Оболочка содержит поверхностный (surface) HBsAg. На наружной оболочке вируса, в зоне, предшествующей HBsAg, расположены белки preS₁ и preS₂, которые играют решающую роль в механизмах взаимодействия вируса и гепатоцитов. HBsAg в избытке и в больших количествах (особенно в интегративную фазу) секретируется в кровь, где определяется не только в составе вирионов, но и в виде свободных агрегатов.

   В нуклеокапсид входят: HBcAg (coreAg) — его главный белок и HBeAg (envelope — оболочка). В структуре вируса они располагаются рядом, кодируются одним геномом. И если HBcAg не секретируется в кровь и находится только в гепатоцитах, то HBeAg, как полагают, представляет секретирующую, растворимую часть HBcAg, выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации. HBxAg на этапе репликации входит в состав HBV-нуклеокапсида, способствует развитию патологического процесса в печени. Полагают, что, наряду с инсерционным мутагенезом (результатом внедрения — инсерции вирусного генома в хромосомы клетки), HBxAg участвует в злокачественном перерождении HBV инфицированных гепатоцитов. HBV-полимераза — полифункциональный фермент, обладает активностью ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы, РНК-азы. Играет ключевую роль на всех этапах репликации вируса. В последние годы, благодаря достижениям молеку­лярной биологии установлена высокая генетическая вариабельность вируса. На основе филогенетического анализа строения генома вируса и его S-гена выделяют 8 основных генотипов вируса В, которые обозначают ла­тинскими буквами (от А до Н). В настоящее время данная классификация используется вместо применявшего ранее деления различных вариантов HBV на субтипы на основании строения HBsAg. Генотипы HBV имеют раз­личное географическое распространение, которое, однако, меняется вследствие постоянной миграции на­селения. Кроме того, показано, что каждый из генотипов может иметь несколько подтипов. Так в ряде исследо­ваний показано, что генотип Ае (A/europe), обнару­живаемый в США и Западной Европе отличается от генотипа Аа (A/africa), встречающегося в Африке, а генотип Ва (B/asia) в странах Азии от генотипа Bj (B/japan) в Японии. Еще ранее на основании серологических исследований обсуждалась возможность микст-инфекции двумя различными генотипами HBV, при этом были описаны как коинфекция (совместное заражение 2 генотипами HBV одновременно), так и суперинфекция (последовательное заражение сначала одним, а затем другим генотипом HBV). Клиническое значение генетической вариабельности вируса продолжает оставаться предметом дискуссий, однако в настоящее время уже можно говорить с том, что некоторые генотипы вируса различаются чувствительностью к противовирусной терапии, под­верженностью к мутациям, риском хронизации заболе­вания и темпами прогрессирования поражения печени. Большинство исследований посвящено 4 са­мым распространенным генотипам вируса (А, В, С и D). Так в ряде крупных исследований, проведенных в странах Азии показано, что у больных хроническим гепатитом В, инфицированных генотипом В, в сравнении с гено­типом С чаще наблюдается спонтанная сероконверсия HBeAg, неактивное течение воспалительного процес­са в печени и гораздо ниже риск развития цирроза пе­чени. По результатам морфологического исследова­ния, генотип С при сравнении с генотипом D, чаще ассоциируется с более тяжелым поражением печени, а генотип В по сравнению с генотипом С ассоциируется с разви­тием гепатоцеллюлярной карциномы в более раннем возрасте.

   Последние достижения молекулярной биологии вы­явили значительную подверженность HBV к мутаци­ям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью его репликации (так, за сутки может синтезироваться до 10 в 11 степени вирионов). Частота развития мутаций при HBV-инфекции более чем в десять раз выше, чем у других ДНК-содержащих вирусов. В настоящее время по­казано, что частота и риск развития мутаций HBV мо­жет зависеть от его генотипа. Наиболее известной и распространенной мутацией HBV является мутация в зоне рге-core участка генома вируса, кото­рая приводит к прекращению синтеза HBeAg (развитие HBeAg-негативного гепатита В). Хронический HBeAg-негативный гепатит В харак­теризуется, как правило, более активным течением воспалительного процесса в печени и резистентностью к противовирусной терапии. Мутации в pre-S/S участке генома вируса могут быть связаны с нарушением синтеза и экспрессии бел­ков поверхностной оболочки вируса (HBsAg), в том числе ответственных за проникновение вируса внутрь гепатоцита, его выявление с помощью серологических методов при скрининге и взаимодействие с вакцин-индуцированными антителами. Pre-S/S-мутантные штаммы вируса могут не обнаруживаться при стан­дартном скрининге на гепатит В (из-за изменения строения HBsAg), вызывать заболевание, несмотря на вакцинацию против гепатита В (вакцин-индуцированные антитела не могут блокировать структурно изме­ненный HBsAg), приводить к развитию тяжелого быстропрогрессирующего поражения печени (из-за нарушения секреции HBsAg из гепатоцита в кровь и его избыточного накопления в клетках печени) — фиброзирующий холестатический гепатит В. В ряде исследований показано, что pre-S мутации чаще на­блюдаются при генотипе С, чем В.

   Хроническая HBV инфекция разделяется на 2 фазы: активной репликации (HBeAg+) и интеграциии (HBeAg-). Репликация HBV в основном происходит в гепатоцитах HBV, и ее суть заключается в достройке короткой цепи ДНК HBV.

   Важным открытием современного этапа является возможность внепеченочной репликации HBV, в частности, в клетках костного мозга и крови, лимфатических узлах и селезенке.

   Следует отметить, что инфицирование вирусом В у взрослых заканчивается формированием хронического гепатита в 5-7 %случаев. Если же заражение происходит в возрастном периоде до года, то ХГВ регистрируется у 90-95%, в возрасте от года до 10 лет – у 40%.

   Вирусный гепатит С. Гепатит С (ГС) стал доступным для изучения только с 1989 года. За 11 лет исследований установлена его широкая распространенность, достигающая 10% от всей популяции. HCV представляет собой мелкий вирус с однонитевидной линейной РНК.

   Вирус С имеет структурные (они включаются в состав вириона) и неструктурные белки (не входят в состав вириона, участвуют на этапе внутриклеточной репликации вируса). К структурным относятся белок сердцевины С (C-core) и гликопротеины оболочки (Е₁ и Е₂). Основная роль неструктурной части принадлежит NS3-протеазе — ферменту, катализирующему заключительный этап синтеза вирусного протеина. К каждому белку (структурному и неструктурному) вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Существенной особенностью HCV является его генетическая неоднородность (насчитывается от 6 до 30 генотипов вируса С). Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответ на лечение, пути передачи. В России чаще регистрируется 1b генотип. Устойчивость HCV к специфическим факторам им­мунитета обусловлена его высокой способностью к «ускользанию» из-под иммунологического надзора. Одним из механизмов этого является образование целого ряда близких, но иммунологически различных, постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса (квазивидов). Так за сутки HCV может синтезировать 10 в 12 степени антигенных вариантов вируса. Организм за короткий период не в состоянии продуцировать адекватное количество узкоспециализированных антител. Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.

   HCV локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и на поверхности жировых капель в цитоплазме, что, возможно, объясняет сочетание хронического вирусного гепатита С с жировой дистрофией печени.

   Течение инфекционного процесса при гепатите С имеет три фазы: острую, латентную, фазу реактивации. Острая фаза продолжается до 6 месяцев,

   и в 80% случаев закономерно переходит в латентную, которая, в свою очередь, может регистрироваться в течение 18-25 лет и заканчиваться фазой реактивации. Хроническую HСV-инфекцию можно отнести к медленным инфекциям с бурным финишем

   В 42 % случаев HСV имеет внепеченочную репликацию в иммунокомпетентные клетки, лимфоузлы, клетки костного мозга. Спектр внепеченочных проявлений достаточно широк, однако, основным внепеченочным проявлением HСV является смешанная криоглобулинемия, при HВV – узелковый периартериит.

   Вирусный гепатит Д. Обнаружен M.Rizzetto в 1977 году в гепатоцитах больных хроническим HBV. HDV называют уникальным, не похожим на все известные вирусы человека. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном вируса представляет однонитевую РНК.

   Важнейшей особенностью HDV является его зависимость от наличия вспомогательного вируса. Только при этом становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника при этом играет HBV, во внешнюю оболочку которого (HBsAg) и встраивается HDV. Заражение может происходить одновременно двумя вирусами (суперинфекция) или поочередно (коинфекция). При коинфекции хронический гепатит Д развивается в 5-10% случаев, при суперинфекции – в 90%. Особенность HDV-инфекции – развитие микст-гепатитов. Выделяют несколько основных клинических вариантов течения хронического HДV:

   — быстропрогрессирующее течение с развитием декомпенсации и печеночной недостаточности за период от нескольких месяцев до 2 лет (в 5-10% случаев, главным образом у инъекционных наркоманов, при этом часто выявляют сочетание с HСV-инфекцией);

   — относительно благополучное и не прогрессирующее течение болезни 9в 15% случаев);

   — развитие выраженного фиброза и цирроза печени в течение нескольких лет (70-80% случаев), который в дальнейшем имеет относительно стабильное течение, и декомпенсация наступает спустя несколько десятилетий.

   Такие различия в прогрессировании HДV-инфекции в последнее время объясняют генетической вариабельностью вируса Д. Описано 3 основных генотипа HДV. 1 генотип распространен повсеместно, особенно в Европе, на Ближнем востоке, Северной Африке и средиземноморье, 2 генотип – на Дальнем Востоке, 3 – исключительно в северной части Южной Америки. Установлено, что 1 генотип отличается различными вариантами течения- от мягкого до тяжелого, быстропрогрессирующего, 2 генотип – мягким, главным образом не прогрессирующим течением, 3 генотип – наиболее тяжелым, непрерывно прогрессирующим течением с быстрым исходом в цирроз печени..

   Вместе с тем, основной особенностью хронического HДV является его преимущественная циррогенность: при инфицировании вирусом Д цирроз печени формируется в 70-80% случаев. При сравнении с хроническими гепатитами иной этиологии, при хроническом HДV цирроз печени развивается не только несравненно чаще, но и в более ранние сроки. Так больные HДV-циррозом в среднем на 10-15 лет моложе больных с циррозом печени, развившимся в результате хронической HВV-инфекции.

   Хронический аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, ассоциируется с гипер-гамма-глобулинемией, наличием тканевых антител и обычно регрессирует под влиянием иммуносупрессивной терапии. При АИГ утрачена иммунологическая толерантность печеночной ткани, он часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, синдром Шегрена, язвенный колит, синдром Рейно и др.). В большинстве случаев аутоиммунный гепатит приводит к нарушению дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза. По антигенным особенностям выделяют 3 вида АИГ.

   При первом типе (наиболее часто встречающемся) в сыворотке крови определяются антитела к печеночному мембранному блоку (анти- LMP), антигену специфического печеночного протеина (анти- LSP), ядерным (анти-ANA) и гладкомышечным (анти- SMA) антигенам, в том числе к актину (анти-F-актин). Страдают этим типом АИГ чаще молодые женщины в возрасте 15-25 лет или в период менопаузы. Второй тип АИГ встречается редко (менее 4% случаев), преимущественно у детей 2-14 лет, характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек (анти- LKM), меньшей, чем при первом типе, гипер-гаммаглобулинемией, низким уровнем сывороточного иммуноглобулина А. Третий тип АИГ ассоциирован с наличием митохондриальных аутоантител, аутоантител к солюбилизированному антигену печени ( SLA ), гладкомышечным и мембранным антигенам ткани печени, отсутствием ядерных антител.

   Особая форма АИГ- Overlap-синдром. Эта форма характеризуется биохимическими и гистологическими признаками двух аутоиммунных заболеваний, например, АИГ и ПБЦ, АИГ и HCV, реже АИГ и ПСХ (первичный склерозирующий холангит). У 88% больных АИГ выявляются АМА-2 в титре 1:160 и меньше и ферменты синдрома холестаза, служащие диагностическими маркерами ПБЦ, или у LKM –положительных больных определяют маркеры HCV-инфекции.

   Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК) – классическое наследственное заболевание печени с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся расстройством метаболизма меди, связанного со снижением содержания церулоплазмина в сыворотке крови, повышением суточного выделения меди. Рецессивный ген, ответственный за развитие болезни Вильсона-Коновалова, расположен на длинном плече 13-й хромосомы (обозначаемый как АТР7В) кодирует медь-транспортирующую АТФаза. Последняя обеспечивает внутриклеточный транспорт меди, необходимый для экскреции ее в желчь, а также для включения меди в апоцерулоплазмин. В норме экскреция меди с желчью является основным механизмом, поддерживающим ее баланс в организме человека. В суточном рационе содержится 4-6 мг меди, которая активно транспортируется по воротной вене в печень. Гепатоциты являются основным местом ее захвата, накопления и регуляции экскреции. При этом основная роль в регуляции внутриклеточногой концентрации металла отводится медь-транспорирующей АТФазе, которая быстро реагирует на избыток меди, осуществляя ее транспорт из аппарата Гольджи к мембране. Следствием генетического дефекта является различной степени выраженности нарушения функции медь-транспорирующей АТФазы, внутриклеточного транспорта меди, что ведет к резкому снижению экскреции меди с желчью, накоплению ее в гепатоцитах. А следствием нарушения внутриклеточного транспорта меди является снижение ее включения в апоцерулоплазмин, в результате чего последний быстро деградирует в плазме крови, а уровень церулоплазмина резко снижается. Таким образом, не имея патогенетического значения, снижение уровня церулоплазмина является характерным признаком болезни Вильсона и ее важным диагностическим критерием. Повреждающее значение накопления меди в гепатоцитах связывают с накоплением свободных радикалов, которые запускают процесс перекисного окисления липидов. Нарушается функции плазматической и метахондриальной мембран, функции ферментных систем, истощаются клеточные запасы глютатиона, витамины Е, что ведет к повреждению клеточных структур гепатоцита, формированию фиброза. Медь, высвободившаяся из поврежденных гепатоцитов, поступает в кровь, повышается уровень свободной нецерулоплазминовой фракции меди в сыворотке крови, что предшествует отложению и накоплению меди в тканях головного мозга, роговицах, увеличению экскреции с мочой, отложению в почечных канальцах.

   Степень морфологических изменений ткани печени может быть различной – от жировой инфильтрации гепатоцитов и умеренного перипортального фиброза до субмассивного некроза и крупноузлового цирроза печени. Морфологическая картина в целом неспецифична (соответствует картине хронического гепатита или цирроз), однако выявление у молодых больных описанных изменений, а также как правило, малая степень выраженности воспалительных реакций позволяет заподозрить болезнь Вильсона. Изменения в головном мозге (преимущественно в базальных ганглиях, чечевицеобразных ядрах, хвостатом ядре) характеризуются воспалением, отеком, глиозом, потерей нейронов и замещением их гиалиновой тканью. Описанное немецким офтальмологом Б.Кайзером (1902 г.) и Б.Флейшером (1903) кольцо представляет собой отложение содержащего медь зеленовато-бурого пигмента в десцеметовой оболочке, не вызывающее патологических изменений.

   Лекарственные поражения печени могут являться причиной цирроза. В 1992 году было известно 808 лекарственных препаратов с доказанным гепатотоксичным действием. Повреждения печени чаще развивается при пероральном приеме.

   Биотрансформация лекарств в печени проходит в 2 стадии: 1. гидроксилирование или окисление под влиянием оксигеназы, цитохрома С-редуктазы или цитохрома Р450; 2. конъюгация с эндогенными молекулами. Механизмы повреждения складываются из: 1) прямого токсического действия самих лекарств или их метаболитов с развитием некрозов, нарушения обмена билирубина, дилятацией синусоидов; 2) идиосинкразии к лекарственным средствам, в основе которой лежит иммунноопосредованная реакция, ведущая к повреждению гепатоцитов. Риск развития лекарственных повреждений увеличивается при диффузных заболеваниях печени, высок у женщин пожилого возраста. У детей лекарственные повреждения органа встречаются редко.

   Лекарственные препараты могут вызывать различные морфолгические изменения в печени. Так допмин способствует развитию фульминантного гепатита, парацетамол – острого некроза, изониазид – острого гепатита, амиодарон – стеатогепатита, статины, азатиоприн, эстрагены, нитрофураны – холестаза, метатрексат, витамин А – фиброза. Ряд лекарств без каких-либо клинических проявлений может способствовать развитию цирроза печени (метатрексат). Поражения печени могут развиться спустя несколько лет после приема препарата и не сопровождаться биохимическими нарушениями. Поэтому считается, что если пациент получал метатрексат в общей дозе 2500 и более мг, ему необходимо провести морфологическое исследование печени. Парацетамоловое повреждение печени характеризуется 30-40-кратным увеличением трансаминаз, что и отличает его от вирусной и алкогольной этиологии. Прогноз серьезный, но введение N-ацетилцистеина через зонд позволяет добиться 80% выживаемости.

   В некоторых случаях в плане повреждения печени опасна полипрогмазия, когда биотрансформация одного лекарственного препарата накладывается на другой с быстрым формированием токсических метаболитов из-за индукции цитохрома Р450. Например, изониазид и рифампицин, ампициллин и клавулиновая кислота.

   Первичные холестатические поражения печени пред­ставлены у взрослых двумя основными нозологическими формами — первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) встречается преимущественно у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, а первичным склерозирующим холангитом женщины болеют значительно реже, чем мужчины.

   ПБЦ — хроническое, холестатическое, гранулематозное и деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальный желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до цирроза печени или ассоциировать с ним. Этиология ПБЦ не известна. В настоящее время не существует сомнений в том, что ведущее значение в патогенезе принадлежит аутоиммунным реакциям, в частности образованию антимитохондриальных антител (АМА), а так же активации Т-клеток.

   Существует несколько типов АМА, для ПБЦ характерно присутствие АМА-2. пусковыми факторами иммунопатологических реакций при ПБЦ могут служить вирусы (В, С, Д, цитомегаловирус, ретровирус и др), бактериальные агенты. Для ПБЦ характерна наследственная предрасположенность, заболевание встречается преимущественно у женщин среднего возраста, часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Первые 5-10 лет ПБЦ может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования возникает кожный зуд, затем присоединяется желтуха, появляется гепатомегалия. В дальнейшем зуд и желтуха становятся постоянными спутниками. По изменению гистологической картины заболевание проходит 4 стадии от стадии негнойного деструктивного холангита, гепатита до стадии цирроза печени с характерной пролиферацией холангеол, деструкцией и облитерацией мелких желчных ходов. Диагноз устанавливается при совокупности клинико-лабораторных данных и биопсии печени. Диагноз ПБЦ вероятен, если имеются маркеры холестаза (повышение уровня сывороточного билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности), повышен уровень АМА-2 (95%), иммуноглобулинов.

   Клинические проявления хронических вирусных гепатитов весьма разнообразны. Это касается как поражения печени, так и внепеченочных проявлений. Клиническая картина вирусных гепатитов может варьировать от бессимптомной до фатальной печеночной недостаточности.

   Хронический гепатит В и С (ХГВ и ХГС) большей частью имеют клинически сглаженное малосимптомное течение, без желтухи. Диагноз нередко устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Это определило представление о хронических вирусных гепатитах как о «немой болезни». Первые проявления заболевания соответствуют так называемому «астено-вегетативному» синдрому — быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, эмоциональная неустойчивость и др. Реже встречается «диспепсический синдром» — непереносимость алкоголя, жирной пищи, тошнота, горечь во рту и т. д. Из объективных симптомов наиболее постоянным, а иногда и единственным является гепатомегалия, чаще незначительная. Консистенция печени плотная, край круглый. Желтуха при ХГВ и С — не частый, поздний признак, выражена, как правило, незначительно. У некоторых пациентов желтуха может сопровождаться лихорадкой (температура тела повышается до 37,1-37,6 С). По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов.

   Отличительной чертой клиники вирусного ХГВ и ХГС (в первом случаев 23% случаев, во втором – в 43%) являются внепеченочные проявления, обусловленные иммунопатологическими реакциями: патология суставов, миокардиты, васкулиты, синдром Шегрена, болезнь Рейно, нефрит и др., а также репликацией вируса вне печени: иммунная цитопения, лимфосаркома, аутоиммунная гемолитическая анемия и др.

   Разнообразие клинических проявлений внепеченочного поражения приводит к тому, что в 33% случаев больным ХГВ ставятся ошибочные диагнозы. Не должны оставаться без внимания выявляемые увеличение печени, селезенки, повышение активности аминотрансфераз.

   При аутоиммунном синдроме в патологический процесс во­влекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сер­дце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные тромбоцитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной гиперчувствительностью замедленного типа и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, заскулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа — вклю­чает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная сме­шанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатия, синдром Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью — цирроза печени.

   Хронический гепатит В относительно рано, по сравнению с вирусом С, приводит к развитию цирроза печени. Так за 5 -летний срок у 8-20 % больных уже формируется ЦП. Необходимо отметить, что ежегодно у 2-5% HBeAg-позитивных больных хроническим HВV происходит прогресс патологического процесса в сторону развития цирроза.

   Особенности клиники болезни Коновалова-Вильсона

   Первые клинические симптомы заболевания наблюдаются в возрасте от 5 до 35 лет. Поражение печени, клинически явное или латентное, имеет место у всех больных БВК, и предшествует поражению других органов и систем. Однако только у 45% пациентов БКВ манифестирует клиническими признаками поражения печени, что чаще наблюдается в детском возрасте. У 10-15% больных в дебюте заболевания наблюдаются гемолитическая анемия, гемолитические кризы (внутрисосудистый гемолиз). Примерно, у 40-45% больных при наличии латентно протекающего поражения печени БВК манифестирует с неврологической симптоматики (дрожание рук, усиливающееся при волнении, умеренная дизартрия, изменение тембра голоса, походки, затруднение в письме, гипомимия, гиперсаливация) или изменения психики (изменения в эмоциональной сфере, психозы нарушения поведения, познавательной деятельности).

   При БВК выделяют 3 основных варианта клинического течения поражения печени: 1) течение по типу хронического гепатита (клинически и биохимически может не отличаться от хронического гепатита другой этиологии); 2) наиболее частый вариант характеризуется длительным латентным течением, проявляется на стадии цирроза печени или его осложнений: 3) по типу фульминантного гепатита.

   Основными проявлениями аутоиммунного гепатита (АГ) классически считается желтуха (75-80%), гепатомегалия, спленомегалия и внепеченочные системные проявления. АГ может манифестировать с внепеченочных проявлений, а в дальнейшем они могут доминировать в клинической картине (артралгии, полисерозиты, узловатая эритема, геморрагический синдром, цитопения, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит и др.). Эти симптомы могут предшествовать появлению желтухи за несколько месяцев. В 30% случаев заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита, который не разрешается спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует.

   Клиническая картина хронического лекарственного гепатита характеризуется преобладанием в ней того клинического синдрома (астено-вегетативный, болевой, геморрагический, холестаза), ведущая роль которого определяется специфическим воздействием лекарственного препарата на печень. Так, в клинической картине лекарственного гепатита, развившегося на прием анаболиков, антитиреоидных гормонов, пероральных контрацептивов, доминирует холестаз. Реакция печени на прием ряда анестетиков (фторотан), гипотензивных (метилдофа) и др. напоминает хронический активный гепатит.

   ПБЦ и ПСХ. Основными клиническими проявлениями заболеваний является синдром холестаза (желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, следу расчесов, темная, пенистая как пиво моча). Часто первым симптомом задолго до желтухи является кожный зуд.

   ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

   Решающее значение в диагностике хронических вирусных гепатитов играют маркеры вирусной инфекции.

   Задачами диагностики HBV является: доказательство наличия инфекции (HBsAg « +» — инфекция присутствует), фазы процесса – репликация или интеграция – определяется методом ПЦР (ДНК HBV «+» репликация, ДНК HBV нет — интеграция), разновидность вируса – «дикий» (HBeAg «+» в фазу репликации) или рге-core мутант (HBeAg «-» в фазу репликации), или Pre-S/S-мутант (отсутствие HBsAg при наличие ДНК HBV), активность виремии (количественная ПЦР) и активность поражения печени (синдром цитолиза). Таким образом, главным маркером фазы репликации является наличие в сыворотке крови ДНК HBV.

   При HDV инфекции в сыворотке крови присутствуют маркеры 2 вирусов (HDV и HBV, например, HBsAg + и РНК HДV +). Основными маркерами, подтверждающими наличие вируса Д является антитела к HДV, подтверждающими репликацию — РНК-HDV. Следует отметить, что более чем у 18% больных HBV имеется инфицированность и HДV. Поэтому всем пациентам с HBV необходимо проводить исследование крови на наличие вируса Д (РНК HДV методом ПЦР).

   Маркерами хронического вирусного гепатита С являются антитела к HCV, а фазы реактивации – РНК HСV. При диагностике HСV необходимо определить степень виремии (количественная ПЦР) и генотип вируса С.

   Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз.

   Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

   Диагностика Болезни Вильсона – Коновалова Диагноз предполагают по снижению уровня сывороточного церулоплазмина ( 100 мкг за 24 часа) и

   биоптатов печени – накопление меди в гепатоцитах, определяемое специальной окраской. Всем молодым пациентам с хроническим активным гепатитом (и отрицательными результатами вирусных маркеров), а также детям в возрасте 3 – 4 лет при необъяснимом повышении трансаминаз и нервно-психических симптомах необходимо исследование на болезнь Вильсона (уровень целуроплазмина и исследование роговицы щелевой лампой). Специальное генетическое исследование: члены семьи больного должны быть обследованы на болезнь Вильсона.

   ПБЦ. Диагноз подтверждается наличием в крови антимитохондриальных антител (АМА).

   Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень тяжести оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

   Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз (исследование ферментов на биохимическом анализаторе), соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) — умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) — выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных.

   Синдром холемии и холестаза. Проявляется увеличением в сыворотке крови билирубина за счет прямой фракции, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, -глютаминтранспептидазы.

   Сидром мезенхимально-воспалительный. Повышение СОЭ, лейкоцитов (в пределах 8-10 на 10 в 9 степени\л), тимоловой пробы, иммуноглобулинов G (повышение при хроническом процессе) и M (маркер острой фазу инфекции), А (повышен при алкогольном поражении печени), ЦИК.

   Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

   Для характеристики функционального состояния печени определяют уровень билирубина, альбумина, мочевины, факторов свертывающей системы крови, протромбиновое время, индекс, фибриноген, исследуют осадочные пробы печени (тимоловая).

   К обязательным исследованиям относится:

   Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, ретикулоцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышенное СОЭ – проявление мезенхимально-воспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражают степень истощения пациента),

   Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);

   определение клубочковой фильтрации (при подозрении на гепаторенальный синдром);

   концентрация гормонов щитовидной железы – ТТГ, свободные Т-3, Т-4, АМА ( для выявления аутоиммунных поражений печени чаще при С-вирусной инфекции и планировании комбинированной противовирусной терапии);

   содержание криоглобулинов (для выявления криоглобулинемии при ХГС);

   исследование альфа-фетопротеина (исключение гепатоцеллюлярной карциномы, его повышение более 500 нг\мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии данного диагноза).

   Инструментальные методы исследования

   Обязательные инструментальные методы исследования:

   УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки (повышение эгогенности сигнала указывает на наличие жировой дистрофии или фиброаз, показатель неспецифичный, Увеличение длиника селезенки более 12,5 см, расширение воротной вены более 1,4 см в диаметре, асцит свидетельствуют о наличии портальной гипертензии и возможно цирроза печени);

   ФЭГДС (наличие варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода свидетельство портальной гипертензии и цирроза печени);

   Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата ( определение индекса гистологической активности и индекса фиброза, результаты классифицируются по Кноделю и Метавиру соответственно). Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени активности, фиброза и планирования специфической противовирусной терапии.

   Количественная оценка фиброза в системе Metavir:

   F2 — небольшое количество фи­брозных септ;

   Дополнительные методы исследования:

   КТ органов брюшной полости (при затруднении в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза с объемными процессами).

   Примеры клинических диагнозов

   Хронический гепатит С, генотип 1в, реактивация, минимальной активности, F1 по Metavir

   Хронический гепатит В, репликация, умеренно выраженный, HBeAg «-», ИГА — 7-8 баллов по Кнодель

   Показания к госпитализации

   При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развития осложнений (развитие прогрессирующей печеночной недостаточности).

   Рекомендации к составлению диеты больным ХГ

   Легко эмульгируемые масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).

   Тугоплавкие — сало, смалец, комбижир, маргарин

   Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые

   На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи

   Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы — диетическая, докторская. Сосиски говяжьи.

   Жирных сортов — свинина, окороки, жирные колбасы, свиные фрикадельки, сосиски. Мясные консервы.

   Курица нежирная, цыплята — отварные, без кожи.

   Курица жирная, гусь, утка, индейка.

   Нежирных сортов — треска, судак, сазан, навага, щука и др.

   Жирных видов — осетровые, сом и др. Рыбные консервы.

   Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Молоко. Сметана только для заправки блюд. Сыры неострые.

   Сливки, жирные подливы, сыры острые.

   Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку) — не более 1 шт в сутки

   Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья.

   Каша и макаронные изделия

   Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др., жидкие. Лапша, вермишель, макароны.

   Свежие в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки), в запеченном виде (на пару). Лук только после отваривания.

   Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые — горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.

   Сладкие спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).

   Мед, варенье, пастила, мармелад. Печень из несдобного теста.

   Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое.

   Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).

   Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености, грибы.

   Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов. Единственными препаратами с доказанным эффектом при вирусных ХГ являются интерфероны, которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых клетками под влиянием различных стимулов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. В настоящее время в терапии ХВГ в основном используют Пегилированные интерфероны (ПегИнтрон, Пегасис), которые получены присоединением к молекуле инрферона инертной молекулы полиэтиленгликоля. Такое соединений способствовало увеличению действия препарата до 7 дней и значительному повышению эффективности. К преимуществам пегелированных интерферонов относят:

   Большая эффективность по сравнению со стандартными интерферонами

   Клиренс происходит разными путями, что позволяет использовать пегинтроны у больных с циррозами печени и у больных с нарушенной функцией почек

   Регресс фиброза у 60%больных

   Показанием для назначения интерферонотерапии является активная фаза хронических гепатитов В, С, Д. Концентрация вируса В и С, при которой рекомендуется начинать проведение противовирусной терапии – 10 в 4 степени копий в 1 мл.

   Противопоказаниями для назначения интерферонов являются:

   1. Уже имеющиеся или перенесенные тяжелые заболевания сердца.

   2. Тяжелые поражения печени, почек, миелоидного ростка кроветворения.

   3. Структурные расстройства или нарушения функции ЦНС.

   4. Декомпенсация цирроза печени или гепатита.

   5. Больные, получавшие иммунодепрессанты, за исключением кратковременного лечения стероидами.

   6. аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит и др.), болезнь Коновалова-Уильсона

   Побочные эффекты: гриппоподобный синдром, нарастание активности аминотрансфераз (это рассматривается как признак благоприятного ответа на терапию), лейкопения, анемия. Реже — нефрит, угнетение гемопоэза, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, психические расстройства.

   Снижение концентрации HCV RNA через 12 недель от начала лечения получило название быстрого вирусологического ответа, критерием которого считается исчезновение HCV РНК из сыворотки крови или снижение её концентрации по крайней мере на 2 log (в 100 раз) от исходной. Быстрый вирусологический ответ является наиболее чувствительным прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа и открывает возможности модификации проводимого лечения

   Исходя из этих данных, представляется целесообразным оценка быстрого вирусологического ответа (БВО) на 12 неделе лечения: в случае достижения БВО комбинированная терапия должна быть продолжена. В случае отсутствия достижения БВО на 12 неделе лечение должно быть прекращено или модифицировано (например, повторная оценка БВО на 24 неделе лечения и продолжение терапии до 72 недель включительно в случае исчезновения HCV РНК из сыворотки крови).

   Одним из наиболее значимых побочных эффектов ребетолола является гемолиз. Как правило, выраженность гемолиза умеренная и изменения быстро исчезают при снижении дозы или прекращении лечения. Настоящее время показано, что наиболее эффективной терапией HВV является монотерапия ПегИнтроном 1,5 мкг/кг в течение 48 недель.

   Дополнение монотерапии ПегИнтроном другими противовирусными препаратами не приводит к увеличению эффективности. Ламивудин, который до настоящего времени широко использовался в лечение HВV, сейчас применяется только у пациентов, включенных в карту ожидания пересадки печени. В настоящее время в терапии HВV с успехом используются противовирусные препараты – телбивудин (Сибиво по 600 мг\сут в течение 1 года), энтековир (Бараклюд по 0,5 мг\сут. В течение года, если не было предшествующего лечения ламивудином, если на прием ламивудина развилась резистентность – доза препарата увеличивается до 1,0\сут) и др.

   Следует учитывать ряд факторов, снижающих эффективность терапии, и проводить коррекцию холестаза урсофальком (600-700 мг/cут). Коррекцию высокого уровня железа в сыворотке осуществляют повторными кровопусканиями.

   1. Дезинтоксикационная терапия — в/в капельные инфузии 5% раствора глюкозы с витамином С по 500-1000 мл в сутки. Полиионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартасоль»), которые корригируют нарушения кислотно-основного состояния и электролитный баланс.

   2. Витамины. Показание к назначению — преимущественно тяжелые формы ХВГ, при которых могут развиваться эндогенные механизмы нарушения регуляции витаминов. Предпочтение отдается поливитаминным препаратам — «Юникап», «Поливит», «Центрум», «Видайлен-М», «Ви-Минерал» и другим. Назначение витамина В12 и жирорастворимых витаминов А и Е ограничено холестатическими формами ХВГ, причем следует отдавать предпочтение таблетированным формам препаратов.

   Терапия синдрома холестаза

   Основными направлениями в терапии синдрома холестаза признаны воздействие на причинный фактор (механическая желтуха), восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны гепатоцита до кишечника и купирование клинических симптомов.

   В терапии холестаза используют: урсодезоксихолевую кислоту, метод энтерособции, антигистаминные препараты, плазмаферез, дезинтоксикацционное лечение. Во многих работах показана высокая эффективность использования в терапии холестаза урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк). Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является третичной желчной кислотой и синтезируется из 7-кетолихолевой кислоты, которая, в свою очередь, является продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты. Благодаря гидрофильности и слабому мицеллообразованию УДХК является практически нетоксичным соединением. УДХК воздействует практически на все основные звенья патогенеза холестатических заболеваний печени – стимуляция билиарной секреции, стимуляция метаболизма желчных кислот, угнетение апаптоза гепатоцитов, защита поврежденных холангиоцитов от токсического воздействия гидрофобных желчных кислот и др. Основные терапевтические эффекты УДХК – цитопротективный эффект, антиапоптический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический и др. Средняя доза УДХК составляет 8-15 мг\кг массы в сутки. Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 5 лет. В некоторых контролируемых рандомизированных исследованиях УДХК способствовала достоверному уменьшению выраженности асцита и желтухи, улучшению биохимических параметров. На летальность, зуд, слабость, сопутствующие аутоиммунные состояния, гистологическую картины печени, портальное давление достоверного влияния УДХК не зарегистрировано.

   Для лечения холестаза также используется S-аденозин-L-метионин (Гептрал) по 1600 мг\сут. S‑аденозил- L-метионин подавляет отрицательное воздействие этинила эстрадиола на обмен желчных кислот. Этот препарат, снижает секрецию желчных кислот, способствует не только уменьшению зуда, но и нормализации биохимических показателей крови. Кроме этого, Гептрал обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифибротическими, нейропротективными свойствами. В качестве противозудных средств используют холестерамин (4 г 3-4 раза в сутки перед каждым приемом пищи). Метод энтеросорции — применение энтеросорбентов — энтерозгель, смекта, неосмектин, полифепан, энтеродез (5 г на 1\2 стакана воды за 30 минут после еды). Инфузионная терапия включает внутривенное введение 500-1500 мл 5-10% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (аскорбиновая кислота способствует нормализации пигментного обмена), солевые растворы (.

   Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита

   Патогенетическая терапия состоит в назначении иммуносупрессантов — глюкокортикоидов (преднизолон) и цитостатиков (азатиоприн, метотрексат). Показаниями к назначению преднизоона и азатиоприна является АИГ средней и тяжелой степени (10-кратное повышение АЛТ или 5-кратное повышение АЛТ + 2-кратное нарастание гамма-глобулинов, мостовидные или мультилобулярные некрозы в ткани печени). Преднизолон может применять в качестве монотерапии или в сочетании с азатиоприном. Монотерапия АИГ азатиоприном малоэффективна. Сочетанная терапия способствует назначению более низкой дозы преднизолона, заметно снижая число его осложнений. Преднизолон: первая неделя – 30 мг\сут., вторая неделя – 20 мг\сут., третья и четвертая неделя – 15 мг\сут., поддерживающая доза – 10 мг\сут. Азатиорин 50 мг\су.т постоянно после 1 недели. Относительные противопоказания к назначению Азатиоприна: лейкопения, беременность, злокачественная опухоль, кратковременное лечение. Монотерапия преднизолоном: 1-я неделя – 60 мг\сут., 2-я неделя – 40 мг\сут., 3-я и 4-я недели – 30 мг\сут., поддерживающая доза – 20 мг\сут. Относительные противопоказания к назначению преднизолона – постменопауза, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертония, симптомы гиперкотицизма. Поддерживающая доза принимается не менее 2 лет от начала лечения (Пальцев А.И. и соавт., 1997). Поддерживающая доза азатиоприна назначается на 3-6 месяцев.

   Необходимо отменить препарат, вызвавший лекарственное повреждение печени. Кроме того, в курс терапии входят энтеросорбенты (при холестатическом варианте), дезинтоксикационные мероприятия. При тяжелом течении с явлениями печеночно-клеточной недостаточности можно использовать кортикостероиды.

   Болезнь Вильсона-Коновалова Диета с ограничением продуктов богатых медью (шоколад, сухофрукты, орехи, грибы, морепродукты). Медикаментозная терапия состоит из назначения курса Д-пеницилламина (купренил) пожизненно, с постоянным приемом до 500 мг/сутки. Начальная лечебная доза составляет 1500 – 2000 мг/сутки, назначается до исчезновения симптомов и повышения уровня церулоплазмина. При плохой переносимости пеницилламина можно использовать препараты цинка (сернокислый цинк 600 мг/сутки или триетин или тетратиомолибдат). В терминальной стадии процесса целесообразна ортотопическая трансплантация печени.

   1. Тестирование донорской крови.

   2. Вакцинация. В отношении ХГВ вакцинация приоритетна. В настоящее время используются следующие вакцины: Энджерикс В, ЛТД, Н-В-VaxII. Активная иммунизация показана: HBsAg-негативным контактным с больными лицами, больным хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе, персоналу учреждений для умственно отсталых, стоматологам, гомосексуалистам, проституткам. В настоящее время обсуждаются перспективы создания вакцин против других вирусов, и прежде всего против ХГС.

   1.Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и Д. Практическая гепатология. /Под ред. Н.А. Мухин.- М., 2004.-с. 58-77.

   2.Хазанов А.И., Плюснин СВ.. Павлов АИ Противовирусное лечение хронических гепатитов В и С: успехи и трудности // Рос. мед. Вести- 2006.-№ I. –с. 19-28.

   3.Хронический вирусный гепатит./Под ред. В.В.Серова, З.Г. Анроснной.-М.: Медицина, 2002.-332 С.

   4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., Гэотар, 1999.- с. 138-155

   5.Никулкина Е. Н., Крель П. Е., Лопаткина Т. Н. и др. Комбинированная терапия ПегИнтерфероном альфа-2β (ПегИнтроном) и рибавирином (Ребетолом) у первичных больных хроническим гепатитом C // Клиническая фармакология и терапия. 2004.- № 13 (2)- С. 48–52.

   6.Никитин И. Г. Пегилированные интерфероны-альфа: новые возможности в лечении хронического гепатита C// Фарматека. 2002.- № 9.- С. 26–32.

   7. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

   8.Arroyo V., Fernandez J., Gines P. Pathogenesis and treatment of hepatorenal syndrome.// Semin. Liver Dis. -2008.-№ 28.- 81-95.

   9.Poynard Т. Лечение гепатита С: первое десятилетие. //Пегелированные интерфероны в терапии гепатита В и С. -М., 2005-с.3-8.

   источник

   Понравилась статья? Поделись с друзьями!

   34